Masterthesis: Het effect van excentrisch trainen op achillespees tendinopathie bij kinderen

Masterthesis: Het effect van excentrisch trainenop achillespees tendinopathie bij kinderen Student: Charlotte Koelen Mei 2011 Begeleiders: Drs.I. Duiser, Dr. A. Hartman Master kinderfysiotherapie, Transfergroep Rotterdam 1

Ondergetekende, Charlotte Koelen, bevestigd hierbij dat deze mag worden geraadpleegd envrij mag worden gefotokopieerd. Bij het citeren moet steeds de titel en de auteur van het werkworden vermeld. 2

I VoorwoordVoor u ligt mijn masterthesis, geschreven als afsluiting voor de opleiding MasterKinderfysiotherapie, aan de Transfergroep in Rotterdam. Een studie en masterthesis gedaantussen twee verhuizingen, verbouwingen en zwangerschappen door. Dat dit gelukt is heb ik tedanken aan de hulp en steun van een hele hoop mensen, om te beginnen Bernard, mijn alles;IT-man, oppas, klusjesman, koffiejuf. Mijn ouders, Bertien, Carien en Johan voor alle opppasuurtjes. Flynn, voor de nodige afleiding. Rianne, als klankbord met kritische feedback, mijncollegae in de praktijk voor hun geduld en tenslotte Annelies, mijn begeleidster, voor de deaanhoudende feedback en begrip.Daarnaast zijn er de mensen die het onderzoek mogelijk hebben gemaakt: Wilma en Riannemet de uitvoer en werving. Baran, Robin, Jordie, Jerry en Kirsten bedankt voor de inzet enfeedback!Dit is een onderzoek waarbij alle kindere na de interventie, aangaven minder klachten en meermogelijkheden te ervaren. Voor een kinderfysiotherapeut betekend dat dat de behandeling(deels) geslaagd is. Voor een onderzoeker levert dit onderzoek een hele hoop meer vragen enaanbevelingen op. Zowel de onderzoeker als de kinderfysiotherapeut in deze auteur hoopt datin de toekomst er vervolg onderzoek komt en er meer antwoorden dan vragen over zullenblijven. 3

II SamenvattingTendinopathie van de achillespees is een aandoending die in de eerste lijns kinderfysiotherapiepraktijk gezien wordt. De aandoening is de klinische beschrijving van achillespees klachtenwaarbij er sprake is van een combinatie van pijn en zwelling rond de achillespees enbeperkingen in het expolsief,bewegen. (Maffuli, 2002, Paavola,2002). Binnen de fysiotherapieworden er diverse behandelmethodes bij achillespees tendinopathie toe gepast. Uitonderzoek blijkt dat het excentrisch trainen van de triceps surae, de klachten bij eenachillespees tendinopathie verminderd bij volwassenen(Woodley, 2007). Deze evidentie kanniet zonder meer toegepast worden op kinderen met een achillespees tendinopathie. Eenkwantitatief en kwalitatief onderzoek heeft tot doel deze behandelmethode bij kinderen metachillespeestendinopathie te onderzoeken.Doelstelling: Vaststellen of na 6 weken, tweemaal daags, excentrisch trainen van dekuitspieren bij de proefpersonen (kinderen tussen de 6 en 12jaar oud) van dit onderzoek depijn, spierlengte en spierkracht van de triceps surae en beperkingen in het Algemeen DagelijksLeven , die voortkomen uit de achillespees tendinopathie, veranderd zijn.Vraagstelling , kwalitatieve onderzoek: Wat betekenen de achillespeesklachten en dekinderfysiotherapeutische behandeling voor het ADL van de de kinderen en hun omgeving?Methode: Kwantitatief onderzoek: vijf kinderen (tussen de 10 en 12 jaar oud). Bij de intakewordt de pijn, de ervaren beperkingen, de spierlengte en kracht van de triceps surae gemeten.Vervolgens vindt er een interventie plaats waarbij er 6 weken lang, 2 keer per dag, eenexcentrisch trainingsprogramma van de kuitspieren gevolgd wordt. Na de interventie wordende metingen uit de intake herhaald. Voor het kwalitatieve onderzoek nemen twee jongens met hun vaders deel aan eensemigestructureerd interview. De interviews worden opgenomen en vervolgens uitgeschreven.Opvallende fragmenten uit de tekst worden gecodeerd door een kernwoord in de kantlijn tenoteren.Vervolgens worden de kernwoorden gecategoriseerd. Uit de categorieën komen thema’s naarvoren die het eindresultaat van het onderzoek vormen.Resultaten: er is een afname in de ervaren pijn (p=0,017). De ervaren mogelijkheden zijn nade interventie toegenomen (p=0,042). Er is een in de spierlengte van de, aangedanem.Gastrocnemius zichtbaar na de interventie (p=0,042). Echter de spierlengtes van dem.Soleus zijn na de interventie onveranderd, net als de kracht van de m.Soleus en dem.Gastrocnemius.Binnen dit onderzoek zij de volgende correlaties gevonden: Tussen de ervaren pijn voor deinterventie en na de interventie is er een significante correlatie. Tussen de ervaren pijn na deinterventie en de lengte van de aangedane m.Gastrocnemius na de interventie is een,significante, correlatie zichtbaar. Net als tussen de ervaren pijn na de interventie en de krachtvan de aangedane m.Soleus na de interventie een, significante, correlatie zichtbaar is.Conclusie: Kwantitatiefonderzoek:Op het niveau van pijn er een afname is van ervaren pijn nade interventie, verder ervaren de proefpersonen meer mogelijkheden. Op het niveau vanfunctie is er een toename in de spierlengte van de aangedane m.Gastrocnemius. Despierlengte van de m.Soleus en de spierkracht van de m.Soleus en de m.Gastrocnemius bleefgelijk.Kwalitatiefonderzoek: De achillespees tendinopathie zorgt bij deze respondenten met namevoor beperkingen in de sport en spel situatie. Deze beperkingen leiden tot boosheid enfrustratie bij ouder en kind.De onderzochte interventie is voor de betrokken proefpersonen goed uitvoerbaar gebleken, alnam de therapie trouw af, naar mate de klachten afnamen. Bij het kind dat meer begeleidingnodig had werd het trainingsprogramma als ingrijpender ervaren door de familie. 5

lll Inhoudsopgave1. Inleiding en vraagstelling .......................................................................................................... 9 1.1 Inleiding ............................................................................................................................... 9 1.2 literatuuronderzoek ............................................................................................................ 9 1.2.1 Achillespees tendinopathie .......................................................................................... 9 1.2.2 Histologie: .................................................................................................................. 10 1.2.3 Fysiotherapeutische behandeling: ............................................................................. 11 1.2.4 Samenvatting, conclusie literatuuronderzoek ........................................................... 13 1.3 doelstelling kwantitatief onderzoek: ................................................................................ 15 1.4 vraagstelling kwalitatief onderzoek: ................................................................................. 152. Onderzoeksmethode, Kwantitatief onderzoek: ...................................................................... 17 2. 1 Deelnemers: ..................................................................................................................... 17 2.1.2 Inclusiecriteria: ........................................................................................................... 17 2.2 Metingen: .......................................................................................................................... 17 2.3 Meetinstrumenten ............................................................................................................ 18 2.4 Interventie:........................................................................................................................ 19 2.5 Data analyse ...................................................................................................................... 213. Onderzoeksmethode kwalitatief onderzoek:.......................................................................... 23 3.1 Deelnemers ....................................................................................................................... 23 3.1.1 Inclusiecriteria: ........................................................................................................... 23 3.2 Data verzamelen: .............................................................................................................. 23 3.3 Data analyse: ................................................................................................................. 234. Resultaten ............................................................................................................................... 25 4.1 Resultaten van het kwantitatieve onderzoek: .................................................................. 25 4.1.1 Deelnemers ................................................................................................................ 25 4.1.2 Pijn, VAS ..................................................................................................................... 25 4.1.3 Ervaren mogelijkheden en beperkingen (VISA-A) ...................................................... 25 7

4.1.4 Spierlengte ................................................................................................................. 26 4.1.5 Spierkracht ................................................................................................................. 27 4.1.6 Correlatie tussen de ervaren pijn en de andere variabelen ....................................... 27 4.2 Resultaten van het kwalitatief onderzoek: ....................................................................... 285. Discussie .................................................................................................................................. 316. Conclusie ................................................................................................................................. 35 6.2 Aanbevelingen: .................................................................................................................. 357. Literatuurlijst ........................................................................................................................... 37Bijlage 1, brief aan de huisartsen en fysiotherapeuten .............................................................. 39Bijlage 2, informed consent: ....................................................................................................... 41Bijlage 3, Meetmethodiek voor de spierlengte ........................................................................... 43Bijlage 4, Protocol voor de handheld dynamometer meting: .................................................... 45Bijlage 5, trainingsschema ........................................................................................................... 47Bijlage 6 overzicht van gemeten parameters bij aanvang .......................................................... 49Bijlage 7 overzicht van gemeten parameters bij afronding van de interventie .......................... 51Bijlage 8 de uitgeschreven intervieuws ....................................................................................... 53 8

1. Inleiding en vraagstelling1.1 InleidingIn de eerstelijns kinderfysiotherapie praktijk komen kinderen met pijnklachten rond deachillespees en de verwijzing achillespees tendinopathie. Binnen deze groep is er variatie inhet klachten patroon, zo is er verschil in de mate waarin er pijn wordt ervaren, de mate vanervaren beperkingen, het soort beperkingen en de duur van de klachten. Kennis over deklinische diagnose, de histologie en het fysiologisch verloop van deze klachten is voor defysiotherapeut van belang om de meest geschikte behandeling te kunnen bepalen.Op dit moment worden er diverse behandelmethodes toegepast in binnen de fysiotherapie bijpatiënten met achillespees tendinopathie, zoals kinesiotape, fricties, ultra geluid enoefentherapie. De evidentie voor deze behandelmethodes variëert (zie hfst 1.2.3). Ook is ermet name literatuur beschikbaar over achillespees tendinopathiёn bij volwassenen. Om ditonderzoek “best evidence based” te laten zijn, is het van belang om te weten of volwassenenen kinderen, wat betreft dit onderwerp, fysiologische vergelijkbaar zijn. Om daar antwoord opte kunnen geven is het van belang te weten of er fysiologische verschillen zijn in de pees,spierpeesovergang en in de hersteltijd van deze weefsels tussen kinderen en volwassenen.Een literatuuronderzoek is uitgevoerd om antwoord te geven op de bovenstaande vragen.1.2 literatuuronderzoek1.2.1 Achillespees tendinopathieEr bestaat geen heldere definitie en test voor het diagnosticeren van een achillespeestendinopathie (Kingma 2006). Op dit moment is ‘tendinopathie van de achillespees’ deklinische beschrijving van achillespees klachten waarbij er sprake is van een combinatie vanpijn en zwelling rond de achillespees en beperkingen in het bewegen (Maffuli, 2002,Paavola,2002). De startstijfheid, de startpijn ( Kingma, 2006) en de beperkingen bij hetexplosief bewegen, zoals hinkelen en sprinten, zijn hierbij evident.Er zijn diverse aandoeningen van de enkel en achillespees. Om onderscheid te kunnen makentussen verschillende problemen wordt er gebruik gemaakt van differentiaaldiagnose-overzichten (Alvarez,2006) of kan een beslisboom, zoals het American College of Foot andAnkle Surgeons (ACFAS),zie bijlage1, ontworpen heeft uitkomst bieden.Er is lang gedacht dat de tendinopathie een ontsteking was. Wang(2006) geeft aan dat deonderliggende pathologie er één is van peesdegeneratie, waarbij er geen reparatieve responsis en er geen ontstekingscellen aanwezig zijn. Diermodel studies geven aan dat herhaaldemechanische belasting leidt tot inflammatoire en degeneratieve veranderingen in de pezen(Wang, 2006).In de pees treden, zowel in de matrix, als op cellulair niveau veranderingen op. In plaats vanparallelle en licht golvende collageenbundels ontstaat er een uitzetting van het tendineumweefsel en verliezen de collageen vezels de longitudinale afstemming en afbakening tussen deverschillende bundels.Op cel niveau is er bij een tendinopathie cellulaire proliferatie, atypische fibroplasten enneovascularisatie. De cellen verliezen hun specifieke vorm (Warden, 2007).De cellulaire en moleculaire mechanismen die verantwoordelijk zijn voor dergelijkeveranderingen zijn niet bekend (Wang, 2006). 9

