Livro   vademecum simplificado - influenza - ms
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Livro   vademecum simplificado - influenza - ms Livro vademecum simplificado - influenza - ms Document Transcript

  • MINISTÉRIO DA SAÚDE VA D E M E C U M simplificadosem banalizar nem superestimar INFLUENZA: aprender e cuidar
  • apresentação O enfrentamento da primeira onda da pandemia pelo vírus Influenza Pandêmico (H1N1)2009 determinou esforço extraordinário de todo o sistema de saúde pública para que o conhecimento dessa questão e de seus riscos e complicações fossem minimizados, o que pode ser sintetizado na expressão APRENDER E CUIDAR. O discernimento adequado sobre como se comportar diante de agente de grande infectividade, como é o vírus Influenza, favorecido em sua propagação pelas condições ambientais e socioculturais, representa o principal objetivo para esse enfrentamento, SEM BANALIZAR NEM SUPERESTIMAR. Todas as instituições públicas e privadas, de acordo com os preceitos do Sistema Único de Saúde, devem estar preparadas para atender os pacientes sob suspeita dessa infecção. O material contido nestes textos e vídeos sumariza o conhecimento disponível no momento com o intuito de ajudar a discernir as dúvidas existentes, para que se possa enfrentar a provável segunda onda pelo vírus Influenza Pandêmico (H1N1)2009. Este material que você recebe é composto por um DVD e um conjunto que inclui, em versão impressa, o Vademecum Influenza e um fôlder de autoavaliação, com perguntas e respostas básicas e alguns exemplos de Mitos e Verdades. O DVD contém os textos referidos, além do Vademecum Influenza Ampliado e um conjunto de questões comentadas – Perguntas Frequentes. O DVD disponibiliza, ainda, outros textos, referências bibliográficas, figuras, vídeos, documentos oficiais e casos clínicos. Completando esse conjunto, o Ministério da Saúde torna pública uma avaliação formativa on-line, de 20 questões, extraída de um banco de 150 perguntas. O profissional de saúde e o acadêmico podem responder as questões, testando seu conhecimento, e terá acesso ao gabarito comentado e ao certificado, em caso de acerto de 70% ou mais das questões. Essa avaliação está acessível em: www.ufmg.br/influenza2009. O intuito é atualizar o conhecimento de todos, com base em evidências científicas sobre a pandemia de Influenza. Espera-se que ele seja útil para os profissionais de saúde e para a população em geral, como leitura complementar coletiva ou individual, e que ajude decisivamente no enfrentamento da pandemia, de forma esclarecedora, simples, objetiva, prática, solidária, eficiente e resolutiva. Pandemia pelo vírus Influenza Pandêmico (H1N1) 2009 Sinonímia: Gripe Suína, Gripe Porcina, Gripe Mexicana, Gripe Norte-americana, Nova Gripe, Influenza A subtipo H1N1, Influenza A (H1N1) 2009, Influenza Pandêmica A (H1N1)2009. Ficha técnica Vademecum: vai comigo, coisa que se traz ordinariamente consigo; obra de pequeno formato e que se traz consigo, para consultar amiúde e que contém os principais elementos de uma ciência, de uma arte.
  • sumário1.INTRODUÇÃO.......................................04 7. GRUPOS OU FATORES DE RISCO. ORIENTAÇÕES ESPECIAIS ..................................132 . E P I D E M I O LO G I A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 5 Gestantes, puérperas e nutrizes Emergência e reemergência de uma infecção Crianças Importância do vírus Influenza Humano Populações indígenas Vírus Influenza Suíno Idosos (pessoas com, pelo menos, 60 anos de Vírus Influenza Aviário idade) Evolução de uma epidemia Neoplasias Situação da epidemia pelo vírus Influenza Pandêmico Cardiovasculopatias (H1N1)2009 Obesidade grau III Vigilância epidemiológica Trabalhadores da saúde3.PATOGÊNESE........................................06 8.PREVENÇÃO. MEDIDAS DE PRECAUÇÃO E4.CLÍNICA................................................06 CONTROLE ........................................................14 Síndrome Gripal Medidas preventivas gerais Identificação de caso suspeito, confirmado, Medidas preventivas para os viajantes descartado, contacto próximo de caso suspeito Equipamentos de proteção individual de infecção pelo vírus Influenza Pandêmico (H1N1)2009 Máscara cirúrgica Surto de SG Máscara de proteção respiratória (respirador particulado) Complicações associadas com a infecção pelo vírus Influenza Luvas Síndrome Respiratória Aguda Grave Protetor ocular ou protetor de face Critérios diagnósticos da lesão pulmonar aguda Gorro descartável (LPA) / síndrome respiratória aguda grave (SRAG) Capote / avental em crianças Higienização das mãos Complicações da SRAG Com água e sabonete Diagnóstico diferencial Com preparação alcoólica Diagnóstico laboratorial Atendimento de atenção primária e pronto Diagnóstico de gravidade atendimento Medidas a serem implementadas no transporte de5.TRATAMENTO........................................09 pacientes Atenção primária à saúde e pronto atendimento Isolamento no ambiente hospitalar Antivirais Isolamento em quarto privativo dos casos Oseltamivir de SRAG Zanamivir Isolamento por coorte Peramivir Outras orientações Eventos adversos da terapêutica antiviral Medidas gerais de prevenção e controle da SRAG Atenção hospitalar Cuidados no domicílio Terapia intensiva Cuidados em creches Suporte ventilatório Cuidados com gestantes, parturientes e neonatos Suporte hemodinâmico Processamento de produtos para a saúde, roupas, Outras intervenções limpeza e desinfecção de superfícies e tratamento de Isolamento resíduos Resistência viral 9.VACINAÇÃO ...................................................16 Antibioticoterapia 10.ORGANIZAÇÃO DE SERVIÇO .......................16 Alta da terapia intensiva Atenção de atenção primária e pronto atendimento6.QUIMIOPROFILAXIA ........................................13 Atenção hospitalar Indicação 11.VIGILÂNCIA SANITÁRIA (ANVISA) .....................17 Estratégia 12.CONSIDERAÇÕES FINAIS .............................17 13. ANEXO: ALGORITMOS .................................18
  • Introdução Gripe, resfriado comum, coriza, síndrome gripal, rinite e rinite alérgica são termos usados, frequentemente, como sinônimos. Entretanto, apresentam grande diversidade médica. 1Resfriado, Coriza Aguda ou Síndrome Gripal (SG) denominam Epidemia: Elevação do número de casos de uma doençaa doença humana mais comum, resultado da infecção das ou agravo, em um determinado lugar e período de tempo,vias aéreas superiores por algum vírus. Tem evolução aguda caracterizando, de forma clara, um excesso em relação àe autolimitada sendo, em geral, afebril e caracterizada pelo frequencia esperada.predomínio de rinorreia, obstrução nasal e, algumas vezes, pordor e prurido orofaríngeo e / ou tosse. É determinada pelos vírus Surto: Tipo de epidemia em que os casos se restringem a umaRino (50%), Corona (10-15%) e outros (Adeno, Influenza, ECHO, área geográfica pequena e bem delimitada ou a uma populaçãoCoxsackie, Parainfluenza, Respiratório Sincicial). institucionalizada (creches, quartéis, escolas).Gripe é a infecção das vias aéreas pelo vírus Influenza humano, Pandemia: Epidemia de uma doença que afeta pessoas emem geral, com evolução clínica aguda e febril, em surtos anuais, países e continentes.preferencialmente no inverno – vírus sazonal –, de grandecontagiosidade e gravidade variável. Acomete ao mesmo tempo prevalência desse vírus, por faixa etária, foi de 60% (20 a 39vários membros da família, sendo confundida, em geral, com o anos), 30% (0 a 19 anos) e 10% (mais de 60 anos).resfriado comum, rinite e rinite alérgica. É capaz de favorecer a A transmissão do vírus Influenza Pandêmico (H1N1)2009 é cadainfecção humana por outros microrganismos, além de diversas vez mais inter-humana e ocorre desde 24 horas antes até 07 diascomplicações. (adultos) a 14 dias (crianças) após o início da sintomatologiaRinite que desencadeia, ou desde 24 horas antes do início até 24 horas após cessar a febre. O vírus pode continuar a serDesigna as alterações nasais em que predominam prurido, eliminado com potencial de infectividade por meses em pessoasgotejamento de secreção e obstrução nasal. Decorre da irritação imunossuprimidas. A quantidade de vírus eliminado, em geral,e inflamação da mucosa nasal e do aumento das suas secreções. correlaciona-se com a intensidade da temperatura corpórea.Pode ser alérgica (sazonal, perene, ocupacional); infecciosa (aguda O modo de transmissão pode ser direto – mais comum – de– viral, bacteriana – ou crônica; específica (bacteriana, fúngica) pessoa a pessoa, por inalação de gotículas de aerossol (maiorou inespecífica; associada à imunodeficiência; não alérgica que 5 micras de diâmetro), eliminadas pelo indivíduo infectado(idiopática, eosinofílica) e outras formas (hormonal: gravidez, ao tossir, espirrar e falar, e indireto, pelo contato – especialmentehipotireoidismo; fármaco-induzida: ácido acetilsalicílico, anti- pelas mãos – com as secreções infectadas. O período dehipertensivos; alimentar: gustativa, mediada pela imunoglobulina incubação vai de 24 a 72 horas. As regiões consideradas deE, induzida por conservantes; atrófica; mecânica: hipertrofia dos risco para a introdução do vírus são, em geral, as de temperaturaossos turbinados, desvio de septo nasal, corpo estranho, pólipos mais baixa.nasais).Rinite alérgica é a manifestação paroxística de espirros, prurido O vírus Influenza associa-se, já há 400 anos, com a capacidadeocular, nasal e do palato, rinorreia e obstrução nasal e, comfrequência, gotejamento de secreções para a nasofaringe, de provocar EPIDEMIAS RECORRENTES de doença respiratória febril, a cada um a três anos. Desde o século 16 foram 4tosse, irritabilidade e fadiga que surge quando se é exposto à identificadas três pandemias provocadas pelo vírus Influenza porinalação de antígenos transportados pelo ar, ocorrendo com século, com intervalos de 10 a 50 anos entre elas. O século 20mais frequência na primavera. foi marcado pelas epidemias conhecidas como: Gripe Espanhola ou Pneumônica (1918-1919); Gripe de Nova Jérsei (1976) eEpidemia e pandemia por Influenza Gripe Russa (1977-1978).Novo vírus Influenza foi identificado em 2009 com base naobservação de que a SG, em algumas localidades da região O enfrentamento da pandemia pelo vírus Influenza Pandêmicocentral do México, não evoluiu, como era de se esperar, para (H1N1)2009 caracterizou-se, até agora, por duas fasesa diminuição de sua prevalência para os meses de março a epidemiológicas e operacionais distintas:maio. Associou-se a dados alarmantes de mortes devidas a • Nos dois primeiros meses: pelas medidas de contençãomanifestações clínicas de insuficiência respiratória, rabdomiólise – identificação precoce da infecção, tratamento,(ruptura das células musculares) e insuficiência renal aguda. A isolamento de casos, seguimento de contatos próximos.análise de espécimes clínicos coletados de pacientes revelou, emmeados de abril, seu agente etiológico, nomeado atualmente • Nos meses seguintes: predominaram as medidas devírus Influenza Pandêmico (H1N1)2009. mitigação – monitoramento da situação epidemiológica e priorização da assistência aos casos graves ou comEm abril de 2009, a Organização Mundial de Saúde (OMS) potencial para complicação.declarou Emergência de Saúde Pública de ImportânciaInternacional (ESPII) e o Ministério da Saúde (MS) acionou o Esta atitude baseou-se no fato de que a maioria dos casos deCentro de Informações e Respostas Estratégicas (CIEVS) e instituiu SG, observados até agora no Brasil, foram clinicamente leves.o Gabinete Permanente de Emergências em Saúde Pública As orientações para o enfrentamento estão contidas no Plano(GAPE). Brasileiro de Preparação para a Pandemia de Influenza (PBPPI) e no Protocolo de Manejo Clínico e Vigilância Epidemiológica daA evolução da pandemia pelo vírus caracterizou-se, no Brasil e Influenza Versão III, e se baseiam, principalmente, no tratamentono mundo, por predominância de casos clinicamente leves e de da forma sazonal, dos casos graves e dos surtos em comunidadesbaixa letalidade, apesar de os dados iniciais serem alarmantes fechadas e do monitoramento da SRAG.quanto ao risco de sua capacidade letal. Até a 40.ª semanaepidemiológica de 2009, haviam sido registrados 18 973 casos As lições até agora obtidas com esta pandemia assinalam,de SG, sendo 17 219 (91%) pelo vírus Influenza Pandêmico SEM BANALIZAR NEM SUPERESTIMAR, a necessidade de(H1N1)2009 e 1 754 (9%), pelo sazonal. O número de casos manutenção de redobrada atenção de todos os profissionais edescritos, na 47.ª semana epidemiológica, atingiu mais de órgãos responsáveis pela atenção integral à saúde. APRENDER420 000 pessoas com 8 768 óbitos, em 207 países, tendo o E CUIDAR conduz à abordagem adequada da possível segundaBrasil registrado 30 055 casos de síndrome respiratória aguda onda epidemiológica, de forma resolutiva, com a acolhida dagrave (SRAG), 93% relacionados ao vírus Influenza Pandêmico população brasileira, e capaz de minimizar as repercussões de(H1N1)2009, com mortalidade de 0,85/100.000 habitantes. A suas complicações e mortes.
