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  1. MANUAL DEIMUNIZAÇÕESCentro de Imunizações Hospital Israelita Albert Einstein Alfredo Elias Gilio Coordenador 4ª edição
  2. MANUAL DEIMUNIZAÇÕES Centro de Imunizações do Hospital Israelita Albert Einstein Alfredo Elias Gilio Coordenador 4ª edição 2009
  3. Manual de ImunizaçõesCentro de Imunizações Hospital Israelita Albert EinsteinCopyright© 2009 Elsevier Editora Ltda.Os direitos de produção desta edição estão reservados à Elsevier Editora Ltda.Diretoria comercial Pharma: Marina JancsoCoordenadora editorial: Jane MunizGerente comercial: Patricia CarvalhoCoordenadora de desenvolvimento de conteúdo: Solange DavinoAssistente editorial: Elisa DuqueEstagiária editorial: Juliana WerneckRevisão tipográfica: Andréa RibeiroEditoração: Maurício Domingues Elsevier Editora Ltda. Rio de Janeiro Tel.: 21 3970-9300 Fax: 21 2507-4566 São Paulo Tel.: 11 5105-8555, Fax: 11 5505-8908 E-mail: pharma@elsevier.com.br Website: elsevierpharma.com.brTodos os direitos reservados e protegidos pela lei 9.610 de 19/02/98. Nenhuma parte destapublicação poderá ser reproduzida, sem autorização prévia, por escrito, da Elsevier Editora Ltda.,sejam quais forem os meios empregados: eletrônicos, mecânicos, fotográficos, gravação ouquaisquer outros.O conteúdo desta publicação reflete exclusivamente a opinião dos autores e não necessaria-mente a opinião da Elsevier Editora Ltda.Material de distribuição exclusiva à classe médicaEM 3860CIP-BRASIL – CATALOGAÇÃO NA FONTESINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ M251 4.ed. Manual de imunizações : Centro de Imunizações Hospital Israelita Albert Einstein / Alfredo Elias Gilio, coordenador. - 4.ed. - Rio de Janeiro : Elsevier, 2009. 76p. : il. Inclui bibliografia. ISBN: 978-85-352-3559-3 1. Imunização. 2. Vacinas. 3. Vacinação. I. Gilio, Alfredo Elias. II. Hospital Israelita Albert Einstein. Centro de Imunizações. 09-1932 CDD: 614.47 CDU: 614.4724.04.09 01222127.04.09Índice para catálogo sistemático:1. Imunizações : Saúde pública : Ciências médicas 614.472. Vacinação : Saúde pública : Ciências médicas 614.47
  4. MANUAL DE IMUNIZAÇÕESINtroDUÇão Imunização é tema de interesse para todos os profissio- nais de saúde. Ao mesmo tempo, é assunto extenso e em constante transformação. Na prática diária, é difícil manter-se atualizado sobre este tema. Muitas vezes, falta tempo para leituras mais detalhadas, e o que o profissional necessita é apenas uma consulta para esclarecimento de dúvida específi- ca ou para definição de uma determinada conduta. A ideia deste Manual surgiu desta necessidade. Ele foi elaborado por um grupo multidisciplinar com- posto por médicos, enfermeiras e farmacêuticos, res- ponsáveis pelo Centro de Imunizações do Hospital Israelita Albert Einstein e com grande experiência no assunto. O seu objetivo é servir como fonte de consulta rápida, e acreditamos que o seu formato ajude neste sentido. Não há a pretensão de aprofundar ou discutir extensamente os temas abordados. Para isso, existem excelentes revisões e livros que estão relacionados na bibliografia. Todos os esforços foram feitos para que o texto seja o mais atual possível. Entretanto, neste campo, as mu- danças são muito rápidas, e é possível que, no momen- to da leitura, alguns aspectos já estejam ultrapassados. Neste sentido, é importante lembrar que os calendários de imunização são atualizados anualmente. O apoio do Departamento Materno-Infantil do Hospi- tal Israelita Albert Einstein, através do Dr. Sulim Abra- movici, e o apoio da Wyeth foram fundamentais para que o Manual se tornasse realidade. Apesar de todas as limitações, esperamos que o Manual cumpra seu objetivo. Alfredo Elias Gilio Coordenador
  5. MANUAL DE IMUNIZAÇÕESPrEfácIo à 4a EDIÇão Um grande avanço da medicina nas últimas décadas deveu-se ao progresso da imunologia, com o desen- volvimento de novas vacinas e aperfeiçoamento das já existentes. Este fato contribuiu para a prevenção das doenças, transformando radicalmente a morbidade e mortalidade nos países em desenvolvimento, em espe- cial na população pediátrica. O tema está sob rápida evolução, exigindo dos profissio- nais constante aprimoramento neste campo. Os profis- sionais do Centro de Imunizações do Hospital Israelita Albert Einstein empenharam-se no estudo deste tema para poder extrair a essência que este Manual contém. Escrito de modo objetivo, prático e atualizado, nota-se, em suas páginas, que os autores responsáveis pelo Cen- tro de Imunizações do Hospital Israelita Albert Eins- tein transmitem aos leitores suas experiências e estudos desenvolvidos nestes anos. Esta nova edição acrescenta temas sempre atualizados, como a vacinação do adulto, calendários pós-transplante de medula óssea, vacina contra HPV, cólera e ETEC. Leitura obrigatória a todos os profissionais de saúde, em especial aos médicos pediatras, é com satisfação que apresentamos como continuação do trabalho a 4ª edição do Manual de Imunizações, mérito da equipe do Centro de Imunizações do Hospital Israelita Albert Einstein, sob coordenação do Dr. Alfredo Elias Gilio, e que contou com o apoio da diretoria do hospital na empreitada. Sulim Abramovici Coordenador do Departamento de Pediatria
  6. EDItorES coLAborADorESAlfredo Elias Gilio Albert BoussoDoutor em Pediatria pela Faculdade de Doutor em Pediatria pela Faculdade deMedicina da Universidade de São Paulo Medicina da Universidade de São PauloDiretor da Divisão de Clínica Pediátrica do Hospital Responsável pela Unidade de Terapia Intensiva PediátricaUniversitário da Universidade de São Paulo do Hospital Universitário da Universidade de São PauloResponsável pelo Centro de Imunizações e Médico do Centro de Terapia Intensiva PediátricaClínica de Especialidades Pediátricas do Hospital Israelita Albert Einsteindo Hospital Israelita Albert Einstein Cláudia Cândido da LuzJuliana Yumi Hirayama Enfermeira do Hospital Israelita Albert EinsteinEnfermeira do Centro de Imunizações eClínica de Especialidades Pediátricas David Salomão Lewido Hospital Israelita Albert Einstein Professor Adjunto da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de São PauloSilvia BrokerEnfermeira do Centro de Imunizações e Eitan Naaman BerezinClínica de Especialidades Pediátricas Doutor em Pediatria pela Universidade Federal de São Paulodo Hospital Israelita Albert Einstein Chefe do Setor de Infectologia Pediátrica da Santa Casa de São Paulo Presidente do Comitê de Infectologia da Sociedade Brasileira de Pediatria José Luiz Brant de Carvalho Britto Mestre em Pediatria pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Médico do Centro de Terapia Intensiva Pediátrica do Hospital Israelita Albert Einstein Luciana Borges Guedes Enfermeira do Hospital Israelita Albert Einstein Luis Fernando Aranha Camargo Doutor em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Diretor Superintendente do Hospital Israelita Albert Einstein Sandra Petriccione Farmacêutica do Centro de Informações sobre Medicamentos do Hospital Israelita Albert Einstein Virginia Antelmi Gomes Médica do Centro de Terapia Intensiva Pediátrica do Hospital Israelita Albert Einstein
  7. MANUAL DE IMUNIZAÇÕESSUMárIo 1. Conceitos fundamentais . . . . . . . . . . . . . . . .9 2. Segurança e conservação . . . . . . . . . . . . . . . 17 3. Técnicas de aplicação. . . . . . . . . . . . . . . . . 17 4. Contraindicações falsas e verdadeiras. . . . . . . . . 21 5. Vacinação simultânea e combinada. . . . . . . . . . 22 6. Eventos adversos relacionados à imunização . . . . . 23 7. Calendários de vacinação. . . . . . . . . . . . . . . 25 8. Vacina contra tuberculose (BCG) . . . . . . . . . . 30 9. Vacina contra poliomielite . . . . . . . . . . . . . . 32 10. Vacina contra hepatite B . . . . . . . . . . . . . . . 33 11. Vacina contra difteria, coqueluche e tétano (tríplice bacteriana) . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 12. Vacina contra Haemophilus influenzae tipo B (Hib) . 38 13. Vacina contra pneumococo . . . . . . . . . . . . . 39 14. Vacina contra sarampo, caxumba e rubéola (tríplice viral) . . . . . . . . . . . . . . . 42 15. Vacina contra hepatite A . . . . . . . . . . . . . . . 43 16. Vacina contra varicela . . . . . . . . . . . . . . . . 44 17. Vacina contra meningococo . . . . . . . . . . . . . 46 18. Vacina contra influenza (gripe) . . . . . . . . . . . . 48 19. Vacina contra febre amarela . . . . . . . . . . . . . 50 20. Vacina contra raiva. . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 21. Vacina contra rotavírus. . . . . . . . . . . . . . . . 54 22. Vacina contra o papilomavírus humano (HPV) . . . 56 23. Vacina contra cólera e ETEC . . . . . . . . . . . . 57 24. Vacina contra febre tifoide . . . . . . . . . . . . . . 58 25. Vacinação do prematuro . . . . . . . . . . . . . . . 59 26. Vacinação do escolar e do adolescente . . . . . . . . 60 27. Vacinação do adulto . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 28. Vacinação da gestante . . . . . . . . . . . . . . . . 65 29. Vacinação do imunodeprimido . . . . . . . . . . . 67 30. Vacinação dos profissionais da saúde . . . . . . . . . 69 31. Vacinação do viajante . . . . . . . . . . . . . . . . 70 32. Uso de imunoglobulinas nas doenças infecciosas . . . 71 33. Bibliografia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
  8. MANUAL DE IMUNIZAÇÕES 1 CoNCEItoS fUNDAMENtAISO conhecimento de alguns termos e conceitos é fundamental derivados da produção da própria vacina, tais como antígenospara a compreensão adequada dos próximos capítulos. de ovo ou gelatina (vide Quadro 1). Imunizar significa tornar não suscetível a uma determinada Conservantes são incluídos na preparação das vacinas paradoença e, dessa forma, preveni-la. A imunização pode ser ativa evitar o crescimento de bactérias e fungos. Algumas vacinas uti-ou passiva. lizam mercuriais, como o timerosal, e outras, antimicrobianos, Na imunização ativa, o indivíduo é estimulado a desenvol- como neomicina ou estreptomicina (vide Quadro 1).ver defesa imunológica contra futuras exposições à doença. Adjuvantes são substâncias utilizadas para aumentar e pro- Na imunização passiva, o indivíduo exposto ou em vias de longar o poder imunogênico das vacinas. Os mais frequente-se expor recebe anticorpos pré-formados de origem humana ou mente utilizados são os sais de alumínio, como o hidróxido deanimal. alumínio (vide Quadro 1). Imunobiológicos são produtos farmacológicos produzidos Imunoglobulinas são produtos imunobiológicos obtidos aa partir de microrganismos vivos, seus subprodutos ou compo- partir de fracionamento por álcool de pelo menos 1.000 plas-nentes são capazes de imunizar de forma ativa ou passiva. mas de doadores. São soluções proteicas concentradas, conten- Vacinas são produtos farmacológicos que contêm agentes do anticorpos, principalmente da classe IgG.imunizantes capazes de induzir imunização ativa. Existem imunoglobulinas para uso intramuscular e para uso A resposta protetora pode ser celular ou humoral. endovenoso, dependendo do procedimento utilizado em sua Os agentes imunizantes que compõem as vacinas podem produção.ser: vírus vivo atenuado, bactéria viva atenuada, vírus inativado, As imunoglobulinas hiperimunes, também chamadas imu-bactéria inativada, toxoides ou componentes da estrutura bac- noglobulinas específicas, contêm altos títulos de anticorpos parateriana ou viral. algumas doenças: hepatite B, tétano, raiva, varicela-zóster, cito- Líquidos de suspensão são utilizados para reconstituição das megalovírus e vírus sincicial respiratório.vacinas. Os mais comuns são água destilada ou soro fisiológico. Soro é o produto farmacológico constituído de anticorposAlgumas vacinas contêm no seu líquido de suspensão antígenos heterólogos obtidos a partir do plasma de animais imunizados.Quadro 1. Composição das vacinas Conservantes / Adju-Nome Comercial Vacina Tipo vantes/ Excipientes Apresentação LaboratórioAct-HIB Conjugada com Polissacarídeos Trometamol, Pó liofilizado Sanofi Pasteur proteína tetânica capsulares sacarose injetável: contra Haemophilus bacterianos - Cartucho contendo influenzae tipo b conjugados com um frasco de proteína tetânica uma dose e uma seringa com 0,5mL de diluenteAvaxim Hepatite A Vírus inativado da Hidróxido de Suspensão injetável: Sanofi Pasteur Hepatite A (cepa alumínio, - Cartucho contendo GMB, cultivada 2-fenoxietanol, seringa monodose em células formaldeído, traços com 80U em 0,5mL diploides MRC5) de neomicina, (pediátrico) meio 199 de Hanks - Cartucho contendo seringa monodose com 160U em 0,5mL (uso adulto) 9
  9. Centro de Imunizações do Hospital Israelita Albert EinsteinBCG Intradérmico Tuberculose Bacilos vivos Sem conservante - Ampola contendo Fundação Ataulpho atenuados 1, 2 ou 5mg de de Paiva BCG liofilizada, correspondendo a 10, 20 ou 50 dosesCervarix Câncer de colo Partículas não 3-O-desacil- Suspensão injetável Glaxo Smith Kline de útero infecciosas 4monofosforil lipídio para administração semelhantes a vírus A, alumínio, cloreto intramuscular: (VLPs) produzidas de sódio, fosfato de - Embalagem por tecnologia de sódio monobásico contendo uma DNA recombinante diidratado e água seringa preenchida para injeção (0,5mL)Dukoral Cólera e diarreia Vibrios choleraes Composição da - Cartucho contendo Sanofi Pasteur causada por ETEC inaba inativados: solução tampão: um frasco com - 48 clássico fosfato de sódio uma dose de 3,0mL - 6973 el tor monobásico, fosfato de suspensão e - Ogawa 50 clássico de sódio dibásico, um sachê com - Subunidade B da cloreto de sódio. 5,6g de granulado toxina da cólera Grânulos efervecente recombinante efervecentes: bicarbonato de sódio, ácido cítrico anidro, aroma de framboesa, sacarina sódicaDupla Adulto Difteria e tétano Toxoide diftérico e Hidróxido de - Ampolas com Instituto Butantan tetânico purificados alumínio, cloreto de uma dose (0,5mL) sódio, formaldeído - Frasco-ampola com 10 doses (5,0mL)Engerix B Hepatite B Antígenos de Hidróxido de - Embalagem Glaxo Smith Kline superfície do alumínio monodose com vírus da Hepatite 1 e 25 frascos- B purificados ampola de 20mcg - Embalagem monodose com 25 frascos-ampola de 10mcg e seringa de 10mcgEuvax Hepatite B Antígeno de Alumínio, timerosal, Suspensão Sanofi Pasteur superfície do vírus da fosfato de potássio injetável branca, Hepatite B purificado monobásico, fosfato levemente opaca: de sódio dibásico, - Frasco-ampola cloreto de sódio, contendo uma dose água para injeção de 0,5mL (infantil) - Frasco-ampola contendo uma dose de 1mL (adulto)10
  10. MANUAL DE IMUNIZAÇÕESFluarix Gripe Vírus purificado Solução salina Suspensão injetável: Glaxo Smith Kline e inativado tamponada de - Embalagem fosfato, polissorbato monodose com 80, Triton X-100, um frasco-ampola sacarose, com 0,5mL formaldeído, desoxicolato de sódio, traços de gentamicinaGardasil Câncer de colo do Vacina quadrivalente Adjuvante sulfato - Cartucho com uma Merck Sharpe útero e verrugas recombinante contra hidroxifosfato de seringa preenchida & Dohme genitais papilomavírus alumínio amorfo, com 0,5mL humano (tipos cloreto de sódio, 6,11,16,18) L-histidina, polisorbato, borato de sódio. Não contém conservantes nem antibióticosHavrix Hepatite A Vírus inativado Formaldeído, Suspensão injetável: Glaxo Smith Kline da Hepatite A hidróxido - Embalagem (cepa HM175) de alumínio, com uma seringa fenoxietanol, estéril descartável, polissorbato 20, contendo suplemento de 0,5mL (720U.EL) ou aminoácidos, fosfato 1,0mL (1440U.EL) dissódico, fosfato de antígenos VHA monopotássico, cloreto de sódio, cloreto de potássio, água para injeçãoImovax Pólio Poliomielite Vírus inativado Traços de neomicina, Solução injetável: Sanofi Pasteur (3 tipos) estreptomicina - Cartucho com uma e polimixina B ampola contendo uma dose de 0,5mLInfanrix Hexa Pólio inativada + Toxoide diftérico Lactose, cloreto de Pó liofilizado e Glaxo Smith Kline tríplice acelular e tetânico, três sódio, fenoxietanol, suspensão injetável: + Hepatite B + antígenos purificados hidróxido de - Cartucho contendo Haemophilus de pertussis, alumínio, fosfato de um frasco-ampola influenzae tipo b antígeno de alumínio, tampão de monodose liofilizado superfície purificado fosfato, polissorbato e uma seringa do vírus da Hepatite 20 e 80, glicina, preenchida com B, polissacarídeo formaldeído, sulfato uma suspensão capsular purificado de neomicina, com 0,5mL de H. influenzae polimixina B tipo b ligado ao toxoide tetânico 11
