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 Herpes zoster asociado a inmunosupresión
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Herpes zoster asociado a inmunosupresión

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  • 1. Dermatología. 901 inmunosupresiónHerpes Zóster asociado a Dr. Germán Romero Prado Herpes Zóster necrótico en paciente inmunosuprimido. El herpes zoster es una afección peculiar debido a su compleja fisiopatología, su cuadro clínico enormemente variado y la diversidad de afecciones que influyen en su presentación. Si se conocen sus diversas facetas, el diagnóstico es sencillo y puede iniciarse tratamiento oportuno; sin embargo, cuando el tratamiento es insuficiente, las consecuencias para el paciente pueden ser 1 devastadoras. Universidad Veracruzana Facultad de Medicina Dermatología Paola Cervantes Hernández Noviembre-2011
  • 2. Herpes Zóster asociado a inmunosupresión 2 ÍndiceIntroducción.................................................................................................3Antecedentes históricos……………………………………….…….….…3Epidemiología……………………………………………………..…….…4Etiopatogenia……………………………………………………..………..5Cuadro clínico…………………………………………………...…………6Diagnóstico diferencial……………………………………………..……..13Laboratorio………………………………………………………..………13Pronóstico………………………………………………………….………15Tratamiento………………………………………………………..………15Conclusiones………………………………………………………..……...17Bibliografía…………………………………………………………………17 Paola Cervantes Hernández | Dermatología 901
  • 3. Herpes Zóster asociado a inmunosupresión 3 Herpes Zóster asociado a inmunosupresión IntroducciónEl herpes zóster es una entidad causada por la reactivación del Virus Varicela Zóster (VVZ),que entra en estado de latencia en los ganglios nerviosos luego de la infección primaria queda origen al cuadro de varicela, típicamente en la infancia. Una disminución de la inmunidadcelular favorece que el VVZ alojado en los ganglios nerviosos se reactive y migre por lasfibras nerviosas hasta la piel, para producir el cuadro cutáneo vesicular localizado, típico, deherpes zóster.2 En personas con inmunosupresión, las infecciones por el Virus de la Varicela Zóster VVZpueden ser más graves tanto en la infección primaria (varicela) como en las reactivaciones(herpes zóster). En los casos de varicela, la participación cutánea y visceral puede ser másgrave. En el herpes zóster, pueden estar afectados varios dermatomas contiguos, con necrosiscutánea más extensa, mostrar una diseminación hematógena amplia a estructurasmucocutáneas así como a las vísceras, y acompañarse de elevados índices demorbimortalidad. Las infecciones por VVZ se consideran generalmente infecciones benignas. Sin embargo,las complicaciones severas, incluyendo sobreinfecciones bacterianas, coagulopatías, ymanifestaciones del sistema nervioso central con un resultado a largo plazo potencialmentemortal pueden ocurrir. La presentación clínica clásica se caracteriza por participaciónmucocutánea y una baja tasa de mortalidad en niños inmunocompetentes. En contraste, lasprincipales infecciones del VVZ son potencialmente mortales en pacientesinmunodeprimidos, especialmente en aquellos cuyo sistema inmunológico ha sido suprimidopor enfermedades como leucemia linfoblástica aguda (LLA) o por tratamientoquimioterapéutico incluidos los corticoesteroides.3 Antecedentes históricosLa descripción del herpes zóster está presente en los textos médicos desde hace muchotiempo, pero estos relatos históricos no distinguen la formación de ampollas causadas porVVZ y las causadas por la viruela, ergotismo y erisipela. No fue hasta finales del siglo XVIIIcuando William Heberden estableció una forma de diferenciar entre el herpes zóster y laviruela. En 1831, Richard Bright sostuvo la hipótesis de que la enfermedad surgía delganglio de la raíz dorsal, lo cual fue confirmado en 1861 por Felix von Bärunsprung. En el conocimiento del herpes zóster sobresalen dos aspectos: su relación con la varicelay el daño neural, ambos descritos desde el siglo XIX. En 1952, Weller logró el crecimientodel virus en cultivo de tejidos, y en 1965, Hope-Simpson realizó un análisis clínico acucioso,a través del cual infirió el proceso evolutivo de la enfermedad y su dinámica de Paola Cervantes Hernández | Dermatología 901
  • 4. Herpes Zóster asociado a inmunosupresión 4manifestación por reactivación endógena del virus. Este trabajo constituye un referenteindispensable para el estudio del herpes zóster.1 Hasta la década de 1940, la enfermedad era considerada benigna, y las complicacionesgraves se creían que eran muy raras. Sin embargo, en 1942, se reconoció que el herpes zósteres más grave en adultos que en niños, y que aumentaba la frecuencia con la edad. Otrosestudios durante la década de 1950 en los individuos inmunodeprimidos mostraron que laenfermedad no era tan benigna como se pensaba, comenzándose a buscar medidasterapéuticas preventivas. EpidemiologíaSe trata de una patología endémica, se presenta de manera esporádica todo el año. Afecta atodas las razas, con un leve predominio en varones y es más frecuente en adultos dealrededor de 30 años de edad (60%), y en ancianos (75%), pero también se observa en niños;se observa durante los primeros dos años de edad por contagio maternofetal (2.5%). Tanto la varicela como el herpes zóster se manifiestan con mayor frecuencia eninmunosuprimidos, sobre todo en infectados por VIH.6 En los pacientes seropositivos para el virus de inmunodeficiencia humana, el herpeszóster se manifiesta con más frecuencia que en los seronegativos. La incidencia de laenfermedad en estos individuos es de 29.4 casos por cada 1,000 personas por año.1Factores de riesgo. Inmunosupresión, en especial por trastornos linfoproliferativos yquimioterapias del cáncer. A menudo herpes zóster es el primer signo de infección por VIH, precediendo a un año ala candidosis oral y a la leucoplasia vellosa; diseminación visceral de herpes zóster:enfermedad de Hodgkin (el riesgo de desarrollar