  • Epidemiologia 2 A vigilância epidemiológica é fundamental para entender aEpidemia movimentação viral e as suas repercussões patológicas. Para isso,A emergência de uma doença infecciosa nova antes não é essencial o cuidado de Notificação e Investigação de casosdetectada, com significativo impacto antropológico, ético, de SRAG com internação hospitalar ou óbito, que deve ser feitabiológico e médico decorre da gravidade e associação com individualmente no Sistema de Agravos de Notificação (Sinan)sequela e morte, ou pela importância de sua repercussão social on-line – Ficha de Investigação Individual. Os surtos de SG em– prevalência, degradação ambiental –, como a síndrome de ambientes fechados devem ser notificados de forma agregadaimunodeficiência adquirida, a febre hemorrágica e a infecção no módulo de surto no SinanNET, assinalando-se no campopelo vírus Influenza Pandêmico (H1N1)2009. Relaciona-se com “Código do Agravo/Doença” o CID J06. A coleta de amostrasa presença de uma ou mais das seguintes condições: de espécimes clínicos humanos (três amostras) para diagnóstico só deve ser realizada para a SRAG com internação hospitalar e • mudança ecológica propiciada pelo tipo de em casos de surtos em ambientes restritos. desenvolvimento econômico e pelo uso da terra; • evolução demográfica e comportamento humano; Para acesso ao formulário de notificação: • comércio e movimentos migratórios humanos; h t t p : / / f o r m s u s . d a t a s u s . g o v. b r / s i t e / f o r m u l a r i o . p h p ? i d _ aplicacao=2821 • processos de desenvolvimento da indústria e da tecnologia; • adaptação e mudança genética dos agentes O vírus Influenza apresenta três tipos: A, B e C. As suas principais infecciosos; características são as seguintes: • colapso e insuficiência de medidas de controle de • Transmissibilidade elevada, principalmente o tipo A. saúde pública. • Gravidade maior entre idosos, crianças, gestantes; portadores de comorbidades (pneumopatias, cardiovasculopatias, imunossupressão, diabetes mellitus,A evolução de uma epidemia ocorre em fases reconhecidas obesidade grau III, nefropatia, outras).como as seguintes: • Variação antigênica rápida do tipo A, favorecendo • Probabilidade incerta de pandemia: Fase 1 – ausência aumento de susceptíveis na população. de doença no ser humano por vírus Influenza que circula entre animais; Fase 2 – doença no ser humano • Comportamento zoonótico entre aves selvagens e provocada por vírus Influenza que circula em animais domésticas, suínos, focas e equinos que se constituem em selvagens ou domésticos, o que o torna capaz de reservatórios dos vírus. provocar pandemia. 5 As epidemias e pandemias estão associadas, em geral, ao tipo A. • Probabilidade de média para alta de pandemia: Fase Esses vírus podem ser subdivididos em subtipos, de acordo com 3 – doença esporádica ou em pequenos surtos, sem as proteínas de seu envelope chamadas de H (hemaglutinina) evidência de transmissão inter-humana suficiente para e de N (neuraminidase). As principais características dos três manter esses surtos; com risco potencial de provocar diferentes tipos antigênicos são: pandemia; Fase 4 – pequeno(s) foco(s) de transmissão • Tipo A: é o mais prevalente; tem como reservatórios inter-humana, de localização limitada, com risco naturais o ser humano e várias espécies animais, potencial de provocar pandemia. especialmente aves selvagens, suínos, patos, galinhas, • Alta probabilidade de pandemia: Fase 5 – maior perus, cavalos, baleias e focas. As aves selvagens, expansão inter-humana, restrita a dois ou mais países usualmente, não adoecem, ao contrário das domésticas. de uma região do planeta, com risco de provocar Infecta o ser humano durante todo o ano, com novos pandemia. sorotipos, causando epidemias a cada triênio. Os suínos infectados com o vírus Influenza podem manifestar • Pandemia em evolução: Fase 6 – transmissão inter- alterações clínicas semelhantes às humanas, como tosse, humana sustentada e atingindo mais de duas regiões febre e coriza. É transmitido, raramente, de outros animais planetárias. para o ser humano. Os subtipos de importância humana • Período pós-pico: nível de transmissão inter-humana são constituídos por H1, H2, H3; e N1, N2; para as em diminuição – em muitos países que possuem registros aves, por 16 H e nove N. As combinações possíveis de de vigilância sanitária confiável – abaixo dos valores importância humana são: H1N1, H2N2, e H3N2. O detectados no momento de pico máximo. subtipo H1N1 representa a etiologia mais comum da gripe no ser humano. É recente o encontro de infecção • Nova onda possível: em que o nível de transmissão humana pelos subtipos H5, H7 e H9, que normalmente inter-humana aumenta de novo, em muitos países que afetam as aves; sem relato, a não ser em condições possuem registros de vigilância sanitária confiável. excepcionalmente raras, de transmissão interpessoal. As proteínas de superfície desse tipo estão sujeitas a pequenas • Período pós-pandêmico: em que a transmissão inter- e constantes mudanças antigênicas (drift antigênico), que humana retorna aos níveis vistos para a infecção pelo determinam diferenças entre os vírus da gripe entre épocas vírus Influenza Sazonal, em muitos países que possuem diferentes e permitem infectar novas populações humanas, registros de vigilância sanitária confiável. com pouca ou nenhuma resistência imunológica. Essas variações associam-se com pequenas alterações que ocorrem entre um até poucos anos, ou grandes e capazesAs condições que propiciaram a emergência da infecção pelo de infectar grandes grupos populacionais (pandemias). Asvírus Influenza Pandêmico (H1N1)2009 foram a evolução variantes H1N1 selvagens são de baixa patogenicidade;natural e as mutações de microrganismos e a pressão seletiva e entretanto, foram responsáveis por metade das gripes emo desenvolvimento de resistência aos agentes terapêuticos. 2006.
  • • Tipo B: provoca infecções anuais no ser humano, as cepas circulantes e as eventuais mudanças em seu padrão de causando epidemias a cada quatro a seis anos. Não afeta ocorrência; produzir o imunobiológico para a vacina sazonal; e os animais nem possui subtipos. Portanto, não apresenta acompanhar as internações e óbitos por pneumonia e bronquite, mudanças antigênicas. que constituem as suas principais complicações. • Tipo C: é endêmico, causa apenas casos esporádicos, As principais características do vírus Influenza são as sem importância epidemiológica, já que se associa com seguintes: doença leve ou assintomática. • Transmissibilidade elevada, principalmente o tipo A. A infecção pelo vírus Influenza Pandêmico (H1N1)2009 parece associada à emergência de uma variante oriunda, possivelmente, • Gravidade maior entre idosos, crianças, gestantes; da reorganização e mutação de material genético que incluiu portadores de comorbidades (pneumopatias, os vírus Influenza humano, suíno e aviário, que se encontraram, cardiovasculopatias, imunossupressão, diabetes mellitus, simultaneamente, em porcos, contra a qual não havia imunidade obesidade grau III, nefropatia, outras). na população humana. A consequência foi o surgimento de • Variação antigênica rápida do tipo A, favorecendo o infecção em grandes grupos populacionais e de pandemia. aumento de susceptíveis na população. O monitoramento da infecção por vírus Influenza, no Brasil, é • Comportamento zoonótico entre aves selvagens e feito pelo Sistema de Vigilância Epidemiológica que acompanha a domésticas, suínos, focas e equinos, que se constituem evolução da SG, desde o ano 2000, com o objetivo de identificar em reservatórios dos vírus. Patogênese 3 A capacidade do vírus Influenza Pandêmico (H1N1)2009 de como o hospedeiro reage à agressão viral e, em consequência, causar doença decorre de sua habilidade em provocar ataque determina as manifestações e variações clínicas. A mortalidade celular ou citotoxicidade direta, por exemplo, acarretando lesão associada à infecção pelo vírus Influenza Pandêmico (H1N1)2009 sobre o epitélio respiratório e liberação de citocinas e mediadores apresenta intensidade similar à da infecção pelo vírus Influenza inflamatórios secundários à infecção viral. Sazonal. Associa-se, entretanto, com doença grave em grupos específicos como as gestantes, crianças com menos de dois A resposta individual do hospedeiro à agressão de seus órgãos e anos de idade, adultos jovens e em associação com algumas tecidos, relacionada à intensidade da sua resposta inflamatória e comorbidades. dos mecanismos de defesa citotóxicos é responsável pela forma 6 Clínica 4 A síndrome gripal é assim caracterizada:• Presença de febre (37,9 ºC a 39,6 ºC) e tosse (ou piora clínica em •Aumento da temperatura corpórea, em geral, mais acentuado empacientes com pneumopatia crônica) de início agudo . crianças do que em adultos.• Evolução aguda com acometimento das vias aéreas, e curva térmica, • Rouquidão e a linfadenopatia cervical são mais comuns em crianças.usualmente, declinando após dois a três dias, e normalizando-se no sextodia de evolução. • Evolução usual é para a sua resolução completa em sete dias.• Período de incubação entre um a quatro dias. • Desenvolvimento de alguma complicação quando à temperatura corpórea aumenta por mais de três a cinco dias, sendo a mais comum• Transmissão em adultos, usualmente, desde o início das manifestações a pneumonite primária pelo vírus Influenza, ou secundária à infecçãoclínicas até sete dias após; sendo nas crianças, entre sete até 14 dias; e, bacteriana (condensação pneumônica). Pode associar-se também comnos imunossuprimidos, por mais tempo. miosite, aumento da desidrogenase lática, da creatinina quinase sérica (62%); linfocitopenia (61%); exacerbação de DPOC; síndrome de Reye e,• Duração clínica máxima de sete dias. raramente, miocardite, pericardite, mielite transversa e encefalite.• Desenvolvimento súbito de calafrios, mal-estar, cefaleia, mialgia, dor • Fadiga que pode persistir por várias semanas em idosos.de garganta, artralgias, prostração, rinorreia, e tosse seca. • Manutenção de tosse, lassidão e mal-estar por uma a duas, ou até por• Potencial associação com diarreia, vômitos, fadiga, rouquidão, mais de seis semanas.vermelhidão da conjuntiva palpebral, tosse e fraqueza persistentes. • Ineficiência de antibioticoterapia na maioria dos pacientes; entretanto,• Queixas respiratórias mais evidentes com a sua progressão, mantidas, a instalação de pneumonia bacteriana secundária requer a suaem geral, por três a quatro dias após o desaparecimento da febre. administração.
  • As pessoas com essas manifestações clínicas, ou que tiveramcontato com outras com essa sintomatologia, devem ser O surto de SG pelo vírus Influenza é definido por:afastadas temporariamente de suas atividades de rotina(trabalho, escola), de acordo com o período de transmissão Ocorrência de, pelo menos, três casos de SG em ambienteda doença. Devem ser ainda orientadas a ficarem atentas fechado / restrito, com intervalo de até cinco dias entre asà sua evolução clínica e a retornarem ao serviço de saúde datas de início de queixas; confirmado pela positividadediante de piora ou persistência da sintomatologia nas 24 a em, pelo menos, uma das três amostras coletadas para48 horas seguintes. Devem ser assim classificadas: investigação do vírus Influenza.Caso suspeitoCaracterizado pela presença de aumento súbito da As principais complicações associadas com a infecçãotemperatura axilar > 37,5ºC, mais tosse ou dor de garganta pelo vírus Influenza Pandêmico (H1N1)2009 são listadas nae, pelo menos, com uma das seguintes queixas: cefaleia, tabela ao lado.mialgia, artralgia, dispneia; ou a pessoa que, até 10 diasapós interromper o contato direto ou indireto, cuidou de A SG pode evoluir potencialmente em pessoa de qualqueralguma pessoa considerada caso suspeito, conviveu com idade para insuficiência respiratória por distúrbioela, ou tocou em secreção respiratória ou fluido corporal de ventilação-perfusão, caracterizando a Síndromedessa pessoa. Respiratória Aguda Grave (SRAG).Caso confirmado SRAGÉ a pessoa que teve a infecção pelo vírus Influenza Doença respiratória aguda com temperatura corpórea maior(H1N1)2009, confirmada pela reação em cadeia de que 38 ºC, tosse e dispneia, acompanhada ou não de dor depolimerase (PCR) em tempo real pelo laboratório de garganta ou manifestações gastrointestinais.referência.Caso descartado Complicação IncidênciaÉ o caso suspeito sem confirmação laboratorial da presençado vírus A H1N1 2009 em amostra clínica, ou diagnosticado Bronquite Comum, especialmente em idosos,como Influenza sazonal ou outra doença; ou, ainda, o contato aguda diante de comorbidade.assintomático próximo a caso laboratorialmente descartado Pneumonia 2%-38%, com início até 48 horas apósde quem a coleta de amostra é impossível ou inviável. viral aguda início da febre. Pneumonia Comum, inicia-se em quatro a cinco bacteriana dias após início da gripe.Caso contato próximo de caso suspeito ou confirmado Alterações Comum, inespecíficas (ritmo, T, desvioÉ a pessoa que esteve em local endêmico ou cuidou de casoconfirmado ou caso suspeito, conviveu com ele, encostou-se ECG ST), sem associação com manifestações cardíacas. 7à secreção respiratória ou a fluido corporal desses casos, no Miocardite Raraperíodo de 24 horas antes a sete dias do início das queixas(adultos). Para crianças, esse prazo se estende a 14 dias. Pericardite Rara Miosite Rara, em especial, no início da convalescência.A abordagem da SG pode requerer uma única consulta Mioglobinúria/ Raramédica, porém o acompanhamento deve ser feito diante da IRAausência de melhora. Os pacientes que compõem o grupode risco requerem atenção para a possibilidade de evolução Encefalite/ Rara, na primeira semana da gripe.conturbada. encefalopatiaA necessidade de nova consulta médica na atenção Mielite Muito raraprimária é definida pelos seguintes sintomas: transversa Guillain-Barré Muito rara Otite média Comum, em especial, em crianças.• Dispneia ao repouso ou aos mínimos esforços. Toxemia/ Rara• Dor ou dificuldade ventilatório-dependente. septicemia• Aumento da tosse com hemoptoicos. Parotidite Muito rara• Alteração no nível de consciência, sonolência, ou confusãomental.• Febre e ausência de melhora clínica ou sensação de pioraapós quatro a cinco dias do início da sintomatologia.• Sensação de melhora seguida de febre elevada e impressãode piora.• Ausência de melhora após dois dias de administração deOseltamivir.
