1. Catéter DE ARTERIA
CATÉTER de Swan Ganz.
PULMONAR
Aina A. Lauga
Enfermera Principal RCV
Monitoreo de las presionesFavaloro arteria
ICyCC Fundación de la Buenos Aires
pulmonar Argentina.
2. Monitoreo hemodinámico
o 1962 : monitoreo de presión venosa central en la
cabecera del paciente
o 1970 : desarrollo y aplicación clínica del catéter
dirigido por flujo
3. Indicaciones para la cateterización de la
arteria pulmonar
Mejorar el gasto cardíaco y la oxigenación tisular
Edema pulmonar cardiogénico o no
Evaluación d ela función cardiovascular y respuesta al
tratamiento en:
IAM complicado
shock cardiogénico
insuficiencia cardíaca congestiva severa
alteraciones estructurales agudas ( ruptura sep-
tum interventricular)
Disfunción del ventrículo derecho
lesiones valvulares
taponamiento cardíaco
shock severo y prolongado
4.
5. Indicaciones para la cateterización de la
arteria pulmonar.
Evaluación del estado pulmonar:
edema pulmonar cardiogénico o no
insuficiencia respiratoria aguda
hipertensión pulmonar: diagnóstico y tratamiento.
Evaluación de requerimiento de fluídos en:
trauma multisistémico severo
grandes quemados
sepsis
Varios:
eclampsia
monitoreo perioperatorio de procedimientos quirúrgicos
extensos en pacientes con comorbilidades importantes
6. Contraindicaciones.
Coagulopatías severas o terapia trombolítica.
Válvula tricúspide protésica
Marcapaso endocárdico
Enfermedades vasculares severas ( tortuosidad de los vasos)
Hipertensión pulmonar : vasos distendidos y friables
Deficiencia del sistema inmunitario
Personal no entrenado para la colocación y manejo
7. Tipo de catéteres de arteria pulmonar.
Longitud: entre 60 y 110 cm
Calibres : 4.0 a 8.0 Fr
Volumen de inflado : 0.5 a 1,5 ml
Diámetro : 8 a 13 mm
4 y 5 lumenes
Con fibra óptica ( sat . O2)
Incorporación de electrodos para marcapaseo de paciente
Posibilidad de calcular la fracción de eyección de VD.
8. Catéter de Swan Ganz de 4 lúmenes
Vía proximal: mide presiones en la aurícula derecha ,
administración de fluídos ( no drogas vasoactivas y/o
inotrópicas), inyección de solución para gasto cardíaco por
termodilución .
Vía distal: mide presiones en arteria pulmonar y de capilar
enclavado, toma de muestras de sangre venosa mixta
Vía de inflado de balón
Vía del termistor para conexión con dispositivo para medir
volumen minuto.
11. Colocación de catéter de arteria
pulmonar.
Acceso venoso central: subclavia
Ventajas:
Fácilmente accesible
Facil mantención de la curación
Movimientos libres del brazo y cuello
Escasa posibilidad de desplazamiento del catéter
Escasa posibilidad de trombosis por flujo sanguíneo
elevado
13. Colocación de catéter de arteria
pulmonar.
Acceso venoso central: subclavia
Desventajas:
Riesgo de embolia aérea
Riesgo de punción o laceración de la arteria subclavia
Riesgo de hemorragia importante ya que no se puede
comprimnir la zona
Neumot´rax
Lesión de nervio frénico o braquial
Riesgo de perforación traqueal
Riesgo de perforación de tubo endotraqueariesgo de
complicaciones en pacientes con cirugía previa en el área
Enfisema, especialmete si el paciente está con ARM y PEEP
14. Colocación de catéter de arteria
pulmonar: yugular interna
Ventajas Desventajas.
Acceso directo a vena cava superior Riesgo de embolia aérea
y aurícula derecha
Sitio seguro para ubicar el catéter Riesgo de punción o
laceración de arteria carótida
Menor posibilidad de desplazamiento Riesgo de punción de tráquea
o manguito de tubo
endotraqueal
El flujo sanguíneo rápido disminuye Riesgo de neumotórax mayor
la posibilidad de trombosis en la yugular interna izquierda
que en la derecha
Menor incidencia de neumotórax
que en la subclavia.
