20131013 03 黃曉峰_安寧緩和照護團隊之決策與溝通 [相容模式]
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20131013 03 黃曉峰_安寧緩和照護團隊之決策與溝通 [相容模式] 20131013 03 黃曉峰_安寧緩和照護團隊之決策與溝通 [相容模式] Presentation Transcript

  • 安寧緩和照護團隊之決 策與溝通 安寧緩和照護之法律與倫理 面病情說明與醫病溝通 臺中榮民總醫院 婦產部主治醫師/緩和醫療中心主任 倫敦大學 緩和療護碩士 黃曉峰 醫師 你會說什麼 • 25歲女性,上週抽完血,回到門診 • 醫師看過報告說:這診斷符合紅斑 性狼瘡的標準了、要吃類固醇來治 療了 • 病人問 要吃一輩子嗎?可不可以 病人問:要吃一輩子嗎?可不可以 吃一陣就停掉? 你會說什麼 • 一位母親帶著被診斷【一耳嚴重聽力受 損】的女兒到醫學中心 • 醫師重做聽力測驗後,看著報告說:這 幾乎聽不見、也不用帶助聽器了 (很簡潔的回答 包含預後和處置) (很簡潔的回答,包含預後和處置) • 說完報告之後,母親沒有特別問什麼問 題,醫師還須要說些什麼? 1
  • 你如何回應? • • • • (末期病人問)我的病治得好嗎 ? (末期病人問)我想要好起來 可不可以開刀把這個瘤拿掉? (乳癌轉移到脊椎致下肢癱瘓病人問) 我能不能再起來走? • (末期病人的媽媽對你說)他還那麼年 輕,不應該這樣比我先走了 我看到那位醫師還會害怕 • 小兒科醫師對病童媽媽說:「他是 小兒科醫師對病童媽媽說: 他是 Hypothyroidism,我從來沒見過這麼高 的TSH指數,他以後一定是發展很不好, 智能會有問題…」 、 「這個病很可能 是來自於媽媽的基因…」 • 在醫院工作的媽媽日後見到這位醫師還 會害怕,遠遠看到也會繞路躲開 • 不是只有面對末期病人時 才有這種困難的對話 那年我才高一… • 46歲女性,卵巢癌,術後八天,前一日被 告知切片報告。 告知切片報告 「我昨天到現在哭了好幾次,我覺得老 天爺這玩笑開得太大了…」 「祂為什麼讓我生這麼多病!」 「哦?你以前生過其他病?」 哦?你以前生過其他病?」 「是啊!我有白斑症」 (額頭上,看不太出來) 「醫生跟我說,你這個不會好的,你不 用再來了,再來也沒有用!」 2
  • 那年我才高一… 「我覺得很生氣,那年我才高一!我到 現在還很恨他!」 (30年了,還在生氣!) 「我就換一個醫生看,這個醫師說『這 個一半會好一半不會好;你可以晒太 陽、抹藥…』」 陽 抹藥 哪裡不恰當? • ICU中 病人情況轉壞 醫生在病人身 ICU中, 病人情況轉壞, 邊忙了一兩小時, 認為無治癒希望, 拿DNR同意書請外面的家屬簽… – 家屬很生氣, 投訴說醫生都沒有去 救, 就要我們簽放棄… 救 就要我們簽放棄 壞消息: • • • • • 診斷 手術前說明 復發 治癒性治療無效 瀕死 哪裡不恰當? • 新生兒的父母被通知回到醫院,告知 孩子新生兒篩檢中診斷出代謝異常疾 病,需要終身飲食控制… • 年輕父母正為了孩子要過一輩子異於 常人的生活而哭時,營養師走進來: 「哎呀! 你們怎麼還在哭呢 沒問題的 哎呀 你們怎麼還在哭呢? 啦,你們兩位都受這麼高的教育,帶 這個孩子一定沒問題的!不要再哭了, 勇敢面對就好了。」 3
  • 哪裡不恰當? • 16 歲女性, Leukemia, 8歲診斷起開始 接受治療。緩解、復發、化療;再緩 接受治療 緩解 復發 化療 再緩 解、再復發、化療;目前暫停化療 – 媽媽跟宗教師說:如果她走了,我 不知道自己能不能活下去 – 宗教師:你要勇敢喔!要想一想還 有老二和先生需要你照顧!(但覺得 沒有安慰到) 演練:再次插管治療? • 76歲男性,抽菸五十多年,COPD病史15 年,近二年尤其嚴重,曾有二次因為急 年 近二年尤其嚴重 曾有二次因為急 性發作併發肺炎及呼吸衰竭,住到ICU, 插管治療後改善而出院。 • 三天前因為喘送到急診,診斷COPD 併 急性發作,肺炎. • 醫師給與治療後,症狀並未改善,喘的 更嚴重,醫師考慮應該再次插管治療。 • 醫生問病人:是否願意再插管。病人勉 強回答說:我不知道,問我兒子... • 兒子說:醫生,他插管就會好嗎? 問題在於 • 專業人員們太習慣 說明再說明 演練:再次插管治療? • 醫生認為病人肺炎情形並非不可治癒, 在插管治療後仍然有可能如同以往一 樣病癒出院。但是當然無法保證一定 能拔管。 • 醫生意見偏向鼓勵病人及家人接受插 管治療。 4
