Antidiabeticos
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  • Entre las consecuencias de la resistencia a la insulina a nivel tisular están una captación disminuida dependiente de la insulina en el hígado, tejidos adiposo y muscular. Esto, combinado con una producción excesiva de glucosa por el hígado, conduce a una hiperglucemia. Además, la descomposición excesiva de los triglicéridos en el tejido adiposo condcue a una mayor circulación de los ácidos grasos libres. Esto es particularmente importante ya que no sólo los ácidos grasos libres compiten por la glucosa durante el metabolismo, sino que también hay mayor evidencia de que los ácidos grasos libres son tóxicos para el páncreas. DeFronzo RA, Bonadonna RC & Ferrannini E. Pathogenesis of NIDDM. A balanced overview. Diabetes Care 1992; 15: 318–368.
  • El estudio prospectivo de Diabetes en el Reino Unido (UKPDS, por sus siglas en inglés) comparó los efectos del control intenso de la glucosa sanguínea con sulfonilurea o insulina y el tratamiento común de dieta con el riesgo de complicaciones microvasculares y macrovasculares en pacientes con diabetes de tipo 2 en un estudio controlado y aleatorio. La función media de las células  fue inferior al 50% en el diagnóstico, y el estudio demostró que la función de las células  se perjudicó durante 6 años en el 37% de los sujetos que fueron estudiados y permanecieron con la terapia de dieta a los 6 años (n = 376). Hubo un aumento importante en la función de las células  desde el año 1 hasta el año 6 ( P < 0.0001). Holman RR. Diabetes Res Clin Pract 1998 ; 40 (Supplement):S21–S25.
  • Algunos de esto no son por si mismos euglucemiantes, NO PRODUCE HIPOGLUCEMIA POR SI MISMO METFORMINA ..
  • Sulfanilureas 1ª y 2ª generacion 1ª CLORPROPAMIDA CONTRAINDICADO ANCIANO 2ª GLIVENCLAMIDA.. Y las otras glivurida y flipizida MEGLItinida repaflinida Derivado Dfenialanina nateglinida BIGUANIDA: metformina Glitazona o tiazolidinedona PIOGLITAZONA, ROSIGLITAZONA INHIBIDOR ALFA GLUCOSIDASA ACARBOSA Y MIGLITOL POTENCIADOR DE INCRETINAS SITAGLIPTINA
  • Cierran potasioa bren calcio para ke haya liberaicon insulina
  • Cierra potasio abre calcio se despolariz ay libera insulina
  • No hay probl de SULFONILUREAS sobretodo glivenclamida no hay probl de riesgo cardiovascular ni nada
  • Las de segudna geenrcion son mas potentes, menos efecto adverso, menos itneraccion medicamento
  • tolbutamida uso mas en viejito por vida media corta de 500 mga 2g Tolazamida e smuy potente para jovenes.. De 100mh a 1gr CLORPROPAMIDA contraindicada viejtio por ke dura hasta 60 hrs
  • mas segura en anciano por su vida media corta PRIMER PASO HEPATICO, VIDA MEDIA DE 4 A 5 AÑOS, ADEUCAD ABSORCION ORAL
  • Dura mucho su vida media 32 A 60 HRS Metabolizmo lento en higado, dosis promeido 1 en un dia de 250mg… si dura mucho cada 3 dias o asi.. NO EN ANCIANOS
  • Efectos oclateras clorpropamida PACIENTES ACNIANOIS, O DAÑO HEPATO RENAL AUMENTAN DE PESO CAUSAN LAS SULFONILUREAS..
  • Glibenclamida dura entre 20 y 24 hrs dosis glibenclamida 2.5 a 10mg Glipizida 2.5 a 20mg.. ALIMENTOS TARDAN ABSORCION dura 14 a 16 hrs Glimepirida dura 24 hrs, se da 1 a 8 mg
  • Si ya estaba bien contorlado y de repente falla.. POR DISMINUCION ADMON FISICA PACIENTE, Y MENOS MASA DE VIA CELULAR, MENOS MASA MUSUCLAR, AUMENTA TEJIDO GRASO no ejercicio menos masa magra, mas tejido graso MAS RESISTENCIA HACEN LOS LIPIDOS A LA INSULINA
  • Depur creatinina menor a 30 ya no le doy tabs DM1 NO SE DAN DM1 POR KE NO TIENEN CELL BETA por ke no secretan nada!
