2. Céphalées
Primaires
Motif d’appel en urgence ou motif
de consultation chez les médecins
généralistes, les urgentistes, les
neurologues, ainsi que chez
d’autres spécialistes (ORL,
ophtalmologues, gynécologues...)
la céphalée est un symptôme
extrêmement fréquent qui
s’intègre dans des tableaux
cliniques très variés.
& Secondaires
Intérêt
3.
4. Céphalées
Certains de ces tableaux représentent
une menace vitale ou fonctionnelle, ce
sont les céphalées symptomatiques ou
secondaires.
Dans d’autres cas, la céphalée est dite
primaire, sans substratum lésionnel, du
moins avec les examens dont on
dispose à l’heure actuelle.
Ces céphalées se produisent souvent
de manière récurrente, par crises. Si la
vie ou le pronostic fonctionnel ne sont
pas ici menacés, l’intensité de la
douleur réclame un traitement rapide
et efficace pour soulager le patient.
Primaires
& Secondaires
Intérêt
5. Dans le cas d’une première céphalée ou
d’une céphalée d’installation récente, la
préoccupation principale est de ne pas «
laisser passer » une céphalée secondaire.
Il existe des signes d’alarme qui doivent
inciter à faire pratiquer des examens
complémentaires
Parfois, la gravité de la situation est évidente,
la céphalée n’est qu’un élément dans un
tableau clinique riche.
Mais la céphalée peut se présenter de façon
isolée, son intensité n’est pas forcément liée
à la gravité de la situation :
• une algie vasculaire de la face est une
douleur atroce mais bénigne ;
• une fissuration d’anévrysme peut
provoquer une douleur brutale mais
rapidement régressive.
Céphalées
Primaires
& Secondaires
Intérêt
6. Céphalées
La situation est encore plus
complexe si le patient est déjà un
céphalalgique, ce qui est le cas de
30 % de la population générale.
Il faut alors savoir reconnaître une
céphalée nouvelle, différente de la
céphalée habituelle. Un
migraineux n’est pas à l’abri de
faire une hémorragie méningée ! Il
l’exprime comme « la pire des
crises qu’il a jamais eu ».
Primaires
& Secondaires
Intérêt
7. Céphalée primaire ou
secondaire?
« Les drapeaux rouges »
Début après 40 ans.
Céphalée en coup de tonnerre.
Céphalée continue allant «
crescendo ».
Céphalée nouvelle ou différente de la
céphalée habituelle.
Céphalée orthostatique.
Signes généraux (fièvre, cervicalgies,
perte de poids…).
Céphalées
Primaires
& Secondaires
Intérêt
8. Classification Internationale
des Céphalées (ICHD-II)
ICHD-II : The International Classification of
Headache Disorders. 2nd edition.
Cephalalgia 2004 (24). Traduction française.
Céphalées
Primaires
& Secondaires
9. Céphalées
Reconnaître à quel cadre appartient
une céphalée est un des problèmes
les plus délicats mais aussi les plus
captivants de la neurologie et de la
médecine générale.
Les éléments essentiels du diagnostic
sont l’interrogatoire et l’examen
clinique, les examens
complémentaires ne devenant
indispensables qu’en cas de
suspicion de céphalée secondaire.
Il faut pour cela savoir consacrer du
temps à une première consultation
pour céphalée.
Primaires
& Secondaires
Diagnostic
10. Céphalées
Primaires
& Secondaires
pas aussi simple qu’on peut le
penser a priori.
Il s’agit du temps essentiel de
l’examen qui oriente le
diagnostic et guide l’approche
thérapeutique.
Interrogatoire
La céphalée est par définition
purement subjective.
Il est donc essentiel de
canaliser la situation en menant
un interrogatoire méthodique et
systématisé.
11. Cet interrogatoire comporte quatre à cinq
étapes successives d’une durée de temps
variable selon les individus (tableau 1.2).
12. 1ere étape :
Céphalées
Primaires
& Secondaires
Interrogatoire
1ere étape
2eme étape
3eme étape
4eme étape
5eme étape
Laisser le patient s’exprimer
On demande au patient d’expliquer
le motif de sa consultation ou de sa
venue aux urgences.