  • 演練:再次插管治療? (兒子的劇本) 演練:再次插管治療? (Dr.A的劇本) • 兒子的一位好友的父親也一樣因COPD而反覆 急性發作,最近一次發作時插管治療,結果 存活下來但是無法拔管,作氣切後,在呼吸 照顧病房長期住院,家庭經濟平添許多負擔 – 好友對插管感到後悔,曾向案子表示懊悔 當初決定 當初決定。 • 兒子(反覆問):醫生,你可以保證會好嗎? • 兒子(底限) :我也希望我爸好起來,但是我 不要我爸爸再插管了!我要簽不急救同意書 • 一再(耐心地)說明或解釋插管必要性: • 我怎麼可能保證 (底限): • 如果家屬堅持不要插管,要請家人在病歷 上簽名表示醫師有告訴他們不插管可能會 死亡。 死亡 • 如果不願插管那麼要請他們辦自動出院。 演練:再次插管治療? (Dr.B的劇本) 演練:再次插管治療? (兒子的回饋) 不立刻解釋病情:先說下列的話: • 你很不希望爸爸再一次被插管喔! – 你每次看爸爸插管一定覺得很心疼。 – 如果有其他好的治療方法而不用插管, 你一定會馬上讓他去做對不對? • 你可以告訴我會什麼這麼擔心嗎? • (再解釋需要插管的理由 ...) • 你一定很想盡兒子的責任為你爸爸做一個 最好的決定。 • 原不想和Dr.B坐下,因為與Dr. A談完感 到頗為激動,覺得站的比較能活動,(因 為已經想打人) • 覺得解除武裝: – 坐下時 – 被直視入眼中 – 聽到:每次看爸爸插管一定覺得很心疼 5
  • 基本的醫病溝通模式CLASS Robert Buckman, MB,PhD,FRCP,FRCP( C ) Medical Oncologist and Associate Professor of Medicine, Toronto-Bayview Regional Cancer Centre, University of Toronto, Canada London:Pan books, 1994 • Context:準備好傾聽病人的心聲:坐下、 放輕鬆、肢體接觸、隱私、參與的人 • Listening Skills:發問-封閉式、開放式; 稱職的聽眾:讓病人說、盡量不打斷、鼓 勵的語助詞;聽到了:重述最後一句話中 的關鍵字、 澄清、摘要 • Acknowledgement of Emotions:先處理情 緒、再處理需要說明的事。 • Strategy:說明選項 • Summary: – Buckman R. How to break bad news – A guide for healthcare professionals. London:Pan books, 1994; --Practical Plans for Difficult Conversations in Medicine. JHU press, 2010 Communication Hourglass – Dr. Robert Buckman 2010 Many doctors are potentially caring, just that they don’t know how to do it. Patient’s: Symptoms, prognosis Symptoms prognosis, Concerns side effects, family, finance, more … Clinician’s: Optimal management management, risk-benefit, sequelae, more … Clinician-Patient meeting Medical Supportive (person-centered): Symptom management, social support, psychotherapy/ psychiatry, more … Management Plan (condition-centered): Optimal disease management, riskbenefit, side effects, more … 6
