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Quemaduras

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grados de quemaduras

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    Quemaduras Quemaduras Presentation Transcript

    •  
    • GENERALIDADES
      • DEFINICION: Sindrome clinico caracterizado por destruccion tisular, acompañado por alteraciones hemodinamicas, metabolicas, nutricionales, inmunologicas y psicologicas producidas por diversos agenetes termicos.
    • GENERALIDADES
      • 1.2 millones de personas al año sufren quemaduras en los E.U.
      • 50,000 pacientes sufren de quemaduras de moderada a severa.
      • 3,900 de estos pacientes moriran.
      • 2/3 de las quemaduras ocurren en casa.
      • Adultos sufren quemaduras por liquidos flamables
      • Niños menores de 5 por liquidos calientes
    • GENERALIDADES
    • GENERALIDADES: Piel
      • Adulto: Pesa 4,200gr (6% peso corporal)
      • 1cc Piel Contiene:
        • 6millones de cels
        • 1m de vasos sanguineos
        • 5000 corpusculos sensitivos
        • 4m de nervios
        • 200 puntos algosensibles
        • 25 puntos barosensibles
        • 2 puntos termosensibles
        • 12 puntos criosensibles
        • 15 glandulas sebaceas
        • 5 foliculos pilosos
    • GENERALIDADES: Piel
      • FUNCIONES:
      • Proteccion mecanica Vs. infecciones, radiaciones, variaciones de temperatura.
      • De sintesis: Proteinas basicas, melanina, vit. D
      • Glandular: Queratina, sebo (capa lipoproteica)
      • Receptor: tacto, temperatura, dolor (arco reflejo)
      • Regulador: temperatura, absorcion, agua, vitaminas, hormonas, gases, eliminacion de agua y vapor, ES
      • Inmunologico: identificacion y deteccion de antigenos
      • Tacto: Estimulo sexual, interaccion con el medio
      • Funciones de Defensa: Melanina, Pelo, Uñas, Olor.
    • GENERALIDADES: Piel
    • CLASIFICACION ETIOLOGIA
      • FLAMA: Flamazos por gas, chispazos electricos, combustion de hidrocarburos, etc.
      • ESCALDADURAS : Liquidos ligeros, baja densidad y vapores.
      • QUIMICAS:
      • Alcalis
      • Acidos
    • ETIOLOGIA
      • ELECTRICIDAD: Conduccion y arco voltaico.
      • CONTACTO: Materiales solidos calientes o frios.
      • RADIACION: Quemaduras solares o Ionizacion de las particulas en la piel.
    • ETIOLOGIA
      • HELADURAS O CONGELAMIENTO:
      • Agentes Congelantes: Gas butano, nitrogeno.
      • Frio extremo: Congelamiento por bajas temp.
      • AGENTES BIOLOGICOS:
      • Vegetales: Hiedra, venenos vegetales…
      • Animales: Medusas, serpientes marinas, etc..
    • CLASIFICACION
      • 1er. GRADO
      • 2do. GRADO
        • Superficial
        • Profunda
      • 3er. GRADO
      • 4to. GRADO
    • CLASIFICACION
      • 1er. GRADO:
      • Afecta epidermis
      • Eritema
      • Hiperestesia
      • 2 a 3 dias de duracion
      • Periodo de exfoliacion
    • CLASIFICACION: Superficiales
      • 2do. GRADO SUPERFICIAL:
      • Flictenas o ampollas
      • Epidermis y capa superficial de la dermis
      • Superficie muy dolorosa
      • 3-4 dias fase exudativa
      • Epitelizacion 10 dias
    • CLASIFICACION: Profundas
      • 2do. GRADO PROFUNDA
      • Capa reticular de la dermis
      • Flictenas
      • Rosa moteado
      • Hipoestesia
      • 3-9 semanas
      • Cicatrices hipertrofica
      • Limitacion en articulaciones
    • CLASIFICACION: Profundas
      • 3er. GRADO:
      • Todas las capas de la dermis
      • Blanco, Rojo Cereza, Negro
      • Acartonada
      • Anestesia
      • Escara
    • CLASIFICACION: Profundas
      • 4to. GRADO:
      • Piel, Grasa subcutanea, musculo y hueso.