Le médecin n’intervient pas à cette
étape, il ne pose pas de questions, il
laisse le patient s’exprimer. Il note
les points essentiels, observe le
comportement du patient,
éventuellement celui de son
entourage, la façon dont il exprime
sa douleur, les raisons qui l’ont
poussé à consulter.
13. 2eme étape :
Céphalées
Primaires
& Secondaires
Caractériser la (ou les)
céphalée(s)
Interrogatoire
1ere étape
2eme
étape
3eme étape
4eme étape
5eme étape
il est préférable de suivre un
interrogatoire systématisé en posant dix
questions toujours dans le même ordre
(tableau 1.3).
Il est important de faire préciser dès le
début si le patient présente toujours le
même type de mal de tête à des niveaux
d’intensité différents, ou s’il a des maux
de tête différents, auquel cas il faut
appliquer les dix questions à chacun des
types de céphalée.
La situation la plus fréquemment
rencontrée est celle des patients
alternant des crises de migraines et des
épisodes de céphalées de tension.
14.
15. 2eme étape : Caractériser
Céphalées
Primaires
& Secondaires
Interrogatoire
1ere étape
2eme
étape
3eme étape
4eme étape
5eme étape
la (ou les) céphalée(s)
Les trois premières questions
portent sur le profil évolutif de la
céphalée et permettent de
différencier :
une céphalée récente d’une
céphalée chronique ;
une céphalée brutale d’une
céphalée lentement ou
rapidement progressive ;
une céphalée continue d’une
céphalée qui évolue par crises.
16. Profil évolutif
(questions 1, 2 et 3)
Céphalées
Primaires
On peut ainsi définir quatre types évolutifs
différents :
& Secondaires
Interrogatoire
1ere étape
2eme étape
3eme étape
4eme
étape
5eme étape
une céphalée récente, d’installation
brutale en coup de tonnerre évoque en
premier lieu une hémorragie méningée
par rupture d’anévrysme ;
une céphalée récente d’installation
progressive fait penser à une céphalée
secondaire, par volume expansif
intracrânien par exemple ;
une céphalée chronique, évoluant par
crise récurrente, débutant plus ou moins
rapidement (mais pas brutalement),
suggère une migraine ou une céphalée de
tension épisodique
une céphalée chronique, évoluant de façon
plus ou moins continue, évoque une
céphalée de tension chronique ou une
céphalée par abus médicamenteux.
17. Siège de la céphalée
(question 4)
Céphalées
Primaires
& Secondaires
Interrogatoire
peut être un élément discriminant essentiel dans
les cas les plus caractéristiques :
la douleur migraineuse est habituellement en
hémicrânie, et pouvant changer de côté d’une
crise à l’autre ou au cours de la même crise ;
à l’inverse, dans l’algie vasculaire de la face
(AVF) la douleur est fixe, toujours du même
côté et reste localisée à la région orbitaire et
temporale,
la douleur est diffuse, holocrânienne dans la
céphalée de tension (attention aux lésions
expansives intracrâniennes), d’où la nécessité
de pratiquer un examen d’imagerie devant
toute céphalée de tension d’apparition
récente
dans les névralgies crâniofaciales, le trajet de
la douleur correspond au territoire du nerf
intéressé,
1ere étape
2eme étape
3eme étape
4eme étape
5eme étape
18. Céphalées
Primaires
& Secondaires
Interrogatoire
1ere étape
2eme étape
3eme étape
4eme étape
5eme étape
Durée et fréquence des crises
(questions 5 et 6)
Les céphalées qui évoluent par crises,
séparées par des intervalles libres de
toute douleur, sont dans la très grande
majorité des cas des céphalées
primaires. Il est tout à fait inhabituel
qu’une lésion organique se traduise
par des attaques récurrentes de
courte durée.
