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  • 1. El tratamiento del niño y adolescente con TDAH en Atención Primaria desde el punto de vista de la evidencia A. Lora Espinosa CS Puerta Blanca, Málaga. Rev Pediatr Aten Primaria. 2006;8 Supl 4:S69-114 Alfonsa Lora Espinosa, alora@telefonica.net Resumen El pediatra de Atención Primaria es el profesional sanitario que valora en primer lugaral niño con sospecha de trastorno por déficit de atención con/sin hiperactividad (TDAH); esresponsable, una vez establecido el diagnóstico, de instaurar y/o seguir un tratamiento óp-timo, de eficacia probada por la comunidad científica, personalizado para minimizar losriesgos, coste-efectivo y que respete las opiniones de los pacientes informados. Método: se presenta una revisión bibliográfica actualizada y resumida de los últimosdiez años sobre las evidencias científicas disponibles en relación con la eficacia, la seguri-dad, la eficiencia y otros aspectos del manejo del tratamiento del TDAH con el objetivo defacilitar la toma de decisiones en el ámbito de la Atención Primaria. Resultados: el niño con TDAH presenta una morbilidad importante y debe ser tratado.Los pilares del tratamiento son: plan de acción, educación, tratamiento farmacológico, nofarmacológico y revisiones periódicas. En el niño con TDAH puro el tratamiento de elección es el metilfenidato por su efica-cia, seguridad y coste-efectividad. Las intervenciones psicosociales se recomiendan para el tratamiento de los problemasde conducta comórbidos y en familias disfuncionales. Los trastornos de aprendizaje deben ser evaluados y tratados en su centro escolar. Las revisiones periódicas son necesarias para monitorizar los resultados del tratamien-to e identificar barreras para su adherencia. El paciente será derivado a Atención Especializada si el tratamiento correctamente es-tablecido no cumple los objetivos o requiere recursos no disponibles en Atención Primaria. Palabras clave: Déficit de atención con hiperactividad, Tratamiento, Seguridad, Terapiaconductual, Tratamiento cognitivo-conductual, Análisis coste-beneficio, Metilfenidato,Atomoxetina, Guías de práctica clínica, Atención Primaria de salud. Abstract Paediatricians in Primary Care are the first professionals who assess the child with apossible attention deficit hyperactivity disorder (ADHD). Once the diagnosis is established,their responsibility is to initiate and/or follow-up an optimal treatment, with demonstratedefficacy by the scientific community, individualized to each case in order to minimize risks;cost-effective and taking into account the opinion of informed patients.Declaración de posibles conflictos de intereses: Ponente en dos actividades docentes sobre TDAH patrocinadas por Janssen-Cilag: Avances en elTDAH: del diagnóstico precoz al tratamiento eficaz (Málaga, 2006); Simposio satélite del Congreso Nacional de la AEP (Valencia, 2006).Esta publicación ha sido realizada por iniciativa del Grupo de trabajo TDAH de la AEPap, sin ninguna promoción externa. Su contenido exponeéticamente los datos publicados, evitando sesgos de información. 69 Revista Pediatría de Atención Primaria Vol. VIII, Suplemento 4, 2006
  • 2. Lora Espinosa A. El tratamiento del niño y adolescente con TDAH en Atención Primaria desde el punto de vista de la evidencia Methods: an updated bibliographic review is presented in this paper with the evidencesavailable through the last ten years concerning the efficacy, safety, efficiency and other fe-atures related to the ADHD treatment, with the purpose of facilitating the decision-makingprocess in Primary Health Care. Results: the child with ADHD has an important morbidity and should be treated. The key elements of this treatment are: an action plan, education, pharmacological treat-ment, non-pharmacological treatment and periodical follow-up. Due to its efficacy, safety and cost-effectiveness, the recommended treatment ismethylphenidate. For comorbidities related to behaviour disorders and dysfunctional fami-lies, psychosocial interventions are indicated. Learning disorders must be assessed and treated in the school environment. Periodical follow-up is needed for monitoring the outcomes of the treatment and foridentifying barriers to treatment adherence. If the indicated treatment doesn’t reach the objectives or additional resources non-avai-lable at the Primary Care level are needed, the patient must be referred to specialized care. Key words: Attention deficit disorder with hyperactivity, Hyperkinesis, Treatment, Safety,Behaviour therapy, Cognitive therapy, Health care cost, Cost-benefit analysis, Methylpheni-date, Atomoxetine, Practice guidelines, Primary Health Care.Introducción presentan una metodología heterogé- Existe evidencia científica de que el nea con relación a la calidad, el diseñotrastorno por déficit de atención con/sin (tamaño de la muestra, característicashiperactividad (TDAH) causa una mor- de los pacientes e intervenciones, asig-bilidad importante y debe ser tratado. nación, aleatorización, criterios de in- El objetivo del tratamiento es dismi- clusión o exclusión, análisis de la inten-nuir la frecuencia e intensidad de los ción de tratar, período de seguimiento)síntomas y facilitar estrategias para su y el análisis de resultados. Esta dificul-control ya que no se dispone de un tra- tad es aún mayor en los estudios sobretamiento curativo en la actualidad. tratamiento no farmacológico. En el último año se han publicado en Teniendo en cuenta la creciente de-PubMed 620 estudios sobre tratamien- manda asistencial, así como el interés eto del TDAH, 495 realizados en pobla- incertidumbre que generan este trastor-ción de 0 a 18 años, desde enfoques di- no y su tratamiento en muchos pedia-ferentes y en ocasiones en conflicto. Al tras de AP, se ha realizado esta revisiónlector, en este caso, pediatra de Aten- bibliográfica que desea dar respuesta ación Primaria (AP), puede resultarle di- las preguntas sobre eficacia, seguridad,fícil la interpretación de los resultados y eficiencia y otros aspectos de manejode la evidencia que los sustenta ya que del tratamiento. 70 Revista Pediatría de Atención Primaria Vol. VIII, Suplemento 4, 2006
  • 3. Lora Espinosa A. El tratamiento del niño y adolescente con TDAH en Atención Primaria desde el punto de vista de la evidenciaObjetivo lados (RCT), revisiones sistemáticas, do- El objetivo de este artículo es facili- cumentos con abstract, publicados en lostar/ofrecer al pediatra de AP una revisión últimos 10 años, en niños de 0 a 18 años.actualizada y sintética de la evidencia 1. Guías de práctica clínica: Nationalcientífica disponible sobre el tratamiento Guideline Clearinghouse: referen-del niño y adolescente diagnosticado de cias recuperadas: 81-8.TDA/H para que pueda aplicarla en la 2. Cochrane Database: referencias re-toma de decisiones de su práctica clínica. cuperadas: 29,10. Otros artículos de este suplemento 3. Bases de datos de Medicina Basadamonográfico amplían el conocimiento en la Evidencia11-26: TRIP; DAREsobre el tratamiento evolutivo y de la (Database of abstracts of Reviewscomorbilidad del TDAH desde otros of Evidence).ámbitos de atención y especialidades 3. Informes de agencias de evalua-(psicólogo, psiquiatra, neuropediatra, ción de tecnología sanitaria: Healtheducador, etc.), completando la visión Technology Assessment Databaseinter/multidisciplinar necesaria para un (HTA)27-29.tratamiento integral que contemple el 4. Documentos de consenso, otrasamplio espectro o variabilidad del guías de práctica clínica30-38.TDAH y las expectativas y necesidades 5. Otras bases de datos: MEDLINEde niños, familiares y profesionales. con su versión electrónica Pub- Med, EMBASE, CINAHL, PsycIN- Descripción de la búsqueda FO39-147. Pubmed, Clinical queries,bibliográfica Find Systematic Reviews39-52. Pub- Descriptores Mesh, DeCS utilizados: med, Clinical queries, Search by“Attention deficit disorder with hype- Clinical Study Category Theraphy.ractivity”, “Hyperkinesis”, “Treatment”, La valoración de la evidencia científi-“Therapy”, “Treatment outcome”, “Sa- ca es la reflejada por sus autores (anexofety”, “Behaviour therapy”, “Cognitive 1). Las recomendaciones realizadas re-therapy”, “Health care cost”, “Cost-be- flejan los resultados de los estudios denefit analysis”, “Methylphenidate”, calidad o, en su defecto, el consenso de“Atomoxetine”. las mejores prácticas. Búsqueda restringida a: guías de prácti- El documento ha sido revisado por elca clínica, estudios aleatorizados y contro- Grupo de Trabajo sobre TDAH de la 71 Revista Pediatría de Atención Primaria Vol. VIII, Suplemento 4, 2006
  • 4. Lora Espinosa A. El tratamiento del niño y adolescente con TDAH en Atención Primaria desde el punto de vista de la evidenciaAsociación Española de Pediatría de 3. Tratamiento: farmacológico, no far-Atención Primaria (AEPap), cuyas suge- macológico.rencias y/o modificaciones se han incor- 4. Revisiones periódicas.porado al texto definitivo. El pediatra de AP es responsable de aplicar las evidencias científicas dispo- Tratamiento del niño y adolescente nibles en el diagnóstico y tratamientocon TDAH del niño con TDAH, así como de ase- Una atención de calidad dirigida al ni- gurar la accesibilidad y la continuidadño-adolescente con TDAH requiere un del cuidado5.sistema de intervenciones planificado, La combinación de intervencionescoordinado y multidisciplinar que inte- proporciona mejores resultados que lasgre a las organizaciones sanitaria y edu- mismas usadas individualmente3,5,6,53.cativa, la aplicación de evidencias en eldiagnóstico y tratamiento, y una familia Plan de acciónentrenada/educada25. “El clínico de AP debe establecer un El tratamiento debe estar basado en programa de tratamiento que reconoz-una valoración global y un diagnóstico ca el TDAH como una condición cróni-correcto1,2,8. ca.” [Recomendación 1: fuerza de la El profesional coordinador de la aten- evidencia: buena; recomendación: fuer-ción al niño y adolescente con TDAH, te]1.idealmente su pediatra1,3,41,138, recibe la “El clínico de AP, los padres y el ni-demanda asistencial como puerta de ño, en colaboración con el personal es-entrada al sistema sanitario público y colar, deben especificar unos objetivosevaluará al paciente desde las perspecti- adecuados para guiar el tratamiento.”vas médica, psicológica, educativa y so- [Recomendación 2: fuerza de la eviden-cial, recabando la información necesaria cia: buena; recomendación: fuerte]1.de la familia y otros profesionales, para Como en toda patología crónica, elestablecer un diagnóstico de certeza y tratamiento del niño con TDAH requie-un plan de tratamiento individualizado re un plan de acción individualizado,basado en1,2,3,5,6,30,39,145,146: que atienda a sus necesidades y esté en 1. Plan de acción. concordancia con las opiniones y cre- 2. Información, educación y comuni- encias del niño-adolescente y sus cui-cación. dadores. 72 Revista Pediatría de Atención Primaria Vol. VIII, Suplemento 4, 2006