      • Aspecto carbonizado
      • Quemaduras por electricidad
      • Quemaduras por inmersion concientes
      • Fuego directo
    • CLASIFICACION
    • FISIOPATOLOGIA
      • TRANSFERENCIA DE ENERGIA CALORICA EN LOS TEJIDOS, INFLUIDA DIRECTAMENTE POR LOS SIGUIENTES FACTORES:
      • TIEMPO DE EXPOSICION
      • TEMPERATURA
    • FISIOPATOLOGIA
      • EXISTEN 3 ZONAS DE DAÑO TISULAR:
      • ZONA DE COAGULACION
      • ZONA DE HIPEREMIA
      • ZONA DE ESTASIS
    • FISIOPATOLOGIA
      • ZONA DE COAGULACION:
      • Area de lesion irreversible
      • Sitio de contacto inicial
    • FISIOPATOLOGIA
      • ZONA DE ESTASIS:
      • Area de transicion
      • Caracteristicas de espesor parcial
    • FISIOPATOLOGIA
      • ZONA DE HIPEREMIA:
      • Periferia
      • Minimo compromiso celular
      • Recuperacion espontanea
    • FISIOPATOLOGIA
    • FISIOPATOLOGIA: Respuesta Metabolica
      • ACTIVIDAD EJE HIPOFISIS-SUPRARRENALES
      • LIBERACION DE ACTH
      • LIBERACION DE ADRENALINA, ALDOSTERONA, CORTISOL
      • ESTADO HIPERCATABOLICO
      • HIGADO: GLUCOGENESIS, GLUCOGENOLISIS Y GLUCONEOGENESIS
      • PANCREAS: INSULINA Y GLUCAGON
      • ELEVACION DE GLUCOSA SERICA
      • RESPUESTA METABOLICA AL TRAUMA
    • FISIOPATOLOGIA: Funcion Renal
      • DISMINUCION DE VOLUMEN CIRCULANTE
      • < Gasto cardiaco
      • < Flujo renal = Oliguria o anuria persistente
      • > Hormona antidiuretica
      • >Aldosterona
      • Retencion de Na
    • FISIOPATOLOGIA: Respuesta Hemodinamica
      • Respuesta Renal
      • > Permeabilidad capilar
      • Liquidos, ES y prot  Espacio Intersticial
      • vol. sanguineo  Vasoconstricc. Periferica
      • Hipoxia tisular  Ac. lactico  Ac. Metabolica
      • Colonizacion bacteriana  Septicemia y Muerte
    • FISIOPATOLOGIA FENOMENOS EN LA QUEMADURA SUSTANCIAS IMPLICADAS Vasodilatacion Histamina, IL, Leucotrienos, Ac. Lactico,etc Aumento de daño local FNT, TX, FAP, Radicales libres Lisis de eritrocitos IL y radicales libres Linfocitopenia PG E2 Catabolismo Cortisol, glucagon, catecolaminas, IL, FNP Hiperfuncion de leucocitos Leucotrienos Reparacion de tejidos Factor de crecimiento, IL, FNT Trombosis Tromboxanos, IL, PG, FNT Inflamacion IL, PG, lipoxinas, FNT, radicales libres Falla Organica multiple FNT, TX, PG, IL, radicales libres.
    • FISIOPATOLOGIA: Respuesta Catabolica
      • Glucocorticoides, Glucagon y Catecolaminas  Desdoblamiento de proteinas y grasas  Gluconeogenesis.
      • Glucosa 3 primeros dias
      • Hipernatremia e hipoalbuminemia = Sx hiperosmolar
      • Albumina a travez del trasudado = fuga de agua y electrolitos al espacio intersticial
      • transporte de radicales libres, antibioticos y Ac
    • FISIOPATOLOGIA: Respuesta Catabolica
      • Proteinas  Aminoacidos  Ciclo de Krebs = Energia
      • Produccion de glucosa y urea.