  11. Centro de Imunizações do Hospital Israelita Albert EinsteinInfanrix IPV + Hib Pólio inativada + Toxoide diftérico Lactose, cloreto de - Cartucho contendo Glaxo Smith Kline tríplice acelular e tetânico, três sódio, fenoxietanol, um frasco-ampola + Haemophilus antígenos purificados hidróxido liofilizado (vacina influenzae tipo b de pertussis e de alumínio, Hib) e uma seringa polissacarídeo formaldeído com suspensão capsular de (DTPa-IPV) Haemophilus influenzae tipo b, ligados ao toxoide tetânicoMeningitec Meningocócica C Olissacarídeo Fosfato de alumínio, Cartucho com um Wyeth-Whitehall meningocócico do cloreto de sódio estojo contendo uma grupo C conjugado seringa preenchida com proteína com dose única de diftérica CRM 197 0,5mL e uma agulhaMenjugate Meningocócica C Olissacarídeo Hidróxido de - Frasco-ampola Chiron vaccines meningocócico do alumínio. com uma dose de grupo C conjugado Excipientes: manitol, vacina pó liofilo com proteína fosfato de sódio acompanhado diftérica CRM 197 monoidratado, de uma ampola fosfato de de diluente com sódio dibásico 0,8mL de hidróxido heptaidratado, de alumínio cloreto de sódio, água para injeçãoMeningo A C Meningocócica A + C Polissacarídeos Lactose, solução Pó liofilizado Sanofi Pasteur capsulares salina tamponada injetável: bacterianos de fosfato - Cartucho contendo purificados um frasco de uma dose e uma seringa com 0,5mL de diluenteMeningo B C Meningocócica B + C Proteínas Hidróxido de - Frasco-ampola de Finlay purificadas da alumínio, timerosal 1, 5, 10 e 20 doses membrana externa do meningococo do grupo B + proteínas indutoras de anticorpos bactericidas específicos humanos unidos a polissacarídeos capsulares de meningococo do grupo C12
  12. MANUAL DE IMUNIZAÇÕESMenitorix Vacina conjugada Polissacarídeo Liofilizado: - Frasco-ampola Glaxo Smith Kline contra Haemophilus de Haemophilus Tris(trometamol)- monodose contendo influenzae tipo b influenzae tipo HCl, sacarose. vacina liofilizada + e Meningite C B conjugado ao Diluente: cloreto seringa preenchida toxoide tetânico de sódio, água contendo 0,5mL e polissacarídeo para injeção do diluente de Neisseria meningitidis sorogrupo C conjugado ao toxoide tetânicoMMR II Sarampo, caxumba Vírus vivos Sorbitol, fosfato - Frasco-ampola Merck Sharpe e rubéola de sódio, gelatina, de pó liofilizado & Dohme sacarose, albumina injetável e frasco- humana, traços ampola de de neomicina diluenteNeis Vac-C Meningocócica C Polissacarídeo Hidróxido de Suspensão para Baxter meningocócico alumínio, cloreto injeção intramuscular: do grupo C 10µg de sódio - Seringas conjugado ao toxoide preenchidas de tetânico (TT)10-20µg dose única (0,5mL)Pertacel Difteria, tétano Acelular, contendo 5 Fosfato de alumínio, Suspensão injetável: Sanofi Pasteur e coqueluche antígenos purificados fenoxietanol - Cartucho da bactéria contendo ampolas B.pertussis + toxoide de dose única tetânico e diftérico adsorvidos em fosfato de alumínioPneumo 23 Pneumocócica Polissacarídeos Fenol, solução Solução injetável: Sanofi Pasteur polivalente capsulares salina tamponada - Cartucho com uma bacterianos de fosfato seringa contendo purificados uma dose de 0,5mLPneumovax 23 Pneumocócica Polissacarídeos Fenol, solução - Frascos de Merck Sharpe polivalente capsulares salina isotônica dose única & Dohme bacterianos contendo 0,5mL purificadosPediacel Difteria, tétano, Toxoide diftérico, Fosfato de alumínio, Suspensão injetável: Sanofi Pasteur coqueluche, toxoide tetânico, 2-fenoxietanol, - Cartucho contendo poliomielite inativada toxoide pertussis, polissorbato 80, um frasco-ampola Haemophilus hemaglutinina traços de polimixina com 0,5mL de influenzae tipo b filamentosa B, neomicina e suspensão de pertussis, formaldeído. aglutinogenos Trometamol e fimbriais 2 + sacarose 3, pertactina, poliovírus inativado dos tipos 1,2 e 3, polissacarídeo de Haemophilus influenzae tipo b conjugado com proteína tetânica 13
  13. Centro de Imunizações do Hospital Israelita Albert EinsteinPPD RT 23 SSI Teste tuberculínico Tuberculina PPD Solução salina - Cartucho com Statens Serum purificada tamponada de um frasco-ampola Institut fosfato, sulfato de com 1,5mL hidroxiquinolina potássica, polissorbato 80Prevenar Doenças causadas Polissacarídeos Fosfato de alumínio, - Cartucho com um Wyeth-Whitehall pelo pneumococo bacterianos cloreto de sódio estojo contendo uma conjugados com seringa preenchida proteína diftérica com dose única de 0,5mL e uma agulhaPriorix Sarampo, caxumba Vírus atenuado Aminoácidos, Pó liofilizado Glaxo Smith Kline e rubéola lactose, manitol, injetável: sorbitol, sulfato - Cartucho com de neomicina frasco-ampola monodose e diluente em seringa preenchidaRecombivax Hepatite B Antígenos de Hidróxido Suspensão estéril: Merck Sharpe superfície do vírus de alumínio, - Frasco-ampola & Dohme da Hepatite B formaldeído de uma dose e frasco-ampola de dose múltipla 0,5mL (2,5mcg)/0,5mL (5,0mcg)/1,0mL (10mcg)/1,0mL (40mcg)Refortrix Reforço de difteria, Toxoide diftérico Hidróxido de Suspensão injetável: Glaxo Smith Kline tétano e coqueluche e tetânico e três alumínio, fosfato - Cartucho com uma antígenos de B. de alumínio, seringa contendo pertussis purificados formaldeído, uma dose de 0,5mL fenoxietanol, polissorbato 80, cloreto de sódio, glicinaRotarix Rotavirose Vírus humano vivo Sacarose, adipato - Seringa monodose Glaxo Smith Kline atenuado, cepa RIX dissódico, meio Eagle de 1,5mL para modificado Dulbecco administração oralTetavax Tétano Toxoide tetânico Hidróxido de Suspensão injetável: Sanofi Pasteur purificado alumínio, solução - Cartucho contendo fisiológica uma seringa de dose única - Cartucho contendo 20 ampolas de dose única - Cartucho contendo 10 frascos de 10 e 20 doses14
  14. MANUAL DE IMUNIZAÇÕESTetraxim Difteria, tétano, Toxoide diftérico, Hidróxido Suspensão injetável: Sanofi Pasteur coqueluche e toxoide tetânico, de alumínio, - Cartucho contendo poliomielite inativada toxoide pertussis, formaldeído, seringa monodose hemaglutinina 2-fenoxietanol, preenchida com filamentosa de meio de Hanks, 0,5mL de suspensão pertussis, poliovírus água para injeção inativado dos tipos 1, 2 e 3Trimovax Sarampo, caxumba Vírus atenuados Albumina humana, Pó liofilizado Sanofi Pasteur e rubéola traços de neomicina injetável: - Cartucho contendo um frasco de uma dose e uma seringa com 0,5mL de diluenteTwinrix AD Hepatite A e B Vírus inativado Sais de alumínio, Suspensão injetável: Glaxo Smith Kline de Hepatite A aminoácidos, - Seringa de vidro + antígeno de formaldeído, sulfato contendo 1,0mL superfície purificados de neomicina, para uso adulto de Hepatite B fenoxietanol, - Seringa de vidro geneticamente cloreto de sódio, contendo 0,5mL manipulado, polissorbato 20 para uso pediátrico adsorvidos em sais de alumínioThyphim Febre tifoide Polissacarídeo Fenol, cloreto Suspensão injetável: Sanofi Pasteur capsular Vi purificado de sódio fosfato - Cartuchos com de Salmonella dissódico diidratado, seringa monodose Tyohi (cepa Ty2) fosfato monossódico, de 0,5mL água para injeçãoVaqta Hepatite A Vírus inativados Alumínio, borato Suspensão injetável: Merck Sharp e purificados de sódio, cloreto - Frasco-ampola & Dohme de sódio a 0,9% ou em seringas contendo uma dose de 25U/0,5mL, para uso pediátrico e adolescente ou uma dose de 50U/1mL, para uso adultoVaricela Biken Varicela Vírus atenuado Sacarose, gelatina, Pó liofilizado Sanofi Pasteur glutamato de sódio, injetável: traços de sulfato - Cartucho contendo de kanamicina, um frasco-ampola lactobionato de com uma dose eritromicina liofilizada + frasco- ampola com 0,7mL de diluente 15
  15. Centro de Imunizações do Hospital Israelita Albert EinsteinVarilrix Varicela Preparação liofilizada Suplemento de - Cartucho com Glaxo Smith Kline do vírus varicela- aminoácidos, um frasco-ampola zoster, cepa OKA, albumina humana, monodose e vivo, atenuado não lactose, sulfato diluente em seringa menos que 2000UFP de neomicina, preenchida (0,5mL) sorbitol, manitolVarivax Varicela Vírus vivo atenuado Sacarose, fosfato, Pó liofilizado Merck Sharp glutamato, gelatina injetável: & Dohme - Cartucho contendo um frasco-ampola de dose única acompanhado do diluenteVaxigrip Gripe Vírus purificado Formaldeído, solução Solução injetável: Sanofi Pasteur e inativado tampão de fosfato, - Cartucho com uma traços de neomicina, seringa contendo Triton X-100 uma dose de 0,5mL - Cartucho com uma seringa contendo uma dose de 0,25mLVerorab Raiva Vírus da raiva, cepa Maltose, - Cartucho contendo Sanofi Pasteur WISTAR PM/WI 38- albumina humana, um frasco de 1503-3M, cultivados cloreto de sódio, uma dose e uma sobre células VERO, traços de seringa com 0,5mL concentrados, estreptomicina, de diluente inativados, neomicina, - Cartucho contendo purificados e polimixina B cinco frascos de liofilizados uma dose + cinco ampolas com 0,5mL de diluente16
  16. MANUAL DE IMUNIZAÇÕES 2 SEgUrANÇA E coNSErvAÇãoA imunização é uma das medidas mais eficazes para preven- Algumas recomendações são fundamentais e devem ser res-ção de doenças infecciosas. Em muitos países, a implantação peitadas para garantir que os imunobiológicos sejam armazena-de programas de imunização tem contribuído para reduções dos a uma temperatura e de forma adequada. São elas:significativas nas taxas de morbidade e mortalidade por várias • instalar a câmara de conservação de vacinas a pelo menosdoenças infecciosas. 20 cm da parede e longe de fontes produtoras de calor; A confiabilidade e a segurança da vacinação não se resumem • tomada única para ligação da câmara de conservação;à aplicação da vacina e dependem de vários fatores:• armazenamento adequado das vacinas e imunoglobulinas; • usar a câmara exclusivamente para os imunobiológicos;• manipulação correta desses produtos; • manter controle rigoroso da temperatura da câmara, seja através de verificação periódica• conhecimento dos profissionais da ou através de sistema de alarme; saúde envolvidos na vacinação. A garantia da segurança e, especialmente, da eficácia • conservar bobinas de gelo reciclável para manter por maisdepende de produção, armazenamento, distribuição e conser- tempo a temperatura, em caso de falta de energia elétrica;vação adequados. • colocar as vacinas com prazo de validade próximo A cadeia de frio é extremamente importante e deve receber do vencimento nas prateleiras da frente;atenção especial em todas as etapas, pois as variações de tempera- • colocar as vacinas de vírus vivo na primeiratura interferem diretamente na qualidade dos imunobiológicos. prateleira (a mais próxima do congelador); O prazo de validade, de acordo com a especificação do fabri-cante, deve ser rigorosamente respeitado. • deixar um espaço livre entre as caixas de vacinas. A maioria dos imunobiológicos deve ser conservada a uma Para que uma vacina seja licenciada, são necessários muitostemperatura entre 2°C e 8°C. As vacinas de vírus vivos atenua- estudos, que garantam sua segurança e demonstrem sua eficácia.dos são mais sensíveis ao calor, com exceção da vacina de rota- Por esta razão, as vacinas disponíveis atualmente são, de formavírus, que é mais sensível ao frio, não devendo ser congelada. As geral, bastante seguras e eficazes. Entretanto, em alguns pacien-vacinas para sarampo, rubéola, caxumba, varicela, febre amarela tes, uma resposta imune adequada poderá não ocorrer, e, eme a BCG também são sensíveis à luz. outros, podem surgir reações adversas. 3 técNIcAS DE APLIcAÇãoAs vacinas podem ser administradas por via oral, intramuscular, A preparação da criança e dos paissubcutânea e intradérmica. O esquema vacinal atual é composto de várias vacinas, resul- • Preparação empática pelos pais e profissionais da sala tando no mínimo em 20 aplicações de injeções até os dois anos de vacinas: encorajamento, conforto e orientação.de vida, gerando ansiedade e desconforto em crianças e seus • Os pais nunca devem ameaçar as crianças pais, adolescentes e adultos. com injeções ou mentir sobre elas. O processo de aplicação de vacinas pode ser dividido emduas etapas principais: a preparação da criança e dos pais e a • Técnicas de respiração (“cheirar flor e assoprar técnica de aplicação. vela”) e distração (cantar, contar histórias). 17
  17. Centro de Imunizações do Hospital Israelita Albert Einstein• Orientação das doenças prevenidas Rotavírus - Rotarix® (vírus vivo atenuado) e possíveis reações adversas. O volume da dose é de 1,5 mL. A criança deve estar sentada, em• Deixar o cliente escolher o local de aplicação posição reclinada. A administração deve ser realizada lentamen- dentre as opções possíveis pode ser útil te, para que haja contato do vírus vacinal com a mucosa oral e para permitir um grau de controle. diminuição da possibilidade de regurgito da vacina. Não é indi- cado repetir a dosagem se o bebê cuspir, regurgitar ou vomitar durante ou após a administração da vacina.A técnica de aplicação• Treinamento dos profissionais envolvidos. Cólera e ETEC - Dukoral® (cepas inativadas da bactéria)• Posicionamento do cliente para permitir o Esta vacina deve ser reconstituída em água com bicarbonato relaxamento do músculo a ser injetado. de sódio, e o preparo é diferente para crianças de 2 a 6 anos e• Escolha do local apropriado de acordo com a idade, crianças maiores de 7 anos e adultos (vide capítulo Vacina con- composição corporal e indicação do fabricante da vacina. tra cólera e ETEC).• Escolha da agulha adequada para o local escolhido.• Aplicação simultânea de injeções múltiplas Administração intramuscular por profissionais diferentes pode reduzir a Nas administrações intramusculares, a agulha utilizada deve ser dor de antecipação da próxima injeção. longa o bastante para atingir o músculo. Cada caso deve ser• Técnica de anestesia tópica: pode ser utilizada avaliado individualmente, levando-se em conta a idade do pa- em aplicações intramusculares e diminui a dor ciente, sua massa muscular e a espessura do tecido subcutâneo da picada da injeção, porém não tem efeito (Quadro 2). sobre a dor causada pelo líquido vacinal. Deve-se trocar a agulha utilizada para aspiração da vacina No Centro de Imunizações do Hospital Israelita Albert Eins- a fim de evitar o contato do tecido subcutâneo com o produto, quando da inserção da mesma. Caso seja necessário retirar o artein, iniciamos a aplicação simultânea de injeções múltiplas, porprofissionais diferentes, segundo recomendação da AcademiaAmericana de Pediatria (Red Book, 2006). São necessários doisaplicadores treinados para a realização da aplicação simultânea.Para crianças maiores e agitadas, é necessário auxílio na conten-ção por um terceiro membro da equipe, além do responsávelpela criança. Visando à segurança do cliente no momento daaplicação, é necessário o manuseio da seringa para aplicar, aspi-rar e injetar com apenas uma mão, deixando a outra livre paracontenção do membro a ser puncionado. O posicionamento da Quadro 2. Agulhas recomendadas paracriança será diferente dependendo da idade e do local de apli- aplicações intramuscularescação. A técnica pode ser realizada com aplicação simultânea Ventro glúteo 25x6 ou 30x7 ou 40x7em ambas as coxas, em glúteos, em deltoides, em posterior debraços ou em um membro inferior e um superior. Dorso glúteo 30x7 ou 40x7 Vasto Lateral da Coxa 20x5,5 ou 25x6Administração oral Deltoide 20x5,5 em crianças eAtualmente, no Brasil, existem três vacinas administradas por 25x6 ou 30x7 em adultosesta via: ObservaçõesPoliomielite (vírus vivo atenuado): No caso de crianças, a agulha 25x6 é suficiente para a maioria das injeções intramusculares.• Frasco de dose única, diretamente na boca da criança (duas gotas). O julgamento crítico deve considerar a idade do paciente, seu estado geral e desenvolvimento muscular para• Frasco multidose, deve-se ter cuidado para não contaminá- escolha segura do músculo e tamanho da agulha; lo através do contato com a saliva da criança. Deve-se repetir a dose caso a criança regurgite ou apresen- Homens obesos e mulheres com peso superior a 90 kg (grande espessura de tecido adiposo) necessitam dete vômitos nos primeiros dez minutos após a administração. A uma agulha de pelo menos 3,8 cm de comprimento.amamentação não interfere na imunização.18
  18. MANUAL DE IMUNIZAÇÕESda seringa, tomar cuidado para não extravasar o líquido pela Escolha do local para a injeçãoparede externa da agulha. Utilizar como referência o início do sulco interglúteo e a linha Em crianças menores de 2 anos de idade, o local mais ade- hemiclavicular, delimitando o quadrante superior externo.quado para aplicação é o vasto lateral da coxa, por ser mais de-senvolvido, menos vascularizado e inervado. Após esta idade, Vantagens Desvantagenspode-se utilizar o deltoide, dorso ou ventro glúteo ou, ainda, o • Músculo desenvolvido, desde • Não indicado em crianças vasto lateral da coxa. crianças que andam há pelo que não andem há menos 1 ano até adultos; pelo menos 1 ano;Músculo Vasto Lateral da Coxa • Fácil acesso se paciente em • Risco de lesão do decúbito ventral ou lateral. nervo isquiático; • Tecido adiposo espesso, predispondo à deposição da solução no subcutâneo. Músculo Deltoide Clavícula Acrônio Lugar da injeçãoEscolha do local para a injeção Ponto de inserçãoPalpe o trocânter maior do fêmur e as articulações do joelho, Músculo deltóidedivida a distância vertical das duas estruturas em três partes, no Úmeroterço médio, insira a agulha na linha imaginária entre o vincoda calça e a costura lateral. Nervo radial Artéria braquialVantagens Desvantagens• Músculo grande e • Trombose da artéria bem desenvolvido; femoral se injeção na Escolha do local para a injeção• Inexistência de nervo área mediana da coxa; Localize o processo acromial, insira agulha na cerca de 2 polpas ou grande vaso • Lesão do nervo isquiático por digitais abaixo do acrômio no terço superior do músculo. sanguíneo na região; agulha longa em crianças. Vantagens Desvantagens• Indicado para todas as idades; • Absorção mais rápida • Massa muscular pequena que a região glútea; limita o volume a ser• Fácil acesso. infundido em até 1 mL; • Fácil acesso, com a retirada mínima de roupa; • Margem de segurança Músculo Dorso Glúteo • Menos dor e efeitos pequena para lesão do colaterais se comparado nervo radial e axilar (que ao vasto lateral da coxa se situa abaixo do deltoide, na aplicação de vacinas. na cabeça do úmero). 19
