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3 hepatitis b cronica
 

3 hepatitis b cronica

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  • felicidades por tu platica, esta excelente me gustaria saber si me la podrias enviar por correo ya que no permites la opcion de descarga. Te dejo mi correo,reneflamel@yahoo.com
    muchas gracias.
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    3 hepatitis b cronica 3 hepatitis b cronica Presentation Transcript

    • HEPATITIS B CRONICA
    • GENOMA DEL VIRUS B Gen Proteína PreS1 HBsAg – (G) PreS2 HBsAg – (M) S HBsAg – (P) P Polimerasa Core HBcAg Pre-C HBeAg X X
    • GENOTIPOS Y SUBTIPOS Genotipo se refiere a la variación nucleotídica en la secuencia completa del genoma del virus de la hepatitis B (VHB). Los serotipos están relacionados a reactividad de anticuerpos dirigidos contra secuencias diferentes del antígeno de superficie (HBsAg). Chu CJ., et al. Hepatology 2002; 36 (6): 1408 – 1415.
    • GENOTIPOS Y SUBTIPOSGenotipo Subtipo Distribución Global A adw2, ayw1 Europa del Este – EE.UU. – África Central - India B adw2, ayw1 Japón – Taiwán – Indonesia - China C adw2, adr, ayr Asia del Este – Taiwán – Corea – China – Japón D ayw Polinesia – Región Mediterránea - India E ayw África del Este F adw, ayw América Central y América del Sur - Polinesia G adw EE.UU. - Europa H ayr América Central Kidd-Ljunggren K., et al. J. Gen Virol. 2002; 83: 1267 – 1280. Locarnini S., et al. Seminars in Liver Disease. 2003; 5 – 20.
    • DISTRIBUCIÓN GEOGRÁFICA DE LOS GENOTIPOS A B A G C D D G D E B A F C A D Stuyver L., et al. J. Gen Viral. 2000; 81: 67 – 74.
    • MUTACIONES FRECUENTES Antígeno de superficie Antígeno core DNA polimerasa Gen X Región del promotor core: • Mutación A por T en el nucleótido 1762 • Mutación G por A en el nucleótido 1764 Región pre-core: • Mutación G por A en el nucleótido 1896 (Codón 28) • Mutación G por A en el nucleótido 1899 (Codón 29) Gunther S., et al. Adv Virus Res. 1995; 52: 25 – 137.
    • PREVALENCIA MUNDIALPrevalencia HBsAg (%) > 8: Alta 2-7: Intermedia Margolis HS., et al. Semin Liver Dis. 1991; 11: 84 – 92. < 2: Baja Kew MC. Gut. 1996;38 (suppl 2):S31-S36.
    • MODOS DE TRANSMISIÓN  Sexual  Sanguínea  Percutánea  Perinatal  Otras formas Mc Quillan GM., et al. Am J Public Health. 1999; 89: 14 – 18. Goldstein ST., et al. J. Infect Dis. 2002; 185: 713 – 719.
    • TRANSMISIÓN SANGUÍNEA  Programas de donación de sangre  Bancos de sangre: escrutinio para transfusión de sangre y derivados  Determinación de ácidos nucleicos en los programas de detección de sangre para transfusión  Costo-beneficio? Doddy RY. NEJM 1992; 327: 419 – 421.
    • TRANSMISIÓN PERCUTÁNEA  Compartir agujas – Drogadicción  Tatuajes  Acupuntura  Perforaciones corporales “cosméticas”  Utensilios para el cuidado de las uñas  Rastrillos y navajas  Cepillos de dientes  Juguetes  Utensilios punzo-cortantes Limentani AE., et al. Lancet 1979; 86 – 88. Lettau L., et al. NEJM 1987; 317:1256 – 1261.
