めまい1

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めまい1

  1. 1. 54歳男性, 嘔吐• 高血圧の既往がある男性.• 朝10時頃起床時に回転性めまいを自覚, その後嘔吐が増強した為に外来を受診. – めまいは回転性. – 耳鳴りは無し. – 体を起こすとめまいが出現し, 数十秒持続. 安静で改善するが, 悪心は残存. – 座位→臥位となる時もめまいが出現する. – 顔面, 手足の痺れ, 麻痺, 構音障害は認めない. 歩行は可能. 1
  2. 2. めまいの鑑別に使える情報BPPV OR Otol Neurotol 32:284-290, 2011.臥位になるときにめまいが最も強い 15.5[7.3-33.1]頭の運動でめまいが最も強い 8.4[3.5-19.9]前屈みでめまいが最も強い 4.1[1.2-13.7]めまい発作の間欠期にはめまい無し 2.0[1.0-3.8]耳の痛み, 耳漏あり 0.2[0.1-0.6]片側の難聴増悪 0.2[0.1-0.6]片側の耳鳴り 0.4[0.2-0.8] Migraine-associated dizziness OR男性 0.4[0.2-0.7] 光過敏 41.4[15.8-108.2]20分-1時間持続する 0.1[0.0-0.4] 月経に関連しためまい 8.5[2.1-34.4]1時間-1日持続 0.1[0.0-0.5] 鼻詰まり 3.1[1.2-7.9]1日-1週間持続 0.3[0.1-0.7] 1日1回以上のめまい 5.5[1.8-16.9] 1日1回∼週1回のめまい 9.3[2.4-36.4] 週1回∼月1回のめまい 5.0[1.2-21.0] めまい時に聴覚変化あり 0.1[0.0-0.4] 寝込んでしまう 0.2[0.0-0.8] 男性 0.3[0.1-0.8] 夜間排尿が多い 0.3[0.1-1.0] 2
  3. 3. めまいの鑑別に使える情報 Otol Neurotol 32:284-290, 2011.Meniere’s disease OR Vestibular neuritis OR発作時に聴覚変化あり 6.2[3.1-12.6] 鼻閉あり 3.3[1.2-9.7]回転性めまい 4.3[2.1-9.0] 悪心 2.3[1.2-4.4]男性 4.1[2.1-8.0]片側の耳鳴り 3.8[2.0-7.4] 呼吸苦 0.3[0.1-0.9]最近の頭部外傷 0.1[0.0-0.5] 他の前庭機能障害 ORMucus 0.1[0.0-0.6] 消化不良あり 0.1[0.0-0.8]寝込んでしまう 0.1[0.0-0.3] 発作間にめまい無し 0.4[0.2-0.7]頭部運動 0.2[0.1-0.9] 一方向へ転倒する 0.5[0.3-0.9]座位, 立位 0.3[0.1-0.7] 他のCNS疾患 OR 泳いでいる様な感覚 2.4[1.2-4.7] 混乱/記憶障害 2.3[1.3-4.1] 重度の頭痛 2.1[1.2-3.7] 頻回のめまい, ふらつき 2.1[1.2-3.6] 光過敏 0.2[0.1-0.5] めまい時に聴覚変化あり 0.2[0.1-0.6] 回転性めまい 0.5[0.3-0.8] 3
  4. 4. BPPVの診断BPPVの診断(A-Dを満たす) Vestibular vertigo(どれか1つ以上を満たす)A) 再発性のVestibular vertigo 1) 突発性の回転性めまいB) 発作は1分以内に治まる 2) 体位性のめまいC) 以下の頭位変換により増悪する 3) 再発性のめまい, 悪心, 動揺視, アンバランス 臥位になる. 臥位の状態で寝返りをうつ 以下の2つ以上の行為で誘発される BPPVの大半が特発性だが,  頭を寝かせる  外傷後, 乳突, 耳の術後でも生じ得る.  臥位から上体を起こす  その場合, 複数の三半規管障害や,  前方に倒れ込むD) 他の疾患が除外される  Anterior canalのBPPV,  若年性といった非特異的なBPPVと  なりやすい 4
  5. 5. compared with diagnoses of specialised neurotologists (MvB, The following sociodemographic factors and comorbid con-BPPV AR, HN) after participants had presented to the clinic. The ditions were compared between 53 participants with BPPV in diagnosis of BPPV was made by neurotologists in 25 of 61 the past 12 months and a general population dizziness-free patients and was confirmed in 13 patients by a positive Dix- control group consisting of all participants in the GNT-HIS 2004 Hallpike test, whereas in 12 patients presentingNeurol the during Neurosurg Psychiatry 2007;78:710–715 without vertigo/dizziness in the past 12 months (n = 6136): symptom-free interval, the diagnosis relied on a typical history age, sex, secondary school education (higher level, .10 years; and a normal neurological examination. BPPV was detected by middle level, 10 years; and lower level, ,10 years), self-• Benign paroxysmal positional vertigo telephone interview with a specificity of 92% and a sensitivity of 88% (positive predictive value 88%, negative predictive value reported depression in the past year, smoking, body mass index, migraine according to the IHS criteria and physician diagnosed 92%). Telephone interviews detected migraine with a specificity – 生涯有病率は2.4%[1.9-3.0], 女性3.2%, 男性1.6%と女性に多い. of 100% and a sensitivity of 81% (positive predictive value