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Antimicobacterianos (2)
 

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    Antimicobacterianos (2) Antimicobacterianos (2) Presentation Transcript

    • ANTIMICOBACTERIANOSPrimavera 2012
    • CASO CLINICOMASCULINO DE 45 AÑOS DE EDAD, SOLICITA CONSULTA POR HEMOPTISIS.ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES: PADRE PORTADOR DE NEUMOPATIA.ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS: TABAQUISMO POSITIVO DE 1 CAJETILLA DIARIADESDE LOS 20 AÑOS DE EDAD, ALCOHOLISMO NEGATIVO. OCUPACION: SOLDADOR.ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS: BRONQUITIS AGUDA HACE 2 AÑOS. DIABETESMELLITUS 2 DE 5 AÑOS DE EVOLUCION EN MANEJO CON GLIMEPIRIDA 2 MG DIARIOS.PADECIMIENTO ACTUAL: CUADRO DE 3 SEMANAS DE EVOLUCION CON HIPERTERMIA NOCUANTIFICADA DE PREDOMINIO VESPERTINO-NOCTURNA, ACOMPAÑADO DE ASTENIA, ADINAMIA,DIAFORESIS, TOS EN ACCESOS CON EXPECTORACIÓN MUCOSA, RECIBIENDO MANEJO CONAMOXICILINA Y SINTOMÁTICOS SIN CEDER SINTOMATOLOGÍA.DESDE HACE 1 SEMANA TOS CON EXPECTORACIÓN HEMOPTOICA, PERSISTENCIA DE HIPERTERMIADE HASTA 38.5°C, ATAQUE A SU ESTADO GENERAL Y PERDIDA DE PESO DE 5 Kg.EXPLORACIÓN FÍSICA: T/A 110/70, TEMPERATURA DE 37.9°C, FRECUENCIA CARDIACA DE 85 x min YFRECUENCIA RESPIRATORIA DE 16 x min.CUELLO SIN ADENOPATIAS.CAMPOS PULMONARES CON HIPOVENTILACION APICAL DERECHA, RUIDOS CARDIACOS NORMALES.ABDOMEN SIN MOSTRAR DATOS ANORMALES.EXAMENES DE LABORATORIO:-BIOMETRIA HEMATICA: Hb 13 gr, LEUCOCITOS 13 500, N 80, L 15, PLAQUETAS 240 000.-QUIMICA SANGUÍNEA: GLUCOSA 180, UREA 14, CREATININA .7-PARCIAL DE ORINA: DENSIDAD 1:022, PROTEINAS +, 3 ERITROCITO Y 5 LEUCOCITO P/CAMPO.-TELE DE TORAX: INFILTADO RETICULONODULAR APICAL DERECHO, CON FORMACIÓN DE CAVERNADE 3 CM DE DIÁMETRO DE BORDES REGULARES.
    • TUBERCULOSISINFECCIÒN Cuando el organismo humano ha estado en contactocon el bacilo tuberculoso (Mycobacterium tuberculosis)y se ha desarrollado una respuesta inmuneENFERMEDAD Cuando el organismo humano ha sido afectado por elbacilo tuberculoso produciendo un cuadro clínico,bacteriológico y radiológico específico La enfermedad puede ser pulmonar, extrapulmonar oambas.
    • TUBERCULOSISDIAGNÒSTICO DE INFECCIÒN Detección mediante: Prueba cutánea de la tuberculina (Mantoux) òPPD POSITIVIDAD: Indica contacto previo con elbacilo tuberculoso Administración intradérmica de 0.1 ml de derivadopurificado del antígeno proteico tuberculìnico (PPD) Lectura en 48 – 72 h Medida de la induración POSITIVO: Mayor de 5 mm VACUNADOS: Mayor de 14 mm
    • TUBERCULOSISDIAGNÒSTICO DE INFECCIÒN FALSOS NEGATIVOS: Infección reciente (viraje tarda 3-4 semanas) Enfermedad tuberculosa diseminada (miliar) Inmunosupresiòn Embarazo Ancianos y desnutridos Errores técnicos
    • TUBERCULOSISDIAGNÒSTICO DE ENFERMEDAD Cuadros clínicos polimorfos Respiratorio Poliadenopatías Derrame pleural Síndrome febril Síndrome consuntivo Manifestaciones sistémicas Manifestaciones neurológicas Manifestaciones extrapulmonares
    • TUBERCULOSISDIAGNÒSTICO DE ENFERMEDAD Descartar Tuberculosis en toda persona que consulte porsintomatología respiratoria: Tos Expectoración Hemoptisis Dolor torácicoDos o más semanas de duración, sin otra causaconocida.