  19. Centro de Imunizações do Hospital Israelita Albert EinsteinMúsculo Ventro Glúteo Administração subcutâneaEscolha do local para a injeção Para injeções subcutâneas, os locais adequados devem ser pobres em terminações nervosas e pouco vascularizados. Dentre os lo-Localize o trocânter maior do fêmur, o tubérculo ilíaco ântero- cais que podem ser usados estão as nádegas, a região superiorsuperior e a crista ilíaca posterior; coloque a palma da mão sobre e externa da coxa e a região posterior dos braços. Em criançaso trocânter maior, o dedo indicador sobre o tubérculo ilíaco ânte- com fraldas, a região das nádegas não é recomendada devido àro-superior e o dedo médio na crista ilíaca posterior o mais longe possível contaminação por eliminações fisiológicas.possível; aplique dentro do centro do V formado pelos dedos. A agulha mais adequada é a 13x4,5.Vantagens Desvantagens • Utilizar apenas dois dedos para formar a “prega” do subcutâneo, e não toda a mão, para evitar• Livre de nervos e estruturas • Indicado para crianças levantar a fáscia muscular nessa manobra; vasculares importantes; maiores de 2 anos; • Fazer a aplicação em ângulo de 90° com a pele • Facilmente identificada pelos • Pouca familiaridade dos em adultos e entre 45° e 60° em crianças. marcos ósseos proeminentes; profissionais de saúde. • Aspirar para certificar-se de que não atingiu • Camada fina de tecido vaso sanguíneo, caso isto ocorra, mude o local subcutâneo comparado de aplicação, reiniciando o procedimento; à região dorso glútea; • Injetar o líquido lentamente, a • Acomoda volume infusão abrupta provoca dor; maior de líquido; • Retirar a seringa e a agulha em movimento único.• Menos doloroso se comparado ao dorso glúteo. Administração intradérmicaTécnica em Z A única vacina atualmente administrada por via intradérmica é a BCG. Por esta via também é realizado o teste tuberculínicoEsta é uma técnica alternativa, sugerida e recomendada por inú- (PPD). O volume estabelecido para ambos é de 0,1 mL. Não semeros autores para administração de injeções IM visando impe- recomenda a assepsia com álcool a 70%, para evitar a interaçãodir o refluxo da medicação para o tecido subcutâneo, reduzindo entre os líquidos. Se a região estiver muito exposta ou apresen-a dor e possíveis reações locais. Consiste na aplicação de tração tar sujidade, lavar somente com água e sabão, secando após.lateral e/ou para baixo da pele e tecido subcutâneo antes da in- O local padronizado para a aplicação da BCG é a inserçãotrodução da agulha, sendo liberada após a agulha ser retirada. inferior do deltoide direito. Já para o PPD, é o terço médio do antebraço esquerdo. A seringa utilizada deve ser de 0,3 ou 1,0 mL. A região a ser utilizada para a aplicação deve estar levemente distendida com o uso dos dedos indicador e polegar da mão não dominante. O bisel deve ser introduzido voltado para cima, para- lelamente à superfície da pele. O líquido deve ser injetado suave- mente, observando-se a formação de uma pápula esbranquiçada. Sugerimos a utilização de óculos de proteção para realização desta técnica.20
  20. MANUAL DE IMUNIZAÇÕES 4 coNtrAINDIcAÇÕES fALSAS E vErDADEIrASEntende-se por contraindicação verdadeira uma proibição à • tratamento com corticosteroides em doses utilização de uma determinada vacina. não imunodepressoras: geralmente quando Geralmente a razão é um risco elevado de efeito adverso o tempo de tratamento é inferior a duasgrave ou uma situação em que o risco das complicações supera semanas ou tratamento em dose baixa;o risco da doença contra a qual a vacina protegeria. • uso de corticosteroide por via inalatória; Precaução, por outro lado, é uma situação em que não háproibição absoluta, mas deve-se avaliar criteriosamente os riscos • vacinação contra a raiva: não há interferência e os benefícios de uma determinada imunização. de outras vacinas com a vacina da raiva; Na prática clínica diária, entretanto, o que se verifica é que • contato domiciliar com gestantes: os frequentemente crianças e adultos não são vacinados por uma vacinados não transmitem os vírus vacinaissérie de razões levantadas por leigos ou profissionais da saúde do sarampo, caxumba ou rubéola;que não são contraindicações verdadeiras. São as chamadas fal- • internação hospitalar: a internação hospitalar é sas contraindicações, que muitas vezes representam oportuni- uma excelente oportunidade para vacinação, desdedades perdidas para a vacinação e são responsáveis por atrasos que não haja outras contraindicações. O úniconos calendários de vacinação. cuidado especial é com a vacina oral para a pólio As principais falsas contraindicações são: se houver comunicantes imunodeprimidos;• doenças leves com febre baixa, seja do • aleitamento: as vacinas utilizadas atualmente não são trato respiratório ou digestivo; contraindicadas para as mulheres que estão amamentando.• prematuridade: as vacinas devem ser administradas Existem, entretanto, contraindicações verdadeiras à vaci- na idade cronológica da criança, exceto para os nação, que devem ser respeitadas. prematuros com peso menor que 2 kg; São elas:• reação local a uma dose anterior da vacina; • imunodepressão: para todas as vacinas de vírus vivo • uso de antimicrobiano: não interfere atenuado ou bactéria viva atenuada: a situação mais com a resposta imune às vacinas; comum é o uso de corticosteroides. Neste sentido, sempre que o tempo de tratamento for superior a• desnutrição: a resposta às vacinas é adequada duas semanas e a dose maior ou igual a 2 mg/kg/ e não há aumento dos eventos adversos; dia de prednisona para crianças com peso menor que• convalescença de doenças agudas: especialmente 10 kg ou acima de 20 mg/dia para crianças com peso para as doenças do trato respiratório superior acima de 10 kg e adultos, recomenda-se aguardar quando ainda houver tosse e/ou coriza; um mês após o término da corticoterapia para vacinar. Por outro lado, tratamentos inferiores a duas• diagnóstico clínico prévio da doença: não há semanas, em dias alternados ou em doses baixas, não qualquer impedimento de se realizar a vacina, são contraindicação à vacinação. Outra situação de especialmente quando o diagnóstico não foi imunodepressão é o uso de quimioterapia ou radioterapia confirmado. Não há aumento das reações adversas; (vide capítulo Vacinação do imunodeprimido);• alergias: exceto se houver história de alergia grave a • presença de doença febril moderada a grave: algum componente da vacina (vide Quadro 1); neste caso deve-se postergar a vacinação, para que os sinais e os sintomas da doença não sejam• doença neurológica estável; confundidos com eventos adversos da vacinação;• história familiar de convulsão; • reação grave de hipersensibilidade a algum componente • história familiar de morte súbita; da vacina ou a alguma dose anterior: o componente 21
  21. Centro de Imunizações do Hospital Israelita Albert Einstein das vacinas mais implicado nas reações graves é a que contenham o componente pertussis (de células proteína do ovo. As vacinas para febre amarela e inteiras ou acelular) estão contraindicadas quando ocorrer influenza não devem ser utilizadas nos pacientes com encefalopatia nos primeiros sete dias após a vacina pertussis; história de reação anafilática após ingestão de ovo; • crise convulsiva ou síndrome hipotônico-hiporresponsiva • gravidez: vacinas com vírus vivo atenuado ou bactéria até 72 horas após a vacina tríplice convencional: embora viva atenuada (vide capítulo Vacinação da gestante); não haja consenso absoluto, a maioria dos autores• encefalopatia nos primeiros sete dias após vacina pertussis: recomenda a aplicação em doses subsequentes da vacina apesar de ser assunto ainda controverso, todas as vacinas dupla (difteria-tétano) ou a vacina tríplice acelular. 5 vAcINAÇão SIMULtâNEA E coMbINADAA vacinação simultânea consiste na administração de duas ou • DPT acelular + Hepatite B;mais vacinas em diferentes locais ou vias. Todas as vacinas de • Pólio inativada (Salk) + DPT acelular + Hib; uso rotineiro podem ser administradas simultaneamente, semque isso interfira na resposta imunológica. A administração • Salk + DPT acelular + Hib + Hepatite B;simultânea também não intensifica as reações adversas, sejam • Salk + DTP acelular;elas locais ou sistêmicas. A única exceção é a administração si-multânea das vacinas contra febre amarela e cólera, que reduz a • Meningococo C conj. + Hib;resposta imunológica para ambas as vacinas. • Hepatite A + Hepatite B. A vacinação combinada consiste na aplicação conjunta de É importante ressaltar que a combinação de vacinas, en-várias vacinas diferentes. Algumas destas já vêm sendo usadas tretanto, só pode ser realizada para vacinas previamente apro-há muitos anos: DT (difteria e tétano, versão adulto e infantil), vadas para tal uso. É incorreto combinar, em uma mesma se-DPT (difteria, coqueluche e tétano), tríplice viral (sarampo, ca- ringa, vacinas que não foram previamente aprovadas para serxumba e rubéola), pólio oral (cepas de pólio 1, pólio 2 e pólio combinadas.3), meningo BC, meningo AC. Deve-se lembrar que o intervalo mínimo entre vacinas de Com o surgimento de novas vacinas, que têm sido incor-poradas aos calendários de vacinação, o número de injeções vírus vivos atenuados, no caso de não ser realizada vacinaçãoque a criança precisa receber tem aumentado. A combinação simultânea ou combinada, é:de vacinas é uma estratégia para reduzir o número de injeções e • SCR e febre amarela – 15 dias;aumentar a aderência ao calendário vacinal. • Pólio oral e Rotavírus – 15 dias; Atualmente, estão disponíveis as seguintes vacinas combi-nadas: • SCR e Varicela – 28 dias;• DPT + Hib; • Febre amarela e varicela – 28 dias;• DPT acelular + Hib; • Pólio oral e demais vacinas atenuadas – nenhum intervalo. 22
  22. MANUAL DE IMUNIZAÇÕES 6 EvENtoS ADvErSoS rELAcIoNADoS à IMUNIZAÇãoOs eventos adversos pós-vacinação podem ocorrer devido a as- são descritos sem que haja comprovação definitiva de sua re-pectos relacionados aos vacinados ou à vacinação. É importante lação causal com a vacinação. Neste grupo, podem ser citados:realizar uma avaliação inicial referente aos vacinados e conside- encefalopatia após a vacina tríplice; encefalopatia após vacinarar os componentes da vacina, a técnica de preparo e aplicação para sarampo; encefalopatia após vacina para rubéola; encefa-das mesmas. lopatia após vacina para caxumba; síndrome de Guillain-Barré A imensa maioria das reações adversas é leve e transitória. após vacinação antitetânica ou após vacina para HaemophilusDentre as reações mais frequentes, encontramos a dor no local influenzae. Na prática diária, as principais urgências relaciona-da aplicação e febre. Estas ocorrem geralmente nas primeiras 48 das com a imunização são: síncope e reação anafilática.horas após a vacinação e resolvem-se espontaneamente ou comtratamento sintomático. Síncope A descrição das reações adversas de cada vacina encontra-senos capítulos correspondentes. Ocorre por estimulação do sistema nervoso autônomo. O pa- ciente apresenta ansiedade, palidez, sudorese, extremidades As reações adversas graves são muito mais raras. Alguns pro- frias e, às vezes, hipotensão. Está associada à fobia de injeções ecedimentos rotineiros podem reduzir o risco de seu aparecimen- reverte-se espontaneamente desde que o paciente seja colocadoto. Neste sentido, é importante questionar os pais ou o paciente em decúbito dorsal e aguardem-se alguns minutos.sobre reações graves em doses anteriores, além de avaliar história Geralmente não é necessária qualquer intervenção ou me-de alergias graves anteriores e relacioná-las com os componen- dicação, mas é necessário que os sinais vitais (pressão arterial,tes das vacinas, especialmente ovo e alguns antibióticos (vide pulso e frequência respiratória) sejam checados.Quadro 1). Os pacientes que relatam episódios anteriores de síncope De forma geral, sempre que possível, os pacientes devem ser ou fobia a injeções devem ser identificados e permanecer sobobservados por 15 minutos após a vacinação porque o choque observação por 15 minutos após a vacinação, evitando-se, dessaanafilático grave geralmente manifesta-se nesse período. forma, que a síncope ocorra em local inadequado e o paciente Estima-se que o choque anafilático grave ocorra em uma possa apresentar alguma lesão por queda.incidência de aproximadamente um caso para cada 200.000 va- É importante que a síncope seja adequadamente reconheci-cinas aplicadas. Como o choque anafilático grave é uma emer- da também para diferenciá-la da reação anafilática, que é maisgência, todo serviço de imunização necessita de equipe treinada grave e merece tratamento.e habilitada para as manobras de reanimação, além de materiale medicações disponíveis e facilmente acessíveis. As vacinas disponíveis atualmente são bastante seguras e Reação anafiláticaeficazes. Entretanto, não há vacina que seja totalmente segura, Trata-se de uma reação imunológica multissistêmica mediadaassim como não há vacina totalmente eficaz. por IgE. A identificação do quadro deve ser imediata e o trata- É importante ressaltar que muitos eventos adversos graves mento é feito segundo o quadro abaixo (Quadro 3): 23
  23. Centro de Imunizações do Hospital Israelita Albert EinsteinQuadro 3. Identificação e tratamento da reação anafilática Descrição Tratamento Repetição da doseReação leve Urticária leve, Adrenalina (1/1000) 0,01 mL/kg Adrenalina pode ser repetida a rinite, conjuntivite e por via SC (máximo 0,3 mL/kg) cada 15 min se necessário broncoespasmo leve Difenidramina 1mg/kg por via oral ou IM Não repetir a difenidramina Se broncoespasmo: inalação com SF A inalação pode ser repetida a 0,9% 5 mL e fenoterol 0,05% uma gota cada 20 minutos se necessário para cada 3 kg (máximo 10 gotas)Reação Urticária generalizada, Adrenalina (1/1.000) 0,01 mL/kg Adrenalina pode ser repetida amoderada angioedema e estridor por via IM (máximo 0,3 mL/Kg) cada 15 min se necessário inspiratório Difenidramina 1 mg/kg por via EV Metilprednisolona 2 mg/kg por via EVReação grave Estridor inspiratório, falência Adrenalina (1/10.000) Adrenalina pode ser repetida respiratória e choque 0,1 mL/kg por via EV (máximo 10 mL) a cada 5 min. Soro fisiológico 0,9% 20 mL/kg rápido - para reposição de volume Difenidramina 2 mg/kg por via EV Metilprednisolona 2 mg/kg por via EV Manobras de reanimação cardiorrespiratória Intubação traqueal24
  24. MANUAL DE IMUNIZAÇÕES 7 cALENDárIoS DE vAcINAÇãoO esquema de vacinação de rotina, com a sequência cronológica 3. A vacina contra febre amarela está indicada para crianças a partircom que as vacinas são administradas, é denominado calendário dos 9 meses de idade, que residam ou que irão viajar para áreade vacinação. endêmica (estados: AP, TO, MA, MT, MS, RO, AC, RR, AM, PA, GO e Para elaboração dos calendários, são considerados: a impor- DF), área de transição (alguns municípios dos estados: PI, BA, MG,tância epidemiológica da doença a ser prevenida; a disponibili- SP, PR, SC e RS) e área de risco potencial (alguns municípios dos estados BA, ES e MG). Se viajar para áreas de risco, vacinar contradade de uma vacina segura e eficaz; o melhor esquema para se febre amarela 10 (dez) dias antes da viagem.obter uma resposta imune adequada; os recursos disponíveis; aviabilidade do esquema e o número de aplicações. O calendário de vacinação atual para o Estado de São Paulo, Os calendários variam de um país para outro e, dentro de definido pela Secretaria da Saúde do Estado de São Paulo, é oum mesmo país, podem variar de região para região. No Brasil, seguinte (disponível em http://www.cve.saude.sp.gov.br):o calendário oficial é definido pelo Ministério da Saúde, atravésdo Programa Nacional de Imunizações (PNI). As Secretarias Es-taduais de Saúde podem definir os seus calendários e acrescentar Calendário de Imunizações Secretaria da Saúde do Estado de São Paulo - 2008vacinas ao PNI. Entidades de classe também propõem calendá-rios, como, por exemplo, a Sociedade Brasileira de Pediatria. Idade Vacinas O atual calendário de vacinação do Ministério da Saúde para Ao nascer BCG- id e Hepatite B1o Brasil é o seguinte (disponível em http://portal.saude.gov.br): 2 meses Poliomielite; Hepatite B1; DPT+Hib; Rotavírus2 4 meses Poliomielite; DPT+Hib; Rotavírus3Calendário de Imunizações 6 meses Poliomielite; DPT+Hib; Hepatite B4Programa Nacional de Imunizações - 2006 9 meses Febre amarela5Idade Vacinas 12 meses Sarampo-caxumba-rubéolaAo nascer BCG- id e Hepatite B1 15 meses DPT, Poliomielite1 mês Hepatite B 5 ou 6 anos DPT; Poliomielite; Sarampo-caxumba-rubéola2 meses Pólio oral; DPT+Hib2 (Tetravalente); Rotavírus 15 anos Dupla tipo adulto (dT)4 meses Pólio oral; DPT+Hib; Rotavírus Observações:6 meses Pólio oral; DPT+Hib; Hepatite B 1. O intervalo mínimo entre a primeira e a segunda dose da vacina9 meses Febre Amarela3 contra hepatite B é de 30 (trinta) dias.12 meses Sarampo-caxumba-rubéola 2. Idade máxima para a primeira dose é de 3 meses e 7 dias.15 meses Pólio oral; DPT (Difteria-coqueluche-tétano) 3. Idade máxima para a segunda dose é de 5 meses e 15 dias. 4. O intervalo entre a segunda e a terceira dose é de dois meses,4 a 6 anos DPT ; Sarampo-caxumba-rubéola desde que o intervalo de tempo decorrido da primeira dose seja, no10 anos Febre Amarela mínimo, de quatro meses e a criança já tenha completado 6 mesesObservações: de idade.1. A primeira dose da vacina contra hepatite B deve ser administrada 5. Nas regiões onde houver indicação, de acordo com a situação na maternidade, nas primeiras 12 horas de vida do recém-nascido. epidemiológica. Reforço a cada dez anos. O esquema básico se constitui de 3 (três) doses, com intervalo de 30 dias da primeira para a segunda e 180 dias da primeira para a O calendário de vacinação da Sociedade Brasileira de Pedia- terceira dose. tria (SBP) para o ano de 2008 foi dividido em calendário de va-2. O esquema de vacinação atual é feito aos 2, 4 e 6 meses de cinação para crianças e calendário de vacinação para adolescentes. idade com a vacina tetravalente e dois reforços com a tríplice A SBP acrescenta algumas vacinas ao calendário do Ministério da bacteriana (DPT). O primeiro reforço aos 15 meses, e o segundo, Saúde e da Secretaria Estadual de Saúde. Estes calendários são os entre 4 e 6 anos. seguintes (disponíveis em http://www.sbp.com.br): 25