De epidemiologie van achillespeesklachten onder kinderen is onbekend. Eén studie vond ineen groep van 470 mensen met achillespees tendinopathie dat 10% jonger was dan 14 jaar.In deze studie zijn proefpersonen geĭncludeerd die zich met achillespees klachten bij de artsmelden. De artsen hebben de klinische diagnoses achillespees tendinopathie gesteld. In dezestudie was de gemiddelde leeftijd 26.1 jaar en de verhouding tussen mannen en vrouwen isonbekend (Maffuli, 2003). Cijfers over de epidemiologie van achillespees tendinopathie inNederland zijn onbekend.Het fysiologisch beloop van achillespeestendinopathie, zonder behandeling is onbekend.In de studie van Paavola (2000) worden 83 patiënten 8 jaar na het stellen van de diagnoseachilles tendinopathie opnieuw onderzocht. Alle patiënten krijgen aanvankelijk therapie,variërend van rekoefeningen, hakverhoging, fysiotherapie en injecties tot ongeveer 3maanden na het eerste contact. In deze retrospectieve observationele studie kan 84% van depatiënten na 8 jaar zijn/haar sportactiviteiten op het oude niveau hervatten.Negen en vijftig procent van de patiënten is symptoom vrij; 35% van de patiënten heeft mildeklachten gerelateerd aan inspanning.1.2.2 Histologie:Spieren ontwikkelen zich van voornamelijk type 1 in de kinder tijd naar een combinatie vantype 1 en 2 vezels in de puberteit. In die periode ontstaan er ook onder invloed van hormonenverschillen tussen mannen en vrouwen in spierontwikkeling (Takken, 2008). Naast het typespiervezel verandert ook de spierstijfheid. Grosset (2007) geeft aan dat de spierstijfheid van detriceps surae toeneemt in de puberteit. Naast het verschil in de verdeling van type spiervezelsen de spierstijfheid is er ook een verschil in spier gebruik tussen kinderen en volwassenen.Schwartz (2005) heeft in zijn onderzoek gekeken naar het spiergebruik bij de landing van eensprong. Hierbij heeft hij 15 jongens (gemiddelde leeftijd 9.6jaar) en 15 meisjes (gemiddeldeleeftijd 9.2jaar) onderzocht en 14 volwassen mannen(gemiddelde leeftijd 23.6jaar) en 14volwassen vrouwen(gemiddelde leeftijd 24.2jaar). In de groep met kinderen zijn geenverschillen tussen jongens en meisjes te zien. Wanneer de volwassenen met de kinderenvergeleken worden is er een een verschil te zien in de kinematica van de heup en knie en degrondreactiekrachten. De kinderen hadden bij de landing meer heup en knie extensie en meervalgus van de knie. Ook was de grond reactie kracht hoger en meer abrupt. Het lijkt ofvolwassenen beter instaat zijn de krachten bij een landing te absorberen.Over de ontwikkeling van de spierpeesovergang en de pezen als ook de hersteltijd is weinigbeschreven.Een enkele algemene opmerking die een bijdrage kan leveren aan dit onderwerp is devolgende;De pezen van kinderen herstellen, bij blesures, sneller dan die van volwassenen. Het exactemechanisme hiervan is nog niet is vastgesteld. (Hoekstra 2006)Ook Takken (2008) geeft aan dat kinderen, in het algemeen, sneller herstellen vanpeesblessures dan volwassenen. 10

1.2.3 Fysiotherapeutische behandeling:Er zijn geen specifieke fysiotherapeutische behandelingen voor achillespees tendinopathie bijkinderen bekend. Binnen de fysiotherapie zijn er in de loop van jaren diversebehandelmethoden toegepast en verschillende onderzoekers hebben een aantal van dezebehandelmethoden geëvalueerd.Firth (2010) heeft de werking van kinesiotape op de kuit bij achillespees tendinopathiënonderzocht.Hierbij is het vermoeden dat de kinesiotape verschillende, positieve, effecten heeft onderandere op kracht, coördinatie, pijn vermindering, circulatie en herstel.De tape werd aangebracht bij 24 patiënten met achillespees tendinopathiën en bij eencontrole groep van 24 mensen. De gemiddelde leeftijd, de man/vrouw verdeling en de duurvan de klachten zijn onbekend. Beide groepen werd voor en na het aan brengen van de tapegevraagd op één been te springen en de VAS-score hierbij aan te geven. Het aantal sprongenen de Vas-score werden genoteerd. De kinesiotape had geen effect op de pijn en de hinkelmogelijkheid bij mensen met klachten. Het nut van kinesiotape op achillespees tendinopathiënis aan de hand van het onderzoek van Firth niet bewezen.Specifieke weefsel mobilisaties worden ook toegepast bij achillespees tendinopathiën.Christenson (2007) heeft een single case study uitgevoerd waarbij weefsel mobilisaties werdenonderzocht . Dit onderzoek bestond uit een voortraject, behandelperiode van 6 weken enevaluatie. In die periode is de proefpersoon, een vrouw van 39 jaar die sinds 5 jaar achillespeestendinopathieklachten heeft, behandeld met specifieke mobilisaties van hetachillespeesweefsel. Hierbij werd er een plastic instrument krachtig langs de achillespeesbewogen door de therapeut. Dit had tot doel micro-traumata te veroorzaken. Dezemicrotraumata moeten zorgen voor lokaal toegenomen bloedtoevoer, wat het herstelfaciliteert.Aan het eind van de behandeling waren de klachten aanzienlijk verminderd (Christenson,2007). Dit is een single case study, ongeblindeerd uit gevoerd, wat betekent dat het nietbekend is of deze therapie bij een grotere groep proefpersonen hetzelfde effect heeft.Doordat het onderzoek ongeblindeerd is uit gevoerd kunnen de resultaten beïnvloed zijn doorde verwachtingen van de betrokkenen. Het nut van specifieke weefselmobilisaties opachillespees tendinopathiën is aan de hand van deze resultaten niet bewezen.Ultrageluid is in de loop van tijd veelvuldig toegepast bij achillespees klachten. Adahan (2010)heeft in dit onderzoek een vorm van ultrageluid getest. Bij deze ultrageluidsvorm wordt eendraagbaar apparaat gebruikt waarbij er een soort stickers op de huid worden aangebracht,door de proefpersoon, op de plek waar hij/zij pijn ervaart.Er zijn drie casussen beschreven waarbij de proefpersonen (een vrouw van 37 jaar die sinds 18maanden klachten heeft, een man van 69 jaar die sinds 29 maanden klachten heeft en eenman van 32 jaar die sinds 6 maanden klachten van de achillespees heeft) gedurende 4 tot 6maanden, zelfstandig, 8 uur per dag ultrageluidtherapie toepasten. De therapie werdvoornamelijk s’nachts uitgevoerd. De wisselende periodes dat de proefpersonen deelnamenaan het onderzoek en de wisselende duur van de therapie worden niet toegelicht in hetonderzoek.Na het onderzoek gaven de proefpersonen aan weinig tot geen klachten meer te ervaren en alhun activiteiten uit te kunnen oefenen. MRI opnames van de achillespees laten zien dat hetpeesweefsel na die periode herstel vertoont. 11

Dit onderzoek is ongeblindeerd uit gevoerd bij drie proefpersonen. Dit onderzoek is hiermeeniet representatief voor de hele populatie. Daarnaast is er een wisselende behandel duur,zonder controle groep. Spontaan herstel is hiermee dan ook niet uitgesloten.Tenslotte zijn de onderzoekers in dienst het bedrijf dat de ultrageluid apparaten produceert. Eris mogelijk een ” conflict of interests”.Aan de hand van dit onderzoek is het nut van ultrageluid bij achillespees tendinopathie nietbewezen.Tenslotte is er de laatste jaren regelmatig onderzoek gedaan naar het excentrisch trainen vande triceps surae, bestaande uit de m.gastrocnemius en de m. soleus, bij achillespeestendinopathie.Het programma bestaat uit de volgende twee oefeningen en wordt geïnstrueerd door defysiotherapeut: de patiënt gaat op een trede staan in tenenstand en laat de hiel vervolgenszakken tot maximale dorsaal flexie. Bij de eerste variant van de oefening is de knie gestrekt enligt het accent op de m. gastrocnemius. Bij de tweede variant is de knie gebogen en ligt hetaccent op de m. Soleus (Kingma, 2006). Deze oefeningen worden calfraises genoemd.Alfredson heeft deze oefeningen in 1998 voor het eerst toegepast bij achillespeestendinopathie en sindsdien zijn ze gebruikt in verschillende onderzoeken (Meyer, 2009).Het effect van deze manier van trainen op de klachten zou op drie principes berusten. 1. Lengte van de pees. Door de oefeningen wordt de pees langer, waardoor er minder snel rek op komt tijdens bewegen, wat zorgt voor minder belasting. 2. Kracht. Door de training neemt de kracht van het pees- en spierweefsel toe, waardoor er minder snel overbelasting ontstaat. 3. Snelheid. Door sneller te kunnen aanspannen wordt meer kracht ontwikkeld (Maffuli,2008).Het versterken van het anatomisch geheel van spieren en pezen lijkt essentieel te zijn. Hetleidt tot een betere functie van de achillespees van patiënt en er wordt een histologisch effectop de aangedane pees gezien.In het onderzoek van Gärdin (2010) geven de proefpersonen aan dat zij, na het volgen van hetexcentrische trainingsprogramma, weinig tot geen pijn meer ervaren en zij al hun activiteitenkunnen uitoefenen. Verder is het effect van het trainen op MRI te zien in collageenveranderingen en is de omvang van de pees en het intratendineuze signaal afgenomen.De optimale dosering het oefenprogramma is nog onduidelijk (Woodley, 2007). Meyer et al(2009) hebben literatuuronderzoek gedaan naar de dosering van de training.In dit onderzoek wordt duidelijk dat in diverse studies de inclusie criteria variëren, er niet altijdgekeken is naar de therapie trouw en er variaties zijn in de uitvoer van de oefeningen en detijd dat er geoefend is. Door de variaties in de studies is er geen antwoord op de optimaledosering te geven. Twee zaken komen naar voren: uit alle onderzoeken komt naar voren dater twee keer per dag getraind moet worden en dat na zeven weken de therapie trouwaanzienlijk af neemt. De meerwaarde van de training neemt af bij verminderde therapietrouw, langer door gaan dan zeven weken kan hiermee ter discussie gesteld worden.Daarnaast is er een waarschuwing voor spierbeschadigingen bij excentrisch trainen, wanneerer te snel getraind wordt. Het langzaam uitvoeren van oefeningen zou het risco opspierbeschadigingen verkleinen (Meyer 2009).Aan de hand van de evidentie is het waarschijnlijk dat excentrisch trainen van de m.tricepssurae van nut is bij achillespees klachten.Hierbij moeten de volgende zaken in acht genomen worden:Een excentrisch trainingsprogramma zou moeten bestaan uit de volgende oefeningen: 12

