Epicondilitis en el tenista

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Epicondilitis en el tenista

  1. 1. -UNIVERSIDAD ABIERTA INTERAMERICANA- -LICENCIATURA en KINESIOLOGÍA y FISIATRÍA- [KINESIOLOGÍA DEPORTIVA] “EPICONDILITIS DEL TENISTA”Autores: Clemente, Diego López, Cinthia Nasimbera, María Florencia Primavera, MauricioDocente: Lic. Sergio de San MartínDocentes Auxiliares: Lic. Sales Leonardo Lic. Pons AdrianComisión: 5to “TURNO NOCHE” -NOVIEMBRE 2010-
  2. 2. -UNIVERSIDAD ABIERTA INTERAMERICANA UNIVERSIDAD INTERAMERICANA- - LICENCIATURA en KINESIOLOGÍA y FISIATRÍA FISIATRÍA- -KINESIOLOGÍA DEPORTIVA DEPORTIVA- [EPICONDILITIS EN EL TENISTA]-Clemente-López-Nasimbera Nasimbera-Primavera- Página 2
  3. 3. -UNIVERSIDAD ABIERTA INTERAMERICANA UNIVERSIDAD INTERAMERICANA- - LICENCIATURA en KINESIOLOGÍA y FISIATRÍA FISIATRÍA-ÍNDICE:1. Introducción…………………………………………………………………… ……………………………………………………………………..3 ……………………………………………………………………2. Definición……………………………………………………………………… ………………………………………………………………………...5 ……………………………………………………………………… 2.1 Etiopatogenia………………………………………………………………… ………………………………………………………………….6 ………………………………………………………………… 2.2 Epidemiología……………………………………………………………… …………………………………………………………………7 ……………………………………………………………… 2.3 Causas………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………7 ………………………………………………………………………… 2.4 Factores de riesgo……………………………………………………………. ……………………………………………………………..8 …………………………………………………………….3. Clínica y Sintomatología………………………………………………………..8 . Sintomatología………………………………………………………..8 3.1 Evaluación semiológica……………………………………………………….9 semiológica……………………………………………………… 3.2 Maniobras específicas…………………………………………………………9 específicas………………………………………………………4. Estudios complementarios……………………………………………………..12 complementarios……………………………………………………5. Diagnóstico diferencial………………………………………………………… …………………………………………………………13 …………………………………………………………6. Complicaciones………………………………………………………………… ………………………………………………………………….14 …………………………………………………………………7. Pronóstico-Expectativas………………………………………………………...14 Expectativas………………………………………………………8. Tratamiento…………………………………………………………………..... ………………………………………………………………….......15 ………………………………………………………………….....9. Bibliografía……………………………………………………………………… ………………………………………………………………………24 ………………………………………………………………………-Clemente-López-Nasimbera Nasimbera-Primavera- Página 3
  4. 4. -UNIVERSIDAD ABIERTA INTERAMERICANA UNIVERSIDAD INTERAMERICANA- - LICENCIATURA en KINESIOLOGÍA y FISIATRÍA FISIATRÍA- INTRODUCCIÓNEPICONDILITIS EN EL TENIS:El carácter asimétrico del tenis es el principal causante de lesiones tanto por ladescompensación de fuerzas entre agonista y antagonista, como por el desequilibrioentre el lado dominante y el no dominante afectando, principalmente, a la columnavertebral, la articulación escápulo humeral, la cadera y las rodillas. Si el entrenamiento l, escápulo-humeral,se realiza única y exclusivamente de manera específica, tal descompensación ydesequilibrio serán aún mayores.El altísimo grado de repetición de las acciones de golpeo y desplazamiento en tenis, desplazamientotanto en los entrenamientos como en competición, conduce a un deterioro en lasinserciones ligamentosas, tendinosas y musculares de muchas articulaciones a causa dela fatiga crónica que se va instaurando en ellas, mas por deterioro que por falta defortalecimiento.En el tenis, aunque no se movilizan grandes pesos, las acciones que se ejecutan sontotalmente explosivas, con una gran demanda de fuerza rápida en ejecuciones fuerza-rápidaintermitentes que incluyen aceleraciones, saltos, giros, cambios de dirección, en donde cambiosel sistema músculo-articular se ve continuamente sometido a tensiones y distensiones articularbruscas que revierten una gran presión sobre el propio músculo, los tendones, losligamentos y las cápsulas articulares. Los golpes sumamente potentes como el servicio, potenteslas aceleraciones, las frenadas y los cambios de dirección, especialmente, hacen quetales estructuras deban absorber una gran cantidad de energía cinética (frenar unmovimiento o desacelerar una acción) para, inmediatamente, realizar un nuevo gesto. realizarEn el golpe de revés, una mala empuñadura, una mala técnica de golpeo y, sobre todo,una exagerada extensión del brazo (más de 80 80-90º del ángulo brazo-antebrazo) después antebrazo)del golpe (trabajo excéntrico de los flexores de antebrazo y los ex extensores delantebrazo-muñeca) dan lugar a la aparición de epicondilosis cuando la musculatura de muñeca)los miembros superiores no está lo suficientemente fortalecida. 1La técnica del golpe de revés, reúne todas las características idóneas desde el punto devista biomecánico para que se produzca esta lesión: el codo, la muñeca y los dedos están taflexionados con una fuerte tensión. La musculatura extensora se encuentra en estado demáximo alargamiento y de forma potente y brusca (golpeo de la pelota), se produce u unacontracción muscular y el codo y la muñeca se extienden. Este movimiento repentinohace que la tracción brusca de los músculos epicondíleos sobre la inserción, provoqueuna inflamación traumática (epicondilitis).2Un programa de fortalecimiento muscular de carácter general, que abarque todos losgrupos musculares y que preste gran atención tanto a los antagonistas como a los dellado no dominante del jugador, para crear una compensación de fuerzas, ayudaría engran medida a disminuir el alto número de lesiones que se presenta día a día entre los lesionesjugadores de tenis.1 Ortiz Rodriguez, R H. Tenis: Potencia, velocidad y movilidad. Madrid. Ed. Inde. 200 2004.2 Olive VR. Patología en medicina del deporte. Laboratorios Menarini SA. Barcelona. España. 2000 2000.Disponible desde URL: http://www.efisioterapia.net/-Clemente-López-Nasimbera Nasimbera-Primavera- Página 4
