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Estenosis mitral
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Estenosis mitral

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  • 1. ESTENOSIS MITRAL CIRUGIA TORACICA Y CARDIOVASCULAR
  • 2. Anatomía de la válvula mitral
  • 3. Estenosis mitral Definición Es la obstrucción al tracto de entrada de sangre al ventrículo izquierdo causada por una anomalía en la estructura de la válvula mitral
  • 4. Etiología 1. 2. 3. 4. Reumática Congénita Procesos inflamatorios e infiltrativos Tumorales
  • 5. Etiología Reumática
  • 6. Etiología Calcificaciones, procesos inflamatorios e infiltrativos – – – – – – Lupus Artritis reumatoide Amiloidosis Mucopolisacaridosis Farmacológicos Degenerativa
  • 7. Clasificación de la estenosis mitral Normal Área valvular 4 – 6 cm2, FE > 50% y presión telediastólica VI < 16 mmHg Leve Área valvular = > 1.5 – 2.5cm2, FE > 40 – 50% y presión telediastólica 16 a 20 mmHg Moderada Área valvular = < 1.5cm2, FE 30 – 40% y presión telediastólica 21 a 25 mmHg Severa Área valvular = < 1 cm2, FE <30% y presión telediastólica > a 25 mmHg
  • 8. Patogenia La afectación valvular reumática produce engrosamiento, distorsión y calcificación de velos valvulares y aparato subvalvular con fusión de comisuras, cuerdas y disminución del orificio mitral
  • 9. ANATOMÍA PATOLÓGICA La fiebre reumática provoca valvulitis reumática con fusión comisural. con el paso del tiempo se produce fibrosis, engrosamiento, calcificación valvular y subvalvular. Estos cambios provocan un estrechamiento del orificio mitral, con la consiguiente obstrucción al flujo en diástole.
  • 10. Fisiopatología La obstrucción al flujo de entrada al VI crea un gradiente transmitral diastólico que eleva la presión en la AI el cual se transmite a la circulación venosa pulmonar = produciendo una disminución crónica de la precarga = afectación miocardica por el proceso reumático y alteración de la motilidad septal por sobrecarga de presión ventricular derecha y la disfunción llevando así a la dilatación ventricular y regurgitación tricuspidea secundaria
  • 11. Diagnostico clínico Historia • • • • • • • • • • Antecedente de fiebre reumática Diagnóstico previo de “soplo” Disnea en gasto cardiaco aumentado Ortopnea Disnea paroxística nocturna Tos en decúbito Hemoptisis Dolor torácico Embolismo Palpitaciones
  • 12. Manifestaciones clínicas Síntomas • Disnea – Disnea de esfuerzo – Disnea paroxística nocturna – Ortopnea – Edema pulmonar franco • Hemoptisis – Esputo rosáceo o manchado de sangre – Hasta hemoptisis franca – Dolor torácico opresivo
  • 13. Manifestaciones clínicas Síntomas • Palpitaciones – Arritmia completa por fibrilación auricular • Síntomas neurológicos por embolismos – Entumecimiento o debilidad transitoria de las extremidades – Dificultad en la coordinación – Perdida súbita de la visión • Afonía o disfonía – Por compresión del nervio laríngeo recurrente
  • 14. Diagnostico clínico Exploración física Auscultación cardíaca • Refuerzo del primer ruido • Chasquido de apertura de la válvula mitral en 1ra. porción de la diástole • Soplo diastólico en ápex y en decúbito lateral izquierdo
  • 15. Diagnostico clínico Exploración física Palpación cardíaca • Frémito diastólico en ápex • Latido ventricular vigoroso en región paraesternal izquierdo
  • 16. Diagnostico clínico Exploración física • Facies Mitral – Chapetas mitrales por rubicundez eritrocianótica de las regiones malares. • Pulso parvo – Pequeño y latido de punta débil, por caída del volumen sistólico
  • 17. Diagnostico clínico Exploración física • Estertores pulmonares húmedos – En edema pulmonar. • Ingurgitación yugular • Edemas – Si existe insuficiencia cardiaca derecha
  • 18. Diagnostico Imagenologico • • • • Electrocardiograma Ecocardiografía doppler bidimensional Radiografía de tórax Cateterismo cardíaco
  • 19. Electrocardiograma En ritmo sinusal • Signos de crecimiento auricular izquierdo onda P ancha y mellada visible en DII, aumento de componente final negativo en V1 • Fibrilación auricular F. A. • Desviación del eje eléctrico a la derecha • Signos de crecimiento ventricular derecho si existe hipertensión pulmonar significativa