  25. Centro de Imunizações do Hospital Israelita Albert EinsteinCalendário de Imunização para Crianças – Sociedade Brasileira de Pediatria - 2009Idade VacinasAo nascer Hepatite B1, BCG-id21 mês Hepatite B2 meses Rotavírus3, DPT ou DPaT4; Hib5; OPV ou IPV6; Pneumococo conjugada3 meses Meningocócica conjugada tipo C 74 meses Rotavírus3, DPT ou DPaT4; Hib5; OPV ou IPV6; Pneumococo conjugada5 meses Meningocócica conjugada tipo C 76 meses DPT ou DPaT4; Hib5; OPV ou IPV6; Hepatite B; Influenza8 ; Pneumococo conjugada (Rotavírus3)7 meses Influenza9 meses Febre amarela912 meses Sarampo-caxumba-rubéola; Varicela; Hepatite A; Pneumococo conjugada; Meningocócica conjugada tipo C715 meses DPT; OPV ou IPV; Hib518 meses Hepatite A4 a 6 anos DPT ou DPaT; OPV ou IPV; Sarampo-caxumba-rubéola10; Varicela1114 a 16 anos dT ou dpaT12Observações:1. A vacina contra hepatite B deve ser aplicada nas primeiras 12 horas de vida. A segunda dose pode ser feita com um ou dois meses de vida. Crianças com peso de nascimento igual ou inferior a 2 kg ou com menos de 33 semanas de vida devem receber quatro doses da vacina (esquema 0, 1, 2 e 6 meses): 1ª. dose ao nascer, 2ª. dose um mês após, 3ª. dose um mês após a segunda dose, 4ª. dose 6 meses após a 1ª. dose. Crianças e adolescentes não vacinados no esquema anterior devem receber a vacina no esquema 0, 1 e 6 meses; a vacina combinada A+B pode ser utilizada na primovacinação desses indivíduos e o esquema deve ser completado com a mesma vacina combinada.2. Aplicada em dose única, exceto para comunicantes domiciliares de hanseníase, independente da forma clínica, quando a segunda dose pode ser aplicada com intervalo mínimo de seis meses após a primeira dose.3. A vacina monovalente humana deverá ser administrada em duas doses, aos dois e quatro meses. A primeira dose deverá ser administrada a partir de seis semanas até o máximo de 14 semanas. O intervalo mínimo entre as doses é de quatro semanas. A vacina pentavalente bovino-humana deverá ser administrada em três doses: aos 2, 4 e 6 meses. A primeira dose deverá ser administrada até 12 semanas, e a terceria dose deverá ser administrada até no máximo 32 semanas. O intervalo mínimo é de quatro semanas entre as doses.4. A vacina DPT (células inteiras) é eficaz e bem tolerada. Quando possível aplicar a DPaT (acelular) devido a sua menor reatogenicidade.5. Se for usada uma vacina combinada Hib/DPaT (tríplice acelular), uma 4ª. dose da Hib deve ser aplicada aos 15 meses de vida.6. A vacina inativada contra poliomielite (IPV) pode substituir a vacina oral (OPV) em todas as doses, preferencialmente nas duas primeiras doses. Recomenda-se que todas as crianças com menos de 5 anos de idade recebam OPV nos Dias Nacionais de Vacinação.7. Recomendam-se duas doses da vacina conjugada contra meningococo C no primeiro ano de vida, e uma dose de reforço aos 12 meses. Após os 12 meses de vida, deve ser aplicada em dose única.8. A vacina contra influenza está recomendada dos 6 meses aos 5 anos de idade para todas as crianças. A primovacinação de crianças com idade inferior a 9 anos deve ser feita com duas doses com intervalo de 1 mês.9. A vacina contra febre amarela está indicada para os residentes e viajantes para as áreas endêmicas, de transição e de risco potencial.10. A segunda dose da tríplice viral (Sarampo-caxumba-rubéola) pode ser aplicada dos 4 aos 6 anos de idade, ou nas campanhas de seguimento. Todas as crianças e adolescentes devem receber ou ter recebido duas doses de tríplice viral, com intervalo mínimo de um mês.11. Uma segunda dose da vacina contra varicela deve ser aplicada dos 4 aos 6 anos de idade. O intervalo entre a primeira e a segunda dose deve ser de no mínimo 3 meses.12. Como alternativa à vacina dT, pode ser administrada a vacina dpaT (tríplice acelular tipo adulto). Esta vacina apresenta proteção adicional para pertussis.26
  26. MANUAL DE IMUNIZAÇÕESCalendário de Imunização para Adolescentes (dos 9 aos 19 anos) – Sociedade Brasileira de Pediatria - 2008Vacinas Primovacinação ReforçoRecomendação GeralHepatite B1 Esquema completo com 3 doses: não é necessário repetir. Esquema incompleto: somente completar esquema. Não vacinado: 3 dosesdT ou dpaT2 Esquema completo com 3 doses: não é necessário repetir. 1 dose a cada 10 anos Esquema incompleto: somente completar esquema. Não vacinado: 3 dosesPoliomielite (IPV)3 3 dosesTríplice Viral4 1dose 1 doseVaricela 5 2 dosesHepatite A 6 2 dosesMeningocócica C7 1 doseHPV8 3 doses (mulheres de 9 a 26 anos de idade)Pacientes com recomendações especiaisInfluenza9 1 dose anualHib10 1 dosePneumo 23 val 11 1 doseRecomendadas de acordo com a situação epidemiológicaFebre Amarela12 1 dose 1 dose a cada 10 anosObservações:1. Vacina contra hepatite B: o esquema vacinal deve ser 0, 2 meses e 6 meses. O intervalo mínimo entre a segunda e a terceira dose é de 16 semanas.2. Vacina contra difteria, coqueluche e tétano: se a vacinação básica for completa, os reforços devem obedecer intervalo de 10 em 10 anos. Recomenda- se a aplicação de pelo menos um reforço com a vacina dpaT (tríplice bacteriana acelular tipo adulto). Se a vacinação básica for incompleta, deve-se completar o esquema, sendo apenas uma delas com dpaT. Se o adolescente nunca tiver sido vacinado ou desconhecer seu estado vacinal, um esquema de 3 doses deve ser iniciado, sendo a primeira delas com dpaT, seguida por duas doses com dT. O intervalo entre a primeira e a segunda dose deve ser de, no mínimo, quatro semanas e entre a segunda e a terceira, de 6 meses. É altamente recomendável que a vacina dpaT substitua uma dose das três nesta série.3. Vacina inativada contra poliomielite (IPV): adolescentes que receberam primovacinação adequada com OPV ou IPV não necessitam de doses de reforço de rotina para esta vacina. Indivíduos com idade superior a sete anos não vacinados com a série primária de OPV podem ser vacinados com três doses de IPV, respeitando-se o intervalo de 4 semanas entre as doses.4. Vacina tríplice viral (Sarampo-caxumba-rubéola): os indivíduos que receberam apenas uma dose da vacina depois de um ano de idade devem receber uma segunda dose, completando o esquema inicial. Indivíduos não vacinados devem receber duas doses com intervalo mínimo de 30 dias.5. Vacina contra varicela: adolescentes suscetíveis com mais de 13 anos de idade devem receber duas doses com quatro semanas de intervalo.6. Vacina contra hepatite A: indivíduos suscetíveis devem receber duas doses da vacina com intervalo de 6 a 12 meses. Aqueles que receberam apenas uma dose devem completar o esquema vacinal.7. Vacina conjugada contra meningococo sorogrupo C: aplicada em dose única naqueles indivíduos não vacinados na série primária de vacinação.8. Vacina contra papilomavírus humano (HPV): indicada para meninas e mulheres de 9 até 26 anos de idade em três doses: 0, 2 e 6 meses.9. Vacina contra influenza: é indicada em dose única anual para indivíduos que se constituem em grupo de risco para a infecção ou que convivem intimamente com pessoas que representam grupo de risco. A vacina deve ser aplicada no início da estação de influenza.10. Vacina contra Haemophilus influenzae tipo B (Hib): deve ser aplicada em dose única nos grupos de risco (asplenia e imunodeprimidos).11. Vacina polissacarídica 23-valente contra pneumococos: aplicada em dose única nos grupos de risco.12. Vacina contra febre amarela: em dose única para todos que habitam áreas endêmicas ou para viajantes para áreas endêmicas recomendadas. Reforços a cada 10 anos. 27
  27. Centro de Imunizações do Hospital Israelita Albert Einstein As principais diferenças entre o calendário proposto pela Baseado em todos os calendários anteriores e também noSociedade Brasileira de Pediatria e o calendário da Secretaria da calendário da Academia Americana de Pediatria, o Centro deSaúde do Estado de São Paulo são as seguintes: Imunizações do Departamento Materno-Infantil do Hospital• a inclusão das vacinas antipneumocócica conjugada; Israelita Albert Einstein adotou os seguintes calendários de antimeningocócica conjugada tipo C; para influenza; imunização para o ano de 2008. para varicela; para hepatite A e para o HPV; Calendário de Vacinação Infantil - 2009• a sugestão para utilização de tríplice acelular (DPaT) Centro de Imunizações do Hospital Israelita Albert Einstein em vez da tríplice de células inteiras (DPT); pólio Idade Vacina inativada (IPV) em vez de pólio oral (OPV); tríplice acelular tipo adulto (dpaT) para os adolescentes A partir do BCG-id e Hepatite B1 e adultos em vez de dupla tipo adulto (dT). nascimento 2 meses Pólio2, Tríplice3, Hemophilus, Hepatite A inclusão da vacina antipneumocócica conjugada, a par- B, Pneumococo4, Rotavírus 5tir de 2 meses de idade, justifica-se pela prevalência e gravi- 3 meses Meningococo C6dade da doença pneumocócica nesta faixa etária. Embora ossorotipos presentes na vacina não sejam totalmente superpo- 4 meses Pólio2, Tríplice3, Hemophilus,níveis àqueles mais frequentemente encontrados nas doenças Pneumococo4, Rotavírus5invasivas por pneumococo, nas crianças no Brasil, estima-se 5 meses Meningococo C6que esta vacina possa ter papel significativo na prevenção 6 meses Pólio2, Tríplice3, Hemophilus, Hepatite B,desta doença. Pneumococo4, Influenza7 (Gripe), (Rotavírus5) A inclusão da vacina antimeningocócica conjugada tipo C, 7 meses Influenza (Gripe) 7de acordo com a situação epidemiológica, justifica-se porque a 12 meses Tríplice viral8, Hepatite A9,vacina é eficaz para prevenção de doença invasiva pelo meningo- Varicela, Meningococo Ccoco tipo C a partir de 2 meses de idade. No Reino Unido, apósa sua implantação no calendário vacinal, a redução das doenças 15 meses Pólio 2, Tríplice3, Hemophilus, Pneumococo4invasivas por meningococo tipo C foi de 92% nas crianças de 18 meses Hepatite Aum a três anos de idade e de 97% nos adolescentes. 4 a 6 anos Pólio2, Tríplice3, Tríplice viral8, Varicela10 A inclusão da vacina para influenza de rotina para todas as 11 a 12 anos HPV (3 doses, apenas em mulheres)11crianças de 6 meses a 5 anos de idade, no período epidêmicodo vírus, justifica-se porque vários estudos demonstram que as 14 a 16 anos Tríplice acelular tipo adulto12crianças desta faixa etária têm taxas elevadas de infecção pelo Observações:vírus influenza e altos índices de hospitalização, semelhantes aos 1. A segunda dose da hepatite B pode ser feita isoladamente com 1 mês de idade ou aos 2 meses, utilizando-se vacina combinada. Oencontrados em idosos. intervalo mínimo entre a primeira e a segunda dose é de 1 mês. Varicela e hepatite A, embora sejam doenças comuns na in- 2. Utilizar, de preferência, esquema todo com pólio inativada ou póliofância, podem apresentar complicações e, como existem vacinas inativada nas primeiras duas doses.seguras e eficazes, elas foram incluídas no calendário da Socie- 3. Difteria, coqueluche e tétano. Utilizar, de preferência, tríplice acelulardade Brasileira de Pediatria (SBP). para todas as doses. A vacina tríplice acelular (DPaT) tem eficácia semelhante à 4. Vacina antipneumocócica conjugada heptavalente.tríplice de células inteiras (DPT) e apresenta menor reatogeni- 5. Existem duas vacinas no mercado, e o esquema depende da vacina.cidade. Por esta razão, foi sugerida pela SBP. Para a vacina monovalente humana, o esquema é de duas, aos 2 A utilização da vacina inativada para poliomielite (IPV) está e 4 meses: na primeira dose, a idade mínima é 1 mês e meio e afundamentada no risco de reação paralítica pós-vacinal com a idade máxima, 3 meses e 7 dias. Na segunda dose, a idade mínimavacina de vírus vivo da pólio oral (OPV). Estima-se que, nas é 3 meses e 7 dias e a idade máxima, 5 meses e meio. O intervalo mínimo entre a primeira e a segunda dose é de 1 mês. Para a vacinaprimeiras duas doses, esse risco seja de um para cada 750.000 pentavalente bovino-humana o esquema é de 3 doses aos 2, 4 e 6doses. Como a doença (poliomielite) não é notificada no Brasil meses: a primeira dose deve ser administrada até 12 semanas, e ahá vários anos, o risco de reação paralítica, embora muito baixo, terceira dose deverá ser administrada até o máximo de 32 semanas.passa a ter maior importância. Com a vacina inativada, a reação O intervalo mínimo entre as doses é de 4 semanas.paralítica pós-vacinal não ocorre. 6. Vacina antimeningocócica conjugada para o meningococo C. Para as A vacina para HPV protege contra aproximadamente 70% crianças que iniciam o esquema no primeiro ano de vida, recomendam-dos cânceres de colo do útero e está incluída em outros calendá- se duas doses com um reforço aos 12 meses. Para as crianças vacinadas após os 12 meses, recomenda-se apenas uma dose.rios, como o calendário da Academia Americana de Pediatria.28
  28. MANUAL DE IMUNIZAÇÕES7. Vacina para gripe. Todas as crianças de 6 meses a 5 anos de idade As principais diferenças deste calendário em relação ao ca- devem ser vacinadas. Na primeira vez que a criança for vacinada, lendário proposto pela Sociedade Brasileira de Pediatria são: são necessárias duas doses com 4 a 6 semanas de intervalo. A época • a sugestão para aplicação da 2ª. dose da vacina ideal para vacinação é o outono. Nas crianças saudáveis de 6 meses a para hepatite B aos 2 meses de idade, utilizando- 5 anos de idade, a revacinação deve ser anual. Nas crianças de risco se vacina combinada. Este esquema é seguro, (cardiopatas, pneumopatas ou com doenças crônicas), a revacinação deve ser anual, mesmo acima de 5 anos de idade. Pode ser utilizada eficaz e reduz o número de injeções; também por crianças acima de 5 anos de idade e adultos saudáveis, • o reforço da vacina antipneumocócica conjugada aos 15 que desejem reduzir a incidência de gripe. meses, em vez dos 12 meses do calendário da SBP, com o8. Sarampo-caxumba-rubéola. único objetivo de redistribuir as aplicações intramusculares.9. Dependendo do produto utilizado, pode ser iniciada a partir de 2 anos Baseado nos calendários do Centers for Disease Control and de idade. A segunda dose deve ser feita 6 meses após a primeira. Prevention dos EUA e da Sociedade Brasileira de Imunizações, o Centro de Imunizações do Hospital Israelita Albert Einstein10. Para todas as crianças, recomendam-se duas doses da vacina elaborou o calendário transcrito abaixo para ios adultos. contra varicela. A primeira aos 12 meses e a segunda entre 4 a 6 anos de idade. Além desses calendários, existem outros calendários para populações específicas, como o calendário pós-transplante 11. Vacina para o papilomavírus humano. Deve ser utilizada em meninas de medula óssea e o calendário para o adulto oncológico, aos 11 a 12 anos de idade. O esquema é de 3 doses: 0, 1 a 2 meses (dependendo do produto) e 6 meses. Pode ser utilizada dos 9 aos 26 que serão discutidos no capítulo sobre a vacinação do imuno- anos de idade. deprimido. É importante lembrar que todos os calendários devem ser atua-12. Pode ser utilizada a dupla (dT- difteria e tétano) tipo adulto. Reforços lizados periodicamente. Os calendários do Centro de Imunizações a cada 10 anos. do Hospital Israelita Albert Einstein são atualizados anualmente.Calendário de Vacinação para o Adulto - 2009Centro de Imunizações do Hospital Israelita Albert EinsteinVacina Faixa etária 19 a 49 anos 50 a 64 anos > 64 anosDupla adulto (dT) 1 1 dose a cada 10 anos 1 dose a cada 10 anos 1 dose a cada 10 anosHPV 2 3 doses (mulheres até 26 anos)Tríplice Viral 3 1 doseVaricela4 2 dosesHepatite A5 2 doses 2 doses 2 dosesHepatite B6 3 doses 3 doses 3 dosesPneumocócica 7 1 doseInfluenza 8 Dose anual Dose anualMeningocócica C 9 Dose única Dose única Dose únicaObservações1. Adultos previamente não vacinados devem receber uma série completa com a vacina para difteria e tétano. A série completa é de 3 doses: a segunda, um a dois meses após a primeira, e a terceira 6 a 12 meses após a primeira. Adultos com esquema incompleto devem apenas completar a série. Recomenda-se, para todos os adultos, que uma das doses seja substituída por tríplice acelular tipo adulto (dpaT) para proteção contra coqueluche.2. Vacina recomendada para todas as mulheres de 9 a 26 anos de idade. O esquema é de 3 doses: a segunda um a dois meses após a primeira (dependendo do produto utilizado), e a terceira 6 meses após a primeira. A vacina é contraindicada em mulheres grávidas.3. Tríplice viral (Sarampo-caxumba-rubéola): considera-se que os adultos com 50 anos ou mais estão imunes ao sarampo, à caxumba e á rubéola. Adultos com menos de 50 anos devem receber a vacina a menos que tenham comprovação de vacinação anterior ou diagnóstico confirmado das doenças.4. Todos os adultos sem diagnóstico anterior confirmado ou sem vacinação anterior devem receber duas doses da vacina contra varicela. A segunda dose deve ser administrada um a dois meses após a primeira. A vacina está contraindicada nos imunodeprimidos e nas gestantes.5. Todos os adultos suscetíveis para hepatite A devem receber duas doses da vacina com intervalo de 6 meses. 29
