Guia Paciente Critico

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Trabalho de conclusão desenvolvido no IC-HC da FMUSP pelas nutricionistas: Kheyt Fernandes e Patricia Grossi. …

Trabalho de conclusão desenvolvido no IC-HC da FMUSP pelas nutricionistas: Kheyt Fernandes e Patricia Grossi.
EMTN, SP - Fevereiro/2013

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  • 1. Guia para o Residente Intensivista Terapia Nutricional no Paciente Crítico EMTN - Instituto Central do Hospital das Clinicas
  • 2. 2 Introduçap Introdução.......................................3 Paciente Crítico................................4 Avaliação Nutricional ....................10 Nutrição Enteral............................16 Nutrição Parenteral.......................29 Sumário
  • 3. 3 Este guia foi elaborado pela Equi- pe Multidisciplinar de Terapia Nutricional (EMTN) do Hospital das Clinicas da Faculadade de medicina da USP com o objetivo de padronizar as condutas aplica- das nos pacientes críticos assistidos pela EMTN, viabilizando o processo de treina- mento dos médicos residentes em Intensivis- mo durante estágio com a equipe da nutro- logia.
  • 4. 4 Paciente Crítico 4
  • 5. 5 Paciente Crítico Aquele que se encontra em risco iminente de perder a vida ou função de órgão/ sistema do corpo humano, bem como aquele em frágil condição clínica decorrente de trauma ou outras condi- ções relacionadas a processos que re- queiram cuidado imediato clínico, cirúr- gico, gineco-obstétrico ou saúde mental (Ministério da Saúde, 2011). FONTE: Adaptado de Stephen A. McClave et al., 2009. Alterações Metabólicas  Hipermetabolismo;  Hiperglicemia;  Resistência à insulina;  Lipólise acentuada;  Intenso catabolismo proteico. 5
  • 6. 6 Paciente Crítico Monitoramento Hemodinâmica Central Perfusão Tecidual Respiração mecânica Temperatura Suporte nutricional O doente crítico requer cuidados especiais através do monitoramento rigoroso dos critérios abaixo: 6
  • 7. 7 Paciente Crítico Terapia Nutricional KIPNIS et al., 2012 Objetivos: 7
  • 8. 8 Para consultar: 8 Brasil. Ministério da Saúde. Agência Naci- onal de Vigilância Sanitária. Portaria nº2.338, de 3 de outubro de 2011. Dispo- nível em: <http ://bvsms.saude .gov.b r/b vs/ s a u d e l e g i s / g m / 2 0 1 1 / prt2338_03_10_2011.html>. Acesso em: 09/01/2013. Chumlea WC. Methods of assessing bo- dy composition in nonambulatory per- sons. Columbus, Ohio: Ross Laboratories, 1990. Kipnis E, Ramsingh D, Bhargava M, Dincer E, Cannesson M, Broccard A, Vallet B, Bendjelid K, Thibault R. Monitoring in the Intensive Care. Critical Care Research and Practice. Volume 2012, Article ID 473507,20pages. Lucas MCS, Fayh APT. Estado nutricional, hiperglicemia, nutrição precoce e mor- talidade de pacientes internados em uma unidade de terapia intensiva . Rev Bras Ter Intensiva. 2012; 24(2):157-161
  • 9. 9 Para consultar: 9 Kreymann KG, Berger MM, Deutz NE, Hiesmayr M, Jolliet P, Kazandjiev G, Niten- berg G, Van den Berghe G, Wernerman J; DGEM (German Society for Nutritional Medicine), Ebner C, Hartl W, Heymann C, Spies C. ESPEN Guidelines on Enteral Nu- trition: Intensive care. Clin Nutr. 2006;25 (2):210-23. Nunes ALB, Koterba E, Alves VGF, Abrahão V, Correia MITD. Terapia Nutrici- onal no Paciente Grave. Projeto Diretrizes - Associação Médica Brasileira, 2011. Waitzberg DL. Nutrição Oral, Enteral e Parenteral na prática Clínica. 4ª ed. São Paulo (SP): Ed Atheneu, 2009.
