Libro di falabella

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  • 1. Libro di Falabella: CAPITOLO I : CRITERI GENERALI PER ORIENTARSI NELLA DIAGNOSII disturbi possono essere classificati attraverso due modalità.PER ASSI SECONDO IL DSM IV PSICOLOGIA TRADIZIONALE CHE DISTINGUE TRA DITURBI COLLOCABILI IN TRE AREE: • AREA NEVROTICA • AREA PSICOTICA • BORDER LINE CLASSIFICAZIONE PER ASSI SECONDO IL DSM IVIl sistema multiassiale è utile per la valutazione non solo dei vari disturbi della mente e dellecondizioni mediche generali, ma anche per comprendere i problemi di adattamento ambientale e difunzionamento psicosociale.Gli assi sono cinque e sono così ripartiti.• Asse I: descrive i vari disturbi cinici e le diverse situazioni patologiche degne di un eventualeesame clinico.• Asse Il: tratta specificatamente i disturbi di personalità e ciò che concerne il ritardo mentale.• Asse III: offre i criteri per individuare le condizioni mediche generali.•Asse IV: elenca i problemi relativi al contesto sociale e ambientale che possono contribuire alladiagnosi, prognosi e cura dei disturbi mentali (Asse I e Asse Il).• Asse V: riguarda la valutazione globale del funzionamento che è essenziale per stabilire un pianodi intervento e prevederne i risultati.Da questo quadro emerge una visione olistica dell’uomo inteso come unità bio-psico-sociale.Dagli assi si ricavano spaccati dei vari settori della realtà umana che permettono non solo unavisione particolare dei singoli campi di informazione, ma anche indicazioni per l’inquadramentoglobale del disagio. CLASSIFICAZIONE CHE SEGUE LA METODICA PSICOLOGICA TRADIZIONALE:I criteri per orientarsi nella diagnosi sono i seguenti.a. Funzionamento dell’Io.b. Relazione con la realtà.c. Stili difensivi.d. Aree di funzionamento globale della persona. 1
  • 2. FUNZIONAMENTO RELAZIONE CON STILI DIFENSIVI AREE DI DELL’IO. LA REALTÀ FUNZIONAMENTO GLOBALE DELLA PERSONA.Un Io funzionante è in La relazione con la Gli stili difensivi Un modo pergrado di svolgere le realtà è una esprimono il livello di conoscere il livello diseguenti funzioni di base: conseguenza del gravità della strutturazione dell’Io- mediare efficacemente funzionamento patologia, il livello di e la conseguentetra le istanze interne; dell’Io. Perciò strutturazione e di relazione con la realtà- mediare tra le istanze l’alterata relazione integrazione dell’Io. consisteinterne e la realtà e quindi con la realtà è indice Sono evoluti nel nell’individuare lastabilire un collegamento di un Io nevrotico, primitivi aree dicon l’esterno; disfunzionante. nello psicotico, funzionamento- favorire l’esame di evoluti e primitivi globale della persona, realtà; (solitamente con che riguardano, per- rimandare un’immagine prevalenza di questi esempio, l’area congruente di sé. ultimi) negli stati affettiva, l’areaPerciò l’Io è responsabile limite. professionale, la curadi diversi compiti come di sé, ecc. A questol’orientamento spazio- proposito il DSM-IVtemporale, il giudizio, la propone una scalacanalizzazione delle per la valutazione delpulsioni, la tolleranza funzionamentodelle frustrazioni, la globale della personapercezione della gravità presente nell’Asse V edel sintomo e la una scala dipercezione in generale funzionamento sociolavorativo.Inizialmente si inquadra il livello di gravità della situazione nei vari ambiti: nevrotico, psicotico estato limite. Attraverso l’»intervista strutturale» di Kernberg si riesce a diagnosticare uno statonevrotico, psicotico o borderline (la patologia borderline è uno stato limite) già dal primo colloquio.Tale procedimento lo si definisce «intervista strutturale» in quanto permette di definire le primeinformazioni sul livello di strutturazione dell’Io e la relazione con la realtà. 2
  • 3. Vengono utilizzate tre tecnicheLA CHIARIFICAZIONE LA CONFRONTAZIONE L’INTERPRETAZIONE.si domanda all’utente di si chiede all’utente di mettere Infine, attraversochiarire quanto espresso. a confronto affermazioni l’interpretazione, si scende al appena fatte che livello dl maggiore profondità sembrerebbero essere In e si evidenziano aspetti non contraddizione. consapevoli per il soggettoIL NEVROTICO LO PSICOTICO IL BORDERLINEIl nevrotico riesce ad Lo psicotico mostra serie Il borderline riesce aaffrontare le tecniche della difficoltà nel sostenere tutte e sostenere la chiarificazione echiarificazione, tre le tecniche. talvolta la confrontazioneconfrontazione einterpretazione. AREA NEVROTICApotrebbero essere espressione di uno stato nevrotico i seguenti disturbi:• disturbi dell’Asse I (disturbo di panico senza agorafobia , d. di panico con agorafobia, agorafobiasenza anamnesi di d. di panico, fobia specifica, fobia sociale, d. compulsivo, disturbo post-traumatico da stress, d. acuto da stress, disturbo d’ansia generalizzata).• Disturbi somatoformi dell’Asse I (disturbo di somatizzazione, disturbo somatoformeindifferenziato, disturbo algico, ipocondria e talvolta il disturbo di dismorfismo corporeo).• Disturbo istrionico di personalità dell’Asse Il.• Disturbo ossessivo-compulsivo di personalità dell’Asse Il.Attraverso la sintomatologia il soggetto trova un soddisfacimènto parziale e indiretto della pulsione.L’esame di realtà e il funzionamento dell’Io sono prevalentemente conservati.Si nota uno stato di sofferenza cosciente.L’Io ha un buon livello di integrazione ed è in grado di svolgere bene le sue funzioni. Infatti è unbuon mediatore con la realtà e riesce a rimandare alla persona un’immagine congruente di se stessa.Perciò la persona è consapevole dei suoi disturbi. Infatti l’Io riconosce il disturbo e ne chiariscel’inaccettabilità.L’Io rimanda una immagine del Sé sofferente e permette all’individuo di entrare in contatto coni suoi aspetti più profondi. 3
  • 4. STILI DIFENSIVI MAGGIORMENTE UTILIZZATIRIMOZIONE FORMAZIONE REATTIVAFreud definisce la rimozione come la regina di Nella formazione reattiva, invece, si sviluppa untutte le difese. In effetti essa è la difesa primaria comportamento opposto a quello inibito.dell’Io che scarica nell’oscuro magazzino Per esempio, il controllare compulsivamente ildell’inconscio (sfera psichica separata dalla gas potrebbe esprimere un bisogno di tenere acoscienza) tutto ciò che non è accolto dalla freno un’aggressività esplosiva. Anche il puliresoglia percettiva. Essa consiste nel processo per eccessivamente può mascherare la traduzionecui un impulso o idea lnaccettabi1i per opposta dell’agito di pulsioni percepite comel’individuo vengono resi inconsci. «sporche». Un madre di quattro figli mostravaLa rimozione ha lo scopo di evitare o alleggerire un iperprotezionismo morboso solo neli conflitti emotivi attraverso l’allontanamento confronti dell’ultimo nato.dalla coscienza delle pulsioni (sotto forma di Dall’anamnesi risultò che l’ultimo figlio eradesideri, sentimenti, pensieri, ricordi) stato l’unico a non essere desiderato e chefantasticate come minacciose e dolorose. Si mentre la donna lo aspettava era tentata ditratta della difesa primaria dell’Io che sta abortire.all’origine dell’inconscio come dimensionepsichica separata dalla coscienza.Tale meccanismo è alla base di tutti gli altri chevengono agiti quando la rimozione fallisce.L’lo Infatti chiarisce l’inaccettabilità dellepulsioni sfuggite alla rimozione spiegando altrimeccanismi difensivi.NEGAZIONE ANNULLAMENTOE’ un «processo per cui una percezione o un È caratteristico del pensiero magico nel qualepensiero è ammesso alla coscienza in forma un’azione simbolica sostituisce un’azionenegativa» . La negazione si verifica quando il inaccettabile già portata a termine, persoggetto, pur esprimendo un pensiero, E’ cancellarne il pensiero o ricordo.caratteristico del pensiero magico nel quale In questo processo il soggetto cerca così diun’azione simbolica sostituisce un’azione cancellare simbolicamente ciò che ha giàinaccettabile già portata a termine, per espresso in pensieri, parole o gesti, investiti dacancellarne il pensiero o ricordo. Desiderio o pulsioni rimosse attraverso pensieri, parole osentimento, fino ad allora rimosso, rifiuta il fatto gesti che hanno un significato opposto. Per 4
  • 5. che questo gli appartenga. Per esempio un esempio una suora, condotta al pronto soccorsosoggetto potrebbe esclamare davanti a uno psichiatrico dalle consorelle, si spogliava e sistimolo ambiguo, proiettivo, come la macchia rivestiva continuamente, saliva e scendeva leriportata nella IV tavola del test di Rorschach, scale, diceva un parolaccia e un’Ave Maria,«questo potrebbe essere un orco, ma non riesco apparecchiava e sparecchiava la tavola senzaa vederlo», oppure potrebbe dire «non è che sia sosta.cattivo». Mediante la rimozione, infatti, ilsoggetto rifiuta aspetti della realtà vissuti inmodo spiacevole negandone l’esistenza.Secondo Freud la negazione è un’affermazione.Infatti negando si afferma implicitamente ciòche si nega.RAZIONALIZZAZIONEInfine nella razionalizzazione il soggetto cercadi giustificare, di dare spiegazioni coerenti dalpunto di vista logico ad azioni, idee, sentimentiche esprimono pulsioni che inconsciamentesono fonte di conflitto. Per esempio un pazientepotrebbe esprimere una resistenza alcambiamento, dichiarando di dover rinunciaread alcune sedute terapeutiche o di essere giuntoin ritardo per ragioni lavorative, familiari o ditraffico, ma comunque indipendenti dalla suavolontà. AREA PSICOTICANell’area psicotica potrebbero rientrare i seguenti disturbi:• Schizofrenia• Disturbo schizofreniforme• Disturbo schizoaffettivo• Disturbo delirante• Disturbo psicotico breve• Disturbo paranoide di personalità. Tali disturbi appartengono all’Asse I. 5
  • 6. In questa dimensione si verifica un ripiegamento all’interno con la conseguente caduta direlazione con la realtà.Si assiste a fenomeni di derealizzazione (per esempio difficoltà di contatto con una realtà cheappare più fluida, fumosa, meno concreta) e di depersonalizzazione (per esempio non sapere chi siè, chi comanda i propri movimenti o sentirsi distaccati da se stessi). Perciò a volte gli oggettisembrano sfaldarsi e l’utente può riferire di sentirsi inconsistente ed etereo.La derealizzazione o la depersonalizzazione possono essere presenti anche in ambito nevrotico negliattacchi di panico e nel disturbo acuto da stress.Il soggetto può mostrare problemi di orientamento spazio- temporale. Le funzioni principalidella persona sono cadute.Le Funzioni dell’Io sono disgregate. Le risorse interne sono difficili da trovare.Sono evidenti gravi problemi relazionali. In genere si presentano storie di persone che nonriescono più a portare avanti i propri impegni e vivono un ritiro sociale. Lo psicotico può arrivare anon riconoscere l’identità propria e degli altri. Manca, infatti, il senso di continuità del Sé.Poiché vacilla la funzione dell’Io di giudice e ponte con la realtà, la persona non è consapevole deipropri disturbi. L’Io appare, Infatti, disfunzionante nel chiarire l’inaccettabilità del disturbo. Non siè più in presenza di uno stato di conflitto come nella nevrosi, ma di una forte angoscia che ha rottogli argini.Grazie al meccanismo difensivo della scissione l’utente tenta di coprire l’angoscia ma spessonon ci riesce.Naturalmente gli stili difensivi utilizzati in modo massiccio esprimono l’immaturità, laframmentazione, la disintegrazione dell’Io e consistono principalmente nella scissione e nellaproiezione.In sintesi le persone che utilizzano massicciamente tale stile difensivo tendono a separare gli aspettinegativi e positivi della realtà, che quindi appare sempre scissa e mai integrata. Queste personepotrebbero dividere gli altri in gruppi di buoni o di cattivi, oscillare tra idealizzazione e disprezzo eavere una visione bicromatica del mondo (tutto bianco o tutto nero). In questa visione non sonopresenti le sfumature e le vie di mezzo, ma tutta la realtà viene percepita e concettualizzata intermini assoluti. La separazione del buono e del cattivo, del bello e del brutto halo scopo di proteggere gli aspetti positivi del Sé da quelli negativi e di evitare il conflitto che derivadall’ambiguità della percezione integrata di se stessi e del mondo.Infine il termine proiezione deriva da proicere ossia «gettare in avanti». Infatti il soggettoesterna e sposta dall’interno all’esterno i propri contenuti mentali. Per esempio quando una personaavverte uno stato emotivo di tristezza potrebbe percepire lo stesso stato d’animo negli altri, anche se 6
  • 7. ciò non corrisponde alla realtà. Questi stili difensivi sono presenti in ogni essere umano e quindianche in ambito nevrotico. Nella dimensione psicotica, però, essi sono un mezzo privilegiato disopravvivenza psichica e sono utilizzati eccessivamente tanto da sterilizzare l’Io.Gli psicotici possono presentare modalità incongrue (per esempio ridere a un funerale), ma taliatteggiamenti possono, talvolta, anche essere una difesa nevrotica. STATI LIMITE O DI CONFINEInizialmente con il termine borderline si indicavano quei disturbi che si trovano al confine tra ladimensione nevrotica e quella psicotica. Diverse classificazioni di disturbi sono stati collocatinell’area borderline a seconda degli autori. Perciò il termine borderline ha assunto differentisignificati a seconda delle categorizzazioni formulate da diversi studiosi.Attualmente esiste il disturbo borderline di personalità come una specifica patologia descritta nelDSM-IV nel capitolo sui disturbi di personalità. Non è ancora chiaro quali disturbi rientrino inquesta area limite. 7
  • 8. CAPITOLO II APPROFONDIMENTI DIAGNOSTICI GENERALI E CARATTERI DI INTERVENTOTAPPE PER UN BUON APPROFONDIMENTO DIAGNOSTICO1. TEMPO Un’informazione sempre importante da porre per ogni disturbo psichico consiste nellospecificare da quanto tempo è presente la sintomatologia descritta. Questo è un indice diagnosticodeterminante per individuare il tipo di disturbo e il suo livello di gravità. Inoltre acquisire questodato dà la possibilità di sapere in quale periodo della vita del soggetto è insorta la sintomatologia.2. CIRCOSTANZE Un aspetto interessante riguarda le circostanze di insorgenza del sintomo.Queste circostanze, da molti psicologi definite «iàttori scatenanti», sono in genere simbolicamentecollegate con il disagio profondo e quindi possono essere una chiave di comprensione di esso. Peresempio, se il fattore scatenante è stato l’abbandono della persona amata, questo potrebbe indicaredelle problematiche legate alla simbiosi e quindi a un mancato completamento del processo diseparazione-individuazione.3. ALTRI SINTOMI È importante sapere anche se si sono manifestati altri indici di malesserepsichico prima dell’esordio della patologia, per meglio chiarire il quadro evolutivo del disagio edello sviluppo della personalità in esame.4. TERAPIE PREGRESSE Appare utile conoscere se ci sono stati precedenti percorsi terapeutici.Questo tipo di informazione potrebbe indicare diversi aspetti: come la persona finora ha tentato difronteggiare il disagio, quali soluzioni tentate non hanno funzionato, quali eventuali aspettativesono rimaste deluse o bisogni frustrati in precedenti contesti terapeutici e quali effetti hanno avutosull’evoluzione psichica del paziente i precedenti interventi. Inoltre è importante notare che, nelcaso in cui i trattamenti terapeutici siano stati numerosi, potrebbe manifestarsi una difficoltà amantenere un impegno stabile e/o una resistenza al cambiamento.5. STRATEGIE PERSONALI DEL PAZIENTE È necessario conoscere le strategie finorautilizzate dalla persona per rispondere al disagio psichico evidenziando quali sono funzionali equindi da sviluppare e quali, invece, disfunzionali e perciò da disinnescare in quanto alimentano ilmalessere.6. CONTESTO RELAZIONALE È importantissimo esplorare il contesto relazionale dell’utente,sia per comprendere meglio i fattori responsabili dello sviluppo del disturbo e sia per individuareeventuali risorse esterne (per esempio membri della famiglia) con cui allearsi per un interventoterapeutico.7. ANALISI DELLA DOMANDA Un aspetto essenziale riguarda l’analisi della domanda. Inquesta analisi si cerca di individuare quale reale domanda l’utente sta formulando e se può 8
  • 9. coincidere o no con quella espressa verbalmente. Quindi è importante cogliere le aspettative, ibisogni, il livello e il tipo di motivazione al colloquio presenti nella domanda posta. Il tipo didomanda determina la comprensione del disturbo, la possibile prognosi ed è alla base degli obiettivie del percorso terapeutico scelti.A questo proposito è importante sapere se la persona viene accompagnata, o si è presentataautonomamente al colloquio, se è stata indotta da qualcuno e da chi. Conoscere questo aspetto èutile per esplorare le aspettative, il tipo di motivazione verso il colloquio, il modo in cui la personapone il problema e il grado di autonomia.8. PERCHE’ CHIEDE AIUTO IN QUESTO MOMENTO È utile sapere, inoltre, come mail’utente stia esprimendo una richiesta d’aiuto proprio ora (forse vi è un’acutizzazione del sintomo,stanno crollando le precedenti difese, vi sono ulteriori «fattori scatenanti», è un momento di crescitadella persona, di passaggio verso una nuova fase della vita, ecc.). Altre informazioni importantisono relative ai vantaggi secondari della sintomatologia che contribuiscono a rafforzarla e amantenerla.9. FORMULAZIONE INTERVENTO E METODO Basilare è la formulazione di un piano diintervento che specifichi il metodo e gli obiettivi.Per metodo si intende la scelta del tipo di psicoterapia (per esempio cognitivo-comportamentale,psicodinamica, sistemica) e come va-condotta (per esempio con quale frequenza). 9
  • 10. CAPITOLO III : DISTURBI D’ANSIAI DISTURBI DI ANSIA ANALIZZATI SONO1. Attacco di panico2. Disturbo di panico senza agorafobia3. Disturbo di panico con agorafobia4. Agorafobia senza anamnesi di disturbo di panico5. Fobia specifica,6. Fobia sociale7. Disturbo ossessivo-compulsivo8. Disturbo post-traumatico da stress9. Disturbo acuto da stress10. Disturbo d’ansia generalizzato.Ognuno di questi disturbi rientra, in modo più o meno grave, nella dimensione nevrotica.L’ansia è espressione di un conflitto interno che è importante indagare per poi rielaborano. È unaforma di paura, un campanello d’allarme lanciato dall’Io che avverte un pericolo che va individuato.E una emozione di allarme/paura, collegata a pensieri di anticipazione di un pericolo, e checomporta una significativa attivazione di diversi organi e apparati (cuore, vasi, sistema respiratorio,sistema endocrino, sistema nervoso centrale e periferico).Il complesso di questi fenomeni viene spiegato dalla reazione al pericolo e, dunque,dallattivazione di un meccanismo noto come attacco-fuga.In questi disturbi in genere le aree di funzionamento generale della persona sonoprevalentemente conservate o compro- messe in modo circoscritto. L’Io continua a svolgere lesue funzioni anche se con disagio e difficoltà. Il rapporto con la realtà appare quindi mantenuto.Per tutti i disturbi d’ansia può essere applicata una terapia espressiva, visto il buon contattocon la realtà presente nei soggetti. Tre approcci terapeutici sono largamente utilizzati per iltrattamento di questi disturbi: comportamentale, cognitivo-comportamentale, psicodinamico etalvolta sistemico. 10
  • 11. ATTACCO DI PANICOCRITERI DIAGNOSTICIIl DSM-IV circoscrive l’attacco di panico a un:Breve periodo preciso in cui l’individuo viene improvvisamente travolto da uno stato diterrore, spesso legato all’urgenza di fuggire di fronte a eventi ritenuti catastrofici e incombenti.I sintomi, descritti nel DSM-IV raggiungono il picco in dieci minuti e sono almeno quattro fra iseguenti:• Palpitazioni• Sudorazione• Tremori• Dispnea• Dolore o fastidio al petto• Nausea o disturbi addominali• Sensazione di sbandamento• Instabilità• Svenimento• Testa leggera• Derealizzazione (senso di irrealtà)• Depersonalizzazione (essere staccati da se stessi)• Paura di perdere il controllo o di impazzire• Paura di morire• Parestesie• Sensazioni di torpore o formicolio• Brividi• Vampate di calore• Vertigini.Non si tratta di un disturbo codificabile e quindi bisogna individuare la diagnosi specificanell’ambito della quale si manifesta l’attacco di panico, come per esempio disturbo di panico conagorafobia.Nella storia delle persone che soffrono di questo disturbo spesso sono presenti eventistressanti, o la separazione da figure significative prima dell’insorgenza dell’attacco di panico.Secondo una lettura psicodinamica il soggetto non riesce nei momenti di difficoltà a fare appello aun’immagine interna positiva per contenere l’ansia, perché in lui è scarsamente sviluppata lacostanza dell’oggetto. 11
  • 12. La sintomatologia è soprattutto organica e assomiglia a quanto si prova nelle prime fasi di uninfarto. Talvolta l’utente viene condotto al pronto soccorso in quanto il suo disturbo vieneequivocamente interpretato come un malessere di carattere cardiologico. Si presentano, infatti,problemi al livello del miocardio, coronarici, sbalzi di pressione, capogiri, senso di morteimminente, annebbiamento della vista. L’utente può svenire, non sapere più chi è. Si verifica untravaso improvviso di ansia che la persona non riesce a contenere. Tutto ciò provoca l’impressionedi morire, di disintegrarsi e di impazzire. Il disturbo non appartiene a una dimensione psicoticaperché il soggetto, appena ripresosi, ha un buon contatto con la realtà.APPROFONDIMENTI DIAGNOSTICIIl tipo di conflitto espresso attraverso l’attacco di panico è il punto centrale da esplorare.A questo proposito è utile raccogliere informazioni sulle circostanze di insorgenza delsintomo. Per esempio, sapere dove si stava recando l’utente o dove si trovava nel momento diinsorgenza del sintomo può offrire indicazioni sulla possibile area di conflitto (per esempio si stavarecando al lavoro, dalla madre, dalla moglie, ecc.). Esemplificativo è il caso di un uomo che, inprocinto di sposarsi, aveva iniziato a soffrire di questo disturbo nella sua auto. Dall’anamnesi si èriscontrato che gli attacchi insorgevano quando il soggetto si recava dalla madre che disapprovavail matrimonio. Una donna sentimentalmente sola, invece, subiva gli attacchi di panico, ogni voltache parlava dell’adolescenza dell’unico figlio, esprimendo forse un’angoscia incontenibile diseparazione.Poiché gli attacchi di panico spesso si presentano in situazioni di separazione è importanteesplorare le tematiche legate alla dipendenza.La situazione in cui avviene l’attacco di panico sarà probabilmente quella di cui poi il soggetto avràpaura. Se vi è una fobia legata a una situazione è importante indagare se si è verificata a seguito diun attacco di panico in quella circostanza. importante indagare anche sul motivo per cui il soggettochiede un colloquio clinico proprio ora (forse stanno fallendo le precedenti difese verso ilconflitto).A questo proposito è importante operare l’analisi della domanda che l’utente sta formulandocercando di capire chi lo ha spinto a cercare aiuto. Frequentemente nel caso dell’attacco dipanico l’utente è indotto da un medico, in quanto la sintomatologia è prevalentemente organica,quindi non è detto che la persona sia motivata a un intervento di tipo psicologico.IPOTESI DI INTERVENTOL’attacco di panico, presente in diversi disturbi d’ansia, non è un disturbo codificabile, quindil’intervento terapeutico si baserà sulla codificazione della diagnosi specifica nell’ambito della qualesi manifesta l’attacco di panico. 12
  • 13. FARMACI PER L’ATTACCO DI PANICOL’aspetto centrale nel trattamento (farmacologico, ndr) del Disturbo di Panico è il bloccofarmacologico degli attacchi di panico spontanei.Con il trattamento farmacologico un’alta percentuale di pazienti presenta un miglioramento deisintomi a volte “clamoroso”, ma è altrettanto importante che la persona che soffre di panicocomprenda che il farmaco blocca gli attacchi di panico, ma NON riduce necessariamente il livellodella cosiddetta “ansia anticipatoria”: in poche parole, sebbene gli attacchi di panico possanoessere diminuiti o anche spariti per mezzo di una adeguata terapia farmacologica, nondimeno puòpersistere una preoccupazione eccessiva che il panico si ripresenti in determinate situazioni. (VediTerapia ansia e panico).Nello sviluppo di una terapia efficace a contrastare la sintomatologia di questo disturbo è statoriscontrato che molti dei farmaci originariamente utilizzati nella terapia della depressione eranoaltrettanto efficaci nel trattamento del Disturbo di Panico, in particolare gli SSRI.La loro documentata efficacia e il profilo di sicurezza hanno fatto in modo che essi rappresentinoattualmente il trattamento di prima scelta per questa problematica.Ciascuno degli SSRI (fluoxetina, paroxetina, sertralina, fluvoxamina, citalopram,escitalopram) richiede in media un tempo dalle 3 alle 8 settimane di somministrazione prima difornire una risposta terapeutica al Disturbo di Panico, ed inoltre tutte queste sostanze sembranoavere all’incirca la medesima efficacia.I pazienti con Disturbo di Panico tendono ad essere più sensibili alla somministrazione degli SSRIdi quanto non lo siano i pazienti depressi, potendo infatti sviluppare nervosismo o un transitoriopeggioramento del panico all’inizio del trattamento. Infatti, fino al 40% dei pazienti affetti da DAPaccusa questa “sindrome di attivazione” all’inizio della terapia. Per questo motivo è opportunoiniziare il trattamento ad un dosaggio inferiore rispetto a quello utilizzato nei pazienti depressi. Nelcorso del trattamento le dosi andranno poi aumentate fino all’ottenimento della remissionesintomatologia.Gli effetti collaterali di questi farmaci sono generalmente: nausea, diarrea, agitazione, secchezzadelle fauci, visione offuscata, vertigini, disfunzione sessuale (maschile e femminile) e sonnolenza.Tali effetti sono sovente transitori e, nella maggior parte dei casi, perdurano per pochi giorni. Ciò èdovuto alla necessità di adattamento del proprio corpo alla nuova condizione indotta dall’utilizzodel farmaco.Gli effetti sulla funzione sessuale (che possono perdurare, in alcuni soggetti, per tutto il tempo deltrattamento farmacologico) sono da prendere accuratamente in considerazione, se si verificano,perché comportano un peggioramento della qualità di vita. In questo caso vanno sempre bilanciati i 13
  • 14. “costi/benefici” del trattamento essendoci la possibilità di usufruire di numerosi farmaci.Buona prassi è quella di associare, almeno nel primo mese o mese e mezzo del trattamento, unabenzodiazepina (BDZ) prevalentemente l’alprazolam. Questa modalità di somministrazione èsostenuta da due buone motivazioni: la prima è che consente un rapido sollievo al paziente fino aquando l’SSRI non ha esercitato completamente la sua efficacia, la seconda è che “copre” glieventuali effetti collaterali transitori degli SSRI durante il primo periodo di trattamento (soprattuttola cosiddetta “sindrome di attivazione”).L’alprazolam è una benzodiazepina che si è rivelata estremamente efficace nel Disturbo di Panicoe necessita di una somministrazione dalle 3 alle 5 volte al giorno.Le Benzodiazepine possono inoltre essere utili per completare il trattamento dei pazienti o pertrattare il momento acuto del malessere. Spesso vengono anche indicati con il nome di “farmaci daborsetta” per sottolinearne l’utilizzo estemporaneo durante le crisi.Alcune problematiche in cui si può incorrere dopo un uso prolungato di questi farmaci sono losviluppo di una progressiva tolleranza (cioè la necessità di utilizzare dosi maggiori del farmaco perottenere lo stesso risultato terapeutico) e, alla sospensione del trattamento, una sindrome daastinenza caratterizzata del possibile ritorno dell’ansia.Sebbene gli SSRI siano i farmaci considerati di prima scelta nel trattamento del DAP e sianoformalmente approvati per tale uso, anche altri “nuovi” antidepressivi, con diverso meccanismod’azione, possono dimostrarsi efficaci a tale scopo. Tra questi troviamo principalmente lavenlafaxina (SNRI) e la mirtazapina (NaSSA). Sono farmaci che vanno considerati comeinterventi di seconda scelta nel trattamento del Disturbo di Panico.L’ultima classe farmacologica da considerare per la terapia del DAP è quella degli antidepressivitriciclici, all’interno della quale si sono rivelate particolarmente efficaci la clomipramina el’imipramina.Questi farmaci hanno pochi o nessun vantaggio nei confronti degli SSRI nel trattamento di questacondizione sebbene occasionalmente vi siano pazienti che rispondono meglio a un triciclico rispettoagli SSRI. La condizione che ne fa farmaci di seconda scelta è la presenza di maggiori effetticollaterali tra cui stipsi, visione offuscata, xerostomia (secchezza delle fauci), ipotensione, vertigini,aumento del peso corporeo e sonnolenza.Anche in questo caso spesso gli effetti collaterali sono nella maggioranza dei casi transitori. Ilproblema più importante che riguarda questi farmaci, invece, è la loro incidenza sul sistema cardio-circolatorio che, in alcuni casi, ne sconsiglia l’utilizzo in soggetti affetti da patologie cardiache.La durata del trattamento, affinché si raggiunga un adeguato controllo della terapia, non dovrebbeessere inferiore a 6-8 mesi, seguita da una sospensione graduale del farmaco. 14
  • 15. In caso di una brusca sospensione della terapia farmacologica si può andare incontro a quella che èdefinita “sindrome da sospensione di antidepressivi”, caratterizzata da vertigini, ansia e agitazione,insonnia, abbassamento del tono dell’umore, cambiamenti dell’umore, nausea e altri sintomigastrointestinali. Raramente comunque questi sintomi perdurano per più di un paio di settimane. Sedovessero prolungarsi è opportuno riprendere il trattamento e poi ridurlo gradualmente onde evitarequesta condizione.DISTURBO DI PANICO SENZA AGORAFOBIACRITERI DIAGNOSTICIIl disturbo è caratterizzato da frequenti attacchi di panico, che appaiono all’improvviso, e dallacontinua preoccupazione della minaccia del loro ritorno.Questo disturbo non va confuso con fobia sociale, fobia specifica, disturbo ossessivo compulsivo,disturbo post-traumatico da stress, disturbo d’ansia di separazioneAPPROFONDIMENTI DIAGNOSTICINaturalmente le informazioni utili da raccogliere per il disturbo di panico senza agorafobia sonosimili a quelle per l’attacco di panico. In particolare è utile conoscere la frequenza degli attacchi eda quanto tempo si presentano, se vi sono circostanze di insorgenza comuni tra i vari attacchi, lasituazione e il periodo in cui si è verificato in particolare il primo attacco. Per accertare la gravitàdel disturbo è opportuno controllare un’eventuale compromissione delle aree di funzionalità dellapersona.IPOTESI DI INTERVENTO TERAPEUTICOIn questo disturbo si può applicare una terapia prevalentemente espressiva a orientamentopsicodinamico, in quanto la persona ha conservato l’esame di realtà (tranne che nel momentodell’attacco acuto) ed è quindi in grado di stabilire un transfert e lavorare con le interpretazionitransferali e controtransferali. L’utente dovrebbe essere in grado di sviluppare un processo diconsapevolizzazione e di riflessione sul proprio stato di sofferenza psichica.L’obiettivo è quello di evidenziare e rielaborare i termini del conflitto espresso dallasintomatologia. Inoltre è essenziale favorire, attraverso il transfert, l’interiorizzazione di un oggettobuono, costante, con elevata capacità contenitiva, a cui fare appello nei momenti di difficoltà.Anche elementi supportivi possono essere utili per il rafforzamento e il contenimento interno.Appare fondamentale promuovere il processo di separazione- individuazione 15
  • 16. AGORAFOBIACRITERI DIAGNOSTICICome per l’attacco di panico l’agorafobia non è un disturbo codificabile e quindi va precisato ildisturbo specifico in cui si manifesta: disturbo di panico con agorafobia, agorafobia senzaanamnesi di disturbo di panico.Il soggetto prova una forte ansia quando si trova in situazioni dalle quali gli sembra difficile oimbarazzante allontanarsi e teme di non poter ricevere aiuto se viene colto da un attacco dipanico. L’attacco temuto si manifesta soprattutto quando la persona è sola e lontana dai suoi puntidi riferimento come la casa. Si registrano esempi di persone in preda a tale attacco in luoghiaffollati (per esempio lunghe code) o in mezzi di trasporto (per esempio treni, autobus, auto).La persona per evitare l’evento temuto cerca di limitare al massimo gli spostamenti e quandoè costretta a uscire si fa accompagnare da qualcuno.Inoltre i soggetti riferiscono spesso di sentirsi come sospesi senza il terreno sotto i piedi, diavvertire il baricentro spostato, di provare smarrimento, di non saper dove andare e di provare unasensazione di mancanza d’aria.Secondo la concezione psicodinamica l’utente è molto dipendente e soffre di angosciaabbandonica.Ha un’aggressività rimossa molto forte. Lo spazio esterno e la folla simboleggiano la cadutadei confini interni. L’agorafobia si può presentare in presenza o meno dell’attacco di panico, puòessere reattiva all’attacco di panico oppure, nel caso di agorafobia senza anamnesi da attacco dipanico l’utente vive nell’angoscia che l’attacco possa giungere. Il soggetto non esce da solo ma sifa accompagnare o delega.Dismette funzioni essenziali legate all’autonomia e così entra in uno stato di dipendenza. Sipuò trattare di una persona estremamente aggressiva che lotta tra il bisogno di dipendenza e diindipendenza, accusa molto gli altri dei suoi limiti, della sua incapacità di autonomia.Agorafobia e claustrofobia fanno parte di un unicum, di una stessa dimensione. Vi sonoaspetti agorafobici nel claustrofobo e viceversa. Bisogna individuare quale aspetto prevale.L’agorafobico quindi ha anche spunti clausfrobici: infatti egli soffre se si trova tra la folla al chiusoe riferisce di provare malessere nei posti dove si sente ingabbiato senza possibilità di fuga. Bisognaosservare la predominanza del sintomo. Se l’ansia prevale negli spazi aperti il disturbo può esseredefinito come agorafobia, anche se può avere implicanze clausfrobiche. Se, invece, i sintomi cheprevalgono riguardano la paura degli spazi chiusi si tratta di claustrofobia. Mentre l’agorafobicogeneralmente riesce ad affrontare gli spazi aperti se accompagnato, il claustrofobico non si farebbemai chiudere in ascensore (rappresentazione, a seconda delle interpretazioni, della tomba e/o 16
  • 17. dell’utero materno) neanche con altre persone.APPROFONDIMENTI DIAGNOSTICIRisulta essenziale esplorare il conflitto tra dipendenza e indipendenza presentenell’agorafobico. Appare necessario domandarsi quale sia l’altro dominante da cui l’agorafobicodipende, dal quale ha paura di essere inglobato e dal quale cerca lo svincolo ma anche la vicinanza.L’altro dominante è stato sostituito e da chi? Per esempio una donna potrebbe sostituire il padreperso con il marito. È utile quindi sapere chi è la persona che accompagna l’agorafobico e qualivantaggi secondari l’utente ottiene dall’essere accompagnato da questa persona (forse vi è ilbisogno di controllarlo?). Dobbiamo anche chiederci quali sono i vantaggi secondaridell’accompagnatore.Bisogna porre infatti attenzione al contesto relazionale entro il quale si è sviluppatal’agorafobia. Per esempio il marito può sentirsi sicuro pensando che la moglie resta in casa.Se la moglie, invece, riesce a uscire si potrebbe creare una destabilizzazione di coppia.In genere l’agorafobia si sviluppa in un sistema in cui vi è una persona che ha bisogno difunzionare come ausiliario (chi accompagna l’agorafobico). Il disturbo potrebbe essere unmodo per avere il controllo di sé e dell’altro e di sadicizzarlo (infatti l’accompagnatore si logora esi estenua). Spesso la patologia sorge per negare la separazione in seguito a una perdita checostituisce il fattore scatenante.Sono presenti infatti problemi legati al processo di differenziazione e autonomia e non dirado all’elaborazione di un lutto.Per quanto riguarda l’analisi della domanda è importante sapere se la persona ha richiestoautonomamente l’intervento di tipo psicologico o è stata «spinta» da un’altra persona (spessol’accompagnatore estenuato!). Questo è interessante per comprendere le aspettative e il livello dimotivazione verso un eventuale intervento terapeutico.IPOTESI DI INTERVENTOL’intervento terapeutico dipende dalla codifica della diagnosi in cui si manifesta l’agorafobia(agorafobia senza anamnesi di disturbo di panico e disturbo di panico con agorafobia).L’agorafobia si manifesta in ambito nevrotico e quindi il rapporto con la realtà èprevalentemente conservato, ciò permette di applicare una terapia con enfasi espressiva inquanto la persona è in grado di lavorare con le interpretazioni e di accedere ad aspetti di profondità,anche se non completamente consapevoli.In letteratura sono utilizzati soprattutto tre approcci terapeutici: cognitivo-comportamentale,sistemico e psicodinamico. Nel primo approccio si tende a sostituire pensieri e rispostedisfunzionali con pensieri e risposte funzionali. 17
  • 18. Nell’approccio sistemico si cerca di modificare l’equilibrio patogeno del nucleo, mantenutofunzionalmente dal disturbo del «capro espiatorio», rielaborando le tematiche di dipendenza efavorendo lo svincolo e l’individuazione dei membri del sistema.Infine, nell’approccio psicodinamico, l’obiettivo consiste nel rielaborare i termini del conflittotra dipendenza e indipendenza, superare la simbiosi, favorire lo sviluppo dell’autonomia el’eventuale elaborazione del lutto, rafforzare i confini interni e canalizzare l’aggressivitàDISTURBO DI PANICO CON AGORAFOBIACRITERI DIAGNOSTICIIl disturbo è caratterizzato sia da frequenti attacchi di panico che da agorafobia.Molte delle persone che soffrono di attacchi di panico presentano anche sintomi di agorafobia.Quando l’attacco di panico crea un’insorgenza agorafobica la persona colpita incomincia achiedere di essere accompagnata durante le uscite, oppure delega qualcuno a sostituirla nellosvolgimento di varie commissioni. Si verifica di conseguenza una grave menomazionedell’autonomia del soggetto che risulta invalidato in alcune aree della propria funzionalità.APPROFONDIMENTI DIAGNOSTICIE’ utile indagare se l’agorafobia è stata conseguente, e quindi reattiva, all’attacco di panico.IPOTESI DI INTERVENTOCome sopra espostoFOBIA SPECIFICACRITERI DIAGNOSTICILa fobia specifica «è caratterizzata da un’ansia clinicamente significativa provocatadall’esposizione a un oggetto o a una situazione temuti, che spesso determina condotte dievitamento» (DsMiv, p. 435). La persona riconosce l’eccessività e l’irragionevolezza della paurache comunque non riesce però a controllare.Secondo una visione psicodinamica ogni fobia ha una componente di repulsione e diattrazione inconsapevole verso l’oggetto temuto. Quando dei pensieri proibiti sessuali oaggressivi che potrebbero portare a una ritorsione punitiva minacciano di emergere dall’inconscio,viene attivato un segnale d’ansia che porta allo spiegamento di tre meccanismi di difesa:spostamento, proiezione ed evitamento.Tali difese contengono l’ansia nmuovendo il desiderio proibito. Il prezzo del controllo dell’ansia èla creazione di una nevrosi fobica.In sintesi, gli oggetti e le situazioni temuti rappresentano oggetti interni paurosi. La paura 18
  • 19. viene proiettata e spostata sull’oggetto esterno in modo da poterla controllare (infatti inquesto modo diventa circoscritta ed evitabile).L’evitamento (stile difensivo pnvilegiato) contribuisce all’aumento della paura e quindi del bloccoemotivo verso quel particolare oggetto o situazione.Illustriamo ora alcuni tipi di fobie descritti dal DSM-IV.Tipo animali. Il soggetto mostra un’esagerata paura verso uno o più generi di animali. L’esordiodel disturbo avviene nell’infanzia. In genere gli animali simboleggiano la pulsionalità pura senza ilcontrollo della ragione. Si teme, infatti, il contatto con i propri contenuti emotivi che non siriescono a gestire correndo il rischio di perderne il controllo.Tipo ambiente naturale. In questo caso occorre specificare se la paura viene provocata daelementi dell’ambiente naturale come temporali, altezze, acqua. L’esordio della fobia generalmentesi verifica nell’infanzia, epoca nella quale predomina il pensiero magico.Tipo sangue-iniezioni-ferite. È necessario specificare se la paura viene scatenata alla vista delsangue, o delle ferite, o da procedure mediche invasive come l’iniezione. La paura del sangue puòessere legata a contenuti aggressivi inaccettati. La paura delle iniezioni, invece, può esserecollegata a tematiche aggressive e/o a contenuti ipocondriaci.Tipo situazionale. All’interno di questa categoria possono presentarsi svariati tipi di fobie aseconda della situazione specifica come il trovarsi nei trasporti pubblici, tunnel, ascensori, ponti,mezzi volanti, alla guida di vetture o in luoghi chiusi. L’esordio della fobia avviene con un primopicco nell’infanzia e un altro verso i 25 anni.Altri tipi. Esistono altri diversi tipi di fobie tra le quali la paura di precipitare quando si è lontanoda mezzi di supporto fisico come i muri. Rumori forti e personaggi in maschera possono provocarefobie soprattutto nei bambini. Esistono fobie anche verso le situazioni che potrebbero portare asoffocare, vomitare o sviluppare un malattia.APPROFONDIMENTI DIAGNOSTICIChiaramente è opportuno indagare quali sono gli oggetti o situazioni temuti e il lorosignificato simbolico nel vissuto del soggetto. È importante esplorare il conflitto espressoattraverso l’ansia di evitamento di oggetti o situazioni temuti. A questo proposito è significativoindagare sugli oggetti paurosi interni e su eventuali pulsioni inaccettate.Per comprendere il disturbo è essenziale conoscere il periodo e le circostanze di insorgenzadel sintomo. È importante sapere quali sono state le modalità che l’utente finora ha messo in attoper non vivere la fobia, come mai ha richiesto un colloquio psicologico proprio ora e quali sono glieventuali vantaggi secondari del disturbo. 19
  • 20. IPOTESI DI INTERVENTOLa persona conserva un buon rapporto con la realtà e funzionamento dell’Io. Infatti ilsoggetto è consapevole dell’irragionevolezza ed eccessività del proprio stato ansiogeno verso lasituazione temuta. Perciò può essere indicata una terapia prevalentemente espressiva, inquanto la persona è in grado di sviluppare un processo di consapevolizzazione e rielaborazionedelle proprie problematiche. Gli interventi largamente utilizzati in letteratura per le fobie seguonol’approccio cognitivo-comportamentale e quello psicodinamico.Nell’approccio cognitivo-comportamentale le risposte comportamentali ed emotivedipendono dal significato che viene attribuito allo stimolo. Secondo l’ottica cognitival’intervento terapeutico è centrato sull’individuazione dei pensieri disfunzionali, irrazionali, la loromessa in discussione (per esempio attraverso vari tipi di dispute) e la sostituzione con pensierialternativi razionali, funzionali.Attraverso le tecniche comportamentali si tenta di sostituire le risposte disfunzionali conquelle funzionali (per esempio de- sensibilizzazione sistematica verso lo stimolo, immersionegraduata nelle situazioni ansiogene ecc.).L’obiettivo dell’approccio psicodinamico è quello di rielaborare i termini del conflittorappresentato simbolicamente dall’oggetto temuto. Si tenta di individuare e favorire lacanalizzazione delle pulsioni inaccettate che determinano lo stato conflittuale. Si cerca inoltre diriparare gli oggetti interni temuti con l’interiorizzazione di un oggetto buono sufficientementecontenitivo.FOBIA SOCIALECRITERI DIAGNOSTICISecondo il DSM-IV la fobia sociale è caratterizzata da una eccessiva ansia suscitata dasituazioni o prestazioni sociali che, come avviene in tutte le fobie, spesso determina condottedi evitamento. L’individuo riconosce l’irragionevolezza ed esagerazione del proprio timore matuttavia non riesce a controllarlo e a preservare del tutto le aree di funzionamento globale.In questo caso è presente un conflitto tra l’esibirsi e il non esibirsi, il mostrarsi e ilnascondersi. L’esibizione viene colpevolizzata. Il soggetto prova il desiderio di esibirsi per cui sicolpevolizza e si vergogna. Il fobico sociale è forse, in un certo senso, un esibizionista mancatoAPPROFONDIMENTI DIAGNOSTICIRiveste un notevole interesse sapere quali sono le situazioni sociali in particolar modostimolatrici di disagio e cosa rappresentano per il soggetto, quale vissuto suscitano (per esempiopaure, ritorsioni punitive, svalutazione di sé, angoscia di castrazione, ecc.). 20
  • 21. Inoltre è importante esplorare le componenti relazionali dello sviluppo del disturbo, oltre aindagare come sono state vissute ed elaborate dal soggetto le tematiche legate all’esibirsi, almostrarsi, e in che modo sono state poste dalle figure di riferimento.Secondo la concezione psicodinamica è importante esplorare la fase fallico-edipica dovepredomina il tema dell’esibizione e delle relative angosce castratorie.Come per gli altri disturbi è essenziale conoscere il periodo e le circostanze di insorgenzadella sintomatologia.IPOTESI DI INTERVENTOLa persona mostra un buon contatto con la realtà e riconosce che la sua paura èirragionevole ed eccessiva. Può quindi essere applicabile una terapia con enfasi espressiva.Spesso vengono utilizzate tecniche comportamentali di immersione graduata nelle situazioniansiogene e di decondizionamento verso le situazioni sociali temute.L’approccio psicodinamico tende invece a favorire un processo di consapevolizzazione e dielaborazione dei termini del conflitto e a promuovere l’affermazione individuale.DISTURBO D’ANSIA GENERALIZZATOCRITERI DIAGNOSTICISecondo il DSM-IV il disturbo è caratterizzato da almeno sei mesi di ansia e preoccupazionidifficilmente controllabili, smisurate e ripetute che riguardano una pluralità di tematiche (peresempio prestazioni lavorative, futuro dei figli ecc.) e sono presenti per la maggior parte dellagiornata.Queste preoccupazioni possono compromettere negativamente il sonno, l’umore (irritabilità,ansia), il corpo (facile affaticabilità, tensione muscolare) e la concentrazione.APPROFONDIMENTI DIAGNOSTICIL’aspetto centrale da esplorare riguarda il conflitto e le pulsioni sottostanti la sintomatologiaansiosa. È importante sapere da quanto tempo si è presentato il disturbo, quali sono state lecircostanze di insorgenza del sintomo e su quali tematiche verte principalmente l’eccessivapreoccupazione del soggetto. A questo proposito può essere d’aiuto raccogliere informazioni suimomenti della giornata (per esempio mattina presto prima di andare a lavoro) e circostanze in cuila sintomatologia diviene più acuta.L’ansia è in genere un segnale di pericolo e quindi è opportuno indagare quali sono gli aspettidel Sé che la persona teme possano essere minacciati e da cosa sta cercando faticosamente diproteggersi. Per accertare il livello di gravità del disturbo e le risorse della persona è utileconoscere il livello di compromissione delle aree di funzionalità generale, gli stili difensivi messi 21
  • 22. in atto e la percezione di sé.IPOTESI DI INTERVENTOAnche in questo caso il rapporto con la realtà è ben conservato e quindi può essereconsigliabile una terapia prevalentemente espressiva, ma con aspetti di supporto. Gli approccipiù utilizzati sono due: cognitivo-comportamentale e psicodinamico.Nel primo approccio si tende a lavorare sulla sostituzione di pensieri funzionali a quellidisfunzionali, fonti di ansia eccessiva, e a modificare le risposte associate utilizzando, peresempio, tecniche di desensibilizzazione verso gli stimoli ansiogeni.Nell’approccio psicodinamico si mira a sviluppare la costanza dell’oggetto buono con altovalore contenitivo, attraverso l’interiorizzazione dell’immagine del terapeuta a cui fare appello neimomenti di difficoltà, e ad aumentare il livello di autostima.Si tende, inoltre, a favorire un processo di separazione-individuazione.PSICOTERAPIA DELL’ANSIAIl trattamento dei disturbi dansia ed in particolare del Disturbo di Panico rappresentano certamenteun fiore allocchiello della psicoterapia cognitivo comportamentale che ha accumulato negli anniun gran numero di prove scientifiche di efficacia anche nel lungo termine. Chi soffre di ansiageneralizzata tende a pensare di essere "sempre" in ansia. In realtà non è vero.I primi passi della terapia cognitivo-comportamentale dellansia generalizzata vertono appunto sul:Riconoscimento di episodi o picchi di ansia legati a specifiche situazioni e/o pensieri.Lindividuazione di tali pensieri, detti automatici, che sono spesso legati a preoccupazioni moltospecifiche, consente dunque di iniziare un lavoro di approfondimento che mira a sua volta adindividuare alcune convinzioni disfunzionali di fondo. Queste convinzioni sono sottoposte ad unlavoro di ristrutturazione che consiste nellesplorazione di tali convinzioni e nella lororistrutturazione in chiave più realistica, mettendo in discussione le "prove" di queste convinzioni,sperimentandone concretamente linconsistenza attraverso veri e propri esperimenticomportamentali, individuando le ipotesi alternative, e imparando a distinguere tra specificicomportamenti e giudizi globali su se stessi.La consapevolezza ed il superamento di questi pensieri disfunzionali può aiutare la persona nonsolo ad affrontare la vita con meno ansia, ma anche a cambiare alcuni aspetti importanti dellapropria vita e del rapporto con gli altri.Allo stesso modo possono essere monitorati tutti gli episodi di ansia con un diario dellansia in cuisiano annotati i fatti e le circostanze, i pensieri, le emozioni e le sensazioni fisiche, prima durante edopo lepisodio o il picco dansia. A questo punto, grazie a degli strumenti di lavoro molto efficaci e 22
  • 23. molto ben sperimentati, è possibile individuare degli elementi comuni a queste preoccupazionicome, ad esempio, lidea di essere responsabili degli incidenti temuti, per non aver fatto abbastanzaper evitare taluni pericoli o rischi. Infine, alla base di questi pensieri possono essere identificatedelle convinzioni più profonde come, ad esempio, lidea di essere una persona "avventata", edunque inadeguata. La ristrutturazione di questa convinzione profonda, potrebbe aiutare la personanon solo a superare i sintomi di ansia, ma anche a vivere e progettare la propria vita in modo piùpropositivo, pieno ed autentico.PSICOTERAPIA DEL DISTURBO DI PANICOLa psicoterapia del Disturbo di Panico ha delle peculiarità legate alla presenza di:1. Un circolo vizioso caratteristico di ansia anticipatoria a cui segue linterpretazione catastrofica dideterminati sintomi che genera a sua volta ulteriore ansia.2. Il comportamento di evitamento conseguente.Per risolvere il disturbo, dunque, non è sufficiente capire se stessi e ristrutturare le convinzioniinadeguate, è necessario altresì spezzare il circolo vizioso - che è spesso talmente "automatizzato"da avviarsi rapidamente e quasi senza preavviso - ed è indispensabile abbandonare la tendenzaallevitamento. Anche per la terapia del Disturbo di Panico è pertanto utile il lavoro cognitivo diindividuazione e ristrutturazione dei pensieri catastrofici e delle convinzioni disfunzionali, ma èindispensabile aggiungere un lavoro ulteriore di riapprendimento comportamentale-emotivochiamato desensibilizzazione.Pertanto, gli strumenti tecnici adoperati dai terapeuti specificamente per il trattamento del Disturbodi Panico sono:La ristrutturazione delle idee catastrofiche è, come si è detto, un insieme di tecniche che miranoa mettere in discussione alcune idee e convinzioni disfunzionali. Nel caso del d. di panico le piùtipiche sono: lidea di impazzire, di perdere il controllo, di morire o di avere un grave malore, disvenire, di fare qualcosa di imbarazzante davanti agli altri, di non essere soccorso. La componentecognitiva del trattamento può toccare anche alcune convinzioni più profonde ed insidiose cheriguardano lidea di se stessi fragili ed incapaci di esplorazione autonoma. Questo aspetto del lavoropsicoterapeutico ha a che fare con le nostre conoscenze sullattaccamento.La desensibilizzazione viene effettuata classicamente soprattutto grazie ad un training diesposizione che mira a far sperimentare la caduta naturale della reazione ansiosa anche se espostiad alcune situazioni, che tipicamente vengono evitate nel timore di provare ansia o di avere nuoviattacchi. 23