19. La durée des crises permet de
différencier les principales catégories de
céphalées primaires :
20. Caractère et intensité
(questions 7 et 8)
Céphalées
Primaires
& Secondaires
Interrogatoire
Certains patients ont du mal à caractériser leur
douleur, on peut les aider en leur proposant une
liste de termes comparatifs et en leur demandant
de cocher celui ou ceux qui correspondent le
mieux à leur douleur :
1ere étape
la douleur migraineuse est typiquement
pulsatile ;
3eme étape
la douleur de la céphalée de tension est à type
de serrement ou de pesanteur ;
la névralgie est une sensation de décharge
électrique ou de brûlure ;
la douleur de l’AVF est à type de broiement ou
comme un couteau que l’on enfonce dans
l’oeil.
2eme étape
4eme étape
5eme étape
Cependant, aucun de ces qualificatifs n’est
nécessaire ni suffisant pour porter l’un de ces
diagnostics.
21. Caractère et intensité
(questions 7 et 8)
Céphalées
Primaires
& Secondaires
Interrogatoire
1ere étape
2eme étape
3eme étape
4eme
étape
5eme étape
L’intensité de la douleur est le paramètre le plus
subjectif, on peut utiliser une échelle verbale simple
(légère, modérée, sévère, très sévère), ou s’aider
d’une échelle numérique (EN) cotée de 0 (absence
de douleur) à 10 (douleur intolérable).
Si la douleur varie au cours d’une même crise
(spontanément ou sous l’effet des antalgiques), il
faut faire préciser au sujet des limites à ces
variations :
- la céphalée de tension est légère à modérée (EN 3–6) ;
- la douleur migraineuse est modérée à sévère (EN 4–8) ;
- la douleur de l’AVF est sévère à très sévère (EN 9–10) ;
- la céphalée en coup de tonnerre est la plus intense et
surtout la plus brutale atteignant son maximum en moins
de 60 secondes ;
- la douleur névralgique est aussi soudaine, sévère à très
sévère mais ne dure que quelques secondes.
22. Facteurs déclenchants et
facteurs calmants
Céphalées
Primaires
& Secondaires
Interrogatoire
1ere étape
2eme étape
3eme étape
4eme étape
5eme
étape
(questions 9 et 10)
un traumatisme crânien, une ponction
lombaire, l’altitude, l’hypoxie ou
l’hypoglycémie, une substance ou un
médicament peuvent être directement liés à
l’apparition d’une céphalée que l’on désigne
d’ailleurs par ce facteur causal (exemple
céphalée post-traumatique). Ces céphalées
sont classées dans les céphalées secondaires;
une circonstance particulière (le sommeil,
le froid, la toux, un effort, l’activité sexuelle…)
peut déclencher une céphalée. Ces
céphalées, dites circonstancielles, sont
classées dans le quatrième groupe des
céphalées primaires
23. Facteurs déclenchants et
facteurs calmants
Céphalées
Primaires
& Secondaires
Interrogatoire
1ere étape
2eme étape
3eme étape
4eme étape
5eme étape
(questions 9 et 10)
les autres céphalées primaires (migraine,
céphalée de tension, AVF et apparentés)
connaissent des facteurs déclenchants,
variables selon les patients et les périodes,
mais qu’il faut savoir identifier, car ils sont
plus ou moins spécifiques de certaines
étiologies (les règles pour la migraine, la
prise d’alcool pour l’AVF) et surtout, leur
éradication permet parfois d’améliorer la
situation et de diminuer la sévérité de la
maladie. ;
24. Facteurs déclenchants et
facteurs calmants
Céphalées
(questions 9 et 10)
Primaires
& Secondaires
Interrogatoire
1ere étape
2eme étape
3eme étape
4eme étape
5eme étape
Pour les mêmes raisons, il est
important de rechercher des facteurs
calmants, comme le repos, le calme
et la pénombre pour le migraineux,
la relaxation ou l’activité physique
pour une céphalée de tension.
26. 4eme étape :
Céphalées
Primaires
& Secondaires
Interrogatoire
1ere étape
2eme étape
3eme étape
4eme étape
5eme étape
Resituer la céphalée
dans le contexte du
patient
Certains éléments de l’histoire du patient recueillis
de façon systématique aident la démarche
diagnostique et orientent les choix thérapeutiques :
histoire familiale de céphalées, d’épilepsie, de
troubles anxiodépressifs ;
antécédents personnels de douleurs chroniques
ou de troubles somatoformes ;
comorbidité psychiatrique (dépression, attaques
de panique) ;
autres pathologies : diabète, hypertension
artérielle (HTA), pathologie vasculaire, obésité
avec leurs éventuels traitements ;
histoire sociale du patient et climat professionnel
et familial.
tendances addictives : café, tabac, alcool,
hypnotiques, drogues.
