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Proceso Adulto Ii
 
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mi trabajo final de la asignatura cuidados en el adulto con problemas de salud de mayor complejidad

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Proceso Adulto Ii Proceso Adulto Ii Document Transcript

  • UNIVERSIDAD CATÓLICA SANTO TORIBIO DE MOGROVEJO FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA PROFESIONAL DE ENFEMERÍA “Contribuyendo con el cuidado de un adulto mayor con Accidente cerebrovascular” INVESTIGADORA : Gálvez Silva Karina ASESORA : Lic. Enf. Villalobos Jaramillo, Juana CHICLAYO – 2009 1
  • 2
  • SUMARIO INTRODUCCIÓN CAPITULO I 1.1 VALORACIÓN DE ENFERMERÍA 1.1.1 VALORACIÓN BIOLÓGICA 1.1.1.1 EXAMEN FÍSICO 1.1.2 VALORACIÓN CULTURAL 1.1.3 VALORACIÓN ESPIRITUAL 1.1.4 VALORACIÓN PSICOLOGICA 1.1.5 OBSERVACIÓN 1.1.6 SITUACIÓN PROBLEMA CAPITULO II 2.1. ANÁLISIS Y CONFRONTACIÓN CON LA LITERATURA 2.2 FORMULACIÓN DE DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA CAPITULO III 3.1 PLANIFICACIÓN DE LOS CUIDADOS DE ENFERMERÍA CAPITULO IV EJECUCIÓN CAPITULO V EVALUACIÓN ANEXOS TARJETAS FARMACOLOGICAS BIBLIOGRÁFIA 3
  • INTRODUCCIÓN El Proceso de Cuidados de Enfermería (PCE), permite a las enfermeras brindar cuidados de forma racional, lógica, sistemática, holistica, planificando la ejecución de los cuidados de enfermería de acuerdo al caso que se presenta. El presente trabajo tiene como finalidad brindar cuidados de enfermería y de este modo satisfacer necesidades básicas fundamentales para favorecer su recuperación, no olvidando valorar a la persona en forma íntegra, holística y pan dimensional. Por lo cual me base en la teórica Virginia Henderson con su teoría “Independencia de las 14 necesidades fundamentales” puesto que el adulto mayor presentaba alterada diversas necesidades que debían ser satisfechas para mejorar su estado de salud en la medida de lo posible. El presente proceso de cuidado de enfermería se centra en el cuidado holístico a una persona Adulto Mayor, que presenta ACV izquémico. 4
  • VALORACIÓN BIOLÓGICA ENTREVISTA: 1. ¿Cual es el nombre de su padre? Su nombre es R. C. V. Se denomina nombre al conjunto de palabras con las que, en el plano jurídico y con carácter oficial, se identifica y designa a cada persona. En sentido estricto (conocido también como nombre propio) individualiza a la persona. La persona es un ser abierto, con características de herencia, desarrollo, biológico, cognitivo, social, afectivo y espiritual con experiencias vitales diversas. Percibe, piensa, siente; manifiesta comportamientos, se adapta y tiene derechos, siendo uno de ellos derecho a tener un nombre. (1) 2. ¿Cuantos años tiene? Familiar refiere que el señor R. C .V. tiene 80 años. El envejecimiento se ha definido como el conjunto de cambios estructurales que se producen con el paso del tiempo, que no son debidos a enfermedades o accidentes y que, eventualmente, conducen a la muerte. Por el envejecimiento los adultos 5
  • saludables se convierten en personas débiles, con disminución de las funciones fisiológicas y aumento de la vulnerabilidad a procesos morbosos y a la muerte. La edad adulta se clasifica en: edad adulta temprana o joven (desde los 20 hasta los 40 años), intermedia o madura (desde los 40 a los 65 años) y tardía o mayor (65 años en adelante). En el presente caso la persona en estudio se encuentra en la etapa tardía o de adulto mayor, puesto que tiene 80 años de edad. (2), lo cual se convierte en un factor de riesgo para el desarrollo de la Hipertensión arterial: la cual se da en un 50-70% entre los adultos mayores. Así la persona de estudio presentaba hipertensión arterial y no la controlaba. 3. ¿Cuál es su lugar de procedencia? Bagua grande – Utucubamba (Amazonas); esto tiene una relación directa con la cultura de la persona, puesto que si sabemos de donde proviene, podremos comprender el porque de sus costumbres, creencias, etc., que identifican a cada lugar. 4. ¿Cual es su dirección? Jr. Lonyn Nº 550 - Bagua grande – Utucubamba (Amazonas); tener la dirección de la persona bajo tu cuidado es de suma importancia, nos permite ubicar con facilidad a la persona en el caso de una visita domiciliaria; teniendo en cuenta que mediante esta dirección se puede hacer seguimiento por parte del personal de salud hacia la persona en cuanto al tratamiento indicado y la evolución de la enfermedad. 5 ¿Hace cuánto tiempo esta hospitalizado, porque motivo? Familiar refiere que adulto mayor se encuentra hospitalizado en el servicio de Medicina varones hace 1 día; pero que hace 2 días se encontraba en el Servicio de Emergencia del mismo Hospital, transferido del Hospital de Bagua Grande donde llegó con ausencia del habla, y de la movilidad física, hemiplejia izquierda, ACV. La permanencia hospitalaria es el Periodo de tiempo en el que una persona se encuentra hospitalizada en un determinado nosocomio por presentar alguna patología biológica, psicológica entre otros. Contabilizado en días. Su importancia se basa en la determinación del nivel de adaptación de la persona. (1) 6
  • 6. ¿Qué molestias presentó el Señor antes de su hospitalización? Familiar refiere que el adulto mayor hace 5días cuando se dirigía a tomar desayuno presentando mareos, sentía que las cosas le daban vueltas a su alrededor, dolor de cabeza, es así que perdió el equilibrio y cae al suelo, pero no presento pérdida de conciencia. La sintomatología presentada como zumbido de oído, mareos, puede indicar un problema de hipertensión, lo cual es un problema controlado en la persona, y a la vez un factor de riesgo que conlleva al problema principal que es el ACV; ya sea por contracción y rigidez de las arterias o por presencia de una trombosis o embolia, va a generar que el cerebro no reciba suficiente oxígeno, produciéndose alteración de la perfusión cerebral y con ello la hipoxia o anoxia y muerte celular, causando daños permanentes. Al preguntarle al familiar si el señor había padecido de Hipertensión arterial; contesto que Sí, y refería que hace 4 meses dejo de tomar sus pastillas porque decía que ya se sentía bien. Hace 4 días no pudo caminar normalmente, “nos decía que no tenía fuerzas en los miembros inferiores”; por lo cual no podía movilizarse y hace 3 días cuando se dirigió a dormir sufre desmayo, cayéndose y perdiendo la conciencia, donde los trasladaron al Hospital de Bagua Grande; donde posteriormente lo trasladaron a este nosocomio. La persona presenta un problema de ACV izquémico por ello se presenta la dificultad en la marcha, debido a que una de las áreas cerebrales dañadas es la motora, y cuando el área motora se daña y en especial las fibras del haz piramidal que transmiten impulsos nerviosos motores a la musculatura, dado que las fibras se entrecruzan a nivel del tronco encefálico, la musculatura afectada será contra lateral al hemisferio cerebral lesionado. Generalmente se acompaña de parálisis facial homolateral y afectación de otras vías nerviosas; y comúnmente existe afectación del área motora del habla o de broca (afasia, trastornos de la deglución, etc.); como sucedió en el presente caso que el señor no sólo se presenta dificultad para la marcha, sino también ausencia del habla.(4) 7. ¿El Sr. fumaba? 7
  • Familiar refiere que Sí fumaba. El consumo de cigarro aumenta el riesgo de una persona a sufrir un ACV al promover la arterosclerosis y aumentar los niveles de factores de coagulación de la sangre como el fibrinógeno; además la nicotina estimula la concentración plaquetaria conllevando a la vasoconstricción, aumentando así la resistencia vascular; también aumenta la presión sanguínea; el monóxido de carbono del cigarrillo reduce la cantidad de oxígeno que la sangre puede transportar al cerebro; y el humo de los cigarrillos espesa a la sangre, haciéndola más propensa a coagularse. A su vez, el consumo de cigarrillo promueve condiciones asociadas al ACV, y aumenta el daño que éste ocasiona, al debilitar la pared endotelial del sistema cerebro vascular. (3) 8. ¿El Sr. consumía bebidas alcohólicas? Su hijo refiere: “Sí, mi padre bebía todos los fines de semana”. El consumo de alcohol es otro factor de riesgo que por lo general conduce a un incremento de la presión sanguínea. El alcohol estimula la producción de catecolaminas incrementando la concentración plaquetaria conduciendo a la vasoconstricción.(1) 9. ¿Consume demasiada grasa en sus comidas? Familiar responde que No. “mi papá come arroz, papa, yuca, frutas, etc, pero no consume mucha verdura” El consumo excesivo de grasas, puede conducir a un aumento del nivel normal de colesterol sérico, y producir hipercolesteremia y que interviene en la arterosclerosis de los grandes vasos y de las arterias carotideas; formación de un trombo o émbolo que corte bruscamente el paso de sangre a alguna región del cerebro. (2) 10. ¿Su padre presenta diabetes? Su hijo responde que Sí presenta Diabetes desde hace 40 años. La diabetes es un factor de riesgo condicionante a un ACV puesto que la glucosa causa cambios destructivos en los vasos sanguíneos en todo el cuerpo incluyendo el cerebro. Además si los niveles de glucosa son mas altos al momento del ataque el daño al cerebro es mas extenso y severo que cuando la glucosa esta controlada. En una persona con ACV se debe recolectar información sobre signos y síntomas como: cefaleas, déficit sensoriales, capacidad visual: diplopía, visión 8
  • borrosa, capacidad para pensar claramente, capacidad para verbalizar presencia de afasia, perdida sensorial y motora, y parálisis.(4) EXAMEN FÍSICO 1.- ¿Cómo están de sus signos vitales? El día en que se captó a la persona, se valoraron los siguientes signos vitales: P: 80 x’ R: 24 x’ Tº: 37.6 ºC P.A: 130/90 mmHg. El control de funciones vitales permite medir el estado fisiológico de la persona e identificar problemas y evaluar la respuesta de una persona a una intervención, en el caso el adulto mayor presentó un ACV por lo que es muy importante tener en cuenta los valores de la presión arterial ya que su aumento de esto puede traer problemas. Se evalúan la presión arterial ya que tras una lesión cerebral, el cerebro es el responsable del control del flujo sanguíneo cerebral y suele estar afectado por lesiones intracraneales. 2.- ¿Cuál es su peso y talla? P: 66 Kg. T: 1.65 cm. Evaluar estas medidas permite determinar el estado nutricional de la persona; e identificar su IMC= 24.24. INTERPRETACIÓN: Se encuentra en adecuado peso para su talla. 3.- ¿Cómo está la piel? La piel de la persona presenta palidez +/+++ en conjuntivas. La Piel, es la parte del organismo que protege y cubre la superficie del cuerpo formando una barrera protectora contra la acción de agentes físicos, químicos o bacterianos sobre tejidos más profundos. La palidez es una característica de el bajo nivel de hemoglobina, presente en la persona (11.0 mg/dl). 4.- ¿Qué características presenta su cráneo? CRÁNEO Cara: asimetría al comparar ambos lados, presenta afasia expresiva. Ojos: Pupilas isocóricas, fotorreactivas. Nariz: Presenta bigotera nasal para administración de oxígeno humidificado a 5 lit. / min. Boca: asimetría, no puede alimentarse vía oral Cuello: Cuello simétrico. 9
