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Astragalo vertical congenito 2

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  • 1. IDSS, Sto. Dgo. HOSPITAL DR. SALVADOR B. GAUTIER RESIDENCIA DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA
  • 2. ASTRAGALO VERTICAL CONGENITO KIRSIS ROMERO R2 ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA HSBG-IDSS
  • 3. Definición <ul><li>Astrágalo vertical : Deformidad congénita del pie que consiste en una verticalización del astrágalo y luxación dorsal del escafoides, provocando convexidad de la bóveda plantar del pie. </li></ul>
  • 4. Astrágalo vertical congénito <ul><li>Sinónimos: </li></ul><ul><ul><li>pie plano convexo congénito </li></ul></ul><ul><ul><li>pie en mecedora </li></ul></ul><ul><ul><li>pie en balancín. </li></ul></ul>
  • 5. Pie plano infantil <ul><li>Pérdida de altura de la bóveda plantar. </li></ul><ul><li>Existen diferentes grados de pie plano infantil </li></ul><ul><li>El astrágalo vertical congénito es la forma más severa de pie plano. No sólo hay pérdida de la bóveda plantar sino que hay convexidad plantar. </li></ul>
  • 6. Pie plano infantil Ángulo de Moreau-Costa-Bartani (en perfil de carga): N = 120 – 130º Pie plano >> 130º
  • 7. Pie plano infantil Ángulo astrágalo calcáneo en la proyección AP: N = 15 – 25º Pie plano >> 25º
  • 8. Pie plano infantil Pie plano según el fotopodograma
  • 9. Clasificación pie plano infantil
  • 10. Clasificación pie plano infantil
  • 11. Astrágalo vertical congénito. Epidemiología <ul><li>Incidencia desconocida (poco frecuente) </li></ul><ul><li>No predilección por sexos </li></ul><ul><li>Deformidad congénita aislada (50% de los casos) </li></ul><ul><li>El otro 50% asociado a trastornos neuromusculares y alteraciones genéticas. </li></ul><ul><li>Bilateral 50% de los casos </li></ul>
  • 12. Astrágalo vertical congénito. Etiopatogenia <ul><li>Discutida (múltiples causas) </li></ul><ul><ul><li>Desequilibrio muscular. </li></ul></ul><ul><ul><li>Agente teratógeno </li></ul></ul><ul><ul><li>Contractura intrauterina por falta de movimiento </li></ul></ul><ul><ul><li>Idiopática </li></ul></ul>
  • 13. Astrágalo vertical congénito. Etiopatogenia <ul><li>Desequilibrio muscular: </li></ul><ul><ul><li>Asociados a defectos del tubo neural: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Mielomeningocele </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Agenesia sacra </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Asociados a otro tipo de desequilibrio muscular que crea deformidad: </li></ul></ul><ul><ul><li>Artrogriposis </li></ul></ul>
  • 14. Astrágalo vertical congénito. Etiopatogenia <ul><li>Agente teratógeno: </li></ul><ul><ul><li>Desarrollo embrionario </li></ul></ul><ul><ul><li>Agente patógeno </li></ul></ul><ul><li>astrágalo en posición </li></ul><ul><li>vertical (2º mes de vida Astrágalo vertical congénito </li></ul><ul><li>intrauterina) </li></ul>
  • 15. Astrágalo vertical congénito. Etiopatogenia <ul><li>Defectos cromosómicos: diferentes síndromes cromosómicos engloban al astrágalo vertical dentro de su espectro clínico: </li></ul><ul><ul><li>Trisomía 13-15 (Sd. Patau) </li></ul></ul><ul><ul><li>Trisomía 15-17 (Sd. Edwards) </li></ul></ul><ul><ul><li>Otros: Marfan, etc. </li></ul></ul>
  • 16. Clínica Presentación del pie: Convexidad plantar. Prominencia interna de la cabeza del astrágalo. Acortamiento tendones extensores de los dedos, peroneos y tibial anterior (ayuda a fijar la deformidad)
  • 17. Clínica Retropié en equino y valgo. Calcáneo desviado en valgo y flexión plantar Tríceps sural muy retraído Antepié en abducción y dorsiflexión Deformidad totalmente irreductible
  • 18. Clínica <ul><li>Luxación astrágalo-escafoidea (lo que caracteriza a la lesión, si no existe, no podemos hablar de astrágalo vertical puro) </li></ul><ul><li>El astrágalo sigue el eje de la tibia y el escafoides está luxado hacia arriba y se articula con el cuello del astrágalo. </li></ul>
  • 19. Diagnóstico <ul><li>Exploración física: </li></ul><ul><ul><li>Aspecto del pie: </li></ul></ul><ul><li>Convexidad plantar. </li></ul><ul><li>Cabeza del astrágalo prominente y palpable en cara medial plantar. </li></ul><ul><ul><li>Manipulación del pie: la deformidad es irreductible </li></ul></ul>
  • 20. Diagnóstico <ul><li>Radiología: </li></ul><ul><ul><li>El diagnóstico es radiológico: </li></ul></ul><ul><ul><li>Rx lateral del pie: se aprecia orientación vertical del astrágalo. </li></ul></ul>
  • 21. Diagnóstico <ul><li>El diagnóstico de confirmación se realiza mediant e: </li></ul><ul><ul><li>Rx dinámicas en flexión y extensión forzadas. </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Se explora la movilidad del astrágalo y el calcáneo </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Útiles en el diagnóstico diferencial </li></ul></ul></ul>
  • 22. Diagnóstico <ul><ul><ul><li>Rx lateral en flexión dorsal: </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Astrágalo vertical: flexión </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>plantar persistente del </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>astrágalo y del calcáneo </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Pie normal: flexión dorsal </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>completa del astrágalo y </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>del calcáneo. </li></ul></ul></ul>
  • 23. Diagnóstico <ul><ul><ul><li>Rx lateral en flexión dorsal: </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Astrágalo vertical: flexión </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>plantar persistente del </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>astrágalo y del calcáneo </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Pie normal: flexión dorsal </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>completa del astrágalo y </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>del calcáneo. </li></ul></ul></ul>
  • 24. Diagnóstico Rx lateral en flexión plantar: Astrágalo vertical: no hay alineamiento entre retropie y antepie. Pie normal: buen alineamiento entre retropie y antepie.