  5. 5. -UNIVERSIDAD ABIERTA INTERAMERICANA UNIVERSIDAD INTERAMERICANA- - LICENCIATURA en KINESIOLOGÍA y FISIATRÍA FISIATRÍA- [EPICONDILITIS EPICONDILITIS]Definición:También denominada “CODO de TENISTA”. Es una tendinopatía (variedad detendinitis, es decir, la inflamación de un tendón) de los músculos epicondíleos en su ,inserción en el epicóndilo humeral. 3 Los músculos epicondíleos están situados en laparte externa del antebrazo; se originan en el epicóndilo para terminar en la cara dorsalde la muñeca y mano. Su función es extender la muñeca y dedos, éstos son: extensor dedos,común de los dedos, extensor propio del meñiqmeñique, 1º y 2º radial, cubital posterior,supinador corto y ancóneo 4 Se caracteriza por inflamación y dolor localizado en la ancóneo.región antero-externa del antebrazo, codo posterior y puede llegar hasta el pul externa pulgar eimpotencia funcional variable.La mayoría de los tendones del codo no tienen vaina protectora por lo que laepicondilitis se produce por la irritación de los tendones por microtraumas repetitivoscon sobrecarga concéntrica o excéntrica de los extensores y supinadores de la muñeca.Pese a su denominación, no es una enfermedad del epicóndilo, sino una afección deltendón, y más degenerativa que inflamatoria, por lo cual se debería utiliza el término de inflamatoria, utilizar 5tendinosis o epicondilosis y no epicondilitis epicondilitis.Figura Nº1: Extraída de: http://www.butler.org/body.cfm?id=125&chunkiid=1034613 Baker, C., Baker, M. Lesiones del codo. En: Brent Brotzman, S; Wilk, K. Rehabilitación ortopédicaclínica 2da Edición. Madrid: Elsevier; 2005. P.99 ínica P.99-100.4 Rouviere Henry. Compendio de Anatomía y Disección. Elsevier España. España 1993.5 Neviaser TJ, Neviaser RJ, Neviaser JS, et al. Lateral epicondylitis: Results of outpatient surgery andinmediate motion. Contemp Orthop, 1985;11:43 1985;11:43-46.-Clemente-López-Nasimbera Nasimbera-Primavera- Página 5
  6. 6. -UNIVERSIDAD ABIERTA INTERAMERICANA UNIVERSIDAD INTERAMERICANA- - LICENCIATURA en KINESIOLOGÍA y FISIATRÍA FISIATRÍA-Etiopatogenia:Según lo propuesto por Norberto Debbag 6, la epicondilitis puede ser de origen: • Tendinoso (más frecuente). • Articular. • Neural (por compresión de la rama posterior del nervio radial o de origen por cervical).Han sido numerosas las teorías etiopatogénicas descritas por diversos autores 7 , asíRunge apostaba por una periostitis por microtraumas como la causa de esta afección.Osgood y Hughes señalaban la inflamación de la bolsa serosa extraarticular co comoetiología de las molestias.Snack y Moore implicaron el rodete capsulo sinovial cuando por mecanismos decompresión se inflamaba y provocaba dolor. eHay quienes plantean la fibrositis microtraumática del radial en la arcada de Frohse arcadacomo causa de la lesión.Bosworth le dio importancia capital al ligamento anular.En la práctica clínica el dolor en el codo se debe a traumatismos directo, artrop ctica artropatía radiocúbito humeral o de causa cervical.En dependencia de la estructura anatómica lesionada se dividen en8 9:• Entesitis en la inserción de los epicondíleos por microtraumas, siendo la causa más frecuente.• Afectación de la articulación humero radial. Los movimientos repetidos de flexoextensión y pronosupinación pueden provocar a nivel del cartílago articular una alteración muy similar a la condromalacia de otras articulaciones con edema, resblandecimiento y fisuración, puede además existir afectación de la membrana sinovial y ocasionar un cuadro congestivo hiperémico. Al estar el ligamento anular, la cápsula articular y el ligamento lateral externo en intima relación con la inserción de los epicondíleos sufren tracciones repetidas, por eso en los movi movimientos de rotación de la cabeza radial se provocan traumatismos reiterativos en el ligamento anular que por la inflamación pueden desencadenar retracción del mismo. desencadenar• Neuritis microtraumática de la rama interósea posterior por movimientos repetidos de dorsi-flexión de muñeca en hiperextensión de codo sobre todo en flexión pronosupinación.6 Debbag Norberto. Codo de tenista. Epicondilitis. Atletas Master [Revista en Línea]. Julio 2007.Disponible desde URL: http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/768/1/El-codo-del- http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/768/1/Eltenista-Epicondilitis.html7 Alcalde L V; Bascuas H J; Cegoñino de Sus M; Domingo P M P; Mur V E; Quintana GA .Estudio de lapatología epicondílea en el medio laboral. Mapfre Medicina. 1994; 5:161 69. Disponible desde URL: 5:161-69.http://www.monografias.com/trabajos23/epicondilitis/epicondilitis.shtml8 Olivé VR. Patología en medicina del deporte .Laboratorios Menarini .SA Barcelona España 2000.p.72-75. Disponible desde URL: http://www.monografias.com/trabajos23/epicondilitis/epicondilitis.shtml sde9 Zwart J.J; Milego M.A; Pradas Cano. El codo del tenista JANO EMC Viernes 06 Marzo 1998. Volumen54 - Número 1246 p. 63. Disponible desde URL: erohttp://www.monografias.com/trabajos23/epicondilitis/epicondilitis.shtml-Clemente-López-Nasimbera Nasimbera-Primavera- Página 6
  7. 7. -UNIVERSIDAD ABIERTA INTERAMERICANA UNIVERSIDAD INTERAMERICANA- - LICENCIATURA en KINESIOLOGÍA y FISIATRÍA FISIATRÍA-• Alteración segmentaria de C5C5-C6-C7 provoca una disminución de la tolerancia al dolor del periostio a nivel del epicóndilo. Otro punto de vital importancia en el brazo es el desfiladero toracobraquial que se traduce en dolor y debilidad del brazo y parestesi de la mano. parestesiaSegún Hohmann, la causa primigenia sería un desequilibrio entre la potencia de losmúsculos flexores y extensores de la mano a favor de los primeros. De las muchascausas involucradas parece tener mayor trascendencia la tensión del segundo radialexterno (extensor carpi radialis brevis); en su origen está insertado en el ligamento radialislateral externo, cápsula y ligamento anular Asimismo, la parte externa del codo es lugar anular.de dolores referidos especialmente en la artrosis cervical y en la artritis reumatoide,enfermedades a tener en cuenta al establecer el diagnóstico.Epidemiología (frecuencia):La epicondilitis representa la afección más frecuente en el codo. Se piensa que laincidencia es del 1-3 por 100 en la población general. El 11% corresponde a 3profesionales que requieren movimientos repetitivos con contracciones de los músculosdel codo en su gesto labora 10. El riesgo aumenta con la edad y el número de años de laboralexposición. La afección se presenta en sujetos de ambos sexos, pero especialmente enlos varones, especialmente entre los 30 40 años, y en raras ocasiones antes de los 20 30-40años, con preferencia en el brazo dominante, siendo raramente bilateral.Existe una relación clara entre tipos de trabajos y el desarrollo de epicondilitis. Losfactores de riesgo aumentan si se han realizado deportes de raqueta a lo largo de la vida.La actividad vigorosa, la disminución de los tiempos de reacción y la velocidad, la faltade entrenamiento y las contracci contracciones excéntricas y repetidas de los músculos extensoresde la muñeca serían causa precipitantes de la epicondilitis.La mayor incidencia se presenta en los deportistas (tenistas), si bien afecta a la deportistaspoblación en general. Por otra parte constituye también una patología laboral y puedeencontrarse en obreros que realizan esfuerzos repetidos, construcción, jardinería, casa.11carpintería, muy frecuente también en amas de c ntería,Causas:El codo de tenista es una enfermedad que se presenta generalmente como consecuenciadel sobreuso y/o sobrecarga de la musculatura epicondílea; y usualmente afecta al brazodominante.Las causas más frecuentes en jugadores de tenis son12: • Revés tardío mecánicamente pobre, que ejerce una fuerza excesiva en toda la banda extensora.10 Verhaar JA. Tennis elbow. Anatomical, epidemiological and therapeutic aspects. InternationalOrthopedics 1994; 18: 263-267. Disponible desde URL: Verhaar JA. Tennis elbow. Anatomical, 267. URL:epidemiological and therapeutic aspects. International Orthopedics 1994; 18: 263-267. 267.11 E. Vilar. Fisioterapia del aparato locomotor. 2005. Mc.Graw Hill. Disponible desde URL:http://www.iqb.es/reumatologia/traumatologia/epicondilitis.htm12 The American Orthopaedic Society for Sports Medicine website. EBSCO Publishing. 2010. Disponibledesde URL: http://www.sportsmed.org/tabs/Index.aspx www.sportsmed.org/tabs/Index.aspx-Clemente-López-Nasimbera Nasimbera-Primavera- Página 7
  8. 8. -UNIVERSIDAD ABIERTA INTERAMERICANA UNIVERSIDAD INTERAMERICANA- - LICENCIATURA en KINESIOLOGÍA y FISIATRÍA FISIATRÍA- • Cuando existe debilidad de músculos en hombro y muñeca • El uso de raquetas cortas, tipos de grips, encordados, etc • Uso de pelotas pesadas y/o mojadas • Técnica de golpe inadecuada o agarre incorrecto de la raqueta de tenis pe • Tamaño inadecuado de la raqueta de tenis o de las cuerdas de la raquetaFactores de riesgo:Según lo propuesto por Laurie LaRusso 13 , los factores de riesgo para contraerepicondilitis son: • Practicar tenis • Trabajos que requieran la extensión repetitiva de la muñeca y sostener algo con el puño cerrado • Disminución de la flexibilidad • Edad avanzada • Desequilibrio muscularPor su parte, Cham y Mark Baker 14, establecen dentro de los factores de riesgo entro riesgo: • Incorrecciones en el agarre de la raqueta ecciones • Tensión del encordaje y en la amortiguación de la raqueta • Debilidad subyacente en los músculos del hombro, del codo y del brazo • Actividad repetitiva y uso excesivo excesivo.CLÍNICA Y SINTOMATOLOGÍA SINTOMATOLOGÍA:El síntoma principal es el do localizado en la cara externa del codo (epicóndilo) y en dolorla masa muscular de los extensores de la muñeca y dedos, irradiado en ocasiones hacia ,el antebrazo o el hombro. Suele tener un comienzo gradual e insidioso, y es de tipoirritativo. En un primer momento el dolor aparece en determinados movimientos, comoen la extensión resistida de la muñeca (músculo extensor radial corto del carpo) con elcodo en posición de extensión. También puede aparecer dolor durante la extensiónresistida de los dedos, así como con la supinación resistida del antebrazo. Pero a medidaque evoluciona la lesión, duele en el reposo con paresia antiálgica por inhibición reflejay es frecuente que aparezcan signos de rigidez matinal. El dolor aumenta con el ritmo delas actividades físicas, con la extensión de muñeca y extensión de los dedos, dolor al ssujetar o agarrar objetos.Puede aparecer sensación de debilidad o impotencia funcional en los movimientos deagarre con la mano, o en aq ellos que solicitan una extensión activa de la muñeca o de quellos13 LaRusso Laurie. Epicondilitis lateral (codo de tenista). Massachussetts General Hospital. 2003 Octubre.Disponible desde URL: http://healthlibrary.epnet.com/GetContent.aspx?token=c905f6c8 http://healthlibrary.epnet.com/GetContent.aspx?token=c905f6c8-fb81-4c5f-9ac5-57abe8fde16b&chunkiid=103461 chunkiid=10346114 Baker, C.; Baker, M. Lesiones del codo. En: Brent Brotzman, S; Wilk, K. Rehabilitación ortopédicaclínica. 2da Edición. Madrid: Elsevier.2005.-Clemente-López-Nasimbera Nasimbera-Primavera- Página 8
  9. 9. -UNIVERSIDAD ABIERTA INTERAMERICANA UNIVERSIDAD INTERAMERICANA- - LICENCIATURA en KINESIOLOGÍA y FISIATRÍA FISIATRÍA-los dedos de la mano; con dificultad para coger objetos (con la palma dela mano mirando hacia abajo). 