27. 5eme étape :
Céphalées
Primaires
& Secondaires
Interrogatoire
1ere étape
2eme étape
3eme étape
4eme étape
5eme étape
Reconstituer l’historique
des traitements
Ne concerne que le céphalalgique chronique.
- Beaucoup de patients estiment « avoir tout essayé »
mais sont incapables de se remémorer les noms ,les
posologies utilisées et la durée de ces traitements.
- La reconstitution méticuleuse de ce passé
thérapeutique permet d’identifier les effets
indésirables de telle ou telle classe thérapeutique,
d’éviter de se remettre en situation d’échec, et de se
rendre compte souvent que tout n’a pas été
réellement essayé ou à des doses insuffisantes et sur
des intervalles de temps trop courts.
- La tenue prospective d’un agenda des céphalées
jusqu’à la consultation suivante permet de quantifier
les prises d’antalgiques, de juger l’efficacité d’un
traitement de fond et de dépister un abus
médicamenteux susceptible d’aggraver et
d’entretenir les céphalées.
28. Etude du comportement
Céphalées
Primaires
& Secondaires
Examen
Clinique
Si le patient est vu en crise, il est important
d’analyser son comportement.
Le migraineux recherche le calme, la
pénombre, la position allongée, le
syndrome méningé arrive couché, prostré,
en chien de fusil ; certaines céphalées sont
aggravées par la position allongée
(hypertension intracrânienne [HTIC]),
d’autres n’apparaissent qu’en position
assise ou verticale et sont complètement
calmées par le décubitus (hypotension du
liquide céphalorachidien [LCR]). Un sujet
qui est en crise d’AVF est agité, ne tient
pas en place, déambule sans cesse. Le
repos n’atténue en rien sa douleur, bien au
contraire.
29. Examen clinique
Céphalées
Primaires
& Secondaires
Examen
Clinique
Si le patient est vu pour la première fois pour
une céphalée d’apparition récente, l’examen
clinique doit être complet :
* signes vitaux (T°, TA, pouls, poids) ;
* examen somatique général, en particulier
palpation des globes oculaires, des
sinus, des artères temporales, des muscles péri
crâniens (masséters, temporaux,
trapèzes, sternocléidomastoïdiens) ;
* auscultation cervicale et oculaire.
L’examen neurologique comprend un(e) :
* examen des nerfs crâniens, en particulier
examen du fond de l’oeil à la recherche
d’hémorragies ou d’oedème papillaire ;
* recherche de paralysies oculomotrices
extrinsèques ou intrinsèques ;
* recherche d’une asymétrie du tonus et de la
force musculaire, des réflexes ostéotendineux
et cutané-plantaires ;
* étude de la sensibilité superficielle et
profonde, de l’équilibre et de la coordination.
30. Au décours de ce
bilan clinique, on
met en évidence
des signes
d’alarmes
(tableau 1.6)
incitant à
prescrire des
examens
complémentaires
31. Orientation Diagnostique
Céphalées
Primaires
& Secondaires
Céphalée aiguë et nouvelle (I)
Céphalée récente et d’installation
progressive (II)
Céphalée chronique évoluant par
crises récurrentes (III)
Céphalée chronique évoluant de
façon continue (IV)
Orientation
Diagnostique
32. Céphalée aiguë et nouvelle
Elle est aiguë et nouvelle soit parce que le
patient n’avait jamais eu de céphalée auparavant,
soit parce qu’elle est différente des céphalées
habituelles du sujet.
Il faut faire attention à ce type de situation
pouvant facilement être à l’origine d’erreur ou
de retard de diagnostic.
Une céphalée nouvelle doit être considérée,
jusqu’à preuve du contraire, comme secondaire.
