Akciger Fizyolojisive Solunum Fonksiyon Testleri

Akciğer Fizyolojisi ve Solunum Fonksiyon Testleri Dr. Reyhan ARSLANTAŞ

Konu Başlıkları:
Solunum sisteminin işlev ve yapısı.
Solunum Fonksiyon Testi Endikasyonları
Solunum Fonksiyon Testleri
Preoperatif Değerlendirmede Solunum Fonksiyon Testleri

Solunum Sisteminin İşlev ve Yapısı
Solunum sisteminin işlevleri gaz alım- verimini, asit-baz dengesini, pulmoner koruyucu mekanizma ve metabolizmayı, ve kan dolaşımındaki biyoaktif toksik maddelerin filtrasyonunu içerir.
Gaz transportu respiratuar işlev; filtrasyon ve metabolizma ise nonrespiratuar işlevlerdir.

Hava respiratuar sisteme burun ve ağız yoluyla girer, Üst solunum yollarında filtre edilen, ısıtılan ve nemlendirilen hava trakeobronşiyal ağaca geçer.
Trakeada kıkırdak halkaları, bronşlarda kıkırdak plakları mevcuttur. Bronşiollerde ise kıkırdak yoktur. Trakeadan solunum sahasına geldikçe total kesit alanı artacaktır.

Terminal bronşiollerde silialar ve goblet hücreleri vardır .
Respiratuar bronşioller solunum sahasının başlangıcıdırlar ve duvarlarında alveoller görülür.

Gaz değişimi alveolo-kapiller ünitede olur. Yaklaşık 300 milyon alveol ve alveol başına yaklaşık 1000 pulmoner kapiller vardır.
Solunum ünitesi (asinüs) respiratuar bronşioller, alveoler kanallar, atriumlar ve alveollerden oluşur
Solunum Sisteminin İşlev ve Yapısı A=Alveol, S=Alveoler septum, D=Alveoler kanal, PK=Kohn poru, PA=pulmoner arterin küçük dalı

Solunum Mekaniği
Akciğerler, göğüs duvarı, göğüs kafesi, diafragma ve karın duvarı ventilatuar aygıtı oluşturur.
İnspirasyon kasları diafragma, eksternal interkostaller ve inspirasyonun yardımcı kaslarını (skalen ve sternokleidomastoid) içerir.
Diafragmanın kasılması ile göğüs boşluğu düşey ve enine genişler.
Eksternal interkostal kaslar toraksı lateral ve anteroposterior yönde genişletir.
Yardımcı kaslar ise ilk iki kotu ve sternumu yukarı kaldırır.

Solunum Mekaniği
Sakin solunumda ekspirasyon pasiftir. Akciğer ve göğüs duvarının elastik çekme kuvveti bu işten sorumludur.
Ekspirasyonda solunum kasları kasılmaz. Rectus abdominis, internal ve eksternal oblik kaslar ve transversus abdominustan oluşan karın duvarı kasları ise aktif ekspirasyonda (egzersiz, hapşırma, öksürük, şarkı söyleme, istemli vantilasyon) önemli kaslardır.

Solunum Mekaniği
Alveoler ve plevral basınçlar arasındaki basınç farkına transpulmoner basınç denir. Bu basınç akciğerleri kollapsa yönlendiren elastik kuvvetlerin bir ölçüsüdür.
Her bir birim basınç değişmesiyle oluşan volüm değişmesine kompliyans denir.

Solunum Mekaniği
Kompliyans, akciğerlerde kan veya sıvı biriktiğinde, akciğer fibrozisine neden olan hastalıklarda azalır, şahsın yaşının ilerlemesi ve amfizemde artar.
Akciğerin birim volümüne düşen kompliyansa spesifik kompliyans denir ve akciğer dokusunun elastik özellikleri hakkında en iyi bilgiyi verir.
Yüzey gerilimi büyük akciğer volümlerinde daha yüksek ve küçük akciğer volümlerinde daha düşük olur. Yüzey gerilimini sağlayan materyal surfaktan dır. Surfaktan, tip II alveoller tarafından yapılır.
Surfaktan alveollerde yüzey gerilimini azaltarak akciğer kompliyansını arttırır ve her solukta genişleme işini azaltır; alveollerin stabilitesini arttırarak küçük alveollerin büyük alveollere boşalma eğilimini azaltır ve atelektaziyi önler; yüzey gerilimini azaltarak alveolün içine sıvı sızmasını önler ve alveolü kuru tutar.