15EVALUACIÓN SEMIOLÓGICA:El diagnóstico de la epicondilitis es esencialmente clínico, en base a los signos ysíntomas. El paciente acude al médico después de un período más o menos largo detiempo con dolor en la cara externa del codo que imposibilita para realizar variasactividades.Maniobras específicas:Además de la palpación local dolorosa, hay una serie de pruebas exploratorias para eldiagnóstico de la epicondilitis: 16 • Prueba de la silla (Chair (Chair-test)Indica epicondilitis lateral. Se le pide al paciente que levante una silla cogiéndola desdeatrás por el respaldo con la mano por delante del respaldo. El brazo debe estar enextensión y el antebrazo en pronación. La aparición o el aumento de las molestias en elepicóndilo lateral y en la musculatura extensora del antebrazo indican epicondilitis. teral Figura Nº2: Nº2:Prueba de la silla Extraída desde: Pruebas clínicas para patología ósea, articular y muscular, Buckup, B (2003). • Prueba de BowdenIndica epicondilitis lateral. Se pide al paciente que efectúe una presión determinadahasta 30 mmHg sobre el manguito de un esfingomanómetro, mientras el clíni intenta clínicosimultáneamente mantener una presión sobre el manguito. La aparición o incremento delas molestias en la zona del epicóndilo lateral y en la musculatura extensora delantebrazo indican epicondilitis.15 Rouzier Pierre. Epicondilitis lateral (codo de tenista). University of Michigan Health Syste 2006 System.Mayo. Disponible desde URL: http://www.med.umich.edu/1libr/sma/sma_tennis_spa.htm16 Buckup, B. Pruebas clínicas para patología ósea, articular y muscular. 3era Edición. Elsevier. Madrid2003. P.118-123.-Clemente-López-Nasimbera Nasimbera-Primavera- Página 9
  10. 10. -UNIVERSIDAD ABIERTA INTERAMERICANA UNIVERSIDAD INTERAMERICANA- - LICENCIATURA en KINESIOLOGÍA y FISIATRÍA FISIATRÍA- Figura Nº3: Prueba de BowdenExtraída desde: Pruebas clínicas para patología ósea, articular y muscular, Buckup, B (2003). • Prueba de ThomsonIndica epicondilitis lateral. Se pide al paciente que con la mano en ligera extensióndorsal, cierre el puño con fuerza y extienda el codo. Con una mano, el clínico fija laarticulación de la muñeca del paciente por la cara ventral mientras con la otra sujeta elpuño. El paciente debe continuar la extensión de la mano venciendo la oposición del ienteclínico, quien intenta hacer presión para flexionar el puño (en posición de extensióndorsal) venciendo la oposición del enfermo. La aparición de dolor intenso en elepicondilo lateral y en la parte radial de la musculatura extensora es muy indicativa deepicondilitis lateral. Figura Nº4: Prueba de Thomson Extraída desde: Pruebas clínicas para patología ósea, articular y muscular, Buckup, B (2003). • Prueba de MillIndica epicondilitis lateral. La exploración se efectúa con el paciente en bipedestación,con el brazo en ligera pronación, la articulación de la mano en extensión dorsal y elcodo flexionado. Con una mano, el clínico sujeta la articulación del codo y sitúa la otraen sentido lateral a la parte distal del antebrazo del paciente, rodeándolo. Se pideentonces al paciente que efectúe una supinación del antebrazo y venza la oposición queel clínico realiza con su mano. La aparición de dolor en el epicóndilo lateral y/o en la nicomusculatura extensora lateral indica epicondilitis. latura-Clemente-López-Nasimbera Nasimbera-Primavera- Página 10
  11. 11. -UNIVERSIDAD ABIERTA INTERAMERICANA UNIVERSIDAD INTERAMERICANA- - LICENCIATURA en KINESIOLOGÍA y FISIATRÍA FISIATRÍA-Figura Nº5: Prueba de MillExtraída desde: Pruebas clínicas para patología ósea, articular y muscular, Buckup, B (2003). • Pruebas de atrapamientoSe puede hacer un signo de Tinel sobre el túnel cubital entre el olécranon y elepicóndilo medial, mejor situándose detrás del paciente y pidiéndole que eche laextremidad flexionada hacia atrás. También se puede explorar la rama del nervio radialpalpando distalmente al epicóndilo lateral el surco radial del músculo extensor radial laterallargo del carpo y con la otra se opone a la pronación pronación-supinación activa. • Prueba de movimiento de sobrecarga:Proporciona indicios de epicondilitis lateral. El paciente se encuentra en sedestación El sedestación.clínico palpa el epicóndilo lateral, mientras el paciente flexiona las articulaciones de lamuñeca y el codo con un movimiento fluido efectúa una pronación del antebrazo yextiende nuevamente el codo. La pronación y la flexión de la articulación de la muñecaconstituyen una sobrecarga de los tendones de la musculatura extensora del antebrazoque se insertan en el epicóndilo lateral. La aparición de dolor durante estos movimientosen la región del epicóndilo lateral y/o en la musculatura extensora radial indicaepicondilitis.-Clemente-López-Nasimbera Nasimbera-Primavera- Página 11
  12. 12. -UNIVERSIDAD ABIERTA INTERAMERICANA UNIVERSIDAD INTERAMERICANA- - LICENCIATURA en KINESIOLOGÍA y FISIATRÍA FISIATRÍA- Figura Nº6: a) posición inicial. b) prueba de movimiento de sobrecarga. Extraída desde: Pruebas clínicas para patología ósea, articular y muscular, Buckup, B (2003). daEstudios complementarios:En cuanto al estudio radiográfico, éste suele ser negativo, aunque siempre deberáefectuarse para descartar causas de origen osteoarticular. Otras exploracionescomplementarias, como son la ecografía, la gammagrafía ósea y la resonanciamagnética nuclear, son cuestionables y, en general, no aportan suficientes datos paraconfirmar el diagnóstico.El electromiograma está indicado para excluir un síndrome de compresión radial, que seasocia en ocasiones, o también un síndrome de túnel carpiano, hallazgo no in infrecuenteque acompaña a la epicondilitis.Algunos autores han señalado la presencia de signos de denervación en los músculosepicondíleos.La electromiografía estaría más indicada en epicondilalgas crónicas.-Clemente-López-Nasimbera Nasimbera-Primavera- Página 12
