Hematuria

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Hematuria

  1. 1. HEMATURIA CASO CLÍNICO YACTITUD DIAGNÓSTICA
  2. 2. CASO CLINICOAnamnesis› Niño de 4 años que acude a su pediatra por notar la orina másoscura desde hace 24 horas.› La madre refiere que en los últimos días ha orinado menos(no está segura).› No otros síntomas.› Su pediatra realiza: • Labstix → Hematuria y proteinuria • Prueba rápida del estreptococo → Negativa
  3. 3. Antecedentes personales y familiares› Amigdalitis diagnosticada el mes anterior, tratada conATB (no precisan cual) durante 8-9 días.› Adenoidectomía en Junio 03.› Vacunación correcta.› No alergias medicamentosas conocidas.› AF: Abuelo materno Tumor cerebral. Abuelo paterno Cáncer gástrico (†).
  4. 4. Exploración física› Peso 17,90 Kg. TA 90/52.› BEG, color normal, bien nutrido e hidratado, no exantemas nilesiones cutáneas, no edemas.› ORL: orofaringe y otoscopia normal.› ACP: normal .› Abdomen: Blando y no doloroso. No masas ni megalias.› SNC: normal.
  5. 5. ACTITUD DIAGNOSTICA Orina roja / marrón Anamnesis y Exploración Física
  6. 6. Anamnesis› Antecedentes personales y familiares • Enfermedades nefrourológicas • Enfermedades de otros órganos o sistemas› Hª actual • Infecciones amigdalares o cutáneas previas • Síntomas asociados generales o nefrourológicos • Traumatismos o relación con esfuerzo • Relación con micción (prueba de los 3 vasos) • Menstruación • Dieta o ingesta de fármacos
  7. 7. Exploración física› Estado general› Hidratación y coloración› Tensión arterial› Edemas› Masas abdominales› Dolor abdominal o lumbar› Traumatismos o lesiones en genitales› Exantemas o lesiones cutáneas purpúricas› Articulaciones
  8. 8. ACTITUD DIAGNOSTICA Orina roja / marrón Anamnesis y Exploración FísicaExploraciones complementarias en orina y sangre
  9. 9. Tira reactiva en orina Fármacos + - Alimentos Sustancias endógenas Falsos - Sedimento urinario Hematies Hematuria microscópica NoSi Hematuria macroscópica Falsa hematuria Hemoglobinuria Mioglobinuria Morfología de hematíes Falsos + Sangre Recuento de Addis Iones, urea, creatinina Proteinuria/24 horas Hemograma Gram y urocultivo VSG y PCR
  10. 10. DefinicionesHematuria macroscópica: Detectable a simple vista. > 0,3 - 0,5 cc sangre/1000 cc orina. > 500.000 hematies/min.Hematuria microscópica: Detectable con tira reactiva o al examen con microscopio del sedimento. > 3-5 hematies/campo de gran aumento > 5.000 hematies/min.Falsa hematuria: La orina se tiñe con sustancias coloreadas diferentes de la Hb de los hematies.
  11. 11. Importante saber ...› La Hematuria macroscópica es mucho menos frecuente quela microscópica.› La mayoría de las patologías pueden dar Hematuriamacroscópica o microscópica.› Los 2 grandes cuadros a considerar ante una Hematuriamacroscópica son la ITU y el Síndrome Nefrítico› Hacer siempre Diagnostico Diferencial Hematuriaglomerular/no glomerular.
  12. 12. Siempre hay que estudiar ...› Hematuria macroscópica que no es una ITU.› Microhematuria asintomática persistente en 2-3 controlesrealizados con intervalos mensuales.› Hematuria + Proteinuria o Alteración funcion renal.