15. Colocación de catéter de arteria pulmonar:
vía femoral
Ventajas Desventajas
Fácilmente accesible Aumenta la posibilidad de
infecciones por proximidad de la
zona inguinal
Es uno de los sitios con los que Contraindicado en pacientes con
los médicos están más sepsis abdominal
familiarizados
Facilidad de inserción en Dificultad para mantener una
pacientes añosos con yugulares y curación en condiciones óptimas, in-
subclavias tortuosas movilización de la pierna para evitar
el desplazamiento
Dificultad de localización en
pacientes obesos
Trombosis de la vena femoral es de
alto riesgo para el TEP
16. Colocación de catéter de arteria pulmonar:
yugular externa.
Ventajas Desventajas
Fácilmente accesible, Dificultad para atravesar la zona de
especialmente en niños por ser unión (guía J)
superficial
Riesgo mínimo de punción de Riesgo de punción o laceración de
carótida o neumotórax arteria carótida
Riesgo de ingresar a la vena axilar
El flujo sanguíneo es menor ,
aumenta el riesgo de trombosis
Dificultad de mantener la curación
estéril si el paciente tiene
traqueostomía
17. Colocación de catéter de arteria
pulmonar: vena cefálica o basílica
Ventajas Desventajas
No hay riesgo de neumotórax o Localización dificultosa en
hemorragias importantes pacientes obesos o con edema
importante
Control más facil en caso de Acceso dificultoso: se debe
hemorragia o coagulopatía hacer por disección
La estasis venosa predispone a
la trombosis
Mayor riesgo de sepsis
Avance del catéter dificultoso,
espasmo venoso, inmovilización
del brazo, desplazamiento del
catéter
18. Equipo para colocación de catéter de
Swan Ganz
o Monitor para registrar presiones
o Transductor de presiones con llaves de tres vías y conector
macho-macho, presurizador y lavados para proximal, distal y
colateral ( puede ser heparinizado o no)
o Ropa para campos, mesa y médico
o Compresas estériles ( 2 )
o Gasas estériles
o Xylocaína al 2% sin epinefrina, jeringas de 10 cc , agujas
o Set de introductor: abbocath 18, cuerda J35 corta , dilatador e
introductor con colateral
o Hoja de bisturí, sutura
o Set de Catéter de Swan Ganz
22. Transductor de presiones.
Transductor: llaves de 3 vías :para calibrar, para conectar el distal
del catéter y para el conector macho-macho.
Conector macho-macho: llave de tres vías para lavado continuo,
para infusión de solución y termistor
23. Acciones de enfermería
Preparar el monitor con el transductor , las conexiones y los
lavados.Calibrado del mismo
Instruir al paciente sobre el procedimiento.
Vestido de mesa, paciente y médico
Preparación de la mesa.
Colocado el introductor, se conecta el catéter a los lavados,
probado el balón se purga el catéter
Introducidos unos 20 cm, se infla el balón observando las
curvas de presión.
Mantener el balón inflado durante el avance y desinflado en el
retroceso.
Una vez fijado con sutura, proteger la zona con curación estéril
Rx de tórax para confirmar la posición
Medición de presiones pulmonares
25. Monitor de parámetros fisiológicos:
Gasto cardíaco (CO)
Se registra la temperatura de la sangre en función
del tiempo mediante el termistor del catéter.
Se inyecta a través del lumen proximal (ubicado en
aurícula derecha) un bolo de solución fisiológica fría
(3 a 10 cm3).
El bolo se mezcla con la sangre dentro de la
aurícula, por lo que su temperatura disminuye
levemente.
La sangre “enfriada” circula desde la aurícula
derecha → ventrículo derecho → arteria pulmonar
→...
26. Monitor de parámetros fisiológicos:
Gasto cardíaco (CO)
Medición de temperatura de bolo inyectado:
En baño:
El sachet con solución fisiológica (del cual se extraerá con
una jeringa el bolo a inyectar) se coloca sumergido en un
recipiente con agua y hielo.
El monitor posee un termistor que se coloca inmerso en el
recipiente con agua y hielo.
Dejando que se estabilicen las temperaturas del sachet y del
agua del recipiente, la medición realizada con el termistor
sumergido corresponderá con la tempertura del bolo
inyectado.