  • Los hallazgos encontrados a nivel de piel; cráneo y cuello son claves en la valoración de la persona, y determinación del ACV; puesto que dichos problemas encontrados son característicos de la patología. La sintomatología del ACV incluye la hemiplejia; que en éste caso era hemiplejia izquierda; lo cual es una parálisis espástica o flácida de un lado del cuerpo y sus dos extremidades, limitada por la línea media adelante y atrás, causado por una lesión en un hemisferio cerebral derecho. 5.- ¿Cómo está su sistema musculoesquelético? Extremidades superiores: no moviliza miembro superior izquierdo, espasmos musculares en miembro superior derecho, reacciona ante el estimulo doloroso. Extremidades inferiores: no responde a estimulo doloroso y no moviliza miembro inferior izquierdo. Presencia de sonda vesical. 6. ¿Cómo se encuentra el reflejo de deglución y el tusígeno? El reflejo de deglución se encuentra disminuido. Reflejo de deglución: Consiste en la contracción de los músculos faríngeos y los que proyectan la lengua hacia arriba y hacia atrás. El centro de la deglución se encuentra en el bulbo y tanto la vía aferente como la eferente corresponden al nervio glosofaríngeo. Reflejo tusígeno: manifestación común e inespecífica de alteración del tracto respiratorio, que tiene como función de proteger a las vías aéreas mediante la expulsión de secreciones respiratorias y mediante su aparición ante el contacto con materiales extraños, tanto químicos como físicos, incluyendo cuerpos extraños, a los cuales está expuesto el tracto respiratorio por su contacto directo y continuo con el medio ambiente externo. (4) 7. Valoración Farmacológica y de procedimientos y exámenes de ayuda diagnóstica: ¿La persona recibe medicamentos? Sí, la persona recibe como tratamiento medicamentoso: Somazina EV 500 mg c/12 hrs.; Ciprofloxacino 200 mg E. V C/24 hrs. y Nabatrin V.O. 75 mg.1 tab c/ 12hrs, Clindamicina 600 mg. E.V. La somazina; cuyo componente es el citidin fosfato de colina (CDP sódico) actúa junto con los productos de hidrólisis de fosfolípidos involucrados en la 10
  • formación y reparación de la membrana neuronal. Esto también contribuye a las funciones metabólicas críticas como la formación de ácidos nucleicos, acetilcolina y proteínas. La citilcolina estimula la síntesis de fosfolípidos estructurales de la membrana neuronal cerebral, la cual en estados de injuria soporta una disminución de la tasa de fosfolípidos . El Nabatrin, es un antiagregante plaquetario, inhibidor selectivo de la unión de la adenosina-difosfato (ADP) a su receptor plaquetario. Se requiere su metabolización para lograr que se active; sin embargo, se desconoce cuál es el metabolito activo. Administrado en dosis de 75mg/día se observa inhibición de la agregación plaquetaria a las 2 horas, y el estado estacionario se alcanza entre el 3º y 7º día. En este estado es posible apreciar una inhibición entre el 40% y 60% en la agregación plaquetaria. EXAMEN NEUROLOGICO ¿Cuál es su estado de conciencia? Esta valoración permite evaluar el nivel de conciencia de la persona. Se solicita el consentimiento previo para la realización del procedimiento e interrogantes planteadas durante la evaluación con el fin de obtener datos relevantes y verificar que sus funciones del sistema nervioso están funcionando correctamente o no. NIVEL DE CONCIENCIA: La valoración del nivel de conciencia es el aspecto más importante de la exploración neurológica; se centra en dos prioridades: 1) evaluar el nivel de conciencia o despertar y 2) estimar el contenido de la conciencia o percepción. El adulto mayor no está orientado en tiempo y espacio. Es la disminución de la agudeza o lucidez mental o del estado de conciencia. Dentro de los niveles de conciencia encontramos los cinco estados de la persona: 1) estado de alerta, aquí la persona responde inmediatamente a estímulos externos mínimos; 2) letargia, estado de somnolencia o inacción en el que el paciente necesita un estímulo más fuerte para responder, pero todavía se despierta fácilmente. Las respuestas verbales, mentales y motoras son lentas y perezosas. 3) Obnubilación: el paciente permanece muy somnoliento, si no se le estimula. Cuando se le estimula, lleva a cabo órdenes sencillas. Existen un mayor embotamiento e indiferencia hacia los estímulos 11
  • externos y la respuesta se mantiene mínimamente. 4) Estupor: mínimo movimiento espontáneo. Sólo puede despertársele con estímulos externos vigorosos y continuos. Las respuestas motoras a los estímulos táctiles son adecuadas. Las respuestas motoras a los estímulos táctiles son adecuadas. Las respuestas verbales mínimas e incomprensibles. 5) Coma: la estimulación vigorosa no produce respuesta neurológica voluntaria. El despertar y la percepción no existen. No hay respuestas verbales. Las respuestas motoras pueden tener el propósito de retirada del estímulo doloroso (coma superficial), ser inadecuadas o estar ausentes (coma profundo). En el caso de la persona en estudio; se determina que ésta se encuentra en estado de estupor, reacción motora al dolor, al hacerle preguntas no responde. Función motora – sensitiva: Evaluación del volumen y tono muscular: El adulto mayor presenta signos de hipotonía (resistencia disminuida). El señor levanta sólo el brazo derecho. ESCALA DE GRADUACIÓN DE LA FUERZA MUSCULAR PUNTAJE CARACTERISTICAS 0 Ausencia de movimiento y de contracción muscular. 1 Señales de contracción muscular. 2 Movimiento activo cuando se elimina la gravedad. 3 Movimiento activo contra la gravedad. 4 Movimiento activo contra cierta resistencia. 5 Movimiento activo contra resistencia completa. Ojos y pupilas: Estimar el tamaño y la forma pupilares: La función pupilar es una extensión del sistema nervioso autónomo. 12
  • Cualquier incremento en la presión que ejerza fuerza hacia abajo a través de la hendidura tentorial pude comprimir el nervio oculomotor. Tal compresión da lugar a una pupila dilatada y arreactiva. El reflejo pupilar a la luz depende de la función del nervio óptico y del nervio oculomotor. EVALUACIÓN DE LOS PARES CRANEALES Par Craneal Observación Si No Hallazgos Olfatorio Con ojos cerrados identifica x colores x Óptico Percepción de luz, agudeza visual x Motor ocular Mira en 6 posiciones común Patético Mira hacia abajo x Abre la boca y muerde con x Trigémino fuerza x Motor ocular Mira hacia un lado y otro. 13
  • Facial Sonríe, muestra dientes, x distingue salados y dulce Probar audio, equilibrio x Auditivo Ref. nausea, distingue x Glosofaríngeo agrio, amargo Espinal Encoge hombros mientras x se aplica presión Hipogloso Mueve la lengua en varias x direcciones EVALUACION DE LA ESCALA DE GLASGOW Presenta un Glasgow de 8 Pts: Apertura ocular (2); Respuesta motora (4); Respuesta verbal (2), puesto que sólo nos contesta con un sÍ o no al oprimirnos la mano, no realiza apertura ocular. 14
  • La escala de Glasgow es la herramienta más conocida para valorar el nivel de conciencia. Esta escala de puntuación se basa en la evaluación de tres puntos: apertura ocular, respuesta verbal y mejor respuesta motora. La mejor puntación es de 15; una puntuación entre 3 y 7 indica estado de Coma. EVALUACIÓN DE LA ESCALA DE CINCINNATI La escala de Cincinnati es una herramienta para una rápida evaluación de una persona en el que sospechamos un Accidente Vascular Encefálico o ataque cerebral. 1. Asimetría facial (haga que la persona muestre los dientes o sonría): RESULTADO: Anormal — la persona mueve levemente el lado derecho de la cara. 2. Descenso del brazo (la persona cierra los ojos y mantiene ambos brazos extendidos, con las palmas de las manos hacia arriba, durante 10 segundos): RESULTADO: Anormal—el brazo izquierdo cae, mientras que el brazo derecho tiene cierta fuerza. 3. Lenguaje anormal. RESULTADO: Anormal—la persona no logra articular palabra. INTERPRETACIÓN: SI 1 DE ESTOS 3 SIGNOS ES ANORMAL, LA PROBABILIDAD DE ATAQUE CEREBRAL ES DEL 72%, QUIERE DECIR QUE EL ADULTO MAYOR SI PRESENTA ACV ISQUÉMICO. VALORACIÓN CULTURAL. ¿Cuál es el grado de instrucción que presenta el señor? Mi padre tiene 3º grado de primaria. Esto permite conocer el nivel de conocimientos que presenta la persona, su nivel cultural, lo cual ayuda a la enfermera para aplicar cuidados oportunos que permitan la colaboración de la familia y la persona. Además permite ayudar a despejar dudas respecto a su enfermedad realizando preguntas y respuestas según el grado de instrucción que tenga la persona. ¿Cuál es su lugar de procedencia? 15
  • Natural de Bagua Grande (Amazonas). Este dato permite identificar el bagaje cultural propio de la persona. VALORACIÓN SOCIO - ECONOMICA ¿Cuál es la ocupación del señor? Mi papá últimamente por su edad sólo estaba en casa, recibía sus ingresos por los arriendos de sus terrenos. ¿Con quienes vive? Vive con mi mamá y mis 2 hermanos menores. El entorno de la persona es un factor relevante para determinar el cuidado que la persona. ¿Su padre se relaciona con amigos? Últimamente ya no ha salido, pero si le venían a visitar a la casa amigos y familiares. La amistad es una de las relaciones interpersonales en la que los seres humanos buscan en la otra persona confianza, consuelo y respeto. La amistad es una de las relaciones interpersonales más comunes, siendo un sentimiento compartido con otra persona, donde se busca confianza, consuelo, amor y respeto, favoreciendo este en un sentimiento de bienestar de la persona. ¿Cuántas veces come al día? Refiere que en casa comía 3 veces al día: desayuno, almuerzo y cena. Esto permite determinar en la medida que la persona satisface la necesidad de alimentación teniendo en cuenta las patologías que puede presentar sino es satisfecha. ¿Usualmente que hace en sus tiempos libres? Está en casa, a veces íbamos a visitar a nuestros familiares. Esto permite identificar las formas en que la persona emplea sus tiempos libres, lo cual es importante para que la persona no caiga en la rutina diaria y pueda tener problemas emocionales. ¿Su vivienda cuenta con servicios básicos? Vivienda de adobe. No cuenta con agua, luz y desagüe. Esto permite identificar los factores de riesgo a que esta expuesta la persona considerando las diferentes medidas de transmisión. 16