zóster es del 13 al 15% en comparación conel 7 a 9% en pacientes con linfoma no Hodgkin y el 1 al 3% en tumores sólidos). Diseminación visceral de la varicela: niños sometidos a quimioterapia contra el cáncer,receptores de trasplantes de órganos sólidos y de médula ósea; infección por VIH;determinados trastornos de inmunodeficiencia mediada por células de la infancia. En los pacientes seropositivos para el virus de inmunodeficiencia humana, el herpeszóster se manifiesta con más frecuencia que en los seronegativos. La incidencia de laenfermedad en estos individuos es de 29.4 casos por cada 1,000 personas por año.1 Asimismo, el herpes zóster ocurre con frecuencia en pacientes con un déficitinmunológico, como pacientes en quimioterapia, trasplantados, en corticoterapia prolongaday, en los últimos 20 años, en pacientes con infección por el virus de inmunodeficienciahumana VIH.2 Entre las infecciones virales, el herpes zóster fue la patología más dominante (8%),seguida de infecciones en hepatitis B y herpes simple con un 9%. 4 Algunos autores encuentran una asociación entre herpes zóster y una rápida progresión aSIDA, mientras que otros no encuentran relación alguna y describen al herpes zoster como Paola Cervantes Hernández | Dermatología 901
  • 5. Herpes Zóster asociado a inmunosupresión 5una manifestación que puede ocurrir en cualquier momento de la infección por VIH,independientemente del status inmunológico.2 Desde que Friedman-Kein, et al, a partir del estudio en una población homosexual en laque encontró 73% de seropositividad al VIH en pacientes con herpes zóster, consideró queeste cuadro podía representar una manifestación temprana de la infección por VIH, se hanllevado a cabo múltiples estudios para evaluar la asociación entre ambas condiciones. EnÁfrica, zona endémica para infección por VIH, se han encontrado valores entre 70 y más de90% en pacientes afectados por herpes zóster. En Brasil, en 1990, Vasconcellos encontró10.6% de serología positiva para VIH en una muestra de pacientes de 10 a 69 años conherpes zóster, pero 33,3% de la población entre 10 y 39 años. 2 EtiopatogeniaEl herpes zóster es causado por la reactivación de la infección latente por virus de varicelazóster, después de la infección primaria por varicela. La condición se caracteriza por laerupción de lesiones vesiculares localizadas siguiendo la trayectoria de un nervio sensorial,así como dolor e inflamación de la raíz nerviosa afectada.5 Los herpes virus humanos miden aproximadamente 200 nm de diámetro y contienenADN de doble cadena encerrado en una cápside proteica; tienen, además, una cubierta deglucoproteínas. El virus varicela zóster corresponde al alfa-herpesvirus 3, y esmorfológicamente idéntico al virus del herpes simple; no tiene reservorio animal, de maneraque para su supervivencia se propaga de hombre a hombre.1 Una disminución de la inmunidad celular favorece que el VVZ alojado en los gangliosnerviosos se reactive y migre por las fibras nerviosas hasta la piel, para producir el cuadrocutáneo vesicular localizado, típico de herpes zóster. Con base en su patogenia, el virus varicela zóster es causa de dos padecimientosdiferentes; en el primer contacto del huésped con el virus (primoinfección) se manifiestacomo varicela, una enfermedad contagiosa y generalmente benigna que afecta en formaepidémica a niños susceptibles. La vía de entrada es la mucosa de las vías respiratoriassuperiores o la conjuntiva, y una vez que el virus ha ingresado al organismo se produce lareplicación inicial en los ganglios linfáticos regionales, lo que da lugar a la viremia primariaque disemina al virus con replicación en el hígado y el bazo. La viremia secundaria, en laque intervienen células mononucleares infectadas, transporta los virus a los ganglios de lasraíces dorsales; en este sitio se replican y establecen la latencia y posteriormente diseminan ala piel, donde aparece el exantema característico.1 El edema de las células epiteliales, la degeneración por inflamación y la acumulación delíquido tisular resultan en la formación de vesículas. Cuando la infección primaria de varicela se alivia, los segmentos residuales del provirusviajan hacia arriba desde las terminaciones nerviosas sensoriales a través de las fibrassensoriales, y finalmente se alojan en la raíz de los ganglios craneales o raquídeos; estos Paola Cervantes Hernández | Dermatología 901
  • 6. Herpes Zóster asociado a inmunosupresión 6fragmentos virales permanecen en el núcleo de las células neuronales, donde son protegidosde las altas concentraciones de anticuerpos que persisten en la circulación, en respuesta a lainfección primaria. La migración y colonización de virus a lo largo de la ruta neural puedeexplicarse, en parte, porque el herpes zóster afecta predominantemente el ganglio sensorial, yla erupción se distribuye localmente a lo largo de un dermatoma sensorial. Una vez en el núcleo neuronal, el virus permanece latente y no se multiplica, aunqueconserva la capacidad de revertir a la forma infecciosa en cualquier momento. Lareactivación del virus latente de varicela zóster da lugar a la erupción cutánea localizadallamada herpes zóster. No está claro qué es lo que induce dicha reactivación, pero se piensaque está relacionada con un decremento, por debajo del nivel crítico, de la inmunidadmediada por células. Lo anterior se sustenta en la evidencia de que, en cierto plazo, aunpersonas con aparente inmunidad a la varicela exhiben células T con capacidad reducida paraproliferar y producir interferón gamma (IF-γ) cuando se exponen a antígenos del virusvaricela zóster in vitro. Además, aunque las células de memoria CD4 y CD8 son altamentedetectables en los jóvenes, que en su mayoría son resistentes al herpes zoster, estánsensiblemente disminuidas en los ancianos, pero también en procesos de inmunosupresiónderivados de diversas enfermedades, tratamientos médicos o simplemente porque las clonasde células protectoras disminuyen con el tiempo; en forma