  • 告知壞消息SPIKES • • • • • • Step 1 Setting:準備動作 1. Step 2. Perception:弄清楚病人已經知道多少 Step 3. Invitation:弄清楚病人希望知道多少 Step 4. Knowledge:訊息分享 Step 5 Empathy:對病人的心情做適當的回應 5. Step 6. Strategy:擬定治療及追蹤計畫 案例一(基隆某院分享) • W女士,60 歲,原為護理人員,退休五 年 • 一年前診斷為:Breast cancer with lung metastasis ,做過多次 C/T及 R/T, • 本次住院:主訴有咳嗽、頭痛、呼吸短 促約十天,至急診求治,表示平躺時呼 促約十天 至急診求治 表示平躺時呼 吸喘情形更明顯, • CXR:雙側肺炎及肺積水 • CHEST CT: Lung Metastasis 案例一 案例一:病人與家人的意見 • 簽住一般外科病房,會診胸腔科:建議 轉腫瘤科繼續治療;病人認為自己很虛 弱、不想接受化療。 • 住院第12天,因呼吸喘,經當科醫師評 估後, 使用 – 更改 O2 NASAL為 MASK 50 % 使用, – 並宣告 CRITICAL, – 並予病人及家屬解釋如情況不好需插 管,但W女士疾病已屬末期,建議安 寧共照 • 但W女士表示自己還有希望,生命 是自己的,並要求若病況改變,一 定要急救到底。 • W女士生病前即為家中事務主導者, 因此兒子女兒都表示不便介入母親 想法。 7
  • 案例一:醫護人員的意見 • W女士對於安寧共照團隊之訪視多回應 冷漠。在腫瘤科病房醫護討論會中,醫 護人員達成共識: – 預計採取漸進方式予家屬及W女士推 廣安寧共照, – 或待W女士意識不清時,再與其家人 討論DNR之可行性,使其可尊嚴離世 介紹安寧緩和醫療的方法 Curative treatment palliation 原治癌團隊:你過了這條線了 病人:震驚!! 我們請安寧共照來看你! 怎麼可能! 安寧團隊:沒錯!你在這一邊了 我們會給你最好的照顧 安寧:她還在否認期 等意識不清時再與家人討論 Death 病人:不要不要, 我要待在這邊! 原團隊:病人不容易接受 以後等意識不清再會診 安寧共同照護的角色 • 在原來住院的環境中,提供緩和療護的 專業建議與支持 • 給原團隊成員 • 病人 • 家屬/照顧者; • 提供正式與非正式的教育 • 連結醫院內及院外的其他服務 EAPC atlas of palliative care in Europe 2007 案例一:試煉登場 • 第49天晚間,W女士突然呼吸暫停,夜 班護理人員立即聯繫值班醫師準備急救 • 夜班護理人員基於長期照顧此病人,不 捨因未及討論DNR即予急救,故在扣壓 復甦球同時,一方面與家屬會談, • 但值班醫師(原屬胸腔科醫師)至現場 表示:既然沒簽DNR即應立即給予急救 才是優先處置… 8
  • 無言的結局? • 當下醫護觀點分歧,但由於家屬遲 遲無法決定,故立即給予急救,放 置氣管內管。 • 插管後,病人病況改善/未改善 • W女士於次日上午宣告死亡。 善終不是理所當然的 • 善終要有準備 –生病之前有準備(自己、家人) –生病當中有準備(自己、家人、 別人/善意的別人) • 如果沒有準備,會有很多的阻礙 議題一: 善終? • 病人善終嗎? • 病人善終與否重要嗎? • 病人善終與否對誰重要? – 對病人重要? – 對家人重要? – 對被迫要作最後一個決定的人重要? – 對醫療人員重要? 議題二:誰的需求? • DNR vs CPR vs. – 護理人員:應該讓她尊嚴離世、 倫理的討論 – 原科醫師:法律規定… – 家人的議題 – 病人的議題 9