  • 24. Le tecniche di rilassamento sono utili per apprendere ad aver fiducia nella capacità innata di auto-rassicurarsi e rifugiarsi in uno spazio interiore di sicurezza.PSICOTERAPIA DELLE FOBIELaspetto centrale della psicoterapia delle fobie è la desensibilizzazione.Come già detto, si intende per desensibilizzazione la riduzione sino alla scomparsa di ansia quandosi è esposti alloggetto o alla situazione fobica.La teoria classica - di origine comportamentista -della desensibilizzazione tiene conto dellaosservazione che quando si permane in contatto con loggetto o la situazione che attivano lansia,questa spontaneamente si riduce.Immaginate, ad esempio, di avere paura del buio. Se vi chiudete volontariamente in una stanza buiaavrete inizialmente molta ansia. Ma poi, lentamente, lansia tende spontaneamente a ridursi. Comese prendeste lentamente confidenza con questa condizione sino a non esserne più spaventati edunque a considerare la situazione in modo più realistico.Questa osservazione alla base degli interventi di desensibilizzazione sistematica che prevedonolesposizione progressiva alla situazione fobica. In altri termini, questo tipo di terapia prevedelesposizione per tempi sempre maggiori alla situazione fobica oppure lesposizione sempre pi_massiccia alloggetto o alla situazione fobica. Ad esempio, chi ha paura dei cani, potrebbe iniziare avedere foto di cani, poi potrebbe vedere dei film con cani,poi può entrare in contatto con cani veri adistanza di sicurezza, ed infine avvicinarsi al cane e, ad esempio, carezzarlo. E così via.Una variante molto apprezzata dai terapeuti lesposizione immaginativa. Grazie a questa tecnica,chi soffre di fobia viene condotto ad immaginare gli oggetti o le situazioni fobiche, dopo averraggiunto uno stato di sufficiente rilassamento. Quando lesposizione immaginativa è conclusa,risulta molto più agevole lesposizione alla situazione reale.Sebbene la base della psicoterapia delle fobie rimanga a tuttoggi la desensibilizzazione, moltiterapeuti preferiscono affiancare a questo intervento, anche un lavoro di rielaborazione delleesperienze traumatiche connesse alla fobia. Questa componente della psicoterapia si può avvaleredi tecniche derivate dalla psicoterapia ipnotica e dellEMDR 24
  • 25. DISTURBO OSSESSIVO COMPULSIVOCRITERI DIAGNOSTICIIl DSM-IV definisce il disturbo ossessivo-compulsivo come un disturbo caratterizzato daossessioni e/o compulsioni.Le ossessioni sono dei pensieri ricorrenti vissuti come intrusivi, inappropnati e fonte di ansiada parte dell’individuo.Le compulsioni sono dei comportamenti che si presentano spesso sotto forma di rituali inrisposta alle ossessioni da neutralizzare ed esorcizzare. Per esempio il pensiero ripetuto che lacasa possa esplodere potrebbe essere un tipo di ossessione e il controllo continuo della chiusuradella cucina a gas la compulsione di risposta.Si manifestano perciò comportamenti ripetitivi (per esempio lavarsi le mani, allineare glioggetti in un certo modo, riordinare, controllare la chiusura di porte), o azioni mentali (peresempio contare, pregare, ripetere parole mentalmente) che il soggetto mette in atto in risposta auna ossessione, o secondo regole che devono essere seguite rigidamente.I comportamenti o le azioni mentali sono rivolti a ridurre il disagio o a prevenire situazionitemute. In qualche momento la persona riconosce l’irragionevolezza o eccessività dellecompulsioni. Questo disturbo causa un grosso dispendio di tempo ed energia, modifica le abitudiniquotidiane e interferisce sul funzionamento globale della persona stessa.Il soggetto non può evitare di mettere in atto rituali, stereotipie, comportamenti rigidi e fissi;appare ritentivo, rigido, pervicace, manifesta una logica di accumulo (per esempio collezioni),una marcata aggressività verso se stesso e verso gli altri, che interferisce nelle relazioni sociali.È presente un ritiro dell’affettività. Generalmente il soggetto mostra un atteggiamento dieccessiva parsimonia che rasenta la tirchieria e di rigida ostinazione. La sua logica di accumulo gliimpedisce di gettare oggetti consumati ormai inutili, anche se privi di valore affettivo.Tende al perfezionismo e quindi è molto esigente verso se stesso e verso gli altri enell’esecuzione di compiti. Difficilmente delega il proprio lavoro ad altri a meno che non losvolgano esattamente secondo le sue indicazioni. Pensa di essere disapprovato per vissuti sessuali,aggressivi e di dipendenza.A differenza del fobico che assume condotte di evitamento, la persona con il disturboossessivo-compulsivo teme che si verificheranno eventi catastrofici se non metterà in attoquella determinata condotta.Secondo una visione psicodinamica il soggetto ha bisogno di controllare l’ambiente esternoche rappresenta un’estensione della imago materna. Si ipotizza una fissazione oppureregressione a uno stato anale dove predominano le tematiche legate al controllo del proprio corpo, 25
  • 26. delle pulsioni, del movimento nello spazio, dell’ambiente e nel trattenere (conflitto tra espulsione eritenzione).APPROFONDIMENTI DIAGNOSTICIIl soggetto prova uno stato di disagio se non attua i suoi rituali. È importante quindi scoprire checosa accadrebbe nell’ideazione dell’utente se quel rituale non fosse eseguito. Spesso vi sonopensieri catastrofici e paure terribili che l’ossessivo cerca di neutralizzare attraverso i ritualicompulsivi utilizzati quasi come esorcismi.Per comprendere i fattori responsabili del disturbo è opportuno raccogliere informazioni sullediverse fasi dello sviluppo con particolare riguardo alla fase anale.È fondamentale anche indagare in che modo le tematiche legate al controllo sfinterico, aimovimenti nello spazio, alla gestione delle pulsioni e della corporeità, all’ordine e alla puliziasono state poste dalle figure di riferimento e come sono state rielaborate dal soggetto.È altresì essenziale esplorare i termini del conflitto e le pulsioni inaccettate che locaratterizzano.Anche in questo caso è interessante sapere da quanto tempo è presente il disturbo, come si èsviluppato, quali sono state le circostanze di insorgenza della sintomatologia e le ragioni per cui lapersona sta chiedendo un colloquio psicologico proprio adesso.Come per gli altri disturbi è importante operare l’analisi della domanda per meglio capire larichiesta dell’utente, i bisogni, le aspettative e la motivazione legati a essa.PSICOTERAPIA DEL DISTURBO OSSESSIVO COMPULSIVOIl trattamento del DOC che ha dimostrato la maggiore efficacia è costituito da una farmacoterapiacombinata con la psicoterapia cognitivo-comportamentale.La strategia terapeutica più importante utilizzata nella psicoterapia del DOC si chiama: esposizionegraduata con prevenzione di risposta.In pratica la strategia consiste nellesporsi volontariamente alle situazioni che alimentano i pensieriossessivi (ad esempio toccare cose considerate contaminate quando si ha lossessione dello sporco)senza però compiere i rituali. Questa tecnica deve essere utilizzata dopo aver scelto con cura lesituazioni che si vogliono affrontare. Dopo ripetute esperienze di esposizione sempre più importantie impegnative, la maggioranza delle persone si libera dallesigenza di effettuare i rituali o riducesensibilmente lintensità del disagio.La possibilità di trarre giovamento dal trattamento dipende naturalmente anche da questionimotivazionali. In alcuni casi gran parte del lavoro terapeutico non consiste nellapplicazionepedissequa della esposizione graduata, ma in una progressiva ristrutturazione di alcune convinzioni 26
  • 27. inadeguate che si oppongono ad un lavoro efficace sul sintomo. Daltra parte è proprio il successosui sintomi del DOC che svolge spesso una funzione di stimolo per affrontare dei nodi esistenzialiirrisolti.Nonostante la notevole efficacia del trattamento, vi sono molte condizioni in cui non si evidenzianorisultati, o almeno non nella misura attesa. Questi casi sono chiamati resistentiFARMACI PER IL DISTURBO OSSESSIVO COMPULSIVOL’approccio farmacoterapico al disturbo ossessivo-compulsivo presenta numerose difficoltà sia perla gravità di questa condizione psicopatologica sia per le ancora scarse conoscenze relative alle suebasi biologiche.Il trattamento farmacologico di prima secelta per il disturbo ossessivo-compulsivo si basasull’utilizzo di farmaci inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI). L’azionefarmacologica, in definitiva, consiste in un potenziamento dei livelli della serotonina.Tutti gli SSRI (fluvoxamina, paroxetina, sertralina, fluoxetina, citalopram, escitalopram) sonoefficaci nel trattamento di questa condizione e la scelta dipende dal profilo degli effetti collaterali diquesti farmaci.Iniziando la terapia con un SSRI i sintomi bersaglio del farmaco non peggiorano prima dimigliorare, come purtroppo avviene in altri tipi di problematiche.Gli effetti collaterali di questi farmaci generalmente sono: nausea, diarrea, agitazione, secchezzadelle fauci, visione offuscata, vertigini, disfunzione sessuale (maschile e femminile) e sonnolenza.Tali effetti sono sovente transitori e, nella maggior parte dei casi, perdurano per pochi giorni.Ciò è dovuto alla necessità di adattamento del proprio corpo alla nuova condizione indottadall’utilizzo del farmaco.Generalmente i dosaggi degli SSRI per questo disturbo sono superiori a quelli per il trattamento dialtre condizioni come la depressione; inoltre, la risposta terapeutica può essere ritardata. Ilpaziente dovrebbe ricevere la dose massima tollerata di SSRI per almeno 12 settimane prima dipassare ad un farmaco alternativo o ad una terapia adiuvante.La terapia di mantenimento dovrebbe durare almeno un anno, durante il quale il dosaggioutilizzato in fase acuta può essere ridotto, senza compromissione del miglioramento, fino al 50%.L’interruzione del farmaco dovrebbe essere graduale e concordata con il proprio curante; la bruscasospensione più facilmente causa una ricaduta.Nel caso in cui il trattamento con un SSRI non risulti efficace, è possibile passare ad un altro SSRIoppure introdurre in terapia la clomipramina. Questo è stato il primo antidepressivo triciclicoriconosciuto come efficace nel trattamento di questa condizione psicopatologica. In caso di 27
  • 28. fallimento del trattamento con questi farmaci è opportuno ricorrere a strategie aggiuntive perpotenziarne l’effetto terapeutico, soprattutto nel caso di una terapia basata sugli SSRI.Queste strategie possono essere dirette all’aumento della serotonina mediante l’aggiunta di farmaciquali il litio, il trazodone o il buspirone.È inoltre possibile associare benzodiazepine come il clonazepam; questo consente al paziente ditollerare un dosaggio maggiore di SSRI e di ridurre alcuni specifici sintomi d’ansia associati.Altre strategie terapeutiche prevedono combinazioni tra un SSRI e un antipsicotico classico o unantipsicotico atipico a bassi dosaggi. È comunque necessario che queste terapie combinatevengano prescritte e monitorate nel tempo da uno specialista in psichiatria.DISTURBO POST TRAUMATICO DA STRESSCRITERI DIAGNOSTICISecondo il DSM-IV il disturbo post-traumatico da stress è caratterizzato dal rivivere un eventoestremamente traumatico vissuto con sentimenti di terrore, impotenza e orrore. Tale eventopuò essere rivissuto in diversi modi. Il soggetto sperimenta di nuovo nell’immaginazione e neipensieri il trauma relativo all’evento terrificante che lo ha colpito. Egli percepisce e senteancora vivo il dolore fisico e psichico provato. Può avere subito eventi di morte o di minaccia diperdita della vita e dell’integrità fisica che riguardano personalmente lui o persone care comepartner, figli, genitori. L’evento si può ripresentare anche periodicamente nei sogni, inallucinazioni e momenti dissociativi. Il soggetto è colpito da profondo disagio soprattutto di frontea fattori interni ed esterni che possono scatenare per la loro somiglianza l’esperienza vissuta. Neibambini piccoli sovente accade che ripetutamente si rimanifestino le sequenze specifiche deltrauma subito.Il soggetto evita tutto ciò che può essere associato alla sua esperienza traumatica e soprattuttofarà ogni sforzo per non ricordare e non trovarsi con persone presenti nella tragica circostanza o inluoghi che gli possano evocare l’evento terrificante.Talvolta può avere difficoltà nel ricordare qualche aspetto della sua esperienza e mostrareun’affettività ridotta che lo porta ad adottare comportamenti indifferenti e distaccati nei confrontidegli altri.Sono presenti elementi simili a quelli depressivi come la diminuzione di interesse e piacere, dipartecipazione alle attività e alle relazioni sociali. Si teme di non poter avere una vita normalema di vivere minor tempo e di non riuscire a realizzare gli obiettivi della popolazione media (peresempio carriera, matrimonio, figli).Spesso si verifica un forte aumento del livello di ansia e di tensione. Il soggetto ha difficoltà nel 28
  • 29. dormire, irritabilità, incapacità di concentrarsi, ipervigilanza. Vive in un continuo stato diallarme. La durata del disturbo è superiore a un mese (è definito acuto se inferiore ai tre mesie cronico se superiore).Il disturbo crea un disagio significativo o compromette le aree di funzionamento globale.Il disturbo acuto da stress è caratterizzato da sintomi simili a quelli presenti nel disturbopostraumatico da stress che si verificano immediatamente a seguito di un evento estremamentetraumatico, ma a differenza di quest’ultimo, dura da un minimo di due giorni a un massimo diquattro settimane.Inoltre l’espressione sintomatologica generalmente appare più acuta e potrebbero presentarsifenomeni di derealizzazione e depersonalizzazione.APPROFONDIMENTI DIAGNOSTICIMai come in questo caso è significativo indagare le circostanze dell’insorgenza del sintomo. Aquesto proposito è anche utile sapere in quale particolare periodo e contesto di vita del soggetto si èverificato l’evento. È interessante esplorare come è stato vissuto e rappresentato l’eventotraumatico, in che modo la persona lo sta elaborando, quali aspetti della personalità sonominacciati, se vi sono aree di funzionalità compromesse.Importantissimo è sapere se l’episodio ha scatenato la manifestazione e lo sviluppo di nucleipatogeni della personalità.È opportuno anche indagare se, e in che modo, la percezione di sé è stata modificata inseguito all’esperienza subita e individuare il grado di strutturazione e di forza dell’Io, illivello di autostima, le strategie difensive, le risorse interne ed esterne per far fronte altrauma.IPOTESI DI INTERVENTOSarebbe opportuno supportare il soggetto, soprattutto nella fase iniziale della terapia, per rafforzarel’Io traumatizzato ed evitare che prosegua l’iniziale atteggiamento di distacco dalla realtà.In alcuni momenti può essere alterato il rapporto con la realtà (episodi dissociativi diflashback, allucinazioni, sensazioni di rivivere l’esperienza, illusioni) ma solo in modocircoscritto ossia riguardante l’evento traumatico. Per il resto la persona mostra un buoncontatto con la realtà, segno di una sufficiente strutturazione dell’Io e quindi è possibile applicareuna terapia espressiva avendo tuttavia l’accortezza di fornire un iniziale supporto.Un approccio adatto è quello psicodinamjco che si propone d’incoraggiare un processo diconsapevolizzazione, di elaborazione del vissuto e delle tematiche coinvolte. Il perno dellaterapia consiste nel favorire il rafforzamento e l’armonizzazione di eventuali aspetti dellapersonalità che rischiano la compromissione, promuovendo lo sviluppo delle risorse e delle 29
  • 30. strategie difensive funzionali. L’approccio comportamentale mira invece a favorire un de-condizionamento e un ricondizionamento positivo verso gli stimoli traumatici.DISTURBO ACUTO DA STRESSLa diagnosi di Disturbo Acuto da Stress (Disturbo Acuto da Stress) compare solo nel DSM-IV(Manuale Statistico e Diagnostico dei Disturbi Mentali, IV edizione), La caratteristica essenziale diquesto disturbo è lo sviluppo di sintomi dissociativi, ansia o aumento di arousal, sintomi intrusivi edi evitamento.Il disturbo deve manifestarsi entro quattro settimane dall’evento al quale risulta connesso edura da un minimo di 2 giorni ad un massimo di quattro settimane. Se la durata dei sintomi superale quattro settimane, deve essere considerata la possibilità di una diagnosi di PTSD, comefrequentemente avviene in questi casi.Possono essere presenti sintomi di tipo psicotico che, se predominanti, devono fare pensare alladiagnosi di Disturbo Psicotico Breve.Sebbene la presenza di Disturbo Acuto da Stress sia correlata ad un successivo sviluppo di PTSD,tale relazione necessita di approfondimenti sottili; infatti, è possibile lo sviluppo di PTSD inassenza dei preesistenti sintomi dissociativi peritraumatici previsti dall’Disturbo Acuto da Stress, ela presenza di questi ultimi, anche in misura elevata, non conduce necessariamente ad un PTSD.In particolare, i sintomi dell’Disturbo Acuto da Stress più altamente correlati con ilsuccessivo sviluppo di PTSD sembrano essere l’ottundimento emotivo, l’agitazione motoria, ladepersonalizzazione e la sensazione di rivivere l’esperienza traumatica.Il DSM IV prevede i seguenti sintomi per potere effettuare una diagnosi di Disturbo Acuto daStress:A. La persona è stata esposta ad un evento traumatico in cui erano presenti entrambi i seguentielementi:1) la persona ha vissuto, ha assistito o si è confrontata con un evento o con eventi che hannocomportato la morte, o una minaccia per la vita, o una grave lesione, o una minaccia all’integritàfisica, propria o di altri.2) La risposta della persona comprende paura intensa, sentimenti di impotenza, o di orrore.B. Durante o dopo l’esperienza dell’evento stressante, l’individuo presenta tre (o più) deiseguenti sintomi dissociativi:1) sensazione soggettiva di insensibilità, distacco, o assenza di reattività emozionale.2) Riduzione della consapevolezza dell’ambiente circostante (i.e. rimanere storditi).3) Derealizzazione. 30
  • 31. 4) Depersonalizzazione.5) Amnesia dissociativa (cioè incapacità di ricordare qualche aspetto importante del trauma).C. L’evento traumatico viene persistentemente rivissuto in almeno uno dei seguenti modi:immagini, pensieri, sogni, illusioni, flashback persistenti, o sensazioni di rivivere l’esperienza;oppure disagio all’esposizione a ciò che ricorda l’evento traumatico.D. Marcato evitamento degli stimoli che evocano ricordi del trauma (i.e. pensieri, sensazioni,conversazioni, attività, luoghi, persone).E. Sintomi marcati di ansia o di aumentato arousal (i.e. difficoltà a dormire, irritabilità, scarsacapacità di concentrazione, ipervigilanza, risposte di allarme esagerate, irrequietezza motoria).F. Il disturbo causa disagio clinicamente significativo o menomazione del funzionamentosociale, lavorativo o di altre aree importanti, oppure compromette la capacità dell’individuo dieseguire compiti fondamentali, come ottenere l’assistenza necessaria o mobilitare le risorsepersonali riferendo ai familiari l’esperienza traumatica.G. Il disturbo dura al minimo 2 giorni e al massimo 4 settimane, e si manifesta entro 4 settimanedall’evento traumatico.H. Il disturbo non è dovuto agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (i.e. una droga di abuso,un farmaco) o di una condizione medica generale, non è meglio giustificato da un DisturboPsicotico Breve, e non rappresenta semplicemente l’esacerbazione di un disturbo preesistente diAsse I o AssePSICOTERAPIA PER DISTURBO POST TRAUMATICO DA STRESSSe i problemi seguenti ad un trauma continuano ad essere presenti non conviene fare affidamentoalla guarigione spontanea, cioè al tempo che dovrebbe guarire tutte le ferite. Il tempo, in alcunicasi, può anzi condurre alla cronicità dei problemi. Bisogna allora affrontare di petto la situazione.Molte persone che hanno un PTSD si vergognano dei loro problemi, si sentono incapaci e credonodi non potere essere aiutate. È invece necessario adottare un atteggiamento umile e pratico, allostesso modo di quando abbiamo un dolore fisico: se non passa il mal di denti bisogna rivolgersi adun dentista. Continuare a rimandare potrebbe peggiorare le cose e rendere il malessere più dolorosoe limitante la propria serenità. È necessario rivolgersi ad uno specialista, sia esso uno psichiatra ospecialista in psicoterapia. In entrambi i casi, se sono competenti sullargomento, valuterannolopportunità di una integrazione fra intervento psicoterapeutico ed intervento farmacologico.Entrambi gli approcci, infatti, in alcuni casi sono sicuramente poco efficaci se non vengono seguiticontemporaneamente. Ad esempio, può essere difficile seguire una psicoterapia se ci si sentesvuotati da tanti anni di depressione ma, allo stesso tempo, una terapia farmacologica per lansia ola depressione lascia inalterati dei ricordi traumatici che continuamente tormentano e condizionano 31
  • 32. una persona.Qualunque strada si voglia seguire, questa deve essere percorsa con uno specialista esperto nellacura dei disturbi che nascono in seguito alla esperienza di eventi traumatici, uno specialista checonosca gli strumenti più efficaci per curare questi disturbi. La ricerca scientifica sullargomentoindica che tra gli approcci più efficaci per la psicoterapia del PTSD si devono segnalare i seguenti:1. alcuni tipi di psicoterapia cognitivo-comportamentale;2. alcuni tipi di psicoterapia ipnotica;3. lEye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR).TERAPIA FARMACOLOGICA PER IL DISTURBO POST TRAUMATICO DA STRESSStando alle più attuali definizioni tali disturbi comprendono principalmente due quadrisintomatologici che sono il Disturbo Post-traumatico da Stress ed il Disturbo Acuto da Stress.Questo non vuol dire che tutta la psicopatologia che si manifesta in individui esposti a eventitraumatici debba rientrare necessariamente in questi due quadri. Molti altri quadri sintomatologicipotrebbero essere secondari ad un evento traumatico quali un disturbo psicotico breve, undisturbo depressivo, un disturbo di conversione o più semplicemente un disturbo diadattamento. Psichiatri e ricercatori hanno finora privilegiato nello studio delle sequele neuro-biologiche al trauma, il Disturbo Post-traumatico da Stress (PTSD) ed il Disturbo Acuto daStress perché costituiscono il modello psicopatologico base per capire più facilmente cosaeffettivamente succede.IL DISTURBO POST-TRAUMATICO DA STRESS (PTSD)La terapia farmacologica del PTSD è attualmente consigliata sulla base dei dati di ricerca chemostrano come vari sistemi psicobiologici siano sregolati nei pazienti affetti da PTSD. Inoltre lafrequente co-presenza di complicanze del disturbo quali la depressione ed il panico, patologie cherispondono bene alle terapie farmacologiche, rende utile il trattamento farmacologico nel PTSD perattenuare le complicanze del disturbo e per favorire o rendere possibili eventuali trattamentipsicoterapici che talvolta in condizioni di acuta sofferenza sono impossibili o necessariamentelimitati ad un generico sostegno. 32
  • 33. CAPITOLO IV DISTURBI SOMATOFORMII disturbi somatoformi hanno in comune il fatto che il soggetto esprime il disagio psichicoattraverso il corpo (in greco soma).I disturbi somatoformi sono i seguenti:• Disturbo di somatizzazione• Disturbo somatoforme indifferenziato• Disturbo di conversione• Disturbo algico• Ipocondria• Dismorfofobia corporea• Disturbo somatoforme non altrimenti specificatoGeneralmente questi disturbi rientrano nell’ambito di una grave nevrosi. Infatti il conflittonevrotico che l’utente non riesce a mentalizzare è stato spostato sul piano somatico. La gravità deldisturbo è indicata dalla difficoltà di simbolizzare il confitto.Talvolta la somatizzazione può rappresentare una difesa estrema prima di uno scivolamentopsicotico.In questa sezione sono descritti alcuni problemi psicologici che sono accomunati da una importantecomponente di sintomatologia fisica.Oggi si tende a raggruppare con il termine molto generale di Disturbi Somatoformi un insieme didisturbi in cui siano presenti dei sintomi fisici che lasciano pensare alla presenza di malattieorganiche, ma non possono essere spiegati, se non parzialmente, dalla presenza di alterazionifisiche. Fanno parte di questa categoria di disturbi il Disturbo di Somatizzazione, Il Disturbo daconversione, il Disturbo da Dolore cronico, lIpocondria, Il Disturbo da Dismorfismo corporeo.La ragione per cui si è scelto di raggruppare un gran numero di diversi disturbi nella grandecategoria dei Disturbi Somatoformi, non dipende da qualche comune meccanismo, ma dallanecessità di effettuare una accurata valutazione medica e, dunque, di escludere leventuale presenzadi una malattia fisica occulta.Il termine “Disturbi somatoformi”, pertanto svolge una funzione eminentemente pratica: serve araggruppare tutti i disturbi, anche molto diversi tra di loro, che richiedano di essere differenziati daidisturbi organici.I sintomi dei disturbi somatoformi possono essere combinati con sintomi ansiosi, ossessivi, odepressivi, ma sono distinti dal Disturbo di Panico, dal Disturbo Ossessivo Compulsivo o dalDisturbo Depressivo. 33
  • 34. I disturbi somatoformi sono dunque molto diversi tra di loro e rientrano nelle seguenticategorie:1. Disturbo da Somatizzazione (la vecchia isteria) in cui sono presenti sintomi fisici di vario genere.2. Disturbo da Conversione in cui sono presenti sintomi di tipo neuro motorio (paralisi) osensoriale (anestesie o parestesie), che fanno pensare ad un disturbo neurologico, ma che dipendonointeramente da meccanismi psicologici.3. Disturbo da Dolore in cui la persona richiede l’attenzione dei medici per la presenza di undolore, senza che vi sia alcuna malattia che ne giustifichi la presenza o l’intensità.4. Ipocondria, caratterizzata da intensa preoccupazione o paura di essere affetti da una malattiagrave. Questo disturbo si basa su una interpretazione inadeguata o esagerata di sensazioni o sintomifisici.5. Disturbo da dismorfismo corporeo, in cui è presente una preoccupazione rispetto ad un difettocompletamente immaginato o palesemente esagerato dell’immagine corporea.A queste categorie, i clinici aggiungono altri due disturbi residuali: il Disturbo SomatoformeIndifferenziato e d il Disturbo Somatoforme non Altrimenti Specificato allo scopo di comprendereuna serie di manifestazioni e disturbi di tipo somatoforme che non rientrano nelle categorieprecedenti.Tratteremo inoltre a parte due problemi molto frequenti che possono trarre in inganno dal punto divista diagnostico: le vertigini e gli acufeni IPOCONDRIADal greco hypo (sotto) e chondros (cartilagine), il riconoscimento dellIpocondria come disturboautonomo ha origini molto antiche. Al tempo degli antichi greci si riferiva ad un dolore"ipocondriaco", cioè nella parte bassa del torace sotto le costole, e veniva attribuito a movimentidella milza.Classificato tra i Disturbi Somatoformi, lIpocondria è caratterizzata da una preoccupazioneeccessiva e persistente di essere affetti da una malattia grave, sebbene gli accertamenti medici loescludano. Questa preoccupazione si basa su una interpretazione distorta o esagerata di segni esintomi fisici.LIpocondria viene diagnosticata quando le preoccupazioni relative alla salute non dipendono da unDisturbo dAnsia Generalizzata, da un Disturbo Ossessivo Compulsivo, da un Disturbo diPanico, da un Disturbo Depressivo, o da altri disturbi mentali. In caso contrario, il trattamento sibasa sul trattamento del disturbo di base. 34
  • 35. TRATTAMENTOIl continuo ricorso agli accertamenti medici fa sì che frequentemente si commettano due erroriopposti, ma ugualmente inefficaci dal punto di vista terapeutico:1. si concede troppo spazio agli accertamenti medici2. si cerca di convincere la persona che il disturbo non è medico, ma psicologico.Purtroppo, entrambi gli atteggiamenti sono dannosi.Se si cede alla costante richiesta di rassicurazioni, si entra in una spirale negativa di malintesi percui anche la rassicurazione più esplicita può essere interpretata come una conferma di malattia.Se invece si insiste nel dire semplicemente che il problema è psicologico e NON è del corpo, sitrascura il vero problema psicologico che consiste proprio in una interpretazione deformata dellesensazioni e delle manifestazioni del corpo.Il trattamento deve pertanto basarsi su unaccurata indagine medica, ma deve anche prevedere unlavoro importante sulle interpretazioni delle sensazioni e delle manifestazioni del corpo.Questo tipo di lavoro psicoterapeutico viene svolto nellambito di un intervento cognitivocomportamentale. 35
  • 36. CAPITOLO V DISTURBI DELL’ALIMENTAZIONEIl DSM-IV definisce disturbi dell’alimentazione quei disturbi caratterizzati dalla presenza dievidenti alterazioni del comportamento alimentare. Questa sezione di disturbi comprende duecategorie specifiche: l’anoressia nervosa e la bulimia nervosa.La caratteristica essenziale comune a entrambi i disturbi è la presenza di un’alteratapercezione del peso e della propria immagine corporea.ANORESSA NERVOSACRITERI DIAGNOSTICILa caratteristica dell’anoressia nervosa, secondo il DSM-IV, è il rifiuto di mantenere il pesocorporeo al di sopra del peso minimo normale.I sintomi sono i seguenti:• Amenorrea ossia assenza di almeno tre cicli mestruali consecutivi (sintomo esclusivo solodell’anoressia);• Rifiuto di mantenere il peso corporeo normale minimo. In genere il peso è di 15- 12 kg in menorispetto a quello normale. Il dimagrimento è stato repentino a causa di una dieta ed e iniziato daalmeno 5 mesi;• Intensa paura di ingrassare pur vivendo la condizione fisica di sottopeso;• Distorsione riguardo a come il soggetto vive il peso e la forma del corpo (alterata percezionedello schema corporeo) che in- fluiscono eccessivamente sull’autostima o rifiuto di riconoscerel’attuale condizione di sottopeso.Inoltre un aspetto da tenere presente, onde evitare equivoci diagnostici, è che il vomitoprovocato e l’uso di lassativi, enteroclismi e diuretici possono essere presenti sianell’anoressia nervosa che nella bulimia nervosa.Un altro aspetto non di rado presente è il lavarsi fino a scorticarsi e la fissazione di mandarevia lo sporco.Predominano condotte ossessive legate al cibo (per esempio nascondimento, sminuzzamento)Domina l’eccessivo investimento sul cibo (per esempio il soggetto ne parla sempre).Spesso nell’anoressia si nota la tendenza a effettuare sforzi fisici, corse e vari esercizi ginnicinella convinzione che tali comportamenti facilitino l’espulsione dello scarso cibo assunto.Il DSM-IV specifica il sottotipo.• Con restrizioni: in questo caso il soggetto si è limitato a ridurre rigidamente l’assunzione di cibosenza adottare le modalità di condotte espulsive come il vomito, i purganti e i diuretici, o senzapraticare regolarmente le abbuffate. 36
  • 37. • Cori abbuffate/Condotte di eliminazione: in questa situazione, invece, il soggetto oltre aprocedere nella drastica, sistematica, meticolosa riduzione del cibo si dedica anche alle abbuffateseguite da condotte di eliminazione (vomito, clisteri, purganti, diuretici...).APPROFONDIMENTI DIAGNOSTICIGli aspetti da esplorare riguardano la relazione oggettuale, il processo di separazione-individuazione, il modo in cui è stata introiettata l’imago materna con le eventuali pulsioniaggressive a essa associate, la percezione di sé, il livello di autostima, le tematiche legate allasimbiosi, alla corporeità, alla femminilità, alla definizione dell’identità sessuale.Secondo una concezione psicodinamica sarebbe basilare esplorare la fase orale dello sviluppopsicosessuale, in quanto potrebbero esservi della gravi fissazioni da superare.Infatti la prima relazione che un essere umano ha con la madre, o chi ne fa le veci, è attraversol’allattamento. Si potrebbe creare così un’equazione inconscia madre = cibo. Perciò il rifiuto delcibo potrebbe essere collegato a un rifiuto e a una reattività verso l’imago materna introiettata, basedella costruzione della propria identità e femminilità. Non a caso appaiono ridotte le formefemminili come il seno e vi è la presenza di amenorrea.L’anoressica rifiuta il cibo come rifiuta la dipendenza verso la madre in una forma diribellione all’insegna della forza e dell’autonomia, ma che riconferma inveceparadossalmente questo legame atavico. Infatti la donna dipende dal cibo molto di più dellamedia delle persone, tanto da dover cercare sempre di evitarlo e di controllare i forti impulsi versodi esso. Questo gioco di potere si traduce in una sfida estenuante contro se stessi (i propri piaceri,desideri e bisogno di attaccamento) e contro il mondo, che finisce però per riconfermare lo stato didipendenza.È interessante anche conoscere le regole, i ruoli, i sottosistemi, le modalità comunicative e ledinamiche all’interno del sistema familiare.Spesso le persone che soffrono di un disturbo dell’alimentazione provengono da un sistemainvischiato, che ostacola il processo di svincolo e di individuazione dei suoi membri.Frequentemente il nucleo appare desideroso di riconoscimento sociale e quindi tenta in ogni mododi dare un’immagine di sé favorevole. Appaiono quindi di vitale importanza aspetti come i votiscolastici, l’arredamento della casa, l’abbigliamento e tutto ciò che contribuisce all’immagineesteriore. Si potrebbe strutturare così una personalità indefinita, perché ancora confusa nel legamesimbiotico, che soffre di senso di Inadeguatezza e di vulnerabilità nei confronti del giudizioesterno.Per accertare la gravità del disturbo, è opportuno conoscere da quanto tempo è presente lasintomatologia e l’eventuale compromissione delle aree di funzionalità generale della persona. 37
  • 38. A questo proposito è importante sapere se il soggetto conserva altre forme di investimento oltrequello attuato sul cibo. Sarebbe, per esempio, opportuno anche conoscere la vita affettiva esessuale del soggetto (in genere è presente un ritiro da essa).IPOTESI DI INTERVENTO TERAPEUTICOIl rapporto con la realtà è alterato per quanto riguarda la percezione dello schema corporeo,ma generalmente conservato per gli altri aspetti. Sarebbe perciò opportuna una terapiasupportivo-espressiva poiché è necessario inizialmente supportare l’Io per rafforzano, definirlo,strutturarlo maggiormente, migliorare la percezione e l’investimento nella realtà.È anche opportuno favorire un processo di rielaborazione delle tematiche centrali deldisagio.Se si considera che l’anoressica riduce ed esaurisce la sua esistenza intorno a due tematichecentrali concernenti il corpo e il cibo, appare evidente l’importanza di sviluppare altre forme diinteresse e di investimento sul reale e promuovere un’apertura verso l’affettività.In letteratura un approccio terapeutico condiviso è quello sistemico familiare. L’obiettivo èquello di favorire lo svincolo e l’individuazione dei membri del sistema invischiato,promuovere la circolarità di una comunicazione chiara, rafforzare la figura paterna se, comespesso accade, è periferica, sostituire le regole disfunzionali con quelle funzionali e gestirecostruttivamente la crisi per affrontare un nuovo ciclo vitale.Un ostacolo nel lavorare con questo tipo di pazienti consiste nell’eccessivo ripiegamentonarcisistico interno che rende difficoltoso l’investimento nella relazione terapeutica. Anche ilsistema in cui sono inseriti spesso appare chiuso agli scambi con l’esterno.Un’altra fonte di difficoltà nel trattamento dell’anoressia consiste nel fatto che nella maggior partedei casi il soggetto non riconosce il proprio disturbo e quindi è scarsamente motivato al lavoroterapeutico.PSICOTERAPIA ANORESSIAL’anoressia nervosa consiste in uno stato di malnutrizione cronica di varia intensità, associata ad unassetto psichico caratterizzato da:- immaturità della differenziazione sessuale e di genere;- immaturità dell’immagine corporea;- dipendenza ambigua e/o ambivalente;- meccanismi di difesa primitivi.L’anoressia mentale appare essere il disturbo alimentare più resistente al cambiamento, inparticolare l’anoressia di tipo restrittivo; poiché il livello di motivazione alla guarigione è moltobasso, quello che viene considerato un problema clinico oggettivo - la diminuzione del cibo -, per 38
  • 39. le anoressiche è invece l’obiettivo primario da raggiungere.Anche in questo caso i trattamenti più frequentemente utilizzati e che hanno un ottimo riscontronella pratica clinica sono la psicoterapia strategica, la terapia cognitivo comportmantale e l’EMDR.L’organizzazione del trattamento dell’anoressia include l’identificazione di un team di specialisti(dietisti, medici, psichiatri, psicoterapeuti); qualora necessario, il trattamento dellanoressia deveessere effettuato in regime di ricovero o in day-hospital, e deve sempre occuparsi anchedell’intervento sul sistema familiare che spesso, suo malgrado, può essere un fattore importante dimantenimento del disturbo.PSICOTERAPIA STRATEGICALa psicoterapia strategica ha strutturato due protocolli di intervento diversificati sulle tipologiedella paziente. In questo modello infatti viene fatta una distinzione tra:- anoressica sacrificante: la persona comincia ad entrare in crisi e a mostrare la sintomatologia inconcomitanza di una una particolare situazione familiare; la ragazza, ad esempio, si sente incastrataall’interna di una coppia genitoriale in crisi e molto conflittuale; in questo caso il suo disturbo hal’obiettivo di tenere insieme la coppia;- anoressica astinente: è la tipologia più frequente. Si tratta di solito di ragazze molto intelligenti emolto sensibili, ma con grande difficoltà nella gestione delle emozioni; mediante l’astinenzariescono gradualmente a provocarsi una reale e progressiva anestesia percettiva ed emotiva.Protocollo di trattamento dell’anoressia sacrificanteÈ il tipo di anoressia più facile da trattare. Nelle prime fasi l’intervento è di tipo sistemicofamiliare, focalizzato sulla riorganizzazione della comunicazione all’interno della famiglia.Successivamente, a seconda del tipo di risposta che si ottiene a queste prime manovre, si procedealla rapida conclusione della terapia oppure, se necessario, si prosegue il trattamento seguendo ilprotocollo dell’ anoressia astinente:a. primo stadio: il primo intervento è la "connotazione positiva del sacrificio", ovvero ladefinizione in positivo del ruolo del disturbo della ragazza all’interno della famiglia. Viene attuatauna vera e propria "prescrizione del sintomo": si tratta di un intervento paradossale che mette lapersona nell’incapacità di aderire alla prescrizione, proprio perché prescrive qualcosa (uncomportamento sintomatico) che di per sé è vissuto come spontaneo e irrefrenabile.b. Secondo e terzo stadio: nel caso in cui la sintomatologia non si sblocchi e si scopra che dietroad un’anoressica sacrificante si nasconda in realtà un’astinente, la terapia procede seguendo ilprotocollo delle astinenti (vedi oltre). È fondamentale stabilire una relazione affettiva molto intensacon la ragazza e procedere con interventi perturbativi sulle emozioni (vedi oltre).c.Quarto stadio (ultima seduta): l’obiettivo è consolidare l’autonomia personale della paziente 39
  • 40. mediante una spiegazione dettagliata del processo terapeutico svolto e delle strategie utilizzate conl’obiettivo di consolidare l’autonomia e l’autostima dell’individuo.Protocollo di trattamento dell’anoressia astinenteL’intervento terapeutico con le anoressiche astinenti mira al "perturbamento emotivo" e al recuperodella capacità di lasciarsi andare alle sensazioni piacevoli, per poi occuparsi del loro rapporto con ilcibo:Primo stadio: la fase iniziale della terapia è mirata alla costruzione di un’alleanza verbale e nonverbale con la ragazza, e alla costruzione di una relazione che abbia il sapore dell’esclusività. Sievita di persuaderla a mangiare, mostrando rispetto per la sua scelta e apprezzamento per le suecapacità. Dopo aver indagato la natura del problema e individuato le tentate soluzioni disfunzionalimesse in atto dalla ragazza e dalla famiglia, il terapeuta passa alle seguenti strategie di intervento:- prescrizione dell’ "epistolario notturno": si invita la ragazza di scrivere ogni sera una letterainiziandola con "Caro dottore…" in cui sarà liberà di dire tutto ciò che vuole, e che poi consegneràal terapeuta.- Prescrizione della "fantasia del miracolo": si chiede alla paziente di fare tutte le mattine unafantasia magica in cui immagina che il suo problema sparisca come per miracolo.- Ricostruzione e blocco delle "tentate soluzioni" familiari: in questa fase è importante lapartecipazione della famiglia o almeno della madre. Dopo aver congedato la paziente si prescrivealla famiglia la "congiura del silenzio", chiedendo loro di evitare di intervenire e di parlare delproblema.Secondo stadio: la terapia procede su due fronti: da un lato l’intervento "perturbativo"sull’anoressica, dall’altro le prescrizioni ai familiari:- interventi sul recupero della femminilità. Si lavora anche sugli atteggiamenti interpersonalimediante la prescrizione del "come se", una tecnica orientata al positivo e finalizzata a introdurre,in ciò che la persona fa nel corso della sua giornata, un cambiamento minimale (da aumentaregradualmente). La persona arriverà a comportarsi spontaneamente "come se" si sentisse desiderata.- Prescrizioni familiari: si chiede ai genitori di amplificare ed esasperare il problema della paziente.Si guidano i genitori ad assumere progressivamente una posizione di vera e propria frustrazione esqualifica del sintomo. A questo punto spesso la ragazza ricomincia a mangiare.Terzo stadio. Lo scopo centrale di questa fase della terapia è l’acquisizione di nuovi repertori dipercezione e reazione nei confronti della realtà da parte della paziente, con il conseguente stabilirsidi un equilibrio psicologico nuovo e più elastico, e la definitiva risoluzione del problemapresentato.Quarto stadio: si esegue ciò che è stato riferito in merito alle anoressiche sacrificanti. 40
  • 41. TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTALEGli obiettivi della terapia cognitivo-comportamentale nel trattamento dellanoressia nervosa sono iseguenti:- aiutare le pazienti a sviluppare e mantenere la motivazione che, di solito, è bassa; infatti, tendonoa vedere la perdita di peso come un obiettivo da raggiungere e non come un problema.- Normalizzare il peso corporeo.- Ridurre l’eccessiva importanza attribuita al peso, alle forme corporee e al controllodell’alimentazione, eliminando i fattori di mantenimento.- Individuare e modificare gli schemi di autovalutazione disfunzionali; queste persone, infatti, sivalutano in modo esclusivo o predominante sulla base del peso o delle forme corporee, o delcontrollo dell’alimentazione- Individuare e modificare i comportamenti "di compenso", come ad esempio controllodell’alimentazione, quali pesare più volte il cibo, tagliuzzarlo in piccoli pezzi; comportamenti dicontrollo del corpo, quali pesarsi di continuo, ispezionarsi continuamente davanti allo specchio;comportamenti di evitamento dell’esposizione del corpo, che in alcune persone arrivano finoall’isolamento sociale;- Individuare i fattori di mantenimento aggiuntivi quali: perfezionismo, bassa autostima,intolleranza alle emozioni, problemi interpersonali.EMDRL’EMDR nel trattamento dei disturbi alimentari si occupa sia dei fattori predisponenti che di quelliscatenanti che possono aver favorito l’insorgenza del disturbo (come, ad esempio, eventitraumatici), sia degli aspetti disfunzionali propri del disturbo in questione.Come per gli altri disturbi alimentari, gli obiettivi terapeutici dellEMDR sono i seguenti:- individuazione e lavoro su eventi traumatici o situazioni di conflitto vissute come minacciose;- interventi di riduzione dello stress attraverso l’insegnamento di tecniche di rilassamento eautocontenimento;- sviluppo di risorse positive in sostituzione di quelle mancanti;- incrementando le abilità di Assertività e di Problem Solving.L’intervento specifico sul disturbo prevede il lavoro su:- Pensieri negativi su di sé, rielaborando gli eventi di vita che hanno contribuito a crearli.- Gravi disturbi dell’immagine corporea e nel modo di vedersi.- Errata interpretazione di stimoli interni ed esterni, quali la percezione della fame anche inpresenza di crampi gastrici.- Perfezionismo. 41
  • 42. - Relazione tra perfezionismo e autostima.- Scarso concetto di sé.- Imparare a tollerare gli stati emotivi negativi.Come in altri disturbi alimentari, il trattamento cognitivo comportamentale e l’EMDR possonoessere utilizzati come una terapia combinata, poiché si tratta di approcci che si integrano facilmentee che hanno metodiche e obiettivi comuni.BULIMIA NERVOSACRITERI DIAGNOSTICILa bulimia nervosa, secondo il DSM-IV, è caratterizzata da :• Ricorrenti episodi di «abbuffate»• Da modalità inappropriate (condotte compensatorie) per smaltire ed espellerequantoingurgitato al fine di evitare l’aumento di peso, come il vomito autoindotto, l’uso di lassativi,diuretici, o vari altri farmaci, l’eccessivo esercizio fisico, le diete troppo rigide, o addirittura idigiuni.• Le abbuffate avvengono in un periodo definito di tempo (per esempio due ore) in cui il soggettoprova un impulso irrefrenabile, e pertanto non gestibile, a divorare il cibo e mangia molto più diquello che mangerebbe una persona normale nello stesso periodo di tempo e nelle medesimecircostanze.• Le abbuffate e le condotte compensatorie si verificano almeno due volte alla settimana per unminimo di tre mesi.• L’autovalutazione della persona è fortemente condizionata dal peso e dalla forma del corpo.Il soggetto può, talvolta, avere un peso corporeo normale che trae in inganno l’osservatore.Il DSM IV specifìca il sottotipo.• Con condotte di eliminazione: in questo caso il soggetto si autoprovoca il vomito e/o usa inmaniera smodata e inadeguata enteroclismi, lassativi, diuretici o altri farmaci.• Senza condotte di eliminazione: in questa situazione, invece, il soggetto alterna comportamenticome il digiuno e l’esercizio fisico esagerato senza però praticare regolarmente le condotteespulsive (vomito, enteroclismi, lassativi, diuretici).APPROFONDIMENTI DIAGNOSTICILe informazioni da raccogliere sono molto simili a quelle sopra elencate per l’anoressia nervosa.In particolare è opportuno sapere da quanto tempo e con quale frequenza si verificano le«abbuffate» e in quali momenti della giornata e condizioni si manifestano maggiormente. Infattispesso il tempo privilegiato per le «abbuffate» ha un significato. 42
  • 43. IPOTESI DI INTERVENTO TERAPEUTICOIl tipo di intervento terapeutico consigliabile è simile a quello descritto per l’anoressianervosa.Dato che i problemi sia nell’anoressia nervosa che nella bulimia nervosa sono strettamente legatialle dinamiche familiari e che l’utente appare ancora dipendente dalla famiglia di origine, sarebbeconsigliabile una terapia familiare sistemica. La famiglia appare molto invischiata. Tra i membridel sistema vi è un livello di confusione e contrapposizione molto forte. Perciò gli obiettiviterapeutici consistono nel favorire la definizione dei confini generazionali e il processo diseparazione-individuazione e di differenziazione dei membri del sistema. Quindi si mira apromuovere lo sviluppo del processo di svincolo e di autonomia. Si tende a rafforzare l’Iominacciato e ad aumentare il livello di autostima. Se la famiglia non è disponibile potrebbe essereutile una terapia sistemica di gruppo e in particolare una terapia supportivo-espressiva. Il supportoiniziale è necessario in quanto vi è un’alterazione nella percezione dello schema corporeo, segno diun disturbato rapporto con la realtà e di una minaccia all’integrità dell’Io.In seguito sarà opportuno elaborare le tematiche di dipendenza, simbiosi e aggressività. Ingenere la prognosi è maggiormente favorevole rispetto all’anoressia nervosa. Non a casoalcune anoressie quando sono in fase di risoluzione assumono un atteggiamento bulimico indice diun allentamento del rigido controllo sulle pulsioni. Nel caso della bulimia inoltre appare piùsemplice l’instaurazione dell’alleanza terapeutica, indispensabile per eseguire l’intervento, emaggiore la consapevolezza del proprio disturbo e la motivazione al trattamento terapeutico.PSICOTERAPIA BULIMIAI cardini sui quali si fonda generalmente il trattamento clinico dell’obesità e i programmi dicontrollo del peso sono la consulenza, la dieta, la psicoterapia (specie cognitivo comportamentale)e l’attività fisica.L’obiettivo clinico iniziale è quello di raggiungere e mantenere un calo ponderale utile per quantoriguarda l’aspetto medico e successivamente il mantenimento di tale peso. L’intervento psicologicodi matrice cognitivo comportamentale, indirizzato alla cura dell’obesità associata al disturbo daalimentazione incontrollata, può prevedere un piano terapeutico che consideri i seguenti aspetti.• Intervento motivazionale: analizzare le motivazioni che spingono alla terapia, le difficoltà, leambivalenze e le paure nell’affrontare il problema del comportamento alimentare.• Psicoeducazione: offrire una serie di informazioni relative agli aspetti più importanti delproblema alimentare, come: il pericolo delle oscillazioni di peso, di diete drastiche, di abitudiniscorrette e nocive alla salute. 43
  • 44. • Automonitoraggio delle proprie abitudini alimentari e comportamentali: l’auto raccolta di dati eosservazioni personali, al fine di stabilire gli aspetti ambientali, relazionali, biologici, cognitivi edemotivi che mantengono un comportamento alimentare disfunzionale o scorretto, attraverso l’usodi un diario giornaliero.• Tecniche di autocontrollo, attraverso la definizione degli obiettivi che si vogliono raggiungere,in termini di comportamenti osservabili: controllo degli stimoli ambientali che inducono ilcomportamento problematico; sviluppo di azioni incompatibili con quello problematico; gestionedelle conseguenze positive e negative dei propri comportamenti.• Tecnica di problem solving: identificare e definire il problema, le proprie specifiche esigenze,elaborare diverse possibilità di soluzione, valutare l’efficacia delle possibili soluzioni, scegliere lasoluzione che appare migliore e metterla in atto, valutare l’efficacia dell’intero processo.• Ristrutturazione cognitiva: ristrutturazione di pensieri disfunzionali, talvolta irrazionali, chemantengono il comportamento scorretto.• Modificazioni comportamentali, inerenti abitudini frequenti come: fare la spesa, riporre il cibo,preparare il cibo, mangiare, gestire il dopo pranzo, etc.• Prevenzione delle ricadute: individuare, per poi saper meglio gestire, le cause (per esempio,situazioni sociali, emozioni negative o positive) che conducono ad una ricaduta. 44