  • ¿Cómo están afrontando los gastos de su hospitalización? Yo trato de cubrir el gasto en la medida de lo posible, pero hasta el momento por eso parte no tengo ningún problema, también mi padre cuenta con el seguro del SIS eso me ayuda. Las variables financieras, en especial los costos directos e indirectos están estrechamente relacionados con el cumplimiento del régimen terapéutico de la persona enferma. Es posible que la persona tenga que tomar medicamentos, acatar una dieta, realizar procedimientos de diagnóstico, terapias, entre otros, lo cual debe ser cumplido para el logro de su bienestar. Si se esta cumpliendo con todo lo establecido por el régimen terapéutico. VALORACIÓN ESPIRITUAL. ¿Qué religión profesa? Es católico. Esto permite conocer y respetar las diferentes creencias de la persona para que así existan relaciones interpersonales buenas. La religión es un sistema organizado de culto, por lo que una determinada persona puede seguir diversas rituales religiosas y no interiorizar el significado simbólico que contienen dichas practicas. ¿Cuáles son sus creencias en relación a su salud? No practica ningún tipo de creencias. Valorar las creencias de las personas respecto a su salud implica modificar estilos de vida que atenten contra la vida de la persona tal como lo refiere VALORACIÓN PSICOLÓGICA ¿Cómo se siente en relación a la enfermedad de su padre? Siento pena de ver a mi padre así, no sabemos cuanto tiempo estará en el hospital. OBSERVACIÓN: 1. ¿En qué posición se encuentra la persona? La persona se encuentra acostada en cama en posición semifowler. La posición semifowler consiste en una postura, semisentada, en un ángulo 17
  • menor a 45°; la cual ayuda a promover la circulación normal en todas las partes del cuerpo y favorece la mayor expansión pulmonar. (1) 2. ¿Se comunica verbalmente con los demás? La persona adulto mayor no puede articular palabra pero si comprende lo que se le dice, La afasia es una de las consecuencias que trae consigo un ACV isquémico, la cual representa un trastorno del lenguaje causado por un daño en las áreas que controlan el habla en el cerebro. Esta alteración también puede incluir todas las áreas del lenguaje, dentro de ella la lectura, la escritura y la comprensión. Existen tres tipos de afasia; la de tipo sensorial o receptiva (incapacidad para comprender el lenguaje hablado); la afasia motora o expresiva (incapacidad para utilizar los símbolos del habla); y la afasia global (incapacidad para entender el lenguaje hablado, igual que como para hablar). En el presente caso el señor presentaba afasia expresiva. 18
  • 3. ¿Cuál es su estado de higiene? El señor adulto mayor presenta mal estado de higiene general, evidenciado por vestimenta desaseada, cabello desarreglado y sucio, cavidad bucal desaseada, y uñas de pies sucios. La higiene es la ciencia de la salud y de su mantenimiento. La higiene personal es el autocuidado por el que las personas realizan funciones tales como el baño, el acicalamiento, la higiene general del cuerpo y el aseo personal. La deficiente higiene en el caso de un ACV representa la disminución del autocuidado de la persona; ello como consecuencia de la incapacidad para satisfacer ésta necesidad en su totalidad por el proceso de enfermedad, y limitación de movilidad física. (2) 4. ¿La persona se moviliza por sí sola? Adulto mayor no se moviliza por sí solo, permanece en cama todo el tiempo en posición semifowler; esto es debido a la afectación cerebral que conllevó a la disminución de su estado de conciencia, propiciando que no movilice todo el cuerpo, pero presenta espasmos musculares en la mitad izquierda de su cuerpo, y ausencia completa de movilidad en la mitad izquierda del cuerpo (hemiplejia izquierda). La ausencia de la movilidad física es una de las características del ACV izquémico, esto es debido a la afectación del área motora y de coordinación de movimientos del cerebro. Las células nerviosas del cerebro necesitan un suministro constante de oxígeno y azúcar (glucosa), los cuales son transportados por la sangre. Cuando la sangre no puede llegar a ciertas partes del cerebro, se interrumpe el suministro de oxígeno a esas zonas. Esto se denomina isquemia. Sin oxígeno, mueren las células cerebrales. Cuanto más tiempo esté el cerebro privado de sangre, más grave será el daño cerebral. Como las células cerebrales controlan el movimiento, parte del cuerpo puede quedar paralizado tras un accidente cerebro vascular. (3) 5. ¿La persona presenta sonda Nasogástrica? Sí, el señor adulto mayor presenta sonda Nasogástrica para alimentación y tratamiento. La nutrición se encuentra alterada en las personas con ACV isquémico, esto es debido a las alteraciones de la masticación y deglución, que impiden que la persona se alimente normalmente sin riesgo a una aspiración de alimentos
  • hacia la vía aérea; como es el caso de la persona en estudio. En estos casos tanto la alimentación como el tratamiento oral puede administrarse por una Sonda Nasogástrica de calibre apropiado, la cual se inserta en el estómago a través de la nasofaringe. La persona presenta hemiplejía, dificultades de masticación y trastornos de la deglución, por lo cual es inapropiado darle una nutrición oral normal, ya que el riesgo a una aspiración de contenido alimenticio hacia la vía respiratoria es mayor. (5) ¿La persona presenta Sonda vesical? Sí, la persona presenta Sonda vesical más bolsa colectora, eliminando orina de color ámbar (500cc). La persona presenta el problema de ACV y por ello no mantiene un efectivo control de esfínteres, es por esto que presenta sonda vesical (Foley) para la eliminación de orina cual debe ser cuantificada y observada diariamente; manteniéndose un registro de la misma mediante el Balance Hídrico; y así evitar o detectar de forma oportuna el desequilibrio hidorelectrolítico. El control de la diuresis, es la medición del volumen de la excreción urinaria en 24 horas o en cada turno de acuerdo a la necesidad, y la valoración de las características de la orina; se mide en centímetros cúbicos. (6) 7. ¿La persona presenta vía endovenosa? Sí, la persona presenta vía endovenosa, en M. S .D. prefundiendo Cloruro de sodio al 9º/ºº más Kalium 1 ampolla a 20 gts por minuto. El lograr un acceso venoso significa, comunicar una estructura venosa superficial con el exterior mediante un mecanismo tubular por maniobras de punción o individualización quirúrgica, con el objetivo de administrar soluciones parenterales, medicamentos o realizar determinaciones hemodinámicas del medio interno. Las indicaciones para instalar una vía venosa periférica en realidad son restringidas y se refieren exclusivamente a la necesidad de administrar medicamentos intravenosos (5). 8.- ¿La persona tiene pruebas de ayuda diagnóstica? Sí la persona adulto mayor, tiene análisis de laboratorio: Hemograma y Análisis de orina (Sedimento urinario); exámenes de Imagenología: Tomografía axial computarizada
  • ANÁLISIS DE LABORATORIO: Tipo de Examen: Hemograma 21/04/09 Valores Valores normales encontrados Leucocitos 6.000/ mm3 5.000 – 10.000/ mm3 Hematocrito 44% 35 – 50% FROTIS PERIFÉRICO Valores Valores normales encontrados Segmentados 89% 32 – 60% Abaston ados 00% 0.5% Monocit os 01% 0 – 5% Linfocit os 10% 30 – 40% El hemograma es uno de los exámenes más comunes, el cual examina las células de la sangre, traduce los equilibrios anátomo- fisiopatológicos de la producción y destrucción de los elementos figurados sanguíneos. En el presente caso, según el hemograma realizado al Adulto Mayor, se encuentran valores normales de leucocitos (6.000/mm3). Se observa también un Hematocrito de 44%. Laboratorio de bioquímica: 22/04/09
  • VALORES ENCONTRADOS VALORES NORMALES Células epiteliales Escasas Escasas leucocitos 10-15 x campo 0 – 4 x campo hematíes > 100 x C 5 x campo Gérmenes escasos No presentes Sedimento Urinario: El análisis de orina proporciona información valiosa para la detección, diagnóstico diferencial y valoración de alteraciones nefrourológicas, y, ocasionalmente, puede revelar elementos de enfermedades sistémicas que transcurren silentes o asintomáticas. TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA: 15/04/08 La tomografía axial computarizada (TAC) proporciona una imagen de una sección transversal de una parte del cuerpo mediante el paso de un haz de rayos X estrecho a través del organismo. La TAC es una herramienta de diagnóstico muy precisa e indolora que permite explorar el interior del organismo sin el empleo de procedimientos invasivos; mediante ésta se puede identificar atrofia cerebral, traumatismos, aneurismas, hidrocefalia, edema cerebral, y hematomas. En la realización de la Tomografía axial computarizada en la persona en estudio, se halló lo siguiente: INFORME: Persona con ACV izquémico desde hace 07 días. 3.- ¿La persona tiene balance Hídrico? Sí, se mantiene en la persona un control de ingresos y egresos de líquidos al organismo. El balance hídrico es el resultado de comparar el volumen y composición de líquidos recibidos como eliminados enmarcando ésta comparación dentro de un periodo de tiempo determinado, habitualmente en
  • 24hs. Respecto a los ingresos se considera: medicamentos; vía parenteral; sangre; ingresos por SNG; por alimentación oral, y el agua metabólica (resultado del metabolismo celular ocurrido en la mitocondria; la cual forma CO2 + H2O; su fórmula es Peso x 5). Respecto a los egresos se consideran vómitos, drenajes; heces; bilis; diuresis; y las pérdidas insensibles: a través de pulmones (por cada 5 respiraciones de más se pierde 150cc de agua en 24 hrs.); y piel (por cada 1°C se pierde 150 cc de agua en 24hs.). La fórmula de las pérdidas insensibles es Peso x 12. Cuando la diferencia entre ingresos y egresos es cero; o cuando los ingresos son mayores a los egresos el Balance se considera positivo. Si los egresos son mayores que los ingresos se considera negativo. En relación a la persona adulto mayor; se encontró el día 22/04/09 con un Balance Hídrico de + 440 cc; es decir positivo; esto indica que los ingresos son mayores y la persona no está eliminando adecuadamente los líquidos.
