3-10-2011 Masterclass Syntens/Seijgraaf consultancy

  • 731 views
Uploaded on

Welke route richting vergoeding? Strategie en stappenplan door Lea Koelemeijer, Seijgraaf consultancy bv

Welke route richting vergoeding? Strategie en stappenplan door Lea Koelemeijer, Seijgraaf consultancy bv

  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Be the first to comment
    Be the first to like this
No Downloads

Views

Total Views
731
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
1

Actions

Shares
Downloads
12
Comments
0
Likes
0

Embeds 0

No embeds

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
    No notes for slide

Transcript

  • 1. Welke route richting vergoeding? Strategie en stappenplan. Lea Koelemeijer, 3 oktober 2011
  • 2. Ieder segment heeft z ’ n eigen regels Sinds 2006 Verplichte verzekering Private zorgverzekeraars Premie ca. €95/maand Aanvullende verzekering mogelijk Premie ca. 12 % inkomen Nu uitvoering door zorgkantoren Vanaf 2012 uitvoering door zorgverzekeraars? Sinds 2007 Gemeentes verantwoordelijk UEZ GRZ (2013) Fysiotherapie: tot 20 behandelingen (2012) Zorgverzekeringswet Medisch-specialistische zorg Huisartsenzorg Geneesmiddelen Hulpmiddelen Ambulancevervoer Verloskundige zorg Paramedische zorg Tandartsenzorg Kortdurende psychiatrie AWBZ Thuiszorg Ouderenzorg Langdurige psychiatrische behandelingen Gehandicaptenzorg Verstandelijk gehandicaptenzorg Wmo Mobiliteit Participatie programma ’ s Huishoudelijke hulp
  • 3. Per segment andere stakeholders
    • Overheid
      • Algemeen beleid: VWS, ZonMw, RVZ, Kwaliteitsinstituut zorg, CVZ, RIVM
      • Functioneren zorgmarkt en toezicht: NMa, NZa, IGZ
      • Verzekerd pakket: CVZ, VWS
      • AWBZ: CIZ
      • Wmo: NVG
    • Zorgverzekeraars
      • ZN
      • Achmea / Agis, UVIT, CZ Groep, Menzis Groep, de Friesland, ONVZ, Zorg en Zekerheid, DSW, Salland.
    • Patiënten
      • NPCF, individuele patiëntenorganisaties
    • Zorginstellingen
      • NVZ, Actiz, GGZ Nederland, NFU, ZKN, zorggroepen
    • Fabrikanten
      • Nefemed, FHI, SOMT, Firevaned, Diagned, etc.
      • Nefarma
    • Beroepsbeoefenaars
      • OMS, wetenschappelijke verenigingen
      • NHG/LHV, KNMP, etc.
  • 4. Verschillende processen naar vergoeding CE-registration Medical device Keuze markt ziekenhuis Out-patient Institutionalized care procedure code / DBC -code Medical Devices Wellness product Social Support Act Me – too New product / category application dossier CVZ distributor Insurance Company (Preferred Providers, policies) Out of pocket Com munity European tender distributor investerings goederen/ bulk medische technologie Voor een specifieke procedure Me – too / nieuw product Nieuw product Aanvraag- dossier DBC Onderhoud CVZ /NZa A –or B - segment Purchasing hospital /distributor Purchasing insurance company / hospital Medical Devices Act Shop / distributor ZZP / budget Distributor
  • 5. Per aanbieder andere type tarieven Diensten (incl. producten) Prestaties Innovatie gelden Producten op voorschrift Huisartspraktijk Huisarts/POH Hulpmiddelen Abonnement + consult M&I B.I. Geneesmiddelen (GVS) Hulpmiddelen (Regeling Hulpmiddelen) Tandartspraktijk Tandarts/mondh./proth. hulpmiddelen UPT + verrichting PTBC B.I. Geneesmiddelen (GVS) Fysiotherapiepraktijk hulpmiddelen zitting B.I. Hulpmiddelen (Regeling Hulpmiddelen) Ziekenhuis/ZBC Medisch specialist verpleegkundige Hulp- en geneesmiddelen Nu: DBC en/of Budgetparameter Straks: DOT-zorgproduct LPC LDG B.I. Geneesmiddelen (GVS) Hulpmiddelen (Regeling Hulpmiddelen) Zorggroep Huisarts/specialist/ diëtist/etc. Hulp- en geneesmiddelen Abonnement (keten-DBC) of losse verrichtingen B.I. Geneesmiddelen (GVS) Hulpmiddelen (Regeling Hulpmiddelen) AWBZ – intramuraal Verpleging, verzorging Verblijf, etc. ZZP Introductie: GRZ-zorgproduct B.I. (AWBZ) Geneesmiddelen Hulpmiddelen