  • 10. 10 Necessidade Energética 10
  • 11. 11 Necessidade Energético– proteica O monitoramento da terapia nutricional é de alta relevância que uma cobertura insuficiente de proteína e energia necessidades e uma glicemia prejudicada controle estão ambos relacionados à pior evolução clínica em UTI. KIPNIS et al., 2012 11
  • 12. 12 Protocolo de Avaliação Nutricional do Paciente Crítico 1010 12
  • 13. 13 Fase aguda e inicial : 20-25 Kcal/ Kg de Peso atu- al/ dia Fase de recuperação: 25-30kcal/kg Peso atual / dia Harris-Benedict (Kcal/dia) Homem: 66,47+(13,75xP)+ (5xA)-(6,755xI) Mulher: 665,1+(9,563xP)+ (1,85xA)-(4,676xI) P – peso (Kg); A – Altura (cm); I – Idade (anos) NecessidadesEnergéticas ESPEN, 2006 13
  • 14. 14 Se IMC < 30 Kg/ m² 1,2 – 2,0 g Proteína/ Kg Peso Se IMC : 30 - 40 Kg/ m² 2,0 g Proteína/ Kg Peso IMC ˃ 40 Kg/ m² 2,5 g Proteína/ Kg Peso NecessidadesProteicas ASPEN, 2009 Balanço Nitrogenado Relação nitrogênio- calorias não-proteicas no paciente critico deve estar entre: 80:1 a 100:1 Projeto diretrizes, 2011 14
  • 15. 15 Para consultar: 15 Castro DLL, Freitas MM, Zaban ALRS. Te- rapia nutricional enteral e parenteral: complicações em pacientes críticos - uma revisão de literatura. Com. Ciências Saúde. 2009;20(1):65-74 Maicá AO, Schweigert D. Avaliação nutricional em pacientes graves. Rev Bras Ter Intensiva. 2008; 20(3):286-295. Nellet t M, Gregory MP, Lefaiver CA. Pilot Study Evaluates Nutrition for Patients Receiving Mechanical Circulatory Sup- port in the Intensive Care Unit. AACN Advanced Critical Care. Volume 23, Number 3, pp.258-269
  • 16. 16 Nutrição Enteral 16
  • 17. 17 Nutrição Enteral Conceito “Alimento para fins especiais, com ingestão controlada de nutrientes, na forma isolada ou combinada, de composi- ção definida ou estimada, especialmente formulada e elaborada para uso por son- das ou via oral, industrializado ou não, utilizada exclusiva ou parcialmente para substituir ou complementar a alimenta- ção oral em pacientes desnu- tridos ou não, conforme suas necessidades nutricionais, em regime hospitalar, ambulatori- al ou domiciliar, visando a síntese ou manutenção dos tecidos, órgãos ou sistemas.” RDC nº 63, de 6 de julho de 2000 17
  • 18. 18 Nutrição Enteral Como a ingestão oral é quase sempre impossível nos pacien- tes críticos, a “NE” se limita exclusivamente ao tubo de alimentação sem levar em conta qualquer tipo de suple- mento nutricional oral. (ESPEN, 2006) 18
  • 19. 19 Nutrição Enteral Indicações: Iniciar a terapia nutricional em até 48h * (C).1 Iniciar com velocidade de infusão de 10 mL/h.2 Fórmula Polimérica (C).1 A glutamina pode ser adicio- nada a fórmula enteral em pa- cientes: queimados e traumatizados2 1: ESPEN, 2006; 2: Rice et. al, 2012 19
  • 20. 20 Nutrição Enteral Complicações Mecânicas: Resíduo gástrico aumentado; Esofagite, Uceração esofágica e estenose; Irritação da pele ou escoriação da ostomia; Desloca- mento da sonda; Obstrução da sonda. Gastrointestinais: Náusea e vômi- to; Distensão abdominal; Cóli- cas, empachamento; Esvazia- mento gástrico retardado; Cons- tipação; Diarreia. Infecciosas: Pneumonia aspirati- va; Contaminação microbiológi- ca da fórmula ou do sistema de infusão. 20
  • 21. 21 Protocolo de Nutrição Enteral 21
  • 22. 22 Protocolo de Nutrição Enteral 22 Definições Trato Gastrointestinal íntegro/ funcionante/ intacto Situações em que o TGI encontra-se sem altera- ções na absorção, motili- dade, necessidade de repouso, dentre outros (como íleo adinâmico, em obstruções intestinais e hemorragias digestivas altas), de modo a man- ter suas funções meta-
  • 23. 23 Protocolo de Nutrição Enteral 23 Definições Estabilidade hemodinâmica O suporte nutricional enteral não deve ser iniciado em vigência de hipofluxo sistêmico e(ou) do uso de drogas va- sopressoras em doses elevadas (i.e. noradrenalina >50-100 μg/min com sinais de baixa perfusão tecidual), sob o risco de desenvolvimento da síndro- me isquêmica intestinal. A dor e a distensão abdominais são os sintomas prevalentes, mas acidose metabólica (redução do pH sanguíneo e eleva- ção de lactato sérico) de origem in- determinada e hemorragias gastroin- tenstinais podem fazer parte do qua- dro clínico. A hidratação criteriosa, para correção do hipofluxo (volemia), sem a intenção de nutrir o paciente é a conduta mais adequada.
