H pylori 68

2,387 views

Published on

0 Comments
3 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total views
2,387
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
3
Actions
Shares
0
Downloads
0
Comments
0
Likes
3
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

H pylori 68

  1. 1. Abordaje Farmacológico Helicobacter pylori EPUB
  2. 2. Etiología de la Úlcera Péptica (Gástrica o Duodenal)Helicobacter pylori Resultado de un desequilibrio entre factores irritativos y factores protectores: • Factores irritativos: • Factores protectores :  Exceso de secreción ácida  Secreción de moco  Exceso de enzimas  Secreción de bicarbonato proteolíticos (pepsina)  La renovación celular y  Infecciones por H. Pylori  La vascularización  Productos químicos exógenos: • AINES • Cafeína, tabaco, alcohol
  3. 3. EtiologíaHelicobacter pylori • Uno de los factores irritativos más importantes es la secreción de ClH. • La célula parietal segrega ClH por acción de:  SN Autónomo: acetilcolina  Sistema hormonal: gastrina  Otros moduladores químicos: histamina
  4. 4. Estrategias TerapéuticasHelicobacter pylori • Inhibidores secreción ácida:  Antihistamínicos H2  Anticolinérgicos  Inhibidores bomba de protones • Neutralizadores del ácido • Protectores de la mucosa • Tratamiento antibacteriano
  5. 5. Helicobacter pylori
  6. 6. Helicobacter pylori
  7. 7. Inhibidores de la Secreción ÁcidaHelicobacter pylori Difieren entre ellos según el mecanismo de acción.
  8. 8. Inhibidores de la Secreción Ácida Antihistamínicos H2Helicobacter pylori • Antagonistas de los receptores H2 de la histamina • Al bloquear los receptores inhiben la secreción ácida inducida por histamina • También tienen acción sobre la gastrina y la pepsina. • La eficacia de estos fármacos es similar, pero difieren en potencia:  Famotidina Más potente  Ranitidina  Cimetidina Menos potente
  9. 9. Inhibidores de la Secreción Ácida Antihistamínicos H2Helicobacter pylori • Se absorben bien por vía oral • Tienen un efecto primer paso importante (biodisponibilidad 50%) • Atraviesan poco la barrera hematoencefálica (hidrófilos), pocas acciones en SNC • Aceleran la cicatrización de la úlcera péptica • También útiles en el reflujo gastroesofágico
  10. 10. Inhibidores de la Secreción Ácida Antihistamínicos H2Helicobacter pylori EFECTOS ADVERSOS • Dependientes de la dosis • Cimetidina interacciona con receptores androgénicos: ginecomastia e impotencia • Dosis altas: confusión en ancianos • Cimetidina inhibe el citocromo P450 y da lugar a interacciones • Hipersecreción ácida de rebote tras tratamientos superiores a 4 semanas
  11. 11. Inhibidores de la Secreción Ácida AnticolinérgicosHelicobacter pylori • Antagonistas selectivos de los receptores muscarínicos • Actúan sólo a nivel de mucosa gástrica (eso dicen) PIRENZEPINA (gastrozepin) • El porcentaje de curación de la úlcera a las 4 semanas es del 60%, menor que los anti H2 • Tiene efectos secundarios anticolinérgicos: sequedad de boca, visión borrosa, constipación, dificultad micción. • Se usan poco
  12. 12. Inhibidores de la Secreción Ácida Inhibidores de la Bomba de ProtonesHelicobacter pylori • La bomba de protones expulsa iones H y Cl al estómago y entra K • Se realiza mediante la enzima ATPasa. Estos fármacos inhiben la enzima y, por lo tanto, actúan al final de la cadena e inhiben el proceso de forma global
  13. 13. Inhibidores de la Secreción Ácida Inhibidores de la Bomba de ProtonesHelicobacter pylori • Inhiben la secreción ácida producida por cualquier estimulo: Acetilcolina, gastrina, histamina. • Produce acloridia total  Al principio se pensó que facilitaría el desarrollo del carcinoma gástrico, no se ha demostrado • Son los fármacos más eficaces para la úlcera péptica • Buena absorción oral • Afectos adversos:  Náuseas  Vómitos  Diarrea (baja frecuencia)
  14. 14. Helicobacter pylori
  15. 15. Neutralizadores del ÁcidoHelicobacter pylori • Son los primeros que se utilizaron en la patología digestiva • Su eficacia está vinculada con la capacidad de neutralizar el ClH en los periodos entre las comidas. Son los clásicos antiácidos. • La toma eficaz es a los 20-30 min, después de cada comida
