2 prevencioncuaternariaensaludmental
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×
 

2 prevencioncuaternariaensaludmental

on

  • 498 views

 

Statistics

Views

Total Views
498
Views on SlideShare
498
Embed Views
0

Actions

Likes
0
Downloads
3
Comments
0

0 Embeds 0

No embeds

Accessibility

Categories

Upload Details

Uploaded via as Adobe PDF

Usage Rights

© All Rights Reserved

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Processing…
Post Comment
Edit your comment

    2 prevencioncuaternariaensaludmental 2 prevencioncuaternariaensaludmental Document Transcript

    • Prevención cuaternaria en salud mentalFrancesc Sáinz, Antoni TalarnResumen episodio depresivo leve y le receta Prozac, citándolo para dentro de 3 semanas. Cada día llegan más demandas de ayuda a El segundo caso es el de un empresario de 45nuestras consultas que no son las típicas de los años que se siente embotado en el trabajo y dicecuadros clínicos tradicionales, sino derivadas y haber perdido el poder resolutivo y de liderazgo debasadas en problemas de adaptación a la vida antaño. Él mismo reconoce haberse excedido en sucotidiana. En consecuencia, hay un ruidoso clamor ánimo expansionista, así como la necesidad desocial y profesional en pos de más servicios de contratar un ayudante y de tomarse unas vacaciones.asistencia psicológica y psiquiátrica, en el seno de Tras una breve exploración neuropsicológica ella sanidad pública y concertada. psicólogo le ofrece terapia cognitivo-conductual Los intereses gremiales, no obstante, no deben para modificar lo que califica de estilo deimpedirnos la reflexión crítica sobre lo planteado afrontamiento vigilante rígido.anteriormente. ¿Realmente hay más trastornos Si el psiquiatra, del primer caso, le hubiesementales? ¿Debemos reclamar más servicios explicado al paciente —que acababa de perder a suasistenciales en salud mental? ¿Debemos padre— la diferencia entre un duelo y unareplantearnos nuestras intervenciones ante ciertos depresión; y si el psicólogo del último ejemplotipos de demandas? hubiese tenido en cuenta que su paciente admitía Son cuestiones que surgen del ámbito de la que lo mejor para él era reducir sus ambicionesprevención cuaternaria, es decir, de aquella que se económicas, contratar un ayudante y tomarse unasocupa de que se eviten o atenúen las consecuencias vacaciones, y le hubiese ayudado en ello; los dosnegativas de la actividad excesiva del sistema hubiesen estado practicando la prevenciónsanitario. La prevención cuaternaria en salud mental cuaternaria.trata de evitar los efectos adversos del empleo La prevención cuaternaria propone que no seexcesivo de la psicofarmacología y de las diversas abuse de los sistemas sanitarios, sean de la índoleformas de psicoterapia. En el sector de la salud que sean, en el supuesto de que todo abuso conllevamental la prevención cuaternaria lucha contra consecuencias negativas para el usuario del sistemala psiquiatrización y la psicologización en cuestión.de la sociedad. Así, el deudo vio colapsado su proceso natural de elaboración del duelo y tuvo que afrontar losPalabras clave: prevención cuaternaria, salud efectos secundarios de los antidepresivos.mental, psiquiatrización, psicologización. Y el empresario siguió manteniendo un ritmo desaforado de conquista mercantil, que por poco le cuesta su matrimonio, su salud y hasta la misma1. Introducción empresa. Dos intervenciones supuestamente terapéuticas En nuestra opinión, la mejor manera de empezar y bienintencionadas pero que acabaron produciendoa hablar del tema de este trabajo es hacerlo desde la un efecto contrario al deseado. Es obvio que estosclínica. dos profesionales, como todos, trabajaron con buena El primer caso nos remite a un varón de 40 años, intención y con el deseo de hacer el bien. Pero nosin ningún tipo de antecedentes de trastorno de hay que olvidar que, en ocasiones, lasestado de ánimo, que acude a la consulta del intervenciones pueden tener efectos indeseables ypsiquiatra quejándose de un moderado insomnio y que el primer requisito es no hacer daño.de estar triste, apagado, con escaso apetito y pocas Es más fácil no hacer daño cuando se hace pocoganas de trabajar. El psiquiatra lo diagnostica de que cuando se hace mucho (Gérvas, 2007a). A veces 59
    • es necesario hacer mucho, operar, por ejemplo, pero Moynihan y su grupo (Moynihan y Cassels, 2005;a veces no es necesario tanto despliegue terapéutico. Moynihan, Heath y Henry, 2002; Moynihan ySobre este eje pivota la prevención cuaternaria. Henry, 2006) muchas voces han clamado contra Veamos otra situación clínica: en cierta ocasión, la penetración de la medicina en un númeroacudió a nuestra consulta una señora derivada por su creciente de áreas de la vida individual y colectivaoncólogo. Nos dice que padece un cáncer de vejiga que nada tienen que ver con la enfermedady que viene «porque el médico me ha dicho que las ni la patología.personas con cáncer, como yo, necesitan ayuda Medicalización significa, por ejemplo, que elpsicológica.» Pero lo cierto es que aquella paciente envejecimiento se presente como un problemano la necesitaba en absoluto: asumía su enfermedad médico, que se equipare el concepto de riesgo con elcon entereza, estaba angustiada y preocupada, de enfermedad y que por ello mucha gente estácompartía su dolor con los suyos y mostraba una preocupada por cuestiones como la presión arterial,excelente adherencia al tratamiento. Hacerla venir a el tamaño de la próstata, el nivel de colesterol, lamás interconsultas, hurgar en su vida, pasarle tres densidad ósea o los niveles hormonales en lacuestionarios o darle un ansiolítico, hubiese sido un menopausia. Y, sin embargo, sabemos —gracias a laejemplo de mala praxis, justo esa que desea evitar la medicina basada en la evidencia— que aunque hayaprevención cuaternaria. algunas alteraciones en estos parámetros esto no El concepto de prevención cuaternaria procede significa que el sujeto esté enfermo ni muchode la medicina y fue acuñado en 1985 por el médico menos. Y también sabemos que los supuestosbelga Marc Jamoulle (1986) y está aceptado por el niveles problemáticos son establecidos por consensoWONCA International dictionary for general/family entre especialistas muy influidos por la industriapractice (Bentzen, 2003). farmacéutica fabricante de remedios para estas La definición más usada es la que dice que «la supuestas alteraciones (Blech, 2003).prevención cuaternaria es aquella que evita o atenúa No podemos entrar aquí, por cuestiones delas consecuencias de la actividad innecesaria o espacio, en las razones profundas del fenómeno deexcesiva del sistema sanitario» (Gérvas, 2006). Se la medicalización. Digamos, tan sólo, que lo quetrata de evitar la iatrogenia que puede surgir del sucede es que como la dinámica de mercado lointervencionismo excesivo. alcanza todo, también tiñe a las cuestiones La siguiente tabla permitirá situar la prevención sanitarias. Así, hay quien está dispuesto a obtenercuaternaria en el contexto de las otras formas de beneficios económicos de la preocupación y losprevención más conocidas: malestares de la población; mientras que ésta cree, un tanto ingenuamente, que la salud y el bienestar se PREVENCIÓN CUATERNARIA EN SALUD MENTAL pueden adquirir, como si fueran un objeto deCONCIENCIAPERCEPCIÓN TRASTORNO O ENFERMEDAD consumo más.DEL SUJETO Obviamente, todo esto que estamos señalando AUSENTE PRESENTE nos remite a la ética. Cuando es el proveedor quien I. P. PRIMARIA II. P. SECUNDARIA estimula la demanda a lo mejor ya no se puede Destinada a evitar Detección temprana de pro- pensar en la buena intención de la que hablábamos enfermedades, eliminando blemas de salud: diagnósticoSe siente o evitando su causa. precoz. Busca la curación o la antes, sino directamente en una malicia sanitariasano reducción de consecuencias. (Gérvas, 2007b). Malicia, ya que se fomentan Ej: campañas contra el tabaquismo Ej.: Screening para los TCA creencias entre la población basadas en IV. P. CUATERNARIA III. P. TERCIARIA conclusiones falsas a través de medias verdades, Busca proteger a las personas Reducción de los efectos de la medicalización, cronificantes de los trastornos. propagandas y simplificaciones. Todo vale de cara aSe sienteenfermo psiquiatrización y/o Busca la máxima reintegración ampliar el negocio. Ciertamente, cuando nos psicologización de la sociedad. social del paciente. sentimos pacientes sin estar enfermos es que algo no Ej.: Entrenamiento de habilidades sociales en psicosis va bien. El tema de la medicalización resulta, hoy día, muy evidente en medicina. Pero, ¿qué hay de Como puede verse la prevención cuaternaria nosotros, los profesionales de la salud mental?busca proteger a las personas de la medicalización Nuestra preocupación es la siguiente:de la sociedad. Corremos el riesgo de psiquiatrizar y Todos tenemos muy claro lo que significa la psicologizar en extremo a la sociedad en la quemedicalización de la sociedad. Desde el trabajo vivimos. Si se nos permite un barbarismo diríamospionero de Illich (1974) hasta los más modernos de que corremos el riesgo de desemecuatrizarlo todo. 60
    • Es decir, de convertir en enfermedades mentales o Nos parece una clara muestra de que hoy día haytrastornos psicológicos muchas situaciones que una comercialización de la infelicidad cotidiana queforman parte de la vida cotidiana de las personas. requiere para sus propósitos —ganar dinero— queY lo que es peor, corremos el riesgo de ofertar, se definan y diagnostiquen como trastornos y/oentonces, tratamientos psiquiátricos y enfermedades cosas que no lo son: la tristeza,psicoterapéuticos a personas que no los necesitan. el miedo, la timidez, la indisciplina infantil, Se podría argumentar que si no los necesitan no el fracaso escolar, el cansancio, la intranquilidad,van a venir a buscarlos. Pero esta idea ha el estrés, la ansiedad, el aburrimiento, etc.demostrado ser falaz. La gente los vendrá a buscar si Esto hace aumentar la nómina de supuestos nuevosno impedimos que, desde ciertos intereses gremiales enfermos (Gérvas y Pérez, 2006; González y Pérez,y desde los medios de comunicación, se les 2007).convenza de que padecen una determinada Es por todo esto que —y este es un dato muyalteración psicológica. Y esto es precisamente lo