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  • 1. Seminario N 9Manejo de pacientes sistémicamentecomprometidosEkaterina KaramanoffClínica integral del AdultoDra. Milena MoyaProblemas de coagulaciónsanguínea
  • 2. Alteraciones de la hemostasia Son las múltiples enfermedades, neoplasias, estados carenciales ofármacos que llevan a alteraciones en la coagulación Coagulación: Fase de la hemostasia en que a través de una serie dereacciones complejas se forma el coágulo de fibrina a partir defibrinógeno, gracias a proteínas específicas llmadas factores decoagulación
  • 3. Hemostasia: Cascada de la coagulación
  • 4. Etiología La etiología de los trastornos pueden sergenéticos, congénitos y adquiridos.
  • 5. Etiología HEMOFILIA Desorden ligado al cromosoma X. El grado de déficit delfactor se correlaciona con la frecuencia y significancia delsangrado. Existen dos tipos de hemofilia: HEMOFILIA A Anomalía congénita del factor VIII de la coagulaciónsanguínea. El tipo de herencia de la hemofilia A esrecesiva, ligada al cromosoma X. Este hecho determinaque la hemofilia A se manifieste en varones, mientras quelas mujeres son portadoras de la enfermedad . HEMOFILIA BCoagulopatía congénita secundaria a una anomalíacuantitativa o cualitativa del factor IX de la coagulación. Aligual que en la hemofilia A, el gen que codifica al factor IXse encuentra en el cromosoma X, lo que la convierte enenfermedad ligada al sexo
  • 6. Etiología ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND Es un trastorno hereditario, autosómico dominante, de unaparte del complejo del factor VIII von W, necesario para lafunción plaquetaria normal. Como consecuencia de estedéficit, la enfermedad se manifiesta como una alteraciónfuncional plaquetaria. Es un desorden común de lasangre, por deficiencia o disfunción del factor vonWillebrand
  • 7. Etiología PÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA IDIOPÁTICA (PTI) La PTI es una enfermedad relativamente frecuente, en laque se produce una alteración de plaquetas aislada enindividuos sanos. TELANGECTASIA HEMORRÁGICA HEREDITARIAEs un raro trastorno mucocutáneo que se hereda de formaautosómica dominante. Tratamiento anticoagulante (TACO) Los anticoagulantes orales son antagonistas de la vitaminaK. Los factores II, VII, IX, X de la cascada de la coagulacióny las proteínas C y S
  • 8. Epidemiología HEMOFILIA A: 1 de 5.000 varones nacidos HEMOFILIA B: 1 cada 30.000 varones nacidos ENF VON WILLEBRAND: 1 cada 1000, con mayorprevalencia mujeres TACO: se estima que un 30-32% de los mayores de 65años está sometido a fármacos anticoagulantes oantiagregantes.
  • 9. Prevención Detección de las anomalías mediante una buenaanamnesis y examen clínico para pesquisar alteraciones. Considerar TACO / IC y no suspender Precauciones correspondientes orientadas a evitar elsangrado durante los procedimientos quirúrgicos. Exámenes complementarios recientes (recomendableque sea del mismo día de la intervención)
  • 10. Tratamiento HEMOFILIA A: preparados del factor VIII.El tratamiento de los episodios hemorrágicos debe iniciarse lo másrápido posible, ya que puede limitar las lesiones residuales. Lasutura se debe mantener un mínimo de 10 días. HEMOFILIA B: concentrados plasmáticos, previamente sometidosa inactivación vírica, de complejo protrombínico (mezcla de factoresII, VII, IX y X) o concentrados específicos de factor IX. ENF VON WILLEBRAND: El objetivo es el control de lahemorragia, y para ello se intentarán normalizar dos parámetros: eltiempo de hemorragia y la concentración de factor VIII. En el tipo Ise recomienda el uso de DDAVP, mientras que en el tipo III esto noes suficiente y se utiliza crioprecipitado, que es rico en vWF,asociado a transfusión de plaquetas.
  • 11. Manifestaciones orales HEMOFILIA A y BHemorragias gingivales episódicas, prolongadas,espontáneas o traumáticas.Hemartrosis de la articulación temporomandibular(infrecuente).Seudotumores de la hemofilia, que consisten eninflamaciones quísticas progresivas producidas porhemorragias recurrentes, que pueden acompañarse designos radiológicos de afectación ósea ENF VON WILLEBRANDLas manifestaciones más comunes son las hemorragiasorales espontáneas y las hemorragias prolongadas trasextracciones dentales u otras intervenciones quirúrgicasbucales.
  • 12. Manifestaciones orales TELANGECTASIA HEMORRÁGICA HEREDITARIAPresencia de pequeñas colecciones de capilares dilatados en la piel ylas mucosas, por lo que se considera una angiopatía que alromperse determinan síndromes hemorrágicos locales .Las lesiones orales se localizan en la piel alrededor de los labios yen la lengua, encía, mucosa bucal y con menos frecuencia en elpaladar PÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA IDIOPÁTICA (PTI) Las manifestaciones orales de la trombocitopenia suelen ser elprimer signo de la enfermedad y clínicamente se pueden observarcomo petequias, equimosis o vesículas hemorrágicas de localizaciónvariable, principalmente en la lengua, los labios y en la línea oclusalo línea alba, secundarias a pequeños traumatismos. También sonfrecuentes pequeñas hemorragias tras cepillado, exodoncias dedientes temporales o tratamiento periodontal, así como espontáneas
  • 13. Medidas a considerar en laatención Cuidadosa historia clínica, considerar: Condición sistémica de base(necesidad de profilaxis ATB) Factores de riesgo de hemorragia/Experiencia anterior Grado de urgencia de la intervención/ condición gingival IC al médico tratante Exámenes complementarios: INR/Tiempo de sangríaINR>3,5Más de unprocedimientoINR>2,5estableUrgencia
  • 14. Recomendaciones TACO Cuidados dentales preventivos, minimizar intervencionesquirúrgicas. Evitar aspirina y otros AINES con tendencia a incrementar elsangrado. No suspender TACO , riesgo evento tromboembólico(INR<4 suficiente) Atender en las 1eras horas y a principio de semana, a fin depoder solucionar complicaciones posteriores. Punciones cuidadosas, anestesia y cirugía atraumática. Control hemostasia intraoperatoria Gelita, trombina, colágeno, cianoacrilato, oxicelulosa (sepuede empapar en ácido tranexámico) como medios localespara hemostasia secundaria Preferir suturas reabsorbibles (tipo polyglactin-vicryl-) Indicaciones postoperatorias rigurosas/Teléfono deemergencia
  • 15. Pronóstico La calidad de vida para los pacientes que sufren detrastornos de la hemostasia y anticoagulados hamejorado notablemente en la actualidad. Si bienrequieren cuidados especiales, los pacientes respondenbien al manejo con medidas de hemostasia locales enprocedimientos simples. Sin embargo, se debe cautelar posibles interaccionesfarmacológicas de AINES o drogas de TACO que puedanalterar la hemostasia(aspirina, ácido mefenámico yketoprofeno reducen niveles de protrombina)
  • 16. Bibliografía Quintero Parada E, Sabater Recolons M, ChimenosKustner E, López López J. Hemostasia y tratamientoodontológico. Av Odontoestomatol v.20 n.5 Madrid set.-oct. 2004 Romo F, Díaz W, Schulz R, Torres MA. Tópicos deOdontología Integral. Universidad de Chile. Marzo 2011. Sánchez P. Manejo odontológico de pacientes conalteraciones en la hemostasia. Tesis Doctoral Universidadde Granada, Facultad de Odontología. 2009