sludge

Caso Clínico – Sala de Patología Obstétrica Junio de 2010Asesores Realizado por :Dr. W. Reyes Dr. Alberto MoralesDr. R. Velarde Dr. Cristhian ChungDr. O. Reyes Dra. Johany Concepción

 Nombre: A. G. F. Edad: 33 años Religión: Católica Ocupación: Ama de casa Estado civil: Unida Residencia: Parque Lefevre

 APP: Niega Antecedentes GO: AHF: madre HTA •G3C2 APNP: •Menarca: 13  Tabaquismo: negado •IVSA: 18  Etilismo: negado •CS: 1  Transfusiones: negado •FUM: 8-2-2010  Alergias: negado •FPP: 15-11-2010 A. Qx: •CM: c mes 3-5 días  cesáreas # 2 •ACO: negado •CPN: ninguno  Quistectomía de mama izquierda

 Paciente de 33 años G3C2 con embarazo de 17 semanas (por FUM), SCPN, acude con historia de más o menos 1 día de evolución con dolor en bajo vientre cólico intermitente asociado a disuria y tenesmo vesical, y sangrado transvaginal escaso sin coágulos, niega fiebre u otra sintomatología.

 PA 95/60 Fc: 84x Fr: 20x FCF: 150 x Alerta, orientada, afebril Cardiopulmonar sin alteraciones Abdomen blando, depresible no doloroso Útero ± 16cm Especulo: leucorrea escasa no fétida, se observa cérvix sin lesiones, dilatado 2-3 cm, no hay sangrado activo, no hay salida de líquido. TV: Cuello intermedio, acortado, dilatado 2-3 cm USG: Producto único de 16 semanas FCF + cefálico, placenta fúndica

BHC (ingreso) •Urinálisis: no patológico Hemoglobina: 11.7 •HIV: Negativo •VDRL: No reactor Hematocrito: 36.0 Leucocitos: 11 300 Neutrofilos 71.6 % Linfocitos: 29.4 % Plaquetas: 198 mil

1. Embarazo de 16 semanas2. Amenaza de Aborto

10-6-10Se realiza USG en sala:Se observa producto único de 190 g de 17 2/7 semanasLongitud cervical de 1.48 cmExamen físico:Espéculo: se observa cérvix dilatado 2-3 cm con membranasabombadas, con escaso sangrado transvaginalSe palpa actividad uterinaSe envía a Sala de Partos para expulsión.Idx: Aborto Inminente

 STV escaso Cuello posterior, reblandecido, 1 dedo permeable (multipara) No se palpa actividad uterina MANEJO ESPECTANTE

 No se palpa actividad uterina Al tacto vaginal no ha habido modificaciones Al examen con especulo se observa cérvix dilatado mas o menos 2cm, con membranas ovulares que protruyen, no hay sangrado transvaginal Se decide manejo conservador Se envía a Sala 23 Se inicia uteroinhibición con Indometacina

 Especuloscopia: no se observa protrusión de membranas , no hay sangrado, no salida de líquido USG en sala:  longitud cervical de 1.04 cm  presencia de SLUDGE  Se inicia cobertura antibiótica  Manejo Expectante

10/6/10 11/6/10

 Espéculo: sin sangrado activo, cervix cerrado no se observan membranas Cervix 2.47cm Se observa disminución de SLUDGE

 Paciente refiere aumento de dolor en bajo vientre y presenta sangrado transvaginal escaso USG: longitud cervical 1.02 cm Se observa aumento de SLUDGE

14/6/10 17/6/10

 Paciente refiere salida de líquido transvaginal Especuloscopia: salida evidente de liquído USG: No se puede medir líquido amniótico IDX: Aborto inevitable Se realiza Maduración cervical con Misoprostol Se envía a partos para Expulsión

 Expulsión de producto de 240g, ±16 semanas, masculino, sin malformaciones evidentes Se le realiza Revisión de cavidad con cureta #12 se extrae regular cantidad de restos ovulares no fétidos Se envía paciente a sala 23

 Buen estado general, afebril, sin sangrado transvaginal Se da Egreso

¿Qué es SLUDGE?