  13. 13. -UNIVERSIDAD ABIERTA INTERAMERICANA UNIVERSIDAD INTERAMERICANA- - LICENCIATURA en KINESIOLOGÍA y FISIATRÍA FISIATRÍA-Diagnóstico diferencial:El término de epicondilalgias abarca diferentes afectaciones del codo que se pueden ndilalgiaspresentar de forma aislada o asociadas, donde la más frecuente es la epicondilitis. Aunasí, hemos de realizar un concienzudo examen clínico para descartar otras entidadespatológicas que coinciden con dolor en la región del epicóndilo y a esto le ncidendenominamos diagnóstico diferencial. La artropatía húmero radial se puede presentarpor alteración del cartílago de la cúpula radial, por alteración del cartílago del cóndilohumeral, lesión del menisco húmero húmero-radial, engrosamiento del ligamento anular einflamación de la sinovial. Estos cuadros clínicos cursaran con dolor en la región delepicóndilo lateral, y hemos de diferenciarlo de la epicondilitis con las pruebas clínicas ydiagnósticas correspondientes. La compresión de la rama posterior del nervio radial es espondientes.otra entidad clínica que nos puede confundir de una verdadera epicondilitistendoperiostia, el diagnóstico por EMG nos confirmará la afectación de esta ramanerviosa entre los fascículos del supinador corto en la arcada de Fröhse. Laepicondilalgia de origen cervical se debe a una afectación de la unidad vertebral C5C5-C6y corresponde a una neuralgia de C6, no es rara la presencia asociada de una verdaderaepicondilitis y afectación de C6, por consiguiente debemos siempre tratar ambasentidades. 1717 Sanchez, José Manuel. Epicondilitis o codo del tenista. Tarapa acelerada mediante microregeneración picondilitisendógena guiada (MEG). Barcelona, España 2005. Disponible desde URL:http://www.efisioterapia.net/articulos/leer.php?id_texto=156-Clemente-López-Nasimbera Nasimbera-Primavera- Página 13
  14. 14. -UNIVERSIDAD ABIERTA INTERAMERICANA UNIVERSIDAD INTERAMERICANA- - LICENCIATURA en KINESIOLOGÍA y FISIATRÍA FISIATRÍA-COMPLICACIONES:Según Vorvick 18, las complicaciones más frecuentes son: • Imposibilidad de mejorar con tratamientos quirúrgicos o no quirúrgicos, lo cual se puede deber al atrapamiento del nervio en el antebrazo • Reaparición de la lesión por sobrecarga • Ruptura del tendón por inyecciones repetitivas de esteroidesPRONÓSTICO- EXPECTATIVAS:La mayoría de las personas mejora con tratamiento no quirúrgico y la mayoría deaquellas que se someten a la cirugía muestra un mejoramiento en sus síntomas síntomas.18 Vorvick, Linda. Codo de tenista. University of Washington School of Medicine. 2008. Disponibledesde URL: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000449.htm-Clemente-López-Nasimbera Nasimbera-Primavera- Página 14
  15. 15. -UNIVERSIDAD ABIERTA INTERAMERICANA UNIVERSIDAD INTERAMERICANA- - LICENCIATURA en KINESIOLOGÍA y FISIATRÍA FISIATRÍA- TRATAMIENTOEl tratamiento de esta enfer enfermedad incluye un tratamiento:• Preventivo.• Conservador.• Quirúrgico.TRATAMIENTO PREVENTIVO PREVENTIVO:El tratamiento preventivo tiene como objetivos: 19 • Reducir las actividades causantes de dolor. • Modificar aquellas actividades que agravan el dolor. • Disminuir el tiempo o intensidad de la actividad. • Realizar descansos y estiramientos. • Utilización de una codera elástica o una férula de muñeca y ocasionalmente la inmovilización con yeso. • Un programa de estiramientos puede ser útil por disminuir la tensión del músculo sobre el tendón afecto. Los estiramientos incluyen el brazo afecto, así como el cuello, parte superior de la espalda y hombro, mano, muñeca, antebrazo y tríceps.TRATAMIENTO CONSERVADOR TRATAMIENTO FISIOKINÉSICO: CONSERVADOR-TRATAMIENTOSe realiza en el 90% de los casos, y sobre todo en personas que no son atletas. Comoprincipal medida se recomienda el cese o disminución de las actividades dolorosas, esdecir evitar aquellos movimientos, ya sea en actividad laboral o deportiva, que rinvolucren la musculatura afectada. A causa de la exigencia competitiva de tenis, el deldeportista no puede detener su actividad por mucho tiempo, dependiendo también delgrado de lesión o sintomatología existente. Sin embargo todas aquellas actividades de siónentrenamiento deportivo que no involucren la musculatura epicondílea, se pueden seguirrealizando sin ninguna restricción. Los principales objetivos a tener en cuenta en eltratamiento, son en primera medida disminuir el dolor y la inflamación, luego lograr el afortalecimiento de los músculos y tendones comprometidos.Plaja20 propone el siguiente tratamiento para la epicondilitis: • ETAPA 1: FASE AGUDA (día 1 al 3/4)Objetivos: • Disminuir el dolor • Prevenir la instalación del edema y la inflamación • Proteger área lesionada19 Salinas, Edwin Alberto. Diagnóstico y tratamiento de la epicondilitis. Barcelona, España. 2000.Disponible desde URL:http://www.elportaldelasalud.com/index.php?option=com_content&task=view&id=245&Itemid=151&limit=1&limitstart=120 Plaja, J. Analgesia por medios físicos. 1ra edición. Madrid: McGraw McGraw-Hill, 2003.-Clemente-López-Nasimbera Nasimbera-Primavera- Página 15
  16. 16. -UNIVERSIDAD ABIERTA INTERAMERICANA UNIVERSIDAD INTERAMERICANA- - LICENCIATURA en KINESIOLOGÍA y FISIATRÍA FISIATRÍA-Medios:-Crioterapia: El masaje con un cubito de hielo sobre la inserción músculo tendinosa yel vientre muscular durante 10 minutos es muy efectivo. Únicamente, este método, seutiliza en aquellos casos en los que el dolor se agudiza o la propia lesión está agudizada agudizada,ya en casos más crónicos la utilización de hielo se sustituye por ultrasonidos (de 3 MZde 0.5 w/cm2 entre 7-10 minutos, de modo pulsado) u otras técnicas menos física 10 écnicas físicas.-Reposo: Reducir las actividades causantes del dolor Modificar aquellas actividades que agravan el dolor Disminuir el tiempo y la intensidad de la actividad-Protección: algunos autores recomiendan en aquellos casos rebeldes o muy dolorosos recomiendanla inmovilización por medio de una férula de escayola (inmovilizando codo a 90º,muñeca en dorsiflexión y metacarpo falángicas en ligera flexión) durante 2 semanas. 