Un bilan para clinique s’impose en urgence, en
commençant par un scanner cérébral sans
injection, qui peut mettre en évidence du sang
dans : le parenchyme cérébral ou cérébelleux ;
les cavités ventriculaires et surtout dans l’espace
sous-arachnoïdien.
Céphalées
Primaires
& Secondaires
Orientation
Diagnostique
I
II
III
IV
33. Céphalée aiguë et nouvelle
Un angio-scanner ou une angio-IRM permet de
localiser l’origine du saignement (anévrysme
cérébral, fistule artérioveineuse, thrombose
veineuse cérébrale, apoplexie pituitaire).
Si scanner normal ou s’il existe un syndrome
méningé fébrile, une ponction lombaire (PL)
permet de diagnostiquer une méningite ou une
hémorragie méningée a minima.
Si scanner et PL sont normaux, une angio-IRM doit
être demandée. Si ce dernier examen s’avère
normal, une artériographie numérisée peut être
effectuée pour montrer des anomalies des petites
artères intracrâniennes (angéites cérébrales,
angiopathie cérébrale aiguë réversible),
En l’absence de toute anomalie clinique et
paraclinique, on peut retenir le diagnostic de
céphalée « en coup de tonnerre » primaire
Céphalées
Primaires
& Secondaires
Orientation
Diagnostique
I
II
III
IV
34. Céphalée récente et
d’installation progressive
Cette phase d’installation est plus ou moins longue,
se chiffrant en heures, jours, semaines ou même
mois ; l’intensité du mal de tête augmente au fil du
temps, les antalgiques sont de moins en moins
efficaces.
Qu’elle soit isolée ou accompagnée de signes
généraux (fièvre, amaigrissement, altération de l’état
général) ou de signes neurologiques (syndrome
méningé, signes en foyer), cette céphalée est
presque toujours secondaire.
Un bilan paraclinique s’impose, en commençant par
un scanner, ou de préférence par une IRM si cela est
possible, à la recherche d’un processus expansif
intracrânien (tumeur, abcès, hématome sousdural
chronique) responsable d’une hypertension
intracrânienne.
Si tel n’est pas le cas, une ponction lombaire est
pratiquée pour mettre en évidence une méningite
subaiguë ou chronique, ou bien une hypertension
intracrânienne bénigne
Céphalées
Primaires
& Secondaires
Orientation
Diagnostique
I
II
III
IV
35. Céphalée récente et
d’installation progressive
Céphalées
Orientation
Une maladie de Horton est envisagée au-delà de
50 ans et en cas de syndrome inflammatoire
chronique associé, une biopsie de l’artère
temporale est pratiquée.
Si la céphalée survient exclusivement à
l’orthostatsisme, une IRM recherche les signes
caractéristiques d’une hypotension
intracrânienne.
Ici encore, si ce bilan reste négatif, une
artériographie conventionnelle peut être
pratiquée à la recherche d’une anomalie des
petites artères intracrâniennes.
Primaires
& Secondaires
Diagnostique
I
II
III
IV
36. Céphalée chronique évoluant
par crises récurrentes
Céphalées
La situation est ici bien différente ; le
Orientation
patient souffre de la sorte depuis
longtemps, « depuis toujours » dit-il
parfois.
Ce mal de tête est toujours le même et
évolue par périodes. La durée des crises
et leur périodicité permettent de faire la
distinction entre toutes ces entités
(tableau 1.7). Il s’agit presque toujours de
céphalées primaires, dominées par la
migraine et les céphalées de tension
épisodiques.
Primaires
& Secondaires
Diagnostique
I
II
III
IV
38. Céphalée chronique évoluant
par crises récurrentes
Céphalées
Primaires
& Secondaires
Les examens paracliniques sont donc en Orientation
principe inutiles, car normaux.
Diagnostique
En pratique cependant, il est bien rare
que ce type de patient n’ait pas réussi à
se faire faire un scanner ou une IRM
cérébrale. Si tel n’est pas le cas, on peut
être amené à faire cet examen pour
rassurer le patient.
