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Clase saltillo 2009
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Clase saltillo 2009

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  • La 'mejor de tres' mediciones de FEM se compara con el pronosticado para esa persona con base en la edad, estatura y sexo. La prueba más simple de la función respiratoria es la medición del Flujo Espriatorio Máximo (FEM), que es el flujo de aire máximo alcanzado cuando una persona exhala lo más fuerte y rápido posible, después de haber hecho primero una inspiración completa y profunda. Las mediciones del FEM son particularmente valiosas en el seguimiento a largo plazo. Los registros del FEM tomados en casa pueden tomarse utilizando una variedad de aparatos portátiles no costosos. Para hacer una evaluación confiable del control del asma a largo plazo, es importante que el paciente utilice consistentemente el mismo aparato.
  • La reversibilidad de la obstrucción de las vías aéreas está incluida como parte de la definición de asma. La limitación reversible y variable del flujo de aire, demostrado por cambios en las medicones de FEM después de inhalar un agonista b 2 de corta duración, después de ejercicio y entre la mañana y la noche, son criterios de diagnóstico incluidos en las pautas GINA.
  • La capacidad vital (CV) es el volumen total de aire que se expele de una exhalación lenta iniciando de una inhalación máxima. La capacidad vital forzada (CVF) es el volumen total de aire que se expele de una exhalación forzada iniciando de una inhalación máxima. El volumen espiratorio forzado en un segundo (VEF1) es el volumen exhalado en el primer segundo de una espiración máxima desde la posición de inspiración completa. En personas normales, el VEF1 es alrededor del 75-85% de la CVF. En asma, el VEF1 está reducido en mayor grado que la CV. El VEF1 y la CV proporcionan guías útiles para determina el grado de obstrucción del flujo de aire en el diagnóstico y en la evaluación de la eficacia de los medicamentos contra el asma.
  • • Además de la constricción (estrechamiento) de las vías aéreas, el asma también se asocia con cambios inflamatorios específicos. Estos procesos inflamatorios incluyen exudación de moco y plasma, edema y descamación del epitelio dañado.
  • Un corte transversal de la pared de una vía aérea tomada de un paciente asmático que había recibido sólo tratamiento sintomático con un agonista b 2 , visto a través de un microscopio electrónico, revela daño severo del epitelio (E) y una reacción inflamatoria intensa por debajo de la membrana basal (BM). Diversos tipos de células inflamatorias pueden identificarse, incluyendo linfocitos (L), eosinófilos (Eo) y mastocitos con degranulación (M). Este paciente después de 3 meses de tratamiento con budesonida inhalada (Pulmicort®), el estudio de la muestra nueva del corte transversal de la vía aérea muestra curación del epitelio y supresión de la reacción inflamatoria por debajo de la membrana basal.
  • Transcript

    • 1. Asma Bronquial Curso de Medicina InternaEscuela de Medicina de la UDEM Dr Julio Contreras Castillo Sept del 2012
    • 2. National AsthmaEducation and Prevention ProgramGuías para el Diagnóstico y Tratamiento del Asma Segundo reporte del pánel de expertos
    • 3. AsmaEnfermedad inflamatoria crónica de la vía aérea en la queparticipan muchas células y elementos celulares, enparticular células cebadas, eosinòfilos, linfocitos T,macrófagos, neutrófilos y células epiteliales.En personas susceptibles esta inflamación causa episodiosrecurrentes de sibilancias, disnea, opresión torácica y tos, enespecial en las noches y en las primeras horas de la mañana.Estos episodios están usualmente asociados con obstruccióndifusa y variable del flujo aéreo, que suele ser reversible, yasea en forma espontánea o con tratamiento.La inflamación también produce un aumento de lahiperreactividad bronquial existente a diversos estímulos. Expert Panel Report 2, 1997
    • 4. DefiniciónEnfermedad respiratoria crónica caracterizada por una inflamación de las vías aéreas, hiperrespuesta frente a una amplia variedad de estímulos y obstrucción bronquial reversible. GINA
    • 5. Magnitud del problema300 millones de asmáticos en el mundoLa prevalencia aumenta en la mayoría de los países (20 a 50% cada 10 años)Causa importante de ausentismo escolar y laboralAltos costos en el cuidadoUn millón de muertes inecesarias cada década
    • 6. Algunos datos de Estados Unidos15 millones la padecen 5 millones son menores de 18 años Causa 5,000 muertes cada año 500,000 de hospitalizaciones cada año2,000,000 de atenciones en los servicios deurgencias
    • 7. Algunos datos de Estados Unidos 6 mil millones de dólares el costo anual 11.3 millones de dólares de costos directos e indirectos por año2% de los gastos en salud los consumen los asmáticos especialmente en medicamentos
    • 8. 300 millones de pacientes250 mil fallecen cada año
    • 9. Asma Prevalencia y Mortalidad Source: Masoli M et al. Allergy 2004
    • 10. ¿A quiénes afecta?Cualquier edadCualquier sexoCualquier condición económicaCualquier sitio de residencia
    • 11. SospecharlaAntecedentes familiares de asma o alergia.Historia previa de atopia, rinitis, conjuntivitis odermatitis. Tabaquismo activo o pasivo y ambientescontaminados.Periodicidad y gravedad de los síntomas.