  • BALANCE HÍDRICO Nombre: R. C. V Fecha: 22/04/09 Edad: 80 años Peso: 70kg. 7:30 1:30 7:30 TOTAL 1:30 7:30 1:30 Na Cl 9º/º + 1 360 cc 250 cc 720 cc 1330 amp (K) Alimentación 900 900 1800 Oral ( SNG) 350 Agua metabólica Total ----------- -------- -------- 3480 Diuresis 500 500 600 1600 (S.Vesical) Heces 200 200 200 600 ------ ------- -------- 840 Perdidas Insensibles Total ------------ -------------- ------------ 3040 ---- --- -- BALANCE ------------ -------------- ------------ + 440 cc HIDRICO --- ---- ---- SI TU A C I Ó N P R O B L E M A
  • En el servicio de Medicina de varones del Hospital Regional Docente “Las Mercedes” se encuentra hospitalizado el adulto mayor R. C. V, de 80 años de edad, procedente de Bagua Grande (Amazonas) quien ingreso presentando ausencia del habla, y de la movilidad física, hemiplejía izquierda. Se la observa en posición semifowler, desorientado en tiempo y espacio quejumbroso, en estado de estupor, reacción motora al dolor, al hacerle preguntas no responde, no logra articular palabra, presenta un Glasgow de 8 Pts: Apertura ocular (2); Respuesta motora (4); Respuesta verbal (2) Presenta mal estado de higiene general, evidenciado por vestimenta sucia, cabello desarreglado y sucio, cavidad bucal en mal estado de higiene, y uñas de pies sucios. Presenta vía endovenosa periférica en MSD, prefundiendo Cl. Na AL 9º/ºº + Kalium a 20 gts x’, Sonda nasogástrica para tratamiento y alimentación, sonda Foley conectado a bolsa colectora con orina color ámbar. Durante la entrevista, su hijo refiere que su papá antes de ser hospitalizado presento mareos, dolor fuerte de cabeza, visión borrosa pérdida del equilibrio, dificultad para movilizarse, en ese mismo día por la noche sufrió desmayo, cayéndose y perdiendo la conciencia; por lo cual fue trasladado al Hospital de Bagua Grande, de donde es referido a este nosocomio. Además su hijo manifiesta que su padre acostumbraba a tomar bebidas alcohólicas y consumía tabaco desde los 26 años, hace 5 años que no lo hace, padece de hipertensión arterial hace 2 años con tratamiento regular y diabetes desde hace 40 años. Asimismo su hijo refiere: “Siento pena de ver a mi padre así, no sabemos cuanto tiempo estará en el hospital” Al examen físico presenta piel pálida +/+++, reseca; conjuntivas pálidas +/+ ++, hemiplejia izquierda. Al Control de funciones vitales: P. A: 130/90mmhg, FR: 25 X’, FC: 89X’, T°: 37.5 °C.
  • ANÁLISIS Y CONFRONTACIÓN CON LA LITERATURA Para la elaboración del presente Proceso de Cuidado de Enfermería se tendrá en cuenta la teórica de Enfermería: Virginia Henderson con su teoría “Independencia de las 14 necesidades fundamentales”; puesto que el adulto mayor presentaba alterada diversas necesidades que debían ser satisfechas para mejorar su estado de salud en la medida de lo posible. Según Virginia Henderson, los cuidados enfermeros consisten en la ayuda proporcionada a las personas enfermas o sanas en la ejecución de las actividades relacionadas con la satisfacción de sus necesidades fundamentales. Estas personas podrían llevar a cabo estas actividades sin
  • ayuda si tuviesen la fuerza, la voluntad y los conocimientos necesarios. Así pues, para ésta teórica, el objetivo de la profesión enfermera es conservar y restablecer la independencia de la persona de manera que pueda satisfacer por sí mismo sus necesidades fundamentales. (4) Henderson postula que la persona es un todo complejo presentando catorce necesidades fundamentales, como respirar normalmente, beber y comer adecuadamente, eliminar, moverse, y mantener una postura adecuada, dormir y descansar, vestirse y desvestirse, mantener una temperatura corporal normal, estar limpio y aseado, evitar los peligros del entorno, comunicarse, practicar su religión y actuar según sus creencias, ocuparse de manera que se sienta útil, participar en actividades recreativas, aprender, descubrir y satisfacer su curiosidad. Estas necesidades deben ser satisfechas normalmente por la persona, pero cuando no es posible, como sucede en el caso del adulto mayor en estudio, las intervenciones de enfermería estarán dirigidas a ayudar a la persona en el cumplimiento de éstas. Partiendo de la teoría de las necesidades humanas básicas, la autora identifica 14 necesidades básicas y fundamentales que comporten todos los seres humanos, que pueden no satisfacerse por causa de una enfermedad o en determinadas etapas del ciclo vital, incidiendo en ellas factores físicos , psicológicos o sociales . ´ Normalmente estas necesidades están satisfechas por la persona cuando ésta tiene el conocimiento, la fuerza y la voluntad para cubrirlas (independiente), pero cuando algo de esto falta o falla en la persona, una o más necesidades no se satisfacen, por lo cual surgen los problemas de Salud (dependiente). Es entonces cuando la enfermera tiene que ayudar o suplir a la persona para que pueda tener las necesidades cubiertas. Estas situaciones de dependencia pueden aparecer por causas de tipos físicos, psicológicos, sociológicos o relacionados a una falta de conocimientos. V. Henderson parte del principio de que todos los seres humanos tienen una
  • serie de necesidades básicas que deben satisfacer dichas necesidades son normalmente cubiertas por cada individuo cuando está sano y tiene los suficientes conocimientos para ello. (4). La etapa de adulto mayor está comprendida entre los 60 y 65 años hasta la muerte; en donde la persona es un ser que atraviesa por un proceso de envejecimiento biológico, psicológico y social; resultante de un conjunto de factores que se caracterizan por una serie de cambios sucesivos e irreversibles. En ésta etapa existe declinación de todas las facultades físicas y psicológicas; y el adulto mayor se convierte en una persona que progresivamente irá necesitando de la ayuda de otras para satisfacer sus necesidades; lo cual guarda relación con lo que afirma la teoría de Virginia Henderson; que refiere que la asistencia hacia una persona consiste en suplir lo que le falta para ser completa, entera o independiente y ocurre cuando ésta no puede hacer por sí misma ciertas actividades de su vida cotidiana, como en el caso del adulto mayor el cual por disminución de su fuerza motriz necesitará de otros para continuar con su ritmo de vida.(2) En el adulto mayor ocurre un proceso de involución morfológica y funcional en ambos sexos; que afecta a la mayor parte de los órganos corporales e implica una disminución gradual de las actividades de los diversos sistemas y por consiguiente de la totalidad del organismo de los individuos. La persona de edad avanzada presenta características propias por los cambios estructurales que ocurren en su organismo. Así; el encéfalo pierde peso y por lo tanto se torna menos eficiente, haciéndose presente los temblores de miembros superiores e inferiores, dificultad para la marcha, disminución de la capacidad intelectual, aparece insomnio, hay pérdida de reflejos, atonía y cansancio durante el día. Así vemos alterada la necesidad de movimiento; ya que la persona debido al deterioro de su masa encefálica, específicamente del cerebelo, presentará alteración de su equilibrio y postura, por lo cual necesitará ayuda para caminar con seguridad y evitar así los riesgos a lesiones, manteniendo una actividad física adecuada. (5)
  • Además ocurren cambios en el adulto mayor a nivel del rostro, el cual atraviesa por cambios que se operan en todas las estructuras que la conforman; la declinación de la agudeza visual; la pupila tiene menos capacidad de acomodación y adaptación a los cambios de luz y oscuridad. En el párpado inferior se forman bolsas y los ojos se hunden (enoftalmo) por la deshidratación y la pérdida de grasa. Suele haber catarata senil, glaucoma crónico, degeneración macular como consecuencia de las alteraciones en los vasos sanguíneos. La oreja presenta relajación, atrofia del cartílago y aflojamiento del lóbulo; disminuye la capacidad auditiva (por atrofia, rigidez de la membrana basilar y desaparición de células ciliadas del órgano de Corti). Suele haber también vértigo, desvanecimiento y pérdida del equilibrio. Es primordial tener presente la necesidad de Comunicación con otras personas; ya que la persona adulto mayor cada vez escuchará menos y su capacidad visual se deteriorará, por lo cual se requiere enseñar a la familia medios de ayuda; como hablarle fuerte y sin gritar; el uso de anteojos, entre otros que propicien una comunicación normal. A nivel de la boca los músculos de la expresión facial y de la masticación pierden elasticidad, más aún con la caída de las piezas dentales, el orbicular de los labios queda sin soporte y se hunde en la cavidad bucal; puede haber ausencia total o parcial de los dientes, y con ello disminución de la capacidad gustativa, siendo necesario el uso de prótesis dentales. (6) Los músculos accesorios de la respiración pierden tonicidad, las costillas se tornan horizontales, la capacidad pulmonar y el rendimiento cardíaco disminuye progresivamente; así como la resistencia vascular periférica. La capacidad del corazón para funcionar en forma eficiente disminuye con el transcurso de los años; por tanto se observa: menor rendimiento cardiaco durante le reposo; disminución de la capacidad el corazón para responder a las demandas del trabajo, aumento en la formación de tejido graso; aumento del peso del ventrículo izquierdo en relación con el derecho; fibrosis y trombosis en las arterias coronarias; disminución de los vasos y oclusión por depósitos de grasa; y pérdida de elasticidad en las arterias, aumentando así la resistencia periférica al flujo sanguíneo, lo que generalmente producirá
  • elevación de la presión sanguínea sistólica (160/100 mm Hg y 150/90 mm Hg). El pulso disminuye su ritmo a partir de los 60 años de edad y aumenta su frecuencia a partir de los 85 años; siendo éste de 80 y 100 latidos por minuto. Los músculos abdominales se tornan flácidos, el abdomen tiende a colgar. El jugo gástrico secretado después de las comidas, la acidez, el contenido de pepsinas y las sales biliares disminuyen paulatinamente por eso la digestión se hace más lenta. A nivel renal las nefronas y el flujo sanguíneo renal declinan regularmente, al mismo tiempo que las funciones de filtración glomerular y excreción tubular. La persona al llegar a la edad adulta debido al deterioro de su sistema respiratorio está más propensa a infecciones como neumonía; y alterar así su necesidad de respirar normalmente; así como también debido al deterioro del corazón, puede padecer problemas cardiacos; y al ocurrir ello ya no se afectará sólo una necesidad sino se comprometerán varias; por ello Henderson menciona que los cuidados se deben orientar no sólo a satisfacer las 14 necesidades fundamentales, sino a prevenir el deterioro de alguna de éstas y ello se puede hacer mediante el cuidado de la dieta que prevenga el acumulo de grasas en las arterias; evitar la exposición de la persona al frío; al polvo, mantener la higiene, entre otras(7). Así también en la etapa de adulto mayor las extremidades superiores e inferiores, adelgazan y pierden su fuerza y elasticidad; las inferiores se edematizan con facilidad, al parecer por la nutrición inadecuada y por los cambios vasculares. Los huesos pierden minerales, hay cambios en la composición química del calcio óseo, se vuelven frágiles y menos duros, se tornan quebradizos haciendo los movimientos más torpes. (3) Por otro lado la piel pierde turgencia debido a la disminución del líquido en el tejido tegumentario, lo cual parece deberse a una disminución de micropolisacáridos: ácido hialurónico que fija el líquido. La dermis es la estructura de la piel que más cambios presenta en sus componentes fibrosos; por eso la piel se vuelve arrugada y áspera.