  • 24. 24 Para consultar: 24 Brasil. Ministério da Saúde. Agência Nacio- nal de Vigilância Sanitária. RDC nº63, de 6 de julho de 2000. Disponível em: <http:// bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/ gm/2011/prt2338_03_10_2011.html>. Aces- so em: 09/01/2013. Knobel E. Nutrição na Terapia Intensiva. São Paulo (SP): Ed Atheneu, 2005. Kreymann KG, Berger MM, Deutz NE, Hies- mayr M, Jolliet P, Kazandjiev G, Nitenberg G, van den Berghe G, Wernerman J; DGEM (German Society for Nutritional Medicine), Ebner C, Hartl W, Heymann C, Spies C. ESPEN Guidelines on Enteral Nutri- tion: Intensive care. Clin Nutr. 2006;25 (2):210-23.
  • 25. 25 Para consultar: 25 McClave SA, Martindale RG, Vanek VW, McCarthy M, Roberts P, Taylor B, Ochoa JB, Napolitano L, Cresci G; A.S.P.E.N. Board of Directors; American College of Critical Care Medicine; Society of Critical Care Medicine. Guidelines for the Provi- sion and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). J Parenter Enteral Nutr. 2009;33(3):277-316. National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network, Rice TW, Wheeler AP, Thompson BT, Steingrub J, Hite RD, Moss M, Morris A, Dong N, Rock P. Initial trophic vs full enteral feeding in pa- tients with acute lung injury: the EDEN ran- domized trial. JAMA. 2012;307(8):795-803.
  • 26. 26 Para consultar: 26 Nunes ALB, Koterba E, Alves VGF, Abrahão V, Correia MITD. Terapia Nutri- cional no Paciente Grave. Projeto Diretriz- es - Associação Médica Brasileira, 2011. Oliveira NS, Caruso L, Bergamaschi DP, Cartolano FC, Soriano FG. Impacto da adequação da oferta energética sobre a mortalidade em pacientes de UTI rece- bendo nutrição enteral. Rev. bras. ter. intensiva 2011;23(2):183-9. Sacon MF, Cardoso LTQ, Carrilho CMDM, Kauss IAM, Carvalho LM, Queiroz LFT, Gri- on CMC; Bonametti AM. O início precoce do suporte nutricional como fator prognóstico para pacientes com sepse grave e choque séptico. Semina: Ciênci- as Biológicas e da Saúde 2011;32(2):135- 42.
  • 27. 27 Para consultar: 27 Nunes ALB, Koterba E, Alves VGF, Abrahão V, Correia MITD. Terapia Nutri- cional no Paciente Grave. Projeto Diretriz- es - Associação Médica Brasileira, 2011. Oliveira NS, Caruso L, Bergamaschi DP, Cartolano FC, Soriano FG. Impacto da adequação da oferta energética sobre a mortalidade em pacientes de UTI rece- bendo nutrição enteral. Rev. bras. ter. intensiva 2011;23(2):183-9. Sacon MF, Cardoso LTQ, Carrilho CMDM, Kauss IAM, Carvalho LM, Queiroz LFT, Gri- on CMC; Bonametti AM. O início precoce do suporte nutricional como fator prognóstico para pacientes com sepse grave e choque séptico. Semina: Ciênci- as Biológicas e da Saúde 2011;32(2):135- 42.