    • 12. Indicios Clave para DiagnosticarlaHistoria de cualquiera de los siguientes síntomas: Tos Sibilancias recurrentes Dificultad respiratoria recurrente Opresión en el pecho recurrente Los síntomas ocurren o empeoran durante la noche, despertando al paciente Los síntomas ocurren o empeoran en la presencia de ejercicios, Infecciones vírales, Animales con pelaje, ácaros domésticos del polvo, humo, polen, cambios de temperatura, substancias químicas en aerosol, medicamentos como aspirina y beta bloqueadores
    • 13. Segundo Reporte del Pánel de Expertos: Los cuatro componentes del tratamiento del AsmaMedidas de evaluación y monitoreoControl de los factores que contribuyen a la severidad del AsmaTerapia farmacológicaEducación para la familia en el manejo del Asma
    • 14. Componente 1: Medidas de Evaluación y MonitoreoDos Aspectos:- Evaluación inicial y diagnóstico de Asma- Evaluación periódica y Monitoreo
    • 15. Evaluación Inicial y Diagnóstico de AsmaDetermine: - El paciente tiene historia o presencia episódica de síntomas de obstrucción de la vía aérea- La obstrucción de la vía aérea es al menos parcialmente reversible- Se excluyen los diagnósticos diferenciales
    • 16. ...Métodos para establecer el diagnóstico:- Historia clínica detallada- Examen físico- Espirometría que demuestra reversibilidad
    • 17. Asma ocupacional y exacerbada por trabajoIdentificación de síntomas potencialmenterelacionados con su área de trabajo: Sensibilizadores (e.g. Isocianatos, plantas o productos animales). Irrittantes o estímulos físicos (e.g. Calor/frío, polvo y humedad) Compañeros de trabajo con síntomas similares. Mejoría durante días de descanso o vacaciones; puede tomar una semana o más. Síntomas que pueden ser inmediatos < 1 hora, retardados 2 a 8 horas después de la exposición o nocturnos. Los síntomas iniciales que pueden ocurrir después de altos niveles de exposición (derrames accidentales).
    • 18. ...Documentar disminución del flujo aéreo relacionado con eltrabajo: Registro por dos a tres semanas (2 semanas en el trabajo y 1 semana fuera del trabajo si se requiere para excluir o identificar cambios en el PEF relacionados con el trabajo): - Registrar cuando ocurran los síntomas y la exposición. - Registrar el uso de broncodilatadores. - Medición y registro del PEF cada 2 hr mientras esté dsepierto. Pruebas inmunológicas. Referir para evaluaciones confrimatorias posteriores (e.g., cambios bronquiales)
    • 19. Asma ocupacional y exacerbada por trabajo: ManejoPara Asma agravada por el trabajo, evalúe:- Cómo evitarla- Ventilación- Protección de la respiración- Medio ambiente libre de tabacoPara Asma inducida ocupacionalmente, se recomienda:- Retiro completo de la exposición al agente
    • 20. Manejo del broncoespasmo inducido por el ejercicioPrevenir el broncoespasmo inducido por ejercicio en todos lospacientesSe debe notifcar a maestros y entrenadoresDiagnóstico- Historia de tos, disnea, dolor torácico y sibilancias durante el ejercicio- Realizar prueba de ejercio que provoque los síntomas- Disminución del PEF o FEV1 en 15% es compatible con Asma inducida por ejercicio
    • 21. ...Estrategia de manejo:- Beta2-agonistas inhalados de acción corta usados poco antes del ejercicio y dura de 2 a 3 horas- El Salmeterol puede prevenirlo por 10 a 12 horas- Cromolyn y nedcromil también son aceptables- El calentamiento prolongado puede ayudar si el paciente lo tolera- Tratamiento de control a largo plazo si se considera apropiado
    • 22. Confirmación diagnósticaEspirometría forzada.Prueba broncodilatadora.Variabilidad del flujo espiratorio máximo (FEM).Pruebas de broncoprovocación o broncoconstricción.