      • 1gr BUN = 6.25g de proteina catabolizada= 30-40gr de masa muscular.
      • Quemaduras extensas = 30-40g de BUN/24hrs = 187.5-248g de consumo proteico = Peso 900-1200ml
    • FISIOPATOLOGIA: Respuesta Catabolica
      • Grasas = Fuente importante de calorias
      • GRASAS  Lipasa activada  Ac. Grasos libres y TGC
      • Se unen a la albumina  Higado  Acido Acetoacetico para producir Acetil CoA (ciclo de Krebs)
      • Quemaduras extensas = 600gr de grasa/dia
      • Balance Nitrogenado + = grasa por varios dias
    • FISIOPATOLOGIA: Respuesta Catabolica
      • Na y K = Principales electrolitos
      • Tejido quemado libera K
      • Celulas en zona de estasis = Disfuncion de B Na-K = Entrada de Na a la celula 210% y liberacion de K
      • Na serico y causa Aldosterona (retencion de Na a nivel renal)
      • 3er dia, resorcion del edema, Na secuestrado pasa a torrente sanguineo y causa hipernatremia
    •  
    • ATENCION INICIAL: Via Aerea
      • Vigilar lesiones por inhalacion:
        • Quemaduras faciales o en cuello
        • Quemaduras de cejas y vibrisas nasasles
        • Depositos carbonaceos y cambios inflamatorios agudos en orofaringe
        • Esputo Carbonaceo
        • Ronquera
        • Historia de confusion mental y/o encierro en lugar con llamas
        • Explosion con quemaduras y torso
        • Niveles de carboxihemoglobia >10%
    • ATENCION INICIAL: Ventilacion
      • Edema de la via aerea superior u obstruccion
      • Inhalacion de productos de combustion incompleta y de vapores toxicos  Traqueo-bronquitis quimica  Neumonia
      • Intoxicacion por monoxido de carbono
        • 20-30% cefalea, nauseas
        • 30-40% confusion mental
        • 40-60% estado de coma
        • >60% muerte
        • Hb 240 veces mas afinidad por CO
        • 250minutos en desplazar el O2, al 100% 40 minutos
    • REGLA DE LOS “9” (Esquema de Tennison y Pulaski) Lactantes: Cabeza: 18% Piernas: 14%
    • ATENCION INICIAL: Reposicion de liquidos Extension de SCQ =
    • ATENCION INICIAL: Reposicion de liquidos
      • PRIMERAS 24 HRS
      • A partir del momento del accidente
      FORMULA SOLUCION CRISTALOIDE SOLUCION COLOIDE SOLUCION GLUCOSA 5% EVANS Sol. Salina 1ml/kg/%SCQ 1ml/kg/%SCQ 2 lts. BROKE Sol Hartman l.5ml/kg/SCQ 0.5ml/kg/SCQ 2lts. PARKLAND Sol. Hartman 4ml/kg/SCQ BROKE MODIFICADA Sol. Hartman 2ml/kg/SCQ Niños 3ml
    • ATENCION INICIAL: Reposicion de liquidos
      • Segundas 24 hrs
      FORMULAS SOLUCION CRISTALOIDE SOLUCION COLOIDE SOLUCION GLUCOSA 5% EVANS 50% de las primeras 24 hrs 50% de las primeras 24hrs 2lts. BROKE 50-75% de las primeras 24 hrs 50-75% de las primeras 24 hrs 2 lts. PARKLAND Mantener diuresis >1ml/kg/hr BROKE MODIFICADA 50% de las primeras 24 hrs Mantener diuresis >1ml/kg/hr
    • ATENCION INICAL: Reposicion de liquidos
      • GALVESTON (Pediatrica)
      • Sol. Cristaloide
        • 5000ml/m2 quemados + 1500ml/m2 total
    • ATENCION INICIAL: Criterios de gravedad
      • QUEMADURAS LEVES: Manejo ambulatorio
      • 3er. GRADO MENOS DEL 2% SCQ EN AREAS NO CRITICAS
      • 2do. GRADO MENOS DEL 10% SCQ
      • 2do. GRADO MENOS DEL 5% SCQ EN NIÑOS Y ANCIANOS
      • 1er. GRADO
      • (Plantearse ingreso en observación en pacientes de riesgo).
