化學治療的併發症 劉大智

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化學治療的併發症 劉大智

  1. 1. 教學│研究│服務 教學│研究│服務 Outline • Introduction 化學治療的併發症 • Chemotherapy induced nausea and vomiting • Chemotherapy induced mucositis 劉大智醫師 • Chemotherapy induced bone marrow 高雄醫學大學附設醫院 suppression i 血液腫瘤內科, 檢驗醫學部 • Chemotherapy induced renal toxicity py y • Chemotherapy induced neuropathy • Other adverse effect September 23 , 2012 教學│研究│服務 教學│研究│服務 前言 化療的種類• 癌細胞由人體內正常細胞經突變後 變成具高度 癌細胞由人體內正常細胞經突變後,變成具高度 前誘導性化療 像在手術前 先給予化療讓腫 1.前誘導性化療:像在手術前,先給予化療讓腫 繁殖、生長快速及不受控制的細胞,並且會侵犯 正常組織器官 正常組織器官。 瘤縮小,以利手術之施行。• 臨床上可以偵測到的腫瘤,約為一公分大小,需 2.輔助性化療: 在手術或放射線治療後,用 經過約三十代的細胞分裂複製,也就是約十的九 以殺死臨床偵測不到的殘餘癌細胞。 次方個細胞數。 次方個細胞數• 化療之所以能殺死癌細胞,是針對癌細胞經常在 3.同時性化學放射療法: 同時使用化療及放 進行分裂繁殖的特性,藥物可以經由抑制癌細胞 進行分裂繁殖的特性 藥物可以經由抑制癌細胞 射療法對付腫瘤,如鼻咽癌、食道癌。 的分裂或影響其重要的生理構造運作,進而消滅 4.以化療為主要根治療法: 如淋巴瘤、骨髓 癌細胞 癌細胞。 瘤、急性白血病等。 瘤 急性白血病等• 化療的目的是希望能消滅癌病,但臨床上常因疾 病已擴散,無法根治,故目的在減緩癌細胞的生 5.轉移性癌症之化療。 長及擴散,及減輕因癌病所引起的症狀。 長及擴散 及減輕因癌病所引起的症狀
  2. 2. 教學│研究│服務 教學│研究│服務 教學│研究│服務 教學│研究│服務 化學治療前之病人評估 化學治療前之病人評估• 過去病史(高血壓、糖尿病、心臟病…),用藥史,過敏史 過去病史(高血壓 糖尿病 心臟病 ) 用藥史 過敏史 • 上次化學治療時間• 身高、體重、BSA(體表面積) 劑量 = BSA x 藥物需要量( mg/m2 ) • 此次化學治療公式(regimen) 超過標準體重 10% ,就會使用 LBW 來計算 LBW ( lean body weight ) = IBW + 0.3 x (BW-IBW) • 累積化療藥物的劑量• 生理狀況 (Epirubicin, Doxorubicin, (Epirubicin Doxorubicin - 檢驗數據 Bleomcyin…..) CBC, CBC hepatitis marker, Biochemistry, marker Biochemistry liver & lung function… • 之前化學治療產生之相關副作用及因應方式 - 檢查(CXR、12 lead EKG) 12 (骨髓抑制, 感染, 噁心,嘔吐, 腹瀉,黏膜炎 (骨髓抑制 感染 噁心 嘔吐 腹瀉 黏膜炎• 給藥途徑選擇(CVC、Port、PICC) )
  3. 3. 教學│研究│服務 教學│研究│服務 The CTCAE: Common Terminology Criteria for Adverse Events (v4.03 June 14, 2010) Grade 1 Mild; asymptomatic or mild symptoms; clinical or diagnostic observations only; intervention not indicated. Grade 2 Moderate; minimal, local or noninvasive intervention indicated Grade 3 Severe or medically significant but not immediately life-threatening; hospitalization or prolongation of hospitalization indicated Grade 4 Life-threatening consequences; urgent intervention. intervention Grade 5 Death related to AE. 教學│研究│服務 教學│研究│服務 Investigation gInvestigationI ti ti