    • 23. Monitoreo de la función pulmonar: Monitoreo del PEFLos pacientes con Asma moderada-severa persistente deberán: Tener un equipo de PEF y aprender a monitorizarlo. Realizar las monitorizaciones a corto y largo plazo (dos a tres semanas). Usar monitoreo de PEF durante las exacerbaciones. Monitorear el PEF al despertar y antes de aplicar broncodilatadores. Registrar el mejor PEF obtenido. Estar conciente que un PEF <80% indica la necesidad de medicación adicional. Usar el mismo equipo de PEF.
    • 24. Flujo espiratorio máximo FEM
    • 25. MEDICIÓN DEL FLUJO ESPIRATORIO MÁXIMO Una toma por la Mañana y otra por la noche Tres intentos en cada una Registrar la de mayor valor Variabilidad : valores mayores por la noche
    • 26. VARIABILIDAD: FEM varía entre la mañana y la noche  >20% en pacientes que toman un broncodilatador  >10% en pacientes que no toman un broncodilatador[(FEM Nocturno - FEM Matutino) / (0.5 x FEM Nocturno + FEM matutino)] x 100
    • 27. MEDIDOR DEL FLUJO ESPIRATORIO FORZADO (FEM)
    • 28. Sistema de Zonas para guía del paciente con AsmaZona Verde: Paciente en buenas condicionesSíntomas mínimos, idealmente asintomáticosPEF: 80-100%; Variabilidad <20%Considerar disminución del tratamientoZona Amarilla: PrecauciónSíntomas de AsmaPEF: 60-80%, Variabilidad de 20-30%Episodios agudos: Broncodilatadores de acción corta.Considere esteroides oralesDeterioro gradual: Aumentar tratamiento a siguiente pasoZona Roja: Alerta MédicaSíntomas severos en reposoPEF: < 60%Broncodilatadores de inmediatoAcudir al hospital si no hay respuesta completa
    • 29. Monitoreo de la función pulmonar: EspirometríaSe recomienda la espirometría:- Al inicio de la evaluación.- Después de tratamiento cuando los síntomas han sido estabilizados.- Al menos cada uno a dos años.
    • 30. ...¿Es la obstrucción de la vía aérea al menos parcialmente reversible? Usar Espirómetro para detectar obstrucción: - FEV1 < 80% del predicho - FEV1/FVC <65% o abajo del límite inferior normal Usar Espirómetro para establecer reversibilidad: - El FEV1 aumenta >12% y al menos 200 mL después de usar broncodilatadores B-2 agonistas de acción corta
    • 31. VEF1: REDUCIDO EN EL ASMA Volumen VEF1 Persona normalAsmático(después delbroncodilatador)Asmático(antes delbroncodilatador) 1 2 3 4 5 Tiempo (seg.) Nota: Cada curva del VEF1 representa él más alto de tres mediciones repetidas Pautas Gina, 2002
    • 32. ClasificaciónSe basa en los días con síntomas, frecuencia de molestiasnocturnas, medición del flujo espiratorio máximo FEM o VEF1, yla variabilidad de los mismos.La clasificación de un paciente en particular puede cambiar através del tiempo y una exacerbación puede ocurrir encualquier nivel.