    • ATENCION INICIAL: Criterios de gravedad
      • QUEMADURAS GRAVES: Manejo Hosp Gral.
      • 2do. GRADO DEL 15% AL 25 % DE SC EN ADULTOS2
      • 2do. GRADO DEL 10% AL 20% DE SC EN NIÑOS
      • 2do. GRADO EN AREAS CRITICAS
      • 3er. GRADO MENORES DEL 10% DE SC EXCLUYENDO MANOS, CARA Y PIES
    • ATENCION INICIAL: Criterios de gravedad
      • QUEMADURAS MUY GRAVES: Centro de quemados
      • 3er. grado en el 10% o más de la SC.
      • 2do. grado en 25% o más de la SC, 15% ancianos y niños.
      • En cara, ojos, manos, pies, pliegues y genitales.
      • Eléctricas.
      • Complicadas con traumatismo o con lesión inhalatoria.
      • Edades extremas.
      • Pacientes de riesgo (DM, cáncer, hepatopatía, etc.)
    • ATENCION INICIAL: Pac. Ambulatorios
      • Evaluar extension de quemaduras (regla de los 9)
      • Proteccion antitetanica
      • Analgesicos via oral
      • Expediente con receta e indicaciones dadas
      • En caso de contaminacion, Pen G 50,000U/kg/dia
      • Dieta abundantes liquidos
    • ATENCION INICIAL: Pac. Intermedio
      • Historia clinica
      • Calculo de SCQ
      • Toma de muestra para laboratorio
      • BH, QS, Gpo Rh y ES
      • Reposicion de liquidos
      • Medicacion analgesica, antibiotico y antitetanico
      • SNG vaciamiento del contenido
      • Protector de mucosa gastrica
      • Sonda Foley
    • ATENCION INICIAL: Pac. Grave
      • Mismas de 2do. Grado
      • Analgesico opiaceo
      • Protector gastrico
      • Curacion con baño diario
      • Balance de liquidos y diuresis horaria
      • Sonda nasogastrica y foley
      • Dieta blanda normal en las segundas 24 hrs y complemento proteico
      • Vigilar balance nitrogenado
    •  
    • LESIONES POR EXPOSICION AL FRIO
      • CONGELAMIENTO (frostbite)
        • Formacion de cristales de hielo intracelular y en capilares  oclusion microvascular
      • 1er. Grado: Hiperemia y Edema (epidermis)
      • 2do. Grado: Hiperemia, edema, vesiculas, necrosis cutanea superficial.
      • 3er. Grado: Necrosis Cutanea espesor total
      • 4to. Grado: Necrosis total, afecta aponeurosis, musculos y hueso.
    • LESIONES POR EXPOSICION AL FRIO
      • SIN CONGELAMIENTO:
      • Estasis y oclusion microvascular por daño endotelial
        • PIE DE INMERSION: necrosis cutanea profunda al exponerse a bajas temperaturas por tiempo prolongado
        • PIE DE TRINCHERA: exposicion a temperatura ambiente por encima del punto de congelacion
    • LESIONES POR EXPOSICION AL FRIO
      • MANEJO
      • Aislar al paciente de ambiente frio
      • Quitar ropas humedas
      • Liquidos calientes via oral
      • Pie de trinchera o inmersion:
        • I rrigar con agua caliente a 40°C durante 30 minutos (mejorar perfusion)
      • Evitar calor seco
      • Herida por congelamiento:
        • Desbridamiento, toma y aplicación de injertos, amputacion .
    • QUEMADURAS QUIMICAS
      • Manipulacion icorrecta de productos para el hogar o quimicos industriales (mas severos)
      • Lesion por desnaturalizacion, oxidacion, desecacion
      • Mayor duracion de exposicion (minutos-horas)
      • Varia el daño tisular y toxicidad de acuerdo a origen quimico, concentracion de sustancia y duracion en contacto con la piel.