  • O alerta de agravamento da SRAG é representado pela Os pacientes com Influenza não complicada evoluem parapresença de, pelo menos, um dos seguintes critérios: o completo restabelecimento e, usualmente, não requerem internação hospitalar, com resolubilidade após sete dias de seu início, embora tosse, mal-estar e lassidão possam persistir por• Agravamento dos sinais e sintomas iniciais (febre, mialgia, semanas.tosse, dispneia) O diagnóstico diferencial da SG inclui:• Alteração do estado de consciência, sonolência, confusãomental Nasofaringite, faringite não especificada, amigdalite não• Desidratação especificada, laringite, traqueíte, laringotraqueíte, infecção das vias aéreas superiores de localizações múltiplas e não• Convulsões especificadas.• Taquipneia: crianças: até 2 meses: FR > 60 irpm; > 2 mesese < 12 meses: > 50 irpm; 1 a 4 anos > 40 irpm; > 4 anos, FR O diagnóstico diferencial da SRAG inclui:> 30 irpm; adultos: FR > 25 irpm Infecções viróticas (respiratório sincicial, coxsackie, citomegálico),• Batimento de asa de nariz; tiragem intercostal, cornagem, pneumonia bacteriana comunitária, pneumonia nosocomial,sinais de toxemia tuberculose, neoplasias pulmonares (primárias ou metastáticas).• Hipotensão arterial (PAD < 60 mmHg ou PAS < 90 mmHg);FC elevada (> 120bpm) O diagnóstico laboratorial da infecção pelo vírus Influenza• Temperatura axilar > 38 ºC persistente por 3 a 5 dias Pandêmico (H1N1)2009 está indicado em casos de SRAG com internação hospitalar e de surtos de SG em comunidades• Leucocitose, leucopenia ou neutrofilia fechadas (Protocolo Ministério da Saúde). Deve ser feito com• Oximetria de pulso (Sat. O2) < 94% base na indicação do médico assistente e com a orientação da vigilância epidemiológica. As amostras de secreções das• Radiografia de tórax: infiltrado intersticial localizado ou difuso vias aéreas devem ser coletadas, preferencialmente, entre oou condensação terceiro e o sétimo dias após o início das manifestações clínicas• Em criança: cianose; desidratação, vômitos, inapetência, apresentadas pelo paciente. A técnica de diagnóstico preconizadaletargia; disfagia para líquidos, dificuldade de amamentar; é por intermédio da reação em cadeia de polimerase em tempodificuldade da família em medicar e observar cuidadosamente. real. Os Laboratórios Centrais de Saúde Pública – LACEN – poderão processar amostras clínicas de qualquer natureza• Grupos ou fatores de risco: gestantes, nutrizes, puérperas; para subsidiar o diagnóstico diferencial, conforme as hipótesescrianças com menos de 2 anos de idade, pessoas com menos de diagnósticas definidas, desde que façam parte da lista de exames18 anos de idade em uso prolongado de ácido acetilsalicílico, próprios dessa rede de laboratórios, adotando-se as medidas deadultos jovens, populações indígenas aldeadas, presença de biossegurança preconizadas para cada situação.comorbidades: pneumopatias, cardiovasculopatias, nefropatias,hepatopatias, doenças hematológicas, diabetes mellitus, O diagnóstico de gravidade da infecção pelo vírus Influenzaobesidade grau III, disfunção cognitiva, lesões da medula Pandêmico (H1N1)2009 pode ser realizado pela associação deespinhal, epilepsia, doenças neuromusculares, neoplasia, dados clínico-laboratoriais por intermédio dos seguintes exames 8quimioterapia e outras drogas imunossupressoras. complementares iniciais, de acordo com a disponibilidade nos serviços de saúde: • Hemograma completo.O diagnóstico de lesão pulmonar aguda (LPA) e de SRAG em • Uremia e creatinemia; AST e ALT (TGO e TGP)crianças associa-se com a observação do desenvolvimento de séricas.quatro parâmetros clínicos de alerta, a saber: • Telerradiografia de tórax PA e perfil (pode ser realizado• Manifestações clínicas agudas de dificuldade respiratória. na gravidez sem oferecer risco à gestante).• PaO2/FiO2 ≤ 200 mmHg para SRAG e PaO2/FiO2 ≤ 300 • Oximetria de pulso (se < 92%, realizar pH e gásmmHg para LPA não responsivas à oxigenioterapia. arterial).• Infiltrado bilateral à radiografia de tórax. • Eletrocardiograma.• Ausência de evidência de hipertensão atrial esquerda. A gravidade de cada caso orientará a solicitação de outros exames a serem coletados de origens diversas.Ao estabelecer o diagnóstico de SRAG, deve ser feita coleta de A definição da gravidade do acometimento pulmonar emamostras de material biológico para exames complementares, adultos pode ser inferida com a ajuda da escala que relaciona,inclusive de secreção nasofaríngea até o sétimo dia do início das para idosos com mais de 65 anos (CURB 65): estado mentalmanifestações clínicas, e proceder à internação hospitalar. (C), uremia (U), frequência ventilatória (R), pressão arterial sistêmica (B). Indica-se 1 ponto para cada um desses parâmetrosA mortalidade e as complicações da SRAG são semelhantes alterados. Considera-se que, para 0 e 1; 2 e 3; 4 e 5 pontos,às que ocorrem em pacientes com Influenza Sazonal, sendo o risco seja, respectivamente, baixo, aumentado e alto de morte.caracterizadas, especialmente, por: Esses parâmetros têm os seguintes pontos de corte para serem valorizados nesta escala:Exacerbação de alguma comorbidade crônica de base; sinusite,otite, bronquiolite, asma; pneumonia, injúria pulmonar aguda,insuficiência respiratória; miocardite, pericardite; miosite, ESCALA CURB 65rabdomiólise; encefalite, convulsões; resposta inflamatória • C: contato: confusão mental (escala de teste mental, nosistêmica; insuficiência renal; septicemia; disfunção multiorgânica; máximo, 8 ou nova desorientação em pessoa, local ou tempo);morte. • U: uremia > 7 mmol/L; • R: frequência ventilatória de ≥ 30/min; • B: pressão arterial sistêmica sistólica e diastólica de, no máximo 90 e 60 mmHg, respectivamente; • I: idade mínima de 65 anos.
  • Miniexame do estado mental: pontuação ≥ 25 significa função cognitiva intacta. Pontos Domínio cognitivo máximos Orientação Em que ano, estação climática, data (dia, mês), estamos? 5 Onde estamos (cidade, estado, hospital, andar)? 5 Registro Nomeie 3 objetos: 1 segundo para dizer cada. Peça ao paciente que repita todos os 3 depois de você mencioná-los. Dê 1 3 ponto para cada resposta correta. Repita-os até que os 3 sejam apreendidos. Conte as tentativas e registre o número. Atenção e cálculo Subtraia 7 de forma seriada de 100 em diante, interrompa após 5 respostas, ou soletre PALAVRA em ordem inversa. 5 Recordação Peça ao paciente que repita os nomes dos 3 objetos mencionados antes. Dê 1 ponto para cada resposta correta. 3 Linguagem e praxia Mostre um lápis e um relógio e peça ao paciente que os nomeie. 2 Peça ao paciente que repita o seguinte: “Sem se, e, ou mas”. 1 Comando em 3 estágios: “Pegue esta folha de papel com a sua mão direita, dobre-a ao meio e coloque-a no chão.” 3 “Leia e obedeça ao seguinte: Feche os seus olhos.” 1 “Escreva uma frase.” 1 “Copie este modelo” (Pentágonos entrelaçados) 1Os pacientes com infiltrado pulmonar na radiografia do tórax A obtenção de amostras post-mortem deve ser feita apenas ondedevem ser tratados como portadores de pneumonia grave, é possível o uso de técnicas de coleta de amostras em casos deindependentemente da escala CURB 65. Os pacientes com SRAG sem diagnóstico etiológico prévio, em situações especiais,pneumonia viral primária ou CURB 65 de 4 ou 5 devem ser indicadas pela vigilância epidemiológica.tratados em Centro de Tratamento Intensivo. Tratamento 5 9O atendimento do paciente com SG e SRAG pelo vírus Influenza frequentar locais com grande número de pessoas, contatar pes-Pandêmico (H1N1)2009 requer que dados epidemiológicos e soas susceptíveis durante o período de transmissão da doençaclínicos sejam rapidamente coletados e registrados desta forma: e usar máscara cirúrgica para impedir a transmissão viral para parentes e outros possíveis contatos. • Preenchimento de ficha de investigação dos casos de SRAG a ser digitada no SINAN, em até 24 horas. As crianças com menos de dois anos de idade, as gestantes e os pacientes com comorbidades constituem grupo especial de • Registro das principais informações adicionais de cuidado. Requerem medidas de controle da SG e identificação modo objetivo, no campo “Observações Adicionais”. precoce de complicações. A terapêutica de pacientes com SG deve ser assim constituída:As fichas estão disponíveis em: • Cuidados gerais: que visam abordar a higiene pessoalhttp://dtr2004.saude.gov.br/sinanweb/novo/Documentos/ e impedir a transmissão viral para evitar a contamina-SinanNet/fichas/Influenza.pdf ção de outras pessoas. Devem ser realçados os cuidados para eliminar os riscos de contaminação por intermédioO paciente com SG que procurar a Unidade Básica de Saúde de aerossóis, da tosse e do espirro, e o contacto com asdeve ser acolhido no atendimento de demanda espontânea. O mãos, utensílios e roupas contaminadas.paciente e os profissionais de saúde envolvidos no atendimentodevem utilizar máscara cirúrgica. A equipe de saúde deve avaliar • Repouso: relativo, em geral, durante os sete dias apósos casos suspeitos e confirmar ou afastar o diagnóstico de SG. Os o início da sua sintomatologia ou até 24 horas após opacientes com diagnóstico diferencial (resfriado comum, infecção paciente sentir-se assintomático, sendo determinado, es-aguda de vias aéreas superiores, amigdalites ou outras síndromes pecialmente, pela astenia associada.infecciosas) devem seguir conduta própria para cada patologia. • Dieta: hipercalórica, normoproteica, para impedir aOs casos de SG devem ser avaliados quanto aos sinais de alerta desnutrição; com pelo menos 2 L além da ingestão ha-e os fatores de risco e acompanhados diariamente. bitual de líquidos, para promover boa hidratação dasOs pacientes com sinais de alerta devem ser estabilizados he- vias aéreas.modinamicamente, quando necessário, e simultânea e imediata- • Vaporização e nebulização: pelo menos três vezes aomente encaminhados para o hospital de referência mais próximo, dia, para a hidratação das vias aéreas superiores (seiosonde deverá ser iniciado o tratamento específico. da face) e inferiores, respectivamente. A vaporizaçãoO paciente acompanhado em domicílio deve evitar sair de casa, pode ser feita sem equipamentos específicos, pela aspira-