Mais il faut savoir que cet examen peut
montrer des anomalies « silencieuses »
(comme les hypersignaux de la
substance blanche) qui ne font
qu’accroître l’anxiété du patient
I
II
III
IV
39. Céphalée chronique évoluant de Céphalées
façon continue
Primaires
On considère qu’un sujet présente des
céphalées chroniques quotidiennes (CCQ),
lorsqu’il souffre au moins 4 heures par jour,
plus de 15 jours par mois depuis plus de 3
mois.
Il s’agit d’un problème majeur de santé
publique, Les centres de consultations
spécialisés dans les céphalées font état de 30
à 40 % de patients venant consulter pour des
CCQ.
La plupart de ces sujets ont des antécédents
de migraine ou de céphalées de tension
épisodiques. La chronicisation des céphalées
se fait progressivement au fil des mois ou des
années, sous l’influence de deux facteurs
principaux :
• l’abus médicamenteux ;
• la comorbidité anxiodépressive
& Secondaires
Orientation
Diagnostique
I
II
III
IV
40. Céphalée chronique évoluant de Céphalées
façon continue
Primaires
L’augmentation de fréquence des céphalées
entraîne une augmentation de la
consommation d’antalgiques. Il s’installe un
fond douloureux quasi permanent, de type
céphalée de tension, les antalgiques donnent
des répits de plus en plus courts, pour des
doses de plus en plus fortes. Tous les
antalgiques sont concernés, en tête ceux
contenant du paracétamol, de la caféine ou
de la codéine, mais aussi les anti-migraineux
spécifiques, gynergéne et triptans.
Les sujets souffrant de CCQ ont des scores de
dépression plus élevés que ceux souffrant de
migraine épisodique. Il est difficile de dire si
cette comorbidité psychiatrique est la cause
ou la conséquence des CCQ, car ce type de
profil psychopathologique est retrouvé chez
tout douloureux chronique.
& Secondaires
Orientation
Diagnostique
I
II
III
IV
41. Céphalées
Quand référer une céphalée
au spécialiste ?
Primaires
& Secondaires
Conclusion
Céphalée atypique n’entrant dans aucun grand
cadre diagnostique.
Suspicion d’une céphalée secondaire.
Nécessité d’un bilan spécialisé ORL,
ophtalmologique ou stomatologique.
Echec à plus de deux traitements de crise chez
un migraineux.
Echec de deux traitements de fond chez un
migraineux.
Céphalée associée à un abus médicamenteux.
Demande du patient qui exprime une
insuffisance de prise en charge.
42. Recommandations*
Céphalées
AHS Juin 2013
L’American Headache Society s’est jointe à l’American Board of
Internal Medicine Foundation pour développer la liste des 5
recommandations de bonne pratique les plus importantes dans le
domaine de la céphalée.
Primaires
& Secondaires
Conclusion
1- ne pas faire d’imagerie chez un patient migraineux dont le
tableau clinique est stable ;
2- ne pas explorer une céphalée avec un scanner cérébral (en
dehors du contexte des urgences) et privilégier l’imagerie
par résonnance magnétique ;
3- ne pas réaliser de désactivation chirurgicale des points
« gâchette » de crise en dehors de tout essai clinique ;
4- ne pas prescrire d’opioïdes ou de barbituriques en
première intention pour les céphalées récurrentes ;
5- ne pas recommander une utilisation fréquente ou prolongée
de traitements antalgiques en OTC (Médicaments sans ordonnance)
L’AHS propose que tous les praticiens prenant en charge des
patients céphalalgiques utilisent cette liste.
* Choosing Wisely in Headache Medicine: The American Headache Society's List of Five
Things Physicians and Patients Should Question, Loder E, Weizenbaum E, Frishberg Bet al.
Headache 2013 ; 53(10):1651-9.
43. Céphalées
Conclusion
La céphalée est un motif fréquent de
consultation, et c’est le médecin
généraliste qui est en première ligne.
En respectant les quelques règles
simples énoncées dans ce chapitre, le
généraliste doit être en mesure
d’effectuer dans la plupart des cas
une prise en charge adaptée et
efficace.
Il existe toutefois des situations où il
est préférable qu’il passe la main et
qu’il adresse le patient au spécialiste
concerné, le neurologue le plus
souvent mais pas exclusivement.
Primaires
& Secondaires
Conclusion
