Guia de atencion del dengue

GUIA DE ATENCION DEL DENGUE TABLA DE CONTENIDO 1. JUSTIFICACIÓN 2. OBJETIVO 3. DEFINICIÓN Y ASPECTOS CONCEPTUALES 3.1 IMPORTANCIA EPIDEMIOLÓGICA DEL DENGUE 3.2 FACTORES DE RIESGO PARA DENGUE 3.3 FACTORES PROTECTORES 3.4 DEFINICIÓN Y DESCRIPCIÓN CLÍNICA 3.4.1 Dengue 3.4.2 Dengue hemorrágico 3.4.2.1 Complicaciones 4. POBLACION OBJETO 5. CARACTERÍSTICAS DE LA ATENCIÓN .1 DIAGNÓSTICO DEL DENGUE COMUN, DENGUE HEMORRAGICO Y CHOQUE POR DENGUE 5.1.1 Clasificación Clínica y criterios para el diagnóstico 5.1.1.1 Epidemiológicos 5.1.1.2 Clínicos 5.1.1.3 Laboratorio clínico 5.1.1.4 Laboratorio especializado 5.1.2 Diagnóstico diferencial 5.2 TRATAMIENTO DEL DENGUE/FIEBRE HEMORRAGICA POR DENGUE / SINDROME DE CHOQUE DEL DENGUE 5.2.1 Tratamiento del dengue y del dengue hemorrágico sin choque 5.2.1.1 Prueba del torniquete: técnica e interpretación 5.2.2 Tratamiento del choque por dengue 5.2.2.1 Reposición inmediata de la pérdida de plasma 5.2.2.2 Criterios para dar de alta a pacientes hospitalizados con dengue/DH y SSD 5.3 DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y CRITERIOS DE REMISIÓN DE ENFERMOS DE DENGUE POR NIVELES DE ATENCIÓN 5.3.1 Primer Nivel de atención 5.3.2 Segundo y tercer nivel de atención 5.4 ACTIVIDADES DE VIGILANCIA 5.4.1 Objetivos 5.4.2 Criterios operativos 5.4.3 Detección de casos 5.4.4 Notificación de casos 6. FLUJOGRAMAS 7. BIBLIOGRAFÍA 1. JUSTIFICACIÓN El dengue es una patología de alto poder epidémico que en los últimos años se ha venido presentando en sus formas clásica y hemorrágica en una gran parte del territorio nacional debido a la alta dispersión del vector en el país, constituyéndose en un evento cuya vigilancia, prevención y control revisten especial interés en salud pública. En consecuencia, se hace necesaria la elaboración y presentación por parte del Ministerio de Salud de la Norma Técnica para la atención del Dengue, Dengue Hemorrágico y Choque por Dengue, en lo que ha venido trabajando el equipo técnico del Ministerio y del Instituto Nacional de Salud, las cuales han sido revisadas por expertos de trayectoria en la materia, reconocidos por la Asociación Colombiana de Sociedades Científicas y la Asociación Médica Colombiana (AMC). 2. OBJETIVO Proteger a la población en riesgo disminuyendo la morbimortalidad debidas a la infección con el virus del dengue y garantizar el mantenimiento de un sistema que permita detectar la circulación del virus del dengue en las zonas de riesgo y orientar así las acciones de control. 3. DEFINICIÓN Y ASPECTOS CONCEPTUALES 3.1 IMPORTANCIA EPIDEMIOLÓGICA DEL DENGUE En los últimos años, el dengue común o clásico (DC), el dengue hemorrágico (DH) y el choque por dengue muestran un incremento en Colombia que amerita priorizar su atención. Mediante intervenciones integrales, esta atención debe acomodarse a los nuevos conceptos de promoción de la salud, prevención de la enfermedad, vigilancia y control de factores de riesgo ambientales en el contexto del nuevo ordenamiento del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Después de la reinfestación por Aedes aegypti, en Colombia han ocurrido varias epidemias de dengue: en la Costa Atlántica apareció el dengue 2 en 1971; el serotipo 3 se transmitió principalmente en el interior del país en 1975; entre 1977 y 1978 el dengue 1 circuló por el Valle del Río Magdalena y en otras zonas del interior del país; finalmente en 1981 apareció el dengue 4 por la Costa Atlántica y se extendió a todo el país. Desde entonces circulan en forma endémica todos los serotipos del dengue en las áreas infestadas por el Aedes aegypti, excepto el serotipo 3 que desapareció después de haber causado la única epidemia conocida en Colombia. El país registró un total de 17.389 casos clínicos de Dengue Clásico en 1990, 15.103 casos en 1991, 20.130 casos en 1992, 25.585 casos en 1993, 27.274 en 1994, 18.398 casos en 1995, 29.280 casos en 1996, 30.552 en 1997, 57.956 casos en 1998 y 20.322 en 1999. En 1989 se diagnosticó el primer caso de dengue hemorrágico (DH) en el país y en los primeros meses de 1990 ocurrió la primera epidemia, asociada a circulación de dengue 1 y 2. Se notificaron 39 casos con una tasa de ataque de 2.24 por 100.000, cifra que se triplicó en 1991 con la notificación de 99 casos (tasa de ataque de 6.55 por 100.000). En 1992, se notificaron 494 casos de DH (tasa de 24.5 por 100.000). En los años siguientes se informaron 302 casos (1993), 568 casos (1994, tasa 20.8 por 100.000), 1.028 casos (1995, tasa 55.9 por 100.000), 1.757 casos (1996, tasa 60 por 100.000), 3950 casos (1997, tasa 129.3 por 100.000), 5276 (1998, tasa de ataque de 92.4 por 100.000 habitantes). 3.2 FACTORES DE RIESGO PARA DENGUE Colombia tiene una extensión total de 1.138.000 km.2 de los cuales 900.000 km. 2 se encuentran por debajo de 1.800 mts. sobre el nivel del mar. Estos últimos establecen la región de riesgo ya que allí conviven aproximadamente 20.000.000 de habitantes con el Aedes aegypti, único transmisor confirmado del dengue en Colombia, aunque el Aedes albopictus que es un vector eficiente en Asia se encuentra ya en la ciudad de Leticia desde marzo de 1998 (IQEN, 1998; 3 (7): 993, 94). La transmisión de los virus del dengue es intra y peridomiciliaria, pero predominantemente urbana y se relaciona con altas densidades en las poblaciones tanto de mosquitos como de seres humanos. Este fenómeno se ha intensificado en los últimos años por la agudización de los problemas de orden publico en el campo. Estos obligan la migración de enormes masas de campesinos hacia las concentraciones urbanas en busca de seguridad y alimento, fomentando aún más los cinturones de miseria en las ciudades y con ellos el incremento de mosquitos transmisores del dengue. La falta de suministro adecuado de agua potable que obliga su almacenamiento en recipientes generalmente destapados y la falta de recolección de basuras que incluye llantas, botellas, tarros, son los principales determinantes de la multiplicación de los vectores. 3.3 FACTORES PROTECTORES La educación sanitaria es el factor protector más poderoso en las enfermedades transmitidas por vectores (E.T.V) y tiene como objetivo lograr que la población adopte hábitos y prácticas que reduzcan el riesgo de convivir con los mosquitos, como recolección de inservibles y lavado periódico de albercas, y adopte además conductas de autocuidado, como el uso de mosquiteros, anjeo en puertas y ventanas y repelentes. Los factores protectores son fundamentalmente la promoción de la protección individual, el mejoramiento en el suministro de agua potable en cantidad, calidad y regularidad suficientes durante todo el año para eliminar la necesidad del uso de depósitos de agua. 3.4 DEFINICIÓN Y DESCRIPCIÓN CLÍNICA El dengue es una enfermedad febril aguda, causada por un arbovirus, lo que significa que el agente etiológico es trasmitido a las personas a través de la picadura de mosquitos. El virus pertenece a la familia Flaviviridae y la infección que produce resulta en un amplio espectro de presentación clínica, que va desde formas subclínicas y leves hasta cuadros con severo compromiso vascular y de los mecanismos de coagulación. 3.4.1 Dengue El dengue se caracteriza por comienzo repentino con fiebre y compromiso del estado general. La fiebre suele ser típicamente bifásica y se acompaña de cefalea intensa, mialgias, artralgias, dolor retro-orbitario, anorexia, alteraciones del aparato gastrointestinal y erupción. Esta sintomatología se prolonga usualmente por 5 días, rara vez más de siete. En algunos casos aparece tempranamente eritema generalizado y aun fenómenos hemorrágicos de poca intensidad como petequias, epistaxis, gingivorragia o metrorragia. Muy ocasionalmente hay fenómenos hemorrágicos mayores como hemorragia en vías digestivas. Las características clínicas del dengue dependen a menudo de la edad del paciente. Los lactantes y pre escolares pueden sufrir una enfermedad febril indiferenciada con erupción maculopapular. Los niños mayores y los adultos pueden tener también una enfermedad febril leve pero la presentación usual es la forma clásica incapacitante que tiene inicio abrupto. 3.4.2 Dengue hemorrágico Es realmente un síndrome de alteración en la permeabilidad capilar y la hemostasis, caracterizado por un cuadro clínico de dengue común que hacia su quinto día de evolución inicia manifestaciones de permeabilidad capilar aumentada y trastornos de la hemostasis que generan problemas hemodinámicos. Estos son de variable intensidad y pueden ser mortales al complicarse con acidosis y coagulopatía. 3.4.2.1 Complicaciones Muchas epidemias de dengue se asocian a complicaciones hemorrágicas tales como epistaxis, hemorragia gingival, hemorragia gastrointestinal, hematuria e hipermenorrea. Sin embargo, sólo por las manifestaciones hemorrágicas no se debe hacer diagnóstico de dengue hemorrágico como se verá más adelante. 4. POBLACION OBJETO Afiliados a los regímenes contributivo y subsidiado con diagnóstico confirmado o probable de dengue - dengue hemorrágico y, en general, a todos los habitantes y visitantes de zonas del territorio nacional ubicadas por debajo de los 2.000 msnm, esto considerando la alta dispersión del vector y la presencia de múltiples factores de riesgo en una gran parte del territorio nacional, factores que sumados a la permanente movilización de la población entre las distintas regiones, determinan que su difusión y seguimiento deba hacerse extensiva a todo el país. 5. CARACTERÍSTICAS DE LA ATENCIÓN 5.1 DIAGNÓSTICO DEL DENGUE COMUN, DENGUE HEMORRAGICO Y CHOQUE POR DENGUE 5.1.1 Clasificación Clínica y criterios para el diagnóstico 5.1.1.1 Epidemiológicos Antecedentes de exposición en las dos últimas semanas en áreas endémicas de la enfermedad, asociada si es posible a casos confirmados de infección por dengue. 5.1.1.2 Clínicos Dengue común (clásico). Caso probable de dengue clásico: paciente que presenta fiebre de 2 a 7 días de evolución y dos o más de las siguientes manifestaciones: · Dolor retrocular · Miálgias · Artralgias · Erupción · Manifestaciones hemorrágicas (prueba de torniquete positiva, petequias, equímosis o púrpura, hemorragias de las mucosas, del tracto gastrointestinal, de los lugares de punción u otras) Dengue hemorrágico: Caso probable de dengue hemorrágico: paciente con todos los signos siguientes: · Fiebre o antecedentes cercanos de fiebre aguda · Manifestaciones hemorrágicas, por lo menos una de las siguientes: prueba de torniquete positiva, petequias, equímosis o púrpura, hemorragias de las mucosas, del tracto gastrointestinal, de los lugares de punción Signos de alarma · Dolor abdominal continuo e intenso · Vómitos persistentes · Diarreas · Descenso brusco de la temperatura · Inquietud · Somnolencia · Postración excesiva · Palidez exagerada · Derrames serosos No es obligatoria la presencia de todos los signos de alarma. Se establece el choque por dengue como uno o dos signos de alarma. Choque del dengue. Caso probable para Choque por dengue: paciente con sospecha de DH que presente: · Pulso rápido y débil · Tensión diferencial disminuida a menos de 20 mm de mercurio o bien hipotensión (en menores de 5 años tensión sistólica con menos de 80 mm de mercurio y en mayores de 5 años con menos de 90 mm de mercurio) · Piel fría, húmeda y alteración del estado mental. 5.1.1.3 Laboratorio clínico Dengue común (clásico) · Leucopenia o leucocitosis · Trombocitopenia Dengue hemorrágico · Trombocitopenia (menos de 100.000/mm3 ) · Extravasación de plasma manifiesta por cualquiera de los siguientes signos: - Hematocrito inicial situado un 20% o más por encima del correspondiente a esa edad, sexo y población. - Descenso mayor del 20% del hematocrito después del tratamiento o signos habitualmente asociados a la extravasación de plasma como derrame pleural u otros derrames serosos, o hiperproteinemia. 