    • 33. Clasificación Días con síntomas Noches con síntomas VEF1 (% de lo esperado)Nivel 1: 2 por semana 2 por mes 80 ó +Asma leve intermitente
    • 34. Clasificación Días con síntomas Noches con síntomas VEF1 (% de lo esperado)Nivel 1: 2 por semana 2 por mes 80 ó +Asma leve intermitenteNivel 2: 3-6 por semana 3-4 por mes 80 ó -Asma leve persistente
    • 35. Clasificación Días con síntomas Noches con síntomas VEF1 (% de lo esperado)Nivel 1: 2 por semana 2 por mes 80 ó +Asma leve intermitenteNivel 2: 3-6 por semana 3-4 por mes 80 ó -Asma leve persistenteNivel 3: diario 5 ó + por mes 60 a 80Asma moderada persistente
    • 36. Clasificación Días con síntomas Noches con síntomas VEF1 (% de lo esperado)Nivel 1: 2 por semana 2 por mes 80 ó +Asma leve intermitenteNivel 2: 3-6 por semana 3-4 por mes 80 ó -Asma leve persistenteNivel 3: diario 5 ó + por mes 60 a 80Asma moderada persistenteNivel 4: continuos frecuente 60 ó -Asma severa persistente
    • 37. GINA 2008: Niveles de ControlCARACTERISTICAS Controlado Control Parcial Sin ControlSintomas diurnos Ninguno o mínimos Dos o más / smSintomas nocturnos Ninguno Alguno Despertares 3 o más presentes Tratamiento de rescate Ninguno o mínimos Dos o más / sm en cualquier momentoLimitaciòn de actividades No Alguna < 80% predicho o mejorFunciòn pulmonar (PEF y Normal o cerca de lo personal FEV1) normal (Si se conoce) 1 en cualquierExacerbaciones Ninguno Uno o más / año momento
    • 38. Tratamiento
    • 39. TratamientoDurante siglos se considero Actualmente se da máscomo una importancia al proceso ENFERMEDAD ESPASTICA. INFLAMATORIO y en consecuencia a laEn ese tiempo dominaba eltratamiento de los episodios prevención de la crisisperiódicos delbroncoespasmo
    • 40. Inflamación crónica de tráquea y bronquiosCélulas cebadasEosinòfilos MÚLTIPLESLinfocitos T MEDIADORESMacrófagos QUIMICOSNeutrófilosCélulas epiteliales
    • 41. Cascada inflamatoria en el Asma
    • 42. El proceso inflamatorio comprometido en el asma Descamación del epitelio Hiperplasia de Tapón de moco glándulas mucosas Engrosamiento de la Membrana Basal Edema Infiltración de neutrófilos Hipertrofia y contracción y eosinófilos del músculo liso Epidemiología / PatologíaAdaptado de Barnes
    • 43. Remodelación del epitelio bronquial Asmático TRATAMIENTO ASMATICO SIN Asmático tratado con esteroides ASMATICO POSTERIOR A ESTEROIDES INHALADOSLaitinen LA, et al. J Allergy Clin Immunol
    • 44. Virus y receptores muscarínicosFibra posganglionar Infección MúsculoVesícula sináptica viral liso Liberación Ach Daño del receptor M2 M3 Aumento acetilcolina Broncoespasmo Modificado de: JAMA, 13, 2002 - 287
    • 45. Concepto deRespuesta temprana yRespuesta tardía
    • 46. Sin tratamiento 0 . .VEF 10% .de . 20 . 30 0 1 2 3 4 5 6 7 8
    • 47. Respuesta temprana 0 . . .VEF 10% .de . 20 . Con B agonista inhalado Sin tratamiento 30 0 1 2 3 4 5 6 7 8
    • 48. 0 . . .V Respuesta tardíaEF 10% .de . 20 . Con esteroide inhalado Sin tratamiento 30 0 1 2 3 4 5 6 7 8
    • 49. 0 . . . Con esteroide inhaladoVEF 10 Con B agonista inhalado% .de . 20 Sin tratamiento . 30 0 1 2 3 4 5 6 7 8
    • 50. Terapia Farmacológica Controladores RescatadoresCorticoesteroides inhalados Beta 2 agonistas deCorticoesteroides sistémicos acción corta inhaladosCromoglicato de Sodio CorticoesteroidesNedocromil sódico sistémicosTeofilinas de acción lenta AnticolinergicosBeta 2 agonistas de acciónprolongada Beta 2 agonistas de acción corta oralesAntialergicosModificadores de Teofilinas de acción cortaleucotrienos Anti IgE
    • 51. Dispositivos para administración de medicamentos inhaladosInhalador con medidor de dosisInhaladores de polvo secoEspaciadoresEspaciador y mascarilla - AerochamberNebulizadorActualmente existe una tendencia para el retirar inhaladoresque contengan CFC como propelentes
    • 52. Tratamiento farmacológicoBroncodilatadores AntiinflamatoriosBeta 2 agonistas CorticoesteroidesAnticolinergicos CromonasTeofilinas Modificadores de leucotrienos Anti IgE
    • 53. Broncodilatadores Beta 2 agonistas Acción corta Acción prolongadaFenoterol SalmeterolSalbutamol FormoterolTerbutalina indacaterol
    • 54. Beta dos adrenergicos de acción corta
