1. SEPSIS PUERPERAL

2. PUERPERIO
• Se llama puerperio al periodo que abarca
desde el alumbramiento de la placenta hasta 6
a 12 semanas después del parto. [1]

3. PUERPERIO
• Se producen dos procesos
fisiológicos importantes:
• 1) Establecimiento de la
lactancia
• 2) Regresión de los cambios
fisiológicos de la gestación
para volver al estado previo
al embarazo [1,2]

4. COMPLICACIONES
• Graves/letales
• Las más graves: tromboembolia, infección y
hemorragia, así como trastornos mentales y
anomalías de las glándulas mamarias. [1]

5. INFECCIÓN PUERPERAL
• La fiebre puerperal tiene varias causas
posibles, pero constituye un signo importante
que requiere investigación minuciosa.
• Puede haber infección en varios sitios y,
cuando la paciente tiene temperatura alta, es
necesario estudiar cada uno. [1]

6. INFECCIONES GENITALES
• Micrroorganismos:
• Más virulento: estreptococo beta
hemolítico
• Más frecuentes: Chlamydia,
Escheriquia coli y bacterias
gramnegativas [1]
• Dx. y Tx. Pronto evitar secuelas
• *4 de 5 muertes ocurridas por esta
causa del 2000 al 2002 fueron
pacientes que enfermaron en la
comunidad [1]

7. INFECCIONES VÍAS URINARIAS
• Son frecuentes con inserción de sondas
• El patógeno más frecuente es E.coli [1]

8. INFECCIÓN VÍAS RESPIRATORIAS
• Son las menos frecuentes al menos que se
haya aplicado anestesia general
• Dx. Diferencial: embolia pulmonar [1]

9. OTRAS CAUSAS
• Toda herida quirúrgica debe revisarse en
busca de signos de infección (cesárea) [1]
• Se manifiesta:
• Área profunda de la incisión enrojecida
• Hipersensible
• A veces rodeada por una zona de induración
[1]

10. OTRAS CAUSAS
•  Si es bien localizado:
• Liberará secreciones espontáneas
• Absceso (Qx.) [1]
•  Recomendación:
• Utilizar antibióticos de amplio espectro
• Drenaje si absceso
• Tomar muestrasLabsTx. Específico
• De ser necesario, suturar de nuevo la herida
[1]

11. FIEBRE PUERPERAL. Definición
• Definida por el Comité Americano de Salud
Materna como Temp. Mayor o igual a 38°C, en
dos o más ocasiones, separadas al menos 6
hrs entre sí, entre el segundo y décimo día
posparto, tomada por vía oral por técnica
estándar. [2]

12. DEFINICIÓN
• Se incluyen las primeras 24h si la Temp. Es
igual o mayor a 38,4°C (generalmente, en
relación con una infección pélvica muy
virulenta causada por EGB y estreptococos del
grupo A) [2]

13. CAUSAS
• La causa más frecuente es el aparato genital o
mama (endometritis por infección de herida
quirúrgica de cesárea, episiotomía, mastitis)
• En un 5-10% de los casos no existe foco
infeccioso o es extragenital (urinario o
respiratorio) [2]

14. COMPLEMENTARIOS
• Hemograma completo y fórmula leucocitaria
• Coagulación
• Análisis y cultivo de orina
• Cultivo de loquios
• Hemocultivos
• Locales: muestra [2]

15. • Endometritis
• Ingurgitación mamaria
• Infección de la herida quirúrgica
• Infección de episiotomía
• Tromboflebitis
• Fascitis necrosante
• Causas extragenitales
-Factores de riesgo
-Etiología
-Cuadro clínico
-Diagnóstico
-Tratamiento

16. ENDOMETRITIS. Factores de riesgo:
• Vía del parto (cesárea 10-20 veces más frec.)
• Parto instrumental
• Rotura prolongada de membranas
• Corioamnionitis
• Trabajo de parto largo
• Monitorización fetal interna
• Alumbramiento manual (no esteril)
• Pobreza
• Flora vaginal con: Streptococus del grupo B, Chlamydia
trachomatis, Gardnerella vaginalis, Ureaplasma urealycum
• Exámenes vaginales múltiples
• Edad materna extrema
• DM
• Hipovitaminosis, Hipoproteinemia [2]

17. ETIOLOGÍA
• Polimicrobiana (aerobios y anaerobios)
• Fuente de infección: endógena
• Vía de infección: ascendente (vagina, cervix,
trompas pelvis, peritoneo)
• Por contigüidad: recto, vejiga
• Exógenos: más graves [2]