    • TUBERCULOSISDIAGNÒSTICO DE ENFERMEDAD DIAGNÒSTICO DE CERTEZA Aislamiento de M. tuberculosis Cultivo de: Aspirado gástrico Esputo Líquido pleural LCR Orina Otros líquidos corporales Material de biopsia
    • TUBERCULOSISDIAGNÒSTICO DE ENFERMEDAD1. Estudios de imagena) TAC de cráneo (Granulomas)b) Radiografía de tórax2.Estudios microbiológicasa) Examen microscópico Tinción de Ziehl-Nielsen Tinción de auramina - rodaminab) Cultivo (único método de certeza diagnóstica) Cultivo de Lowênstein3.Estudio histológico Granulomas epitelioides4.Otras pruebas• Sondas de hibridación de DNA• Reacción en cadena de la polimerasa (PCR)
    • TUBERCULOSISTRATAMIENTO MÈDICO Ante hallazgos clínicos, radiológicos y/o microscópicos , en esperade confirmarse por cultivo y datos de sensibilidad Ambulatorio y supervisado Marcador clínico de mejoría es la desaparición de la fiebre Resolución de la fiebre en 2 a 3 semanas Paciente deja de ser bacilìfero en 2 semanas AISLAMIENTO respiratorio 3 tinciones de esputo (BAAR) negativas.
    • DURACION DEL TRATAMIENTOANTIFIMICOTRATAMIENTODURACION(MESES)ISONIAZIDA,RIFAMPICINA,PIRAZINAMIDA6ISONIACIDA YRIFAMPICINA9RIFAMPICINA,ETAMBUTOL,PIRAZINAMIDA6RIFAMPICINAETAMBUTOL12ISONIAZIDAETAMBUTOL18TODOS LOS DEMAS > 24
    • Características de lasMicobacterias Las infecciones micobacterianas están entre las másdifíciles de todas para ser curadas: Son microorganismos que crecen lentamente Las células micobacterianas pueden estar latentes Pared celular rica en lípidos e impermeable a muchosfármacos Proporción importante son microorganismos intracelulares Notable capacidad para desarrollar resistencia alantimicrobiano individual
    • TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSISFÀRMACOS ANTIMICOBACTERIANOSFÀRMACOS DE PRIMERA LÌNEA1.ISONIAZIDA ( INH ) **2.RIFAMPICINA **3. PIRAZINAMIDA ( PZA )4. ETAMBUTOL5. ESTREPTOMICINAMás activos **
    • TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSISFÀRMACOS ANTIMICOBACTERIANOSFÀRMACOS DE SEGUNDA LÌNEA(ALTERNATIVOS)1. ETIONAMIDA2. CAPREOMICINA3. CICLOSERINA4. ÀCIDO AMINOSALICÌLICO (PAS)5. AMIKACINA6. FLUOROQUINOLONAS7. LINEZOLID8. RIFABUTINA9. RIFAPENTINA
    • TRATAMIENTO DE LATUBERCULOSIS Se inicia con 4 fármacos como Isoniacida Rifampicina Pirazinamida Y otro como: Etambutol o Estreptomicina Hasta determinar susceptibilidad
    • TRATAMIENTO DE LATUBERCULOSIS Tratamiento de TB inicial pulmonar o extrapulmonar eninmunocompetentes Fase de inducción: duración de 2 meses1. Isoniacida2. Rifampicina3. Pirazinamida Fase de mantenimiento: duración de 4 meses1. Isoniacida2. Rifampicina Curación del 95 a 98% de los casos (cepas susceptibles)
    • TRATAMIENTO DE LATUBERCULOSIS Las combinaciones de fármacos se requierenpara prevenir el surgimiento de resistenciadurante el tratamiento Prevalencia de resistencia a isoniacida en USAaprox. 10% Prevalencia de resistencia a isoniazida yrifampicina (resistencia múltiple) es de 3 %aprox.