  • ção do vapor de água provocado pela ebulição da água Antivirais de qualquer vasilha ou de chuveiro, com o cuidado para evitar queimaduras. A nebulização em domicílio pode A administração de antiviral pode reduzir a duração, a gravidade também ser feita, porém nem sempre está disponível. da infecção e o risco das complicações associadas, inclusive a morte associada à SRAG. O tratamento está recomendado diante • Banhos de imersão quentes ou aplicação de bolsas de de casos: 1. Confirmados; 2. Suspeitos, de forma empírica, com água quente localizadas: para aliviar a mialgia. evidência de alterações nas vias aéreas inferiores; de deteriora- ção clínica; de grande risco de complicações, como ocorre em • Administração de antitérmicos: para impedir o au- crianças com menos de dois anos de idade, adultos jovens; ges- mento da temperatura corpórea acima de 39 ºC, ou de tantes e puérperas até duas semanas após o parto (incluindo as qualquer valor; para as pessoas com mais ou menos de que tiveram aborto ou perda fetal); pessoas com comorbidades, sete anos de idade; respectivamente. Não usar ácido como pneumopatias (incluindo asma); cardiovasculopatias (in- acetilsalicílico em pacientes com menos de 18 anos de cluindo hipertensão arterial sistêmica); nefropatias; hepatopatias; idade. doenças hematológicas (incluindo anemia falciforme); distúr- • Cuidado com a criança: a criança menor de um bios metabólicos (incluindo diabetes mellitus, obesidade grau ano requer vigilância redobrada. A identificação de III); transtornos que podem comprometer a função respiratória, temperatura > 38,5 ºC com a presença de tosse ou a manipulação das secreções respiratórias ou aumentar o risco manifestações clínicas influenza-símile, sem caracterís- de aspiração (disfunção cognitiva, lesões medulares, epilepsia ticas de gravidade ou de complicações, permite a sua ou outras doenças neuromusculares); imunossupressão, inclu- manutenção sob cuidado domiciliar, sendo examinada sive medicamentosa ou pelo vírus da imunodeficiência humana; diariamente em sua casa ou no Posto de Saúde até que pessoas com menos de 18 anos de idade medicadas há longo obtenha melhora. A presença de temperatura maior que período com ácido acetilsalicílico. O tratamento não deve estar 38,5 ºC, com tosse e manifestações clínicas influenza- condicionado à confirmação laboratorial da infecção pelo vírus símile, apresentam risco de complicações quando sur- Influenza Pandêmico (H1N1)2009. A maior frequência de hos- gem: dificuldade ventilatória, dor de ouvido, vômitos por pitalização e de atendimento de urgência, e o de maior risco, mais de 24 horas, e sonolência. Nesses casos, deve ser ocorre nas faixas etárias entre dois e quatro anos, e menos de administrado antibiótico (ver abaixo) e antiviral. dois anos de idade, respectivamente. O início do tratamento deve ser o mais precoce possível; os seus benefícios, no entanto, ocor- • Administração de analgésicos: para controle da dor rem mesmo se iniciados 48 horas após o estabelecimento das quando necessário. manifestações clínicas. • Avaliação precoce das complicações clínicas: o O vírus Influenza Pandêmico (H1N1)2009 é suscetível aos an- acompanhamento clínico é fundamental para detectar tivirais inibidores da Neuraminidase (Oseltamivir e Zanamivir) instabilidades decorrentes de insuficiência respiratória, e resistente ao Adamantano (Amantadina e Rimantadina). Esse metabólica e hemodinâmica, que requeiram abordagem padrão de sensibilidade foi observado nos últimos anos para o hospitalar. O tratamento domiciliar das crianças pode vírus Influenza Sazonal A (H3N2) e para o vírus B. A administ- ser feito na presença de tosse e aumento leve da tem- ração de antiviral durante a gravidez só deve ser feita se o seu peratura corpórea, com antipiréticos e hidratação. Não benefício justificar o risco potencial para o feto. usar ácido acetilsalicílico. Drogas usadas no tratamento específico do vírus Influenza Pandêmico (H1N1)2009 10 Droga Faixa Etária Tratamento Quimioprofilaxia Adulto 75 mg, 12/12 h, 5 d 75 mg/d/10 d ≤ 15 kg 30 mg, 12/12 h, 5 d 30 mg/d/10 d Criança > 15-23 kg 45 mg, 12/12 h, 5 d 45 mg/d/10 d > 1 ano > 23-40 kg 60 mg, 12/12 h, 5 d 60 mg/d/10 d Oseltamivir* Tamiflu® > 40 kg 75 mg, 12/12 h, 5 d 75 mg/d/10 d < 3 meses 12 mg, 12/12 h, 5 d Sob juízo clínico Criança 3-5 meses 20 mg, 12/12 h, 5 d 20 mg, 24/24 h, 10 d < 1 ano 6-11 meses 25 mg, 12/12 h, 5 d 25 mg, 24/24 h, 10 d Adulto 10 mg: 2 inalações de 5 mg, 10 mg: 2 inalações de 5 mg, 24/24 Zanamivir 12/12 h/ 5 d h/ 10 d Relenza® 10 mg: 2 inalações de 5 mg, Criança ≥ 7 anos ---------- 12/12 h/ 5 d• É fornecido dispensador de dose oral com 30, 45 e 60 mg sendo autorizado o uso devido ao seu potencial benefício.com o Oseltamivir para a suspensão oral, em vez de graduaçõesem mililitros (mL) ou colheres (TSP). Avaliar com acurácia se as • A dose de Oseltamivir em pacientes com insuficiência renal eUnidades de Medida, mL ou TSP são interconversíveis. depuração de creatinina menor que 30 mL/min/1,73 m2 deve ser reduzida pela metade (75 mg de 24/24 horas). Nos casos em• A alternativa ao uso das doses fixas, como exposto para o que se pretende utilizar 150 mg de 12/12 horas, a dose deve sertratamento com o Oseltamivir para as crianças, consiste na ad- também reduzida pela metade (150 mg de 24/24 horas). Deveministração de 3,5 mg/kg/dose, de 12/12 horas; ou de 3,0 mg/ ser administrada dose extra (75 mg) após cada sessão de diá-kg/dose, de 12/12 horas, para as que têm mais ou menos de 9 lise. Para pacientes em diálise contínua, pode ser mantida a dosemeses de idade, respectivamente. normal ou reduzi-la para a metade da dose usual. Pacientes com• A alternativa ao uso das doses fixas, como acima exposto para insuficiência hepática não necessitam de dose corrigida.a quimioprofilaxia com o Oseltamivir para as crianças, consiste • Considerar a possibilidade de administração do Oseltamivir nana administração de 3,5 mg/kg/dia; ou de 3,0 mg/kg/dia, para dose de 150 mg, de 12/12 horas, por 10 dias, por VO ou poras que têm mais ou menos de 9 meses de idade, respectiva- sonda naso ou orogástrica, em pacientes que apresentam: in-mente. suficiência respiratória ou renal, neutropenia, imunossupressão,• As crianças com menos de um ano de idade têm mais risco de quimioterapia ou corticoterapia, obesidade grau III; devido à sus-complicações e de hospitalização em comparação com crianças peita, não comprovada, de que a absorção entérica da droga éde outras faixas etárias. Os eventos adversos com o uso de Os- insuficiente, ou devido à intensa e prolongada replicação viraleltamivir nas crianças com menos de um ano de idade são raros, nas vias aéreas inferiores.
  • Principais eventos adversos dos antivirais Droga Principais eventos adversos Náuseas; vômitos; dispepsia; dor abdominal e diarreia associada ao sorbitol (veículo) em pacientes com intolerância à frutose; reações alérgicas (erupção cutânea, edema da face ou da língua, anafilaxia); Oseltamivir distúrbios neuropsiquiátricos transitórios (automutilação, delírio); provável precipitação de convulsões, delírios e alucinações; cefaleia; insônia; fadiga; conjuntivite; epistaxe. Náuseas; vômitos; dispepsia; obstrução dos circuitos de nebulizadores ou do ventilador mecânico as- sociados à lactose (componente da fórmula); reações alérgicas (erupções cutâneas, edema da face ou Zanamivir da língua e anafilaxia); distúrbios neuropsiquiátricos transitórios (automutilação ou delírio); provável precipitação de convulsões, delírios e alucinações. Não deve ser usada em portadores de pneumopatias devido ao risco de provocar broncoespasmo. Atenção hospitalar Considerar em crianças: A indicação de internação hospitalar surge diante de sinais de • Incapacidade para manter a SatO2 > 92% em FiO2 > 60% insuficiência respiratória ou de presunção de agravamento clíni- co, constatados pelo aumento da frequência respiratória, corna- • Aumento da FR e da FP com evidência clínica de insuficiência gem ou tiragem intercostal, dispneia com estertoração torácica, respiratória com ou sem aumento de PaCO2 cianose, desidratação grave, alteração do nível de consciência e sinais de septicemia (palidez extrema, hipotensão). • Diminuição da FR com apneia recorrente ou ventilação irregular Os pacientes hospitalizados com SRAG devem receber imediata- • Insuficiência respiratória grave e PaCO2 > 50 mmHg mente a terapêutica antiviral (VO, por sonda naso ou orogástrica), • Presença de choque além de outras medidas adequadas para cada caso. No paciente hipóxico, administrar oxigênio para manter PaO2 ≥ 60 mmHg e • Evidência de encefalopatia SatO2 ≥ 92%. Podem ser administradas concentrações de ox- igênio elevadas com segurança na pneumonia não complicada. O suporte ventilatório requer cuidado com a VNI, que pode A oxigenioterapia em paciente com doença pulmonar obstrutiva retardar o diagnóstico de insuficiência respiratória e a intubação crônica (DPOC) preexistente, complicada por insuficiência venti- traqueal, que, por sua vez, pode associar-se com a deterioração latória, deve ser acompanhada com repetidas medições de pH clínica, além de permitir a formação de aerossóis e aumento do e gás arterial. risco de transmissão viral. A VI deve seguir as recomendações para pacientes com SRAG. Devem ser usados, quando disponíveis, os A monitorização desses pacientes inclui a medição de tempera- sistemas fechados de aspiração traqueal para reduzir o risco de tura, frequência respiratória e cardíaca, pressão arterial sistêmi- transmissão viral e facilitar a drenagem alveolar. ca, saturação de oxigênio, concentração de oxigênio inspirado e avaliação do estado mental, de 12/12 horas ou com maior frequência nos pacientes com doença grave ou que requeiram Recomendações para a ventilação (VI) oxigenioterapia regular (CURB – 65). No paciente que não mel- • Pressão (de platô) de até 30 cmH2O e volume corrente (VC) de hora, deve ser repetida a radiografia do tórax para averiguação até 6 mL/kg predito pela altura. Pode-se usar, em paciente com de alguma anormalidade não denunciada pela avaliação clínica melhor complacência, VC de até 8 mL/kg, se a pressão de platô isolada. puder ser mantida até 30 cmH2O, para obter Sat. arterialO2 em Nos pacientes sem DPOC preexistente e que desenvolvem insu- ficiência respiratória, a ventilação não intervencionista (VNI) pode torno de 90%, preferencialmente, com FiO2 < 60%. 11 • Profilaxia de trombose venosa profunda. ser necessária, assim como a ventilação intervencionista (VI). • Controle estrito da glicemia. O suporte nutricional deve ser adotado em pacientes graves ou com doença prolongada. Em casos refratários: A alta hospitalar não deve ser procedida diante da presença de 1. Posição prona para drenagem alveolar; instabilidade em dois ou mais dos seguintes parâmetros: 2. Ventilação de alta frequência; • Temperatura axilar > 37,8 ºC 3. Metilprednisolona: 2 mg/kg/dia, divididos em 2 a 4 • Frequência cardíaca > 100/min vezes, diante de evolução grave, sem resposta esperada, após exclusão de infecção bacteriana. • Frequência respiratória > 24 irpm • Pressão Arterial Sistêmica < 90 mmHg • Saturimetria de O2 < 90% Recomendações para a ventilação invasiva (VI) em crianças • Incapacidade de ingestão oral • Evitar volumes correntes (VC) ≥ 10 mL/kg. • Estado mental alterado • Manter pressão de platô ≤ 30 cmH2O, pH arterial = 7,30- Terapia intensiva 7,45, PaO2 = 60-80 mmHg (SatO2 ≥ 90%). A internação em terapia intensiva é necessária diante de qualquer • Usar sedação, analgesia (o propofol é contraindicado, assim disfunção orgânica aguda relacionada à SG ou às suas compli- como os musculorrelaxantes) e profilaxia da úlcera de estresse. cações. Está indicada na presença da disfunção respiratória e • Manter hemoglobina em 10 g/dL, diante de choque ou hipóxia cardiovascular, assim definidas: grave. • Terapêutica promissora: surfactante intratraqueal; ventilação Nos pacientes em geral: com oscilação de alta frequência como terapêutica de resgate; VNI com pressão positiva; oxigenação de membrana extracor-• PA sistólica < 90 mmHg após 20 mL/kg em 30 min, IV, de NaCl pórea como terapêutica de resgate.0,9% ou Ringer • Avaliar a administração de: 1. Corticoterapia para a inflama-• Oxigenioterapia > 3 L/min para manter Sat. arterial O2 > 90% ção pulmonar e fibrose; 2. VC de 4-6 mL/kg; 3. Pressão expi-• PO2/FiO2 < 300 ratória final positiva (PEEP) e / ou manobras e estratégias de recrutamento alveolar; 4. Manejo restritivo de fluidos.• Necessidade de fisioterapia respiratória contínua • Medidas que requerem validação: 1. posição PRONA; 2, uso• Elevação acentuada de DHL e CPK, uremia, creatininemia, alter- de broncodilatadores e de óxido nítrico inalatório; 3. controleação da consciência estrito da glicemia (80-110 g/dL); 4. oxigenioterapia em cânulas nasais de alto fluxo.