  29. Centro de Imunizações do Hospital Israelita Albert Einstein6. Todos os adultos suscetíveis para hepatite B devem receber três doses da vacina para hepatite B. A segunda dose um mês após a primeira, e a terceira dose 6 meses após a primeira. Adultos suscetíveis tanto para hepatite A quanto hepatite B podem receber vacina combinada hepatite A+hepatite B, no esquema de 3 doses.7. Vacina antipneumocócica polissacarídica 23 valente. Indicada para todos os adultos acima de 64 anos de idade e para os adultos de qualquer idade com doenças crônicas (cardíacas, pulmonares, metabólicas etc).8. A vacina contra gripe é indicada para todos os adultos acima de 50 anos de idade. Adultos com idade inferior a 50 anos com doenças crônicas também devem receber a vacina. Adultos saudáveis com idade inferior a 50 anos podem receber a vacina para reduzir incidência de gripe. A época ideal para vacinação é o outono. A revacinação deve ser anual.9. Vacina antimeningocócica conjugada tipo C. Indicada para todos os adultos que vivem em áreas endêmicas para meningite meningocócica sorogrupo C. 8 vAcINA coNtrA tUbErcULoSE (bcg)Descrição Profilaxia pós-infecçãoVacina contra tuberculose produzida com bacilo Calmette e A vacina não é indicada para profilaxia pós-exposição. O uso deGuérin (bacilo de Mycobacterium bovis vivo e atenuado após isoniazida por seis meses em pacientes comprovadamente infec-231 passagens em meio de cultura com bile bovina). tados pelo bacilo da tuberculose parece ser eficaz em prevenir o aparecimento da doença por períodos de observação tão longosEficácia como 30 anos.A eficácia da vacina BCG foi avaliada em vários estudos bemcontrolados. De maneira geral, esses estudos encontraram me-lhores resultados na proteção para formas graves da doença: me- Eventos adversosningite tuberculosa, tuberculose miliar e formas disseminadas. A reação local à vacina intradérmica é a formação de uma As taxas de proteção para estas formas situam-se ao redor de pápula no local de injeção, que progride em tamanho até seis70%. A proteção é maior quando a vacinação é mais precoce: semanas após a inoculação. Uma pequena crosta pode se for-85% quando é aplicada no recém-nascido, 70% quando aplica- mar sobre a lesão, que, de tempos em tempos, pode se despren-da aos dez anos e 50% quando aplicada aos 20 anos. der, formando uma pequena úlcera, de onde pode drenar uma secreção purulenta, às vezes em grande quantidade. Esta úlceraPersistência da imunidade deve cicatrizar ao redor da 12ª semana, restando uma cicatrizA resposta ao teste tuberculínico (Mantoux) pode ser frequen- circular. Este evento é esperado e deve ocorrer até o sexto mêstemente positiva (5-15 mm) após vacinação com BCG, porém, de vida.esta positividade tende a declinar com o tempo (em média no A linfadenite regional aparece em aproximadamente 1%período de cinco anos). dos vacinados. Nos imunodeprimidos, é mais frequente. Re- É importante salientar que a resposta positiva ao teste de ações locais mais graves são bastante raras. Ocorrem em apro-Mantoux não deve ser interpretada como imunidade ao bacilo ximadamente um para cada 2.500 vacinados. São elas: úlcerada tuberculose. maior que 1 cm que não cicatriza em seis meses; abscesso sub- A maioria dos estudos demonstra que a proteção conferida cutâneo frio; linfadenopatia regional supurada. Nestes casos,pela vacina vai se reduzindo gradativamente com o tempo, es- está indicada hidrazida 10 mg/kg/dia (máximo de 400 mg) atépecialmente após dez anos da vacinação. Entretanto, estudos de regressão da lesão.eficácia conferida por duas doses (a segunda geralmente aos dez A disseminação do bacilo da vacina é excepcionalmente raraanos de idade) mostram resultados contraditórios. e afeta crianças imunodeprimidas.30
  30. MANUAL DE IMUNIZAÇÕESUso concomitante de vacinas A vacina é mantida liofilizada e distribuída em frascos de corPode ser administrada concomitantemente com todas as vacinas âmbar. Deve ser mantida sob refrigeração com temperatura en-do calendário atual, desde que aplicadas em locais separados. tre 2°C e 8°C. Deve ser protegida da luz. Após a reconstituição, a sua validade é de seis horas.Uso combinado de vacinas Apresentação comercialNão é permitida sua administração combinada a qualquer ou-tra vacina. BCG intradérmica: ampola contendo 1, 2 ou 5 mg de BCG liofilizada, correspondendo a 10, 20 ou 50 doses (Fundação Ataulpho de Paiva).Recomendações para imunização A apresentação da BCG para administração percutânea nãoEstá indicada para uso rotineiro a partir do nascimento. Após os está mais disponível no mercado.seis meses de vida, é indicado realizar o teste tuberculínico antesda realização da vacina. Se o teste tuberculínico for não reator, Teste tuberculínicopode-se administrar a vacina. O teste tuberculínico mostra o grau de hipersensibilidade à tu- berculoproteína. Verifica-se a viragem tuberculínica (positivaçãoEsquema de imunização do teste) em torno de três a doze semanas após a primoinfec-Uma dose na criança a partir do nascimento o mais precoce- ção tuberculosa. É o único método para detectar tuberculose-mente possível, de preferência no berçário. infecção na prática clínica, mas está longe de ser o teste ideal em Após BCG intradérmica, se a criança não desenvolver ci- termos de especificidade e sensibilidade.catriz vacinal após seis meses, recomenda-se revacinação sem As vacinas de vírus vivo podem interferir na leitura do PPD,necessidade de teste tuberculínico (de Mantoux) prévio. e, portanto, deve haver um intervalo de três meses entre a vacina e a realização do PPD.Contraindicações Valores de referência do teste tuberculínico• História de imunodepressão congênita ou Enduração de 0 a 4 mm – não reator. Ocorre em pessoas não adquirida (as crianças ou adultos com infecção infectadas pelo bacilo de Koch, nos anérgicos, ou significa algu- assintomática pelo HIV podem receber a vacina). ma reação inespecífica.• Uso de quimioterapia ou corticosteroides Enduração de 5 a 9 mm – reator fraco. Ocorre em indiví- em dose imunossupressora. duos infectados pelo bacilo de Koch ou eventualmente por ou-• Paciente com queimaduras ou lesões graves tras micobactérias atípicas. Corresponde à alergia tuberculínica de pele, pelo risco de disseminação. demonstrada pela maior parte dos indivíduos com vacinação• Gravidez. recente pela BCG. Enduração de 10 mm ou mais – reator forte. Ocorre nos in-• Recém-nascidos com peso inferior a 2 kg. divíduos infectados pelo bacilo de Koch (infecção passada ou pre-• Presença de doença febril aguda. sente), porém não vacinados com o BCG. Eventualmente, pode ser considerada como reação à vacina BCG, porém raramente aModo de aplicação alergia tuberculínica pós-BCG ultrapassa os 15 mm de pápula. Reações alteradas: a reação à tuberculina pode ser deprimidaA recomendação da Organização Mundial da Saúde (OMS), ou suprimida por até 4 semanas por infecções virais, vacinaçãodo Ministério da Saúde, da Secretaria da Saúde e do Comitê de com vírus vivos, doenças febris sérias, sarcoma ou outros tumo-Infectologia da Sociedade Brasileira de Pediatria é o uso intra- res malignos ou imunossupressão.dérmico, que garante um inóculo adequado. Uso intradérmico: a vacina BCG deve ser administrada naregião deltoide do braço direito. A dose recomendada é de 0,1 mL. ObservaçõesEspecificações e observações A leitura do teste tuberculínico deverá ser feita entre 48 e 96 ho-Havia duas apresentações, uma para uso intradérmico e outra, ras após a aplicação, preferencialmente com 72 horas, quando amais concentrada, para uso percutâneo. reação atinge seu máximo. 31
  31. Centro de Imunizações do Hospital Israelita Albert Einstein 9 vAcINA coNtrA PoLIoMIELItEDescrição As vacinas de vírus vivo podem interferir na leitura do PPD, e, portanto, deve haver um intervalo de três meses entre a vacinaHá dois tipos de vacina contra a poliomielite: e a realização do PPD.a. Pólio oral (OPV): vacina de vírus vivos atenuados, A IPV pode ser administrada concomitantemente com todas as composta pelos três tipos de vírus da poliomielite; vacinas do calendário atual, desde que aplicadas em locais separados.b. Pólio inativada (IPV): vacina de vírus inativados, composta pelos três tipos de vírus da poliomielite. Uso combinado de vacinas A vacina IPV pode ser utilizada em combinação com a trípliceEficácia acelular e Haemophilus B ou com a tríplice acelular, Haemophi-As vacinas são muito eficazes, tanto a vacina de vírus vivo quan- lus B e hepatite B, na mesma seringa, sem prejuízo da respostato a de vírus atenuado. Há tendência de erradicação da doença, imune ou aumento dos eventos adversos.usando-se qualquer uma das apresentações. Recomendações para vacinaçãoPersistência da imunidade A vacinação para poliomielite é recomendada de forma universal.A imunidade conferida por esta vacina é permanente com o usodo esquema completo na primeira infância. Esquemas de imunização Existem três esquemas indicados:Profilaxia pós-exposição 1. Uso exclusivo de IPV (obrigatório para imunodeprimidosEm caso de epidemias, o uso da OPV pode bloquear um surto e seus contactantes domiciliares, mas pode ser utilizadoepidêmico. para crianças normais para se evitar o pequeno risco de reação paralítica pós-vacinal com a OPV); 2. Uso sequencial de duas doses de IPV seguidaEventos adversos por doses de OPV (para se reduzir o pequenoO principal risco é o associado com a vacina OPV: a poliomie- risco de reação paralítica pós-vacinal);lite paralítica associada à vacina (PPAV), que se constitui na 3. Uso exclusivo de OPV (esquema seguidoparalisia infantil associada à vacina. O risco desta eventualidade pelo Ministério da Saúde).é de um para 2,4 milhões de doses oferecidas. O risco aumenta A imunização básica é feita em três doses a partir de doisna primeira dose da vacina, quando atinge um para 750.000 meses de idade, com intervalos de dois meses (mínimo de 30doses. Em imunodeprimidos, o risco é muito maior (cerca de dias). O primeiro reforço deve ser aplicado entre 15 a 18 meses3.000 vezes maior). de idade e o segundo reforço entre quatro a seis anos. No caso de uso exclusivo de IPV, podem ser dadas apenasUso concomitante de vacinas duas doses: aos dois e quatro meses, dispensando-se a dose aos seis meses, mas não há problema se a criança receber três dosesA OPV pode ser oferecida ao mesmo tempo com outras vacinas (o que ocorre quando se usam vacinas combinadas com tríplicedo esquema de imunização, sem prejuízo na resposta imune ou acelular e Haemophilus). Os reforços são mantidos nas mesmasaumento dos efeitos adversos. datas. Vale lembrar que, para as crianças normais, caso a opção Quando o uso não for concomitante, o intervalo sugerido seja por uso exclusivo de IPV, a Sociedade Brasileira de Pediatriana Norma Técnica do Programa de Imunização (2008) é: recomenda que se utilize OPV nos Dias Nacionais de Campa-• Pólio oral e Rotavírus – 15 dias; nhas de Vacinação. No caso do esquema sequencial, deve ser• Pólio oral e demais vacinas de vírus vivo dada IPV aos dois e quatro meses e OPV nas doses subsequen- atenuado – nenhum intervalo. tes. As datas também não sofrem alteração.32
  32. MANUAL DE IMUNIZAÇÕESContraindicações Especificações e observaçõesA principal contraindicação para a vacina oral contra a pólio A vacina pólio oral deve ser mantida entre 2°C e 8°C. Podeé a imunodepressão. Calcula-se que 10% das doenças relacio- sofrer até dez ciclos de congelamento.nadas com poliovírus aconteçam em imunodeprimidos, o que A vacina inativada para pólio deve ser mantida entre 2°C ecorresponde a uma incidência 10.000 vezes maior que nos imu- 8°C. Não deve ser congelada.nocompetentes. Portanto, em imunodeprimidos, esta vacinadeve ser evitada e deve-se dar preferência para a vacina inativada Apresentações comerciaisinjetável. Aleitamento materno não é contraindicação nem deve ser • Pólio oral: suspensão para uso oral (Chiron Vaccines)interrompido para a vacinação com OPV. • Pólio inativada isolada: Imovax Pólio (Sanofi Pasteur) disponível apenas nos CRIEsModo de aplicação • Pólio inativada combinada: A pólio oral (OPV) é administrada na dose de duas gotas, por via → IPV + DPaT+ Hib - Infanrix IPV + Hib (Glaxo oral. Não há necessidade de jejum prévio. O único cuidado é que SmithKline) ou Poliacel (Sanofi Pasteur)uma nova dose deve ser administrada caso a criança regurgite. → IPV + DPaT + Hib + hepatite B - A pólio inativada (IPV) pode ser administrada por via sub- Infanrix Hexa (Glaxo SmithKline)cutânea ou por via intramuscular. → IPV+DPaT – Tetraxim (Sanofi Pasteur) 10 vAcINA coNtrA hEPAtItE bDescrição Persistência da imunidadeVacina de partículas de HbsAg produzidas por DNA recombi- Entre adultos jovens, a incidência da queda de anticorpos emnante, absorvidas em hidróxido de alumínio. seguimento de dez anos variou de 13% a 63%. A memória Apenas a apresentação do laboratório Sanofi Pasteur contém imunológica permanece intacta por mais de 12 anos e protegetimerosal como conservante. contra infecção crônica por HBV, mesmo quando os níveis de anti-HbsAg são baixos ou indetectáveis. Para pacientes em hemodiálise, os níveis de anticorpos de-Eficácia vem ser controlados anualmente, e, se < 10 mUI/mL, é reco-Vários estudos mostram proteção de 90% a 95% em crianças mendada uma dose de reforço.e adultos suscetíveis, após esquema completo. A resposta é me-lhor em crianças do que em adultos. Não se recomenda sorologia de rotina. Se optar por fazê-la, deveser realizada de 30 a 45 dias após a última dose do esquema vacinal. Profilaxia pós-exposição Entretanto, para os pacientes que não apresentam títulos A vacina pode ser utilizada isoladamente ou associada à imu-protetores após o esquema completo, recomenda-se repetir uma noglobulina hiperimune para hepatite B em várias situaçõessérie de 3 doses. Caso não haja resposta, não está indicada nova (Quadro 4).série. Nestes casos, especialmente para os profissionais de saúde, No caso de acidente percutâneo ou de mucosa, a conduta érecomenda-se imunização passiva quando ocorre exposição. a ilustrada pelo Quadro 5. 33
  33. Centro de Imunizações do Hospital Israelita Albert EinsteinQuadro 4. Profilaxia pós-exposição para hepatite BTipo de exposição ImunoprofilaxiaContato doméstico – portador crônico VacinaçãoContato doméstico – caso agudo com exposição a sangue Vacinação + HBIGContato doméstico – caso agudo – outros VacinaçãoPerinatal Vacinação + HBIGSexual – portador crônico VacinaçãoSexual – infecção aguda Vacinação + HBIGHBIG: imunoglobulina hiperimune contra hepatite B (dose = 0,06 mL/kg IM, assim que possível e antes de completar 14 dias do contato).Dose para recém-nascido de HBIG = 0,5 mL IM, que deve ser administrada dentro das primeiras 12 horas após o parto.Quadro 5. Profilaxia para hepatite B após acidente percutâneo Sorologia do paciente do qual houve exposiçãoPessoa exposta HbsAg positivo HbsAg negativo DesconhecidaNão vacinada HBIG + Vacinação Vacinação Se contato de risco: • HBIG +Vacinação Caso contrário: • VacinaçãoVacinada anti- HbsAg >10mUI/mL Nada Nada NadaVacinada anti- HbsAg <10mUI/mL HBIG 2 doses com Nada Se contato de risco: intervalo de 1 mês ou • HBIG +Vacinação HBIG 1 dose + revacinação Caso contrário: • VacinaçãoVacinada Testar resposta Nada Testar respostaResposta desconhecida Se inadequada: HBIG • Se inadequada: revacinação + Vacinação + HBIG se contato de risco Se adequada: nada • Se adequada: nadaHBIG: imunoglobulina hiperimune contra hepatite B (dose = 0,06 mL/kg IM, assim que possível e antes de completar 14 dias do contato).Eventos adversos Recomendações para vacinaçãoDor local e febre baixa em 1% a 6% de crianças e adultos que É recomendada a utilização universal para todas as crianças,recebem a vacina são os efeitos colaterais mais relatados. Rea- adolescentes e adultos não imunizados.ções alérgicas são raras. Anafilaxia pode ocorrer em 1:600.000pacientes, sendo menos frequente em crianças e adolescentes. Esquema de imunização O esquema de imunização rotineiramente utilizado para asUso concomitante de vacinas crianças é de três doses: • a primeira ao nascer;Pode ser administrada concomitantemente com todas as vacinasdo calendário atual, desde que aplicadas em locais separados. • a segunda com um a dois meses de idade; • a terceira aos seis meses de idade. Este mesmo esquema pode ser utilizado em crianças maisUso combinado de vacinas velhas, adolescentes e adultos não imunizados.Existe no mercado a associação de hepatite A + hepatite B e a O intervalo mínimo entre a primeira e a segunda dose é deassociação de hepatite B com pólio inativada + tríplice acelular um mês, e entre a segunda e a terceira é de dois meses, desde+ Haemophilus influenzae tipo B. que o intervalo entre a primeira e a terceira seja de pelo menos34