  • 45. CAPITOLO VI DISTURBI DI PERSONALITÀI disturbi di personalità sono raccolti in tre gruppi dal DSM-IV.GRUPPO A GRUPPO B GRUPPO CIl gruppo A include i disturbi Il gruppo B include i disturbi Infine il gruppo C include idi personalità paranoide, di personalità antisociale, disturbi di personalitàschizoide e schizotipico. Gli borderline, istrionico e evitante, dipendente eindividui con questi disturbi narcisistico. Gli individui con ossessivo-compulsiva. Glispesso presentano questi disturbi spesso individui con questi disturbiatteggiamenti eccentrici o appaiono imprevedibili, appaiono spesso paurosi.comunque fuori dal comune inaffidabili, impulsivi.Nel disturbo di personalità non altrimenti specificato i sintomi soddisfano i criteri per un disturbodella personalità, ma non quelli per uno specifico disturbo incluso nella classificazione. DISTURBI DI PERSONALITÀ DEL GRUPPO ADISTURBO PARANOIDE DI PERSONALITÀCRITERI DIAGNOSTICIChi è affetto da tale disturbo vive in un clima di continui sospetti e di sfiducia.Qualsiasi motivazione e azione altrui viene interpretata come minacciosa. Il paranoide si sente inuno stato di continuo pericolo, si vede spesso vittima di un complotto e qualsiasi gesto o parolaanche banali per lui assumono il significato di una minaccia nascosta. Secondo il DSM-IV ilsoggetto vive in un clima continuo di sospetto e di diffidenza immotivati nei confronti degli altri(per esempio dubita della fedeltà del partner sessuale, della lealtà di un collega ecc.).Azioni e gesti innocenti vengono interpretati come volutamente malevoli. Egli prova unrancore sordo verso gli autori di presunte azioni offensive e non riesce a perdonare e quindi avivere rapporti socialmente e affettivamente sereni. La sua sospettosità lo spinge a chiudersisempre di più in se stesso, ad evitare qualsiasi forma di confidenza con gli altri.Se tali criteri risultano soddisfatti prima dell’esordio della schizofrenia si tratta di un «disturboparanoide di personalità (premorboso)». Non bisogna confondere un disturbo dell’umore conmanifestazioni psicotiche con i sintomi paranoidi che si manifestano esclusivamente durante ildecorso della schizofrenia.Il paronoide generalmente descrive le sue relazioni in termini distaccati. Egli è incapace dilasciarsi andare affettuosa- mente nelle relazioni, poiché ciò lo renderebbe fragile di fronte a un 45
  • 46. eventuale attacco.Pensieri e sentimenti pericolosi o spiacevoli vengono scissi da quelli positivi, proiettati fuori disé e attribuiti agli altri. Questo stile difensivo consente all’individuo di salvaguardareautostima e contenuti positivi dagli aspetti cattivi del Sé, che vengono controllati tenendo abada l’ambiente su cui sono proiettati. Tutto ciò ha un significato di protezione e disopravvivenza psichica e per questo non può assolutamente essere messo in discussione.Così il paranoide appare rigido, riservato e guardingo. Spesso è inviato in terapia dalle personeche non lo tollerano più (per esempio moglie o capo ufficio), ma lui ritiene di non essere disturbatoe che i suoi problemi si risolverebbero se cambiassero gli altri che lo perseguitano. Il soggetto vivein uno stato di continua tensione sempre pronto a sventare attacchi e complotti. Pertanto ha bisognodi tenere tutto e tutti sotto controllo, consapevole che anche un minimo particolare sfuggito puòfarlo cadere in trappola.È incapace di portare avanti relazioni durature nel tempo. Gli altri, (per esempio amico,partner, collega) vengono analizzati, scrutati in ogni minimo gesto per trovare le prove dei lorocomplotti e tradimenti. Appare quindi evidente il terrore di un controllo esterno percepito comelesivo della propria identità personale e autonomia, timore che è verosimilmente indice di unaprofonda insicurezza generata da una bassa autostima..Differenza con la Schizofrenia: a differenza dello schizofrenico il paranoico possiede unapercezione dell’ambiente precisa. La realtà non è distorta in se stessa, ma lo è l’interpretazione diessa. Spesso i pensieri si susseguono in maniera lucida e coerente partendo però da una premessasbagliata dovuta a un’erronea interpretazione del dato reale. L’organizzazione di pensiero e dicomportamento appaiono strutturati, mentre nella schizofrenia si evidenzia un grave problema didestrutturazione.APPROFONDIMENTI DIAGNOSTICIAppare opportuno esplorare le varie aree di funzionalità della persona e in modo particolarequella relazionale (comportamento sociale, affettivo e sessuale), dove il paranoico esprimemaggiormente il suo disturbo.È importante quindi esaminare vari aspetti che potrebbero fornire delle chiavi determinanti perla comprensione dello sviluppo del disturbo: il tipo di legame oggettuale, la rappresentazionedell’oggetto interno, gli atteggiamenti genitoriali, i contenuti aggressivi, eventuali«tradimenti» atavici, le parti del Sé minacciose proiettate all’esterno e il modo in cui sonostate vissute le fasi dello sviluppo, con particolare attenzione a eventuali fissazioni anali dovepredomina la tematica del controllo. Importante è anche conoscere le regole e lo stilecomunicativo familiare (presenza di eventuali doppi messaggi e nascondi- menti) che potrebbero 46
  • 47. aver contribuito allo sviluppo della sospettosità.Nell’analisi della domanda bisogna porre attenzione al fatto che solitamente il paranoico nonè consapevole del suo disturbo.In genere infatti non si rivolge allo psicologo spontaneamente e considera i suoi problemi provocatisolo dai comportamenti altrui.Si consiglia quindi di chiedere da chi l’utente è stato inviato e per quali ragioni.IPOTESI DI INTEREVENTO TERAPEUITICOIl trattamento terapeutico è arduo in quanto il soggetto non considera i problemi provenientida se stesso e quindi non è motivato all’intervento. Inoltre il terapeuta è visto con sospettosità ediffidenza. Quindi il soggetto ha difficoltà ad aprirsi e talvolta vi è il rischio di atti violenti. Ilrapporto con la realtà è decisamente alterato in modo rigido, pertanto l’Io non funziona comegiudice e mediatore della realtà.Per i motivi sopra esposti è opportuno quindi applicare una terapia supportiva, al fine difavorire un processo di strutturazione e integrazione dell’Io e di correggere l’erroneo rapporto conla realtà.L’approccio sistemico è indicato in letteratura per questo disturbo. Una terapia consigliabile èquella sistemica familiare o terapia di gruppo a orientamento sistemico sempre di caratteresupportivo. Premature interpretazioni irrigidirebbero le difese del soggetto. Il transfert chepotrebbe instaurare il paranoico nella terapia individuale presenterebbe probabilmente aspettiestremamente problematici, in quanto egli potrebbe pensare che il terapeuta lo perseguita.Sicuramente il paziente costruirà questa fantasia anche sui membri di un gruppo ma in tal caso saràpiù diluita e contenuta in quanto si verificheranno i transfert incrociati e le informazioni di ritornosaranno più consistenti.Nel trattamento della paranoia vi sono diversi obiettivi importanti e strettamente correlati insede di terapia. Un aspetto riguarda il superamento della scissione e l’integrazione armonicadei sentimenti d’amore e di odio verso lo stesso oggetto, affinché il paziente possa approdarea un modo di pensare e di rapportarsi agli altri più elastico.Appare essenziale favorire lo sviluppo dell’autostima e della fiducia di base el’interiorizzazione di un oggetto buono stabile in grado di contenere l’aggressività e ripararegli oggetti persecutori.L’intervento sistemico dovrebbe mirare a sostituire le regole disfunzionali con quelle funzionali,promuovere la circolarità di una comunicazione chiara, diretta, esente da ambiguità e favorire lacanalizzazione e gestione dell’aggressività insita nel nucleo. Alcune condizioni sono essenziali peril raggiungimento di questi obiettivi terapeutici. Per esempio è importante che il terapeuta non si 47
  • 48. senta offeso o costretto in difesa a causa dell’atteggiamento aggressivo e pronto all’attacco chespesso assume il paziente. Questo alimenterebbe nell’utente l’aggressività e la paura di essereminacciato. Il terapeuta dovrebbe, invece, empatizzare i bisogni di proiezione del paziente e il suostato umorale di continua tensione derivato dal percepire una situazione di pericolo da controllare.L’atteggiamento del terapeuta è importante per la costruzione dell’alleanza terapeutica e perfavorire la verbalizzazione dei contenuti persecutori. Un’altra condizione importante è quella difar sperimentare Sembrerebbe opportuna una consulenza psichiatrica per un eventualetrattamento farmaceutico da accompagnare alla psicoterapia.DISTURBO SCHIZOIDE DI PERSONALITA’CRITERI DIAGNOSTICII soggetti che vivono questo disturbo mostrano un’espressione dell’emozionalitàestremamente limitata e un marcato distacco nelle relazioni sociali. Il disturbo potrebberientrare nell’area psicotica.Il soggetto deve presentare almeno quattro di questi sintomi descritti dal DSM-IV:• Il soggetto anche se fa parte di un nucleo familiare non prova alcun interesse nel partecipare aesso né ad altre relazioni affettive o sociali.• Egli mostra un carattere chiuso che lo porta ad appartarsi e ad agire in solitudine,• E’ scarsamente motivato verso una vita sessualmente completa• Non è in grado di provare piacere in quasi nessuna delle attività che svolge• Manifesta un atteggiamento distaccato che sembrerebbe renderlo indifferente sia alle criticheche alle approvazioni degli altri.• L’emotività appare compressa e appiattita rendendolo sempre più rigido e chiuso in sé.Se i criteri risultano soddisfatti prima dell’esordio della schizofrenia si perviene a una diagnosi didisturbo schizoide di personalità premorboso. Non si manifesta esclusivamente durante il decorsodella schizofrenia o di un altro disturbo psicotico.APPROFONDIMENTI DIAGNOSTICIAppare evidente il fatto che l’individuo in esame ha ritirato la libido, gli interessi e i desideri dalmondo esterno. Quindi l’ambiente circostante non viene percepito come una possibile fonte diinvestimento, forse perché vissuto come incapace di accogliere le istanze del soggetto.Per comprendere lo sviluppo del disturbo sarebbe quindi opportuno cercare di individuare cosa haimpedito l’investimento su elementi concreti esterni, e quali eventuali bisogni sono rimasti frustratie inespressi.Per definire il livello di gravità del disturbo, di distacco dalla realtà e di ripiegamento interno 48
  • 49. appare opportuno valutare le aree di funzionalità della persona, soprattutto il grado di ritirosocio- affettivo (per esempio se comunica almeno con un parente stretto), allo scopo di conoscereil livello di compromissione della funzionalità dell’Io.L’aspetto relazionale può essere una chiave di lettura per esplorare il tipo di legame e dirappresentazione oggettuale.Inoltre le persone con cui l’utente ancora riesce a relazionarsi potrebbero essere utilizzatecome una risorsa terapeutica. Questi elementi sono utili anche per valutare un eventuale rischiodi schizofrenia (il disturbo schizoide può essere premorboso alla schizofrenia)Per conoscere le implicazioni interpersonali dello sviluppo e mantenimento del disturbo ènecessario raccogliere informazioni sui rapporti attuali e pregressi con i familiari (peresempio atteggiamenti genitoriali, stile educativo e comunicativo adottato, regole e ruoli presentinel sistema ecc.).Al fine di conoscere il processo di strutturazione della patologia è interessante anche otteneredei dati sul modo in cui sono state vissute le diverse fasi dello sviluppo.L’analisi della domanda dell’utente appare problematica in quanto egli mostra unatteggiamento di distacco e una scarsa espressione emozionale.Il soggetto non manifesta spiccati interessi e presumibilmente emerge una demotivazione verso laterapia, considerata come parte di quel mondo su cui non vale la pena investire. Il più delle volte èquindi condotto in terapia da familiari. Una domanda comunque è sempre presente anche sesommessa, come lo è una domanda da parte dei familiari. È opportuno quindi evidenziare questedue domande e capire se convergono o divergono.IPOTESI DI INTERVENTOAppare necessaria una terapia supportiva con l’obiettivo di favorire la strutturazione,l’integrazione e la definizione dell’Io e di promuovere l’investimento su elementi esterni e quindiil collegamento con la realtà.Importante è promuovere lo sviluppo, l’espressione e la soddisfazione degli scarsi interessirimasti al fine di incrementare l’investimento nella realtà.Un approccio terapeutico idoneo potrebbe essere quello sistemico familiare (qualora lafamiglia sia disponibile) o di gruppo.Una terapia insieme ad altre persone potrebbe favorire lo sviluppo dell’investimentooggettuale, alimentare l’affettività, l’apertura agli altri e il contatto con i propri contenuti emotivi.Il trattamento prevede l’analisi delle regole, ruoli, sottosistemi, alleanze, confini presenti nelsistema e la loro ridefinizione in termini di maggiore funzionalità. Inoltre si tende a favorire lagestione della crisi in modo costruttivo per realizzare un nuovo equilibrio non più patogeno e 49
  • 50. promuovere da un lato il senso di appartenenza e dall’altro l’individuazione dei membri delsistema.Si ritiene opportuna una consulenza psichiatrica per un eventuale intervento farmacologico daaffiancare a una psicoterapia supportivaDISTURBO SCHIZOTIPICO DI PERSONALITA’CRITERI DIAGNOSTICIIl disturbo potrebbe rientrare nell’area psicotica. Anche nello schizotipico appare un gravedisagio relazionale accompagnato inoltre da un comportamento eccentrico e da distorsioninel pensiero e nella percezione.Tra i sintomi descritti nel DSM-IV si notano :• Opinioni e credenze strani o condizionati da un pensiero di tipo magico, in aperto contrasto conle norme della cultura di appartenenza. li soggetto potrebbe, per esempio, praticare riti esoterici, lachiaroveggenza, la telepatia e vivere così in un mondo di fantasia alquanto bizzarro. Spesso pensadi avere doti di percezione insolite che gli fanno scambiare per reali le illusioni corporee.• Nelle relazioni strette mostra grave disagio e scarse capacità di dialogo, confronto e scambioaffettivo.• Il pensiero e il linguaggio appaiono confusi, spesso metaforici e stereotipati.• Il soggetto vive in un clima di sfiducia e sospetto.Se i criteri risultano soddisfatti prima dell’esordio della schizofrenia si tratta di un disturboschizotipico di personalità (premorboso).APPROFONDIMENTI DIAGNOSTICIAppare importante raccogliere informazioni sugli stessi aspetti esposti per il disturboschizoide di personalità. In particolare è interessante esplorare l’ideazione bizzarra (per esempioattraverso il tipo di linguaggio) con le eventuali credenze magiche, fantasie, illusioni e pensieriparanoici.Questo permette di comprendere le alterazioni cognitive e percettive, lo stile di pensiero, letematiche del disagio, il livello di distacco dalla realtà e di disintegrazione dell’Io. Anche inquesto caso è opportuno valutare se il disturbo può evolversi nella schizofrenia.IPOTESI DI INTERVENTOIl tipo di intervento idoneo è lo stesso di quello indicato per il disturbo schizoide di personalitàsopra esposto.È basilare, anche in questo caso, richiedere una consulenza psichiatrica per un eventuale interventofarmacologico da affiancare a una psicoterapia supportiva 50
  • 51. GRUPPO BDISTURBO ANTISOCIALE DI PERSONALITA’CRITERI DIAGNOSTICILo stile di vita del soggetto è caratterizzato dall’intolleranza delle regole e dalla continuaviolazione dei diritti degli altri.Secondo il DSM-Iv tale disturbo può essere diagnosticato a partire dai diciotto anni. Già prima deiquindici anni la condotta deve apparire disturbata almeno in tre di questi aspetti:• Incapacità del soggetto di uniformarsi alle regole sociali e di comportarsi quindi in modo legale(per esempio arresti)• Comportamento basato sulla menzogna, falsità e attività truffaldine a danno di altri per scopipersonali di profitto o di piacere• Impulsività e incapacità progettuale• Aggressività manifestata in scontri fisici, incuranza della altrui e propria sicurezza.• Il soggetto appare irresponsabile e incapace di portare avanti un’attività lavorativa o di studioin modo continuativo o di far fronte a obblighi sociali, legali e finanziari.• Egli maltratta e druba gli altri con indifferenza senza mai provare alcun tipo di rimorso.• Appare così privo di empatia.Manca quindi un introietto materno positivo, fonte della fiducia di base e contenitore deivissuti «cattivi». L’oggetto ideale diviene così un introietto aggressivo. Manca una fiducia di basee il genitore è percepito come un estraneo dal quale bisogna proteggersi perché ostile. Il processodi maturazione giunge a una stasi prima che si completi il processo di separazione-individuazione elo sviluppo della costanza d’oggetto. L’attaccamento emotivo del bambino verso la madre vienedeviato in quanto la figura materna è vissuta come un pianeta ostile o indifferente, su cui non valela pena investire. Questo spiegherebbe l’atteggiamento dell’antisociale di distacco dalle relazioniumane e dai sentimenti frutto del deragliamento dell’esperienza di attaccamento.Contemporaneamente però, poiché ogni individuo necessita di un legame dl attaccamento,l’antisociale si lega agli altri rendendoli vittime della sua violenza allo stesso modo con cui lefigure di riferimento si sono legate a lui.APPROFONDIMENTI DIAGNOSTICISono vari gli aspetti significativi da indagare sia a livello intrapsichico che a livello di sistemafamiliare.Da un punto di vista psicodinamico è essenziale conoscere il tipo di relazione oggettualeinstaurato e quindi esplorare un possibile introietto negativo, la costruzione del Sé, laeventuale difficoltà dell’Io a canalizzare l’Es e a porsi come principio di realtà, il processo di 51
  • 52. strutturazione del Super-lo.Inoltre è opportuno raccogliere informazione sul tipo di sistema familiare, le regole vigenti, iruoli, i sottosistemi e il livello di comunicazione. In particolare è opportuno esplorare gliatteggiamenti regolativi delle figure genitoriali e lo stile educativo adottato.IPOTESI DI INTERVENTO TERAPEUTICOSi prospetta un progetto di inserimento, di sostegno rispetto a quello che l’utente deve fare.Spesso l’intervento avviene all’interno delle istituzioni carcerane e il soggetto è inviato dallopsicologo per comprendere se è in grado di intendere e di volere, e per stabilire di conseguenza illivello di responsabilità verso il reato compiuto.Nel caso in cui vi sia la detenzione si prospettano due possibilità.A. Il soggetto può essere messo in libertà vigilata qualora abbia commesso un primo reato nongrave e potrebbe essere richiesta una perizia psicologica per stabilire il grado di pericolositàsociale. Qualora sia possibile (quasi mai!), potrebbe essere necessario articolare un progettoalternativo alla detenzione.B. Può essere chiesto allo psicologo che tipo di programma di sostegno si può attuare. Taleprogramma dipende dalle risorse sia del territorio (per esempio servizi) sia della persona oltre che,ovviamente, dall’eventualità che il soggetto possa uscire dall’istituto di pena. Il problema è quellodi trovare un ente affidatario come per esempio la famiglia, un servizio ecc.Normalmente comunque il soggetto rimane in carcere a causa della pericolosità sociale e lareiterazione dei reati. Nell’istituto di pena potrebbero avvenire degli incontri di gruppo adapproccio prevalentemente supportivo. È importante favorire la condivisione delle regole, laresponsabilità sociale, la cooperazione, lo sviluppo della dimensione affettivo-relazionale e lapercezione degli altri all’interno del gruppo.Nell’analisi della domanda difficilmente si individua una motivazione intrinseca al colloquio, maemergono piuttosto rabbiose aspettative di rivendicazione. Bisogna considerare che spesso ilcolloquio si svolge nel contesto carcerario, vissuto come estremamente costrittivo e fonte diinsofferenza. Ne consegue che il colloquio stesso può essere percepito come un’ingiustaimposizione o strumentalmente come una situazione da sfruttare per ottenere dei vantaggimateriali. Quindi raramente sono presenti i presupposti per un intervento di aiuto.Sarebbe opportuna una consultazione psichiatrica per un eventuale interventofarmacologico. 52
  • 53. DISTURBO BORDERLINE DI PERSONALITA’CRITERI DIAGNOSTICIAttualmente la patologia borderline è considerata un disturbo della personalità con caratteristicheproprie, nel quale predominano elementi di impulsività e instabilità.Questa instabilità si manifesta in ambito relazionale, umorale e nella percezione di sé.Secondo il DSM-IV:• Il soggetto teme un abbandono reale o immaginario e per evitarlo compie tentativi disperati.• Le relazioni interpersonali sono caratterizzate da una profonda instabilità.Esse appaiono intense e contraddistinte da momenti di idealizzazione e supervalutazione dell’altro:che tuttavia non sono duraturi ma spesso si trasformano nell’estremo opposto giungendo fino aldisprezzo.• Anche la percezione di sé appare instabile in quanto oscillante tra opposte e parziali identità.Il soggetto mostra impulsività in almeno due di questi campi:1. Abuso di sostanze2. Tendenza ad abbuffarsi3. Guida spericolata4. Sessualità5. Aggressività e prodigalità che sfocia nello sperpero.Egli ha spesso atteggiamenti minacciosi e compie non di rado tentativi di suicidio, o diautomutilazione.La sua instabilità affettiva lo porta ad alternare momenti di intensa disforia ad altri ditristezza, irritazione o ansia generalizzata.Tuttavia lo stato umorale più frequente è quello rabbioso, connotato da violenti accessi di irache possono condurre allo scontro fisico. Sono presenti anche sentimenti cronici di vuoto, e insituazioni di stress particolarmente intenso, possono comparire un tipo di ideazione paranoide osintomi dissociativi temporanei ma gravi.La variabilità e imprevedibilità del comportamento del borderline potrebbe rendere ardua ladiagnosi. Inoltre all’interno del quadro borderline vi possono essere diversi livelli di gravità. Infattiil soggetto si trova lungo il continuum di un’area di confine e potrebbe trovarsi più vicino a unapolarità nevrotica oppure a quella psicotica.Nella storia del borderline si possono rintracciare degli elementi frequenti come problemi conla giustizia, comportamenti antisociali, autolesivi, abuso di sostanze.I comportamenti di abuso di sostanze e i comportamenti antisociali potrebbero rientrare in unquadro borderline. 53
  • 54. Le tossicodipendenze vengono valutate di pertinenza borderline perché sono comportamentiautolesionisti e prevalgono tematiche legate alla dipendenza e all’angoscia abbandonica.Inoltre è presente l’oscillazione tra idealizzazione e disprezzo, entusiasmo e cocente delusione.Il borderline può ritenere che l’altro sia un oggetto di sua proprietà. Mentre nel nevrotico èabbastanza chiara la dimensione conflittuale, nel borderline si nota già un’invasione dell’angosciada cui si difende attraverso la scissione, l’idealizzazione e l’isolamento (per esempio descrive gliepisodi significativi della sua vita isolando la carica emotiva ad essi associata con il distacco di uncronista). Quindi gli aspetti del Sé vengono isolati, separati, scissi. È evidente un sostanziale iniziodi perdita di Contatto con la realtà. Il funzionamento dell’Io è discontinuo, intermittente.Infatti Otto Kernberg definisce l’lo del borderline «un colabrodo». Il soggetto a tratticonserva molto bene il rapporto con la realtà e altre volte ha delle cadute soprattutto perquanto riguarda l’aggressività (comportamento antisociale, autolesionismo)Lo schizofrenico difficilmente progetta a freddo un’aggressione sull’altro ma lo fa sulla base di unraptus. Il borderline invece può portare avanti un’azione criminosa in maniera fredda. Eglipuò mostrare freddezza emotiva nel parlare della vita affettiva o di altri aspetti significativi,poiché attraverso il meccanismo difensivo dell’isolamento svuota, isola i contenuti dalla valenzaemotiva, senza sapere più quali sentimenti prova nei confronti degli altri. Rispetto agli elementi direaltà mostra un senso di onnipotenza come se potesse fare e disfare tutto, Il senso di grandiositàalimenta l’idea di essere sempre al di sopra di tutto e di tutti e per questo difficilmente accetta lapsicoterapia.Non si rende conto degli effetti che produce e appare incapace di prevedere le conseguenze diquello che dice, pensa o fa, per cui spesso il borderline si accorge solo in un secondo tempodelle reazioni che ha provocato.Il suo senso di grandiosità (sentire di poter dominare tutti gli eventi e che non può succedere nulladi negativo) è in realtà la copertura di un’enorme fragilità.Nel momento in cui si invita il borderline a esprimere valutazioni che riguardano la sferaaffettiva egli non ci riesce e potrebbe rispondere: »Non lo so, non mi interessa, non ci hopensato, non mi riguarda» riferendosi a situazioni alle quali invece avrebbe dovuto pensare, di cuisi sarebbe dovuto interessare e che lo riguardano strettamente. Egli non elabora il lutto della perditaperché lo cancella su un piano emotivo e attiva l’onnipotenza.Quando il borderline è particolarmente grave appare impettito e rigido. Lo sguardo sembratrapassare la persona. Ci sono esempi di senal killer borderline che conducevano una doppia vita.Erano ipercontrollati, educati e in molte aree adattati (per esempio marito affettuoso, vicino di casaeducato, persona di cui tutti si fidavano). 54
  • 55. Si possono manifestare gli stessi stili difensivi presenti nell’area psicotica e in quella nevrotica, maprevalgono i primi. Lo stile privilegiato è la scissione. Vi sono idealizzazioni primitive. Le personevengono divise in categorie (gruppo di buoni e gruppo di cattivi) e quindi idealizzate osvalorizzate. L’idealizzazione porta inevitabilmente alla delusione e alla svalorizzazione, quindil’oggetto idealizzato viene poi distrutto e disprezzato perché ha causato delusione. Lerappresentazioni di sé sono opposte, non integrate, scisse (per esempio a volte si sente un bravoragazzo e a volte un delinquente); ciò avviene anche nei confronti dell’oggetto (idealizzazione esvalutazione; gruppo di buoni e gruppo di cattivi). Anche nell’atteggiamento può emergere ilmeccanismo della scissione. Infatti il soggetto può oscillare tra l’eccessiva indulgenza e l’eccessivaseverità senza un quadro di riferimento coerente.Altri stili difensivi più frequentemente usati sono: l’attaccamento, l’acting aut el’identificazione proiettiva per far fronte all’angosciosa sensazione di non poter sopravvivereall’abbandono e al rifiuto.Un altro meccanismo utilizzato è il diniego, ossia il negare l’esistenza di impulsi e affetti chevengono così cancellati.Il borderline sperimenta l’intollerabilità dell’angoscia e l’incontrollabilità degli impulsi.Il pensiero talvolta appare quasi psicotico, in quanto vi sono brusche cadute nel rapporto con larealtà (per esempio racconta cose irrealistiche).Si possono verificare manipolatori tentativi di suicidio tesi a far fare agli altri quello che sivuole.Le relazioni sono vissute in modo adesivo e persecutorio con la paura di essere fagocitati,annichiliti e abbandonati.Non vi è una relazione con l’oggetto integrato, il che crea inevitabili difficoltàcontrotransferaliDifferenza tra il disturbo arttisociale di personalità e il disturbo borderline di personalità: ilborderline si caratterizza per il suo senso cronico di vuoto che non è necessariamente presente neldisturbo antisociale di personalità. In quest’ultimo prevalgono i comportamenti antisociali e non simanifesta l’autolesionismo che è il sintomo esclusivo del borderline. Inoltre nel disturbo borderlinedi personalità le relazioni appaiono instabili ma intense, caratterizzate da idealizzazione esvalutazione verso l’oggetto scisso in buono e cattivo. Il borderline tende a essere adesivo (senzariuscire a mantenere il legame) e a soffrire l’angoscia abbandonica.Nel disturbo antisociale di personalità, invece, non vi è questa capacità dell’Io, anche seimmatura, di investire nelle relazioni e l’introietto è esclusivamente aggressivo. 55
  • 56. APPROFONDIMENTI DIAGNOSTICIIl disturbo può avere diversi livelli di gravità, e situarsi più vicino a una dimensione nevrotica, opiù vicino a una dimensione psicotica.Per valutare la gravità della patologia e individuare l’eventuale rischio di scivolamento psicoticouna indicazione chiave è data dalla valutazione della funzionalità generale della persona nellediverse aree: lavorativa, affettiva, cura di sé ecc.Inoltre può risultare utile applicare l’intervista strutturale di Otto Kernberg (per esempioosservare fino a che punto il soggetto sostiene la tecnica della confrontazione).La valutazione del funzionamento globale della persona e l’intervista strutturale di Kernbergpossono offrire indicazioni sull’esame di realtà e il grado di strutturazione e funzionamentodell’Io.Per comprendere psicodinamicamente la difficoltà di rappresentazione dell’oggetto integratoè opportuno esplorare la relazione oggettuale, l’introiezione dell’imago materna, il processo diseparazione individuazione il processo di strutturazione dell’Io, l’organizzazione del Sé.È importante conoscere il sistema familiare per individuare le determinanti ambientaliresponsabili dello sviluppo e del mantenimento del disturbo. A tal fine è opportuno indagare leregole, i sottosjstemi la gerarchia, i ruoli (in particolare quello assunto dal soggetto), i confini, illivello di comunicazione presente nel sistema familiare.È significativo osservare l’eventuale presenza di scissione nei messaggi genitoriali (doppimessaggi, doppio legame). Raccogliere dati sul sistema familiare è utile non solo per un maggiorechiarimento diagnostico, ma anche per individuare le risorse esterne con cui allearsi per uneventuale intervento terapeutico.IPOTESI DI INTERVENTO TERAPEUTICOL’intervento terapeutico dovrebbe avere gli obiettivi di promuovere l’integrazione dell’Io esviluppare uno stabile rapporto con la realtà e la gestione degli impulsi (in particolare favorirela canalizzazione dell’aggressività).Un altro obiettivo terapeutico fondamentale è quello di favorire la costruzione di un oggettointegrato costante al quale l’utente si può rapportare stabilmente senza oscillare traidealizzazione e svalutazione, tra il fagocitare distruttivamente e il temere l’abbandono.L’integrazione dell’oggetto interiorizzato è la base per l’integrazione del Sé. Questo potrebbeportare a una percezione degli altri e di se stessi non più scissa ma integrata dove il buono e ilcattivo non sono separati in maniera netta.Importante è anche la rielaborazione dei problemi legati alla tematica abbandonica.Lo scopo finale è quello di favorire la costruzione di una identità definita capace di un buon 56
  • 57. esame di realtà e di relazionarsi in modo adeguato.Un via per tentare di raggiungere questi obiettivi potrebbe essere una terapia inizialmentesupportiva e in seguito anche espressiva.Il primo obiettivo è quello di ricompattare l’Io che corre il rischio di sfaldamento, di scivolamentopsicotico. Si inizia quindi con una terapia supportiva intesa a favorire una maggiore integritàdell’Io, un costante rapporto con la realtà e l’utilizzo di difese più evolute al posto di quelleprimitive. Solo a questo punto, quando cioè l’Io è stato ricompattato e le quote di angoscia si sonoabbassate, si può passare a una terapia anche espressiva per una consapevole elaborazione dellevarie tematiche legate alla dipendenza, all’abbandono, all’aggressività, ecc.Un approccio largamente utilizzato nel borderline è quello sistemico nella terapia di gruppo enella terapia familiare. I borderline infatti hanno bisogno dell’analisi delle regole che utilizzanoperché sono quelle di cui hanno fatto gravemente le spese. Inoltre le regole ed il ruolo in uneventuale gruppo rappresentano i confini, la definizione e il contenimento per la loro identitàframmentata. È importante la sostituzione delle regole spesso disfunzionali e ambigue con regolefunzionali e chiare. Fondamentale però è che queste regole vengano interiorizzate come elementicostitutivi di una vera, e non apparente, definizione dell’identità.In seguito un’interpretazione del transfert in termini di qui e ora può aiutare il paziente a integrarela sua visione «buona» e «cattiva» del terapeuta in una percezione più realistica di oggetto intero.L’interpretazione deve essere differita finché il paziente non abbia sviluppato una sufficientefiducia nelle intenzioni e nell’attendibilità del terapeuta.Un ostacolo nel trattamento di questo disturbo può riguardare l’instabilità relazionale chepotrebbe portare a interrompere la terapia. Inoltre il terapeuta potrebbe essere oggetto diadesività ed essere perciò assillato da continue richieste (per esempio telefonate continue,magari notturne). Il terapeuta potrebbe anche essere idealizzato e poi disprezzato creandoinevitabili difficoltà controtransferali e di proseguimento costante della terapia.Sembrerebbe indicato richiedere una consulenza psichiatrica per un eventuale interventofarmacologico da affiancare a quello psicoterapeutico 57
  • 58. DISTURBO ISTRIONICO DI PERSONALITÀCRITERI DIAGNOSTICIIl disturbo istrionico di personalità si distingue per la continua ricerca di attenzione e perl’esagerata emotività.Devono essere presenti almeno cinque sintomi tra quelli descritti nel DSM-IV.• Il soggetto quando non riesce a focalizzare l’attenzione prova un forte senso di disagio.• Il suo comportamento sessuale è estremamente provocante, ma non appropriato.• Appare suggestionabile, facilmente influenzabile dall’ambiente esterno e dalle persone• E’ portato a esprimere in modo drammatico e teatrale le emozioni e i sentimenti.• Egli inoltre utilizza la sua fisicità allo scopo di attirare l’attenzione degli altri• Il suo eloquio è strutturato in modo da impressionare l’ascoltatore ma è carente di dettagli edesprime mutevolezza e superficialità.• Le varie relazioni vengono considerate più intime di quanto non possano essere nella realtà.APPROFONDIMENTI DIAGNOSTICIDifferenza tra isterico ed istrionico: ISTRIONICO ISTERICO L’istrionico riesce a tollerare soltanto una L’isterico tollera le separazioni ma le situazione diadica poiché non è in grado di drammatizza, si esprime teatralmente affrontare il dramma edipico e quindi non attraverso varie modalità: pianti, scenate, sopporta l’idea di essere escluso, abbandonato, buttarsi per terra, urla, paralisi di un arto, o che un altro gli sia preferito. cecità temporanee ecc. Nell’istrionico le relazioni sono caratterizzate L’isterico si colloca invece nella relazione da adesività e dove c’è adesività non ci può triadica soffrendo per non essere il preferito, essere una terza persona (manca il confine tra ma reagisce in modo più maturo perché vive sé e l’altro). consapevolmente la situazione e ripropone il L’istrionico reagisce con paranoie, adesività, dramma edipico emotività non direzionata, impossibilità di I tentativi di suicidio sono tipici di tutti e due i relazionarsi dove si presenta un terzo, disturbi. Il tentativo di suicidio dell’isterico ha seduttività cruda, inappropriatezza. l’obiettivo di attirare l’attenzione, è più freddo, L’istrionico è sempre inappropriato perché non programmato e studiato consapevolmente. sa collocarsi nella relazione. ll tentativo di suicidio dell’istrionico è molto più collegato alla forte angoscia che lo attanaglia, perché non sopporta la separazione e quindi vuole 58
  • 59. comunicare all’altro, nell’unico modo in cui può, la sua incapacità di tollerare la situazione. È sempre comunque presente l’obiettivo manipolatorio di attirare l’attenzione.La conflittualità dell’istrionico emerge soprattutto nella dimensione relazionale. Èinteressante quindi indagare l’area affettivo- sessuale attuale e pregressa.In particolare è opportuno esplorare le tematiche di dipendenza, adesività e angosciaabbandonica presenti nella relazione diadica e la difficoltà nell’affrontare il conflitto edipico(senso di esclusione e rifiuto). importante anche esplorare il processo di separazione-individuazione e l’eventuale presenza di fissazioni che potrebbero averlo ostacolato.La «superficialità» e il repentino cambiamento umorale teatralizzato potrebbero indicare unadifficoltà di elaborazione dei conflitti e il massiccio uso della rimozione. Sarebbe quindi daindagare eventualmente da cosa l’istrionico si protegge attraverso la «superficialità».IPOTESI DI INTERVENTO TERAPEUTICOL’istrionico, nonostante la sua inadeguatezza relazionale, conserva un buon rapporto con larealtà e quindi è in grado di operare un processo di elaborazione dei termini del conflittoattraverso una terapia con enfasi espressiva ad approccio psicodinamico.Obiettivi terapeutici:- rielaborare i termini del conflitto;- favorire il processo di separazione-individuazione e quindi rafforzare i confini interni tra sé el’altro da sé;- consolidare la funzione dell’Io di canalizzazione della pulsionalità;- rielaborare le tematiche simbiotiche e successivamente edipiche, le tematiche legate alladipendenza, adesività, angoscia abbandonica, sessualità, corporeità, bisogno di attenzione 59
  • 60. DISTURBO NARCISISTICO DI PERSONALITÀCRITERI DIAGNOSTICIIl quadro è caratterizzato da una mancanza di sensibilità verso gli altri e da ostentazione digrandiosità e di bisogno continuo di adulazione. Secondo il DSM-IV devono essere presentinel soggetto almeno cinque dei criteri diagnostici riportati.• Il soggetto si sente superiore a tutti e per darsi importanza esagera e amplifica i propricomportamenti, le proprie capacità e i propri risultati.• Fantastica spesso di diventare importante, di avere potere, un fascino illimitato, un enormesuccesso in tutti i campi e di trovare l’amore ideale.• La sua richiesta di eccessiva ammirazione lo porta a svalutare gli altri.• Egli si sente speciale e ritiene di essere il solo a dover frequentare persone e ambienti elevati edegni di lui.• Tutto gli è dovuto e gli altri devono inchinarsi davanti a lui, favorirlo in tutte le circostanze esoddisfare tempestivamente le sue aspettative.• Egli non rispetta le persone, non ne avverte i bisogni né i sentimenti, ma le sfrutta per ottenerei propri scopi.• Il suo comportamento è altezzoso e pieno di prosopopea.• Si crede invidiato, ma in realtà è lui che invidia gli altri.In genere è una persona che ha raggiunto una posizione sociale di successo. Il partner sipresenta molto bene esteticamente ed è vissuto come un accessorio. Il narcisista non si mettemai in dubbio, in discussione. In genere è spinto a intraprendere la terapia dalle persone conle quali convive, giunte al limite della sopportazione.Si riscontra nel soggetto un iperinvestimento sull’Io che diventa ipertrofico, grandioso percui si espande a dismisura e il rapporto con la realtà viene a cadere.Il narcisista non è in grado di relazionarsi all’altro, di collocarsi nel sistema coppia emostrare affettività.Se deve raggiungere una posizione di prestigio passando sulle teste degli altri non si fascrupoli e non indietreggia di fronte a imbrogli e manovre d’ogni genere pur di conseguire ilproprio obiettivo.Il fine giustifica i mezzi. Si mostra estremamente pignolo, accurato fino al dettaglio,esasperato e ossessivo su quello che pretende dagli altri perché tutto deve essere unrifornimento narcisistico per lui.La manipolazione è tipica del narcisista, del borderline e dell’istrionico. La parte di lo che mancanel narcisista è quella «Io-Tu», cioè la funzione che si relaziona con l’altro. 60
  • 61. APPROFONDIMENTI DIAGNOSTICIAppare importante raccogliere informazioni maggiori sul rapporto con il coniuge e sullafamiglia di origine.Come mai il soggetto ha preso proprio adesso la decisione di chiedere un colloquiopsicologico? Sono stati gli altri a indurlo, o la richiesta d’aiuto nasce da un suo autentico bisogno?In genere è inviato da altri o si rivolge allo psicologo per sintomi secondari come i problemisessuali. Nell’analisi della domanda difficilmente emerge una motivazione intrinseca all’interventoterapeutico.Per comprendere la genesi del disturbo è importante esplorare soprattutto la prima fase dellosviluppo, caratterizzata da uno stato di egocentrismo assoluto o narcisismo primario, eindividuare possibili fissazioni.Inoltre potrebbe essere interessante esplorare eventuali fragilità coperte reattivamente dalsenso di onnipotenza.IPOTESI DI INTERVENTO TERAPEUTICOIl d. narcisistico di personalità potrebbe essere considerato uno stato limite: la persona ha un buonlivello di funzionamento ed è capace di un adeguato esame di realtà in diverse aree della propriavita, ma non riesce a gestire un dimensione affettiva significativa e ad avere la percezione veradell’altro.Per il narcisista è consigliabile una terapia supportivo-espressiva e trattamenti di gruppo, incoppia o in famiglia perché sono le persone che lo circondano a soffrire di più e a rendersiconto del problema. La terapia di coppia può essere un aggancio per il narcisista. In genere il coniuge è molto investito dal problema e a volte il narcisista si reca al colloquio soloperché questo può essere utilizzato all’interno della terapia di coppia. Inizialmente quindibisognerà lavorare sullo sviluppo di una motivazione intrinseca e dell’alleanza terapeutica.Potrebbe essere adatta una terapia di gruppo a orientamento psicodinamico o sistemico doveil soggetto avrebbe la possibilità di operare un confronto tra l’immagine grandiosa di sestesso e la percezione degli altri.La terapia dovrebbe essere inizialmente supportiva e poi anche espressiva. I membri delgruppo potrebbero fungere da specchio, fornire informazioni di ritorno, favorire ilriconoscimento dei limiti personali, la percezione dell’altro e quindi in sintesi supportare l’Io negliaspetti dove è disfunzionante.La terapia individuale potrebbe essere ostacolata in quanto il narcisista svaluta e manipolaciò che proviene dal terapeuta, mentre è più difficile che questo processosi verifichi in una terapia di gruppo. 61
  • 62. Obiettivi terapeutici favorire l’integrazione dell’Io; riportare l’utente su un piano di realtà;promuovere una percezione realistica di se stesso e degli altri; incoraggiare l’investimentooggettuale: promuovere l’intaccamento del Sé grandioso e favorire un processo di messa indiscussione delle proprie problematiche. DISTURBI DI PERSONALITÀ DEL GRUPPO CDISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVO DI PERSONALITÀCRITERI DIAGNOSTICIEccessive manifestazioni di controllo, perfezionismo e ordine caratterizzano questo quadroclinico.Per la diagnosi, secondo il DSM-IV, il soggetto deve mostrare almeno quattro dei seguentisintomi.• Il soggetto nell’organizzazione di un’attività si perde in dettagli minuziosi, in regole e schemiperdendo di vista il fine prefisso.• È talmente rigido che non riesce mai a completare un progetto perché il suo perfezionismo gliimpedisce di proseguire il lavoro ma lo ingloba in ferrei standard.• Egli ha scarse relazioni sociali e amicizie e non ha mai tempo per lo svago perché lo dedicatutto al lavoro e alla produttività.• La persona accumula costantemente denaro per premunirsi da eventuali catastrofi e quindispende con molta parsimonia e si mostra avaro.• Il suo atteggiamento appare rigido e testardo.Tale disturbo appare più grave del semplice disturbo ossessivo-compulsivo in quantomaggiormente pervasivo e radicato rigidamente nella organizzazione di personalità.Inoltre mentre nel disturbo ossessivo-compulsivo spesso è presente la consapevolezza dellairrazionalità dei propri sintomi in questo caso il soggetto può non riconoscere di essere disturbato,oppure limitarsi ad avvertire un disagio che tuttavia è incapace di simbolizzare. Per questo motivogeneralmente viene condotto in terapia da altri.Durante il colloquio spesso si ascoltano discorsi tortuosi nei quali il soggetto cancella ipensieri appena comunicati. Inoltre frequentemente la persona narra eventi minuziosi chedeviano dalle tematiche centrali.I meccanismi difensivi consistono soprattutto nell’utilizzare la formazione reattiva,l’isolamento, l’intellettualizzazione e l’annullamento retroattivo per far fronte alle primitivepulsioni sessuali e aggressive che devono essere contenute e controllate.Le pulsioni inaccettate suscitano un senso di vergogna, di insicurezza, di instabilità. Appare quindi 62
  • 63. necessario il ricorso alle ripetizioni eccessive di parole e gesti, l’osservazione analitica deiparticolari, l’attenzione all’ordine e la ritualità nella ricerca di punti fermi in un orizzonte stabile.Potrebbe essere presente una fissazione e regressione allo stato sadico-anale, ossia in quellafase in cui avvengono le operazioni che consentono la gestione della corporeità, del movimento,dell’aggressività dell’ambiente, di stessi.APPROFONDIMENTI DIAGNOSTICIGli aspetti da indagare sono simili a quelli previsti per il disturbo ossessivo-compulsivo.In particolare, vista la maggiore gravità del disturbo, è opportuno valutare il livello dicompromissione delle aree di funzionalità generali della persona, dell’esame di realtà e delfunzionamento dell’Io.L’aspetto della ritualità è centrale in questo disturbo. Perciò è interessante conoscere lafrequenza, modalità e significato dei rituali.Soprattutto è opportuno indagare che cosa si teme possa accadere se non viene attuato queldeterminato rituale, da quale pericolo il soggetto si sta difendendo. Importante è esplorare ilvissuto della fase sadico-anale e le tematiche a essa connesse di controllo degli impulsi, di se stessie dell’ambiente.IPOTESI DI INTERVENTO TERAPEUTICOSe il soggetto non si trova a un livello grave, il che è raro, si può applicare subito una terapiaprevalentemente espressiva a orientamento psicodinamico.Se il soggetto si trova, invece, a un livello grave, come avviene nella maggior parte dei casi, laterapia deve essere inizialmente supportiva per non abbattere difese che gli sono necessarie(talvolta per non cadere nella psicosi), ma poi diviene espressiva perché è necessario che ilsoggetto divenga consapevole del conflitto che sottende i sintomi per poter risolvere i suoiproblemi. Una terapia supportiva iniziale è necessaria nei casi in cui si manifesta un inizialedistacco dalla realtà. In tal caso si cerca di supportare l’Io per abbassare le quote di angoscia,favorire l’integrazione, convogliare l’aggressività e dare una certezza di ritorno dell’identità.Il primo lavoro del terapeuta infatti è proprio quello di fungere da specchio, ossia di dareinformazioni di ritorno rispetto all’identità, per esempio attraverso alcune frasi empatiche cheaccarezzano e contengono.In seguito si passa a una terapia anche espressiva, La difficoltà nell’applicare questo tipo diterapia consiste nel fatto che questi pazienti si attaccano al significato letterale delle parole,ostacolando così la comprensione dell’interpretajone e rendendo impossibile l’uso della metafora.Sono anche molto attenti a cogliere le contraddizioni del terapeuta. La terapia di gruppo potrebbeessere sconsigliabile in quanto il soggetto si mostra pedante, pignolo e in questo modo si attira 63
  • 64. l’antipatia di tutti i membri.La terapia psicodinamica individuale potrebbe essere indicata, con l’accortezza di stabffireuna frequenza delle sedute almeno bisettimanale, in considerazione appunto della gravità deldisturbo.L’obiettivo principale consiste nel favorire un processo di consapevolizzazione e dirielaborazione dei termini del conflitto.DISTURBO EVITANTE DI PERSONALITA’CRITERI DIAGNOSTICIIl quadro presenta una eccessiva ipersensibilità nei confronti delle critiche altrui eatteggiamenti inibitori che esprimono inadeguatezza,Il soggetto, secondo i criteri diagnostici riportati nel DSM-IV, presenta una sintomatologiache si manifesta nella prima metà della vita adulta.• Egli ha difficoltà a stabilire una relazione intima con gli altri per paura di essere da essi derisoe umiliato.• Teme fortemente le critiche soprattutto in situazioni di carattere sociale• Si sente inibito nell’intraprendere relazioni interpersonali nuove in quanto teme di essereinadeguato.• Evita di rischiare in prima persona o di intraprendere nuove attività perché ha paura ditrovarsi in situazioni imbarazzanti.• Anche nel lavoro rifiuta le attività che implicano un contatto interpersonale,perché èterrorizzato dall’idea di poter essere criticato o addirittura rifiutato.• A differenza degli schizoidi, il soggetto desidera le relazioni sociali ma teme di fallire e diessere rifiutato. Si vergogna di aspetti del sé e quindi tenta di coprirsi con un comportamentoevitanteAPPROFONDIMENTI DIAGNOSTICIVisto che il disagio emerge nella dimensione relazionale, è importante indagare il livello dicompromissione della dimensione socio-affettiva e i relativi vissuti attuali e pregressi. Inparticolare è interessante esplorare la relazione oggettuale, i rapporti con le figure significative diriferimento, il processo di socializzazione primario e secondario.Appare fondamentale comprendere quali sono le parti del Sé vissute come inadeguate equindi fonte di vergogna.Altre domande da porsi sono: da quanto tempo è presente il disturbo? Quali sono state lecircostanze di insorgenza del sintomo? Come mai il soggetto chiede un colloquio proprio ora? 64
  • 65. La sua richiesta è spontanea? Da quale pericolo la persona tenta di sfuggire evitando i contattisociali?È significativo individuare l’immagine che il soggetto ha di sé, dell’altro, della relazione e lepaure connesse.IPOTESI DI INTERVENTO TERAPEUTICOPuò essere applicabile una psicoterapia supportivo-espressiva, inizialmente individuale, chein seguito potrebbe anche divenire di gruppo.La persona potrebbe sentirsi fortemente in imbarazzo nel comunicare i propri vissuti davanti adaltri, ma in seguito potrebbe essere incoraggiata a farlo soprattutto grazie all’esempio dei membridel gruppo.Gli elementi di sostegno implicano una valutazione empatica dell’imbarazzo e dell’umiliazioneassociati con il mostrarsi, insieme a un deciso incoraggiamento all’esporsi nelle situazioni temute.Gli elementi espressivi implicano l’esplorazione delle cause che sottendono la vergogna e il loronesso con le esperienze evolutive passate. Spesso si notano rimproveri genitoriali sul temadell’esibizione. Talvolta è presente la paura di non corrispondere alle elevate aspettative verso sestessi. Frequentemente il sentimento di vergogna deriva da quello di rabbia inespresso e inaccettatoche quindi deve essere rielaborato in terapia.DISTURBO DIPENDENTE DI PERSONALITÀCRITERI DIAGNOSTICIL’eccessivo bisogno di essere accudito che si esprime con un comportamento sottomesso eadesivo è una delle caratteristiche principali di questo disturbo.Secondo il DSM-Iv i seguenti sintomi appaiono nella prima metà della vita adulta.• Il soggetto nel prendere le decisioni che riguardano la vita quotidiana ha enormi difficoltà edeve essere continuamente rassicurato e consigliatà.• Mostra sfiducia nelle proprie capacità anche di giudizio• Pur essendo motivato e non privo di energia, non riesce a portare avanti un progettoautonomamente e a continuarlo.• Il suo bisogno di supporto e accudimento da parte degli altri lo può spingere a compiere ancheazioni sgradevoli pur di raggiungere questo scopo.• Si sente indifeso e incapace di autogestirsi. Gli altri devono prendersi tutte le responsabilità elui sente l’esigenza di essere continuamente guidato.Questi individui infatti non sono in grado di prendere decisioni da soli, sono sottomessi, hannosempre bisogno di rassicurazioni e non sono capaci di funzionare bene senza che qualcuno si 65
  • 66. prenda cura di loro.Il disturbo dipendente di personalità come il disturbo di evitamento di personalità compareraramente come unica diagnosi, ma spesso viene associato al disturbo distimico, alla depressioneo all’ansia. Potrebbe anche essere diagnosticato congiuntamente ad altri disturbi di personalitàcome quello borderline e istrionico.Gli elementi comuni con il disturbo borderline di personalità consistono nel temerel’abbandono, nell’aggrapparsi alla persona di riferimento senza la quale il soggetto si senteperduto.La persona nei suoi tentativi di autonomizzazione potrebbe essere stata spesso bloccata daatteggiamenti genitoriali di disapproVazi0fle minacce di perdere l’affetto e da accattivanti,insidiose ricompense per il mantenimento della dipendenza. Le figure di riferimentodell’ambiente circostante potrebbero aver trasmesso l’immagine di un mondo esterno pieno dipericoli dove appare incauto muoversi indipendentemente.APPROFONDIMENTI DIAGNOSTICIAnche in questo caso il disagio si esprime nella dimensione relazionale che quindi è necessarioesplorare. In particolare è interessante indagare la dimensione socio-affettiva attuale e pregressa gliatteggiamenti genitoria1i il processo di socializzazione primario e secondario, la relazioneoggettuale.IPOTESI DI INTERVENTO TERAPEUTICOL’obiettivo principale consiste nel favorire il processo di separazione-individuazione delpaziente. È importante quindi stimolare l’espressione e lo sviluppo dei propri bisogni, idee ecapacità decisionale. Il paziente cercherà sicuramente di fare in modo che sia il terapeuta asostituirsi a lui comunicandogli ciò che deve o non deve fare o dire. Spetta al terapeuta trovare unequilibrio armonico tra atteggiamenti di contenimento, di supporto e incoraggiamento gradualedell’autonomia. Un aspetto fondamentale consiste nel favorire lo sviluppo decisionale del pazientee l’espressione dei propri desideri. Questi pazienti rifiutano una terapia breve perché cercanodi riprodurre la simbiosi con il terapeuta e temono la separazione. Il miglioramento terapeuticopotrebbe essere vissuto come l’avvicinarsi della separazione dal terapeuta e quindiparadossalmente portare a una regressione e a un’acutizzazione sintomatica per evitarel’indipendenza. Potrebbe essere consigliabile una terapia supportivo-espressiva ad approcciopsicodinamico. Il soggetto, infatti, vive contemporaneamente sia il bisogno di essere supportatoche l’esigenza di rielaborare le tematiche di dipendenza e d’angoscia abbandonica. L’obiettivo èquello di favorire il processo di separazione- individuazione, lo sviluppo delle capacitàdecisionali, l’aumento del livello di autostima e l’affermazione del Sé. 66