  • En la edad adulta entre los 80 y 90 años, la persona se convierte en dependiente de otras personas, en cuanto a compañía, apoyo económico y atención física; y además su grado de dependencia va a estar condicionada por los estilos de vida que en etapas anteriores haya tenido; es decir sus hábitos; puesto que si éstos no han sido adecuados pueden evidenciarse en la etapa adulta cuando aparezcan ciertas enfermedades crónicas, como hipertensión, insuficiencia renal; u otras como accidente cerebro vascular, que sumado al deterioro progresivo del organismo pueden aseverarse. Así según el presente estudio, se evidencia que en el adulto mayor; se establecen factores de riesgo tanto modificables como no modificables; encontrando dentro de aquellos de tipo modificable: el consumo de alcohol es otro factor de riesgo que por lo general conduce a un incremento de la presión sanguínea; y el problema de Hipertensión arterial que hace 4 meses dejo de tomar sus pastillas porque decía que ya se sentía bien. Respecto a los factores de riesgo no modificables tenemos: la edad; ya que el envejecimiento afecta la manera en que el organismo cumple sus funciones. El alcohol es una droga psicotrópica que altera el estado de ánimo, juicio, la capacidad de concentración y el nivel de conciencia. Un número importante de bebedores son adultos jóvenes, y personas mayores de 60 años de edad. Por lo general, la velocidad con la que el alcohol se absorbe y acumula en la sangre es mayor que la velocidad con la que se metaboliza y elimina, lo que favorece el aumento de su concentración en sangre. El alcohol es un depresor del sistema nervioso central que ocasiona somnolencia, falta de coordinación, habla farfullada, cambios repentinos en el estado de ánimo, agresión y conducta libre de inhibiciones. Si la persona mantiene un consumo excesivo de alcohol es probable que presente enfermedad orgánica, como lesiones cefálicas, infecciones pulmonares, hipoglucemia, y deficiencias nutricionales; así mismo puede causar estupor, coma e inclusive la muerte. El alcoholismo puede conllevar a pérdidas gastrointestinales (vómito), sudoración profusa y respiración (hiperventilación) a veces se traducen en pérdidas de líquidos. Además la persona puede estar deshidratada como
  • resultado del efecto del alcohol sobre la hormona antiduirética (disminución). Si esto sucede; ocurriría entonces un estado de hipovolemia en donde ocurre disminución rápida del filtrado glomerular como consecuencia de una disminución del riego sanguíneo que llega a nivel renal, como ocurre en las situaciones de deshidratación. Cabe resaltar que debido a que los riñones reciben un flujo considerable de sangre (25% del gasto cardiaco en reposo), pueden verse considerablemente expuestos a sustancias tóxicas en la sangre. Además, los riñones son los principales órganos excretores para muchas sustancias tóxicas, durante el proceso normal de concentración urinaria, estas sustancias aumentan su concentración y a veces resultan tóxicas para los riñones. Por otro lado el alcohol por lo general conduce a un incremento de la presión sanguínea. El alcohol estimula la producción de catecolaminas incrementando la concentración plaquetaria conduciendo a la formación de trombos y con ello a la vasoconstricción. Así mismo, el consumo excesivo de alcohol puede conllevara una miocardiopatía alcohólica, atribuida al efecto directo del alcohol sobre el miocardio; a su vez puede causar arritmias (trastorno en la formación, conducción o ambas de los impulsos del corazón; que puede causar alteraciones de la frecuencia, o ritmo cardiaco o ambos) y muerte súbita. Otro de los factores de riesgo presente en la persona era Hipertensión arterial. La hipertensión se define como una presión arterial sistólica mayor de 140 mmHg y una presión arterial diastólica de 90 mmHg por un periodo prolongado. La Hipertensión es denominada “Asesino Silencioso” porque las personas que la padecen a menudo no presentan síntomas. Se dice que los factores de riesgo que la propician son la edad, los antecedentes familiares, obesidad, estilos de vida sedentaria; alcoholismo y tabaquismo. En el presente caso en estudio los factores de riesgo predisponentes para ésta patología fueron la edad y el alcoholismo. La elevación prolongada de la presión arterial eventualmente daña los vasos sanguíneos de todo el cuerpo, sobre todo en los órganos blanco. En la hipertensión la presión severamente elevada daña la túnica de los pequeños
  • vasos, resultando en la acumulación de fibrina en los vasos, edema local y probablemente coagulación intra vascular. Si los vasos sanguíneos son sujetos a una presión elevada por un intenso periodo de tiempo, su respuesta es engrosarse, haciéndolos menos flexibles, afectando a las arterias que suministran sangre al corazón, riñones y cerebro. En ocasiones las personas con hipertensión arterial suelen tener cefaleas, mareos, sofocación, náuseas y vómitos; y dichas manifestaciones dependerán de los órganos y sistemas que reciben riego sanguíneo por los vasos afectados; como sucedió con la persona adulta mayor quién días antes de su hospitalización presentó la misma sintomatología. La hipertrofia ventricular surge como respuesta al aumento en la carga de trabajo del ventrículo, que tiene que contraerse con fuerza para contrarrestar la presión elevada en la circulación general. Los cambios patológicos renales (aumento de los niveles nitrógeno ureico en sangre y creatinina) suelen manifestarse en forma de nicturia. La afectación cerebro vascular puede conducir a apoplejía isquemia cerebral transitoria, que se manifiesta mediante alteraciones en la visión o el habla, vértigo, fatiga, una caída súbita o parálisis unilateral transitoria (hemiplejía). Los infartos cerebrales son la causa de 80% de los casos de isquemia cerebral transitoria en individuos con hipertensión. Se puede afirmar que uno de los problemas principales que surge son los Accidentes Cerebrovasculares; ya que todos estos factores contribuyen a disminuir el riego sanguíneo a nivel cerebral y con ello el aporte de oxígeno para que éste funcione adecuadamente, y ello fue evidenciado en la persona adulta mayor quien presentó también ACV Isquémico. Al hablar de Accidente Cerebrovascular; nos referimos a la afectación de uno de los órganos más importantes de nuestro cuerpo como es el Cerebro. El cerebro forma parte del Sistema Nervioso Central (constituido por una serie de agrupaciones de neuronas y sus conexiones con el cerebro y la médula espinal); pesa aproximadamente 1,3 kg, y está dividido a groso modo, en las siguientes tres áreas principales: cerebro, tronco cerebral y cerebelo. El cerebro de cada hemisferio (derecho e izquierdo) está compuesto por los siguientes cuatro lóbulos principales: frontal, parietal, temporal y occipital. Constituye la parte más grande de la masa encefálica y está cubierto en la parte exterior por la corteza cerebral, que tiene un espesor de
  • aproximadamente 6 milímetros y contiene más de 14.000 millones de neuronas. Es aquí donde se reciben y analizan todos los impulsos, se controlan todos los movimientos voluntarios y se almacena el conocimiento de todos los impulsos recibidos. (1) Longitudinalmente, el cerebro está dividido en los hemisferios derecho e izquierdo. Las principales circunvoluciones de la corteza dividen cada hemisferio en cuatro lóbulos, cada lóbulo cerebral denominado según el hueso craneal que lo protege, ejecuta unas funciones específicas como la sensibilidad general, la percepción, los sentidos especiales y el habla. Una función del cerebro: el habla, es producida por el hemisferio dominante, el cual se encuentra en el lado izquierdo del cerebro. Los dos centros del habla identificados son el área de Broca y de Wernicke. El área de Broca se encuentra en el lóbulo frontal adyacente a la corteza motora y controla el habla verbal y expresiva; pos su parte el área de Wernicke se encuentra en la parte posterior del lóbulo temporal y puede extenderse hacia las partes adyacentes del lóbulo parietal. Esta área es la responsable de la recepción y la comprensión del lenguaje. Además, existe un área que se encuentra en el lóbulo frontal que gobierna la capacidad para escribir palabras y otra área que se encuentra en el lóbulo occipital que controla la capacidad para entender materiales escritos. El tronco cerebral está ubicado en la profundidad del centro de los hemisferios y se conecta con la médula espinal a nivel del puente. Todos los pares craneales, excepto el primer par, se originan en él. Además, existen varias estructuras que se encuentran localizadas en el tronco cerebral; entre otras: diencéfalo, mesencéfalo, el puente y el bulbo raquídeo. El diencéfalo, recibe el nombre también de cerebro interno, ya que se encuentra directamente por debajo del cerebro; contiene el tálamo y el hipotálamo. El tálamo, una estructura oval, de los lóbulos, mide aproximadamente 3cm de diámetro y constituye las cuatro quintas partes del diencéfalo; sirve como una estación de relevo para algunos impulsos sensoriales mientras se interpretan otros mensajes sensoriales como el dolor, el contacto leve y la presión. (2) El hipotálamo que se encuentra debajo del tálamo, cumple una función vital en el equilibrio de líquidos, el control de la temperatura corporal, el apetito y algunas emociones como el miedo, el placer y dolor.