independiente de la edad.1Respuesta inmunitaria. La primoinfección por el virus varicela zoster induce inicialmentela producción de IgM y posteriormente de IgG e IgA, que se enlazan a muchas clases deproteínas virales, incluidas las glucoproteínas, las proteínas reguladoras y estructurales y lasenzimas virales. Los anticuerpos contra este virus ejercen actividad neutralizante contra éldirectamente o en presencia del complemento, y lisan las células infectadas por citotoxicidadcelular mediada por anticuerpos. La capacidad protectora de estas inmunoglobulinas se hacepatente en la atenuación del cuadro clínico en los pacientes en riesgo que recibeninmunoglobulina hiperinmune en las 72 horas posteriores al contacto con enfermosinfectantes; sin embargo, la administración de dicha inmunoglobulina cuando ya haaparecido el cuadro agudo tiene un efecto protector mínimo y no modifica la evolución delpadecimiento. En contraste, el paso de IgG por vía trasplacentaria puede prevenir o atenuarla severidad de la varicela durante los primeros seis meses de vida, esto implica que laprotección pasiva es efectiva si se recibe en el periodo previo a los pródromos. Laproducción de anticuerpos es perceptible tres días después del inicio del exantema; noobstante, en esta etapa el papel protector de los anticuerpos contra la infección parece serlimitado; la inmunidad mediada por células es más importante para detener el proceso. LasIgM declinan rápidamente en el término de pocos meses; sin embargo, las IgG contradiversas proteínas virales persisten años después de la infección primaria, como parte de larespuesta inmunitaria a largo plazo. Los anticuerpos pueden proteger contra la reinfección alneutralizar los virus infecciosos en los sitios de inoculación. Los individuosinmunocompetentes y los inmunodeprimidos que padecen herpes zoster tienen un rápido ysustancial incremento en las concentraciones de IgG contra diversas proteínas del virus en laetapa aguda.12 La lisis de las células infectadas por linfocitos T citotóxicos es un Paola Cervantes Hernández | Dermatología 901
  • 7. Herpes Zóster asociado a inmunosupresión 7componente importante de la respuesta del huésped ante este tipo de agentes. Estos linfocitosreconocen los péptidos virales por medio de las moléculas de clase I y II del complejo mayorde histocompatibilidad, y en el proceso de destrucción participan los linfocitos T, CD8 yCD4. La infección primaria por el virus varicela zóster induce a los linfocitos T a reconocerlos antígenos virales; y las células de memoria se mantienen con una frecuencia aproximadade 1 por cada 40,000 células mononucleares periféricas sanguíneas en adultos inmunes. Estarespuesta persiste debido a la periódica reexposición de individuos inmunes al virus varicelazoster durante las epidemias anuales. La respuesta proliferativa de linfocitos T contra el virusvaricela zoster y los anticuerpos IgG se elevan en las madres de niños afectados mediante elmecanismo de reexposición exógena; de igual manera, se ha detectado el virus por PCR enlas secreciones orofaríngeas de los contactos cercanos a pacientes con el padecimiento. Lainmunidad contra el virus puede mantenerse también por reactivaciones subclínicas de viruslatentes, lo que ocasiona reexposición endógena a antígenos virales; este mecanismo esdifícil de comprobar en individuos sanos, pero se sugiere por el reestablecimiento de lainmunidad mediada por células contra el virus varicela zoster en los receptores de trasplantede médula ósea sin signos clínicos de herpes zoster, en quienes, sin embargo, se ha detectadoreactivación viral por PCR. Probablemente los factores de virulencia del virus varicela zosterson importantes para el establecimiento del virus en los ganglios de la raíz dorsal; sinembargo, la evidencia clínica demuestra que los factores del huésped determinan que unindividuo con infección latente sufra una reactivación sintomática. La inmunidad mediadapor linfocitos T resulta decisiva para preservar el equilibrio virus-huésped, como lodemuestra la relación que existe entre la disminución en el reconocimiento de los antígenosdel virus por los linfocitos T en los adultos mayores y pacientes que reciben terapiainmunosupresora y el incremento en el riesgo de contraer herpes zoster; en contraste, estasusceptibilidad no correlaciona con el decremento en los títulos de IgG contra el virusvaricela zóster. La inmunosupresión severa y prolongada de la inmunidad celular seacompaña de una alta incidencia de reactivación del virus en forma sintomática, con viremiaconcomitante y frecuente diseminación que pone en peligro la vida. La inmunosenescenciaque ocurre con la edad se correlaciona con el deterioro en la respuesta de los linfocitos T alvirus varicela zóster. Los individuos sanos y los inmunodeprimidos que contraen herpeszóster experimentan, generalmente, una recuperación significativa de las respuestasespecíficas al virus varicela zóster, y el número de linfocitos circulantes que reconocen losantígenos virales se incrementa inmediatamente como consecuencia de la nueva exposición alos antígenos virales. El refuerzo de esta inmunidad celular que sigue al herpes zóster clínicogeneralmente persiste por un periodo prolongado y puede explicar por qué los segundosepisodios de herpes zóster son poco frecuentes.1Factores de riesgo. Cualquier individuo que haya estado en contacto con el virus de lavaricela está en riesgo de padecer herpes zóster, especialmente si es adulto mayor; sinembargo, los diabéticos mal controlados, los que reciben tratamiento inmunosupresor yquienes padecen enfermedades neoplásicas, especialmente linfoproliferativas, tienen mayorriesgo.1 Paola Cervantes Hernández | Dermatología 901