  • PARA BOMBA RAPIDA S EUSA LA LISPRO O RAPIDA MAS USADAS EN HIPERGLICEMIA POSTPRANDIALES REPAGLINIDA, ACARBOSA acc maxima 1hr tomen ANTES comer
  • No usar en paicente falla hepatic apero si en falla renal PACIENTE KE SE OCNOCE CON INSUF RENAL AK ISE USA ESTE SECRETAGOGO ANALOGO D FENILALANINA NETEGLINIDA
  • REPAGLINIDA DURA DE 4 A 5 HRS ANTES COEMR NATEGLINIDA URA 4 HRS.. ANTES COMER al hacer hiperglicemias postprandiales se agregan estos farmacos para manter control
  • NO ES SECRETAGOGO NO CAUSA HIPOGLUCEMIAS
  • Hace menos resistnecia insulina, hace ke capte mejor la insulina PACIENTE GORDITO CAPTA MEJOR INSULINA menos absorcion glucosa en aparato gastroitenstinal.. Menos absorcion entonces menos hiperglucemias.
  • Vida media corta… SE EXCRETA RENAL NO DAR EN INSUF RENAL POR KE DA RIESGO ACIDOSIS LACTICA
  • Si monoterapia es inadecuada ps ke dificil contorle ntonces le das con sulfonilurea y disminuir resistencia metformina
  • METFORMINA DE 500 MG max dosis de 3 de 800. INICIAR DOSI SMINIMA POR K HAY EFECTOS GASTROINTESITNALES
  • Metformina da riesgo acidosis lactica ( mas en paicent eocn alcoholismo)
  • Regulan metabolismo lipido y glucosa las TIAZOLIDINEDIONAS
  • No hace mas glucos aen higado REDISTRIBUYE GRASA MENOS GRASA VISCERAL SOLO NO PRODUCE HIPOGLUCEMIA
  • Pioglitazona de 15 a 45mg c24hr
  • PIOGLITAZONA es más adecuado paciente gordito con TRIGLICERIDOS ALTOS, y con hiperglicemia.. Se da mejo esta.
  • ROSIGLITAZONA PREVIENE DM TIPO 2N paciente ocn intolerancia carbohidratos lo puedes usar tmb.. Tmb la metformina la puedes usar.
  • En tiazolidinedionas BASE KE NO TENGA FALLA RENAL NI HEPATICA.. Ni k t lo hagan con el tiempo, aparte de BH hay k pedir PFH
  • ALFA GLUCOSIDASAS INHIBEN LA ABSORCION .. Blancos: glucosidadsa como sacarosa, maltasa, glucoamilasa, dextranasa miglitol isomaltasa y lactasa
  • En monoterapia disminuye glucosa postrpandial Reduce Hbglucosilada. Reduce glucos aen ayuno. GLUC POSTPRANDIAL LA DISMINUYE 45 a 60mg.. EFECTO ES RETARDAR ABSORICON
  • ACARBOSA DE 25 A 100MG ANTES ALIMENTO para ke no e absorba por completo inhibidor alfa glucosidasa
  • PREVENCION DE DM EN intolerancia a carbohidratos preventivo .. Mejora sensibilidad insulina..
  • Hormona gastoritnesitnal ke ayuda a meter rapido la glucosa. Defecto ke la incretina natural e scorta, la sintetica para eso s ehizo. .
  • Icnretina son las k se secretan en respues ta alimentos, actuan en pancreas estomago e HIPOTALAMO. Hipotalamo a nivel hambre, gastrico sensacion plenitud Secretagogo a nivel pancrea,s biguanida a nivel tejido mejorando la utilidad insulina, estas en los 3.
  • Las incretinas retrazan vaciamiento gastrico
  • GLP1 es incretina normal, metaboliza por DPPIV.. Lo que se trata es que un medicamento que dure mas y que disminuya o inhiba enzima DPPIV para ke las incretinas no se mueran.
  • Sensibilizador isnulina metformina o glitazonas.. Y las incretinas.
  • Exenatide primer tx con INCRETINA disponible para tx DM2.. Inyectable.. Tmb se asocia a metformina o sulfonilurea pero ke n otiene contorl bueno.