  • El cerebelo está ubicado debajo del cerebro posterior y su tamaño corresponde aproximadamente a una quinta parte del cerebro. El cerebelo posee dos hemisferios laterales y una porción media denominada vermis. El cerebelo controla los músculos esqueléticos para producir movimientos coordinados, el equilibrio y la postura recta. Además actúa junto con el cerebro para coordinar la actividad muscular y producir movimientos finos. Por otra parte, las células nerviosas del cerebro necesitan suministro constante de oxígeno y azúcar (glucosa), los cuales son transportados por la sangre. El cerebro es un órgano que depende de oxígeno, la sangre llega al cerebro por las arterias carótidas, las que están ubicadas a ambos lados del cuello, y por la basilar a través de los huesos del cuello. Normalmente el cerebro recibe el 20% del gasto cardiaco, esto es que aproximadamente 800ml de sangre circulan en el cerebro en cada minuto; una gota de sangre que fluya a través del encéfalo tarda alrededor de 7 segundos para pasar de la arteria carótida interna a la vena yugular interna. Este flujo es de vital importancia, ya que el cerebro no almacena oxígeno ni glucosa, y de manera casi exclusiva obtiene su energía del metabolismo aeróbico de la glucosa. (3) El cerebro requiere para cumplir sus funciones que el flujo sanguíneo cerebral (FSC) sea constante y permanente. Normalmente el FSC es aproximadamente de 65ml/min/100gs de tejido. Si el FSC cae por debajo de 25ml/min/100gs de tejido cerebral, y la circulación se establece a corto plazo, las funciones cerebrales se recuperan; si por el contrario el FSC cae por debajo de 10 – 12 ml/min/100gs, independientemente del tiempo de duración se desencadenarán los procesos irreversibles de infarto cerebral. Los Accidentes Cerebrovasculares, frecuentemente denominados ictus, describe el comienzo de síntomas neurológicos causados por la interrupción del flujo sanguíneo al cerebro. Existen dos tipos básicos de ictus: isquémico y hemorrágico; en el caso de la adulta mayor en estudio el ACV fue de tipo isquémico y de origen cardioembólico. El ictus isquémico es secundario a la disminución del flujo cerebral, causado por lo general por la oclusión de un vaso sanguíneo. La oclusión puede ser de origen trombótico o embólico. La mayoría de ictus trombóticos se deben a la acumulación de placas arterioscleróticas en la luz vascular, sobre todo en las bifurcaciones o bucles de las arterias. El principal factor de riesgo es la
  • hipertensión; otros factores son la diabetes, la hiperlipidemia, obesidad, tabaquismo, estrés, y antecedentes familiares. Las localizaciones más frecuentes de las placas ateroscleróticas son la bifurcación de la arteria carótida común, el origen de las arterias cerebrales media y anterior y el origen de las arterias vertebrales. Así tenemos que la persona adulto mayor de 80 años padeciera de un cuadro de ACV isquémico. El ictus embólico aparece cuando un pequeño émbolo (puede ser un coágulo sanguíneo, una burbuja de aire, una gota de grasa, un cúmulo de bacterias, o células tumorales) procedente del corazón o de la circulación cerebral proximal (segmento proximal de la aorta torácica) se desplaza distalmente y se aloja en un vaso de menor tamaño dando lugar a una disminución o desaparición dela irrigación sanguínea. Los factores de riesgo asociados a un ictus embólico son la hipertensión, hiperlipidemia, tabaco, diabetes, fibrilación auricular, infarto agudo de miocardio, prótesis valvulares, arterosclerosis del cayado aórtico y el alcoholismo. La arteria más frecuentemente afectada por los émbolos de origen cardiogénicos es la Arteria cerebral media; en el presenta caos en estudio también existió afectación de la arteria cerebral media izquierda. El ACV isquémico constituye una agresión hemodinámica cerebral. La lesión isquémica se produce cuando el flujo sanguíneo cerebral se reduce hasta un nivel insuficiente para mantener la viabilidad neuronal; a los 5 minutos de la agresión anóxica se inicia una cadena de acontecimientos que da lugar al infarto cerebral. La lesión neuronal irreversible aparece poco tiempo después; en ocasiones, el tejido cerebral afectado se reblandece y licúa cuando se produce el infarto. El tamaño del ictus depende del calibre y localización del vaso ocluido y de la disponibilidad del flujo sanguíneo colateral. La isquemia global es consecuencia de hipotensión grave o la parada Cardiorrespiratoria, que producen una reducción transitoria del flujo sanguíneo a todas las áreas cerebrales. Se aprecia edema cerebral suficiente para producir deterioro clínico en el 10 – 20% de las personas con ACV isquémico y puede dar lugar a hipertensión intracraneal. El edema es secundario a la pérdida de la función metabólica celular normal y alcanza su máximo a los 3 – 5 días. Este proceso suele producir la muerte en la primera semana de evolución del ACV. La hemorragia secundaria a la zona de lesión isquémica, denominada transformación
  • hemorrágica, y las convulsiones son las dos principales complicaciones neurológicas del ictus isquémico. Las tasas de mortalidad en los primeros días de un ictus isquémico son de 8 – 30%. El signo característico de un ACV isquémico es el comienzo súbito de signos neurológicos focales. Estos signos suelen aparecer en varias combinaciones. La hemiparesia (disminución de la función motora y sensitiva), y la afasia (trastorno del lenguaje causado por daño a las áreas que controlan el habla en el cerebro) son habituales. Las alteraciones del nivel de conciencia aparecen por lo general cuando existe afectación del tronco del encéfalo o del cerebelo, convulsiones hipoxia, hemorragia o elevación de la PIC. Estas alteraciones pueden manifestarse en forma de estupor, coma, confusión o agitación. (5) En el caso del adulto mayor, se presentó como sintomatología: afasia motora (afasia expresiva, incapacidad para utilizar los símbolos del habla), hemiplejía izquierda, déficit sensitivo, disminución del estado de conciencia, deterioro de la deglución, y flacidez muscular; además tenía deficiencia en su higiene personal era por el deterioro neuromuscular y de conciencia que impedían que la persona se aseara por sí sola; y con ello según Henderson se han alterado las necesidades de comunicación, movilidad, nutrición, y estar limpio y aseado; por lo cual las acciones de enfermería están destinadas a suplir estas necesidades de la mejor manera posible, ya sea mediante el baño a la persona, vigilar la sonda nasogástrica, evitar mayor laceración de piel, etc. Respecto a las pruebas diagnósticas, por lo general se realiza una Tomografía axial computarizada (examen realizado en la persona en estudio), el cual puede mostrar un área con disminución de la densidad; en el caso en estudio se evidenció daño en hemisferio derecho del cerebro. Suele administrarse también estimulantes de la síntesis de fosfolípidos estructurales de la membrana neuronal cerebral, la cual en estados de injuria soporta una disminución de la tasa de fosfolípidos. Dentro de éstos destaca la somazina; cuyo componente es el citidin fosfato de colina (CDP sódico) actúa junto con los productos de hidrólisis de fosfolípidos involucrados en la
  • formación y reparación de la membrana neuronal. La persona en estudio recibió somazina 500mg EV cada 8horas. Para poder satisfacer las múltiples necesidades afectadas como las que menciona Virginia Henderson, se debe brindar un tratamiento completo que incluya oxigenoterapia,la cual se le brindó mediante bigotera nasal a 5 litros de oxígeno por minuto.
  • 1) Alteración del estado de conciencia r/c disminución de la perfusión tisular cerebral s/a ACV izquémico m/p: afasia, estado de estupor. 2) Alteración de la alimentación y nutrición r/c deterioro del reflejo de deglución y restricciones de la dieta s/a ACV izquémico m/p presencia de sonda nasogástrica 3) Deterioro de la movilidad física r/c daño en hemisferio cerebral derecho s/a ACV izquémico m/p hemiplejia izquierda.
  • 4) Déficit de autocuidado: higiene personal r/c inmovilidad y deterioro del estado de conciencia s/a ACV izquémico e/p vestimenta desaseada, cabello desarreglado y sucio, cavidad bucal desaseada y uñas de pies sucios. 5) Alteración de la comunicación r/c daño neurológico s/a ACV e/p afasia, no articula palabra. 6) Alteración de la eliminación urinaria: perdida de control R/C efectos del deterioro sensorial y motor, ausencia del control de esfínteres S/A Acv E/ P presencia de sonda foley. 7) Alteración de los procesos familiares r/c proceso de hospitalización y evolución de la enfermedad m/p hijo refiere: “Siento pena de ver a mi padre así, no sabemos cuanto tiempo estará en el hospital” 8) Alto riesgo de Infección r/c procedimientos invasivos.
  • Diagnósticos 1) Alteración del estado de conciencia r/c disminución de la perfusión tisular cerebral s/a ACV izquémico m/p: afasia, estado de estupor. OBJETIVO:  La persona evitará complicaciones respecto al estado de conciencia. RESULTADO ESPERADO:  La persona no presenta complicaciones respecto al estado de conciencia. CUIDADOS FUNDAMENTO CIENTIFICO
  • Realizando una valoración Es una evaluación del sistema nervioso, neurológica completa e basada en Cinco componentes principales integra. que constituyen la exploración neurológica de los pacientes críticos: Evaluación del nivel de conciencia, función motora, ojos y pupilas, patrón respiratorio, constantes Vitales. La valoración del estado de conciencia es el Valorando el estado de aspecto más importante de la exploración conciencia mediante la neurológica. escala de valoración de Glasgow. La escala de Valoración de Glasgow permite valorar el nivel de conciencia. Esta escala de puntuación se basa en la evaluación de tres puntos: apertura ocular, respuesta verbal y mejor respuesta motora. La mejor puntación es de 15; una puntuación entre 3 y 7 indica estado de Coma. En el estado de alerta, la persona responde Valorando el nivel de inmediatamente a estímulos externos conciencia de la persona: mínimos. Letargia, estado de somnolencia alerta, letargia, obnubilación, en el que la persona necesita un estímulo estupor o coma. más fuerte para responder, pero todavía se despierta fácilmente. Obnubilación: la persona permanece muy somnoliento, si no se le estimula. Estupor: mínimo movimiento espontáneo. Los signos vitales son parámetros que evalúan el estado fisiológico de la persona; Controlando funciones vitales y permiten identificar sus posibles cada hora, en especial la alteraciones. El aumento de la presión
  • presión arterial. arterial en personas con ACV puede conllevar a un menor riego sanguíneo a nivel tisular cerebral y con ello a un mayor daño de éste tejido por isquemia. Realizar una vigilancia minuciosa de la Vigilando diámetro, tamaño función pupilar permite identificar signos y reacción pupilar. neurológicos significativos como: alteraciones de la presión intracraneana. Administrando La somazina; cuyo componente es el citidin medicamentos como: fosfato de colina (CDP sódico) actúa junto con los productos de hidrólisis de Somazina 500 mg EV c/8hs. fosfolípidos involucrados en la formación y reparación de la membrana neuronal, la cual en estados de injuria soporta una disminución de la tasa de fosfolípidos. El Nabatrin es un inhibidor selectivo de la unión de la adenosina-difosfato (ADP) a su Nabatrin 75 mg VO c/24 receptor plaquetario. Administrado en dosis horas. de 75mg/día se observa inhibición de la agregación plaquetaria a las 2 horas, y el estado estacionario se alcanza entre el 3º y 7º día. En este estado es posible apreciar una inhibición entre el 40% y 60% en la agregación <plaquetaria. Proporcionando medios para Al presentar instrumentos u objetos a la mantener la orientación persona desorientada, permitirá que se (calendario, reloj, periódico, oriente en tiempo y espacio. radio).