1. Tanı amaçlı endikasyonlar:
Semptom, bulgu ve anormal laboratuvar testlerinin değerlendirilmesi
Semptomlar: Nefes darlığı, hırıltılı solunum, öksürük, balgam çıkarma, ortopne, göğüs ağrısı
Bulgular: Solunum seslerinin azalması, aşırı havalanma, ekspirasyonun uzaması, siyanoz, göğüs deformasyonu, ronküsler, wheezing, raller
Anormal laboratuvar bulguları: Hipoksemi, hiperkapni, polisitemi, göğüs grafisinde patolojik bulgular
2. Hastalıkların solunum fonksiyonlarına etkisinin ölçülmesi
3. Akciğer hastalığı olma riski olan kişilerin taranması:
Sigara içenler
Riskli işlerde çalışanlar
Ameliyat öncesi değerlendirme
Prognozun değerlendirilmesi
Fiziksel aktivite programı öncesi

5. Maluliyet değerlendirmesi
Medikal
Adli (kişisel hasar saptanması)
Endüstriyel
6. Halk Sağlığı
İşçi sağlığı amacıyla ör. tekstil fabrikasında SFT taraması
7. Epidemiyolojik çalışmalar
Farklı çevre popülasyonlarının fonksiyonlarının kıyaslanması
Mesleksel/Çevresel ortamdaki sübjektif yakınmaların değerlendirilmesi
Referans eşitliklerin oluşturulması
4 İzleme:
Tedavinin değerlendirilmesi (bronkodilatör, steroid, konjestif yetmezlik tedavisi)
Solunum fonksiyonlarını etkileyen hastalıkların izlemi
Akciğer hastalıkları, (astım, KOAH, interstisyel akciğer hastalıkları)
Kalp hastalıkları
Nöromüsküler hastalıklar
Riskli işlerde çalışanların izlenmesi
Akciğere toksik ilaçların yan etkilerinin izlenmesi

RÖLATİF KONTRENDİKASYONLAR
Solunum testlerinin kesin kontrendikasyonları bulunmamakla birlikte aşağıda belirtilen durumlarda yapılmaması önerilmektedir.
Hemoptizi
Pnömotoraks
Akut bulantı ve kusma
Unstabil kardiyovasküler durum
Yeni geçirilmiş myokard enfarktüsü veya pulmoner emboli
Torasik, abdominal veya serebral anevrizma
Yeni geçirilmiş toraks veya batın veya göz cerrahisi.
KOMPLİKASYONLAR
Pnömotoraks
İntrakranial basınç artışı
Baş dönmesi, bayılma
Göğüs ağrısı
Paroksismal öksürük
Enfeksiyon bulaşı (Özellikle nazokomiyal).
Bronkospazm
Desatürasyon

Solunum Fonksiyon Testleri
Spirometrik İnceleme
Difüzyon
Arter Kan Gazı Ölçümü
Kardiyopulmoner Egzersiz Testleri
Bronş Provakasyon Testleri

1. Spirometrik İnceleme
Solunum fonksiyon testleri (SFT), solunum sistemi ile ilgili yakınmaları olan kişilerin objektif değerlendirilmesinde önem taşır.
Volüm ve akım duyarlı olmak üzere iki tip spirometre vardır:
Volüme duyarlı spirometreler : Sulu-körüklü ve kuru-silindirli olmak üzere iki tipleri vardır. En yaygın kullanılanı sulu spirometrelerdir.
Akıma duyarlı spirometreler : Bilgisayarlı, taşınabilir cihazlardır.

Solunum fonksiyonunun ventilasyon, perfüzyon, difüzyon ve solunumun kontrolü olmak üzere başlıca 4 komponenti vardır. Dolayısıyla solunum fonksiyon testlerini 4 ana başlık altında incelemek mümkündür:
Ventilasyon testleri (statik ve dinamik akciğer volümleri, direnç, kompliyans ölçümü)
Gaz değişimi ile ilgili testler (kapanma volümü, nitrojen wash-out testi)
Difüzyon testleri (DLCO)
Solunumun kontrolü ile ilgili testler (CO2'e solunum yanıtı, solunum paterni analizi)

Akciğer Volümleri :
Tidal volüm (TV): Her respiratuar siklusta akciğere girip çıkan gaz miktarıdır. Normali 400-800 ml'dir.
Residüel volüm (RV): Maksimal ekspirasyondan sonra akciğerde kalan hava volümüdür. Total akciğer kapasitesinin %25-30'unu oluşturur.
İnspiratuar rezerv volüm (IRV): Normal bir inspirasyon dan sonra alınabilen maksimal hava volümüdür. Vital kapasitenin %45-50'sini oluşturur.
Ekpiratuar rezerv volüm (ERV): İstirahat düzeyinden itibaren dışarı atılabilen maksimal hava volümüdür. Vital kapasitenin %25'ini oluşturur.
Ventilasyon testleri