  • 6. Een goede voorbereiding Bezint eer ge begint…..
  • 7. Bezint eer ge begint …
    • Hoe wordt op de voor mij belangrijke plekken het geld verdeeld?
      • Ziekenhuis
      • Hulpmiddelen buiten het ziekenhuis
      • Eerstelijns zorgaanbieders
      • AWBZ
      • Ketenzorg
  • 8. Huidige ziekenhuisfinanciering
      • splitsing tussen A – en B-segment
        • Behandelingen in het A-segment: hiervoor krijgen ziekenhuizen een budget
        • Behandelingen in het B-segment: hierover onderhandelen zorgverzekeraars en ziekenhuizen
      • Introductie DBC-codes voor declaratie
        • Binnenhalen van het budget uit het A-segment door declaratie van DBC-codes
        • Declareren van de vrije omzet van behandelingen in het B-segment.
  • 9. Huidige ziekenhuisfinanciering
    • Wat is precies een DBC-code?
        • DBC = ‘ Diagnose Behandel Combinatie ’
        • Elke groep specialisten heeft eigen DBC- codes (gebaseerd op typeringslijst)
  • 10. Huidige ziekenhuisfinanciering
    • Voorbeeld typeringslijst anesthesiologie
  • 11. Financiering ziekenhuiszorg
        • Elke DBC-code heeft een eigen tarief:
          • Honorariumdeel (normtijd x €135,-)
          • +
          • Ziekenhuiskostendeel
          • (vast tarief in A-segment op basis van gemiddeld zorgprofiel)
          • (vrije onderhandelbaar in B-segment op basis van zorgprofiel individueel ziekenhuis)
  • 12. Financiering ziekenhuiszorg
    • Tarieven voor behandelingen in het B-segment
      • Onderhandelingen tussen zorgverzekeraars en individuele instellingen
      • Passantentarief (wanneer er geen contract is)
        • Voorbeeld passantentarieven NKI/AKL (2011)
  • 13. Huidige ziekenhuisfinanciering
  • 14. Huidige ziekenhuisfinanciering
    • Belangrijke vragen voor vergoeding:
      • Wat zijn zorgprofiel en kosten voor het ziekenhuis? (polikliniek, dagbehandeling, opname, technologie)
      • Wat zijn zorgprofiel en kosten bij concurrerende behandelingen?
      • Wat zijn de opbrengsten voor het ziekenhuis (DBC-code of budget)?
      • Is er een nieuwe code nodig of niet?
  • 15.
    • DOT: de ziekenhuisfinancierng vanaf 2012
  • 16. DOT
    • Sinds 2005 ± 30.000 DBC-codes ontwikkeld
      • Geen transparantie
      • Verschillende DBC-codes kunnen naast elkaar worden gedeclareerd
      • (bijv. cardiologen, chirurgen)
      • Weinig vergelijkbaarheid met zorg in eerste lijn en zorg internationaal
      • Dit maakt inkoop door zorgverzekeraars lastig
  • 17. DOT
    • Toekomstige structuur:
      • Nagenoeg verdwijnen van budgetten en nog meer prestatiebekostiging.
      • Weg met DBC ’s: declaratie op basis van zorgproducten
      • Van 30.000 DBC ’s naar ca. 3.600 zorgproducten voor meer eenduidigheid voor zorgverzekeraars bij de inkoop.
  • 18. DOT
    • Van budgetten naar prestatiebekostiging:
      • A0-segment (IC, spoedeisende zorg)
        • Vaste budgetten
        • Vergoeding door Zorgverzekeringsfonds
      • A1-segment (onder andere WBMV)
        • Integrale vergoeding
        • Onderhandelingen met individuele zorgverzekeraars
        • Maximumtarieven
        • Vrij volume (prestatieplafond)
      • B-segment
        • Integrale tarieven