  • 67. Capitolo VII SCHIZOFRENIA E ALTRI DISTURBI PSICOTICII disturbi di questo capitolo rientrano nell’area psicotica; infatti tra i sintomi principali siosservano deliri, allucinazioni, comportamento e linguaggio disorganizzati.In questi disturbi solitamente le funzioni generali della persona e l’esame di realtà sonoestremamente compromessi.Il primo punto (caratteristiche diagnostiche) è stato descritto specificatamente per ogni singolodisturbo riportando alcuni criteri diagnostici del DSM-IV, mentre gli altri due punti(approfondimenti diagnostici e ipotesi di intervento terapeutico) sono descritti solo per laschizofrenia in quanto rimangono validi anche per le altre patologie presenti in questa sezione.SCHIZOFRENIACRITERI DIAGNOSTICIIn base ai criteri descritti nel DSM-1V,• Si può formulare la diagnosi di schizofrenia solo se il disturbo dura da non meno di sei mesi ealmeno dopo un mese di sintomi propri della fase attiva quali linguaggio disorganizzato, statoconfusionale, delirante e allucinatorio seguiti da un comportamento privo di organizzazionelogica o catatonico.• Inoltre l’area di funzionamento socio-lavorativo diviene seriamente compromessa• L’affettività appiattita• Si manifestano comportamenti di chiusura eccessiva.La scissione è la difesa primaria.La schizofrenia spesso compare in relazione a eventi di separazione o di isolamento chefungono da fattore scatenante: per esempio trasferimento in un altro ambiente, trasloco, serviziomilitare, rottura con il partner ecc.E’ richiesto uno solo dei sintomi descritti se i deliri sono bizzarri, se le allucinazioniconsistono in una voce che continua a tormentare il comportamento o i pensieri del soggetto,o di due o più voci che dialogano tra loro.Sono stati classificati tre tipi di schizofrenia: TIPO PARANOIDE TIPO DISORGANIZZATO TIPO CATATONICO Il primo è caratterizzato da Il tipo disorganizzato, invece, Infine il tipo catatonico è almeno un delirio a contenuto ha come sintomi fondamentali caratterizzato da almeno due persecutorio e da frequenti l’eloquio e il comportamento dei seguenti sintomi: ecolalia, allucinazioni uditive, mentre disorganizzati oltre a ecoprassia, negativismo altri aspetti come linguaggio e un’inadeguata e/o molto estremo che si esprime spesso 67
  • 68. Comportamento disorganizzati appiattita affettività nel resistere a ogni stimolo e e affettività appiattita non comando, nel mantenere una sono determinanti postura rigida e un atteggiamento tendente al mutismo. Inoltre può comparire un arresto motorio che può assumere l’aspetto della catalessia o dello stupor. Il soggetto può anche muoversi continuamente, senza scopo apparente assumendo posizioni inadeguate o bizzarre o facendo movimenti stereotipati e smorfie particolari.APPROFONDIMENTI DIAGNOSTICIIl primo aspetto da evidenziare è il livello di compromissione delle funzioni generali dellapersona. Inoltre è opportuno sapere da quanto tempo e con quale intensità si evidenzia lasintomatologia, e come si presentavano il comportamento e la funzionalità prima dell’esordiodella schizofrenia al fine di valutare il grado di disintegrazione dell’Io e di distanziamento dallarealtà.Per individuare le determinanti e le modalità dello sviluppo della patologia è necessario raccogliereinformazioni su diversi aspetti:— le circostanze di insorgenza della patologia al fine di trovare dei collegamenti simbolici tra ifattori scatenanti e il disagio profondo arcaico;— il vissuto relativo alle diverse fasi dello sviluppo per trovare i fattori responsabili dellafragilità dell’Io ormai disgregato;— il sistema familiare (ruoli, regole, tipo di comunicazione, gerarchia, sottosistemi, alleanze,atteggiamenti genitoriali) allo scopo di esplorare le implicazioni interpersonali dello sviluppo emantenimento della schizofrenia. 68
  • 69. IPOTESI DI INTERVENTO TERAPEUTICOIl metodo generalmente indicato è una terapia di tipo supportivo.In genere si tende a coinvolgere la famiglia nel trattamento delle psicosi. Le ragioni di questascelta risiedono nel basso livello di autonomia del paziente dovuto alla grave compromissione dellearee di funzionamento globale all’incapacità dell’utente di riconoscere il proprio stato e allaprobabile esistenza di fattori insiti nel nucleo familiare responsabili dello sviluppo e delmantenimento del disturbo.Gli obiettivi sono i seguenti:— promuovere la strutturazione, l’integrazione e la definizione dell’Io;— favorire un adeguato esame di realtà;— ripristinare le funzioni principali della persona;— sostituire le confuse regole disfunzionali con regole chiare, funzionali nel sistema;— favorire la circolazione di una comunicazione chiara, priva di doppi messaggi all’interno delsistema;— sviluppare la definizione e il rafforzamento dei confini interni al sistema;— tendere al superamento dell’invischiamento e promuovere l’individuazione dei membri;— favorire il superamento della crisi in modo costruttivo per giungere a un nuovo equilibrionon più patogeno.Appare urgente e necessario richiedere una consulenza psichiatrica per un interventofarmacologico da affiancare a quello psicoterapeuticoTERAPIA SCHIZOFRENIALa terapia della schizofrenia ha avuto negli ultimi anni notevoli miglioramenti sia per ladisponibilità di nuovi farmaci molto efficaci e selettivi, con riduzione degli effetti collaterali, siaper lampliamento delle conoscenze dei disturbi del pensiero e delle emozioni correlate al disturbo,sia per le esperienze ormai numerose di riabilitazione psicosociale.Sebbene vi sia unanime condivisione della opportunità di integrare vari livelli di trattamento, siriscontrano comunque talune differenze di orientamento e di stile che possono essere collocate inun continuum in cui da un lato si predilige un intervento molto orientato allinserimento sociale elavorativo, dallaltro, la tendenza a definire dei protocolli di lavoro abbastanza definiti.Entrambi gli orientamenti hanno in comune una grande attenzione allinserimento nel tessutosociale reale, in cui la famiglia, gli amici, i conoscenti, gli ambienti lavorativi e di studio, possanotutti contribuire ad una tensione riabilitativa e di stimolo delle risorse sane delle persone affette daldisturbo. Notevoli differenze, invece, si riscontrano in merito alle procedure di intervento, molto 69
  • 70. meno standardizzate e maggiormente legate alla creatività del gruppo di lavoro, e ad unaresponsabilizzazione sociale, ed anche politica, nel primo caso, e molto più definite, legate ad ungruppo di lavoro ristretto, e standardizzate, nel secondo.Ecco in sintesi le linee essenziali del trattamento integrato.1. Costituire un gruppo di lavoroIl trattamento non è delegato ad una o più figure sanitarie, ma viene assunto dallintero nucleo diappartenenza di chi è affetto dal disturbo: i familiari, gli amici, i conoscenti, gli ambienti di lavoro edi studio, il personale sanitario. Tutti vengono coinvolti nel trattamento come persone di sostegno,stimolo, incoraggiamento, aiuto. Inoltre tutti vengono educati alla conoscenza del disturbo ed al suotrattamento. In particolare tutti devono collaborare alla ottimale somministrazione dei farmaci, alrilievo degli effetti collaterali, al monitoraggio della efficacia, alla identificazione dei problemi edelle fonti di stress, come pure allo stimolo delle risorse.2. Identificare gli obiettivi delle persone coinvolte nel trattamentoInvece di considerare il trattamento come un lavoro sulla malattia, lattenzione viene spostataimmediatamente sulle esigenze, i bisogni, gli obiettivi di vita delle persone. Ciò determina unamaggiore attenzione di tutto il gruppo di lavoro sulle risorse sane, invece che sui difetti, sui dirittidi vita soddisfacente, e sul loro ampliamento, più che sulla stigmatizzazione, sullampliamento dellepossibilità di azione e di inserimento nel tessuto reale, invece della segregazione ed esclusione.3. Identificare i problemiI sintomi non vengono considerati come etichette predefinite, di tipo tecnico o sanitario, ma comeun insieme di concrete difficoltà, descritte dalla stessa persona e dal suo gruppo di lavoro. In talmodo si identificano gli ostacoli e gli impedimenti concreti che si incontrano nel proprio camminodi vita, piuttosto che astratte nomenclature prive di significato individuale.Ad esempio, i problemi di concentrazione non vengono descritti in modo generico come "disturbidi concentrazione", ma come una concreta sequenza di eventi, come: "quando provo a guardare latelevisione, dopo alcuni minuti mi vengono in mente delle immagini e non riesco a seguire latrasmissione". Queste descrizioni concrete del sintomo consentono di capire in modo molto piùconcreto e riconoscibile i problemi del pensiero, e quindi è possibile ottenere la collaborazione ditutti per trovare delle soluzioni e per verificare la loro efficacia.4. Migliorare le modalità di comunicazione e lallenamento al problem solvingNel programma di trattamento, la famiglia ed i luoghi di incontro sociale costituiscono delleopportunità di apprendimento di nuove modalità di comunicazione più sana ed utile per tutti.Molto utile è un training sulle modalità essenziali di comunicazione: lespressione dei sentimentipositivi e negativi, la richiesta di aiuto, lascolto attivo. E essenziale che queste abilità vengano 70
  • 71. integrate in un processo di apprendimento di modalità di soluzione di problemi in un climacollaborativo, concreto e creativo. Si è rivelato molto utile lapprendimento di un metodo strutturatoper la soluzione dei problemi (problem solving) che deve essere adottato sistematicamente da tuttala famiglia. Tale metodo consente di chiarire i problemi presenti in famiglia, spesso causa ditensioni e stress. lutilizzazione sistematica del problem solvine consente di chiarire gli obiettivipersonali dei membri familiari, consente di ottenere la collaborazione attiva del paziente stesso perla realizzazione di tali obiettivi, e mette ordine al comportamento di tutto il gruppo familiareriducendo notevolmente lo stress. Inoltre, la partecipazione attiva del paziente alla soluzione diproblemi di tutto il gruppo familiare aiuta ad incrementare la responsabilizzazione ed il realismo.Infine, la riduzione dello stress ha una ricaduta positiva anche sul controllo dei sintomi.5. Linsegnamento di specifiche strategie per sintomi particolarmente disturbantiGli strumenti cognitivi e comportamentali possono essere di grande aiuto per superare alcuniproblemi particolarmente disturbanti e resistenti al trattamento farmacologico. Ad ogni modo, iltrattamento farmacologico è, al momento, uno strumento indispensabile per il controllo dei sintomi.6. Lidentificazione dei segnali precoci di crisi e la loro risoluzione preventivaNel corso del programma si apprende ad identificare dei segnali molto precoci di crisi acuta. Isegnali sono individuali e, pertanto, devono essere identificati con la collaboraborazione di tutti.Lidentificazione precoce dei segnali consente un intervento preventivo sui fattori di stress (vedidopo) ed un adattamento tempestivo dei farmaci e degli altri strumenti di intervento.7. Lidentificazione dei fattori di stress che maggiormente interferiscono con un buonfunzionamento sociale e col benessere personaleI fattori di stress sono individuali e la loro identificazione consente un lavoro mirato alla soluzionedelle specifiche circostanze e situazioni che pesano sulle persone e sul loro benessere. Come si puòagevolmente comprendere, un lavoro di questo livello di complessità ed articolazione non puòessere svolto in uno studio specialistico, o in un ambulatorio del servizio pubblico, ma implica ildispiegamento di notevoli risorse familiari e sociali. Tuttavia, il benessere che ne consegue ripagaampiamente limpegno profuso e riduce enormemente il ricorso a trattamenti di emergenza ed ilgrave disagio conseguente al disadattamento. Spesso i familiari che partecipano ad un programmadi trattamento di questo tipo, acquisiscono delle modalità di comportamento che miglioranonotevolmente non solo i sintomi del paziente, ma anche il clima familiare complessivo e realizzanole condizioni necessarie per il perseguimento degli obiettivi personali di tutti i membri del gruppofamiliare.8. Fare un piano per la gestione delle crisiLa gestione delle crisi è molto più agevole se viene programmata in periodi di benessere o di 71
  • 72. relativo benessere.9. Somministrazione di farmaci antipsicotici con unaccurata scelta del tipo di farmaco e dellagiusta posologia. La scelta del farmaco dipende da una serie di fattori tra i quali: la prevalenza disintomi positivi (deliri, allucinazioni, agitazione) oppure di sintomi negativi (appiattimento delleemozioni, ritiro); il tipo di effetti collaterali; altre esigenze cliniche (agire sul sonno, sullansia,sullumore).DISTURBO SCHIZOFRENIFORMEQuesto disturbo è caratterizzato da un quadro sintomatologico equivalente alla schizofrenia eccettoche per la durata (da uno a sei mesi) e per l’assenza del requisito che prevede un deterioramentodel funzionamento. Quindi il disturbo sembrerebbe, almeno per il momento, collocarsi in unadimensione di minore gravità e maggiore possibilità di recupero rispetto alla schizofrenia, maesiste anche il rischio di un peggioramento.DISTURBO SCHIZOAFFETTIVOIl disturbo schizoaffettivo sembrerebbe una miscela esplosiva tra le manifestazioni tipiche dellaschizofrenia e quelle dei disturbi bipolari.Secondo il DSM-IVNon si può formulare una diagnosi prima della verifica di un episodio depressivo maggiore, diun episodio maniacale, o di un episodio misto concomitante con sintomi tipici della schizofreniadurante un periodo ininterrotto di malattia. Nello stesso periodo devono essersi verificati deliri oallucinazioni non conseguenti a sintomi dell’umore per almeno due settimane. Sintomi tipici di unepisodio di alterazione dell’umore appaiono in modo significativo durante i periodi attivi e residuidella malattia.Tipo bipolare: se il disturbo include un episodio maniacale o misto oppure un episodio misto edepisodi depressivi maggiori.Tipo depressivo: se il disturbo include soltanto episodi depressivi maggiori.Disturbo deliranteIl disturbo, secondo il DSM-IV, è caratterizzato da• Almeno un mese di deliri non bizzarri, in assenza di altri sintomi della faseattiva dellaschizofrenia.Lo spunto del delirio è realistico,• I deliri possono essere dei flash o partire da eventi realmente accaduti che si teme possanocontinuare a verificarsi e sono più circoscritti rispetto a quelli del paranoico e dello schizofrenico. 72
  • 73. Il soggetto è affetto da deliri che riguardano situazioni della vita reale. Egli per esempio puòsentirsi inseguito, infettato, tradito, avvelenato o anche amato a distanza.Questi deliri devono essere presenti almeno da un mese e spesso possono essere associati adallucinazioni tattili od olfattive. Se il quadro non risponde a tutti i criteri richiesti per una diagnosidi schizofrenia allora si può definire il disturbo delirante.• Tale disturbo non è conseguenza degli effetti di sostanze o di particolari condizioni mediche.• Possono manifestarsi anche episodi di alterazione dell’umore di breve durata quanto episodideliranti concomitanti.Il funzionamento e il comportamento non risultano strani o danneggiati al di fuori dell’episodiodelirante.Diversi soggetti privilegiano una tematica particolare.Tipo erotomaniaco il soggetto crede con fermezza che una persona di rango superiore al suo siainnamorata di lui. Per esempio un disoccupato di Treviso riteneva che la principessa Margarethfosse follemente innamorata di lui e chiedeva spesso al postino se fossero giunte per lui dellelettere dal palazzo reale di Londra. Egli parlava spesso del suo amore regale.Tipo di grandezza: il soggetto pensa addirittura di essere in rapporto diretto con una o più divinitàcon le quali spesso si identifica. Può ritenere inoltre di avere tale potere e valore da poterfrequentare persone famose che lo ammirano per la sua speciale identità.Tipo di gelosia: il soggetto nei suoi deliri vive i continui tradimenti del partner e quindi si mostrageloso e sospettoso.Tipo di persecuzione: immagina continui complotti contro la sua persona ed è convinto di esseretrattato in modo negativo o teme che ciò possa accadere alle persone a lui intimamente legate.Tipo somatico: è convinto di essere malato o di possedere difetti fisici.Tipo misto: presenta una pluralità di convinzioni deliranti senza pnvilegiare alcun temaparticolare.DISTURBO PSICOTICO BREVEIl quadro sintomatologico presenta sintomi equipollenti a quelli della schizofrenia con la differenzache il disturbo dura almeno un giorno e massimo un mese.Naturalmente tra i criteri diagnostici non può essere considerata una manifestazione che è unarisposta rientrante nelle modalità della cultura di appartenenza.Si potrebbe anche trattare di un episodio reattivo a fattori stressanti.DISTURBO PSICOTICO CONDIVISOSecondo il DSM-IV tale delirio si manifesta quando il soggetto è in relazione con una o più personeche stanno già delirando. La persona delira con le stesse modalità di quella che ha iniziato a delirare 73
  • 74. per prima. Una situazione di questo tipo può verificarsi in ambienti come quelli ospedalieri. Taledisturbo non è conseguenza di patologie fisiche, ne degli effetti di sostanze o farmaci o di altridisturbi psicotici come la schizofrenia e neppure di disturbi dell’umore, e permane soltanto duranteil corso di un delirio, che può essere accompagnato da vari tipi di allucinazioni olfattive, visive,gustative. Questo fenomeno è particolarmente presente negli ospedali psichiatrici 74
  • 75. Capitolo VIII DISTURBI DELL’UMOREI disturbi che rientrano in questa classificazione hanno come caratteristica predominanteun’alterazione dell’umore.Nel DSM-IV la sezione è divisa in tre parti.A. La prima parte descrive gli episodi di alterazioni dell’umore (episodio depressivo maggiore,episodio maniacale, episodio misto ed episodio ipomaniacale). Questi episodi non rappresentanosingolarmente una diagnosi ma costituiscono le fondamenta per la diagnosi dei disturbi.B. La seconda parte descrive i disturbi dell’umore. I criteri diagnostici dei disturbi riguardano lapresenza o assenza degli episodi di alterazione dell’umore descritti nella prima parte. I disturbidell’umore sono suddivisi in disturbi depressivi (depressione unipolare»), disturbi bipolari e duedisturbi di stretta pertinenza medica.C. Infine la terza parte del DSM-IV include le specificazioni che descrivono l’episodio piùrecente di alterazione dell’umore o il decorso degli episodi più ricorrenti. A. EPISODI DI ALTERAZIONE DELL’UMOREEPISODIO DEPRESSIVO MAGGIORESecondo il DSM-IV si può diagnosticare tale episodio solo se almeno cinque dei sintomi elencatiin questa sede sono presenti simultaneamente da almeno due settimane e se rappresentano unsignificativo cambiamento rispetto al funzionamento precedente. Inoltre uno dei sintomi deveessere rivelatore di umore depresso o di perdita di piacere e interesse.• Il soggetto si sente depresso per la maggior parte del giorno.• Egli sente dentro di sé un vuoto che lo rende triste e appare lamentoso.• Nell’adolescente può manifestarsi un umore irritabile.• Quasi ogni giorno il soggetto si sente demotivato e non prova interesse o piacere per qualsiasitipi di attività.• La persona può aumentare o diminuire di peso senza cause fisiche specifiche o diete.• Il rapporto con il cibo e il sonno appare alterato.• Egli infatti può mangiare o dormire eccessivamente o scarsamente.• Ii soggetto mostra affaticamento o mancanza di energia che possono anche talvoltamanifestarsi come stati di agitazione.• Inoltre egli soffre di un forte complesso di colpa, talvolta con punte deliranti, si autosvaluta e siattribuisce la responsabilità di essersi ammalato.• Manifesta inoltre una diminuita capacità di concentrazione e di pensiero e un comportamento 75
  • 76. indeciso.• Sono presenti frequenti pensieri relativi al tema della morte. La persona potrebbe ideare eprogettare tentativi di suicidio.• Questo disturbo crea una compromissione di aree importanti del funzionamento globale.• Esso non è la conseguenza immediata di un lutto.EPISODIO MANIACALESecondo il DSM-IV l’episodio può essere diagnosticato dopo un periodo di almeno unasettimana in cui l’umore del soggetto appare elevato in modo anormale e persistente in sensoespansivo o come indice di intensa irritazione. Durante tale periodo si notano almeno tre deiseguenti sintomi in modo persistente. Essi possono divenire quattro se la persona appare soloirritabile.• Si nota un senso di grandiosità che spinge il soggetto a un’autostima ipertrofica.• Egli si mostra eccessivamente loquace e avverte un diminuito bisogno di dormire.• Si può constatare un aumento della sua attività sia sociale, lavorativa, scolastica o sessuale odelle attività ludiche con conseguenze dannose.• Per esempio può eccedere negli acquisti, mostrare un comportamento sessuale sconveniente elanciarsi in investimenti estremamente rischiosi senza ponderare.• Non riesce a focalizzare l’attenzione ma viene continuamente distratto da stimoli irrilevanti espesso non pertinenti.• Non riesce a mettere ordine nei suoi pensieri che si succedono rapidamente senza che eglipossa formularli adeguatamente.I sintomi non soddisfano i criteri per l’episodio misto.L’alterazione dell’umore è talmente grave da determinare una compromissione nelle aree difunzionamento. Talvolta è necessario richiedere l’ospedalizzazione per riparare, o prevenire azionipericolose del soggetto contro se stesso o gli altri.EPISODIO MISTOSecondo il DSM-IV si può diagnosticare l’episodio se per almeno una settimana quasi ogni giornosi verificano i criteri dell’episodio maniacale e dell’episodio depressivo maggiore. La soladifferenza è dovuta alla durata.IL soggetto ha difficoltà sia nel lavoro che nelle altre attività sociali e relazionali a causadell’umore fortemente alterato. Talvolta è necessaria una richiesta di ospedalizzazione per evitareche egli danneggi se stesso o gli altri o nei casi in cui appaiono aspetti psicoticiEPISODIO IPOMANIACALEI sintomi manifestati dal soggetto appaiono gli stessi descritti a proposito dell’episodio maniacale 76
  • 77. ma il quadro si presenta con una minore gravità. Infatti le aree di funzionamento globale nonsembrerebbero particolarmente compromesse. L’episodio dura almeno quattro giorni a differenzadi quello maniacale che dura non meno di una settimana.Non sembrerebbe necessaria l’ospedalizzazione che talvolta viene consigliata nei momenti dimaniacalità acutaB. DISTURBI DELL’UMOREI disturbi dell’umore si distinguono in disturbi depressivi unipolari caratterizzati dall’assenza diepisodi maniacali, ipomaniacali o misti e in disturbi bipolari caratterizzati invece dalla presenzadi questi episodi. Bl. DISTURBI DEPRESSIVI DISTURBO DEPRESSIVO MAGGIORE DISTURBO DISTIMICO Il disturbo è caratterizzato da uno o più episodi Secondo il DSM-IV il disturbo è caratterizzato depressivi maggiori: disturbo depressivo dalla presenza di umore depresso quasi ogni maggiore, episodio singolo o disturbo giorno per almeno due anni, accompagnato da depressivo maggiore, ricorrente. Il soggetto per altri sintomi depressivi che non soddisfano i almeno due settimane mostra umore depresso o criteri per un disturbo depressivo maggiore. perdita di interesse e di piacere Differenza tra il disturbo depressivo maggiore il disturbo distimico. La differenziazione diagnostica appare difficoltosa. Solitamente il disturbo depressivo maggiore è costituito da due o più episodi depressivi maggiori che possono non alterare il funzionamento abituale dell’individuo mentre il disturbo distimico è caratterizzato da sintomi depressivi cronici presenti da diversi anni e meno gravi. Il soggetto mostra un umore depresso per la maggior parte del tempo da almeno due anni. Può soffrire di insonnia o ipersonnia, di scarso appetito o iperfagia. Può inoltre mostrare scarsa energia, astenia e difficoltà di concentrazione. Ha una bassa autostima ed è affetto anche da sentimenti di disperazione. 77
  • 78. Durante i primi due anni del decorso dl diturbo non è stato presente un episodio depressivo maggior, maniacale, misto o ipomaniacale. La malattia non si rivela esclusivamente durante il decorso di disturbi psicotici cronici come la schizofrenia o il disturbo delirante. I sintomi determinano un grave disagio o danneggiano aree di funzionamento globale.B2. DISTURBI BIPOLARINei disturbi bipolari si alternano in diverse forme vari episodi di alterazione dell’umore equindi vi sono elementi sia di maniacalità che di depressione.DISTURBO CICLOTIMICOCRITERI DIAGNOSTICIIl disturbo è caratterizzato dalla presenza, per almeno due anni, di frequenti periodi in cuiappaiono sintomi maniacali che non sono quelli dell’episodio maniacale.Inoltre il soggetto presenta per lunghi e ripetuti periodi sintomi depressivi che non sono talida essere considerati criteri per l’episodio depressivo maggiore.Secondo i criteri diagnostici descritti nel DSM-IV,Il soggetto per almeno due anni alterna copiosi episodi ipomaniacali con altrettanti depressiviche non rientrano nei criteri per diagnosticare un episodio depressivo maggiore.Durante questo periodo il soggetto non è mai stato senza questa alternanza per più di due mesi.Non si è mai verificato un episodio depressivo maggiore, maniacale o misto durante i primi dueanni del disturbo.Dopo i primi due anni invece si possono presentare anche questi episodi e quindi si può porre ladoppia diagnosi di ciclotimia insieme a disturbo bipolare.I sintomi determinano un grave disagio o danneggiano le aree di funzionamento.In tutti i disturbi dell’umore il nucleo patogeno è di origine depressiva e si sviluppa e simanifesta in forme diverse.Così per comprendere questi disturbi e poter intervenire è innanzitutto necessario considerare itermini della depressione, che viene valutata secondo svariati modelli terapeutici, dei quali orasono esposti solo alcuni accenni principali riferiti all’approccio sistemico e psicodinamico.Secondo il modello sistemico la depressione del soggetto è l’espressione del malessere sistemico 78
  • 79. in cui vive. Il «paziente designato» ha il ruolo di manifestare i contenuti depressivi nascosti da altrimembri del nucleo al fine di mantenere l’equilibrio sistemico.In sintesi maniacalità e depressione sono due facce della stessa medaglia.Generalmente in tutti questi disturbi dell’umore il nucleo del soggetto ha una strutturazionedepressiva.APPROFONDIMENTI DIAGNOSTICIVi sono diversi aspetti che è interessante e utile esplorare:Il tipo di relazione oggettuale instaurato con i relativi vissuti, la costruzione dellarappresentazione dell’oggetto interiorizzato e la conseguente rappresentazione di sé, il gradodi strutturazione e forza dell’lo, l’esame di realtà (nella depressione vi è una chiusura conconseguente distacco dalla realtà, nella mania il senso di onnipotenza altera il rapporto con larealtà) e le funzioni generali della persona che potrebbero essere seriamente compromesse orischiare di diventarlo.Inoltre è importante esplorare i rapporti con le figure significative di riferimento attuali epregressi per conoscere le implicazioni interpersonali dello sviluppo del disturbo.Appare centrale scoprire verso quale figura predominante è rivolta la rabbia del soggetto cheviene poi riversata contro di sé. Inoltre è interessante scoprire la relazione con questa figuracaratterizzata, forse, da eventuali aspettative deluse ed eventi di perdita e abbandono.IPOTESI DI INTERVENTO TERAPEUTICOL’avvio di un intervento terapeutico appare problematico sia per la depressione che per la mania.Nella depressione la persona è in uno stato di perdita di interesse, demotivazione, mancanza dienergie, sfiducia e instaura un processo di disinvestimento dagli oggetti esterni, dalla realtà. Quindiprobabilmente sarà molto faticoso per l’utente riuscire ad investire nella terapia, sviluppare unamotivazione al cambiamento e la fiducia verso il terapeuta.Nella mania la stessa natura della posizione difensiva maniacale porta al diniego di qualunqueproblematica psicologica.La terapia da utilizzare è inizialmente supportiva per favorire un processo di integrazione,strutturazione, rafforzamento dell’Io e un corretto esame della realtà.Nella depressione vi è anche l’obiettivo di ripristinare le energie e convogliarle verso elementiesterni.In seguito, dopo aver ricompattato l’Io, aver elevato l’umore nella depressione e averlostabilizzato nel disturbo bipolare, si possono rielaborare le tematiche depressive grazie a unintervento di carattere espressivo.In sintesi gli obiettivi terapeutici potrebbero essere: 79
  • 80. — riparare e restituire l’oggetto d’amore perduto con il quale si è identificato il Sé e favorirneun armonico processo di integrazione. Viene rielaborata la posizione depressiva con i relativisensi di colpa. È fondamentale promuovere il processo di rielaborazione del lutto e delletematiche legate alla dipendenza, all’abbandono e all’aggressività;— rafforzare l’lo;— accrescere l’autostima;— sviluppare il senso di autoefficacia;— ripristinare le energie da convogliare su elementi esterni.A volte per questi disturbi viene utilizzato un approccio sistemico familiare.Generalmente nel sistema familiare vi è un nucleo depressivo di cui il soggetto è portavoce.Solo trasformando le regole del sistema in termini di maggiore funzionalità può essere possibile uncambiamento del paziente insieme agli altri membri della famiglia.Qualora la famiglia non sia disponibile al trattamento o il paziente si trovi istituzionalizzato èpossibile favorire l’acquisizione di regole funzionali nella terapia sistemica di gruppo in unasituazione altamente contenitiva.Nei disturbi dell’umore è opportuno chiedere una consulenza psichiatrica per un eventualeintervento farmacologico. 80
  • 81. CAPITOLO IX IPOTESI DI INTERVENTO PER LE TOSSICODIPENDENZEL’abuso di sostanze stupefacenti è un’azione autolesionistica e infatti coloro che la attuanoappartengono spesso alla categoria borderline.Si tratta di personalità dipendenti, incapaci di tollerare la separazione e il cui rapporto con la realtàappare discontinuo.L’intervento sul tossicodipendente è estremamente articolato e complesso. In genere vi sono diversefasi di trattamento e gli obiettivi terapeutici sono a più livelli a seconda dei casi. Durante le vanefasi del trattamento l’utente entra in contatto con servizi diversi che sono presenti in rete. VALUTAZIONEPrima di pianificare una proposta di intervento è necessario valutare due parametri: le risorseinterne ed esterne e la gravità dello stato di tossicodipendenza. Alcuni esempi di risorse internesono: il tipo e il grado di motivazione al trattamento terapeutico (perciò è essenziale l’analisi delladomanda), le capacità, la forza dell’Io ecc. Esempi invece di risorse esterne sono la famiglia, iservizi sociali presenti nel territorio, l’ambiente socio- culturale di appartenenza, gli amici ecc. Lagravità dello stato di tossicodipendenza può essere valutata a seconda di: frequenza nell’assunzionedella sostanza, periodo di tossico- dipendenza, tipo di sostanza elettiva, modalità e circostanze diassunzione, presenza o meno di episodi antisociali correlati, anamnesi di overdose.INTERVENTO SUPPORTIVO ESPRESSIVOIl primo passo di qualsiasi intervento è la disintossicazione.In genere per i tossicodipendenti è consigliabile una terapia inizialmente supportiva visto che l’Iosembrerebbe carente nello svolgimento delle sue funzioni. L’incapacità del soggetto di tollerare lafrustrazione, con il conseguente ricorso all’assunzione di sostanze ogni qualvolta si trovi adaffrontare delle difficoltà, è indice di un Io disfunzionante nel compito di canalizzare le pulsioni,differire il loro soddisfacimento e di porsi come mediatore tra le istanze interne e la realtà esterna.Tutto ciò manifesta una certa debolezza, immaturità dell’Io e labilità dei confini interni. L’Io deltossicodipendente infatti risulta indefinito e non sufficientemente strutturato in quanto è rimastoincompiuto il processo di differenziazione dall’oggetto. Per questi motivi, soprattutto all’inizio delprocesso terapeutico, è opportuno supportare l’Io nello svolgimento delle sue funzioni in modo dafavorirne l’integrazione, il rafforzamento e la definizione dei confini interni.In seguito, attraverso una terapia espressiva, è opportuno rielaborare gli aspetti di dipendenza dellapersonalità e le dinamiche della relazione oggettuale.L’obiettivo terapeutico generale (da raggiungere attraverso l’intervento sia Supportivo che 81
  • 82. espressivo) è quello di favorire il superamento degli aspetti di dipendenza attraverso lo svincolo dallegame simbiotico instaurato nel rapportarsi all’oggetto, con la conseguente rielaborazione del luttoe della connessa ferita narcisistica. Quindi si incoraggia lo sviluppo del processo di separazione-individuazione per favorire la costruzione di un Sé definito e autonomo. Perché ciò avvenga èessenziale rielaborare le parti cattive dell’oggetto e del Sé e favorire il processo di interiorizzazionedi un oggetto buono costante, in grado di neutralizzare quelli cattivi, e fonte della strutturazione diun Io sufficientemente forte per mediare stabilmente tra le istanze interne e la realtà.APPROCCIO SISTEMICOL’approccio terapeutico più frequentemente utilizzato nel trattamento delle tossicodipendenze èquello sistemico familiare o di gruppo. L’obiettivo è quello di individuare, analizzare e infinemodificare le regole disfunzionali presenti nel sistema per sostituirle con regole funzionali. Sicerca anche di favorire lo svincolo e l’individuazione dei membri del sistema, il passaggio verso unnuovo ciclo vitale e la rielaborazione costruttiva della crisi intesa come un momento dimaturazione del nucleo verso un nuovo equilibrio non più patogeno.Nel sistema familiare del tossicodipendente vi sono spesso infatti regole disfunzionali e un fortestato di invischiamento, il che rende necessario, appunto, tentare di intervenire su tale sistema,anche se non sempre questo risulta possibile. La famiglia a volte non è motivata ad affrontare unprocesso terapeutico, oppure, per diverse ragioni che variano a seconda dei casi (la più frequente èla presenza di un altro membro che abusa di sostanze), può sembrare opportuno allontanaremomentaneamente l’utente dal nucleo di appartenenza.L’intervento sistemico si realizza allora nel gruppo, che rappresenta un contesto relazionaleprivilegiato per lo sviluppo della costruzione della regole. Inoltre i vari membri del gruppoattraverso il confronto si inviano consistenti informazioni di ritorno favorendo l’esame di realtà, ilgiudizio e la percezione di sé e dell’altro e quindi un processo di consapevolezza e diresponsabilizzazione.I SERVIZI LE COMUNITÀLa terapia può essere applicata nei contesti di diversi servizi come i Ser.T, le comunità residenziali,i centri diurni o presso cooperative o associazioni. Prima di pianificare un intervento è essenzialequindi raccogliere informazioni sulla situazione dei servizi presenti nel territorio che rientranonelle risorse esterne o ambientali con cui allearsi. Il consulente psicologo ha il compito di essere unponte tra le esigenza dell’utente e le possibilità offerte dalla rete dei servizi. In genereparallelamente alla terapia di gruppo vi sono delle attività finalizzate come per esempio losvolgimento di un impegno lavorativo. L’attività concreta può favorire lo sviluppo di vari processi:il reinserimento socio-lavorativo, la responsabilizzazione, l’investimento stabile nella realtà, la 82
  • 83. promozione di un senso di autoefficacia e quindi l’aumento dell’autostima, il rafforzamento dell’Ioche si rapporta e si orienta attraverso un supporto concreto.I SER.TUn servizio della ASL importantissimo presente in ogni circoscrizione è quello del Ser.T. I Ser.Tsono strutture polivalenti che svolgono le loro attività in collegamento, o meglio in rete, con altriservizi territoriali quali le carceri, le comunità, le cooperative, i gruppi di aiuto ecc.Spesso il Ser.T lavora in collegamento anche con la famiglia del tossicodipendente. Il tipo diservizio varia a seconda dell’organizzazione del Ser.T. Comunque il servizio che tutti i Ser.Toffrono è quello di una terapia medica di disintossicazione attraverso la somministrazione dimetadone a mantenimento o a scalare (vi sono anche altre forme di disintossicazione oltre questa,che tuttavia è la più utilizzata). L’utente può essere aiutato anche a prepararsi alla disintossicazioneo in alcuni casi ad affrontare la fase successiva. Nei Ser.T oltre al personale medico e paramedicoopera spesso anche un’équipe psicopedagogica. L’aspetto pedagogico è sostanziato dalle regole.La comunità è un’organizzazione il cui obiettivo fondamentale consiste nel ripristinare le regoleche sono mancate. Il trattamento del disturbo in comunità viene solitamente stabilito secondo iseguenti criteri.• Allontanare l’utente dall’ambiente quotidiano di vita dove imperano regole disfunzionali, fattoristressanti e soprattutto i giri dello spaccio. Questo criterio è applicato specialmente nei casi in cuila permanenza in famiglia potrebbe essere dannosa.• In genere la comunità viene scelta quando l’utente necessita anche di contenimento,soprattutto nei casi in cui potrebbe essere socialmente pericoloso.In alcune strutture l’utente viene inserito a disintossicazione avvenuta presso il Ser.T oppure vienedisintossicato all’interno delle comunità. In alcune di esse è previsto un sostegno psicologico,mentre in altre l’aiuto è offerto solo dagli ex tossicodipendenti.LE COMUNITÀ SI DIVIDONO IN DUE GRANDI CATEGORIE:Comunità terapeutiche Nelle prime l’utente segue un programma di intervento psicoterapeuticoall’interno della comunità, generalmente parallelo a un servizio di intervento sulla famiglia. I duetrattamenti, almeno nella fase iniziale, vengono erogati separatamenteComunità di vita.Le comunità di vita, invece, si basano soprattutto sullo svolgimento di attivitàcomuni secondo regole rigidamente seguite. In tutte le comunità l’utente attraversa diverse fasi diun percorso di cambiamento personale che variano secondo il tipo di struttura in cui è inserito,poiché ognuna segue una sua organizzazione specifica. In tutte le comunità, comunque, sia di vitasia terapeutiche si pratica l’ergoterapia (terapia attuata mediante un’attività lavorativa) e siconsiderano elementi fondamentali il rispetto delle regole e i momenti di confronto nel gruppo. 83
  • 84. I CENTRI DIURNII centri diurni ricreano la vita comunitaria. Il tipo di trattamento varia secondo l’organizzazionespecifica del centro. Comunque vige sempre l’importanza delle regole condivise, della vitacomunitaria, dell’ergoterapia, dl attività ricreative e socializzanti in un clima familiare delconfronto di gruppo. Come nella comunità ogni utente ha dei compiti da svolgere, degli incarichidi responsabilità verso tutto il gruppo. La differenza con la comunità residenziale consiste nel fattoche l’utente la sera torna nella propria abitazione. In questo modo non viene separato dalla famigliae avulso dal tessuto sociale reale. Alcuni utenti scontano al centro diurno il residuo di pena.Intervento sul tossicodipendente implicato nel circuito penaleIn genere viene richiesta la consulenza dello psicologo per valutare il tipo di situazione. Ciò èimportante per pianificare un progetto di intervento e valutare se esistono le condizioni per affidarel’utente ai servizi sociali, se vi è una pericolosità sociale, se il soggetto potrebbe commetterenuovamente il reato e quale grado di responsabilità e capacità di intendere e di volere era presentementre compiva l’azione criminosa.I criteri per effettuare una valutazione sono i seguenti.• Esaminare il tipo di crimine per cui l’utente è recluso e se è incensurato. Se l’utente è incensuratoe la condanna prevista per il reato compiuto è inferiore ai quattro anni egli può ottenere la libertàvigilata o l’affidamento ai servizi sociali esterni al carcere.• Giudicare se la famiglia può costituirsi come un ente affidatario e se l’utente ha un luogo doveabitare.Anche in caso di reati gravi il tossicodipendente ha l’opzione di curarsi e quindi può essere affidatoa un servizio territoriale.Nel valutare un progetto per il tossicodipendente con l’affidamento a un servizio è essenziale fareun’analisi della motivazione (se è reale). Cosa il soggetto sta chiedendo? Vuole solo evitare ladetenzione? Vuole solo una terapia di disintossicazione? Vuole anche una terapia psicologica?Desidera il reinserimento sociale?Il progetto si articola sulla base delle risorse interne (motivazione e capacità) ed esterne (peresempio servizi territoriali in grado di svolgere la funzione di accoglienza o famiglia capace diporsi come ente affidatario). L’utente può avere diversi enti affidatari come il Ser.T e le comunità.La comunità si sceglie soprattutto nei casi in cui il reato è grave e appare elevata la pericolositàsociale perché, trattandosi di una istituzione più globale, offre maggiori garanzie.L’utente può recarsi al Ser.T pur restando in carcere oppure, come nel caso degli arrestidomiciliari, permanendo in famiglia. In genere se l’utente ha compiuto solo un primo reato e lafamiglia è in grado di accoglierlo si preferisce che rimanga nella propria abitazione con l’obbligo 84
  • 85. di recarsi al Ser.T. A volte però l’utente non ha un luogo dove andare a dormire e in questi casi puòrecarsi al Ser.T dal carcere. sempre è esaustivo in quanto l’obiettivo proposto non è quello dipresentare solo una meticolosa serie di dati, ma di fornire gli strumenti per operare collegamenti trale diverse dimensioni psicopatologiche e di entrare così nel vivo delle problematiche esposte. 85
  • 86. CAPITOLO X DEPRESSIONE POST PARTUMIl periodo successivo al parto rappresenta per molte donne un momento particolarmente difficile. Ilvissuto privato della nascita, di fatto, è spesso in contrasto con l’immagine idealizzata dellamaternità. Le aspettative dell’ambiente non lasciano spazio al profondo assestamento fisico edemotivo che deve avvenire dopo il parto. In certi casi la donna può sperimentare un calo dell’umoreed una certa instabilità emotiva che può sfociare in un’esperienza depressiva di varia intensità.È molto importante allora, cercare di capire che cosa sta succedendo e aprirsi all’ascolto prima chesi possa instaurare un processo depressivo. Spesso si ha a che fare con una depressione mascherata.Questo disturbo sarebbe dovuto almeno in parte al fatto che le donne non si rendono conto diesserne afflitte. La madre depressa, infatti, molte volte fatica a riconoscere e ad ammettere lapropria condizione di sofferenza. Attribuendo l’umore depresso ad una debolezza personale essanon lo interpreta come un disturbo ma lo connota moralmente sentendosi una cattiva madre. Talenegazione da parte della donna è spesso sostenuta dalla famiglia per la quale la nascita di unbambino non può che essere un evento meraviglioso. Secondo l’immagine socioculturale dellamaternità la madre non ha il diritto di essere depressa o di provare sentimenti negativi, diconseguenza per la donna può essere difficile accettare l’ambivalenza dei propri sentimenti,negando perciò a se stessa il diritto di esternare la propria sofferenza. Molte donne si sottopongonoad una tensione eccessiva per essere all’altezza delle aspettative. È invece molto importante capireche persino la donna più efficiente può sperimentare tale ambivalenza e trovarsi in difficoltà dopo lagravidanza. Accanto a questa idealizzazione della maternità si riscontra, inoltre, una mancanza disostegno psicologico della donna nel post partum, periodo che richiede una capacità di adattamentopsicologico spesso sottostimata.Accade così che di rado si parli apertamente dei profondi vissuti legati alla maternità e dellasofferenza che ne può derivare.La neomamma che prova sentimenti ambivalenti riguardo alla propria gravidanza, e soprattutto neiconfronti del proprio bambino, non deve essere troppo severa con se stessa. Il fatto che una madrepossa provare dubbi o emozioni negative e contrastanti rispetto alla maternità non vuol dire che nonami il proprio figlio. Molte donne provano delusione e sensi di colpa per il fatto di non viverel’atteso impeto d’amore verso il bambino, temono di non essere in grado di prendersi cura di lui, sisentono spaventate o irritate per il pianto o per il suo rifiuto di mangiare. Queste sensazioni sonocomuni a tutte le mamme. La paura delle emozioni ambivalenti deriva in parte dalle pressionisociali che indicano le emozioni “giuste” da provare nei confronti dei figli, ma anche dallaignoranza del fatto che i bambini sono esseri imperfetti proprio come le loro mamme. Può capitareche essi piangano, non dormano o rifiutino il cibo anche se cullati con tutto l’amore del mondo. È 86
  • 87. importante per ogni mamma mantenere sempre una fiducia di base nelle proprie capacità materne ecapire che per prendersi cura del bambino in maniera adeguata non bisogna a tutti i costi soddisfarele proprie, o altrui, fantasie riguardo alla maternità. Per comprendere ed accettare la maternità ènecessario riconoscere anche le emozioni negative ad essa legate, quali la rabbia, l’egoismo, ilsentimento di perdita, anche se questo comporta l’andare contro il mito del genitore perfetto.Diventare madre è un avvenimento che implica un profondo cambiamento interiore e la tensionepsicologica che comporta è considerata una tra le cause principali di depressione post partum.Avere un bambino significa anche perdere una parte di se stessi ed assumere un nuovo ruolo:dall’essere figlia all’essere madre. Questo passaggio può comportare per alcune donne una grandesofferenza. Si tratta di abbandonare completamente una identità passata ed attuare un processo diristrutturazione e di adattamento al nuovo ruolo e alla nuova identità. La maternità comportadunque una perdita oltre che un guadagno e alcune donne hanno bisogno di molto tempo percompletare questo processo.Per definire correttamente la depressione post natale occorre operare una netta distinzione tradepressione post partum (PPD), maternity blues (maternità triste) e psicosi puerperale, due ulterioricondizioni legate al post partum. Non è corretto considerare queste ultime collegate alla depressionepost partum. Per prima cosa è importante distinguere la faticosa esperienza delle neomadri alleprese con un neonato dalla vera depressione legata al post partum. Nei primi giorni dopo il partopuò instaurarsi una lieve alterazione dello stato emotivo, cosa ben diversa dalla depressione postpartum che compare solitamente entro i primi tre mesi dopo il parto ma si può osservare anche dopo6-8 mesi. Quali sono le differenze?La baby blues (anche detta maternity blues, post partum blues o malinconia post partum) è unfenomeno estremamente diffuso che non deve destare preoccupazioni. Fino all’80% delle donnepresenta una certa instabilità emotiva durante le prime due settimane dopo il parto. Questo disturbopuò durare da poche ore a pochi giorni e di solito scompare entro la seconda settimana o comunqueentro il primo mese. Si tratta di una condizione caratterizzata da alcuni sintomi depressivi di brevedurata e lieve intensità. Tale condizione è attribuita alla stanchezza che segue la gravidanza e alledifficoltà psicologiche e pratiche che essa comporta ed è in parte associata ai cambiamenti ormonaliche accompagnano la montata lattea. Si tratta dunque di difficoltà transitorie che in genere nonrichiedono un intervento specifico.I sintomi principali della baby bluesIl vissuto fondamentale riportato dalle mamme è una tristezza infinita che può colpireall’improvviso, con una grande facilità al pianto e una spiccata sensibilità verso eventi negativianche di poca importanza e verso il comportamento degli altri. Altri sintomi comuni sono difficoltà 87
  • 88. di concentrazione e nel ritmo sonno-veglia, con frequenti risvegli; alimentazione irregolare odisturbi dell’appetito (sia perdita sia aumento di appetito). Per le donne in questa condizionesolitamente è sufficiente prendersi maggiore cura di se stesse concedendosi un adeguato riposo pertrovare giovamento.Molte neomamme incontrano delle difficoltà nel prendersi cura del proprio bambino e può esseresufficiente fornire loro ascolto, informazioni e rassicurazioni. Altre volte le difficoltà possonoessere dovute ad un’ansia eccessiva ed in tali casi l’intervento si focalizza sulla modulazionedell’ansia. Gli studi sull’argomento hanno evidenziato che fornire informazioni alle mamme circaquesto particolare stato d’animo che caratterizza il puerperio può ridurne la frequenza e/ol’intensità.La depressione post natale si differenzia dalla baby blues per una maggiore gravità e durata deisintomi depressivi. Tali sintomi non sono transitori e possono persistere con vari livelli di intensitàanche per lungo tempo. La depressione post natale è caratterizzata da una difficoltà di gestione deirapporti all’interno del proprio nucleo familiare fino ad arrivare ad un sentimento di totale difficoltànell’affrontare gli eventi di vita, non solo quelli legati alla maternità. Per queste donne la stanchezzasfocia in una mancanza di energia e in una mancanza di interesse verso le cose piacevoli della vitaed in tali casi il riposo e le rassicurazioni non sono sufficienti. Nella depressione post partum,inoltre, i sintomi non necessariamente si verificano insieme. La donna può lamentarsi di un singoloevento in particolare che le rende la vita impossibile, come ad esempio il non riuscire a dormire, ilsentirsi inadeguata, in preda all’ansia, al panico o alla tensione. Il sentimento di colpa, ad esempio,entro certi limiti, fa parte della maternità ma quando diventa eccessivo è indice di depressione. Ilmalessere può anche essere provocato da pensieri negativi riguardanti il bambino, dal timore difargli del male e di essere una cattiva madre o dall’ansia e le preoccupazioni legate al suo benessere,dai problemi relativi all’allattamento. Naturalmente il fatto che una donna presenti alcuni sintomidepressivi non implica necessariamente che soffra di depressione. Numerosi studi hanno inoltreevidenziato come al di là di alcuni sintomi comuni tale depressione possa seguire molteplici viemanifestandosi ed esprimendosi in vari modi nelle diverse donne e nelle diverse culture.La psicosi puerperale, infine, è una condizione molto rara che determina una grave alterazionedella personalità. Non è corretto associare tale condizione alla depressione post partum. Le donnecon psicosi post partum hanno umore e comportamenti gravemente disturbati e presentano, ingenere, estrema disorganizzazione. L’insorgenza è solitamente improvvisa nella prima settimanadopo il parto e richiede il ricovero in ospedale in quanto la donna può perdere il contatto con larealtà. 88