5.1.1.4 Laboratorio especializado Dengue y dengue hemorrágico · Seroconversión o aumento de 4 veces los títulos de anticuerpos totales por la técnica de inhibición de la hemaglutinación, neutralización, Ig M o similares · Evidencia de infección viral aguda: por aislamiento, detección de RNA por PCR o detección de antígeno circulante en sangre por ELISA o de antígeno depositado en hígado por técnicas inmuno - histoquímicas, como inmunoperoxidasa. Nota: · Una sola prueba reactiva de Ig M tomada después del sexto día no necesariamente confirma infección activa por dengue ya que puede ser una infección adquirida tres meses atrás o más. · Una sola prueba no reactiva de Ig M tomada después del sexto día descarta la infección por dengue. · Una seroconversión a Ig M confirma la infección activa por dengue. 5.1.2 Diagnóstico diferencial · El diagnóstico diferencial incluye todas las enfermedades febriles sin evidencia clara de foco séptico (infección urinaria, faringoamigdalitis, celulitis) · En caso de dengue hemorrágico aislado (que no se presenta durante una epidemia) se debe establecer el diagnóstico diferencial con menigoencefalitis, ricketsisosis, leptospirosis, sepsis, malaria, fiebre amarilla, discracias sanguíneas. · Se deben considerar otras causas del choque como: embarazo ectópico roto, hemorragia digestiva, meningococcemia, choque séptico. 5.2 TRATAMIENTO DEL DENGUE/FIEBRE HEMORRAGICA POR DENGUE / SINDROME DE CHOQUE DEL DENGUE 5.2.1 Tratamiento del dengue y del dengue hemorrágico sin choque La fiebre alta, la anorexia y los vómitos producen sed y deshidratación; en consecuencia, la ingestión de líquido vía oral debe ser abundante, en la medida en que el paciente los tolere. Se recomiendan las soluciones de rehidratación oral para reponer los electrolitos. Durante la fase febril existe el riesgo de convulsiones en niños y están indicados los antipiréticos. Debe evitarse la administración de salicilatos ya que pueden producir hemorragia y acidosis. 5.2.1.1 Prueba del torniquete: técnica e interpretación · Presión: Aplicar el tensiómetro en una cifra intermedia entre la presión sistólica y la diastólica (Ejemplo: si la tensión arterial es de 120/80 la presión que se debe usar es de 100). En caso de no contar con tensiómetro se puede usar una la liga de manera semejante a cuando se va a realizar una extracción de sangre. · Tiempo de la prueba: La presión debe mantenerse durante cinco minutos. · Criterios de positividad: Aparición de petequias en cualquier región distal al sitio de la presión. La positividad de la prueba debe correlacionarse con el cuadro clínico, más que con el número absoluto de petequias. Si no hay sangrado, la prueba del torniquete es NEGATIVA y no hay presencia de signos de alarma el paciente puede recibir atención ambulatoria, instruyéndose al mismo y a sus familiares sobre la posibilidad de aparición de sangrados como equimosis, petequias, otros signos de alarma y la indicación perentoria de consultar al médico o acudir a un centro asistencial tan pronto uno de éstos aparezca. Cuando la prueba de torniquete es POSITIVA o hay sangrados se debe solicitar: HEMATOCRITO, HEMOGLOBINA Y PLAQUETAS La experiencia de los pediatras en el sudeste asiático señala que el período crítico del dengue hemorrágico ocurre durante la transición de la fase febril a la fase afebril, que normalmente se produce después del tercer día. Las determinaciones del hematocrito seriado son una guía indispensable para el tratamiento, ya que reflejan el grado y la evolución de la extravasación de plasma y por consiguiente, la necesidad de administración por vía intravenosa de líquidos. La hemoconcentración suele preceder a las alteraciones de la presión arterial y del pulso. El hematocrito debe determinarse diariamente a partir de la sospecha clínica de dengue hemorrágico y hasta que la temperatura se mantenga normal durante uno o dos días. En los casos leves a moderados, la administración parenteral de líquidos se puede llevar a cabo en el servicio de rehidratación en las salas de observación de las instituciones de primer nivel, cuando los vómitos produzcan deshidratación o acidosis, o amenacen producirlas, o cuando se observa hemoconcentración. Los líquidos administrados para corregir la deshidratación en caso de fiebre alta, anorexia y vómitos se calcularán según el grado de deshidratación y la pérdida de electrolitos, y deberán tener la composición siguiente: Glucosa al 5% en la mitad a un tercio de frasco de solución salina fisiológica. En caso de acidosis, la cuarta parte del total de líquido administrado deberá consistir en 0, 167 mol por litro de bicarbonato sódico. En presencia de hemoconcentración grave, es decir, cuando el hematocrito sea superior al 20% del valor basal, los líquidos para utilizar en el tratamiento de reposición deberán tener una composición semejante a los utilizados en el tratamiento de la diarrea con deshidratación isotónica leve a moderada (deficiencia de 5-8%). Las soluciones empleadas para la reposición de volumen en el dengue hemorrágico (DH) son: · Lactato de Ringer · Glucosa al 5% en Lactato de Ringer · Glucosa al 5% en Solución Salina · Plasma La elección y volumen de los líquidos requeridos dependerán de la edad y peso del paciente y del grado de pérdida de plasma, determinado según el grado de hemoconcentración. Es importante considerar que el descenso de la cifra del hematocrito en un paciente con DH, puede significar mejoría o empeoramiento del cuadro clínico de acuerdo con los siguientes datos: Mejoría: · Recuperación clínica progresiva · Cifra de plaquetas en ascenso · Poca variabilidad del recuento leucocitario Empeoramiento: · Agravamiento del cuadro clínico · Cifra de plaquetas bajas · Elevación del recuento leucocitario En presencia de este cuadro clínico - hematológico se debe sospechar hemorragia digestiva. Los pacientes deben ser hospitalizados y tratados inmediatamente si se presenta alguno de los siguientes signos y síntomas del choque: · Taquicardia · Piel pálida y fría · Pulso rápido y débil · Cambios en el estado mental · Oliguria · Imprevisto incremento del hematocrito no obstante la administración de fluidos. · Estrechamiento de la presión del pulso (20 mm. Hg o menos) · Hipotensión Paciente hospitalizado en la sala de observación: Si el paciente evoluciona satisfactoriamente se establece el tratamiento para etapa febril con vigilancia clínica y de laboratorio si es necesario. En presencia de sangrados: El manejo debe ser hospitalario. Hematocrito seriado para vigilar el estado de hemoconcentración. Recuento de plaquetas. El nivel de atención debe contar con un laboratorio que permita realizar hematocrito, hemoglobina y recuento de plaquetas. Colecciones serosas: Comprobar por Rx o ecografía Tratamiento inmediato: · Efectuar tratamiento sintomático completo. · Alertar al personal de enfermería para que vigile hemorragias importantes y los SIGNOS DE ALARMA. Uso de plaquetas: En general el uso de plaquetas no se recomienda en el tratamiento del dengue hemorrágico/choque por dengue, ya que su eficacia es muy discutida, en comparación con el uso de sangre fresca total. 5.2.2 Tratamiento del choque por dengue El choque es una urgencia médica. La medida más importante de tratamiento es la reposición y mantenimiento del volumen de líquidos. Es indispensable la administración intravenosa inmediata de líquidos para aumentar el volumen de plasma y para este efecto remitimos al lector a los textos especializados de urgencias médicas. En general pueden servir las siguientes consideraciones: 5.2.2.1 Reposición inmediata de la pérdida de plasma Comenzar la administración intravenosa de líquidos con lactato de Ringer o glucosa al 5% en Solución Salina, a razón de 10-20 ml. por kg. de peso corporal, hasta lograr estabilidad hemodinámica Si el choque persiste después de la reanimación líquida inicial, hay quienes consideran administrar soluciones coloidales o expansores del plasma, a una velocidad de 10-20 ml. por kg. por hora. Cuando exista un choque persistente después de haber efectuado la adecuada reanimación con soluciones cristaloides y coloides, y a pesar de la disminución del hematocrito deberá sospecharse una hemorragia interna importante, por lo que estará indicada la transfusión de sangre entera. Si el hematócrito permanece todavía por encima del 40%, se aconseja administrar una pequeña cantidad de sangre (10 ml por kg. de peso corporal por hora). Cuando se aprecie una mejoría evidente de los signos vitales, se reducirá la infusión intravenosa; posteriormente, se ajustará según los valores del hematocrito y los signos vitales. En general, no hay necesidad de administrar los líquidos por más de 48 horas una vez superado el choque. Debe tenerse en cuenta que se produce una reabsorción del plasma extravasado y puede causar hipervolemia, edema pulmonar o insuficiencia cardíaca si se administra más líquido. El suministro de oxígeno puede ser necesario como parte del manejo del choque. 5.2.2.2 Criterios para dar de alta a pacientes hospitalizados con dengue/DH y SSD · Ausencia de fiebre durante 24 horas sin el uso de antipiréticos · Mejoría evidente del cuadro clínico · Prueba del torniquete negativo · Hematocrito estable · Recuento plaquetario superior a 50.000/mm3 · Ausencia de sufrimiento respiratorio 5.3 DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y CRITERIOS DE REMISIÓN DE ENFERMOS DE DENGUE POR NIVELES DE ATENCIÓN 5.3.1 Primer Nivel de atención La red de Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud responsables de la atención de los pacientes en este nivel, deben desarrollar las siguientes actividades: · Promocionar los servicios de diagnóstico y tratamiento del dengue. · Diligenciar la historia clínica. · Diligenciar ficha epidemiológica. · Evaluar los factores de riesgo para su transmisión. · Tomar muestra de sangre, centrifugar y refrigerar el suero · Realizar prueba de torniquete y observar o averiguar sobre manifestaciones hemorrágicas. · Si la prueba de torniquete es positiva o hay alguna manifestación hemorrágica, tomar muestra para hemoglobina, hematocrito y recuento de plaquetas y procesarla en caso de contar con laboratorio. En caso contrario remitir al paciente al segundo nivel. · Remitir los casos graves y complicados al segundo nivel de atención. De un cuadro clínico clásico se puede evolucionar hacia la forma hemorrágica, por ello es importante tener presentes los signos clínicos que predicen tal evolución y dar instrucciones al paciente para que consulte nuevamente, ante la presencia de estos signos de alarma: · Dolor abdominal continuo e intenso · Vómitos persistentes · Diarreas · Descenso brusco de la temperatura · Inquietud · Somnolencia · Postración excesiva · Palidez exagerada · Derrames serosos La presencia de ellos indica la necesidad de hospitalización y realización de: hematocrito, hemoglobina y recuento de plaquetas. 