  • 議題三:醫療方向 • 放棄醫療就是放棄希望? • 希望在哪裡? Hope for cure Hope for prolonging life Hope f a better H for b tt quality of Life Hope for a good quality of Death 議題四:告知壞消息-轉安寧團 四堂課 隊 『住院第12天 並予病人及家屬解釋如 住院第12天…並予病人及家屬解釋如 情況不好需插管,但W女士疾病已屬末 期,建議安寧共照』 • W女士『那你是說我快要死掉!我自己 還有希望,生命是自己的…,如果我病 情有改變,一定要急救到底!』 • • • • 同一個問題的五種回答方式 發問者,在想什麼?什麼情緒? 合理嗎?回答或是回應? 同理三明治:同理、說明、再同理 • 如何說明? 10
  • 「那你是說我快要死掉!」選項: 對病人問題可以採取的反應 • Direct or Factual Response 提供事實 (V) • 直接說明:「很抱歉 但是現在看起來的 直接說明:「很抱歉,但是現在看起來的 確是會。」 • 防衛、評斷性:「我們已經都很盡力在治 療了,治療沒有效並不是我們的錯!」 安慰性回應: 哎呀!先不要想那麼多 」 • 安慰性回應:「哎呀!先不要想那麼多。」 • 開放問句:「要不要告訴我你的想法?」 • 同理性回應:「我想你也很難接受!你會 覺得一直很配合治療,卻還是這樣?」 • Escalationary or Judgmental Response (因防 衛性的說明)升高衝突、批判性回應 (X) • Reassuring Response 安慰性回應 (X) • E Empathic Response 同理性 hi R (V) • Open Questions 開放式問句 (V) 四堂課 『那你是說我快要死掉!我自己還 有希望,生命是自己的…,如果我 病情有改變,一定要急救到底!』 • • • • 同一個問題的五種回答方式 發問者,在想什麼?什麼情緒? 合理嗎?回答或是回應? 同理三明治:同理、說明、再同理 – 衛教、說明、告知… -Robert Buckman, Practical Plans for Difficult Conservations in Medicine, John Hopkins U. Press, 2010 • 她的想法?描述她的情緒? • 合理的說法嗎? 11
  • 四堂課 • • • • 同一個問題的五種回答方式 發問者,在想什麼?什麼情緒? 合理嗎?回答或是回應? 同理三明治:同理、說明、再同理 可否這樣介紹(SPIKES模式) • Setting:坐下來,拉起隔簾,確定身邊的 人是誰、確定病人症狀OK… 人是誰 確定病人症狀OK • Perception: – 一同檢視目前症狀控制(以便提示她我們持 續在努力治療她)。 – 回顧過去抗癌治療歷程(自覺對治療的評價) – 目前對治療的期待(症狀控制、疾病控制)。 • Invitation:以前在醫院裡,討論治療的事 情都直接與你商量、還是你要我們跟家裡 的誰說就好了?... 可否這樣介紹(SPIKES模式) • Knowledge:以現在的病況,要治好疾病已 經遇到困難、瓶頸;Empathy: (沈默、停 頓、確認得到認同)我想你也很難接受!你 會覺得過去那麼努力配合治療,現在卻還 是這樣?一定會很不甘心… • Knowledge:我們會盡力讓你身體感到舒適, 並且會請另一個 緩和醫療團隊」一起來 並且會請另一個「緩和醫療團隊」一起來 幫忙。Open Q:「緩和醫療」這個名稱會 讓你擔心嗎?Empathy:很擔心會被我們放 棄噢?很多病人都會這麼覺得,如果我不 清楚他們的服務,我可能也會這麼想 可否這樣介紹(SPIKES模式) • Knowledge:如果症狀不容易控制,還可以 考慮轉到 緩和療護病房」用多一倍的護 考慮轉到「緩和療護病房」用多一倍的護 理人員和更多的專業人員一起來照顧他。 • Strategy/ Summary:凡是對你有幫助的治療, 都會繼續給;沒有幫助的,會與你們討論 是不是停掉... 12