    • 55. Broncodilatadores AnticolinergicosBromuro de Ipratropio ATROVENT
    • 56. AntinflamatoriosCorticoesteroides Mometasona Ciclesonida Fluticasona Budesonida Triamcinalona BeclometasonaCromoglicato de sodio CromolinNedocromil Nedocromil de sodio
    • 57. Corticoides Inhalados
    • 58. Dosis comparativas diarias de esteroides inhalados para adultosMedicamento Dosis bajas Dosis medias Dosis altasBeclometasona 168 - 504 mcg 504 - 840 mcg > 840 mcgBudesonida DPI 200 - 400 mcg 400 - 600 mcg > 600 mcgFlunisolida 500 - 1,000 mcg 1,000 - 2,000 mcg >2,000 mcgFluticasona 88 - 264 mcg 264 - 660 mcg > 660 mcgTriamcinolona 400 - 1,000 mcg 1,000 - 2,000 mcg >2,000 mcg
    • 59. Dosis comparativas diarias de esteroides inhalados para niños <12 añosMedicamento Dosis baja Dosis media Dosis altaBeclomethasona 84 - 336 mcg 336 - 672 mcg > 672 mcgBudesonida DPI 100 - 200 mcg 200 - 400 mcg > 400 mcgFlunisolida 500 - 750 mcg 1,000 - 1,250 mcg >1,250 mcgFluticasona 88 - 176 mcg 176 - 440 mcg > 440 mcgTriamcinolona 400 - 800 mcg 800 - 1,200 mcg >1,200 mcg
    • 60. Antiinflamatorios Modificadores de leucotrienosMontelukast (Singulair)Pranlukast (Azlaire)Zafirlukast (Accolate)Zileuton
    • 61. Modificadores de LeukotrienosMechanisms- Inhibidores de 5-LO- Antagonistas de receptores de Cisteinil leukotrienoIndicaciones- Control a largo plazo de Asma moderada persistente * Mejoran la función pulmonar * Dismunuyen el uso de beta2-agonistas de acción corta * Previenen exacerbaciones- Se requiere de más experiencia e investigación
    • 62. Broncodilatadores TeofilinasDe acción cortaDe acción lenta
    • 63. ...Teofilina:- La depuración de teofilina se reduce, causando unincremento en los niveles sanguíneos- La edad es un factor independiente de sobredosisiatrogénicas crónicas en eventos que ponen en riesgo la vida- Interacciones potenciales de medicamentos (e.g. Epinefrina,antibióticos, Antagonistas H2 ).Los esteroides sistémicos pueden provocar confusión,agitación, cambios en el metabolismo de la glucosaCorticoesteroides inhalados:- Pueden estar asociados con reducción dosis dependientedel contenido mineral del hueso- Tratarlos en conjunto con suplementos de calcio,vitamina D y reemplazo de estrógenos
    • 64. 15 de julio 2003El bloqueador Xolair (omalizumab) para uso subcutáneo fue aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos (FDA) de Estados Unidos para el tratamiento de asma persistente, de moderada a severa, en adultos y adolescentes mayores de 12 años.Es el primer anticuerpo terapéutico humanizado para el tratamiento del asma y la primera terapia diseñada para dirigirse a los anticuerpos, una causa subyacente clave de los síntomas de asma que tiene un componente alérgico.
    • 65. Control versus Severidad Control de Asma Optimo Aceptable Leve Buen Control Control refleja lo Control refleja lo Adecuado del tratamiento AdecuadoSeveridad Severidad es una propiedad Severidad es una propiedad de la enfermedad Pobre control Severo
    • 66. GINAEl Comité Ejecutivo recomendó la preparación de un reporte nuevo no solo para incorporar datos científicos actualizados, sino también para implementar un enfoque del manejo del asma basado en el control del asma, más que en la severidad.
    • 67. Componente 1 Desarrollar sociedad entre Paciente y Doctor:La educación debe ser una parte integral de todas lasinteracciones entre profesionales de la salud y los pacientes.
    • 68. COMPONENTE 2:IDENTIFICAR Y REDUCIR LA EXPOSICION A LOS FACTORES DE RIESGO PREVENCION DEL ASMA SINTOMAS Y ATAQUES Alergenos intradomiciliarios Acaros domesticos Pieles de animales Cucarachas Hongos Alergenos extradomiciliarios Contaminantes aereos intradomiciliarios Contaminantes aereos extradomiciliarios Exposición Ocupacional Comida y Aditivos en la Comida Drogas Vacunaciòn contra Influenza Obesidad Estrés Emocional OTROS FACTORES QUE PUEDEN EXACERBAR EL ASMA
    • 69. Componente 3 Evaluar, Tratar, y Monitorear el Asma:El objetivo del tratamiento del asma, que es, lograr ymantener el control clínico, puede ser alcanzado por lamayoría de los pacientes con una estrategia deintervención farmacológica desarrollada en conjunto con elpaciente o su familia y su doctor.