  • 5. Lora Espinosa A. El tratamiento del niño y adolescente con TDAH en Atención Primaria desde el punto de vista de la evidencia En este plan de acción se hará constar: miento familiar), el curso clínico crónicola situación inicial, los objetivos priori- y las estrategias de intervención.zados que se desean alcanzar y los re- Es muy importante, antes de hablarcursos disponibles para establecer los sobre opciones de tratamiento, efectosmétodos o estrategias de intervención secundarios o pronóstico, explorar elcoordinadas entre los distintos profesio- conocimiento de los padres, sus expe-nales implicados, el niño y sus padres o riencias previas, sus expectativas, paracuidadores. [Evidencia A, C, M]3 (tabla I). desmitificar el trastorno y crear una alianza terapéutica entre profesionales,Información, educación, padres y niño, en función de sus valo-comunicación res, creencias y aptitudes43,54,138. La información, educación y comuni- Cuando se instaure el tratamiento secación deben incluir a todas las perso- les informará sobre los beneficios espe-nas clave: el niño, los padres, el profe- rados, el fármaco, la dosis que se va asorado, el pediatra y otros profesiona- administrar, los posibles efectos secun-les1,3,41. [Evidencia A, E, S]5. darios y cómo disminuirlos. La educación sobre el TDAH, como en Al niño se le debe explicar en un len-otros procesos crónicos, es una parte guaje adaptado a su nivel de desarrollo,esencial del tratamiento; debe ser un con- usando ejemplos y metáforas, las difi-tinuo que comienza con la información y cultades que presenta y también susavanza hacia el cuidado compartido. fortalezas o habilidades para superarlas. A los padres debe darse información Al profesor habrá que informarle so-de las características comunes del tras- bre las características del TDAH comotorno, su relación con los problemas de una inhabilidad para mantener la aten-su hijo (conducta, aprendizaje, autoesti- ción, la motivación y el control de la im-ma, habilidades sociales y funciona- pulsividad, lo que dificulta el rendimien-Tabla I. Plan de acción - Situación inicial. - Objetivos propuestos: realistas, alcanzables y medibles. Priorizados atendiendo a la disfun- ción que le ocasionen. - Recursos disponibles. 73 Revista Pediatría de Atención Primaria Vol. VIII, Suplemento 4, 2006
  • 6. Lora Espinosa A. El tratamiento del niño y adolescente con TDAH en Atención Primaria desde el punto de vista de la evidenciato y la conducta escolar normal. Es de evitar trastornos de conducta frecuen-su competencia la valoración de las difi- temente asociados al TDAH.cultades escolares y/o trastorno deaprendizaje comórbido del niño y las es- Tratamientotrategias de intervención en una clasenormal o de necesidades educativas es- Tratamiento farmacológicopeciales. “El clínico de AP debe recomendar Asegurar una comunicación adecuada medicación estimulante [fuerza de laentre profesor-orientador-pedagogo te- evidencia buena] y/o terapia conductualrapeuta y de éstos con la familia y profe- [fuerza de la evidencia regular] para me-sional sanitario, para que los programas jorar los objetivos terapéuticos.” [Reco-que se lleven a cabo sean homogéne- mendación 3: fuerza de la recomenda-os/consistentes, aumenta la efectividad ción: fuerte]1.del tratamiento. El tratamiento farmacológico es su- La transmisión o intercambio de la in- perior al no farmacológico para el tra-formación sobre el niño con TDAH en- tamiento de los síntomas nucleares deltre los distintos profesionales relaciona- trastorno3,6,15,18,28,29,38,67. [Evidencia A]3.dos con su cuidado puede hacerse me- La decisión de usar medicación debediante un documento estructurado, por hacerse de forma conjunta con los pa-teléfono o correo electrónico, aseguran- dres/cuidadores y el niño tras explicar-do la confidencialidad y previa autoriza- les los beneficios esperados y los ries-ción de los padres5. gos potenciales. [Evidencia A, C, M, R]3. Aunque forma parte del sentir gene- Cuando se considere apropiado elral que el TDAH está relacionado con tratamiento farmacológico, los psicoes-familias que usan pobres estrategias de timulantes deben ser indicados comodisciplina y son inconsistentes con las fármacos de primera elección para elnormas y sus consecuencias54, el TDAH tratamiento1,3,5-8,34,102. [Evidencia A]3,5no es un problema de disciplina, no [Grado de recomendación A]6.existen estrategias educativas docu- La elección del fármaco se basará en:mentadas para prevenirlo7. La informa- la edad, las características del fármaco,ción y educación de padres y niños so- la presencia de comorbilidad, el poten-bre el TDAH los ayudará a establecer cial uso inadecuado y las preferenciasformas adecuadas de interacción, para del paciente y/o cuidador3,8. 74 Revista Pediatría de Atención Primaria Vol. VIII, Suplemento 4, 2006
  • 7. Lora Espinosa A. El tratamiento del niño y adolescente con TDAH en Atención Primaria desde el punto de vista de la evidencia En España la toma de decisiones se TDAH en niños mayores de 6 años, cuan-simplifica al estar autorizado para el tra- do otras medidas solas son insuficientes55.tamiento del TDAH y comercializado Las guías de práctica clínica, revisio-(hasta la fecha de elaboración de este nes sistemáticas y documentos deartículo, agosto 2006) como fármaco de consenso demuestran amplia y consis-primera elección sólo el metilfenidato tente evidencia científica de que el(tabla II). metilfenidato es efectivo para reducir los síntomas y se considera la primera Metilfenidato opción de tratamiento del TDAH El metilfenidato es un estimulante del 1,2,3,6,8,12,17,19,24,28,30,34,37,38,41,42,45,93,101,102,104 (ta-sistema nervioso central; bloquea la re- bla III). La eficacia es igual para amboscaptación de noradrenalina y dopamina géneros y cualquier raza, aunque laen la neurona presináptica, incrementan- mayoría de los estudios se han realiza-do estos neurotransmisores en el espacio do en varones caucásicos40,41,93.extraneuronal. Está autorizado su uso co- En relación con la edad, el metilfeni-mo parte de un tratamiento global del dato ha demostrado su eficacia en es-Tabla II. Fármacos para el TDAH Principio activo Nombre comercial Autorizado para TDAH por la FDA Autorizado en España Metilfenidato Rubifen® 1955 1980 de liberación inmediata Metilfenidato Concerta® 2000 2003 de liberación prolongada Atomoxetina Strattera® 2002 NoTabla III. Aspectos que mejoran con el metilfenidato - Síntomas nucleares: atención, hiperactividad, impulsividad. - Autoestima. - Conducta de oposición. - Agresividad. - Interacciones sociales. - Productividad y precisión académicas. 75 Revista Pediatría de Atención Primaria Vol. VIII, Suplemento 4, 2006
  • 8. Lora Espinosa A. El tratamiento del niño y adolescente con TDAH en Atención Primaria desde el punto de vista de la evidenciatudios a corto plazo en preescola- muestran que estos pacientes son res-res6,20,90 [Evidencia IIa]6, escolares y ado- pondedores al metilfenidato, con mejo-lescentes13 [Evidencia Ia]6 y adultos res resultados en dosis de 0,6 mg/kg[Evidencia Ib]6. que en dosis de 0,3 mg/kg. La eficacia del metilfenidato no es La calidad de vida es poco evaluadaigual para los diferentes aspectos del en los estudios como medida de eficaciatrastorno, habiéndose demostrado un del tratamiento, Conners y Taylormayor efecto para los síntomas nuclea- (1980), Pliszka (2000), Wolraichres: inatención, hiperactividad e impul- (2001), Greenhill (2002) y Stein (2003)sividad (mejoran el 80-100% de los ca- demuestran significativas mejoras desos6 o el 75-84%39), comportamiento calidad de vida medidas con el Clinicalsocial (mejoran el 63-85%)39 y menor Global Impressiom (CGI) en niños trata-para los logros académicos17,93 (19- dos con metilfenidato frente a los no47%)39 y para reducir la agresividad99. tratados32. Según Grizenko71 los niños con trastor- Valor predictivo de respuesta al trata-no de aprendizaje en el área de matemá- miento: no han sido identificados facto-ticas son menos respondedores (p = res predictivos de mejor respuesta al0,034), los niños con trastorno de lectura tratamiento93,99. Las cifras publicadas so-no demostraron ese patrón de pobre res- bre el tamaño del efecto o la magnitudpuesta (p = 0,33). Gorman et al (2000)94 del impacto del tratamiento son medi-demuestran una efectividad similar del das globales que no explican por quémetilfenidato para los subtipos inatento y unos pacientes mejoran drásticamentecombinado de TDAH, tanto para los sín- frente a otros que responden pobre-tomas nucleares como para los resultados mente. Esto forma parte de la respuestaacadémicos en matemáticas (p < 0,005) selectiva o individual que debe ser eva-comparados con placebo. luada en cada paciente137. Los niños con TDAH y retraso mental Grizenko, et al (2006)86 observan me-pueden beneficiarse del tratamiento jor respuesta al metilfenidato en los ni-con metilfenidato, al menos los casos le- ños que tienen familiares de primer gra-ves y moderados107,127. Mc Donagh et al do con TDAH y de segundo grado con(2006)40, en la completa revisión realiza- trastorno de la personalidad antisocial,da, recogen cinco estudios en niños con pero algunas limitaciones del estudioTDAH y retraso mental; en ellos de- hacen que estos resultados no puedan 76 Revista Pediatría de Atención Primaria Vol. VIII, Suplemento 4, 2006
  • 9. Lora Espinosa A. El tratamiento del niño y adolescente con TDAH en Atención Primaria desde el punto de vista de la evidenciageneralizarse hasta ser investigados más efectiva y la respuesta a las distintas do-ampliamente. sis. En AP es poco realista la posibilidad La persistencia de la efectividad so- de hacer un ensayo con placebo y variasbre los síntomas nucleares ha sido de- dosis, pero se puede evaluar la respues-mostrada en estudios de hasta cinco ta de los síntomas a las dosis en aumen-años de seguimiento53,58,109. [Evidencia to progresivo, ya que muchos síntomasIb]6. mejoran con dosis bajas, incluso en ado- Otros estudios muestran disminución lescentes, evitando así los efectos se-de la magnitud del efecto con el paso cundarios de dosis altas29.del tiempo.40 Aunque las diferentes funciones pue- den tener diferentes curvas dosis-res- Dosis puesta30, cada paciente globalmente tie- “Se recomienda una cuidadosa y sis- ne una única curva dosis-respuesta35.temática titulación de la dosis para de- Los niños con TDAH subtipo inatentoterminar la dosis óptima para cada ni- generalmente responden bien con dosisño.” [Evidencia A3,5; C, G2]. más bajas que los niños con TDAH sub- Dada la variabilidad individual, la titu- tipo predominantemente hiperactivo olación de la dosis debe hacerse en fun- combinado29,104,128.ción de los objetivos marcados en el Se iniciará por tanto el tratamiento enplan de acción, valorando la respuesta a dosis bajas y si es necesario se aumen-los síntomas en el domicilio y en el cole- tará hasta un máximo de 60 mg/día degio, considerándose la dosis óptima Rubifen®‚ o 54 mg/día de Concerta®;aquella que proporcione mejores efec- dosis mayores se usarán excepcional-tos con ningún o mínimos efectos se- mente en menores de 14 años.cundarios32,35,97. La titulación de la dosis puede hacer- Seguridadse con metilfenidato de acción inmedia- El metilfenidato se considera un fár-ta o sostenida, si el niño es mayor. maco seguro en dosis bajas y medias; en El Instituto for Clinical Systems Impro- dosis altas la frecuencia de efectos se-vement (ICSI)3 recomienda realizar un cundarios es significativamente mayor.ensayo con placebo y metilfenidato en Los efectos secundarios frecuentesdosis bajas y altas, durante 3-4 sema- son: anorexia (número necesario a tratarnas, para identificar si la medicación es para que aparezca un efecto adverso, 77 Revista Pediatría de Atención Primaria Vol. VIII, Suplemento 4, 2006
  • 10. Lora Espinosa A. El tratamiento del niño y adolescente con TDAH en Atención Primaria desde el punto de vista de la evidenciaNNH = 4)12, pérdida de peso, retraso de ses. Estos estudios demuestran que elconciliación del sueño, dolor de cabeza, 85% de los niños es respondedor al me-dolor abdominal (NNH = 9)12, náuseas, tilfenidato; se produce una eficacia ma-mareos (NNH = 11)12, irritabilidad. yor en dosis de 0,5-0,6 mg/kg que en Estos efectos son leves, de corta du- dosis bajas. Los efectos secundarios,ración y responden a ajustes de dosis, aunque en la mayoría de los casos levesde horario de administración u otras es- y dependientes de la dosis, son más fre-trategias de fácil aplicación29,39,40,42,44,93,99. cuentes que en la edad escolar, agregán-[Evidencia CG]2. dose a los anteriormente descritos triste- En el estudio MTA53, un 36% no pre- za y alteraciones de la sociabilidad40.sentó efectos secundarios, un 50% pre- No existe documentación sobre segu-sentó efectos leves, un 11% moderados ridad del tratamiento a largo plazo eny un 3% graves. Los efectos secunda- preescolares; por ello, el tratamiento arios pueden manifestarse mientras la estas edades, aunque es eficaz y puededosis es activa, probablemente porque ser necesario, requiere especial valora-la dosis es demasiado alta, o cuando el ción y monitorización111,133.efecto de la dosis se ha agotado, como Están pendientes de publicación losun “efecto rebote”, generalmente por resultados sobre el estudio PATS (Pres-una caída demasiado rápida del nivel chool ADHD Treatment Study) realiza-plasmático del metilfenidato. do por Greenhill et al para el NIMH A continuación se analizan con más (Nacional Institute Mental Health), es-detalle algunos aspectos relacionados tudio multicéntrico llevado a cabo encon los efectos secundarios. cinco universidades norteamericanas, con niños de 3 a 5,5 años durante los Efectos secundarios en preescolares años 2001 a 2004, que podrá aportar Dreyer (2006)51 publica una reciente más datos sobre el impacto de la identi-revisión sobre el conocimiento actual del ficación y el tratamiento precoz delTDAH en preescolares. Existen diez es- TDAH.tudios doble ciego, placebo control conuna muestra total de 246 preescolares Sueñode 3 a 6 años en tratamiento con metil- Cohen-Zion (2004)22 en una revisiónfenidato de acción corta, durante un de 47 estudios sobre TDAH y sueño,tiempo que oscila entre 21 días y 5 me- observa que los padres informan sobre 78 Revista Pediatría de Atención Primaria Vol. VIII, Suplemento 4, 2006