  • Os seguintes critérios podem ser seguidos para a extubação de descente, ou aumento da dispneia. Os pacientes de alto risco decrianças com LPA/SRAG complicações secundárias devem ser considerados eletivos para a antibioticoterapia na presença de manifestações clínicas das• Julgamento clínico. vias aéreas inferiores.• Volume corrente mínimo expirado de 5 mL/kg medido no tubointratraqueal. Principais agentes associados com complicações bacte-• SatO2 ≥ 95% com PEEP ≤ 5 cmH2O e FiO2 ≤ 50%. rianas em pacientes com infecção pelo vírus Influenza• FR para a idade. Pandêmico (H1N1)2009 em função da faixa etáriaO suporte hemodinâmico deve seguir as recomendações para Faixa etária Microrganismos prevalentestratamento da septicemia grave, com base nas diretrizes da S. pneumoniae, S. aureus, H. influenza eCampanha de Sobrevivência à Sepse. A reposição volêmica e bacilos Gram-negativos. A pneumoniaa terapia precoce guiada por metas estão recomendadas para comunitária grave, principalmente compacientes sépticos graves com hipotensão refratária a volume e Adultos infiltrado radiológico intersticial: Legion-/ ou com lactato sérico elevado (4 mmol/L). Deve ser cautelosa ella pneumophila, Mycoplasma pneumo-em pacientes com SRAG. A corticoterapia em doses elevadas não niae e Chlamydophila pneumoniae.deve ser usada em paciente séptico ou em choque séptico e, emdoses baixas, não deve ser administrada de forma generalizada S. pneumoniae, S. aureus e Haemophilus Criançasem todos os pacientes com choque séptico. Deve ser avaliada influenzaea sua utilização nos pacientes refratários ao tratamento, por ex-emplo, os que necessitam de doses cada vez mais elevadas de Antibioticoterapia na infecção bacteriana associada àvasopressores. Os pacientes sob corticoterapia prévia podem infecção pelo vírus Influenza Pandêmico (H1N1)2009 emrequerer de suplementação semelhante à necessária diante de função da faixa etáriacirurgia.Podem ser necessárias outras medidas terapêuticas, como pro- Faixa etária/Situação clínica Antibioticoterapiafilaxia para a trombose venosa profunda e controle glicêmico. Amoxicilina-Ácido ClavulânicoOs pacientes com pneumonia viral e SRAG podem cursar com ou Claritromicina, Eritromicina,hemorragia alveolar. A administração de Drotrecogina Alfa Ati- Via oral Fluoroquinolona ativa contra S.vada (DAA) deve seguir as diretrizes para tratamento da septice- pneumoniae e S. aureus.mia grave, restringindo-se aos pacientes com alto risco de mortee falência orgânica múltipla, que estão, principalmente, relacio- Amoxicilina-Ácido Clavulâniconados com a presença de complicações bacterianas. ou Cefalosporina de segunda geração (Cefuroxima, Cefotaxima). IntravenosaO isolamento de paciente sob terapia intensiva com a suspeita Constitui alternativa: Claritromicinada SRAG deve ser feito, preferencialmente, em ambiente com ou Fluoroquinolona ativa contra S.pressão negativa. A ausência desse recurso técnico requer a Adultos pneumoniae e S. aureus.manutenção do paciente em quarto isolado, com vedação de Fluoroquinolona comportas e boa ventilação; ou em áreas separadas (ambiente de Falha terapêutica na efeito antipneumocóccico ecoorte) dentro da unidade de internação, com distância mínima pneumonia grave antiestafilocóccico.de um metro entre os leitos. Deve haver sinalização precisa deque o paciente encontra-se em isolamento. É preferível o usode equipamentos de ventilação mecânica (VM) com sistema de Amoxicilina-Ácido Clavulânico ou Cefuroxima ou Cefotaxima 12filtro respiratório aquecido. O isolamento deve perdurar por sete + macrolídeo (Claritromicina ou Pneumonia gravedias, entretanto pacientes mais graves (incluindo as gestantes) Eritromicina); ou Levofloxacino +devem permanecer mais tempo, devido à possibilidade de terem Amoxicilina-Ácido Clavulânico oumaior replicação viral, ou período de eliminação viral prolonga- um Macrolídeo.do. Nesse caso, o isolamento deve ser mantido por sete dias ou < 12 anos Amoxicilina-Ácido Clavulânico.enquanto o paciente permanecer sintomático do ponto de vistarespiratório, aquele que durar mais tempo (CDC). Amoxicilina-Ácido Clavulânico, ≥12 anos Doxiciclina.A resistência viral é rara, porém pode ser observada quando: Crianças Amoxicilina-Ácido Clavulânico + • o antiviral é usado repetidamente, ou na concomitân- Pneumonia grave Claritromicina ou Cefuroxima. cia de quimioterapia; Alérgica à Penicilina Claritromicina ou Cefuroxima. • a indicação do antiviral é inadequada ou indiscrimi- nada; A passagem da via de administração da antibioticoterapia de IV • não há melhora sintomatológica após sete dias de uso para VO deve ser feita assim que ocorra melhora clínica e a tem- de antiviral; e / ou peratura seja normal por 24 horas, sem contraindicação para a • diante da persistência de excreção viral. VO. O tempo de administração da antibioticoterapia deve ser de sete e 10 dias, respectivamente, nos casos usuais e nos graves.É difícil a sua determinação com base em critérios clínicos. A O tempo de tratamento deve atingir 14 a 21 dias se o microrgan-sua monitorização no Brasil é feita pela ausência clínica de res- ismo isolado e responsável pela pneumonia for o S. aureus ou oposta ao medicamento e pela análise específica de sensibilidade bacilo Gram-negativo entérico. A falha da terapêutica empíricae resistência desenvolvida pelos laboratórios de referência. Esses em pacientes com pneumonia grave requer a troca da medica-dados ressaltam a importância do uso cuidadoso e limitado de ção para uma Fluoroquinolona com efeito antipneumocóccicoantivirais para a quimioprofilaxia e a necessidade de que o seu e antiestafilocóccico. A presença de microrganismo resistente àuso seja acompanhado de medidas de higiene das mãos e com meticilina (MARSA) requer a associação de antibiótico efetivo.as secreções respiratórias, para evitar a propagação do vírus re-sistente. Os pacientes sintomáticos com resistência suspeita ou Em crianças, a antibioticoterapia deve ser administrada diante dedocumentada ao Oseltamivir devem receber o Zanamivir. risco de complicações ou de doença suficientemente grave que requer admissão hospitalar durante a pandemia de influenza,O uso de antibióticos justifica-se devido à existência de coin- objetivando a cobertura para S. pneumoniae, S. aureus e Hae-fecções bacterianas durante ou após a ocorrência da Síndrome mophilus influenzae.Gripal ou da SRAG. A alta da terapia intensiva pode ser feita com segurança dianteEstá indicada a administração de antibióticos de forma precoce, de melhora nítida, com parâmetros fisiológicos estáveis, tolerân-iniciada o mais breve possível, em até uma hora após o diag- cia à alimentação oral, frequência respiratória menor que 40/nóstico da septicemia. A antibioticoterapia deve ser considerada min e SatO2 > 92% em ar atmosférico.para os pacientes previamente bem, que apresentam febre recru-
  • Quimioprofilaxia 6A quimioprofilaxia, decidida depois de avaliação médica corpos monoclonais, intensa exposição à fonte suspeitade cada caso, para a infecção pelo vírus Influenza Pandêmico ou confirmada do vírus.(H1N1)2009 é medida estratégica para evitar, em muitas circun- • Controle dos surtos de gripe em locais fechados oustâncias, o estabelecimento da gripe. Está indicada apenas com semifechados (asilos, creches, prisões, escolas, acampa-a administração de Oseltamivir em: mentos). • Profissionais da área da saúde que manipularam A quimioprofilaxia pós-exposição não reduz nem elimina o risco amostras clínicas com o vírus ou secreções de caso da gripe, e a proteção é interrompida quando a administração suspeito ou confirmado, sem ou com o uso inadequa- do antiviral é suspensa. Pode ser administrada dose adicional do de Equipamento de Proteção Individual (EPI); ou do antiviral para os pacientes que vomitaram até 1 hora após que realizaram procedimentos invasivos geradores de a ingestão do medicamento. A exclusão do diagnóstico de in- aerossóis. fecção por qualquer vírus Influenza indica a suspensão imediata • Pacientes em que se observa a presença de imunos- da administração do Oseltamivir. As pessoas sob quimioprofilaxia supressão (de qualquer causa, incluindo uso de drogas devem procurar avaliação médica assim que venham a desen- imunossupressoras); neutropenia; leucemia em ativi- volver alguma manifestação respiratória febril que possa indicar dade; doença de enxerto contra hospedeiro; doença SG. O reconhecimento precoce da doença e o seu tratamento reumatológica em atividade; corticoterapia sob a forma são preferíveis à quimioprofilaxia para as pessoas saudáveis de pulsoterapia nos últimos 30 dias, ou em dose acima vacinadas, incluindo os trabalhadores da área da saúde, após de 1mg/kg/dia por pelo menos 15 dias; quimio ou ra- exposição a pacientes suspeitos. dioterapia para tratamento de neoplasia nos últimos três As pessoas em risco permanente de exposição ocupacional, meses; neoplasia em evolução, ou com complicações como os profissionais da saúde, devem fazer uso adequado de de lise tumoral; transplante (de órgãos sólidos humanos EPI e manter as medidas gerais de precaução, além da vigilân- nos últimos seis meses, em tratamento de rejeição, de cia epidemiológica domiciliar, a triagem para identificação dos pulmão); síndrome de imunodeficiência adquirida; ne- pacientes potencialmente infectantes, o controle da tosse e a fropatia crônica, sob hemodiálise; cirrose, uso de anti- higiene das mãos e, quando possível, a vacinação. Grupos ou fatores de risco Orientações especiais 7 13Os grupos ou fatores de risco para a infecção pelo vírus Influenza riscos de complicações respiratórias devido à sua administraçãoPandêmico (H1N1)2009 são constituídos, principalmente, por: inalatória, especialmente, em mulheres que já possuem alguma pneumopatia. As gestantes que requeiram internação hospitalar devem estar obrigatoriamente em instituições que disponham de• gestantes, puérperas e nutrizes; Unidade de Terapia Intensiva para adultos e neonatos.• crianças com menos de dois anos de idade; As puérperas parecem apresentar riscos semelhantes aos das grávidas, quanto às complicações graves e morte até duas• pessoas com menos de 18 anos de idade em uso prolongado semanas após o parto, inclusive as que tiveram parto prematuro.de ácido acetilsalicílico; A gestante ou puérpera sob cuidado ambulatorial e isolamento• populações indígenas aldeadas; domiciliar deve ser contatada diariamente, por intermédio de visita domiciliar ou telefone, para evitar o seu deslocamento• adultos jovens; até o serviço de saúde. O aleitamento materno deve ser• comorbidades: pneumopatias (incluindo asma), cardiovascu- mantido mesmo em nutrizes caso confirmado, e em vigência delopatias (incluindo hipertensão arterial sistêmica), nefropatias, tratamento contra o vírus Influenza Pandêmico (H1N1)20009,hepatopatias, doenças hematológicas (incluindo anemia falci- com o cuidado de lavarem frequentemente as mãos e utilizaremforme), distúrbios metabólicos (incluindo diabetes mellitus, obe- máscaras cirúrgicas durante a amamentação. As gestantes quesidade grau III), disfunção cognitiva, lesões medulares, epilepsia, são trabalhadoras de saúde devem ser afastadas de prestação dedoenças neuromusculares com risco de insuficiência ventilatória, assistência direta a pacientes com SG ou SRAG.imunossupressão (neoplasia, quimioterapia e outras drogas, sín- As populações indígenas aldeadas constituem grupo especialdrome de imunodeficiência adquirida, síndrome de imunodefi- de cuidado devido ao confinamento e à mínima – ou ausênciaciência primária); de – proteção imunológica contra os agentes infecciosos que• trabalhadores da saúde. circulam em outras comunidades. Representam população especial quanto aos seguintes cuidados sanitários: ações de vigilância, de prevenção e notificação de surtos de SG.As gestantes infectadas pelo vírus Influenza Pandêmico As crianças com menos de dois anos de idade e os adultos(H1N1)2009 requerem quatro vezes mais hospitalização do jovens também requerem atenção especial devido ao risco deque a população em geral. A presença de gravidez não é evoluírem de forma mais grave do que a população de faixaconsiderada contraindicação para o uso de Oseltamivir ou etária mais alta. A evolução dos idosos infectados pelo vírusZanamivir. A quimioprofilaxia pode ser feita com Oseltamivir Influenza Pandêmico (H1N1)2009 não se revelou de maiorou Zanamivir. O uso de Zanamivir, entretanto, associa-se com