  • 20. Radiografía de tórax Signos de congestión pulmonar a. Aumento de arterias pulmonares b. Crecimiento ventricular derecho c. Edema intersticial o alveolar d. Líneas B y A de Kerley Crecimiento auricular izquierdo a. Horizontalización del bronquio principal izquierdo b. Rectificación del borde superior izquierdo de la silueta cardíaca c. Desviación posterior del esófago en Rx. lateral de tórax
  • 21. Diagnostico Imagenologico Ecocardiografía doppler bidimensional Método no invasivo sensible y específico Permite medir • Valorar características anatómicas de la válvula, movilidad, engrosamiento y calcificación • Tamaño de las cavidades • Evaluar la función ventricular izquierda y derecha • Valorar gradiente transmitral y regurgitación mitral • Estimar la presión pulmonar
  • 22. Diagnostico Imagenologico Ecocardiografía doppler bidimensional
  • 23. Diagnostico Imagenologico Cateterismo cardíaco Su indicación actualmente esta restringida a • Realización de valvuloplastia mitral con balón • Duda diagnostica clínica y ecocardiografíca • Valoración del estado del árbol coronario – Factores de riesgo – Varones > 60 años – Mujeres posmenopáusicas – Sospecha clínica de enfermedad coronaria
  • 24. Complicaciones • Embolismo • Desarrollo de fibrilación auricular • Endocarditis infecciosa
  • 25. Tratamiento de la estenosis mitral 1. Prevención de endocarditis bacteriana 2. Prevención secundaria de fiebre reumática – Con penicilina G. benzatinica 1.200.000 UI IM cada 4 semanas – Eritromicina 250 mg por vía oral dos veces al día La profilaxis se mantendrá hasta los 40 años y por lo menos diez años después del último episodio demostrado de fiebre reumática. 1. Prevención de embolismo. – Anticoagulación crónica prolongada en pacientes con valvulopatía o fibrilación auricular
  • 26. Tratamiento médico sintomático 1. Control de frecuencia ventricular en pacientes en fibrilación auricular –Digital –Calcioantagonistas –Bloqueadores beta 2. Diuréticos para controlar los síntomas de congestión pulmonar. 3. Bloqueadores beta en pacientes con ritmo sinusal
  • 27. Tratamiento quirúrgico Valvuloplastia percutánea con balón La decisión se basa en tres factores 1. Clínica 2. Evaluación hemodinámica (gradiente o área valvular) 3. Morfología ecocardiografíca de la válvula.
  • 28. Indicaciones de valvuloplastia mitral con balón • Estenosis mitral sintomática clases II, III y IV – Área valvular < 1,5 cm2 – Morfología de la válvula mitral adecuada – Ausencia de trombos en aurícula izquierda – Ausencia de regurgitación mitral significativa • Pacientes asintomáticos – Con área valvular < 1,5 cm2 y válvula adecuada • Pacientes sintomáticos – Con área valvular < 1,5 cm2 – Morfología valvular inadecuada y riesgo quirúrgico considerada inaceptable
  • 29. Definición Se define como aquella situación en la que la válvula mitral no es capaz de permanecer cerrada herméticamente durante la sístole ventricular permitiendo un reflujo retrogrado anormal de sangre desde el ventrículo izquierdo a la aurícula izquierda
  • 30. Etiología 1. Prolapso de la válvula mitral 2. Cardiopatía reumática 3. Endocarditis infecciosa 4. Calcificación anular 5. Las miocardiopatías 6. Cardiopatía isquémica 7. Enfermedades vasculares del colágeno 8. Los traumatismos 9. El síndrome hipereosinófilo 10. El síndrome carcinoide 11. Exposición a ciertos fármacos
  • 31. Anomalías de las valvas de la mitral • • • • • • • Cardiopatía reumática crónica Prolapso de la válvula mitral Dilatación del anillo mitral Endocarditis infecciosa Vegetaciones por mixomas Traumatismo penetrante o no penetrante Exposición a fármacos
  • 32. Anomalías del anillo mitral • Dilatación de anillo valvular – Miocardiopatía dilatada – Aneurisma del V.I. submitral • Calcificación del anillo mitral – – – – – – – – – Calcificación idiopática degenerativa del anillo mitral Fiebre reumática Ateroesclerosis Hipertensión arterial sistémica Hipercolesterolemia Diabetes Síndrome de Marfan y Hurler Insuficiencia renal crónica Hiperparatiroidismo
  • 33. Anomalías de las cuerdas tendinosas • Alargamiento de las cuerdas tendinosas • Rotura de las cuerdas tendinosas – Espontanea primaria – Secundaria • Infecciones • Traumatismos • Fiebre reumática • Osteogenia imperfecta • Policondritis recidivante • Cardiopatía dilatada
  • 34. Anomalías de los músculos papilares Isquemia por trastornos de su perfusión • Ateroesclerosis coronaria • Anemia grave • Shock • Arteritis coronaria • Infarto de miocardio cicatrizado • Posición anómala de los músculos • Ausencia congénita de los músculos • Abscesos, granulomas, neoplasias, amiloidosis, sarcoidosis