  • 11. Lora Espinosa A. El tratamiento del niño y adolescente con TDAH en Atención Primaria desde el punto de vista de la evidenciatrastornos de sueño en los niños trata- Crecimientodos y no tratados, la mayoría de ellos no Los niños con TDAH parecen tenerconstatados con medidas objetivas. modestos déficits en el crecimiento rela- Schwartz et al (2004)134 publican pe- cionados con el trastorno propiamentequeñas diferencias en la latencia, la efi- dicho. Elia (1999)93, Biederman y Farao-ciencia y el tiempo total de sueño entre ne (2005)67 y Spencer et al (2006)106,niños con TDAH tratados con metilfeni- entre otros, sugieren que en algunos ca-dato y no tratados, no presentando sos el déficit de talla podría tratarse detrastornos mayores del sueño. un retraso madurativo asociado al Cortese et al (2006)147 realizan una re- TDAH.visión de los artículos publicados desde Hay evidencias de que el metilfenida-1987 hasta 2005 sobre TDAH y sueño; to causa, al menos temporalmente, dé-analizan los 13 artículos que presentan ficit en el crecimiento que puede estarcalidad metodológica y concluyen que relacionado con una alteración de loslos niños con TDAH presentan un sueño factores de crecimiento del sistema ner-más agitado, más pesadillas y mayores vioso central o con la disminución delíndices de apnea-hipopnea que los con- apetito y, por tanto, de la ingesta caló-troles; no encuentran diferencias signifi- rica, aspectos éstos últimos modificablescativas en otros aspectos. Recomiendan con un seguimiento adecuado.estudiar las características del sueño en El estudio MTA53 ha constatado unaestos pacientes. disminución de crecimiento (0,96 El retraso en la conciliación del sueño cm/año; 2 kg/año) en pacientes trata-puede ser: 1) efecto secundario del me- dos comparados con no tratados; en eltilfenidato, mejora administrándolo a estudio de seguimiento posterior, a losprimera hora de la mañana o bajando la 24 meses se mantuvo una continuadadosis, 2) trastorno secundario a falta de pero leve disminución del crecimientomedicación, en cuyo caso mejoraría en los pacientes tratados frente a los nodando una dosis pequeña de metilfeni- tratados108.dato por la tarde37 y 3) por aspectos re- Rapport y Moffitt44 revisan diez estu-lacionados con el TDAH como síntoma dios sobre crecimiento; en cuatro dede oposicionismo, ansiedad de separa- ellos (4/10) encuentran menor ganan-ción o falta de hábito correcto de sueño cia de talla que la esperada con relaciónque necesitan tratamiento conductual. a los controles y con relación a su situa- 79 Revista Pediatría de Atención Primaria Vol. VIII, Suplemento 4, 2006
  • 12. Lora Espinosa A. El tratamiento del niño y adolescente con TDAH en Atención Primaria desde el punto de vista de la evidenciación basal, dos de los cuales (2/4) no en el estudio recibían más de 2muestran efectos significativos en el se- mg/kg/día de metilfenidato; por tanto,guimiento posterior. estas dosis de riesgo no son las habi- Poulton (2005)46, intentando clarificar tualmente manejadas en la práctica clí-la confusión, publica una revisión de 21 nica. Confirma este estudio que el im-estudios sobre crecimiento en niños en pacto del metilfenidato en la talla finaltratamiento con medicación estimulan- es insignificante, dosis dependiente yte. En 9/21 observa disminución del que la monitorización del crecimiento escrecimiento, no así en 12/21. La veloci- importante para que, controlando ladad de crecimiento es menor en los seis pérdida de peso, se evite la potencialprimeros meses del tratamiento, coinci- pérdida de talla.diendo con la mayor pérdida de peso; Los estudios con dosis bajas de metil-posteriormente, el peso se estabiliza al fenidato no mostraron alteración delaño y la velocidad de crecimiento se crecimiento.normaliza entre los 2,5-3,5 años. Según Tras el cese del tratamiento se produ-este autor, el cambio en z-score de talla ce una recuperación de peso y talla.después de 30 meses (y) puede ser pre- Monitorizar el crecimiento y anticipar-visto según el cambio en z-score de pe- se con medidas correctoras a la pérdidaso después de seis meses (x) según la de peso, dando la medicación con o trasfórmula y = 0,47 x –0,17. las comidas y ofrecer aportes calóricos Charach et al70 en un estudio realiza- extra en la cena cuando el apetito esdo con 79 niños de 6 a 12 años en tra- mayor, influirá positivamente en la velo-tamiento con metilfenidato en dosis de cidad de crecimiento.1 a 2,5 mg/kg/día, seguidos durante El descanso vacacional o en fines decinco años, observan que el riesgo de semana como estrategia para mejorar elpérdida de peso es estadísticamente sig- retraso de crecimiento no ha sido de-nificativo (p < 0,05) al año de segui- mostrado en estudios controlados7,106.miento con dosis mayores de 1,5 El efecto en la talla y peso final adul-mg/kg/día; en cambio, el riesgo de dis- to no ha sido documentado en estudiosminución de la talla sólo es estadística- prolongados de seguimiento5. En la ac-mente significativo a los cuatro años de tualidad se están desarrollando estudiosseguimiento, con dosis de 2,5 longitudinales sobre crecimiento en ni-mg/kg/día o mayores. Sólo tres niños ños diagnosticados de TDAH en trata- 80 Revista Pediatría de Atención Primaria Vol. VIII, Suplemento 4, 2006
  • 13. Lora Espinosa A. El tratamiento del niño y adolescente con TDAH en Atención Primaria desde el punto de vista de la evidenciamiento con metilfenidato que ampliarán Schubiner69 expone que muchos pa-el conocimiento en los próximos años. cientes con TDAH y abuso de sustancias no logran un período de sobriedad o Riesgo de abuso de sustancias abstinencia prolongado para iniciar pos- El riesgo de abuso de sustancias en los teriormente el tratamiento del TDAH; enpacientes con TDAH tratados es menor estos casos recomienda tratar el TDAHque en los no tratados 4,5,40,41,50,85,98,110,112,114. observando mejoría de los síntomas sin[Evidencia C]5. aumento del consumo de cocaína ni El niño-adolescente con TDAH tiene otros efectos secundarios destacables.mayor riesgo de iniciar el consumo de ta- Wilens et al (2005)115 no observanbaco, alcohol y otras drogas a menor que el tratamiento del TDAH empeoreedad, con una evolución más rápida ha- el abuso de sustancias, produzca inter-cia la dependencia. Se estima que entre el acciones u otros efectos secundarios31-75% de los pacientes con dependen- añadidos en los pacientes con TDAH ycia del alcohol y hasta un 35% de los que abuso de sustancias.tienen dependencia de la cocaína presen- El trastorno de conducta es un pode-tan criterios de TDAH en la infancia50. roso predictor de abuso de sustancias Jensen25, Taylor37 y Biederman131 con- en adolescentes con TDAH136.sideran el tratamiento con metilfenidato El 80% de los casos de uso inadecua-protector de un posterior abuso de sus- do del metilfenidato en los adolescentestancias en la adolescencia y edad adul- con TDAH ocurre en los que tienen unta. En el metaanálisis realizado por Wi- trastorno de conducta comórbido88.lens et al (2003)50 se valora la reducción En todos los pacientes adolescentesdel riesgo (OR: 5,8) de abuso de sus- con TDAH, y especialmente en los quetancias en adolescentes tratados. asocian trastorno de conducta, el médico Antes de prescribir metilfenidato a un debe informar de los efectos de una ad-adolescente se debe comprobar que no ministración inadecuada del metilfenida-está usando otros estimulantes no pres- to (intranasal o intravenosa), monitorizarcritos. [Evidencia CG]2. Si hay historia la prescripción y prescribir preparacionesde drogadicción personal o familiar, el de liberación sostenida, que, por su limi-metilfenidato no se indicará hasta que tada posibilidad de manipulación, sonel paciente o familiar esté siendo trata- más seguras que las de liberación inme-do y controlado. [Evidencia NE]2. diata en estos pacientes de riesgo37,88,92,99. 81 Revista Pediatría de Atención Primaria Vol. VIII, Suplemento 4, 2006
  • 14. Lora Espinosa A. El tratamiento del niño y adolescente con TDAH en Atención Primaria desde el punto de vista de la evidencia Tics Epilepsia Los estudios de Sverd et al (1989), El metilfenidato no actúa en los neu-Gadow et al (1992) y el Tourette´s Sín- rotransmisores comúnmente asociadosdrome Study Group demuestran que no a epilepsia, ni afecta a los canales dese produce un aumento significativo de calcio o sodio, no modifica la frecuen-los tics en el tratamiento con estimulan- cia de las convulsiones, pero, en pa-tes60,122. Nolan et al89 no encuentran cientes con algún trastorno convulsivo,cambios en la frecuencia ni en la grave- se recomienda no iniciar el tratamientodad de los tics en un estudio de segui- con metilfenidato hasta control de lasmiento de 19 niños con TDAH y tics tra- convulsiones con anticonvulsionan-tados con metilfenidato durante más de tes2,105. [Evidencia B,C,S]5.un año. Si existe la posibilidad de interacción Gadow y Sverd (2006)142 publican los entre metilfenidato y el fármaco anti-hallazgos del programa de investiga- convulsionante se recomienda monitori-ción realizado con niños diagnosticados zar los niveles plasmáticos de éste parade TDAH y trastorno crónico de múlti- evitar toxicidad95.ples tics, concluyendo que los tics son Gucuyener et al (2003)80 en un estu-un indicador de sintomatología psiquiá- dio realizado en niños de 6 a 16 años,trica compleja en los niños y que en el 57 con convulsiones y 62 con alteracio-seguimiento realizado a dos años el nes EEG tratados con metilfenidato másmetilfenidato no aumentó la frecuen- drogas antiepilépticas, no encuentrancia, no se encontró empeoramiento en cambios en la frecuencia de convulsio-la tarde como efecto rebote, ni al sus- nes comparándolos con su situación ba-pender la medicación, por lo que se sal. Taylor et al37 y Shubert (2005)132considera el metilfenidato seguro y consideran el metilfenidato seguro yefectivo para la mayoría de los niños efectivo en estos pacientes.con tics. No se sustenta la contraindicación del Riesgo cardiovascularmetilfenidato en los niños con TDAH y El metilfenidato puede producir unatics, aunque se recomienda monitorizar elevación leve de la tensión arterial y desu frecuencia e intensidad y actuar en la frecuencia cardíaca estadísticamenteconsecuencia2,3,36,40,60,85,89,93,122,142. significativa (p = 0,02 y p = 0,004 res- pectivamente) pero clínicamente irrele- 82 Revista Pediatría de Atención Primaria Vol. VIII, Suplemento 4, 2006