2-3También se pueden utilizar férulas de plástico termolábil, limitando movimiento y movimientospresiones. Existen además unos di dispositivos en forma de brazalete con función decontrafuerza que se coloca a nivel infer de la cabeza del radio (aproximadamente a inferior oximadamentetres centímetros del epicóndilo).También son útiles los manguitos de neoprene con epicóndilo).Tambiénfunción fundamentalmente térmica.21 ción- Como complemento a esta etapa se encuentra el tratamiento farmacológico, el cualqueda a criterio del médico.Si no están contraindicados se utilizan antiflamatorios no esteroideos (AINES)inhibidores de Cox-2, por su mejorado perfil de seguridad. Se han obtenido también 2,excelentes resultados mediante las inyecciones de cortisona, se recomienda inyectar auna frecuencia no mayor de cada tres meses, y no más de tres inyecciones al añ para añoevitar la posible rotura del tendón. • ETAPA 2: FASE SUB SUB-AGUDA (día 4 -7/10)Objetivos: • Combatir reacciones de hipoxia secundaria (si es necesario) • Disminuir el dolor y la inflamación • Mantener y/o mejorar movilidad articular • Mantener y/o mejorar fuerza muscular • Preparar a las estructuras para el fortalecimiento muscular y tendinosoMedios:-Ultrasonido: Con una aplicación subacuática o con una técnica indirecta, dado lascaracterísticas de la superficie a tratar. La intensidad generalmente de 0,5 W/cm2 a 1,5W/cm2. Modo pulsante durante 6 a 8 minutos.-TENS: es eficaz. Lo mejor es comenzar con la modalidad convencional de 100 Hz aintensidad de sensación. Se puede aplicar un electrodo sobre el punto del dolor (algodistal al epicondilo), a los lados, en sentido longitudinal, o el par proximalmente sobre21 Mahiques Arturo. Epicondilitis Epicondilitis-epitrocleitis. CTO-AM [Revista en línea]. Disponible desde URL:http://www.cto-am.com/epicondilitis.htm am.com/epicondilitis.htm-Clemente-López-Nasimbera Nasimbera-Primavera- Página 16
  17. 17. -UNIVERSIDAD ABIERTA INTERAMERICANA UNIVERSIDAD INTERAMERICANA- - LICENCIATURA en KINESIOLOGÍA y FISIATRÍA FISIATRÍA-el nervio radial o en el dermatoma C5 C6 en el borde radial del C5-C6antebrazo. También se pueden aplicar cuatro electrodos en cruz alrededor del punto dedolor.Se puede probar el TENS de baja frecuencia a nivel motor o las modalidades en salvas y frecuenciabreve a elevada intensidad, ya que a veces son más efectivas, especialmente en fase decronificación. Es útil la aplicación de electroanalgesia diariamente durante 20 minutos.-Magnetoterapia: Con aplicaciones diarias de 15 minutos y con 50 a 100 Gauss de aplicacionesintensidad.-Láser: con efecto de analgesia en puntos dolorosos. Se utilizará con técnica puntual ode barrido, en dosis de 6 a 8 J/cm2 (láser Helio-Neón) arrido,-Masaje en fricción transversa (ciryax): como es doloroso, conviene aplicar antes Masajehielo durante 5 minutos. El masaje de fricción transversal se realiza durante 5 a 7minutos, en días alternos, y en 5 sesiones como máximo. Durante este tratamiento, sesuprimen todas las medidas farmacológicas y fisioterápicas antiinflamatorias, pero se fisioterápicaspueden realizar ejercicios sin llegar a producir dolor. Si no se obtiene mejoría en unasemana o 10 días, no se considera adecuado continuar el método.-Ondas de choque: Aunque la experiencia es limitada se ha publicado que con 3000impulsos de 0.08 mJ/mm2 se produce una analgesia significativa, pero el elevado coste 2del aparato limita su aplicación como opción a otros tratamientos también eficaces.-Ejercicios de estiramiento: en epicondilitis aguda se inician en la fase de Ejerciciosflexibilización cuando no hay signos de inflamación. La intensidad y duración de losmismos aumenta progresivamente, dentro de un margen indoloro, teniendo en cuentaque una progresión demasiado rápida puede provocar dolor e inflamación.Al ceder el dolor más agudo, se inician los estiramientos elásticos para elongar lostejidos que han perdido flexibilidad, en general de los extensores, flexores de muñeca ysupinadores. Son estiramientos mantenidos durante 15 15-20 segundos, 5-6 veces al día. 6-Movilizaciones pasivas de muñeca y codo. Movilizaciones-Ejercicios isométricos de flexión y extensión de muñeca. Ejercicios-Ejercicios isotónicos de flexión de dedos (sujetando una pelota). Ejercicios • FASE 3: REEDUCACIÓN POR LA FUNCIÓN ANALÍTICA (día 7- 12/15) CACIÓN Requisitos para comenzar con la fase 3: ara • Disminución a un 50 50-60% del dolor e inflamación.Objetivos: • Lograr función precoz sin dolor • Lograr ROM normal • Progresar en el fortalecimiento muscular y tendinoso-Clemente-López-Nasimbera Nasimbera-Primavera- Página 17
  18. 18. -UNIVERSIDAD ABIERTA INTERAMERICANA UNIVERSIDAD INTERAMERICANA- - LICENCIATURA en KINESIOLOGÍA y FISIATRÍA FISIATRÍA-Medios:-Agentes físicos: sólo si son necesarios. Se recomienda la crioterapia post post-actividad-Kinesioterapia:-ejercicios isotónicos de la musculatura extensora y flexora de muñeca y codo iniciando ejercicios extensorapor pesos libres, progresando por bandas elásticas elásticas.-ejercicios isotónicos submáximos de cadena cinemática abierta. ejercicios-ejercicios concéntricos de la musculatura extensora y flexora de muñeca y codoiniciando por pesos libres, progresando por bandas elásticas.-ejercicios excéntricos de la musculatura extensora y flexora de muñeca y codo ejerciciosiniciando por pesos libres, progresando por bandas elásticas. El entrenamientoexcéntrico se inicia después de haber conseguido llegar al estadio subagudo deinflamación y seguido de una exitosa tolerancia al entrenamiento isométrico yconcéntrico. 22-ejercicios excéntricos máximos en cadena cinética cerrada. ejercicios-ejercicios isotónicos, concéntrico y excéntricos, combinando músculos extensores de ejercicios concéntricoscodo y musculatura de la cintura escapular, con pesos libres y en cadena cinéticacerrada.-patrones de FNP: técnica de inversión l s lenta del patrón de Flexión-abducción abducción-rotaciónexterna con extensión de codo y patrón de Flexión Flexión-aducción-rotación externa con rotaciónextensión de (atípico). Se iniciará el trabajo de potenciación en diagonales de Kabath,cuando la musculatura del paciente no presente dolor en el trabajo excéntrico. Estetrabajo permite un gran reclutamiento de unidades motoras, siguiendo unos patrones demovimiento funcionales y aporta una gran calidad propioceptiva al concepto depotenciación muscular, obligando al paciente a realizar un gran control del gesto y scular,posiciones articulares que será de gran utilidad en la reincorporación a la actividaddeportiva.23-extensiones de codo en cuadrupedia y bipedestación en cadena cinética cerrada. extensiones-ejercicios progresivos de lanzamientos de medicine ball (auto pase). ios-ejercicios de los músculos escapulares y del manguito rotador con bandas elásticas y ejerciciospesos libres.-ejercicios abdominales combinados con sentadillas-ejercicios de cadenas musculares cruzadas (rotaciones de tronco) ejercicios22 Walmsley RP, Pearson N, Stymiest P. Eccentric wrist extensor contractions and the forcéforcé-velocityrelationship in muscle. J Orthop Sports Phys Ther. 1986.23 Revilla Gutierrez, J.R. Tratamiento fisoterápico de la epicondilalgia y la epitrocleitis en el deportista. .Barcelona. 2002.-Clemente-López-Nasimbera Nasimbera-Primavera- Página 18