  • 89. I SINTOMI PIÙ COMUNI DELLA DEPRESSIONE POST NATALE: COMERICONOSCERLA• Stanchezza, mancanza di energia e sensazione di essere esausta. Tra le cause principali di questisintomi ci sono soprattutto un insufficiente recupero di energie in seguito alle cure prestate alneonato.• Tristezza e pianto incontrollato, instabilità dell’umore.• Difficoltà di concentrazione e ridotta capacità di prendere decisioni.• Irritabilità (aggressività espressa sia con le parole sia con il comportamento).• Disturbi del sonno (difficoltà ad addormentarsi o risveglio precoce al mattino).• Diminuzione di interesse e piacere per quasi tutte le attività prima piacevoli; perdita del desideriosessuale.• Disturbi alimentari (perdita di appetito o di peso oppure aumento di appetito o di peso).• Tensione e panico (ansia espressa anche attraverso palpitazioni o vertigini, paure esagerate).• Sentimenti di inadeguatezza (paura di non farcela a prendersi cura del bambino).• Pensieri ossessivi (preoccupazioni eccessive riguardanti il bambino o la propria salute).• Sentimenti di colpa eccessivi, spesso dovuti al non sentirsi una mamma modello di fronte agliimprevisti e alla sensazione di non sapersela cavare; sentirsi prive di valore, autobiasimo.• Senso di disperazione e pensieri costantemente pessimisti, a a volte pensieri sulla morte.• Gli atteggiamenti della madre nei confronti del neonato sono variabili e possono includere ildisinteresse, la paura di rimanere da sole col bambino o l’iperintrusività, che impedisce al neonatoun adeguato riposo. La depressione post natale, infatti, può presentarsi sia come tendenzaall’isolamento e al ritiro dalle interazioni col bambino, sia come agitazione inquieta caratterizzatada mancanza di rispetto per i suoi ritmi: due facce della stessa medaglia.Il dibattito scientifico sulla specificità o meno della depressione post natale rimane aperto e non vi èun accordo sul fatto che si tratti di una sindrome depressiva associata alla maternità o un disturbo aparte con sintomi particolari. Gli studi sull’argomento hanno messo in luce che le donne con episodidepressivi nel post partum presentano spesso una forte ansia o attacchi di panico rispetto alle donneche sperimentano tali episodi in altri momenti della vita. La depressione post natale sembra esseredi più lunga durata e maggiormente debilitante in quanto gli effetti a lungo termine riguardano larelazione madre bambino, lo sviluppo e il benessere del neonato e la relazione di coppia.INCIDENZAI dati attuali suggeriscono che la prevalenza della depressione è relativamente elevata nel periodopost natale. Si pensa che almeno una donna su dieci soffra di depressione post natale. Purtroppo un 89
  • 90. numero significativo di donne nasconde i propri disturbi dell’umore e non cerca aiuto, per cui non èpossibile stimare in maniera esatta la prevalenza della depressione post partum nella popolazione.Inoltre per una donna che ha già vissuto una PPD il rischio di soffrirne ancora in caso di partisuccessivi aumenta significativamente.La depressione post natale viene in genere attribuita ad una combinazione tra fattori biologicidella gravidanza e del parto (come il calo degli estrogeni che si verifica dopo il parto), fattoripsicologici legati alla maternità e fattori sociali. Sono stati individuati alcuni fattori di rischio chepossono contribuire allo sviluppo della depressione post natale:• Eventi stressanti: la nascita e l’accudimento del bambino rappresentano di per sé fattori di stress.È possibile che ci si ritrovi impreparate ad affrontare il dolore del parto o un lungo travaglio.Complicazioni alla nascita, una nascita traumatica o un parto cesareo possono provocare un vissutodoloroso e la sensazione di avere in qualche modo fallito. Altri eventi stressanti, quali la perditadell’impiego del partner o problemi di salute, una gravidanza non desiderata, precedenti aborti omorti intrauterine rappresentano fattori aggiuntivi di stress che possono contribuire all’insorgeredella depressione post natale, associata ad un rapido susseguirsi di eventi stressanti in un breve lassodi tempo.• Difficoltà relazionali: il conflitto coniugale, la mancanza di supporto emotivo e la qualità dellarelazione di coppia possono influire sull’insorgenza della depressione post natale. In molti casisembra che tale condizione esasperi problemi relazionali preesistenti. Alcuni autori considerano loscarso sostegno del partner un fattore di vulnerabilità che influisce solo in presenza di eventi di vitastressanti. Anche conflitti con i propri genitori, in particolare una relazione conflittuale con lapropria madre, possono contribuire all’insorgenza di tale depressione. In tali circostanze viene amancare una rete di sostegno attorno alla mamma e al bambino e le difficoltà psicologiche inerentialla maternità vengono disconosciute. Studi recenti hanno confermato che difficoltà relazionali sianell’infanzia sia nelle relazioni attuali contribuiscono al mantenimento della depressione postnatale.• Sostegno sociale percepito e isolamento sociale: è importante valutare la realtà della situazione ese il sostegno percepito si discosta da quello realmente ricevuto. È la qualità del sostegno ad esseresignificativa. Ad influire sarebbe la presenza o meno di qualcuno con cui condividere lepreoccupazioni e sul quale poter contare in qualunque momento e circostanza. Il giusto sostegnofornito subito dopo il parto attenua il senso di isolamento e può essere di grande aiuto.• Fattori di personalità, atteggiamenti, abilità: alcuni fattori di personalità, quali un forte bisognodi ordine, controllo e perfezionismo, una bassa autostima, scarse abilità sociali o atteggiamenti delle 90
  • 91. madri negativi rispetto alla gravidanza e poi al prendersi cura del bambino sono tutti possibili fattoridi vulnerabilità per la depressione post natale.• Umore durante la gravidanza: sintomi di alterazione dell’umore o un grave stato d’ansia durantela gravidanza possono incidere sulla sintomatologia depressiva nel periodo postnatale. È piùprobabile che l’ansia rappresenti non una causa bensì una conseguenza dei numerosi eventistressanti e dei fattori di vulnerabilità alla depressione post natale.• Storia personale o familiare di depressione: una storia precedente di depressione, in particolarese associata con eventi di vita negativi, con la depressione durante la gravidanza e con vari fattori distress legati al bambino può essere considerata altamente predittiva della depressione postnatale.• Temperamento del bambino e difficoltà nella relazione madre-bambino: una madre che viveil proprio bambino come difficile da gestire riceve un rinforzo meno positivo dall’interazione con ilfiglio rispetto alle altre madri, aumentando il rischio di sviluppare una depressione. La relazionemadre-bambino è caratterizzata da un adattamento reciproco nelle interazioni per cui la madre sisintonizza con i ritmi del bambino. Quando una interazione difettosa non può essere riparata daglisforzi di adattamento del bambino questi sperimenta sentimenti di impotenza. La qualità e lacontinuità affettiva della relazione madre-bambino sono legate al piacere della madre nel prendersicura, alla capacità di ascolto dei suoi bisogni e di risposta ad essi. Una mamma molto depressa puòessere carente nella capacità di sintonizzazione, privando il bambino di esperienze di piacere eautonomia e ciò può influire sul suo sviluppo cognitivo e affettivo.• Esperienze traumatiche infantili: difficoltà relazionali con i propri genitori, divorzio deigenitori, scarse cure materne nell’infanzia, storia di abusi sessuali, perdita della madre durantel’infanzia sono eventi traumatici che possono ripercuotersi nell’adulto. Nella donna che diventamadre in alcuni casi il parto può essere vissuto come un’esperienza di perdita.• Aspettative sociali e immagine idealizzata della maternità: le madri che vivono con questo tipodi aspettative rischiano di sperimentare un senso di fallimento di fronte agli imprevisti e alledifficoltà. I sensi di colpa per l’incapacità di affrontare il pianto del neonato e i sentimenti chequesto scatena possono provocare un vissuto devastante. Trovarsi con un figlio reale dopo unalunga attesa vuol dire anche separarsi dal bambino immaginario fantasticato per nove mesi. Lapercezione che il bambino reale non è uguale a quello immaginato è molto sottile. Questo divariopuò impedire che si crei un legame immediato tra madre e figlio ed indurre nella donna sensi dicolpa per il fatto di non provare le giuste sensazioni verso il proprio bambino.VISSUTO PSICOLOGICO IN GRAVIDANZALa letteratura psicoanalitica ha fornito, soprattutto negli ultimi anni, una importante cornice diriferimento sia teorica che clinica allo studio della gravidanza. La gravidanza rappresenta una tappa 91
  • 92. fondamentale per la costruzione dell’identità femminile, in quanto costituisce un terreno di verificaper la donna stessa ed offre l’opportunità di elaborare il processo di separazione-individuazione, inparticolare nei confronti della propria madre.Con la gravidanza la donna si viene a trovare in una singolare posizione, essendo nello stesso tempofiglia di sua madre e madre di suo figlio e può in questo periodo rielaborare questi vissuti grazie alladuplice identificazione con la propria madre e con il feto.Un’esperienza sufficientemente buona con la propria madre consente alla donna, attraverso latemporanea regressione connessa alla gravidanza, di identificarsi con una madre onnipotente efertile in grado di dare vita e contemporaneamente con se stessa come bambina, realizzando inquesto modo una maturazione e una crescita di sé.Se ancora potevano sussistere nella donna fantasmi di sé bambina, cullata, protetta, racchiusa dallapropria madre, tutto questo è destinato ad attenuarsi quando il suo corpo ne racchiuderà un altro.L’esperienza del formarsi e crescere di un “corpo estraneo” già dal punto di vista fisiologico ècertamente critica in sé, in quanto introduce una “variabile” in un contesto psicofisiologico cheaveva un suo equilibrio e una sua connotazione precisa.La gravidanza andrebbe considerata come un periodo di crescita e di relazioni che avvengono trauna donna in attesa, il nascituro e tutto il contesto relazionale (incluso il padre) che concorre allaformazione della genitorialità. È possibile parlare di due importanti compiti adattivi in relazione adue stadi della gravidanza. Il primo si riferisce all’accettazione dell’embrione prima e del fetosuccessivamente, come parte integrante del sé. Si ha un’esperienza psicologica di fusione col fetodai primi mesi della gravidanza fino alla percezione dei movimenti fetali; tale evento si impone alladonna mettendola di fronte all’evidenza di un bambino dentro di sé, che però diviene sempre più unessere autonomo. Da questo momento la donna si confronta con il secondo compito adattivo, che èquello di riorganizzare le proprie relazioni oggettuali e prepararsi all’evento della nascita-separazione del bambino dentro di lei.L’inizio della gravidanza viene chiamato “inattività vigile”. In questo periodo la donna si occupa diraggiungere uno stato di benessere. Con il progredire della gravidanza la donna deve accettare ilfeto come una parte di sé. Il secondo stadio della gravidanza è quello relativo alla percezione eindividuazione del feto nella mente della madre e alla differenziazione del nascituro dal sé.I cambiamenti che si verificano durante la gravidanza comportano notevoli modificazioni delmondo rappresentazionale della donna attraverso un processo che implica contemporaneamentel’elaborazione di nuove rappresentazioni mentali, relative al sé come madre e al nascituro, e unarevisione delle rappresentazioni del sé formatesi durante l’infanzia .La gravidanza quale “storia di due corpi: un corpo contenente visibile ed un corpo invisibile in esso 92
  • 93. contenuto”, rimette la donna a confronto con la propria capacità di percepirsi come un contenitoresolido e in grado di accogliere il bambino al suo interno.È possibile notare l’emergenza di due orientamenti materni: la madre “facilitante” e la madre“regolatrice”; due stili che raramente si delineano in modo “puro”. Spesso si assiste invece a unapresenza di entrambi gli orientamenti. La madre “facilitante” considera la maternità comeun’esperienza conclusiva della sua identità femminile. Si sente arricchita dall’esperienza che stavivendo, si concede alla regressione che le consente di vivere quell’unione fusionale con il feto peridentificarsi con esso e rivivere la fantasia di unione con la madre dell’infanzia. Con la percezionedei movimenti fetali prende corpo la differenziazione e l’identità della donna si differenzia dallapropria madre, con la comparsa di conflitti riguardanti la dipendenza, l’invidia e la rabbia neiconfronti della fertilità materna. L’elaborazione di questi conflitti avvicinano la donna a un vissutoarmonioso della gravidanza.Sul piano intrapsichico la madre facilitante può essere portata a idealizzare la maternità e ilbambino, ricorrendo a difese di negazione della propria imperfezione e di quella del bambino, conuna rinuncia ai bisogni e agli interessi personali non riguardanti la sfera materna e attuando così unafuga dai propri sentimenti di invidia, rivalità e ostilità con l’adozione di un sistema di illusionicondivise allo scopo di negare la separazione e ricreare la fusione.La madre “regolatrice” considera la gravidanza come un passaggio obbligato per avere un bambino;prova fastidio per le trasformazioni corporee e resiste alla disorganizzazione psicologica,rinforzando le proprie difese psichiche e le proprie razionalizzazioni. Il suo nascosto desiderio è dinon farsi influenzare dalla gravidanza e dal futuro bambino. Inconsciamente cerca di evitare laregressione e l’esperienza mentale della fusione con il feto, che viene spesso percepito come unintruso che l’assorbe. I movimenti fetali sono avvertiti come una presenza estranea, le fantasie sulfeto sono limitate, e la madre attende solo che la gravidanza si concluda.Nella madre regolatrice la gravidanza sembrerebbe riattivare antichi conflitti legati all’invidia per letenerezze che le sono state negate e ora rivolte al bambino come anche ai sentimenti di aviditàdiretti verso la propria madre.Il grado di maturazione della donna e le modalità di superamento delle tappe critiche dello sviluppoassumono un ruolo molto importante nella definizione del desiderio di avere un figlio. Un figlio puòessere il mezzo attraverso il quale verificare le proprie capacità generative (e poter quindiuguagliare la propria madre), nel qual caso si parla di “desiderio di gravidanza” oppure puòrappresentare un tentativo di legare a sé il partner o di dare nuova vita ad un rapporto spento; puòessere uno strumento per sconfiggere la solitudine o la vecchiaia o per riparare a un lutto o a unaborto. 93
  • 94. Accanto a queste motivazioni, ci sono spinte inconsce più “generali”: un figlio può essereconsiderato come fonte di gratificazione emotiva ed è spesso la sede in cui riporre speranze epotenzialità che i genitori non hanno avuto.Se esiste una vasta letteratura sul significato e sugli eventi psicologici della gravidanza nella donna,lo stesso non vale per l’uomo; infatti il desiderio di paternità e gli eventi psicologici dellagravidanza nell’uomo hanno cominciato a essere indagati solo recentemente.È dal riconoscimento del desiderio di coppia che è possibile individuare il terreno comune amaternità e paternità per poter approdare al concetto più esaustivo di genitorialità. La genitorialitàaccomuna l’uomo e la donna, poiché affonda le proprie radici nell’infanzia di entrambi. Durantel’infanzia, sia la bambina che il bambino fantasticano di avere “un bambino nella pancia”, il cherisponde al desiderio di essere uguali ai propri genitori..È questo “bambino interno” che consentirà all’uomo e alla donna adulti di divenire genitori, dopoun percorso evolutivo che vede la procreatività fantastica come precedente quella sessuale.Il desiderio di maternità e quello di paternità partono dunque da una base comune e si sviluppano inmodo differente/complementare fino ad unirsi nel concetto di genitorialità.LA FIGURA DEL PADRE IN GRAVIDANZAL’atteggiamento del padre verso i figli è molto cambiato col trascorrere dei secoli. Solorecentemente il padre ha iniziato ad avere maggiore interesse verso il bambino durante l’infanzia,prendendosene cura e accettando le proprie responsabilità.Nelle generazioni passate il ruolo del padre era principalmente quello di istruire e punire.La consapevolezza che il padre possa stabilire un vero contatto con il bambino prenatale è ancora inevoluzione. Un padre che pone l’incontro umano al centro della relazione deve aprirsi al propriofiglio e creare uno spazio interno. Ciò richiede una capacità di empatia che consenta di entrareveramente nel mondo interno del bambino.Il momento della gravidanza può essere dunque un’esperienza importante per sviluppare il proprioattaccamento per il figlio.È evidente l’importanza di far passare il padre da ruolo subalterno a quello di protagonista della suaesperienza e di far si che egli sia consapevole del prezioso compito che può svolgere durante lagravidanza.Il padre non è un “optional” ma è una figura fondamentale per una crescita sana ed armoniosa delfiglio.Da sempre il ruolo del padre in relazione all’importanza della madre risulta sullo sfondo. Questafunzione di sfondo naturalmente ha un effetto sulla psiche del padre. Sarà in grado di sentirsiimportante quando si paragona al ruolo di primo piano della madre? Può accadere che il padre si 94
  • 95. percepisca come impotente in tale posizione e venga catturato in un circolo vizioso che inizia adavere un effetto su di lui.Per costruire lo spazio di vita di un bambino non ancora ufficialmente considerato “nato” ènecessario che i genitori pongano la dualità della loro relazione come coppia sullo sfondo e apranola relazione al triangolo padre, madre e bambino. Questa triangolazione sembra più forte con ilprimo figlio perché tutto è nuovo per i genitori.Un uomo che sta per divenire padre si confronta istintivamente con la propria storia: affiora ilproprio bambino interiore ed emerge un’immagine interna della madre che trae originedall’esperienza reale con la propria madre. Questa madre introiettata è stata in grado di risponderepositivamente al desiderio di fusione del bambino interno? In caso affermativo, il padre puòaccettare il suo ruolo di sfondo. Se invece nella storia del padre la madre introiettata non avevaadeguatamente risposto al bisogno di fusione del bambino interno, il padre potrà allora soffrire di unconflitto profondo. La sua posizione di sfondo come futuro padre fungerà da amplificatore delproblema, causando a volte una ripetizione del trauma. Alla fine il padre si trova in una situazionefonte di stress che non riesce a gestire. In tale situazione può reagire in tre diversi modi: può lottare,fuggire o immobilizzarsi. Di fronte a questo conflitto interno si può solo auspicare che il padre troviuna modalità per spezzare questo circolo vizioso.Il padre che lotta cerca di portarsi in primo piano, vedendo solo i propri bisogni. Il padre che fuggeprende le distanze dalla compagna, non vuole aver nulla a che fare con il bambino. Il padre che siimmobilizza si adatta e può rassegnarsi. 95
  • 96. CAPITOLO XI ABUSO SESSUALELabuso sessuale è un problema diffuso del quale si sta parlando sempre più spesso negli ultimianni. In realtà, è un fenomeno sempre esistito e non è confinato a particolari strati sociali o culture,coinvolgente le femmine molto più frequentemente dei maschi. Per definizione labuso sessuale puòcoinvolgere altre forme di abuso, come quello fisico o psicologico. Mentre le informazioni fornitedai media insistono soprattutto sui casi di violenza extrafamigliare, in realtà il problema più grave epiù frequente è rappresentato dalla violenza sessuale intrafamiliare. Si tratta dellaspetto piùimportante per diversi motivi:E’ quello meno denunciato alle autorità giudiziarie;Riguarda prevalentemente i bambini;Convolge molte donne che vnegono abusate dai loro partners;La violenza sessuale intrafamilare è quella che può provocare i danni psicologici più seri e duraturi.Affinché ci sia un abuso sessuale non è assolutamente necessario che esso includa latto dellapenetrazione. Ciò che determina la natura dellabuso, in qualunque modo sia effettuato, è lacondizione della persona abusata: la non consapevolezza del reale significato di quanto vieneproposto e lincapacità di essere responsabile delle reali conseguenze di quanto viene accettato. Lamaggior parte di questi abusi sono effettuati dai padri, seguiti dai parenti conviventi nel nucleofamigliare, ed infine - anche se raramente se ne parla - il 7% dei casi è rappresentato dalle madri.Un abuso sessuale, che sia avvenuto nella famiglia oppure causato da sconosciuti, è una feritaintima che può dare origine a molti problemi. La ricerca sostiene che le situazioni che possonocausare i maggiori disturbi sono caratterizzate dalle seguenti caratteristiche: un legame intenso conlabusatore; una lunga durata dellabuso (per esempio, molti anni); labuso resta nascosto o nonviene riconosciuto dallambiente familiare; la persona abusata non ha occasione di potere parlaredellaccaduto; la persona abusata è ancora un bambino.QUALI PROBLEMI PUÒ GENERARELe risorse dellindividuo, unitamente al sostegno delle persone care e ad opportune condizioni divita possono, come per ogni trauma, condurre al superamento graduale della ferita subita. In unapercentuale significativa di casi, molto difficile da stimare con precisione, labuso sessuale generaperò problemi di lunga durata o cronici.Labuso sessuale è un trauma, e come tale può dare origine ad un serio problema come il DisturboPost-Traumatico da Stress (PTSD). I ricordi, sotto forma di immagini, sensazioni, parole, odori,sapori, incubi notturni possono ritornare frequentemente alla mente della persona abusata, conemozioni fortemente disturbanti come angoscia, panico, depressione, rabbia, o specifici disturbi 96
  • 97. sessuali, come dolore sessuale, vaginismo e vulvodinia. Nella maggior parte dei casi la personaabusata cerca di tenere a distanza i ricordi fonte del dolore. Non è raro che, almeno in alcuni periodidella vita, la persona abusata abbia amnesie complete o parziali per i fatti avvenuti. È come se unapersona avesse a che fare con ricordi "indigesti", che continuano a ritornare e con i quali bisognalottare.ALTRI PROBLEMI ASSOCIATI AL DISTURBO SESSUALELabuso sessuale è un trauma particolare perché, oltre ai sintomi più tipici che nascono in seguito adun trauma (vedi la scheda sul PTSD presente in questo sito), può causare problemi in altre aree dellavita di una persona. Si dice, infatti, che sia un fattore di rischio "non specifico", e cioè un eventoche aumenta la probabilità che una persona possa incorrere in molti disturbi psicologici, senza chenessun disturbo in particolare sia però associato allabuso sessuale.Alcuni dei problemi più tipici associati allabuso sessuale sono i seguenti:- Tradimento: se labuso sessuale è avvenuto allinterno dei muri di casa, specialmente se si erabambini, le persone abusate portano spesso con sé un senso di profondo tradimento arrecato lorodalla persona che si sarebbe dovuta occupare di loro; questo può comportare un profondo senso disfiducia e di diffidenza nei confronti delle persone.- Autostima: la persona che ha subito un abuso sessuale può avere un senso di autostimacronicamente basso, a dispetto delle sue reali capacità e caratteristiche. È come se si sentisse"marchiata" da unesperienza della quale non ci si può liberare e che difficilmente si puòcondividere con qualcuno. Questo genera profondi sentimenti di impotenza. Quando labuso è statointrafamiliare e non cè stata violenza fisica, la persona abusata può avere anche fortissimi sensi dicolpa e di indegnità a causa della convinzione, errata, che, poiché nessuno lha costretta fisicamente,allora lei era pienamente consenziente. Ma un bambino non è responsabile di qualcosa che non è ingrado di valutare nel suo reale significato e nelle sue reali conseguenze.- Problemi sessuali: nellabuso sessuale intrafamiliare liniziazione alla vita sessuale esordisceallinterno di un clima insano, allinterno di rapporti inadeguati, con violenza psicologica. Questopuò generare molti problemi, come levitamento della vita sessuale, una vita sessuale caratterizzatada problemi e disturbi (difficoltà o impossibilità di raggiungere lorgasmo, assenza di sensazionipiacevoli, presenza di sensazioni dolorose durante i rapporti, una vita sessuale permeata da sensi dicolpa, di sporcizia, angoscia e paura, ma anche una sessualità promiscua fonte di insoddisfazione econflitti), una difficoltà ad identificarsi con un genere sessuale ben preciso, un comportamentoomosessuale di ripiego a causa della paura nei confronti delle persone dello stesso sessodellabusante. Possono essere presenti gli stessi problemi anche se labuso sessuale è avvenuto in etàadulta e per causa di estranei. 97
  • 98. - Depressione, ansia e panico: sono un sintomo frequente. Quando labuso è stato vissuto in teneraetà, questi sintomi possono diventare cronici, quasi come una seconda natura della persona abusata,che si abitua a sentirsi in questo modo.Le persone che hanno subito abusi sessuali hanno, più frequentemente della media, sintomipsicosomatici, disturbi del comportamento alimentare come anoressia e bulimia, abuso disostanze (alcol, farmaci, stupefacenti), una ridotta capacità nel controllo della rabbia edellaggressività, difficoltà significative nei rapporti interpersonali.PSICOTERAPIA ABUSO SESSUALEBisogna innanzitutto distinguere il problema dellabuso sessuale in tre problemi distinti, come ilnumero delle situazioni generali che lo riguardano:• Labuso sessuale viene commesso nei confronti di un bambino;• Labuso sessuale viene commesso nei confronti di un adulto;• Labuso sessuale è stato commesso nei confronti di un bambino o una giovane persona, ma vienericordato - oggi - da un adulto.Un abuso sessuale è una ferita intima profonda che può anche risolversi spontaneamente nel corsodel tempo. In ogni caso, in tutte e tre le situazioni è altamente consigliabile rivolgersi a persone oassociazioni professionalmente qualificate ed esperte nel tema dellabuso sessuale. Se labusosessuale è stato commesso nei confronti di un bambino è necessario rivolgersi ad uno psicoterapeutapreparato per lavorare con persone così giovani.Se labuso sessuale è stato commesso verso una persona adulta in tempi recenti o recentissimi si puòfare riferimento ad alcune associazioni, strutture private o pubbliche specializzate nellintervento neicasi di stupro e nelle molestie sessuali in genere. In ogni caso è sempre molto importante valutareanche la possibilità di effettuare una psicoterapia specificatamente orientata al tema dellabuso, nelcaso in cui le associazioni o le strutture a cui ci si è rivolti non la praticassero. Molto importante èanche laiuto che può fornire un avvocato quando labusante è il partner o il marito. Nel caso in cuilabuso sessuale sia avvenuto molti anni prima e sia attualmente ricordato da un adulto è difondamentale importanza una psicoterapia.La psicoterapia nei casi di abuso sessuale, qualunque essi siano, deve essere orientata alsuperamento dei ricordi traumatici così che condizionino il meno possibile la vita della personainteressata.Allo stato attuale delle conoscenze, la ricerca scientifica sullargomento indica che fra gli approccipiù efficaci per la psicoterapia dellabuso sessuale ci sono i seguenti:1. Alcuni tipi di psicoterapia cognitivo-comportamentale;2. Alcuni tipi di psicoterapia ipnotica; 98
  • 99. 3. LEye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR). Attraverso questi strumenti lapersona impara gradualmente a neutralizzare i propri ricordi dolorosi e ad esserne sempre menoturbata e condizionata. 99
  • 100. CAPITOLO XII DISTURBI SESSUALI MASCHILI E FEMMINILI DISTURBI SESSUALI MASCHILII disturbi sessuali maschili sono probabilmente molto più frequenti di quanto comunemente si possapensare. Possono riguardare differenti ambiti della sessualità, e possono essere classificatisommariamente nel modo seguente:• Disturbi del Desiderio, in particolare la carenza di desiderio sessuale o lavversione nei confrontidella sessualità;• Disturbi dellEccitazione, soprattutto la difficoltà ad avere o mantenere una adeguata erezione;tali difficoltà possono avere una origine medica e/o psicologica.• Disturbi dellOrgasmo. Leiaculazione precoce e leiaculazione ritardata o assente ne sono idisturbi più rappresentativi.• Disturbi dellIdentità di Genere, ovvero lidentificazione con il sesso opposto, fatto diversodallomosessualità• Parafilie, o perversioni sessuali.EIACULAZIONE PRECOCENel tempo si sono susseguite molte diverse definizioni di eiaculazione precoce, a seconda se si èadottato un criterio puramente temporale, meccanico, oppure emotivo, relazionale ecomportamentale.Per cui si sono adottate definizioni che sottolineavano il tempo impiegato dopo la penetrazione checonduce ad una eiaculazione (meno di un minuto, due, cinque, etc.), il tempo relativamenteallorgasmo femminile (prima dellorgasmo femmile), oppure il numero di spinte in vagina (otto,quindici, etc.).Una definizione più comprensiva degli aspetti emotivi e relazionali è quella che consideraleiaculazione precoce una eiaculazione che intervenga con una minima stimolazione, ma comunqueprima di quando si desideri e tale da suscitare disagio e difficoltà relazionali.Un elemento centrale della eiaculazione precoce è comunque la mancata capacità di scegliere ilmomento in cui avere un orgasmo, e quindi la presenza di un problema di controllo volontario econsapevole.CAUSEEsistono diversi tipi di eiaculazione precoce, a seconda delle cause implicate.1. Cause organiche neurologiche, somatiche (prostatite), lesioni dellarea genitale, farmaci esostanze. 100
  • 101. 2. Cause psicopatologiche Alcuni disturbi mentali possono interferire con il controllodelleiaculazione. Citiamo ad esempio la schizofrenia, il disturbo maniacale, i disturbi dansia.3. Cause psicologiche e relazionali Lo stress e le caratteristiche del rapporto con il partner possonoinfluenzare il controllo delleiaculazione. Alla base di questo tipo di eiaculazione vi è spesso uncircolo vizioso di ansia che riduce il controllo e che poi genera caduta di autostima e ulteriore ansia.4. Scarse abilità sessualiIn questi casi, leiaculazione precoce dipende dalla mancata o insufficiente acquisizione di abilitàsessuali relative allassaporare il piacere sessuale, condividerlo, controllarlo.5. Associato ad altre difficoltà sessualiA volte leiaculazione precoce dipende da difficoltà erettive. In queste circostanze, la difficoltà adottenere e mantenere unerezione spinge a concludere rapidamente il rapporto, sia per non perderelerezione sia perché vi è stato un eccesso di stimolazione precoitale.TRATTAMENTOIl trattamento dipende naturalmente dalla causa principale del problema che va affrontata prima ditutto.Per leiaculazione precoce che dipende da cause psicologiche e/o da scarse abilità sessuali, èauspicabile un trattamento cognitivo-comportamentale specificamente orientato a correggere ilproblema sia superando alcune convinzioni irrazionali, sia apprendendo dei comportamenti chemigliorano il controllo dellorgasmoDISTURBI SESSUALI FEMMINILII disturbi sessuali femminili sono ampiamenti diffusi e per questo motivo spesso sottovalutati,innanzitutto dalle donne. La loro importanza o serietà può dipendere da molti fattori. Per semplicità,tutti i PRINCIPALI disturbi sessuali femminili possono essere suddivisi nelle seguenti categorie:• Disturbi del Desiderio.• Disturbi dellEccitazione.• Disturbi dellOrgasmo.• Disturbi da Dolore sessuale (vaginismo, dispareunia, vulvodinia).• Disturbi dellIdentità di Genere.• Parafilie o perversioni.• Sessualità non appagante.• Problemi non sessuali che possono causare disturbi sessuali.SESSUALITÀ INAPPAGANTEAnche se la vita sessuale non sembra presentare formalmente alcun problema, in realtà puòdimostrarsi insoddisfacente per la donna. Ciò può essere dovuto a molti motivi, innanzitutto ad una 101
  • 102. sorta di inibizione della libera espressione dei desideri e delle emozioni. Oltre a ciò, è abbastanzafrequente che la donna consideri primario lappagamento maschile rispetto a quello femminile, eche quindi tenda a mettere in secondo piano le proprie esigenze. Infine, per la paura di essereabbandonate, criticate o svalutate, è possibile accettare rapporti sessuali o particolari pratichesessuali senza che se ne provi reale desiderio. Ciò crea frustrazione, rabbia, autobiasimo ed unasessualità insoddisfacente. La difficoltà ad abbandonarsi, il senso di colpa, di inadeguatezza per ilproprio corpo, il proibirsi pratiche sessuali che invece sarebbero vissute come piacevoli, porta aduna vita sessuale solo superficialmente adeguata e gratificante. Problemi di questo tipo sonopiuttosto frequenti e spesso la donna non è neppure pienamente consapevole della incompletezza edella mancanza di totale libertà nella propria dimensione sessuale.PROBLEMI NON SESSUALI CHE POSSONO CAUSARE DISTURBI SESSUALI• La depressione può comportare un calo del desiderio sessuale e alcuni farmaci antidepressivi,seppure utilissimi e a volte indispensabili, possono causare un calo del desiderio o la difficoltà olimpossibilità nel raggiungere lorgasmo.• La presenza di un rapporto non sereno e di non accettazione nei confronti del proprio corpo puòcomportare Disturbi Sessuali, come nel caso dei Disturbi Alimentari.• Lo stress cronico, ad esempio lavorativo, può generare problemi a livello del desiderio, dellacapacità di abbandono, della capacità di provare lorgasmo, anche con possibile dolore.• La presenza di elevati livelli di ansia può inibire la presenza del desiderio sessuale e crearedifficoltà ad abbandonarsi.• Problemi di coppia, specialmente se caratterizzati da tensione, astio, aggressività espressa inmodo diretto o indiretto, possono incidere in generale nellintimità della coppia stessa, e quindianche a livello della vita sessuale.• Problemi ginecologici: infezioni, irritazioni ed altri disturbi ginecologici possono creare doloredurante il coito; il dolore, a sua volta, può portare allirrigidimento muscolare e con ciòallincremento del dolore stesso. Il dolore così accresciuto, infine, può portare allinibizione deldesiderio sessuale, allo scopo di non sottoporsi ad ulteriore dolore.• Problemi medici. Molte patologie mediche possono generare disturbi sessuali a differenti livelli,ma innanzitutto sul versante del desiderio sessuale. Alcune di queste patologie sono le seguenti:tumori carcinoidi intestinali metastatici, alcune malattie endocrine, insufficienza renale cronica,cirrosi epatica ed epatite, diabete, sclerosi a placche, lesioni del midollo spinale, traumi cerebrali,morbo di Parkinson, morbo di Alzheimer, malattie debilitanti o causa di dolore cronico.• Farmaci. Alcuni dei seguenti: antipertensivi, antidepressivi, antipsicotici, ansiolitici,antinfiammatori steroidei. 102
  • 103. • Alcool e stupefacenti.VAGINISMOSi intende per vaginismo una contrazione involontaria dei muscoli vaginali che impedisca o rendamolto difficoltosa la penetrazione, ostacolo che non può essere spiegato sulla base di un problemamedico. Più precisamente, la contrazione interessa i muscoli perineali (posti tra lorifizio anale equello vaginale), della vulva e dellorifizio vaginale. In alcuni casi la contrazione muscolare rendeimpossibile ogni forma di penetrazione vaginale, mentre a volte sono possibili penetrazioni parziali,come quella di un dito, di un assorbente interno, dello speculum del ginecologo. Una buonapercentuale di donne vaginismiche non è consapevole dellesistenza che uno spasmo muscolare èalla base del loro problema. Al momento non esistono dati particolarmente attendibili sullapercentuale di questo disturbo nella popolazione femminile, ma diverse indicazioni lasciano pensareche sia relativamente presente. Il vaginismo può presentarsi in seguito a problematiche di tipomedico, come una infezione, ma persiste anche dopo la guarigione della problematica medica.Frequentemente le donne che presentano vaginismo possono presentare alcune delle seguenticaratteristiche:personalità fobica, tendenza allipercontrollo, poca familiarità con lanatomia dei propri organigenitali, sensi di colpa, paura degli uomini, forte conflittualità con il partner, paura di lasciarsiandare, ma generalmente risultano globalmente equilibrate. In alcuni casi si tratta di un disturbofunzionale a qualche problema di coppia, al mantenimento di un equilibrio.DISPAREUNIALa caratteristica fondamentale della Dispareunia è un dolore a livello degli organi genitali durantelattività sessuale, tipicamente durante il coito, ma anche prima o dopo di esso. Lintensità del dolorepuò variare notevolmente da persona a persona, da situazione a situazione. Perchè si possa parlaredi dispareunia nella donna, questo disturbo non deve essere attribuibile esclusivamente a Vaginismoo a mancanza di lubrificazione vaginale durante la penetrazione. Possibili problemi ginecologicidovrebbero essere sempre valutati con molta attenzione. Alcune cause mediche possono essereresponsabili, almeno parzialmente, del dolore accusato: conseguenze di interventi chirurgici, delparto o dellepisiotomia praticata durante il parto, endometriosi, infezioni vaginali o uretrali speciese ricorrenti, atrofia vaginale seguente alla menopausa, carenza di estrogeni presente durante ilperiodo dellallattamento. Alcuni farmaci antidepressivi e antipsicotici possono dare problemi didispareunia: flufenazina (Moditen), amoxapina (Asendin), tioridazina (Melleril, Melerette).Sembrano esistere, infine, rari casi di allergia allo sperma del partner che si risolvano, in modocontrointuitivo, con luso del profilattico. 103
  • 104. DOLORE GENITALEFra i disturbi più frequenti dell’apparato genitale femminile, un posto importante negli ultimi anni èoccupato dalla vulvodinia disestesica. La vulvodinia è un sintomo doloroso di nuova generazione enon tutti i ginecologi lo conoscono poiché rientra in una sottospecializzazione della ginecologia: lapatologia vulvare o vulvologia.La vulvologia è una branca multidisciplinare che riunisce con un unico approccio competenzespecialistiche diverse: ginecologo, dermatologo, psico-sessuologo.Per molti anni la vulvodinia è stata confusa dai ginecologi con il vaginismo, la differenza risiedenella qualità dello spasmo, poiché il vaginismo non provoca né bruciore né infiammazione madolore solo quando si presenta un’ipotetica penetrazione, cha va dal rapporto sessuale alla visitaginecologica, all’introduzione di tamponi genitali; mentre nella vulvodinia l’ipertonia (aumentodella tensione muscolare) e i sintomi legati ad essa possono essere sempre presenti.TIPI DI DOLORE SESSUALEDispareunia:ricorrente e persistente dolore durante latto sessuale.Vaginismo: spasmo involontario dei muscoli che circondano l’introito vaginale, associato adangoscia o vera e propria fobia della penetrazione.Tale spasmo rende impossibili i rapporti sessuali.I disturbi più comuni sono rappresentati da:• dolore e/o bruciore in sede vestibolare e che si può irradiare anche al resto delle pelvi;• dispareunia (dolore durante il rapporto sessuale);• lieve eritema vestibolare.Le pazienti spesso descrivono questa sensazione dolorosa come “acido che brucia, presenza dispilli, sensazione che rende la parte più sensibile al tatto”. Tali sintomi possono essere costantidurante la giornata, o prevalenti in alcune ore, in coincidenza di momenti vissuti come di maggiortensione; di conseguenza alcune donne riferiranno questi disturbi maggiormente all’inizio dellagiornata, se il picco di tensione è avvertito al mattino o, all’opposto, un incremento serale in unafase della giornata in cui dovrebbe lasciarsi andare e rilassarsi e, solo per alcune, è associatoesclusivamente al rapporto sessuale. Nelle donne in cui il sintomo vulvare è esclusivamente legatoal rapporto sessuale, il conflitto è focalizzato sulla sessualità. Queste donne innalzano una barrieraselettiva verso l’intimità sessuale. Un sintomo come il dolore può essere visto come l’espressionemetaforica di un “no” al rapporto sessuale, difficile da verbalizzare, a causa dei modelli educativi eculturali appresi. Queste donne spesso sono poco interessate al sesso e/o alla coppia, sono inconflitto con il partner, temono la propria carica sessuale, ed hanno difficoltà a rifiutarsi dall’averrapporti sessuali, il sintomo in questo senso le preserva da un rapporto non desiderato. 104
  • 105. CARATTERISTICHE PSICOLOGICHE DELLE PAZIENTINelle donne con vulvodinia sembra esistere una relazione temporale tra esordio dellasintomatologia ed eventi stressanti, infatti, un conflitto o un imminente cambiamento (ad esempio ladecisione di avere un figlio, di sposarsi etc) sono spesso antecedenti al sintomo.In particolare il meccanismo psicologico che sembra scatenarsi è il seguente:un conflitto relazionale, uno stress emozionale (lavorativo, lutto, gravidanza etc), percepito comeminaccioso, scatena un meccanismo psicologico di difesa che interviene sull’ irrigidimento dellecosce, della muscolatura del pavimento pelvico, e della zona vulvo-perineale, favorendol’insorgenza di uno spasmo muscolare doloroso prolungato. Tale spasmo, ostacolando lacircolazione locale, crea una sofferenza alle vie nervose, interferendo con la corretta lubrificazionee di conseguenza con una normale funzione sessuale, rendendo i rapporti laddove ci fossero,impossibili o molto dolorosi.L’esordio della sintomatologia può manifestarsi in vari modi:- in alcune donne il sintomo compare apparentemente all’improvviso: il più delle volte i genitalisono l’organo preferenziale per queste pazienti, che in passato possono avere aver sofferto diamenorrea psicogena, disturbi alimentari, abusi sessuali, disfunzioni sessuali etc e che quindiavendo di base una problematica sessuale latente attivano in un particolare momento divulnerabilità psicologica tale canale.- In altre donne il sintomo compare dopo una presunta infezione (la denominazione di “presunta”,nasce dall’evidenza che solo il 7% delle pazienti ha avuto una diagnosi certa di candida, le altresono state ipotesi diagnostiche di ginecologici che non conoscendo le caratteristiche del dolorevulvare le hanno curate ripetutamente per “presunte vaginiti”) sembra giocare un ruolo importantel’inabilità di far fronte ad un problema anche di tipo biologico, quali appunto le infezioni, inconseguenza di un peculiare profilo psicologico. Un’infezione (presunta o non) dei genitali, comeuna candida, un ureoplasma, mette in agitazione la donna, con preoccupazioni fobiche sulla suagravità, e sulla “non guaribilità”, che erige barriere psicologico-corporee come difesa, innalzandoquindi il tono muscolare e protraendo una qualsiasi sensazione dolorifica. Sappiamo infatti chel’innalzamento del tono muscolare non è altro che il risultato di una reazione d’allarmedell’organismo, protratta nel tempo.Da qui tutti i meccanismi circolari di ansia-dolore-ansia. La focalizzazione dell’attenzionesull’infezione con meccanismi ansiogeni “eccessivi” rispetto al tipo di sintomo, anche ad un esordiorecente, con conseguente irrigidimento muscolare e mantenimento dello stesso, ci possono farpresupporre di avere di fronte una paziente con tendenza alla somatizzazione.I “GENITALI” COME ORGANO PREFERENZIALE 105
  • 106. Negli ultimi trenta o quaranta anni, infatti, si è discusso molto nella letteratura ginecologica,dell’influenza dei fattori psichici nei disturbi femminili. Se da un lato si tende a considerare talifattori di importanza secondaria, dipendenti da condizioni costituzionali, ghiandolari e somatiche,dall’altro lato, invece, si tende ad attribuire una notevole influenza a fattori psicologici.“Nella sessualità, più che altrove, si trovano intimamente correlati fattori psichici e fattorifisiologici”.La funzione sessuale determina nella donna stati psichici intimamente legati a modificazionisomatiche, d’altra parte, l’evoluzione somatica dall’infanzia alla pubertà, dalla maturità alclimaterio, va di pari passo con cambiamenti dello stato psichico e della personalità.DISTURBI DEL DESIDERIO SESSUALEdisturbi del desiderio sessuale possono essere di tre tipi:• Disturbo da desiderio sessuale ipoattivo: la caratteristica essenziale è la scarsità o lassenza didesiderio sessuale e di fantasie sessuali. Frequentemente questo disturbo è presente in persone chehanno anche problemi di eccitazione o di raggiungimento dellorgasmo. Può essere dovuto anche acause mediche. La mancanza di desiderio può essere relativa ad una specifica persona oppure essereun problema generalizzato.• Disturbo da avversione sessuale: la caratteristica fondamentale di questo disturbo è levitamentodi contatti a carattere sessuale. In alcuni casi lavversione per la sessualità può spingersi ancheverso ogni generica forma di intimità, come baci e contatto fisico sessualizzato. La presenza diansia, disgusto o timore in presenza di situazioni che possono preludere ad una intimità sessuale èfrequente.• Sessualità compulsiva: si tratta della ricerca continua di partner diversi per appagare il propriodesiderio sessuale o per sfuggire alla solitudine; può anche prendere la forma della masturbazionecompulsiva o della dipendenza eccessiva da materiale pornografico. In alcuni casi si tratta di unproblema classificabile come ossessivo, in altri ancora come un problema di gestione dei rapportiumani in generale (anche conosciuta con il vecchio nome di "ninfomania").DISTURBO DELL’ECCITAZIONE SESSUALELa caratteristica fondamentale di questo disturbo è lincapacità o la difficoltà nel raggiungere omantenere una adeguata eccitazione sessuale in risposta a stimoli idonei, fino al completamentodellattività sessuale. E un problema spesso associato ai Disturbi del Desiderio e al DisturbodellOrgasmo. Le difficoltà di eccitazione possono essere colte a due livelli:1. fisicamente. Il corpo, ad esempio, non risponde con una adeguata lubrificazione vaginale;2. psicologicamente. E cioè assente la componente psicologica del piacere anche se magari il corpodimostra chiaramente di essere in uno stato di eccitazione. 106
  • 107. DISTURBO DELL’ORGASMOLa caratteristica fondamentale di questo disturbo, noto anche come Anorgasmia, è la difficoltà,limpossibilità o un frequente ritardo nel raggiungimento dellorgasmo, dopo una adeguata fase dieccitazione sessuale. In assenza di patologie organiche, in molti casi questo problema è legato alladifficoltà di abbandono da parte della donna, che tende invece a mantenere un costante controllo suquanto sta avvenendo, sulle proprie reazioni emotive, sulle sensazioni che avverte, e così via,impedendosi di abbandonarsi al flusso delle sensazioni. Ad esempio, durante lintimità la donna puòavere come la sensazione di osservarsi dallesterno, valutando e commentando quello che staaccadendo. Se lautocontrollo è molto marcato, limpossibilità di provare piacere è presente anchedurante le pratiche autoerotiche e frequentemente si accompagna allinibizione dellimmaginarioerotico.PARAFILIEMolto più note con il termine di "perversioni", nelle donne le parafilie sono relativamente rare. Peressere classificate come vere parafilie, i desideri o comportamenti della persona devo comportareintenso disagio o danni alla vita sociale, lavorativa oppure devono essere obbligatori per suscitareeccitamento oppure, infine, coinvolgono persone non consenzienti.La parafilia di gran lunga più diffusa nella donna è il masochismo sessuale, mentre tutte lerimanenti sembrano essere rare. Una leggera componente masochistica nella sessualità femminile(nella fantasia o nella realtà) è relativamente frequente, e non deve essere considerata unaperversione, sempre che non comporti pericoli reali per sè o per altre persone, oppure che noncoinvolga persone non consenzienti.OMOSESSUALITA’ FEMMINILEL’omosessualità viene definita come una variante del comportamento umano che si connota con ildesiderio di amare, desiderare, costruire e autoidentificarsi con persone dello stesso sesso e nonesclusivamente con atti sessuali. È quindi una condizione esistenziale con contenuti di affettività,progettualità e di relazione, che riguarda entrambi i sessi.OMOFOBIA INTERNALIZZATALomofobia internalizzata è un termine definibile come un insieme di sentimenti e atteggiamentinegativi verso caratteristiche omosessuali in se stessi e negli altri. Queste caratteristichecomprendono attrazioni affettive e sessuali, comportamenti sessuali e relazioni intime con personedello stesso sesso e lautoidentificazione di sé come gay o lesbica. 107
  • 108. Molti autori considerano il coming-out (vedi oltre) come un processo che include laneutralizzazione dell’omofobia internalizzata con la conseguente adozione di una positiva eintegrata identità lesbica o gay.“COMING OUT”Mentre gli adolescenti eterosessuali non mettono in dubbio il loro orientamento sessuale perchélattrazione per persone dellaltro sesso non è incoerente con le aspettative sociali, le persone gay, alcontrario, hanno bisogno di molti anni per passare dalla prima consapevolezza di attrazione perpersone dello stesso sesso allautodefinizione e allaccettazione del proprio orientamento sessuale. Imodelli teorici sul coming out e sulla formazione dellidentità omosessuale sono numerosi erispecchiano molteplici approcci. Secondo il modello di Cass il processo di coming out avviene inquesto modo: confusione didentità (chi sono?), comparazione (sono diverso/a), tolleranza(probabilmente sono gay), accettazione (sono gay), orgoglio (sono gay!), sintesi (la miaomosessualità è una parte di me).DIFFERENZE DI GENEREIn generale gli uomini gay sono più simili agli uomini eterosessuali e le lesbiche sono più simili alledonne eterosessuali, che non tra di loro. Infatti, il genere è un forte organizzatore nei modelli direlazione, identità e comportamento sessuale. Gli uomini gay hanno valori, codici e comportamentisimili a quelli degli uomini eterosessuali (per es. ricevono un maggior rinforzo sociale allasperimentazione sessuale, alla separazione tra sesso e amore, al godimento del sesso senzacoinvolgimento emotivo); al contrario le lesbiche tendono a scoprire il loro orientamento sessualeallinterno di una relazione affettiva e damore. Secondo Whisman gli uomini e le donne hanno modidiversi di concepire le origini del loro orientamento sessuale: gli uomini gay tendono percepirel’orientamento sex come qualcosa di scoperto e non modificabile mentre le donne lesbiche tendonoa percepirlo come qualcosa di flessibile.Uomini gay e donne lesbiche fanno uso di differenti strategie di gestione dello stigma, per evitarel’etichettamento. Coerentemente con le aspettative al ruolo maschile, gli uomini gay tendono adusare strategie che negano il coinvolgimento affettivo al fine di minimizzare limportanzadellesperienza sessuale con altri uomini. Le lesbiche evitano unidentificazione di sé come lesbicheenfatizzando i loro sentimenti e minimizzando la salienza dellaspetto sessuale.TRANSESSUALISMO DISTURBO DELL’IDENTITA’ DI GENERE 108