  • 會談的本質包括: • 披露訊息: 你把訊息帶給病人. • 治療性對話: 傾聽並且瞭解病人 對這訊息的反應並給予適當回應 Buckmann R. How to break bad news – A guide for healthcare professionals. London:Pan books, 1994 同理性回應中 常用於描述情緒的語句 • 說出他沒說出的情緒-- Acknowledge g the emotion – 我看到你的XXX – 我知道你會覺得XXX – 你是不是覺得 XXX • 很多 人/家人 都會這樣覺得 • 我想如果我是你,我也會xxx 趙, 2004; Robert Buckman, 1994 同理性回應的結構 • 一句困難問題轉換成三段話同理: – 回應內容(重複關鍵字、用自己的 話重述一次、描述他的行為) – 回應情緒(下頁) – 絃外之音(如果不是這個困境,應 該會…) 同理性回應+理性說明的結構 • 三段話同理: – 回應內容(重複關鍵字、用自己的話重 述一次、描述他的行為) – 回應情緒(你會覺得... ,很多人也會..., 如果我是你我也會...) – 絃外之音(如果不是這困境,應該會…) • 說明 • 再同理(說出他聽完說明的心情) 13
  • 面對難以回答的問題 何時同理?何時問 約略知道 同理 • 約略知道,同理 • 摸不著頭緒,問 • 不要勉強回答、說明 • 生理層面、理性層面:提供答案 (factual response) • 情緒層面、靈性層面、不合理的要求或 拒絕治療、已經回答了n次的問題: 是否有unspoken question? – 開放性問句(Open Question) – 給予同理反應 (E (Empathic thi response) -Robert Buckman,趙可式 53 “不理性的意見/要求/決定" P→Q • 若:考慮理性的因素 則:理性的要求/決定 ≡~Q → ~ P • 若:不合理性的要求/ 決定 則:不在理性層次的 則 不在理性層次的 因素(在干擾決定) 使用Opioids的說明 說明治療目的 • “我們開給你一個藥,讓你的喘(or痛)改 我們開給你一個藥,讓你的喘(or痛)改 善一些; • “不過這個藥含有一點點嗎啡的成分, 與其事後被追問 沒有關係吧?!" ,不如先告訴病 這樣你會不會擔心 • “這樣你會不會擔心?" 人/家人 同理他在聽到 “嗎啡”時, 會有…的擔心=先打預防針 14
  • 面對怒氣-metastatic adenoca of bil. neck LN 面對怒氣 面對怒氣-metastatic adenoca of bil. neck LN • 家庭會議:兒子、女兒、妻妹(2)、妻舅(2) • `我下午看過A先生 他看來狀況不太好 所 `我下午看過A先生,他看來狀況不太好,所 以請大家過來,不知道大家有什麼看法' • 女兒:`爲什麼又沒有比較好、就要趕我們出 院?' `你們這麼大間的醫院,怎麼就沒有 辦法可以醫他的?' • 妻妹 `那你要幫我們轉回去L綜合' 妻妹:`那你要幫我們轉回去L綜合' • 兒子:`轉去T綜合卡大間,可以再治療' • 女兒:`你要幫我們安排好轉診喔,以前某某人 轉來的時候…這次轉來的時候讓我們在急診等' • 65y/o male, Metastatic adenoca, bil neck, primary unkown. unkown • Diagnosed 2 months ago, Refractory to C/T. • Dyspnea, death rattle, weakness, not in pain. • 案妻: `伊昨天 有討說要回家' 同理她的失落 討論 要回家 的 • 回應: 同理她的失落、討論`要回家'的 意涵、詢問回家照顧的能力、說明居家 照顧、詢問是否有其他家人希望一同決 定 • 結論: 傍晚開家庭會議 面對怒氣-metastatic adenoca of bil. neck LN 回應: `爲什麼又沒有比較好、就要趕我們出院?' `你會覺得好像我們急著趕你爸爸出院(重述) 其實我是在會診時知道爸爸有這樣的想法, 所以想知道大家的看法(說明) 來決定目前 所以想知道大家的看法(說明),來決定目前 的治療方向和照顧的場所(聚焦) 15