1. de patiënt gaat op een trede staan, de knie is gestrekt, hij gaat naar tenenstand en laat de hiel vervolgens zakken tot maximale dorsaal flexie. 2. de patiënt gaat op een trede staan, de knie is gebogen, hij gaat naar tenenstand en laat de hiel vervolgens zakken tot maximale dorsaal flexie.Het is van belang de oefeningen in een rustig tempo uit te voeren om zo spierbeschadigingente voorkomen.De oefeningen moeten twee keer per dag uitgevoerd worden.De optimale intensiteit van de oefeningen is onbekend.Na zeven weken daalt de therapie trouw en is de training minder rendabel.Om dit programma geschikt te maken voor kinderen moet er met het volgende rekeninggehouden worden:Voor kinderen zijn er geen duidelijke richtlijnen wanneer er te weinig, genoeg of te veelgetraind wordt. Zeker is dat het bij overbelastings blessures van belang is de hoeveelheidtraining en de balans in de gaten te houden (Fabry, 2007). Dit kan door de kinderen te vragennaar de pijn en vermoeidheid tijdens en na de oefeningen of door het programma op te stellenaan de hand van de repetitie maximum (RM) methode.Bij RMmethode wordt het herhalingsmaximum van een beweging, bijvoorbeeld de calf raisevastgesteld. Aan de hand van dit maximum wordt de trainingsintensiteit vast gesteld.Rameckers et al (2006) geven aan dat een trainingsschema opgesteld aan de hand van de RMmethode geschikt is voor kinderen.Door de RM methode toe te passen kan per kind de optimale trainingsintensiteit wordenvastgesteld, waarbij het kind niet onder- of overtraind wordt.Deze methode kan ook toegepast worden in een excentrische trainingsprogramma.1.2.4 Samenvatting, conclusie literatuuronderzoekTendinopathie van de achillespees is de klinische beschrijving van achillespees klachtenwaarbij er sprake is van een combinatie van pijn en zwelling rond de achillespees enbeperkingen in het bewegen, zoals hinkelen springen en rennen. (Maffuli, 2002, Paavola,2002).Met name de startstijfheid, de startpijn ( Kingma, 2006) als ook de beperkingen bij hetexplosief bewegen, zoals hinkelen en sprinten zijn hierbij evident.Wang (2006)geeft aan dat de onderliggende pathologie er één is van peesdegeneratie, waarbijer geen reparatieve respons is en er geen ontstekingscellen aanwezig zijn. De epidemiologiehievan in Nederland is onbekend.Het fysiologisch beloop zonder behandeling is onbekend. Na een conservatieve behandeling,zien Paavola et al (2000) dat na 8 jaar 84% van de patiënten zijn/haar sportactiviteiten op hetoude niveau heeft hervat. Negen en vijftig procent van de patiënten is symptoomvrij; 35% vande patiënten heeft milde klachten gerelateerd aan inspanning.Wanneer er gekeken wordt naar het verschil tussen de spieren van kinderen en volwassenenvalt op dat er in de puberteit een verschuiving plaats vind van type 1 spiervezels naar eencombinatie van type 1 en 2 spiervezels (Takken, 2008). Ook neemt de spierstijfheid van detriceps surae toe in de puberteit (Grosset, 2007) en is er een verschil in kinematica van de knieen heup en de grond reactie krachten bij de landing van een sprong te zien (Schwartz, 2005).Met betrekking tot de pezen kan er in het algemeen gesteld worden dat kinderen snellerherstellen van peesblessures dan volwassenen (Hoekstra 2006)( Takken,2008). Er zijn in de loop van tijd diverse fysiotherapeutische behandelingen toegepast en bestudeerd.Het excentrisch trainen van de triceps surae, bestaande uit de m.gastrocnemius en de m.soleus, bij achillespees tendinopathie heeft veel belovende resultaten (Woodley, 2007). 13

Een excentrisch trainingsprogramma zou moeten bestaan uit de volgende oefeningen: 1. de patiënt gaat op een trede staan, de knie is gestrekt, hij gaat naar tenenstand en laat de hiel vervolgens zakken tot maximale dorsaal flexie. 2. de patiënt gaat op een trede staan, de knie is gebogen, hij gaat naar tenenstand en laat de hiel vervolgens zakken tot maximale dorsaal flexie.Het is van belang de oefeningen in een rustig tempo uit te voeren om zo spierbeschadigingente voorkomen.De oefeningen moeten twee keer per dag uitgevoerd worden.De optimale intensiteit van de oefeningen is onbekend.Na zeven weken daalt de therapie trouw en is de training minder rendabel.Om dit programma geschikt te maken voor kinderen moet er met het volgende rekeninggehouden worden:Voor kinderen zijn er geen duidelijke richtlijnen wanneer er te weinig, genoeg of te veelgetraind wordt. Door de kinderen te vragen naar de pijn en vermoeidheid tijdens en na deoefeningen of door het programma op te stellen aan de hand van de repetitie maximum (RM)methode kan er gezorgd worden voor een optimale trainingsintensiteit.Voor het onderzoek naar de behandeling van achillespees tendinopathie bij kinderenbetekenen de resultaten uit dit literatuur onderzoek het volgende:De kinderen worden geselecteerd aan de hand van de klinische beschrijving van achillespeesklachten waarbij er sprake is van een combinatie van pijn en zwelling rond de achillespees enbeperkingen in het bewegen, met name de start stijfheid als het explosief bewegen zoalshinkelen springen en rennen zijn hier bij opvallend.De onbekende epidemiologie en fysiologisch beloop moeten in acht worden genomen bij hetdoen van het onderzoek en het trekken van conclusies.De klachten waarmee de kinderen zich presenteren zullen de basis vormen van het onderzoek.De methode van het onderzoek wordt gevormd door het excentrisch trainen van de kuit.Hierbij wordt de methode gebruikt zoals in deze literatuurstudie staat beschreven. De daarbijvermelde aandacht punten worden in acht genomen.Door het ontbreken van een optimale trainingsintensiteit, uitgebreide kennis over deverschillen in de pezen tussen volwassenen en kinderen en een waarschuwing voor het overbelasten van kinderen, zal gebruik gemaakt gaan worden van de RM-methode, zijnde “bestevidence”.Ook de duur van de training staat ter discussie. Hierbij zal rekening gehouden worden met hetgegeven dat de therapie trouw daalt na 7weken, de pezen van kinderen sneller herstellen danvolwassenen en de voorwaarden die er door de opleiding kinderfysiotherapie gesteld zijn aandit onderzoek.De voorgestelde trainingsmethode is erg intensief. De invloed die dit heeft op het kind, deouders en het gezinsleven zal in een kwalitatief onderzoek bekeken worden.Deze informatie leidt tot de volgende doelstelling en vraagstelling: 14

1.3 doelstelling kwantitatief onderzoek:Dit onderzoek heeft tot doelstelling:Vaststellen of na 6 weken excentrisch trainen van de kuitspieren bij de proefpersonen van ditonderzoek de pijn, spierlengte en spierkracht van de triceps surae en beperkingen in hetAlgemeen Dagelijks Leven , die voortkomen uit de achillespees tendinopathie, veranderd zijn.De vraagstelling:Wat is het effect van het excentrisch trainen van de kuitspieren bij achillespees tendinopathiebij kinderen (zonder nevenpathologie) tussen de zes en twaalf jaar, op het niveau van pijn enfunctie van de achillespees in het ADL?1.4 vraagstelling kwalitatief onderzoek:Voor het kwalitatieve deel van het onderzoek zijn de volgende vraag en subvragen centraal:Wat betekenen de achillespeesklachten en de kinderfysiotherapeutische behandeling voor hetADL van de de kinderen?Subvragen:1a. Hoe wordt hun sport, spel en ADL beïnvloed door de achillespees klachten.1b. Wat doen de klachten met hen en hun omgeving.2. Wat is de invloed het trainingsprogramma op:a. de pijnklachtenb. de thuis situatie 15

2. Onderzoeksmethode, Kwantitatief onderzoek:2. 1 Deelnemers:De deelnemers meldden zich in de praktijk via Directe Toegankelijkheid Fysiotherapie, dehuisarts of via andere (kinder-) fysiotherapeuten. Alle huisartsen en (kinder-)fysiotherapeutenin de directe omgeving waren over het onderzoek geïnformeerd door middel van een brief, e-mail of persoonlijkcontact en om medewerking aan dit onderzoek gevraagd (zie bijlage 1).Daarnaast stond er op de website van de praktijk informatie over het onderzoek.Ouder en kind werden bij intake geïnformeerd over het onderzoek en gevraagd om deel tenemen. Wanneer ouder en kind wilden participeren werd het informed consent formuliergetekend (zie bijlage 2). Vervolgens werden de kinderen aan de hand van de inclusie enexclusie criteria geïncludeerd of geëxcludeerd in het onderzoek.2.1.2 Inclusiecriteria:  de kinderen zijn tussen de 6 en 12 jaar oud  Er is sprake van klachten ter hoogte van de achillespees van één van beide benen.  Deze klachten zijn minimaal zes weken aanwezig.  Deze klachten voldoen aan minstens één van de volgende kenmerken: pijn rond de achillespees; bij het opstarten, in rust, in het ADL of voor/tijdens/ na het sporten. Zwelling rond de achillespees. Beperkingen in bewegen en in het ADL of tijdens het sporten.  Ouders en kind zijn bereid gedurende zes weken twee keer per dag te trainen en twee keer per week naar de kinderfysiotherapeut te komen.Exclusiecriteria:  Pathologieën, anders dan de achillespees tendinopathie, die het spierpeesapparaat van de onderste extremiteit kunnen beïnvloeden (bijvoorbeeld Cerebrale Parese).  Gebruik van medicatie, die het spierpeesapparaat van de onderste extremiteit kan beïnvloeden (bijvoorbeeld NSAID’s).  Cognitieve beperking, die zodanig is dat het zelfstandig oefenen of oefenen onder begeleiding van een ouder niet mogelijk is.2.2 Metingen:Nadat de kinderen geïncludeerd waren, werd er een intake gedaan waarbij de volgende zakenwerden gemeten:  de pijnervaring: in rust, de pijn aan het begin van een training en de pijn aan het eind van een training. De pijn werd gemeten met behulp van een Visual Analogue Scale- score.  de spierlengte van de m.Soleus en de m.Gastrocnemius. De spierlengte werd gemeten met een goniometer aan de hand van een meetprotocol.  de spierkracht van de m.Gastrocnemius en de m.Soleus. Er werd een spierkracht meting gedaan met behulp van een handhelddynamometer aan de hand van een meetprotocol.  de beperkingen in het Algemeen Dagelijks Leven. Deze beperkingen werden uitgevraagd aan de hand van de Victorian Institute of Sports Assessment-Achilles tendon vragenlijst, die de onderzoeker met de proefpersonen invulde. 17

 het maximaal aantal herhalingen van de calf raises met gesterkte en gebogen knie. Hierbij werd het kind gevraagd op de rand van een bankje te gaan staan (waarbij alleen de tenen op het bankje staan) en met gestrekte knie zovaak mogelijk op de tenen te gaan staan en vervolgens zover mogelijk naar beneden te zakken. Daarna werd de proefpersonen gevraagd om op het bankje te gaan staan, de knieen te buigen, op de tenen te gaan staan en vervolgens zover mogelijk naar beneden te zakken. Het aantal keer dat hij de oefeningen kon herhalen binnen de pijngrens werd als herhalingsmaximum genoteerd.Het tweede meetmoment was na zes weken interventie:Hierbij werden de volgende zaken vast gesteld:  de pijnervaring; in rust, de pijn aan het begin van een training en de pijn aan het eind van een training. De pijn werd gemeten met behulp van een VAS-score.  de spierlengte van de m.Soleus en de m.Gastrocnemius. Deze werd gemeten met een goniometer.  de spierkracht van de triceps surae bestaande uit de m.Gastrocnemius en de m.Soleus. Er werd een spierkracht meting gedaan met behulp van een handhelddynamometer.  de beperkingen in het ADL. Deze beperkingen werden uitgevraagd aan de hand van de VISA-A tendon vragenlijst. N.B Het aantal herhalingen van de calf raises wordt niet opnieuw vastgesteld, omdat de betrouwbaarheid als meetinstrument niet vastgesteld is. Het aantal herhalingen van de calf raise is enkel gebruikt als trainings indicator en tijdens de interventie aangepast naar de behoeftes van ieder individu.2.3 MeetinstrumentenVAS-schaal:Deze is gebruikt om pijn te scoren.Een korte beschrijving van de Visual Analogue Scale:De Visual Analogue Scale is een aspecifieke meetschaal, bestaande uit een horizontale lijn. Demeest gebruikelijke lengte van de lijn is 100 mm lang. Aan de linker kant staat de minimum-score, aan de rechterkant staat de maximumscore. De patiënt dient loodrecht op de lijn aan testrepen in welke mate hij of zij de pijn beleeft. Het aantal millimeter tussen de door de patiëntaangegeven streep en de minimumscore geeft de VAS score.Er is gekozen voor de VAS omdat deze valide is en de interne betrouwbaarheid goed is(Wewers, 1990).De pijn is gemeten in rust, aan het begin van een training en aan het eind van een trainingomdat op deze drie momenten er verschillende klachten ervaren kunnen worden.Na het hinkelen en rennen is er ook gevraagd naar de VAS-score omdat dit provocerendeactiviteiten zijn bij achillespees tendinopathie.Het totaal van de scores is gebruikt in de statistische verwerking. Dit, omdat werken met degemiddeldes zou kunnen leiden tot verschillen ontstaan door afronding en zo een vertekendbeeld kunnen geven.Vragenlijst:Hierbij is gebruikt gemaakt worden van de Victorian Institute of Sports Assessment-Achillestendon vragenlijst (VISA-A) , dit is een specifieke vragenlijst voor achillespees tendinopathie bijvolwassenen. Er is voor deze vragenlijst gekozen omdat hij specifiek, betrouwbaar en validevoor volwassenen is (Robinson 2001). Voor kinderen is er geen geschikte vragenlijst en dit 18

