Este guia fornece diretrizes sobre terapia nutricional para residentes em unidades de terapia intensiva. Ele abrange avaliação nutricional, nutrição enteral e parenteral em pacientes críticos.

1. Guia para o Residente Intensivista
Terapia Nutricional
no Paciente Crítico
EMTN - Instituto Central do Hospital das Clinicas

2. 2
Introduçap
Introdução.......................................3
Paciente Crítico................................4
Avaliação Nutricional ....................10
Nutrição Enteral............................16
Nutrição Parenteral.......................29
Sumário

3. 3
Este guia foi elaborado pela Equi-
pe Multidisciplinar de Terapia Nutricional
(EMTN) do Hospital das Clinicas da
Faculadade de medicina da USP com o
objetivo de padronizar as condutas aplica-
das nos pacientes críticos assistidos pela
EMTN, viabilizando o processo de treina-
mento dos médicos residentes em Intensivis-
mo durante estágio com a equipe da nutro-
logia.

4. 4
Paciente Crítico
4

5. 5
Paciente Crítico
Aquele que se encontra em risco
iminente de perder a vida ou função de
órgão/ sistema do corpo humano, bem
como aquele em frágil condição clínica
decorrente de trauma ou outras condi-
ções relacionadas a processos que re-
queiram cuidado imediato clínico, cirúr-
gico, gineco-obstétrico ou saúde mental
(Ministério da Saúde, 2011).
FONTE: Adaptado de Stephen A. McClave et al., 2009.
Alterações Metabólicas
 Hipermetabolismo;
 Hiperglicemia;
 Resistência à insulina;
 Lipólise acentuada;
 Intenso catabolismo proteico.
5

6. 6
Paciente Crítico
Monitoramento
Hemodinâmica Central
Perfusão Tecidual
Respiração mecânica
Temperatura
Suporte nutricional
O doente crítico requer
cuidados especiais através
do monitoramento rigoroso
dos critérios abaixo:
6

7. 7
Paciente Crítico
Terapia Nutricional
KIPNIS et al., 2012
Objetivos:
7

8. 8
Para consultar:
8
Brasil. Ministério da Saúde. Agência Naci-
onal de Vigilância Sanitária. Portaria
nº2.338, de 3 de outubro de 2011. Dispo-
nível em:
<http ://bvsms.saude .gov.b r/b vs/
s a u d e l e g i s / g m / 2 0 1 1 /
prt2338_03_10_2011.html>. Acesso em:
09/01/2013.
Chumlea WC. Methods of assessing bo-
dy composition in nonambulatory per-
sons. Columbus, Ohio: Ross Laboratories,
1990.
Kipnis E, Ramsingh D, Bhargava M, Dincer
E, Cannesson M, Broccard A, Vallet B,
Bendjelid K, Thibault R. Monitoring in the
Intensive Care. Critical Care Research
and Practice. Volume 2012, Article ID
473507,20pages.
Lucas MCS, Fayh APT. Estado nutricional,
hiperglicemia, nutrição precoce e mor-
talidade de pacientes internados em
uma unidade de terapia intensiva . Rev
Bras Ter Intensiva. 2012; 24(2):157-161

9. 9
Para consultar:
9
Kreymann KG, Berger MM, Deutz NE,
Hiesmayr M, Jolliet P, Kazandjiev G, Niten-
berg G, Van den Berghe G, Wernerman
J; DGEM (German Society for Nutritional
Medicine), Ebner C, Hartl W, Heymann C,
Spies C. ESPEN Guidelines on Enteral Nu-
trition: Intensive care. Clin Nutr. 2006;25
(2):210-23.
Nunes ALB, Koterba E, Alves VGF,
Abrahão V, Correia MITD. Terapia Nutrici-
onal no Paciente Grave. Projeto Diretrizes
- Associação Médica Brasileira, 2011.
Waitzberg DL. Nutrição Oral, Enteral e
Parenteral na prática Clínica. 4ª ed. São
Paulo (SP): Ed Atheneu, 2009.