hypertension, elevated blood lipids, diabetes, coronary heart disease and stroke. The reason for choosing the GNT-HIS 2004 100%, negative predictive value 84%). as a control group was that migraine according to the IHS – 年間有病率は1.6%[1.3-2.1], 年間発症率は0.6%[0.4-0.9] criteria was assessed in this survey but not in the GNT-HIS Statistical analysis 2003. The GNT-HIS 2004 belongs to the same programme of 加齢とともに頻度は上昇し, The prevalence and incidence of BPPV were calculated taking into account the two stage sampling design by multiplying the nationally representative health interview surveys as the GNT- HIS 2003, has the same sampling design, a largely identical proportion of BPPV in neurotological survey participants with questionnaire and an almost identical response rate. Because of 18-39yrでは年間有病率 0.5%[0.2-1.0] the proportion of dizziness/vertigo in the GNT-HIS 2003 the uneven age and sex distribution of cases and controls, we participants. Thereby, non-responders and those lost to first report odds ratios (ORs) adjusted for age and sex obtained 40-59yrでは1.7%[1.1-2.6], >60yrでは3.4%[2.3-5.0] follow-up between the two sampling stages were assumed to by logistic regression models with BPPV as the outcome have the same probability of BPPV as participants of the variable. We then performed a stepwise backward logistic neurotological survey. Prevalence rates were age and sex regression analysis including all of the above sociodemographic – 中等度∼重度のめまいを訴える患者の内8%がBPPV. adjusted by direct standardisation to the age and sex distribu- variables and comorbid conditions and report the adjusted OR tion of the German population in the year 2002. Because of the relatively small sample, the standardisation was performed using only three age groups (18–39, 40–59 and 60–79 years). The 95% confidence intervals (CI) for the prevalence and 0.10• BPPVのRisk因子 Cumulative incidence of BPPV incidence estimates were calculated according to the conserva- tive Wilson method.7 The cumulative incidence of BPPV by age 0.08 was calculated for 1 year intervals by life table analysis of the Factor 2003 general population subsample which was the GNT-HIS OR 0.06 basis of the neurotological survey. We thereby estimated the 女性 1.8[0.9-3.4] proportion of the population that would be expected to have 0.04 had BPPV by any given age. Each subject was considered to be 1.8[1.4-2.3] 年齢(/10yr)birth until their age at interview (if unaffected) or at risk from 0.02 until the age at which they developed their first episode of 1.9[1.0-3.6] 高血圧 Of the general population sample of 4077 GNT-HIS BPPV. participants, 3819 participants were included in the life table 0.00 2.0[1.1-3.7] 高脂血症49 dizziness-free participants were excluded for analysis, 0 10 20 30 40 50 60 70 80 various reasons from the final GNT-HIS dataset and were thus Age (years) Stroke 4.7[2.5-13.8] not available for this analysis and 209 participants with dizziness were lost to follow-up between the GNT-HIS and Figure 1 Cumulative incidence of benign paroxysmal positional vertigo Migraine 8.6[4.3-17.3] the neurotological survey. These 209 non-responders had an (BPPV) by age.