  • 8. Herpes Zóster asociado a inmunosupresión 8Uno de los avances más destacables de la medicina en los últimos años es el aumento de laexpectativa de vida en los pacientes oncológicos como resultado de la combinación dediferentes medidas terapéuticas, entre las que destacan la administración de quimioterapiasmás efectivas y el trasplante de médula autólogo y alogénico. El incremento de lasupervivencia durante periodos de profunda inmunosupresión ha hecho de las infeccionesuna de las complicaciones más frecuentes y devastadoras en estos pacientes; los análogos depurina que se utilizan en el tratamiento de neoplasias hematológicas de origen linfoide, comofludarabina, cladribina y pentostatina, producen diferentes grados de inmunosupresión quefavorecen la reactivación del virus latente. Si bien es cierto que los pacientes con neoplasiasen tratamiento con inmunosupresores, incluidos los corticoesteroides, son especialmentesusceptibles a los procesos infecciosos, esto no justifica la búsqueda sistemática de un cáncersubyacente en individuos por lo demás sanos que sufren herpes zóster. Algunos autoressugieren que en vista de que el zóster puede manifestarse en seropositivos asintomáticos alinicio de la enfermedad, debe hacerse una serología para VIH en pacientes jóvenes sin otrosfactores aparentes de riesgo.1 El tratamiento sistémico con corticoesteroides a dosis altas ylos anticuerpos monoclonales administrados para el control de diversas enfermedadesmediadas inmunológicamente, como la psoriasis y la artritis reumatoide, así como laazatioprina, el micofenolato de mofetilo y cualquier otro medicamento con actividadinmunosupresora tienen un efecto similar en la reactivación viral, de manera que se haobservado que la incidencia de herpes zóster en estos pacientes se eleva a 9.96 episodios por1,000 pacientes por año, en forma independiente de la edad. En casuísticas de niñoshospitalizados con herpes zoster, 89% de los afectados correspondió a inmunodeprimidos.1 Cuadro clínico Clasificación de la infección por VVZ en el inmunodeprimido. Varicela primaria con diseminación visceral. HZ con diseminación cutánea. HZ con diseminación visceral y cutánea. VVZ reactivada con diseminación hematógena pero sin HZ. HZ con infección dermatómica persistente. Infección cutánea crónica por VVZ después de la diseminación hematógena.Síntomas cutáneos.Las infecciones cutáneas crónicas por el virus de varicela zóster después de la diseminaciónhematógena se acompañan a menudo de un dolor importante en las lesiones que requiereanalgesia con opiáceos para controlar el dolor. En cuanto a sintomatología general, con ladiseminación visceral suele haber fiebre. Paola Cervantes Hernández | Dermatología 901
  • 9. Herpes Zóster asociado a inmunosupresión 9Lesiones cutáneas:Varicela y diseminación cutánea de infecciónpor VVZ reactivada. Desde el punto de vistaclínico es imposible diferenciar la infección porVVZ con diseminación sin herpes zóster de unavaricela. La imagen 1 es característica de infeccióncutánea diseminada por VVZ en un pacienteinmunosuprimido, donde hay centenares devesículas y pústulas de base eritematosa en eltronco del paciente con linfoma. Obsérvese laausencia de agrupación de las vesículas propia delherpes simple o el herpes zóster. La erupciónresulta imposible de distinguir de una varicela y Imagen 1.Infección cutánea diseminada por VVZ en un paciente inmunosuprimido.es necesario diferenciarla de una infeccióndiseminada por VIH.Herpes Zóster. En la enfermedad por VIH y laleucemia, es frecuente la participación devarios dermatomas contiguos. En la imagen 2 se pueden observar úlcerasconfluentes sobre una base inflamatoria envarios dermatomas contiguos en un varónanciano con leucemia.Herpes Zóster con diseminación cutánea. Seobservan en cualquier localizaciónmucocutánea cantidades variables de vesículaso ampollas, que evolucionan a erosionescostrosas. Las lesiones son diseminadas yoscilan entre unas pocas y centenares. Este Imagen 2 Infección por VVZ: Herpes zóster necrotizante.proceso aparece clínicamente como un zóstermás varicela.Herpes Zóster con infección dermatómica persistente. Pápulas y nódulos, que puedenvolverse hiperqueratósicos o verrugosos, y que persisten con un patrón dermatómico (únicoo múltiple contiguo) después de un brote de zóster. Las úlceras crónicas pueden durar meses. Paola Cervantes Hernández | Dermatología 901
  • 10. Herpes Zóster asociado a inmunosupresión 10 Imagen 3. Infección por virus de la varicela zóster. Herpes zóster crónico en enfermedad por VIH. Placas hiperqueratósicas aisladas Imagen 4. Infección por úlceras de VVZ. Úlceras crónicas. y confluentes en varios dermatomas contiguis que persistierons Dos grandes úlceras profundas, presentes durante 6 meses, durante 2 años en un varón con enfermedad avanzada por VIH no en la parte inferior de la pierna de un varón de 31 años con tratada. Los síntomas de las lesiones eran mínimos. enfermedad avanzada por VIH. Las úlceras iban acompañadas de un intenso dolor neurítico. Existía una mielitis transversas asociada. Las úlceras y la mielitis se resolvieron con famciclovir oral y terapia atirretroviral de gra actividad (TARGA). Se mantuvo la supresión crónica con famciclovir oral; al suspenderla apareció un hérpes zóster en la segunda rama del trigémino en 5 días, a pesar de un recuente elvado de CD-4.Infección cutánea crónica por VVZ después de la diseminación hematógena. Laslesiones palmoplantares pueden presentarse inicialmente en una forma de ampollas.Aparición continua de vesículas/ampollas según una distribución dermatómica ogeneralizada. Puede producirse diseminación sin herpes zóster dermatómico. Las lesionescrónicas se presentan en forma de nódulos, úlceras, nódulos/úlceras costrosos (ectimatosos).Hiper o hipopigmentación postinflamatoria.Manifestaciones generales. Ojos. En la enfermedad por VIH es posible una aguda infección retiniana por VVZ (necrosis retiniana aguda) en ausencia de afectación conjuntival o cutánea evidente, seguida de pérdida de visión. Es bilateral en un tercio de los casos, con ceguera. La neuritis óptica por VVZ es rara. SNC. En la enfermedad por VIH, VVZ es la causa de hasta 2% de la patología del SNC (encefalitis, polineuritis, mielitis, vasculitis).Algunos autores lo dividen en zóster agudo y etapa posherpética, y al zóster agudo, a su vez,en etapa prodrómica y fase de estado. La fase prodrómica inicia cuatro días a dos semanasantes de la aparición de las lesiones. Los pacientes suelen referir dolor de cabeza, fotofobia ymalestar general, pero rara vez fiebre. Hay sensaciones anormales en la piel que van desdesensación de hormigueo y prurito hasta dolor de intensidad variable y parestesias en la zonainervada por el dermatoma, en donde más tarde aparecerán las lesiones de zoster; el dolor Paola Cervantes Hernández | Dermatología 901