  • 35. Fisiopatología La sangre que regurgita en sístole del VI a la AI = produce sobrecarga de volumen en la AI el cual se transmite al lecho vascular pulmonar = produciendo edema pulmonar En diástole se produce mayor llenado de sangre el normal + el regurgitado = produciendo sobrecarga de volumen del VI que lleva a dilatación del VI y del anillo mitral = llevando al fallo de contracción = mayor dilatación > regurgitación = el cual va producir sobrecarga de presión del VD y aparece la ICD
  • 36. Diagnostico de la insuficiencia mitral • Diagnostico clínico • Diagnostico imagenologico – Ecocardiografía trans esofágica – Ecocardiografía trans torácica – Radiografía de tórax – Electrocardiograma – Resonancia magnética cardiaca – Angiografía ventricular izquierda
  • 37. Examen clínico Permanecen asintomático por décadas Síntomas • • • • • • • • Astenia Fatiga creciente por descenso volumen minuto Disnea Ortopnea Disnea paroxística nocturna Edema agudo de pulmon Palpitaciones con o sin fibrilación auricular Insuficiencia cardiaca congestiva en las formas avanzadas
  • 38. Exploración física • Latido de punta desplazado hacía la izquierda, abajo, amplio y poco sostenido • Puede palparse thrill sistólico apical • Pulso arterial normal, amplio y celer Auscultación (foco mitral) – Primer ruido apagado – Soplo holosistólico y propagado hacia la axila, puede ser meso ó telesistolico
  • 39. Diagnostico imagenologico Ecocardiografía • Aumento de tamaño de la aurícula izquierda • Aumento de tamaño del ventrículo izquierdo • Movimiento sistólico aumentado de las dos cámaras • Morfología y estructura de las valvas • Chorro de alta velocidad en la aurícula izquierda
  • 40. Imagenología ECG: Onda P mitral, signos de crecimiento ventricular izquierdo con R altas
  • 41. Imagenología Rx. Tórax • Cardiomegalia • Aumento de tamaño del ventrículo izquierdo • Aumento de tamaño de la aurícula izquierda • Líneas de B Kerley • Rectificación de la silueta cardiaca izquierda • Calcificación del anillo mitral
  • 42. Tratamiento de la insuficiencia mitral • Tratamiento medico • Tratamiento quirúrgico
  • 43. Tratamiento medico • Limitación de actividad física • Restricción de sal y líquidos • Diuréticos y nitratos En Fibrilación auricular Se usa digitales, antagonistas del calcio (diltiazen, verapamil), bloqueadores beta o amiodarona El riesgo de embolismo Insuficiencia Mitral y fibrilación auricular es más bajo se aconseja anticoagulación con dicumarínicos, con control del INR entre 2 y 3 Profilaxis antibiótica
  • 44. Tratamiento de resincronización con estimulación ventricular dual • Miocardiopatía dilatada • Miocardiopatía isquémica
  • 45. Tratamiento quirúrgico de la insuficiencia mitral Indicaciones • Incapacidad funcional, asintomáticos, o síntomas leves, pero con deterioro progresivo de la función del V.I., o aumento progresivo de su diámetro. • Insuficiencia mitral crónica sintomática • Edad menor a 60 años • Clases II - III - IV de la NYHA • Pacientes con F.A. o hipertensión pulmonar
  • 46. Tratamiento quirúrgico a) Reparación valvular tiene mayor éxito en: 1. Niños y adolecentes con válvulas flexibles 2. Adultos con I.M. degenerativa secundaria a P.V.M. 3. Dilatación anular 4. Disfunción del musculo papilar 5. Rotura de las cuerdas tendinosas 6. Perforación de una válvula mitral b) Reparación valvular tiene menor éxito en: 1. Mayor edad y válvulas rígidas 2. Válvulas calcificadas y deformadas 3. Engrosamiento acentuado subvalvular de las cuerdas tendinosas
  • 47. Tratamiento quirúrgico • Reparación valvular –Válvula degenerativa • Reconstrucción de la válvula mas anuloplastia con prótesis de anillo rígido o flexible –Válvula prolapsada • Resección del segmento prolapsado plegado y refuerzo del anillo –La IM. Secundaria a isquemia del VI. • Anuloplastia
  • 48. Tratamiento quirúrgico La cirugía puede ser: 1. Sustitución valvular con resección completa del aparato mitral 2. Prótesis valvular mecánica o biológica.
  • 49. Complicaciones Depende de: • • • • • • – Estado clínico y hemodinámico del paciente – Edad del paciente – Presencia de patologías asociadas – Habilidad y experiencia del equipo quirúrgico Deterioro de la función del VI. Mortalidad temprana o tardía Tromboembolias Sangrado Deterioro tardío de las prótesis biológica Endocarditis infecciosa

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