    • QUEMADURAS QUIMICAS: ALCALIS
      • Sosa, Hidroxido potasico, cloro, amoniaco, cemento
      • Lactante y escolares victimas mas frecuentes
      • Saponificacion de la grasa y perdida del aislamiento al calor
      • Extraccion masiva de agua de las celulas
      • Se unen a proteinas de tejidos para formar proteinatos alcalinos solubles (profundidad en tejidos)
      • MANEJO
        • Irrigacion con grandes volumenes de agua
        • Medir PH hasta menos de 8
        • Desbridacion en quemaduras fuertes
    • QUEMADURAS QUIMICAS: ACIDOS
      • Fragmentacion de proteinas por hidrólisis
      • Menos profunda de los alcalis (formacion de escara)
      • Lesion termica por generacion de calor al contacto
      • MANEJO
        • Irrigacion continua hasta PH >7
        • Liquido no debe tocar piel sana
    • QUEMADURAS QUIMICAS: HIDROCARBUROS
      • Gasolina, Thinner
      • Disolucion de membrana celular y necrosis de piel
      • Eritema y ampollas
      • Quemaduras superficiales y curacion espontanea
      • Su ignicion causa quemadura de espesor total profunda
      • Absorsion sistemica: depresion respiratoria y lesion hepatica por benzenos
      • MANEJO
        • Irrigacion con agua
    • QUEMADURAS QUIMICAS
      • QUEMADURA EN OJOS:
        • Irrigacion con sol. Fisiologica o destilada
        • Anestesico topico
        • No corticoesteroides
        • IC Oftalmologia
      • QUEMADURA EN PIEL:
        • Retirar ropa
        • Irrigacion con sol. Fisiologica o destilada
        • Analgesicos
      • QUEMADURA BOCA:
        • Colusiones con agua tibia
        • SNG y lavado gastrico
        • No provocar emesis
    • QUEMADURAS ELECTRICAS
      • Lesiones por bajo voltaje
        • Corriente domestica (110-220v)
        • Quemaduras termicas sin transmision a tejidos profundos
        • Lesiones de comisura bucal (niños)
      • Lesiones por alto voltaje
        • Grados variables de quemadura cutanea en entrada y salida
        • Destrucion oculta en los tejidos profundos
        • Arritmias
        • Trastornos mas graves en primeras 24 hrs
        • Politrauma por caida y contracciones tetanicas
    • QUEMADURAS ELECTRICAS
      • MANEJO
        • Reposicion con liquidos, mantener diuresis >100ml/hr o 2ml/Kg/hr
        • Vigilar compromiso vascular por edema (extremidades)
        • Desbridamiento tejidos desvitalizados (planos periosticos profundos
        • Fasciotomios completas
        • Reexplorar tejido dudoso en 48hrs
        • Monitoreo cardiaco
    • TRATAMIENTO QUIRURGICO
      • ESCAROTOMIAS:
        • Quemaduras de 2do y 3er grado en circunferencia de extremidad
        • Compromiso vascular
        • Presion tisular >40mmHg
        • Liberacion de la escara de la quemadura
    • TRATAMIENTO QUIRURGICO
      • EXCISION E INJERTO:
        • Quemaduras de 2do. y 3er grado
        • Evitar dejar tejido muerto
        • Escision temprana mejor supervivencia
        • Debe ser tangencial (estetica)
        • Dentro de 3 a 10 dias
        • Disminucion de la mortalidad, tiempo de hospitalizacion = Disminucion de costos.
    • TRATAMIENTO QUIRURGICO
      • EXCISION TANGENCIAL:
        • En capas hasta llegar a tejido viable
        • Presenta hemorragias de capilares
        • No usar torniquetes en extremidades
        • Control de sangrado con gasas remojadas con epi-nefrina.