10. 10
Necessidade Energética
10

11. 11
Necessidade
Energético– proteica
O monitoramento da
terapia nutricional é de alta
relevância que uma cobertura
insuficiente de proteína e
energia necessidades e uma
glicemia prejudicada controle
estão ambos relacionados à
pior evolução clínica em UTI.
KIPNIS et al., 2012
11

12. 12
Protocolo de Avaliação
Nutricional do Paciente Crítico
1010
12

13. 13
Fase aguda e inicial :
20-25 Kcal/ Kg de Peso atu-
al/ dia
Fase de recuperação:
25-30kcal/kg Peso atual /
dia
Harris-Benedict (Kcal/dia)
Homem: 66,47+(13,75xP)+
(5xA)-(6,755xI)
Mulher: 665,1+(9,563xP)+
(1,85xA)-(4,676xI)
P – peso (Kg); A – Altura (cm); I
– Idade (anos)
NecessidadesEnergéticas
ESPEN, 2006
13

14. 14
Se IMC < 30 Kg/ m²
1,2 – 2,0 g Proteína/ Kg Peso
Se IMC : 30 - 40 Kg/ m²
2,0 g Proteína/ Kg Peso
IMC ˃ 40 Kg/ m²
2,5 g Proteína/ Kg Peso
NecessidadesProteicas
ASPEN, 2009
Balanço Nitrogenado
Relação nitrogênio-
calorias não-proteicas no
paciente critico deve estar
entre:
80:1 a 100:1
Projeto diretrizes, 2011
14

15. 15
Para consultar:
15
Castro DLL, Freitas MM, Zaban ALRS. Te-
rapia nutricional enteral e parenteral:
complicações em pacientes críticos -
uma revisão de literatura. Com. Ciências
Saúde. 2009;20(1):65-74
Maicá AO, Schweigert D. Avaliação
nutricional em pacientes graves. Rev
Bras Ter Intensiva. 2008; 20(3):286-295.
Nellet t M, Gregory MP, Lefaiver CA. Pilot
Study Evaluates Nutrition for Patients
Receiving Mechanical Circulatory Sup-
port in the Intensive Care Unit. AACN
Advanced Critical Care. Volume 23,
Number 3, pp.258-269

16. 16
Nutrição Enteral
16

17. 17
Nutrição Enteral
Conceito
“Alimento para fins especiais,
com ingestão controlada de
nutrientes, na forma isolada
ou combinada, de composi-
ção definida ou estimada,
especialmente formulada e
elaborada para uso por son-
das ou via oral, industrializado
ou não, utilizada exclusiva ou
parcialmente para substituir
ou complementar a alimenta-
ção oral em pacientes desnu-
tridos ou não, conforme suas
necessidades nutricionais, em
regime hospitalar, ambulatori-
al ou domiciliar, visando a
síntese ou manutenção dos
tecidos, órgãos ou sistemas.”
RDC nº 63, de 6 de julho de 2000
17

18. 18
Nutrição Enteral
Como a ingestão oral é quase
sempre impossível nos pacien-
tes críticos, a “NE” se limita
exclusivamente ao tubo de
alimentação sem levar em
conta qualquer tipo de suple-
mento nutricional oral.
(ESPEN, 2006)
18

19. 19
Nutrição Enteral
Indicações:
Iniciar a terapia
nutricional em até 48h * (C).1
Iniciar com
velocidade
de infusão de
10 mL/h.2
Fórmula
Polimérica
(C).1
A glutamina pode ser adicio-
nada a fórmula enteral em pa-
cientes:
queimados e traumatizados2
1: ESPEN, 2006;
2: Rice et. al, 2012
19

20. 20
Nutrição Enteral
Complicações
Mecânicas:
Resíduo gástrico aumentado;
Esofagite, Uceração esofágica e
estenose; Irritação da pele ou
escoriação da ostomia; Desloca-
mento da sonda; Obstrução da
sonda.
Gastrointestinais: Náusea e vômi-
to; Distensão abdominal; Cóli-
cas, empachamento; Esvazia-
mento gástrico retardado; Cons-
tipação; Diarreia.
Infecciosas: Pneumonia aspirati-
va; Contaminação microbiológi-
ca da fórmula ou do sistema de
infusão.
20

21. 21
Protocolo de
Nutrição Enteral
21

22. 22
Protocolo de
Nutrição Enteral
22
Definições
Trato Gastrointestinal
íntegro/ funcionante/
intacto
Situações em que o TGI
encontra-se sem altera-
ções na absorção, motili-
dade, necessidade de
repouso, dentre outros
(como íleo adinâmico,
em obstruções intestinais
e hemorragias digestivas
altas), de modo a man-
ter suas funções meta-