komt het dichtst in de buurt. Deze vragenlijst is door het taalgebruik mogelijk te lastig voorkinderen om alleen in te vullen. De lijst is met behulp van de interviewer ingevuld.De interviewer die aan het begin van het onderzoek de vragenlijst met de kinderen door namwas dezelfde als aan het eind van het onderzoek. Dit omdat dan de vragen en de antwoordenop dezelfde manier geïnterpreteerd werden.Goniometer:De spierlengte van de m.Soleus en de m.Gastrocnemius is gemeten met een goniometer.Wanneer er gebruik gemaakt wordt van een protocol kan de goniometer als betrouwbaar enreproduceerbaar gezien worden (Ketelaar, 2006). In dit onderzoek is gebruik gemaakt van eenmeetprotocol (zie bijlage 3) en is de neutrale nulmethode gebruikt voor het noteren van debewegingsuitslagen.De spierlengte is actief gemeten, omdat de onderzoeker zo kan zien wat de functionele lengteis van de spieren.Handhelddynamometer:Er is een spierkracht meting gedaan van de triceps surae bestaande uit de m.gastrocnemius ende m. soleus. Met handhelddynamometrie kan een spierkracht verschil tussen de tweemeetmomenten vast gesteld worden. De handhelddynamometer is betrouwbaar (Spink et al,2009) ook bij kinderen (Stuberg , 1988). De metingen zijn volgens een protocol uitgevoerd omzo de hertest betrouwbaarheid te vergroten (zie bijlage 4).Er is gebruik gemaakt van de “make” methode waarbij de kinderen aangemoedigd wordenzoveel mogelijk kracht te leveren. Er is voor deze methode gekozen omdat de motivatie vande kinderen beter gehandhaafd blijft. (Verrips,2006)Elke meting is drie keer herhaald en de maximale score is genoteerd.2.4 Interventie:Op basis van de literatuur zijn de volgende keuzes gemaakt:De duur van het trainingsprogramma was zes weken.Twee keer per week kwamen de proefpersonen naar de kinderfysiotherapeut, waar de uitvoervan de oefeningen gecontroleerd werd, de intensiteit aangepast kon worden en vragenbesproken werden.Daarnaast trainden de proefpersonen twee keer per dag thuis. De kinderen traindenzelfstandig en/of onder toezicht van de ouders.De training bestond uit de volgende twee oefeningen:1. De patiënt gaat op een opstapje staan, met de tenen op de rand en de hakken over de rand. De knieën zijn hierbij gestrekt, om zo het accent op de m.Gastrocnemius te leggen. Vervolgens gaat hij/zij zoveel mogelijk op de tenen staan en laat zich dan langzaam zover mogelijk naar beneden (dorsaalflexie) zakken (zie foto 1).2. De patiënt gaat op een opstapje staan, met de tenen op de rand en de hakken over de rand. De knieën zijn hierbij gebogen, om zo het accent op de m.Soleus te leggen. Vervolgens gaat hij/zij zoveel mogelijk op de tenen staan en laat zich dan langzaam zover mogelijk naar beneden (dorsaalflexie) zakken.De oefening werd in een langzaam tempo uitgevoerd (het tempo werd de proefpersonentijdens de interventie aangeleerd en werd ook tijdens de therapie gecontroleerd), omspierbeschadigingen te voorkomen (Meyer 2009). 19

Foto 1: calf raises met gestrekte knieDe training vond plaats aan de hand van individueel schema. Op dit schema stonden deoefeningen uitgeschreven (als geheugensteuntje), stond het aantal herhalingen dat deproefpersonen die week moesten doen en de rust tijd tussen de series. Daarnaast noteerde deproefpersonen of ze geoefend hadden, zo ja met wie en hoe de training verloop was.Het aantal series en herhalingen werd voor ieder proefpersoon opgesteld aan de hand van hetherhalingsmaximum dat tijdens de intake was gemeten (hierbij hadden de proefpersonenzowel de calf raise met gebogen knie als de calf raise met gestrekte knie zovaak mogelijkuitgevoerd). Aan de hand van dit maximum werd de trainingsintensiteit vast gesteld volgensde RM- methode. Bij de RM methode wordt het maximaal aantal herhalingen als 100%beschouwd en wordt dit aantal gebruikt om de gewenste trainings intensiteit te bepalen.Tijdens dit onderzoek werd er getraind op 70% van het herhalingsmaximum (Takken, 2008).Voor een voorbeeld trainingsschema zie bijlage 5.De proefpersonen vulden zelfstandig, of met hun ouders in op hun trainingsschema in of zegeoefend hadden, hoe dit verlopen was en of ze alleen of met toezicht getraind hadden. Hetschema werd mee genomen naar de kinderfysiotherapeut die zo inzicht had in het zelfstandigtrainden.Tijdens de interventieperiode namen de kinderen geen deel aan activiteiten die de klachtenprovoceerden (zoals voetbaltrainingen). 20

2.5 Data analyseDe data is statistisch geanalyseerd met behulp van het statistisch verwerkingsprogramma SPSS16.In tabel 1 staan de variabelen en de toegepaste statistische toetsen vermeld.Variabele Schaal Statistische toets, voor het vergelijken van verdelingenVIS-A uitslag Ordinale schaal Wilcoxon toetsVAS Ratioschaal Gepaarde t-toetsSpierlengte van m. Gastrocnemius Ratioschaal Gepaarde t-toetsen de m. SoleusSpierkracht van de Ratioschaal Gepaarde t-toetsm.Gastrocnemius en de m.SoleusTabel 1: Overzicht van de variabelen en de statische verwerking hiervanDe nul-hypothese die is toegepast bij het toetsen is de volgende: excentrisch trainen van detriceps surae geeft geen verschil in de pijn score en/of spierlengte en/of spierkracht en/ofbeperkingen in het ADL.De Alternatieve hypothese: excentrisch trainen van de triceps surae geeft een verschil inpijnscore, en/of spierlengte, en/of spierkracht en/of beperkingen in het ADL.Met behulp van de statistische toetsen is er gekeken of er een significant verschil is tussen depijnscore (VAS), de ervaren mogelijkheden (VISA-A) de spierlengte van de m.Soleus en dem.Gastrocnemius en de spierkracht van de m.Soleus en de m.Gastrocnemius voor en na deinterventie. Daarnaast was er aandacht voor de individuele resultaten. 21

3. Onderzoeksmethode kwalitatief onderzoek:3.1 DeelnemersEr werden deelnemers uit het kwantitatieve onderzoek benaderd die voldeden aan deinclusiecriteria voor het kwalitatieve onderzoek.3.1.1 Inclusiecriteria:  Zij moeten deelnemen aan het kwantitatieve onderzoek.  De kinderen moeten de aan volledige interventie deelgenomen hebben.  De kennis van de Nederlandse taal is zodanig dat ouder en kind zich in het Nederlands kunnen uitdrukken.3.2 Data verzamelen:Er is, na het doorlopen van de interventie, een interview afgenomen met het kind in het bijzijnvan de ouder.Het was een semigestructureerd interview doordat de vragen die geformuleerd zijn in devraagstelling voor het kwalitatieve onderzoek en de VISA-A de leiddraad van het gesprekvormden.Er werden zoveel mogelijk open vragen gesteld, om de de informatie zo rijk mogelijk te maken.3.3 Data analyse:De interviews zijn opgenomen en vervolgens uitgeschreven.Opvallende fragmenten uit de tekst zijn gecodeerd door een kernwoord in de kantlijn tenoteren.Vervolgens zijn de kernwoorden gecategoriseerd.Uit de categorieën kwamen thema’s naar voren die het eindresultaat van het onderzoekvormen. 23

4. Resultaten4.1 Resultaten van het kwantitatieve onderzoek:4.1.1 DeelnemersAcht kinderen namen deel aan de intake en tekende het informed consent. Drie van de achtkinderen stopten met het onderzoek. Eén ouder en kind vonden het programma te intensiefen twee kinderen verhuisden buiten de regio. Vijf kinderen, vier jongens en één meisje hebbenhet gehele onderzoek volbracht. De gemiddelde leeftijd van de deelnemers was 11 jaar (SD 1jaar).Tabel 1: overzicht van alle deelnemers die aan het onderzoek hebben deelgenomenvolgnummer 1 2 3 4 6leeftijd 10 12 12 11 10geslacht jongen jongen meisje jongen jongenaangedane links links links rechts rechtskant4.1.2 Pijn, VASIn de pijn ervaring (VAS) voor en na het onderzoek is een significante afname zichtbaar(p=0,017), in ervaren pijn. De ervaren pijn nam af van 4,32 naar 1,48 gemiddeld.Bij alle kinderen is een afname in de ervaren pijn te zien. De hoeveelheid klachten die dekinderen aan het begin van het onderzoek ervaarden variëert. Bij de kinderen die bij aanvangrelatief weinig klachten ervaarden is de afname in klachten klein, zo scoorde proefpersoon driebij aanvang de pijn op 3 en na de interventie de pijn op 0. Proefpersoon vijf laat de grootsteafname in ervaren pijnklachten zien. Zie hoog-laagdiagram 1.Hoog-laagdiagram 1: per casus de VAS score voor(=hoog) en na (=laag) de interventie4.1.3 Ervaren mogelijkheden en beperkingen (VISA-A)In de ervaren mogelijkheden (zoals gescoort op de VISA-A vragenlijst) is een significantetoename (p=0,042), na de interventie, zichtbaar. Hierbij is de grootste toename zichtbaar bijproefpersoon twee. De ervaren mogelijkheden namen toe van 26% naar 86%. 25

De overige proefpersonen scoorden de ervaren mogelijkheden na het onderzoek allemaalboven de 87%. Zie hoog-laagdiagram 2.Hoog-laag diagram 2: ervaren mogelijkheden, per casus, in percentages voor(=laag) en de na (=hoog) deinterventie.4.1.4 SpierlengteDe spierlengte van de m.Soleus wordt hier aangeduid met het aantal graden dorsaalflexie vande enkel. De dorsaalflexie werd actief gemeten met knie in flexie (voor de meetmethodiek ziebijlage 3).Er is geen significant verschil in spierlengte van de aangedane m.Soleus voor en na deinterventie (p=0,461).Wanneer er gekeken wordt naar de individuele resultaten zien we dat, bij twee proefpersonende lengte af nam, met gemiddeld 1,5 graden. Dit was bij proefpersoon twee en proefpersoondrie. Bij twee proefpersonen name de lengte toe met gemiddeld 3,5 graad. Bij proefpersoonvijf bleef de lengte gelijk (zie staafdiagram 1).Wanneer de spierlengte van de m.Soleus van het aangedane been vergeleken wordt met hetniet aangedane been dan zijn er zowel voor als na de interventie geen significante verschillen. staafdiagram1: spierlengte van de aangedane staafdiagram 2: spierlengte van de aangedane m.Soleus voor (lengtesolaangd) en na m.Gastrocnemius (lengtegastrcaang)voor en (lengtesolaangd2) de interventie na(lengtgastrcaan2) de interventie 26