  • 11. Herpes Zóster asociado a inmunosupresión 11puede ser intermitente o continuo y los pacientes lo describen como palpitante, opresivo,punzante o quemante.1 En la fase de estado aparecen las lesiones características, que casi siempre afectan unsolo dermatoma. La topografía más común corresponde a dermatoma torácico (46%),seguida del lumbar (20%), del trigémino (14.5%), cervical (12%), sacro (5%), facial (2%),diseminado (0.4%) y visceral (0.1%). Se ha descrito una correlación entre los dermatomasafectados con más frecuencia en el herpes zóster y las zonas con mayor número de lesionesen varicela. Cuando se afecta la primera división del trigémino, la erupción característicaafecta la frente, el área periocular y la nariz. En forma independiente de la localización, laerupción aparece de manera proximal y se disemina progresivamente, en forma distal, sobreel dermatoma afectado. La topografía del herpes zóster es unilateral y no cruza la líneamedia; suele afectar un solo dermatoma, pero en 20% de los casos puede afectar hasta tresdermatomas contiguos. La aparición simultánea de herpes zóster en varios dermatomasrecibe el nombre de zóster duplex unilateralis o bilateralis, dependiendo de si afecta un sololado del cuerpo o ambos; se han publicado casos con esta modalidad de herpes zóster, en losque se refieren como factores precipitantes el tratamiento sistémico con corticoesteroides yprocedimientos quirúrgicos en los ganglios raquídeos, con infiltración regional de esteroides. En algunos casos puede apreciarse la aparición concomitante de lesiones varioliformesfuera del dermatoma afectado, en la proximidad de éste o incluso en sitios distantes; estecuadro se produce presumiblemente por la diseminación hematógena del virus desde elganglio correspondiente. No hay un criterio unánime para definir esta diseminación cutánea;algunos autores la designan herpes zóster diseminado, pero dado que las lesiones se observanen múltiples localizaciones sin que sigan más de un dermatoma, es más adecuado elconcepto de diseminación cutánea o reacción variceliforme, una diseminación extensaformada por 20 o más lesiones que originan una erupción cutánea variceliforme ocurre en 2 a10% de pacientes no seleccionados y es más frecuente, aunque no exclusiva, deinmunodeprimidos por enfermedad o yatrogenia.1 En estos pacientes con alto riesgo se hacorroborado que la diseminación cutánea es seguida de afectación visceral en 10 a 40%; enestos casos, el cuadro clínico incluye fiebre, dolor abdominal, coagulación intravasculardiseminada y hepatitis, con frecuencia acompañados de neumonitis y pancreatitis. Ocasionalmente, la infección se disemina desde un área pequeña de herpes zóster que noprovoca dolor agudo; en tales casos, las lesiones iniciales con distribución metaméricapueden pasar inadvertidas y la erupción subsiguiente puede diagnosticarse como varicela.Este hecho explica los casos comunicados de enfermos con más de un brote de varicela y losde herpes zóster generalizado atípico, con erupción variceliforme pero sin herpes zósterconcomitante en personas con antecedente de varicela. Este cuadro clínico es más frecuenteen inmunodeprimidos. Las lesiones iniciales son pápulas que en 12 a 24 horas se transformanen vesículas, y durante un periodo de tres a siete días aparecen nuevas lesiones. La duraciónde la erupción generalmente se correlaciona con la edad, es mayor en los pacientes de edadavanzada. En el término de tres días las vesículas se hacen pústulas y siete a diez días mástarde forman costras. Los virus persisten en las lesiones por poco tiempo y rara vez se Paola Cervantes Hernández | Dermatología 901
  • 12. Herpes Zóster asociado a inmunosupresión 12extienden cutáneamente, excepto en pacientes inmunodeprimidos; las lesiones se curan endos a cuatro semanas y pueden dejar cicatriz o pigmentación residual.1 La evolución de la dermatosis es aguda o subaguda; dura en promedio dos o tressemanas; se presenta una sola vez pero puede repetirse en sujetos con alteracionesinmunitarias por leucemia, linfoma de Hodgkin, trasplantes o en quienes recibenglucocorticoides, citotóxicos o radiaciones. En estas circunstancias es posible que se presentetambién la forma generalizada.Dolor. Entre 60 y 90% de los pacientes experimentan dolor regional e hipersensibilidad en elcuadro herpético agudo. El dolor es probablemente el resultado de una respuesta nociceptivainmediata por la inflamación local y en función directa del daño neurolítico de los axonesinfectados, o bien por hemorragia intraneural secundaria a la infección. La intensidad deldolor es variable y suele tener una evolución paralela a la erupción, de manera que aumentaconforme las lesiones se incrementan y tiende a disminuir al ir curando la piel; el dolor muyintenso de la fase aguda se correlaciona con frecuencia con la posterior neuralgiaposherpética. En la fase aguda también puede haber alodinia e hiperalgesia, lo que empeorael malestar del paciente. Aunque algunos autores interpretan el prurito como dolorsubumbral, en la actualidad se propone que se trata de una sensación de origen diferente. Sesabe que las fibras nerviosas aferentes C de conducción lenta, fibras finas y desprovistas demielina, trasmiten el prurito y el dolor; ambos recorren caminos idénticos pero a través defibras diferentes: dentro del haz de fibras C, la mayor parte trasmite el dolor, y una porciónmenor, independiente