  • 15. Lora Espinosa A. El tratamiento del niño y adolescente con TDAH en Atención Primaria desde el punto de vista de la evidenciavante salvo en niños hipertensos o con tran paradójicamente más efectos se-cardiopatías estructurales. cundarios en los niños que tomaban Rapport y Moffit en la revisión reali- placebo.zada en 2002 sobre efectos secundarios En abril de 2004, la Food and Drugencuentran una elevación de la tensión Administration publica un informe so-arterial en 7 de 14 estudios de 3,3 a 8 bre la comunicación de varios casos demm Hg de tensión sistólica y 1,5 a 14 muerte súbita en niños y adolescentesmm Hg de tensión diastólica comparada tratados con metilfenidato, con un ries-con la situación basal o con el grupo go de 0,2 por 100.000 personas/año,placebo y un aumento de la frecuencia siendo la tasa de riesgo para la pobla-cardíaca de 3 a 10 latidos por minuto; ción general de 1,4-1,6 por 100.000estos hallazgos son dependientes de la personas/año74 (tabla IV).dosis y en más de la mitad de los casos El Pediatric Advisory Committee enson transitorios44. marzo de 2006 recomendó que la FDA Estos datos han sido obtenidos de es- incluya en las medicaciones usadas paratudios con muestras pequeñas por lo el tratamiento del TDAH (metilfenidato,que sus resultados tienen dificultades de anfetaminas y atomoxetina) la siguientegeneralización64,65. Existen otros estudios advertencia: “En niños con defectos es-(Barkley,1990; Fisher, 1991; DuPaul, tructurales cardíacos, cardiomiopatía o1996; McMurray, 1996)44 que demues- alteraciones del ritmo, puede existir ries-Tabla IV. Proporción estimada según datos identificados en FDA desde enero 1992 a febrero 2005 Variable Riesgo Muerte súbita en menores de 18 años asociada con Metilfenidato 0,2 por 100.000 personas/año Atomoxetina 0,5 por 100.000 personas/año Muerte súbita esperada 1,4-1,6 por 100.000 personas/año en menores de 18 años Fuente: Drug Safety and Risk Management Advisory Committee74 Disponible en www.fda.gov/ohrms/dockets/ac/06/slides/2006-4210s-index.htm 83 Revista Pediatría de Atención Primaria Vol. VIII, Suplemento 4, 2006
  • 16. Lora Espinosa A. El tratamiento del niño y adolescente con TDAH en Atención Primaria desde el punto de vista de la evidenciago de acontecimientos adversos cardía- convulsivantes como fenobarbital, feni-cos, incluida la muerte súbita. Los niños toína, primidona, fenilbutazona.con síntomas de psicosis o manía tienenriesgo de acontecimientos neuropsiquiá- ¿Liberación corta o sostenida?tricos adversos. Los niños requieren se- En España el metilfenidato está comer-guimiento y monitorización de pulso, cializado en comprimidos de liberación in-tensión arterial y crecimiento”. mediata (Rubifen®‚ 5, 10, 20 mg) y en Teniendo en cuenta todos los aspec- cápsulas de liberación sostenida Metilfeni-tos de seguridad publicados, el benefi- dato-OROS®‚ (Concerta®‚ 18, 36, 54 mg).cio del tratamiento con metilfenidato es La formulación Metilfenidato-OROS®‚superior al riesgo de no aplicarlo, según ha demostrado eficacia y seguridad enlas fuentes bibliográficas expuestas y las niños y adolescentes8,75. [Evidencia A]5.opiniones de expertos de la American Los estudios publicados no encuen-Academy of Child and Adolescent tran diferencias significativas en la efec-Psychiatry y la Asociación Española de tividad, en los efectos adversos, ni en laPsiquiatría Infanto-juvenil (comunicado calidad de vida de las dos presentacio-de febrero de 2006, disponible en nes cuando se compara una dosis dewww.aepij.com). metilfenidato-OROS®‚ con 3 dosis/día de acción inmediata8,24,29. Steele et al72 Contraindicaciones demuestran significativa mejoría en el Se consideran contraindicación de uso grupo tratado con metilfenidato-para el metilfenidato: la psicosis, la de- OROS®, pero al ser un estudio abierto,presión grave, la enfermedad sintomáti- debe interpretarse con precaución8. Coxca cardiovascular, el glaucoma, una re- (2004)130 en un estudio pequeño y sim-acción de hipersensibilidad previa, el hi- ple-ciego demuestra que el metilfenida-pertiroidismo, la hipertensión moderada to-OROS®‚ es superior al de acción in-o grave y el uso concomitante de inhibi- mediata durante la tarde-noche, perodores de la monoamino oxidasa.2,3 no se encontraron diferencias a otras horas40. Lage (2004)135, en un estudio Interacciones realizado en 1.775 pacientes durante 12 El metilfenidato puede tener interac- meses, demuestra que los pacientes tra-ción con IMAO; antidepresivos tricícli- tados con metilfenidato-OROS®‚ tuvie-cos; anticoagulantes; clonidina; y anti- ron menos visitas a urgencias y hospita- 84 Revista Pediatría de Atención Primaria Vol. VIII, Suplemento 4, 2006
  • 17. Lora Espinosa A. El tratamiento del niño y adolescente con TDAH en Atención Primaria desde el punto de vista de la evidencializaciones por accidentes y mayor per- Atomoxetinasistencia del efecto que los tratados con La atomoxetina (Strattera®) es un in-metilfenidato de acción inmediata. hibidor del transportador presináptico El comité del Nacional Institute Clini- de la norepinefrina en el sistema ner-cal Excellence (NICE) reconoce las difi- vioso central. Está pendiente de sercultades de administrar varias dosis al autorizada su comercialización en Es-día de metilfenidato de acción inmedia- paña.ta, por lo que considera que puede ser Ha demostrado su eficacia frente apreferido el metilfenidato de acción sos- placebo en el tratamiento del niño ytenida8. adolescente con TDAH8,17,24,29,68,100,102,119. Las ventajas de la presentación metil- [Evidencia A, B, C]5.fenidato-OROS®‚ son la simplicidad, la El tamaño del efecto fue mayor paraconfidencialidad, una respuesta más los síntomas nucleares (reducción mediaconstante evitando los picos y caídas de de síntomas según la escala ADHDRS-la formulación de liberación inmediata, IV-Teacher –14,5 con atomoxetina fren-la reducción del riesgo de uso inadecua- te a –7,2 con placebo, diferencia –7,3;do y la mejor adherencia al poder con- IC 95%: –10,8 a –2,8). Para el rendi-trolarse la dosis en el domicilio por un miento académico y el funcionamientoadulto responsable 5,29,30,34,35,37,41,67,99,104,120. social se objetivó mejoría pero no fue El metilfenidato de liberación inme- estadísticamente significativa17.diata puede ser preferido para titular Parece tener más eficacia en niñosla dosis inicial por la flexibilidad que con TDAH asociado a trastorno de an-permite su presentación5 en pacientes siedad o depresión41. En los niños queque necesitan dosis muy bajas o que presentan TDAH y trastorno de oposi-sean muy vulnerables a los efectos se- ción desafiante comórbido, el estudiocundarios35. de Newcorn et al (2005)78 realizado con En España no existen otras presenta- 293 niños de 8 a 18 años indica la ne-ciones de metilfenidato (transdérmicas, cesidad de dosis más altas de atomoxe-diferentes formulaciones modificado- tina (1,8 mg/kg/día) para mejorar losras de la duración del efecto, etc.) au- síntomas. Kaplan et al (2004)79 no en-torizadas en otros países, por lo que no cuentran mejoría significativa de los sín-se hace mención a ellas en esta revi- tomas del trastorno oposicionista des-sión. afiante con la atomoxetina. 85 Revista Pediatría de Atención Primaria Vol. VIII, Suplemento 4, 2006
  • 18. Lora Espinosa A. El tratamiento del niño y adolescente con TDAH en Atención Primaria desde el punto de vista de la evidencia En cuanto a la calidad de vida, Mi- (máximo 100 mg/día). Dosis altas nochelson (2001, 2002, 2004), Spencer han demostrado mayor beneficio que(2002), Kelsey (2004) y Weiss (2004) dosis más bajas de 1,2 mg/kg/día66.demuestran significativas mejoras de la Aunque su vida media es de cinco ho-calidad de vida evaluadas mediante CGI ras, y se administra en una dosis, algu-en los niños tratados con atomoxetina nos autores sugieren que la administra-frente a placebo29,141. ción en dos dosis al día es más efectiva La persistencia de la efectividad a lar- y menos propensa a efectos secunda-go plazo no ha sido sistemáticamente rios35.evaluada en ensayos controlados de ca-lidad. Se ha documentado la persisten- Seguridadcia del efecto a los nueve meses por Mi- No se ha establecido la seguridad enchelson (2004)141 y al año por Buitelaar menores de 6 años.et al (2006)112. Efectos secundarios frecuentes: som- Algunos estudios realizados con ato- nolencia, náuseas, anorexia, cefalea,moxetina frente a metilfenidato de- aumento significativo de la tensión arte-muestran mayor efecto del metilfenida- rial diastólica y la frecuencia cardíaca,to8,35; otros estudios muestran resulta- urticaria, disminución de peso y ta-dos no consistentes. lla40,66,68,87. Estos efectos pueden mane- La atomoxetina está indicada en el jarse con ajustes de dosis y a menudo setratamiento del niño mayor de 6 años atenúan con el tiempo35.con TDAH como segunda opción, cuan- Debe tenerse precaución de uso en:do por las características clínicas del pa- pacientes con hipertensión, taquicardia,ciente los psicoestimulantes no sean la enfermedad cardiovascular, hipotensiónprimera opción. O como primera opción ortostática.en pacientes con abuso activo de sus- Atomoxetina y tics: algunos estudiostancias7,29,35,99. relacionan la atomoxetina con el au- Tiene un comienzo de acción lento, mento o el inicio de tics –Ledbetterpor lo que los efectos pueden no apre- (2005)124, Lee et al (2004)125–. Otros au-ciarse hasta pasadas 2-6 semanas de tores como Feldman et al (2005)123,tratamiento; debe iniciarse en dosis de Castellanos et al (2004)126 y Allen et al0,3 mg/kg/día, subiendo si es necesario (2005)117 no encuentran aumento dehasta un máximo de 1,8 mg/kg/dia tics en pacientes tratados con atomoxe- 86 Revista Pediatría de Atención Primaria Vol. VIII, Suplemento 4, 2006
  • 19. Lora Espinosa A. El tratamiento del niño y adolescente con TDAH en Atención Primaria desde el punto de vista de la evidenciatina. Para clarificación de este aspecto frente a 0% (0/851 controles, p =son necesarios más estudios a largo pla- 0,016) y de intentos de suicidio 0,07%zo122. (1/1.357 pacientes tratados) frente a Efectos secundarios infrecuentes: la 0% (0/851 controles) solicita la inclu-FDA ha advertido riesgo cardiovascular, sión de alerta, recomendando especialtres casos de muerte súbita desde su co- observación durante los primeros mesesmercialización: 0,5/100.000 pacien- de tratamiento y ante cambios (aumen-tes/año, sin que se haya podido esta- to o disminución) de dosis, si el pacien-blecer causalidad ni magnitud del ries- te pediátrico presenta agitación, irritabi-go40 (tabla IV). lidad, inusual cambio de conducta, pen- En diciembre de 2004, la FDA advirtió samientos o conductas suicidas35,40.de dos casos de potencial alteración he- En relación con este hallazgo hay quepática grave en pacientes que seguían comentar que James et al (2004)52 reali-tratamiento con atomoxetina, indican- zaron una revisión bibliográfica desdedo suspender el tratamiento ante el pri- 1966 a 2003 buscando artículos sobremer síntoma o signo de disfunción he- TDAH y suicidio. La tasa de suicidio en-pática (prurito, coluria, ictericia, dolor contrada en estudios de seguimiento aen hipocondrio derecho, aumento de largo plazo de personas con TDAH esbilirrubina y enzimas hepáticas)3,40. Se de 0,63 a 0,78%, siendo el riesgo rela-han presentado 41 casos de trastornos tivo de 2,91 (1,47-5,7) comparado conhepáticos en el mundo (con 2,3 millo- las tasas nacionales de suicidio en varo-nes de pacientes en tratamiento); por nes de 5 a 24 años de EE.UU., conclu-tanto, no se recomienda monitorizar la yendo que el TDAH incrementa el ries-función hepática de forma rutinaria, só- go de suicidio en varones, especialmen-lo en los pacientes que presenten icteri- te en aquellos con condicionescia u otra alteración clínica o de labora- comórbidas como trastornos de con-torio sugerente35. ducta y depresión. El 29 de septiembre de 2005, la FDA, Contraindicado su uso en: pacientesdespués de revisar un metaanálisis de con hipersensibilidad a la atomoxetina,12 ensayos placebo-control, en los que glaucoma, toma simultánea de IMAO.la atomoxetina fue asociada con mayor Interacciones: la atomoxetina presen-riesgo de ideación suicida que el place- ta interacciones con paroxetina, fluoxe-bo 0,37% (5/1.357 pacientes tratados) tina, quinidina, albuterol e IMAO140. 87 Revista Pediatría de Atención Primaria Vol. VIII, Suplemento 4, 2006