23. 23
Protocolo de
Nutrição Enteral
23
Definições
Estabilidade hemodinâmica
O suporte nutricional enteral não deve
ser iniciado em vigência de hipofluxo
sistêmico e(ou) do uso de drogas va-
sopressoras em doses elevadas (i.e.
noradrenalina >50-100 μg/min com
sinais de baixa perfusão tecidual), sob
o risco de desenvolvimento da síndro-
me isquêmica intestinal. A dor e a
distensão abdominais são os sintomas
prevalentes, mas acidose metabólica
(redução do pH sanguíneo e eleva-
ção de lactato sérico) de origem in-
determinada e hemorragias gastroin-
tenstinais podem fazer parte do qua-
dro clínico. A hidratação criteriosa,
para correção do hipofluxo (volemia),
sem a intenção de nutrir o paciente é
a conduta mais adequada.

24. 24
Para consultar:
24
Brasil. Ministério da Saúde. Agência Nacio-
nal de Vigilância Sanitária. RDC nº63, de 6
de julho de 2000. Disponível em: <http://
bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/
gm/2011/prt2338_03_10_2011.html>. Aces-
so em: 09/01/2013.
Knobel E. Nutrição na Terapia Intensiva.
São Paulo (SP): Ed Atheneu, 2005.
Kreymann KG, Berger MM, Deutz NE, Hies-
mayr M, Jolliet P, Kazandjiev G, Nitenberg
G, van den Berghe G, Wernerman J;
DGEM (German Society for Nutritional
Medicine), Ebner C, Hartl W, Heymann C,
Spies C. ESPEN Guidelines on Enteral Nutri-
tion: Intensive care. Clin Nutr. 2006;25
(2):210-23.

25. 25
Para consultar:
25
McClave SA, Martindale RG, Vanek VW,
McCarthy M, Roberts P, Taylor B, Ochoa
JB, Napolitano L, Cresci G; A.S.P.E.N.
Board of Directors; American College of
Critical Care Medicine; Society of Critical
Care Medicine. Guidelines for the Provi-
sion and Assessment of Nutrition Support
Therapy in the Adult Critically Ill Patient:
Society of Critical Care Medicine (SCCM)
and American Society for Parenteral and
Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). J Parenter
Enteral Nutr. 2009;33(3):277-316.
National Heart, Lung, and Blood Institute
Acute Respiratory Distress Syndrome
(ARDS) Clinical Trials Network, Rice TW,
Wheeler AP, Thompson BT, Steingrub J,
Hite RD, Moss M, Morris A, Dong N, Rock P.
Initial trophic vs full enteral feeding in pa-
tients with acute lung injury: the EDEN ran-
domized trial. JAMA. 2012;307(8):795-803.

26. 26
Para consultar:
26
Nunes ALB, Koterba E, Alves VGF,
Abrahão V, Correia MITD. Terapia Nutri-
cional no Paciente Grave. Projeto Diretriz-
es - Associação Médica Brasileira, 2011.
Oliveira NS, Caruso L, Bergamaschi DP,
Cartolano FC, Soriano FG. Impacto da
adequação da oferta energética sobre a
mortalidade em pacientes de UTI rece-
bendo nutrição enteral. Rev. bras. ter.
intensiva 2011;23(2):183-9.
Sacon MF, Cardoso LTQ, Carrilho CMDM,
Kauss IAM, Carvalho LM, Queiroz LFT, Gri-
on CMC; Bonametti AM. O início precoce
do suporte nutricional como fator
prognóstico para pacientes com sepse
grave e choque séptico. Semina: Ciênci-
as Biológicas e da Saúde 2011;32(2):135-
42.

27. 27
Para consultar:
27
Nunes ALB, Koterba E, Alves VGF,
Abrahão V, Correia MITD. Terapia Nutri-
cional no Paciente Grave. Projeto Diretriz-
es - Associação Médica Brasileira, 2011.
Oliveira NS, Caruso L, Bergamaschi DP,
Cartolano FC, Soriano FG. Impacto da
adequação da oferta energética sobre a
mortalidade em pacientes de UTI rece-
bendo nutrição enteral. Rev. bras. ter.
intensiva 2011;23(2):183-9.
Sacon MF, Cardoso LTQ, Carrilho CMDM,
Kauss IAM, Carvalho LM, Queiroz LFT, Gri-
on CMC; Bonametti AM. O início precoce
do suporte nutricional como fator
prognóstico para pacientes com sepse
grave e choque séptico. Semina: Ciênci-
as Biológicas e da Saúde 2011;32(2):135-
42.