27. Monitor de parámetros fisiológicos:
Gasto cardíaco (CO)
Medición de temperatura de bolo inyectado:
En línea:
Se emplea un termistor que va colocado entre el sitio de
inyección del bolo y la entrada del catéter.
Al inyectar, el bolo pasa primero a través del termistor con lo
que el monitor conocerá la temperatura del inyectado.
Volumen inyectado:
Este dato debe ingresarse al monitor.
Constante del catéter:
Viene especificada en el prospecto del catéter.
Algunos monitores poseen grabados varias marcas de
catéteres y sus respectivas constantes de cálculo.
28. Monitor de parámetros fisiológicos:
Gasto cardíaco (CO)
Cálculo:
Los parámetros que requiere el monitor para el
cálculo del gasto cardíaco son:
Temperatura del bolo inyectado (TB).
Volumen del bolo inyectado (VB).
Temperatura de la sangre (TS).
Área bajo la curva de ΔTs (A).
Constante del catéter (K).
CO= (TS-TB) x VB x K / A
29. Monitor de parámetros fisiológicos:
Gasto cardíaco (CO)
Si graficamos la variación de temperatura de la sangre
(ΔTs) registrada por el termistor del catéter:
El area sombreada
representa el area
bajo la curva de ΔTs
30. Monitor de parámetros fisiológicos:
Gasto cardíaco (CO)
Pregunta:
Si inyecto un bolo grande ¿Qué ocurre con el área bajo la curva
de ΔTs?
El área será grande porque tengo un “caudal caliente” (sangre) que
puede enfriarse con un volumen de líquido frío.
Si la temperatura del bolo es muy baja ¿Qué ocurre con el área
bajo la curva de ΔTs?
El área será grande porque tengo un “caudal caliente” (sangre) que
enfrío en mayor medida con un volumen de líquido frío.
31. Monitor de parámetros fisiológicos:
Gasto cardíaco (CO)
Pregunta:
Si el caudal de sangre es alto ¿Qué ocurre con el área bajo la
curva de ΔTs?
El área será pequeña porque tengo un “caudal caliente” grande
(sangre) que intento enfriar con un pequeño volumen de líquido
frío.
Si el caudal de sangre es bajo ¿Qué ocurre con el área bajo la
curva de ΔTs?
El área será grande porque tengo un “caudal caliente” chico
(sangre) que enfrío en mayor medida con un pequeño volumen
de líquido frío.
33. AD: Curva con ondas a,c y v , con
oscilaciones continuas. Si no hay
enfermedad mitral, la presión media
de la aurícula derecha es igual a la
presión de fin de diástole del
ventrículo derecho.
VD:Onda de presión 3 ó 4 veces
mayor que la de la AD, forma de
dientes de sierra, es pulsátil sus
valores están entre 0 y 5 mm Hg y
20 a 30 mm Hg.
Arteria pulmonar: la presión dias-
tolica se eleva y la curva tiene una
cisura dícrota: el cierre de la válvula
pulmonar.
Capilar pulmonar enclavado: la
curva se aplana, deja de ser pulsátil
y presenta ondas a, v y c , de la
aurícula izquierda.
34. Presión de aurícula derecha
Presión media normal de AD es de 0 a 5 mm Hg. La curva de
presión se ve influenciada por la respiración del paciente,
especialmente si está conectado a ARM con presión positiva y con
PEEP superior a la fisiológica
35. Presión de arteria pulmonar
Elevación de la presión diastólica ( 10 mm Hg ). La presión
sistólica es igual a la del ventrículo derecho. ( 20 a 30 mm
Hg ). Muesca dícrota que indica el cierre de la válvula
pulmonar
36. Presión de capilar pulmonar enclavado :
wedge
Onda aplanada, deja de ser pulsátil y presenta ondas a, c y v del
trazado auricular izquierdo . Valores entre 5 y 12 mm Hg
37. Complicaciones relacionadas con el
catéter de Swan Ganz
Arritmias:
Auriculares y ventriculares, por irritación del catéter sobre el
endocardio ( colocación, permanencia o retiro)
Incidencia mayor en pacientes con isquemia miocárdica aguda,
shock, hipoxemia, falla ventricular, hipoxia, hipocalcemia,
hipokalemia, hipomagnesemia, intentos prolongados y fallidos
de colocación del catéter.