  • 109. Il termine "transessualismo" fu introdotto da Cauldwell (1949), che lo adoperò per connotare unparticolare quadro clinico allinterno delle disforie di genere, cioè uno stato danimo caratterizzatoda angoscia relativa al rifiuto del proprio sesso anatomico. In seguito, fu ripreso da Harry Benjamin(1954; 1966) a indicare una sindrome quasi sconosciuta, distinta dalle altre parafilie, e riconfermatocome terminologia in uso in occasione del famoso intervento di cambiamento di sesso da George aChristine Jorgensen (risalente al 1951) che, pur non essendo il primo, contribuì più dei precedentiad aprire un dibattito sullargomento.Laub e Fisk nel 1971 introdussero il termine "disforia di genere" per comprendere tutti i soggetticon problemi legati allidentità sessuale.Nel Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali, quarta edizione (DSM-IV, 1994) enel DSM-IV-TR (2000) la distinzione fra disturbo primario e secondario viene a cadere e si fariferimento a una forte e persistente identificazione col sesso opposto (non semplicemente undesiderio circa un qualsiasi vantaggio culturale percepito di appartenere allaltro sesso), che simanifesterebbe nei bambini con almeno quattro dei seguenti punti:• Desiderio ripetutamente affermato di essere, o insistenza di appartenere, allaltro sesso;• Nei ragazzi, preferenza per il travestitismo o la simulazione dellabbigliamento femminile;• Forte e persistente preferenza per i ruoli travestiti nel gioco e nelle simulazioni o persistentifantasie di appartenere allaltro sesso;• Intenso desiderio di partecipare ai giochi e passatempi caratteristici dellaltro sesso;• Forte preferenza per compagni di gioco dellaltro sesso.Negli adolescenti e negli adulti, il disturbo si manifesterebbe in sintomi come:• Laffermazione del desiderio di essere dellaltro sesso• Il passare spesso come un appartenente allaltro sesso• Il desiderio di vivere e di essere trattato come una persona dellaltro sesso• La convinzione di avere i sentimenti e le reazioni tipiche dellaltro sesso.A tutti questi aspetti, nei bambini, adolescenti e adulti, deve essere presente un persistente disagiorispetto al proprio sesso o senso di inappropriatezza rispetto al ruolo di genere di quel sesso.In età evolutiva, nei maschietti è presente laffermazione che• Il proprio pene o i testicoli siano disgustosi o che scompariranno o la convinzione che sarebbemeglio non avere un pene• Lavversione verso giochi un po violenti e fisici e il rifiuto dei tradizionali giocattoli, giochi eattività maschili; nelle femminucce, compare il rifiuto di urinare da sedute, l’affermazione dipossedere un pene o che questo crescerà, o di non desiderare la crescita dei seni o il mestruo, omarcata avversione verso i normali abiti femminili. 109
  • 110. Negli adolescenti e negli adulti, il disturbo è manifestato da sintomi come• La preoccupazione di sbarazzarsi di caratteristiche sessuali primarie e secondarie (per esempio,richieste di trattamenti ormonali, chirurgici, o di altre procedure per alterare fisicamente lecaratteristiche sessuali per simulare laltro sesso)• La convinzione di essere nati nel sesso sbagliato.Per fare la diagnosi di Disturbo dell’Identità di Genere, il quadro non deve essere correlato a unacondizione fisica di intersessualità (compresenza di caratteristiche sessuali maschili e femminilicontemporaneamente) e ideve causare disagio clinicamente significativo o danno nelle aree difunzionamento sociale, lavorativo o in altre aree importanti.I Disturbi dellIdentità di Genere (di cui il transessualismo costituisce uno degli esiti possibili,quello in cui vi è stata riattribuzione chirurgica di sesso) si diversificano dallomosessualità e daltravestitismo. Nellomosessualità lindividuo, pur manifestando comportamenti caratteristici delsesso opposto, non ha il desiderio né la convinzione di appartenere comunque al sesso anatomicodiverso; nel travestitismo non vi è alcun serio tentativo di acquisire identità o comportamento delsesso opposto, ma solo il piacere di "apparire" dellaltro sesso.Ancora diverso è il "feticismo da travestimento" in cui un individuo, solitamente maschio, provaeccitazione sessuale in un rapporto eterosessuale manipolando o indossando indumenti tipicidellaltro sesso, ma limpiego di questi è limitato esclusivamente a tali situazioni sessuali.Per comprendere le cause dei Disturbi dell’Identità di Genere molti studi mirano a rintracciare unpunto dintersezione tra psichico e biologico; chi mette in risalto il punto di vista della biogeneticasostiene che alla base del transessualismo (la maggior parte degli studi è stata condotta su tale tipodi soggetti) esistano fenomeni biologici di intersessualità; i sostenitori invece del versantepsicologico puntano il dito soprattutto sul ruolo delle figure genitoriali nei primi anni di vita.Per quanto riguarda le ipotesi di natura biologica, non sembra che il disturbo in questione sia legatoad anomalie cromosomiche.MENOPAUSA“Climaterio” è il termine medico con cui si indicano le variazioni ormonali che conducono allamenopausa e che la seguono. Menopausa è il termine medico che si usa per indicare la fine dei ciclimestruali ed è il risultato di tutti i mutamenti ormonali che culminano nella cessazione dellafunzione riproduttiva delle ovaie. Nei secoli l’età della menopausa è rimasta più o meno la stessa:oggi l’età media è 50 anni, la stessa registrata nei documenti medievali. Uno dei motivi principaliper cui la menopausa ha ricevuto attenzione solo negli ultimi decenni è che in passato poche donneraggiungevano i 50 anni d’età. Oggi il 95% delle donne che vivono nei paesi sviluppati raggiungono 110
  • 111. la menopausa e la durata media della loro vita è di 83 anni. Al giorno d’oggi dunque, quasi tutte ledonne vivono in menopausa per un terzo della loro vita.In genere i medici stabiliscono che una donna ha raggiunto la menopausa se ha passato i 45 anni enon ha il ciclo da almeno sei mesi. Di solito la menopausa si verifica tra i 48 e i 55 anni. Pochedonne entrano in menopausa prima dei 45 anni mentre circa l’uno per cento entra in menopausaprima dei 40 anni. Recenti studi indicano che le differenze ambientali esercitano una importanteinfluenza sull’età della menopausa. Inoltre le donne che fumano molto, che non hanno avuto figli ovivono a forti altitudini tendono ad avere una menopausa precoce.LA SINDROME DELLA MENOPAUSAIl calo di estrogeno può produrre una serie di sintomi diversi, alcuni dei quali, come le vampate dicalore e le sudorazioni notturne, durano soltanto pochi anni, finché il livello di estrogeno sistabilizza a quote più basse. La quantità e l’intensità dei sintomi sembrano essere determinate dallevariazioni nei livelli di estrogeno piuttosto che da un livello costantemente basso. I sintomi possonoessere estremamente fastidiosi, soprattutto in seguito ad una menopausa precoce.I sintomi: precoci, intermedi e a lungo termineI sintomi precoci: possono presentarsi alcuni anni o mesi prima dell’ultimo ciclo mestruale:- vampate di calore- sudorazione notturna- insonnia- mal di testa- palpitazioni- stanchezza eccessiva- irritabilità- depressione- mancanza di concentrazione- dolori articolari.Le vampate di calore sono il sintomo più comune del climaterio, almeno il 60% delle donne nesoffre dopo circa tre mesi dall’inizio della menopausa, di solito finiscono dopo qualche mese mapossono durare anche per diversi anni. Per alcune donne la sensazione di calore dura pochi minuti,per altre una sensazione di calore intenso è accompagnata da un arrossamento della pelle del petto,collo e viso. A questo può seguire un’intensa sudorazione specie di notte. Altri sintomi comuni sonodebolezza, giramenti di testa e senso di svenimento, tachicardia e ansia.Le alterazioni del sonno sono spesso dovute alla sudorazione notturna o a problemi emotivi. 111
  • 112. Per molte donne che soffrono di emicrania gli attacchi diminuiscono dopo la menopausa, ma non èsempre così. Durante la menopausa sono frequenti mal di testa non dovuti a emicrania e oltre allevariazioni ormonali possono esservi diverse cause, quali stress, mancanza di sonno, sintomidepressivi, problemi ossei o cervicale.Si riscontrano spesso dolori muscolari e articolari e le giunture doloranti, in particolare l’anca e ilmal di schiena, sono uno dei sintomi più frequenti.È possibile inoltre che la carenza di estrogeno contribuisca, in parte, all’insorgenza di alcuniproblemi agli occhi, alla perdita generale di elasticità e all’assottigliarsi di pelle e capelli.I sintomi psicologici conseguenti alla menopausa acquistano una particolare rilevanza. Possonoinsorgere ansia, cambiamenti di umore, irritabilità, alterazioni della memoria, difficoltà diconcentrazione, insonnia, stanchezza e perdita di energia. Pochi studi hanno rilevato un legame tradepressione e menopausa. Se si manifesta depressione solitamente in passato si è verificato unepisodio analogo. Alcuni studi dimostrano che questi sintomi aumentano in prossimità dellamenopausa ma i problemi psicologici sono dovuti ad essa solo parzialmente. È di fondamentaleimportanza considerare che la menopausa si verifica in un periodo in cui è in atto un cambiamentonel ciclo di vita con tutte le difficoltà che questo comporta. La famiglia si modifica, i figli escono dicasa ponendo fine al ruolo di madre, si avvicina la pensione e spesso ci si trova a dover affrontare lamalattia o la perdita dei propri genitori.I sintomi intermedi: si presentano di solito qualche anno dopo la menopausa:- secchezza vaginale,- rapporti sessuali dolorosi- perdita del desiderio sessuale o altri problemi sessuali- problemi urinari.La carenza di estrogeni non influenza direttamente il desiderio sessuale ma la relazione col partnerdeve affrontare una serie di stress aggiuntivi che derivano dalle naturali modificazioni fisiologiche epsicologiche che si verificano durante il climaterio. Non è inconsueto incontrare difficoltà sessualiche vanno dalla perdita del desiderio sessuale ai rapporti sessuali dolorosi.Per molte donne la cosa più sgradevole sono gli effetti della carenza di estrogeno sulla vescica e sultratto genitale. Contrariamente alle vampate di calore questi problemi si manifestano molti annidopo la menopausa, verso i 60 anni circa. La vulva (i genitali esterni femminili), si assottiglia e puòarrossarsi o screpolarsi. Il rivestimento della vagina può assottigliarsi e infiammarsi rendendodolorosi i rapporti e le ghiandole producono meno lubrificazione. La continuità nell’attività sessualepuò prevenire alcuni di questi cambiamenti anche senza terapia di estrogeno. I tessuti chesupportano l’utero perdono elasticità e vi può essere un prolasso dell’utero. Anche la vescica 112
  • 113. diviene più sensibile e perde in parte il tono muscolare provocando una perdita di controllo che faprovare il bisogno di urinare spesso. All’incirca nel periodo della menopausa i seni doloranti e lecisti sono molto comuni. Fortunatamente nella maggior parte dei casi i sintomi durano poco fino aquando le variazioni ormonali si stabilizzano. L’incidenza di cancro al seno aumenta con l’etàquindi ogni nodulo va sempre sottoposto alla immediata attenzione del medico.Effetti a lungo termine: possono presentarsi anche molti anni dopo l’insorgenza della menopausa:- osteoporosi- alti livelli di colesterolo- malattie cerebrovascolari (ictus e infarti).Malattie cerebrovascolari sono state individuate come conseguenza a lungo termine della carenza diestrogeno. La carenza di estrogeno però non è l’unico fattore che collega le malattie cardiache e lamenopausa: la probabilità dipende dai fattori di rischio presenti quali pressione alta e alti livelli dicolesterolo nel sangue, specialmente se qualche parente prossimo ha avuto un infarto o un ictus.Tre importanti fattori di rischio delle malattie cardiache possono influenzare il verificarsi dellamenopausa: l’età (i due terzi delle donne entrano in menopausa tra i 48 e i 53 anni); il fumo(associato a menopausa precoce); l’obesità (associata a menopausa ritardata).Alcuni studi hanno dimostrato che il livello di colesterolo comincia ad aumentare dopo lamenopausa, dal momento che viene a mancare l’estrogeno che contribuisce ad abbassare ilcolesterolo.Osteoporosi è il nome medico che si usa quando un osso si assottiglia, portando ad un aumentodella possibilità di fratture e crolli vertebrali. Ma la carenza di estrogeno non è l’unica causadell’osteoporosi, altri fattori possono essere una immobilità a lungo termine e l’invecchiamento. Ilrischio generico di fratture dipende infatti da tre fattori principali: la quantità di massa ossea; l’età incui inizia l’indebolimento dell’osso; la velocità con la quale l’osso si assottiglia.Tutte le donne che non si sottopongono a cure adatte perderanno un certo quantitativo di massaossea dopo la menopausa.ASPETTI PSICOLOGICI DELLA MENOPAUSANell’affrontare il tema della menopausa è di fondamentale importanza recuperare una connotazionepositiva di questo periodo della vita. La menopausa è una sindrome culturalmente determinata, cioèviene affrontata in maniera molto differente nelle diverse culture. La cultura occidentale, purtroppo,tende a svalutare il naturale processo di invecchiamento. Si deve essere belli, giovani ed efficienti echi non lo è più rischia di perdere stabilità e sicurezza, soprattutto se non è in grado di spostare ilconcetto di bellezza da canoni di pura esteriorità a canoni interiori. Nella nostra società lamenopausa viene spesso vissuta in modo ansioso e rappresenta il punto di passaggio verso una fase 113
  • 114. della vita che presenta in generale aspetti negativi. Inoltre la perdita della capacità di procreare puòessere vissuta da alcune donne come una grave mutilazione. Numerose ricerche hanno dimostratoche in realtà la menopausa non determina un grosso cambiamento nella vita di una donna,soprattutto nel caso in cui questa abbia una struttura di personalità forte, con una buona autostima ebuona percezione corporea. Infatti durante la menopausa le donne più sicure e fiduciose di sétendono a sperimentare meno sintomi e disagi rispetto alle donne con una maggiore fragilità.Certamente questa fase della vita coincide con pressioni e responsabilità maggiori e non è semprefacile adattarsi a questi cambiamenti e trovare un nuovo equilibrio. Per questo motivo in aggiunta aicambiamenti fisiologici della menopausa, anche fattori sociali e familiari possono partecipare allosviluppo dei sintomi. Ogni periodo della vita non può prescindere dalle esperienze precedenti,dall’educazione ricevuta, dalle opportunità di emancipazione e rielaborazione che si sono avute, daivincoli culturali che a volte non hanno dato spazio a scelte proprie. Attraverso questa fase dipassaggio però, la donna può cogliere l’occasione per ricercare e ricostruire una propria identità.Siamo in una fase del ciclo di vita in cui la famiglia si rinnova e occorre considerare la menopausacome una tappa naturale e un cambiamento importante. Addirittura la nuova situazione puòindirizzare la donna verso prospettive diverse e stimolare la ricerca di nuovi interessi e soprattuttoprodurre una maggiore attenzione verso se stessa e un approfondimento della propria individualità.Tutti i cambiamenti ormonali e fisiologici che avvengono in questo periodo particolarerappresentano un momento di crisi dell’identità che si riflette su tutte le aree di vita, compresaquella sessuale. In particolare, la sessualità in questi anni dipenderà molto dal modo in cui la donnaavrà accettato l’immagine del suo corpo che cambia e anche da come riuscirà ad adattarsi a questinuovi cambiamenti, che non si riferiscono soltanto al corpo ma soprattutto al rapporto di coppia.Infatti la coppia non essendo più genitoriale per l’emancipazione dei figli deve riscoprire il sensodella propria relazione. In questo periodo è fondamentale la rassicurazione affettiva attraverso irapporti sessuali.Al di là della prestazione è fondamentale la valenza romantica contenuta nell’atto sessuale e la suaimportanza come momento di conferma dell’identità e dell’intimità di coppia. In quest’otticadiventa naturale considerare che il desiderio e la gratificazione non siano altro che alcuni degliaspetti dell’intesa coniugale. Numerose ricerche hanno indicato che la qualità della relazionesessuale della coppia che attraversa il climaterio non è inficiata dai fattori legati all’età né daicambiamenti fisiologici propri di questo periodo che vengono vissuti come passaggi naturali. Levariabili che sembrano influire sul piacere sessuale sono piuttosto correlate ad una soddisfacenterelazione coniugale, allo stato di salute, al benessere socioeconomico, ad una accettazione di sé, ead una gratificante sessualità precedente. 114
  • 115. Non sarebbe dunque la menopausa in sé ad esercitare una influenza negativa sulla qualità di vita ela sessualità della donna, quanto piuttosto i livelli maggiori di ansia e depressione spesso associati alclimaterio. Per questo è importante per ogni donna soffermarsi sui significati psicologici che questafase di vita può assumere ed elaborarne i relativi vissuti.Le donne che si avvicinano alla menopausa hanno bisogno di informazioni per capire bene cosa staloro capitando e come affrontarlo.PSICOTERAPIA DISTURBI SESSUALI FEMMINILIPrima di intraprendere una qualunque psicoterapia rivolta al trattamento di problemi sessuali, deveessere esclusa qualunque ipotesi che i problemi presenti possano essere attribuiti (completamente oin parte) a patologie mediche. Il confronto con il medico di base e con il ginecologo sono quindinecessari.I problemi sessuali femminili più diffusi sono certamente quelli della scarsità del desiderio, delladifficoltà nel raggiungimento dellorgasmo e la sessualità inappagante. Possono avere diverse cause,e come prima operazione dovrà essere compiuta unaccurata ricostruzione della storia sessuale delladonna alla ricerca di possibili cause. Alcune delle più frequenti sono le seguenti: moltesie o abusisessuali, idee distorte o preconcette sulla sessualità, carente capacità di abbandono e di modulazionedella tensione, rapporto non sereno e lineare con il proprio corpo e con la propria sessualità ingenere, difficoltà ad utilizzare liberamente la fantasia per conoscere, stimolare i propri desideri econdurre il proprio comportamento.Nel caso si abbia a che fare con abusi, molestie o brutte esperienze sessuali pregresse, è caldamenteconsigliato intraprendere una terapia specificatamente orientata al trattamento di questi traumi, adesempio con EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing), psicoterapia ipnotica oalcune tecniche cognitivo-comportamentali come la desensibilizzazione sistematica.Un intervento strettamente sessuologico senza prima avere rielaborato questi traumi è fortementedestinato allinsuccesso. Per soppesare limportanza di eventuali traumi o molestie subite ènecessario valutare laccaduto "con gli occhi" e letà della persona alla quale sono accaduti: ciò chepuò sembrare di poco conto per una donna adulta, per una bambina può invece essere anche moltotraumatizzante.PSICOTERAPIA IDENTITA’ DI GENEREPer quanto riguarda il trattamento dei casi di Disturbo dell’Identità di Genere, vi sono modalitàterapeutiche di varia natura, anche se non esistono ancora approcci che garantiscano ampieprobabilità di successo.La riattribuzione chirurgica di sesso offre risultati estetici e funzionali abbastanza buoni soprattuttonel caso di transessuali MtF (meno in quelli FtM, per ovvi motivi di operatività del pene), mentre 115
  • 116. quelli relativi all’adattamento successivo alla vita sociale e di coppia sembrano essere migliori nelcaso di transessuali FtM. In anni più recenti, soprattutto nel caso di transessuali FtM, molti soggettiaccettano semplicemente l’ablazione delle gonadi e degli organi interni femminili e si sottopongonoalla terapia ormonale mascolinizzante, senza però richiedere un intervento di genitali esterni di tipomaschile (spesso problematici e poco funzionali), considerandosi così già sufficientementefemminili.Per quanto riguarda gli interventi psicoterapeutici, si è in genere d’accordo che essi dovrebberoiniziare il più precocemente possibile, già in età evolutiva, ove possibile. Essi si concentrano, disolito, su interventi paralleli prima sui genitori (che devono diventare consapevoli delle dinamicheche possono indurli a favorire l’assunzione da parte del figlio/a di ruoli di genere non coerenti alsesso cromosomico) e poi sui figli (scoraggiamento dei comportamenti non adeguati al propriosesso e al contrario interventi atti a favorire quelli congruenti). Negli ultimi anni, in ambitopsicoterapeutico, si sta consolidando un n uovo approccio, nel caso di disturbo a esordio nellafanciullezza, consistente nel non cercare di riorientare il giovane verso un’identità di generecongruente col proprio sesso biologico, ma semplicemente cercare di accompagnarlo, con unaccurato sostegno psicologico rivolto a lui e ai familiari, nel non facile percorso di cercare unapropria identità sessuale, anche se questa potrà essere atipica rispetto a quella normalmenteaccettata nella nostra cultura.Molto importante è la presenza, ora anche in Italia, di centri specializzati che offrono specialisti divari ambiti, chirurgico, endocrinologico, psicologico, psichiatrico, ecc.; dove i transessuali e lepersona con DIG possono essere seguite con il trattamento a loro più adeguato. Anche leassociazioni di transessuali e di transgender offrono sostegno, consulenza e accoglienza, che sonoestremamente importanti per persone che si trovano a dovere affrontare una condizione di vita tantodifficile, come chi presenta una disforia di genere. 116
  • 117. CAPITOLO XIII DISTURBI DELL’INFANZIA DISTURBO DA DEFICIT DI ATTENZIONE E IPERATTIVITA’Il Disturbo da Deficit di Attenzione/Iperattività (DDAI) è un termine che recentemente è statoconiato per indicare un problema che interessa sia bambini che adulti che manifestino difficoltà nelmantenere lattenzione nel tempo, nel controllare limpulsività e nel regolare il proprio livello diattivazione fisiologica. Questo disturbo ha avuto numerose etichette nel corso di questultimosecolo: reazione ipercinetica del bambino, iperattività, sindrome ipercinetica, disfunzione cerebraleminima, Disturbo da Deficit Attentivo (con o senza Iperattività).CARATTERISTICHE PRINCIPALILe persone (soprattutto bambini) che presentano questo problema manifestano le seguenticaratteristiche:1. Scarsa attenzione mantenuta (quindi precoce distraibilità) e debole persistenza per lesecuzionedei lavori, in particolar modo in quelli prolungati e ripetitivi. Queste caratteristiche psicologicheportano ad un rapido raggiungimento del livello di "stanchezza" e di noia che si evidenziano confrequenti spostamenti da unattività, non completata, ad unaltra; perdita di concentrazione durantelavori protratti nel tempo e incapacità di portare a termine le consegne, soprattutto in assenza di unsupervisore adulto.2. Inadeguato controllo degli impulsi e difficoltà nel posticipare una gratificazione. Si segnalaspesso, infatti, che questi bambini non riescono a riflettere prima di agire, ad aspettare il proprioturno, a lavorare per un premio consistente, ma lontano nel tempo, piuttosto di una gratificazioneminore ma immediata. Inoltre, essi manifestano un deficitario controllo dei comportamenti nonadeguati rispetto alle situazioni ambientali.3. Eccessiva attività irrilevante rispetto al compito principale e attività scarsamente regolaterispetto alle richieste ambientali. I bambini con DDAI sono solitamente visti come agitati, irrequieti,incapaci di stare fermi, e sempre sul punto di partire. Essi manifestano un eccessivo movimento,non richiesto per lesecuzione dei compiti (come muovere le gambe, giochicchiare o lanciareoggetti, spostarsi da una posizione allaltra), soprattutto in situazioni ripetitive e noiose.4. Difficoltà nel seguire le regole. Le persone con difficoltà di attenzione e iperattività manifestanoincapacità nel seguire le regole di comportamento o i comandi impartiti per lo svolgimento diunattività, senza che vi sia la supervisione di un adulto. Questo aspetto potrebbe essere dovuto aqualche difficoltà di comprensione delle istruzioni e ad un improprio uso delle abilità di memoria.Un osservatore ha limpressione che i comandi dati ai bambini con DDAI non li aiutino a dirigere leproprie attività. 117
  • 118. 5. Ampia variabilità nelle manifestazioni comportamentali durante lesecuzione dei compiti. Glioperatori clinici sono concordi nel ritenere che esista unampia variabilità nella qualità delleprestazioni dei bambini con DDAI, sia per quanto riguarda i risultati scolastici che nelle attivitàextra-scolastiche. E molto probabile che, allinterno del gruppo di persone con DDAI, esistanodifferenti sotto-categorie che manifestino, in modo particolare, alcune caratteristiche cognitive (dipensiero e ragionamento) e comportamentali, del tutto peculiari rispetto ad altri individui chepresentano ugualmente difficoltà di attenzione e iperattività.ALTRE CARATTERISTICHEEsistono altri particolari che permettono di individuare un bambino che presenta difficoltà diattenzione e iperattività, tra i quali ricordiamo:1. Precoce insorgenza dei sintomi principali. La maggior parte delle persone che presentano unDDAIhanno cominciato a manifestare queste caratteristiche sin dalla prima infanzia (letà media disegnalazione del problema avviene tra i 3 e i 4 anni), sebbene le difficoltà possano aumentare alletàdi 6-7 anni, in coincidenza con lingresso nella scuola.2. Variazioni rispetto alla situazione specifica. Le principali caratteristiche del DDAI hanno unanotevole variabilità da una situazione allaltra: in particolare, nel rapporto uno-a-uno, in presenza diun adulto che controlla lattività del bambino, le difficoltà si riducono notevolmente; lo stesso siverifica con attività nuove e interessanti. In situazioni poco strutturate, in cui il ragazzo è inserito inun gruppo di persone per svolgere attività ripetitive e prolungate nel tempo, le prestazioni sonodecisamente insoddisfacenti.3. Mantenimento nel tempo delle caratteristiche comportamentali. Frequente che i bambini conDDAI continuino ad avere queste manifestazioni anche in età adolescenziale e adulta, soprattutto senon usufruiscono di alcun intervento psicologico che li aiuti a controllare i propri comportamenti ea regolare il proprio livello di attività.INCIDENZA E ORIGINE DEL DDAISi stima che le difficoltà di attenzione e iperattività interessino circa il 5% - 7% della popolazione inetà scolare, con un rapporto tra i sessi di 4 maschi ogni femmina. La natura del disturbo ha unacomponente biologica innata, con forti caratteristiche ereditarie, e una di tipo educativo-ambientale.Lipotesi più accreditata è che un bambino nasca già con una predisposizione a sviluppare icomportamenti tipici del DDAI la cui gravità dipende dalla situazione ambientale in cui lindividuovive. A volte, uneducazione variabile, che non consenta di acquisire dei "punti fermi" nella propriavita, non aiuta il bambino (che già possiede un patrimonio biologico poco regolato) a imparare adautocontrollare i propri comportamenti. Pertanto, da un lato i genitori non devono sentirsi in colpa 118
  • 119. per il particolare comportamento manifestato dal proprio figlio (in quanto esiste una fortecomponente biologica), dallaltro sono in grado di poter modificare la situazione attuale, proprioperché la struttura dellambiente, soprattutto domestico, ha un forte impatto sulle manifestazionicomportamentali del bambino con difficoltà di attenzione e iperattività. Levoluzione del disturbo èsicuramente migliore se il bambino e la famiglia vengono precocemente seguiti da un operatoreclinico che insegni loro alcune tecniche per il controllo comportamentale.I SINTOMI DEL DDAIA. Presenza dei sintomi descritti o in 1) o in 2) o entrambi1) Sei (o piu) dei seguenti sintomi di disattenzione, presenti per almeno 6 mesi con una intensitàche provoca disadattamento e contrasta con il livello di sviluppo:DISATTENZIONEa. spesso non riesce a prestare attenzione ai particolari o commette errori di distrazione nei compitiscolastici, sul lavoro, o in altre attività;b. spesso ha difficoltà a mantenere lattenzione sui compiti o sulle attività di gioco;c. spesso non sembra ascoltare quando gli si parla direttamente;d. spesso non segue le istruzioni e non porta a termine i compiti scolastici, le incombenze, o i doverisul posto di lavoro (non a causa di comportamento oppositivo o di incapacità di capire le istruzioni);e. spesso ha difficoltà a organizzarsi nei compiti e nelle attività;f. spesso evita, prova avversione, o è riluttante ad impegnarsi in compiti che richiedono sforzomentale protratto (come compiti a scuola o a casa);g. spesso perde gli oggetti necessari per i compiti o le attività (per es., giocattoli, compiti di scuola,matite, libri, o strumenti)h. spesso è facilmente distratto da stimoli estranei;i. spesso è sbadato nelle attività quotidiane;2) Sei (o più) dei seguenti sintomi di iperattività-impulsività presenti per almeno 6 mesi con unaintensità che causa disadattamento e contrasta con il livello di sviluppo:IPERATTIVITÀa. spesso muove con irrequietezza mani o piedi o si dimena sulla sedia;b. spesso lascia il proprio posto a sedere in classe o in altre situazioni in cui ci si aspetta che restiseduto;c. spesso scorrazza e salta dovunque in modo eccessivo in situazioni in cui ciò è fuori luogo negliadolescenti o negli adulti, (ciò può limitarsi a sentimenti soggettivi di irrequietezza);d. spesso ha difficoltà a giocare o a dedicarsi ad attività divertenti in modo tranquillo;e. E spesso "sotto pressione" o agisce come se fosse "motorizzato"; 119
  • 120. f. spesso parla troppo;IMPULSIVITÀg. spesso "spara" le risposte prima che le domande siano state completate;h. spesso ha difficoltà ad attendere il proprio turno;i. spesso interrompe gli altri o è invadente nei loro confronti (per es. si intromette nelleconversazioni o nei giochi);B. Alcuni dei sintomi di iperattività-impulsività o di disattenzione che causano compromissioneerano presenti prima dei 7 anni di età.C. Una certa menomazione a seguito dei sintomi è presente in due o più contesti (per es., a scuola, oal lavoro, e a casa).D. Deve esserci una evidente compromissione clinicamente significativa del funzionamento sociale,scolastico, o lavorativo.E. I sintomi non si manifestano esclusivamente durante il decorso di un Disturbo Generalizzatodello Sviluppo, di Schizofrenia, o di un altro Disturbo Psicotico, e non risultano meglio attribuibiliad un altro disturbo mentale (per es., Disturbo dellUmore, Disturbo dAnsia, DisturboDissociativo, o Disturbo di Personalità).COME SI CURA IL DDAIIn base a numerosi studi, è stato dimostrato che il trattamento multimodale è la risposta più efficaceal DDAI, sia per quanto riguarda la riduzione dei sintomi che per lattenuazione dei sintomiassociati. La terapia multimodale include: il trattamento farmacologico combinato allinterventopsico-educativo che coinvolge il bambino stesso, la famiglia e la scuola. In questa sede non cisoffermeremo sul trattamento farmacologico, ma sugli aspetti psico-sociali del trattamento delDDAI. Per tentare di ridurre le manifestazioni sintomatologiche del DDAI, nel corso degli ultimi 30anni sono state formulate diverse proposte terapeutiche che hanno utilizzato i metodi e leconoscenze della psicologia comportamentista. In linea di principio, ogni intervento che tenti dimodificare il comportamento di questi bambini fa leva sui principi del condizionamento operante,secondo i quali è possibile ridurre gli atteggiamenti negativi e aumentare quelli positivi pianificandoe producendo delle opportune conseguenze (rinforzi o punizioni) ai comportamenti-bersaglio delbambino. Per applicare le contingenze positive e negative ai bambini con DDAI, solitamente siutilizzano sistemi a gettoni o a punti, allinterno di contesti controllati, come la classe olambulatorio del terapeuta. Tali programmi prevedono anche lutilizzo, al posto della punizione, delcosto della risposta, secondo cui il ragazzino perde dei punti qualora non rispetti determinate econcordate regole: i comportamenti soggetti a rinforzo solitamente riguardano lorientamento alcompito, lesecuzione delle attività assegnate, luso di efficaci strategie cognitive e il controllo dei 120
  • 121. propri impulsi, i comportamenti che determinano la perdita di gettoni riguardano generalmente lemanifestazioni di oppositività, di distruttività o di impulsività. I bambini con DDAI richiedonofrequenti e immediati feedback circa laccettabilità dei loro comportamenti e questo fenomeno puòrisultare una risorsa in quanto, con questi soggetti, le contingenze comportamentali risultanoparticolarmente efficaci. Bisogna tenere presente però, che anche i rinforzi e le punizioni possonoperdere rapidamente il loro potere, forse a causa di problemi motivazionali, e per questi motivi lecontingenze devono essere accuratamente selezionate e gestite da un clinico esperto. E opportunoricordare che il terapeuta, se vuole osservare dei miglioramenti nel comportamento del bambino,deve sempre dispensare più premi che punizioni. Naturalmente, i programmi comportamentalipresentano numerosi limiti: innanzitutto la difficoltà, da parte delloperatore, di controllare tutti gliaspetti del contesto ambientale e del comportamento del bambino, e contemporaneamente riuscire adispensare coerentemente rinforzi e punizioni. Inoltre, queste terapie presentano altri due insidiosiproblemi: il mantenimento e la generalizzazione dei risultati ottenuti. Frequentemente, si osservanoragazzini che hanno modificato alcuni aspetti del loro comportamento in un determinato contesto,ad esempio a scuola durante la lezione, ma non riescono a controllarsi allo stesso modo quandosono a casa, o addirittura durante la ricreazione a scuola. I trattamenti cognitivo-comportamentalipropongono, oltre alla gestione delle contingenze (rinforzi e punizioni), prevista anche neiprogrammi "behavioristici", linsegnamento di varie tecniche tra cui le autoistruzioni verbali, ilproblem-solving e lo stress "inoculation training" (consapevolezza e controllo delle emozioni insituazioni stressanti). Durante le sedute terapeutiche sono previsti anche dei colloqui e delleriflessioni con cui loperatore cerca di aiutare il ragazzino ad acquisire uno stile attribuzionaleinterno che gli consenta di percepire i propri risultati come il frutto dellimpegno e delle strategiemesse in atto. La procedura delle autoistruzioni verbali richiede al bambino di acquisire un dialogointeriore che lo guidi nella soluzione delle situazioni problematiche. Per questo motivo il terapeutadeve cercare di modellare lo sviluppo del dialogo interiore attorno alle varie fasi del problem-solving: riconoscere il problema, generare soluzioni alternative, valutare lefficacia di ciascunasoluzione, pianificare la procedura per risolvere il problema e verificare la qualità del risultatoottenuto. Con lo stress inoculation training si induce il ragazzino ad auto-osservare il propriovissuto e le proprie emozioni, soprattutto in coincidenza di situazioni stressanti e fortementeemotigene, successivamente si aiuta il soggetto a generare un menù di risposte alternative adeguateal contesto e in grado di sostituire gli atteggiamenti impulsivi e aggressivi. Per mantenere unadeguato livello di motivazione al trattamento, il terapeuta propone al bambino con DDAI una seriedi giochi e di schede divertenti, alternati ad attività di tipo scolastico, durante i quali vengonoinsegnate le tecniche sopradescritte: in queste situazioni, loperatore ha anche la possibilità di 121
  • 122. dispensare gratificazioni e rinforzi ed applicare il costo della risposta qualora il ragazzo non rispettile regole concordate. Secondo la proposta cognitivo-comportamentale, il ruolo dei genitori e degliinsegnanti è marginale: essi vengono informati dal terapeuta dellattività che sta svolgendo con ilragazzo e saltuariamente vengono invitati a partecipare alle sedute con il solo scopo di mostrarealcune modalità per gestire il comportamento del ragazzo. Ai genitori e agli insegnanti non vienechiesto, pertanto, di apprendere delle vere e proprie tecniche per fare fronte ai problemi del ragazzo,né viene chiesto loro di assumere un ruolo attivo nella modificazione comportamentale diquestultimo. Abikoff (1985) osserva giustamente che se questi trattamenti sono troppo brevi nonconsentono al ragazzo di acquisire una sufficiente padronanza delle abilità che vengono insegnate,inoltre a volte il setting terapeutico impedisce sicuramente al soggetto di generalizzare gliapprendimenti al proprio contesto quotidiano. Anche in Italia è stato pubblicato un trattamentocognitivo-comportamentale e su tale proposta abbiamo condotto una sperimentazione che ha datorisultati soddisfacenti, soprattutto per quanto riguarda lapplicazione di strategie cognitive e ilcontrollo dellattenzione; risultati meno incoraggianti sono emersi dalle valutazioni dei genitori edegli insegnanti rispetto alliperattività e allimpulsività.ENURESIA che età si può parlare di enuresiIn alcune culture bagnarsi a letto non è affatto considerato un problema, mentre in altre il controllourinario notturno è visto come un compito dello sviluppo che deve essere raggiunto il più prestopossibile.I neonati vengono al mondo senza alcuna capacità di controllare la pipì. Lo sviluppo normale delbambino consiste in un riflesso automatico per cui appena la vescica è piena, questa si svuotaindipendentemente dal momento e dal luogo.Quando il bambino cresce riesce alla fine a controllare la pipì, nel senso che anche con la vescicapiena può "trattenersi" finché non raggiunge il vasino o il gabinetto.Alletà di 5-7 anni, il 2-4 per cento dei bambini si bagna almeno una volta la settimana durante ilgiorno, e circa l8% almeno una volta al mese.Per la maggior parte dei bambini il controllo appreso durante il giorno si "trasferisce" al periodonotturno. Il bambino apprende a trattenersi per tutta la notte oppure a svegliarsi quando la vescica èpiena per andare a fare la pipì.Non esiste unetà definita in cui i bambini smettono di bagnarsi a letto, ma cè un decrementograduale del numero di bambini che lo fanno: così si va dalla totalità dei bambini alla nascita, sinoall1-2 per cento alletà di 15 anni (vedi Tabella 1).Letà minima in cui si può realisticamente affermare di trovarsi di fronte a un problema di controllo 122
  • 123. urinario (enuresi "diurna" o "notturna") è 5 anni.DEFINIZIONILenuresi notturna viene definita come un ripetuto e involontario passaggio di urina durante ilsonno, in assenza di anomalie fisiche identificabili, in bambini oltre i cinque anni.Lenuresi diurna è presente in un decimo dei casi di enuresi notturna e si riferisce al mancatocontrollo dello svuotamento della vescica durante la veglia.Lenuresi, come abbiamo visto, è ugualmente presente tra i bambini e tra le bambine fino a cinqueanni di età. Superata tale età, prevalgono progressivamente i maschietti, tanto che a circa undicianni sono il doppio delle femmine.Lenuresi, provocando il ridicolo e le punizioni, non solo è fonte di imbarazzo per chi ne soffre, mapuò anche determinare un carico intollerabile nelle relazioni familiari, soprattutto nelle famigliemolto numerose dove più bambini bagnano il letto.La maggior parte dei bambini che si bagnano di notte subisce conseguenze emozionali avverse:questi bambini mostrano un certo grado di disturbi emozionali reattivi. Anche quando non sembra,lenuresi impone un limite nella scelta delle attività del bambino; pochi enuretici possonofelicemente andare in campeggio o rimanere da amici. Sia nelle case che in istituti, il lavaggioquotidiano delle lenzuola è seccante e oneroso. Troppo spesso i genitori, o chi si occupa di questibambini, considerano lenuresi un evento da accettare fatalisticamente come una conseguenzainevitabile dellallevamento dei bambini.Enuresi primaria. Questo problema rappresenta un deficit comportamentale. Il bambino non hamai raggiunto il controllo della vescica durante la notte.Enuresi secondaria. In questo caso il bambino torna a bagnarsi dopo un periodo in cui avevaraggiunto il controllo. Linizio è tra i 5 e i 7 anni, e raro dopo gli 11. Sulle prime, comunque, ilcontrollo è stato probabilmente molto tenue. Tra i bambini di questa età che sono stati continenti peralmeno 6 mesi, circa il 25 per cento si bagneranno di nuovo. La regressione può essere provocata daun periodo di stress. Unulteriore distinzione può essere fatta tra i bambini che sono enureticicontinuativamente e quelli che lo sono a intermittenza.CAUSELa causa dellenuresi notturna sembra essere multifattoriale.Lenuresi trae origine da un apprendimento sbagliato. Dal momento che il periodo in cui di normaviene sviluppata la continenza notturna si situa tra lanno e mezzo e i quattro anni e mezzo di età, sipotrebbe dire che questo è un periodo "sensibile" per lapprendimento di detta abilità.Tuttavia, pressioni eccessive o, di converso, una compiacente negligenza nelladdestramentoadeguato, possono determinare il fallimento di questo sviluppo. 123
  • 124. Di qui in poi si aggiungono problemi emozionali legati allacuto senso di vergogna che viene fattoprovare al bambino per il suo comportamento così infantile. Come ho già avuto modo di osservare, ibimbi affetti da enuresi devono affrontare punizioni, mortificazioni e prese in giro a casa e a scuolafin troppo spesso.Possono contribuire, inoltre, a causare enuresi notturna, ulteriori fattori di carattere medico eurologico, come un problema di funzionalità della vescica, problemi genetici, disturbi dellosviluppo e della maturazione, oltre che un certo numero di fattori psicologici.ENCOPRESIQuando le feci raggiungono il retto, questo si allarga stimolando dei nervi sensitivi. Questi nerviinviano un messaggio al cervello attraverso il quale capiamo che i nostri intestini sono pieni e cheabbiamo bisogno di evacuare. Quando i bambini, per qualsivoglia ragione, trattengono le feci, illoro retto si allarga lentamente nel corso di settimane o anche mesi. Alla fine diventa così largo chenon può più essere stirato di colpo dal passaggio di feci.A questo punto il bambino non sa più se il suo retto è pieno o no.A causa dellassenza di messaggi appropriati, si forma una gran quantità di feci di consistenza dura,per cui la costipazione diventa tanto grave da portare a un blocco parziale dellintestino.I bambini che soffrono di encopresi dovuta a blocco del retto, non sono in grado di evitare lafuoriuscita di feci. Sono inconsapevoli del blocco e incapaci di prevenire la perdita di feci liquide.Riassumendo: il bambino si sporca perché ha perso il normale riflesso anale a causa di eccessivacostipazione e conseguente dilatazione intestinale. Questo tipo di problema viene chiamatoritenzione e perdita di feci.A volte, trascorse da una a tre settimane, il retto è così carico che un messaggio di riempimentoparte comunque, così da lasciar venir fuori le feci quando i muscoli del bambino sono rilassati.Il bambino in genere realizza quanto stia accadendo quando è già troppo tardi. Alcuni bambini,temendo il ridicolo o punizioni, nascondono levidenza: gli indumenti sporchi.Nella letteratura si trovano diverse definizioni di encopresi. Ma a causa della impossibilità di farrientrare questo disturbo (e chi ne è affetto) in una categoria precisa, sia essa di etiologia organica,in quanto opposta a quella psicologica, o di qualsiasi altro tipo, è utile aver presente la seguenteampia definizione: soffre di encopresi il bambino che tra i 4 e i 16 anni sporca di feci gli indumentie/o il letto regolarmente.CAUSENon cè ununica causa per tutti i tipi di encopresi.Questa si manifesta in diversi modi e per svariate e differenti ragioni. Una rigorosa valutazione,pertanto, è di fondamentale importanza. 124
  • 125. La ricerca delle influenze degli Antecedenti che possono essere correlati con il problema, produceuna lista di fattori che vanno da quelli cognitivi (come i deficit di apprendimento), ai fisici (peresempio la costipazione), a quelli psicologici (paura della toilette), o sociali (addestramento allatoilette coercitivo o negligente).CAUSE FISICHE: costipazione.La stragrande maggioranza dei casi di encopresi è dovuta a costipazione cronica e a ritenzione dellefeci. Non deve sorprendere, pertanto, che il nostro maggiore interesse, in questo manuale, vada allaritenzione e alla fuoriuscita di feci. I bambini di tutte le età che hanno feci dure (il dolore può esserecomunque dovuto anche a lesioni anali) possono rispondere trattenendo le feci. Quando avvertonolimpulso di defecare si spaventano allidea di provare dolore e reagiscono trattenendo dentro le feci.Il ruolo del colon e del retto è di assorbire acqua dalle feci. Così, più a lungo il bambino trattiene lefeci (indipendentemente dal fatto che sia un fatto volontario o involontario), più dure questediventano, rendendo la defecazione più dolorosa. Si crea in questo modo un circolo vizioso diquesto tipo: ritenzione di feci, che causa defecazione più dolorosa, che causa maggiore ritenzionedelle feci, e così via fino alla "nausea". Quando lintestino è frequentemente sovraccarico, i muscolirettali diventano iperattivi e, contemporaneamente, i muscoli dellano si rilassano per riflesso inrisposta allattività del retto (Clayden, 1988). Così, quando i muscoli si contraggono per eliminare ilblocco, il bambino non ha un controllo volontario su quanto accade al di sotto, e si sporca. Nonbisogna meravigliarsi di quanto mi ha detto una volta un bambino: "Non sono io che mi sporco, maè il mio culetto". Il suo "culetto" sembrava possedere unesistenza indipendente!DETERMINANTI PSICOLOGICHEHo scelto di proposito il termine "determinanti" invece di "cause", in quanto i fattori psicologiciassociati allencopresi possono rivelarsi piuttosto secondari a essa: una sorta di "sovrapposizioneemotiva" che contribuisce allinsorgenza, al mantenimento ed allesacerbazione dei sintomi. Laparola causa è troppo precisa.Tra i determinanti psicologiche abbiamo:• Addestramento coercitivo/punitivo da parte dei genitori.• Il ruolo di madri iperprotettive e di padri molto rigidi• La tendenza a essere ansiosi mostrata da molti soggetti affetti da encopresi• La tendenza a rifiutare il cibo• La tendenza a soffrire di "dipendenza" acquisitaFATTORI AMBIENTALITra le influenze ambientali predisponenti vi sono:• Ambienti stressanti 125
  • 126. • Gabinetti sporchi e inadeguati a casa o a scuola.• Separazione e altre esperienze traumatiche.• Fattori legati alla dieta: possono causare costipazione nei bambini più grandicelli sia ilmangiare alimenti poveri di fibre, sia bere troppo latte.BULLISMOIl bullismo è un comportamento antisociale che, come si rileva da numerosi studi compiuti inambito internazionale, può presentarsi precocemente e coinvolgere anche bambini in tenera età,oltre che ragazzi e adolescenti. “Bullismo” è la traduzione italiana letterale del termine inglese“Bullying” impiegato dai ricercatori per definire e connotare il fenomeno delle prepotenze, delleprevaricazioni psicologiche e fisiche tra pari in un contesto di gruppo. Come recentemente hannoevidenziato i mass media in occasione della giornata mondiale dell’infanzia, il fenomeno delbullismo implica comportamenti aggressivi che possono sfociare anche in violenza fisica oltre chepsicologica, e si manifesta in particolar modo nei contesti scolastici. In estrema sintesi, il bullismoviene definito dai seguenti aspetti: aggressività, intenzionalità, persistenza, asimmetria dellarelazione tra il bullo e la vittima, qualificata da un rapporto di forza non equilibrato tra il prepotentee la sua vittima, spesso incapace di difendersi.La scuola, importante agenzia educativa, svolge un ruolo fondamentale nei processi diadattamento/disadattamento dei bambini e dei ragazzi. La qualità dell’esperienza scolastica, intesaglobalmente non solo quindi come successo o insuccesso scolastico, ma anche comesocializzazione, condivisione di esperienze, partecipazione, promozione, crescita cognitiva e socio-affettiva del singolo e del gruppo, assume notevole rilevanza ponendosi come fattore di protezioneo di rischio rispetto ai possibili percorsi evolutivi.Le ricerche compiute da molti autori, hanno evidenziato caratteristiche, differenze di genere, ruoliassunti dai soggetti coinvolti.Perché si possa parlare di bullismo è necessario che un comportamento aggressivo, individuale o digruppo nei confronti di un giovane sia sistematico e che duri nel tempo, e che ci sia unaintenzionalità nel danneggiare o tiranneggiare la vittima.Altra caratteristica è la distinzione tra prevaricazioni dirette e indirette.Quelle dirette sono osservabili, si tratta in genere di azioni e comportamenti aggressivi che possonoessere fisici, come percosse o vere e proprie violenze nei casi più gravi, e verbali come le minacce ele offese.Le prevaricazioni indirette sono più difficilmente rilevabili. In genere si tratta di prepotenze tese acalunniare e ad escludere il ragazzo o la ragazza dal gruppo di coetanei.Gli studi evidenziano una differenza di genere nell’adozione di prevaricazioni dirette o indirette: 126
  • 127. quelle dirette, soprattutto fisiche, sembrano prevalere nei maschi. Quelle indirette prevalgonoinvece nelle femmine, ma non solo esclusi comportamenti violenti anche nelle ragazze.Il rischio psicosociale legato al bullismo è oggetto di studi e ricerche che hanno posto l’attenzionesull’abbandono scolastico, sulla delinquenza giovanile, sui disturbi psicologici risultati essereassociati frequentemente a disturbi relazionali, in età scolare, nei rapporti con i coetanei.Due possibili percorsi di crescita del bullismo (ovvero a cosa possono portare in età adolescenzialee adulta) sono i seguenti: aggressività, scarsa capacità di autocontrollo, comportamenti devianti edelinquenziali, oppure ansia, bassa autostima, isolamento sociale, depressione e insoddisfazionepersonale dall’altra.PSICOLOGIA DELLA VITTIMALa vittima di bullismo sembra innanzitutto avere le seguenti caratteristiche: ansia, insicurezza,scarsa autostima, opinione negativa di sé e delle proprie competenze e abilità. Sotto gli attacchi deicompagni spesso il bambino o il giovane reagisce chiudendosi in se stesso. La condizione divittimizzazione rilevata da alcuni studi sembra essere correlata ad una scarsa capacità dicomportamento assertivo, passività e sottomissione ai compagni, difficoltà emotive e comunicative,scarsa capacità di fronteggiamento degli attacchi attraverso comportamenti reattivi e richieste diaiuto. La vittima, resa ancora più vulnerabile dall’isolamento, può autocolpevolizzarsi o negarel’esistenza del problema .Gli studi compiuti sulle famiglie delle vittime hanno evidenziato un intenso coinvolgimento dei figlinella vita familiare accompagnato da elevata protettività e rapporti di forte dipendenza dallafamiglia con conseguente difficoltà, da parte dei bambini e dei ragazzi, a gestire adeguatamente irapporti sociali con gli altri. Prevale in tal caso un comportamento passivo.La vittima aggressiva o provocatrice, invece, mostra uno stile aggressivo e reattivo, subendocomunque le prepotenze dei compagni. Si innesca in tal modo una intensa conflittualità chiusa in uncircolo vizioso in cui si alternano stati diversi di prepotenze o di vittimizzazione.PSICOLOGIA DEL BULLOIl bullo, in genere maschio, spesso ha una elevata autostima, giustifica l’esercizio dell’aggressivitàper raggiungere i propri scopi, mostra indifferenza nei confronti della vittima, ha un forte bisogno didominare gli altri e adotta comportamenti aggressivi sia nei confronti dei coetanei che degli adulti.Aggredisce la vittima, prendendo l’iniziativa, ma è anche capace di istigare e coinvolgerenell’azione altri compagni, manipolando la situazione a suo vantaggio.Nelle famiglie dei bulli gli studi evidenziano un clima di ostilità, l’adozione di uno stile educativoautoritario, anche violento, scarsa accettazione del figlio da parte dei genitori. 127