18. ETIOLOGÍA [2]
• Una infección puerperal en las primeras 24-
48h orienta más hacia bacteriemia por
Streptococus:
Aerobios Aerobios Anaerobios Otros
Gramnegativos Grampositivos
E. Coli Streptococus del
grupo B
Bacteroides sp. Mycoplasma
hominis
Klebsiella Staphylococus
aureus
Peptococus Ureaplasma
urealyticum
Proteus Clostridium
(fulminante)
Chlamydia
trachomantis
Pseudomona
aeruginosa
Gardnerella vaginalis

19. CUADRO CLÍNICO
• Aparece generalmente al 3er día del puerperio. Si
aparece antes sugiere infección adquirida antes
del parto o agente más virulento:
• Fiebre (principal) =>38°C
• Escalofríos
• Taquicardia
• Malestar general, anorexia
• Secreción vagina fétida
• Hipersensibilidad y subinvolución uterina
• Dolor abdominal, generalmente hipogastrio [2]

20. DIAGNÓSTICO
• Clínico + pruebas complementarias:
• Hemograma y fórmula leucocitaria: leucocitosis
(15-30.000/mm3), USG o proteína C reactiva (++)
• Cultivo del tracto genital y endometrio (poco útil)
• Urocultivo: confirmar o descartar infección
urinaria
• Hemocultivos: sensibilidad del 30%
• Ecografía ginecológica: descartar restos
placentarios
• Anamnesis minuciosa para descartar otros focos
[2]

21. TRATAMIENTO
• Empírico de amplio espectro hasta recibir
cultivos y antibiogramas
• Estándar: (i.v.) clindamicina (600mg/6h o
900mg/8h) o metronidazol (500mg/8h) +
gentamicina (80mg/8h); o unidosis de
240mg/24h [90-95%] [2]

22. TRATAMIENTO
• Si fracasa a las 48-72h: se agrega ampicilina
(1-2g/6-8h) a la combinación clindamicina +
gentamicina, por sospecha de enterococo
siempre y cuando no existan otras razones de
fiebre persistente. [2]
• 7 variantes, pág: 586 [2]

23. INGURGITACIÓN MAMARIA
• Mastitis puerperal aguda: aparece unas
semanas después de haber comenzado la
lactancia y es más habitual en primiparas [2]

24. FACTORES DE RIESGO
• Obstrucción de ductos
• Grietas en areola y pezón
• Empleo de cremas en el pezón
• Estrés
• Mastitis previas [2]

25. CUADRO CLÍNICO
• Induración dolorosa en la superficie de la
mama
• Tumor
• Dolor
• Calor
• Enrojecimiento
• Fiebre (39-40°C) y escalofríos
• Afectación ganglionar axilar homolateral [2]

26. TRATAMIENTO
• Calor local y antibiótico
• Si la infección progresa se formará un absceso en
el tejido mamario: superficial/profundo
• Presentaciones:
• Mastitis subareolar
• Mastitis glandular
• Formas intesrticiales [2]

27. TRATAMIENTO. Esquemas médicos
• 1 Flemón mamario: calor seco local, restricción
hídrica, AINES y antibióticos:
• Cloxacilina (500-1.000mg/6h V.O. o 1.000-
2.000mg/4-6h V.I.) o cefazolina (1g/8h i.v. o i.m.)
• Si a las 48 hrs persiste la fiebre, se añade
prednisolona (5mg/8-12h), si 4 días después
persiste: descartar absceso y retirar lactancia [2]

28. TRATAMIENTO. Esquemas médicos
• 2 Absceso: incisión y drenaje
quirúrgico, más tratamiento de flemón
mamario (curas diarias con soluciones salinas)
[2]

29. HERIDA QUIRÚRGICA
• Cesárea urgente
• Tiempo quirúrgico prolongado
• Corioamnionitis
• Obesidad
• DM
• Corticoides
• Inmunodepresión
• Malnutrición [2]

30. ETIOLOGÍA
• Polimicrobiana (usualmente los aislados del LA
durante la cesárea) [2]

31. DIAGNÓSTICO
• Fiebre: suele aparecer al 4to día postcesarea
• Exploración: eritema, dolor y tumefacción de
la herida, posteriormente habrá secreción
• Cultivos: casi siempre positivos [2]

32. TRATAMIENTO
• Antibióticos, incisión y drenaje
• Si la infección es importante, hay que lavar
con agua oxigenada la herida 2 veces/día. Si
no cede: sospechar fascitis necrosante [2]