Se recomienda una ligera elevación de la cabecera de la cama y
una ligera lateralización en decúbito derecho.
Bloqueo completo de rama derecha: por irritación mecánica del
tejido de conducción o daño sobre haz de Hiss ( mayor riesgo
los pacientes con IAM anteroseptal.
Acciones de enfermería: desfibrilador y marcapasos al
lado de la cama durante la inserción
38. Complicaciones relacionadas con el
catéter de Swan Ganz
Rotura del balón:
El látex va perdiendo elasticidad gradualmente , la vida media
útil es de aproximadamente 80 a 90 inflados.
Salida espontánea del aire con el que se infla el balón ( no
aspiración forzada)
No exceder el volumen de aire recomendado.
No usar líquido para inflar el balón ya que la tensión aumentada
puede ocasionar la ruptura de la arteria pulmonar.
Embolización con fragmentos del balón en la circulación
pulmonar distal
Embolia aérea que puede llegar a la circulación sistémica y/ o
cerebral si hay shunts derechos o izquierdos
39. Complicaciones relacionadas con el
catéter de Swan Ganz
o Anudamiento del catéter:
o Puede producirse en el vaso de iserción, en la aurícula y/o
ventrículo por las estructuras intracardíacas o por presencia de
otro catéter
o Más común en los catéteres de pequeño calibre y en los que la
colocación es dificultosa.
o Se intentará el retiro bajo control fluoroscópico y con una
cuerda guía . Caso contrario, toracotomía y cardiotomía
40. Complicaciones relacionadas con el
catéter de Swan Ganz
Infecciones:
Incrementadas por: posición intracardíaca
Manipulación frecuente
Necesidad de reposicionar el catéter
Migración del catéter ( porción no estéril ingresa al espacio
vascular)
Pacientes críticos.
41. Complicaciones relacionadas con el
catéter de Swan Ganz
Complicaciones tromboembólicas:
Incrementado en pacientes con falla circulatoria prolongada
Oclusión de vasos pulmonares más pequeños, fragmentación
del trombo produciendo TEP
Trombosis en las venas subclavias: interfiere con el drenaje
venoso de la cabeza y/ o extremidades superiores ( edema,
disnea, congestión facial, tos).
Cuando hay un trombo en la punta del catéter:
Se pueden observar curvas de presiones empastadas o
“dampeadas”
Dificultad para inyección de soluciones
Prevención:
Anticoagulación de los pacientes.
Infusión continua de soluciones ( como mínimo, 4 ml/h)
42. Complicaciones pulmonares
Neumotórax:
Complicación frecuente en accesos venosos centrales.
Isquemia y/o infarto pulmonar: por :
oclusión mecánica ( formación de trombos o posición muy
adelantada del catéter por migración ) más frecuente en
pacientes con presiones pulmonares elevadas, fibrosis , EPOC.
Inflado persistente o prolongado del balón en posición de
enclavamiento.
Prevención:
No inflar el balón más de 20 “
Verificar la reaparición de la curva de arteria pulmonar , al
desinflar el balón
Verificar las radiografías de tórax
Sospecha de migración : retirar 2 ó 3 cm y verificar posición de
enclavamiento
43. Complicaciones pulmonares
Ruptura o daño de segmento de arteria pulmonar: de
injuria vascular a hemorragia severa por:
Migración espontánea de la punta del catéter y erosión de la
pared del vaso
Volumen excesivo en el inflado
Irrigación manual de la via distal a presión
Susceptibilidad incrementada: pacientes con hipertensión
pulmonar, sexo femenino, paciente añoso, manipulación
excesiva del catéter
Diferencia entre ruptura de la arteria pulmonar e infarto de la
misma: aspiración de aire a traves de la conexión distal.
44. Retiro del catèter de Swan Ganz
Verificar que el catèter no estè anudado
Explicarle al paciente que se le bajará la cama y que debe
realizar maniobra de Valsalva para evitar la entrada de aire
durante el procedimiento
Cerrar las llaves de tres vías de los accesos proximal y distal.
Verificar que el balón esté desinflado. Si hay resistencia
interrumpir el procedimiento
Se pueden producir arritmias ventriculares durante el retiro.
Si se deja el introductor ocluir la entrada con una tapa de llave
de tres vías