importante— hasta una cuarta parte de los pacientesque ocurre, al igual que en el caso de la que acuden a un centro de salud mental no padecenmedicalización. trastorno alguno diagnosticable como tal (Ortiz, El asunto es que si ciertas condiciones o García, Mata y Rodríguez, 2005; Ortiz, González ysituaciones de la vida se definen como trastornos Rodríguez, 2006). Y muchos de estos supuestosla gente vendrá a consultarnos por ellos. pacientes acuden derivados desde la atención Es evidente que cuando se nos presenta un primaria y ya van medicados con psicofármacos.paciente con una demanda basada en su supuesta Es lo que se ha dado en llamar «la medicalización deincapacidad para hacer frente a la vida cotidiana es los códigos Z» (Pérez, 2008).por algo. Cuando una persona no puede resolver Es por todo esto que estamos diciendo queproblemas que parecen relativamente sencillos, debemos atender a la idea de prevención cuaternariao asumir según qué insatisfacciones o dolores, en salud mental.nos está diciendo que algo falla y que deben de Máxime teniendo en cuenta que todas las cifrasexistir razones para que este fallo se produzca. disponibles indican un incremento espectacular de La cuestión es que a lo mejor estas razones no los supuestos problemas de salud mental en el senoson sólo de índole psicológica o personal. de las sociedades ricas. La propia OMS anuncia unaLas personas respondemos a los mensajes que auténtica epidemia depresiva para dentro de pocosrecibimos Y los mensajes de hoy día nos dicen años. Por otra parte, cada día llegan más demandasconstantemente: «si estás mal es que tienes un de ayuda a nuestras consultas que no son las típicasproblema; si tienes un problema seguro que se de los cuadros clínicos tradicionales, sino derivadaspuede resolver; hay expertos que te pueden ayudar; y basadas en problemas de adaptación a la vidala ciencia tiene respuesta para todo; la felicidad es cotidiana. Y no cabe olvidar la presencia de lasno tener problemas; la salud es un estado de supuestas nuevas patologías, de las que luegobienestar físico, psíquico y social» —esto último, hablaremos.como es sabido lo afirma nada menos que la OMS—; En consecuencia, ante tanta demanda de ayuda«tienes que eliminar este problema o puede ir a psicológica, hay un ruidoso clamor social ymayores», etc. profesional en pos de más servicios de asistencia Veamos un ejemplo acaecido en nuestro país: en psicológica y psiquiátrica, en el seno de la sanidadjunio de 2005 los informativos de Antena 3 TV pública y concertada. Parece, entonces, que sedifundían la noticia de un nuevo fármaco —Ninafar avecinan tiempos en los que los profesionales de la(L-Arginina) de los laboratorios Litaphan— salud mental estaremos muy atareados. En principio,estimulante del deseo sexual femenino. estas son buenas perspectivas para el gremio psi, yaLa información incluía los resultados de unos que florecen nuevas subespecialidades y se amplíanestudios que mostraban que el 40% de las españolas los puestos y los ámbitos de trabajo.afirmaba tener una vida sexual insatisfactoria y que Los intereses gremiales, no obstante, no debenel 80% considerarían necesario o muy necesario la impedirnos la reflexión crítica sobre lo planteadopresencia de un fármaco específico para tratar la anteriormente. ¿Realmente hay más trastornosdisfunción sexual femenina. mentales? ¿Debemos reclamar más servicios Tras un estudio y unos datos tan poco refinados asistenciales en salud mental? ¿Más es igual ahabía una campaña, muy bien orquestada, que mejor? ¿Tienen una base sólida las nuevasperseguía emular la rentabilidad de la Viagra, pero patologías? ¿Debemos replantearnos nuestrasen el campo femenino. intervenciones ante cierto tipo de demandas? 61
    • Son muchas preguntas para las cuales, 2. No hagamos del diagnósticoobviamente, no tenemos respuestas. Pero creemos una epidemiaque es oportuno planteárselas. Somos conscientesde que preguntarse si realmente hacen falta más Todos sabemos que en nuestra disciplina elservicios asistenciales en salud mental, cuando hay concepto de enfermedad o trastorno no está nadatantos psicólogos desempleados puede parecer una claro. Y también nos cuesta, a veces, diferenciarprovocación, pero no es esa nuestra intención. entre malestar y trastorno. No insistiremos más en Probablemente sí hacen falta más servicios este tópico. Pero lo traemos a colación porque enasistenciales en salud mental pero no hay que las sociedades ricas cada vez más se tiende aolvidar que más no siempre es igual a mejor, como considerar como enfermedad cualquier malestar.demuestra la experiencia del aumento de servicios Hoy día, tendemos a pensar que todo aquello quede atención primaria en medicina (Segura, 2008; perturbe nuestro bienestar es una enfermedadSegura y Martín, 2008). Los médicos lo tienen o un trastorno. La idea de que cierto nivel declaro: cuanto más gasta una sociedad en asistencia padecimiento, tristeza, ansiedad, preocupación,sanitaria mayor es la probabilidad de que sus timidez, rabia, etc., es consustancial a la vida estáhabitantes se consideren enfermos, aumentando la demodé. En la actualidad el dolor de