  16. 16. Antiácidos No AbsorbiblesHelicobacter pylori • Son los que se tienen que utilizar  Hidróxido de Al: produce estreñimiento  Hidróxido de Mg: es laxante • Se recomienda la asociación entre ambos:  Se neutralizan sus efectos secundarios  Aunque tienen menor eficacia que por separado
  17. 17. Neutralizadores del Ácido Antiácidos AbsorbiblesHelicobacter pylori No son recomendables. Bicarbonato de Na: • El Na puede producir complicaciones en cardiópatas • Puede producir alcalosis metabólica • Facilita la litiasis renal • Neutraliza el ácido de forma inmediata
  18. 18. Neutralizadores del Ácido Antiácidos AbsorbiblesHelicobacter pylori Bicarbonato de Ca: • Son los más potentes, pero pueden dar lugar a una hipersecreción por efecto rebote, ya que el ion Ca estimula la gastrina • Producen estreñimiento, hipercalcemia y litiasis renal
  19. 19. Protectores de la MucosaHelicobacter pylori • Son fármacos que protegen la mucosa. • Se utilizan para prevenir el daño de de la mucosa por agentes lesivos: AINEs • Se usan como coadyuvantes en el Tx de la úlcera séptica
  20. 20. Protectores de la Mucosa SucralfatoHelicobacter pylori En el medio ácido del estomago forma un gel viscoso que se adhiere a los restos proteicos del cráter ulceroso, actuando como barrera y evitando la acción erosiva del ácido y la pepsina • Después de la administración oral, el 90% permanece en la luz gastrointestinal durante 5 h • Producen estreñimiento en un 2% • El tratamiento con sucralfato obliga a ajustar la dosis de otros fármacos ya que modifica su absorción. Dejar intervalos de 2 h.
  21. 21. Protectores de la Mucosa MisoprostolHelicobacter pylori • Es un derivado sintético de la PgE • Se absorbe rápidamente por vía oral y se metaboliza de inmediato • Metabolito activo excretado por la orina • Efecto secundario: diarrea, obliga a veces a abandonar el tratamiento. • Contraindicado en el embarazo: aumenta las contracciones
  22. 22. Tratamiento de EPUB Helicobacter pylori
  23. 23. Tratamiento AntibacterianoHelicobacter pylori • La mayoría de los pacientes con úlcera gastroduodenal (80- 90%) tienen el bacilo Helicobacter pylori, aunque también se encuentra en los individuos sanos, por lo que no parece ser la causa de la úlcera. • Sin embargo, está demostrado que la erradicación de la bacteria reduce considerablemente las recidivas de úlcera.
  24. 24. Tratamiento AntibacterianoHelicobacter pylori La terapia más eficaz de erradicación es asociar 1-2 antibióticos y 1 inhibidor de la bomba de protones: • Metronidazol, Amoxicilina • Claritromicina • Lazoprazol, Omeprazol, Pantoprazol
  25. 25. Patogénesis de la Úlcera Duodenal HIPÓTESISHelicobacter pylori La sobrecarga ácida en el duodeno origina metaplasia gástrica en esta zona. Esta metaplasia puede ser colonizada por H. pylori y ello propiciaría su ulceración.
  26. 26. Esquema de Tratamiento de la Úlcera Péptica Helicobacter pyloriHelicobacter pylori
  27. 27. TratamientoHelicobacter pylori • El tratamiento de la infección por H. pylori consiste en la combinación durante 10 a 14 d de 2 antibióticos efectivos como amoxicilina, tetraciclina, metronidazol, o claritromicina, con ranitidina-bismuto, subsalicilato de bismuto o un inhibidor de la bomba de protones.
  28. 28. TratamientoHelicobacter pylori La supresión ácida por antagonistas de los receptores de histamina tipo 2 ó inhibidores de la bomba de protones: • Ayudan en el alivio de los síntomas asociados a la úlcera (dolor abdominal, náuseas, etc.) • Ayudan a contrarrestar la inflamación de la mucosa, y • Pueden aumentar la eficacia de los antibióticos frente a H. pylori en la superficie de la mucosa gástrica
  29. 29. TratamientoHelicobacter pylori Las 2 causas más frecuentes de fracaso terapéutico: • La resistencia del microorganismo y • El no cumplimiento del tratamiento por parte de los pacientes
  30. 30. TratamientoHelicobacter pylori • En líneas generales, las pautas con 3 fármacos presentan mejores tasas de erradicación que aquellas con 2. • Los tratamientos más prolongados (14 días frente a 10 días) muestran mejores tasas de erradicación.