        • Vrij onderhandelbare tarieven en vrij volume (onderhandelingen met zorgverzekeraars
        • Nu 34 % van de ziekenhuiskosten. Uitbreiding?
      • Ad-on segment dure geneesmiddelen en IC
        • Behandelen volgens actuele richtlijnen
        • 2012: maximumtarieven op basis van lijstprijzen
  • 19. DOT
  • 20. DOT
    • Van DBC ’s naar zorgproducten:
      • Basis voor de nieuwe structuur is de ICD-10
      • ICD-10 = international classification of diagnoses (versie 10)
      • ICD-10 is een dik boekwerk van de WHO met hoofdstukken met alle diagnoses.
  • 21. DOT
    • Onderscheid tussen de 3.600 zorgproducten:
      • Groepen van zorgproducten op basis van hoofdstukken van de ICD-10
      • Per zorgproductgroep meerdere zorgproducten
      • Wat bepaalt het zorgproduct?
        • Indicatie
        • geregistreerde zorgactiviteiten
  • 22. DOT
      • Belangrijke thema’s voor ziekenhuizen
        • Ziekenhuizen dienen zich meer en meer te profileren
          • Wat gaan we aanbieden, waarop gaan we ons specialiseren?
          • Budgetten vallen weg, zekerheden vallen weg
        • Meer onderhandelingen met zorgverzekeraars
          • Maar wie doet dat?
          • De arts? De Raad van bestuur?
          • En wanneer?
          • Is iedereen in het ziekenhuis al voldoende op de hoogte van de zorgproducten?
        • Welke tarieven, welke marges?
          • Kloppen de tarieven in het A1-segment?
          • Hoe bepaal ik de tarieven in het grotere B-segment?
  • 23. DOT
      • Belangrijke vragen voor innovators
        • Welke zorgproducten kunnen straks door ziekenhuizen worden gebruikt?
        • Kunnen ziekenhuizen met zorgverzekeraars onderhandelen (vrij, of onder maximum tarief)?
        • Welke ziekenhuizen specialiseren zich op mijn terrein, ben ik wel op de goede plek?
        • Opstellen business cases; zowel richting ziekenhuis of ook richting zorgverzekeraar?
  • 24. DOT
      • Wat als er binnen de zorgproducten geen mogelijkheden zijn?
        • Stappenplan voor tijdelijke financiering
        • Stappenplan voor structurele financiering (bij voldoende aanwezige studies, e.d.)
  • 25. Hulpmiddelen: van productgebonden naar functionele bekostiging
  • 26. Financiering hulpmiddelen
  • 27. Extramurale hulpmiddelen
    • Analyse
      • Medisch product of welzijnsproduct?
      • Komt product in aanmerking voor vergoeding via Regeling Hulpmiddelen?
        • Criteria
        • Functionele bekostiging
      • Me-too product of toelatingsprocedure voor nieuw type product
      • Wel/geen (toekomstige) zorggroepen voor de aandoening?
  • 28. Extramurale hulpmiddelen
    • Analyse
      • Reglementen hulpmiddelen zorgverzekeraars
      • Welke leveranciers zijn gecontracteerd?
      • Aanvullende verzekeringen van zorgverzekeraars
  • 29. Extramurale hulpmiddelen
    • Eisen aan het vergoedingsdossier:
      • Omschrijving hulpmiddel
      • Doel hulpmiddel
      • Doelgroep hulpmiddel
      • Distributie hulpmiddel
      • Verbruiksfrequentie
      • Alternatieve mogelijkheden
      • Effectiviteit
      • Kosten
      • Substitutie
      • Doelmatigheid / kosteneffectiviteit
      • Ontwikkelingen
      • Relevante aanvulling vanuit de beroepsgroep / patientenorganisaties
      • Vergoeding in andere landen
  • 30. Extramurale hulpmiddelen
    • Afwegingskader CVZ bij hulpmiddelen
      • Noodzakelijkheid
        • Algemeen gebruikelijk?
        • Kosten substantieel?
        • Veel voorkomend functioneringsprobleem?
      • Effectiviteit