De spierlengte van de aangedane m.Gastrocnemius wordt hier aangeduid met het aantalgraden dorsaalflexie van de enkel. De dorsaalflexie werd actief gemeten waarbij de knie inextensie was (voor de meetmethodiek zie bijlage 3).De spierlengte van de aangedane m.Gastrocnemius is significant toegenomen na deinterventie (p=0,042).Bij alle proefpersonen is de spierlengte toegenomen.Wanneer de spierlengte van de m.Gastrocnemius van het aangedane been, voor de interventievergeleken wordt met het niet aangedane been dan is er geen significant verschil (p=0.486).Na de interventie is de spierlengte van de m.Gastrocnemius van het aangedane beensignificant meer dan van het niet aangedane been (p=0.043).4.1.5 SpierkrachtEr is geen significant verschil in de spierkracht van de m.Soleus van het aangedane been vooren na de interventie (p=0,357).Bij drie proefpersonen is de kracht toegenomen, bij één is de kracht gelijk gebleven en bij éénis de kracht afgenomen (zie staafdiagram 3).De spierkracht van de m.Soleus van het aangedane been is voor en na de interventie nietsignificant anders dan van het niet aangedane been ( p=0.208 voor de interventie en na deinterventie is p=0.576).De spierkracht van de m. Gastrocnemius van het aangedane been is na de interventie nietsignificant toegenomen (p=0.109)Bij drie proefpersonen is de kracht toegenomen en bij twee is de kracht gelijk gebleven (ziestaafdiagram 4).De spierkracht van de m.Gastrocnemius van het aangedane been is voor en na de interventieniet significant anders dan van het gezonde been (voor de interventie p=0.266, na p=0.591). Staafdiagram 3:de spierkracht van de m.Soleus Staafdiagram 4: de spierkracht van de van het aangedane been, voor m.Gastrocnemius van het aangedane been, (=krachtsolaang) en na(=krachtsolaang2) de voor (=krachtgastrcaang) en interventie in Nm na(=krachtgastrcaan2) de interventie in Nm.4.1.6 Correlatie tussen de ervaren pijn en de andere variabelenWanneer gekeken wordt naar correlaties zijn de volgende relaties zichtbaar:Tussen de ervaren pijn voor de interventie en na de interventie is er een significante correlatie(correlatie coëfficiënt 0.894, p=0.041). Dit houdt in dat de proefpersonen die voor deinterventie veel pijn ervaarden dit na de interventie ook doen. Proefpersonen die voor deinterventie weinig pijn ervaarden, ervaarden na de interventie ook weinig pijn. 27

Tussen de ervaren pijn na de interventie en de spierlengte van de aangedanem.Gastrocnemius na de interventie is een, significante,negatieve correlatie zichtbaar(correlatiecoëfficiënt -0.984, p=0,041). Dit betekent dat de proefpersonen die na deinterventie veel pijn ervaarden een beperkte spierlengte van de aangedane m.Gastrocnemiushadden. Proefpersonen die weinig pijn ervaarden na de interventie hadden een langerespierlengte van de aan gedane m.Gastrocnemius.Tussen de ervaren pijn na de interventie en de kracht van de aangedane m.Soleus na deinterventie is een, significante, negatieve correlatie zichtbaar (correlatiecoëfficiënt -0.984,p=0,041).Dit houdt in dat de proefpersonen die na de interventie veel pijn ervaarden minder kracht inde aangedane m.Soleus hadden. Proefpersonen die weinig pijn ervaarden na de interventiehadden meer kracht in de m.Soleus.4.2 Resultaten van het kwalitatief onderzoek:Proefpersonen die voldeden aan de inclusie criteria van het kwalitatieve onderzoek zijnbenaderd. De eerste twee die bereid waren deel te nemen zijn geïncludeerd.Twee jongens van 10 en 12 jaar oud en hun vaders hebben deel genomen aan een interview.De onderzoeksresultaten van het afgenomen interview zijn onderverdeeld in zevencategorieën, waarbij eerst het kind met de klachten centraal staat en er vervolgens naar deimpact van het probleem op de hele familie gekeken wordt.Invloed van de klachten op het ADL van het kind:Alle betrokkenen gaven aan dat er vooral beperkingen waren in de sport en spel situatie enreizen. “.........ik kon niet voetballen en rennen en gymmen en fietsen.”Hun activiteiten in en rond het huis konden zij onbeperkt uitvoeren.Ervaren emoties :De emoties waren bij de kinderen gekoppeld aan de beperkingen die zij ervaarden.Beide respondenten voetbalden graag. Door de klachten konden zij niet meer sporten op hetniveau dat zij gewend waren. Dit veroorzaakt frustratie en boosheid. Deze frustratie enboosheid uitten zij tegen hun ouders of reageerde zij af door ergens tegen aan te slaan.Een respondent gaf ook aan dat hij bang was geweest, omdat hij onzeker was over zijn herstel,de tijd die het herstel in beslag zou nemen en eventuele restklachten.“Ik was bang of het wel over zou gaan”Intensieve trainingsprogramma:Twee keer per dag trainen gedurende 6 weken beschreven de respondenten als veel. Ze gavenaan dat zij het tot de laatste week goed konden volhouden. Met het afnemen van de klachtenwerd de therapietrouw minder, doordat zij niet meer door de pijn herinnerd werden aan deoefeningen.Beide respondenten gebruikten geheugenssteuntjes, zodat ze de oefeningen niet vergaten uitte voeren. De geheugensteuntjes hadden zij met de kinderfysiotherapeut bedacht en warengekoppeld aan activiteiten die zij dagelijks uitvoerden. Zo deed een van de respondenten deoefeningen altijd na het tanden poetsen.“..... als ik sóchtends mijn tanden poetste deed ik daarna de oefeningen.” 28

Soort oefeningen:De oefeningen werden door de respondenten als “saai” ervaren, maar wel goed uit te voerenop verschillende locaties (zoals op een traptrede of op de drempel van de keukendeur) en metweinig begeleiding. “wel prima oefeningen........”Als het meer een in spel vorm uit gevoerd werd, werd het minder saai. Tijdens debehandelsessies werd er bijvoorbeeld vier op een rij gespeeld en/of galgje. Hierbij moesten dekinderen bij elke beurt een herhaling van de calf raise uitvoeren. “.... toen we hier galgje deden met de oefeningen was het wel leuker.”Wat is de invloed van de klachten op het gezinsleven geweest:De vaders van de respondenten gaven aan dat het gezinsleven in zeer beperkte matebeïnvloed werd door de klachten. Een van de ouders bracht zijn kind vaker naar school, maargaf aan dat hij daarnaast weer minder naar de voetbaltraining hoefde te rijden. De activiteitenen verplichtingen binnen het gezin, zoals de afwasmachine inruimen en de tafel dekkenkonden de respondenten blijven uitvoeren.Welke emoties traden er op in de families:De vaders gaven aan zich zorgen te hebben gemaakt voor zij bij de huisarts waren geweest ener een diagnose was gesteld.“ we maakte ons wel een beetje zorgen......”Er was ook sprake van lichte boosheid en frustratie. Dit ontstond omdat de kinderen boosheiden fustratie ervaarden en de ouders er niets aan konden doen. Daarnaast beïvloedde deuitingen van deze boosheid en frustratie de sfeer in huis op een negatieve manier. “......Rot, je wilt niet dat je kind verdrietig is..... Maakte mij ook boos”Intensieve trainen met de kinderenDe respondent van twaalf jaar gaf aan voornamelijk zelfstandig te hebben getraind, hijintegreerde de oefeningen in zijn dagelijkse activiteiten, die hij ook grotendeels zelfstandiguitvoert. Zijn ouders hebben het programma niet als intensief ervaren en waren nietbetrokken bij de therapie.De ouders van de respondent van tien jaar hebben hem ca 75% van de tijd begeleid bij hetoefenen. Zij pastten de oefeningen in binnen het dag progamma van het hele gezin en warenmeer betrokken bij de interventie.Zij gaven aan dat: “blij dat het nu afgelopen is. .....het was toch wel veel.......vooral aan heteind”Ook gaven zij aan dat toen een van de ouders weg viel door ziekte de belasting van hettrainingsprogramma veel heftiger ervaren werd dan daarvoor. 29

5. DiscussieIn dit kwantitatieve onderzoek is gekeken naar het effect van 6 weken excentrisch trainen vande m.Soleus en de m.Gastrocnemius bij een achillespees tendinopathie bij kinderen. Er is inhet onderzoek bij de subjectieve uitkomsten een significante afname van de ervaren pijn, nade interventie ten opzichte van ervoor, zichtbaar. Ook zijn de ervaren mogelijkheden na deinterventie significant toegenomen. In de fysieke factoren is een significante toename in despierlengte van de aangedane m.Gastrocnemius zichtbaar na de interventie.Echter de spierlengtes van de m.Soleus zijn na de interventie onveranderd, net als de krachtvan de m.Soleus en de m.Gastrocnemius.In de onderzoeksresultaten naar de spierlengte van de m.Gastrocnemius valt het volgende op:de spierlengte van de m.Gastrocnemius van het aangedane been was niet significantverschillend van de spierlengte van het andere been voor de interventie, maar na deinterventie wel, ten nadele van het niet-aangedane been. Bij een gezonde populatie wordt bijeen gelijke training, gelijke toename in de spierlengte van beide benen verwacht.In dit onderzoek hebben de proefpersonen met beide benen getraind, waarbij hen gevraagd ishet gewicht zoveel mogelijk evenredig verdeelden.Dit is echter niet anders gecontroleerd dandoor te kijken of de statiek van de onderste extremiteit en het bekken symetrisch was.Mogelijk is er een dysbalans in de belasting van de benen geweest, waardoor detrainingsprikkel niet evenredig is geweest. Tevens heeft tijdens de interventie de focus gelegenop het aangedane been, wat wellicht de trainingsprikkel heeft vergroot.In de spierlengte van de m.Soleus is geen significant verschil gevonden tussen de lengte vooren na de interventie. Wanneer naar de individuen gekeken wordt valt op dat de spierlengtevan de m.Soleus bij twee proefpersonen afneemt, waar de oefening onder andere tot doelhad de spierlengte te vergroten. Tijdens de training werden de feedback van deproefpersonen en het aantal herhalingen van beide calf raise oefeningen gebruikt om hettraingsschema aan te passen. De proefpersonen gaven aan dat de klachten afnamen en hetaantal herhalingen van de calf raises nam toe. De onderzoeker had op basis van dezeinformatie geen gelijk blijvende spierlengte van de m.Soleus verwacht. Wellicht hebben deproefpersonen de oefening niet goed uitgevoerd. Tijdens de therapie sessies was er eencorrecte uitvoer zichtbaar,tijdens het thuis oefenen zijn er mogelijk fouten gemaakt.Literatuuronderzoek geeft geen opheldering over dit onderwerp.Ander zijds is het mogelijk dat er geen verkorting was van de aangedane m.Soleus. Wanneer ergeen te kort is in spierlengte, is toename van de lengte niet noodzakelijk. Dit onderzoek is er,op basis van de gevonden literatuur (Maffuli, 2008), vanuit gegaan dat er sprake was van eenspierlengte beperking. Door het gebrek aan referentie waarden is het niet mogelijk vast testellen over er geen beperkingen waren of dat er geen effect van de interventie op despierlengte van de m.Soleus zichtbaar is.Excentrisch trainen heeft de spierlengte van de m.Soleus niet beïnvloedt. Mogelijk moet deoefening rustiger uitgevoerd worden, dit onderzoek hield de geadviseerde snelheid aan van 3seconden naar maximale dorsaal flexie zakken, vervolgens 5 seconden het rek momentvasthouden en terug naar tenenstand aan. Ferrari en Cioni adviseren echter 10-40 secondenrek (Rameckers,2006).Bij alle proefpersonen is een afname in ervaren pijnklachten en een toename in ervarenmogelijkheden zichtbaar, ondanks dat er in de aangedane m.Soleus geen verschil inspierlengte voor en na de interventie is. De vraag rijst of deze oefening en de toename inspierlengte van de m.Soleus van belang is bij verminderen van de klachten van eenachillespees tendinopathie. 31