    • TUBERCULOSISTRATAMIENTO FARMACOLÒGICO ISONIACIDA (INH): Hidracida del ácido isonicotínico Es el fármaco más activo Estructura similar a piridoxina (vit B6) Bactericida para bacilo activo Menos eficaz en micobacterias atípicas Penetra fagocitos Actividad extra e intracelular Útil en tratamiento y prevención
    • ISONIACIDAo Mecanismo de acción Inhibe la síntesis de ácidos micólicos Profàrmaco activado por peroxidasa – catalasamicobacterianao Farmacocinética Absorción gastrointestinal rápida Dosis: 5-10 mg/kg/dìa , hasta 300 mg/dìa VO Dosis 2 veces por semana: 15 mg/kg/dìa o 900 mg Difusión a todos los líquidos y tejidos corporales Concentraciones en LCR y SNC son 20-100% de sèricas Metabolismo hepático, por acetilaciòn Excreción renal
    • ISONIACIDA Metabolismo hepático: Acetilaciòn por la N- acetiltransferasa Genéticamente determinado Acetiladores rápidos Acetiladores lentos El tipo de acetilaciòn no modifica la respuesta clínica,con el uso diario Se observan concentraciones subterapèuticas en tx deuna vez a la semana o en malabsorciòn
    • ISONIACIDANo se ajusta dosis en Insuficiencia renalDisminuir la dosis en insuficiencia hepáticapreexistenteSuspenderla si es la causa de la hepatitisSe recomienda administrar piridoxinaPacientes con predisposición a neuropatía
    • ISONIACIDA Usos clínicos:Profilaxis de Tuberculosis 300 mg/dìa por 6 meses 5 mg/kg/dìaTratamiento de Tuberculosis 5 mg/Kg./día Dosis màxima: 300 mg/dìa 10 mg/kg/día en infecciones severas o mal absorción 15 mg/kg/dosis o 900 mg/dosis dos veces porsemana
    • ISONIACIDA Reacciones adversas: A) Reacciones alérgicas Fiebre y exantemas cutáneos Induce LES-like B) Toxicidad directa Hepatitis (más frecuente) Elevación de aminotransferasas 10-20% Hepatitis clìnica 1% Puede haber Necrosis hepatocelular
    • ISONIACIDAEfectos adversos Riesgo de hepatitis incrementado en alcohólicos, embarazo,periodo postparto, edad Neuropatía periférica 10 - 20 % Es màs frecuente en acetiladores lentos Desnutrición ,alcoholismo, diabetes, SIDA y uremia Es secundaria a deficiencia de piridoxina La INH promueve su excreciòn Es reversible Administración de 10 mg/día de piridoxinao Toxicidad del SNCo Trastornos hematológicoso Disminuye el metabolismo del DFH
    • ISONIACIDACONTRAINDICACIONES Hepatitis por isoniacida Hipersensibilidad a isoniacida
    • RIFAMPICINA Derivado semisintètico de rifamicina Antibiòtico producido por Streptomyces mediterranei Actividad incluye cocos grampositivos, cocosgramnegativos, bacterias entèricas, micobacterias yChlamydia Resistencia 8 – 10 % No existe resistencia cruzada a otros derivados derifamicina
    • RIFAMPICINAFARMACODINAMIA Inhibe la síntesis de RNA, se une a lapolimerasa de RNA No tienen actividad sobre la polimerasahumana del RNA Bactericida
    • RIFAMPICINAFARMACOCINÈTICA Adecuada absorción gastrointestinal Distribución amplia en tejidos y líquidos corporales Concentración en LCR solo en caso de inflamación Penetra fagocitos Destruye microorganismos intracelulares y delocalización en abscesos y cavidades pulmonares. Excreción biliar Circulación enterohepática Excreciòn en heces No se ajusta en Insuficiencia Renal