  4. 4. 教學│研究│服務 教學│研究│服務 化學治療副作用 噁心與嘔吐 • 24 72 h 24-72 hrs:外滲,過敏反應 (紫杉醇) 皮 外滲 過敏反應 (紫杉醇),皮 • 定義上 嘔吐發生在二十四小時以內的 稱為急 定義上,嘔吐發生在二十四小時以內的,稱為急 疹、蕁麻疹、顏面浮腫、呼吸困難、心跳 性嘔吐 (Acute emesis);二十四小時以後,稱為 延遲性嘔吐(Delayed emesis) 。 過速甚至低血壓。噁心、嘔吐 過速甚至低血壓 噁心 嘔吐 • 其原因是化學藥物作用在大腦嘔吐中樞及腸胃道 • 3-7天:延遲性噁心嘔吐、口腔粘膜炎、腹 3 7天:延遲性噁心嘔吐 口腔粘膜炎 腹 黏膜細胞被破壞所導致。另外有不少曾接受過化 瀉 療的病友,在還未進行下次化療前就已出現噁心 嘔吐反應 甚至連看到醫院都會狂吐 這叫預期 嘔吐反應,甚至連看到醫院都會狂吐,這叫預期 • 7 14天 骨髓毒性(白血球 紅血球 血小 7-14天:骨髓毒性(白血球、紅血球、血小 性嘔吐 (Anticipatory emesis)。 板下降) • 施打高致吐性化療前(含順鉑cisplatin 的化療組 • 其他延遲性副作用: 掉頭髮、皮膚問題 合), 會先用血清素抑制劑及類固醇等止吐藥來預 防嚴重噁心嘔吐反應。 (臉紅、癢、脫皮、乾燥、青春痘) (臉紅 癢 脫皮 乾燥 青春痘) 教學│研究│服務 教學│研究│服務化學治療藥物的致吐性分級(ASCO 2006) 化學治療止吐藥使用準則• 高致吐性:發生嘔吐機率>90% Ci l i C l h h id ≧ 1 00 / 2、 Cisplatin、Cyclophosphamide 1500mg/m BCNU(carmustine)、 DTIC (dacarbazine)• 中等致吐性:發生嘔吐機率30 90% 中等致吐性:發生嘔吐機率30-90% Oxaliplatine、irinotecan、cytarabine≧1g/m2、 Carboplatin、Ifosfamide、Doxorubicin、 Epirubicin、Daunorubicin、Idarubicin• 低致吐性:發生嘔吐機率10-30% 低致吐性:發生嘔吐機率10 30% Paclitaxel、Docetaxel、Mitoxantrone、Topotecan、 Topotecan、Etoposide、Gemcitabine、mitomycin、 p p y Fluorouracil、Cetuximab、Trastuzumab• 輕微致吐性:發生嘔吐機率<10% Fludarabine、Vincristine、Vinorelbine、 Bleomycin、Busulfan、Bevacizumab、Rituximab (ASCO 2006)
  5. 5. 教學│研究│服務 教學│研究│服務 在化療後三至七天 • 對腸胃道黏膜細胞造成傷害 出現口腔 對腸胃道黏膜細胞造成傷害,出現口腔、 喉嚨或食道的潰瘍疼痛,肚子痛和腹瀉等 問題。 • 口腔炎:紅腫(erythema) 潰瘍(ulceration) 口腔炎:紅腫(erythema),潰瘍(ulceration), 疼痛(pain).多發生於化療10-14天後,放射 劑量達15-20 Gy,其中較嚴重的潰瘍性黏膜 劑量達1 20 G 其中較嚴重的潰瘍性黏膜 炎會>30 Gy才發生. • 潰瘍時的處理會用些藥膏讓塗抹在潰瘍處 ,或用含麻醉的漱口水以減輕疼痛感。 教學│研究│服務 教學│研究│服務 口腔炎評估分期 常用漱口液及止痛麻醉劑期 別 症 狀 • Comfflam:含Benzydamine Comfflam 含Benzydamine  Xylocaine第一期 粉紅,無損傷或出血,黏膜潮濕,無紅腫或感染 hydrochloridine對發炎性之 pump Comfflam 之不適症狀,不影響進食 疼痛效果佳,需自費第二期 一或數處發紅,水腫或黏膜變薄,出現1~4處口腔 • Xylocaine Viscous solution 潰瘍或白斑,無出血或感染,對食物冷熱敏感, :帶有櫻桃味之膠狀物體 出現燒灼感,可出現輕微不適或疼痛 ,含潄一分鐘,可麻醉止 含潄一分鐘 可麻醉止第三期 大部分口腔黏膜出現發紅或中度水腫情形,超過4 痛 處潰瘍或白斑,受刺激易出血,黏膜可出現乾燥 處潰瘍或白斑 受刺激易出血 黏膜可出現乾燥 • X l i :可麻醉 Xylocaine  pump:可麻醉 情形,只能進食軟質食物,出現中等程度疼痛 止痛,無法含潄病人使用第四期 大部分嚴重發紅、潰瘍或水腫,自發性出血,嚴 大部分嚴重發紅 潰瘍或水腫 自發性出血 嚴 重口乾,出現大量白斑或黃色斑的感染症狀,無 Xylocaine 法進食,甚至無法吞嚥口水,出現嚴重疼痛 Viscous