    • TRANSMISIÓN PERINATAL Transmisión intra-uterina: rara Al momento del parto y post-natal: habitual – Transfusión materno-fetal en el parto – Contacto con sangre: canal del parto – Contacto íntimo madre-recién nacido – La cesárea no elimina el riesgo de infección No hay evidencia de transmisión asociada a lactancia Los programas de escrutinio en el embarazo y el uso de vacuna y gamaglobulina hiperinmune contra hepatitis B han abatido la transmisión vertical de la hepatitis B Beasley RO., et al. Lancet 1983, 1: 1099 – 1102.
    • OTRAS FORMAS DE TRANSMISIÓN Medio médico – Agujas – Bisturíes – Hemodiálisis – Cirugía (médico a paciente y viceversa) – Trasplante de órganos (HBsAg + y anti-HBc + ) – Material contaminado – Dentista al paciente y viceversa Oren I., et al. Ann Intern Med. 1989;110(9): 691-698. Hutin YJF., et al. Int J Epidemiol. 1999 ;28 :782-786.
    • HISTORIA NATURAL DE LA HEPATITIS B Carcinoma 5 – 10% hepatocelular 30%Adquisición aguda crónica Cirrosis Muerte Resolución Descompensación 23% en los primeros 5 años de la cirrosis Torresi J.,Locarnini S. Gastroenterology 2000;118:S83-S103. Perrillo R et al. J Hepatol 2003;39:S50-S58.
    • DIAGNOSTICO DE HEPATITIS B ALT, AST, FA, BT/BD Ag: HBsAg, HBeAg Bioquímica Albúmina, PT Serología Ac: IgM/IgG anti-HBc Anti-HBs, Anti-HBe TP/INR HBV-DNA Biopsia Hepática Virología Genotipos Histología Grado y Estadio
    • PACIENTES CON AMINOTRANSFERASAS NORMALES La hepatitis B crónica puede cursar con aminotransferasas normales La definición de “aminotransferasas normales” es un tema en debate Aminotransferasas normales y enfermedad progresiva o avanzada es una posibilidad coexistente No confundir aminotransferasas normales con enfermedad benigna El abordaje terapéutico de estos pacientes es motivo de discusión
    • PACIENTES CON AMINOTRANSFERASAS NORMALES 100 90 80 70 ALT Normal HBeAg+Porcentaje (%) (183 pacientes) 60 ALT Normal HBeAg- 50 (144 pacientes) 40 ALT Elevada HBeAg+ 30 (79 pacientes) 20 ALT Elevada HBeAg- (46 pacientes) 10 0 Inflamación 2 o más Fibrosis 2 o más Estudio de pacientes Yang LM., et al. Chinese J of Dig Dis. 2002;3:150-133.
    • HEPATITIS B AGUDA HBeAg Anti - HBeTiempo de exposición HBsAg IgG Anti - HBc Anti - HBs IgM Anti - HBc 0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 52 Semanas después de la exposición al virus
    • HEPATITIS B CRÓNICA HBV DNA (hígado): no integrado / integrado HBV DNA suero: HBeAg Anti - HBe IgG Anti - HBc HBsAg IgM Anti - HBc0 4 8 12 16 20 1 3 5 10 Semanas Años Tiempo después de exposición
    • REACTIVACIÓN DE LA ENFERMEDAD HBsAg HBeAg HBeAg Anti - HBe HBV DNA HBV DNA ALT
    • UTILIDAD DIAGNÓSTICA DE MARCADORES SEROLÓGICOS, MOLECULARES Y BIOQUÍMICOS Prueba Hepatitis B Hepatitis B Hepatitis B Hepatitis B Hepatitis B crónica Vacunación aguda aguda crónica crónica (Mutación precore) Anti hepatitis (Curación) (Replicativa) (No replicativa) B HBsAg + - + + + - HBeAg + - + - - Anti-HBs - + - - - + Anti-HBe - + - + + -IgM anti-HBc + - + - - -IgG anti-HBc - + + + + - HBV DNA +++ - +++ + + / +++ - ALT / AST +++ Normales +++ Normales + / ++ Normales
    • DETERMINACIÓN DE SEROTIPOS Y GENOTIPOS La determinación de serotipos y genotipos no es, por el momento, metodología de diagnóstico clínico cotidiano. Existen patrones de respuesta terapéutica diferente ante genotipos específicos. Su principal ventaja actual es epidemiológica. Futuro?