Akciğer Kapasiteleri :
Vital kapasite (VC) : Maksimal inspirasyondan sonra yavaş ve zorlamadan yapılan maksimal ekspirasyonla dışarı atılabilen hava volümüdür.; TV+IRV+ERV içerir.
İnspiratuar kapasite (IC): İstirahat seviyesinden itibaren akciğerlere alınabilen maksimal hava volümüdür. TV+IRV içerir. VC nin %75'ini oluşturur,
Fonksiyonel rezidüel kapasite (FRC): İstirahat seviyesinde akciğerde bulunan total hava volümüdür. RV+ERV içerir.
Total akciğer kapasitesi (TLC): Maksimum inspirasyon düzeyinde akciğerde bulunan total hava volümüdür. VC+RV içerir. Normali 4-6 lt'dir.
Ventilasyon testleri

1. Spirometrik İnceleme Ventilasyon testleri

Her bir akciğer volümü için beklenen değerin %80-120 arası normal kabul edilmektedir.
Restriksiyon , akciğer volüm ve kapasitelerinin beklenen değerin %80'inin altında olması olarak tanımlanır.
Overinflasyon ise, rezidüel volüm ve; total akciğer kapasitesinde artış olmasıdır. Hava hapsi yani inspirasyon ile alınan havanın ekspirasyonla tamamen dışarı atılamaması olarak da tanımlanabilir.
STATİK VOLÜMLERİN DEĞERLENDİRİLMESİ

Restriktif paterne neden olan hastalıklar
İnterstisyel akciğer hastalığı
Pnömoni ve akciğer ödemi
Atelektazi
Lobektomi ve pnömonektomi
Göğüs deformiteleri (kifoz,skolyoz..)
Plevral sıvı, kitle, kalınlaşma varlığı
Diyafragma hareketlerinin kısıtlanması (frenik sinir felci, asit, obesite, gebelik)
Nöromüsküler hastalıklar
Toraks duvar hareketlerinin kısıtlanması (skleroderma)
Overinflasyona neden olan hastalıklar
Amfizem
Ağır astım atağı
Bronş obstrüksiyonlan
Kronik hava hapsi
STATİK VOLÜMLERİN DEĞERLENDİRİLMESİ

Dinamik akciğer testleri zorlu vital kapasite ölçümü ve volüm-zaman eğrisi, akım-volüm eğrisi, maksimal istemli ventilasyon ve hava yolu direnç ölçümü olmak üzere 4 bölümde incelenebilir.
DİNAMİK TESTLER

FVC (Forced vital capacity) ölçümü, hem inspirasyon hem de ekspirasyon sırasında yapılabilir. Fakat aksi belirtilmedikçe FVC, genellikle ekspiratuar kapasiteyi tanımlamak için kullanılır.
FVC manevrası için, testi yapacak olan bireyin burnu yumuşak bir mandalla kapatılır ve spirometre ağızlığına yavaşça soluması söylenir.
İstirahat düzeyinden sonra bireyden derin bir nefes alması ve zorlu, derin ve hızlı bir ekspirasyonla tüm havayı dışarı boşaltması istenir. Bu esnada ekspirasyon ile atılan volüm y eksenine, zaman ise x eksenine yerleştirilerek volüm-zaman eğrisi elde edilir.
FVC manevrası en az üç kez tekrarlanmalı ve en iyi değer kabul edilmelidir.
Bu manevra ile elde edilen ölçümler; FVC, FEV1, FEV1/FVC %, FEV3,FEV3/FVC %, FEF 25-75%
A- ZORLU VİTAL KAPASİTE (FVC) MANEVRASI

FVC : Derin bir inspirasyondan sonra zorlu ve hızlı bir ekspirasyonla dışarı atılan hava hacmidir, l veya ml olarak ifade edilir. Sağlıklı kişilerde FVC, vital kapasiteye eşittir fakat obstrüktif hastalıklarda daha düşük bulunur. Restriktif akciğer hastalıklarında da FVC azalmış olarak saptanır. Hem volüm-zaman hem de akım-volüm eğrileri ile ölçülebilir.
FEV1: Zorlu ekspirasyonun birinci saniyesinde atılan volümdür, l veya ml olarak ifade edilir. Normalde ekspirasyonun birinci saniyesinde akciğer volümünün %75-80'i dışarı atılmış olmalıdır. FEV1deki azalma, büyük hava yolu obstrüksiyonunu düşündürür.
FEV1/FVC % (Tiffeneau indeksi): Solunumsal bozukluğun tipini belirlemede önemlidir. FVC ve FEV1 düşük iken, bu oranın beklenen değere yakın veya bu değerden yüksek oluşu restriktif bir bozukluğu, beklenen değerden düşük oluşu ise obstrüktif bozukluğu gösterir.
DİNAMİK TESTLER