  • DIAGNOSTICO 2) Alteración de la alimentación y nutrición r/c deterioro del reflejo de deglución s/a ACV izquémico m/p presencia de sonda nasogástrica OBJETIVO:  La persona adulto mayor recuperara progresivamente su alimentación adecuada. RESULTADO ESPERADO:  La persona adulto mayor se alimenta sin necesidad de SNG. CUIDADOS FUNDAMENTO CIENTIFICO
  • Evaluar el estado Permite una valoración objetiva del estado nutricional de la nutricional actual persona periódicamente mediante el examen físico y las medidas antropométricas como el control del peso. Administrando La alimentación por sonda nasogástrica es la alimentación mediante introducción de alimentos de consistencia líquida en sonda nasogástrica, situaciones donde exista incapacidad para la vigilando que esté deglución o en personas incapacitadas para ingerir permeable y limpia. por vía oral. Se realiza con el objetivo de conservar el estado nutricional y de hidratación de la persona. Mantener a la persona en posición de 30 Permite que haya un buen ingreso del alimento por grados en el momento gravedad evitando la aspiración, regurgitación. de dar el alimento y hasta una hora después. Mediante ello podemos verificamos si la SNG esta Aspirar el contenido exactamente en el estomago. gástrico, antes de dar el alimento. Mediante ello permite valorar la tolerancia de La entrada del alimento en la persona. alimento debe ser lenta (entre 15-20 minutos según la cantidad), independientemente de si es administrado en bolo (jeringa), por declive. Después de la Es un mecanismo para evitar cualquier posible administración de bloqueo del tubo. cada alimentación o medicación, conviene hacer irrigaciones de la sonda con agua. Es el tiempo límite de duración de una SNG, Realizar cambios de puesto que puede presentar orificios o grietas.
  • SNG cada 7-14 días. La dieta en el caso de personas con Insuficiencia Administrando dieta renal crónica, se basa en una restricción o hipoproteica, disminución de proteínas, sodio, y potasio; ello es hiposódica, e porque el deterioro de las nefronas impide su hipocalémica; según filtración y eliminación por la orina; siendo de ésta cantidad prescrita. forma retenidos y acumulados en sangre. Informar a la familia sobre los alimentos Informando a la restringidos disminuirá su desconocimiento y evitara familia sobre la clase producir alteraciones dietéticas que perjudiquen aún de alimentos más su salud. restringidos según la dieta. DIAGNOSTICO 3) Deterioro de la movilidad física r/c daño en hemisferio cerebral derecho s/a ACV izquémico m/p hemiplejía izquierda. Objetivo: La persona mejorara su movilidad física, posterior a los cuidados de enfermera durante su hospitalización. Criterio de resultado: adulto mayor muestra un aumento del nivel de actividad de acuerdo a sus posibilidades. CUIDADOS FUNDAMENTO CIENTIFICO Los cambios de posición sirven para Realizando cambios de posición c/ 30 aliviar y redistribuir la presión sobre la minutos. piel y eviten que se prolongue la reducción del flujo sanguíneo en la piel y en los tejidos subcutáneos.
  • Evita los peligros del éxtasis circulatorio. Las aplicaciones de masajes activa la Realizando masoterapia y ayudándola circulación arterial y estimula las terminaciones nerviosas cutáneas. a efectuar ejercicios activos y pasivos Realizar movimientos activos sirve de las extremidades no paralizadas y para aumentar y mantener el tono muscular, mantener la movilidad posteriormente de las afectadas. articular y los movimientos pasivos permiten corregir problemas específicos del paciente. Educando a la familia respecto a la Las sesiones educativas son para importancia de los ejercicios de facilitar la formación de la persona puesto que la educación favorece la fisioterapia y rehabilitación en cuanto adaptación de estilos de vida a la recuperación de la persona. saludable. Coordinando con el área de La participación activa de los rehabilitación para que el adulto miembros de la familia en el cuidado de la persona; les brinda seguridad y mayor tenga una terapia física reduce su ansiedad. especializada Con la finalidad de que se le proporcione a la persona una recuperación progresiva y óptima. DIAGNOSTICO 4) Déficit de autocuidado: higiene personal r/c inmovilidad y deterioro del estado de conciencia s/a ACV izquémico e/p vestimenta desaseada, cabello desarreglado y sucio, cavidad bucal desaseada y uñas de pies sucios. Objetivo: La persona mejorará su estado de higiene, posterior a los cuidados de enfermería Criterio de resultado: La persona evidencia signos de haber mejorado su higiene corporal mediante vestimenta limpia, cabello limpio, cavidad bucal aseada y uñas de pies limpios, CUIDADOS DE ENFERMERÍA FUNDAMENTO CIENTIFICO ♦ Valorando el estado de la piel de la La valoración permite recoger, organizar y registrar datos sobre el persona. estado de salud de la persona. El baño diario permite que mediante la ♦ Realizando baño de esponja a la técnica de arrastre del agua con el
  • persona, limpieza de oídos, corte jabón se eliminen las toxinas liberadas por el organismo y los impregnados de uñas. microorganismos adquiridos por el medio ambiente. La higiene oral favorece la prevención ♦ Realizando higiene oral diaria a la de caries o el aumento de piezas persona. dentales cariadas, y con ello la proliferación bacteriana. ♦ Educando a la familia respecto a El proporcionar educación respecto a la higiene diaria y la prevención de los beneficios de la higiene diaria infecciones permite asegurar el de la persona; tales como prevenir mantenimiento de la salud de la persona. infecciones. ♦ Informando a familia respecto a La información respecto a los objetos de uso personal; previene el contagio los objetos de limpieza personal de posibles infecciones. (cepillo, toalla, peine y jabón). La evaluación de los conocimientos adquiridos por la familia respecto al ♦ Evaluando a la familia respecto a tema de higiene permite medir la los conocimientos adquiridos efectividad del cuidado brindado. posterior a la educación de enfermería. DIAGNOSTICO 5) Alteración de la comunicación r/c daño neurológico s/a ACV e/p afasia, no articula palabra. OBJETIVO: La persona referirá mejoría en su capacidad para comunicarse. CRITERIO DE RESULTADO: La persona tiene un avance progresivo en su capacidad para comunicarse. CUIDADOS FUNDAMENTO CIENTIFICO  Valorando la capacidad para El daño causado en el centro del entender instrucciones sencillas lenguaje situado en la parte e ideas completas. dominante del cerebro (conocida como área de Broca) provoca afasia
  • expresiva, mientras que se localiza en la parte posterior del cerebro (área de Wernicke), causa afasia sensorial.  Mantener una conducta relajada y tranquila, y explicar Ayuda a la persona a mejorar el a la persona todas las medidas problema de la comunicación. diagnósticas y terapéuticas, y las orientadas a su comodidad antes de iniciarlas.  No hablar en voz alta no gritar. En la afasia no existe perdida de audición y gritar no ayuda.  Sólo debe hablar una persona Es más difícil para la persona seguir una conversación múltiple. cada vez. 6) Alteración de la eliminación urinaria: perdida de control R/C efectos del deterioro sensorial y motor, ausencia del control de esfínteres S/A Acv E/P presencia de sonda foley. OBJETIVO:  La persona adulto mayor recuperara el control de la eliminación urinaria. RESULTADO ESPERADO:  La persona adulto mayor realiza control vesical y solicita dispositivo urinario.
  • CUIDADO FUNDAMENTO CIENTÍFICO S  Valorar a la persona  La búsqueda e identificación de problemas en busca de en la persona son la base para las incontinencia urinaria. decisiones y actuaciones de enfermería posteriores.  Realizar la higiene genital con agua y  El agua y el jabón permiten la eliminación jabón. de microorganismos patógenos.  Realizar  La humedad en contacto con la piel periódicamente durante un período de tiempo puede cambios de pañal. ocasionar un aumento del crecimiento bacteriano e irritaciones.  Control de diuresis  El parámetro "diuresis" requiere especial observando vigilancia por parte del personal de características de la Enfermería, por su significación, y por la orina (color, olor, necesidad de brindar un aporte de líquido aspecto) acorde con la diuresis emitida.  Control de balance  El balance hídrico nos permitirá identificar hídrico estricto. los ingresos y los egresos para evitar la deshidratación.  Mantener ropa de  El cambio de la ropa de cama evita la cama limpia y seca. maceración de la piel por humedad y la proliferación de bacterias. DIAGNOSTICO 7) Alteración de los procesos familiares r/c proceso de hospitalización y evolución de la enfermedad m/p hijo refiere: “Siento pena de ver a mi padre así, no sabemos cuanto tiempo estará en el hospital” Objetivo: La familia mantendrá un mejor afrontamiento emocional respecto al estado de salud del adulto mayor, posterior a intervención de enfermería. Criterio de resultado: La familia evidencia un mejor afrontamiento emocional.