        • Criterium ‘stand van de wetenschap en praktijk’
        • Verschillende niveaus van bewijslast
      • Kosteneffectiviteit
        • Directe kosten en baten
        • Indirecte kosten en baten
        • Beschrijving / kosten-utiliteitsstudie
      • Uitvoerbaarheid
        • Pakketuitbreiding versus pakketbeperking
        • Logistiek
  • 31. Ketenzorg chronische ziekten
    • Integrale zorgproducten voor chronische ziekten:
      • Diabetes
      • COPD
      • Cardiovasculaire aandoeningen
      • Chronisch hartfalen
      • Cystic fibrosis?
      • Reuma?
      • Obesitas?
    • Chronisch care model
    • 1 zorgaanbieder wordt gecontracteerd door zorgverzekeraar en levert integrale zorg
    • Multidisciplinaire zorgstandaarden (opgesteld door o.a. patiëntenorganisaties, artsen, overheid en ZN)
    • Integraal tarief
    • Medische technologie en geneesmiddelen inclusief op termijn? Voorbeeld cystic fibrosis.
  • 32. Financiering AWBZ
  • 33. Financiering AWBZ
    • Langdurig psychiatrische zorg 1,34 miljard
    • Gehandicaptenzorg 5,61 miljard
    • Verzorging – en verpleging 12 miljard
    • Persoons gebonden budgetten (PGB) 1,85 miljard
    • Totaal 21 miljard
  • 34. Financiering AWBZ
    • Tot 2009:
      • Patiënten krijgen een indicatie voor AWBZ-zorg van het CIZ
      • Instellingen ontvangen vaste budgetten
      • Regionale zorgkantoren contracteren zorginstellingen
      • Overproductie wordt niet betaald
      • Nauwelijks budgetmogelijkheden voor innovaties (los van programma ’s voor bijv. dementie ketenzorg)
  • 35. Financiering AWBZ
    • De AWBZ-functies:
    • (PV) Persoonlijke verzorging Hulp bij het douchen, het aankleden of de toiletgang.
    • (VP) Verpleging Voorbeelden zijn wondverzorging, toedienen van injecties en medicijnen.
    • (B) Begeleiding Zoals hulp bij het leren zorgen voor het eigen huishouden.
    • (V) Verblijf Bijvoorbeeld verblijf in een verpleeg- of verzorgingshuis, tijdelijk of permanent.
    • (B) Behandeling Bijvoorbeeld behandeling bij het herstel van een operatie of aandoening.
  • 36. Financiering AWBZ
    • Vanaf 2009:
      • Introductie ZZP (zorgzwaartepakket, ‘ DBC voor de AWBZ’ )
      • Tarieven zijn gebaseerd op indicaties van patiënten
        • Aantal benodigde uren verpleging
        • Aantal benodigde uren verzorging
        • Aantal benodigde uren behandeling
        • Aantal benodigde uren begeleiding
        • Wel/geen verblijf in een instelling
    • Vanaf 2013:
      • Uitvoering van AWBZ door zorgverzekeraars
      • Geriatrische revalidatiezorg naar Zvw (nu ZZP 9 VV)
  • 37.
    • De AWBZ: Zorgzwaartepakketten
    • (Bijvoorbeeld V&V)
    ZZP Omschrijving AWBZ-Functies Totaal uren per week (gemiddeld) ZZP 1 VV Beschut Wonen met enige begeleiding. Het gaat bijvoorbeeld om de ‘ lichte ’ bewoner in het verzorgingshuis, die enige begeleiding vraagt, maar zelfstandig is op het gebied van ADL. * OB-alg, * PV 4,5 ZZP 2 VV Beschut wonen met begeleiding en verzorging voor een ‘ gemiddelde ’ verzorgingshuisbewoner * OB-alg * PV * VP 7 ZZP 3 VV Beschut wonen met begeleiding en intensieve verzorging voor bewoners somatische meerzorg in het verzorgingshuis of lichte somatische bewoners in een verpleeghuis. * OB-alg * PV * VP 11 ZZP 4 VV Beschut wonen met dementiezorg * OB-alg * PV * VP 13 ZZP 5 VV Beschermd wonen met intensieve dementiezorg * OB-alg * PV * VP 18 ZZP 6 VV Beschermd wonen met intensieve verzorging en verpleging voor bewoners met ernstige somatische beperkingen * OB-alg * PV * VP 18 ZZP 7 VV Beschermd wonen met zeer intensieve zorg, vanwege specifieke aandoeningen, met de nadruk op begeleiding *OB-alg *PV *VP 23 ZZP 8 VV Beschermd wonen met zeer intensieve zorg, vanwege specifieke aandoeningen, met de nadruk op verzorging/verpleging *OB-alg *PV *VP 27 ZZP 9 VV Herstelgerichte verpleging en verzorging, zoals revalidatiegroepen in een verpleeghuis *OB-alg *PV *VP 20 ZZP 10 VV Beschermd verblijf met intensieve palliatiefterminale zorg *OB-alg *PV *VP 30