FEV 3 : Zorlu ekspirasyonun üçüncü saniyesinde atılan volümdür, l veya ml olarak ifade edilir. Büyük hava yollarının değerlendirilmesin de önemlidir.
FEV 3 /FVC % : 3. saniyede atılan hava volümünün zorlu vital kapasiteye oranıdır. FEV1/FVC değeri gibi restriktif hastalıklarda normal veya artmış, obstrüktif hastalıklarda ise azalmıştır.
FEF 25-75 % : Zorlu ekspirasyon ortası akım hızı olarak tanımlanır. Zorlu ekspirasyonun ilk ve son 1/4'lük kısımları arasında kalan akım hızıdır. Diğer bir deyişle zorlu ekspirasyonda, havanın ilk %25'i atıldıktan sonraki %50'lik volüm atılırken saptanan akım hızıdır, l/sn olarak ifade edilir. Zorlu ekspirasyonun efora bağımlı olmayan segmentidir. Hava yollarındaki obstrüksiyonu erken dönemde gösterir. Beklenen değerin altında bulunması, orta ve küçük hava yolları obstrüksiyonunu gösterir.
DİNAMİK TESTLER

1. Spirometrik İnceleme A- ZORLU VİTAL KAPASİTE (FVC) MANEVRASI

Özellikle çapı 2 mm'den küçük periferik hava yollarının fonksiyonlarının değerlendirilmesinde önem taşır. Bireye FVC manevrası yaptırılır, bu esnada hava akımı y eksenine, volüm ise x eksenine yerleştirilerek akım-volüm eğrisi elde edilir.
AKIM- VOLÜM EĞRİSİ

1. Spirometrik İnceleme AKIM- VOLÜM EĞRİSİ

Solunum Fonksiyon Testlerinin Yorumlanması
SFT sonuçları, kadın ve erkek için ayrı olarak hazırlanmış, yaş ve boya uygun nomogramlara göre beklenen değerler üzerinden yorumlanır. Test sonucunun beklenen değere göre yüzdesi, fonksiyonel bozukluğun var olup olmadığını ve varsa derecesini gösterir. Ventilasyon testlerinin yorumlanmasında obstrüktif, restriktif ve kombine olmak üzere 3 klinik patern vardır.

Hava yollarının herhangi bir bölümünde hava akımı kısıtlanması olduğunda görülür. KOAH, bronşiyal astım, kistik fibrozis, küçük hava yolu hastalıkları ve yukarı hava yolları obstrüksiyonu bu paterne neden olur.
Küçük hava yollarında sınırlı hastalıklar dışında obstrüktif paternin en iyi göstergesi FEV1/FVC değerindeki azalmadır. FEV1 değeri de azalmıştır. Genellikle VC normaldir. FVC ise düşük bulunabilir. FVC değerindeki azalma hava hapsinin bulgusudur. Akciğer volümleri ise artmış olarak bulunur. RV, FRC ve TLC artmıştır.
OBSTRÜKTİF PATERN < % 40 Ağır Derecede Obstrüksiyon %40-59 Orta Derecede Obstrüksiyon %60-79 Hafif Derecede Obstrüksiyon ≥ % 80 Normal FEV 1 / FVC (% beklenen) Derecelendirilmesi Obstrüktif Bozukluğun

Akciğer parankim hastalıkları (pnömoni, atelektazi, fibrozis), cerrahi olarak rezeksiyon (lobektomi), plevra ve göğüs duvarı hastalıkları (plevral sıvı, kifoskolyoz, obesite) ve nöromüsküler hastalıklar (spinal kord, nöromüsküler kavşak ve kas hastalıkları) restriktif tipte SFT bozukluğuna neden olurlar.
Restriktif paternin en önemli özelliği VC azalmasıdır. FEV1 değeri de VC azalmasına paralel olarak azalabilir fakat FEV1/FVC değeri normal olarak kalır. RV, FRC ve TLC azalmış olarak bulunur. Farklı olarak nöromüsküler hastalıklarda FRC genellikle korunurken, solunum kas gücü kaybı nedeniyle ERV azalır. Bu nedenle RV artmış bulunabilir.
RESTRİKTİF PATERN %50-60 Orta Derece Restriksiyon %60-75 Hafif Derece Restriksiyon ≥ % 80 Normal FEV 1 /FVC (% beklenen) Derecelendirilmesi Restriktif Bozukluğun

Hem obstrüktif hem de restriktif paternin özelliklerini taşıyan SFT, sarkoidozis, idiyopatik akciğer fibrozisi gibi hastalıklarda görülür. Ayrıca obstrüktif paterne neden olan astım gibi hava yolu hastalıklarında hava hapsi ve hiperinflasyon bulgularının görülmesi mikst SFT bozukluğuna yol açabilir. KOAH'lı bir hastada pnömoni veya masif plevral efüzyon gibi restriktif patern oluşturacak hastalıkların görülmesi de kombine obstrüktif + restriktif SFT değişikliğine neden olur.
KOMBİNE OBSTRUKTİF VE RESTRİKTİF PATERN