    • 70. Componente 4 Manejar las Exacerbaciones del Asma:Las exacerbaciones del asma (ataques de asma o asmaaguda) son episodios de un aumento progresivo de falta deaire, tos, sibilancias, o pecho apretado, o la combinaciónde algunos de estos síntomas.Las exacerbaciones severas amenazan la vidapotencialmente, y su tratamiento requiere de unasupervisión continua.
    • 71. COMPONENTE 5:CONSIDERACIONES ESPECIALES Embarazo Cirugía Actividad Física Rinitis, Sinusitis, y Pólipos Nasales Rinitis Sinusitis Pólipos Nasales Asma Ocupacional Asma Infecciones Respiratorias Reflujo Gastroesofagico Aspirina-Induciendo asma Anafilaxis y asma
    • 72. TRATAMIENTO SIMPLIFICADO BASADO EN EL CONTROLNIVEL DE CONTROL R ACCION DE E D TRATAMIENTO UControlado C Mantenerlo y encontrar el I paso mas bajo RParcialmente Controlado Considerar subir de paso para ganar control ANo controlado U Pasos hacia arriba hasta M obtener control EExacerbaciones N Tratar como exacerbación T A R
    • 73. reducir TRATAMIENTO POR PASOS aumentar PASO PASO PASO PASO 1 PASO 3 4 5β2 agonista de acciónrápida prn 2 β2 agonista de rápida acción prn Recordar que el uso regular de medicamentos de rescate está considerado como uno de los elementos que definen el ASMA NO CONTROLADA y que indica que el tratamiento controlador debe incrementarse
    • 74. Nivel 2 – Medicamentos de rescate màs un ùnico controladorLos glucocorticoides inhalados en bajas dosis, son el tratamiento controlador preferido inicial para el asma en todas las edades.Los medicamentos controladores alternativos incluyen los modificadores de leucotrienos particularmente para pacientes incapaces de utilizar glucocorticoides inhalados, o quienes experimentan efectos secundarios como disfonìa debido a la utilizaciòn de glucocorticoides inhalados y aquellos con rinitis alèrgica concomitante.
    • 75. Nivel 3 – Medicamentos de rescate màs uno o dos controladoresEl β2-agonista inhalado de acción prolongada no se recomienda su uso como monoterapia siempre se debe usar en asociaciòn con un glucocorticoide inhalado.
    • 76. Nivel 3 – Medicamentos de rescate màs uno o dos controladores Opciones adicionales en el nivel 3 para adolescentes y adultos• Combinar glucocorticoide inhalados en bajas dosis con modificadores de leucotrienos o con teofilina de liberaciòn lenta a dosis bajas.• Estas opciones no han sido bien estudiadas en niños de 5 años o menores.
    • 77. Nivel 4 – Medicamentos de rescate màs dos o màs controladores• El tratamiento preferido es el combinar una dosis de moderada a alta de glucocorticoides inhalados con un β2-agonista de acciòn prolongada.• Pero en la mayoria de los pacientes, el incremento de glucocorticoides inhalados provee relativamente poco beneficio adicional y las dosis altas es recomendada ùnicamente en perìodos de prueba de 3 a 6 meses y es aqui donde los modificadores de leucotrienos han demostrado que proveen beneficio.• Agregar teofilina de liberaciòn lenta a una baja dosis puede tambièn proveer beneficio aunque su evidencia no es aun muy concluyente.
    • 78. Nivel 5 – Medicamentos de rescate màs controladores adicionales• El agregar glucocorticoides orales a otros medicamentos de control està asociado a efectos secundarios graves pero puede ser efectivo y deben ser considerados ùnicamente si el asma del paciente se mantiene gravemente no controlada con los medicamentos del nivel 4, con la limitaciòn diaria de actividades y exacerbaciones frecuentes.• El agregar tratamiento anti-IgE a otros medicamentos de control ha demostrado mejorar el control del asma alèrgica cuando este control no se ha obtenido con combinaciones de otros controladores incluyendo altas dosis de glucocorticoides orales o inhalados.
    • 79. Bajando de nivel en el Tratamiento cuando el asma està controlada .Cuando se utilizan dosis moderadas a altas de glucocorticoides inhalados, una reducciòn del 50% de la dosis debe intentarse en intervalos de 3 meses.Cuando el control se consigue con dosis bajas de glucocorticoides inhalados solamente, en la mayorìa de los pacientes el tratamiento podrìa cambiarse a una dosis diaria.