5.3.2 Segundo y tercer nivel de atención Manejo del caso sospechoso o probable de Dengue Hemorrágico: El manejo del paciente debe ser hospitalario suponiendo que este nivel de atención pueda disponer de un laboratorio que permita realizar hematocrito, hemoglobina y recuento de plaquetas periódicamente. Debe evaluarse la extravasación de líquido intravascular mediante mediciones periódicas de hematocrito o manifestaciones clínicas o examen de imagenología que muestren derrames serosos. También debe documentarse la existencia de trombocitopenia (plaquetas menores o iguales a 100.000 x mm3) y para la confirmación de los casos probables de dengue clásico o hemorrágico es necesario la recolección de una muestra de suero conservada en refrigeración ya sea para detección de anticuerpos o aislamiento viral y el envío inmediato de dicha muestra al laboratorio de referencia. El segundo nivel debe identificar los casos probables de dengue hemorrágico, a través de: · Notificación inmediata · Diligenciamiento de la ficha clínico epidemiológica · Hospitalización · Hacer monitoreo de signos vitales y evolución de hematocrito · Dar apoyo para realizar investigación epidemiológica de campo La trombocitopenia y la hemoconcentración son características comunes a todos estos casos. Es muy importante aislar con toldillo o utilizar repelente en todos los casos sospechosos y probables de dengue hemorrágico durante los 5 primeros días del cuadro febril. Esta medida es indispensable en los pacientes hospitalizados para prevenir la transmisión intrahospitalaria. 5.4 ACTIVIDADES DE VIGILANCIA 5.4.1 Objetivos · Mantener un sistema sensible y efectivo que permita detectar la transmisión de virus de dengue en las zonas de riesgo · Disminuir la morbimortalidad debidas a la infección por virus dengue · Orientar las intervenciones que permitan el control de la transmisión y medir el impacto de estas en la ocurrencia de la enfermedad 5.4.2 Criterios operativos Para la notificación y construcción del dato sobre dengue, se tendrán en cuenta las definiciones operativas del caso. Durante epidemias: Se considerarán casos confirmados aquellos que llenen los criterios de caso probable de dengue clásico o hemorrágico, por tanto no es necesario realizar pruebas serológicas al total de casos probables. Sin embargo, con el fin de hacer seguimiento a la epidemia y detectar oportunamente otros brotes, se deberá realizar prueba Ig M a uno (1) de cada 20 casos notificados de dengue clásico y a uno (1) de cada 10 casos notificados de dengue hemorrágico Durante periodos interepidémicos (casos aislados): Se manejarán los criterios de definición de caso establecidos en la página 4. Casos notificables: Todos los casos probables y confirmados se notifican como casos de dengue. 5.4.3 Detección de casos Por vigilancia pasiva: Todo caso sospechoso detectado por voluntarios de la comunidad, promotores en salud, auxiliares de salud ambiental o personas que consulten a las instituciones, debe ser estudiado para definir si cumple los criterios de caso probable. Por vigilancia activa: · Cuando el número de casos confirmados exceda la tasa habitual · Cuando se detecte un caso confirmado de dengue. · Realizar investigación epidemiológica de los casos y de los focos. · Cuando se presenten casos probables que indican el probable surgimiento o reactivación de un foco. 5.4.4 Notificación de casos La notificación de casos esta reglamentada por el SIVIGILA (Sistema de Vigilancia en salud pública) y es de obligatorio cumplimiento según las siguientes pautas: Notificación inmediata individual a nivel local o seccional: de la IPS al municipio: Notificación diaria de casos probables y confirmados de dengue clásico y hemorrágico. Del municipio al departamento: Notificación diaria de casos probables y confirmados de dengue clásico y hemorrágico. Del departamento a la Nación: Notificación semanal de casos probables y confirmados de dengue clásico y hemorrágico. La información debe realizarse semanalmente utilizando las variables de persona, tiempo y lugar, estableciendo cruces con la vigilancia entomológica y los resultados de laboratorio. Notificación inmediata colectiva: de las IPS, al coordinador de vigilancia epidemiológica local. Notificación periódica colectiva: de las IPS, Centros de Salud, al coordinador de vigilancia epidemiológica local, seccional o nacional En los casos de dengue se deben retroalimentar los centros de atención médica en caso de alerta y cuando se ponga en evidencia que se presenta de manera sistemática una mala clasificación de los casos por diagnósticos errados. ANEXO 1. ESTUDIO ESPECIFICO DEL DENGUE 1. ESTUDIO VIROLÓGICO En los pacientes con dengue, la identificación del serotipo causante de la enfermedad sólo es posible amplificando la infección mediante aislamiento viral o por PCR. Idealmente la muestra de sangre debe tomarse en los primeros tres días de fiebre, máximo los primeros 5 días, aunque excepcionalmente se ha aislado dengue después de este lapso. · Selección de pacientes: pacientes que consulten por cuadro febril, idealmente de menos de 72 horas de evolución y que no tengan otra causa conocida para su fiebre. Los pacientes que resulten negativos en la gota gruesa para malaria, provenientes de la zona urbana son buenos candidatos. · Recolección de la muestra: 1) tome 10 ml de sangre total en un tubo estéril sin anticoagulante, preferiblemente en tubo al vacío debidamente marcado, 2) coloque la sangre en un lugar fresco hasta que el coágulo se forme y se retraiga. Si se dispone de centrífuga, también es posible separar el suero por este procedimiento, 3) una vez separado el suero, decántelo con técnica aséptica otro tubo estéril. Coloque la muestra inmediatamente en refrigeración. NO SE DEBE GUARDAR EN EL CONGELADOR DE LA NEVERA PORQUE ESTO DISMINUYE NOTORIAMENTE LA VIABILIDAD DEL VIRUS DENGUE. · Transporte de la muestra El tiempo entre la recolección de la muestra y su remisión al laboratorio debe ser muy corto (horas) porque el virus del dengue es muy termolábil. Las muestras deben enviarse refrigeradas (4 grados centígrados) inmediatamente al laboratorio. Si no se garantiza la refrigeración durante todo el transporte no envíe la muestra. Cuando esto no es posible, las muestras pueden mantenerse refrigeradas hasta por una semana sin que se modifique sustancialmente la vitalidad del virus. Si este tiempo se prolonga, la muestra debe congelarse a menos 70oC. Y garantizar su transporte a esta misma temperatura. Remita la muestra acompañada de la respectiva orden de laboratorio con la siguiente información: Nombre, Fecha de recolección, fecha de inicio de síntomas, procedencia, indique que es para diagnóstico de dengue. El proceso de aislamiento e identificación del virus toma aproximadamente 15 días a menos que sea una emergencia, hecho que debe manifestarse telefónicamente para acelerar el resultado. En el INS es posible hacerlo en 24 horas en casos de emergencia. Resumen del procedimiento de la recolección del suero o plasma del paciente: 1. Rotule el tubo con el nombre del enfermo, fecha y lugar. 2. Tome de 5 -10 ml. de sangre total 3. Tape el tubo 4. Deje el tubo con la sangre en reposo y en posición vertical, aproximadamente una hora a dos horas, hasta que se produzca retracción completa del coágulo y se separe del suero. 5. Con técnica aséptica destape el tubo y aspire el suero con pipeta o jeringa estéril. 6. Remita al laboratorio de referencia inmediatamente en refrigeración recomendándose el uso de termo de icopor lleno de hielo para que no haya peligro de calentamiento. 2. Estudio serológico Consiste rutinariamente en la identificación de anticuerpo de tipo Ig M mediante la prueba Elisa, o anticuerpos totales mediante la prueba de inhibición de la hemaglutinación, fijación del complemento o neutralización. · Selección de pacientes: pacientes que consulten por cuadro febril de más de 5 días de evolución de y que no tengan otra causa conocida para su fiebre. · Recolección de la muestra: 1) tome 10 ml de sangre total en un tubo estéril sin anticoagulante, preferiblemente en tubo al vacío debidamente marcado, 2) coloque la sangre en un lugar fresco hasta que el coágulo se forme y se retraiga. Si se dispone de centrífuga, también es posible separar el suero por este procedimiento, 3) una vez separado el suero, decántelo con técnica aséptica a otro tubo estéril. · Transporte de la muestra: debe hacerse en condiciones de refrigeración y con su respectiva orden de laboratorio debidamente diligenciada y/o una copia de la ficha clínicoepidemiológica del caso. · Procedimiento en la obtención de suero postmorten: el tiempo de la toma de la muestra no debe ser mayor de 30 minutos postmorten con jeringa de 10 ml. provista de aguja número 18 a 20, haga una punción cardíaca en el sexto o séptimo espacio intercostal izquierdo, sobre la línea mamaria o sobre la línea media entre la línea mamaria y la línea axila anterior. Succione permanentemente mientras introduce la aguja para crear presión negativa, de tal modo que cuanto la aguja penetre en la cavidad ventricular (izquierda o derecha) la sangre sea succionada hacia la jeringa. Continúe con el procedimiento normal. NOTA: Ocasionalmente la fibrinolisis postmortem altera los mecanismos de coagulación y entonces el suero no se separa. En tales circunstancias, debe centrifugarse de todas maneras el tubo de ensayo, para separar el plasma de los glóbulos rojos, durante 30 minutos a 2.500 revoluciones por minuto. El plasma así separado se pasará a un vial con tapa rosca debidamente rotulado. El Dengue y El Dengue Hemorrágico IntroducciónEl dengue es una arbovirosis causada por cualquiera de cuatro virus estrechamente relacionados pero que no proveen inmunidad cruzada. Una persona puede infectarse hasta cuatro veces, una vez con cada uno de los serotipos. Los virus de dengue son transmitidos en el ambiente doméstico de persona a persona por el mosquito Aedes aegypti. En el hemisferio occidental han ocurrido epidemias períodicamente durante los últimos 200 años. Sin embargo, en los pasados 20 años la transmisión del dengue y la frecuencia en las epidemias han aumentado considerablemente en la mayoría de los países tropicales de las Américas. A la vez, el dengue hemorrágico (DH) ha surgido produciendo epidemias en muchos países de la región.Diagnóstico ClínicoEl DengueEl dengue clásico se caracteriza por el comienzo agudo de fiebre alta, dolor de cabeza frontal, dolor retro-orbitario, mialgias, artralgias, náusea, vómitos, y a menudo erupción maculopapular. Además, muchos pacientes pueden notar alteraciones en el gusto. Los síntomas tienden a ser más leves en los niños que en los adultos, y la enfermedad puede confundirse clínicamente con la influenza, el sarampión o la rubéola (sarampión alemán). Las manifestaciones de la enfermedad pueden variar en intensidad, desde pasar desapercibidas hasta los síntomas descritos anteriormente. La fase aguda, que dura hasta una semana, es seguida por un período de convalescencia de 1 a 2 semanas, caracterizado por debilidad, malestar y anorexia. El tratamiento hace énfasis en el alivio de los síntomas.El Dengue Hemorrágico/Síndrome de Choque por DengueDurante los primeros días de la enfermedad, el dengue hemorrágico (DH), una forma severa y a veces fatal del dengue, puede parecerse al dengue clásico o a otros síndromes virales. Los pacientes con DH pueden tener fiebre que dura de 2 a 7 días y una variedad de síntomas no específicos. Desarrollan manifestaciones hemorrágicas como hemorragias en la piel (petequias o cardenales), pero puede incluir epístaxis, sangrado de encías, hematemesis y melena. Cuando comienza a bajar la fiebre, el paciente puede mostrar intranquilidad o letargo, y señas de fallo circulatorio. Los pacientes de DH desarrollan trombocitopenia y también hemoconcentración, hipoalbuminemia o derrames pleurales, estos últimos como resultado de la extravasación del plasma. La condición de estos pacientes puede evolucionar rápidamente en síndrome de choque por dengue (SCD), el cual, si no se corrige inmediatamente, puede llevar a un choque profundo y muerte. Los signos de alerta precoz del SCD incluyen dolor abdominal severo, vómito prolongado, cambio drástico en la temperatura (desde fiebre hasta hipotermia), o cambio en el estado de conciencia (intranquilidad o letargo). Los signos tempranos del SCD son intranquilidad, piel fría y húmeda, pulso débil y rápido, reducción