    • BIOPSIA HEPÁTICA: PROCEDIMIENTO  Procedimiento seguro  Médicos especializados en la técnica  Corta estancia hospitalaria (3 a 6 horas)  Complicaciones más frecuentes – Dolor – Sangrado – Punción accidental de víscera adyacente Vidrio esmerilado(HBsAg en el citoplasma) Shiffman ML. AASLD: Postgraduate course 2003. Keefe EB. AASLD: Postgraduate course 2003. Friedman LS. AASLD: Postgraduate course 2003.
    • ÍNDICE DE ACTIVIDAD (CLASIFICACIÓN DE KNODELL) Necrosis periportal Puntaje Degeneración intralobular Puntaje Inflamación portal Puntaje Fibrosis Puntaje ± y necrosis focal No 0 No 0 No 0 No 0 Necrosis 1 Mínima (cuerpos acidófílos, 1 Mínima (inflamación <1/3 1 Expansión 1 fragmentaria ligera degeneración y /o focos de del espacio portal) fibrosa del necrosis hepatocelular espacio portal dispersa en 1/3 del lóbulillo) Necrosis 3 Moderada (1/3 - 2/3 del 3 Moderada (inflamación 3 Fibrosis porto- 3 fragmentaria lobulillo) 1/3-2/3 del espacio portal) portal o porto- moderada (<50% de centrolobulillar la circunferencia del espacio portal) Necrosis 4 Marcada (>2/3 del lobulillo) 4 Marcada (denso infiltrado 4 Cirrosis 4 fragmentaria inflamatorio >2/3 del marcada (<50% de espacio portal) la circunferencia del espacio portal) Necrosis 5 fragmentaria moderada más puentes de necrosis Necrosis 6 fragmentaria marcada más puentes de necrosisNecrosis multilobular 10HAI total (Knodell score) = __/22 Knodell RG., et al. Hepatology 1981;1:431-435.
    • CLASIFICACIÓN DE CHILD - PUGH Bilirrubina Albúmina TP Encefalopatía AscitisPuntaje (mg/dL) (g/dL) (segundos) hepática (grados) 1 <2 > 3.5 1–4 No No 2 2–3 2.8 – 3.5 4–6 1–2 Moderada 3 >3 < 2.8 >6 3–4 Abundante Clases A 5 – 6 (mejor estado funcional / bioquímico) B 7 – 9 (enfermedad intermedia) C >9 (enfermedad avanzada)
    • AGENTE IDEALEfectivo  Respuesta potente y sostenida – Eliminación de cccDNA  Mejoría serológica, histológica y bioquímica  Utilización en diferentes grupos de pacientes – Cualquier estadio replicativo – HBeAg + y HBeAg – (mutación precore) – Con y sin tratamiento previo – Útil contra mutantes resistentes  Alto umbral para el desarrollo de resistenciaSeguro  Frecuencia de efectos colaterales muy bajaFácil usoBarato
    • 50 Interferon alfa: HBeAg (+) 40 37% Respuesta sostenida % 33% IFN alfa 30 Control 20 17% 12% 8% 10 2% 0 HBV DNA HBeAg HBsAgMeta-análisis de 15 estudios de pacientes HBeAg (+) 837 adultos fueron tratadoscon 5 – 10 millones de unidades diarias ó 3 veces a la semana por 4 a 6 meses Wong DKH., et al. Ann Intern Med 1993;119:312-323
    • 50 Interferon alfa: HBeAg (-) 40Respuesta sostenida 29% IFN alfa 30 28% 24% Control 20 10% 10 6.4% 2.5% 0% 0% 0 HBV DNA ALT Ambos HBsAg 4 Ensayos controlados, pacientes HBeAg (-). Tratamiento: 6 - 12 meses. Hadziyannis S., et al. J Hepatol 1990;11 (supp 1):S133-136. Pastore G., et al.J Hepatol 1992;14:221-225. Fattovich G.,et al. Hepatology 1992;15:584-585. Lampertico P., et al.Hepatology 1997;26:1621-1625.