    • 80. Bajando de nivel en el Tratamiento cuando el asma està controlada. Cuando el control es una combinaciòn de glucocorticoides inhalados y β2-agonistas inhalados de acciòn prolongada, el esquema preferido es iniciar la reducciòn de las dosis del glucocorticoide en un 50% y continuar con los β2-agonistas de acciòn prolongada.Si el control se mantiene, futuras reducciones de los glucocorticoides debe intentarse hasta que la dosis menor sea alcanzada y el β2- agonistas inhalados de acciòn prolongada pueda suspenderse.
    • 81. Incrementando el nivel del tratamiento en respuesta o Pèrdida del controlLas dosis repetitivas con broncodilatadores en esta clase proveen un alivio temporal hasta que cese la causa del deterioro.La necesidad de dosis repetitivas en màs de uno o dos dìas indican la necesidad de revisar la terapia de controladores y un incremento puede ser necesario.
    • 82. Incrementando el nivel del tratamiento en respuesta o Pèrdida del controlEl uso de un ùnico inhalador que combine β2-agonista de acciòn rapida o prolongada y un glucocorticoide en un solo inhalador, ambos como controlador y rescate es efectivo para mantener un buen control del asma y reducir las exacerbaciones.Doblar la dosis de glucocorticoides inhalados no ha demostrado ser efectiva, y no es recomendada.
    • 83. EVALUACIÓN, TRATAMIENTO Y MONITOREO DEL ASMA PUNTOS CLAVES• Alcanzar y mantener un control clínico, que puedelograrse en la mayoría de los pacientes con intervenciónfarmacológica estratégica desarrollada en conjunto entrepacientes/familiares y el doctor.• El tratamiento deberá ser iniciado y ajustado en un ciclocontinuo dirigido por el estado de control de los pacientes.Si el asma no es controlada con el tratamiento actual, éstetendrá que aumentarse hasta lograr el control deseado.Cuando se logra mantener el control, el tratamiento sepodrá disminuir.
    • 84. EVALUACIÓN, TRATAMIENTO Y MONITOREO DEL ASMA PUNTOS CLAVES El monitoreo continuo es esencial para mantener el control ypara reducir el nivel y la dosis del tratamiento, minimizando elcosto y maximizando la seguridad.
    • 85. Automanejo Manejo del médico Exposición a factores de riesgoSeveridad CONTROL CONTROL Estado de salud Costos Calidad de vida
    • 86. Objetivos del tratamientoSíntomas crónicos mínimos (idealmente ninguno)Mínimos episodios agudosNo visitas a UrgenciasMínima necesidad de un beta 2 agonista PRNNo limitación en las actividades, incluyendo ejercicioVariabilidad del PFE <20%Función pulmonar lo más cercano a lo normalEfectos secundarios mínimos (o ninguno) con elmedicamento
    • 87. Tratamiento de las exacerbaciones de Asma: Puntos clavesEl tratamiento temprano es mejor: - Un plan escrito *Ayuda al paciente a manejar las crisis en casa *Especialmente importante para pacientes con Asma moderada a severa persistente y para pacientes con historia de exacerbaciones severas - Identificación de los signos tempranos de empeoramiento del Asma
    • 88. ...- Intensificación apropiada del tratamiento- Comunicación rápida entre el paciente y el médico considerando: *Deterioro serio de PEF o en los síntomas *Disminución de la respuesta a beta2-agonistas inhalados *Disminución de la duración del efecto de los beta2-agonistas inhalados
    • 89. Tratamiento de las exacerbaciones de AsmaBeta2-agonistas inhalados para aliviar rápidamentela obstrucción al flujo de aireCorticoesteroides sistémicos para suprimir yrevertir la inflamación de la vía aérea- En pacientes con Asma moderada a severa - En pacientes que no responden rápida y completamente a beta2-agonistas inhaladosOxígeno para aliviar la hipoxemia enexacerbaciones moderadas a severasMonitoreo de la respuesta al tratamiento conmediciones seriadas de la función pulmonar
    • 90. Factores de riesgo para muerte por AsmaHistoria previa de exacerbaciones súbitas y severasIntubación previa o ingreso a UCI por AsmaDos o más hospitalizaciones por Asma en el añoprevioTres o más visitas a Urgencias por Asma en el añoprevioVisita a Urgencias u hopitalización por Asma en elmes previoUso de 2> contenedores de beta2-agonistas deacción corta en el último mesUso actual de esteroides sistémicos o suspensiónreciente de los mismos