en la tensión diferencial o hipotensión. La tasa de letalidad en pacientes con SCD puede ser tan alta como 44%. El DH/SCD puede ocurrir en niños o en adultos.TratamientoAfortunadamente, el DH/SCD puede manejarse efectivamente con terapia de reemplazo de líquidos, y si se diagnostica temprano, la tasa de letalidad puede mantenerse en menos de 1%. Es muy importante que los médicos y otros proveedores de servicios de salud aprendan a reconocer esta enfermedad. Una vez que la persona tenga dengue, la clave para sobrevivir es el diagnóstico temprano y tratamiento adecuado.Para aliviar el dolor y la fiebre, a los pacientes sospechosos de dengue se les debe recetar acetaminofén en vez de aspirina, porque los efectos anticoagulantes de la aspirina pudieran agravar la tendencia a sangrar asociada con algunas infecciones del dengue.Diagnóstico en el LaboratorioPara obtener un diagnóstico indiscutible de la infección de dengue, se requiere la confirmación del laboratorio, ya sea por aislamiento del virus o la detección de anticuerpos específicos. Para aislamiento del virus, se debe obtener una muestra de suero tan pronto sea posible o dentro de 5 días después de la fecha del comienzo de síntomas. Para el diagnóstico serológico, se requiere una muestra de suero en la etapa convalesciente obtenida al menos 6 días después de la fecha de comienzo del primer síntoma. Estas muestras pueden ser analizadas en el laboratorio para detectar anticuerpos anti-dengue por la prueba ELISA (“enzyme-linked immunosorbent assay”). Las muestras de la etapa aguda y la convalesciente, se deben enviar al CDC para hacerle las pruebas. Las muestras tomadas durante la etapa aguda para el diagnóstico del virus, pueden guardarse indefinidamente en hielo seco (-60°C). Si el envío se puede hacer dentro de una semana, pueden guardarse descongeladas en un refrigerador (4°C). Las muestras de la etapa convalesciente deberán enviarse en un recipiente resistente sin hielo si se asegura la entrega para el próximo día. Si no, deben enviarse en hielo para que no se expongan al calor durante el envío.EpidemiologíaUna epidemia de dengue requiere la presencia de: 1) el mosquito vector (Aedes aegypti), 2) el virus y 3) un gran número de personas susceptibles. Los brotes pueden ser explosivos o progresivos, dependiendo de la densidad y susceptibilidad del vector, la cepa del virus de dengue, el nivel de inmunidad en la población humana, y la intensidad de contacto vector-humano. El dengue debe considerarse como posible etiología cuando se sospeche influenza, rubéola o sarampión en un área receptiva al dengue, es decir, en el tiempo y lugar donde la población del mosquito vector sea abundante. En muchos países de la cuenca del Caribe, el Aedes aegypti abunda durante todo el año. En los Estados Unidos, la especie abunda, según la estación, solamente en los estados del Golfo y del sureste, incluyendo partes de Texas, Louisiana, Mississippi, Alabama, Georgia, Florida, Carolina del Norte, Carolina del Sur, Tennessee y Arkansas. En el 1985, el mosquito Aedes albopictus procedente de Asia fue encontrado en los Estados Unidos. Esta especie se encuentra ahora en la mayoría de los estados de la mitad oriental de los E.U. y en algunas áreas de Brazil, México, Guatemala, El Salvador y la República Dominicana. Este mosquito es peridoméstico y puede también transmitir el virus del dengue, aunque su preferencia por humanos y su densidad en las áreas urbanas no son tan grandes como las del Aedes aegypti.Es difícil predecir las epidemias de dengue y DH pero como se ha mencionado anteriormente, la frecuencia de las epidemias ha aumentado significativamente en los últimos 20 años. Esto es debido probablemente al aumento en el tráfico aéreo de pasajeros, lo que provee un mecanismo ideal para transportar los virus del dengue a través del mundo a áreas donde abunda el Aedes aegypti. Este rápido movimiento de personas a través del mundo es también la razón por la cual la infección del dengue puede ser detectada en cualquier parte del globo.Si observa una enfermedad parecida al dengue en una persona que haya viajado recientemente a un área tropical, puede enviar una muestra de sangre, información clínica , y un breve historial de viaje solicitando que la muestra sea examinada para dengue. Si esto no fuera posible, comuníquese con los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades a la dirección abajo indicada.En Puerto Rico e Islas Vírgenes de E.U., las muestras e información clínica pueden enviarse a través de los departamentos de salud de las respectivas islas o directamente a la dirección abajo indicada. Manejo del dengue hemorrágico durante el embarazo y presentación de dos casos RESUMEN Se presentan dos casos de dengue hemorrágico durante el embarazo, manejados en el Hospital Universitario Metropolitano, el primero con 35 semanas y el segundo con 21 semanas. Comprobándose el diagnóstico de ambos no sólo por el cuadro clínico, sino también por la prueba del torniquete y la positividad de las inmunoglobulinas. Anotamos que no encontramos documentación sobre pacientes con dengue hemorrágico y embarazo sin otra complicación, por lo tanto presentamos y sugerimos el manejo que realizamos, pues fue satisfactorio en las dos pacientes. Consideramos de suma importancia la divulgación de estos casos, ya que son muy escasos los reportes en la literatura sobre dengue y embarazo, y no existe un manejo estipulado para estas pacientes, a pesar de haber revisado las normas de la Organización Panamericana de la Salud (OPS). PALABRAS CLAVES: Dengue hemorrágico, embarazo, complicaciones. SUMMARY Two cases reported of dengue hemorrhagic fever during pregnancy in the Hospital Universitario Metropolitano, the first at 35 wk, and the second at 21 wk of pregnancy. Diagnosis was made clinically and also by a positive serologic test and a positive tourniquet test. We stand out that we found no documentation about this subject, that's why we present this two cases and suggest the management done, because of the satisfactory outcome in both patients. We considered important to make public these two cases, because there are few reports documenting about dengue and pregnancy and because there is not specific management of this entity during pregnancy from the Panamerican Health Organization. KEY WORDS: Dengue hemorragic fever; pregnancy; complications. penia. El dengue hemorrágico es una variante de la enfermedad que cursa con alteraciones hemostáticas y vasculares potencialmente fatales. El síndrome de choque del dengue es la forma más severa del dengue hemorrágico (DH). El dengue está presente en casi DENGUE El dengue es una enfermedad infecciosa aguda, producida por los virus del dengue y transmitida por el mosquito Aedes Aegypti. Se caracteriza por fiebre, cefalea, dolores osteomusculares, exantema y leuco todas las zonas tropicales y subtropicales del mundo. En los países del área del Caribe circulan actualmente los cuatro serotipos del virus y la enfermedad se ha hecho endémica en la región. Los virus del dengue pertenecen a la familia Flaviviridae. La forma es esférica con un diámetro entre 40 y 50 mm. El ácido nucleico es un RNA de cadena única y está cubierto por un cápside de simetría icosaédrica. También posee una envoltura de base lipídica en la cual se encuentra la glicoproteína E. En esta se localizan las funciones de adhesión a la célula. Existen cuatro serotipos que van desde el dengue 1 al dengue 4. Todos son antigénicamente muy similares. En América el único transmisor de la enfermedad reconocido es el Aedes Aegypti y el único reservorio vertebrado es el hombre. La ovoposición y los estados larvarios se desarrollan en depósitos de agua formados en objetos abandonados o en recipientes destinados al almacenamiento de agua para consumo humano. La hembra de A. Aegypti se infecta al ingerir sangre de un individuo en fase de viremia. El virus se replica en los tejidos del mosquito y alcanza las glándulas salivales entre 2 y 15 días después. A partir de ese momento, el insecto se hace infectante y permanece así por toda su vida. Mediante la picadura del mosquito infectado, el virus del dengue es inyectado directamente en el torrente sanguíneo por el cual circula hasta alcanzar su tejido blanco, el sistema fagocítico mononuclear, constituido por monocitos circulantes y macrófagos tisulares, el virus penetra y se replica en el citoplasma de éstas células generado una segunda viremia detectable en los primeros 4 días del período febril. La infección deja inmunidad de por vida, pero exclusiva para el serotipo infectante. La respuesta de anticuerpos es distinta según se trate del primer contacto del individuo con el virus del dengue (respuesta primaria) o de una infección en una persona inmune a otro serotipo del virus (respuesta secundaria). En la respuesta primaria predomina la inmunoglobulina M y los títulos de anticuerpos totales no pasan de 1:640 en la prueba de inhibición de la hemaglutinación (IHA). En la respuesta secundaria predominan los anticuerpos tipo Ig G y los títulos alcanzan niveles mayores de 1:1.280. El período de incubación varía entre 3 y 15 días, usualmente entre 5 y 8. El dengue presenta un amplio espectro de severidad que va desde la infección asintomática hasta el caso fatal del síndrome de choque del dengue (SCD). DENGUE CLÁSICO Este suele iniciarse rápidamente con fiebre, cefalea de predominio frontal, dolor retroocular, mialgias y altralgias. Estos síntomas son el origen del término quot;
fiebre quebranta huesosquot;
con el cual se conoce popularmente al dengue. En los dos primeros días puede observarse rubor facial o generalizado de corta duración. Durante el período febril también es frecuente encontrar escalofrío, astenia, anorexia, náuseas, vómitos, linfadenopatías, congestión faríngea, hiperalgesia cutánea y alteraciones gustativas. Con la caída de la temperatura aparece un exantema máculopapular en aproximadamente la mitad de los casos. Este es pronunciado en el tronco y extremidades, no hay descamación. Hacia el final del primer período febril también son frecuentes manifestaciones hemorrágicas como epistaxis, petequias u otras hemorragias menores, las cuales no configuran por sí mismas el diagnóstico de Dengue Hemorrágico, con preferencia se utiliza para este caso el término quot;
dengue con manifestaciones hemorrágicasquot;