de las anteriores, trasmite el prurito. El proceso inflamatorio queacompaña al herpes zóster puede generar daño de estas fibras nerviosas y ocasionar pruritocrónico en algunos pacientes.1Complicaciones. Por lo general, el cuadro clínico del herpes zoster es benigno y de alivioespontáneo, pero en ocasiones conduce a situaciones graves que son causa de morbilidad ymortalidad. La mayor parte de las complicaciones del herpes zóster son consecuencia de sudiseminación por vía hematógena o neural desde el ganglio, nervio o piel inicialmenteafectados. Excepciones a este principio son la neuralgia posherpética y la sobreinfecciónbacteriana consideradas las complicaciones más frecuentes. En pacientes con inmunosupresión, la sobreinfección bacteriana puede ser causa decelulitis, gangrena superficial, fascitis necrosante, septicemia y focos de infección adistancia, así como de retraso en la cicatrización de las lesiones cutáneas y de cicatricesretráctiles. Los agentes causales son los mismos que constituyen la microbiota normal de lapiel, de manera que predominan S. aureus y S. beta hemolítico.1 Paola Cervantes Hernández | Dermatología 901
  • 13. Herpes Zóster asociado a inmunosupresión 13 Diagnóstico diferencial Varicela primaria con diseminación visceral. Es necesario diferenciar la neumonía de la neumonía por Pneumocystis carinii asociada a varicela. Herpes zóster con diseminación cutánea. Infección zosteriforme por VIH con diseminación. Herpes zóster con diseminación visceral y cutánea. Infección zosteriforme por VIH con diseminación. Es necesario diferenciar la neumonía de la neumonía por P carinii asociada a varicela. Herpes zóster con infección dermatómica persistente. Infección zosteriforme crónica por VHS. Cicatrices hipertróficas o queloides. Infección cutánea crónica por VVZ después de diseminación hematógena. Ectima, ectima gangrenoso, infección diseminada por micobacterias, micosis profunda, sífilis. Herpes simple, eritema polimorfo, dermatosis medicamentosas, prúrigo ampollar. Es posible que el dolor impulsivo simule infarto de miocardio, pleuritis, colecistitis, apendicitis u otros cuadros dolorosos.1 Laboratorio Sensibilidad a los antivirales. Cuando se asila en cultivo el VVZ obtenido de lesiones, es posible estudiar su sensibilidad al aciclovir y otros antivirales. Cultivo bacteriano. Destacar sobreinfección bacteriana, más frecuentemente debida a S. aureus o estreptococo del grupo A. Bioquímica. En la hepatitis por VVZ anomalías de las pruebas de la función hepáticaEl periodo prodrómico constituye el momento de mayor índice de error diagnóstico, debido aque las manifestaciones dolorosas que preceden a la aparición de las lesiones hacen pensaren otras causas de dolor, como el cólico renal, la isquemia del miocardio, lesionesradiculares traumáticas, cólico biliar o incluso dolor dental. En la fase de estado, lapresentación de la dermatosis en el enfermo inmunocompetente suele ser característica; porcontraste, en el inmunodeprimido el cuadro clínico es atípico en su distribución y en sumorfología, con lesiones diseminadas, persistentes o necróticas, de manera que en muchoscasos el diagnóstico requiere confirmarse por estudios de laboratorio. En este tipo deenfermos, la confirmación rápida del diagnóstico y la consecuente orientación correcta deltratamiento pueden hacer la diferencia entre un buen pronóstico y el origen decomplicaciones y secuelas graves, o incluso la muerte. En enfermos inmunocompetentes, elherpes simple con distribución dermatómica puede simular, en ocasiones, herpes zoster oviceversa; ante esta duda diagnóstica puede recurrirse a estudios auxiliares. Otros casos enlos que es posible que el diagnóstico requiera sustento de laboratorio son la diferenciación dela reacción varioliforme del herpes zóster y el eccema herpético del herpes simple. Tambiénpueden hacerse estudios de laboratorio con fines epidemiológicos. Las técnicas de Paola Cervantes Hernández | Dermatología 901
  • 14. Herpes Zóster asociado a inmunosupresión 14diagnóstico incluyen: frotis de Tzanck, histopatología, inmunofluorescencia, microscopiaelectrónica, detección de antígenos y anticuerpos, cultivo viral y reacción en cadena de lapolimerasa (PCR).Prueba de Tzanck. Es una técnica de bajo costo, sencilla, rápida y confiable que consiste enteñir con Giemsa el material celular procedente del raspado de las lesiones; es útil en lasinfecciones mucocutáneas. En infecciones herpéticas se ven células gigantes multinucleadas.Tiene sensibilidad de 85%, pero no permite diferenciar el virus varicela zóster de los virusherpes simple; sin embargo, si se aplica tinción de inmunohistoquímica al frotis de Tzanck,la sensibilidad y especificidad aumentan a casi 100% y es posible distinguir a los virusherpes entre sí. Esta variante de la prueba se efectúa en 30 minutos, por lo que constituye unestudio de gran utilidad cuando se trata de casos graves, en los que se requiere orientar enforma temprana el tratamiento antiviral, tomando en cuenta la variación de la dosis según elagente causal. En el caso de pacientes con lesiones herpéticas recidivantes, cuya clínica esambigua y hace dudar entre herpes simple y zóster, aun cuando el estado general del pacienteno esté afectado, el Tzanck combinado con inmunohistoquímica ofrece un recurso prácticopara establecer el diagnóstico diferencial.Métodos serológicos La serología es un método de diagnóstico de laboratorio más accesible;sin embargo, ofrece tres inconvenientes: a) las reacciones cruzadas que se producen por elestímulo de los antígenos comunes del virus varicela zóster y del herpes simple (ambosguardan notable similitud biológica); b) en la infección primaria se retrasa la producción deanticuerpos, por lo que es necesario obtener muestras de suero de las fases aguda y deconvalecencia (no menos de dos semanas después); y c) la respuesta serológica puede versealterada en los pacientes inmunodeprimidos. De las diversas técnicas serológicas disponiblespara