  • gravidade quando comparada com a provocada pelo vírus recomendação para tratamento antiviral por período além deInfluenza Sazonal. A preocupação especial com os idosos advém cinco dias.dos riscos de pneumonia viral ou bacteriana com insuficiênciarespiratória, que representam, usualmente, a principal causa de A presença das seguintes comorbidades deve também alertarmorbidade em idosos. para o potencial de evolução mais grave, como pneumopatias (incluindo asma), cardiovasculopatias (incluindo hipertensão arterialOs pacientes com neoplasias têm mais risco de complicações sistêmica), nefropatias, hepatopatias, doenças hematológicasassociadas ao vírus Influenza Pandêmico (H1N1)2009, devido (incluindo anemia falciforme), distúrbios metabólicos (incluindoa: diabetes mellitus, obesidade grau III), disfunção cognitiva, lesões medulares, epilepsia, doenças neuromusculares com • imunossupressão da própria doença; risco de insuficiência ventilatória, imunossupressão (neoplasia, • imunossupressão por tratamento específico quimioterapia e outras drogas, síndrome de imunodeficiência (quimioterápicos, agentes imunomoduladores); adquirida, síndrome de imunodeficiência primária). • maior incidência de desnutrição; Todos os trabalhadores da saúde que atuam na assistência, em qualquer nível da atenção à saúde, têm aumento do risco • menor potencial de reserva na recuperação de de contágio com agentes infecciosos, devido ao contato direto disfunções orgânicas. com a pessoa potencialmente infectada ou com algum materialÉ possível que algumas neoplasias se associem com viremia biológico dela procedente; e indiretamente, pela contaminaçãomais duradoura. A comprovação desses dados resultará em natural do meio em que trabalham. Esses riscos devem ser mini- mizados ao máximo. Prevenção Medidas de precaução e controle 8São fundamentais e começam pelo conhecimento dos riscos • por toda a equipe de suporte que entre no quarto,e de como se prevenir e se comportar profissionalmente com enfermaria ou área de isolamento, incluindo pessoal deequipamentos de proteção individual (EPI). limpeza, nutrição e responsáveis pela retirada de produtos e roupas sujas da unidade de isolamento. Recomenda-seO vírus Influenza Pandêmico (H1N1)2009 apresenta dinâmica de que o mínimo de pessoas entre no isolamento;transmissão semelhante à do vírus Influenza Sazonal. As medidas • por todos os profissionais de laboratório, durante 14de precaução incluem as que são instituídas para gotícula e paraprocedimentos com risco de geração de aerossóis. coleta, transporte e manipulação de amostras de pacientes com infecção pelo vírus Influenza PandêmicoAs medidas preventivas gerais usadas em pacientes com SG (H1N1)2009;Gripal ou SRAG para impedir a propagação da infecção são asseguintes: • pelos profissionais de saúde que executam o procedimento de verificação de óbito; • Lavar (higienizar) com frequência as mãos. • por outros profissionais que entram em contato com • Usar lenço descartável para higiene nasal. pacientes com infecção pelo vírus Influenza Pandêmico (H1N1)2009; • Encobrir o nariz e a boca quando espirrar ou tossir. • pelos familiares e pelas visitas que tenham tido contato • Evitar tocar mucosas de olhos, nariz e boca. com pacientes infectados pelo vírus Influenza Pandêmico • Higienizar (lavar) as mãos após tossir ou espirrar. (H1N1)2009. • Evitar tocar superfícies com luvas, outro EPI, ou com As principais recomendações aos viajantes consistem na prática mãos contaminadas. As superfícies são as que se situam de cuidados preventivos que podem evitar a disseminação do próximas ao paciente (mobiliário e equipamentos para vírus, como higienizar frequentemente as mãos com água e a saúde), e longe do paciente, porém relacionadas ao sabonete ou álcool gel a 70%; usar lenço descartável para higiene cuidado empreendido com ele, por exemplo: maçaneta, nasal; proteger o nariz e a boca ao espirrar ou tossir; evitar tocar interruptor de luz, chave, caneta, entre outros. mucosas de olhos, nariz e boca; higienizar (lavar) as mãos após tossir ou espirrar; não dividir objetos de uso pessoal; procurar • Não circular dentro do hospital usando os EPI, que assistência de saúde; e evitar aglomerações se apresentar SG. devem ser imediatamente removidos após a saída do quarto, da enfermaria ou da área de isolamento. Em portos, aeroportos e fronteiras, as ações da ANVISA são centralizadas na orientação ao viajante por intermédio de contatos • Restringir a atuação de profissionais de saúde com verbais e distribuição de panfletos sobre cuidados preventivos, doença respiratória aguda na assistência ao paciente. divulgação de informação sobre situação epidemiológica no • Evitar aglomerações em locais fechados. Brasil e no mundo, notificação e encaminhamento de casos suspeitos de SRAG. Essas ações poderão ser modificadas em casoA intervenção em alguma atividade social deverá ser tomada de alteração na epidemiologia da influenza no Brasil ou em outrodiante de cada caso após avaliação da Vigilância Epidemiológica. país, de acordo com a necessidade, visando sempre promover eEstas medidas devem ser seguidas rigorosamente: proteger a saúde pública. Essas mesmas ações serão realizadas pela ANVISA nas cidades litorâneas e em todos os pontos de • pelos profissionais de saúde que prestam assistência entrada do país onde existam Postos de Vigilância Sanitária. direta ao paciente (médicos, enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem, fisioterapeutas, equipe de A pessoa que desenvolver alguma manifestação clínica de gripe radiologia); deve evitar sair de casa, fazer uso de máscara cirúrgica ao tossir e espirrar, lavar as mãos com frequência, ingerir bastante líquido e
  • procurar o serviço de saúde mais próximo da sua residência. enfermos, nem saudar pessoas com beijos, aperto de mão; procurar médico diante de febre alta repentina, tosse, cefaleia,Os equipamentos de proteção individual (EPI) são constituídos mialgia, artralgia. Permanecer em casa e evitar comparecimentopor máscara cirúrgica; máscara de proteção respiratória a local de trabalho, escola, teatro, cinema, bar, ônibus, metrô,(respirador particulado) tipos N95, N99, N100, PFF2 ou PFF3; discoteca, festa.luvas: protetor ocular ou protetor de face; gorro descartável;capote / avental. As principais medidas de prevenção são Os cuidados em creches consistem em estimular os cuidadoresconstituídas pela higienização das mãos (com água e sabonete, a lavarem as mãos com água e sabonete, especilmente antescom preparação alcoólica). de oferta de alimentação e após troca de roupas das crianças e contato com secreções nasais e orais. Os brinquedos devemO atendimento na atenção primária e de pronto ser lavados diariamente e quando estiverem visivelmente sujos.atendimento requer o estabelecimento de critérios de triagem As crianças devem ser ensinadas e orientadas a lavar as mãos.para identificar e atender os casos, com o objetivo de reduzir o Orientar os cuidadores a observarem se há crianças com tosserisco de transmissão na sala de espera para outros pacientes; e febre; o contato da criança doente com as demais deve serpriorizar o paciente com SG e que tenha algum fator de risco evitado. Os pais devem ser orientados a buscar a criança naou sinais de agravamento; orientar os profissionais do serviço escola, procurar atenção médica e manter a criança em casa,quanto às medidas de precaução a serem adotadas; colocar a fim de evitar a transmissão da doença. A retomada à escolamáscara cirúrgica nos pacientes suspeitos de SG e SRAG, desde deverá ser orientada pelo serviço de atenção à saúde. Osque a situação clínica do caso permita, a partir do momento da cuidadores e responsáveis devem notificar os casos de SG àtriagem até o encaminhamento para o hospital de referência, secretaria de saúde municipal, bem como o aumento do númeroquando indicado; orientar os pacientes a adotar as medidas de crianças doentes ou absenteísmo pela mesma causa.de precaução para gotícula e higienizar as mãos após tossir ouespirrar; prover lenço descartável para higiene nasal na sala As gestantes e parturientes devem buscar o serviço de saúdede espera e lixeira, preferencialmente, com acionamento por caso tenham alguma sintomatologia gripal. A gestante compedal para o descarte de lenços e lixo; instalar dispensadores SRAG deve ser isolada em sua internação para o trabalho decom preparações alcoólicas para as mãos (sob as formas gel ou parto. As PUÉRPERAS doentes devem usar máscara e lavar bemsolução) nas salas de espera e estimular a higienização das mãos as mãos com água e sabonete antes de amamentar ou cuidarapós contato com secreções respiratórias; instalar condições de seu recém-nascido, por até sete dias após o início da suapara higienização simples das mãos como lavatório / pia com sintomatologia. Devem evitar tossir ou espirrar perto de qualquerdispensador de sabonete líquido, suporte para papel- toalha, pessoa.papel-toalha; manter os ambientes ventilados; realizar a limpezae desinfecção das superfícies do consultório e de outros ambientes O cuidado com o neonato com SG inclui a priorização deutilizados pelo paciente, de equipamentos e produtos para saúde seu isolamento junto com a mãe (não utilizar berçários), com oque tenham sido usados na atenção ao paciente; e, se houver cuidado de lavar adequadamente as mãos de qualquer pessoanecessidade de encaminhamento do paciente para outro serviço que entre em contacto com ele e com seus utensílios (mamadeiras,de saúde, notificar previamente o serviço referenciado. termômetros).As medidas a serem implementadas no transporte de pacientes O processamento de produtos para a saúde, roupas, limpezasão as seguintes: notificar previamente o serviço de saúde para e desinfecção de superfícies e tratamento de resíduos deve seronde o paciente será encaminhado; melhorar a ventilação do realizado de acordo com as características e finalidade de usoveículo para aumentar a troca de ar durante o transporte; limpar e orientação dos fabricantes e dos métodos escolhidos. Ose desinfetar as superfícies internas do veículo após a realização equipamentos, produtos ou artigos para saúde utilizados emdo transporte. A desinfecção pode ser feita com álcool a 70%,hipoclorito de sódio a 1% ou outro desinfetante indicado para qualquer paciente devem ser recolhidos e transportados de forma a prevenir a contaminação de pele, mucosas e roupas 15esse fim. ou a transferência de microrganismos para outros pacientes ou ambientes. Os desinfetantes com potencial para desinfecçãoO isolamento no ambiente hospitalar, em casos de SRAG, de superfícies incluem aqueles à base de cloro, alcoóis, algunsdeve ser realizado em quarto privativo, quando indicado, com fenóis e alguns iodóforos e o quaternário de amônio. O vírus davedação na porta e bem ventilado. O isolamento por coorte Influenza Sazonal é inativado pelo álcool a 70% e pelo cloro,(separação, em mesma enfermaria ou unidade, dos pacientes portanto preconiza-se a limpeza das superfícies do isolamentocom infecção pelo vírus Influenza Pandêmico (H1N1)2009) com detergente neutro seguida da desinfecção com uma dessasdeve ser considerado diante da possibilidade de aumento do soluções desinfetantes. No caso de a superfície apresentar matérianúmero de casos com complicações, desde que o hospital orgânica visível, deve ser retirado, inicialmente, o excesso comnão tenha quartos privativos disponíveis em número suficiente papel / tecido absorvente e, posteriormente, realizar sua limpezapara o atendimento de todos os que requeiram a internação. e desinfecção. Ressalta-se a necessidade da adoção das medidasÉ fundamental a manutenção de distância mínima de um metro de precaução. O processamento de roupas não requer um cicloentre os leitos. Os profissionais de saúde que atuam na assistência de lavagem especial, podendo ser seguido o mesmo processodireta de pacientes com infecção pelo vírus Influenza Pandêmico estabelecido para as roupas provenientes, em geral, de outros(H1N1)2009, suspeita ou confirmada, devem ser organizados pacientes. O tratamento de resíduos depende do enquadramentopara trabalhar somente na área de isolamento, não podendo do vírus na categoria A4, isto é, devem ser acondicionados em sacocircular em outra área de assistência. branco leitoso, substituído quando atingir 2/3 de sua capacidade ou pelo menos uma vez a cada 24 horas e identificado peloOs principais cuidados no domicílio consistem em não símbolo de substância infectante, com rótulos de fundo branco,compartilhar alimentos, copos, toalhas e objetos de uso pessoal; desenho e contornos pretos. Os sacos devem estar contidos emevitar tocar olhos, nariz ou boca, ter contacto próximo com outras recipientes de material lavável, resistente à punctura, rupturapessoas, sofrer exposição e mudança brusca de temperatura e vazamento, com tampa provida de sistema de abertura seme contaminantes ambientais (pó, fumaça); lavar as mãos contato manual, com cantos arredondados, e serem resistente aofrequentemente com sabonete e água, especialmente depois de tombamento. Esses resíduos podem ser dispostos, sem tratamentotossir ou espirrar; manter o ambiente ventilado; manter distância prévio, em local devidamente licenciado para disposição final dede pelo menos três metros de pessoas com infecção aérea; resíduos sólidos de serviços de saúde.não fumar em lugares fechados, próximo de crianças e idosos