De significante toename in spierlengte van de m.Gastrocnemius en het achter blijven van detoename in de spierlengte van de m.Soleus is niet eenvoudig te verklaren. Wellicht is er alleensprake geweest van een spierlengte beperking van de aangedane m.Gastrocnemius en isdaarom alleen bij deze spier een toename in de lengte zichtbaar.Ook is, mogelijk, de polyarticulaire m.Gastrocnemius meer betrokken bij ADL activiteiten dande m.Soleus. Hierdoor is er, mogelijk, sprake van een functioneel behoud van hettrainingseffect.Dit onderzoek heeft echter onvoldoende mogelijkheden om hier een valide antwoord op tegeven.In de spierkracht van de m.Gastrocnemius en de m.Soleus is geen significante veranderingzichtbaar.De spierkracht is in dit onderzoek getest door een maximaal meting, met dehandhelddynamometer. De trainingsvorm die gekozen is, is er een voor hetspieruithoudingsvermogen. Er wordt dus niet getraind wat getest wordt, waardoor er mogelijkgeen verschil in spierkracht zichtbaar is tijdens de testen. Een spierkrachttest aan de hand vanfunctionele en relevante oefeningen zoals hinkelen, of het aantal herhalingen die bij de calfraises gedaan kunnen worden, zou beter aansluiten bij de traingingsvorm.Verder is er in dit onderzoek is de keus gemaakt de aanbevelingen en conclusies uit deliteratuur over achillespees tendinopathie te volgen. Dit werd gecombineerd met informatieover pees herstel bij kinderen. Hierover is bekend dat kinderen in het algemeen snellerherstellen van peesblessures (Hoekstra,2006, Takken 2008). Vandaar de keuze voor de duurvan dit programma. Wanneer training bij kinderen in het algemeen bestudeerd wordt, komtnaar voren dat zes weken trainen te kort zou kunnen zijn. Takken(2008) geeft een minimaletrainingduur van vier weken aan, maar adviseert 8 tot 12 weken. Verder geeft Takken(2008)aan dat kinderen 24-36uur hersteltijd nodig hebben om super compensatie te laten optreden.Super compensatie is het verschijnsel dat op treedt na een adequate training. Wanneer ditgebeurt herstelt het lichaam naar een uitgangswaarde die boven het oorspronkelijke niveauligt. In dit onderzoek is de trainingsintensiteit die toegepast die bij volwassenen met eenachillespees tendinopathie gevolgd (twee keer per dag trainen, elke dag gedurende 6 weken).Bij deze trainingsintensiteit is er geen 24-36 uur hersteltijd, mogelijk heeft er hierdoor geensupercompensatie kunnen ontstaan en daarmee geen toename van de spierkracht.Er zijn correlaties gevonden tussen de ervaren pijn voor de interventie en na de interventie. Dithad de onderzoeker verwacht. De subjectieve waarde sluit aan bij de ervaring van eenproefpersoon. De proefpersonen en de manier waarop zij pijn ervaarden was voor en na deinterventie onveranderd. De correlatie tussen de ervaren pijn na de interventie en de lengte van de aangedanem.Gastrocnemius na de interventie is niet opvallend, aangezien beide significant zijnveranderd. De proefpersonen die minder pijn ervaarden hadden meer toename in spierlengtevan de m.Gastrocnemius. Dit bevestigd het belang van een toename in de spierlengte van dem.Gastrocnemius om de pijn klachten bij een achillespees tendinopathie te laten afnemen(Maffuli, 2008).Tussen de ervaren pijn na de interventie en de kracht van de aangedane m.Soleus na deinterventie een significante negatieve correlatie zichtbaar is. Echter tussen de ervaren pijn nade interventie en de kracht van de m.Gastrocnemius is geen correlatie zichtbaar. Dit isopvallend want zowel de spierkracht van de m.Soleus als die van de m.Gastrocnemius neemtniet significant toe. De onderzoeker kan geen andere verklaring geven voor het feit dat tussende ervaren pijn na de interventie en de spierkracht van de m.Soleus na de interventie wel eencorrelatie gevonden wordt en tussen de pijn en de spierkracht van de m.Gastrocnemius niet,dan de zeer beperkte onderzoeksgroep. 32

Dit onderzoek had een kleine onderzoeksgroep. Mogelijk is het geslacht, de leeftijd, de ervarenpijn, mogelijkheden en beperkingen, spierlengtes en spierkracht van de triceps surae nietrepresentatief voor kinderen met een achillespees tendinopathie.De beperkte omvang van de groep kan een vertekend beeld geven van de populatie kinderenmet deze aandoening, van de onderzochte interventie en zo tot onjuiste resultaten enconclusies van dit onderzoek leiden.Dit onderzoek had geen controle groep en vanuit de literatuur was er zeer beperkte informatieover het spontaan herstel van deze aandoening in het algemeen. Over het herstel vankinderen met achilleespees tendinopathie is geen literatuur beschikbaar.De veranderingen diedeze onderzoeksgroep laat zien kan op spontaan herstel berusten en niet door de interventieveroorzaakt zijn.Het onderzoek was niet geblindeerd. Zowel de onderzoeker als de proefpersonen wilden datde behandeling effect zou hebben en kunnen hierdoor een bias veroorzaakt hebben.Bij dit onderzoek is er in de inclusiecriteria geen therapietrouw eis gesteld. Een beperktetherapietrouw zou echter de onderzoek resultaten negatief kunnen beïnvloeden. Wanneergekeken wordt naar de oefenschema’s die de kinderen ingevuld hebben lijkt er eentherapietrouw van ca 80% zichtbaar. In de literatuur wordt een therapietrouw van 70% alsacceptabel beschouwd (Meyer, 2009). Deze proefpersonen voldoen hier allemaal aan. Echterde therapietrouw is niet gecontroleerd door een objectief persoon, maar door de kinderen enhun ouders. Mogelijk hebben zij sociaal wenselijke antwoorden gegeven. Gezien het feit dat zijallemaal ook een aantal maal genoteerd hebben dat zij niet geoefend hebben zijn de uitslagenals correct geaccepteerd.Er is in dit onderzoek voor gekozen om de achillespees tendinopathie als monolateraleaandoening te onderzoeken. Tijdens het onderzoek bleek dat meerdere proefpersonen aanbeide achillespezen klachten hadden, of in het verleden hadden gehad. Bij alle proefpersonenwaren de klachten aan één kant prominenter aanwezig. Met deze informatie is, gezien debeperkte mogelijkheden van dit onderzoek, niets gedaan.De resultaten en conclusies die gedaan zijn aan de hand van vergelijkingen tussen hetaangedane been en niet aangedane been moeten daarom kritisch beoordeeld worden.Mogelijk is het niet aangedane been beïnvloed door, in het verleden door gemaakte, ofopkomende, achillespees tendinopathie.Dit onderzoek maakt gebuikt van de VISA-A vragenlijst, als zijnde best evidence. De vragenlijstis echter niet gevalideerd voor kinderen. Tijdens de intake kregen de kinderen hulp van deonderzoeker bij het invullen van de lijst. Ook tijdens de evaluatie, na de interventie, kregen zijhulp bij het invullen van de vragenlijst. Om de VISA-A zelfstandig door kinderen te kunnenlaten invullen zal deze aangepast moeten worden.In het kwalitatieve onderzoek stond de volgende vraag centraal: Wat betekenen deachillespeesklachten en de kinderfysiotherapeutische behandeling voor het ADL van dekinderen?Uit het interview kwam naar voren dat de respondenten met name beperkingen in de sport enspel situatie ervoeren. Deze beperkingen leidde tot boosheid en frustratie bij ouder en kind.De interventie voor de betrokken proefpersonen goed uitvoerbaar is gebleken, al nam detherapie trouw af, naarmate de klachten afnamen. Bij het kind dat meer begeleiding nodig hadwerd het trainingsprogramma als zwaarder ervaren door de ouders. De oefeningen werden alssaai ervaren door de kinderen. 33

Opvallend was dat kinderen en ouders in de ADL setting weinig problemen ervaarden. Deactiviteiten in en rond huis en school werden ligt aangepast, maar dit vormde geen probleemvoor de betrokkenen. De sport en spel beperkingen waren echter een probleem voor dezerespondenten.De oefeningen werden door kinderen als “saai” ervaren. Een oefenvorm waar een spelelement in zit, zou, volgens de respondenten, de oefeningen leuker maken. Zo gaven zij aandat “galgje”spelen tijdens de oefeningen het oefenen al leuker maakte.De kinderen en ouders gaven aan dat twee keer per dag oefenen veel was. Meyer(2009)adviseert volwassenen twee keer per dag te trainen. Takken (2008) geeft echter aan dat meerdan vier keer per week trainen geen meerwaarde aan de krachtsopbouw bij kinderen geeft. Ditonderzoek heeft de adviezen van Meyer, die betrekking hebben op de achillespeestendinopathie, gevolgd. De adviezen van Takken (2008), met betrekking tot de krachtsopbouwbij kinderen, zijn in dit onderzoek niet mee genomen.Het semi-gestructureerd interview heeft voldoende rijke informatie opgeleverd om tot eenconclusie en aanbevelingen te komen. Daarnaast bood de semi-structuur de onderzoekerhouvast en een leidraad voor het interview.In dit kwalitatieve onderzoek werden de interviews afgenomen door een onervarenonderzoeker. Dit kan de rijkheid van de verkregen informatie op een negatieve manierbeïnvloed hebben. De onderzoeker was betrokken bij het onderzoek en kon zo bewust, ofonbewust de vragen en antwoorden sturen.De respondenten van het kwalitatieve onderzoek hadden de onderzoeker eerder ontmoet, bijhet kwantitatieve onderzoek. Mogelijk zouden de kinderen hun best doen een sociaalwenselijk antwoord te geven. De onderzoeker heeft voor het interview duidelijk aangegevendat alle antwoorden goed zijn en dat de waarheid het meest bijdraagt aan het onderzoek.Aangezien de kinderen ook kritiek gaven op de interventie lijkt het er op dat de kinderen geensociaal wenselijk antwoorden hebben gegeven.Ook bij het kwalitatieve onderzoek was er een zeer kleine respondenten groep. In dit gevaltwee jongens met hun vader, dit is niet representatief voor de gehele populatie. 34

6. ConclusieHet kwantitatieve onderzoek is gedaan om een antwoord te kunnen geven op de volgendevraagstelling:Wat is het effect van het excentrisch trainen van de kuitspieren bij achillespees tendinopathiebij kinderen (zonder nevenpathologie) tussen de zes en twaalf jaar, op het niveau van pijn enfunctie van de achillespees in het ADL?Uit de resultaten komt naar voren dat:Op het niveau van pijn er een afname is van de ervaren pijn na de interventie ten opzichte vanvoor de interventie, verder ervaren de proefpersonen meer mogelijkheden. Op het niveau vanfunctie is er een toename in de spierlengte van de aangedane m.Gastrocnemius. Despierlengte van de m.Soleus en de spierkracht van de m.Soleus en de m.Gastrocnemius bleefgelijk.Voor het kwalitatieve deel van het onderzoek stond de volgende vraag centraal:Wat betekenen de achillespeesklachten en de kinderfysiotherapeutische behandeling voor hetADL van de de kinderen?De achillespees tendinopathie zorgt bij deze respondenten met name voor beperkingen in desport en spel situatie. Deze beperkingen leiden tot boosheid en frustratie bij ouder en kind.De onderzochte interventie is voor de betrokken proefpersonen goed uitvoerbaar gebleken, alnam de therapie trouw af, naar mate de klachten afnamen. Bij het kind dat meer begeleidingnodig had werd het trainingsprogramma als zwaarder ervaren door de ouders. De oefeningenwerden als saai ervaren door de kinderen.6.2 Aanbevelingen:Uit het onderzoek volgen de volgende aanbevelingen:Een vervolgonderzoek waarbij, de doelstelling van dit onderzoek centraal staat, maar devolgende zaken worden aangepast:  De grootte van de onderzoeksgroep is representatief voor de aandoening. Hiervoor zal de epidemiologie van deze aandoening bij kinderen in Nederland onderzocht moeten worden, zodat aan de hand van deze informatie de grootte van de onderzoeksgroep bepaald kan worden.  Er is een controle groep, om zo de interventie met spontaan herstel te kunnen vergelijken.  Het onderzoek is geblindeerd voor de onderzoekers en de therapeuten om bias uit te kunnen beperken.  De spierkracht wordt functioneel gemeten, volgens een methode die aansluit bij de gewenste trainingsvorm. Bijvoorbeeld door het maximaal aantal herhalingen van beide vormen van de calf raises vast te stellen.  Het tempo van de calf raises wordt aangepast, zodat er 10-40 seconden rek plaats vindt.  Het trainingsschema wordt wekelijks geëvalueerd aan de hand van het aantal mogelijke herhalingen van de calf raises, ervaren pijn en door het aantal graden dorsaalflexie dat met gestrekte en gebogen knie actief mogelijk is. Het aantal graden dorsaalflexie wordt gemeten met een goniometer.  De trainingsfrequentie wordt zo aangepast dat er 24-36 uur hersteltijd mogelijk is en kinderen en ouders niet onnodig belast worden.  De duur van het programma wordt verlengd tot 8-12 weken.  De oefeningen worden in spel vorm aangeboden. 35