  19. 19. -UNIVERSIDAD ABIERTA INTERAMERICANA UNIVERSIDAD INTERAMERICANA- - LICENCIATURA en KINESIOLOGÍA y FISIATRÍA FISIATRÍA--sentadillas y estocadas con pesos libres sentadillas-ejercicios de propiocepción sobre base estable ejercicios-ejercicios de propiocepción para extensiones de brazos sobre base inestable ( ejercicios (con discosinflables y balones medicinales) hacia el final de esta etapa.-ejercicios para el tronco: ejercicios pliométricos (nivel 0) del tronco con el balón ejerciciosmedicinal, las pesas de disco y el sistema de poleas por cable (hacia el final de la etapa).-ejercicios de estiramiento: al ceder el dolor más agudo, se inician los estiramientos ejercicios nelásticos para elongar los tejidos que han perdido flexibilidad, en general de losextensores, flexores de muñeca y supinadores. Son estiramientos mantenidos durante15-20 segundos, 5-6 veces al día. Estos ejercicios de estiramiento con 6 contribuirán aprevenir el desequilibrio muscular. • FASE 4: REEDUCACIÓN POR EL MOVIMIENTO INTEGRADO (día 15-25) Requisitos para comenzar con la fase 4 4: • Ausencia de dolor a la presión • ROM normal • Ausencia de inflamación en la zona lesionada • Acuerdo Terapeuta--Médico-DeportistaObjetivos: • Recuperación integral de los aspectos motores y funcionales del deportista, mediante un entrenamiento progresivo.Medios:-entrada en calor.-ejercicios excéntricos funcionales con cargas progresivas. ejercicios-patrones de FNP (los mismos que en las fases anteriores) con poleas y bandas elásticas.-ejercicios de reproducción del gesto deportivo (golpe de revés) con bandas elásticas y ejerciciosutilizando el elemento (raqueta).-aceleración y desplazamientos anteriores con resistencia de banda elástica en la cintura aceleracióny gesto de revés con peso libre y luego con raqueta.-ejercicios de lanzamientos con medicine ball de un lado a otro y auto pases. ejercicios-Clemente-López-Nasimbera Nasimbera-Primavera- Página 19
  20. 20. -UNIVERSIDAD ABIERTA INTERAMERICANA UNIVERSIDAD INTERAMERICANA- - LICENCIATURA en KINESIOLOGÍA y FISIATRÍA FISIATRÍA--desplazamientos laterales combinados con lanzamientos de medicine desplazamientosball utilizando la rotación del tronco.-desplazamientos laterales con resistencia de bandas elásticas en la cintura ejecutando el desplazamientosgesto de revés con pesos libres y luego con la raqueta.-saltos sin desplazamiento y de baja intensidad saltos-saltos con desplazamiento y progresando en la intensidad con resistencia de banda saltoselástica en la cintura y reproduciendo el gesto de revés-ejercicios de aceleración, desaceleración y retroceso entre la línea de fondo y la red, ejerciciosejecutando gestos de golpeo sin pelota y luego con pelota.-gestos de golpeo sin pelota en diferentes partes de la cancha con variaciones de eovelocidad en los desplazamientos.-ejercicios pliométricos con medicine ball en parejas con rotaciones e inclinación de ejerciciostronco.-puente lateral reproduciendo el gesto de revés.-ejercicios pliométricos (nivel 1) con variaciones de velocidad con rep ariaciones reproducción delgesto de revés con el elemento.-ejercicios de estiramiento de toda la musculatura involucrada, mediante elongación ejerciciosestática mantenida. • FASE 5: RETORNO A LA ACTIVIDAD (del día 20-30/35) Requisitos para comenzar con la fase 5: • Ausencia de dolor • Niveles de fuerza óptimos para la exigencia de las actividades predeportivas • Niveles propioceptivos adecuados para los requerimientos deportivos • Valores óptimos en los test funcionales Objetivos: • Reinsertar al deportista a la competencia Medios: -se continúa con el trabajo simultáneo en el gimnasio, y se comienza con el trabajo se gimnasio, en el campo de juego, con actividades multilaterales con y sin elemento a velocidades medias-altas y ejercicios específicos del deporte y actividades altas predeportivas.-Clemente-López-Nasimbera Nasimbera-Primavera- Página 20
  21. 21. -UNIVERSIDAD ABIERTA INTERAMERICANA UNIVERSIDAD INTERAMERICANA- - LICENCIATURA en KINESIOLOGÍA y FISIATRÍA FISIATRÍA- -entrenamiento deportivo progresivo entrenamiento -entrada en calor -peloteo con otro deportista teo -reproducción de todos los gestos deportivos con variaciones de velocidad reproducción -partido completo -vuelta a la calma • FASE 6: EDUCACIÓN DEPORTIVA (durante todas las fases del tratamiento) Objetivos: • Minimizar los riegos de recidiva Medios: -educación constante y ejecución de los aspectos preventivos educación -concientizar sobre la importancia de una adecuada entrada en calor, flexibilidad y concientizar elongación tras el entrenamiento así como también la ejecución correcta de los gestos deportivos.-Clemente-López-Nasimbera Nasimbera-Primavera- Página 21