  • 20. Lora Espinosa A. El tratamiento del niño y adolescente con TDAH en Atención Primaria desde el punto de vista de la evidencia Otros tratamientos farmacológicos La combinación de fármacos puede es-solos o combinados tar indicada en ciertos casos de TDAH y Cuando la medicación de primera comorbilidad, debiendo ser supervisadaelección obtenga pobre respuesta, apa- por especialistas con experiencia. [Gradorezcan efectos secundarios indeseables de recomendación C]6. (tabla V).a pesar del ajuste de las dosis o si se Johnson y Safranec (2005)102 en elasocia comorbilidad que no cede con el metaanálisis realizado encuentran quetratamiento de primera elección, deben la asociación de fármacos no ofreceser considerados otros fármacos solos ventajas significativas frente a los esti-o asociados al metilfenidato y la con- mulantes solos a no ser que exista co-sulta o derivación del paciente a Aten- morbilidad. El Texas Algorithm Project35ción Especializada. [Evidencia A, C]3 recoge como una posible opción en pa-[Grado de recomendación C]6. cientes poco respondedores a los esti- Tabla V. Tratamiento del TDAH y trastornos comórbidos26,34,35,99,121,122 Patología Fármaco recomendado TDAH 1. Metilfenidato 2. Atomoxetina TDAH + depresión Tratar antes el trastorno considerado más grave; si no mejoran ambos con la monoterapia, entonces asociar el tratamiento para el segundo trastorno 1. Metilfenidato, IRS 2. Atomoxetina TDAH + trastorno de ansiedad 1. Atomoxetina 2. Metilfenidato en monoterapia; si no mejora la ansiedad, agregar IRS TDAH + tics Si el TDAH es el problema más importante del paciente: 1. Metilfenidato en monoterapia 2. Metilfenidato asociado a alfa-agonistas (clonidina) 3. Metilfenidato asociado o antipsicóticos atípicos (risperidona) 4. Atomoxetina Si los tics son el problema más importante, la primera opción de tratamiento es la clonidina TDAH + agresividad 1. Metilfenidato solo o unido a tratamiento conductual 2. Si no mejora, asociar antipsicóticos atípicos o litio o haloperidol IRS: Inhibidor de la recaptación de la serotonina. 88 Revista Pediatría de Atención Primaria Vol. VIII, Suplemento 4, 2006
  • 21. Lora Espinosa A. El tratamiento del niño y adolescente con TDAH en Atención Primaria desde el punto de vista de la evidenciamulantes la combinación con atomoxe- miento durante el fin de semana pue-tina, pero en la actualidad no existe evi- de mejorar el apetito o el insomnio129,dencia científica que la avale. pero en el adolescente puede aumen- Existen otros fármacos que, no estando tar el riesgo de abuso de sustancias110;indicados para el TDAH, han demostrado son aspectos que hay que valorar indi-eficacia en el tratamiento de los síntomas vidualmente.nucleares y/o comórbidos del trastorno, Se acepta la práctica de suspender lapudiendo estar recomendado su uso indi- medicación anualmente durante un cor-vidualmente. Es el caso de los antide- to período de tiempo que no correspon-presivos, el modafinilo, el bupropion, la da a un momento crítico en la vida delguanfacina, la clonidina, la risperidona, niño (inicio de nuevo curso, separaciónetc.138-140 La revisión de estos fármacos ex- de los padres, etc.), obteniendo infor-cede el objetivo y el ámbito de este artí- mación de padres y profesores paraculo y será tratada en otro artículo de es- evaluar la necesidad de mantenerlo6,7.ta monografía. [Evidencia IV]6. Para suspender la medicación el pa- ¿Cuándo suspender el tratamiento? ciente no debe presentar síntomas y de- El tratamiento debe suspenderse si no be tener habilidades para compensar lasse obtiene respuesta después de un mes demandas personales, familiares, esco-de tratamiento8; esta afirmación implica lares o laborales3,7. [Evidencia A, C, D,haber titulado la dosis hasta su optimi- M, R]3. En caso necesario se continuarázación antes de considerar que no hay hasta la vida adulta6,41. [Evidencia Ib]6.respuesta. En la mayoría de los casos lamedicación debe darse todos los días Tratamiento no farmacológicopara obtener el máximo beneficio en el Aunque la medicación es el trata-control de los síntomas en todos los ám- miento más potente en términos debitos y durante largo tiempo. efectividad, no todos los niños la nece- Suspender el tratamiento en fines sitan o la toleran y no todas las familiasde semana o vacaciones puede indivi- la aceptan, por lo que debe considerar-dualizarse en función de las caracte- se el tratamiento no farmacológico, querísticas y las necesidades del niño y la puede ser aplicado previamente y/o enfamilia para alcanzar sus objetivos129. paralelo al tratamiento farmacológico[Evidencia C,S]5. Suspender el trata- en los casos necesarios. 89 Revista Pediatría de Atención Primaria Vol. VIII, Suplemento 4, 2006
  • 22. Lora Espinosa A. El tratamiento del niño y adolescente con TDAH en Atención Primaria desde el punto de vista de la evidencia Efectividad mayor normalización del trastorno, re- La revisión bibliográfica realizada de- duciendo los síntomas nucleares ymuestra que el tratamiento no farmacoló- otros síntomas coexistentes, lograndogico mejora el trastorno de ansiedad, los mayor aceptación del tratamiento portrastornos de aprendizaje, el trastorno ne- padres y profesores y mejor calidad degativista desafiante, el trastorno de con- vida. Facilita alcanzar los mismos be-ducta, la autoestima, los problemas socio- neficios terapéuticos con menores do-familiares del niño con TDAH y la calidad sis de fármaco que el tratamiento far-de vida del niño y su familia6,30,39,42-44,81-83. macológico solo5,7,9,20,24,29,32,37,39,43,53,54,84,96,97.La mayoría de las evidencias están “so- [Evidencia Ib]6.portadas empíricamente”, es decir, ba- Existen pocos estudios que comparensándose en la práctica y experiencia43. las diferentes modalidades de tratamien- Hay pocos estudios de calidad que to. Barkley et al (2001)83 comparan elcomparen los resultados de intervención entrenamiento en resolución de proble-farmacológica y no farmacológica29. mas de comunicación solo, el entrena-Bjornstad y Montgomery (2005)9, en la miento en manejo conductual solo y laúnica revisión Cochrane publicada sobre combinación de ambos en un grupo deTDAH, coinciden con los resultados del padres y adolescentes con TDAH y tras-estudio MTA Colaborative Group53, y torno negativista desafiante sin encon-otros estudios9,15,24,34,102 en los que el tra- trar diferencia significativa entre ellos.tamiento no farmacológico solo de- McGoey et al (2002)20, tras la revisiónmuestra ineficacia o resultados con me- realizada de 28 estudios de tratamientonor significación estadística que el trata- psicosocial en 774 niños en edad prees-miento farmacológico solo. colar, no llegan a ninguna conclusión so- El incremento de la efectividad de bre cuál es el tratamiento con más éxitoañadir terapia psicosocial a niños que y cuál puede considerarse superfluo, pa-responden al tratamiento con metilfeni- ra poder racionalizar su aplicación.dato es pequeño o incierto, probable- Los tratamientos para ser efectivos de-mente debido al gran tamaño del efec- ben tener en cuenta el nivel de desarro-to del metilfenidato y al diseño de los llo cognitivo, las necesidades y los cam-estudios9,15,17,24,29,37,38,58,96,97. bios del niño-adolescente, y ponerse en La asociación de tratamiento farma- práctica en cada lugar donde la dificultadcológico y no farmacológico demuestra esté presente durante largo tiempo43. 90 Revista Pediatría de Atención Primaria Vol. VIII, Suplemento 4, 2006
  • 23. Lora Espinosa A. El tratamiento del niño y adolescente con TDAH en Atención Primaria desde el punto de vista de la evidencia Persistencia de la efectividad 2. Intervenciones dirigidas a la fami- La persistencia del efecto del trata- lia.miento psicosocial está poco docu- 3. Intervenciones en el centro escolar.mentada o es poco clara –Farmer et al 4. Intervenciones sociales.(2002)96–. El estudio MTA demuestraque 10 meses después de la interven- Intervenciones dirigidas al niñoción, persiste superioridad del efecto Las intervenciones son raramenteen los pacientes tratados farmacológi- aplicadas directamente al niño por sercamente frente al tratamiento no far- más efectivas a través de padres y pro-macológico o los tratados en la comu- fesores34,43. El objetivo es facilitar las ba-nidad, sin encontrarse significativos ses para su autonomía, ayudándole abeneficios para el tratamiento combi- manejar su medio ambiente, sus relacio-nado53. nes interpersonales, y a elegir su futuro Se recomienda informar a las familias profesional.que rechazan cualquier tratamientoque, para la mayoría de los niños, el Entrenamiento en habilidades socialestratamiento farmacológico unido a la Necesario en los niños que tienen di-terapia conductual es lo más efectivo, ficultades para iniciar o mantener inter-seguido del tratamiento farmacológico acciones positivas con otras personassolo. [Evidencia A]5. También es más (familiares, compañeros, profesores,efectivo el tratamiento no farmacológi- etc.). Los resultados de eficacia de estasco solo que no tratar. intervenciones son inconsistentes. Consiste en instruir al niño en con- Seguridad ductas prosociales, facilitándole el co- Las revisiones sistemáticas no publi- nocimiento sobre las conductas apro-can efectos secundarios o no beneficio- piadas, mantenimiento de contactosos del tratamiento no farmacológico; ocular, cómo iniciar y mantener unaes un aspecto no estudiado. conversación, habilidades para compar- tir y cooperar con otras personas. Tipos de intervenciones No han sido comunicados tratamien- 1. Intervenciones dirigidas al niño: en- tos psicosociales efectivos en adoles- trenamiento en habilidades sociales; centes con problemas sociales41. [Evi- terapia cognitivo-conductual. dencia A, D, R]3. 91 Revista Pediatría de Atención Primaria Vol. VIII, Suplemento 4, 2006
  • 24. Lora Espinosa A. El tratamiento del niño y adolescente con TDAH en Atención Primaria desde el punto de vista de la evidencia Terapia cognitivo-conductual listas, pero pone en duda el manteni- Para facilitar el autocontrol y dismi- miento del efecto y su generalización ennuir la impulsividad son útiles las es- el medio ambiente natural.trategias que ayuden al niño a pararse,pensar, actuar y evaluar las consecuen- Intervenciones dirigidas a la familiacias de su decisión (Modelo cognitivo Las intervenciones psicosociales diri-de Kendall: Stop and think program). gidas a la familia aumentan la acepta-[Evidencia A, R]3. ción del tratamiento [Evidencia Ib]6 y Robinson et al (1999)16 revisan los estu- mejoran el bienestar de los padres.dios publicados desde 1996 sobre inter- [Evidencia IV]6. Las intervenciones psi-venciones cognitivo-conductuales en es- cosociales dirigidas a la familia son re-colares con hiperactividad, impulsividad y comendadas para el tratamiento de losagresividad. En sus conclusiones indican problemas de conducta comórbidos yeficacia de las intervenciones, pero dado en casos de familias disfunciona-el diseño inadecuado de los estudios, los les6,31,93. [Grado de Recomendación A]6.resultados deben interpretarse con pre- En familias con significativa disfun-caución. Miranda73 en un estudio realiza- ción, puede ser necesaria terapia indi-do en 32 niños de 9 a 12 años, 16 de ellos vidualizada. [Evidencia A, R]3.con agresividad, mediante el modelo Los programas de entrenamiento acognitivo de Kendall y entrenamiento en padres son efectivos para disminuir lasel control de la ira, concluye que esta te- conductas disruptivas si se realizan porrapia mejora la autorregulación pero no la personal especializado, no siempre dis-adaptación social de estos niños. ponible, y siempre que los padres no La terapia cognitivo-conductual pa- tengan ellos mismos el TDAH37,51.rece ser inefectiva en el tratamiento del Las conductas negativas recíprocasadolescente43. [Evidencia S]5. Las inter- entre padres e hijos con TDAH se inicianvenciones individuales no son reco- en la infancia y persisten, aumentandomendadas de forma rutinaria6,34,99. [Evi- en la adolescencia; mejorar estas inter-dencia Ib. Grado de recomendación B]6. acciones disminuye el riesgo de desarro- La Guía SIGN6 califica de decepcio- llo, escalada o mantenimiento de lanante el resultado del tratamiento cog- agresividad, conductas disruptivas, tras-nitivo-conductual, reconoce mejoras torno negativista desafiante y otrostemporales siendo aplicado por especia- trastornos comórbidos84. 92 Revista Pediatría de Atención Primaria Vol. VIII, Suplemento 4, 2006