  34. MANUAL DE IMUNIZAÇÕESquatro meses. Quando há atrasos, não é necessário que o esque- Contraindicaçõesma seja recomeçado. Não deve ser administrada a pessoas hipersensíveis aos seus Crianças com peso de nascimento igual ou inferior a 2 kg componentes (vide Quadro 1).devem receber o seguinte esquema vacinal:• a primeira dose ao nascer; • a segunda dose ao completar 2 kg Modo de aplicação (idade mínima de 1 mês); A vacina deve ser administrada por via intramuscular: no deltoi-• a terceira dose um mês após a segunda dose; de ou na região ântero-lateral da coxa nos adultos e nas crianças com idade acima de dois anos ou na região ântero-lateral da coxa• quarta dose seis meses após a segunda dose. nas crianças menores de dois anos e adultos muito emagrecidos. A dose para crianças é de 0,5 mL e para adultos é de 1,0 mLEsquemas da vacina de hepatite nas apresentações existentes no mercado brasileiro atualmente.B em situações especiaisReceptores de transplante de medula óssea Especificações e observações Deve ser estocada entre 2°C e 8°C. Fora desta temperatura, per-• Antes do procedimento: 0, 1e 2 meses de a potência. Validade de dois anos. (se possível 0, 1 e 3 meses).• Após o procedimento: aplicar a vacina com 12, 14 e 24 meses após transplante. Apresentações comerciais• Dose: utilizar o dobro da dose recomendada Hepatite B isolada para a idade menor de 20 anos: 20 mcg. • Recombivax (Merck Sharp & Dohme)• Idade igual ou maior de 20 anos: 40 mcg. → 0,5 mL = 5 mcgRenal crônico → 1,0 mL = 10 mcg → 1,0 mL = 40 mcg (não disponível no mercado brasileiro)• Esquema vacinal: 0, 1, 2 e 12 meses. • Engerix B (SmithKline)• Dose: utilizar o dobro da dose recomendada para a idade menor de 20 anos: 20 mcg. → 0,5 mL = 10 mcg – até 19 anos de idade (inclusive)• Idade igual ou maior de 20 anos: 40 mcg. → 1,0 mL = 20 mcg – a partir dos 20 anos • Euvax B (SanofiPasteur)Infectados pelo vírus HIV → 0,5 mL = 10 mcg• Esquema vacinal: 0, 1, 2 e 6 a 12 meses. → 1,0 mL = 20 mcg• Dose: utilizar o dobro da dose recomendada para a idade menor de 20 anos: 20 mcg. Hepatite B + Hepatite A• Idade igual ou maior de 20 anos: 40 mcg. • Twinrix ped (GlaxoSmithKline) → 0,5 mL – até 15 anos de idade (inclusive)Ausência de soroconversão: • Twinrix ad (GlaxoSmithKline)• Administrar novamente o esquema vacinal → 1,0 mL – 16 anos de idade ou mais adequado para idade e situação de risco. As vacinas são intercambiáveis, isto é, a substituição da va-• Realizar sorologia de 30 a 45 dias cina de um fabricante por outro durante a série de imunização impreterivelmente após a última dose. não altera a resposta imune. 35
  35. Centro de Imunizações do Hospital Israelita Albert Einstein vAcINA coNtrA DIftErIA, 11 coqUELUchE E tétANo (tríPLIcE bActErIANA)Descrição Persistência da imunidade A vacina tríplice produz imunidade contra as seguintes doen- Difteriaças: difteria, coqueluche e tétano. Existem três tipos de vacina: Reforços devem ser realizados a cada dez anos.• Tríplice de células inteiras – DPT; Coqueluche• Tríplice acelular – DPaT; Não se recomenda reforço após os sete anos de idade• Tríplice acelular tipo adulto – dpaT. com a vacina tríplice bacteriana de células inteiras. A DPT contém toxoide diftérico, toxoide tetânico e suspen- Tétanosão de Bordetella pertussis inativada. Reforços devem ser realizados a cada dez anos. A DPaT contém toxoide diftérico, toxoide tetânico e antí-genos purificados derivados da Bordetella pertussis. Profilaxia pós-exposição A vacina dupla (difteria e tétano) é derivada da DPT. Exis-tem duas apresentações: dupla tipo infantil (DT) e dupla tipo Difteriaadulto (dT). A dupla tipo infantil contém a mesma concentra- Não recomendada.ção de toxoide diftérico e tetânico que a DPT, enquanto a dupla Coqueluchetipo adulto contém menor quantidade de toxoide diftérico. Não recomendada. A vacina dpaT é a vacina tríplice acelular tipo adulto. Con- Tétanotém quantidade reduzida de toxoide diftérico, quantidade nor- Vide quadro abaixo (Quadro 6).mal de toxoide tetânico e antígenos purificados derivados daBordetella pertussis. Eventos adversosEficácia Difteria Apenas dor e eritema no local da aplicação.Difteria TétanoApós quatro doses, a eficácia é de 90% a 95%. Pode provocar reações locais, como dor, eritema,Coqueluche edema ou induração local por até dez dias.Após o esquema básico, a eficácia é de 77% a 95%. CoquelucheNão há diferença de eficácia entre DPT e DPaT. É o componente da vacina que mais frequentementeTétano causa efeitos colaterais. Há diferenças entre DPTApós o esquema básico, a eficácia é de e DPaT. As reações podem ser divididas emaproximadamente 100%. maiores e menores (vide Quadros 7 e 8).Quadro 6. Profilaxia do tétano conforme tipo de ferimento e estado vacinal prévioN° de doses prévias Ferimento limpo Ferimento contaminadoDesconhecida ou < 3 Vacinação¹ Imunoglobulina² + vacinação¹Maior ou = a 3 Vacinação se última dose Vacinação se última dose há mais de 5 anos há mais de 10 anosÚltima dose entre 5 e 10 anos Nada VacinaçãoÚltima dose há menos de 5 anos Nada Nada1. De preferência, utilizar a vacina tríplice nos menores de 7 anos e a vacina dupla (difteria e tétano) nos maiores de 7 anos. Nos pacientes não vacinados,aproveitar para completar o esquema. 2. Imunoglobulina humana específica para tétano 250 a 500UI IM ou soro antitetânico 5.000U IM após o teste.36
  36. MANUAL DE IMUNIZAÇÕESQuadro 7. Frequência das reações adversas O intervalo mínimo entre as doses é de 30 dias. O aumentomenores à vacina tríplice bacteriana do intervalo entre as doses não invalida as doses anteriores, e, DPaT DPT portanto, não se deve reiniciar o esquema.Eritema local 2% 8%Nódulo local 1% 12% Esquema de imunizaçãoDor Local 9% 45% Nas crianças, DPaT ou DPT deve ser usada por via IM aos 2, 4,Irritabilidade 30% 65% 6, 15-18 meses e entre quatro a seis anos de idade. Existe uma opção no mercado, combinada com IPV, que pode ser utilizadaAnorexia 5% 20% de 5 a 13 anos de idade.Febre baixa 2% 8% Reforços com a tríplice acelular tipo adulto (dpaT) ou du- pla adulto (dT) a cada dez anos.Quadro 8. Frequência das reações adversas maiores à Nos adultos sem esquema vacinal básico, usar ou dT aos 0,vacina tríplice bacteriana. Incidência por 100.000 doses 2 e tríplice acelular tipo adulto após 6-12 meses. DPaT DPT Nos adultos com esquema completo, realizar reforço comSíndrome hipotônico- 0 a 13 67 a 81 tríplice acelular tipo adulto.hiporresponsivaChoro persistente (> 3 horas) 26 a 100 380 a 550 ContraindicaçõesFebre > 40 ºC 8 a 52 240 a 450 Reação anafilática com DPT ou DPaT.Convulsões 0a8 16 a 22 Encefalopatia sem causa identificável que tenha ocorrido até sete dias após a vacinação com DPT ou DPaT. Doença neuroló- gica que predisponha a convulsões e que esteja sem controle.Uso concomitante de vacinasÉ permitido o uso concomitante com todas as vacinas do ca- Modo de aplicaçãolendário atual. Intramuscular profunda no vasto lateral da coxa, em crianças menores de dois anos. Em crianças maiores pode ser aplicada noUso combinado de vacinas glúteo, no vasto lateral da coxa ou na região deltoide.Existem apresentações comerciais de vacina tríplice acelular com-binada + hemófilos influenza (tetravalente); vacina tríplice acelu- Especificações e observaçõeslar combinada com pólio inativada + hemófilos influenza (penta-valente); combinações que incluem estas cinco doenças e hepatite Todas as formulações são para uso intramuscular exclusivo e devemB (hexavalentes); e há uma apresentação de vacina tríplice acelu- ser estocadas sob refrigeração (2°C e 8°C). Não congelar. Quandolar combinada com pólio inativada para segundo reforço. fora de refrigeração, são estáveis por no máximo 24 horas.Recomendações para vacinação Apresentações comerciaisDPaT é preferível sobre DPT para todas as doses do esquema • Toxoide tetânico: de imunização. → Tetavax (Sanofi Pasteur) Deve-se utilizar, de preferência, sempre a vacina DPaT domesmo laboratório para todas as doses. Entretanto, quando a • Vacina dupla tipo infantil:vacina não estiver disponível ou a vacina utilizada em doses an- → D.T.Vax (Sanofi Pasteur) disponível apenas nos CRIEsteriores for desconhecida, podem-se utilizar vacinas de fabrican- • Vacina dupla tipo adulto (a partir dos 7 anos de idade):tes diferentes. DPaT pode ser usada para completar o esquema de crianças → Vacina dupla diftérico-tetânica (Instituto Butantan)que tenham iniciado com DPT. • Vacina tríplice comum: DPaT pode ser usada para crianças que tiveram reação ad- → D.T.Coq/DPT (Sanofi Pasteur)versa maior com a DPT, como convulsão, síndrome hipotôni-ca-hiporresponsiva ou crise de choro persistente, mas o risco- • Vacina tríplice acelular isolada – benefício deve ser analisado. Uma boa opção nesses casos é a infantil (de 2 meses a 6 anos):dupla infantil (DT). → Pertacel (Sanofi Pasteur) 37
  37. Centro de Imunizações do Hospital Israelita Albert Einstein• Vacina tríplice acelular tipo adulto (adolescentes • Tríplice acelular + Haemophilus influenzae tipo B: a partir dos 10 anos e adultos): → Infanrix-Hib (GlaxoSmithKline) → Refortrix (GlaxoSmithKline) • Tríplice acelular + Hib + Pólio inativada: → Infanrix IPV-Hib (GlaxoSmithKline)Vacinas combinadas → Poliacel (Sanofi Pasteur)• Tríplice acelular + hepatite B: • Tríplice acelular + Hib + Pólio inativada + hepatite B: → Infanrix HB (GlaxoSmithKline) → Infanrix Hexa (GlaxoSmithKline)• Tríplice de células inteiras + Haemophilus influenzae tipo B: • Tríplice acelular + Pólio inativada: → Tetra-Act-Hib (Sanofi Pasteur) → Tetraxim (Sanofi Pasteur) 12 vAcINA coNtrA hAEMoPhILUS INfLUENZAE tIPo b (hIb)Descrição Uso concomitante de vacinasConjunto de vacinas conjugadas com o polissacáride da cápsula Pode ser administrada concomitantemente com todas as vacinasdo Hib (PRP – polímero de ribosil-ribitol-fosfato). do calendário atual, desde que aplicadas em locais separados.Eficácia Uso combinado de vacinasAs vacinas disponíveis no mercado conferem proteção de apro- Existem várias combinações possíveis para as vacinas Hib. Elasximadamente 95% após o esquema vacinal completo. estão nas vacinas tetravalentes, pentavalentes e hexavalentes, e há uma combinação de meningococo C conjugada e Hib.Persistência da imunidadeExistem evidências de que os níveis de anticorpos se mantêm Recomendações para vacinaçãoprotetores por pelo menos 20 anos. Indicadas para uso de rotina em todas as crianças de dois meses a cinco anos de idade. Acima de cinco anos, estão indicadas para uso em crian-Profilaxia pós-exposição ças, adolescentes ou adultos com asplenia, anemia falciforme ouNão estão indicadas para profilaxia pós-exposição. quaisquer imunodeficiências, inclusive os HIV-positivos assin- tomáticos ou sintomáticos.Eventos adversosAs reações adversas locais (dor, eritema, enduração) e gerais Esquema de imunização(febre, irritabilidade, sonolência) são raras e de baixa intensi- O número de doses varia conforme a idade e a vacina administrada.dade. São relatadas em menos de 10% dos vacinados e tendem Esquemas iniciados antes de um ano de idade com uso com-a diminuir com as doses subsequentes. Em mais de 90% dos binado com DPT (3 doses com dois meses de intervalo entrecasos, os sintomas se limitam às primeiras 24 horas após a elas). Se utilizado o esquema com DPaT, é recomendado umaplicação. reforço de 15 a 18 meses. Não há relatos de eventos pós-vacinais graves que possam Nos esquemas iniciados após um ano de idade, uma dose éser atribuídos à vacina. suficiente.38
  38. MANUAL DE IMUNIZAÇÕESContraindicações Especificações e observaçõesNão há contraindicações, exceto aquelas gerais de todas as vacinas Devem ser conservadas entre 2°C e 8°C. É possível o uso inter-ou em casos de hipersensibilidade a componentes da vacina. cambiado das vacinas anti-hemófilos de fabricantes diferentes. Apresentações comerciais • Hemófilos influenza tipo B isoladaModo de aplicação → Act-hib (Aventis Pasteur): PRP-TAs vacinas para hemófilos devem ser aplicadas por via intramus- → Hiberix (Glaxo-SmithKline): PRP-Tcular. Na criança abaixo de dois anos de idade, de preferência • Hemófilos influenza tipo B combinada:no vasto lateral da coxa. Nas crianças maiores, pode-se aplicar → (Vide capítulo Vacina contra difteriano deltoide. coqueluche e tétano (tríplice bacteriana) 13 vAcINA coNtrA PNEUMococoExistem dois tipos de vacinas antipneumocócicas: as vacinas po- Eventos adversoslissacarídicas e as vacinas conjugadas. Os mais comuns são reações locais e febre. As reações locais incluem dor, edema e eritema com duração de até 48 horas apósVacina antipneumocócica polissacarídica a administração. A febre geralmente não ultrapassa 37,8°C. Po- dem surgir também mialgia, cefaleia, náusea, vômitos e asteniaDescrição até 24 horas após a administração.Vacina composta de antígenos de polissacarídeo capsular purifi- Muito mais raramente foram relatados: rash, urticária, ar-cado dos 23 sorotipos mais prevalentes identificados na Europa trite, artralgia, adenite, doença do soro e, excepcionalmente,e nos EUA. No Brasil, aproximadamente 85% das infecções trombocitopenia com aparecimento de dois a 14 dias após agraves são causadas por sorotipos contidos nessa vacina. Cada vacinação e duração de duas semanas.dose de 0,5 mL contém 25 mg de polissacáride de cada umdestes sorotipos, dissolvidos em solução salina contendo 0,25% Uso concomitante de vacinasde fenol como preservativo. Pode ser administrada concomitantemente com todas as vacinas do calendário atual, desde que aplicadas em locais separados,Eficácia com exceção da vacina pneumocócica conjugada 7-valente,A vacina não é eficaz para crianças abaixo de dois anos de idade. com a qual deve ter um intervalo de dois meses.A eficácia para as formas graves da doença para adultos, idosos epacientes com doença de base situa-se ao redor de 75%. Uso combinado de vacinas Não recomendado.Persistência da imunidadePara as crianças com idade entre dois e dez anos com anemia Recomendações para vacinaçãofalciforme, imunodepressão ou síndrome nefrótica recomenda- Indicada para os seguintes grupos com maior risco de desenvol-se revacinação após três anos. Para crianças com idade acima de vimento de doença pneumocócica:dez anos e adultos pertencentes aos grupos de risco, recomenda- • adultos acima de 60 anos;se a revacinação após cinco anos. • adultos e crianças acima de dois anos de idade que apresentem uma das seguintes condições crônicas:Profilaxia pós-exposição insuficiência cardíaca, hepática (cirrose), pulmonar,Não indicada. renal, diabetes mellitus, alcoolismo e fístula liquórica; 39