todo tipo,percepción de malestar y de dependencia especialmente el dolor mental, se considera(Moynihan, 2002; Sen, 2002). evitable. En salud mental quizás sí aún sea necesario un Esto hace que acudamos al psiquiatra o almayor gasto, pero entonces la cuestión que plantea psicólogo con la esperanza de que nos alivie ella prevención cuaternaria radica en qué tareas deben malestar y, paso previo para tal acción, nos déefectuar estos servicios o profesionales de la salud un diagnóstico.mental ante ciertas demandas, ante los códigos Z, Al principio del artículo hablamos de tresen una palabra. supuestos diagnósticos: la depresión leve, el estilo La prevención cuaternaria plantea que en ciertas cognitivo rígido y el síndrome del vestidor.ocasiones —no pocas si tenemos en cuenta los datos En la actualidad parece que hay un auténtico furorantes apuntados— deberemos ofrecer una diagnosticandis en salud mental. Algunos ejemplosintervención diferente a la habitual. podrían ser: el síndrome postvacacional, el Nos explicamos: una de las ideas de la síndrome de Diógenes, la anorexia, la ebriorexia, elprevención cuaternaria en salud mental es síndrome de Stendhal, el trastorno negativista de lala de que no siempre debemos aplicar nuestro personalidad, el síndrome del nido vacío, elarsenal diagnóstico y terapéutico más tecnificado trastorno por déficit de atención, el síndrome deo sofisticado, a pleno rendimiento. burnout, el trastorno de ansiedad estacional, el La prevención cuaternaria en medicina se síndrome de despersonalización dilatada, elplantea lo mismo (Gérvas, 2006). Así, por ejemplo, trastorno bipolar en la infancia, el síndrome dese proclama que no siempre se deben usar alienación parental, el trastorno negativistaantibióticos —para no fomentar las resistencias desafiante, el síndrome repentino de irritabilidad, elbacterianas—, que no siempre se deben medicar los trastorno por atracón, la apotemnofilia, el síndromefactores de riesgo cardiovascular —porque no todos de ansiedad latente, el trastorno disfóricolos sujetos lo necesitan por igual— y que no son premenstrual, el síndrome postcaída.necesarios, ni útiles, la mayoría de cribados o tests Cuatro de los anteriores son invenciones de ungenéticos disponibles en la actualidad —porque no escritor (Donovan, 2005), los 16 restantes no, y aaportan nada concluyente—. También se señalan primera vista no es tan fácil adivinar cuáles son los(Gérvas, 2007b), la ineficacia, los problemas inventados.derivados y los intereses comerciales que hay detrás Creemos que no vamos bien por este camino,de los chequeos, las mamografías de cribado y otras pero no queremos entrar a discutir si estas entidadesactividades supuestamente beneficiosas para la son reales o no. Lo que está claro es que algunas depoblación general. ellas promueven demandas y, por lo tanto merecen En salud mental podríamos decir, siguiendo la idea atención, luego veremos de qué tipo. Pero, ende la prevención cuaternaria, que no siempre debemos: cualquier caso, lo importante aquí es que, en nuestra cultura, cuando un malestar recibe un nombre— Buscar y asignar un diagnóstico psicopatológico. automáticamente pasa a ser considerado una— Emplear psicotropos. enfermedad. Y de ahí al tratamiento médico,— Emplear terapias psicológicas especializadas. psiquiátrico o psicológico va un breve gesto. 62
    • Cuando acude a nuestra consulta una persona mucho que ver con la prevención cuaternaria y losporque no sabe manejar a sus hijos, porque tiene psicofármacos.ante sí una jubilación que le preocupa o para que le Primer asunto: desde la psiquiatría hayayudemos en cada conflicto con su pareja… no defensores de lo que se ha dado en llamar lapodemos diagnosticarlo. Así de simple. A no ser psicofarmacología paliativa (Charlton, 2000; 2003;que definamos el síndrome de la incapacidad Charlton y Mckenzie, 2004). Una nuevaparental, el de la ansiedad prejubilatoria o el de la especialidad psiquiátrica que pretende,pareja discutidora; cayendo de nuevo en lo sencillamente, ayudar a las personas a experimentaranteriormente criticado. una mayor calidad de vida con el uso de Nuestra propuesta en este sentido, acorde a los psicofármacos. Sus argumentos: puesto que hayprincipios de la prevención cuaternaria, es clara: demanda, ¿por qué no establecer la oferta? ¿Por quéprocuremos limitar al máximo el uso de rótulos limitar el uso de psicotropos a los pacientesdiagnósticos. En muchos casos será más útil para enfermos, cuando su uso podría alegrarle la vida atodos situar según qué demandas en el ámbito de la un montón de gente?vida cotidiana y sus adversidades —que es de donde Segundo asunto: En Estados Unidos ya existe lasurgen— que en el ámbito de la psicopatología. figura del psicólogo médico. Es decir, del licenciadoReducir el malestar a una etiqueta diagnóstica puede en psicología que, tras un periodo de formación, estáser perjudicial para todos: para el paciente, para el habilitado para recetar psicofármacos. La revistaterapeuta y para el sistema sanitario. Papeles del Psicólogo, auspiciada por el Consejo General de Colegios Oficiales de Psicólogos, le dedicó un monográfico en 