. La convalecencia puede acompañarse de astenia intensa, depresión y bradicardia. En el dengue clásico suele haber leucopenia y neutropenia con linfocitosis relativa y presencia de linfocitos atípicos. El recuento de plaquetas puede estar disminuido. DENGUE HEMORRÁGICO (DH) También se le puede llamar fiebre hemorrágica, es una enfermedad que se observa con más frecuencia en menores de 15 años, el DH está definido con base en criterios clínicos y de laboratorio. En el dengue hemorrágico (DH) se presentan fenómenos como trombocitopenia, alteraciones en las pruebas de coagulación, disminución de los factores del complemento, aumento en la permeabilidad vascular, fuga de plasma a los tejidos y cavidades serosas y choque. En los casos fatales se observa necrosis y degeneración grasa del hígado, las cuales pueden contribuir a la coagulopatía del DH. Aunque se han encontrado casos de DH asociados a los cuatro serotipos; la mayoría de ellos son debidos a dengue tipo 2. Un caso de DH debe cumplir estas cuatro condiciones: 1. Cuadro febril agudo2. Manifestaciones hemorrágicas espontáneas o prueba del torniquete positiva.3. Recuento de plaquetas inferior o igual a 100.000/mm3.4. Extravasación de plasma. El Síndrome de choque del dengue (SCD) está definido por: 1. Los mismos cuatros criterios del dengue, más2. Signos de falla circulatoria como:• Hipotensión o presión del pulso menor o igual a 20mmHg• Pulso rápido y débil• Piel fría y húmeda y alteraciones del estado mental En sus comienzos el DH se asemeja al dengue clásico pero en aquel suelen ser menos frecuentes las mialgias, altralgias y el exantema máculopapular y más pronunciados la náusea y el vómito. La fiebre suele ser alta y en los niños pequeños son frecuentes las convulsiones febriles. Hacia el final del período febril, o en las primeras 48 horas después de la caída de la temperatura, se produce el período crítico de cambios hemostáticos y vasculares característicos del DH y el SCD, los cuales están frecuentemente precedidos por dolor abdominal y agitación. Las hemorragias más frecuentes son las petequias y el sangrado del tracto digestivo. En la mujer puede presentarse metorragias. Las menos frecuentes son el sangrado por la mucosa gingival, nasal o conjuntival, las equimosis, la hematuria y la hemoptisis. En los grados I y II de DH, la caída de la temperatura va acompañada de sudoración, frialdad de las extremidades y taquicardia, lo cual refleja pérdidas plasmáticas menores. En los grados III y IV la pérdida plasmática es mayor y lleva a la falla circulatoria (choque hipovolémico). La progresión del choque puede ser rápida y, si no se instala una terapia adecuada el paciente puede morir en las primeras 24 horas. Si el cuadro se prolonga, pueden producirse acidosis metabólica y coagulación intravascular diseminada. Otras complicaciones mencionadas son el edema pulmonar y la hiponatremia. En el SCD las hemorragias pueden ser notables o estar ausentes, pero ellas son un componente menor de la falla circulatoria. Es la fuga de plasma hacia los espacios extravasculares, lo que suele comprometer la vida del paciente. En el DH las alteraciones de las pruebas de laboratorio son múltiples. Además de la trombocitopenia y la hemoconcentración, el hemograma puede mostrar leucocitosis y leucopenia. Otra ayuda diagnóstica útil es la radiografía de tórax que frecuentemente muestra derrame pleural. DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO La infección por los virus del dengue, puede detectarse por aislamiento viral o por demostración de respuesta de anticuerpos específicos. No existen métodos de diagnóstico rápido para el dengue. El aislamiento viral, método que permite identificar el serotipo infectante, puede realizarse en cultivo celular o en mosquitos. El virus es muy frágil y sólo está presente en el suero durante los cuatro primeros días del período febril. En nuestro medio existen muy pocos laboratorios con las condiciones requeridas para el aislamiento de este virus. Actualmente el método más empleado es la detección de Ig M específica. Esta aparece alrededor del quinto día de la enfermedad y persiste positiva durante 2 ó 3 meses. La Ig G detectable por Elisa y los anticuerpos totales demostrables por IHA se elevan durante las tres primeras semanas y luego disminuyen para persistir durante muchos años o por toda la vida a niveles bajos. Para una cabal interpretación de la IHA o de la Ig G es importante tomar dos muestras de suero con unas dos semanas de intervalo para buscar aumento cuádruple en los títulos de anticuerpos. Las pruebas serológicas no permiten una identificación del serotipo infectante en la mayoría de los casos. La severidad del dengue hemorrágico se clasifica en cuatro grados que son: GRADO TrombocitopeniaHemoconcentración HemorragiaEspontáneaPrueba delTorniquete PresiónArterial IIIIIIIV SíSíSíSí NoSíSíSí PositivaPositivaPositiva o Negativa Positiva o Negativa NormalNormalBajaImperceptible Los grados III y IV son equivalentes al SCD. En ellos la prueba del torniquete puede ser negativa. TRATAMIENTO SEGÚN LA OPS Según las recomendaciones de la OPS para el manejo y control, no existe un tratamiento antiviral de eficacia demostrada contra el dengue. El manejo es sintomático y de sostén. En el dengue clásico, el tratamiento se limita a los antipiréticos, pero diferentes a la aspirina, ya que pueden causar hemorragia o acidosis y, al manejo de la deshidratación que puede presentarse por la suma de anorexia, fiebre y vómito. En el dengue hemorrágico entre los grados I y II, es preferible mantener al paciente bajo la vigilancia directa del personal de salud. El SCD es una emergencia médica; de la rapidez en la atención depende la supervivencia del paciente. Se recomienda iniciar el tratamiento con 20 ml/kg de peso corporal de solución Hartman o salina para pasar a chorro. Si al cabo de esta carga inicial no hay mejoría, se debe iniciar la administración de plasma o un expansor plasmático como el dextrán a razón de 10-20 ml/kg por hora hasta que la mejoría sea evidente. Otras medidas importantes en el SCD son la administración de oxígeno y la sedación si el paciente esta agitado, evitándose los fármacos hepatotóxicos. El manejo del DH puede efectuarse en el primer nivel de atención, siempre y cuando se disponga de un laboratorio para la medición frecuente del hematocrito y las plaquetas y transfusión si es necesario. PREVENCIÓN En la actualidad no está disponible una vacuna que proteja contra todos los serotipos. Las acciones preventivas están enfocadas a la disminución de la infestación por el vector. En la literatura actual no se conocen casos publicados de dengue hemorrágico y embarazo, en nuestra institución el Hospital Universitario Metropolitano de Barranquilla, tuvimos dos casos durante un brote de dengue que se dio en esta ciudad durante los meses de junio-diciembre de 1997 los cuales presentamos a continuación. CASO CLÍNICO N° 1 Paciente femenino de 28 años, G3P2AoCo, natural de el Banco (Magdalena), quien consultó al Hospital Metropolitano, por presentar fiebre alta (39°C), cefalea, mialgias, dolor retroocular bilateral y embarazo de ± 35 semanas. FGO: Menarquia a los 13 años; ciclos de 28 x 3 días; última regla: día 15 de enero/97; edad gestacional: 35.4 sem. por amenorrea; fecha probable del parto: 22 Oct/97; P1 (en el 91 sin complicaciones); P2 (en el 95 sin complicaciones); dismenorrea (-) dispareunia (-); sinusorragia (-); citología hace 4 meses 1; compañeros sexuales en número: 2. Al examen físico se encontró una paciente consciente, en regulares condiciones generales, con signos vitales: T.A.: 110/70 mmhg; Pulso: 90'; T: 39°C; FR: 20'; conjuntivas pálidas, mucosa oral seca, faringe enrojecida, cuello simétrico sin adenopatías. Abdomen globoso. Altura uterina: 33 cm, con producto único, vivo, longitudinal izquierdo, cefálico, con FCF. 150 X'; sin actividad uterina. Además se observó al realizar la prueba del torniquete en miembro superior derecho, la presencia de petequias. Se ordenaron paraclínicos que reportaron así: Plaquetas 100.000 x mm3; Hb: 9.39%; Hto: 29.4%; Leucocitos: 2.600; N: 77%; L: 19%; TP: 1.9 seg.; TPT: 43.5 seg. A las 6 horas de hospitalización se ordenan control de paraclínicos que reportaron así: plaquetas 80.000 x mm3; TPT: 54.3 seg.; TP: 31 seg.; Ig M para dengue (+). Valorada por el servicio de medicina interna, quien ordenó manejo con solución Hartman 100cc x h; medios físicos antitérmicos, acetaminofén 1gr c/6 h. v.o., solucortef 100 mg i.v. c/6 horas por 24 horas. Nuevo control de paraclínicos a las 6 horas, reportó: P: 57.000 x mm3 y 29.000 en un nuevo control, por lo que se ordenó transfundir 4 unidades de plaquetas. Durante su estancia hospitalaria, los controles de plaquetas descendieron hasta 24.000; el TPT: 85 seg. y se vigila su actividad uterina y frecuencia cardíaca fetal c/2 horas. Al tercer día de hospitalización la paciente presentó actividad uterina, por lo que se decide uteroinhibición con betamiméticos endovenosos, a pesar de la edad gestacional, pues las plaquetas estaban demasiado bajas y se prefirió esperar a que estas mejoraran, para después sí permitir el parto. La evolución es satisfactoria de tal forma que el día 8° de hospitalización, tenía las plaquetas en 128.000 x mm3 y el TPT: 30 seg.; el monitoreo fetal reactivo y la ecografía obstétrica dentro de los parámetros normales, por lo que se decide dar de alta. Al día siguiente en horas de la madrugada la paciente ingresa en trabajo de parto y se obtiene un producto de sexo femenino, con apgar de 8/10 y 10/10; peso de 2.600 gr. con una EG de 37 semanas, líquido amniótico claro y en cantidad normal; placenta normal con peso de 700 gr. Se le realizan paraclínicos al producto que reportan dentro de los parámetros normales. La evolución postparto de la paciente es satisfactoria, por lo que se da de alta. CASO CLÍNICO N° 2 Paciente femenino de 24 años, G3P1A1Co, residente y procedente de Barranquilla (Atlántico); quien consultó el Hospital Metropolitano por dolor abdominal tipo cólico, localizado en hipogastrio y que se irradiaba a región lumbar; además fiebre y escalofríos de tres días de evolución. FGO: Menarquia: 12 años; Ciclos 28 x 4 días; última regla: 26 mayo de 1997; edad gestacional: 21.1 sem. por amenorrea; G3P1A1Co; Al (hace 5 años, espontáneo), P1 (hace 3 años sin complicaciones); dispareunia (-); sinusorragia (-); dismenorrea (+); citología: mayo 8/97 (-) para neoplasia. Planificación con DIU por tres años, retirado hace 5 meses. Al examen físico se encuentra una paciente consciente, orientada, con signos vitales así: TA: 90/60; P: 100 X'; FR: 22X'; T: 38.8°C; Conjuntivas pálidas, cuello móvil, sin adenopatías, abdomen globoso por útero grávido con altura uterina: 20 cm.; movimientos fetales (+); dinámica uterina (-); FCF: 150 X', posición indeterminada, puño percusión (+). Prueba del torniquete en miembro superior derecho positiva (+). Se ordenan paraclínicos que reportan: Hto: 27.9%; Hb: 9.6%. Leuc: 10.600 x mm3; neutrófilos: 58%; L: 26%; plaquetas: 70.000; siclemia (-) Ig M para dengue (+); urianálisis: normal; ecografía obstétrica: reporta feto de 23 semanas; líquido amniótico normal; placenta: G2 anterior. MANEJO: Solución Hartman 2000 cc para 24 horas; Acetaminofén 1 gr. c/6 horas V.O.; Solucortef 100 mg I.V. c/6 horas x 2 días; control de plaquetas, TP y TPT. Durante su hospitalización presentó signos de descompensación hemodinámica, hepatomegalia y anemia. En los paraclínicos de control: Plaquetas de 30.000 x mm3; TP y TPT: Normales; Hb : 7.7%; Hcto : 24.1%. Complemento :C3 = 175 mg/dlC4 = 33.8 mg/dl Por lo que se ordena transfundir 4 Uds. de plaquetas y 2 Uds. de glóbulos rojos. Controles posteriores a la transfusión, reportaron: Plaquetas de 110.000; Hb: 9.9%. Posteriormente la paciente presenta mejoría clínica, por lo que se da de alta el día 3 de noviembre con plaquetas de 330.000; Hb: 10%; Hto: 30%. Se cita a la paciente en 8 días para control de prenatal y con control de plaquetas que reportan 350.000 x mm3. Anotamos que esta paciente tuvo su parto eutócico y tanto ella como el bebé se encuentran en perfectas condiciones a la fecha. COMENTARIOS El dengue hemorrágico es una complicación que se presenta con mayor frecuencia en menores de 15 años. En América no se habían registrado casos de dengue hasta 1981 cuando se presentó una epidemia en Cuba con más de 20.000 casos. Como dijimos anteriormente, en la literatura actual no aparecen casos de dengue hemorrágico y embarazo; los dos casos que mencionamos son los únicos que se han presentado en el Departamento de Ginecología y Obstetricia del Hospital Universitario Metropolitano; hasta ahora, las dos pacientes embarazadas de 21 y 29 años respectivamente, quienes durante su hospitalización presentaron signos de descompensación hemodinámica, tuvieron positiva la Ig M y la prueba del torniquete, lo cual nos confirmo el diagnóstico, fueron manejadas sintomáticamente, además de las transfusiones, de acuerdo a lo estipulado en la guía para la prevención y control de la OPS. Se presentaron las alteraciones del perfil