  6. 6. BPPV Neurol Neurosurg Psychiatry 2007;78:710–715• 卵形嚢からの耳石の落下 Canalith がCupulaを刺激 – 大部分がPosterior canalにて起こる – Cupulolithiasis; Canalithがcupulaに癒着し, 治療抵抗性へ• 頭位変換後, 潜伏期間を経て眩暈発症, <60sec. 頭位変換を繰り返すと症状は軽度となってくる – 潜時は通常30秒程度だが, HC-BPPVでは1分を超えることもある. J Clin Neurol 2010;6:51-63• 治療しても短期再発(<1Y)は7-23%に認められ, 症状頻度 % 誘発運動 % 長期再発は50%に及ぶ 回転性めまい 86% ベッドから起床 85%• めまいの持続期間と, 症状頻度 動揺視 31% 横になる 74% めまい発作の持続期間 % 悪心 33% 臥位から立位 58% <1wk 45.0% 嘔吐 14% 前傾する 55% 1-2wk 11.2% 不安定 49% 頭を寝かせる 41% 2-4wk 12.5% BPPVによって起床 49% 4-12wk 18.8% 転倒恐怖 36% >12wk 12.5% BPPVにより転倒 1%
  7. 7. BPPVを疑ったらチェックすべき所見は• Dix-Hallpike maneuver  – できる? 座位で顔を右(または左)に45度回旋させた状態で臥位とする. これはいったい何を診ているのか? 7
  8. 8. Dix-Hallpike maneuver• Dix-Hallpike maneuverの意味. – Posterior canalの向きは耳介と一緒. – 頚を右45度に向け, – そのまま後方へ倒れると, 図の通り, 右のPosterior canalが 強く刺激されることとなる. – 怠感が強い, 嘔気が強い場合は, 抗ヒスタミン投与後に行うといい場合がある 8
  9. 9. Dix-Hallpike maneuverの解釈• Posterior canal BPPVの場合 – 右側に耳石+ の場合,  右回旋のDix-Hallpikeで上回旋性右方向眼振を認める.  左回旋のDix-Hallpikeでは眼振誘発は無い. – 上回旋性右方向眼振は  眼振出現初期ではただの右眼振に見えるが,  治まり始めで観察すると判断しやすい.
  10. 10. 54歳男性例の場合• Dix-Hallpike法を試みた所, – 右方向のDix-Hallpikeにて左方向水平性眼振が出現. – 左方向のDix-Hallpikeにて右方向水平性眼振が出現. – Posterior-canal BPPVではない...?• ではなんなのか? 10
  11. 11. Canalの種類と症状 Posterior Horizontal Anterior頻度 81-89% 8-17% 1-3%誘発テスト Dix-Hallpike Supine Roll test Dix-Hallpike (Pagnini-McClure)眼振 患側 重力 or 反重力方向 患側 上向回旋性眼振 水平方向性眼振 下向回旋性眼振 上下向眼振の場合, 脳幹性の除外は重要 Mixed-canal BPPVというのもあり  1.5-5.0%を占める.  通常同側のPC,HCが多いが,  反対側のこともある.  外傷性が多い. Horizontalは10-42.7%という報告もあり
  12. 12. Horizontal-canal BPPVのDix-Hallpike• Dix-Hallpikeは通常陰性 か, 水平方向の眼振を生じる. – 病歴上はBPPVが疑わしいが, Dix-HallpikeでPosterior-canal BPPVに典型的な眼振を認めない場合, Horizontal-canal BPPVを疑い, 他の誘発法を試してみる.• 仰臥位頭位変換テスト – 仰臥位で頭位のみを左右に回旋させる方法. – この場合,  重力方向への眼振パターン(右向きで右眼振)  反重力方向への眼振(右向きで左眼振)の2パターンある.  (Geotropic, Apogeotropic)
  13. 13. Canalolithiasisによるgeotropic HC-BPPV J Clin Neurol 2010;6:51-63 13
  14. 14. Cupulolithiasisによるapogeotropic HC-BPPV J Clin Neurol 2010;6:51-63 14
  15. 15. このクプラに伝わる動きは右を向いたときのリンパ液の動きと同じ → 右向き眼振(重力方向)
  16. 16. このクプラに伝わる動きは左を向いたときのリンパ液の動きと同じ → 左向き眼振(反重力方向)
  17. 17. Horizontalには2種類 Neurology® 2012;78:159–166• Geotropic HC-BPPV;   – 臥位において, 頭部を回旋させると, 重力方向へ眼振が生じるtype. – Horizontal canalの内リンパ内に耳石が存在している.• Apogeotropic HC-BPPV;  – 臥位において, 頭部を回旋させると, 反重力方向へ眼振が生じるtype – HCのCupula付近の前方部に耳石が存在しているか,  Cupulaそのものに耳石が付着している為に生じるとされている. 17