  • CUIDADOS FUNDAMENTO CIENTIFICO El apoyo emocional está ligado a la  Brindando apoyo emocional y necesidad de entendimiento. Con una espiritual a la familia de el adulto comunicación adecuada se podrá mayor. asimilar mejor la situación; y fomentar el manejo adecuado de los  Reconociendo los puntos fuertes de sentimientos. la familia cuando sea apropiado. El reconocimiento de las fortalezas de una familia, como por ejemplo la unión familiar, permite que en momentos de debilidad les brinde seguridad, un afrontamiento efectivo  Involucrando a la familia en los de la situación. cuidados a realizar al adulto La participación activa de los mayor, tales como: higiene, los miembros de la familia en el cuidado cambios de posición, entre otros. de la persona; les brinda seguridad y reduce su ansiedad.  Proporcionando a la familia una La información anticipada respecto a información anticipada conforme la enfermedad de una persona avanza la enfermedad de la permite preparar a la familia persona. psicológicamente para situaciones de pérdida, depresión, ansiedad y dolor espiritual DIAGNOSTICO 8) Alto riesgo de Infección r/c procedimientos invasivos. OBJETIVO La persona permanecerá libre de infecciones, con ayuda del personal de enfermería. CRITERIO DE RESULTADO Adulto mayor presenta piel libre de infección posterior a cuidados de enfermería CUIDADOS DE ENFERMERIA FUNDAMENTO CIENTIFICO
  •  Realizar lavado de manos antes de El lavado de manos disminuye el brindar cuidados a la persona. riesgo de proliferación de microorganismos por infecciones cruzadas.  Controlar la posible aparición de El control de signos y síntomas de signos y síntomas de infección. infecciones, previene las infecciones mediante el empleo de las  Cambio de esparadrapo y limpieza de precauciones pertinentes. catéter venoso periférico diario. El cambio de esparadrapo y su limpieza evitara la proliferación de, microorganismos de dicha zona.  Con respecto a la sonda foley:  Realizar limpieza diaria del meato urinario. La limpieza diaria del meato urinario evitar la proliferación de microorganismos.  Vaciar el contenido de la bolsa colectora de orina, cada 6 horas. La evacuación del contenido de orina restringe el desarrollo bacteriano.
  • EJECUCIÓN Los cuidados proporcionados al adulto mayor de 80 años de edad, se efectuaron aplicando acciones de enfermería planificadas en base a objetivos concretos y dentro de un periodo de tiempo determinado. Durante la ejecución de los cuidados se tuvo como objetivo principal:
  • Favorecer el proceso de recuperación de la persona para la obtención de su bienestar. Para lograr ello se generaron acciones de enfermería orientadas hacia ese objetivo: Se valoró el nivel de conciencia mediante la escala de Glasgow.  Controlando Funciones vitales c/ hora  Realicé higiene bucal.  Se educó a su hijo acerca de la enfermedad vascular cerebral, sus efectos y como cooperar con la persona en la satisfacción de sus necesidades.  Inspeccioné diario los vías invasivas como presencia de vía periférica clorurada, presencia de sonda foley, para buscar signos de infección.  En la canalización de vía periférica tuve presente el cumplimiento de la técnica aséptica y el cambio cada 72 horas.  Se vigiló la eliminación urinaria mediante el Balance Hidroelectolítico.  Se realizó baño de esponja a la persona, limpieza de oídos, corte de uñas.
  • EVALUACIÓN
  • El presente proceso de Cuidado de Enfermería realizado al adulto mayor de 80 años de edad; requirió de diferentes fuentes de información, para ello se utilizó datos de Historia Clínica, la observación, examen físico, examen neurológico y entrevista realizada a su hijo. En la Valoración que es la primera etapa del proceso enfermero, se necesitaron datos primordiales del estado de salud de la persona que sirvieran de paso para poder continuar adecuadamente las demás etapas, identificando los problemas principales que presentaba el adulto mayor durante todo el periodo de hospitalización. Conociendo ya los problemas primordiales, se elaboraron Diagnósticos de enfermería en base a éstos problemas, y también se realizaron Planes de Cuidado de enfermería con objetivos que deberían cumplirse dentro de un periodo de tiempo determinado. Durante la Ejecución se brindaron cuidados de enfermería que contribuyeran a fomentar el bienestar del adulto mayor hasta el día en que fue dado de alta, y así viajó junto con su hijo hacia su lugar de origen Bagua Grande.
  • BIBLIOGRAFÍA 1) Brunner L y Suddarth. Enfermería Médico Quirúrgica. 9na edición. México: Ed. Interamericana; 1983.
  • 2) Kozier B y otros. Fundamentos de Enfermería. México; Interamericana: 1999. 3) Potter, P. Fundamentos de Enfermería. España: Harcourt; 2002. 4) Urden Loung. Cuidados Intensivos de Enfermería. Tomo II. España: Harcourt Océano. 5) Marriner T. Modelos y teorías de la enfermería. 4ta Edición. España; Harcourt Brace: 1999 6) Carpenito L. Diagnósticos de Enfermería y Aplicación en la práctica clínica. México; Interamericana: 1995. 7) Du Gas. Tratado de Enfermería Practica. México: Mc Graw – Hill Interamericana; 2000.
  • SOMAZINA ACCIÓN TERAPÉUTICA Reactivador metabólico neuronal. MECANISMO DE ACCIÓN
  • Citicolina estimula la biosíntesis de los fosfolípidos estructurales de la membrana neuronal y, mediante esta acción, mejora la función de los mecanismos de membrana, como el funcionamiento de las bombas de intercambio iónico y los receptores insertados en ella, cuya modulación es imprescindible en la neurotransmisión. Gracias a su acción estabilizadora de membrana, citicolina posee propiedades antiedematosas cerebrales. INDICACIONES TERAPEUTICAS Se utiliza citilcolina, particularmente, para facilitar su administración en tratamientos prolongados de pacientes con: secuelas neurológicas debidas a lesiones cerebrales traumáticas recientes; secuelas neurológicas debidas a lesiones cerebrales vasculares agudas, subagudas y crónicas; involución senil; discinesias por neurolépticos. REACCIONES ADVERSAS Alucinaciones, cefalea, vértigo, hipertensión arterial, hipotensión arterial, disnea, náuseas, vómitos, diarrea ocasional, rubor, urticaria, exantemas, púrpura, escalofríos, edema. DOSIS: 500 a 2.000 mg/día PRESENTACIÓN SOMAZINA 500 mg y 1000 mg. Solución inyectable; Gotas, envase con 30 ml de solución CUIDADOS DE ENFERMERÍA  Cuando se utiliza la vía intravenosa la administración debe ser lenta (3 a 5 minutos, dependiendo de la dosis).  Cuando se administra en perfusión intravenosa por goteo, el ritmo de perfusión debe ser de 40 a 60 gotas/minuto. CIPROFLOXACINO GRUPO FARMACOLÓGICO: Antibacteriano MECANISMO DE ACCIÓN: Es un agente bactericida interactúa intracelularmente inhibiendo la ADN girasa, enzima bacteriana esencial para la duplicación, transcripción y reparación del ADN bacteriana. Antibacteriano de amplio espectro
  • INDICACIONES TERAPÉUTICAS: Otitis media, Bronconeumonía, Uretritis, cistitis, pielonefritis, prostatitis, gonorrea, enteritis, osteomielitis, úlceras infectadas, septicemia, colecistitis, peritonitis, endometritis. REACCIONES ADVERSAS: Náuseas, diarrea, vómito, molestias abdominales, cefalea, nerviosismo y erupciones exantemáticas. DOSIS Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN: Oral: 250 - 750 mg cada 12 horas. Inyectable: 200 a 400 mg dos veces al día. CUIDADOS DE ENFERMERÍA  Se puede tomar con las comidas, no tomar antiácidos, ni preparados de hierro, mantener una buena hidratación.  La infusión intravenosa debe efectuarse en un periodo de 60 minutos, preferiblemente en una vena mayor.
  • NABATRIN Antiagregante plaquetario. Propiedades. Es un inhibidor selectivo de la unión de la adenosina-difosfato (ADP) a su receptor plaquetario. Se requiere su metabolización para lograr que se active; sin embargo, se desconoce cuál es el metabolito activo. El clopidogrel y sus metabolitos se excretan por vía renal (50%) y por vía fecal (46%). La vida media de eliminación del metabolito principal es de 8 horas; sus niveles plasmáticos son más elevados en pacientes mayores de 65 años; sin embargo, esto no se refleja en un incremento en la inhibición de la agregación plaquetaria ni el tiempo de sangría. Indicaciones. Profilaxis del infarto de miocardio, del accidente cerebrovascular, y de otros eventos vasculares isquémicos en pacientes con antecedentes de aterosclerosis sintomática. Dosificación. Adultos: vía oral, 75mg/día. Reacciones adversas. Hemorragia gastrointestinal (2%), hemorragia intracraneana (0,35%). Ulcera gástrica, péptica o duodenal (0,68%). Diarrea (4,46%). Erupción cutánea (4,2%).  CUIDADOS DE ENFERMERÍA:  Vigilar estrechamente los signos vitales.  Vigilar si aparece proteinuria, leucocitos (neutropenia), niveles de K.  No administrar en personas con problemas sanguíneos pues aumenta su problema.
  • CLINDAMICINA Mecanismo de acción: Inhibe la síntesis proteica bacteriana a nivel de la subunidad 50S ribosomal y evita formación de uniones peptídicas. Indicaciones terapéuticas: Infección bacteriana respiratoria grave; de piel y tejido blando: abscesos, celulitis, heridas infectadas; dental severa: absceso periapical, gingivitis; intraabdominal: peritonitis, absceso; osteoarticular: osteomielitis, artritis séptica; septicemia, bacteriemia; infección genitourinaria femenina: endometritis, posquirúrgica, absceso tubo-ovárico no gonocócico, celulitis pélvica, salpingitis, EPI aguda, asociado a antibiótico activo frente a gram -. SIDA: encefalitis toxoplasmática y neumonía por P. carinii (se puede asociar a primaquina). Dosis: 150 a 300 mg (vía oral) y 600 a 1200 mg/día en dos a cuatro dosis iguales (Intramuscular e intravenosa). Presentación Dalacin C: Ampollas (600 mg) Cápsulas (300 mg); Dalacin T: Solución (10 mg/1 ml.) Dalacin V Crema Vaginal (2 g/ 100 g); Divanon Ovulos Vaginales (100 mg) Euroclin Cápsulas (300 mg) Soluc. Tópica ( 1g / 100 ml) Reacciones adversas: Diarrea, náuseas, vómitos, dolor abdominal, flatulencia, gusto metálico desagradable, prurito, ictericia, anormalidades en PFH, vía IM: dolor, induración, absceso estéril; vía IV: tromboflebitis. Cuidados de Enfermería  Para evitar la irritación esofágica con la forma farmacéutica oral administrar con abundante agua.  Existe mayor severidad a las reacciones diarreicas en ancianos.  Si se presenta diarrea severa descontinuar el tratamiento.  Pacientes con alteración de la función renal no requieren modificar la dosis.