  31. 31. Helicobacter pylori Guidelines and Protocols advisory Committee. Protocol for detection and treatment of Helicobacter pylori infection in adults [en línea] [06/03/2000].
  32. 32. Consideraciones
  33. 33. ConsideracionesHelicobacter pylori • La mejoría clínica, la reducción de las complicaciones, la cicatrización y curación de la úlcera gástrica y duodenal no asociadas a ingesta de antiinflamatorios no esteroides (AINE) y la ventajosa relación coste-efectividad de la erradicación del Helicobacter pylori deben modificar la actitud de los médicos de Atención Primaria en estas situaciones.
  34. 34. ConsideracionesHelicobacter pylori • El enfoque terapéutico de la infección por Helicobacter pylori ha tenido una actualización constante en los últimos años, habiéndose modificado sustancialmente la actitud ante la enfermedad ulcerosa gastroduodenal.
  35. 35. ConsideracionesHelicobacter pylori • El tratamiento erradicador se indica en casos de enfermedad ulcerosa asociada a HP y en el linfoma gástrico tipo MALT de bajo grado, no existiendo criterios concluyentes para su recomendación en individuos infectados asintomáticos,
  36. 36. ConsideracionesHelicobacter pylori • Tratamientos empíricos de sintomatología similar a la ulcerosa, situaciones de hipersecreción ácida, adenocarcinoma gástrico, enfermedad por reflujo gastroesofágico, síndrome de Zollinger Ellison, factores de riesgo como el consumo de alcohol, antiinflamatorios no esteroides (AINE) o tabaco, gastritis específicas y cuadros de dispepsia funcional deben ser considerados en forma especifica.
  37. 37. Tratamiento H. pyloriHelicobacter pylori • ¿Quiénes tratar?  Toda UG y UD H. pylori (+)  Linfoma MALT de bajo grado  Antecedentes familiar o personales de Ca gástrico • Discutible  Gastritis intensas (atrofia y/o MI) (?)  Terapia prolongada con PPI y HP (+) (?) • ¿Quiénes no tratar?  HP (+) asintomáticos  RGE leve (sin esofagitis)
  38. 38. Tratamiento H. pyloriHelicobacter pylori • ¿Cómo tratar?  IBP + 2 antibióticos, 10-14 días  Amoxi 1g / Claritro 500mg 2 v día • Recurrencia post tratamiento  2%/año si se usa tratamiento efectivo (?) • ¿Cómo controlar?  No controlar (?)  14C-urea en aire espirado UD  Endoscopía y T. ureasa  UG
  39. 39. Consideraciones TratamientoHelicobacter pylori En el caso de pacientes HP(+) consumidores habituales de AINE: • El beneficio de la erradicación del HP es controvertido, y • No existe consenso definido sobre las ventajas de la terapia erradicadora en pacientes con ingesta crónica de AINE respecto a la cicatrización de la úlcera
  40. 40. ConsideracionesHelicobacter pylori Los factores básicos que deben considerarse en la instauración de un tratamiento son: • La mejoría de la cicatrización ulcerosa • La reducción de las recidivas • La prevención de las complicaciones • La mejoría del sustrato histológico gástrico • La relación coste-efectividad • Y, muy especialmente, la adherencia al tratamiento por parte del paciente
  41. 41. Consideraciones TratamientoHelicobacter pylori • Los tratamientos basados en la monoterapia con un sólo antibiótico han fracasado de manera reiterada, por lo que las terapias combinadas han sido las más desarrolladas. • De las combinaciones con triple terapia convencional, la asociación de metronidazol con bismuto y amoxicilina o tetraciclina ha sido la más empleada. • La duración ha oscilado entre 7 y 28 días (normalmente, 2 semanas) con unas tasas de erradicación del 80-95%
  42. 42. Consideraciones TratamientoHelicobacter pylori • La implantación de esta pauta presenta dos desventajas importantes, como son el escaso cumplimiento por parte del paciente de la pauta terapéutica prescrita y la elevada tasa de resistencia al metronidazol, siendo éste el factor más limitante, ya que la erradicación del HP sensible a metronidazol alcanza el 90% mientras que en presencia de cepas resistentes se encuentra alrededor del 20 al 60%.