  • Vacinação 9A vacina contra o vírus Influenza Pandêmico (H1N1)2009 A vacinação contra o vírus Influenza Sazonal deve continuar a seré preparada com a mesma tecnologia empregada para a feita nas pessoas com, pelo menos, 60 anos de idade. O vírusobtenção da vacina contra o vírus Influenza Sazonal. O MS Influenza Sazonal continua a infectar e provocar doença, sendoimplantou, desde 2000, o Sistema de Vigilância Sentinela da responsável, especialmente em idosos, por significativa causa deSíndrome Gripal (Sivep_gripe) constituído por 62 Unidades de internação e doença grave.Saúde distribuídas em todas as unidades da federação, com três A vacina contra o vírus Influenza Pandêmico (H1N1)2009 éUnidades dispostas, estrategicamente, em áreas de fronteiras. monovalente e deve ser armazenada e acondicionada entreO seu objetivo é monitorar a demanda por atendimento de +2 e +8 °C desde a Central Nacional de ArmazenamentoSG, a identificação e o movimento dos vírus que circulam na até o nível local, usando-se os mesmos equipamentos para ascomunidade. A identificação das cepas do vírus Influenza demais vacinas. Não existem relatos que denunciem algum casocontribui para a adequação imunogênica da vacina contra de aborto provocado pela vacina nem de risco para o feto. Asa influenza utilizada anualmente no Brasil. Nessas unidades, grávidas devem receber a vacina sem adjuvante.são feitas as coletas de espécimes clínicos das vias aéreasaltas para identificação epidemiológica agregada por semana Os principais eventos adversos decorrentes da vacina são:epidemiológica. A vacina não confere imunidade plena. Porisso, o tratamento antiviral precoce, de forma empírica, deve ser 1. Muito comuns: cefaleia, artralgia, mialgia, dor noiniciado para as pessoas imunizadas com suspeita de infecção local da aplicação da vacina e fadiga;por influenza. 2. Comuns: náusea, diarreia, sudorese, hiperemia eA vacinação deve ser evitada em pessoas hipersensíveis a ovo, edema no local da aplicação da vacina, e tremores;pena ou galinha, porque é produzida de embriões de pinto. A 3. Raros: linfadenopatia, insônia, tontura, parestesia,vacinação não será feita em toda a população porque não há vertigem, dispneia, vômitos, prurido, dispepsia,disponibilidade da vacina em escala mundial para atendimento desconforto gástrico, erupção cutânea, dor (abdominal,da demanda. A vacina é segura, e a probabilidade de ocorrer dorsal, cervical, nas extremidades e no tórax), rigidezum evento não desejado é o mesmo para qualquer vacina. Não musculoesquelética, espasmos musculares, reações noé possível apresentar, até o momento, a incidência de eventos local de injeção (hematoma, edema, prurido, aumentoadversos associados a essa vacina. da temperatura corpórea), astenia, mal-estar, e a síndrome de Guillain-Barré (SGB). Prioridades na vacinação contra o vírus Influenza Pandêmico (H1N1)2009 Etapa Grupos Primeira Trabalhadores dos serviços de saúde públicos e privados envolvidos na resposta à pandemia; populações indígenas. Gestantes; população com comorbidades crônicas: obesidade grau III, pneumopatias (doença crônica desde a infância, asma com formas graves, DPOC, fibrose pulmonar e sequela de tuberculose e de pneumoconiose), doença neuromuscu- lar com comprometimento da função ventilatória, imunossupressão, diabetes mellitus, hepatopatias (atresia biliar, hepatite 16 crônica com alteração da função hepática e / ou em terapêutica antiviral), nefropatias com insuficiência renal crônica Segunda (especialmente sob diálise), doenças hematológicas (hemoglobinopatias), pessoas com, no máximo, 18 anos de idade em uso crônico de ácido acetilsalicílico (doença reumatoide, doença de Kawasaki), cardiopatias (insuficiência cardíaca, car- diopatia estrutural com repercussão clínica e / ou hemodinâmica como hipertensão arterial sistêmica, valvulopatia, cardio- patia isquêmica com disfunção ventricular, cardiopatias congênitas cianóticas e acianóticas não corrigidas cirurgicamente ou por intervenção percutânea, miocardiopatias, pericardiopatias), crianças saudáveis de seis meses até 2 anos de idade. Terceira Adultos saudáveis de 20 a 29 anos de idade. População com 60 anos de idade ou mais, com alguma comorbidade; outros grupos de acordo com a situação epidemi- Quarta ológica. Quinta Adultos saudáveis de 30 a 39 anos de idade. Organização de serviço 1 0O atendimento a pessoas com a suspeita ou infectadas pelo deixarem o serviço. O paciente deve ser recepcionado na portariavírus Influenza Pandêmico (H1N1)2009 requer a definição e por um vigilante paramentado e capacitado com a orientação dedelegação de funções em vários setores da atenção à saúde e o colocar a máscara cirúrgica na face do paciente e orientá-lo aenvolvimento de equipe multiprofissional. friccionar as mãos com álcool 70%. A mesma conduta deve ser feita para o(s) acompanhante(s). A seguir, o paciente deve serA atenção primária e o pronto atendimento são responsáveis recebido pelo serviço administrativo, que preencherá uma fichapela acolhida de todos que são encaminhados de outros serviços com seus dados, e acolhido pelo enfermeiro, para a coleta dede saúde e pela atenção à livre demanda. Os profissionais dados, com anamnese orientada para o histórico de SG e brevenecessários para essa atenção devem usar máscara cirúrgica, exame físico priorizando a aferição de dados vitais. Na ausêncialuvas de procedimento e roupas próprias a serem trocadas ao de sinais indicativos de SG, o paciente deve ser orientado pelo
  • enfermeiro a procurar outro serviço de saúde de contrarreferência. A avaliação médica é que determinará a necessidade de oO enfermeiro também deve encaminhar o paciente ao médico ao paciente permanecer sob observação no ambulatório, ou emevidenciar: Sat. O2 < 95% (onde a tecnologia for disponível); casa, e o seu agendamento de retorno para verificação dePA < 90/60 mmHg; FC > 120 bpm; FR > 25 irpm; T.axilar > resultados dos exames ou devido à ocorrência de piora clínica.38,5 oC, ou febre alta e persistente por mais de 2 dias; esforçorespiratório ou presença de alguma comorbidade, gravidez ou O consultório, após a consulta realizada, deve ser higienizado eobesidade. os equipamentos, desinfetados.A avaliação médica define o destino do paciente, isto é, retorno para A atenção hospitalar de pacientes encaminhados desua casa com orientações específicas de cuidados; administração ambulatórios, unidades de Pronto Atendimento, Centros dede antiviral, diante da indicação definida pela avaliação clínica Saúde, serviços de saúde suplementar e de aeroportos e portose orientação para retorno em caso de agravamento, ausência de deve ser realizada com os mesmos cuidados para evitar amelhora, ou agendamento para monitoramento de sua evolução; contaminação de todos os profissionais envolvidos.solicitação de exames radiológicos ou laboratoriais; internação A dinâmica do serviço deve ser adequada para que seja reduzidohospitalar. ao máximo o risco de infecção cruzada, devendo ser controladaA necessidade de qualquer exame complementar requer dos a entrada de visitas e a circulação de profissionais.profissionais envolvidos os cuidados de prevenção quanto aosriscos de contaminação. Vigilância sanitária 1 1O papel da ANVISA é fundamental e representa uma das Serviços para Portos, Aeroportos e Fronteiras sobre a Emergênciaatribuições do SUS –“promover a proteção da saúde da população, de Saúde Pública de Importância Internacional para o evento víruspor intermédio do controle sanitário da produção e comercialização Influenza Pandêmico (H1N1)2009; publicação do Protocolo parade produtos e serviços submetidos à vigilância sanitária, inclusive Enfrentamento da Influenza Pandêmica em Portos, Aeroportos edos ambientes, dos processos, dos insumos e das tecnologias Fronteira; divulgação de informações e orientações (panfletoa ele relacionados, bem como o controle de portos, aeroportos e banner) para os viajantes, acompanhantes e trabalhadorese fronteiras”. Suas ações, para evitar a disseminação do vírus que transitam pelos pontos de entrada; reuniões com ANAC,Influenza Pandêmico (H1N1)2009, consistem em intensificação ANTAQ, ANTT, Secretaria Especial de Portos e outros órgãosda vigilância de casos suspeitos em meios de transportes de governos e representantes do setor regulado que operaminternacionais – informe sonoro em todos os voos internacionais em território nacional para esclarecimentos e padronização dase domésticos; veiculação, pela Infraero, de informes sonoros medidas a serem adotadas em PAF; recomendação, em parcerianos aeroportos; monitoramento das aeronaves, embarcaçõese veículos terrestres de transporte coletivo de passageiros; com a Secretaria Especial de Portos da Presidência da República, de medidas específicas para vigilância e controle nos portos 17inspeção para emissão de Livre Prática a bordo das embarcações brasileiros; videoconferência com Receita, Vigiagro, Infraero eprocedentes de outros países; abordagem dos veículos terrestres Polícia Federal para padronização e procedimentos nos pontosde transporte coletivo de passageiros nas fronteiras; retenção das de entrada; participação em reuniões no âmbito do MERCOSULDeclarações de Bagagem Acompanhadas (DBA) e Declarações para discussão sobre a situação da infecção pelo vírus Influenzade Saúde do Viajante (DSV), preenchidas pelos passageiros de Pandêmico (H1N1)2009; atualização e publicação nos sítios dameios de transporte internacionais, como fonte de informações ANVISA e do MS das “recomendações para Hospitais de Referênciapara eventual busca de contatos; emissão do Termo de Controle para o Atendimento de Pacientes com Suspeita de InfecçãoSanitário de Viajantes (TCSV) diante da identificação de casos por Nova Cepa de Influenza”; publicação de orientações parasuspeitos ou casos para monitoramento; encaminhamento dos serviços e profissionais de saúde sobre organização e controle decasos suspeitos identificados nos aeroportos, portos e fronteiras infecção em serviços de saúde; reforço das ações de vigilânciapara os hospitais de referência e notificação à SVS/MS, atualização em saúde nos municípios de fronteira, através da composiçãodas orientações aos viajantes no sítio www.anvisa.gov.br/viajante; de equipes com militares do Exército Brasileiro e servidores daspublicação de Notas Técnicas atualizando as Orientações de secretaria estaduais e municipais de saúde. Considerações finais 1 2A emergência do vírus Influenza Pandêmico (H1N1)2009 para que todas as pessoas sejam informadas de forma adequada,representa oportunidade de promoção de políticas públicas para equilibrada, ajuizada, para que o enfrentamento da pandemiao enfrentamento de calamidades e catástrofes e, principalmente, pelo vírus Influenza Pandêmico (H1N1)2009 seja consciente ede inclusão de todas as pessoas diante de possibilidades de efetivo nas ações cotidianas da sociedade brasileira.emergência, reemergência e permanência de doenças. Em todo APRENDER E CUIDAR.este processo, é fundamental a solidariedade e a educação paraa saúde para o enfrentamento desta pandemia e a preservaçãoda vida humana de forma definitiva, cuidadosa, ética e cidadã.Este material educacional tem como especial objetivo contribuir
  • Algoritmo de atendimento a paciente com suspeita de Influenza Epidêmica (H1N1)2009 1. Atenção Primária à Saúde O profissional de saúde em atendimento e o paciente com sintomas devem usar máscara cirúrgica PACIENTE REFERINDO SINTOMAS GRIPAIS Síndrome gripal: ACOLHIMENTO tosse, febre, astenia, rinorréia, coriza. Não é necessário confirmação laboratorial Avaliação para diagnóstico NÃO de síndrome gripal - Estabilizar o paciente SIM Resfriado Comum - Encaminhar ou outro diagnóstico imediatamente para o diferencial serviço hospitalar indicado Sinais de alerta? pela SMS/SES SIM (A) - Orientações gerais (C) para os contatos - Notificar o caso de NÃO Síndrome Respiratória Aguda - Administrar Grave sintomáticos (evitar uso de AAS) *monitorar o retorno dos pacientes após Fatores de risco? alta pelo serviço de referência - Orientações gerais (C) (B) e sobre sinais de alerta (A) para os pacientes e seus contatos - Realizar acompanhamento - Avaliar necessidade de domiciliar ou por encaminhamento para telefone, se possível NÃO SIM serviço de referência (seguir diariamente, por ACS orientação de SMS/SES) ou outro profissional de - Indicado a critério médico saúde e garantir o tratamento com reavaliação do paciente, OSELTAMIVIR se necessário OSELTAMIVIR Recomendado até 48 hs após o início dosFonte: Ministério da Saúde sintomas ADULTOS: 75 mg, 2x/d por 5 dias A - Sinais de Alerta B - Fatores de risco CRIANÇAS (>1 ano e até 40 Kg): Presença de pelo menos um dos critérios a - Gestantes - <15 Kg: 30 mg 2x/d seguir: - 15 a 23 Kg: 45 mg 2x/d - Pacientes com doença crônica pulmonar, - Taquipnéia: cardiovascular, renal, hepática, - 23 a 40 Kg: 60 mg 2x/d - Crianças até 2 meses: FR >60 irpm hematológica, neurológica, neuromuscular, - de 2 a 12 meses: FR >50 irpm Quimioprofilaxia APENAS para profissionais de metabólica (incluindo obesidade [IMC > 40] saúde ou de laboratório que manipularem - de 1 a 4 anos: FR >40irpm e diabetes mellitus) - de 4 anos ou mais: FR >30irpm secreções sem uso de EPI: 75 mg/d por 10 - Adultos: FR >25irpm - Imunossuprimidos (SIDA; transplantados e dias. tratamento crônico com imunossupressores) - Desidratação Importante: se afastado diagnóstico de infecção - Idade: <2 anos ou ≥ 60 anos por influenza suspender medicação - Batimento de asa de nariz; tiragem intercostal, cornagem - Agravamento dos sinais e sintomas C - Orientações domiciliares para pacientes iniciais (febre, mialgia, tosse, dispnéia) contaminados e contatos - Alteração do estado de consciência Para pessoas com suspeita de contaminação - Convulsões - Higienizar as mãos com água e sabonete (ou se possível álcool gel 70%) após tossir, espirrar usar o banheiro e antes das refeições - Alterações dos sinais vitais: - Não compartilhar objetos de uso pessoal e alimentos - hipotensão arterial: PAD <60mmHg ou PAS <90mmHg - Permanecer sempre que possível em sua residência - FC elevada (>120bpm) - Ficar em repouso, utilizar alimentação balanceada e aumentar a ingestão de líquidos - Febre (T>38°C) peristente por mais de Para familiares e cuidadores 5 dias - Evitar aglomerações e ambientes fechados (manter ambientes ventilados) - Higienizar as mãos frequentemente - Oximetria de pulso: sat O2<94% (somente se disponível na unidade) - Evitar tocar os olhos, nariz ou boca após contato com superfícies potencialmente contaminadas - Crianças: Cianose, incapacidade de Para população em geral ingerir líquidos ou qualquer um dos - Não há necessidade se usar máscara sintomas anteriores. - Evitar aglomerações e ambientes fechados (manter os ambientes ventilados)