Een kwalitatief onderzoek gekoppelt aan het bovenstaande kwantitatiefonderzoek wordtaanbevolen. In dit onderzoek staat de invloed van het trainingsprogramma op de kinderen enhun familie centraal.Aangeraden wordt de volgende zaken in het ontwerp te includeren:  Er wordt een representatieve, zowel van samenstelling als van grootte, respondenten groep geinterviewd.  De interviews worden afgenomen door één of meerdere ervaren en onafhankelijke onderzoekers.Verdere onderzoeken naar de volgende zaken wordt aanbevolen:  Epidemiologie van achillespees tendinopathie bij kinderen in Nederland.  Onderzoek naar de overeenkomsten en verschillen tussen proefpersonen met aan één of aan beide achillespees klachten zou informatie kunnen opleveren over het ontstaan van achillespees tendinopathie bij kinderen.  Onderzoek waarbij de m.Soleus en de m.Gastrocnemius apart getraind worden. Om zo de rol van beide spieren bij een achillespees tendinopathie te kunnen verduidelijken.  Onderzoek naar het effect van de calf raise met gebogen knie op de spierlengte van de m.Soleus.  Opstellen van referentiewaarden van de spierlengtes van kinderen.  Tenslotte wordt aanbevolen dat voor het toepassen van de VISA-A bij kinderen met achillespees tendinopathie in de toekomst, deze aangepast en gevalideerd wordt voor kinderen. 36

7. LiteratuurlijstAdahan H.A., Sharon H., Siev-Ner,I., A Sound Solution to Tendonitis: Healing Tendon Tears Witha Novel Low-Intensity, Low-Frequency Surface Acoustic Ultrasound Patch, AmericanAcademy of Physical Medicine and Rehabilitation, 2010; 1934-1482/10 Vol. 2, 685-687Christenson RE. Effectiveness of specific soft tissue mobilizations for the management ofAchilles tendinosis: single case study--experimental design. 1. Manual Therapy, 2007;Feb;12(1):63-71.Empelen van R, Nijhuis-van der Sanden R, Hartman A., Kinderfysiotherapie, Maarssen 2006,tweede herziene drukFabry G., Leerboek kinderorthopedie,Leuven/Apeldoorn, 2007, derde drukFirth BL, Dingley P, Davies ER, Lewis JS, Alexander CM. The effect of kinesiotape on function,pain, and motoneuronal excitability in healthy people and people with achilles tendinopathy.Clinical Journal of Sport Medicine. 2010;20(6):416-21.Gärdin A, Movin T, Svensson L, Shalabi A.The long-term clinical and MRI results followingeccentric calf muscle training in chronic Achilles tendinosis. Skeletal Radiology. 2010; 39(5):435-42.Grosset,J.F, Mora I., Lambertz D., Perot C. Changes in stretch reflexes and muscle stiffness withage in prepubescent children Journal of Applied Physiology, 2007; 102: 2352–2360Kahn K.M., Cook J.L. Overuse tendon injuries: where does the pain come from? Sport Medicineand Antroscopy Review 2000; 8: 17-31Kingma J.J., Knikker de H., Wittink H. En Takken T. Excentrische oefentherapie bij patienten meteen chronische achillestendinopathie: een systematisch literatuur overzicht. Geneeskunde enSport, 39, 3 juni 2006Maffuli, N., Longo U.G., How do eccentric exercises work in tendinopathy? Rheumatology2008;47:1444–1445Maffulli N,Wong,J., Almekinders L., Types and epidemiology of tendinopathy. Clinical SportsMedicine, 2003; 22 675– 692Meyer A., Tumility S., Baxter G.D., Eccentric excersise protocols for chronic non-instertionalAchilles tendinopathu: how much is enough? Scandinavian Journal of Medicine en Science inSports: 2009; 19:605-615Paavola M. et al, Achilles Tendopathy: The Journal of Bone and Joint Surgery (American) ,2002;84:2062-2076Robinson J.M., et al The VISA-A questionnaire: a valid and reliable index of the clinical severityof Achilles tendinopathy, Britisch Journal of Sports Medicine 2001; 35:335-341Spink MJ, Fotoohabadi MR, Menz HB., Foot and Ankle Strength Assessment Using Hand-HeldDynamometry: Reliability and Age-Related Differences. Gerontology. 2009 Dec 3. 37

Stuberg WA, Metcalf WK., Reliability of quantitative muscle testing in healthy children and inchildrenwith Duchenne muscular dystrophy using a hand-held dynamometer. Phys Ther. 1988Jun;68(6):977-82.Swartz E., Decoster L., Russell P, Croce R., Effects of Developmental Stage and Sex on LowerExtremity Kinematics and Vertical Ground Reaction Forces During Landing, Journal of AthleticTraining 2005;40(1):9–14Takken T., Brussel van M., Hulzebos H.J., Inspanningsfysiologie bij kinderen, 2008, HoutenWang JH, Iosifidis MI, Fu FH. Biomechanical basis for tendinopathy. Clinical Orthopedic RelatedRes. 2006; Feb;443:320-32.Warden S. J. Review; Animal models for the study of tendinopathy. British Journal of SportsMedicine 2007;41:232–240. doi: 10.1136Wewers M.E., Lowe N.K. A critical review of visual analogue scales in the measurement ofclinical phenomena. Res. Nurs Health, 1990 Aug;13(4):227-36Winkel D.Aufdemkape G., Orthopedische geneeskunde en manuele therapie, 1994, HoutenWoodley, B. l., Newsham-West, R. j. , Baxter D., Chronic tendinopathy: effectiveness ofeccentric exercise¸Britisch Journal of Sports Medicine 2007;41:188–199.Adahan H.A., Sharon H., Siev-Ner,I., A Sound Solution to Tendonitis: Healing Tendon Tears Witha Novel Low-Intensity, Low-Frequency Surface Acoustic Ultrasound Patch, AmericanAcademy of Physical Medicine and Rehabilitation, 2010; 1934-1482/10 Vol. 2, 685-687Christenson RE. Effectiveness of specific soft tissue mobilizations for the management ofAchilles tendinosis: single case study--experimental design. 1. Manual Therapy, 2007;Feb;12(1):63-71.Empelen van R, Nijhuis-van der Sanden R, Hartman A., Kinderfysiotherapie, Maarssen 2006,tweede herziene drukFabry G., Leerboek kinderorthopedie,Leuven/Apeldoorn, 2007, derde drukFirth BL, Dingley P, Davies ER, Lewis JS, Alexander CM. The effect of kinesiotape on function,pain, and motoneuronal excitability in healthy people and people with achilles tendinopathy.Clinical Journal of Sport Medicine. 2010;20(6):416-21.Gärdin A, Movin T, Svensson L, Shalabi A.The long-term clinical and MRI results followingeccentricGrosset,J.F, Mora I., Lambertz D., Perot C. Changes in stretch reflexes and muscle stiffness withage in prepubescent children Journal of Applied Physiology, 2007; 102: 2352–2360 38

Bijlage 1, brief aan de huisartsen en fysiotherapeutenDen Haag, 20 december 2010Beste collegae (kinder-)fysiotherapeut,Achillespeesklachten bij kinderen is het onderwerp van mijn thesis, ter afronding van demasteropleiding Kinderfysiotherapie.Pijn rond de achillespees komt regelmatig voor bij kinderen.De laatste jaren is er veel onderzoek gedaan naar het effect van het excentrisch trainen van demm. triceps surae bij volwassenen en met veel belovende resultaten.Mijn Masterthesis onderzoekt of deze behandeling mogelijk ook effect heeft voor kinderen.Ik ben daarom op zoek naar patiënten:Kinderen tussen de zes en dertien jaar,met pijn in de achillespees of hiel.Exclusie: aandoeningen die de pees en/of spieren kunnen beïnvloeden. (bijvoorbeeldspasticiteit, SMA, M. Duchenne)Aan het begin van de behandeling wil ik langs komen voor een intake. Hierbij worden demobiliteit van de enkel, de kracht van de mm. triceps surae, de ervaren pijn en beperkingengemeten.Aan de hand van deze resultaten wordt er een oefenprogramma op maat gemaakt, waarbijeen excentrisch trainingsprogramma centraal staat.Met dit programma gaan de kinderen en ouders vijf weken aan de slag en worden hierbijondersteunt door de behandelend (kinder)fysiotherapeut.Aan het eind van het programma kom ik weer langs om de startmeting te herhalen.Behandelt u kinderen die voldoen aan deze criteria? Zou u, ouder en kind willen mee werkenaan mijn onderzoek?Dan kunt u mij telefonisch of via de e-mail bereiken. Ook voor meer informatie kunt u mijbereiken op telefoonnummer 0646192970 of via chkoelen@hotmail.comBij voorbaat hartelijk dank voor uw medewerking aan mijn onderzoek,Charlotte Koelen 39

Den Haag, 20 december 2010Geachte heer / mevrouw ………… huisarts,Achillespeesklachten bij kinderen is het onderwerp van mijn thesis, ter afronding van demasteropleiding Kinderfysiotherapie.Pijn rond de achillespees komt regelmatig voor bij kinderen. Met name (jonge) sportershebben hier last van.De laatste jaren is er veel onderzoek gedaan naar het effect van excentrisch trainen van demm. triceps surae bij volwassenen en met veel belovende resultaten.De kinderfysiotherapie onderzoekt of deze behandeling mogelijk ook effect heeft voorkinderen.Ik ben daarom op zoek naar patiënten:Kinderen tussen de zes en dertien jaar, met pijn in de achillespees of hiel die hieraan meewillen doen.Aan het begin van de behandeling worden de mobiliteit van de enkel, de kracht van de mm.triceps surae, de ervaren pijn en beperkingen gemeten. Aan de hand van deze resultaten wordt er een oefenprogramma op maat gemaakt. Waarbijeen excentrisch trainingsprogramma centraal staat.Met dit programma gaan de kinderen en ouders vijf weken aan de slag en worden hierbijondersteunt door de (kinder)fysiotherapeut.Aan het eind van het programma wordt de startmeting herhaald.Kinderen en ouders die mee willen doen kunnen zich aanmelden bij Kinderfysiotherapie DenHaag Centrum. Telefoonummer 070-3654721.Voor meer informatie kunt u mij bereiken op telefoonnummer 0646192970 of viachkoelen@hotmail.comBij voorbaat hartelijk dank voor uw medewerking aan mijn onderzoek,Charlotte KoelenKinderfysiotherapeute (i.o.) 40

Bijlage 2, informed consent:Toestemmingsverklaringformulier (informed consent)Titel onderzoek: Het effect van excentrisch trainen op achillespees tendinopathie bij kinderenVerantwoordelijke onderzoeker: Charlotte Koelen In te vullen door de ouders/verzorgers van de deelnemerIk verklaar op een voor mij duidelijke wijze te zijn ingelicht over de aard, methode, doel en*indien aanwezig+ de risico’s en belasting van het onderzoek. Ik weet dat de gegevens enresultaten van het onderzoek alleen anoniem en vertrouwelijk aan derden bekend gemaaktzullen worden. Mijn vragen zijn naar tevredenheid beantwoord.Ik stem geheel vrijwillig in met deelname aan dit onderzoek. Ik behoud me daarbij het rechtvoor om op elk moment zonder opgaaf van redenen mijn deelname aan dit onderzoek tebeëindigen.Naam deelnemer: …………………………………………………………………………..Naam ouder(s)/verzorgers deelnemers:....................................................................Datum: …………… Handtekening ouder(s)/verzorgersdeelnemer: …...…………………………………. In te vullen door de uitvoerende onderzoekerIk heb een mondelinge toelichting gegeven op het onderzoek. Ik zal resterende vragen overhet onderzoek naar vermogen beantwoorden. De deelnemer zal van een eventuele voortijdigebeëindiging van deelname aan dit onderzoek geen nadelige gevolgen ondervinden.Naam onderzoeker: …………………………………………………………………………………..…………..Datum: …………… Handtekening onderzoeker: ...…………………………………. 41