  • 28. 28 Para consultar: 28 Singer P, Anbar R, Cohen J, Shapiro H, Shalita-Chesner M, Lev S, Grozovski E, Theilla M, Frishman S, Madar Z. The tight calorie control study (TICACOS): a pro- spective, randomized, controlled pilot study of nutritional support in critically ill patients. Intensive Care Med. 2011;37 (4):601-9. Waitzberg DL. Nutrição Oral, Enteral e Parenteral na prática Clínica. 4ª ed. São Paulo (SP): Ed Atheneu, 2009.
  • 29. 29 Nutrição Parenteral 29
  • 30. 30 Nutrição Parenteral Conceito Portaria nº 272 da ANVISA, 1998 "Solução ou emulsão, com- posta basicamente de carboi- dratos, aminoácidos, lipídios, vi- taminas e minerais, estéril e api- rogênica, acondicionada em recipiente de vidro ou plástico, destinada à administração intra- venosa em pacientes desnutri- dos ou não, em regime hospita- lar, ambulatorial ou domiciliar, visando a síntese ou manuten- ção dos tecidos, órgãos e siste- mas." 30
  • 31. 31 Nutrição Parenteral ViasdeAcesso 31 Acesso Venoso Central:  Maior aporte calórico e osmo- laridade > 700 mOsm/L. Acesso Venoso Periférico:  Menor aporte calórico e osmo- laridade até 700 mOsm/L.
  • 32. 32 Nutrição Parenteral Tiposdebolsas 32 Sistema 3 em 1 : “Sistema lipídico” ou emul- são de aminoácidos, glico- se e lipídios. Sistema 2 em 1 : “Sistema glicídico” ou emulsão de glicose e ami- noácidos
  • 33. 33 Nutrição Parenteral •Disfunção do trato gastrintestinal; •Pacientes desnutridos; •Peri operatório; •Estado metabólico Indicações 33 Jeejeebhoy KN, 2011
  • 34. 34 Nutrição Parenteral Complicações 34 Metabólicas Hiper/hipoglicemia, hipercapnia, perdas hidroeletrolíticas, hi- pertrigliceridemia, esteatose hepática, colestase. Infecciosas e Mecânicas Pneumotórax, hemo- tórax, trombose ve- nosa, embolia pul- monar, embolia ga- sosa, oclusão do ca- teter. Castro DLL et al., 2009
  • 35. 35 35 Terapia Nutricional Parenteral * *ESPEN, 2009
  • 36. 36 Para consultar: 36 Brasil. Ministério da Saúde. Agência Na- cional de Vigilância Sanitária. Portaria nº63, de 6 de julho de 2000. D i s p o n í v e l e m : < h t t p : / / bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/ gm/2011/prt2338_03_10_2011.html>. Acesso em: 09/01/2013. Castro DLL, Freitas MM, Zaban ALRS. Terapia nutricional enteral e parenteral: compli- cações empacientes críticos - uma revi- são de literatura. Com. Ciências Saúde. 2009;20(1):65-74. Castro MG. A influência da introdução de um programa de educação médica em terapia nutricional no desfecho dos pacientes em uma unidade de terapia intensiva. Tese (doutorado). Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. São Paulo, 2012.
  • 37. 37 Para consultar: 37 Jeejeebhoy KN. Parenteral nutrition in the intensive care unit. Nutrition Reviews. 2011;70(11):623–630. Singer P, Berger MM, Van den Berghe G, Biolo G, Calder P, Forbes A, Griffiths R, Kreyman G, Leverve X, Pichard C. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: inten- sive care. Clin Nutr. 2009;28(4):387-400. Singer P, Pichard C. Reconciling divergent results of the latest parenteral nutrition studies in the ICU. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2013;16:187-93. Waitzberg DL. Nutrição Oral, Enteral e Parenteral na prática Clínica. 4ª ed. São Paulo (SP): Ed Atheneu, 2009.
  • 38. 38 “ Todos são peças importantes no trabalho em equipe, cada um representa uma pequena parcela do resultado final.” Salvador Faria Elaboração: Capacitandas EMTN - ICHC: Kheyt Fernandes & Patrícia Grossi