  39. Centro de Imunizações do Hospital Israelita Albert Einstein• adultos e crianças acima de dois anos de Vacina Antipneumocócica Conjugada idade que apresentem imunodeficiência adquirida (Aids) ou congênita; Descrição• pessoas acima de dois anos de idade que apresentem Vacina conjugada com o toxoide diftérico CRM 197 e sacaríde- anemia falciforme ou outra hemoglobinopatia, os dos antígenos capsulares de sete sorotipos de pneumococo: 4, asplenia funcional ou anatômica; 6B, 9V, 14, 18C, 19F e 23F.• pessoas acima de dois anos de idade com doenças mieloproliferativas: Hodgkin, linfoma, mieloma múltiplo; Eficácia• adultos e crianças a serem submetidos a Existem variações regionais dos sorotipos de pneumococo mais transplante ou transplantados de órgãos. prevalentes. Dessa forma, estudos de eficácia realizados em al- guns países podem não se confirmar em outros.Esquema de imunização Nos EUA, a eficácia da vacina conjugada heptavalente, paraVacina em dose única. A revacinação depende da indicação e da doença invasiva por pneumococo, foi de 97%, para pneumo-idade do paciente, de acordo com o esquema do Quadro 9. nias documentadas radiologicamente, a eficácia foi de 40%, e,Contraindicações para otites de repetição, a redução foi de 20%. No Brasil, os sorotipos de pneumococo mais prevalentesA vacina deve ser postergada na gravidez e para nutrizes, salvo são: 14, 1, 6B, 18C, 5, 6A, 23F, 19F, 9V, 19A, 3, 4, 10A, 8 e 7F. critério médico. Estima-se que, no Brasil, o potencial de proteção para doença Vacina com baixa imunogenicidade em crianças menores invasiva da vacina heptavalente possa ser de 70%.de dois anos de idade e pacientes na vigência de quimioterapia Outro aspecto interessante da vacina antipneumocócica(deve ser administrada com intervalo maior que dez dias prévios conjugada é o seu efeito de imunidade de rebanho, ou seja,ao tratamento quimioterápico). a proteção para faixas etárias não vacinadas. Dessa forma, emModo de aplicação países onde esta vacina foi incluída no calendário básico dasAdultos e crianças: vacina deve ser administrada por via intra- crianças até 24 meses de idade, notou-se redução das taxas demuscular na face lateral da coxa, em menores de dois anos, ou doença invasiva por pneumococo em outras faixas etárias, comodeltoide, glúteo ou vasto lateral nos maiores de dois anos. A dose nas crianças de 0 a 90 dias, naquelas acima de 5 anos de idade e é de 0,5 mL. Pode ser administrada via SC em face lateral do bra- nos pacientes acima de 65 anos de idade.ço ou região glútea, mas há maior probabilidade de reação local. Persistência da imunidadeEspecificações e observações A tecnologia de conjugação permitiu uma melhor resposta imu-A vacina deve ser conservada entre 2°C e 8°C. Não deve ser nológica à série primária de vacinação e memória imunológica,congelada. que, pelos dados de imunogenicidade alcançados, permitem ex- trapolar para uma imunidade persistente.Apresentações comerciais• Pneumovax (Merck Sharp & Dohme). Profilaxia pós-exposição• Pneumo 23 (Sanofi Pasteur). Não está indicada.Quadro 9. Indicações para revacinação com a vacina pneumocócica polissacarídicaIndicação RevacinaçãoIdade acima de 60 anos 1 dose após 5 anos se foi vacinado antes de 65 anosImunodeficiências, tumores ou após transplante, asplenia 1 dose após 5 anosanatômica ou funcional, síndrome nefróticaDoenças crônicas cardíacas, pulmonares Não indicadaou metabólicas, fístula liquóricaAsplenia anatômica ou funcional ou síndrome nefrótica crianças até 10 anos 1 vez após 3 anos > 10 anos 1 vez após 5 anosNão se recomenda a revacinação precoce nem um número maior de doses porque pacientes com altos títulos deanticorpos, quando vacinados, podem apresentar maiores taxas de reações locais ou sistêmicas.40
  40. MANUAL DE IMUNIZAÇÕESEventos adversos Esquema de imunizaçãoAs reações locais, como dor e induração, são as mais comuns. O esquema de imunização varia de acordo com a idade de inícioFebre nas primeiras 48 horas também pode ocorrer. Não foram (Quadro 10).observadas reações graves. ContraindicaçõesUso concomitante de vacinas A vacina não deve ser utilizada em crianças acima de 9 anos de Pode ser administrada concomitantemente com todas as vacinas idade, adultos e idosos.do calendário atual, desde que aplicadas em locais separados. Está contraindicada se houver hipersensibilidade ao látex ouUso combinado de vacinas outros componentes da vacina.Não está indicado. Modo de aplicaçãoRecomendações para vacinação A vacina deve ser aplicada exclusivamente por via intramuscu-A Sociedade Brasileira de Pediatria recomenda, desde 2003, a lar. A dose é de 0,5 mL. Nas crianças abaixo de dois anos, novacinação universal de todas as crianças de dois meses a 24 me- vasto lateral da coxa, e, nas crianças acima de dois anos, no vastoses de idade. lateral ou deltoide. Entre 24 meses e 60 meses, também poderá ser utilizada sea criança for considerada de risco aumentado, como, por exem- Especificações e observaçõesplo, as crianças que frequentam creche que tem incidência au- A vacina deve ser conservada entre 2°C e 8°C. O uso da vacinamentada de doença pneumocócica. pneumocócica conjugada não substitui a vacina pneumocócica Para as crianças entre 24 meses e 60 meses com doença de polissacarídica de 23 sorotipos em crianças com anemia falci-base com risco aumentado para doença pneumocócica (anemia forme, asplenia, infecção pelo HIV, doença crônica ou imuno-falciforme, outras hemoglobinopatias, infecção pelo HIV, do-enças crônicas), recomenda-se vacinação com a vacina conju- deprimidos.gada e, a seguir, uma dose da vacina polissacarídica. Apresentação comercial A vacina não deve ser utilizada nos adultos. A idade máximapara sua utilização é nove anos. Prevenar (Wyeth). Seringa preenchida com dose única de 0,5 mL.Quadro 10. Esquema de imunização para a vacina pneumocócica conjugada de acordo com a idade de inícioIdade de início Esquema básico Reforço2 a 6 meses 3 doses com intervalo de 2 meses 1 dose entre 15 e 18 meses7 a 11 meses 2 doses com intervalo de 2 meses 1 dose 2 meses após a 2ª. dose12 a 24 meses 2 doses com intervalo de 2 meses NãoAcima de 24 meses 1 dose Não(imunocompetente)Acima de 24 meses (imunodeprimido) 2 doses com intervalo de 2 meses 1 dose da vacina polissacarídica 2 meses após a 2ª dose 41
  41. Centro de Imunizações do Hospital Israelita Albert Einstein 14 vAcINA coNtrA SArAMPo, cAxUMbA E rUbéoLA (tríPLIcE vIrAL)Descrição Recomendações para vacinaçãoVacina combinada de vírus vivos atenuados contra sarampo, Recomendada para vacinação universal de todas as criançascaxumba e rubéola. imunocompetentes acima de 12 meses de idade e adultos susce- tíveis e imunocompetentes.EficáciaPara sarampo e rubéola, confere 95% a 99% de proteção após o Esquema de imunizaçãoesquema vacinal completo. Para as crianças, duas doses são recomendadas. A primeira a Para caxumba, a eficácia é de 75% a 90%. partir de 12 meses de idade, e a segunda, entre quatro a seis anos de idade. Para os adultos, dose única.Persistência da imunidadePara proteção duradoura há necessidade de dose de reforço en- Contraindicaçõestre quatro a seis anos de idade. Está formalmente contraindicada se houver história de reação anafilática à utilização de neomicina.Profilaxia pós-exposição Não deve ser utilizada:Até 72 horas após a exposição, pode ser utilizada como pro- • nas imunodeficiências congênitas ou adquiridas;filaxia para o sarampo. Para rubéola ou caxumba, a profilaxiapós-exposição não está indicada. • nos pacientes com doença neoplásica em evolução; • nos pacientes submetidos à quimioterapiaEventos adversos ou corticoterapia imunossupressora.Sarampo: 5% a 15% apresentam febre a partir do quinto dia,que pode perdurar por dois a três dias. Em até 5% dos vaci- Após o uso de sangue ou hemoderivados, a vacinação devenados, pode aparecer uma erupção morbiliforme uma semana ser postergada por pelo menos três meses.após a aplicação da vacina. Pode ser utilizada no paciente HIV positivo, desde que não Caxumba: a incidência de meningite pós-vacinal varia de 1 gravemente imunodeprimido ou sintomático.para 400.000 doses para a cepa Urabe a 1 para 800.000 doses Está contraindicada nas gestantes.para a cepa Jerryl Lynn. Se for administrada para mulheres em idade fértil, deve-se Rubéola: rash, febre ou linfadenopatia estão presentes em 5% a evitar a gravidez por um mês.15% dos casos, ocorrendo cinco a 12 dias após a vacinação. Artralgiae artrite transitórias estão presentes em cerca de 0,5% das criançase em 10% a 25% das mulheres adultas. Aparece em sete a 21 dias Modo de aplicaçãoapós a vacinação e afeta principalmente as pequenas articulações. A vacina deve ser utilizada por via subcutânea na região poste- rior do antebraço, ântero-lateral da coxa ou na região glútea nasUso concomitante de vacinas crianças que não usam fraldas. A dose é de 0,5 mL.Pode ser administrada concomitantemente com todas as vacinasdo calendário atual, desde que aplicadas em locais separados. Especificações e observações A vacina deve ser conservada entre 2°C e 8°C.Uso combinado de vacinas Após a diluição, deve ser utilizada em oito horas. ProtegerNão recomendado. da luz.42
  42. MANUAL DE IMUNIZAÇÕESApresentações comerciais • Priorix (Glaxo-SmithKline): frasco- ampola monodose liofilizado• MMRII (Merck Sharp & Dome): frasco- ampola com dose única de vacina liofilizada → Sarampo – cepa Schwartz → Sarampo – cepa Edmstom → Caxumba – cepa Jerryl Lynn → Caxumba – cepa Jerryl Lynn → Rubéola – cepa Wistar RA 27/3 → Rubéola – cepa Wistar RA 27/3• Trimovax (Sanofi Pasteur): pó liofilizado em frasco monodose → Sarampo – cepa Schwartz → Caxumba – cepa Urabe → Rubéola – cepa Wistar RA 27/3 15 vAcINA coNtrA hEPAtItE ADescrição Eventos adversosVacina de vírus inativado com formaldeído. O antígeno viral Dor local é o mais comum, às vezes surge induração no local dapurificado provém de culturas de fibroblasto humano infectado injeção. Mais raramente surge cefaleia ou mal-estar. Não forampelo vírus da hepatite A. relatados eventos adversos graves.Eficácia Uso concomitante de vacinasAs vacinas disponíveis no mercado fornecem proteção próxima Pode ser administrada concomitantemente com todas as vacinasde 100% após esquema completo. do calendário atual, desde que aplicadas em locais separados.Persistência da imunidade Uso combinado de vacinasA duração da imunidade ainda não foi determinada. Até o mo- Pode ser utilizada em combinação com a vacina para hepatite B.mento não existe recomendação de doses de reforço, nem de Nesta combinação, com três doses, há proteção adequada para ambas as doenças.intervalo necessário para fazê-lo. Estudos de farmacocinéticasugerem que concentrações protetoras de anticorpos possamdurar por 30 anos. Recomendações para imunização É recomendada a utilização universal para todas as crianças eProfilaxia pós-exposição adolescentes e adultos não imunes.Os dados disponíveis até o momento são insuficientes para re-comendar a vacina isoladamente como profilaxia pós-exposição. Esquema de imunizaçãoA profilaxia após a exposição à hepatite A deve ser feita com A vacina pode ser aplicada a partir de 12 ou 24 meses de idade,imunoglobulina (vide capítulo Uso de imunoglobulinas nas dependendo do fabricante.doenças infecciosas). A vacina pode ser utilizada concomitan- São utilizadas duas doses com intervalo de seis meses, tantotemente em outro local. para crianças quanto para adultos. 43
  43. Centro de Imunizações do Hospital Israelita Albert Einstein Quando se utiliza a vacina combinada – hepatite A + he- Apresentações comerciaispatite B –, o esquema é o mesmo para hepatite B, ou seja, três doses: a segunda um mês após a primeira, e a terceira seis meses Hepatite Aapós a primeira. • Havrix 720 U (SmithKline) – 0,5 mL: indicada de um ano a 18 anos;Contraindicações • Havrix 1440 U (SmithKline) – 1,0 mL: A vacina não deve ser administrada em crianças abaixo de um indicada a partir de 18 anos;ano de idade porque os anticorpos maternos transmitidos por • Vaqta 25 U (Merck Sharp & Dohme) – 0,5 mL: via transplacentária podem interferir na resposta. indicada de dois anos a 18 anos; A vacina não deve ser administrada a pessoas com hipersensibi- • Vaqta 50 U (Merck Sharp & Dohme) – 1,0 mL: lidade aos componentes da vacina, como alumínio e fenoxietanol. indicada a partir de 18 anos; • Avaxim 160 U (Aventis Pasteur) – 0,5 mL: Modo de aplicação indicada a partir de um ano.A vacina deve ser aplicada por via intramuscular no vasto lateral Hepatite A + Hepatite Bda coxa, nas crianças abaixo de dois anos de idade, ou no deltoi-de ou vasto lateral na criança acima de dois anos e nos adultos. • Twinrix ped – 0,5 mL para uso pediátrico até A dose é de 0,5 mL para crianças e adolescentes até 18 anos e de 15 anos (inclusive) (GlaxoSmithKline);1,0 mL para idade superior a 18 anos. • Twinrix ad – 1,0 mL para uso adulto – a partir de 16 anos (GlaxoSmithKline). As vacinas para hepatite A são intercambiáveis, ou seja, pro-Especificações e observações dutos diferentes podem ser utilizados para completar o esque-Deve ser estocada entre 2°C e 8°C. Fora desta temperatura, per- ma, quando a mesma vacina não for disponível, ou quando ode a potência. Não congelar. Proteger da luz. produto utilizado em dose anterior for desconhecido. 16 vAcINA coNtrA vArIcELADescrição Persistência da imunidadeVacina de vírus vivo atenuado, cepa Oka, com capacidade de Em adultos, a persistência da imunidade é menor. Há estudosimunizar contra infecções pelo vírus varicela-zóster. mostrando perda de imunidade em 30% dos adultos, com o tempo. Há também relatos de ocorrência de herpes-zóster em adultos previamente vacinados, alguns anos após a vacinação.EficáciaNos estudos realizados em crianças, observou-se nível de efi-cácia de 95% a 100%, com períodos de observação de até sete Profilaxia pós-exposiçãoanos. Mesmo quando houve infecção no paciente vacinado, o A vacina está indicada para profilaxia após a exposição até 72quadro foi leve, com febre mais baixa e número muito menor horas após o contato com o caso índice.de lesões cutâneas. Nos adultos, a soroconversão foi menor. Variou de 89% a 94%, e é necessária a utilização de duas doses.44
  44. MANUAL DE IMUNIZAÇÕESEventos adversos ContraindicaçõesOs eventos adversos mais frequentes são dor local, rash e febre. A vacina contra varicela está contraindicada nas seguintes situ-Dor local, edema ou hiperemia no local ocorrem em aproxi- ações:madamente 30% dos vacinados. Exantema vesicular aparece • história de reação anafilática à neomicina ou gelatina;em 5% das crianças e em 10% dos adultos saudáveis. As lesõessurgem em cinco a 20 dias após a vacinação. Geralmente, o • gestantes;número de lesões é pequeno, e não há identificação do vírus nas • imunodeficiências congênitas ou lesões. O exantema também pode ser maculopapular. adquiridas, incluindo Aids; • imunodepressão por uso crônico de corticosteroides;Uso concomitante de vacinas • história familiar de imunodeficiência até que Pode ser administrada concomitantemente com todas as vacinas se saiba o estado imunológico da criança;do calendário atual, desde que aplicadas em locais separados. Deve-se lembrar que o intervalo mínimo entre vacinas de • doenças neoplásicas em quimioterapia ou radioterapia;vírus vivos atenuados, no caso de não ser realizada vacinação • tuberculose em atividade.simultânea ou combinada, é: Após a administração de sangue ou hemoderivados, reco-• SCR e varicela – 28 dias; menda-se postergar a vacinação por cinco meses.• Febre amarela e varicela – 28 dias;• Pólio oral e demais vacinas atenuadas – nenhum intervalo. Modo de aplicação A vacina deve ser aplicada por via subcutânea na face lateral doUso combinado de vacinas braço, ântero-lateral da coxa ou na região glútea nas criançasNão há indicação atual para uso combinado da vacina da va- que não usam fraldas.ricela. Ainda está em estudos a utilização de uma combinação A dose é de 0,5 mL tanto para crianças quanto para adultos.da tríplice viral (sarampo, caxumba e rubéola) com a vacinada varicela. Especificações e observações Todo paciente que receber a vacina para varicela deve ser orien-Recomendações para vacinação tado para evitar o uso de derivados do ácido acetilsalicílico porÉ recomendada para vacinação universal de todas as crianças oito semanas após a vacinação, pelo risco teórico de desenvolvi-imunocompetentes a partir de um ano de idade. Os adultos mento da síndrome de Reye.suscetíveis e imunocompetentes também podem receber a va- Uma das vacinas deve ser mantida a - 15°C (Varivax), en-cina. Alguns autores recomendam a vacina para os idosos, com quanto as outras devem ser mantidas entre 2°C e 8°C (Varil-imunidade negativa para o vírus varicela-zóster, na tentativa de rix e Varicela Biken). Após a diluição, são estáveis por apenasdiminuir o risco de ocorrência de zóster. 30 minutos.Esquema de imunização Apresentações comerciaisNas crianças, o esquema é de duas doses: a primeira aos 12 me- • Varivax (Merck Sharp & Dohme):ses, e a segunda entre 4 a 6 anos de idade. Frasco-ampola com uma dose liofilizada. Nos adolescentes e adultos suscetíveis, o esquema é de duas do-ses com 3 meses de intervalo, sendo 30 dias de intervalo mínimo. • Varilrix (SmithKline): Existe uma vacina no mercado liberada para uso a partir Frasco-ampola com uma dose liofilizada.dos nove meses de idade. A mesma pode ser realizada segundoavaliação do pediatra ou em casos de contato com varicela (até • Varicela Biken (Sanofi Pasteur):72 horas após o contato). Frasco-ampola com uma dose liofilizada. 45