  • ADMON SUBCUTANEA 60min antes comida.. 2 vece sdia RPOTECTOR MASA CELL BEETA para k no disminuyan .. Efecto hasta 10 hrs

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  • Medicamentos usados en eltratamiento de la diabetesInsulinaAntidiabéticos de administración porvía oral y parenteral
  • CASO CLINICOPAC MASC DE 45 AÑOS DE EDAD, ACUDE A CONSULTAR CON FATIGA.ANTECEDENTES FAMILIARES DE INTERES:MADRE DE 75 AÑOS DE EDAD PORTADORA DE DM 2TRATADA CON CLORPROPAMIDA 250 MG AL DIA Y PADRE QUE FALLECE A LOS 65 AÑOS PORCARDIOPATIA ISQUEMICA.APNP:OCUPACION: SUPERVISOR DE INUSTRIAAUTOMOTRIZ, TABAQUISMO NEGATIVO YALCOHOLISMO SEMANAL 3-5 CEVEZAS.ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:HTA DIAGNOSTICADA 2 MESES ANTES, TRATANDOSE CON PROPANOLOL 20 MG 2 VECES AL DIA.EN VALORACION MEDICA HACE 6 MESES LE DIAGNOSTICARON INTOLERANCIA ACARBOHIDRATOS ESTANDO DESDE ENTONCES CON “DIETA PARA DIABETICO”.PADECIMIENTO ACTUAL:PRESENTA CUADRO DE 3 SEMANAS DE EVOLUCION CON ASTENIA,ADINAMIA, NICTURIA DE 1-2 OCACIONES, POLIURIAS DURANTE EL DIA, SIN REFERIRPERDIDA DE PESO.EXAMEN FISICO: TIENE UN PESO DE 75 KG Y TALLA 1.60 MTS SU T/A DE 145/90, FC DE 85 X MIN,LAS MUCOSAS REGULARMENTE HIDRATADAS. EL RESTO DE LA EXPLORACIÓN NOMUESTRA DATOS DE IMPORTANCIA.SUS EXAMENES DE LABORATORIO EN AYUNAS REPORTAN:QS: GLUCOSA 260 mg, 2 MESES ANTES REPORTAN 129 mg. BUN 12 mg, CREATININA 1 mg,ELECTROLITOS SERICOS: SODIO 143, K 3.1.
  • Diabetes mellitusDefinición Síndrome caracterizado porhiperglicemia que se debe a un déficitabsoluto o relativo de la secreción y/oacción periférica de la insulina.
  • Diabetes Tipo 2: un problemacreciente• Una enfermedad grave y progresiva• Explica el 90% de los casos mundiales de diabetes• Representa una enfermedad de carga importante• Asociada con complicaciones microvasculares ymacrovasculares graves• Caracterizada por dos defectos fundamentales:• Resistencia a la insulina• Disfunción de las células β• Representa una carga ecónomica considerableDefinición, Diagnóstico y Clasificación de Diabetes Mellitus y sus complicaciones. Organización Mundial de la Salud,1999. Diabetes Mellitus. Fact Sheet No 138. OMS, 2002.
  • Diabetes mellitusDefinición Es una enfermedad sistémica, crónica-degenerativa, de carácter heterogéneo, congrados variables de predisposiciónhereditaria, con participación de diversosfactores ambientales. Caracterizada por hiperglucemia crónicadebida a deficiencia en la producción oacción de la insulina, lo que afecta almetabolismo de hidratos de carbono,proteínas y grasas.
  • Diabetes mellitusClasificación Diabetes mellitus tipo 1 Diabetes mellitus tipo 2 Diabetes mellitus tipo 3 Diabetes mellitus tipo 4Expert Committe 2003
  • Diabetes mellitus tipo 1 Destrucción selectiva de las células ß Deficiencia severa o absoluta deinsulina Causas inmunitarias e idiopàticas Pacientes menores de 30 años Solo 10-15% tiene historia familiarpositiva Tx. Administraciòn de insulina
  • Diabetes mellitus tipo 2 Resistencia tisular a la acción de lainsulina Relativa deficiencia de la secreciónde insulina El cuadro clínico puede ser leve osevero No requieren insulina para sobrevivir 30% se benefician con insulina 10-20% evolucionan a DM tipo 1
  • Diabetes mellitus tipo 3 Otras causas múltiples especificas Incrementan las concentraciones deglucosa Enfermedades que no se originan en elpáncreas Tratamientos farmacológicos
  • Diabetes mellitus tipo 4 Diabetes mellitus gestacional Cualquier alteración en los valores de glucosa que seobservan durante el primer trimestre del embarazo Incidencia de 4% en USA Resistencia a la insulina Identificar factores de riesgo en primera evaluaciónprenatal
  • Patogénesis y progresión de ladiabetes mellitus Tipo 2TiempoDiabetesmellitusManifiestaObesidadDietaActividadFísicaEdadResistenciaInsulinaSecreción InsulinaCapacidad célula βObesidad“modificadores”Descenso sensibilidad a la glucosa e insulina(resistencia a la insulina)Incremento de secreción insulina(Hiperinsulinemia)Glucosa posprandial en excesoFalla célula β(Elevación glucosa ayuno)FactoresambientalesFactoresgenéticos
  • DMT2 se define por múltiplesdefectosInflujo de glucosaHiperglucemiaResistencia a la InsulinaDisminución captaciónPeriférica de glucosaDisminuciónSecreción insulinaDisfunciónCélula βAumento producciónHepática de glucosa