  18. 18. 患側はどちらか? NEUROLOGY 2006;66:706–710• 左右首を回旋させたとき, – Geotropicでは眼振がより強い方が患側. Apogeotropicでは眼振がより弱い方が患側とされる.• 座位で頭部をもたげた姿勢で3分.  → その後速やかに仰臥位とすると, – Geotropicでは健側方向, Apogeotropicでは患側方向の眼振が誘発される.Lying-down nystagmus;  HC-BPPV自体この方法で眼振が 誘発されるのは38.2%. 18
  19. 19. なんでPosteriorとHorizontalの鑑別が大事なの?• 両者で治療方法が異なるため.• Posterior-canalではEpley法  Epley法とは, Posterior-canalを一周させる様な運動.• Horizontal-canalではログロール法や  Gufoni法, Head shaking法があり,  いずれもHorizontal-canalを一周させる様な運動. 19
  20. 20. • Epley法のイメージ J Clin Neurol 2010;6:51-63 20
  21. 21. Posterior canal BPPVの治療• Canalith Repositioning Procedure(CRP, Epley法) • CRP; 右図(患側; 右)  Step1-2はDix-Hallpikeと同じ  Step2で20-30s保持  Step3: 反対側へ90度回転, 20-30s保持  Step4: さらに90度回転, 20-30s保持  Step5: 座位へ Dix-HallpikeでPosterior-canalと判断できれば, そのままEpley法へ繋げれば苦痛が少ない
  22. 22. Horizontal canal BPPVの治療• 反重力方向への眼振は, Cupulolithiasisを示唆 (治療抵抗性) 解除する必要がある• CRP, Epley法は通常無効• Lampert maneuver, Gufoni maneuverが有用とされる• Forced prolonged positioning – 患側へ側臥位となり, さらに地面側に頭位を45度回旋する. 12hr保持 – 難治性に用いられ, 75-90%で寛解
  23. 23. Horizontal canal BPPVの治療Lempert roll maneuver(患側; 右) 仰臥位右向きのポジションから, 90度ずつ反対側へ頭位変換. 各体制で30秒保持 成功率; <75%(50-100%) Gufoni maneuver(重力方向眼振, 患側; 右) 座位 反対側へ倒れこみ1min保持 その後地面側に45-60度頭位を回転, 2min保持 頭位はそのままで座位に戻る 反重力方向眼振の場合は患側へ倒れこむ
  24. 24. Horizontal canal BPPVの治療 Neurology® 2012;78:159–166• 157名のApogeotropic HC-BPPV患者を, – Gufoni法 vs Head-shaking法 vs Sham法に割り付け, 最大2回施行し, 施行後1hr以内の改善率を評価. – *Head-shaking法; 頚を振ることで, 付着した耳石を落下させる方法.  座位で, 頸部を30度屈曲させた状態で3Hzで15秒頭を振る. – Outcome;   Gufoni法では73.1%が改善  Head-shaking法では62.3%が改善  Sham法では34.7%が改善を示した. – Gufoni法とHead-shaking法では効果同等であり, Sham法のみ効果が劣るという結果. 24
  25. 25. A) Gufoni法B) Sham法 25
  26. 26. 薬物療法• ベンゾ系(ジアゼパム, ロラゼパム)は効果なし• Flunarizine(フルナール®, Ca-ch blocker) Laryngoscope, 114:827– 831, 2004 – Posterior canalのPBBV 156名(74yr[70-80])のRCT. Semont法 vs Flunarizine vs 経過観察に割り付け, 無症状 + Dix-hollpikeの陰性をOutcomeとして比較. – Semont法は1wk毎に1-3回try Flunarizineは10mg/d 眠前投与を60d継続 – Outcome;  Semont法では, 1回目の施行後に44名(85%), 2回目で2名, 3回目で3名.  計94.2%がBPPV改善. 6moフォロー時の再発率は3.8% Flunarizineでは57.7%が治療後に改善. 6mo再発率は5.8%. 経過観察群では34.6%のみ改善. 再発率も21.1%に及ぶ. – BPPV消失率はSemont > Flunarizine > Controlとなり, 再発率はSemont = Flunarizine > Control
  27. 27. 典型例のみBPPVとして扱え• 1) 体位変換時の一過性の眼振, めまい.• 2) 潜時を認める• 3) Dix-Hallpike法にて, 患側方向で施行した際に 患側報告の回旋性眼振を認める(Posterior) もしくは患側方向の水平眼振を認める(Horizontal)• 3) Epley法で改善する – 上記全てを満たした時のみBPPVとして扱うべきである. Epleyが出来ない場合はあくまでも “疑い” として捉える. – 非典型的なBPPVと診断された内の3割は腫瘍, 脳 塞によるもの. – 1-3を満たしても, 実は脳 塞であったという症例報告が数個あり. その数個は全てEpley法が無効であった. 27

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