  43. 43. Consideraciones TratamientoHelicobacter pylori • En términos generales en EEUU y en Europa se estima que la resistencia puede alcanzar el 30% en la población adulta , lo que se ha relacionado con la exposición previa del paciente a procesos infecciosos que requirieron nitroimidazoles. • Por otro lado, la adherencia del paciente al tratamiento puede ser pobre ya que se suman los inconvenientes de la cantidad de medicación administrada y los efectos secundarios, principalmente de carácter digestivo.  
  44. 44. Consideraciones TratamientoHelicobacter pylori • Otras pautas se han centrado en la combinación de un antibiótico con un inhibidor de la bomba de protones, ya que se ha observado una mayor actividad de algunos antibióticos en un medio alcalino. • La combinación de amoxicilina y omeprazol (con múltiples pautas de dosis y días) ha presentado una eficacia erradicadora muy variable, en general superior al 60-70%, aunque se han publicado algunos trabajos con cifras del 20- 40%, lo que no ha contribuido a su plena implantación
  45. 45. Consideraciones TratamientoHelicobacter pylori • A pesar de una mayor eficacia erradicadora in vitro de lansoprazol frente a omeprazol, la asociación de lansoprazol y amoxicilina presenta una tasa de erradicación del 30-50%. • Por su parte, la claritromicina ha mostrado ser el macrólido con mejor resultado erradicador, al presentar una actividad in vitro con MIC90 de 0,03 mg/l
  46. 46. Consideraciones TratamientoHelicobacter pylori • La claritromicina presenta una mayor estabilidad en medio ácido que el resto de macrólidos, sus concentraciones tisulares gástricas son superiores (20 veces más que la eritromicina), posee una actividad farmacológica más duradera y su metabolito, el radical 14-hidroxi, es también activo frente a HP
  47. 47. Consideraciones TratamientoHelicobacter pylori • En general, la resistencia a macrólidos se encuentra en <4% en estudios europeos, llegando casi al 10% en USA y excediendo de este 10% en algunos países como Francia y Bélgica. • En monoterapia, la claritromicina se ha situado con una tasa de erradicación del 40-50%, mientras que la combinación omeprazol y claritromicina ha sido superior (del 40-80%).
  48. 48. Consideraciones TratamientoHelicobacter pylori • En los últimos años han tomado especial importancia las terapias triples que asocian un antisecretor potente junto a dos antibióticos • Básicamente, los fármacos utilizados son el inhibidor de la bomba de protones, IBP), la claritromicina (C), la amoxicilina (A), el metronidazol (M) o el tinidazol (T), con una incidencia de efectos secundarios escasa, una mejor adherencia del paciente a la terapia prescrita y unas tasas de erradicación situadas por encima del 80-90%.
  49. 49. Consideraciones TratamientoHelicobacter pylori • La implantación de esta pauta presenta dos desventajas importantes, como son el escaso cumplimiento por parte del paciente de la pauta terapéutica prescrita y la elevada tasa de resistencia al metronidazol , siendo éste el factor más limitante, ya que la erradicación del HP sensible a metronidazol alcanza el 90% mientras que en presencia de cepas resistentes se encuentra alrededor del 20 al 60%.
  50. 50. Consideraciones TratamientoHelicobacter pylori • Por otro lado, la adherencia del paciente al tratamiento puede ser pobre ya que se suman los inconvenientes de la cantidad de medicación administrada y los efectos secundarios, principalmente de carácter digestivo. 
  51. 51. ConsideracionesTratamientoHelicobacter pylori • Incidencia de efectos colaterales con una semana de tratamiento triple (tetraciclina) fue de 14 de 210 (7%) incluyendo vértigo, náuseas, sabor metálico y diarrea. • Los efectos adversos se relacionan debido a la irritación gástrica local Tetraciclina se contraindica en los niños y durante el embarazo
  52. 52. Consideraciones TratamientoHelicobacter pylori • Es importante enfatizar la importancia de la adherencia del paciente • Con el tratamiento triple el H. pylori se erradicó en el 96% de los pacientes que tomaron más del 60% de la medicación
  53. 53. ConsideracionesHelicobacter pylori • En un reciente estudio de 35 pacientes en que el H. pylori se erradicó eficazmente, 32 (92%) permanecieron sin H. pylori ni úlcera después de un periodo promedio de seguimiento de 7 años.