  6. 6. 教學│研究│服務 教學│研究│服務 骨髓抑制 –貧血 骨髓抑制 (化療七至十四天以後)• 骨髓的毒性減低造血功能 出現紅血球 白血球及血小板 骨髓的毒性減低造血功能,出現紅血球、白血球及血小板 • 血色素(Hb):男:14 18 g/dl 女:12 16/dl 血色素(Hb):男:14-18 女:12-16/dl 低下副作用。輕者造成疲倦,重者會引發其他可致命的併 發症如敗血症或出血。 • Grade 1: <lower limit of normal-10 g/dl grade• 白血球的功能主要是抵抗外來的細菌,以防感染。當嗜中 2: 8-9.9 2 8 9 9 g/dl grade 3 6 5 7 9 g/dl grade 3: 6.5-7.9 性白血球過低時(<500/uL),就表示抵抗力弱,有可能被 4:<6.5 g/dl (life threatening) 病原體入侵感染,並造成敗血症。 • 症狀 輕度 幾乎無症狀 症狀:輕度:幾乎無症狀• 低嗜中性球合併發燒(febrile neutropenia)。• 避免感染及提高警覺。要教育病人化療後常見的感染症狀 中度:易疲累,運動後呼吸急促,心悸, 有不明原因發燒及寒顫、嚴重的咳嗽或喉嚨痛、嚴重的腹 有不明原因發燒及寒顫 嚴重的咳嗽或喉嚨痛 嚴重的腹 皮膚蒼白,姿勢改變後眩暈..等 皮膚蒼白 姿勢改變後眩暈 等 痛或腹瀉、排尿灼熱感、異常的陰道分泌物或搔癢等;一 旦有上述感染症狀,應馬上回醫院檢查。 重度:常眩暈、心悸、呼吸困難、軟弱疲累、• 避免感染的重點有避免生食 避免接觸感冒及水痘等具傳 避免感染的重點有避免生食、避免接觸感冒及水痘等具傳 甚至頭痛、噁心、對冷敏感及耳鳴..等 染性病人、避免出入公共場所、保護皮膚完整、避免牙齦 傷害及排便後清洗肛門等。 教學│研究│服務 教學│研究│服務骨髓抑制 –白血球減少and risk of infection 白血球減少and 骨髓抑制 –血小板減少 • 正常值140,000-400,000/cm3• 絕對嗜中性球計數(ANC) : • PLT<50,000/cm3:有潛在性出血危險 計算公式:ANC=WBC × (Seg %+Bands %) ( g ) PLT<20,000/cm3:有自發性出血危險 PLT<10,000/cm3:可能有致命危險 ANC正常值為1,500-2,000/cm3 • 臨床症狀:Grade 1: 2000-1500 g/dl /ul grade 2: 1500- 2000 1500 1500 中樞神經系統:意識狀態改變 中樞神經系統 意識狀態改變 1000 /ul grade 3: 1000-500 /ul( moderately 皮膚黏膜:紫斑、出血點 increased risk) grade 4:<500 /ul (high risk) 呼吸系統:咳血 呼吸系統 咳血 腸胃系統:血便、黑便 腎臟系統:血尿 生殖系統:月經週期延長 頭頸部:鞏膜出血、流鼻血、牙齦出血
  7. 7. 教學│研究│服務 教學│研究│服務 化療之後的幾個禮拜 腎毒性 (Renal Toxicity)• 掉頭髮是一種常見的副作用 在醫學上雖 掉頭髮是一種常見的副作用。在醫學上雖 • 腎臟是許多化療藥品代謝與排出的重要途徑之一 是非致死性的副作用,但對很多人來說卻 ,腎功能受損時,化療藥品在體內的濃度增加, 是最擔心的副作用。 毒性也相對增加。 毒性也相對增加 • 化學治療藥物可能影響腎絲球、腎小管、腎間質• 有些藥物只是很輕微的掉頭髮,有些藥物 、腎微血管(microvasculature)的功能或引起電 才會全掉光,頭髮多會在化療結束後二至 解質異常,也可能間接的經由血紅素尿( 三個月長回來。 三個月長回來 hemoglobinuria)與肌球蛋白尿(myoglobinuria• 建議先準備好自己喜愛的造型假髮、頭巾 建議先準備好自己喜愛的造型假髮 頭巾 )引發腎小管的毒性,而造成臨床上的表現輕者 或帽子,或許能讓心情更好調適。 為無症狀的血清肌酸酐值上升,或至嚴重者為急 性腎衰竭需要洗腎的程度。 教學│研究│服務 教學│研究│服務 腎毒性 腎毒性 -藥物劑量調整