Solunum Fonksiyon Testlerinin Yorumlanması Çeşitli Patolojilerde Saptanan SFT Değişiklikleri ↓ N ↓ MVV ↓ N ↓ FEF %50 ↓ N ↓ FEF 25-75% ↓ N ↓ FEV 1 /FVC ↓ ↓ ↓ FEV 1 ↓ ↓ ↑ (amfizem) TLC ↓ ↓ ↑ (amfizem) RV ↓ ↓ ↓ veya N FVC ↓ ↓ ↓ veya N VC KOMBİNE RESTRİKSİYON OBSTRÜKSİYON PARAMETRE

2. Difüzyon
Akciğerin primer fonksiyonu havadaki oksijenin kana ve kandaki karbondioksitin havaya atılmasını sağlayan gaz değişimidir. Bu gaz değişimi enerji gerektirmeyen pasif bir olay olup, gazların yüksek parsiyel basınçlı bölgeden düşük parsiyel basınçlı bölgeye hareketiyle oluşur
Gazların bu difüzyonu esnasında geçmek zorunda oldukları alveol yüzey sıvısı, alveoler membran, interstisyel sıvı ve kapiller endoteli gibi anatomik yapıların tümüne birden alveolo kapiller membran yada daha doğru bir değişle kan-gaz bariyeri adı verilir.
Yani gazlar alveol ile kan arasındaki değişim esnasında dokudan geçmek zorundadır

2. Difüzyon
Dokular içinden difüzyon Fick kanununa göre formülize edilmiştir. Fick kanununa göre gazların doku tabakasından difüzyon hızı bu tabakanın kalınlığı ile ters, alanı ile ve iki ortam arasındaki parsiyel basınç gradienti ile doğru orantılıdır.
Bu formüle göre kan-gaz bariyerinin kalınlığının artması yada alanının azalması difüzyonu azaltıcı faktörler olarak rol oynamaktadır. Ayrıca iki ortam arasındaki basınç farkının azalması da difüzyonu azaltmaktadır.
D olarak gösterilen difüzyon sabitidir. Difüzyon sabiti dokunun ve difüze olan gazın özelliklerine bağlı olarak değişmektedir.

3.Arter Kan Gazı Ölçümü
Akciğerlerin primer görevi oksijen ve karbondioksit değişimini sağlamaktır. Bu görevi yerine getirip getirmediğinin en önemli göstergesi arter kan gazlarıdır.
ARTER KAN GAZI ÖLÇÜM ENDİKASYONLARI:
Akciğer ve diğer hastalıklarda solunum yetmezliğinin hangi patofizyolojik mekanizma ile geliştiğinin gösterilmesinde,
Dekompanzasyonun derecesinin tespitinde,
Verilen tedavilerin efektivitesinin takibinde,
Açıklanamayan ve ani gelişen dispnenin araştırılmasında,
Oksijen tedavisi için endikasyon ve takibinde,
Metabolik asidoz ve alkaloz tanı ve takibinde kullanılır.

PaCO 2 değerinin artmasına hiperkapni denir ve şu durumlarda görülür;
Alveoler ventilasyonu azaltan hava yolunun obstrüktif hastalıklarında, direk alveoler hipoventilasyon veya ventilasyon/perfüzyon (V/Q) dengesizliğinde,
Torasik pompanın şişmanlık veya adale zayıflığına bağlı yetmezliklerinde,
Solunumu yavaşlatan anterior boynuz hücre myelitlerinde,
Beyinsapı ensefalitleri veya zedelenmelerinde,
Karotid cisimciklerin çıkarılmasında,
Santral sedatif veya morfin, eroin, barbitürat veya diğer uyku yaratan ilaçların alımında,
Uykuda solunum durması veya azalması ile karakterli hastalıklarda,
Metabolik alkalozun kompanzasyonunda görülür.
PaCO 2 değerinin azalmasına hipokapni denir ve şu durumlarda görülür;
Metabolik asidozun kompanse edilmesi,
Obstrüktif olmayan bütün akciğer hastalıkları; pnömoni, pulmoner emboli, pulmoner interstisyel fibrozis veya pulmoner ödem
Sağdan sola şant yaratan pulmoner arteriovenöz fistül ve kongenital kalp hastalıkları
ARDS
Dakika ventilasyonunu arttıran durumlarda (örneğin ateş)
Hipertiroidizm
CO zehirlenmesi
PaCO 2 normal değeri 35-45 mmHg

PaO 2 'nin beklenen değerin altında olmasına hipoksemi denir. PaO 2 80 mmHg'nın üzerinde ise normal , PaO 2 79-60 mmHg ise hafif hipoksemi, PaO 2 59-40 mmHg ise orta hipoksemi , PaO 2 40 mmHg altında ise ağır hipoksemi olarak değerlendirilir.
Arteriyel hipoksemiyi oluşturan 4 mekanizma mevcuttur.
Santral hipoventilasyon
Düşük V/Q
Şant (V/Q=0)
Difüzyonun azalması