  22. 22. -UNIVERSIDAD ABIERTA INTERAMERICANA UNIVERSIDAD INTERAMERICANA- - LICENCIATURA en KINESIOLOGÍA y FISIATRÍA FISIATRÍA-TRATAMIENTO MÉDICO: • AINES por vía oral, intramuscular o enteral que pueden asociarse a miorelajantes con una alta efectividad • Esteroides por vía oral o infiltraciones que son efectivas en el tratamiento a corto plazo (2-6 semanas), pero parece que no existe un beneficio a largo plazo. No 6 está claro si esta forma de tratamiento tiene beneficios sobre otros tratamientos. En casos agudos y dolorosos la infiltración con corticoides de depósito alivia el dolor y en ocasiones se debe inmovilizar con yeso por una semana.24TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:Ocasionalmente es necesaria la cirugía si la epicondilitis no responde al tratamientoconservador. La técnica no es tan eficaz como muchas otras intervenciones y no serecomienda a menos que se haya completado un progr programa adecuado de tratamiento no doquirúrgico, y aún así el paciente presente síntomas persistentes durante más de un año.La intervención consiste en la liberación de una parte de la inserción ósea del tendón.Esto disminuye la tensión del tendón y permite que mejore la vascularización de los quetejidos, necesaria para el proceso de cicatrización. Tras la cirugía, es convenientecontinuar con los ejercicios de estiramiento y potenciación para prevenir recidivas. Larecuperación completa se consigue generalmente entre seis semanas y cuatro meses.25 entre Se han descripto varias operaciones para el dolor del codo de tenista, el tratamientoartroscópico ofrece varias ventajas potenciales sobre los procedimientos abiertos, y suíndice de éxito es comparable, también permite el examen intraarticular para ladetección de otras alteraciones. Permite además un período más corto de rehabilitaciónpostoperatoria y un retorno más temprano al trabajo o al deporte.24 Ibid.25 Ibid.-Clemente-López-Nasimbera Nasimbera-Primavera- Página 22
  23. 23. -UNIVERSIDAD ABIERTA INTERAMERICANA UNIVERSIDAD INTERAMERICANA- - LICENCIATURA en KINESIOLOGÍA y FISIATRÍA FISIATRÍA-BIBLIOGRAFIA • Alcalde L V; Bascuas H J; Cegoñino de Sus M; Domingo P M P; Mur V E; Quintana GA .Estudio de la patología epicondílea en el medio laboral. Mapfre Medicina. 1994; 5:161-69. 5:161 69. Disponible desde URL: http://www.monografias.com/trabajos23/epicondilitis/epicondilitis.shtml • Baker, C., Baker, M. Lesiones del codo. En: Brent Brotzman, S; Wilk, K. Lesiones Rehabilitación ortopédica clínica 2da Edición. Madrid: Elsevier; 2005. P.99 P.99- 100. • Buckup, B. Pruebas clínicas para patología ósea, articular y muscular. 3era Edición. Elsevier. Madrid 2003. P.118 P.118-123. • Debbag Norberto. Codo de tenista. Epicondilitis. Atletas Master [Revista en orberto. Línea]. Julio 2007. Disponible desde URL: http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/768/1/El-codo-del- http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/768/1/El tenista-Epicondilitis.html Epicondilitis.html • LaRusso Laurie. Epicondilitis lateral (codo de tenista). Massachussetts General Hospital. 2003 Octubre. Disponible desde URL: http://healthlibrary.epnet.com/GetContent.aspx?token=c905f6c8 http://healthlibrary.epnet.com/GetContent.aspx?token=c905f6c8-fb81-4c5f- 9ac5-57abe8fde16b&chunkiid=103461 57abe8fde16b&chunkiid=103461 • Mahiques Arturo. Epicondilitis Epicondilitis-epitrocleitis. CTO-AM [Revista en línea]. AM Disponible desde URL: http://www.cto am.com/epicondilitis.htm http://www.cto-am.com/epicondilitis.htm • Neviaser TJ, Neviaser RJ, Neviaser JS, et al. Lateral epicondylitis Results of epicondylitis: outpatient surgery and inmediate motion. Contemp Orthop, 1985;11:43 1985;11:43-46. • Olive VR. Patología en medicina del deporte. Laboratorios Menarini SA. Barcelona. España. 2000. Disponible desde URL: http://www.efisioterapia.net/ • Ortiz Rodriguez, R H. Tenis: Potencia, velocidad y movilidad. Madrid. Ed. Inde. Tenis: 2004. • Plaja, J. Analgesia por medios físicos. 1ra edición. Madrid: McGraw McGraw-Hill, 2003. • Revilla Gutierrez, J.R. Tratamiento fisoterápico de la epicondilalgia y la epitrocleitis en el deportista. Barce Barcelona. 2002. • Rouviere Henry. Compendio de Anatomía y Disección. Elsevier España. España 1993. • Rouzier Pierre. Epicondilitis lateral (codo de tenista). University of Michigan Health System. 2006 Mayo. Disponible desde URL: http://www.med.umich.edu/1libr/sma/sma_tennis_spa.htm • Salinas, Edwin Alberto. Diagnóstico y tratamiento de la epicondilitis. Barcelona, España. 2000. Disponible desde URL: http://www.elportaldelasalud.com/index.php?option=com_content&task=view& id=245&Itemid=151&limit=1&limitstart=1 d=151&limit=1&limitstart=1 • Sanchez, José Manuel. Epicondilitis o codo del tenista. Tarapa acelerada mediante microregeneración endógena guiada (MEG). Barcelona, España 2005. Disponible desde URL: http://www.efisioterapia.net/articulos/leer.php?id_texto=156 • The American Orthopaedic Society for Sports Medicine website. EBSCO Publishing. 2010. Disponible desde URL: http://www.sportsmed.org/tabs/Index.aspx • Verhaar JA. Tennis elbow. Anatomical, epidemiological and therapeutic aspects. International Orthopedics 1 1994; 18: 263-267. Disponible desde URL: Verhaar 267.-Clemente-López-Nasimbera Nasimbera-Primavera- Página 23
  24. 24. -UNIVERSIDAD ABIERTA INTERAMERICANA UNIVERSIDAD INTERAMERICANA- - LICENCIATURA en KINESIOLOGÍA y FISIATRÍA FISIATRÍA- JA. Tennis elbow. Anatomical, epidemiological and therapeutic aspects. International Orthopedics 1994; 18: 263 263-267 . • Vilar, E Fisioterapia del aparato locomotor. 2005. Mc.Graw Hill. Disponible desde URL: http://www.iqb.es/reumatologia/traumatologia/epicondilitis.htm ://www.iqb.es/reumatologia/traumatologia/epicondilitis.htm • Vorvick, Linda. Codo de tenista. University of Washington School of Medicine. 2008. Disponible desde URL: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000449.htm • Walmsley RP, Pearson N, Stymiest P. Eccentric wrist extensor contractions and the forcé-velocity relationship in muscle. J Orthop Sports Phys Ther. 1986. velocity • Zwart Milego M.A. Pradas Cano. El codo del tenista JANO EMC Viernes 06 Marzo 1998. Volumen 54 - Número 1246 p. 63. Disponible desde URL: http://www.monografias.com/trabajos23/epicondilitis/epicondilitis.shtml-Clemente-López-Nasimbera Nasimbera-Primavera- Página 24

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