  • 面對怒氣-metastatic adenoca of bil. neck LN 回應:你們這麼大間的醫院,怎麼就沒有辦法可以醫他的 `你覺得醫院這麼大,一定有好方法可以治療他的 `你覺得醫院這麼大 一定有好方法可以治療他的 喔!這個病才知道沒有多久怎麼就會不能醫咧? 看爸爸每天都沒有比較好,心理一定很著急! (同 理) 不過,現在醫生有沒有說可以開刀?`不能開了' 那如果醫生說要打化療?`不行啦,現在這麼虛弱!' 那如果醫生說要打化療?`不行啦 現在這麼虛弱 ' 所以聽起來,你們也會覺得好像要往前走也沒有什 麼好方法可以把他治好的 `我們知道不可能了, 盡量給他舒服一點就好了'(小舅子) 如果我這樣回答: • 你爸爸的病已經很嚴重了 也沒 你爸爸的病已經很嚴重了,也沒 辦法開刀、也不能化療、連放射 治療也不能做了,我們沒有辦法 再治療了;就只能給他舒服一點 就好了…你們轉院大概人家不會 就好了 你們轉院大概人家不會 收的啦! 面對怒氣-metastatic adenoca of bil. neck LN • 回應: • 關於轉院 其實要轉回家或是轉到其他醫院,我們盡 量配合(ignore細節);只是到其他醫院, 治療的目標還是要抓清楚,不然做了很 多檢查,到時候醫生問說要不要化療或 是電療,大家還是決定不要,可是時間 就浪費掉了(分析建議) 應付怒氣 有效的溝通 怒氣 無效的溝通 「我知道你在生氣」 想去除怒氣 找到焦點 反駁焦點 合理化 (是我也會這樣) 防衛性舉動 鼓勵他表達出怒氣 怒氣消散 怒氣火上 加油 Faulkner A. in ABC of Palliative Care. BMJ Books 1998. P.47-9 16
  • 案例二 • 55歲男性,公司經理,膽道癌,肝臟及 55歲男性 公司經理 膽道癌 肝臟及 腹內擴散。黃疸、虛弱。 • 原在家由案妻照顧。案妻原為國小教師, 為病人提早退休全職照顧。 • 某日因意識改變,家人送至急診。到院 時呼吸淺而慢,醫師建議插管。 • 案妻問:插了還會拔掉嗎?他不喜歡插 管子,以前插鼻胃管他就一直要拔掉。 『插了還會拔掉嗎?…以前插鼻 胃管他就一直要拔掉。』 • 直接說明: • 防衛、評斷性: • 安慰性回應: • 開放問句 開放問句: • 同理性回應: 四堂課 • • • • 同一個問題的五種回答方式 發問者,在想什麼?什麼情緒? 合理嗎?回答或是回應? 同理三明治:同理、說明、再同理 『插了還會拔掉嗎?…以前插鼻 胃管他就一直要拔掉。』 • 發問者 在想什麼?什麼情 發問者,在想什麼?什麼情 緒? • 合理嗎?回答或是回應? 17
  • 『插了還會拔掉嗎?…以前插鼻 胃管他就一直要拔掉。』 • 同理三明治: –同理、 –說明、 –再同理 再同理 我覺得對不起他 • 醫師回答只要呼吸改善,插管還是可以 醫師回答只要呼吸改善 插管還是可以 拔掉。 於是就插管、接呼吸器。 • 檢驗診斷敗血性休克,住院進一步治療 • 第三日後意識清醒,可以筆談,要求拔 掉管子;醫師說明呼吸功能還不夠好, 還不能拔。案妻也說服病人接受;同時 天天問醫師有關病情是否改善的問題、 積極要求改善病況。 我覺得對不起他 我覺得對不起他 • 醫師感到太太的積極與壓力,盡力救治。 當血壓不穩定,給與升壓劑與大量靜脈 注射,結果全身水腫益加明顯。 • 第六日,意識清醒 ,但排尿減少,全身 腫脹 。案妻問病情,醫師告知病情並無 改善,且預後不佳;或許可以考慮洗腎, 案妻與病人一同拒絕。 • 醫師問案妻關於是否要急救的事,案妻 醫師問案妻關於是否要急救的事 案妻 表示若到最後不要再急救了。醫師提到 是否能簽DNR?案妻問是要病人簽還是 她簽就好?醫師回答兩者效力一樣。於 是由案妻代簽。 • 第七日 意識變得不清醒 ,排尿明顯減 第七日,意識變得不清醒 排尿明顯減 少,全身腫脹。 案妻希望能拔管,因此 會診安寧療護。 18