el laboratorio, la clásica es la prueba de fijación de complemento, que en la actualidadestá siendo desplazada debido a su laboriosidad, escasa flexibilidad y baja sensibilidad. Laspruebas de ELISA son las más generalizadas; existen reactivos comerciales que permiten ladetección de anticuerpos de las clases IgG e IgM; han demostrado gran sensibilidad, a vecescomparable con la del método de fluorescencia antimembrana (FALMA, 98%). En el herpeszoster pueden detectarse concentraciones altas de anticuerpos en las fases iniciales. Laprueba de látex para detectar anticuerpos del virus varicela zoster tiene una sensibilidad quepuede ser mayor, incluso, que la de algunas pruebas de ELISA comerciales; es una pruebasencilla y flexible, pero suele presentar fenómeno de prozona, lo que obliga a realizardiluciones que multiplican su costo. Los estudios virológicos detectan virus infecciosos,ADN viral o proteínas virales en especímenes clínicos. El diagnóstico inequívoco de lainfección por varicela zoster es la identificación del virus por cultivo, lo cual se considera elpatrón de referencia; sin embargo, ofrece especial dificultad para recuperar partículas viralesa partir de las muestras, que deben tomarse de vesículas recientes, se negativiza con eltratamiento antiviral e implica mucho tiempo, en comparación con los estudios anteriores Paola Cervantes Hernández | Dermatología 901
  • 15. Herpes Zóster asociado a inmunosupresión 15 PronósticoEn adultos infectados por VIH, aparecen episodios recurrentes en el mismo dermatoma (s) oen diferentes localizaciones; es infrecuente el zóster diseminado. Entre el 15 y 30% de los pacientes con enfermedad de Hodgkin sufren una diseminaciónimportante (en general cutánea). La mortalidad del zóster es mucho menos que en el caso delos niños con varicela diseminadaLa neuralgia posherpética (NPH) no parece más frecuente en inmunodeprimidos que en lapoblación general. TratamientoPrevenciónVacunación. La vacunación frente al VVZ existe y es eficaz en el 80% para la prevenciónde la infección sintomática por VVZ. Aproximadamente, el 5% de los niños reciénvacunados desarrolla erupción cutánea. Los pacientes con riesgo elevado de varicela y quedeben ser vacunados son adultos normales, los niños con leucemia, los neonatos y lospacientes con inmunodepresión (por tratamiento, por infección por VIH, por cáncer).Agentes antivirales frente al VVZ en los pacientes seropositivos para VHS y que recibentrasplante de médula ósea, o ambos Aciclovir.Tratamiento antiviral sistémico.En los pacientes con inmunodepresión leve a moderada:400mg por vía oral, 2 veces aldía, desde el día del acondicionamiento, inducción o trasplante, y durante 4 a 6 semanas,suprime la reactivación del VIH y del VVZ. Aciclovir, valaciclovir o famciclovir por vía oralpueden ser eficaces en algunos pacientes. La dosis elevadas de aciclovir por vía oral, 800mg 5 veces al día durante 7 días, aceleranla curación y reducen el dolor agudo cuando se administran durante las primeras 48 horasdesde el inicio de la erución cutánea. Sin embargo, en estudios controlados de gran tamañosobre pacientes mayores de 60 años de edad no se ha demostrado ningún efecto sobre laincidencia y gravedad de la neuralgia posherpética crónica al administrar aciclovir a dosiselevadas por vía oral. En un estudio preliminar reciente sobre pacientes de edad avanzada(60 años) se ha demostrado una disminución en la frecuencia de dolor persistente mediante laadministración de aciclovir por vía intravenosa, 10 mg/kg cada 8 horas durante 5 días,administrando durante los 4 primeros días desde el inicio del dolor o durante las 48 primerashoras desde el inicio de la erupción cutánea.En pacientes con inmunodepresión grave. Aciclovir IV o interferón α-2a recombinantepara prevenir la diseminación del herpes zóster.El objetivo del tratamiento es minimizar el dolor, acortar la duración de los síntomas yreducir el riesgo de neuralgia posherpética. El manejo del paciente con herpes zóster debecubrir dos aspectos: el sintomático, ya sea local, sistémico, o ambos, y la administración deantivirales; quienes no reciben tratamiento o lo reciben de forma incorrecta tienen riesgo desufrir complicaciones graves que pueden ocasionar secuelas funcionales, anatómicas y Paola Cervantes Hernández | Dermatología 901
  • 16. Herpes Zóster asociado a inmunosupresión 16estéticas. El tratamiento tópico está dirigido a secar las lesiones, disminuir las molestias eimpedir una infección secundaria. Se han aplicado fomentos de subacetato de aluminio osulfato de cinc. Cuando hay infecciones bacterianas concomitantes se requieren antisépticoso antibióticos tópicos (o ambos). Para disminuir el dolor se han prescrito analgésicos noantiinflamatorios como el paracetamol, antiinflamatorios no esteroides (AINES) y esteroides,antiepilépticos y psicofármacos. El medicamento a prescribir depende de la intensidad deldolor, las condiciones generales del paciente y la experiencia del médico tratante. Losantivirales sistémicos son la piedra angular en el tratamiento del herpes zóster; modifican demanera espectacular la evolución natural de la enfermedad, principalmente en los pacientescon afección oftálmica. Las complicaciones y secuelas descritas en la bibliografía son gravessi no se implanta el tratamiento de manera oportuna y correcta. De manera ideal, el tratamiento antiviral debe iniciarse en las primeras 72 horas deevolución del cuadro agudo, pero si continúan apareciendo vesículas (lo que se correlacionacon replicación viral activa) o el zóster afecta el trigémino, es aconsejable administrarlo,incluso, siete días después de la aparición de la erupción cutánea. Los antivirales aceleran lacuración de la dermatosis y disminuyen el dolor agudo que provoca el zóster. En caso delocalización oftálmica, el tratamiento debe prescribirse en conjunto con el oftalmólogo. Se hapropuesto que el tratamiento antiviral administrado a tiempo tiene efecto favorable en laevolución de la neuralgia