  • 25. Lora Espinosa A. El tratamiento del niño y adolescente con TDAH en Atención Primaria desde el punto de vista de la evidencia Se intenta motivar un cambio en la mas audiovisuales autodirigidos facilitanconducta de los padres, sus percepcio- la accesibilidad del programa a la fami-nes y comunicación, para originar un lia, ofrecen buenos resultados y dismi-cambio en la conducta del niño. El obje- nuyen el coste96.tivo es enseñar a los padres a identificar Luman et al47, en la revisión publicaday manejar los antecedentes y las conse- en 2005, encuentran clara evidencia decuencias de la conducta del niño para la utilidad del refuerzo positivo y el cos-darle dirección, metas y límites, mejorar te-respuesta en los niños con TDAH. Elsu autoestima y reducir los patrones ne- impacto del refuerzo es mayor cuandogativos de interacción. es administrado inmediatamente. Dimond y Hyde (1999)14, Dretze et al Los programas de entrenamiento de-(2005)27 y Lundahl et al (2005)96 reali- ben cumplir unos requisitos de calidad:zan una revisión de los programas de ser estructurados, ofrecer un númeroentrenamiento a padres publicados y suficiente de sesiones, ayudar a identifi-llegan a las siguientes conclusiones: los car a los padres sus propios objetivos,programas de entrenamiento enfocados incorporar role-play durante las sesio-a padres de niños con TDAH y trastor- nes, incorporar tareas para realizar entrenos de conducta son efectivos a corto y las sesiones, ser concordantes con losmedio plazo. Los factores que modulan programas del centro escolar, estar des-con significación estadística los resulta- arrollados por profesionales con expe-dos son: la gravedad del trastorno (a riencia y recursos31.mayor gravedad, más útil), la edad delniño (más útil en niños de menor edad), Intervenciones en el centro escolarlas características familiares (el nivel so- “El niño con TDAH y trastorno decioeconómico bajo y la monoparentali- aprendizaje requiere un programa dedad se asocian a menor eficacia del pro- intervención individualizado escolargrama). No existen diferencias estadísti- que incluya intervenciones académicascamente significativas entre los y conductuales.” [Grado de recomen-resultados de diferentes programas; es dación A]6.mejor un programa básico de entrena- Las intervenciones académicas mejo-miento a padres que agregar otros com- ran la comprensión y la conducta; sonponentes de tratamiento (terapia al ni- más efectivas que el tratamiento cogni-ño o al niño y el profesor).Los progra- tivo-conductual. [Evidencia Ia]6. 93 Revista Pediatría de Atención Primaria Vol. VIII, Suplemento 4, 2006
  • 26. Lora Espinosa A. El tratamiento del niño y adolescente con TDAH en Atención Primaria desde el punto de vista de la evidencia Los trastornos de lenguaje y/o apren- - Examinar la conducta, antecedentesdizaje deben ser tratados al mismo y consecuencias.tiempo que los síntomas nucleares del - Establecimiento de técnicas específi-TDAH. cas de manejo por el profesor: or- Los padres deben solicitar formal- den, reglas claras y consistentes; or-mente un plan educativo individualiza- ganización de la clase que le permi-do para su hijo en el centro escolar, ta estar sentado próximo al profesoraportando la documentación médica o a un alumno modelo; refuerzosnecesaria sobre el trastorno del niño. positivos inmediatos a la conducta[Evidencia A, R]3. deseada. Los síntomas del trastorno interfieren - Establecer una agenda para el con-con la habilidad del niño para aprender tacto escuela-casa sobre los proble-y tener un comportamiento adecuado mas y progresos académicos y deen clase, lo que puede llevarle a fracaso, conducta.expulsión o abandono escolar. - Trabajar con el niño la automonito- El pediatra de AP debe explorar con el rización, el autorrefuerzo y el des-personal del centro escolar (equipos psi- arrollo de estrategias de adaptación.copedagógicos y profesores) y los pa- - Intervenciones académicas:dres los recursos disponibles para las ne- - Valoración psicopedagógica estruc-cesidades educativas del niño. turada de las dificultades o trastor- Las intervenciones en los centros es- nos de aprendizaje comórbidos.colares aumentan la accesibilidad del Debe ofrecerse al niño una interven-cuidado para la mayoría de las fami- ción curricular junto con un entrena-lias43. La mayoría de los profesores tiene miento en habilidades para organizarun conocimiento limitado del trastorno las tareas y el estudio, actividades dey necesita colaboración para elaborar y aprendizaje multisensoriales que man-evaluar un plan educativo individualiza- tengan su atención; reducción o frag-do; para ello es recomendable la super- mentación de la cantidad de trabajovisión del médico, el psicólogo y/o el asignado. [Evidencia R]3.pedagogo terapeuta escolar6,7. Existen pocos estudios de calidad so- Las estrategias recomendadas en cla- bre la evidencia de estas intervencionesse para el alumno con TDAH son: escolares. Programas como Challenging - Manejo de la conducta: Horizons Program (CHP) (Evans, Axel- 94 Revista Pediatría de Atención Primaria Vol. VIII, Suplemento 4, 2006
  • 27. Lora Espinosa A. El tratamiento del niño y adolescente con TDAH en Atención Primaria desde el punto de vista de la evidenciarod y Langberg, 2004), que combinan dencia de los efectos beneficiosos paraestrategias de conducta en clase unidas el TDAH de tratamientos con suple-a entrenamiento grupal de padres, de- mentos vitamínicos, hierro, zinc, ácidosmuestran resultados positivos en la con- grasos esenciales21, dietas hipoalergéni-ducta y el rendimiento académico de cas o la eliminación de la dieta de azú-adolescentes43. [Evidencia A, R]3. cares refinados, salicilatos y aditivos Se debe disponer de una guía de ma- (dieta Feingold)6,103. Sólo se recomien-nejo anticipado de situaciones o con- dan aportes exógenos de Fe, Zn, Mg yductas típicas de riesgo: abandono y vitaminas cuando existan deficienciasfracaso escolar, falta de orientación documentadas33.profesional, consumo precoz de alco- Algunos de estos tratamientos no es-hol, tabaco y drogas ilícitas, relaciones tán exentos de efectos secundarios33.sexuales sin medidas de protección, Jacobs et al77 publicaron en 2005 unconducción temeraria, etc. Se debe estudio doble ciego, placebo control,desarrollar un plan de cuidado para la realizado en 43 niños de 6 a 12 añostransición a la edad adulta, en colabo- diagnosticados de TDAH seguidos du-ración con el médico de familia, que rante 18 semanas y no demostraronpuede estar menos familiarizado con el evidencia científica del efecto terapéuti-TDAH. co de la homeopatía. En la actualidad está en curso un protocolo de la Coch- Intervenciones sociales rane sobre homeopatía y TDAH10. Las familias tienen diferente capaci- No es posible presentar evidenciadad para hacer frente a este trastorno; científica sobre la electromiografía, ladebe considerarse de forma individual la electroencefalografía biofeedback, lanecesidad de apoyo social. estimulación vestibular o visual, la hip- noterapia, las intervenciones quiro- Tratamientos alternativos prácticas, el entrenamiento con me- Hasta un 54% de las familias estudia- trónomo, la terapia ocupacional, yadas usa algún tipo de tratamiento alter- que las características de los estudiosnativo (homeopatía, dieta, vitaminote- que avalan la mejoría de síntomas delrapia, etc.), a los que recurren general- TDAH con estos tratamientos nomente por rechazo a la intervención permiten generalizar los resulta-psicofarmacológica54. Existe poca evi- dos5,6,33,90,97,103. [Evidencia B, E, S, O]5. 95 Revista Pediatría de Atención Primaria Vol. VIII, Suplemento 4, 2006
  • 28. Lora Espinosa A. El tratamiento del niño y adolescente con TDAH en Atención Primaria desde el punto de vista de la evidencia Coste-efectividad de los Zupancic et al (1998)143 y Shuklatratamientos (1999)28 en los metaanálisis realizados En la revisión realizada no existe nin- demuestran que el metilfenidato es elgún estudio de calidad que cuantifique tratamiento más coste-efectivo para ella efectividad del tratamiento en térmi- TDAH, utilizando como medida el Con-nos NNT (número necesario a tratar). ners Teacher Rating Scale (CTRS); el tra- Puesto que no existe diferencia de tamiento con metilfenidato tiene un cos-mortalidad entre pacientes tratados o no te de 83 dólares por reducción de untratados, el coste-efectividad hay que punto del CTRS, el tratamiento combi-medirlo basándose en cambios en la ca- nado de metilfenidato más tratamientolidad de vida (QALY) o la discapacidad psicológico tiene un coste de 659 dóla-(DALY) ajustada por años de vida61,62. res por reducción de un punto del CTRS. Para excluir las alternativas más caras Como limitación a la generalización dey menos efectivas se utiliza el ICER (In- estas conclusiones expresan la heteroge-cremental cost-efectiveness ratio), re- neidad de la calidad de los estudios.sultado del cociente entre la diferencia Donnelly et al11 en el año 2000 reali-de coste y la diferencia en efectos de sa- zan una revisión coste-utilidad, cuyalud de los programas de intervención o población es una cohorte de 21.000 ni-tratamientos que se quieren comparar. ños entre 4 y 17 años. Estimaron en 480 Los resultados de las investigaciones (95%: 250-750) el número total dedeben analizarse con cuidado dado que años perdidos por discapacidad (YDL).aún existen muchas dificultades meto- El porcentaje de YDL con la interven-dológicas no resueltas, la dificultad de ción fue de 25 (95%: 13-39); el incre-medir los costes indirectos y los de no mento del coste por DALY con la inter-intervención, y el haber sido realizados vención en comparación con la prácticaen otros países, cuyas características de habitual fue de 15.000 dólares austra-servicios de salud no son extrapolables a lianos (95%: 9.100-22.000).España. El NICE8 analiza 19 estrategias inclu- Gilmore et al, en pacientes tratados yendo la opción de no tratar. Todas lascon metilfenidato de acción inmediata, estrategias de tratamiento son coste-consideran el coste por QALY de 7.446 efectivas frente a no tratar, y es coste-a 9.177 libras (según precios de efectivo cambiar a otro tratamiento far-1997)19,29. macológico si la primera opción no es 96 Revista Pediatría de Atención Primaria Vol. VIII, Suplemento 4, 2006
  • 29. Lora Espinosa A. El tratamiento del niño y adolescente con TDAH en Atención Primaria desde el punto de vista de la evidenciaefectiva o tolerada. Los análisis de cos- Los programas de entrenamiento gru-te-utilidad presentados en dicho docu- pales son más coste-efectivos que losmento son los siguientes: individuales31. Los ICER publicados para Janssen-Cilag, productor de metilfeni- un programa de entrenamiento a pa-dato-OROS®, informa de un ICER de dres de niños con trastornos de conduc-5.000 libras por QALY ganado compa- ta varían en un rango de 12.600 librasrándolo durante un período de un año por QALY, si el programa es grupal, has-con metilfenidato de acción inmediata, ta 76.800 libras por QALY en un pro-atomoxetina, dexamfetamina y trata- grama individual, asumiendo que elmiento conductual. UCB Pharma, pro- programa mejora un 5% la calidad deductor de dexamfetamina, informa de vida del paciente, o entre 6.300 para unun ICER de 11.000 libras por QALY ga- programa grupal a 38.400 libras de unnado comparándola durante un período programa individual, asumiendo que elde un año con metilfenidato de acción programa mejora un 10% la calidad deinmediata. Lilly, productor de atomoxe- vida; dado que no existen diferenciastina, la compara durante un período de significativas en los resultados entre unun año con metilfenidato; informa de programa grupal o individual, el comitéun ICER de 11.500 libras por QALY ga- NICE recomienda el uso de los progra-nado si en el paciente está contraindica- mas individuales sólo cuando existando el metilfenidato, y de 15.400 libras si serias dificultades familiares para parti-el paciente es respondedor al metilfeni- cipar en un programa grupal31.dato. El comité concluye que si existe Dretzke et al27 publican el valor coste-más de un producto apropiado para el efectividad en un rango de 3.144 apaciente, se prescriba el más coste-efec- 89.898 libras por QALY para los progra-tivo. mas grupales y de 19.196 a 383.925 li- Lord y Paisley (2000)23 realizan un es- bras por QALY para los programas indi-tudio económico con los datos del estu- viduales.dio MTA y estiman el incremento delcoste-efectividad del tratamiento com- Adherencia al tratamientobinado frente al tratamiento conductual “El clínico debe ayudar a las fami-solo, en 1.600 libras por desviación es- lias a identificar las barreras para con-tándar en las medidas de hiperactivi- seguir el tratamiento óptimo.” [Evi-dad-impulsividad del SNAP-IV. dencia A]5. 97 Revista Pediatría de Atención Primaria Vol. VIII, Suplemento 4, 2006