  54. 54. ConsideracionesHelicobacter pylori • Un paciente con síndrome ulceroso y test Hp positivo puede tratarse con terapia de erradicación sin la solicitud de una endoscopia sin una prueba de contraste en individuos menores de 50 años y sin síntomas de alarma
  55. 55. ConsideracionesHelicobacter pylori • Las recidivas son generalmente un problema de resistencia antibiótica que debe tenerse muy en cuenta a la hora de diseñar el tratamiento. • La pauta más aceptada es de 7 días con IBP : 20 mgrs /12 horas + Amoxicilina: 1 gr/ 12 horas + Claritromicina: 500 mgrs/ 12 horas
  56. 56. ConsideracionesHelicobacter pylori • La mayoría de los pacientes con úlcera péptica recurrente serán "curados". • Esto significa que ellos ya no necesitarán ningún tratamiento de mantenimiento para la supresión de síntomas de la úlcera.
  57. 57. FarmacologíaCodayuvante
  58. 58. Fármacos ProcinéticosHelicobacter pylori Facilitan la motilidad gastrointestinal. USOS: • Dispepsia • Reflujo gastroesofágico • Antieméticos
  59. 59. FARMACOS BenzamidasHelicobacter pylori METOCLOPRAMIDA , CLEBOPRIDA , CISAPRIDA Acciones: • Facilitan el vaciado gástrico: aumentan contracciones gastro-duodenales • Aumentan peristaltismo intestinal • Actúan sobre los receptores de serotonina (5-HT4) que hay en sistema nervioso entérico • La metoclopramida es antagonista de los receptores D2
  60. 60. FarmacocinéticaHelicobacter pylori • Se absorben bien por vía oral • Atraviesan la barrera hematoencefálica • Metabolismo hepático muy variable, variabilidad interindividual
  61. 61. Farmacos Procinéticos Efectos SecundariosHelicobacter pylori • Los que actúan sobre receptores D2 (metoclopramida y cleboprida):  Efectos extrapiramidales : distonía aguda en jóvenes y parkinsonismo en ancianos. • La cisaprida ocasiona con frecuencia dolores abdominales y diarrea.
  62. 62. Helicobacter pylori • Fármacos Laxantes  Lubricantes o suavizantes : Recubren el contenido intestinal impidiendo la absorción de agua a nivel de colon, por lo que ablandan las heces evitando su endurecimiento, aumentan su volumen y facilitan el tránsito. • Parafina Líquida  Tensoactivos: Disminuyen la tensión superficial y aumentan la superficie de contacto de las heces con el agua, los residuos fecales se hidratan y aumentan su masa facilitando el peristaltismo.
  63. 63. Fármacos Laxantes Docusato SódicoHelicobacter pylori • Por vía oral puede producir nauseas y vómitos (por lesión de la mucosa gástrica), es mejor usar la vía rectal. • Sólo se debería de utilizar en caso de adherencias intestinales.
  64. 64. Fármacos LaxantesHelicobacter pylori • Osmóticos:  Son sales que no se absorben y  Crean una carga osmótica en la luz intestinal reteniendo importantes cantidades de agua. Sales de Mg y Sales de Na • Lactulosa:  Es el laxante menos agresivo de su grupo, ya que actúa solo en intestino grueso.  Tarda días en actuar y puede producir dolor tipo cólico  Es útil en encefalopatía hepática porque elimina el ión amonio.
  65. 65. Fármacos LaxantesHelicobacter pylori • Estimulantes o irritantes de colon:  Producen irritación de la mucosa lo hace produce movimiento y el progreso del bolo.  Son muy eficaces al principio, pero no son recomendables porque luego pueden producir lesiones. Bisacodil, Picosulfato Sódico
  66. 66. Fármacos LaxantesHelicobacter pylori En general: • El uso crónico de laxantes produce dependencia funcional, se interrumpe la función refleja fisiológica • Molestias gastrointestinales: colitis espástica • Pérdida excesiva de electrolitos y líquidos
  67. 67. Fármacos AntidiarréicosHelicobacter pylori • Las causas de la diarrea pueden ser múltiples • La mayoría no requieren uso de antibióticos (excepto la diarrea del viajero) • Los antibióticos sólo están justificados en ancianos con otras enfermedades de base o en infecciones por Salmonella o Shigella • En el resto de diarreas, lo que interesa es eliminar el germen lo antes posible, y la diarrea es el mejor método.
  68. 68. Fármacos AntidiarreicosHelicobacter pylori • El tratamiento será la rehidratación oral: líquidos y agua de arroz • Fármacos: Sólo en situaciones de compromiso, ya que al utilizarlos alargamos el período de fiebre y se retienen los microorganismos. • Loperamida , Codeína

×