1-Santral hipoventilasyon: Bu terim her dakika ağzın içine giren ve çıkan hava volümünde azalma olarak tanımlanır.
2-Düşük V/Q oranı: Akciğerlerde bölgesel bir ünite, havayollarında daralma, elastik recoil kaybı ve akciğerlerin sertleşmesine bağlı düşük ventile olabilir. Düşük V/Q oranı oluşturan üç mekanizma vardır;
a- Havayolu rezistansında artış (kronik bronşit ve astma)
b- Pulmoner kompliansta artış (amfizem)
c- Pulmoner kompliansta azalma (restriktif akciğer hastalıkları)
3-Şant : Bir akciğer bölgesinde ventilasyon hiç yoksa ve perfüzyon devam ediyorsa bu bölge şant bölgesidir.
4-Difüzyonun azalması: Normalde alveoler ve kapiller oksijen basınçları arasındaki gradient sıfırdır. Böyle bir gradient 10 000 feet'in üzerindeki yükseklikte, kardiak outputu arttıran ve inspire edilen oksijen basıncının azaldığı durumlarda, egzersiz sırasında gelişebilir.
Arteriyel hipoksemiyi oluşturan 4 mekanizma

3.Arter Kan Gazı Ölçümü Normal Artmış Artmış Azalmış Difüzyon Defekti Artmış Artmış Normal Azalmış Şant Normal Artmış Artmış Azalmış V/Q dengesizliği Normal Normal Artmış Azalmış Hipoventilasyon PA-aO 2 %100 O 2 solurken PA-aO 2 hava solurken Arteriyal PaO 2 %100 O 2 solurken Arteriyal PaO 2 hava solurken Hipoksemi mekanizması

Sistemik arteriyel pH intra ve ekstraselüler kimyasal tamponlar, akciğer ve renal düzenleyici mekanizmalar ile 7.38-7.42 arasında tutulur. MSS ve solunum sisteminin PaCO 2 kontrolü ve böbreklerin plazma HCO 3 kontrolü asit veya alkali atılımı veya retansiyonu ile arteriyel pH'yı sabit tutar.
HCO 3 'in arter kanında seviyesi normalde 22-26 mmol/L'dir.
Böbrekler 3 ana yol ile plazma HCO 3 'nı düzenler.
1 -Filtre olan HCO 3 reabsorbsiyonu
2 -Titre edilebilir asit oluşumu
3 -İdrarla NH 4 atılımı
ASİT-BAZ DENGESİ

Ekstraselüler sıvıdaki asit-baz komponenti metabolik olarak değiştirilir. Metabolik komponent ise sabit asit ve bazın ekstraselüler sıvıdaki seviyesi (excess) ile ölçülebilir. Sağlıklı erişkinde baz fazlalığı (BE) olmamalıdır. Normalde bu değer -2 ile +3 mEq/l’dir.
BE (Base excess)=(ekstraselüler HCO 3 - 24)+ 12 (pH - 7.4)

Respiratuar asidoz nedenleri:
Kronik obstrüktif akciğer hastalıkları,
Solunum merkezini deprese eden ilaçların alımı,
Torasik pompanın çalışmasını engelleyen nöromüsküler hastalıklar
Kifoskolyoz gibi toraks duvarı deformiteleri,
Sleep apneye yol açan hastalıklar gibi alveoler hipoventilasyon ve ventilasyon perfüzyon dengesini bozan hastalıklarda respiratuar asidoz gözlenir
Artar Artar Normal Artar Kompansense Solunumsal Asidoz Normal Normal Azalır Artar Dekompanse Solunumsal Asidoz -2,+3mEq/l 24mEq/l 7,38-7,42 38-42 mmHg Sağlıklı Erişkinde BE Std. HCO 3 pH PaCO 2

Respiratuar alkaloz nedenleri:
Deniz seviyesinden yükseklere çıkma,
Korku, anksiyete, heyecan,
Restriktif bozuklukla karakterize interstisyel akciğer hastalıkları,
Pulmoner ödem,
Beyin sapını tutarak hiperventilasyona yol açan nöromüsküler hastalıklar gibi hiperventilasyona yol açan patolojilerde respiratuar alkaloz görülür.
Azalır Azalır Normal Azalır Kompanse Solunumsal Alkaloz Normal Normal Azalır Azalır Dekompanse Solunumsal Alkaloz BE Std. HCO 3 pH PaCO 2

Metabolik asidoz nedenleri:
HCl ve HCl dışı asitlerin birikimi nedeniyle oluşur.
HCl artışı genellikle vücuttan diyare ve renal tübüler asidozla fazla HCO 3 atılımı sonucu gelişir.
HCl dışı asitler metabolizma bozukluğu sonucu organik asitlerin fazla üretimi ile ortaya çıkar. Örnek diabetik ketoasidoz ve laktik asidozdur.
Azalır Azalır Normal Azalır Kompanse metabolik asidoz Azalır Azalır Azalır Normal Dekompanse metabolik asidoz BE Std. HCO 3 pH PaCO 2