  • Lipólisis aumentadaCaptación disminuida de glucosa en elmúsculo y tejido adiposo y unaproducción mayor de glucosa hepáticaHiperglucemiaResistencia a la insulinaDisfunción de la célula βCirculaciónelevada de ácidosgrasos libresglucotoxicidad lipotoxicidadLa resistencia a la insulina y disfunción de la célulaβ están vinculadas
  • En el UKPDS se demostró la disminución progresiva de lafunción de las células β a través del tiempo-10 -9 -8 -7 -6 -5 -4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5 6100806040P < 0.0001Modelo HOMA, tratados con dieta, n = 376Tiempo (años)100funcióndecélulasβ(%b)806040200Adaptado de Holman RR. Diabetes Res Clin Pract 1998; 40 (Supplement):S21–S25.Inicio del tratamiento
  • Diabetes mellitusCriterios diagnósticos (A.D.A.) 1.- Glicemia al azar igual o mayor de 200mg/dl (11.1mmol/L), en presencia desíntomas: polidipsia, poliuria, pérdida depeso inexplicable. 2.- Glicemia en ayunas (al menos 8 h) igualo mayor a 126 mg/dl (7 mmol/L). 3.- Glicemia igual o mayor de 200 mg/dl alas 2 h de carga oral de 75g de glucosaDeterminaciones en plasma venoso y comprobarla con nuevadeterminación en ayuno ,o después de carga de glucosaADA: American Diabetes Association
  • Diabetes mellitusCriterios diagnósticos Glicemia basal alteradaNiveles de glucosa en ayuno entre:100 – 125 mg/dl Modificaciones en 2003 Intolerancia a la glucosaCon glucosa sèrica entre 140 – 199mg/dl a las 2 h de una curva detolerancia a la glucosa
  • 70 – 99 mg/dl Normal100 – 125 mg/dl Alteración de laglucosa en ayunas≥ 126 mg/dl (dosocasiones) Diabetes mellitus≥ 200 mg/dl (casual) Diabetes mellitusCRITERIOS DIAGNÒSTICOS DE LA A.D.A.ADA: American Diabetes Association.
  • Diabetes mellitus tipo 2 Factores que influyen en el desarrollode resistencia a la insulina1. Genético2. Edad (envejecimiento)3. Vida sedentaria4. Obesidad abdominal (visceral)5. Falta de respuesta de célula ß a laglucosa
  • Diabetes mellitus tipo 2Resistencia a la insulina1.-Precede a la intolerancia a la glucosa2.-Páncreas incrementa la secreción deinsulina (Hiperinsulinismo)3.-Pérdida progresiva de la secreción4.-Síndrome metabólico Intolerancia a la glucosa Dislipidemia Hipertensión arterial Estado procoagulante Estado inflamatorio no infeccioso
  • Diabetes mellitusCuadro clínico Poliuria Polidipsia Polifagia Pèrdida de peso
  • Diabetes mellitus tipo 2Elección del fármaco El éxito del tratamiento farmacológicodependera en buena medida de laadecuada selección de nuestro paciente,es decir: edad, años de evolución,tratamientos anteriores, grado dehiperglucemia, nivel de escolaridad, funciónrenal, función hepática, etc. Por lo tanto, el tratamiento siempre debe:INDIVIDUALIZARSE
  • Diabetes mellitus tipo 2Tratamiento no farmacológico Modificaciones en el estilo de vida Modificaciones en la dieta Reducción de peso Ejercicio
  • Diabetes mellitus tipo 2Tratamiento no farmacológico Dieta. Ajustada a requerimientosmetabólicos, nutricionales y estilos devida Fibra dietética soluble e insoluble
  • Recomendaciones de la A.D.A. para lanutrición de personas con diabetes mellitus1. Alcanzar y conservar un peso corporal ideal2. La ingesta calórica total de carbohidratos será de 55 a 60% delos requerimientos calóricos que se calculen3. Consumir alimentos que contengan carbohidratos complejos,no refinados, asociados a 40g de fibras solubles por dìa.4. El consumo de proteìnas se limitarà a 0.8 g/kg de pesocorporal en los adultos. Reducir en daño renal.5. La ingesta de grasa deberá restringirse a un máximo del 30%del contenido calórico total de la dieta, de las cuales el mayorporcentaje lo representarán las grasas insaturadas.6. Edulcorantes no calóricos7. Restringir la ingesta de bebidas alcohólicas
  • Diabetes mellitusRecomendaciones dietéticas Carbohidratos complejos Están constituidos por decenas o cientos de glucosas,por lo cual su digestión y absorción es más lenta yelevan la glicemia en forma paulatina Almidones, féculas o harinas de cereales: trigo, maíz,avena, arroz. Leguminosas : frijoles, habas, soya, lentejas. Tubérculos: papas, camotes, betabel. Celulosa :es un carbohidrato complejo no digerible por elhumano.