2007, posicionándose3. Uso y abuso de psicofármacos claramente a favor de esta nueva especialidad. Tenemos claro que no podemos ponernos a En este ámbito está clara la propuesta de la debatir estas cuestiones aquí y ahora porque el temaprevención cuaternaria: limitar el uso de estos se las trae. Pero está claro que desde la posición demedicamentos al máximo, o dicho de otro modo, al la prevención cuaternaria no se vería con muyempleo de las dosis mínimas, clínicamente buenos ojos que los psicólogos recetásemospertinentes y eficaces, evitando que el paciente se fármacos, puesto que la evidencia nos dice que ya sehabitúe al uso del medicamento y se pasivize en prescriben en exceso. Desde la prevencióncuanto al de sus propios recursos personales. cuaternaria la idea sería: más profesionales Como es sabido en la última década los ISRS recetando no equivale, necesariamente, a mejorse han convertido en un best seller en España, atención sanitaria. Sabemos que esto no agota eltan sólo superados por los antiulcerosos y los debate en torno a esta cuestión, obviamente, perohipolipemiantes (M.S.C., 2008). Este incremento de ahora estamos hablando de prevención cuaternaria yventas va en paralelo al aumento del diagnóstico fármacos, no de otros temas.de la depresión, sin que sepamos si tales diagnósticos Pero vayamos a lo nuestro, a las psicoterapias.son correctos o no, o si tan sólo sirven para justificar Veamos qué tenemos que decir, desde la prevenciónla prescripción de los antidepresivos (Ortiz y Lozano, cuaternaria, en cuanto a su uso y abuso.2005). Pero estos nuevos hábitos diagnósticos yterapéuticos —antes pasaba lo mismo con laansiedad y los ansiolíticos— no han disminuido ni 4. Uso y abuso de las psicoterapiasel número de suicidios, ni las bajas laborales pordepresión (Gérvas, 2006). ¿Qué está pasando pues? A diferencia de los psiquiatras, los psicólogosMuy probablemente que se diagnostica mal y no sólo somos expertos en trastornos mentales. Seque se usan en exceso estos fármacos. supone —aunque nos parece que es mucho Pero, como el uso y el abuso de los suponer— que también lo somos en cómo vivirpsicofármacos es un tema que suele generar mejor la vida. Por lo tanto, en principio, nobastante consenso, al menos entre los profesionales deberíamos tener problema en ofrecerle unde la psicología, no insistiremos más aquí con tratamiento psicoterapéutico a cualquiera que lootras cifras de consumo y demás datos demande. Además, todas las teorías que respaldanescalofriantes. nuestras terapias tienen margen para indicar un Pero, sí deseamos plantear dos temas que nos tratamiento. Es aquella vieja idea, que aún muchospreocupan especialmente y que creemos que deben sostienen, que dice que a todos nos iría bien ir alser colocados encima de la mesa, ya que tienen psicólogo. Olvidando que el primer, y seguro 63
    • beneficiario de tal medida, será el propio psicólogo, 3. En este sentido sería posible reconsiderar la¡sobre todo si trabaja en la privada! En todo caso, la indicación de no tratamiento. Cuando se habla deidea sería que aquí estamos para quien nos lo no tratamiento no se está diciendo no ayuda o nopida… si hay demanda…, pues hay oferta. Igualito intervención, como enseguida veremos.que el psiquiatra paliativo aquel que está dispuestoa mejorar la vida de los no enfermos. Detallemos esto un poco más: Hasta aquí ningún problema, todos con trabajo y A los pacientes que se dicen a sí mismos quecontentos. Pero desde la prevención cuaternaria se están enfermos porque se los ha convencido de talplantean las cosas de otro modo. cosa, o a los que creen que un tratamiento Si le ofrecemos terapia a todo aquel que la pide, psicológico les evitará el sufrimiento que toda vidasin mayor discriminación, resulta que estamos conlleva, hay que ofrecerles una intervención queextendiendo la creencia, ya de por sí masiva, de que modifique estas creencias erróneas.la gente no puede enfrentar los problemas de la vida El objetivo de nuestra acción será el desin ayuda profesional (Ortiz, 2008a). Como si todo contextualizar el sufrimiento en su biografía y susel mundo necesitase su coaching o su counselling circunstancias, ayudándole a gestionar suspara alcanzar la máxima calidad de vida. Con esta preocupaciones y malestares fuera del contextoidea lo que hacemos es preparar consumidores de sanitario (Ortiz, 2008a).psicoterapias, no ayudar a la gente a actuar por sí También será el ayudarlo a resignificar ymisma. reinterpretar su malestar; así como a encontrar Es más, si empleamos esta política, y nos ayuda y soporte entre sus iguales, fomentando suscentramos sólo en el sujeto, se pierden de vista vínculos personales y comunitarios.los condicionantes sociales —económicos, Si podemos hacer todo esto habremosculturales, institucionales, laborales y demás— que contribuido a fortalecer al sujeto para futurasdeterminan, en gran medida, el malestar del mismo. preocupaciones y habremos evitado, aunque sóloEl sistema, por llamarlo de algún modo, ha sea un poco, que se debiliten aún más los lazosencontrado una hábil fórmula para defenderse y tradicionales con los que se hacía frente aleximirse