  • 30. Lora Espinosa A. El tratamiento del niño y adolescente con TDAH en Atención Primaria desde el punto de vista de la evidencia La tasa de adherencia oscila entre me- Factores dependientes del proveedor:nos del 10% a un 81%5,56,137. Un 48% la competencia, los conocimientos y lade los niños abandona el tratamiento comunicación del profesional percibidasentre los 9 y los 15 años de edad. Muy por el niño y su familia; la accesibilidadpocos (0,7 a 4,7%) inician la medica- y coordinación entre los distintos profe-ción en la adolescencia41. sionales implicados en el tratamiento38; La falta de cobertura de aspectos del la realización de seguimiento.tratamiento psicosocial y educativo re- Es importante medir la satisfacción delpresenta una barrera importante para niño y la familia con el tratamiento por-muchas familias. que predice su adherencia. Monastra91, Factores que deben considerarse al en dos estudios realizados con 1.514 fa-seleccionar el tratamiento para facilitar milias, demuestra que la adherencia alla adherencia8,34,43,101,137,144: tratamiento mejora cuando los profe- Factores del paciente y cuidadores sionales sanitarios invierten más tiempo[Evidencia A, S, X]5: en informar al paciente y a los familiares - Percepción de los síntomas, ex- sobre el tratamiento: los objetivos que pectativas, motivación, capaci- se esperan alcanzar, basados en la eva- dad y preferencias del paciente y luación en la que ellos han participado y cuidadores: Concordancia. que seguirán realizando para monitori- - Las barreras o dificultades indivi- zar los resultados y los efectos secunda- duales: la comorbilidad, la falta rios de posible aparición con las estrate- de recursos (coste, tiempo, etc.). gias para corregirlos. - Otros factores moderadores: la No existen estudios que investiguen y edad del paciente, la existencia orienten al clínico sobre la actitud que de psicopatología en los padres debe seguir ante “el subjetivo sentido (puede ser necesario el trata- de bienestar” que hace preferir a algu- miento de los padres para garan- nos adolescentes tener el trastorno con tizar el tratamiento adecuado del todas sus desastrosas consecuencias en niño), la estabilidad familiar. lugar de seguir el tratamiento. Factores dependientes del fármaco:presentación, número de dosis, lugar de Revisiones periódicasadministración, efectos secundarios, dosis “El clínico debe realizar periódica-subóptima, administración discontinua. mente revisiones sistemáticas al niño 98 Revista Pediatría de Atención Primaria Vol. VIII, Suplemento 4, 2006
  • 31. Lora Espinosa A. El tratamiento del niño y adolescente con TDAH en Atención Primaria desde el punto de vista de la evidenciacon TDAH, la monitorización debe diri- - Calidad de vida del niño ygirse a los resultados, y efectos adver- padres/cuidadores.sos, con información obtenida de pa- - Tratamiento farmacológico: fárma-dres, profesores y niño.” [Recomenda- co, dosis, horario de administración,ción 5: fuerza de la evidencia regular, comienzo y duración de la efectivi-recomendación: fuerte]1. dad. El pediatra de AP puede identificar, - Tratamiento no farmacológico: tipodiagnosticar y tratar la mayoría de los de intervenciones, profesional quecasos de TDAH con el apoyo de los re- las realiza, comienzo y duración decursos psicopedagógicos escolares y/o la efectividad.de salud mental de su comunidad5,7,38,116. - Efectos secundarios: control de pe-El seguimiento actual de los niños con so, talla, frecuencia cardíaca, tensiónTDAH es pobre y el entrenamiento del arterial, observación de frecuencia epediatra puede mejorar el cuidado63. intensidad de tics, cambios de con- En la historia clínica antes de iniciar el ducta y/o humor.tratamiento se recomienda hacer cons- - Satisfacción con el tratamiento deltar la situación basal de los síntomas y la niño, los padres y los profesionalesexploración clínica: el peso, la talla, la implicados.frecuencia cardíaca, la tensión arterial, No es necesario realizar analítica nipresencia de cefalea, dolor abdominal, otras exploraciones complementarias deanorexia, características del sueño, pre- rutina si no está clínicamente indicado.sencia e intensidad de tics, anteceden- Debe decidirse el método objetivotes personales de patología cardíaca o para monitorizar los resultados del tra-arritmias, antecedente de familiar de tamiento78. [Evidencia C, G]2.muerte súbita y la calidad de vida. ¿Es más efectivo hacer las revisiones En las revisiones periódicas deben basándose en los informes o la monito-valorarse los aspectos médicos, psico- rización de los padres, de los profesoressociales y educacionales 2,5,63,76. [Eviden- o del niño? La información de los pro-cia R]3: fesores es más efectiva para documen- - Presencia e intensidad de los sínto- tar la eficacia de la medicación. [Evi- mas nucleares y otros. dencia M]5. La evaluación de los padres - Capacidad funcional: social, acadé- es más efectiva para documentar los mica, ocupacional. efectos secundarios5,12,109. [Evidencia S]5. 99 Revista Pediatría de Atención Primaria Vol. VIII, Suplemento 4, 2006
  • 32. Lora Espinosa A. El tratamiento del niño y adolescente con TDAH en Atención Primaria desde el punto de vista de la evidencia Biederman et al (2004)49 y Faraone et La frecuencia de las revisiones depen-al (2005)113 concluyen que la monitori- derá de las necesidades individuales:zación realizada por los padres tiene al síntomas, grado de disfunción que lemenos el mismo valor que la realizada ocasionan, trastornos comórbidos, efec-por los profesores si los niños están tra- tos secundarios, problemas de adheren-tados durante todo el día, todos los dí- cia, otras necesidades familiares. La fre-as de la semana. Por lo que no sería im- cuencia puede ser mensual hasta queprescindible en estos casos el informe los síntomas se estabilicen o en los ca-del profesor. Bohnstedt et al (2005)118 sos complejos53 [Evidencia MS]2 y si elcomentan que existió acuerdo entre pa- niño está estable cada 3-6 meses1,36,97.dres y profesores en los informes de suestudio aunque los padres fueron más ¿A qué se llama fallo delsensibles a los cambios. Para Stein et al tratamiento?(2003)128, los informes de los padres Kutcher et al (2004)34 definen comofueron más sensibles que los de los pro- respuesta insuficiente una mejoría infe-fesores a efectos de monitorizar el tra- rior al 30% de las puntuaciones basales.tamiento. Se considera fallo verdadero del tra- Dadas las características del TDAH y tamiento: la falta de respuesta a la me-las discrepancias encontradas cuando se dicación administrada en dosis máximaevalúan los informes sobre la calidad de sin efectos secundarios o en cualquiervida entre padres y niños, parece apro- dosis con efectos secundarios intolera-piado, si es posible, medir ambas pers- bles, la incapacidad de la terapia con-pectivas59. ductual o combinada en el control de la Para monitorizar la respuesta al trata- conducta del niño. [Evidencia S]5.miento pueden evaluarse de tres a seis ¿Qué debe hacerse ante esta situa-objetivos que reflejen las prioridades del ción? Cuando el tratamiento seleccio-niño y los familiares37,138 o utilizar cues- nado para el niño con TDAH no cumplationarios: IOWA Conners Teacher rating los objetivos, los clínicos deben eva-Scale, SDQ, SNAP-IV, Children´s Atten- luar el diagnóstico, el uso adecuado detion Problems, The SKAMP Rating Sca- los tratamientos, la adherencia y la pre-le, Parents´side effects, Teachers´side sencia de condiciones coexistente1,3,7,30.effects, etc. Se deberá usar siempre el [Recomendación 4: fuerza de la eviden-mismo método36. cia: débil, de la recomendación: fuerte]1. 100 Revista Pediatría de Atención Primaria Vol. VIII, Suplemento 4, 2006
  • 33. Lora Espinosa A. El tratamiento del niño y adolescente con TDAH en Atención Primaria desde el punto de vista de la evidencia Ante la respuesta insuficiente, tras - El pediatra de AP debe establecer unoptimizar la dosis del fármaco, en pa- programa de tratamiento que reco-cientes que necesiten tratamiento con- nozca el TDAH como una condiciónductual, o si el pediatra no tiene segu- crónica, cuyos pilares son el plan deridad en el manejo del caso, procede la acción, la educación, el tratamientoderivación al área especializada corres- farmacológico y no farmacológico ypondiente. [Evidencia O]5. las revisiones periódicas. También se recomienda la derivación - En colaboración con el niño, los pa-cuando el niño necesita dosis altas de dres y el personal escolar, se debenmedicación en monoterapia o trata- especificar unos objetivos adecua-miento combinado de varios fármacos. dos para guiar el tratamiento. Algunas guías sugieren que todos los - El tratamiento farmacológico es su-pacientes con TDAH y comorbilidad perior al no farmacológico para elasociada sean derivados a las especiali- tratamiento de los síntomas nuclea-dades correspondientes, pero la dispo- res del trastorno.nibilidad o accesibilidad de éstas hacen - La decisión de usar medicación debeque esta medida no sea práctica o posi- hacerse de forma conjunta con losble en todos los casos36. padres/cuidadores y el niño tras ex- plicarles los beneficios esperados yResumen-conclusión los efectos secundarios potenciales. El pediatra de AP tiene la responsabi- - Cuando se considere apropiado ellidad de indicar y/o seguir un trata- tratamiento farmacológico, el metil-miento óptimo en el niño y adolescente fenidato debe ser indicado comodiagnosticado de TDAH. Un tratamien- fármaco de primera elección.to de eficacia probada por la comunidad - Se recomienda una cuidadosa y sis-científica, personalizado para minimizar temática titulación para determinarlos riesgos, coste-efectivo y que respete la dosis óptima para cada niño.las opiniones de los pacientes informa- - El tratamiento con metilfenidato esdos haciéndolos corresponsables en la seguro y efectivo en el manejo de lamedida de sus posibilidades y deseos. mayoría de niños con TDAH y tics. La revisión bibliográfica realizada No modifica la frecuencia de lasaporta las siguientes evidencias científi- convulsiones, pero, en pacientescas resumidas: con algún trastorno convulsivo, se 101 Revista Pediatría de Atención Primaria Vol. VIII, Suplemento 4, 2006