  • Diabetes mellitusRecomendaciones dietéticas:fibra Fibra (significa filamento) La mayoría son carbohidratos Son parte estructural de las plantas Están contenidas en alimentosvegetales Frutas Verduras Cereales Leguminosas
  • Diabetes mellitusRecomendaciones dietéticas:fibra Fibra soluble (se digiere por el humano) Gomas, pectinas, mucílagos Avena, cebada, nopal, frijoles, algunas verduras, lamayoría de las frutas. Fibra insoluble (no se digiere por el humano) Celulosa, hemicelulosa y lignina. Cereales integrales como maíz, masa, tortilla, verduras ysalvado de trigo.
  • Diabetes mellitusRecomendaciones dietéticasEdulcorantes No calóricos Sacarina Aspartame Acesulfame potàsico Sucralosa
  • Diabetes mellitusMedicamentos antidiabéticos Insulina Medicamentos antidiabéticos deadministración por vía oral Medicamentos antidiabéticos deadministración inyectable
  • Medicamentos antidiabéticos deadministración por vía oral 1.- Secretagogos de insulinaa.) Sulfonilureasb.) Meglitinidasc.) Derivados de D- fenilalanina2.- Biguanidas3.- Tiazolidinedionas4.- Inhibidores de glucosidasas5.- Increatinas
  • Medicamentos antidiabéticos de administración por vía oralSECRETAGOGO DE INSULINASulfonilureasSulfonilureas de primera generaciónTolbutamidaClorpropamidaTolazamidaSulfonilureas de segunda generaciónGliburida (Glibenclamida)GlipizidaGlimepiridaMeglitinidas RepaglinidaDerivados de D- fenilalanina NateglinidaBIGUANIDAS MetforminaTIAZOLIDINEDIONASPioglitazonaRosiglitazonaINHIBIDORES DE α GLUCOSIDASAAcarbosaMiglitolPOTENCIADOR DE INCRETINAS Sitagliptina
  • Secretagogos de insulinaSulfonilureas Mecanismo de acción: Incrementan laliberación de insulina delpáncreas Reducción de las concentracionessèricas de glucàgon Cierre de los canales de potasio en tejidosextrapancreàticos (se desconoce el significado clínico)
  • SulfonilureasLiberación de insulina de las células βpancreáticas Actividad por unión a receptores Cierre de los canales de potasio Despolarización de las células Se abren los canales de calcio Permite que más calcio entre a lascélulas Liberación de insulina preformada
  • GLUT2Transportadorde glucosaGLUCOSA MetabolismoATP(Cierra,despolariza)InsulinaExocitosisInsulinaCanal K+_Sulfonilureas(bloquean, despolarizan)K+_ +Ca2+Canal de Ca (seabre ladespolarización)2+Ca2+Modelo del control de la liberación de insulina por la célula B pancreática mediado por glucosa y sulfonilureas.
  • Sulfonilureas. Seguridad Un estudio en el Reino Unido, UKPD5no demostró ningún efecto adverso denaturaleza cardiovascular asociado aluso de sulfonilureas a largo plazo.
  • SulfonilureasClasificaciónI. Sulfonilureas de primera generaciónII. Sulfonilureas de segunda generaciónClasificación basada Potencia Efectos adversos Interacciones medicamentosas
  • Sulfonilureas Duración deacción (horas) Dosis diariaTolbutamida 6 a 12 500-2000 mgTolazamida10 a 14 100 -1000 mgClorpropamidaHasta 60 250 -500 mgSULFONILUREAS DE PRIMERA GENERACIÒN
  • Sulfonilureas de primera generaciónTolbutamida Adecuada absorción vía oral Metabolismo de primer paso hepático,demasiado rápido Vida media de 4 a 5 h Duración del efecto es relativamentecorto Administrar en dosis divididas Es la más segura en ancianosdiabéticos
  • Sulfonilureas de primera generaciónClorpropamida Vida media de 32 h Metabolismo lento en hígado 20-30% se elimina por orina sin cambios Dosis promedio de mantenimiento diaria:250 mg/dìa,una sola dosis AM
  • Sulfonilureas de primera generaciónClorpropamida Efectos colaterales HIPOGLUCEMIA Contraindicada en ancianos,insuficiencia hepática y renal AUMENTO DE PESO Ictericia, rubor facial (ingesta dealcohol),hiponatremia dilucional (vasopresina)
  • SulfonilureaDuración deacción(horas)DosisGliburida(glibenclamida)(Euglucon® ) 20 -24 2.5 -10 MGGlipizida14 -16(ALIMENTOSRETRADANABSORCIÒN)2.5 – 20 MGGlimepirida(Amaryl ® ) 24 HORAS 1 – 8 MGSULFONILUREAS DE SEGUNDA GENERACIÒN
  • Sulfonilureas de segundageneración Su actividad es similar a clorpropamida Menos efectos colaterales Mayor uso actual Muestran actividad en hiperglicemiapostprandial
  • GliburidaGlibenclamida Absorción rápida vía oral Metabolismo hepático Eliminación urinaria
  • Glipizida Vida media más corta que gliburida
  • Glimepirida Metabolismo completamente hepático Como monoterapia, con menoresdosis Mejor apego al tratamiento por seradmon como monoterapia y dosisdiaria
  • Sulfonilureas y falla secundaria Factores que influyen a la fallasecundaria1. Menor masa de células β2. Disminución en la actividad física3. Menor masa magra muscular4. Aumento del tejido graso