de toda responsabilidad, frente a aquellos sufrimiento en tiempos no muy lejanos (familia,que padecen emocionalmente en su entorno: amigos, vecinos, sindicatos, asociaciones, etc.).responsabilizar al individuo de sus éxitos y de sus Fijémonos en lo que nos dice Renduelesfracasos, descontextualizando el malestar de su (Álvarez-Uría y Varela, 2007), con su habitual ymedio social. Como si el asunto fuese un fracaso afilada prosa:personal. Las contradicciones sociales, los abusos,las malas condiciones de todo tipo, se ocultan y los Es sobre esa ausencia de los antiguos espacios deproblemas ya sólo son privados. soporte social, sobre las ruinas de las escuchas Ya sabemos que la idea sonará un poco espontáneas del patio de vecinos, o de la taberna,anticuada y puede ser calificada de antipsquiátrica, donde se reclutan los clientes de los centros de saludpero nos parece que tiene valor lo que nos dice Ortiz mental. Hay que buscar escuchas mercenarias y profesionales cuando esa relación íntima se quiebra y(2008a): «Indicar tratamiento en este sentido puede ya no hay un grupo natural en el que apoyarse. […]conducir a un “adaptacionismo” personal frente a El terapeuta que no quiera ser por siempre esesituaciones sociales injustas y contribuir a bloquear lenitivo de lo real debe mediar para que esas personascualquier posibilidad de un planteamiento colectivo encuentren grupos naturales y relaciones nopara luchar contra ellas». profesionales que les proporcionen esos vínculos Somos conscientes de que el psicólogo no puede serenos que antes poblaban lo social, y facilitaban elcambiar la sociedad y de que no es esa nuestra misión. adiós al psiquiatra.Pero sí que hay una serie de cosas que podemos hacer: Es decir, que si operamos de este modo,1. Mostrar una actitud más crítica con la estaremos combatiendo la medicalización de la vida. información científica habitual, cuestionando Y dicho sea de paso, también habremos ahorrado —que no negando— en profundidad la validez tiempo y dinero al sistema nacional de salud, tema de ciertas novedades químicas, diagnósticas y nada desdeñable, dados los tiempos que corren. terapéuticas. El nombre de esta intervención es lo de menos.2. Pensar qué es lo que beneficiará más a nuestro Ramos (2004) la bautiza como consulta terapéutica, paciente: un tratamiento en toda regla u otro tipo en un marco de minimalismo terapéutico. Ortiz de intervención. habla de la indicación de no tratamiento (2008b). 64
    • La cuestión importante es que en esta 5. De los sentimientos, emocionesintervención se den (Ortiz, 2008b): y duelos1. una escucha empática, Quisiéramos llamar la atención en cómo se2. una legitimación del sufrimiento, prescriben sentimientos y emociones como si fuera3. una deconstrucción del planteo original, algo que se puede dirigir sin más. Aquí debemos4. una resignificación que le permita al paciente decir que el quehacer colectivo, a veces, va en manejarse mejor, darle un sentido a lo que le dirección opuesta al sentido común. Es habitual sucede, y decirle a alguien que ha perdido a un ser querido:5. por último, que el paciente deje de sentirse como «La vida sigue, debes ser fuerte...», «No ganas nada tal para reincorporarse a la cotidianeidad con otra llorando…», «Deberías tratar de no pensar…» perspectiva. Vivir la vida es un asunto complejo y comporta dificultades. La idea de lograr la felicidad es un Ventajas de esta intervención: tema subjetivo que no puede controlarse con cuatro ideas vertidas en el último best-seller de turno. En1. Es breve y terapéutica, pero no usa una terapia. realidad, conviene tener presente que nunca2. Puede ser eficaz, más eficaz incluso que una logramos tener un estado de felicidad como algo terapia en toda regla, sencillamente porque no permanente. Vivir es difícil y una continua hay terapia posible para el malestar de la vida búsqueda de algo que no sabe muy bien precisar. cotidiana. Las ideas orientalistas desprendidas del budismo,3. Nos permite ver al paciente como alguien que hinduismo y demás; la filosofía clásica; algunos necesita ayuda, pero no como alguien enfermo o pensadores actuales; las investigaciones trastornado. neurocientíficas, nos enseñan muchos4. Le permite al paciente no vernos como alguien conocimientos sobre lo humano. Vivir, sin embargo, omnipotente. es un proceso individual que procuramos hacer5. Es artesanal, en el sentido que le dan Sennet acompañados y que resulta en realidad una empresa (2006) y Saínz (2009) a esta palabra: trabajo bien imposible de abordar en su totalidad. hecho, no industrial ni protocolizado, con el que No podemos resolver los enigmas de la vida, se tiene un vínculo personal, que da identidad y sólo podemos vivirlos y entender cuanto nuestros va más allá de modas y tendencias. Más allá del sentidos e inteligencia cognitiva y emocional nos DSM y las guías de tratamiento tan en boga hoy permiten. Aciertos y distorsiones nos acompañan día, añadiríamos nosotros. durante toda la existencia. Las cátedras6. En este sentido, cuando actuamos así, el malestar universitarias, los laboratorios científicos, los es realmente escuchado. Mucho más escuchado filósofos