  13. 13. ACTITUD DIAGNOSTICA Orina roja / marrón Anamnesis y Exploración Física Exploraciones complementarias en orina y sangreSospecha hematuria Sospecha hematuria glomerular no glomerular
  14. 14. Sospecha Hematuria Sospecha Hematuria no golmerular golmerular•Presencia de síntomas/signos generales •Sintomatología urinaria•Alteración de la función renal •Presencia de cóagulos•Orina de color pardo o “coca cola” •Orina de color rojo brillante•Proteinuria de más de 2 cruces asociada •Proteinuria menor de 2 cruces(no valorable si macrohematuria) •Hematuria al final de la micción•Cilindros en sedimento •No alteraciones morfología de•> 20% hematíes deformados hematíes•VCM de hematies en orina < de hematies •VCM similar al de la sangreen sangre periférica
  15. 15. Etiología Hematuria Etiología Hematuria golmerular no golmerular•GN postestreptocócica aguda •Infección de vías urinarias•Nefropatía Ig A (Enf . de Berger) •Nefrolitiasis e hipercalciuria •Anomalias anatómicas•Hematuria benigna recurrente familiar (anomalías congénitas, traumatismos,•Nefropatía hereditaria (Enf. de Alport) riñones poliquísticos, anomalías•GN membranoproliferativa vasculares, tumores)•GN rapidamente progresiva •Nefritis tubulointersticial aguda•GN membranosa •Trastornos hematológicos (coagulopatías, drepanocitosis,•Colagenopatías ( LES...) trombocitopenia, trombosis vena•Enf. de Goodpasture renal)•Sindrome hemolítico urémico •Fármacos•Púrpura de Schönlein - Henoch •Ejercicio, deshidratación y fiebre
  16. 16. Expl. complementarias Expl. complementarias Hematuria golmerular Hematuria no golmerular•Cuantificación de proteinuria •Gram y urocultivo•C3, C4, C3 nef •Calciuria •Indice de Ca/Cr•Proteinograma e Igs séricas •Radiografía / ecografía abdominal•Crioglobulinas •Urografía i.v.•ASLO, frotis faringeo •Pruebas de coagulación•ANA y otros antianticuerpos •Cistoscopia o cistografía•Serología VHB y VHC •Arteriografía
  17. 17. Indicaciones de biopsia renal› Microhematuria persistente de alto grado› Microhematuria más cualquiera de los siguientes: › Disminución de la función renal › Proteinuria mayor de 150 mg/24 horas › Hipertensión› Segundo episodio de macrohematuria
  18. 18. CASO CLINICOExploraciones complementarias›Labstix (micción espontánea): ·D1010, pH7, sangre +++, leucocitos +, proteinas +.› BQ sérica: ·Na 134 mEq/L, K 4,1 mEq/L, Cl 103 mEq/L, glucosa 85 mg/dl, Urea 32 mg/dl, Creatinina 0,6 mg/dl.›HRF: ·Hematies 4.29x106 /ml, Hb 12,1 g/dl, Hto 34,5% ·Plaquetas 317x103 /ml ·Leucocitos 10,4 x103 /ml (N63, L28, M9)
  19. 19. › Estudio de coagulación: • IP 99%, Fibrinógeno 532 mg/dl, APTT 35,4 sg, APTT control 34,6 sg.› Orina: • Proteinas 26 mg/dl. • Recuento de Addis (Volumen 60 ml, tiempo 90 min): ·Hematies 1.760.000 mL/min ·Leucocitos 1900 mL/min ·Cilindros 200 mL/min (Tipos granuloso, hialino leucocitario y hialino eritrocitario) • Morfología hematíes: se observa el 65% de alteración.
  20. 20. Impresión diagnósticaGLOMERULONEFRITIS AGUDA
  21. 21. Tratamiento al alta› Reposo absoluto› Dieta sin sal› Acudirá 2 días después en ayunas a C.E. de Nefrologíainfantil
  22. 22. C. E. Nefrología infantil› Historia clínica y Exploración física› Exámenes complementarios
  23. 23. Exámenes complementarios› BQ sangre: • GPT, GOT, GGT, Ac urico, Fosfato, Proteinas totales, Mg, FA, TG normal. • Proteinograma: Alb, α1glob, α2glob, βglob, γglob normal. • Proteinas séricas: IgG 1317 (510-1100), IgA, IgM normal. • C3 60 (82-180), C4 53 (9-36).› Autoinmunidad: • Anticuerpos antinucleares negativo. • CH50 79 (>100).› HRF: normal.› Serología: • VHA ac IgM, VHB ag S, VHC ac negativo. • Estreptolisinas ac: 200.