  • 128. L’incoerenza dei comportamenti educativi, con riferimento allo stile genitoriale, è associata daalcuni autori al comportamento aggressivo dei bambini e degli adolescenti.RUOLIAlcune ricerche condotte nell’ambito del bullismo sul gruppo e sui ruoli dei partecipanti hannodefinito sei ruoli che i componenti del gruppo possono assumere:- il bullo: l’aggressore che prende l’iniziativa;- la vittima: chi subisce la prepotenza;- l’aiutante: chi ugualmente agisce con prepotenza, ma ricoprendo una posizione inferiore a quelladel bullo, come seguace;- il sostenitore: chi agisce rinforzando la prepotenza del bullo, incitandolo o anche stando aguardare;- il difensore: chi consola e difende la vittima o cerca in qualche modo di far smettere la prepotenza;- l’esterno: chi si disinteressa non facendo nulla, cercando di restare fuori dalla situazione e di nonfarsi coinvolgere.COME SI AFFRONTAI programmi di intervento, effettuabili a livelli differenti ( individuale, gruppale, scolastico,familiare, sociale), devono valorizzare, potenziare e promuovere conoscenze, competenze e abilitàpersonali dei ragazzi.In questa prospettiva gli interventi di prevenzione del bullismo implicano la promozione di lifeskills, ovvero di capacità adattive e positive nonchè il potenziamento di fattori di protezione conriferimento alle competenze individuali quali, ad esempio, lo sviluppo di un buon livello diautostima, la capacità di assumere uno stile comunicativo e comportamentale assertivi, le abilitàdi problem solving.Diverse sono le strategie elaborate per combattere il bullismo. I livelli operativi possono esserediversi e diretti al singolo, alla scuola, al gruppo, alla comunità in chiave sistemica.I modelli di intervento elaborati da diversi Autori coinvolgono bulli e vittime, genitori, gruppo,scuola, diverse agenzie educative presenti sul territorio. Promuovono attività di counselling,interventi di mediazione dei conflitti, interventi di alfabetizzazione socio-affettiva, training di abilitàempatiche per i bulli, training di assertività per le vittime, interventi clinici a sostegno delle vittimedel bullismo, tra i quali l’EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing) per i traumiche il bullismo può provocare nei casi più gravi, strategie di coping, training cognitivo-comportamentale per bulli e vittime.Il bullismo esiste e non si può ignorare. Conoscerlo e averne consapevolezza aiuta a combatterlo e a 128
  • 129. promuovere e a realizzare programmi di intervento che hanno l’obiettivo di attivare processi dimediazione e di risoluzione dei conflitti. Promuovere la salute e la crescita personale e collettivaattraverso processi di partecipazione e di mediazione culturale è un obiettivo che tutte le agenzieeducative, sanitarie, istituzionali, culturali presenti nella comunità possono condividere costruendosinergie e circoli virtuosiSESSUALITA’ NELL’INFANZIAGli esseri umani sani di qualsiasi età sono sessuati e hanno bisogni sessuali.Per comprendere lo sviluppo e l’importanza della sessualità nel bambino è importante evidenziarel’esistenza, fin dalla nascita, di un sistema motivazionale basato sul bisogno di piacere sensuale e dieccitazione sessuale. I bambini nascono dunque con un programma innato di attivazione genitaleche include i due aspetti della sensualità e della sessualità. Tale programma può essere facilmenteinnescato da parte di sensazioni di piacere che insorgono durante le normali esperienze e interazionicon la persona che accudisce il bambino quali allattare, toccare, strofinare, far dondolare, esserecullato, giocare, ecc. Il piacere sensuale diventa così un evento regolare nella vita di tutti i giorni,mentre l’eccitazione sessuale, pur essendo anche essa innata, entrerebbe a far parte della normaleesperienza quotidiana solo più tardi nell’infanzia. I comportamenti che provocano il piaceresensuale nei bambini possono essere da loro usati sia per attivare o aumentare il piacere, sia peralleviare la sofferenza. Il gioco genitale dei bambini di due o tre anni, infatti, si manifesta sottoforme diverse: in alcuni momenti di solitudine, stanchezza o noia, i bambini si accarezzano igenitali leggermente cercando sollievo, mentre altre volte si accarezzano i genitali piùenergicamente con l’intenzione di sperimentare eccitazione. Lo stesso comportamento può dunqueavere un effetto calmante o eccitante a seconda del momento in cui viene messo in atto. Percomprendere meglio questo concetto basta pensare come in età adulta il massaggio o le carezzesulla schiena rappresentino talvolta uno stimolo rilassante mentre in altri momenti stimolanol’eccitazione diventando un preliminare sessuale. Per tutta la vita il piacere sensuale rimane unaforza motivazionale sempre attiva e potente mentre la ricerca di piacere sessuale è più periodica edepisodica. I bambini di entrambi i sessi tra i diciotto e i ventiquattro mesi sperimentano un aumentodi consapevolezza genitale. In questo periodo l’identità di genere e molti aspetti del ruolo di generesi stabiliscono in maniera stabile e pressoché immutabile. Nel processo di identificazione sessualesono importanti sia i modi in cui il bambino viene trattato come maschio o come femmina, sia imodi in cui gli adulti trattano le persone dello stesso sesso e del sesso opposto. A partire dal terzoanno di età i bambini sono in grado di riconoscere le differenze anatomiche tra i sessi, si interroganosulle differenze di genere che osservano e assumono comportamenti prendendo i genitori comemodelli di riferimento. 129
  • 130. Per favorire tale processo non è importante solo l’atteggiamento del genitore dello stesso sesso ma èaltrettanto importante, per il bambino, sentirsi riconosciuto e apprezzato dal genitore di sessoopposto. Le figure di accudimento, con le loro aspettative, atteggiamenti e modalità di contattoesercitano una forte influenza, in maniera più o meno consapevole, rinforzando quei comportamentidel bambino che considerano appropriati al ruolo sessuale. Il bambino sin da piccolo è curioso discoprire, guardare e giocare con il proprio corpo. Toccarsi i genitali, accarezzarli e stimolarli, daparte dei bambini dei due sessi, costituiscono attività importanti per l’integrazione dei genitali nellarappresentazione del sé corporeo e per il consolidamento dell’identità di genere e del ruolo digenere.Tali processi saranno inevitabilmente influenzati dalle risposte dei genitori alla stimolazionesensuale e sessuale del bambino. Trascurare l’esistenza di tale naturale attività, ignorare, distoglierelo sguardo, oppure etichettare, punire, disapprovare o essere in tensione segnala al bambino chequesta attività “speciale” non è corretta e porta a sperimentare la vergogna e il senso di colpa. Iltoccarsi i genitali da bambini è un gesto innocente da cui deriva piacevolezza e serenità. Quandosubentrano inibizione, malizia o vergogna, sono legate alla reazione degli adulti, al loro modo ditrattare queste tematiche o a quello che i bambini vedono e sentono dagli altri bambini e nel loroambiente di vita. È evidente come gli atteggiamenti genitoriali influiscano sulla formazionedell’immagine di sé e sull’immagine che il bambino costruirà riguardo alle tematiche dellasessualità e dell’amore.La masturbazione, nei bambini di ogni età, rappresenta una fase di passaggio per una normale esana vita sessuale adulta. Molte forme di masturbazione nei bambini prescindono dalla stimolazionemanuale dei genitali, come ad esempio, per le bambine, strofinare le cosce tra loro o strofinarsicontro un oggetto che può essere il materasso il cuscino o altro oggetto desiderabile. Punire unbambino per questo o creargli delle paure è sempre negativo e se ciò accade in pubblico occorresemplicemente spiegare che la cosa non è negativa di per sé ma che può dare fastidio agli altri. Ilbambino piccolo inizialmente non ha nessun pregiudizio sul sesso, le sue domande sono prive dimalizia e non differiscono da quelle sul cibo o sul gioco. Quasi tutti i bambini prima dei sei annichiedono spiegazioni sul sesso ed esprimono curiosità riguardo al concepimento e alla gravidanza.Ogni bambino ha i suoi tempi e ritmi ma chiedere “da dove sono venuto” è universalmente presentenella mente dei bambini. Non esiste un età giusta per parlare al bambino di sesso, se chiede vuoldire che è pronto, oppure ha sentito o visto qualcosa a cui non sa dare una spiegazione. Il problemaallora non è come eludere queste domande ma come rispondere il più sinceramente possibile usandole parole e i toni giusti e adeguandosi all’età del bambino. È molto importante per i genitori parlaredella sessualità al momento opportuno lasciando emergere i bisogni del bambino e rispondendo alle 130
  • 131. curiosità: quando una domanda lascia gli adulti imbarazzati e rimane senza risposta il bambino,infatti, continuerà ad esplorare l’ambiente circostante in cerca di una risposta. Se l’atmosfera creatadai genitori intorno all’argomento è distesa il bambino potrà accettare più facilmente la scopertadella differenza tra i sessi, se invece gli adulti sono inibiti o considerano il sesso sporco epeccaminoso potrebbero insorgere delle difficoltà ad accettare e capire questa differenza. Ilmaschietto potrebbe pensare ad esempio che le bambine abbiano perduto il pene e che potrebbesuccedere anche a lui, le bambine potrebbero pensare che manchi loro qualcosa e svilupparesentimenti di inferiorità. È opportuno usare le parole corrette fin dall’inizio accanto a termini piùfamiliari. Non è sempre necessario scendere nei dettagli ma le spiegazioni devono essere veritiere eindirizzare il bambino verso una giusta comprensione: utero, vagina, pene, sono concetti che unbambino piccolo può capire. Usare le parole con serenità, inoltre, rivela un atteggiamento positivoverso la sessualità. Allora si potrà spiegare, ad esempio, che le bambine hanno internamente ciò chei maschietti hanno all’esterno e che non hanno un pene perché hanno un utero, una parte del corpoche i maschi non hanno. E si potrà descrivere l’utero come un piccolo sacco all’interno della panciadove crescono i bambini. In ogni caso, l’aspetto fondamentale per il bambino è sapere di essereautorizzato ad avere delle informazioni sul sesso, capire che può parlare tranquillamente di quelloche vede e sente e che può raccontare liberamente ai suoi genitori tutto ciò che gli accade. Occorreanche ricordare che atteggiamenti e valori positivi o meno nei confronti della sessualità vengonoespressi dagli adulti in molteplici modi: con il corpo, l’abbigliamento, il comportamento. Noncontano solo le parole usate, ma il “come” esse vengono usate dai modelli maschili e femminili pertrasmettere l’accettazione del proprio sesso. I genitori che devono affrontare questi temi con i lorofigli si sentono spesso inibiti, non solo per il tipo di educazione ricevuta, ma anche per il fatto cheparlare di sesso costringe a fare i conti con alcuni vissuti fino a quel momento lasciati da parte.Quando si parla di sesso ai propri figli non si può fingere di esserne estranei e bisogna decidere inche termini parlarne e quale messaggio inviare, se soffermarsi più sull’aspetto del piacere oppuresui pericoli e le precauzioni. Il genitore deve anche capire fino a che punto è disposto a legittimarel’attività sessuale dei figli: se acconsentire che i bambini facciano giochi sessuali, se permettere leprime esperienze e sperimentazioni ai figli adolescenti oppure se e in che termini porre dei limiti.Parlare di sesso è già frequente nei bambini tra i quattro e i dieci anni, come sono frequenti i giochicon il corpo. I bambini sono già capaci di raggiungere l’orgasmo dall’infanzia in poi, anche se nelmaschio prima della pubertà esso non è accompagnato dalla eiaculazione. Imparare a conoscere ilproprio corpo durante l’infanzia e l’adolescenza prepara il terreno per una sessualità serena esoddisfacente.Considerando, infine, che oggi più che mai i bambini ricevono molte informazioni frammentarie sui 131
  • 132. temi del sesso, amore, riproduzione, giungendo spesso a spiegazioni e conclusioni parziali,fantasiose o errate, è utile legittimare il loro bisogno di sapere e fornire una visione serena dellasessualità.Ignorare questo aspetto fondamentale e coinvolgente dell’esistenza non preserva affatto ilbambino,che ha un grande bisogno di parlare di tutte le cose che lo preoccupano. Al contrario puòcontribuire a renderlo più fragile ed insicuro.SESSUALITA’ NELL’ADOLESCENZADurante l’infanzia prevale la dimensione biologica della sessualità. Il bambino piccolo è attrattosoprattutto dalla conoscenza del corpo e delle sue funzioni, dalla differenza tra i sessi. Anche ladimensione ludica è importante. Riguarda il gioco, l’esplorazione e serve a sperimentarsi, a scoprirele sensazioni corporee e il piacere nelle sue diverse forme. Ma è nell’adolescenza che acquistano unruolo di primo piano la dimensione relazionale e affettiva della sessualità. I bambini usano lasessualità con intenzioni esplorative e sperimentano il piacere in giochi autoerotici o con i coetaneisenza orientarlo verso un investimento interpersonale. Con l’adolescenza invece emerge il bisognodi costruire legami e il sesso è una scoperta che rafforza il piacere di stare insieme portando alcoinvolgimento reciproco. Inizia, per l’adolescente, un importante periodo di prova durante il qualele diverse dimensioni della sessualità cercheranno una complessa integrazione tra loro. È in questoperiodo che maschi e femmine scoprono l’innamoramento. Le storie tra adolescenti sono di solitointense e appassionate ma limitate nel tempo ed hanno il valore di sperimentazione con l’altro sesso.Si distingue, in genere, tra preadolescenza (circa 11-14 anni) e adolescenza vera e propria. Nellapreadolescenza l’interesse è centrato soprattutto sulle trasformazioni corporee legate alla pubertà. Inquesta fase il gruppo di riferimento è costituito da coetanei dello stesso sesso in risposta al bisognodi ridefinizione della propria identità sessuale. Una volta acquisita una maggiore sicurezza circa lapropria identità, tramite il rapporto con l’amico del cuore e il gruppo dei pari, inizia la ricercadell’altro sesso, il gruppo diventa misto e l’adolescente comincia a sperimentare le prime relazioniaffettive.In realtà ogni bambino si sviluppa seguendo un ritmo suo proprio e anche se la pubertà segnaconvenzionalmente il passaggio dalla fanciullezza all’adolescenza non vi è un’età biologica peruscire dall’infanzia, così come non esiste un età precisa per uscire dall’adolescenza ed entrare nellacondizione adulta. Questa graduale crescita verso la maturazione sessuale rappresenta per ilragazzo, la rottura con l’infanzia e viene vissuta come un periodo di profonda crisi in cui icambiamenti fisici e psichici alterano l’immagine ben definita che il bambino aveva di sé senzapoterla immediatamente sostituire con una identità adulta altrettanto definita. Con la pubertàentrano in funzione gli ormoni ovarici e testicolari che condizionano il raggiungimento della 132
  • 133. maturità sessuale e il formarsi dei caratteri sessuali secondari. Il carattere sessuale primario è datodall’apparato genitale, che raggiunge la maturità nella donna intorno agli 11-12 anni con il menarca(la prima mestruazione), e nell’uomo intorno ai 13-14 anni con la prima eiaculazione, che puòverificarsi attraverso la masturbazione o più di frequente con le polluzioni notturne. I caratterisecondari sono costituiti da una serie di aspetti anatomici diversi tra maschi e femmine. Nei ragazzisi assiste allo sviluppo muscolare e della struttura ossea con aumento di peso e di statura, iniziano acrescere barba e peli, si infoltiscono i peli pubici e ascellari, la laringe si allarga nel pomo di Adamoe la voce diventa più grave. Nelle ragazze, oltre all’aumento di statura e di peso e alla crescita deipeli pubici e ascellari, iniziano a crescere i seni e si verifica l’arrotondamento dei fianchi con ildistanziamento delle ossa pubiche.Tutti i cambiamenti corporei hanno una forte risonanza psicologica e in modo particolare quelli chesi verificano nell’adolescenza. Sono cambiamenti rapidi, molteplici, profondi e irreversibili, che sicompiono in un individuo, il quale, a differenza del bambino, ha una maggiore consapevolezza disé.L’esperienza della trasformazione corporea suscita grande interesse negli adolescenti. Inizia unaaccurata osservazione di se stessi ed un confronto con i coetanei assunti come parametro pervalutare la propria adeguatezza. Nei maschi l’attenzione sembra concentrarsi soprattutto sulledimensioni del pene ed è accompagnata da ansie e preoccupazioni circa la propria virilità. Larepentina crescita fisica può produrre una visione frammentaria e dissociata del proprio corpoportando l’adolescente a vivere talvolta esperienze angoscianti di estraneità o più spesso emozionidi imbarazzo o vergogna. Egli avverte che l’aspetto esteriore è molto importante per essereaccettato dagli altri e fonda il suo senso di sé sull’apparire fisico e sulla definizione che gli altridanno di lui.L’impatto psicologico di questi cambiamenti non è uguale per tutti gli adolescenti. Esiste unagrande variabilità che dipende dalle caratteristiche di ciascuno, dalla storia personale, dal livello diinformazione posseduto circa quanto sta accadendo, dal modo in cui le persone significative el’ambiente sociale reagiscono a questi cambiamenti: molto dipenderà da come durante l’infanzia igenitori hanno affrontato le tematiche del sesso, della nudità, promuovendo o meno unaaccettazione e valorizzazione del proprio corpo. Indubbiamente chi avrà ricevuto fin dalla nascitauna educazione sessuale serena potrà attraversare più facilmente questo periodo sensibile. Alcuniragazzi non vogliono cambiare il rapporto con i genitori e perdere le prerogative infantili, nédiventare oggetto sessuale, altri accettano più facilmente le trasformazioni, altri ancorapercepiscono una discrepanza tra la crescita interiore e quella fisica e non si sentono maturi per ilcorpo che hanno. 133
  • 134. Progressivamente, seguendo ciascuno i propri tempi, i cambiamenti vengono integrati nella propriaimmagine corporea, ma questo processo di ridefinizione e appropriazione di un corpo diverso ègraduale e pieno di arresti e contraddizioni. Anticipi o ritardi dell’inizio della pubertà siripercuotono sul piano psicologico in modo diverso nei due sessi. Per i maschi lo sviluppo puberalee la sua precocità sono connesse ad una immagine corporea positiva e soddisfacente mentre unritardo di maturazione costituisce uno svantaggio psicologico. Nelle femmine, per diversi motivi diordine sociale, avviene il contrario. Il ragazzo, infatti, trae una serie di vantaggi nell’avvicinarsiall’ideale fisico maschile, quali la maggiore popolarità tra i coetanei e la riuscita nello sport. Per leragazze invece, lo sviluppo comporta delle acquisizioni non sempre considerate positive, quali lemestruazioni, l’aumento di peso, un maggiore controllo da parte della famiglia e svantaggi dalpunto di vista sportivo, per cui anziché percepire più favorevolmente il loro aspetto, con lo sviluppopuberale, specie se precoce, si sentono sempre più a disagio.Il corpo sessuato obbliga, in sostanza, a modificare atteggiamenti ed abitudini precedenti in rispostaalle richieste dell’ambiente. Maschi e femmine si sentono guardati in modo diverso ed emergonoimpulsi e desideri nuovi e difficili da gestire. Mentre durante l’infanzia i bambini hanno scarsaconsapevolezza degli impulsi sessuali che provano e la loro conoscenza circa le differenze sessualinon comporta differenze rilevanti nei comportamenti dei due sessi, con la pubertà le differenze nonpossono più essere ignorate e certi giochi e attività devono essere abbandonati. Durante l’infanzia,inoltre, la maggiore influenza per tutto ciò che riguarda il sesso è data dalla famiglia.Nell’adolescenza, invece, il ruolo principale viene svolto dal gruppo dei pari nel quale si parla disesso in tutti i termini, si trasmettono le informazioni, si sviluppa la sessualità ludica, si condivide ilgusto dell’avventura, della esplorazione e sperimentazione del proibito.Altro aspetto fondamentale di questo periodo è che si entra in contatto con il proprio erotismo. Siassiste allo sviluppo delle fantasie erotiche e ad una frequente masturbazione che, presente fin dallaprima infanzia, assume ora il significato di accettazione di se stessi oltre che di conoscenza,preparando il terreno allo scambio con l’altro e a tutti quei preliminari così importanti nell’attosessuale. L’erotismo è profondamente diverso nell’uomo e nella donna e maschi e femmineadolescenti reagiscono in maniera differente agli stimoli sessuali. Le ragazze arrivano gradualmentea comprendere quali stimoli le eccitano e qual è la loro reazione ad essi. Sono meno attive rispettoai maschi, il loro interesse è focalizzato principalmente sulla relazione e sono più sensibili aglistimoli tattili, alle carezze e alla dolcezza. I ragazzi sono più sensibili agli stimoli visivi, alle foto dinudo e ai film erotico-pornografici. Mentre le loro coetanee sono più rivolte all’amore che non algioco sessuale, i ragazzi indulgono più liberamente alle fantasie sessuali e generalmente sono piùtrasgressivi ed attratti dalla varietà di esperienze e da partner diverse. Tali differenze tra i sessi 134
  • 135. creano una discriminazione di genere che si ripercuote anche a livello relazionale e comunicativo.Se nell’adolescenza è già presente una difficoltà di comunicazione all’interno della famiglia, spessoil figlio maschio viene ancora più escluso dalla comunicazione relativa ai sentimenti e all’affettività.Non ci si aspetta da lui un resoconto sentimentale e gli viene maggiormente riconosciuta la libertàdi fare esperienze sessuali, positivamente connotate e socialmente accettate solo per il maschio.Oggi la maggiore libertà sessuale e le modificazioni avvenute nei ruoli sembrano livellare questediversità rispetto al passato portando ad una maggiore integrazione tra aspetti sessuali e affettivi perentrambi i sessi. Il sesso rappresenta per gli adolescenti una conferma di sé, una possibilità diaffermazione ed emancipazione e di sperimentarsi come adulti. Soddisfa i bisogni di appartenenza,vicinanza e sicurezza in un momento in cui ci si separa dalle figure genitoriali ed è soprattuttoveicolo di intimità e contatto.La “prima volta” per tutti gli adolescenti è attesa come un evento magico e carico di aspettative,curiosità e paure che spesso si fondano su informazioni inesatte. Il rapporto sessuale quando non èaccompagnato da una sufficiente serenità psicologica e maturità affettiva può non essere cosìpiacevole come lo si era fantasticato e creare forte delusione. I primi rapporti sono spessocaratterizzati da difficoltà quali la perdita di erezione o la eiaculazione precoce per l’uomo el’incapacità di raggiungere l’orgasmo per la donna. Tali episodi sono solitamente legati all’ansia,all’inesperienza e se il disagio non perdura nel tempo e nelle diverse situazioni non deve essereconsiderato indice di disfunzionalità.Gli studiosi hanno rilevato i cambiamenti avvenuti nella sessualità dell’adolescente: quella cheemerge è l’immagine di un adolescente con atteggiamenti contraddittori, che crede nell’amore maha rapporti sessuali precoci spesso occasionali e non protetti e che conosce poco il proprio corpo.La naturale crisi giovanile si pone oggi in un contesto culturale in transizione nel quale valori,modelli, ruoli e identità anch’essi in crisi, contribuiscono a dilatare l’età di passaggio. Considerandoche tutto ciò in culture altre, differenti dalla nostra, non avviene, si riconosce all’ambiente familiaree sociale un ruolo di rilievo nel promuovere una reale autonomia ed assunzione di responsabilità daparte dell’adolescente o nell’esacerbare i disagi e nel favorire comportamenti disadattivi e a voltepatologici.DISTURBI DELL’APPRENDIMENTOI Disturbi Specifici dellApprendimento (DSA) costituiscono unarea di interesse clinico nella qualesi è realizzato negli ultimi trentanni unimportante avanzamento delle conoscenze grazie ainumerosi contributi derivati dalla ricerca scientifica e dallaffinamento delle tecniche di indaginediagnostica. 135
  • 136. Questo consente oggi di potere condividere la definizione e la classificazione dei DSA anche traprofessionisti e/o specialisti di diversa formazione (es. psicologi, neuropsichiatri, logopedisti,pedagogisti), di effettuare una diagnosi in modo accurato, di realizzare trattamenti mirati, nonché dipoter disporre di psicologi ed altri operatori che operano nel campo con competenze specifiche.CARATTERISTICHEHammill (1990) definisce le caratteristiche generali del Disturbo di Apprendimento ("LearningDisability" è lespressione corrispondente in lingua inglese, lespressione italiana è ormaigeneralmente accettata da ricercatori e clinici del settore, vedi Cornoldi, 1999), basandosi sullintesaa cui sono giunte numerose associazioni di ricerca ed intervento nel campo: Learning Disability(L.D.) si riferisce ad un gruppo eterogeneo di disturbi manifestati da significative difficoltànellacquisizione e nelluso di abilità di ascolto, espressione orale, lettura, ragionamento ematematica, presumibilmente dovuti a disfunzioni del sistema nervoso centrale. Possono coesisterecon la L.D. problemi nei comportamenti di autoregolazione, nella percezione sociale enellinterazione sociale, ma non costituiscono di per sé una L.D. Le L.D. possono verificarsi inconcomitanza con altri fattori di handicap o con influenze estrinseche (culturali, distruzione, ecc.),ma non sono il risultato di quelle condizioni o influenze.In sintesi la L.D. viene a raccogliere una gamma diversificata di problematiche nello sviluppocognitivo e nellapprendimento scolastico, non imputabili primariamente a fattori di handicapmentale grave e definibili in base al mancato raggiungimento di criteri attesi di apprendimento (peri quali esista un largo consenso) rispetto alle potenzialità generali del soggetto (Cornoldi, 1991,1999).Va precisato che il termine "Disturbo dellApprendimento" fa riferimento ad una ben precisacategoria diagnostica dal punto di vista clinico e scientifico, identificata da precisi criteri oggettivi evalutabili, e pertanto va distinto dalla più generica espressione "difficoltà di apprendimento" cheinclude più sommariamente tipologie molto diverse di difficoltà che si possono manifestarenellambito scolastico.I Disturbi dellApprendimento si manifestano generalmente per lentezza nellelaborazione dellostimolo; per un ritmo lento di apprendimento.Essi possono riguardare un ambito specifico, comelettura, scrittura o calcolo, anche se nella pratica clinica è più frequente incontrare lassociazione dipiù deficit (ad esempio Disturbo di Lettura, chiamato anche Dislessia, e di Scrittura). Si trattacomunque di Disturbi distinti, ognuno con una propria fisionomia e per la descrizione specifica deiquali si rimanda alle "Linee Guida per la diagnosi dei Disturbi Specifici di Apprendimento (DSA)"elaborate da alcuni ricercatori e clinici dellAiripa (Associazione Italiana per la Ricerca elIntervento nella Psicopatologia dellApprendimento), con esperienza pluriennale nel campo, sulla 136
  • 137. base dei sistemi diagnostici maggiormente utilizzati a livello internazionale (DSM-IV e ICD-10) edil confronto con le linee-guida predisposte da altre associazioni, quali la Società Italiana diNeuropsichiatria (SINPIA) e lAssociazione Italiana Dislessia (AID).Sebbene questi disturbi siano in relazione con la maturazione biologica, ciò non implica che ibambini affetti siano semplicemente allestremo più basso di un normale continuum e che quindiriguadagneranno col tempo il terreno perduto, ma avviene che, a seconda del grado di difficoltà,lacquisizione delle competenze richieste, pur modificandosi nel tempo, non raggiunge mai i livelliattesi per età e/o scolarità.Si tratta solitamente di difficoltà che si manifestano nel bambino fin dalle prime fasi del suoapprendimento, quando deve acquisire nuove abilità come la lettura, la scrittura ed il calcolopartendo da un assetto neuropsicologico che non favorisce lapprendimento automatico di questespecifiche abilità. Tali difficoltà possono persistere in modo più o meno marcato attraversoladolescenza fino alletà adulta.Questo avviene perlopiù anche quando sono stati effettuati interventi riabilitativi ed educativi, chetuttavia risultano determinanti allo scopo di consentire un, se pur lento, percorso di miglioramento esoprattutto per garantire comunque appropriate condizioni e opportunità di apprendimento.Levoluzione di tali Disturbi, in effetti, è favorita dalla precocità ed adeguatezza dellintervento,oltre che dalle misure compensative prese nellambito del percorso scolastico per favorirelapprendimento.Quanto detto è rilevante anche per una prognosi favorevole riguardo allevoluzione sociale e dellapersonalità di chi presenta queste problematiche. Soggetti con questo Disturbo, infatti, presentanofrequentemente storie di insuccesso nella scuola dellobbligo che spesso finiscono percompromettere non solo la carriera scolastica, ma anche lo sviluppo della personalità e unadattamento sociale equilibrato. Circa l80% dei bambini con problemi di apprendimento presentanoanche disturbi sociali. Di solito tali bambini sono meno benvoluti e più facilmente respinti rispettoagli altri compagni, presentano minore adattamento sociale ed emotivo, maggiore ansia, ritiro in sestessi, depressione e bassa autostima (Searcy, 1988; Wong, 1996). Se queste problematiche di tiposociale potrebbero causare o alimentare linsorgenza e la crescita di difficoltà nellapprendimento ascuola, è vero anche, al contrario, che possono trovare proprio nel disagio scolastico le proprieorigini (Cornoldi, 1991).Queste considerazioni, inoltre, hanno portato negli ultimi anni anche in Italia a focalizzarelattenzione sulla prevenzione, mettendo a punto programmi di potenziamento dei prerequisiti degliapprendimenti scolastici di base da utilizzare già a partire dalla scuola dellinfanzia. 137
  • 138. INCIDENZALincidenza di questi disturbi varia allincirca tra il 5 ed il 10% a seconda dei criteri utilizzati dairicercatori. Si tratta in ogni caso di valori importanti poiché questo significa che in media ci sono dauno a due alunni per classe con queste difficoltà. Il Disturbo del calcolo non associato a Disturbodella Lettura sembra invece avere una minore incidenza (1-2 %).TERAPIA DEI DISTURBI DELL’APPRENDIMENTOPer la diagnosi dei Disturbi Specifici dellApprendimento Scolastico, con riferimento ai criteridel DSM-IV e dellICD-10, che concordano in modo pressochè assoluto, devono essere soddisfattialcuni criteri di base (estratti di seguito dall ICD-10):1. vi deve essere un grado clinicamente significativo di compromissione dellabilità scolasticaspecifica2. la compromissione deve essere specifica3. la compromissione deve riguardare lo sviluppo, nel senso che deve essere stata presentedurante i primi anni di scolarizzazione e non acquisita più tardi4. non devono essere presenti fattori esterni capaci di fornire una sufficiente motivazione per ledifficoltà scolastiche5. il disturbo non deve essere direttamente dovuto a difetti non corretti della vista e delludito.Per indicazioni e riferimenti bibliografici sulla metodologia e sugli strumenti per la formulazione diuna diagnosi si rimanda ancora una volta alle "Linee Guida per la diagnosi dei Disturbi Specifici diApprendimento (DSA)" dellAiripa.Riguardo al trattamento dei DSA due sono le questioni più importanti da tenere in considerazione:lo scopo di un trattamento nei casi di DSA e lindividuazione dei metodi migliori per conseguire unasignificativa modificazione dellevoluzione naturale del Disturbo.In relazione al primo aspetto è opportuno tenere presente ancora un volta la natura di tali disturbiche non sono di per sé "guaribili", in quanto dipendono da fattori congeniti non modificabili, mache tuttavia, della maggior parte dei casi e in misura dipendente dalla gravità del deficit, si riduconocon adeguati interventi abilitativi e corrette procedure educative (vedi circolare ministerialedellottobre 2004 sulla Dislessia, anche nel sito dellAiripa). In altre parole ciò significa che nelbambino con DSA non dobbiamo aspettarci, anche intervenendo, limprovvisa scomparsa delladifficoltà, ma un lento e progressivo percorso di miglioramento, che in molti casi non porta, comegià detto, alla remissione totale del disturbo.LO SCOPO DI UN TRATTAMENTO RIVOLTO AD UN BAMBINO CON DSA INCLUDEDIVERSI ASPETTI QUALI: 138
  • 139. 1. favorire la migliore evoluzione delle competenze in esame, nonostante la presenza di unospecifico deficit2. fornire strumenti e strategie per poter apprendere attraverso "strade alternative a quelladeficitaria"3. "gestire" nel modo migliore la situazione di difficoltà4. evitare che si sviluppino altre forme di disagio.In questo senso il trattamento non dovrebbe limitarsi a proporre tecniche specifiche che riducano ildeficit, ma affiancare anche una serie di misure compensative per poter avanzare comunque nelpercorso di apprendimento (come ad esempio luso della calcolatrice per i discalculici, che consentedi eseguire operazioni aritmetiche per affrontare altri compiti come la risoluzione dei problemi,oppure lutilizzo di un programma di videoscrittura al computer con correttore ortografico, quandovi sia un problema di errori nella scrittura). In questa stessa direzione vanno considerati anche gliinterventi metacognitivi, utili al fine di guidare i soggetti ad affrontare e gestire in modomaggiormente consapevole e strategico le difficoltà incontrate a livello di apprendimento e studio.Negli ultimi anni sono stati pubblicati diversi programmi che propongono interventi di tipometacognitivo da realizzare a scuola, ma che possono risultare validi anche per i bambini con DSA.Riguardo ai metodi di trattamento, esistono molte proposte di intervento. Spesso, tuttavia, letecniche di intervento presentano un grosso limite dovuto alla mancanza di una chiara connessionetra tecnica abilitativa e interpretazione del disturbo, cioè ciò che si vuole trattare, oltre che di unaraccolta di dati sperimentali in grado di documentare lefficacia del trattamento.Diventa essenziale perciò, al fine di realizzare una riabilitazione che porti a dei buoni risultati, inprimo luogo identificare in modo preciso lobiettivo a cui si vuole mirare, in secondo luogoutilizzare tecniche e strumenti che possano disporre di dati affidabili sulla loro efficacia.Il metodo derivato dalla neuropsicologia cognitiva consente evidenti vantaggi in questo senso inquanto analizza ogni funzione cognitiva e processo di apprendimento nelle sue diverse componenti:questo consente di impostare un piano di trattamento mirato specificamente alle componentideficitarie. Una diagnosi per un disturbo di calcolo, ad esempio, che ne analizzi le componenti,consente di individuare il focus funzionale della difficoltà e di scegliere di conseguenza untrattamento orientato al recupero di quella determinata funzione deficitaria.Per quanto concerne la scelta di un trattamento valido, va detto che mentre in letteratura esistononumerosi contributi sulla natura dei disturbi specifici di apprendimento, in particolare per quantoriguarda la lettura e la scrittura, così come sulle sue cause funzionali, al contrario la ricercascientifica nellambito del trattamento è scarsa, in parte lacunosa e in gran parte riferita a contestidifferenti da quello italiano. 139
  • 140. Preziosi in questo senso risultano alcuni recenti contributi della letteratura italiana che fornisconodati molto utili per limpostazione e la verifica di un trattamento finalizzato a migliorare la lettura disoggetti dislessici. Un lavoro con genitori e insegnanti per una comprensione corretta del problemae lindividuazione di atteggiamenti ed aspettative adeguati costituisce infine il giusto completamentoper un efficace intervento.RITARDO MENTALEQuando si parla di ritardo mentale è difficile riferirsi ad una precisa entità clinica, poiché ècaratterizzato da una sintomatologia che varia moltissimo da caso a caso ed è spesso comune adifferenti stati psicopatologici. Ciononostante, sono stati fatti numerosi sforzi di descrizione delritardo mentale attraverso i diversi sistemi diagnostici. L’elemento in comune della gran parte delledefinizioni formulate riguarda il deficit nello sviluppo cognitivo di natura globale e stabile. L’ICD10, ovvero la decima revisione della classificazione internazionale delle sindromi e dei disturbipsichici e comportamentali, definisce il ritardo mentale come“la condizione di interrotto o incompleto sviluppo psichico, caratterizzata soprattutto dacompromissione delle abilità che si manifestano durante il periodo evolutivo e che contribuiscono allivello globale di intelligenza, cioè quelle cognitive, linguistiche, motorie e sociali. Il ritardo puòpresentarsi con o senza altre patologie psichiche o somatiche. […] Ladattamento sociale è semprecompromesso, ma tale compromissione può non essere evidente in soggetti con lieve ritardomentale che vivono in ambienti sociali protetti dove è disponibile un adeguato sostegno”.La classificazione attuale prevalente è quella del Manuale Diagnostico e Statistico dei DisturbiMentali, il DSM IV – TR, che individua il ritardo mentale in una persona quando:- ha un funzionamento intellettivo significativamente al di sotto della media (il suo QuozienteIntellettivo o QI è inferiore a 70 così come misurato con un test standardizzato);- presenta un deficit o compromissioni in almeno due aree del funzionamento adattivo(comunicazione, cura di sé, gestione della vita domestica, abilità sociali, gestione del tempo libero,controllo e salvaguardia della propria salute ed incolumità, capacità di autorganizzazione,conoscenza del funzionamento delle cose, utilizzo dei servizi offerti dalla società, capacità disvolgere un lavoro);- queste condizioni si manifestano prima del 18° anno di vita.SECONDO IL DSM IV–R E L’ICD 10 ESISTONO DIVERSI GRADI DI RITARDOMENTALE:1. Ritardo Mentale Lieve: Quoziente Intellettivo 50 – 70, età mentale 8 - 12 aa2. Ritardo Mentale Medio: Quoziente Intellettivo 25 – 50, età mentale 3 - 7 aa.3. Ritardo Mentale Grave: Quoziente Intellettivo 0 – 25, età mentale 0 - 2 aa. 140
  • 141. 4. Ritardo mentale Gravissimo/Profondo: Quoziente Intellettivo inferiore ai 20Lincidenza globale del Ritardo Mentale nella popolazione è del 3%, la prevalenza maschile è nel55% dei casi e lincidenza di polihandicap è del 50%.Una classificazione delle cause del ritardo mentale è molto complessa per la molteplicità dei fattoriin gioco e la complessità delle interazioni tra questi fattori. Nel 30/40 % dei soggetti giuntiall’osservazione clinica non può essere stabilità un’eziologia chiara, ovvero una comprensioneprecisa della causa del problema. In generale i fattori eziologici possono essere primariamenteorganici o primariamente psicosociali, o una combinazione di entrambi. I principali includono:- Ereditarietà (circa il 5 %). Errori congeniti del metabolismo trasmessi soprattutto per viaautosomica recessiva (fenilchetonuria), anomalie di un singolo gene dominante (ad es. la SclerosiTuberosa) e aberrazioni cromosomiche (sindrome dell’X fragile).- Alterazioni precoci dello sviluppo embrionale (circa il 30 %) dovute a mutazioni cromosomiche(irradiazioni in gravidanza) e assunzione di sostanze tossiche (alcool).- Problemi durante la gravidanza e nel periodo perinatale (circa il 10%): infezioni prenatali comerosolia o sifilide materna, malnutrizione del feto, incompatibilità del sangue materno fetale,prematuranza, traumi alla nascita, ipossia.- Condizioni mediche acquisite durante l’infanzia e la fanciullezza (circa il 5 %): traumi cranici,infezioni (encefaliti, meningiti), avvelenamenti (ad es. da piombo), carenze ormonali (ipotiroidismoendemico).- Influenze ambientali e altri disturbi mentali (15/20 %): carenze affettive precoci (abusi emaltrattamenti), scolarizzazione ed educazione carente, disturbi mentali gravi (ad es. disturboautistico).- Vi è poi da considerare l’insufficienza mentale associata a specifiche minorazioni fisiche,specialmente sensoriali e percettive. Ad esempio, la sordità non diagnosticata che portaall’isolamento sociale del bambino e al suo conseguente ritardo dello sviluppo intellettivo.La diagnosi di ritardo mentale è caratterizzata dalla doppia appartenenza all’ambito dei disturbimentali e all’ambito della disabilità. Per riferirsi al Ritardo Mentale, vengono, infatti, utilizzatitermini come handicap mentale o disabilità intellettiva. La maggior parte delle persone con RM,inoltre, non sono curate e riabilitate in strutture psichiatriche, ma in strutture per la disabilità. Inquesto senso, l’ICDH, ovvero la Classificazione Internazionale delle Menomazioni, Disabilità eSvantaggi Esistenziali,permette di aggiungere informazioni importanti nella comprensione del Ritardo Mentale. Una primafondamentale distinzione fatta dall’ICDH è quella fra malattia e disabilità, concetti che fanno capo aclassificazioni diverse. La disabilità può essere la conseguenza di una malattia o di un incidente, ma 141
  • 142. non va confusa col concetto di malattia. Due persone con la stessa malattia possono avere diversedisabilità, così come due persone con la stessa disabilità non hanno necessariamente la stessamalattia. Due persone con Ritardo Mentale possono quindi avere disabilità molto differenti. NelICIDH, oggi evolutasi con la Classificazione Internazionale del Funzionamento e delle Disabilità(ICF), vengono classificate le disabilità associate alle condizioni di salute.Nella diagnosi del ritardo mentale, l’ICD e l’ICF sono quindi da considerarsi complementari, eandrebbero utilizzate insieme: l’ICD fornisce una diagnosi e questa informazione si arricchiscedelle informazioni aggiuntive offerte dall’ICF riguardo al funzionamento delle persone sul pianocorporeo, personale e sociale, fornendo un quadro più ampio e significativo.RITARDO E MODELLI DI INTELLIGENZANel definire il Ritardo Mentale, il DSM IV-TR (Manuale Diagnostico e Statistico dei DisturbiMentali, IV Edizione) si è sforzato di abbandonare i vecchi sistemi di classificazione basati quasiesclusivamente sul Quoziente Intellettivo (QI), in favore di una definizione che tiene conto di un piùampio spettro di variabili, volta a valutare tutte le problematiche che investono le diverse aree dellapersonalità e del funzionamento sociale. La definizione di ritardo mentale del DSM IV-TR sottende,tuttavia, un modello eccessivamente semplicistico di intelligenza, intesa come riducibile ad unfattore generale, esprimibile attraverso ununica quantità, il QI e quindi oggettivamente misurabile.Contiene ancora, inoltre, sebbene riferite al passato, diciture come addestrabile, educabile, chesottolineano questa visione quantitativa dell’intelligenza e limitano in modo pregiudizievole ilcampo di azione del trattamento.Una riflessione sui modelli di intelligenza è necessaria quando si affronta il tema del ritardomentale.Ogni psicologo, psichiatra, educatore o riabilitatore che lavora con pazienti con ritardo mentale nonpuò esimersi più o meno consapevolmente, dal riferirsi ad un modello di funzionamento intellettivoper comprendere e aiutare chi esprime un’intelligenza qualitativamente differente.Gli studi sull’intelligenza hanno origine alla fine del secolo scorso. La teoria dell’evoluzione diDarwin, come adattamento all’ambiente e selezione dei tratti migliori per la sopravvivenza, diede ilvia a una serie di ricerche tra cui quelle di Galton (1869), che si proponevano di misurare ledifferenze individuali. Dalle idee di Galton si svilupparono - attraverso Spearman - gli studisull’analisi fattoriale, volti a individuare i fattori di base di fenomeni complessi come l’intelligenzao la personalità e Spearman partendo dall’osservazione che “tutti i rami dell’attività intellettivahanno in comune una funzione fondamentale” (1904), individuò un fattore generaledell’intelligenza, il fattore G. Fu poi Binet all’inizio del novecento, a ideare la prima scalastandardizzata di valutazione dell’intelligenza e a quantificare in termini di quoziente intellettivo il 142
  • 143. rapporto tra età mentale ed età cronologica. In seguito, i metodi psicometrici (ad es. la scalaWechsler ancor’oggi molto utilizzata) ebbero un largo sviluppo negli Stati Uniti, in Europa e intutte quelle aree regolate dal sistema educativo di impronta anglosassone. Questa visione diintelligenza come unica, a carattere generale e universale, determinata geneticamente e misurabilecon il QI, ha avuto un’influenza notevole sulla diagnosi di ritardo mentale. La misurazionenormativa ha infatti consentito di definire il ritardo mentale come la devianza da quei valori medi,statisticamente individuati in un gruppo si soggetti normodotati. La preoccupante conseguenza fuquella di pensare che quanto più un soggetto deviava dalla norma tanto più doveva essereconsiderato ritardato, dando il via a programmi di ghettizzazione ed emarginazione. I tentativi diampliare il concetto di intelligenza sono stati in seguito e, per fortuna, numerosi e negli ultimicinquant’anni il tema si è arricchito di molti contributi spostando l’attenzione su aspetti piùqualitativi dell’intelligenza. Di enorme importanza in questo senso sono state le osservazioni diPiaget sui processi interattivi di costruzione dell’intelligenza (1967) perché hanno introdotto unmodello interpretativo rivolto ai cambiamenti qualitativi del pensiero del bambino e ai processisottostanti. Gli studi di Thurstone sui diversi fattori dell’intelligenza (1940), gli studi di Guilford(1967) sul pensiero divergente, quelli di Gardner sull’intelligenza multipla (1987), le ricercheinterculturali di Sternberg (1999) e quelle di Goleman sull’intelligenza emotiva (1999), hanno neltempo permesso di mettere in crisi una visione riduzionista e universale dell’intelligenza,introducendo l’idea che per parlare di intelligenza non si può rinunciare a una certa complessità emolteplicità. Dagli anni sessanta in poi, la diffusione del cognitivismo, dell’informatica e dei metodicomputazionali ha dato il via all’analisi delle componenti cognitive durante lo svolgimento di uncompito, permettendo inferenze sulle procedure mentali correlate. La classificazione del ritardomentale come disturbo deve tener conto maggiormente della complessità legata al concetto diintelligenza. Il QI non è un dato che esprime sufficientemente questa qualità ma, soprattutto, è discarsa utilità quando dalla diagnosi si deve passare al trattamento. Più utile, in questo senso, sonole indicazioni dell’OMS attraverso lo strumento dell’ICD 10 secondo il quale lintelligenza non èuna caratteristica unitaria, ma va valutata in base ad un ampio numero di differenti abilità più omeno specifiche. Questo implica la possibilità di ampie discrepanze, per cui una persona puòmostrare gravi compromissioni in una particolare area (ad es. il linguaggio) e abilità cognitiveaumentate in un’altra (ad es. nei compiti visuo-spaziali semplici) anche su uno sfondo di ritardomentale grave. La determinazione del livello intellettivo inoltre, non può essere fatta esclusivamentesulla valutazione del QI, ma deve essere basata su tutte le informazioni disponibili, comprendentilevidenza clinica, l’adattamento sociale (giudicato in relazione al contesto culturale in cui ilsoggetto è inserito) e la prestazione ai test psicometrici. Va aggiunto che riferirci all’intelligenza 143
  • 144. come esclusiva capacità logico–deduttiva risulta ad oggi obsoleto. Gli studi sull’intelligenzaemotiva mettono in luce che esiste un’intelligenza che ci permette di comprendere lo stato d’animoaltrui e di interagire in modo adeguato con gli altri. Come scrive lo psichiatra Marco Bertelli dellaSocietà Italiana per lo Studio del Ritardo mentale “non ci sono evidenze che le persone piùintelligenti sul versante logico-deduttivo siano proporzionalmente intelligenti sul versante emotivo eviceversa”. Dalla ricerca attuale emerge che lo sviluppo psico-neurologico e intellettivo dipendedall’interazione di emozioni e cognizioni e delle zone cerebrali che ad esse sottendono. Gli studisull’intelligenza emotiva condotti da Goleman e da Greenspan, gli studi sul ruolo delle emozioninell’architettura cerebrale condotti da Damasio e da Le Doux, sottolineano come lo sviluppo dellediverse funzioni della mente implichi un dialogo continuo tra sfera affettiva e sfera cognitiva; da unlato la gestione dei vissuti emotivi e delle relazioni dipende dalla capacità di rielaborazionecognitiva (ad es. se non ho sviluppato una buona capacità di rielaborazione degli stimoli relazionali,reagisco con ansia anche di fronte al più piccolo cambiamento), dall’altro le stesse emozioniorganizzano le informazioni, garantendo l’accesso ad alcune informazioni, ma escludendone altre(ad es. la percezione della gentilezza altrui è primariamente emotiva e poi logica).SVILUPPO COGNITIVO NEL RITARDOIn generale la struttura cognitiva di una persona adulta con Ritardo Mentale esprime un equilibrioalterato tra le diverse componenti, con la conseguenza che alcune abilità specifiche predominano inmodo disfunzionale sulle altre. È molto difficile poter generalizzare la modalità di funzionamentocognitivo di una persona con disabilità intellettiva, perché esistono moltissime differenzeindividuali.Alcuni aspetti, tuttavia, sembrano caratterizzare, in gradi e con modalità differenti, il funzionamentointellettivo della persona con ritardo mentale:Concretezza: incapacità o difficoltà a raggiungere il pensiero astratto. Il pensiero dipende daelementi concreti presenti nel campo percettivo o d’azione.Rigidità: difficoltà ad estendere una conoscenza a situazioni diverse da quelle in cui è stataacquisita (ripetitività, stereotipia…).Scarsa capacità di pianificare e prevedere: difficoltà a fare previsioni realistiche e pianificare ipassi adeguati per raggiungere lo scopo. Conseguente carenza di comportamento strategico.Scarsa capacità di utilizzare attività immaginative e creative in seguito alla difficoltà di ragionareper ipotesi e “come se”. Conseguente carenza di comportamento strategico.Problemi di memoria: le difficoltà di memoria sono spesso disomogenee. Persone con ritardomentale medio lieve possono non ricordare quello che hanno visto in televisione, ma possono 144
  • 145. ricordare facilmente episodi e storie che hanno contenuti fortemente emotivi (legate al passato, allamamma, alla solitudine, etc.). In generale, si nota:• scarsa capacità di organizzare il materiale da ricordare, sia nel momento dell’immagazzinamentodei dati, sia in quello di recupero, in particolare per il materiale verbale. In particolare nel confrontotra il ricordi del materiale visivo e materiale verbale, il materiale visivo è più accessibile.• Difficoltà sia nella memoria a breve termine, sia nella memoria a lungo termine legate alla carenzanell’uso spontaneo di strategie come quella della reiterazione.Lacune nella generalizzazione: difficoltà a generalizzare l’uso delle singole strategie e scarsaconsapevolezza dei propri processi di pensiero. Difficoltà a liberarsi delle modalità primitive difunzionamento, legate ai dati percettivi esteriori, e in questo modo i nuovi schemi acquisitirimangono ancorati ai contesti in cui vengono appresi e non possono essere generalizzati.Carenze nelle abilità comunicativo – linguistiche: sia le abilità di comprensione che quelle diespressione si evolvono con un ritardo più o meno marcato rispetto a quanto avviene con i coetanei.Povertà lessicale, estrema semplicità, scorrettezze nella struttura sintattica, difficoltà ad usare illinguaggio in modo adeguato rispetto ai diversi contesti comunicativi e nel fare presupposizionicorrette circa le conoscenze e le aspettative dell’interlocutore. Particolarmente compromesso èanche l’aspetto fonologico in concomitanza a difficoltà articolatorie legato a compromissionidell’apparato vocale o a difficoltà nell’organizzazione dei movimenti.Scarsa o nulla consapevolezza dei propri processi di pensiero: le capacità metacognitive sonoscarse o assenti.Carenze nella capacità di adattamento all’ambiente: appare difficoltoso quel processo adattivotipico dell’intelligenza che consiste nell’organizzare e riorganizzare il pensiero di fronte a nuovesituazioni.SVILUPPO AFFETTIVO E SOCIALE NEL RITARDOLa persona con ritardo mentale si affaccia al mondo affettivo e relazionale con difficoltàpotenzialmente maggiori rispetto ad una persona senza ritardo intellettivo e questa maggior fragilitàdipende da moltissimi fattori che interagiscono tra loro senza soluzione di continuità. Da un lato, lapresenza di alterazione nella capacità di codifica, rielaborazione ed espressione delle informazioni,dall’altra le difficoltà ad utilizzare le emozioni nell’organizzazione delle informazioni, influenzanopiù o meno pesantemente, secondo il grado di gravità del Ritardo Mentale e il momento dellacomparsa del disturbo, il modo in cui l’individuo si può rappresentare il mondo e può interpretare ilrapporto con gli altri; interferiscono, inoltre, sulla possibilità del soggetto di gestire ed elaborare letensioni fisiologiche nelle diverse fasi dello sviluppo e gli stimoli ambientali e inducono, infine, unadistorsione della qualità delle relazioni che l’ambiente stabilisce con il bambino ritardato fin dalla 145