ilustrados, los psicoanalistas profundos. que si es de inmediato traducido en un Todos nosotros deberíamos compartir nuestros diagnóstico, que desoye lo particular y se basa en conocimientos y, a la vez, reconocer la ignorancia, lo genérico. siguiendo el legado socrático.7. Y es tratado de verdad. Mucho más que si se En la sociedad de la compra-venta, los implementa un tratamiento estándar ajeno a toda profesionales y los agentes de salud tenemos la comprensión, ya sea farmacológico o obligación de comunicar que no todo se puede psicológico. resolver, que no hay fórmulas mágicas, ni psicológicas, ni bioquímicas, para resolver toda la Otras ventajas de este tipo de intervención: complejidad del vivir y lo más importante, que es la tesis central de este escrito, que tampoco ni siquiera— se evitan las acciones en cascada: insatisfacción es necesario, ni hace falta y que incluso puede ser del paciente, nuevas visitas, nuevos diagnósticos, perjudicial. Decir que podemos curarlo todo y nuevas pruebas, otros tratamientos, y así sin resolverlo todo puede ser altamente perjudicial para solución de continuidad, la salud.— se evita caer en un organicismo ingenuo («debe Así que, como poco, es fraudulento vender la ser genético porque mi padre ya sufría mucho idea de que un fármaco cura la timidez, como si ésta con mi madre…»), se tratara de una ulcera gástrica causada por una— se evita minimizar el malestar («usted no tiene bacteria. También, puede ser engañoso vender la nada…»), o maximizarlo («está usted enfermo…»). idea de que los cursillos resuelven las angustias existenciales y son útiles para manejarse con la 65
    • muerte, el amor, el sexo, la relación con los hijos, de hacerle frente, tanto las colectivas como laslos conflictos personales. individuales. La oferta asistencial existe porque hay personas 3. Este proceso conlleva que se diagnostique acon necesidades específicas. Es buena idea ir a personas con malestar que podemos considerarvisitar un médico, un psicólogo, un psicoanalista, sanas y se las trate con tratamientos estándar.como lo es ir a consultar un abogado cuando uno Ambos procesos pueden conllevar efectostiene necesidades difíciles de solventar por sí solo. adversos.La ayuda psicoterápica a personas que tienen un alto 4. Es necesario evitar diagnósticos y tratamientosnivel de sufrimiento es una buena práctica excesivos.asistencial. Hacer grupos con personas que 5. La consulta terapéutica —o indicación de nocomparten una problemática común se ha tratamiento— puede ser una intervención útil,demostrado que es muy útil. basada en la prevención cuaternaria ya que Lo que queremos dejar aclarado es el hecho de protege al paciente de efectos adversos,que cada uno se enfrenta a su vida y a su resignifica su malestar y lo reorienta a unproblemática vital, incluidos sus procesos de contexto no sanitario.enfermar, según su funcionamiento personal. Los 6. Hacer prevención cuaternaria en salud mental esprofesionales no debemos dirigir la vida de nadie, ni trabajar para llegar a ser innecesarios —en segúncrear necesidades que no existen, como hacen las qué casos—, buscar la máxima calidad con lamultinacionales de la venta de productos. Tan sólo mínima cantidad, ofrecer intervenciones nodebemos salir al encuentro y contribuir en la mejora invasivas, no negar la realidad social —yde las condiciones de vida, del enfermar y del denunciarla, en la medida de lo posible—.morir... sólo cuando es preciso. Francesc Sáinz6. Conclusiones Tel. 93 451 60 20 francescsainz@gmail.com1. Estamos inmersos en un proceso de medicalización-psiquiatrización-psicologización Antoni Talarn de la vida cotidiana. Pero los profesionales de la Tel. 646 292 078 salud mental debemos resistirnos ante las modas atalarn@ub.edu científicas.2. Se explota comercialmente la intolerancia al malestar y se reducen las formas no profesionalesBibliografíaÁLVAREZ-URÍA, F y VARELA, J. (2007). «Conversación con el — y MCKENZIE, K. (2004). «Treating unhappiness: society psiquiatra y escritos Guillermo Rendueles. ¿Miserias morales needs palliative psychopharmacology». The British Journal o malestares íntimos?» Archipiélago, 76, 9-27. Disponible en: of Psychiatry, 185, 194-195. http://www.rebelion.org/noticia.php?id=56234 (Recuperada CHOBANIAN, A.V.; BAKRIS, G.L.; BLACK, H.R.; CUSHMAN, W.C.; en Mayo 2009). GREEN, L.A.; IZZO, J.L.; JONES, D.J.; MATERSON, B.J.; OPARIL,BENTZEN, N. (2003). WONCA International dictionary for S.; WRIGHT, J.T. y ROCCELLA, E.J. (2003). «Seventh report of general/family practice. Copenhagen: Laegeforeningers Forlag. the Joint National Committee on Prevention, Detection,BLECH, J. (2003). Die krankheitserfinder: Wie wir zu patienten Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure». gemacht werden. Frankfurt: Fischer Verlag. Traducción Hypertension, 42, 1206-1252. Disponible en: castellana: Los inventores de enfermedades. Cómo nos http://hyper.ahajournals.org/cgi/content/full/42/6/1206 convierten en pacientes. Barcelona: Destino, 2005. (Recuperada en Mayo 2009).CHARLTON, B.G. (2000). Psychiatry and the human condition. DONOVAN, G. (2005). Doctor Salt. London: Scibner. Traducción Abingdon: Radcliffe Medical. castellana: El Dr. Salt. Barcelona: Tusquets, 2008.— (2003). «Palliative psychopharmacology: a putative GÉRVAS, J. (2006). «Moderación en la actividad médica preventiva speciality to optimise the subjective quality of life». QJM. y curativa. Cuatro ejemplos de necesidad de prevención An international Journal of Medicine, 96, 375-378. cuaternaria en España». Gaceta Sanitaria, 20, 127-134. 66