  • Sulfonilureas de primera y segundageneración Contraindicaciones1.- Insuficiencia renal2.- Insuficiencia hepática3.- Hipersensibilidad al fármaco4.- Diabetes mellitus tipo 15.- Cetoacidosis o coma diabético o edohiperosmolar se da INSULINAS +hidratacion6.- Cirugía, proceso infeccioso severo7.- Embarazo y lactancia
  • Secretagogos de insulinaDerivados de meglitinidas Repaglinida (Novonorm ® ) Actividad relacionada con los canalesde potasio Sin actividad en exocitosis Utilidad en hiperglicemiaspostprandiales Acciòn màxima en 1 hora Metabolismo hepàtico Aprobada por FDA para uso clinico en 1998
  • Secretagogo de insulinaAnálogo de D- fenilalanina Nateglinida ( Starlix ® ) Restaura secreciòn de insulinapostprandial Uso preprandial Contraindicado en insuficienciahepàtica Puede usarse en pacientes con dañorenal
  • Fármaco Duración deacción DosisRepaglinida(Novonorm®)4-5 horas (mantieneactividad mientras glucosaestè entre 75-180 mg)0.25 a 4 mgantes de losalimentosNateglinida(Starlix ®)4 horas 60 – 120 mgAntes de la comidaDERIVADOS DE MEGLITINIDASANÀLOGOS DE D- FENILALANINAVIDA MEDIA 1 HORA
  • BIGUANIDASMetformina ( Glucophage ® ) Se desconoce su mecanismo deacción No requiere de células βfuncionales Menor hiperglicemia en ayunas ypostprandial No causa hipoglicemia Fármaco “euglucemiante” Aprobada en 1995
  • BIGUANIDASMetformina: mecanismo de acción Se desconoce1.- Estimulación directa de glucólisis en los tejidos, conincremento en la captación de glucosa del torrentesanguíneo2.- Menor grado de gluconeogènesis renal y hepática3.- Disminución de la absorción de glucosa en el aparatogastrointestinal con incremento de la conversión deglucosa a lactato por los enterocitos.4.- Reducciòn de las concentraciones plasmáticas deglucàgon.
  • MetforminaFarmacocinética Absorción vía oral lenta e incompleta Vida media de 1.5 a 3 h No se une a proteínas plasmáticas Sin metabolismo Excreción vía renal (compuesto activo) Puede desacoplar el metabolismo hepático del ácidoláctico, como consecuencia del bloqueo de lagluconeogenèsis I Renal : > riesgo de acidosis làctica
  • Metformina▪Usos Clínicos 1.- Síndrome de resistencia a lainsulina (obesidad) No produce incremento de peso No causa hipoglicemia 2.-Diabéticos tipo 2 con monoterapia oralque es inadecuada 3.-Prevención de diabetes tipo 2 4.- Fármaco de elección en DM tipo 2Obeso Disminuye el riesgo de enfermedad microvascular ymacrovascular
  • MetforminaPosología Dosis: 500 mg – 2.550 g/día Iniciar la dosis mínima Se incrementa en ausencia de efectos adversos GI y encaso de persistir hiperglicemia Incrementos de 500 mg fraccionados con la comida Tabs de 850 mg cada 12 h Tabletas de 850 mg cada 8 h (máxima dosis)
  • MetforminaToxicidad Gastrointestinal (anorexia, náusea,vómito, malestar abdominal ydiarrea) Más frecuentes 20% Disminución de la absorción devitamina B12 Acidosis láctica (menos frecuente que confenformina)
  • MetforminaContraindicaciones Insuficiencia renal Alcoholismo Enfermedad hepática Trastornos que predisponen a anoxiatisular Insuficiencia cardiopulmonar crónicaMayor riesgo de acidosis láctica
  • Tiazolidinedionas (Tzds)Glitazonas Disminuyen la resistencia a lainsulina Aumentan la sensibilidad a la insulina Acción primaria: regulación nuclearde los genes implicados en elmetabolismo de la glucosa y lípidos yen la diferenciación de adipocitos Son ligandos del receptor gama activado proliferador de peroxisoma Células blanco (receptores) : adipocitos, miocitos y hepatocitos Endotelio vascular, sistema inmunitario, ovarios y cèlulas tumorales
  • Tiazolidinedionas (Tzds)Mecanismo de acción Transcripción de genes para elmetabolismo de glucosa y lípidos Unión a receptores nucleares(peroxisomas) Transcribe genes Regulación de adipogènesis Regulación de metabolismo de lípidosy glucosa
  • Tiazolidinedionas (Tzds) Aumentan la captación y utilización deglucosa en músculo y tejido adiposo Bloquea la gluconeogènesis hepática Redistribución de grasa (Menor grasavisceral) Reduce glucosa en ayunas y postprandial Reduce triglicéridos Aumenta colesterol HDL y LDL (ligero) SON “EUGLUCEMIANTES”
  • Fármaco (Tzds) DosisPioglitazona(Zactos ®)15 a 45 mg una vezal díaRosiglitazona(Avandia® )2 a 8 mg una vez aldíaTROGLITAZONA HEPATOTOXICIDAD(RETIRADA DEL MERCADO MUNDIAL)TIAZOLIDINEDIONAS
  • Tiazolidinedionas (Tzds)Pioglitazona Se absorbe 2 h después de la ingestión Los alimentos retrasan la absorción La biodisponibilidad oral no se altera Metabolismo hepático por CYP450 Reducción significativa de TG Reduce los eventos macrovasculares(AVC /IAM) Reduce la mortalidad Útil como monoterapia o combinado con biguanidas,sulfonilureas, insulina.