    • 91. Tratamiento en Urgencias y Manejo Hospitalario
    • 92. Algoritmo de manejo en Urgencias: Exacerbación de Asma Evaluación inicial Historia clínica, Examen Físico, PEF - VEF1 Tratamiento inicial Insuficiencia B2-agonistas inhalados - O2 si se requiere respiratoria UCI
    • 93. Evaluación funcional en UrgenciasMedición del PEF o FEV1- Al ser identificada la exacerbación- Después de la primera dosis de beta2-agonistas inhalados- Después de la tercera dosis de beta2-agonistas inhalados- En intervalos de acuerdo con la respuesta al tratamiento- Antes de egresar al pacienteMonitorización de SaO2 en pacientes coninsuficiencia severa o con PEF o FEV1 < 50% delpredicho
    • 94. Historia clínica breve Una vez iniciado el tratamientoTiempo de evolución y causa de la exacerbaciónSeveridad de los síntomas, especialmente encomparación con otras exacerbacionesTodos los medicamentos incluidos en el tratamientoactual y momento de la última dosisHospitalizaciones previas y atenciones en Urgenciasespecialmente en el año previoEpisodios previos de insuficiencia respiratoria opérdida del estado de alerta por AsmaExistencia de comorbilidad
    • 95. Examen físico breveEvalúe la severidad: Estado de alerta, insuficienciarespiratoria, uso de músculos accesorios, taquipnea,pulso paradójico y cianosisIndentificar complicaciones (e.g. Neumonía,neumotórax, neumomediastino)Identificar las enfermedades que afectan el AsmaDescartar obstrucciones de la vía aérea superior
    • 96. Evaluación por laboratorioConsiderar gases arteriales en pacientes consospecha de hipoventilación, insuficiencia severa ocon PEF o FEV1 de <30% de predicho, después dehaber iniciado el tratamientoBiometría hemática completa en pacientes confiebre o esputo purulentoConcentración sérica de TeofilinaElectrolitos séricos, radiografía de tórax, EKG encircunstancias especiales
    • 97. MetasCorrección de hipoxemia importanteRápida reversión de la obstruicción de flujo de lavía aéreaReducción de probabilidad de recurrencia
    • 98. Acciones para el egreso de Urgencias y HospitalPrescriba medicamento suficiente e instrucciones parasu uso- Beta2-agonistas de acción corta- Si el paciente toma corticoesteroides orales, debe continuar con ellos por 3 a 10 díasPrograme visita de seguimiento o referencia en 3 a 5días- Considere la referencia al especialista si el paciente tiene historia de exacerbaciones que han amenazado su vida o de hospitalizaciones múltiples
    • 99. ...Instrucciones en el plan escrito para el paciente:- Como reconocer los signos y síntomas de deterioro- Cuando aumentar los medicamentos en respuesta al deterioroConsidere prescribir el uso de flujómetro (PEF)Si es posible, enseñe al paciente la forma correcta deusar los inhaladores y evitar los factores exacerbantes
    • 100. Indicaciones de alta del hospitalAntes del egreso, ajuste los medicamentos a unrégimen de orales o inhalados.- Esto se hace generalmente cuando: *El paciente está mínimamente sintomático *El Paciente tiene sibilancias mínimas al examen físico *PEF o FEV1 >70% del predicho o del mejor personal Observe al paciente por 24 hrs después del egreso
    • 101. MedicamentosLos medicamentos de egreso deben incluir:- Beta2-agonistas de corta acción- Corticoesteroides orales suficientes para terminar el tratamiento actual o continuarlo hasta la siguiente cita- Si se prescriben corticoesteroides inhalados, deben ser iniciados antes de completar el tratamiento con los orales
    • 102. Componente 4: Educación compartida en el tratamiento del Asma El objetivo de la educación al paciente es ayudara tomar acciones y decisiones necesarias paracontrolar el Asma
    • 103. ...Establecer una buena relación con el paciente,incluyendo a la familia y a otros miembros delequipo de atención médicaIndicar al paciente:- Puntos básicos sobre su enfermedad- Acción de los medicamentos- Enseñarle a utilizar los aditamentos- Medidas específicas sobre el medio ambiente- Identificar factores desencadenantes- Monitorización de PEF- Seguimiento de plan escrito para control y exacerbaciones- Cuándo y cómo tomar acciones de emergencia