    • — y PÉREZ, M. (2006). «El auge de las enfermedades — (2008a). «Los profesionales de salud mental y el tratamiento imaginarias». Formación Médica Continuada en Atención del malestar». Átopos, 7, 26- 34. (pág. 30). Disponible en: Primaria, 13, 109-111. http://www.atopos.es/pdf_07/Los-profesionales-de-salud-— (2007a). «¿El trabajo diario? ¡Basado en la prevención mental.pdf (Recuperada en Mayo 2009). cuaternaria!». Boletín REAP, 4, 6-7. — (2008b). «Prevención cuaternaria en el tratamiento del— (2007b). «Malicia sanitaria y prevención cuaternaria». malestar». Ponencia presentada en XXVIII Congreso de la Gaceta Médica de Bilbao, 104, 93-96. Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria.GONZÁLEZ, H. y PÉREZ, M. (2007). La invención de los Organizado por la Sociedad Española de Medicina de trastornos mentales. Madrid: Alianza. Familia y Comunitaria. Madrid, noviembre.ILLICH, I. (1974). The medical nemesis. The expropiation of ORTIZ-LOBO A.; GARCÍA, B.; MATA, I. y RODRÍGUEZ, F. (2005). health. London: Calder and Boyars. Traducción castellana: «Las consultas en un centro de salud mental sin trastorno Némesis médica. La expropiación de la salud. Barcelona: mental diagnosticable». Archivos Psiquiatría, 68, 151-168. Seix Barral, 1975. ORTIZ-LOBO, A. y LOZANO, C. (2005). «El incremento enJAMOULLE, M. (1986). «Information et informatisation en la prescripción de antidepresivos». Atención Primaria, 35, médecine générale». En: J. Berleur, Cl. Lobet-Maris, R.-F. 152-155. Poswick, G. Valenduc y Ph. Van Bastelaer (Eds): Les ORTIZ-LOBO, A.; GONZÁLEZ, R. y RODRÍGUEZ, F. (2006). «La informa-G-iciens. Les professionnels de l’informatique dans derivación a salud mental de pacientes sin un trastorno leurs rapports avec les utilisateurs. Namur: Presses psíquico diagnosticable». Atención Primaria, 38, 563-569. Universitaires de Namur (pp. 193-209). PÉREZ, R. (2008). «Codigo Z o el mal del insatisfecho». El País,MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO (2008). «Principios activos 24 de Junio. Disponible en: de mayor consumo en el Sistema Nacional de Salud en http://www.elpais.com/articulo/salud/Codigo/Z/mal/insatisfe 2007». Información Terapéutica del Sistema Nacional de cho/elpepusocsal/20080624elpepisal_1/Tes (Recuperada en Salud, 32, 98-100. Disponible en: Mayo 2009). http://www.msc.es/biblioPublic/publicaciones/docs/vol32_3 RAMOS, J. (2004). «Medicalización del malestar. Alegato por NoticTemasInteres.pdf. (Recuperada en Mayo, 2009). una aproximación compleja para un minimalismoMOYNIHAN, R. (2002) «Too much medicine?» British Medical terapéutico». Revista Española de la Asociación Española de Journal, 324, 859-860. Disponible en: Neuropsiquiatría, 91, 105-113. http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=1 SAÍNZ, F. (2009). «¿Todos necesitamos visitar al 122814 (Recuperada en Mayo 2009). psicoanalista?». En: A. Talarn (Ed.). Psicoanálisis al alcanceMOYNIHAN, R. y CASSELS, A. (2005). Selling sickness: How the de todos. Barcelona: Herder. world’s biggest pharmaceutical companies are turning us all SEGURA, A. (2008). «Más medicina no siempre es mejor». El into patients. New York: Nation Books. Traducción País, 29 de enero. Disponible en: castellana: Medicamentos que nos enferman e industria http://www.elpais.com/articulo/salud/medicina/siempre/mejo farmacéutica que nos convierte a todos en pacientes. r/elpepusocsal/20080129elpepisal_7/Tes. Barcelona: Terapias Verdes, 2006. (Recuperada en Mayo 2009).MOYNIHAN, S.; HEATH, I. y HENRY, D. (2002). «Selling sickness: SEGURA A. y MARTÍN, A. (2008). «La insatisfacción de la atención the pharmaceutical industry and disease mongering». British primaria». El País, 13 de mayo, pág. 39. Disponible en: Medical Journal, 324, 886-890. http://www.elpais.com/articulo/salud/insatisfaccion/atencion/MOYNIHAN, R. y HENRY, D. (2006) «The fight against disease primaria/elpepusocsal/20080513elpepisal_4/Tes (Recuperada mongering: Generating knowledge for action». PLoS Med, en Mayo 2009). 3(4), e191. Disponible en: SEN, A. (2002). «Health: perception versus observation». http://medicine.plosjournals.org/perlserv/?request=get- British Medical Journal, 324, 860-861. Disponible en: document&doi=10.1371%2Fjournal.pmed.0030191. http://ukpmc.ac.uk/articlerender.cgi?artid=477285 (Recuperada en Mayo 2009). (Recuperada en Mayo 2009).ORTIZ-LOBO, A. (2004). «Ya es primavera en salud mental. SENNET, R. (2006). The culture of new capitalism, New Haven: Sobre la demanda en tiempos de mercado». Átopos, 2, 15-22. Yale University Press. Traducción castellana: La cultura del Disponible en: http://www.atopos.es/pdf_03/yaesprimavera. nuevo capitalismo. Barcelona: Anagrama. pdf (Recuperada en Mayo 2009). 67