  • Tiazolidinedionas (Tzds)Rosiglitazona Absorción rápida Unión fuerte a proteínas Metabolismo hepàtico Sin interacciones medicamentosassignificativas Aprobado su uso para DM tipo 2 comomonoterapia o combinado con biguanidas o sulfonilureas, encombinaciòn con una biguanida y sulfonilurea e insulina. Prevención de la DM tipo 2
  • Tiazolidinedionas (Tzds)Toxicidad Hepatotoxicidad Retención hídrica Hipoglicemia en combinaciòn consulfonilureas y/o insulinaEvitar en ICCV Embarazo HepatopatìaFDA recomienda PFH basal y periodica
  • Inhibidores de alfa glucosidasa Generalidades Monosacáridos como glucosa y fructosa sontransportados desde la luz intestinal a la sangre Almidones complejos, oligosacàridos ydisacáridos deben fraccionarse enmonosacàridos individuales antes de suabsorciòn en duodeno y yeyuno. Proceso realizado por enzimasintestinales: amilasa alfa pancreàtica yglucosidasas alfa
  • Inhibidores de alfa glucosidasa Son inhibidores competitivos de lasglucosidasas α intestinales Reducen la digestión y absorciónposprandial de almidones y disacáridos Sus blancos son: glucosidasas α:sacarosa,maltasa, glucoamilasa y dextranasa Miglitol: isomaltasa, lactasa
  • Inhibidores de alfa glucosidasa Objetivos: Minimizar la digestión intestinal Diferir la absorción de almidones ydisacáridos consumidosMONOTERAPIA Disminuye glucosa postprandial de 45-60mg/dl (< glucotoxicidad) Efecto ahorrador de insulina Reduce hemoglobina glucosilada 0.5 a 1% Reduce glucosa en ayuno 20-25 mg/dl
  • Fármaco DosisAcarbosa(Glucobay ® )25 a 100 mg antes delos alimentosMiglitol(Diastabol ®)25 a 100 mg antes delos alimentosINHIBIDORES DE LA α GLUCOSIDASA
  • Inhibidores de alfa glucosidasa Usos clínicos Diabetes mellitus tipo 2 comomonoterapia y combinados consulfonilureas (efecto aditivo) Prevención de DM en Intolerantes acarbohidratos Mejora sensibilidad a insulina Menor hiperglicemia postprandial y el stress a célula β Restaura la función de la célula β Libera glucagon like intestinal (> sìntesis de insulina)
  • Inhibidores de alfa glucosidaEfectos adversos Flatulencia Diarrea Dolor abdominal Hipoglicemia (en uso simultáneo consulfonilureas) Nunca en monoterapiaTratamiento: glucosa= dextrosa
  • Inhibidores de alfa glucosidaContraindicaciones y precauciones Contraindicaciones Enfermedad inflamatoria intestinal Trastornos intestinales diversos Insuficiencia renal Precaución con acarbosa enhepatopatìas
  • Nuevas intervenciones detratamiento en DM tipo 2IncretinomimèticosPotenciador de incretinas
  • Incretinas Hormonas gastrointestinales Secretadas en respuesta a losalimentos Actividad en:1.-Páncreas2.-Estómago3.-Hipotálamo
  • Incretinas Actividad en páncreas Célula β Mayor secreción de insulina Mayor síntesis ¿¿¿¿¿????? Célula α Menor secreción de glucagon
  • Incretinas Actividad en estómago Retarda el vaciamiento gástrico
  • Incretinas Actividad en hipotálamo Media anorexia Menor ingesta de alimentos Disminución de peso
  • Incretinas secretadas por célulasintestinales Péptido glucagon- like 1 (GLP – 1) Péptido semejante a glucagon Vida media corta de 1 a 2 minutos Metabolizado por dipeptidasas (DPP-IV)localizadas en plasma y endotelio