de la coagulación típica del dengue en ambas pacientes, pero nunca existió un compromiso del estado fetal, a pesar de que existen casos reportados de transmisión vertical durante el embarazo, con afectación e incluso muerte del neonato y que valdría la pena estudiar más detalladamente. Sugerimos mientras tanto que es importante evitar el nacimiento mientras exista afectación materna como en ambos casos nuestros, para obtener un buen resultado perinatal. Podemos concluir que el tratamiento del dengue hemorrágico durante el embarazo sigue siendo igual a la no embarazada y que además no debemos desesperarnos para tomar conductas precipitadas en pos de evitar o mejorar el compromiso fetal, que como vimos fue nulo en los dos casos, confirmado por la monitorización en un caso y, en ambos, por los resultados perinatales excelentes. Usando corticoides (hidrocortisona) se frena el mecanismo inmunológico por el cual se produce la plaquetopenia, bloqueando la activación del complemento por lo cual recomendamos su utilización por 48 horas y la uteroinhibición se puede realizar sin problemas al binomio, sobre todo por que evita los riesgos de un parto o cesárea con plaquetopenia severa. Sirvan pues estos dos casos para enriquecer la literatura médica, así como para recomendar que las pautas de manejo en las pacientes embarazadas que presentan el dengue hemorrágico, con diagnóstico clínico comprobado según lo establecido por la OPS, ameritan el manejo por ellos ya enunciado, aún cuando en los apartes de su documento no se refieren a la embarazada. Aunque no es nuestro deseo que ocurra la infección, lo ideal seria poder estar atento a los otros posibles pacientes que puedan presentar esta patología, para así estar más seguros del manejo durante los diferentes periodos de embarazo, pues estos son de los pocos casos que existen publicados en la literatura médica. CASO CLÍNICO N° 2 Paciente femenino de 24 años, G3P1A1Co, residente y procedente de Barranquilla (Atlántico); quien consultó el Hospital Metropolitano por dolor abdominal tipo cólico, localizado en hipogastrio y que se irradiaba a región lumbar; además fiebre y escalofríos de tres días de evolución. FGO: Menarquia: 12 años; Ciclos 28 x 4 días; última regla: 26 mayo de 1997; edad gestacional: 21.1 sem. por amenorrea; G3P1A1Co; Al (hace 5 años, espontáneo), P1 (hace 3 años sin complicaciones); dispareunia (-); sinusorragia (-); dismenorrea (+); citología: mayo 8/97 (-) para neoplasia. Planificación con DIU por tres años, retirado hace 5 meses. Al examen físico se encuentra una paciente consciente, orientada, con signos vitales así: TA: 90/60; P: 100 X'; FR: 22X'; T: 38.8°C; Conjuntivas pálidas, cuello móvil, sin adenopatías, abdomen globoso por útero grávido con altura uterina: 20 cm.; movimientos fetales (+); dinámica uterina (-); FCF: 150 X', posición indeterminada, puño percusión (+). Prueba del torniquete en miembro superior derecho positiva (+). Se ordenan paraclínicos que reportan: Hto: 27.9%; Hb: 9.6%. Leuc: 10.600 x mm3; neutrófilos: 58%; L: 26%; plaquetas: 70.000; siclemia (-) Ig M para dengue (+); urianálisis: normal; ecografía obstétrica: reporta feto de 23 semanas; líquido amniótico normal; placenta: G2 anterior. MANEJO: Solución Hartman 2000 cc para 24 horas; Acetaminofén 1 gr. c/6 horas V.O.; Solucortef 100 mg I.V. c/6 horas x 2 días; control de plaquetas, TP y TPT. Durante su hospitalización presentó signos de descompensación hemodinámica, hepatomegalia y anemia. En los paraclínicos de control: Plaquetas de 30.000 x mm3; TP y TPT: Normales; Hb : 7.7%; Hcto : 24.1%. Complemento :C3 = 175 mg/dlC4 = 33.8 mg/dl Por lo que se ordena transfundir 4 Uds. de plaquetas y 2 Uds. de glóbulos rojos. Controles posteriores a la transfusión, reportaron: Plaquetas de 110.000; Hb: 9.9%. Posteriormente la paciente presenta mejoría clínica, por lo que se da de alta el día 3 de noviembre con plaquetas de 330.000; Hb: 10%; Hto: 30%. Se cita a la paciente en 8 días para control de prenatal y con control de plaquetas que reportan 350.000 x mm3. Anotamos que esta paciente tuvo su parto eutócico y tanto ella como el bebé se encuentran en perfectas condiciones a la fecha. COMENTARIOS El dengue hemorrágico es una complicación que se presenta con mayor frecuencia en menores de 15 años. En América no se habían registrado casos de dengue hasta 1981 cuando se presentó una epidemia en Cuba con más de 20.000 casos. Como dijimos anteriormente, en la literatura actual no aparecen casos de dengue hemorrágico y embarazo; los dos casos que mencionamos son los únicos que se han presentado en el Departamento de Ginecología y Obstetricia del Hospital Universitario Metropolitano; hasta ahora, las dos pacientes embarazadas de 21 y 29 años respectivamente, quienes durante su hospitalización presentaron signos de descompensación hemodinámica, tuvieron positiva la Ig M y la prueba del torniquete, lo cual nos confirmo el diagnóstico, fueron manejadas sintomáticamente, además de las transfusiones, de acuerdo a lo estipulado en la guía para la prevención y control de la OPS. Se presentaron las alteraciones del perfil de la coagulación típica del dengue en ambas pacientes, pero nunca existió un compromiso del estado fetal, a pesar de que existen casos reportados de transmisión vertical durante el embarazo, con afectación e incluso muerte del neonato y que valdría la pena estudiar más detalladamente. Sugerimos mientras tanto que es importante evitar el nacimiento mientras exista afectación materna como en ambos casos nuestros, para obtener un buen resultado perinatal. Podemos concluir que el tratamiento del dengue hemorrágico durante el embarazo sigue siendo igual a la no embarazada y que además no debemos desesperarnos para tomar conductas precipitadas en pos de evitar o mejorar el compromiso fetal, que como vimos fue nulo en los dos casos, confirmado por la monitorización en un caso y, en ambos, por los resultados perinatales excelentes. Usando corticoides (hidrocortisona) se frena el mecanismo inmunológico por el cual se produce la plaquetopenia, bloqueando la activación del complemento por lo cual recomendamos su utilización por 48 horas y la uteroinhibición se puede realizar sin problemas al binomio, sobre todo por que evita los riesgos de un parto o cesárea con plaquetopenia severa. Sirvan pues estos dos casos para enriquecer la literatura médica, así como para recomendar que las pautas de manejo en las pacientes embarazadas que presentan el dengue hemorrágico, con diagnóstico clínico comprobado según lo establecido por la OPS, ameritan el manejo por ellos ya enunciado, aún cuando en los apartes de su documento no se refieren a la embarazada. Aunque no es nuestro deseo que ocurra la infección, lo ideal seria poder estar atento a los otros posibles pacientes que puedan presentar esta patología, para así estar más seguros del manejo durante los diferentes periodos de embarazo, pues estos son de los pocos casos que existen publicados en la literatura médica. BIBLIOGRAFÍA 1. OPS. Dengue y Dengue Hemorrágico en las Américas: Guías para su Prevención y Control. Organización Panamericana de la Salud. Oficina Sanitaria Panamericana. Publicación Científica No. 548. Washington, D.C. 1995. 2. Alcalá A. Boletín Epidemiológico de Antioquía Sep-Dic, 1996; 280-286. 3. Chalen F., Corpas J. Esguerra, Roberto. Medicina Interna 3a. edición. Editorial Norma, Bogotá, p. 646-648. 4. Díaz FJ. Fundamentos de Medicina. Enfermedades Infecciosas. 5a. edición. Editorial Corporación para Investigación Biológica, Medellín, 1996; 688-695. 5. González G. Medicina UIS. Vol. 9 N° 4. Octubre-Diciembre 1995; 181-185 Hepatitis reactiva por virus del dengue hemorrágico Dr. Sergio del Valle Díaz,1 Dra. Marjoris Piñera Martínez1 y Dra. Florángel Guasch Saent-Félix1 RESUMEN Se realizó un estudio descriptivo, longitudinal y prospectivo de 37 pacientes con hepatitis reactiva por virus del dengue hemorrágico, que fueron seguidos de forma clínica, humoral y ecográfica hasta el año, con el objetivo de caracterizar la enfermedad y su evolución. Los resultados se analizaron de forma porcentual y arrojaron un predominio del proceso morboso en las mujeres y los jóvenes, de la fiebre como síntoma y de la hepatomegalia como signo. La trombocitopenia y elevación del hematócrito siguieron a las transaminasas como valores de laboratorio más alterados, mientras que ecográficamente el edema perivesicular fue el elemento más llamativo. El seguimiento permitió apreciar una rápida recuperación clínica y de las transaminasas, pero se observó una persistencia de la inversión del índice serina-globulina y de la hepatomegalia en casi la cuarta parte de los enfermos. DeCs: FIEBRE DENGUE HEMORRÁGICA/complicaciones; FIEBRE DENGUE HEMORRÁGICA/diagnóstico, HEPATITIS//complicaciones. Es bien conocida la afección hepática por virus hepatótropos, cuyos agentes de la A a la G son causantes de una inflamación característica. Las infecciones virales por dengue provocan un espectro de enfermedades que varía desde el proceso asintomático hasta la fiebre indiferenciada o dengue clásico y de este último a la fiebre hemorrágica,1-5 con manifestaciones sistémicas en las que el hígado puede ser dañado; aspecto poco estudiado, a pesar de haberse escrito sobre su afectación en otros trabajos acerca del tema. En el contexto histórico actual de los países latinoamericanos, el dengue y la fiebre hemorrágica por dengue se perfilan como un problema de salud emergente. Las crisis económicas en la Región limitan la disponibilidad de recursos humanos y técnicos para atender, con la frecuencia e intensidad necesarias, las áreas de transmisión del dengue; de ahí que la profundización en el conocimiento de la enfermedad y sus formas clinicoevolutivas permitirán en el futuro identificar el mencionado problema y actuar precozmente en consecuencia. Partiendo de la repercusión de este fenómeno y también del hecho de que aunque la lesión hepática no constituye un elemento de mal pronóstico, pero sí un factor que entorpece la evolución, se decidió estudiar y seguir a estos pacientes para poder caracterizar de forma clínica y humoralmente los principales rasgos de la entidad, así como algunos aspectos de su evolución. MÉTODOS Se realizó un estudio descriptivo, longitudinal y prospectivo de 37 pacientes atendidos en el Servicio de Medicina Interna del Hospital Provincial quot;
Saturnino Loraquot;