    • RIFAMPICINAUSOS CLÌNICOS1.- Infecciones micobacterianas 10 mg/kg/dìa hasta 600 mg/dìa VO 600 mg dos veces por semana Útil en Micobacterias atípicas y Lepra2.- Alternativa de profilaxis Resistencia a isoniacida 600 mg/dìa por 4meses3.- Eliminar al portador de meningococo 600 mg 2 veces al dìa durante 2 dìas4.- Profilaxis en niños en contacto con Haemophilus influenzae 20 mg/kg/dìa durante 4 días5.- Erradicar al portador de estafilococo6.- Infecciones estafilocòcicas graves:• Osteomielitis• Endocarditis bacteriana en válvula protésica
    • RIFAMPICINAREACCIONES ADVERSAS Tiñe de color naranja la orina, saliva, lágrimas, sudor ylentes de contacto Exantemas cutáneos, trombocitopenia, nefritis Ictericia colestática y hepatitis Proteinuria de cadena ligera Fiebre, mialgias, anemia, trombocitopenia Necrosis tubular aguda Inductor del sistema microsomal (CITOCROMO p 450)
    • ETAMBUTOL Compuesto sintético, hidrosoluble Mecanismo de acción:Inhibidor de la arabinosil transferasamicobacterianaInhibe la polimerización de arabinoglucanoComponente esencial de pared celularmicobacterianaBACTERIOSTÀTICO
    • ETAMBUTOLFARMACOCINÈTICA Absorción adecuada gastrointestinal Dosis: 15 – 25 mg/kg/día TB meníngea: 50 mg/kg 2 veces por semana Metabolismo hepático (20%) Eliminación: 50% en orina (sin cambios) 20% en heceso Atraviesa BHE con meninges inflamadaso Alcanza 4 a 64 % de la concentración sèricao Reajustar dosis en Insuficiencia Renal
    • ETAMBUTOLUSOS CLÌNICOS Tratamiento de la tuberculosis Dosis: 15 a 25 mg/kg dosis única diaria Combinar con isoniacida o rifampicina En tuberculosis menìngea se dosifica a 50 mg/kg dosveces por semana
    • ETAMBUTOLREACCIONES ADVERSAS Hipersensibilidad (rara) Neuritis retrobulbar (más común) Pérdida de la agudeza visual Ceguera para el color rojo y verdeo Relacionado con la dosis de 25 mg /kg / diao CONTRAINDICADO EN NIÑOS MENORES DE 13AÑOS DE EDAD, SE DEBE PODER EVALUAR LAAGUDEZA VISUAL Y LA DISCRIMINACIÒN DECOLORES ROJO Y VERDE
    • PIRAZINAMIDA (PZA) Análogo sintético de la nicotinamida Activa en pH ácido Actividad intracelular (macrófagos) Actividad dentro del ambiente àcidico de los lisosomas Se transforma en Ácido pirazinoico (forma activa delfármaco) SITIO Y MECANISMO DE ACCIÒN DESCONOCIDO BACTERICIDA
    • PIRAZINAMIDA (PZA) USOS CLÌNICOS Tratamiento de Tuberculosis Dosis: 25 a 30 mg/kg/día Dosis 2 a 3 veces por semana: 40 – 50 mg/kgo FARMACOCINETICA: Bien absorbida del aparato gastrointestinal Distribución en tejidos incluyendo meningesinflamadas Metabolismo hepático Excreción renal Ajustar en Insuficiencia renal
    • PIRAZINAMIDA (PZA)REACCIONES ADVERSAS Hepatotoxicidad ( 1 – 5 % ) Náuseas, vómito Fiebre medicamentosa Hiperuricemia Puede provocar artritis gotosa aguda Contraindicada en embarazo(TERATOGENICIDAD)
    • ESTREPTOMICINA Aminoglucósido Inhibe la síntesis de proteínas Acción principal micobacteriana extracelular Atraviesa la BHE con meninges inflamadas Administraciòn parenteral Sulfato de estreptomicina
    • ESTREPTOMICINA Usos clínicos Formas graves de tuberculosis Meningitis fímica Enfermedad diseminada Infecciones resistentes Posología Dosis común 15 mg/kg/dìa Dosis máxima: 1 a 1.5 g /día Vía de administración: Intramuscular oIntravenosa