  • IncretinasEfectos fisiológicos Menor toma de alimentos Retarda el vaciamiento gástrico Mayor secreción de insulina Menor secreción de glucagon Disminución de glucosa sèrica Aumento en sensibilidad ainsulina
  • Preparados farmacológicos1.- Agonistas de GLP-1 Exendin 4 Exenatide (Byetta ® 5-10ucg) LiraglutideActuan parecido al GLP12.- Inhibidores de DPP-IV Sitagliptin (Januvia ® )
  • Exenatide Análogo sintético del polipéptidosimilar a glucagon tipo 1 (GLP-1) Primer tratamiento con incretinasdisponible para Tx de DM tipo 2 Tratamiento inyectable Indicado en DM tipo 2 Tx conmetformina o sulfonilureas concontrol glucèmico subòptimo
  • ExenatideAcciones1.- Potencia la secreción de insulina mediadapor glucosa2.- Supresión de la liberación posprandial deglucagon3.-Retraso del vaciamiento gástrico4.-Pérdida del apetito a nivel central
  • Exenatide Se especula que el aumento en la secreciónde insulina se debe en parte a incrementode la masa de células β Concentración pico en 2 h Duración del efecto hasta 10 h Filtración glomerular Administración subcutánea 60 min. antesde la comida Dosis : 5 µg dos veces al dìa
  • ExenatideEfectos adversos Náuseas (44% )Disminuyen con el uso continuo del medicamento Vómito Diarrea
  • Inhibidores de DPP-IVSitagliptina (Januvia ® ) Inhibidor de la dipeptil peptidasa 4 (DPP-4) Inhiben la inactivaciòn de GLP-1 endògeno Aprobado para DM tipo 2 Biodisponibilidad de 80% Vida media de 8 a 14 h Dosis: 100 mg al día vía oral Combinar con metformina, sulfonilureas otiazolidinedionas
  • Tabla 1. Objetivos de control en la DM2 (ADA, 2007)Objetivo de control Intensificar intervencionesHbA1c (%) <7 >8Glucemia basal y prepandrial * 90-130 >130Glucemia posprandial * < 180 >180Colesterol total (mg/dl) <185 >200LDL (mg/dl) <100 >130HDL (mg/dl) >40 <35Triglicéridos (mg/dl) <150 >200Presión arterial (mmHg) <130/80 >140/90Peso (IMC=Kg/m2) IMC<25 IMC>27Cintura (cm) <94 H ; <80 M >102 H ; >88 MConsumo de tabaco No Sí(*) Glucemia capilar. La postprandial se determinará entre 90-120 minutos tras la ingesta
  • CASO CLINICOPAC MASC DE 45 AÑOS DE EDAD, ACUDE A CONSULTAR CON FATIGA.ANTECEDENTES FAMILIARES DE INTERES:MADRE DE 75 AÑOS DE EDAD PORTADORA DE DM 2TRATADA CON CLORPROPAMIDA 250 MG AL DIA Y PADRE QUE FALLECE A LOS 65 AÑOS PORCARDIOPATIA ISQUEMICA.APNP:OCUPACION: SUPERVISOR DE INUSTRIAAUTOMOTRIZ, TABAQUISMO NEGATIVO YALCOHOLISMO SEMANAL 3-5 CEVEZAS.ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:HTA DIAGNOSTICADA 2 MESES ANTES, TRATANDOSE CON PROPANOLOL 20 MG 2 VECES AL DIA.EN VALORACION MEDICA HACE 6 MESES LE DIAGNOSTICARON INTOLERANCIA ACARBOHIDRATOS ESTANDO DESDE ENTONCES CON “DIETA PARA DIABETICO”.PADECIMIENTO ACTUAL:PRESENTA CUADRO DE 3 SEMANAS DE EVOLUCION CON ASTENIA,ADINAMIA, NICTURIA DE 1-2 OCACIONES, POLIURIAS DURANTE EL DIA, SIN REFERIRPERDIDA DE PESO.EXAMEN FISICO: TIENE UN PESO DE 75 KG Y TALLA 1.60 MTS SU T/A DE 145/90, FC DE 85 X MIN,LAS MUCOSAS REGULARMENTE HIDRATADAS. EL RESTO DE LA EXPLORACIÓN NOMUESTRA DATOS DE IMPORTANCIA.SUS EXAMENES DE LABORATORIO EN AYUNAS REPORTAN:QS: GLUCOSA 260 mg, 2 MESES ANTES REPORTAN 129 mg. BUN 12 mg, CREATININA 1 mg,ELECTROLITOS SERICOS: SODIO 143, K 3.1.