28. 28
Para consultar:
28
Singer P, Anbar R, Cohen J, Shapiro H,
Shalita-Chesner M, Lev S, Grozovski E,
Theilla M, Frishman S, Madar Z. The tight
calorie control study (TICACOS): a pro-
spective, randomized, controlled pilot
study of nutritional support in critically ill
patients. Intensive Care Med. 2011;37
(4):601-9.
Waitzberg DL. Nutrição Oral, Enteral e
Parenteral na prática Clínica. 4ª ed. São
Paulo (SP): Ed Atheneu, 2009.

29. 29
Nutrição Parenteral
29

30. 30
Nutrição Parenteral
Conceito
Portaria nº 272 da ANVISA, 1998
"Solução ou emulsão, com-
posta basicamente de carboi-
dratos, aminoácidos, lipídios, vi-
taminas e minerais, estéril e api-
rogênica, acondicionada em
recipiente de vidro ou plástico,
destinada à administração intra-
venosa em pacientes desnutri-
dos ou não, em regime hospita-
lar, ambulatorial ou domiciliar,
visando a síntese ou manuten-
ção dos tecidos, órgãos e siste-
mas."
30

31. 31
Nutrição Parenteral
ViasdeAcesso
31
Acesso Venoso Central:
 Maior aporte calórico e osmo-
laridade > 700 mOsm/L.
Acesso Venoso Periférico:
 Menor aporte calórico e osmo-
laridade até 700 mOsm/L.

32. 32
Nutrição Parenteral
Tiposdebolsas
32
Sistema 3 em 1 :
“Sistema lipídico” ou emul-
são de aminoácidos, glico-
se e lipídios.
Sistema 2 em 1 :
“Sistema glicídico” ou
emulsão de glicose e ami-
noácidos

33. 33
Nutrição Parenteral
•Disfunção do trato
gastrintestinal;
•Pacientes desnutridos;
•Peri operatório;
•Estado metabólico
Indicações
33
Jeejeebhoy KN, 2011

34. 34
Nutrição Parenteral
Complicações
34
Metabólicas
Hiper/hipoglicemia,
hipercapnia, perdas
hidroeletrolíticas, hi-
pertrigliceridemia,
esteatose hepática,
colestase.
Infecciosas e
Mecânicas
Pneumotórax, hemo-
tórax, trombose ve-
nosa, embolia pul-
monar, embolia ga-
sosa, oclusão do ca-
teter.
Castro DLL et al., 2009

35. 35
35
Terapia Nutricional
Parenteral
*
*ESPEN, 2009

36. 36
Para consultar:
36
Brasil. Ministério da Saúde. Agência Na-
cional de Vigilância Sanitária. Portaria
nº63, de 6 de julho de 2000.
D i s p o n í v e l e m : < h t t p : / /
bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/
gm/2011/prt2338_03_10_2011.html>.
Acesso em: 09/01/2013.
Castro DLL, Freitas MM, Zaban ALRS. Terapia
nutricional enteral e parenteral: compli-
cações empacientes críticos - uma revi-
são de literatura. Com. Ciências Saúde.
2009;20(1):65-74.
Castro MG. A influência da introdução
de um programa de educação médica
em terapia nutricional no desfecho dos
pacientes em uma unidade de terapia
intensiva. Tese (doutorado). Faculdade
de Medicina da Universidade de São
Paulo. São Paulo, 2012.

37. 37
Para consultar:
37
Jeejeebhoy KN. Parenteral nutrition in the
intensive care unit. Nutrition Reviews.
2011;70(11):623–630.
Singer P, Berger MM, Van den Berghe G,
Biolo G, Calder P, Forbes A, Griffiths R,
Kreyman G, Leverve X, Pichard C. ESPEN
Guidelines on Parenteral Nutrition: inten-
sive care. Clin Nutr. 2009;28(4):387-400.
Singer P, Pichard C. Reconciling divergent
results of the latest parenteral nutrition
studies in the ICU. Curr Opin Clin Nutr
Metab Care. 2013;16:187-93.
Waitzberg DL. Nutrição Oral, Enteral e
Parenteral na prática Clínica. 4ª ed. São
Paulo (SP): Ed Atheneu, 2009.

38. 38
“ Todos são peças importantes no
trabalho em equipe, cada um representa
uma pequena parcela do resultado final.”
Salvador Faria
Elaboração:
Capacitandas EMTN - ICHC:
Kheyt Fernandes & Patrícia Grossi