    • INTERFERON PEGILADO EN HEPATITIS B 28% 180 mcg semanales 4.5 millones de unidades / 3 Respuesta % veces a la semana 12% pIFN IFN – 2a Respuesta: ALT normal, DNA HBV <500,000 c/mL, pérdida HBeAg 24 semanas de tratamiento y 24 semanas de seguimiento Cooksley G. J. Hepatol. 2003;39:143-145.
    • FORTALEZAS Y DEBILIDADES DEL INTERFERON Fortalezas Debilidades Duración limitada del  Administración parenteral tratamiento  Sólo alrededor del 30% de Pérdida del HBeAg los pacientes infectados > 30% de los pacientes son candidatos al Seroconversión del HBsAg tratamiento más alta que en el grupo  Su uso está contraindicado placebo ante descompensación Ausencia de resistencia hepática o falla hepática antiviral avanzada
    • Lamivudina: HBeAg (+) Asia 30 p < 0.04 vs placebo EE.UUTasa de respuesta % Varios Países 20 16 - 18% 10 4–6% 0 Placebo Lamivudina Lai Sl., et al. NEJM 1998;339:61-68. Dienstag JL., et al. NEJM 1999;341:1256-1263. Shalm SW., et al. Gut 2000;46:562-568. Schiff ER., et al. J Hepatol 2003;38:818-826.
    • Lamivudina: HBeAg (-) HBeAg (-) 108 pacientes Placebo 6% 24 semanas LAM 63% Abierto a 12 semanas24 semanas post-12 11% respuesta meses de Tx Respuesta = ALT normal y negativización HBV DNA Tassopolulos NC., et al. Hepatology 1999;29(3):889-896.
    • USO PROLONGADO DE LAMIVUDINA Y RESISTENCIA ANTIVIRAL YMDD 67% 70 Anti HBe HBV DNA 55% 60Tasa de respuesta acumulativa (%) 50 47% 40% 40% 40 29% 30 22% 17% 20 10 0 1 2 3 4 Años de tratamiento Chang TT., et al. Antivir Ther. 2000;5 (Suppl.1):44. Lai CL., et al. Clin Infect Dis. 2003; 36:687-696.
    • SIGNIFICADO CLÍNICO DE LARESISTENCIA A LAMIVUDINA  Elevación de HBV DNA  Elevación de aminotransferasas  Reversión de la mejoría histológica  Progresión de la enfermedad crónica  Descompensación hepática
    • FORTALEZAS Y DEBILIDADES DE LAMIVUDINA Fortalezas Debilidades Oral, una vez al día  Alta tasa de mutantes resistentes (YMDD) Seguridad y tolerabilidad  Duración indefinida del Seroconversión HBeAg tratamiento comparable con IFN alfa  Recaída frecuente al Indicado en pacientes con suspender la terapia descompensación hepática  La combinación LAM – IFN no es más eficaz que LAM sola
    • ADEFOVIR: HBeAg (+) 0 -0.5 PLB -1 -0.55 log10 copias / ml -1.5log10 copias / ml -2 HBV DNA -2.5 p<0.001 -3 -3.5 ADV -4 -3.52 log10 copias / ml -4.5 -5 0 8 16 24 32 40 48 Semanas ADV 10mg diarios por 48 semanas Marcellin P. et al. NEJM 2003;348(9):808-816.