    • ESTREPTOMICINA Reacciones adversas1.-Nefrotòxica2.-Ototòxica (vértigo y pérdida de la audición) Toxicidad relacionada con la dosis Riesgo incrementado con la edad Ajustar dosis a función renal Tiempo máximo de administración:6 meses
    • FÀRMACOS DE SEGUNDA LÌNEAFÀRMACOS ALTERNATIVOS Se considera su uso:En caso de resistencia a fármacos de primeraelecciónEn caso de fracaso de respuesta clínica altratamiento convencionalEn caso de reacciones adversas al medicamento
    • ETIONAMIDAFÀRMACO DE SEGUNDA LÌNEA Análogo estructural de isoniacida Bloquea síntesis de ácidos micòlicos Disponible solo en presentación oral Metabolismo hepático Concentraciones en LCR iguales a las sèricas Dosis: 15 mg/kg/dìa, màx. 1 g/dìa
    •  Efectos adversos: Irritación gástrica Hepatotòxica Síntomas neurológicos• Neuropatía periférica• Neuritis ópticaETIONAMIDAFÀRMACO DE SEGUNDA LÌNEA
    • CAPREOMICINAFármaco de segunda línea Antibiótico peptídico Inhibidor de la síntesis de proteínas Vìa de administraciòn IM (dolor y abscesos estériles) Dosis: 15 mg/kg/dìa Útil aún en cepas de Mycobacterium tuberculosisresistente a estreptomicina y amikacina Nefrotoxicidad y ototoxicidad
    • CICLOSERINAFármaco de segunda línea Inhibe la síntesis de la pared celular Dosis: 15 mg/kg/día Dosis máxima: 0.5 a 1 g/día en 2 dosis Eliminación renal Efectos tóxicos Neuropatía periférica Toxicidad neurológica (depresión y psicosis) Administrar piridoxina para disminuir la toxicidadneurológica
    • ÁCIDO AMINOSALICÍLICO (PAS)Fármaco de segunda línea Estructuralmente similar a PABA Antagonista de la síntesis de ácido fólico Absorción gastrointestinal Dosis: 8 a 12 g /día en adultos vía oral Dosis pediátrica:300 mg/Kg/día Distribución en líquidos y tejidos,excepto LCR Excreción urinaria ( cristaluria ) Toxicidad Síntomas gastrointestinales (úlcera péptica) Reacciones de hipersensibilidad
    • AMIKACINAFÁRMACO DE SEGUNDA LÍNEA Kanamicina: obsoleta por tóxica AminoglucósidoAmikacina: Activa contra micobacterias atípicas y multiresistentes No existe resistencia cruzada entre amikacina yestreptomicina Dosis: 15 mg/kg/día IM o IV 5 días de la semana 1 - 1.5 g 2 a 3 veces por semana
    • FLUOROQUINOLONASFármaco de segunda línea Ciprofloxacina 750 mg vo 2 veces x día Levofloxacina 500 a 750 mg diarios Gatifloxacina Moxifloxacina 400 mg al día Actividad contra M. tuberculosis Actividad contra Micobacterias atípicas Moxifloxacina es la más activa contra M tuberculosis Ciprofloxacina es la más activa contra micobacteriasatípicas
    • LINEZOLIDFármaco de segunda líneao Nuevo agente antituberculosoo Útil en cepas multiresistenteso Dosis en adultos : 600 mg diarioso Efectos adversos: Aplasia medular Neuropatía óptica Neuropatía periférica irreversible Fármaco de última elección en infecciones porcepas multiresistentes
    • RIFABUTINAFÁRMACO DE SEGUNDA LÍNEA Derivado de rifamicina Actividad importante contra: M. tuberculosis M. avium- intracellulare M. Fortuitum Existe resistencia cruzada con rifampicina Metabolismo hepático Induce citocromo P 450 Dosis: 300 mg día
    • RIFAPENTINAFÁRMACO DE SEGUNDA LÍNEA Análogo de la rifampicina Actividad contra M. tuberculosis M. avium Existe resistencia cruzada completa con larifampicina Potente inductor del sistema enzimático delcitocromo p450 Toxicidad similar a rifampicina