    • TRATAMIENTO QUIRURGICO
      • EXISION FACIAL:
      • Q. espesor total
      • Obtencion de lecho seguro
      • Se requiere < experiencia
      • Menor hemorragia
      • Ts. Qx. Prolongados
      • Deformacion cosmetica
      • Edema distal en extremidad
      • Denervacion cutanea
      • Perida de piel o facia impide injerto (colgajo)
    • TRATAMIENTO QUIRURGICO
      • INJERTOS: IPEP
      • Autologos
      • Colocar de forma transversa
      • IPEP gruesos mas adecuados
      • Sitios donadores IPEP gruesos (>.o15pul)implantar con IPEP delgados (<.010)
      • Q. >20% = IPEP malla
    • TRATAMIENTO QUIRURGICO
      • Agotar esfuerzos para maximizar aspecto de la herida
      • Prevenir defectos esteticos y funcionales
      • Mayor espezor de injerto, mejor cobertura de herida y menor contraccion
    • TRATAMIENTO MEDICO
    • PREVENCIION DE COMPLICACIONES
      • Reanimacion Intensiva rapida
      • Prevencion de falla multiorganica
      • Quemaduras >80%SCT = 33%mortalidad, 17.5% bacteremia
      • Excision temprana
      • Reposicion de liquidos temprana
      • Tratamiento analgesio
      • Antimicrobiano topico y/o sistemico
    • PREVENCION DE COMPLICACIONES
      • Cambio de cateter cada 3 dias
      • Detectar neumonia y manejo agresivo
      • Sepsis  Infecc. Herida o arbol traqueobronquial
      • Desnutricion e Hipovolemia  fracaso barrera intestinal
    • PREVENCION COMPLICACIONES
      • INSUFICIENCIA ORGANICA:
      • Quemaduras >20%, 28% presentan disfuncion multiorganica grave  14% Sepsis
      • INSUFICIENCIA RENAL:
      • Oliguria, sobrecarga de liquidos, anomalias electroliticas, uremia y Cr serica aumentada
      • Mantener fluo de orina > de 1ml/kg
      • Periodo de rieso de 2-14 dias siguientes
    • PREVENCION DE COMPLICACIONES
      • INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
      • Ventilacion mecanica, extubar pacientes temprano
      • Sat O2 <92% = INSUFICIENCIA
      • INSUFICIENCIA HEPATICA
      • <Concentracion de proteinas de la coagulacion
      • >bilirrubinas
      • <eliminacion de proteinas
    • PREVENCION DE COMPLICACIONES
      • INSUFICIENCIA HEMATOLOGICA
      • Deplesion de la sintesis de factores de coagulacion (CID)
      • Trombocitopenia por deprecion durante la excision
      • Complicaciones tromboticas y embolicas (postracion)
      • INSUFICIENCIA SNC
      • Obnubilacion
      • Tratamiento de soporte
      • Descartar atribuciones a medicamentos sedantes
    • PREVENCION DE COMPLICACIONES
      • NUTRICION
      • >200% tasa metabolica normal
      • Malnutricion= deterioro organico, cicatrizacion anormal, infeciones
      • Formula Harris-Benedict
      • Formula Curren
        • 25Kcal/kg/dia + (40Kcal) (%SCQ)
      • Proteinas 1-2gr/kg/dia (proporcion calorias/nitrogeno de 100:1)
    • PREVENCION DE COMPLICACIONES
      • Formula Harris-Benedict:
      • Varones TMB (kcal) = 66 + 13,7P + 5T – 6,8E
      • TMB (kJ) = 278 + 57,5P + 20,92T – 28,37E
      • Mujeres TMB (kcal) = 655 + 9,6P + 1,8T – 4,7E
      • TMB (kJ) = 2.741 + 40,0P + 7,74T – 19,58E
      • P = peso (kg); T = talla (cm); E = edad (años)
      • FACTORES DE ACTIVIDAD:
      • Reposo en cama = (TMB)(1.2)
      • Deambulacion = (TMB)(1.3)
      • Infeccion =(TMB) leve (1.2), Moderada (1.4), Severa (1.6)
      • Cirugia =(TMB) Menor (1.1), Mayor (1.2)
      • Traumatismos =(TMB) Esqueleto (1.35), Craneal (1.6)
      • Quemaduras = (TMB) 40%SCQ (1.5), 100% SCQ (1.9)
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