de Santiago de Cuba durante el trimestre junio-agosto de 1997, por presentar dengue hemorrágico. A estos enfermos, además de la positividad obtenida mediante la determinación de IgM para el virus de esa enfermedad, se les había diagnosticado una hepatitis reactiva por dengue. Para esto se consideró una elevación de las cifras de ALT por encima de lo normal (hasta 40 mmol/L) y nunca mayor que 10 veces su valor de base, con hepatomegalia (inflamatoria o no), y en los que se excluía mediante exámenes específicos: hepatitis viral, parasitaria, tóxica o medicamentosa. Estos pacientes fueron seguidos clínicamente por los autores, así como a través de pruebas de laboratorio e imagenológicas en los departamentos correspondientes del citado hospital, durante 1 año. Los datos recogidos se reflejaron en tablas simples y de doble entrada, donde se usó el porcentaje como medida de resumen. RESULTADOS De los 37 pacientes diagnosticados como afectos de hepatitis reactiva, el mayor número correspondió a las mujeres y jóvenes de 15 a 34 años (23, para 62,1 %). La fiebre y el dolor retroorbitario fueron los síntomas predominantes (97,2 y 78,4 % en ese orden), seguidos de astenia (59,4 %), dolor en hipocondrio derecho (45,9 %) y anorexia (29,7 %); mientras que entre los signos físicos más importantes figuraron hepatomegalia (83,8 %), petequias (59,4 %), esplenomegalia (24,3 %) y gingivorragia (13,5 %). Los resultados de las pruebas de laboratorio más alterados, además de las transaminasas, cuya determinación fue imprescindible para el diagnóstico y que alcanzó un valor medio de 93,5 UI, estuvieron dados por los recuentos de plaquetas con trombocitopenia (75,6 %) y la elevación del hematócrito (62,1 %). Las proteínas totales y fraccionadas revelaron inversión del índice serina-globulina en más de la mitad de la serie (51,3 %) y la bilirrubina solo se incrementó en menos de la tercera parte de sus integrantes (29,7 %), a expensas de ambas fracciones, aunque sin rebasar los 30 mmol/L. La hepatomegalia fue comprobada sonográficamente en 31 enfermos, asociada con otros hallazgos como edema perivesicular (48,6 %), líquido libre en cavidad abdominal (37,8 %) y esplenomegalia (24,3 %). Un paciente sufrió además un derrame pleural y pericárdico de pequeña cuantía. En la figura 1 se muestra la evolución clínica, en la 2 la humoral y en la 3 la sonográfica: en la primera se observa la rápida mejoría de los principales síntomas, que no rebasaron las 4 semanas, lo que contrastó con la normalización más irregular de los parámetros humorales; en la segunda se muestra que fue más lenta y mantenida la inversión de serinaglobulina que la de las transaminasas y en la tercera que la hepatomegalia y esplenomegalia persistieron sonográficamente, en tanto las serositis y el edema perivesicular evolucionaron con mayor rapidez. Fig. 1. Evolución clínica hasta el año. Fig. 2. Evolución humoral hasta el año. Fig. 3. Evolución sonográfica hasta el año. DISCUSIÓN El análisis del cuadro clinicohumoral de los enfermos aquí estudiados desde 2 puntos de vista, descriptivo y evolutivo, permitió apreciar que independientemente de la susceptibilidad universal a la infección por el virus del dengue, el predominio en mujeres y personas jóvenes es un hecho en la bibliografía revisada1 y que los resultados de la experiencia en Santiago de Cuba6 no solo así lo demuestran, sino que hacen considerar su influencia en esta casuística. Más que una superposición de dengue y hepatitis, se produjo una reafirmación de síntomas importantes de esta, fundamentalmente de su forma anictérica, así como de signos, entre los cuales fue capital la hepatomegalia, muy descrita pero poco estudiada y la ligera elevación de las transaminasas. El segundo aspecto, relacionado con la evolución, reveló lo autolimitado de la entidad en cuanto a sus manifestaciones clínicas, no solo de las más típicas (astenia, dolor abdominal), sino también de las más riesgosas como las serositis y el incremento de las cifras de transaminasas en el laboratorio; mientras, otros tuvieron una evolución más lenta y compleja, como la inversión del índice serina-globulina y la hepatoesplenomegalia. Hoy se conoce que el virus del dengue hemorrágico suele dar lugar a focos de necrosis en el hígado, que se inician con cambios citopáticos precoces y extensa muerte celular por apoptosis vinculada con la aparición de los antígenos virales en el interior de las células. Esto ha sido demostrado in vivo e in vitro, así como también que la eliminación de los cuerpos apoptósicos por las células fagocíticas provoca cambios clínicos de insospechada evolución, donde los mecanismos de defensa del huésped median en este desequilibrio hemodinámico y en la súbita aparición de fenómenos muy deletéreos.7-10 A juicio de los autores de este trabajo, las manifestaciones clínicas del daño hepático asociado con el dengue hemorrágico se superponen al cuadro clínico de esta entidad y generan una hepatitis anictérica, unido al hecho de que evolutivamente la enfermedad es muy variada, con predominio de la rápida mejoría de los síntomas subjetivos, las serositis y las cifras de transaminasas sobre el progreso de la hepatoesplenomegalia y la inversión del índice de serina-globulina. SUMMARY A descriptive lenghtwise and prospective study of 37 patients with reactive hepatitis caused by hemorrhagic dengue virus, who were clinically humorally and ecographically followed up for one year, was made to characterize the disease and its development. The results were analyzed as percentages and yielded the predominance of the morbid process in females and young people and of fever as a symptom and hepatomegalia as a sign. Thrombocytopenia and increased hematocrit followed transaminanse levels as the most altered lab values whereas the perivesicular edema was the most striking element from the echographic viewpoint. The follow-up allowed us to observe a rapid clinical recovery and the normalization of transaminanse levels but the persistence of the serine-globulin index inversion and of hepatomegalia in almost one quarter of the patients were also noted. Subject headings: DENGUE HEMORRHAGIC FEVER/complications; DENGUE HEMORRHAGIC FEVER/ diagnosis; HEPATITIS/complications. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Tcchickoingh S, Mangray S, Barrow S, Jankcy N, Lewis M. Dengue hemorrhagic fever. Medicine arrival in Trinidad. West Indian Med J 1997;46(2):38-42. [ Links ] Perú. Ministerio de Salud. Atención del paciente con dengue. Lima: MINSA, 1996:3-54. [ Links ] Hommel D, Talarnios A, Deubel V, Reynes JM, Dravel MT. Dengue encephalitis in French Granada. Intensive care in General Hospital. Rev Viral 1998;149(4):235-8. [ Links ] Mohe A, Lamaury J. Mucocutaneous manifestation of dengue. Press Med 1998;27(37):1909-13. [ Links ] Setiawan MW, Samsi TK, Wulur A, Surgianto D, Pool TN. Dengue hemorrhagic fever. Ultrasoun as and ald to predict the severity of the disease pediatric. Radiology 1998;28(1):1-4. [ Links ] Kourí G, Guzmán MG, Valdés L, Carbonell I, Rosario D del, Vázquez S, et al. Reemergence of dengue in Cuba a 1997 epidemic in Santiago de Cuba. Emerg Infect Dis 1998;4(1):89-92. [ Links ] Mariannoau P, Flamand M, Deubel V, Despres P. 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Dengue y Dengue Hemorrágico Información para los Médicos Introducción El dengue es una arbovirosis causada por cualquiera de cuatro virus estrechamente relacionados pero que no proveen inmunidad cruzada. Una persona puede infectarse hasta cuatro veces, una vez con cada uno de los serotipos. Los virus de dengue son transmitidos en el ambiente doméstico de persona a persona por el mosquito Aedes aegypti. En el hemisferio occidental han ocurrido epidemias períodicamente durante los últimos 200 años. Sin embargo, en los pasados 20 años la transmisión del dengue y la frecuencia en las epidemias han aumentado considerablemente en la mayoría de los países tropicales de las Américas. A la vez, el dengue hemorrágico (DH) ha surgido produciendo epidemias en muchos países de la región. Diagnóstico Clínico El Dengue El dengue clásico se caracteriza por el comienzo agudo de fiebre alta, dolor de cabeza frontal, dolor retro-orbitario, mialgias, artralgias, náusea, vómitos, y a menudo erupción maculopapular. Además, muchos pacientes pueden notar alteraciones en el gusto. Los síntomas tienden a ser más leves en los niños que en los adultos, y la enfermedad puede confundirse clínicamente con la influenza, el sarampión o la rubéola (sarampión alemán). Las manifestaciones de la enfermedad pueden variar en intensidad, desde pasar desapercibidas hasta los síntomas descritos anteriormente. La fase aguda, que dura hasta una semana, es seguida por un período de convalecencia de 1 a 2 semanas, caracterizado por debilidad, malestar y anorexia. El tratamiento hace énfasis en el alivio de los síntomas. El Dengue Hemorrágico/Síndrome de Choque por Dengue Durante los primeros días de la enfermedad, el dengue hemorrágico (DH), una forma severa y a veces fatal del dengue, puede parecerse al dengue clásico o a otros síndromes virales. Los pacientes con DH pueden tener fiebre que dura de 2 a 7 días y una variedad de síntomas no específicos. Desarrollan manifestaciones hemorrágicas como hemorragias en la piel (petequias o cardenales), pero puede incluir epístaxis, sangrado de encías, hematemesis y melena. Cuando comienza a bajar la fiebre, el paciente puede mostrar intranquilidad o letargo, y señas de fallo circulatorio. Los pacientes de DH desarrollan trombocitopenia y también hemoconcentración, hipoalbuminemia o derrames pleurales, estos últimos como resultado de la extravasación del plasma. La condición de estos pacientes puede evolucionar rápidamente en síndrome de choque por dengue (SCD), el cual, si no se corrige inmediatamente, puede llevar a un choque profundo y muerte. Los signos de alerta precoz del SCD incluyen dolor abdominal severo, vómito prolongado, cambio drástico en la temperatura (desde fiebre hasta hipotermia), o cambio en el estado de conciencia (intranquilidad o letargo). Los signos tempranos del SCD son intranquilidad, piel fría y húmeda, pulso débil y rápido, reducción en la tensión diferencial o hipotensión. La tasa de mortalidad en pacientes con SCD puede ser tan alta como 44%. El DH/SCD puede ocurrir en niños o en adultos. Tratamiento Afortunadamente, el DH/SCD puede manejarse efectivamente con terapia de reemplazo de líquidos, y si se diagnostica temprano, la tasa de mortalidad puede mantenerse en menos de 1%. Es muy importante que los médicos y otros proveedores de servicios de salud aprendan a reconocer esta enfermedad. Una vez que la persona tenga dengue, la clave para sobrevivir es el diagnóstico temprano y tratamiento adecuado. Para aliviar el dolor y la fiebre, a los pacientes sospechosos de dengue se les debe recetar acetaminofén en vez de aspirina, porque los efectos anticoagulantes de la aspirina pudieran agravar la tendencia a sangrar asociada con algunas infecciones del dengue. Diagnóstico en el Laboratorio Para obtener un diagnóstico indiscutible de la infección de dengue, se requiere la confirmación del laboratorio, ya sea por aislamiento del virus o la detección de anticuerpos específicos. Para aislamiento del virus, se debe obtener una muestra de suero tan pronto sea posible o dentro de 5 días después de la fecha del comienzo de síntomas. Para el diagnóstico serológico, se requiere una muestra de suero en la etapa convaleciente obtenida al menos 6 días después de la fecha de comienzo del primer síntoma. Estas muestras pueden ser analizadas en el laboratorio para detectar anticuerpos anti-dengue por la prueba ELISA (quot;
enzyme-linked immunosorbent assayquot;