33. EPISIOTOMÍA
• Heridas y desgarros del canal blando del parto
• Anemia
• DM
• Corticoides
• Inmnodepresión
• Déficit de hemostasia con formación de
hematomas [2]

34. DIAGNÓSTICO
• Edema, eritema y exudado (episiotomía)
• Dolor local intenso
• Cultivo [2]

35. TRATAMIENTO
• Desbridar la zona infectada y curas locales
• Anibiótico sólo si infección importante
• Se recomienda el cierre precoz en caso de
deshicencia de la episiotomía [2]

36. TROMBOFLEFITIS pélvica séptica
• 1/ 2.000 partos
• Tras una endometritis con cesárea aparece en 1%
• FR:
• Trabajo de parto prolongado o difícil
• Rotura prolongada de membranas
• Anemia
• Desnutrición [2]

37. FISIOPATOLOGÍA
• Traumatismo de los vasos que irrigan el
aparato genital
• Infección en la zona de inserción placentaria
• Bacterias que colonizan las venas de la pelvis
• Estado de hipercoagubilidad
• TROMBOSIS [2]

38. CLÍNICA
• Taquicardia
• Fiebre en agujas (>40°C)
• Trombosis aguda de una o varias venas
ováricas: primeras 48h después del parto,
dolor abdominal agudo y progresivo. Aspecto
de enfermedad grave. Hipersensibilidad,
resistencia muscular y tumoración abdominal
(50%). 1/3 se asocia a embolia pulmonar [2]

39. CLÍNICA
• Fiebre en agujas y taquicardia persistente sin
otra sintomatología <<fiebre enigmática>> [2]

40. DIAGNÓSTICO
• Se sospecha ante una mejoría clínica tras la
administración de antibióticos (la fiebre puede
persistir).
• De ser así, se realizan pruebas
complementarias: ecografía abdominal, TC
abdomino-pélvico, venografía y RM [2]

41. TRATAMIENTO
• Antibiótico y heparina (IVs) o HBM (sc) (ajustar
las dosis para conseguir un TTPA 1.5-2 veces
superior al control
• La administración de heparina se debe
mantener 7-10 días tras desaparecer la fiebre.
Una laparotomía con ligadura de la vena
ovárica puede ser necesaria [2]

42. FASCITIS NECROSANTE
• (Muy poco frecuente pero muy grave)
• Generalmente es secundaria a una infección de
herida quirúrgica o una episiotomía
• Muy virulenta (se disemina por plano
aponeurótico hacia abdomen en cesárea y nalgas
en parto vaginal)
• Ocurre en las primeras 48h tras el parto o cesárea
[2]

43. ETIOLOGÍA
• Microorganismo aislado (streptococus beta
hemolítico del grupo A o Clostridium
perfringens)
• Polimicrobiano: infección extensa (Bacteroides
fragilis, E. coli, Klebsiella, Proteus, S. Aureus
[2]

44. CLÍNICA
• Dolor local de inicio brusco y signos de sepsis
(hipotensión, taquipnea y temperatura
aumentada) [2]

45. DIAGNÓSTICO
• El sitio afectado muestra:
• Cambio de color de rojo intenso a gris oscuro o negro
• Piel de naranja
• Úlceras
• Bullas
• Crepitación
• Anestesia o hiperestesia local
• Secreción acuosa
• Edema asimétrico
• Olor fétido
• Cultivos
• Se sospecha y confirma durante la intervención
quirúrgica mediante estudios histológicos [2]

46. TRATAMIENTO
• Desbridar intensa y extensamente hasta
encontrar tejido sano
• Lavar abundantemente con agua oxigenada
• Antibióticos de amplio espectrocultivos
• Se deja cerrar la herida por 2da intención [2]

47. CAUSAS EXTRAGENITALES
• ITU
• Patología respiratoria
• Infecciones de origen ORL
• Tromboflebitis en EEII
• Tormenta tiroidea
• Medicamentosa
• Infusión contaminada
• Alojamiento de cuerpos extraños
• Abdomen agudo [2]

48. BIBLIOGRAFÍA
• [1] Obstetricia, reproducción y ginecología
básicas / F. Bonilla-Musules, A. Pellicer – 1ra
ed – Buenos aires; Madrid: Médica
Panamericana, [2007]
• [2] Ginecología y obstetricia de Dewhurst / D.
Keith Edmonds – 7ma ed – México: Edamnsa
Impresiones S.A de C.V. [2007]