    • ADEFOVIR: HBeAg (+)BV DNA SÉRICO <1,000 COPIAS 90 Y NORMALIZACIÓN DE ALT % de pacientes con normalización 81% Normalización ALT 80 71% 70 de ALT y carga viral 58% HBV DNA <1,000 60 copias / ml 50 56% 40 45% 30 28% 20 10 0 0 24 48 72 96 120 144 Semanas del estudio Normalización ALT 283 179 110 83 61 35 22 n° pacientes HBV DNA <1,000 307 254 210 156 132 83 43 Marcellin P. et al. AASLD 2004, poster 1818
    • ADEFOVIR: HBeAg (+) PÉRDIDA DEL HBeAg Y 90 SEROCONVERSIÓN 80% de pacientes con pérdida del HBeAg y seroconversión 70 60 51% Pérdida HBeAg 50 42% Seroconversión 40 43% HBeAg 30 29% 21% 20 10 12% 0 0 24 48 72 96 120 144 Semanas del estudio HBeAg pérdida 288 252 215 158 128 75 45 n° pacientes HBV DNA <1,000 288 267 240 191 157 90 53 Marcellin P. et al. AASLD 2004, poster 1818
    • ADEFOVIR: HBeAg (+) ACTIVIDAD NECROINFLAMATORIA 71% Mejoría 41% ADV PLB Pacientes (%) Empeoramiento 13% 34% Marcellin P., et al. NEJM 2003;348(9):808-816.
    • ADEFOVIR: HBeAg (-) 0-0.5 PLB -1-1.5 -2-2.5 -3.91 log10 copias / ml -3-3.5 -4 ADV-4.5 -5 0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 42 44 48 P < 0.001 ADV 10mg diarios por 48 semanas Hadziyannis SJ., et al. NEJM 2003; 348;9:800-807.
    • ADEFOVIR: TRATAMIENTO EN RESISTENTES A LAMIVUDINA 100 P < 0.001 90 85 80 LAM + Adefovir 39/46 70 Porcentaje (%) LAM + PLA 60 50 P < 0.05 40 30 30 20 14/46 20 11 9/46 0 6 10 5/46 0/48 3/47 0 HBV DNA HBV DNA <200 ALT Respuesta Copias / ml Normalización Perillo R., et al. Gastroenterology 2004;126:81-90.
    • ADEFOVIR: TRATAMIENTO EN RESISTENTES A LAMIVUDINA 1 Cambios en HBV DNA 0 LAM (log10 copias / ml) 0 log10 c / ml -1 *p<0.001 comparado con LAM -2 -3 ADV + LAM - 3.6 log10 c / ml -4 ADV - 4.0 log10 c / ml -5 0 8 16 24 32 40 48 Tiempo (semanas) Peters M., et al.Gastroenterology 2004; 126:91-101.
    • COMPARATIVO DE RESISTENCIAANTIVIRAL: LAMIVUDINA VS ADEFOVIR 80 Adefovir 70% Incremento de la resistencia 70 dipivoxil (N236T / A181V) 60 Lamivudina 53% (M204V/I) 50 42% 40 30 24% 20 15% 10 3.9% 0% 2.0% 0 1° año 2° año 3° año 4° año Años de tratamiento Qi et al. EASL. 2004. Abstract 57. Lai et al. Clin Infect Dis. 2003; 36:687. Hadziyannis S. et al. EASL 2005, poster 492. Marcellin P. et al. EASL 2005; poster 73.
    • FORTALEZAS Y DEBILIDADES DEL ADEFOVIR Fortalezas Debilidades Administración oral  Duración del tratamiento Efectos secundarios similares por definirse a placebo (ajuste de dosis en  Alta frecuencia de insuficiencia renal) recidiva al suspender Útil en HBeAg (+), HBeAg (-) el tratamiento Útil en pacientes con enfermedad avanzada Tasa de mutaciones resistentes baja
    • NUEVOS TRATAMIENTOS EN HEPATITIS B Disponibles Fase III Fase II Fase I comercialmente*Interferon alfa Emtricitabina Clevudina MCC 478Lamivudina Entecavir Elvucitabina MIV 210Adefovir PegIFN alfa 2a Valtorcitabina Hepavir BEmtricitabina para HIV PegIFN alfa 2b Amdoxovir HBV vaccineTenofovir para HIV Telbivudina Racivir BAM 205 HepX – B HE2000 Timosina alfa Theradigm EHT 899