). Las muestras de la etapa aguda y la convaleciente, se deben enviar al CDC para hacerle las pruebas. Las muestras tomadas durante la etapa aguda para el diagnóstico del virus, pueden guardarse indefinidamente en hielo seco (-60oC). Si el envío se puede hacer dentro de una semana, pueden guardarse descongeladas en un refrigerador (4oC). Las muestras de la etapa convaleciente deberán enviarse en un recipiente resistente sin hielo si se asegura la entrega para el próximo día. Si no, deben enviarse en hielo para que no se expongan al calor durante el envío. Epidemiología Una epidemia de dengue requiere la presencia de: 1) el mosquito vector (Aedes aegypti), 2) el virus y 3) un gran número de personas susceptibles. Los brotes pueden ser explosivos o progresivos, dependiendo de la densidad y susceptibilidad del vector, la cepa del virus de dengue, el nivel de inmunidad en la población humana, y la intensidad de contacto vector-humano. El dengue debe considerarse como posible etiología cuando se sospeche influenza, rubéola o sarampión en un área receptiva al dengue, es decir, en el tiempo y lugar donde la población del mosquito vector sea abundante. En muchos países de la cuenca del Caribe, el Aedes aegypti abunda durante todo el año. En los Estados Unidos, la especie abunda, según la estación, solamente en los estados del Golfo y del sureste, incluyendo partes de Texas, Louisiana, Mississippi, Alabama, Georgia, Florida, Carolina del Norte, Carolina del Sur, Tennessee y Arkansas. En el 1985, el mosquito Aedes albopictus procedente de Asia fue encontrado en los Estados Unidos. Esta especie se encuentra ahora en la mayoría de los estados de la mitad oriental de los EE.UU. y en algunas áreas de Brasil, México, Guatemala, El Salvador y la República Dominicana. Este mosquito es peridoméstico y puede también transmitir el virus del dengue, aunque su preferencia por humanos y su densidad en las áreas urbanas no son tan grandes como las del Aedes aegypti. Es difícil predecir las epidemias de dengue y DH pero como se ha mencionado anteriormente, la frecuencia de las epidemias ha aumentado significativamente en los últimos 20 años. Esto es debido probablemente al aumento en el tráfico aéreo de pasajeros, lo que provee un mecanismo ideal para transportar los virus del dengue a través del mundo a áreas donde abunda el Aedes aegypti. Este rápido movimiento de personas a través del mundo es también la razón por la cual la infección del dengue puede ser detectada en cualquier parte del globo. Si observa una enfermedad parecida al dengue en una persona que haya viajado recientemente a un área tropical, puede enviar una muestra de sangre, información clínica, y un breve historial de viaje solicitando que la muestra sea examinada para dengue. Si esto no fuera posible, comuníquese con los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades a la dirección abajo indicada. Indicación del metamizol en pacientes con dengue clásico y dengue hemorrágicoMed Int Mex 2006; 22(4) : 297-301Resumen Antecedentes: El dengue es una infección viral endémica del sureste mexicano. Generalmente provoca fiebre incapacitante con mialgias y artralgias, y su tratamiento farmacológico está conformado por analgésicos, frecuentemente paracetamol.Objetivo: Determinar la utilidad e inocuidad del metamizol en pacientes con dengue clásico y dengue hemorrágico.Pacientes y método: Se evaluaron 50 casos de dengue clásico y hemorrágico durante un año (enero a diciembre del 2005), los cuales se diagnosticaron por criterios clínicos y se confirmaron por la detección de anticuerpos antidengue IgM. Los pacientes recibieron metamizol como medicamento de primera elección, independientemente del nivel de trombocitopenia, leucopenia y manifestaciones hemorrágicas. Desde el inicio del estudio hasta la remisión de los síntomas y la normalización de las concentraciones de plaquetas y leucocitos en lasangre a los pacientes se les realizaron exámenes de laboratorio, como: hemograma, plaquetas, AST y examen general de orina.Resultados: Cuatro pacientes (8%) cumplieron con los criterios de dengue hemorrágico y 46 (92%) de dengue clásico; 31 eran mujeres. Al inicio del estudio cuarenta pacientes (80%) tuvieron leucopenia debajo de 5,000; el 80% mostró plaquetas debajo de 100,000 y 14 (28%) tuvieron menos de 50,000. La AST estuvo alta (> 2 veces del valor normal) en 38 pacientes (76%). Todos toleraron las dosis de metamizol; 32 (64%) tuvieron promedio de cuatro a ocho días de ingestión y los pacientes con dengue hemorrágico recibieron metamizol de forma intravenosa. Todos tuvieron buena respuesta clínica sin reacciones adversas.Conclusión: El metamizol es inocuo en pacientes con dengue clásico y dengue hemorrágico. Puede considerarse de primera elección para esta enfermedad. Caracterización clínica del dengue hemorrágico en niños Anabelle Alfaro1, Mónica Guardia2, Roy Wong1, Dinia Angulo2,Jenny Wong2 y María Teresa Pérez3 HYPERLINK quot;
http://www.scielo.sa.cr/scielo.php?pid=S1409-00902005000200002&script=sci_arttext&tlng=esquot;
quot;
a3quot;
1 Programa de Análisis y Vigilancia Epidemiológica. Autor paar correspondencia; Dra. Anabelle Alfaro. anabelleal19@hotmail.com HYPERLINK quot;
http://www.scielo.sa.cr/scielo.php?pid=S1409-00902005000200002&script=sci_arttext&tlng=esquot;
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a3quot;
2 Hospital Dr. Enrique Baltodano Liberia Resumen: Objetivos: Determinar los síntomas presentes al ingreso que predicen evolución a dengue hemorrágico. Material y métodos: Se realizó un estudio de casos y controles de 88 pacientes ingresados el servicio de pediatría del Hospital quot;
Dr. Enrique Baltodanoquot;
de Liberia en el año 2003. Los pacientes incluidos en el estudio tuvieron serología positiva IgM al egreso. Se realizó la fase descriptiva sexo, edad y posteriormente un análisis multivariado de las variables clínicas asociadas con evolución a dengue hemorrágico. Resultados De los 88 pacientes, 22 evolucionaron a dengue hemorrágico y 66 a dengue clásico. 39.8% (n=35) masculinos, 60.2% (n=53) femeninos. La edad promedio en años 5.2 años los dengues hemorrágicos y 7.7 años los dengues clásicos La estancia promedio en días: 4 para los diagnosticados por dengue hemorrágico y 2.7 los diagnosticados con dengue clásicos Dolor abdominal y dolor retroocular son los predictores independientes de dengue hemorrágico en niños. Los hallazgos de ultrasonido fueron ascitis en 45% (n=10) y 55% (n=12) además de ascitis, derrame pleural y edema de vesícula. Conclusiones: Dolor abdominal y retroocular detectados al ingreso son los predictores independientes de dengue hemorrágico. Palabras claves: Dengue hemorrágico, dolor abdominal, ultrasonido, plaquetas, dolor retroocular Introducción: El dengue es la enfermedad viral transmitida por el mosquito más prevalente en América Latina y las Islas del Pacífico de Asia. Anualmente a nivel mundial, se presentan de 50 a 100 millones de casos de fiebre por dengue y de 250.000 a 500.000 casos de dengue hemorrágico(1). La mortalidad en niños va del 1% al 26% en fiebre hemorrágica por dengue y un 47 % en formas graves de síndrome de choque por dengue(2). El principal cambio fisiopatológico que determina la gravedad de esta enfermedad y la diferencia del dengue clásico es la extravasación de plasma, puesta de manifiesto por una hemoconcentración ascendente, efusión severa de plasma e hipoproteinemia(13). La infección por un serotipo produce inmunidad a lo largo de la vida para el mismo, pero solo temporal y parcial protección hacia otros. Una segunda infección debida a un virus distinto del que produjo la primera, se ha relacionado con la evolución a dengue hemorrágico(4). Sin embargo se han reportado casos de dengue hemorrágico en una primera infección con el virus del dengue en niños menores de 12 años admitidos en un Hospital de Vietnam(5). La presentación clínica va de fiebre leve a muy alta con hemorragia y/o choque(6). Una de las principales dificultades que enfrenta el clínico ante un paciente con dengue es la de que no puede determinar la evolución si no es con un seguimiento diario del paciente. Existen en la literatura varios protocolos para la atención del paciente con dengue basadas en las guías de la OMS/OPS que han sido cuestionadas en la actualidad ya que se consideran empíricas y con escasa evidencia (7) por lo que aplicándolas la mortalidad sigue siendo elevada. En Costa Rica se utilizan criterios tempranos de hospitalización que permitan detectar oportunamente los pacientes con riesgo de evolucionar a síndrome de choque por dengue hemorrágico, esto permite tasas de letalidad del 0% por síndrome de choque por dengue hemorrágico (8). Los esfuerzos para la prevención se dirigen a la eliminación de criaderos del Aedes aegypti en las comunidades. El desarrollo de una vacuna se ha estimado entre 10 y 15 años con costos entre 100 y 300 millones de dólares (7) . En Costa Rica desde 1993 hasta julio del 2005 se ha notificado un acumulado de 115.100 casos de dengue de los cuales 389 son hemorrágicos. De 1993 a 1999 se reportaron cinco pacientes adultos fallecidos por síndrome de quot;
choquequot;
por dengue. Posterior a esto se han unificado los criterios de ingreso y manejo médico, manteniendo una letalidad del 0% en 319 casos de dengue hemorrágico atendidos en la Seguridad Social. En el año 2003 se notificaron en el país 19.701 casos de dengue de los cuales 9.309 pertenecen a la Región Chorotega y cumplieron con criterios de ingreso en el Hospital Dr. Enrique Baltodano de Liberia 1.153 y 114 tenían menos de 10 años (10). El objetivo del Presente estudio es determinar las variables clínicas de ingreso que predicen evolución a dengue hemorrágico en los niños hospitalizados por dengue en el Hospital Dr. quot;
Enrique Baltodanoquot;
de Liberia durante el año 2003. Material y métodos Se realizó un estudio de casos y controles, definiendo como caso a todo niño menor de 10 años, que fue hospitalizado por dengue en el Hospital Dr. Enrique Baltodano de Liberia en el periodo comprendido entre julio y diciembre del 2003, confirmado por serología que presentó evidencia de extravasación y se le detectó en el estudio ultrasonográficamente la presencia de líquido en cavidad abdominal y/o pleural. Se definió como un control a todo paciente menor de 10 años hospitalizado en el mismo centro hospitalario con el diagnóstico de dengue confirmado por serología y que no evidenció extravasación ante la valoración ultrasonográfica. Los criterios de ingreso hospitalario fueron la presencia de por lo menos uno de los criterios de evidencia de sangrado, conteo plaquetario menor a 100.000/mm3, ataque al estado general y edemas, prueba del torniquete positiva. Se recopiló la información de los expedientes clínicos de los pacientes por medio de un formulario previamente validado y estandarizado en donde se recopilaron las siguientes variables: sexo, edad, días de evolución de la enfermedad, estancia hospitalaria, temperatura, presión arterial media, pulso, presencia de diarrea, vómitos, hiporexia, cefalea, dolor abdominal, náuseas, eritema, signo de torniquete, exantema, mialgias, dolor retroocular, prurito, sangrado, rinorrea A todos los pacientes se les realizó estudio ultrasonográfico de la cavidad abdominal y pleural realizado 24 horas después del descenso de la temperatura por medio de un equipo de ultrasonido con un transductor de 3.75 mHz y en posición decúbito dorsal para evaluar el hígado, vesícula, páncreas, bazo, riñones y fondo de saco de Douglas en cortes longitudinales y transversal realizando un recorrido completo del hipocondrio derecho y además en posición oblicua izquierda. En el análisis de la información se realizó la descripción de la información por medio de la estimación de los promedios y desviaciones estándar para las variables cuantitativas y la estimación de frecuencias y proporciones para las variables cualitativas. Posteriormente se realizó la comparación de las características basales entre los grupos caso y control por medio de las pruebas de Chi-Cuadrado de homogeneidad (X2) para las variables cuantitativas y de t-student para las variables cualitativas. Se realizó la determinación del análisis univariado por medio de tablas de 2X2, estableciendo como variable de exposición las características evaluadas y como variable de resultado la presencia o no de dengue hemorrágico. El la última etapa se analizaron las variables relevantes en el análisis univariado por medio de la estimación de un modelo de regresión logística ordinaria, definiendo como variable dependiente la condición de presentar dengue hemorrágico. Todos los análisis fueron desarrollados por medio del software estadístico SPSS versión 12.0 y se estableció como estadísticamente significativo un punto crítico menor o igual al 0.05. Resultados En el estudio se incluyeron 88 pacientes, 22 evolucionaron a dengue hemorrágico, un 36.4% (n=8) fueron masculinos y un 63.6% (n=14) femeninas. Los 66 pacientes que evolucionaron a dengue clá

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