  • 146. nascita. Va ricordato però, che lo sviluppo affettivo è il risultato di una continua interazione traindividuo e l’ambiente e dipende quindi dai limiti e dalle potenzialità dell’individuo, ma anche dallacapacità dell’ambiente di fornire risposte adeguate a questi limiti e i giusti stimoli alle risorse. Letappe più critiche nello sviluppo psicoaffettivo di un bambino con ritardo mentale sono:Sviluppo del sé intenzionale (0-3 anni). Le azioni di un bambino appena nato non sono,inizialmente, intenzionali: succhia e piange in modo istintivo. Nella relazione con i genitorisviluppa i primi atti volontari creando i primi circoli comunicativi: il bambino piange, il papà loprende in braccio, il bambino sorride, la mamma lo accarezza e così via. Inizia a svilupparsi ilprimo sé intenzionale poiché le azioni si organizzano in base ad un fine e il comportamento motoriodiventa la prova dei desideri e delle intenzioni del bambino. Questa fase risente fortemente deidisturbi precoci nella coordinazione motoria e del linguaggio. Da una parte la mancanza dellacoordinazione motoria può interferire con l’espressione dell’azione intenzionale e quindi con laformazione del sé, dall’altra riposte più lente, tempi di latenza lunghi, mancanza di vocalizzi ovocalizzi molto scarsi disturbano precocemente quello scambio relazionale alla base dellacomunicazione; i genitori non colgono le risposte dei figli, fanno fatica a leggere i loro segnali enon riescono a interagire con loro nei modi e nei tempi adeguati. I genitori faticano cioè ad essereper i figli buoni contenitori.Non è difficile immaginare i possibili effetti negativi di queste precocissime alterazioni sullacapacità del futuro adulto di differenziarsi dagli altri, di avere confini definiti di sé, di gestire itempi e i turni della comunicazione e della relazione, ma anche sulla possibilità di leggere i suoibisogni e quelli degli altri e di dare e ricevere affetto in modo adeguato.Individuazione e separazione (6–18 mesi). Montobbio e collaboratori sottolineano come la tappacritica nel processo di formazione del sé di un bambino con handicap intellettivo sia proprio ilmomento in cui il bambino per individuarsi, cerca di creare tra sé e il genitore uno spazio“transizionale”, utilizzando oggetti per rielaborare l’allontanamento dalla madre (oggetti ditransizione tra sé e la madre). Questo spazio intermedio tra fusionalità e individuazione risultaspesso atipico nel bambino con ritardo intellettivo (va infatti rilevato come in genere i bambini condisabilità intellettiva utilizzino scarsamente questi oggetti transizionali); il bambino non può portaredentro di sé la madre perché non ha potuto sviluppare un legame sicuro ed allontanarsi da lei, se purper poco tempo e con la mediazione di oggetti, rappresenta una frustrazione troppo grande.Apprendimento del comportamento sociale (6–18 mesi). In una fase precoce dello sviluppoacquista un’importanza fondamentale l’imitazione alla base della quale c’è l’emergere dellacapacità del cervello di vedere e riprodurre interi schemi piuttosto che frammenti. Grazie a questaabilità il bambino può imparare il comportamento sociale, può sviluppare il linguaggio e nuove 146
  • 147. capacità cognitive. Il bambino che non ha potuto sviluppare sentimenti di sicurezza per un dannoorganico precoce o per deprivazione relazionale, però, non può utilizzare l’imitazione allo scopo diespandere la coscienza e la personalità, ma per difendersi dal timore della perdita e rimanereattaccato a qualcosa che teme di perdere; imitando la madre tenta di tenerla con sé. La relazione conil genitore minata nella sua reciprocità e sintonizzazione non permette al bambino di collegarel’azione imitata con una risposta emotiva (ad es. se metto il cappello della madre, lei mi sorride) erimane isolata e si trasforma in rigido rituale che ha il solo scopo di ottenere un senso innaturale disicurezza.Passaggio dal sé preverbale al sé simbolico (3-10 anni). A partire dai tre anni l’individuo impara,attraverso l’interiorizzazione di immagini e idee, a frapporre tra le proprie emozioni e l’azione, untempo che permette di rielaborare ciò che succede. Le difficoltà di elaborazione cerebrale delbambino con handicap intellettivo ostacolano la sua possibilità di usare immagini e idee interiori peraffrontare le emozioni e facilitano il passaggio all’atto. La capacità di autocontrollo non può perciòsvilupparsi adeguatamente. È stato studiato che il linguaggio, espressione per eccellenza dellacapacità di simbolizzazione, svolge una funzione importante nella acquisizione del controllo suipropri comportamenti. Un modo in cui bambini rammentano a se stessi quel che devono fare o nonfare consiste, infatti, nel parlare a se stessi. I bambini imparano ad agire sulle istruzioni date da unadulto, ma proprio attraverso il linguaggio imparano a spostare il focus del controllo dagli altri a sestessi. Alterazioni precoci del linguaggio, caratteristiche di molti bambini con ritardo intellettivo, e idisturbi della comunicazione reciproca di cui abbiamo parlato, rendono molto difficile questoimportante passaggio ostacolando, in questo modo, la possibilità di controllare impulsi ed emozioni.Formazione del sé sociale (3-10 anni). Il contatto con la scuola e il gruppo di pari rappresenta unatappa fondamentale nello sviluppo delle capacità sociali. Come abbiamo visto, il bambino conhandicap intellettivo si trova fortemente svantaggiato nella relazione con i compagni. Le difficoltàfinora esposte non permettono un’adeguata relazione reciproca con i pari, alla basedell’apprendimento delle regole di convivenza e di gioco. Il bambino si confronterà con gli altri conprofonda insicurezza e facilmente a causa dei suoi handicap vivrà il rifiuto e l’esclusione deicompagni che non rispettano i suoi tempi e non tollerano le sue difficoltà.Sviluppo del sé adulto (preadolescenza e adolescenza). Nel periodo dell’adolescenza e dellapreadolescenza, l’individuo diventa progressivamente consapevole dei propri processi di pensiero,delle proprie emozioni e delle proprie differenze dai genitori e dai pari; sperimenta il mondo e séstesso attraverso la possibilità di generare ipotesi, di rielaborare attraverso ragionamenti complessiciò che gli succede. L’attenzione si sposta da un piano concreto di ciò che è al piano astratto di ciòche è possibile. Acquistano importanza i valori, le idee, la creatività; nasce il piacere di riflettere e 147
  • 148. di conoscersi. È il periodo dello sviluppo sessuale e nasce una nuova percezione di sé e dellerelazioni alla luce dei nuovi bisogni sessuali e delle nuove possibilità di conoscenza di sé edell’altro. Tutto ciò viene gradatamente integrato nel sé adulto, ma spesso in modo più discontinuoe faticoso rispetto alle fasi precedenti. All’adolescente con handicap intellettivo è preclusa lapossibilità di integrare in modo autonomo ciò che gli succede internamente. La capacità diragionare per ipotesi è nella maggior parte di casi assente o fortemente carente e non gli consente dirielaborare tutte le emozioni e le esperienze che vive. Le difficoltà di questa fase per una personacon ritardo intellettivo riguardano la comprensione e l’espressione di ciò che prova, la gestione el’utilizzo di ciò che prova all’interno di una relazione con i pari e con le persone dell’altro sesso e ilrisultato è un angosciante caos emotivo. Un’importante riflessione va fatta anche sul significato cheper una persona con ritardo intellettivo lieve o medio lieve assume il processo di individuazione. Dauna lato è presente come negli altri coetanei il forte desiderio di sperimentarsi da solo, dall’altroinizia lo scontro con il fallimento. La persona non possiede strumenti sufficienti, non ha potutoapprendere alcuni schemi di azione sia nelle cose sia fa, sia nelle relazioni; la frustrazione che nascedal fallimento è grande e il mondo diventa ancora più imprevedibile. Va ricordato, infatti, come allapersona con ritardo menale sia preclusa molto spesso una normale attività sessuale. L’integrazionedi questa parte di sé non può avvenire se non parzialmente; la realizzazione di desideri normali eistintivi è frustrata senza che la persona, spesso, capisca il perché.CONTESTO SOCIO FAMILIARELe azione e le reazioni della famiglia e della società hanno un’importanza cruciale sullo sviluppodel sé di un bambino con Ritardo Mentale. Le risposte dell’ambiente in cui il bambino cresce nonpossono prescindere dalla consapevolezza dei suoi limiti e delle sue risorse. Questo vale a maggiorragione per un bambino con disabilità intellettiva. Le persone con ritardo mentale vivono nella lorovita il confronto/scontro con il doloroso meccanismo di etichettamento sociale e crescono incontesti che spesso non hanno permesso alternative alla percezione frammentata di sé. Sono statetrattate fin da piccole come oggetti dai genitori, dai medici, dall’istituzione; non gli è mai statoriconosciuto il diritto di essere soggetti della loro vita, di poter essere in dialogo con gli altri, sonoinvece sempre argomento per gli altri. Molte pazienti adulti con Ritardo Mentale oggi vivono inIstituti. Nel tempo hanno sviluppato deficit che avrebbero potuto non avere; non sanno farsi damangiare autonomamente, confrontarsi con gli altri senza intermediari, pagare le bollette, stare soli.Spesso anche se viene data loro la possibilità, rifiutano di scegliere e preferiscono che gli altriscelgano per loro, hanno paura ad uscire dall’Istituto o dalla famiglia se non accompagnati, sispaventano facilmente, interpretando in modo distorto i messaggi delle persone che incontrano perstrada o al bar. Molte pazienti appaiono sorde, cieche o mute, senza che vi sia nessun danno 148
  • 149. organico corrispondente; si sono adattate ad una realtà spesso frustrante, concedendosi di sentire,vedere o parlare solo quando vogliono, solo con un interlocutore interessante, solo se lo scelgono.Anche coloro che pur avendo handicap psichici o fisici possono vivere in famiglie positive emotivate, non sono purtroppo esenti dal rischio di venir “oggettualizzati”, soffocati dalle angoscedei genitori, sottoposti alle più svariate cure rieducative, costretti nell’etichetta di ritardati che nonconsente loro di poter parlare. Molto spesso l’ambiente familiare non è preparato ad accogliere unapersona con ritardo mentale e il processo di differenziazione del sé rischia di subire alterazioni. Lapersona necessita di essere innanzi tutto riconosciuta nei suoi limiti. Le aspettative dei genitoritentano spesso di normalizzare il figlio e di negare la presenza di un problema. Questo crea lepremesse per lo sviluppo di un “falso sé” ovvero come scrive Montobbio “… una sorta dicamuffamento compiacente messo in atto da una persona (bambino) che non avendo incontrato unafigura materna “sufficientemente buona” si vede costretto a plasmarsi addosso atteggiamenti e stilirelazionali recitativi e irreali”.La nascita di un bambino con Ritardo Mentale mette a dura prova la capacità dell’ambientefamiliare di essere sufficientemente buono. Come sottolinea A. Maria Sorrentino “l’handicap fisicoe/o psichico fondato sul danno organico è un “dato” estraneo al sistema familiare, subìto comeun’aggressione del destino, e perciò accompagnato da sentimenti intensi di rifiuto e di rivolta. Unatale percezione di estraneità viene presto assunta come propria dall’handicappato stesso che si trovaa vivere come indesiderabile una parte di sé in quanto indesiderata da coloro che ama (Sorrentino.Handicap e riabilitazione. Nis, 1995).Molto più della persona senza Ritardo Mentale, un bambino con Ritardo Mentale si scontra con leaspettative deluse di genitori e nonni e cresce con il difficile compito di trovare un suo spazio traqueste aspettative e una sua collocazione all’interno dei miti che appartengono alla sua famiglia (ades. il mito della perfezione o il mito della bellezza).Le reazione alla delusione sono il misconoscimento dei problemi del figlio o all’opposto unasopravalutazione dell’handicap; in entrambi i casi il figlio non viene accolto e aiutato per quello cheè.Un accenno doveroso va fatto anche al ruolo dei fratelli nello sviluppo di una persona con RitardoMentale che se ben guidati rappresentano una risorsa per la sua autonomia. Spesso, però, vengono“ipergenitorializzati” dalla madre e dal padre ed eccedono nella protezione verso il fratello disabile,impedendone un adeguata crescita. Altre volte vengono esclusi dall’interesse dei genitori troppoassorbiti dal figlio malato e non gli è permesso di costruire con lui una relazione positiva. Lafamiglia, di fronte ad una diagnosi infausta come quella di un bambino con Ritardo Mentale deve 149
  • 150. riorganizzarsi attraverso conflitti, delusioni, paure, nuove aspettative ed è troppo spesso lasciata dasola a farlo.RITARDO MENTALE E PSICOPATOLOGIAI disturbi psicopatologici assumono particolari caratteristiche all’interno di un quadro di RitardoMentale e appare molto difficile valutare l’indipendenza della psicopatologia dal danno cerebrale.La presenza del disturbo cognitivo influenza sia le dinamiche e i comportamenti psicopatologici, siala sintomatologia legata a questi comportamenti perché presuppone una maggiore disorganizzazionee disomogenità nella stessa personalità del soggetto con Ritardo Mentale.LA TIPOLOGIA DEI DISTURBI APPARE CORRELATA ALLA GRAVITÀ DELRITARDO MENTALE:• nelle persone con Ritardo Mentale lieve e medio prevalgono disturbi della condotta, disturbidepressivi, disturbi ansiosi, ossessivo–compulsivi, deficit attentivi;• nelle persone con Ritardo Mentale grave prevalgono disturbi comportamentali di tipo autistico,stereotipie, condotte aggressive e sintomi schizofrenici.I meccanismi alla base della particolare vulnerabilità delle persone con Ritardo Mentale sono dinatura fisiologica, psicologica, relazionale e sociale. A livello fisiologico, la presenza di dannicerebrali e la conseguente alterazione dell’organizzazione cerebrale e dei meccanismi biochimicicomporta problemi nell’elaborazione, percezione e rappresentazione degli stimoli fisici erelazionali. A livello psicologico una persona con Ritardo Mentale è limitata nella modalità dirappresentarsi la realtà e le relazioni che vive e quindi più facilmente si costruisce un mondo internocaotico e disorganizzato. A livello relazionale i rapporti con le figure genitoriali sono precocementeresi fragili dalla carenza di strumenti interattivi e comunicativi adeguati e caratterizzati dasentimenti di ansia, da vissuti di colpa da frustrazione e ferite narcisistiche. A livello sociale, infine,la vita di una persona con Ritardo Mentale è spesso costellata da esperienze negative di rifiuto,limitazioni, eccessiva dipendenza, ma purtroppo, a volte, anche da maltrattamenti, abusi edeprivazioni. Questo influenza in modo permanente le capacità sociali di queste persone e lapossibilità di instaurare relazioni sociali positive.In generale, nel Ritardo Mentale sono riconoscibili alcuni comportamenti psicopatologici anche senon sono presenti in tutti i soggetti e in uguale misura e si esprimono con modalità differenti. Essisono così sintetizzabili:DIFFICOLTÀ RELAZIONALI• Comportamenti di tipo autistico: contatto oculare assente o sfuggente, produzione di suoni senzaintenzione comunicativa, sguardo fisso per lunghi periodi di tempo sul proprio corpo o su oggetti,immobilità protratta per tempi molto lunghi, ricerca attiva dell’isolamento (ad es. comportamenti 150
  • 151. quali cambiare posto se qualcuno si siede a fianco), assenza o scarsa presenza di espressioni faccialie gesti che indicano intenzione interattiva, assenza o scarsa presenza di comportamenti che indicanoricerca spontanea dell’altro (ad es. assenza di comportamenti quali il mostrare, portare o indicareoggetti alle altre persone), reazioni improvvise all’avvicinamento dell’altro (ad es. comportamentiquali urlare se l’operatore si avvicina).• Comportamenti di tipo simbiotico: ricerca continua di avvicinamento della distanza relazionalecon modalità che esprimono il tentativo di inglobare l’altro senza alcuna considerazione dei suoiconfini e dei suoi bisogni (ad es. presenza di comportamenti quali andare frequentemente in braccioall’altro, continua ed ossessiva ricerca oculare, continuo e ossessivo controllo dei movimenti deglialtri, etc.), improvvise reazioni auto ed eteroaggressive alla distanza relazionale posta dall’altro (adesempio tirare i capelli, schiaffeggiarsi, urlare), persistente mancanza di rispetto dei turni (ad es.presenza di comportamenti quali intervenire senza aspettare il proprio turno, richiamarecontinuamente l’attenzione dell’operatore), mancanza di rispetto delle cose degli altri (rubare odanneggiare gli oggetti altrui, intenzionalmente), difficoltà nello scambio relazionale (ad es.difficoltà nell’ascoltare l’altro e nel tenere in considerazione i suoi bisogni), difficoltà a spostarel’attenzione da sé all’altro (difficoltà ad interessarsi delle opinioni altrui e a mettersi dal punto divista dell’altro), persistente tendenza a disturbare, provocare o infastidire gli altri, ricerca morbosadi un rapporto privilegiato.• Ricerca di attenzione: comportamenti emessi in modo funzionale ad ottenere attenzione (sonopresenti comportamenti del tipo chiedere continuamente di andare in bagno, raccontare bugie,denunciare malesseri o malattie inesistenti, manifestare mancanza di capacità, pur avendole, perchiedere attenzione), scappare o fare gesti eteroaggressivi e autolesivi calcolati e modulati affinchénon abbiano conseguenze gravi al solo scopo di attirare l’attenzione.Rigidità e Perseverazione. Stile comportamentale rigido, vischioso e poco flessibile che si esprimeattraverso comportamenti quali: difficoltà a modificare anche di poco schemi comportamentali giàappresi, difficoltà a passare da un compito ad un altro, difficoltà a passare da un discorso ad unaltro, tornare spontaneamente su discorsi o argomenti già discussi, cominciare un compito senzariuscire ad interrompere l’azione autonomamente (agire come un robot), manifestare unattaccamento esclusivo ad alcuni oggetti o persone.Aggressività. Comportamenti autoaggressivi di autolesionismo (ad es. tagliarsi, schiaffeggiarsi,picchiare la testa contro il muro, grattarsi eccessivamente) , comportamenti eteroaggressivi verbali(ad es. inveire contro gli altri in modo eccessivo, utilizzo di parolacce e offese pesanti) ,comportamenti eteroaggressivi fisici (ad es. picchiare, rompere oggetti o indumenti), tirare oggetti, 151
  • 152. reazioni eccessive verbali e fisiche ai rimproveri, reazioni eccessive verbali e fisiche ad un rifiuto oalla necessità di procrastinare la soddisfazione di una richiesta.Comportamenti Ripetuti e Stereotipati. Presenza di comportamenti e azioni non funzionali.Presenza di stereotipie verbali (ripetizione degli stessi suoni o parole, ad es. ecolalia) e motorie(ripetizione degli stessi gesti quali ed es. movimento ondulatorio e ritmico del corpo), ritualisemplici (ad es. utilizzare sempre lo stesso percorso) e complessi (ripetizione di azioni complessequali assicurarsi che porte e finestre siano chiuse prima di uscire, lavarsi seguendo sequenzeprecise), richieste ossessive ripetute di rassicurazione (ad es. porre continuamente la stessadomanda, pur avendo già ottenuto risposta), idiosincrasie marcate verso alcuni capi diabbigliamento.Iperattività. Comportamenti che indicano irrequietezza continua e incontrollabile, carenze nellacapacità di concentrazione e nell’attenzione quali: parlare molto e/o rapidamente, difficoltà a starezitto mentre gli si parla, difficoltà a stare fermo mentre fa qualcosa, passare facilmente da unoggetto ad un altro, di fronte ad una prestazione incapacità di portare avanti il compito, altatendenza a distrarsi, bisogno di scappare dal luogo in cui si trova.IPOATTIVITÀ E OPPOSITIVISMO• Comportamenti che indicano basso livello di attivazione e partecipazione quali eseguire uncompito solo se richiamato più volte, muoversi molto lentamente pur non avendo grossiimpedimenti fisici, tempi di reazione molto lenti, passare gran parte delle giornate inattivo.• Comportamenti che indicano oppositivismo quali non rispondere ad una domanda, rifiutarsiverbalmente di fronte alla maggioranza delle proposte pur comprendendo la richiesta, opporsifisicamente di fronte alla maggior parte di richieste di azione (ad es. restare immobili di fronteall’invito di andare in bagno a lavarsi), ignorare le richieste, rifiutare il cibo.Impulsività e Deficit di Controllo. Generale difficoltà di controllo degli impulsi che si manifestacon comportamenti quali: spogliarsi, masturbarsi in modo compulsivo, incapacità di procrastinare lasoddisfazione di una richiesta e di un bisogno, mangiare velocemente in modo compulsivo,presenza di episodi bulimici, toccare gli altri in modo eccessivo.Problemi di autostima e di autoefficacia. È presente un’inadeguata valutazione di sé che si esprimeattraverso il rifiuto di fare qualcosa pur sapendolo fare, la notevole variazione di livello di abilità aseconda dei contesti, manifestare paure eccessive di fronte ad un compito, autoaccusarsi,autodenigrarsi, disprezzarsi a parole, cambiare idea di fronte alle idee altrui, difficoltà a fare dellescelte se non guidati.Disturbi del Linguaggio: sono spesso presenti disturbi del linguaggio che esprimo oltre al deficitcognitivo anche problemi di tipo relazionale. Il linguaggio ecolalico (più tipico del Ritardo Mentale 152
  • 153. grave) è caratterizzato da suoni ripetuti in modo stereotipato e apparentemente privi di significato.La relazione è esclusa e il linguaggio sembra avere una funzione autostimolatoria. Nel “linguaggiobarriera”, vocalizzi, parole e frasi sono ripetute come barriera contro gli stimoli. Viene utilizzatonella relazione per difendersi quando diventa troppo frustrante. Nei pazienti meno compromessi alivello cognitivo, il linguaggio può essere confuso, povero nei contenuti, scorretto, ripetitivo einadeguato rispetto al contesto.La lettura psicologica dei disturbi psicopatologici caratteristici del Ritardo Mentale sottolinea ilvalore strategico che essi possono avere nella gestione di un mondo percepito come troppoimprevedibile e i significati peculiari che possono assumere nella relazione. Alcune modalitàcomportamentali, infatti, pur inadeguate, sembrano rappresentare per la persona con RitardoMentale una modalità alternativa alla scarsa possibilità di elaborazione cognitiva ed emotiva, diespressione verbale e di controllo delle tensioni interne ed esterne, sia fisiologiche sia psicologicheche vengono quindi scaricate attraverso agiti e comportamenti compulsivi.COME SI AFFRONTA IL RITARDONormalmente la persona con Ritardo Mentale non chiede aiuto spontaneamente. La richiesta èportata avanti dai Servizi Sociali o dalla famiglia stessa. Quando si progetta un intervento, lapersona è già quindi inserita in un contesto complesso che comprende la famiglia, i Servizi (CPS,strutture residenziali o semi residenziali, CSE), l’ambiente scolastico e lavorativo (più spesso lavoriprotetti), associazioni (es. parrocchia, scout). Questa complessità contestuale è il punto di partenzadi ogni progetto riabilitativo e rappresenta il vincolo e la risorsa di ogni intervento.È un vincolo perché ogni elemento del contesto porta le sue emozioni, le sue difficoltà, le sueambivalenze e i suoi limiti fisici. Una famiglia può, ad esempio desiderare l’autonomia del figlio enel contempo averne paura e questa ambivalenza si può tradurre in tensione, rabbia , piùconcretamente ritardi nel portare il figlio ai sevizi e difficoltà ad aiutare i figli a rendersiindipendenti. I Servizi Sociali possono portare frammentarietà e dispersione negli interventi coneffetti talvolta devastanti su un sé già frammentato, gli istituti residenziali portano in sé il vincolo diuna certa chiusura e maggior rigidità nella strutturazione dei tempi e dello spazio.È una risorsa perché questa rete intorno alla persona con Ritardo Mentale rappresenta la condizionenecessaria al cambiamento. Non è possibile, infatti, aiutare una persona con Ritardo Mentale senzafornirgli quegli strumenti contestuali che fungano da “Io Ausiliario”. Non sarebbe possibile, adesempio, chiedere ad una persona e alla famiglia di lavorare sulla consapevolezza dei propri limiti,senza fornire loro dei supporti anche concreti (ad es. inserimento al CSE, in un lavoro protetto) perfar fronte a questi limiti. Di fronte all’angoscia che scatena la consapevolezza di avere pochi 153
  • 154. strumenti per fronteggiare una realtà quotidiana imprevedibile, la persona deve essere aiutata agestire le sue difficoltà per affrontare la vita con maggior sicurezza e serenità.Un intervento efficace presuppone una coerenza di lavoro, nel rispetto delle differenze dei diversiambiti. Quando le persone che si occupano di un paziente sono in disaccordo o esprimono conflittiirrisolti tra di loro, il paziente subisce un’ulteriore frammentazione. Questa stessa considerazione èvalida anche all’interno di contesti specializzati (residenziale, diurno, semiresidenziale) nel quale lapersona con Ritardo Mentale è inserita. Le diverse figure professionali (medici, educatori,riabilitatori, operatori, psicologi) devono poter portare avanti un lavoro sinergico, condividereobiettivi e modalità di intervento. Questo è un compito difficile. Alcuni strumenti come le riunionidi équipe e i gruppi di supervisione possono favorire il passaggio di informazioni ma,principalmente, si deve sviluppare una forma mentis al lavoro di équipe che garantisca la circolaritàdella comunicazione tra operatori anche in momenti meno strutturati.L’intervento deve sempre, inoltre, tenere in considerazione l’organizzazione complessa della mentee l’interazione continua tra fattori cognitivi, emotivi, linguistici, affettivi . Non ha nessun sensoperciò fare interventi nell’area cognitiva senza domandarsi ciò che succederà a livello emotivo erelazionale e viceversa. Programmi riabilitativi eccessivamente segmentati che non tengono contodella globalità e della complessità della persona, rischiano di colludere con la difficoltàdell’individuo con RitardoMentale di integrare le diverse parti di sé. Aiutare il processo di integrazione del sé deve essere ilmacrobiettivo di tutti gli interventi, sia in fase di diagnosi, sia in fase di terapia. In questo sensobisogna conoscere il paziente partendo dalle sue caratteristiche peculiari (bisogni, risorse, limiti)tenendo conto del sesso di appartenenza, dei suoi desideri, della sua condizione di bambino o diadulto (troppo facilmente nel Ritardo Mentale adulto si utilizzano strumenti infantilizzanti).PROCESSO DIAGNOSTICONel Ritardo Mentale, una diagnosi precoce è fondamentale per impostare un trattamento efficace eprevenire un peggioramento nelle capacità intellettive, affettive e sociali di un bambino.I soggetti con ritardo mentale hanno disagi e ritardi più o meno gravi nell’ambito motorio,sensoriale e difficoltà nell’elaborazione dello schema corporeo e delle relazioni spazio-temporaliche incidono negativamente sull’evoluzione e l’espressione dell’intelligenza e che possono essere inparte migliorati con un’adeguata e precoce risposta riabilitativa. Il successo del trattamentoriabilitativo e terapeutico dipende in larga misura da come viene impostato il processo diagnostico.Secondo l’ICDH (Classificazione Internazionale delle Menomazioni, Disabilità e SvantaggiEsistenziali), una diagnosi precoce e corretta deve poter mettere in luce le menomazioni nellefunzioni psicologiche, fisiologiche o anatomiche della persona con Ritardo Mentale, per prevenire o 154
  • 155. modificare, attraverso un’adeguata risposta riabilitativa e terapeutica e adeguati strumenti disupporto, lo svantaggio sociale, definito come handicap, che si manifesta a seguito dell’interazionedella stessa persona con l’ambiente .Secondo il DSM IV-TR e l’ICD 10, il processo diagnostico della persona con Ritardo Mentale,deve portare a conoscere il suo grado e le sue modalità di funzionalità intellettiva e adattiva .Qualunque sia il punto di vista che si vuole assumere, la diagnosi con il Ritardo Mentale è unpercorso lungo e articolato e richiede il lavoro di diversi professionisti.IN GENERALE VANNO VALUTATE QUATTRO AREE:1) Le funzioni intellettive e cognitive. Le funzioni intellettive e cognitive vengono misurate dallopsicologo clinico o dal neuropsicologo attraverso le scale standard come quelle Wechsler, le scaledi Stanford e Binet, le matrici di Raven, e attraverso uno screening neuropsicologico. È importanteche lo psicologo si confronti in questa fase con il neurologo o il neuropsichiatra per evidenziare,laddove è possibile, l’estensione del danno cerebrale. È fondamentale anche essere a conoscenza dieventuali e specifiche patologie neurologiche, cromosomiche e metaboliche alla base del ritardointellettivo.Normalmente vengono poi fatte delle valutazioni approfondite del funzionamento delle diverse areecognitive, memoria, attenzione, concentrazione e linguaggio dal neuropsicologo, dal logopedista edallo psicomotricista.2) Le funzioni adattive e le capacità relazionali ed emotive. Le funzioni adattive che riguardano lavita quotidiana e le capacità relazionali ed emotive vanno valutate in un lavoro di strettacollaborazione tra psicologo, educatore e pedagogista e con il genitore se la persona con RitardoMentale è un bambino o vive ancora a casa. Vengono utilizzate schede di osservazione specifiche etest come l’ABI (Adaptive Behavior Inventory) o il BAB (Behavior Assessment Battery), scalequali la VGF (Scala per la Valutazione Globale del Funzionamento), la SVFSL (Scala diValutazione del Funzionamento Sociale e Lavorativo), la VGFR (Scala di Valutazione Globale delFunzionamento Relazionale), queste ultime tre incluse nel DSM-IV-TR. L’ottica utilizzata è quelladi individuare le difficoltà emergenti della persona, ma anche le risorse che possono essereutilizzate durante la riabilitazione.SONO ESEMPI DI FUNZIONI ADATTIVE LE SEGUENTI:• Abilità Concettuali (linguaggio ricettivo ed espressivo, lettura e scrittura, concetti dei soldi,consapevolezza)• Abilità Sociali (relazione con le persone, responsabilità, probabilità di essere ingannato omaneggiato, capacità di seguire le regole) 155
  • 156. • Abilità Pratiche e autonomie di base e avanzate (attività personali della vita quotidiana comealimentazione, igiene, mobilità capacità di vestirsi e svestirsi, attività strumentali della vitaquotidiana come preparazione dei pasti, prendere un farmaco, usare il telefono, gestione del denaro,uso dei mezzi di trasporto e attività di gestione della casa)• Abilità professionaliSONO ESEMPI DI CAPACITÀ EMOTIVE E RELAZIONALI LE SEGUENTI:• Capacità di riconoscere e nominare le proprie e le altrui emozioni• Consapevolezza emotiva• Espressione e verbalizzazione dei vissuti affettivi• Empatia• Gestione emotiva3. Le funzioni fisiche, motorie e sensoriali. Fisiatra, neurologo, neuropsichiatria, fisioterapista, sioccupano di diagnosticare il grado e la tipologia di compromissione delle funzioni fisiche, motorie esensoriali, attraverso l’osservazione e prove standardizzate.SONO ESEMPI DI FUNZIONI MOTORIE:• Lateralità• Errori di esecuzione durante la stazione eretta• Equilibrio• Movimenti involontari• Velocità di esecuzione di movimenti ripetitivi e in sequenza• DeambulazioneSONO ESEMPI DI FUNZIONI SENSORIALi:• Capacità Tattile• Capacità Visiva (Convergenza oculare,visone centrale e visione periferica)• Capacità Uditiva (capacità di localizzazione del suono, reazione a suoni forti)• Capacità gustativa e olfattiva (capacità di discriminare il dolce e il salato o di percepire odoriforti)• Capacità sensoriale (ipo/ipersensorialità)Personalità, comportamenti psicopatologici ed eventuali diagnosi psichiatriche associate.Questa ambito della valutazione viene svolto dallo psicologo e/o dallo psichiatra/neuropsichiatra.Per la valutazione dei disturbi psichiatrici associati e dei comportamenti psicopatologici, vengonofatti colloqui clinici e usate schede di osservazione e scale standardizzate come la VAPH (Test divalutazione degli aspetti psicopatologici nell’handicap) o scale specifiche per la misurazione delladepressione come la MRDS. Normalmente vengono somministrati test di personalità quali 156
  • 157. l’inventario di personalità MMPI-2 , il test 16 PF forma D; i reattivi grafici (la figura umana, testdell’albero), i test proiettivi (test Rorschach o il test T.A.T., test Blacky), a seconda del livellointellettivo del paziente e del modello teorico di riferimento del professionista.TRATTAMENTO E RIABILITAZIONEAnche un adeguato programma di trattamento e di riabilitazione richiede, necessariamente,l’intervento di professionalità con competenze diverse e specifiche.Da un punto di vista psicoeducativo, viene impostato un PEI (Piano Educativo Individualizzato)dove, nelle diverse aree, vengono esplicitati gli obiettivi, le modalità e i tempi di verifica degliinterventi educativi.Il PEI si articola attraverso le seguenti dimensioni:• Dimensione Fisica e dell’Autonomia• Dimensione Emotivo – affettiva• Dimensione Dello sviluppo psicologico• Dimensione Della sessualità• Dimensione Relazionale – sociale• Dimensione Intellettiva e Cognitiva• Dimensione Spirituale• Dimensione Scolastica o Lavorativa• Dimensione Della CreativitàIl PEI viene redatto dall’educatore in collaborazione con lo psicologo e i riabilitatori per cercare difavorire il più possibile una coerenza tra i diversi interventi.Per la riabilitazione, a seconda del grado e della tipologia di compromissione, vengono individuatiausilii atti a diminuire l’impatto della menomazione nella vita della persona (computer, carrozzine,comunicatori). Vengono anche sviluppati programmi con esercizi quotidiani di riabilitazioneneuropsicologica, logopedica , motoria e psicomotoria finalizzati a migliorare le condizioni e leabilità delle persone con Ritardo Mentale.Non esiste una terapia farmacologica specifica per il Ritardo Mentale. Visto che la prevalenza deidisturbi psichiatrici in persone con Ritardo Mentale è significativamente superiore rispetto allapopolazione, l’utilizzo di psicofarmaci è ampiamente diffuso. Un uso corretto di tali farmaci puòcontribuire a modificare il funzionamento della persona nelle aree di vita e ad aumentare la qualitàdella vita complessiva nel suo sistema relazionale.Il paziente con Ritardo Mentale deve, infine, avere un adeguato supporto psicologico volto afavorire l’integrazione del sé che spesso è frammentato e carente nelle difese funzionali.L’intervento psicoterapeutico, qualora possibile, deve porsi come obiettivo quello di modificare le 157
  • 158. situazioni di sofferenza psichica del paziente e di migliorarne la sintomatologia psicopatologica.La modalità di intervento cambia, naturalmente, a seconda della gravità del ritardo e deicomportamenti psicopatologici ad esso connesso. La metodologia del colloquio va sempre adeguataalle problematiche cognitive dei pazienti, utilizzando termini semplici e strumenti adeguati allaconcretezza e alla loro scarsa capacità di astrazione quali il disegno, oggetti, pupazzi,visualizzazioni guidate, immagini per permettere al paziente di raccontarsi e di rielaborare vissutispesso traumatici e di abbandono.Persone con Ritardo Mentale medio e lieve, messi nelle condizioni di poterlo fare, chiedono spessospontaneamente dei colloqui individuali che possono procedere in modo molto simile allepsicoterapie con persone senza ritardo mentale. Molta attenzione va posta al contratto terapeuticoiniziale , sia nella chiarezza degli obiettivi, sia delle modalità terapeutiche. È qui però fondamentaleun lavoro di rete con gli altri professionisti che lavorano con il paziente. L’intervento anche quandoè condotto in uno studio, senza la presenza di altri operatori, deve poter essere comunicato nei suoiintenti e nelle sue modalità ai colleghi che lavorano con il paziente e alla famiglia perché necapiscano il senso, ne possano cogliere i risultati e possano far fronte alle fasi di resistenza eregressione che caratterizzano ogni intervento terapeutico. Il passaggio di informazioni va gestito inmodo che il paziente ne capisca il senso e sia d’accordo; prima di iniziare la relazione terapeutica,laddove la consapevolezza del paziente lo consente, gli va spiegata la necessità di condividere conaltri alcune informazioni e vanno presi precisi accordi su quali informazioni potranno esserecondivise e quali invece saranno soggette a stretto segreto professionale.Per gli stessi motivi e per l’efficacia dell’intervento, quando lo psicologo progetta un percorso disostegno psicologico, oltre ai colloqui con i pazienti, deve prevedere sistematici colloqui disupervisione e sostegno anche con gli operatori e con i genitori.È inoltre spesso molto utile coinvolgere nel progetto di sostegno psicologico, gli educatori cheseguono il paziente durante la vita quotidiana, chiedendo loro di affiancare lo psicologo durante icolloqui di gruppo o supervisionandoli nella conduzione autonoma di piccoli gruppi. 158
  • 159. CAPITOLO IVX DEPRESSIONE DELL’ANZIANOLa depressione è la più comune forma di malattia mentale fra gli anziani; si stima che circa cinquemilioni di persone siano gravemente depresse. Questo dato è così alto anche perchè il rischio disvilupparla tra quelli che hanno vissuto la Grande Depressione degli anni Trenta e la seconda guerramondiale è quattro volte maggiore rispetto al resto della popolazione. Sfortunatamente il più dellevolte lo stato depressivo non viene riconosciuto e di conseguenza non viene trattato. É del tuttonormale vivere dei periodi in cui ci si sente giù di corda, tristi, o di cattivo umore, ma quando imomenti neri durano per più di due settimane e l’umore comincia ad interferire con le normaliattività, c’è motivo di preoccuparsi. Diamo prima uno sguardo ad alcune delle ragioni cheprovocano la depressione nell’anziano e poi agli indicatori di depressione grave o patologica. Ifattori che espongono le persone di una certa età al rischio di depressione sono diversi:1. Le cattive condizioni di salute. Quando gli anziani diventano disabili e dipendenti dagli altri sonodisperati e sentono di aver perso il controllo della propria vita. Le condizioni in cui si trovanoinfluenzano il loro stato d’animo ed essi temono il giudizio degli altri.2. Legami instabili e poca stima di sé. Legami instabili e deboli con gli altri – per esempio, con ifigli adulti – insieme ad una scarsa stima di sè, sono fortemente legati alla depressione.3. Cambiamenti nelle condizioni economiche. Negli anni della pensione molti anziani non hannolo stesso livello di reddito che avevano quando lavoravano. Una riduzione dello status finanziarioprovoca una mancanza di autostima, che è causa di depressione. Il cambiamento delle condizionieconomiche influisce sulla capacità di avere il controllo della propria vita.4. Isolamento. Quando gli anziani perdono familiari, amici e coetanei hanno meno interesse asocializzare e non si sentono più tanto legati agli altri. La solitudine che ne deriva può causare ladepressione, specialmente nelle donne.5. Lutto. Le persone di una certa età rischiano di avere grossi problemi psicologici nei periodi dilutto, specialmente in seguito alla morte di un coniuge o di un figlio. Il dolore provocato da questeperdite può avere come conseguenza, in alcune persone, una depressione patologica.6. Altre perdite significative. Perdere la propria casa, dove il passato era vivo negli oggetti e in ogniangolo conosciuto e familiare; lasciare la propria comunità, dove l’essere attivi e accettaticontribuiva ad avere stima di se stessi; e infine perdere i ruoli svolti nella vita, come il proprioimpiego, che li faceva sentire importanti e necessari.La depressione è difficile da diagnosticare negli anziani, specialmente quando altre malattie ofarmaci ne mascherano i segni e i sintomi. Ciò è complicato dal fatto che molte persone chiedonoconsigli a medici non adeguatamente preparati in materia o non abbastanza esperti nel diagnosticare 159
  • 160. e trattare questa condizione; di conseguenza la malattia è spesso trascurata o trattata in manieraimpropria.Questo è un vero peccato, perchè col trattamento giusto si ottengono buoni risultati; senza cure,invece, c’è il rischio che diventi cronica e invalidante. Molti anziani fanno resistenza a parlare deipropri sentimenti, che potrebbero segnalare un problema di salute mentale e preferiscono piuttostospiegare al dottore i loro dolori e malesseri. Alcuni rifiutano la consulenza psicologica o lapsicoterapia perchè si sentirebbero etichettati come “pazzi” o “deboli”. La capacità di riconoscere ipropri problemi emotivi e cercare un trattamento dipende anche da differenze culturali edindividuali; infatti, molti ancora considerano lo stress emotivo come qualcosa di cui vergognarsi odi immorale, il che li porta a nascondere i loro problemi piuttosto che a cercare aiuto. Le personedepresse sentono una grande sofferenza emotiva. Quando si dice a qualcuno “tirati su”, oppure, “tuhai tanti soldi; che motivo hai di essere depresso?” non si fa che peggiorare la situazione. Lamaggior parte dei depressi non riesce a reagire così facilmente. C’è, invece, bisogno di farmaciadatti e di una assistenza psicologica da parte di professionisti preparati che abbiano esperienza neltrattamento della depressione degli anziani e un atteggiamento positivo nei confronti della terza etàe dei suoi esponenti. I terapeuti che si arrendono facilmente o che non credono alle capacità diripresa dell’anziano vanno evitati. 160
  • 161. CAPITOLO XV MOBBINGIl termine Mobbing (dall’inglese to mob, “assalire”) designa una condizione di esercizio di poterepiù o meno apertamente scorretto, vessatorio e/o persecutorio da parte di datori di lavoro (mobbingverticale o bossing), oppure un comportamento più o meno apertamente scorretto e/o persecutorioda parte di colleghi di lavoro (mobbing orizzontale), oppure da entrambi.Le due caratteristiche fondamentali di questi comportamenti scorretti sono:1. Il loro carattere tortuoso, impalpabile, riferibile ad un “clima” più che a fatti o eventi chiaramenteidentificabili, descrivibili e provabili.2. L’ interferenza con la qualità della vita (non solo lavorativa) delle persone che li subiscono, acausa dell’attivazione di potenti meccanismi psicologici ed interpersonali che minano l’equilibrioemotivo.Il mobbing NON è una diagnosi psichiatrica, ma una situazione gruppale. Pertanto non si possonodescrivere sintomi di mobbing definiti. Le diagnosi generalmente effettuate dagli psichiatri incondizioni di mobbing, vanno dalla depressione al Disturbo post traumatico da stress, allansiageneralizzata, etc.COME SI AFFRONTA I MOBBINGQuando cè mobbing, cè sofferenza personale e spesso sono presenti veri e propri disturbi mentali.Il disagio e/o i disturbi mentali che si manifestano, possono essere determinati dal mobbing, mapossono anche essere il risultato della somma delle difficoltà personali preesistenti e la situazione dimobbing.Qualsiasi sia il caso (presenza di difficoltà preesistenti oppure no), la prevenzione e la cura deidisturbi che si manifestano sono un elemento determinante della capacità di affrontare unacondizione di mobbing.I disturbi più frequentemente associati a situazioni di mobbing sono:- Disturbo Post Traumatico da Stress o altro disturbo post traumatico- Depressione- Ansia- Spesso sono presenti fenomeni di alterata autostima.Questi disturbi o qualsiasi altro disturbo associato alla condizione di mobbing deve essere trattatocon i mezzi più idonei (farmacologici, psicoterapeutici). Ciò aiuterà la vittima ad affrontare lasituazione di mobbing con maggior lucidità e determinazione dal punto di vista lavorativo e/olegale. 161
  • 162. CAPITOLO XVI SINTOMI COMUNI TRA LE VARIE PATOLOGIE SINTOMI DISSOCIATIVI OSSESSIONI(per esempio derealizzazione,depersonalizzazione) Area nevrotica: disturbo ossessivo compulsivo, disturbo ossessivo-compulsivo di personalità,Area nevrotica: disturbo di panico con o senza ipocondria (ossessivo timore di ammalarsi).agorafobia, disturbo acuto da stress (sensazione Area psicotica: le ossessioni lasciano il postodi distacco da sé, riduzione della a idee di riferimento e deliri.consapevolezza dell’ambiente circostante, Stati limite: anoressia nervosa, bulimiaderealizzazione, depersonalizzazione, amnesia (ossessioni e rituali legati al cibo).dissociativa).Nel disturbo postraumatico da stress e neldisturbo acuto da stress si possono verificare, inalcuni casi, episodi dissociativi di flashback,ossia la persona può avere la sensazione dirivivere l’esperienza traumatica. Inoltre l’utentepuò non ricordare alcuni aspetti importantidell’evento. Questi sintomi sono però brevi ecircoscritti solo all’episodio traumatico.Area psicotica: schizofrenia, disturbo psicoticobreve, disturbo delirante, disturboschizoaffettivo, disturbo schizotipico dipersonalità.Stati limite: borderline ma non sempre(esistono anche gravi sintomi dissociativitransitori legati allo stress). DELIRI ALLUCINAZIONIArea nevrotica: assenti. Area nevrotica: assenti. Talvolta però ilArea psicotica: schizofrenia, disturbo soggetto può allucinare l’evento traumatico nelschizoaffettivo, disturbo delirante, disturbo disturbo post-traumatico da stress o disturbopsicotico breve. acuto da stress.Stati limite: pressoché assenti. Area psicotica: schizofrenia, disturbo psicotico breve, schizoaffettivo. Nel disturbo delirante 162
  • 163. possono manifestarsi allucinazioni tattili od olfattive se correlate al tema del delirio. Stati limite: pressoché assenti. DISTURBI DEL SONNO ALTERAZIONI DELL’ALIMENTAZIONE(insonnia, ipersonnia, sonno agitato, incubi,interruzioni del sonno) Area nevrotica potrebbero presentarsi delle alterazioni alimentari causate dall’irrompereArea nevrotica: possono essere presenti in tutti dell’ansia. In particolare esse si possonoi disturbi d’ansia ma in particolar modo nel verificare quando la persona è traumatizzatadisturbo post-traumatico da stress, disturbo come nel disturbo postraumatico da stress oacuto da stress, disturbo d’ansia generalizzato. disturbo acuto da stress.Area limite o psicotica (se il disturbo Area psicotica: non sono rilevanti. Si puòdell’umore è accompagnato da manifestazioni notare inappetenza in momenti di disforia opsicotiche): episodio maniacale, disturbi alterazioni dell’appetito dovuto ad alcunibipolari, disturbo depressivo maggiore. farmaci. Stati limite: anoressia nervosa, bulimia nervosa, disturbo depressivo maggiore.MODIFICAZIONI PONDERALI DISTURBI DELL’ATTENZIONEArea nevrotica: disturbo post-traumatico da (difficoltà di concentrazione, distraibilità)stress e disturbo acuto da stress ma non sempre Questa sintomatologia può essere espressione die poco rilevante. ansia, di stress, di mancanza di contatto con laArea psicotica: non è rilevante. Si può realtà e di depressione.ingrassare per l’assunzione di alcuni Area nevrotica: disturbo d’ansia generalizzato,psicofarmaci o per trascuratezza fisica segno di disturbo posttraumatico da stress, disturbo acutoscollamento dalla realtà. da stress; disturbo ossessivo-compulsivo eStati limite: anoressia nervosa (repentino ed disturbo ossessivo compulsivo di personalitàeccessivo dimagrimento), bulimia nervosa (nel momento in cui l’utente è preso(instabilità ponderale), disturbo depressivo dall’ossessione).maggiore (aumento o diminuzione ponderale). Area psicotica (potrebbero rientrarvi i disturbi bipolari se accompagnati da elementi psicotici): spesso sono presenti difficoltà attentive perché è deficitano il contatto con la realtà. Stati di confine: nel disturbo depressivo 163
  • 164. maggiore.SENSO DI ONNIPOTENZA, IPERTROFIA ANEDONIA DELL’IO (riduzione dell’interesse e del piacere)Area nevrotica: pressoché assente. Area nevrotica: disturbo post-traumatico daArea psicotica: alcune fasi dei disturbi stress, d. acuto da stress, talvolta nel disturbobipolari. d’ansia generalizzatoIl vissuto può essere presente in alcuni momenti Area psicotica: disturbo schizoide didella schizofrenia, disturbo psicotico personalità e talvolta il alcune fasi dei disturbibreve, schizoaffettivo. bipolari.Stati di confine: disturbo narcisistico di Stati limite: disturbo depressivo maggiore epersonalità, talvolta alcune fasi del borderline. talvolta nell’anoressia nervosa in quanto tutto l’interesse si riduce a due tematiche: corpo e cibo. SUDORAZIONE, PALPITAZIONI E SGUARDO TREMORI Area nevrotica: niente da segnalare tranne cheArea nevrotica: disturbo di panico, agorafobia, nel disturbo ossessivo-compulsivo dove lodisturbo d’ansia generalizzato, disturbo post- sguardo può essere fisso sull’altro per il bisognotraumatico da stress, disturbo acuto da stress, dl controllano.fobia sociale, fobia specifica. Area psicotica: sfuggente, evitante, assenteArea psicotica non sono rilevanti. Questi tranne che nel disturbo paranoide di Personalitàsintomi possono essere associati ai contenuti dei dove invece è eccessivamente posatodeliri o alle quote di angoscia. sull’interlocutore (ipervilgilanza) per paura cheStati limite: non sono criteri diagnostici possa compiere qualche passo falso e quindicentrali. poterlo controllare. Stati limite: nel borderline può essere sfuggente o trapassare la persona. CURA DI SÉ INTROVERSIONE SOCIALEArea nevrotica: in genere la cura di sé è In genere ogni disagio psichico può favorire iladeguata. Si nota una particolare cura di sé nella ritiro sociale ma in particolar modo ciò avvieneclasse isterica-istrionica. nei seguenti disturbi. 164
  • 165. Area psicotica: può essere sempre presente la Area nevrotica: fobia sociale, agorafobia,trascuratezza soprattutto nella schizofrenia disturbo post-traumatico da stress e disturbotranne che nel disturbo paranoide di personalità. acuto da stress.Stati limite: eccessiva cura di sé nel disturbo Area psicotica: sempre, tranne che nella fasenarcisistico di personalità, trascuratezza nel maniacale dove il ritiro sociale non è presentedisturbo depressivo maggiore e talvolta nel nel disturbo delirante in quanto il delirio èborderline. circoscritto. Stati limite: disturbo depressivo maggiore, disturbo evitante di personalità. Il sintomo può talvolta essere presenti nell’anoressia nervosa. DISFORIA TENTATIVI DI SUICIDIOArea nevrotica: disturbo post-traumatico da Area nevrotica: classe isterica-istrionica astress, disturbo acuto da stress. scopo manipolativo Nell’istrionico il gesto puòArea psicotica: disturbi bipolari, in alcuni anche esprimere l’intollerabilità dellamomenti nello schizoaffettivo e talvolta nella separazione.schizofrenia. Nel disturbo delirante l’umore Area psicotica: disturbo depressivo maggioredipende dalla tematica del delirio in corso divenuto gravissimo ormai sul versanteStati limite: disturbo depressivo maggiore e in psicotico. Può manifestarsi Il rischio di suicidioalcuni momenti nel borderline. nella psicosi maniaco-depressiva (disturbiTentativi di suicidio bipolari), ossia quando la persona passa bruscamente dallo stato di onnipotenza maniacale alla fase depressiva. Stati Limite: disturbo depressivo maggiore e borderline a scopo autolesionistico e/o manipolativo. COMPORTAMENTI ANTISOCIALIArea nevrotica: pressoché assenti.Area psicotica: possono esserci nellaschizofrenia, disturbo paranoide di personalità,disturbo maniacale. Tali sintomi però nonrappresentano elementi chiave per la diagnosi.tati limite: borderline, tossicodipendenze, 165
  • 166. disturbo antisociale di personalità dove emergel’insofferenza verso le regole e la tendenza amanifestare acting out. 166