  8. 8. 教學│研究│服務 教學│研究│服務 Acute renal failure 出血性膀胱炎• 高劑量 methotrexate (MTX) 可能造成藥物在腎臟結晶 沈積而導致腎衰竭 • 出血性膀胱炎 (hemorrhagic cystitis):• Prevention Prevention: y p p Ifosfamide或高劑量cyclophosphamide所致 1. hydration:在給藥前12小時開始,持續至MTX給完24- • Prevention: 48小時後 維持排尿量約1500 2000c 48小時後,維持排尿量約1500-2000c c/day為原則 1, h d i 1 hydration 2 M (2 2, Mesna(2-mercaptoethane h 2. Urine alkalinization:可給予sodium bicarbonate 45~50 mEq/liter IV fluid Urine pH 維持 > 7.0 45 50 fluid,Urine sulfonate ) 使用 3, 尿液監測 3. Leucovorin:MTX給予後24hrs開始,並依開始注射 MTX 48hr時之serum level來調整劑量 教學│研究│服務 教學│研究│服務 神經病變 神經病變 • 週邊神經病變:長春花生物鹼類 (vincritine, vinblastin, vinorelbine)、紫杉 醇類 (taxane)及鉑類藥物及鉑類藥物 • 症狀:手指腳指等末稍神經麻,手套和襪 症狀:手指腳指等末稍神經麻 手套和襪 狀分佈的麻木、刺痛或燒灼疼痛感
  9. 9. 教學│研究│服務 教學│研究│服務 神經病變 Ototoxicity Prevention of neuropathies • Oxaliplatin治療前高濃度鈣及鎂的輸注,可降低 p , • 耳毒性:Cisplatin > Oxaliplatin 週邊神經病變發生率.  Cisplatin易穿過腦血管屏蔽 • Glutathine (麩胱甘肽):體內重要抗氧化物 降 (麩胱甘肽):體內重要抗氧化物,降 (Blood-brain Barrier)到內耳去 低 Cisplatin 的神經毒性,並延後神經病變發生 時間,降低週邊神經病變的嚴重度. 時間 降低週邊神經病變的嚴重度 定期聽力檢查,有耳鳴症狀,應減低劑 • Glutamine:存於體內之氨基酸,若患者接受high 量 dose paclitaxel 給予 Glutamine 輔助治療,可降低 感覺及運動方面週邊神經傷害. 教學│研究│服務 教學│研究│服務 Pulmonary toxicity (acute lung Hair loss (alopecia) ( p ) injury, interstitial fibrosis) • hair loss due to chemotherapy is one of the most distressing side effects py gBusulfan (myeleran), of chemo treatments. • Hair loss may occur as early as the second or third week after the firstCarmustine (BCNU) cycle of chemotherapy, chemotherapy • Hair loss can be sudden or slow (including eyelashes, eyebrows, andBleomycin even pubic hair)Tyrosine kinase inhibitor (Iressa 39/5993, • In almost all cases, IT may take from 3 to 6 months after therapy is completed . The "new" hair to possibly have a slightly different color, Tarceva 0.7%)) texture, curl texture or curl. • 照護措施: (1)戴假髮、頭巾 (1)戴假髮 頭巾 (2)治療時冰帽使用 • Lipodoxol