Bijlage 3, Meetmethodiek voor de spierlengtem. soleusPositie kind Goniometer Uitvoering-zit op de bank -Middelpunt vd goniometer - proefpersoon flecteer de op de laterale maleolus enkel maximaal.-onderbeen over de rand vande bank, zodat 90graden knie -Proximale arm gelijk aan de -Let op dat:flexie ontstaat. middenlijn van de fibula richting de fibula kop Het bovenbeen op de onderlaag blijft. -Distale arm gelijk met de midlijn van metatarsale 5 rotaties in de voet kunnen voorkomen en extra beweging van uit de tarsale gewrichten.m. gastrocnemiusPositie kind Goniometer Uitvoering-zit -Middelpunt vd goniometer -proefpersoon flecteert de op de laterale maleolus enkel maximaal-0 graden extensie van deknie -Proximale arm gelijk aan de Let op dat: middenlijn van de fibula- bovenbeen en onderbeen richting de fibula kop Het boven en onderbeen opliggen op de onderlaag de onderlaag blijven. -Distale arm gelijk met de-proefpersoon mag een midlijn van metatarsale 5 De knie in 0 graden extensierugsteun blijft. rotaties in de voet kunnen voorkomen en extra beweging van uit de tarsale gewrichten. 43

Bijlage 4, Protocol voor de handheld dynamometer meting:m. soleusPositie kind Handheld dynamometer Uitvoering-zit op de bank - Onder de bal van de -extendeer de enkel voet-onderbeen over de rand van -Het kind wordtde bank, zodat 90 graden aangemoedigd zoveelknie flexie ontstaat. mogelijk de tenen naar de grond te duwen -Let op dat: Het bovenbeen op de onderlaag blijft. rotaties in de voet kunnen voorkomen en extra beweging van uit de tarsale gewrichtenm. gastrocnemiusPositie kind Handheld dynamometer Uitvoering-zit - Onder de bal van de -extendeer de enkel voet-zit Het kind wordt aangemoedigd zoveel mogelijk de tenen naar-0 graden extensie van de voren duwenknie Let op dat:- bovenbeen en onderbeenliggen op de onderlaag. Het boven en onderbeen op de onderlaag blijven.Proefpersoon heeft eenrugsteun. De knie in 0 graden extensie blijft. rotaties in de voet kunnen voorkomen en extra beweging van uit de tarsale gewrichten 45

Bijlage 5, trainingsschema Oefeningen: Calf raise, met rechte en gebogen knie Bij deze oefeningen ga je op de rand van de onderste traptrede of een stevig bankje staan. Alleen je voorvoet en tenen zijn op de trap/bank. Je handen mag je gebruiken om je in evenwicht te houden. Wat moet je doen: 1. Je gaat zoveel mogelijk op je tenen staan. 2. Daarna ga je in drie tellen naar beneden en duw je je hakken zoveel mogelijk naar de grond. 3. Dit houdt je een tel vol. 4. Dan ga je weer op je tenen staan en begint de oefening opnieuw. Eerst ga je dit doen met je knie gestrekt. (op het schema zie je hoe vaak je het moet doen en hoeveel herhalingen) Daarna doe je dezelfde oefening met je knie gebogen. (evenveel keer en evenveel herhalingen als de oefening met je knie gestrekt.) Je knie moet gebogen zijn bij het naar beneden gaan. Omhoog mag je je knie een beetje strekken De oefeningen doe je elke dag, twee keer per dag. Op je schema vul je in of je het gedaan hebt. Eerlijk invullen!!!! Ook als je het een keer niet gedaan hebt! Aantal sets ochtend avond Afstand tussen Met wie heb Opmerkingen herhalingen je hiel en je getraind? rust de vloerWeek 2 3x12 60 secWeek 2 3x12 60 secWeek 2 3x12 60 secWeek 2 3x12 60 secWeek 2 3x12 60 secWeek 2 3x12 60 secWeek 2 3x12 60 secWeek 3 3x15 60 secWeek 3 3x15 60 secWeek 3 3x15 60 secWeek 3 3x15 60 secWeek 3 3x15 60 secWeek 3 3x15 60 secWeek 3 3x15 60 secWeek 4 4x10 60 secWeek 4 4x10 60 secWeek 4 4x10 60 secWeek 4 4x10 60 secWeek 4 4x10 60 secWeek 4 4x10 60 secWeek 4 4x10 60 secWeek 5 4x12 60 secWeek 5 4x12 60 secWeek 5 4x12 60 secWeek 5 4x12 60 secWeek 5 4x12 60 secWeek 5 4x12 60 secWeek 5 4x12 60 sec 47

Bijlage 6 overzicht van gemeten parameters bij aanvanggeslachtKind 1 Kind2 Kind3 Kind4 Kind6J=1 J=1 M=2 J=1 J=1leeftijdKind1 Kind2 Kind3 Kind4 Kind610 12 12 11 10Klachten links=1, rechts=2Kind1 Kind2 Kind3 Kind4 Kind61 1 1 2 2Mobiliteit K1 K1 K2 K2 K3 K3 K4 K4 K6 K6rechts linksDorsaal, 15 15 14 10 15 14 10 12 22 18knieflDorsaal knie 10 5 12 5 11 10 -10 -15 0 0extKracht K1 K1 K2 K2 K3 K3 K4 K4 K6 K6Rechts linksPlantfl kniefl 50 40 10 10 30 30 20 40 30 30Plantairfl 40 40 40 40 40 35 20 40 40 40knieextVAS, totaal:VAS Kind 1 Kind2 Kind3 Kind4 Kind6Voor 0 1 0 0 2Tijdens 6.7 7,8 1 3,1 5,1Na 0 3 0 0 0,9Vragenlijst, VISA-AKind1 Kind2 Kind3 Kind4 Kind 637 26 87 64 74 49

Bijlage 7 overzicht van gemeten parameters bij afronding van deinterventieMobiliteit Kind Kind1 Kind2 Kind2 Kind3 Kind3 Kind4 Kind Kind6 Kind 1 4 6rechts linksDorsaal, 5 20 9 8 18 12 18 18 18 15knieflDorsaal knie 10 15 8 7 14 22 16 10 10 6extKracht Kind1 Kind1 Kind2 Kind2 Kind3 Kind3 Kind4 Kind4 Kind6 Kind6Rechts linksplantair 50 45 10 10 35 50 65 30 20 20knieflPlantair 40 40 55 45 50 45 60 45 40 55knieextVas:VAS Kind 1 Kind2 Kind3 Kind4 Kind5Voor 0 0 0 0 0Tijdens 0 6,2 0 0 1Na 0 1,2 0 0 0Vragenlijst, VISA-A:Kind1 Kind2 Kind3 Kind4 Kind697 86 100 95 100 51

Bijlage 8 de uitgeschreven intervieuwsInterview met kind 1:R, weet je nog hoe het was toen je voor het eerst hier kwam?-Ja toen had ik pijn aan mijn been.Waren er dingen die je toen niet kon, of anders deed?-ik kon niet voetballen en rennen en gymmen en fietsen deed ook pijn.Wat vond je daarvan?-kutDuidelijkWas het toen ook anders voor je familie?Hoe bedoel je?Kreeg je toen meer hulp van je ouders, gingen ze je naar school brengen?Nee, ik moest alleen naar de dokter en toen naar jouWas je ook wel een s boos of verdrietig of iets omdat je door de problemen met je been?Een beetje boos soms omdat ik niet kon voetballenMerkte je familie dat ook?Soms, maar ik ben meestal op mijn kamerWaaraan merkte ze dat je boos was?Dan was ik chagerijnig of sloeg ik met de deur ofzoNu heb je een tijdje geoefend, hoe gaat het nu met je enkel?-Gaat wel goedWat bedoel je met goed?-Ik heb geen pijn meer en kan weer voetballen.Toen je eerst hier kwam, wat was toen het probleem?-Dat ik pijn had en niet kon voetballen.Dus kan je alles weer wat je zou willen?-Ja 53

Je heb zes weken, 2 keer per dag moeten oefenen, hoe vond je dat?-Wel primaKon je het volhouden om elke dag 2 keer te oefenen?-Eerst wel, maar soms vergat ik het,met school en zo. Later had ik niet zo veel last en toenvergat ik het ook.Heb je het ook wel eens niet gedaan omdat je geen zin had?-Aan het einde een paar keerWat is het einde?-De laatste een of twee weken.Hoe ging het oefenen thuis?-Op de trap en dan kwam soms me vader of moeder kijkenVond je het fijn als ze bij je kwamen kijken?-Ja, wel gezellig.Wat vond je van de oefeningen-Beetje saai, maar niet moeilijk ofzoWat zou de oefeningen leuker kunnen maken?Mmm, toen we hier galgje deden met de oefeningen was het wel leukWas het goed in te plannen thuis, met alle dingen die jullie doen?Ik deed het zelf en mocht toch niet trainen. Me moeder zei soms dat ik moest oefenen, maarmeestal deed ik het zelfHoe vond je het dat je niet mocht trainen?-Zwaar balen! Maar nu mag het toch weer? Toch?Ja nu mag het weer.Als ik je nu weer zou vragen of je mee zou willen doen, wil je dat?-Ja, maar nu heb ik toch geen pijn meer.Dat kloptBedankt R 54

Interview met kind 2:B, weet je nog hoe het was toen je voor het eerst hier kwm?-Ja ik last van mijn enkel.Waren er dingen die je toen niet kon, of anders deed?-ik kon niet voetballen en rennen en gymmen.Wat vond je daarvan?-stomWat voor invloed had de pijn op jullie gezin?-geen idee?Vader: we maakte ons wel een beetje zorgen, maar we gingen geen andere dingen doen.Was je ook wel een s boos of verdrietig of iets omdat je door de problemen met je been?Ik was bang of het wel over zou gaan. En ik had ook wel veel pijnMerkte je familie dat ook?Ja en toen gingen we naar de dokter en naar jouEn toen we wisten wat er was en wat ik moest doen was ik minder bangHoe merkte je familie dat je bang was?Mama zag dat en ik sloeg wel eens heel hard met de deur, en toen vroeg ze wat er was?En wat zei je toenDat ik bang was dat ik altijd pijn hield en dat ik het stom vond dat ik niet kon voetballenEn hoe was dat voor jullie (naar vader)Rot, je wilt niet dat je kind verdrietig is. Maakte mij ook boosWaarom boos?Je wilt het probleem oplossen, maar dat kan je nietNu heb je een tijdje geoefend, hoe gaat het nu met je enkel?-GoedWat bedoel je met goed?-Ik heb geen pijn meer en kan weer voetballen. 55

Toen je eerst hier kwam, wat was toen het probleem?-Dat ik veel pijn had en niet kon voetballen.Dus kan je alles weer wat je zou willen?-JaJe heb zes weken, 2 keer per dag moeten oefenen, hoe vond je dat?-wel veel, maar niet ergKon je het volhouden om elke dag 2 keer te oefenen?-Ja, papa en mama hielpen me met onthoudenVader: de laatste 2 weken vergaten we het een beetje, omdat hij toen geen klachten meer had.En we hadden ook een trucje bedacht, weet je nog, B.O’ja.“..... als ik sóchtends mijn tanden poetsten deed ik daarna de oefeningen.”Heb je het ook wel eens niet gedaan omdat je geen zin had?-neeHoe ging het oefenen thuis?Ik deed dat met papa of mama in de keuekenVond je het fijn als ze bij je kwamen kijken?-Ja,Wat vond je van de oefeningen-soms saai, maar wel goedWas het goed in te plannen thuis, met alle dingen die jullie doen?Toen mama ziek was, was het wel lastig, maar verder niet.Hoe vond je het dat je niet mocht trainen?-Zwaar balen! Maar toen ik wel keeperstraining kon doen was het minder erg.Ja nu mag het weer.Als ik je nu weer zou vragen of je mee zou willen doen, wil je dat?-Ja, maar ik hoop niet dat ik weer pinj krijgDat hoop ik ook.Bedankt....................! 56

Masterthesis: Het effect van excentrisch trainen op achillespees tendinopathie bij kinderen

by kinderfysiotherapie on Jul 06, 2011

Accessibility

Categories

Upload Details

Usage Rights

2 Embeds 185

Statistics

Masterthesis: Het effect van excentrisch trainen op achillespees tendinopathie bij kinderen — Document Transcript

http://kinderfysio-denhaag.nl	181
http://www.slideshare.net	4