  • 34. Lora Espinosa A. El tratamiento del niño y adolescente con TDAH en Atención Primaria desde el punto de vista de la evidencia recomienda no iniciar el tratamiento - La asociación de tratamiento farma- hasta el control de las convulsiones cológico y no farmacológico de- con anticonvulsionantes. muestra mayor normalización del - El riesgo de abuso de sustancias en trastorno, reduciendo los síntomas los pacientes con TDAH tratados es nucleares y otros síntomas coexis- menor que en los no tratados. tentes, logrando mayor aceptación - Existen estudios que demuestran la del tratamiento y mejor calidad de efectividad del metilfenidato a cor- vida. Facilita alcanzar los mismos to y largo plazo en escolares. No beneficios terapéuticos con menores existe documentación sobre seguri- dosis de fármaco que el tratamiento dad del tratamiento a largo plazo en farmacológico solo. preescolares; por ello, el tratamien- - Se recomienda informar a las fami- to en niños menores de 6 años, lias que rechazan cualquier trata- aunque es eficaz y puede ser nece- miento que, para la mayoría de los sario, requiere especial valoración y niños, el tratamiento farmacológico monitorización. unido a la terapia conductual es lo - La formulación metilfenidato de libe- más efectivo, seguido del tratamien- ración prolongada ha demostrado to farmacológico solo. eficacia y seguridad en niños y ado- - Para facilitar el autocontrol y dismi- lescentes. nuir la impulsividad son útiles las es- - La atomoxetina ha demostrado efi- trategias que ayuden al niño a pa- cacia frente a placebo en el trata- rarse, pensar, actuar y evaluar las miento del niño y adolescente con consecuencias de su decisión. TDAH. Pendiente de ser comerciali- - La terapia cognitivo-conductual pa- zada en España, está indicada cuan- rece ser inefectiva en el tratamiento do, por las características del niño- del adolescente con TDAH. adolescente, el metilfenidato no sea - Las intervenciones psicológicas indi- la primera opción de tratamiento. viduales no son recomendadas de - La combinación de fármacos puede forma rutinaria. estar indicada en ciertos casos de - Las intervenciones psicosociales diri- TDAH y comorbilidad, debiendo ser gidas a la familia aumentan la acep- supervisada por profesionales con tación del tratamiento y mejoran el experiencia. bienestar de los padres; se recomien- 102 Revista Pediatría de Atención Primaria Vol. VIII, Suplemento 4, 2006
  • 35. Lora Espinosa A. El tratamiento del niño y adolescente con TDAH en Atención Primaria desde el punto de vista de la evidencia dan para el tratamiento de los pro- - La frecuencia de las revisiones pue- blemas de conducta comórbidos y de ser mensual hasta que los sínto- en casos de familias disfuncionales. mas se estabilicen o en los casos- La intervención grupal es más coste- complejos. Si el niño está estable ca- efectiva, pero en familias con dis- da 3-6 meses. función significativa puede ser nece- - Se consideran fallos del tratamiento saria la terapia individualizada. la falta de respuesta a la medicación- Los trastornos de lenguaje y/o administrada en dosis máxima sin aprendizaje deben ser tratados al efectos secundarios o en cualquier mismo tiempo que los síntomas nu- dosis con efectos secundarios intole- cleares del TDAH. rables, y la incapacidad de la terapia- Los padres deben solicitar formal- conductual o combinada en el con- mente un plan educativo individua- trol de la conducta del niño. lizado para el niño con TDAH y tras- - Se acepta la práctica de suspender la torno de aprendizaje que incluya in- medicación anualmente durante un tervenciones académicas y corto período de tiempo que no co- conductuales, solicitando a su médi- rresponda a un momento crítico en co la documentación necesaria so- la vida del niño, obteniendo infor- bre el trastorno del niño. mación de padres y profesores para- El clínico debe ayudar a las familias a evaluar la necesidad de mantenerlo. identificar las barreras para conse- - Para suspender la medicación el pa- guir el tratamiento óptimo. ciente no debe presentar síntomas y- El clínico debe realizar periódica- debe tener habilidades para com- mente revisiones sistemáticas al ni- pensar las demandas personales, fa- ño con TDAH; la monitorización de- miliares, escolares o laborales. En be dirigirse a los resultados valoran- caso necesario se continuará hasta do aspectos médicos, psicosociales y la vida adulta. educacionales, y efectos adversos, - Cuando el tratamiento seleccionado con información obtenida de pa- de primera elección obtenga pobre dres, profesores y niño. respuesta, aparezcan efectos secun-- Debe decidirse el método objetivo darios indeseables a pesar del ajuste para monitorizar los resultados del de las dosis o si se asocia comorbili- tratamiento. dad que no mejora, el pediatra de- 103 Revista Pediatría de Atención Primaria Vol. VIII, Suplemento 4, 2006
  • 36. Lora Espinosa A. El tratamiento del niño y adolescente con TDAH en Atención Primaria desde el punto de vista de la evidencia be: evaluar la adherencia, reevaluar - (MS) “Minimal Standards”: re- el diagnóstico, considerar otros fár- comendaciones basadas en en- macos solos o asociados al metilfe- sayos controlados, doble ciego. nidato y la consulta o derivación del - (CG) “Clinical Guidelines”: reco- paciente a Atención Especializada. mendaciones basadas en estudios - En pacientes que necesiten trata- de casos y/o fuerte consenso. miento psicológico, o si el pediatra - (OP) “Options”: prácticas acep- no tiene seguridad en el manejo del tables, pero no requeridas, insu- caso, también procede la derivación ficiente evidencia empírica para al área especializada correspondien- la recomendación. te. - (NE)”Not Endorsed”: prácticas inefectivas o contraindicadas.ANEXO 1. Grados de evidencia: • Institute for Clinical Systems Impro- • American Academy of Pediatrics. Cli- vement (ICSI). Diagnosis and mana- nical practice guideline: treatment of gement of attention deficit hype- the school-aged child with attention- ractivity disorder in Primary Care for deficit/hyperactivity disorder. Pedia- school age children and adoles- trics. 2001;108(4):1033-44. cents. Bloomington (MN): Institute - Recomendación fuerte: basada for Clinical Systems Improvement en evidencia científica de alta ca- (ICSI); 2005. lidad o en su defecto fuerte con- A. Artículos originales o nueva co- senso de expertos. lección de datos: - Buena y débil: basadas en evi- Clase A: ensayos controlados y dencia de menor calidad o datos aleatorizados. limitados a consenso de exper- Clase B: estudio de cohorte. tos. Clase C: estudio controlado no • American Academy of Child and aleatorizado. Estudio caso-con- Adolescent Psychiatry. Practice pa- trol. Estudio de sensibilidad y rameter for the use of stimulant me- especificidad o test diagnósti- dications in the treatment of chil- co. Estudio descriptivo de base dren, adolescents and adults. J Am poblacional. Acad Child Adolesc Psychiatry. Clase D: estudio cross-sectional. 2002;41(2 Suppl):S26-49. Series de casos. Estudio de caso. 104 Revista Pediatría de Atención Primaria Vol. VIII, Suplemento 4, 2006
  • 37. Lora Espinosa A. El tratamiento del niño y adolescente con TDAH en Atención Primaria desde el punto de vista de la evidencia B. Artículos que sintetizan colec- • SIGN. ciones de artículos originales: - Escala de evidencia: Clase M: metaanálisis. Revisión - Ia: evidencia obtenida por sistemática. Análisis de decisión. metaanálisis y ensayos alea- Análisis de coste-efectividad. torizados y controlados. Clase R: documento de con- - Ib: evidencia obtenida por al senso. menos un ensayo aleatoriza- Clase X: opinión médica. do y controlado.• Cincinnati Childrens Hospital Medi- - IIa: evidencia obtenida por al cal Center. Evidence based clinical menos un estudio controlado, practice guideline for outpatient bien diseñado sin aleatorizar. evaluation and management of at- - IIb: evidencia obtenida por al tention deficit/hyperactivity disor- menos un estudio bien dise- der. Cincinnati (OH): Cincinnati ñado cuasi experimental. Childrens Hospital Medical Center; - III: evidencia obtenida por 2004. Escala de evidencia: estudios bien diseñados no A: ensayos aleatorizados controla- experimentales como estu- dos: amplia muestra. dios comparativos, correla- B: ensayos aleatorizados controla- ción de estudios, estudios de dos: pequeña muestra. casos. C: ensayo prospectivo o gran serie - IV: evidencia obtenida por de casos. comités de expertos, opinio- D: análisis retrospectivo. nes y/o experiencias clínicas E: opinión o consenso de expertos. de autoridades respetadas. F: investigación de laboratorio. - Grados de recomendación: S: artículo de revisión. - A: corresponden a evidencias M: metaanálisis. Ia y Ib. Q: análisis de decisión. - B: corresponden a evidencias L: requisito legal. IIa, IIb, III. O: otra evidencia. - C: corresponden a evidencias X: no evidencia. IV. 105 Revista Pediatría de Atención Primaria Vol. VIII, Suplemento 4, 2006
  • 38. Lora Espinosa A. El tratamiento del niño y adolescente con TDAH en Atención Primaria desde el punto de vista de la evidenciaBibliografía 7. University of Michigan Health System. At- tention-deficit hyperactivity disorder. Ann Arbor 1. American Academy of Pediatrics. Clinical (MI): University of Michigan Health System;practice guideline: treatment of the school-aged 2005. [Consultado el 27/07/2006]. Disponible enchild with attention-deficit/hyperactivity disor- www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doder. Pediatrics. 2001;108:1033-44. c_id=8225&nbr=004590&string=attention+AND 2. American Academy of Child and Adolescent +deficit+AND+disorder+AND+treatmentPsychiatry. Practice parameter for the use of sti- 8. National Institute for Health and Clinical Ex-mulant medications in the treatment of children, cellence. Methylfenidate, atomoxetine and dexam-adolescents and adults. J Am Acad Child Adolesc fetamine for attention deficit hyperactivity disorderPsychiatry. 2002;41(2 Suppl):S26-49. (ADHD) in children and adolescents. Review of 3. Institute for Clinical Systems Improvement technology appraisal 13. Technology Appraisal 98.(ICSI). Diagnosis and management of attention 2006. Disponible en www.nice.org.uk/TA098deficit hyperactivity disorder in Primary Care for 9. Bjornstad G, Montgomery P. Family therapyschool age children and adolescents. Blooming- for attention-deficit disorder or attention-defi-ton: Institute for Clinical Systems Improvement cit/hyperactivity disorder in children and adoles-(ICSI); 2005. [Consultado el 21/04/2006]. Dispo- cents. Cochrane Database of Systematic Re-nible en www.icsi.org/knowledge/detail.asp?ca views, 2005.tID=29&itemID=163 10. Dean ME, Coulter MK. Homeopathy for 4. The National Guideline Clearinghouse. attention deficit hyperactivity disorder or hyper-Practice parameter for the assessment and treat- kinetic disorder (Protocol). Cochrane Databasement of children and adolescents with substance of Systematic Reviews, 2006, Issue I.use disorders. [Actualizada el 28/10/2005] 11. Donnelly M, Haby M, Carter R, Andrews[Consultado el 02/10/2006]. Disponible en G, Vos T. Cost-effectiveness of dexamphetami-www.guideline.gov/summary/summary.aspx?d ne and methylfenidate for the treatment ofoc_id=6507 childhood attention deficit hyperactivity disor- 5. Cincinnati Childrens Hospital Medical Cen- der. Australian and New Zealand Journal ofter. Evidence based clinical practice guideline for Psychiatry. 2004;38(8)NHS:592-601. Economicoutpatient evaluation and management of atten- Evaluation Database, 2004. Disponible ention deficit/hyperactivity disorder. Cincinnati: http://nhscrd.york.ac.uk/online/nhseed/Cincinnati Childrens Hospital Medical Center; 20041130.htm2004 [Consultado el 21/04/2006]. Disponible en 12. Schachter HM, Pham B, King J, Langfordwww.cincinnatichildrens.org/health/info/men S, Moher D. How efficacious and safe is short-tal/diagnose/adhd.htm acting methylphenidate for the treatment of at- 6. Scottish Intercollegiate Guidelines Net- tention deficit hyperactivity disorder attention-work. Attention deficit and hyperkinetic disor- deficit disorder in children and adolescents: aders in children and young people. A national meta-analysis. DARE, 2001. Can Med Assoc J.clinical guideline 2001 [actualizada 08/2005]- 2001;165:1475-88.[Consultado el 26/06/2006]. Disponible en 13. Smith BH, Waschbusch DA, Willoughbywww.sign.ac.uk/pdf/sign52.pdf MT, Evans S. The efficacy, safety, and practicality 106 Revista Pediatría de Atención Primaria Vol. VIII, Suplemento 4, 2006
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