  24. 24. › Orina: • Fosfato, Ac urico y Mg normal. • Proteinas 25 mg/dl. • Recuento de Addis •Hematies 653.400 ml/min (0-3000) •Leucocitos 2.700 ml/min •Cilindros 97 ml/min (tipos hialino leucocitario, hialino eritrocitario y granuloso hemático) •Morfología hematíes: 80% alteracion.› Estudio funcion renal (24 h): • Normal • Cl Cr 0,44 ml/dl. • Proteinuria 8,7 mg/m2/hora.
  25. 25. DiagnósticoGLOMERULONEFRITIS AGUDA POSTESTREPTOCOCICA
  26. 26. Plan› No tto.› Cita Nefrología infantil próximo control: • HRF con VSG • Título de ASLO • C3, C4, CH50 • Labstix
  27. 27. GLOMERULONEFRITIS POSTESTREPTOCOCICAEtiología› Estreptococo β hemolítico del grupo A (cepas nefrotóxicas -proteina M en pared). • Infección faringoamigdalar ·+ frec invierno · epidemias serotipo 12 • Infección cutánea ·+ frec verano ·epidemias serotipo 49› Curso + frec esporádico.
  28. 28. PatogeniaInmunocompejos circulantes → Activación complemento víaalternativa → Se depositan en el glomérulo los IC y el C3 →Respuesta inflamatoria
  29. 29. Anatomía Patológica› Microscopía óptica • Aumento tamaño glomérulos • Isquemia relativa •Aumento difuso células mesangiales •Aumento matriz mesangial •PMN en primeras fases •Casos graves Semilunas e inflamación intersticial
  30. 30. › Microscopía electrónica • Depósitos electrodensos o “jorobas” en la cara epitelial de la MBG.› Inmunofluorescencia • Depósitos de Ig G granular y C3 en las MBG y en el mesangio.
  31. 31. Clínica› Periodo de latencia de 1-3 semanas.› Presentación + frec niños, media 7 años, 2:1 varones.› Afectación renal variable: Microhematuria asintomática →Síndrome Nefrítico Agudo → Insuficiencia Renal Aguda Macrohematuria› Síndrome Nefrítico Agudo Edema HTA IRA› Síntomas inespecíficos
  32. 32. Diagnóstico› Clínica y datos analíticos compatibles con un Sd Nefríticoagudo.› Pruebas de infección estreptocócica reciente. • Infección por Estreptococo β hemolitico grupo A cepa nefritógena en faringe o piel. • Respuesta inmunitaria a uno o más enzimas estreptocócicas (ASLO, ASK, AH…) •Descenso transitorio de C3 y C4
  33. 33. Diagnóstico diferencial› LES› Crioglobulinemia mixta esencial o asociada a Hepatitis víricas› Nefropatía Ig A› Exacerbación aguda de Glomerulonefritis crónica› Endocarditis...
  34. 34. Complicaciones› Sobrecarga de volumen› Insuficiencia cardiaca› HTA› Hiperpotasemia› Hiperfosfatemia› Hipocalcemia› Acidosis› Encefalopatía urémica
  35. 35. Prevención› Tratamiento antibiótico sistémico precoz› A veces no evita el riesgo de Glomerulonefritis› A veces se realiza cultivo y tto de familiares si resultado positivo
  36. 36. Tratamiento› No tto específico.› Medidas de sostén si IRA.› A veces ciclo de tto antibiótico sistémico con Penicilina durante10 días.
  37. 37. Pronóstico› Remisión espontánea → 95 %› Remisión de los síntomas • HTA e IRA remiten en primer lugar. • Macrohematuria en 2-3 semanas. • Proteinuria en 6 meses. • Microhematuria en 1 año.› Glomerulonefritis rápidamente o lentamente progresiva → 5%
  38. 38. Valorar realizar biopsia renal› Datos atípicos • Insuficiencia renal aguda o Síndrome Nefrótico. • Ausencia de pruebas de infección estreptocócica. • Ausencia de hipocomplementemia. • Hematuria o proteinuria intensas.› Persistencia de los síntomas • HTA, oligoanuria o macrohematuria más de 3 semanas. • Disminucion de la función renal o niveles disminuidos de C3 más de 3 meses. • Proteinuria más de 6 meses. • Microhematuria más de 12 meses.

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