  • 25. Diagnóstico diferencial: <ul><ul><li>Pie talo valgo: deformidad postural del pie de resolución espontánea con: </li></ul></ul><ul><ul><li>marcada dorsiflexión de pie y tobillo. </li></ul></ul><ul><ul><li>moderada eversión subastragalina. </li></ul></ul><ul><ul><li>Partes blandas zona lateral y dorsal contracturadas: limitan pero no impiden la flexión plantar y la inversión del pie. </li></ul></ul><ul><ul><li>Se diferencia del astrágalo vertical por el grado de rigidez y por la ausencia de equino. </li></ul></ul>
  • 26. Diagnóstico diferencial <ul><li>Pie plano severo con acortamiento del Aquiles: no hay luxación del astrágalo </li></ul><ul><li>Astrágalo oblicuo flexible: se diferencia por la flexibilidad del medio y retropié. </li></ul><ul><li>Incurvación tibial posteromedial </li></ul><ul><li>Pie calcáneovalgo paralítico del mielomeningocele </li></ul>
  • 27. Tratamiento <ul><li>Conservador: uso de yesos tempranos no es eficaz. </li></ul><ul><li>QUIRÚRGICO: TRATAMIENTO DE ELECCIÓN </li></ul><ul><ul><li>Indicaciones: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Lo más precoz posible (4 – 6 meses de edad) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Según autores a partir de los 8 cm. de longitud de pie (aprox. al año de vida) </li></ul></ul></ul>
  • 28. Tratamiento <ul><ul><li>Objetivos de la cirugía : </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Normalizar la relación de los huesos entre si. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Articulación astragaloescafoidea (reducción de la luxación) </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Articulación astragalonavicular y subastragalina </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Evitar exceso de longitud de la columna interna del pie. </li></ul></ul></ul>
  • 29. <ul><li>Técnica quirúrgica: </li></ul><ul><li>Se inicia con actuación sobre partes blandas(alargamiento del tendón de Aquiles y tendones peroneos). </li></ul>Abordaje de Cincinnati
  • 30. 2. Abordaje del seno del tarso: se introduce un instrumento romo que actúa de palanca elevando el astrágalo.
  • 31. 3. Se procede a dos actos quirúrgicos: a) resección parcial cabeza del astrágalo (no siempre) b) extirpación del escafoides ( preferible ) Una excesiva longitud de columna interna impide una buena reducción.
  • 32. <ul><li>Cuando el astrágalo está e posición de corrección, se introduce una aguja de Kirschner fijando la columna interna. Después se introduce otra de grosor mediano a nivel del calcáneo. </li></ul>
  • 33. <ul><li>Movilización manual de las agujas: se hace descender el calcáneo y se cierra el ángulo de divergencia astrágalocalcáneo </li></ul>
  • 34. <ul><li>6. Estabilización de la corrección mediante: </li></ul><ul><li> a) Colocación del escafoides extirpado en el seno del tarso, o bien </li></ul><ul><li> b) Endortesis tipo Kalix u otro modelo. </li></ul><ul><li>Cierre por planos </li></ul>
  • 35. <ul><li>8. Colocación de un yeso cerrado almohadillado </li></ul><ul><li>Las agujas se retiran a las 4 – 6 semanas </li></ul><ul><li>El yeso se mantiene unas 8 semanas en total. </li></ul>
  • 36. Caso clínico de astrágalo vertical (tratamiento quirúrgico con extirpación del escafoides) Rx del preoperatorio con un ángulo de Moreau-Costa-Bartani de 165º Rx postoperatorio 10 años después.
  • 37. Tratamiento quirúrgico <ul><li>Existen estudios actuales que proponen variaciones a la técnica quirúrgica habitual: </li></ul><ul><li>Intervenciones quirúrgicas mínimas tras la manipulación del pie (intentar la reducción) </li></ul><ul><ul><li>Incisiones mínimas </li></ul></ul>
  • 38. <ul><ul><li>Tenotomía percutánea del tendón de Aquiles </li></ul></ul>
  • 39. <ul><ul><li>Fijación percutánea de la articulación astrágaloescafoidea </li></ul></ul><ul><ul><li>En los siguientes casos: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>deformidades severas </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>pies tratados inadecuadamente antes de la cirugía, </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>valorar la elongación del tendones extensores y reposición de los tendones peroneos desplazados hacia anterior . </li></ul></ul></ul>
  • 40. <ul><li>Valorar estabilización adicional con una transposición anterior del tibial posterior y una transposición posterior del tibial anterior. </li></ul>
  • 41. Resumiendo: <ul><li>Deformidad fija del pie (convexidad plantar) </li></ul><ul><li>Asociada a otras malformaciones congénitas </li></ul><ul><li>El dianóstico es radiológico </li></ul><ul><li>El tratamiento de elección es la cirugía (no muy buenos resultados) </li></ul>
  • 42. GRACIAS

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