  • 我覺得對不起他 • 病人極嚴重水腫及黃疸,叫喚可張眼, 但無法聚焦。問他「很累喔?」能以點 但無法聚焦 問他「很累喔? 能以點 頭同意。 (走廊上) • 「我不知道插了就拿不下來。醫師說只 要呼吸改善了就可以拔掉。可是他就沒 有比較好。」 有比較好 • 「前幾天我覺得他看我的樣子,心中好 像很怨我;孩子們也不諒解我為什麼答 應讓急診的醫師插管。」 我覺得對不起他 – 「他現在好像是你的老師了,實際地 讓妳體驗到以前學所學習的喔。」 讓妳體驗到以前學所學習的喔 • 「嗯」 – 「你覺得很對不起他?」 • 「我覺得很對不起他。」 – 「或許對他來說,他會體諒你的難處, 願意為你受這樣的苦也說不定?雖然 這根管子的確增加他的考驗,可是說 不定他也仍然可以超越這個考驗吧!」 我覺得對不起他 – 「你覺得他會怨妳?」 • 「他修的是密宗 我是 「他修的是密宗,我是OO山的信徒。 山的信徒 我們都覺得臨終時還帶著插管氣切,就 增加牽絆。」 – 「妳覺得這樣讓你們以往的修行好像 白費了?」 • 「對啊。我從學校退休就是為了照顧他。 以前我也參加過很多生命教育的課程, 很認同臨終時要有尊嚴;只是不知道當 面臨到的時候已經插管了!」 我覺得對不起他 • 「妳有跟他說抱歉嗎?」 「沒有。」 – 「那我們來跟他說對不起吧 不然以後 「那我們來跟他說對不起吧!不然以後 妳一想到先生,都是他怨恨的眼神,那 妳要怎麼日子過啊。」(以前的修行更 可能就歸零)(到床邊) – 「林先生,我是黃醫師。你太太說她覺 得對你很抱歉,讓妳插了這根管子…」 得對你很抱歉 讓妳插了這根管子 • 「老公啊,我很對不起你喔。在急診的時 候…所以我答應讓你先插管看看能不能幫 忙你…」 19
  • 我覺得對不起他 • 太太撫摸著先生又黃又腫的雙頰 一字一句清楚地道歉,然後俯身 跟先生貼貼臉… 跟先生貼貼臉… 「我真的很愛你!」 我真的很愛你!」 • 次日 共照護理師與師父要去訪視 次日,共照護理師與師父要去訪視 可是病人已經不再住院名單中了… 醫生跨越籬笆 • 階段一(沒有悲傷經歷): – SPIKES 辨識困難問題 三明治法 解決 SPIKES、辨識困難問題、三明治法、解決 困境。 – 小和尚念經,有口無心 • 階段二(經歷悲傷中): – 你能同理自己、你的同事能夠同理你、辨認 自己的悲傷議題、完成自己的悲傷任務 – 還好,我以前有這樣對待病人 • 階段三(經歷過悲傷): – 視病猶親、因為真的知道病人家人的情緒 檢視 醫病對談 的目標 clinical encounter with the patient/family 1. 從病人處收集資料;鑑別診斷的基礎 2. 將訊息傳遞給病人;以討論治療計畫 3. 構築彼此關係;建立信賴關係、獲 得病人與病家信任 4. 4 支持病人與家人渡過疾病所帶來的 危機(to support the patient and the family through the crisis of his/her illness) -R.Buckman, W.F.Baile Prescribing the Doctor as Part of the Treatment 醫師的角色 不只是提供治療 醫生本身就是治療的一部分 – Robert Buckman, Practical Plans for Difficult Conversations in Medicine. John Hopkins U. press, 2010 in:. Gynecologic Oncology 5th ed, 2010, p.820 20
  • TAKE HOME MESSAGES • 溝通從聽開始 • 重視自己的直覺 好難喔!這是什麼問題?這 重視自己的直覺:好難喔!這是什麼問題?這 怎麼回答 • 了解對話的層次,尤其應試著了解失落與靈 性層次的困擾(spiritual distress) • 不要陷在Physical dimension 的理性說明 • 同理心的(自我)訓練 • 藉由同理性的回應,建立治療性的關係 • 就是因為很忙,更需要有效率的語言、有治療 性的語言。 21