 Descrito en el 2005 por Espinosa - Romero Hallazgo ultrasonográfico de agregados de partículas densas (material flotante hiperecogénico) en el líquido amniótico cercano al os cervical interno.

 Cultivos realizados se ha encontrado Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis y Streptococcus mutans Se ha asociado a corioamniotitis, labor de parto pretérmino y RPM.

 Descrito en mujeres con:  Amenaza de parto pretérmino y labor pretérmino  Invasión microbiana del líquido amniótico  Hallazgo de corioamnionitis (histológica) en pacientes con labor pretérmino con membranas intactas.  Sin embargo se desconoce la consecuencia clínica de la presencia del mismo

 Son Comunidades de microorganismos formados por células que se unen en forma irreversible a una interface o sustrato en una matriz de sustancias extracelulares poliméricas que ellos producen Asociados a 80% de infecciones humanas La presencia de sludge en líquido amniótico sería consideraría como un biofilm bacteriano.

Micrografía electrónica de barrido de una floculación de "lodos de líquido amniótico",mostrando las células bacterianas y el material de la matriz extracelular que constituyen unbiofilm.

IMPORTANCIA:•Mayor Resistencia antibiótica•Menor concentración-biodisponibilidad de fármacosen líquido amniótico•Dicha película puede ser desprendida pormovimientos fetales resultando en diseminación enforma planctónica y aumenta la infección.

¿QUÉ NOS DICE LA EVIDENCIA?

 Fem 31 años G5P2 Emb 27,2 sem Dilatación de 2-3 cm, borramiento 100% USG presencia de Sludge 10 días después entra en labor de parto con signos de corioamnionitis

 Se realiza una amniocentesis transvaginal guiada por USG abdominal Se aspira SLUDGE Líquido amniótico  Glucosa menor 10mg/dl  Leu 19650 células/mm3  Gram: cocos gram positivos Se aislan:  Streptococcus mutans  Mycoplasma hominis  Aspergillus flavus

 Estudio Retrospectivo de casos y controles US vaginal entre 13-29 semanas Se excluyen: APP, gestaciones múltiples, anomalías fetales, placenta previa Prevalencia de sludge: 23% Resultados: Parto prematuro en pacientes con sludge según edad gestacional: <28 sem (14.7%) <32 (21.3%) <35 (28.7%) <37 (42.1%)

 Se encontró mayor frecuencia de corioamnionitis clínica ( 15.2% vs 5.1% p = 0.007) Se asoció a mayor frecuencia de corioamnionitis histológica (61.5% vs 28% p < 0.01) Se asoció a mayor frecuencia de RPM (39.4% vs 13.5% p<0.01) La presencia de sludge es un factor de riesgo independiente para RPM Labor pretérmino y corioamnionitis en pacientes asintomáticas La combinación de sludge y cervix < 2.5 cm auementa el riesgo de labor pretérmino.

 Estudio retrospectivo Evalua asociación entre la presencia de sludge y labor de parto pretérmino Medición US entre 18-32 semanas con riesgo de APP) se excluyeron pacientes con gestacion múltiple, cerclaje, labor pretérmino. Se estratificó el sludge en leve, moderado y denso. Resultados: Parto antes de las 34 semanas se encontró en 6.7% de leve, 44% moderado y 80% de las pacientes con sludge denso (p < 0.01) Se asoció la precencia de sludge con parto pretérmino entre 14 dias posterior al examen y antes de las 34 semanas de gestación

 Se ha relacionado la presencia de SLUDGE a infección intraamniótica, labor pretérmino y RPM El tratamiento de las infecciones asociadas a biofilm son un reto por el aumento de la resistencia polimicrobiana y disminución de la penetrancia de los fármacos. Las bacterias en los biofilms aumentan la resistencia a los compuestos antimicrobianos a pesar de ser sensibles al medicamento en otras condiciones (formas planctónicas)

sludge

by Albert Morales on Jun 17, 2012

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