Metabolik alkaloz nedenleri:
En az bilinen asit-baz dengesizliğidir.
Asit kaybı (kusma ile ekstrarenal kayıplar,diüretik tedavi ile renal kayıplar)
HCO 3 - ilavesi (bikarbonat veya laktat ilavesi) gibi durumlar sonucunda oluşur.
Artar Artar Artar Azalır Dekompanse metabolik alkaloz BE Std. HCO 3 pH PaCO 2

5- Kardiyopulmoner Egzersiz Testleri (KPET)
KPET, vücut belli bir iş yükü altındayken kardiyopulmoner sistemin buna gösterdiği yanıtın çeşitli parametrelerle değerlendirilmesi esasına dayanır. KPET değerlendirilirken egzersiz intoleransına neden olan patolojinin ya da sistemin saptanabilmesi için, temel olarak, kardiyovasküler sistem ve solunum sistemi parametreleri değerlendirilir. Bunun yanında yine egzeresiz intoleransına neden olabilecek nöromüsküler sistemle ilgili parametreler de değerlendirilebilir.

5- Kardiyopulmoner Egzersiz Testleri (KPET)
Egzersiz intoleransının değerlendirilmesi
Nedeni aydınlatılamamış dispne
Kardiyovasküler hastalıklı hastanın değerlendirilmesi
Respiratuar patolojisi olan hastanın değerlendirilmesi
a. Kronik obstrüktif akciğer hastalıkları (KOAH)
b. İnterstisyel akciğer hastalıkları (İAH)
c. Kronik pulmoner vasküler hastalıklar
d. Egzersize bağlı bronkospazm (EBB)
Preoperatif değerlendirme
Egzersiz programına alınacak hastaların belirlenmesi
Maluliyet değerlendirmesi
KPET Endikasyonları

Çevreden inhalasyon yoluyla alınan irritan ajanlara karşı solunum yollarında bir savunma yanıtı oluşur. Bu yanıtın ilk aşaması öksürük ile irritanların dışarıya atılmasına çalışılması, ikinci aşama ise bronkokonstrüksiyon ile irritanların distal hava yollarına gelmesinin engellenmesidir.
Bronş aşırı duyarlılığı ise değişik uyaranlara karşı hava yollarının verdiği abartılı bronko-konstriktör yanıttır. Bronş aşırı duyarlılığının saptanmasında ise bronş provokasyon testleri kullanılır.

Endikasyonlar:
Soğuk havayla karşılaşma,
Egzersiz sonrası,
Solunum sistemi enfeksiyonları sırasında,
İş yerindeki inhaler etkenlere maruziyet sonrası ve
Astım oluşturabilen her türlü uyarıcı ya da allerjenle karşılaşma sonrası, astımı düşündüren wheezing, dispne, göğüste sıkışma hissi ve öksürük gibi semptomların bulunması bronş provakasyon testlerinin uygulanması için endikasyondur.

Metakolin Provokasyon Testi için Kontrendikasyonlar
a. Mutlak
Ağır obstrüksiyon (FEV1 <%50 predikte ya da <1.0 L)
Son 3 ayda geçirilmiş MI ya serebral atak
Kontrolsüz hipertansiyon (sistolik >200 mmHg, diastolik >100 mmHg)
Aort anevrizması
b .Görece
Orta derece obstrüksiyon (FEV1 <%60predikte ya da <1.5 L)
Geçerli spirometre yapamayacak durumda olmak
Gebelik
Süt emzirme
Kolinesteraz inhibitörü kullanımı (Miyastenia Gravis)

Preoperatif Pulmoner Değerlendirmede Solunum Fonksiyon Testleri
Ameliyat önceki dönemde kişide bulunan bir akciğer hastalığının, anestezinin ve anestezide kullanılan ilaçların ya da cerrahi işlemin kendisinin akciğer fonksiyonlarına etkilerine bağlı olarak postoperatif dönemde komplikasyonlar oluşabilmektedir.
Genel anestezi ve cerrahi girişim ile ilişkili olarak pulmoner fizyoloji etkilenmektedir.