    • TRATAMIENTO SUPERVISADO SEMANAL2 – 3 VECES POR SEMANARIFATER(gragea)RIFINAH(capsula)ISONIACIDA 75 MG 200 MGRIFAMPICNA 150 MG 150 MGPIRAZINAMIDA 400 MGPESO RIFATER PESO RIFINAH< 50 kg 3 grageas < 40 kg Ajustar dosis al peso50 – 69 kg 4 grageas 40 – 49 kg 3 capsulas> 70 kg 5 grageas > 50 kg 4 Capsulas
    • Fármacos activos contraMicobacterias atípicas 10 % de las infecciones micobacterianas sonproducidas por micobacterias atípicas en USA Son menos susceptibles a fármacos antituberculosos FÁRMACO ACTIVOS ERITROMICINA CLARITROMICINA AZITROMICINA SULFONAMIDAS TETRACICLINAS
    • CARACTERISTICAS CLINICAS DE M. ATIPICASESPECIES CARACTERISTICA CLINICA TRATAMIENTOM. Kansaii Similar a TuberculosisCiprofloxacino, Claritromicina, Etambutol,INH, Rifampicina, TMT-SMZM. Marinum Enf. Granulomatosa cutáneaAmikacina, Claritromicina, Etambutol,Doxiciclina, Minociclina, Rifampicina,TMP-SMZComplejoM. AviumEnf pulmonar en pac con EPOCy Enf diseminada en SIDAAmikacina, Azitromicina, Claritromicina,Ciprofloxacino, Etambutol, Etionamida,RifabutinaM. FortuitumAbscesos, ulceras,infecciones oseas, articulary tendinosaAmikacina, Ciprofloxacino, Doxiciclina,Ofloxacino, TMP-SMZ
    • PREVENCIÓN DE LA TUBERCULOSISCONTACTOS QUIMIOPROFILAXIS PRIMARIA No infectados Isoniacida 300 mg/día QUIMIOPROFILAXIS SECUNDARIA Evitar que infectados desarrollen la enfermedad Administración por 6 meses En SIDA administración por 12 mesesDESCARTAR ENFERMEDAD TUBERCULOSA
    • FÁRMACOS UTILIZADOS ENLEPRA Enfermedad de Hansen (LEPRA) 1873 Infección por Mycobacterium leprae Patógeno intracelular estricto BAAR De la familia Mycobacteriaceae Órganos más afectados: Mucosa respiratoria Piel Sistema Nervioso Periférico
    • FÁRMACOS UTILIZADOS EN LEPRA Introducción del Tratamiento con MúltiplesFármacos por OMS en 1982 Tasa elevada de curaciones Tratamiento debe ser combinado Se recomienda para la terapéutica inicial:1. DAPSONA2. RIFAMPICINA3. CLOFAZIMINA
    • FÁRMACOS UTILIZADOS EN LA LEPRADAPSONA (DIAMINODIFENILSULFONA) Relacionada a sulfonamidas Inhibe la síntesis de folato Puede surgir resistencia Absorción: adecuada en intestino Distribución en líquidos y tejidos Vida media de 1 a 2 días Se acumula en: piel, músculo, hígado y riñón Eliminación biliar con circulación enterohepática Excreción urinaria . Reajustar en Insuf. Renal
    • FÁRMACOS UTILIZADOS EN LA LEPRADAPSONA (DIAMINODIFENILSULFONA) DOSIS 100 mg al díao TOXICIDAD Comúnmente es bien tolerada Hemólisis en deficiencia de glucosa-6-fosfatodeshidrogenasa Trastornos gastrointestinales Fiebre, exantemas, prurito
    • FÁRMACOS UTILIZADOS EN LEPRARIFAMPICINAo Útil en lepra lepromatosao Dosis: 600 mg al díao Existe riesgo de resistenciao Se debe usar en forma combinadao Al combinarse la dosis es mensual
    • FÁRMACOS UTILIZADOS EN LEPRACLOFAZIMINA Es una fenazina colorante Es un tratamiento alternativo a la dapsona Mecanismo de acción desconocido Probable fijación a DNA Absorción variable y eliminación por heces Se acumula en piel y retículo endotelial Vida media de 2 meses por liberación lenta Uso cuando hay resistencia o intolerancia a Sulfonas Dosis: 100 mg/ día VO Efecto adverso más prominente:coloración de la piel delrojo al café y al negro