  • Algoritmo de atendimento a paciente com suspeita de Influenza Epidêmica (H1N1)2009 2 Gsatsepéprs aedmnogrlesgiet . etne urea: tniet ea eumno O profissional de saúde em atendimento e o paciente com sintomas devem usar máscara cirúrgica Gestante ou puérpera com suspeita clínica de Influenza Pandêmica (H1N1) 2009 (tosse + febre ≥ 38°C) - Verificar gravidade do quadro clínico - Solicitar Hemograma, Uréia, Creatinina e Radiografia de tórax Quadro clínico leve e Quadro clínico leve e alteração do Hemograma, U/Cr e Hemograma* ou de U/Cr ou de Radiografia de tórax sem Radiografia de tórax** alterações OU Quadro clínico grave: - Desconforto respiratório - Tratamento medicamentoso antiviral - Hipotensão * neutrofilia, leucocitose, - Isolamento domiciliar por 7 dias (Algoritmo 2. Gestantes e puérperas: - Desidratação leucopenia atendimento geral e seguimento) - Alteração no Hemograma* ** infiltrado - Referenciar para a UBS mais próxima para acompanhamento e - Alteração na Radiografia de tórax** intersticial marcar retorno ambulatorial para reavaliação em 7 a 14 dias localizado ou - Vômitos/Diarréia intensos difuso ou - Doença de base associada (DM, área de LES, cardiopatia, asma...) condensação Contato telefônico em 48 horas Melhora dos sintomas Quadro clínico inalterado Piora dos sintomas Retorno ambulatorial Novo contato Internação hospitalar para pré-natal de origem telefônico em vigilância materno-fetal em em 7 a 14 dias 48 horas centro de referência com UTI adulto e neonatal OSELTAMIVIR Recomendado até 48 hs após o início dosFonte: Ministério da Saúde sintomas ADULTOS: 75 mg, 2x/d por 5 dias A - Sinais de Alerta B - Fatores de risco CRIANÇAS (>1 ano e até 40 Kg): Presença de pelo menos um dos critérios a - Gestantes - <15 Kg: 30 mg 2x/d seguir: - Pacientes com doença crônica pulmonar, - 15 a 23 Kg: 45 mg 2x/d - Taquipnéia: cardiovascular, renal, hepática, - Crianças até 2 meses: FR >60 irpm hematológica, neurológica, neuromuscular, - 23 a 40 Kg: 60 mg 2x/d - de 2 a 12 meses: FR >50 irpm metabólica (incluindo obesidade [IMC > 40] Quimioprofilaxia APENAS para profissionais de - de 1 a 4 anos: FR >40irpm e diabetes mellitus) saúde ou de laboratório que manipularem - de 4 anos ou mais: FR >30irpm secreções sem uso de EPI: 75 mg/d por 10 - Adultos: FR >25irpm - Imunossuprimidos (SIDA; transplantados e tratamento crônico com imunossupressores) dias. - Desidratação - Idade: <2 anos ou ≥ 60 anos Importante: se afastado diagnóstico de infecção - Batimento de asa de nariz; tiragem por influenza suspender medicação intercostal, cornagem - Agravamento dos sinais e sintomas C - Orientações domiciliares para pacientes iniciais (febre, mialgia, tosse, dispnéia) contaminados e contatos - Alteração do estado de consciência Para pessoas com suspeita de contaminação - Convulsões - Higienizar as mãos com água e sabonete (ou se possível álcool gel 70%) após tossir, espirrar usar o banheiro e antes das refeições - Alterações dos sinais vitais: - Não compartilhar objetos de uso pessoal e alimentos - hipotensão arterial: PAD <60mmHg ou PAS <90mmHg - Permanecer sempre que possível em sua residência - FC elevada (>120bpm) - Ficar em repouso, utilizar alimentação balanceada e aumentar a ingestão de líquidos - Febre (T>38°C) peristente por mais de Para familiares e cuidadores 5 dias - Evitar aglomerações e ambientes fechados (manter ambientes ventilados) - Higienizar as mãos frequentemente - Oximetria de pulso: sat O2<94% (somente se disponível na unidade) - Evitar tocar os olhos, nariz ou boca após contato com superfícies potencialmente contaminadas - Crianças: Cianose, incapacidade de Para população em geral ingerir líquidos ou qualquer um dos - Não há necessidade se usar máscara sintomas anteriores. - Evitar aglomerações e ambientes fechados (manter os ambientes ventilados)
  • Algoritmo de atendimento a paciente com suspeita de Influenza Epidêmica (H1N1)2009 3. Gestantes e puérperas: avaliação obstétrica O profissional de saúde em atendimento e o paciente com sintomas devem usar máscara cirúrgica Gestante ou puérpera com suspeita clínica de Influenza Pandêmica (H1N1) 2009 (tosse + febre ≥ 38°C) Avaliação inicial pelo médico clínico/ infectologista/ generalista e caracterização do ambiente de tratamento (Algoritmo 1. Atenção Primária à Saúde) TRATAMENTO TRATAMENTO AMBULATORIAL HOSPITALAR Queixas Queixas obstétricas exclusivamente associadas ao quadro gripal clínicas associadas (qualquer idade gestacional): ao quadro de - Sangramento genital síndrome gripal - Rotura das membranas ovulares - Trabalho de parto - Verificar necessidade de avaliação obstétrica específica imediata após a consulta clínica ou Encaminhar para avaliação Retorno ao pré-natal de origem em 7 a 14 dias obstérica específica imediata - Se a paciente estiver sendo atendida na APS, após a consulta clínica referenciar para UBS onde realiza seu pré-natal, para continuar acompanhamento da síndrome gripal por 7 a 14 dias OSELTAMIVIR Recomendado até 48 hs após o início dos sintomasFonte: Ministério da Saúde ADULTOS: 75 mg, 2x/d por 5 dias A - Sinais de Alerta B - Fatores de risco CRIANÇAS (>1 ano e até 40 Kg): Presença de pelo menos um dos critérios a - Gestantes - <15 Kg: 30 mg 2x/d seguir: - 15 a 23 Kg: 45 mg 2x/d - Pacientes com doença crônica pulmonar, - Taquipnéia: cardiovascular, renal, hepática, - 23 a 40 Kg: 60 mg 2x/d - Crianças até 2 meses: FR >60 irpm hematológica, neurológica, neuromuscular, - de 2 a 12 meses: FR >50 irpm Quimioprofilaxia APENAS para profissionais de metabólica (incluindo obesidade [IMC > 40] saúde ou de laboratório que manipularem - de 1 a 4 anos: FR >40irpm e diabetes mellitus) - de 4 anos ou mais: FR >30irpm secreções sem uso de EPI: 75 mg/d por 10 - Adultos: FR >25irpm - Imunossuprimidos (SIDA; transplantados e dias. tratamento crônico com imunossupressores) - Desidratação Importante: se afastado diagnóstico de infecção - Idade: <2 anos ou ≥ 60 anos por influenza suspender medicação - Batimento de asa de nariz; tiragem intercostal, cornagem - Agravamento dos sinais e sintomas C - Orientações domiciliares para pacientes iniciais (febre, mialgia, tosse, dispnéia) contaminados e contatos - Alteração do estado de consciência Para pessoas com suspeita de contaminação - Convulsões - Higienizar as mãos com água e sabonete (ou se possível álcool gel 70%) após tossir, espirrar usar o banheiro e antes das refeições - Alterações dos sinais vitais: - Não compartilhar objetos de uso pessoal e alimentos - hipotensão arterial: PAD <60mmHg ou PAS <90mmHg - Permanecer sempre que possível em sua residência - FC elevada (>120bpm) - Ficar em repouso, utilizar alimentação balanceada e aumentar a ingestão de líquidos - Febre (T>38°C) peristente por mais de Para familiares e cuidadores 5 dias - Evitar aglomerações e ambientes fechados (manter ambientes ventilados) - Higienizar as mãos frequentemente - Oximetria de pulso: sat O2<94% (somente se disponível na unidade) - Evitar tocar os olhos, nariz ou boca após contato com superfícies potencialmente contaminadas - Crianças: Cianose, incapacidade de Para população em geral ingerir líquidos ou qualquer um dos - Não há necessidade se usar máscara sintomas anteriores. - Evitar aglomerações e ambientes fechados (manter os ambientes ventilados)
  • Algoritmo de atendimento a paciente com suspeita de Influenza Epidêmica (H1N1)2009 4. Adultos e crianças com mais de 2 anos O profissional de saúde em atendimento e o paciente com sintomas devem usar máscara cirúrgica Anamnese Exame clínico Oximetria Fator de risco e/ou sinal de NÃO alerta SIM - Alta com monitoramento - Ancaminhar para a APS - OSELTAMIVIR (se início há menos de 48 h) (para garantir continuidade - Avaliar entrada em protocolo de sepse do cuidado) Exames complementares alterados? NÃO (Radiografia de Tórax; Hemograma; SatO2 < 92%; outros) SIM NÃO Choque? SIM - Internar e avaliar agravamento - Acionar regulação para CTI - Avaliar intubação traqueal - Reposição volêmica - Avaliar sinais vitais e oximetria - Drogas vasoativas OSELTAMIVIR Recomendado até 48 hs após o início dosFonte: Ministério da Saúde sintomas ADULTOS: 75 mg, 2x/d por 5 dias A - Sinais de Alerta B - Fatores de risco CRIANÇAS (>1 ano e até 40 Kg): Presença de pelo menos um dos critérios a - Gestantes - <15 Kg: 30 mg 2x/d seguir: - 15 a 23 Kg: 45 mg 2x/d - Pacientes com doença crônica pulmonar, - Taquipnéia: cardiovascular, renal, hepática, - 23 a 40 Kg: 60 mg 2x/d - Crianças até 2 meses: FR >60 irpm hematológica, neurológica, neuromuscular, - de 2 a 12 meses: FR >50 irpm Quimioprofilaxia APENAS para profissionais de metabólica (incluindo obesidade [IMC > 40] saúde ou de laboratório que manipularem - de 1 a 4 anos: FR >40irpm e diabetes mellitus) - de 4 anos ou mais: FR >30irpm secreções sem uso de EPI: 75 mg/d por 10 - Adultos: FR >25irpm - Imunossuprimidos (SIDA; transplantados e dias. tratamento crônico com imunossupressores) - Desidratação Importante: se afastado diagnóstico de infecção - Idade: <2 anos ou ≥ 60 anos por influenza suspender medicação - Batimento de asa de nariz; tiragem intercostal, cornagem - Agravamento dos sinais e sintomas C - Orientações domiciliares para pacientes iniciais (febre, mialgia, tosse, dispnéia) contaminados e contatos - Alteração do estado de consciência Para pessoas com suspeita de contaminação - Convulsões - Higienizar as mãos com água e sabonete (ou se possível álcool gel 70%) após tossir, espirrar usar o banheiro e antes das refeições - Alterações dos sinais vitais: - Não compartilhar objetos de uso pessoal e alimentos - hipotensão arterial: PAD <60mmHg ou PAS <90mmHg - Permanecer sempre que possível em sua residência - FC elevada (>120bpm) - Ficar em repouso, utilizar alimentação balanceada e aumentar a ingestão de líquidos - Febre (T>38°C) peristente por mais de Para familiares e cuidadores 5 dias - Evitar aglomerações e ambientes fechados (manter ambientes ventilados) - Higienizar as mãos frequentemente - Oximetria de pulso: sat O2<94% (somente se disponível na unidade) - Evitar tocar os olhos, nariz ou boca após contato com superfícies potencialmente contaminadas - Crianças: Cianose, incapacidade de Para população em geral ingerir líquidos ou qualquer um dos - Não há necessidade se usar máscara sintomas anteriores. - Evitar aglomerações e ambientes fechados (manter os ambientes ventilados)
  • Algoritmo de atendimento a paciente com suspeita de Influenza Epidêmica (H1N1)2009 5. Crianças com menos de 2 anos O profissional de saúde em atendimento e o paciente com sintomas devem usar máscara cirúrgica Frequência respiratória, Radiografia de tórax, LDH, SatO2 < 94%, Hemograma, Lactato e outros Algum acima alterado? SIM NÃO Observar por 12 horas Internar Exame clínico, sinais vitais, oximetria de 2/2 horas - Gasometria arterial - Oxigênio (60% FiO2) Melhora clínica? - OSELTAMIVIR NÃO SIM - Orientações gerais (C) e sobre sinais SatO2 > 94% SatO2 < 94% de alerta (A) para os pacientes e seus contatos. - Realizar acompanhamento domiciliar ou por telefone, se possível Observação com Intubação diariamente, por ACS ou outro oxigenoterapia traqueal profissional de saúde e garantir reavaliação do paciente se necessário. OSELTAMIVIR Recomendado até 48 hs após o início dos sintomasFonte: Ministério da Saúde ADULTOS: 75 mg, 2x/d por 5 dias A - Sinais de Alerta B - Fatores de risco CRIANÇAS (>1 ano e até 40 Kg): Presença de pelo menos um dos critérios a - Gestantes - <15 Kg: 30 mg 2x/d seguir: - 15 a 23 Kg: 45 mg 2x/d - Pacientes com doença crônica pulmonar, - Taquipnéia: cardiovascular, renal, hepática, - 23 a 40 Kg: 60 mg 2x/d - Crianças até 2 meses: FR >60 irpm hematológica, neurológica, neuromuscular, - de 2 a 12 meses: FR >50 irpm Quimioprofilaxia APENAS para profissionais de metabólica (incluindo obesidade [IMC > 40] saúde ou de laboratório que manipularem - de 1 a 4 anos: FR >40irpm e diabetes mellitus) - de 4 anos ou mais: FR >30irpm secreções sem uso de EPI: 75 mg/d por 10 - Adultos: FR >25irpm - Imunossuprimidos (SIDA; transplantados e dias. tratamento crônico com imunossupressores) - Desidratação Importante: se afastado diagnóstico de infecção - Idade: <2 anos ou ≥ 60 anos por influenza suspender medicação - Batimento de asa de nariz; tiragem intercostal, cornagem - Agravamento dos sinais e sintomas C - Orientações domiciliares para pacientes iniciais (febre, mialgia, tosse, dispnéia) contaminados e contatos - Alteração do estado de consciência Para pessoas com suspeita de contaminação - Convulsões - Higienizar as mãos com água e sabonete (ou se possível álcool gel 70%) após tossir, espirrar usar o banheiro e antes das refeições - Alterações dos sinais vitais: - Não compartilhar objetos de uso pessoal e alimentos - hipotensão arterial: PAD <60mmHg ou PAS <90mmHg - Permanecer sempre que possível em sua residência - FC elevada (>120bpm) - Ficar em repouso, utilizar alimentação balanceada e aumentar a ingestão de líquidos - Febre (T>38°C) peristente por mais de Para familiares e cuidadores 5 dias - Evitar aglomerações e ambientes fechados (manter ambientes ventilados) - Higienizar as mãos frequentemente - Oximetria de pulso: sat O2<94% (somente se disponível na unidade) - Evitar tocar os olhos, nariz ou boca após contato com superfícies potencialmente contaminadas - Crianças: Cianose, incapacidade de Para população em geral ingerir líquidos ou qualquer um dos - Não há necessidade se usar máscara sintomas anteriores. - Evitar aglomerações e ambientes fechados (manter os ambientes ventilados)