Preoperatif Pulmoner Değerlendirmede Solunum Fonksiyon Testleri Hiperkapni Hipoventilasyon Solunum kontrolünün azalması Hipoksemi / hiperkapni V/P bozulması Ventilasyon dağılım anormalliği Hipoksemi V/P bozulması HPV Kaybı Hipoksemi Şant Atelektazi Hipoksemi Şant FRC de azalma Sonuç Patolojik Mekanizma Genel anestezi etkisi

Preoperatif pulmoner değerlendirme, öykü alma, fizik muayene, akciğer filmi, solunum fonksiyon testleri, arter kan gazı analizi ve egzersiz testleri değerlendirilmesi ile yapılır. İdeal olan hastanın operasyondan birkaç hafta önce değerlendirilmesidir
Anamnez ve Fizik Muayene
Anamnezde sigara içimi, öksürük ve pürülan balgam, nefes darlığı, uyku-apne semptomları, önceden var olan akciğer hastalığı, solunum yolu enfeksiyonu açısından değerlendirme, mesleksel maruziyetler, egzersiz toleransı, önceki genel anestezilerin sorgulanması gerekir.
Fizik Muayene
Operasyon olacak hastalarda hırıltılı solunum, fıçı göğüs gibi hava yolu obstrüksiyon bulguları varlığında solunum fonksiyonları değerlendirilerek preoperatif dönemde uygun hava yolu dilatasyonu ve fizyoterapi ile tedavi edilmelidir.
Siyanoz ve hipoksemiye dikkat edilmeli .

Akciğer filmi:
Yeni ve açıklanamayan akciğer semptom ve bulguları, yakında çekilmiş filmin olmaması durumunda ve toraks cerrahisi planlanmasında akciğer filmi çekilmelidir. Daha doğrusu genel anestezi alacak tüm olgularda akciğer filminin incelenmesinin yararlı olacağı kaçınılmazdır. Hiler dolgunluk, aşırı havalanma, nodüler veya interstisyel değişimler sıklıkla saptanabilen akciğer film patolojilerdir. Bu gibi olgularda postoperatif atelektazi ve pnömoni açısından dikkatle incelenmeleri doğru olacaktır.
Rutin Laboratuar (hemogram-biyokimya):
Ameliyat öncesi ve sonrasında kontrolü gereken parametreler, serum glikoz, sodyum, kalsiyum, potasyum, albümin değerleridir.
Arter Kan Gazları:
Yüksek PaCO 2 'si olup kronik akciğer hastalığı olanlarda postoperatif morbidite insidansı artmaktadır. Kronik akciğer hastalığı ve akciğer rezeksiyonu planlanıyorsa arter kan gazlarına bakılmalıdır. Rutin bir preoperatif test değildir. PaCO 2 50 mmHg'nın üstünde PaO 2 'nin 50 mmHg'nın altında olması yüksek risk göstergesidir

Solunum Fonksiyon Testleri:
Cerrahi öncesi dönemde solunum fonksiyonlarının incelenmesi yapılacak cerrahi girişime bağlıdır. Çünkü normal SFT postoperatif komplikasyon olmayacağının garantisi değildir. Ancak toraks cerrahisinde özellikle rezeksiyon cerrahisi planlanıyor ise mutlaka solunum fonksiyon testleri yapılmalıdır FEV1 < 1 lt ve maksimum solunum kapasitesi <%50 olan olguların operatif komplikasyon riski yüksek bulunmuştur. Toraks cerrahisi dışında diğer cerrahi girişimlerde kontrendikasyon oluşturacak solunum test sonucu bildirilmemiştir. Bu hastalarda risk/yarar analizlerinin yapılması için mortalite ve komplikasyon riskleri iyi bilinmelidir.

Preoperatif Spirometre Yapılması Gereken Durumlar
Toraks cerrahisi veya üst abdominal cerrahi
20 paket/yıl'dan fazla sigara içim öyküsü
Persistan öksürük .
Kronik akciğer hastalığı öyküsü .
Egzersiz dispnesi ya da hırıltılı solunum bulunması .
Morbid obezite
Anestezi süresi iki saatten fazla sürecek ise
>70 yaş

Solunum fonksiyonları kötü olan, FVC beklenenin %60'ın altında olan hastalarda semptomlardan bağımsız olarak komplikasyon gelişme riskinin %30 olduğu bildirilmektedir.
Solunum fonksiyonları kötü de olsa hastaların %70'i sorun yaşamamaktadırlar.
Üst abdominal cerrahi ve toraks cerrahilerinde SFT iyi ise komplikasyon nadir görülmektedir.
Çalışmalarda sonuç olarak SFT ve AKG normal ise postoperatif komplikasyon gelişme riski %5, kötü ise %50 civarında bulunmaktadır.
Bu bilgilerin ışığında düşük riskli bir cerrahide (üst abdomen dışı veya toraks dışı cerrahi), kişinin yakınması yok ise preoperatif SFT'ye gerek yok denilebilir.

Teşekkürler

Akciger Fizyolojisive Solunum Fonksiyon Testleri

by Yavuz Yildirim

Accessibility

Categories

Upload Details

Usage Rights

2 Embeds 77

Statistics

Akciger Fizyolojisive Solunum Fonksiyon Testleri Presentation Transcript

http://www.slideshare.net	76
http://wildfire.gigya.com	1