  • 38. Langdurende zorg
    • Financiering innovaties
      • Relatie van de innovatie met bepaald zorgzwaarteproduct?
      • Budgetten voor de invoering van innovaties in de langdurende zorg (Zorg voor Beter, ZonMw)
      • Budgetten bij zorgverzekeraars voor de financiering van innovaties
      • Eigen bijbetalingen van bewoners van instellingen
      • Straks: directe vergelijking kosten ziekenhuiszorg, AWBZ-zorg, etc. wordt financieel interessant voor zorgverzekeraars
  • 39. Langdurende zorg
    • Motivaties voor innovaties
      • Motivatie hoger management (stroomlijnen processen, kwaliteit van aangeboden zorg, benchmarking, beschikbare budgetten, inkomsten uit ZZP ’s, opleiding van werknemers)
      • Motivatie midden management (verantwoordelijk voor kwalitatieve zorg, teamsfeer werknemers, beschikbare tijd werknemers, werktevredenheid, ziekteverzuim)
      • Werkmotivatie verpleegkundigen (verbetering kwaliteit, zingeving, werkdruk, leergierigheid)
  • 40. Langdurende zorg
    • Maak een plan van aanpak:
      • Testen van de innovatie in de instelling
        • Plan van aanpak
        • Beschikbaar budget
        • Vaststellen projectteam: betrokken partijen en projectleider
        • Inroosteren tijd
        • Evaluatie van de testperiode
      • Structurele borging
        • Vaststellen van projectbudget en structureel benodigd budget
        • Uitzoeken mogelijkheden voor innovatiegelden
        • Mogelijke tijdsbesparing door inzet innovatie
        • Opname van innovatie in werkprotocollen
        • Plan van aanpak voor de invoeren op meerdere afdelingen
  • 41.  
  • 42.  
  • 43. Maak verschillende scenario ’ s
    • Stap 1: analyse scenario ’s:
      • Verschillende mogelijke markten (gedwongen of keuze)
      • Beleidsontwikkelingen per markt
      • inkoopbeleid zorgverzekeraars / andere partijen per markt
      • Verschillende mogelijke vergoedingshoogten
      • Analyse verdienmodellen
    • Stap 2: Analyse te verzamelen data
      • Curatieve zorg
      • Langdurende zorg
      • Welzijnsproducten
    • Stap 3: Inschatting doorlooptijd en kosten marktintroductie
      • Regelen vergoeding
      • Betrekken stakeholders
      • Opstoppingen / alternatieven
  • 44. Ontwikkel strategie voor vergoeding
    • Stap 4: vaststellen benodigde investering in tijd en geld
  • 45. Ontwikkel strategie voor vergoeding
    • Aantal tips
      • Houd vanaf het begin van een nieuwe zorgontwikkeling of nieuwe therapie al rekening met implementatie en vergoeding
      • Houd vanaf het begin rekening met de doelgroep (patiënten, beroepsbeoefenaars) en de setting
      • Begin met gesprekken (betrokken zorgaanbieders, zorgverzekeraars, gemeenten, overheidspartijen)
      • Breng belemmerende en bevorderende factoren goed in kaart
      • Ontwerp een goed proces om de innovatie in te voeren, monitor continu en evalueer regelmatig
      • Belangrijk: een goede projectleider tijdens dit proces
  • 46. Bedankt voor uw aandacht!
    • Voor meer informatie, bezoek onze website:
    • www.seijgraaf.com