  10. 10. 教學│研究│服務 教學│研究│服務 Hand-foot syndrome Hand- Hand-foot syndrome• 手足症 (Hand-foot syndrome; palmar plantar erythema) : 症狀 皮膚疼痛性紅腫 麻痺 (1)症狀:皮膚疼痛性紅腫、麻痺, 侷限於手掌及腳掌 (2)治療:局部或全身性給予抗發炎藥物, 維他命B6可改善手足症的症狀 教學│研究│服務 教學│研究│服務 Toxicity of Taxane Dilated cardiomyopathy• 過敏反應 (hypersensitivity reaction): • 擴張型心肌病變(dil t d cardiomyopathy): 擴張型心肌病變(dilated di th ): Paclitaxel:低血壓、呼吸困難、蕁麻疹、潮紅和腹部 Anthracyclines 類藥物常見副作用 疼痛  tsteroids 及 antihistamines R itidi ( id tihi t i Ranitidine(  Echocardiography追蹤 ejection fraction Zantec)預防• 體液滯留 體液滯留﹝fluid retention﹞: 如: doxorubicin:累積劑量在450 mg/m2 Docetaxel  每次給葯前12小時及6小時給予口服 以下時很少發生,超過700 mg/m2 則產生 dexamethasone cardiomyopathy機率約30%。 di h 機率約30%
  11. 11. 教學│研究│服務 教學│研究│服務 Hemolytic uremic syndroem Tumor lysis syndrome y y (腫瘤崩解症候群) • Mitomycin C • 好發於 chemo-sensitive tumors: acute leukemia, Burkitt’s lymphoma, diffuse aggressive lymphoma • Gemcitabine • 症狀: 少尿、高血鉀、高尿酸、低血鈣、高血磷、急性腎 衰竭、心律不整, 休克 • Management: – Hydration :加入 sodium bicarbonate in N/S – Correct electrolyte imbalance – Give allopurinol 300~800mg/day – diuresis: mannitol or lasix – 必要時要進行hemodialysis 教學│研究│服務 教學│研究│服務 Adverse Events of Clinical Interest (any Grade) ( y ) Pleural effusion AE Grade 1: Asymptomatic Grade 2: Symptomatic, intervention such as diuretics or y p up to 2 therapeutic thoracenteses indicated Grade 3: Symptomatic and supplemental oxygen, >2 2 therapeutic thoracenteses, tube drainage, or pleurodesis indicated Grade 4: Life-threatening (e.g. causing hemodynamic instability or ventilatory support indicated) Grade 5: Death Overall, most AEs occurred within the first year with minimal increases between 1-2 years and 2- , y y 3 years  One patient in each arm experienced a QTc interval prolongation ≤1 month from the start of treatment; no patients developed a QTc prolongation between 3 months and 3 years
  12. 12. 教學│研究│服務 教學│研究│服務 • 化療副作用的發生會因疾病 藥物種類 化療副作用的發生會因疾病、藥物種類、 劑量高低或個人體質反應而有所不同,不 是每一個人都會發生 。 • 各種低副作用的抗腫瘤藥物紛紛問世,有 效預防副作用的藥物不斷更新,加上癌症 醫療團隊人員的心理支持、專業照護、營 醫療團隊人員的心理支持 專業照護 營2011/02/06 pleural 2011/02/13 2011/02/24 2011/05/12 2011/05/26 effusion p Improved g Re-cahllenge Steroid 15 Dasatinib 養諮詢及衛生教育,相信未來癌症病人的 Hold Dasatinib, Dasatinib mg/d add steroid 生活會更有品質。 教學│研究│服務 THANK YOU FOR YOUR ATTENTION

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