en los pacientes de edad avanzada, pero aún existe controversia encuanto a su efecto benéfico en la incidencia de neuralgia posherpética. En los pacientes con dolor prodrómico severo y erupción cutánea extensa debeconsiderarse esta terapéutica. El aciclovir es el medicamento más estudiado hasta la fecha. Apesar de que se prescribe con mucha frecuencia, el índice de resistencia del virus es baja(0.3% en inmunocompetentes y 6 a 12% en inmunodeprimidos). Se excreta inalterado porlos riñones, por lo que es necesario ajustar la dosis en caso de insuficiencia renal. Debeadministrarse con precaución a pacientes con alteraciones neurológicas, electrolíticas einsuficiencia hepática grave. Aunque puede causar trastornos gastrointestinales y erupcionescutáneas, en general es bien tolerado. Cuando se administra por vía intravenosa puede causarflebitis; es necesario mantener una buena hidratación para prevenir la cristalización delfármaco y la consecuente nefropatía cristalina. Por vía oral se administra a dosis de 800 mgcinco veces al día, durante siete días. El valaciclovir es una prodroga desarrollada paramejorar la escasa biodisponibilidad del aciclovir, ya que se convierte rápidamente en éstedespués de su administración oral. Tiene una biodisponibilidad tres a cinco veces mayor, loque permite dosificarse con menor frecuencia: 1 g tres veces al día durante siete días. Concada gramo de valaciclovir se producen aproximadamente 700 mg de aciclovir y 300 mg delaminoácido esencial valina. El famciclovir es una prodroga del penciclovir, un análogoacíclico del nucleósido guanosina que se administra a dosis de 500 mg tres veces al díadurante 7 a 10 días, con efectos similares a los del aciclovir; constituye una alternativa a estefármaco, pues tiene mejor biodisponibilidad, pero también mayor costo. Las cepas del virusresistentes a aciclovir o valaciclovir suelen presentar resistencia cruzada a famciclovir. Encepas resistentes está indicado el foscarnet. Para disminuir la incidencia de la neuralgia Paola Cervantes Hernández | Dermatología 901
  • 17. Herpes Zóster asociado a inmunosupresión 17posherpética en pacientes sanos mayores de 50 años de edad se ha propuesto adicionarprednisona al tratamiento antiviral durante los primeros siete días de evolución del cuadroagudo: 0.5 mg/kg/día durante 10 días, con reducción gradual de la dosis a lo largo de las tressemanas siguientes, lo cual es un esquema efectivo y seguro que minimiza el riesgo deaparición de la neuralgia. El tratamiento con corticoesteroides también está indicado en loscasos de neuropatía motora o visceral.1 ConclusionesEl herpes zóster ocurre con frecuencia en pacientes con un déficit inmunológico: personas enquimioterapia, trasplantados, en corticoterapia prolongada y en pacientes con infección porel virus de inmunodeficiencia humana VIH. En este grupo de pacientes, las infecciones por el Virus de la Varicela Zóster pueden sermás graves tanto en la infección primaria de varicela como en las reactivacionesmanifestando herpes zóster. Debido al compromiso del cuadro clínico presente en estos pacientes, son elevados losíndices de morbimortalidad . Bibliografía LibrosArellano I, dermatosis virales.- en Lecciones de Dermatología. 15ª Ed. Méndez-Cervantes.México.- pag: 218-220,2008.Arenas, R. Atlas Dermatología, Diagnóstico y Tratamiento. 3ª Ed. McGraw Hill. México.2004.Wolff K, Allen RJ et al. Fitzpatrick, Atlas en color y sinopsis de Dermatología Clínica.5ªEd. McGraw Hill- Interamericana. Madrid. 2006. Bibliografía Revistas1. Alonzo-Romero L.- Herpes Zóster.- 4. Ramaiah K, Sudha B et al.- Dermatología Rev Mex.- 55:1, 24-39, Opportunistic infections (OIs) present 2011. in HIV seropositive patients: a study .-2. Lazarte S, Bravo PF et al.- Frecuencia Journal of the International AIDS de infección por VIH en pacientes con Society.- 13:4,191, 2010. episodio agudo de herpes zoster.- Rev 5. Cebrián A, Díez J et al.- Epidemiology Med Hered.- 16:1, 19-25, 2005. of Herpes Zoster Infection among3. Wiegering V, Schick J et al.- Varicella- Patients Treated in Primary Care zoster virus infections in Centres in the Valencian Community immunocompromised patients - a single (Spain).- BMC Family Practice.-11:33, centre 6-years analysis .- BMC 1-7, 2010. Pediatrics.- 11:31, 1-7, 2011. 6. Peña J, Alonzo-Romero LP et al.- Síndrome de Ramsay Hunt, Caso Paola Cervantes Hernández | Dermatología 901
  • 18. Herpes Zóster asociado a inmunosupresión 18 Clínico.- Dermatología Rev Mex.-51:5, ophthalmicus: a case report.- Cases 290-295, 2007. Journal.-3:17, 2010.7. Cedeno F, Gómez FM et al.- New 12.Taylor G, Mautner J et al.- Autophagy insights into HIV-1-primary skin in herpesvirus immune control and disorders .-Journal of the International immune escape.- Herpesviridae.- 2:2, AIDS Society.- 14:5,1-11, 2011. 2011.8. Ultsch B, Siedler A et al.- Herpes zoster 13.Parruti G, Tontodonati M et al.- in Germany: Quantifying the burden of Predictors of pain intensity and disease.- BMC Infectious Diseases.- persistence in a prospective Italian 11:173, 1-8, 2011. cohort of patients with herpes zoster:9. Gil A, Gil R et al.- Burden of herpes relevance of smoking, trauma and zoster requiring hospitalization in Spain antiviral therapy.- BMC Medicine .- during a seven-year period (1998– 8:58, 2010. 2004).- BMC Infectious Diseases.- 14.Kushawaha A, Mobarakai N et al.- A 9:55, 1-5, 2009. 46-year-old female presenting with10.Poletti D, Muñoz R et al.- La worsening headache, nuchal rigidity enigmática respuesta isotópica de Wolf. and a skin rash in varicella zoster virus Casos de esta visible dupla y su meningitis: a case report.- Cases revisión, Caso Clínico.- Med Int Mex.- Journal.- 2:6299, 2009. 26:3, 286-292, 2010. 15.Johnson W, Bouhassira D et al.- The11.Camuglia J, Beltz J et al.- An unusual impact of herpes zoster and post- cause of visual loss after Herpes zoster herpetic neuralgia on quality-of-life.- BMC Medicine.- 8:37, 2010. Paola Cervantes Hernández | Dermatología 901