  45. Centro de Imunizações do Hospital Israelita Albert Einstein 17 vAcINA coNtrA MENINgococoExistem dois tipos de vacina antimeningocócicas: a vacina po- Profilaxia pós-exposiçãolissacarídica e a vacina conjugada. Para os contactantes íntimos de pacientes com doença menin- gocócica, a vacina não está indicada. Nessa situação deve-se uti-Vacinas antimeningocócicas polissacarídicas lizar quimioprofilaxia. A droga de escolha é rifampicina a cada 12 horas por dois dias. A dose é de 5 mg/kg/dose para crianças de até um mês de idade, 10 mg/kg/dose para crianças acima deDescrição um ano de idade e de 600 mg/dose para adultos.Trata-se de um conjunto de vacinas de polissacáride da cápsu-la do meningococo. Entre as vacinas polissacarídicas, existem Eventos adversosapresentações para meningococo A, C, Y e W135. As vacinas Os eventos adversos são raros e geralmente de baixa intensida-para meningococo B contêm material proteico de membrana de. Os mais comuns são dor local, eritema e induração local.do meningococo B combinados com polissacáride capsular do Febre, irritabilidade e sonolência também podem ocorrer. Nãomeningococo do sorogrupo C. há relatos de eventos adversos graves.Eficácia Uso concomitante de vacinasAs vacinas polissacarídicas, de maneira geral, só são imunogê- As vacinas antimeningocócicas polissacarídicas podem ser apli-nicas a partir de dois anos de idade porque os polissacárides cadas simultaneamente com quaisquer outras do calendárioinduzem imunidade T independente e não estimulam memória normal, desde que em locais separados.imunológica nas crianças menores de dois anos. A única exceçãoé a vacina para o meningococo do sorogrupo A, que pode ser Uso combinado de vacinasimunogênica a partir de três meses de idade, desde que utilizada Não há indicação para combinação das vacinas antimeningocó-em duas doses com intervalo de três meses, e, mesmo assim, a cicas polissacarídicas com quaisquer outras vacinas.queda do título de anticorpos ocorre em dois anos. Nas crianças acima de dois anos e nos adultos, as vacinas Recomendações para vacinaçãopolissacarídicas conferem proteção de aproximadamente 90% Estão indicadas formalmente para uso em crianças acima depara os meningococos dos sorogrupos A, C, Y e W135. Entre- dois anos, com asplenia, anemia falciforme ou outras hemoglo-tanto, essa imunidade é de curto prazo. binopatias, imunodeficiências, particularmente nas deficiências Em São Paulo, a eficácia para o meningococo do sorogrupo do sistema complemento. Também estão indicadas para os via-B da vacina antimeningocócica B/C de origem cubana foi bai- jantes para áreas endêmicas, especialmente para viagens para axa. Somente 40% das crianças entre três meses a seis anos de África subsaariana (vide capítulo Vacinação do viajante).idade apresentaram aumento de quatro vezes nos títulos de an- As vacinas antimeningocócicas A e C são utilizadas com su-ticorpos bactericidas. A eficácia para crianças entre dois e quatro cesso no controle de epidemias causadas por estes sorogrupos. Aanos foi de 47%. imunização rotineira com as vacinas polissacarídicas não é reco- mendada porque elas não são eficazes para as crianças abaixo dePersistência da imunidade dois anos; o tempo de proteção é curto, e existe a possibilidadePor serem antígenos T-independentes, os polissacárides não in- de desenvolvimento de fenômeno de tolerância. Além disso, aduzem memória imunológica eficaz. Dessa forma, existem evi- vacina polissacarídica não reduz o estado de portador.dências de que os níveis de anticorpos para meningococo A e me-ningococo C se mantenham protetores por três anos, quando a Esquema de imunizaçãovacina é aplicada em crianças entre dois a cinco anos, e por cinco Para o meningococo A, a vacina pode ser utilizada a partir deanos, quando a vacina é aplicada em crianças maiores e adultos. três meses de idade. Nesse caso, uma segunda dose deverá serEntretanto, para o meningococo C já foi descrito fenômeno de aplicada após três meses. Após dois anos de idade, a criançatolerância com falta de resposta em doses subsequentes. deverá ser revacinada.46
  46. MANUAL DE IMUNIZAÇÕESContraindicações Eventos adversosNão há contraindicações absolutas, mas deve-se evitar o uso em Aproximadamente 5% das crianças vacinadas apresentam ede-gestantes. ma, dor e hiperemia no local da aplicação, no primeiro ou no segundo dia após a vacinação; 2% apresentam febre nas primei-Modo de aplicação ras 48 horas. Não foram descritos eventos adversos graves.As vacinas para os meningococos A e C devem ser utilizadaspor via intramuscular nas crianças abaixo de dois anos, no vasto Uso concomitante de vacinaslateral da coxa. Nos maiores de dois anos, no deltoide, no vasto Já foram utilizadas concomitantemente com outras vacinas,lateral da coxa ou no glúteo. A dose é de 0,5 mL. A vacina para como pólio, hepatite B, Haemophilus e tríplice sem interferên-o meningococo B/C deve ser utilizada por via intramuscular. A cia. Não há estudos conclusivos sobre a sua utilização concomi-dose é de 0,5 mL. tante com a vacina para rotavírus.Especificações e observações Uso combinado de vacinasAs vacinas devem ser conservadas entre 2°C e 8°C. Devem ser Não é recomendada a combinação das vacinas antimeningocó-utilizadas imediatamente após a preparação e devem ser prote- cicas com qualquer outra vacina.gidas da luz. Não congelar. Recomendações para vacinaçãoApresentações comerciais O Reino Unido iniciou esquema de vacinação em massa com• Meningococo A + meningococo C: Meningo A/C vacina conjugada para o meningococo C em novembro de 1999. O esquema de vacinação universal para crianças a partir (Sanofi Pasteur). de dois meses até 17 anos de idade mostrou, comparando-se• Meningococo B + meningococo C: Meningo - BC (Finlay). os períodos pré-vacinação (1998-1999) e pós-vacinação (2000- 2001), uma redução total de casos de meningite meningocócicaVacinas antimeningocócicas conjugadas tipo C da ordem de 81%. A Sociedade Brasileira de Pediatria recomenda a sua utiliza- ção de rotina, a partir de três meses de idade, de acordo com aDescrição situação epidemiológica. No Estado de São Paulo, o sorogrupoVacinas de polissacarídeo capsular do meningococo C conju- C é responsável, atualmente, por aproximadamente 70% dasgadas a proteínas, como a proteína CRM 197, ou ao toxoide meningites meningocócicas, que são sorogrupadas. Portanto,tetânico. nesta situação epidemiológica, a vacina antimeningocócica con- jugada para o meningococo C está indicada.EficáciaA eficácia é excelente em todas as faixas etárias, incluindo os Esquema de imunizaçãolactentes a partir de dois meses de idade. Ao contrário das va- As crianças abaixo de um ano de idade devem receber duas do-cinas polissacarídicas, as vacinas conjugadas induzem uma res- ses com intervalo de pelo menos um mês. Reforço acima de umposta imune T-dependente e estimulam memória imunológica, ano de idade.mesmo nos lactentes abaixo de um ano de idade. Não induzem As crianças acima de um ano de idade, adolescentes e adul-fenômeno de tolerância, como as vacinas polissacarídicas para tos devem receber apenas uma dose.o meningococo C. ContraindicaçõesPersistência da imunidade A única contraindicação formal é história de hipersensibilidadeOs estudos até o momento não permitem conclusões seguras ao toxoide diftérico ou ao toxoide tetânico, que é utilizado paraa respeito da persistência da imunidade. Entretanto, como as conjugar o polissacáride do meningococo. Nos pacientes comdemais vacinas conjugadas, provavelmente a imunidade deve doença febril aguda, deve-se postergar a vacinação.ser de longa duração. Modo de aplicaçãoProfilaxia pós-exposição A vacina deve ser aplicada por via intramuscular. Nas criançasNão estão indicadas para profilaxia pós-exposição. A conduta abaixo de dois anos, no vasto lateral da coxa, e, nas criançaspara o contactante íntimo é a quimioprofilaxia, como descrito acima de dois anos, no vasto lateral ou no deltoide. Nos ado-acima para as vacinas antimeningocócicas polissacarídicas. lescentes e adultos, no deltoide. Nos pacientes com alteração de 47
  47. Centro de Imunizações do Hospital Israelita Albert Einsteincoagulação, a vacina pode ser administrada por via subcutânea. Apresentações comerciaisA dose é de 0,5 mL. • Neis Vac-C (Baxter).Especificações e observações • Meningitec (Wyeth).Deve ser conservada entre 2°C e 8°C. Ao contrário da vacina • Menjugate (Chiron Vaccines).polissacarídica, a vacina conjugada reduz o estado de portador. 18 vAcINA coNtrA INfLUENZA (grIPE)Descrição Persistência da imunidadeSão vacinas de vírus inativados. A vacina é composta de dois A duração da imunidade é fugaz, requerendo revacinação anual.subtipos de vírus da influenza A e um subtipo de vírus da in- Imunidade após infecção natural ou vacinação para um subtipofluenza B. A composição da vacina é ajustada anualmente. A não confere imunidade contra subtipo diferente.Organização Mundial de Saúde (OMS) coordena centros de vi-gilância epidemiológica para o vírus influenza em vários países,incluindo o Brasil. Esses centros identificam os vírus circulantes Profilaxia pós-exposiçãoe realizam sua caracterização antigênica detalhada. Uma vez por Não indicada, uma vez que níveis de anticorpos protetores sãoano, um grupo de especialistas da OMS se reúne para analisar obtidos apenas após 15 a 30 dias da vacinação.os dados epidemiológicos e definir a composição da vacina dagripe para o próximo ano. Existe definição do tipo de vacinapara o hemisfério Sul e para o hemisfério Norte. Eventos adversos Há três tipos disponíveis de vacina: As vacinas de vírus inteiros estão associadas com um grande• vacina com vírus inteiro inativado por formol, que é muito número de eventos adversos, especialmente febre, mialgia e as- reatogênica para crianças e não está disponível no Brasil; tenia, em crianças menores de 13 anos e, por esta razão, estão• vacinação com vírus inteiro inativado por formol contraindicadas nesta faixa etária. Com as vacinas de subvírions, com ruptura do envelope lipídico, resultando em os eventos adversos não são frequentes. Em aproximadamente uma vacina chamada split-antigen ou subvírion; 10% dos vacinados, surge dor local ou febre nas primeiras 12• vacinas de antígenos purificados após a inativação com formol. horas após a vacinação. É importante ressaltar que a vacina não causa a gripe, pois utiliza vírus inativados. Entretanto, na prática clínica é comumEficácia a ocorrência de outras doenças do trato respiratório superiorSão observadas taxas de soroconversão entre 70% a 80% após após a vacinação, que frequentemente são interpretadas errone-teste com cepas homólogas. Crianças abaixo de nove anos de amente como evento adverso da vacina.idade, que não foram vacinadas previamente, não apresentamboa resposta e necessitam de duas doses de vacina, quando são Uso concomitante de vacinasvacinadas pela primeira vez. Nos pacientes imunodeprimidos, asoroconversão é menor. Para as crianças, pode ser utilizada concomitantemente com A eficácia clínica é mais difícil de ser avaliada, especialmente quaisquer vacinas do calendário básico, desde que aplicadas emnas crianças, pela ocorrência de outras doenças virais e doenças locais separados. Nos adultos, pode ser utilizada concomitante-bacterianas de vias aéreas superiores, que apresentam quadro mente com a vacina antipneumocócica, desde que aplicadas emclínico semelhante. locais separados.48
  48. MANUAL DE IMUNIZAÇÕESUso combinado de vacinas Quadro 11. Esquema de vacinação para influenza de acordo com a idadeNão está indicado o uso combinado das vacinas para influenzacom qualquer outra vacina. A própria vacina para influenza, na Idade Dose Número de dosesverdade, é uma combinação de três vacinas para três tipos de 6 a 35 meses 0,25 mL 1 ou 2 *vírus: duas para influenza A e uma para influenza B. 3 a 8 anos 0,5 mL 1 ou 2 * 9 a 12 anos 0,5 mL 1Recomendações para vacinação > 12 anos 0,5 mL 1A vacina para influenza pode ser recomendada para qualquer *Na primeira vez, devem ser aplicadas duaspessoa com idade acima de seis meses, com o objetivo de redu- doses com intervalo de um mês.ção dos episódios de influenza. Entretanto, existem indicaçõesformais levando-se em conta a gravidade da doença em algunsgrupos de risco. Estas indicações são as seguintes:• Todas as crianças de 6 meses a 23 meses de idade; Contraindicações• Todas as pessoas com idade acima de 50 anos; Existe contraindicação formal para os pacientes com história de• Todas as gestantes que estarão no segundo reação anafilática às proteínas do ovo. Pacientes com história ou terceiro trimestre de gestação no período anterior de síndrome de Guillain-Barré podem ter risco aumen- epidêmico (outono e inverno); tado de desenvolver a doença após a vacinação para influenza.• Crianças acima de seis meses de idade e adultos com doenças crônicas cardíacas ou pulmonares, incluindo asma; Modo de aplicação• Adultos ou crianças acima de seis meses de idade A vacina pode ser utilizada por via intramuscular ou subcutâ- com doenças metabólicas crônicas, insuficiência nea. A via intramuscular deve ser preferida por causar menos renal, hemoglobinopatias ou imunodepressão; reações locais. Com a via intramuscular, utilizar o vasto lateral• Pacientes em clínicas de repouso ou outros da coxa, nas crianças abaixo de dois anos de idade, e o deltoide, serviços que tratam de enfermidades crônicas; o glúteo ou o vasto lateral nas crianças maiores e adultos. Com a via subcutânea, utilizar a face lateral do braço ou a região glútea.• Crianças e adolescentes entre seis meses e 18 anos A dose é de 0,5 mL, para crianças acima de três anos e adultos, e de idade, que necessitam de terapia crônica com de 0,25 mL para as crianças de seis meses a três anos de idade. salicilatos pelo risco de síndrome de Reye;• Pacientes infectados pelo HIV, assintomáticos e com contagem adequada de CD4; Especificações e observações• Contactantes domiciliares de pacientes de risco; As vacinas disponíveis no Brasil são todas inativadas e fraciona- das. Devem ser conservadas entre 2°C e 8°C. Não congelar.• Profissionais da saúde que tenham contato com pacientes de risco. Apresentações comerciaisEsquema de imunização • Vaxigrip (Sanofi Pasteur). Seringa com 0,25 mL ou 0,5 mL.A época ideal para vacinação é no outono, o que corresponde, no • Fluarix (Glaxo SmithKline). Seringa com 0,5 mL.hemisfério Sul, aos meses de março a abril. O esquema de vaci- • Vacina inativada para gripe Meizler (Meizler nação varia de acordo com a idade, conforme o Quadro 11. Biopharma). Seringa com 0,5 mL. 49
  49. Centro de Imunizações do Hospital Israelita Albert Einstein 19 vAcINA coNtrA fEbrE AMArELADescrição No Brasil, está no calendário básico de imunização, com uma dose aos nove meses de idade nas áreas endêmicas e nasVacina de vírus vivo atenuado, cepa 17 D. áreas de transição. Para os viajantes, a vacina deve ser feita com pelo menos dezEficácia dias de antecedência.Confere proteção em aproximadamente 100% dos vacinados No Brasil, as áreas endêmicas são: região Norte e Centro-acima de nove meses de idade. Os títulos protetores de an- Oeste, incluindo os Estados do Acre, Amazonas, Amapá, Pará,ticorpos levam pelo menos dez dias após a vacinação para Rondônia, Roraima, Tocantins, Goiás, Mato Grosso, Matoserem obtidos. Grosso do Sul, Distrito Federal e oeste do Maranhão. As regiões de transição são: alguns municípios do Piauí, Bahia, Minas Ge- rais, São Paulo, Paraná e Santa Catarina.Persistência da imunidade No mundo, as regiões endêmicas são: a América do Sul eA proteção conferida pela vacina tem duração de pelo menos regiões da África subsaariana. A Agência Nacional de Vigilân-dez anos. cia Sanitária exige a vacinação dos viajantes que vão para os seguintes países: Angola, Benin, Burkina, Camarões, República Democrática do Congo, Gabão, Gâmbia, Gana, Guiné, Libé-Profilaxia pós-exposição ria, Nigéria, Serra Leoa, Sudão, Bolívia, Colômbia, Equador,Não está indicada para profilaxia pós-exposição. Guiana Francesa, Peru e Venezuela. Vários países exigem certifi- cado de vacinação contra febre amarela para permitirem entrada em seu território.Eventos adversos Uma boa fonte atualizada de informações sobre os locais queDor no local da injeção e febre são os efeitos adversos mais co- necessitam de vacina contra a febre amarela é o site do Center formuns. Raramente, observam-se eritema, urticária, asma, náuse- Disease Control de Atlanta, nos EUA. O endereço eletrônico é:as ou linfadenopatia. Há 21 casos descritos de encefalite relacio- http://www.cdc.gov/travel.nados com a vacinação em um total de mais de 200 milhões dedoses aplicadas. A maioria dos casos ocorre em crianças abaixode seis meses de idade. Esquema de vacinação Vacina para ser aplicada em dose única a partir de seis meses de idade. Doses de reforço devem ser feitas a cada dez anos.Uso concomitante de vacinasPode ser utilizada concomitantemente com outras vacinas doesquema rotineiro de imunização, desde que aplicadas em lo- Contraindicaçõescais separados. Está formalmente contraindicada na alergia grave à proteína do ovo, nas gestantes, nos imunodeprimidos e nas crianças abaixo de seis meses de idade. Também está contraindicada nos pacien-Uso combinado de vacinas tes infectados pelo vírus HIV que estejam sintomáticos e nosNão é recomendada a combinação, na mesma aplicação, da va- pacientes em terapêutica imunossupressora. Nos pacientes comcina contra a febre amarela com qualquer outra vacina. doença neurológica, recomenda-se precaução. Nos pacientes com doença febril aguda, recomenda-se postergar a vacinação.Recomendações para vacinaçãoPode ser utilizada a partir de nove meses de idade nas áreas en- Modo de aplicaçãodêmicas. Devem-se vacinar todos os indivíduos que vivem em A vacina deve ser aplicada por via subcutânea na região poste-áreas endêmicas ou aqueles que viajam para essas áreas. rior do antebraço ou na região glútea. A dose é de 0,5 mL.50
  50. MANUAL DE IMUNIZAÇÕESEspecificações e observações obtenção dos locais onde a vacina está disponível, no Estado de São Paulo, é o seguinte: http://www.cve.saude.sp.gov.br.A vacina utilizada no Brasil é produzida pelo laboratório Bio- Uma outra vacina foi recentemente liberada para as clínicasManguinhos, é liofilizada e apresentada em frascos de multido- particulares de imunização. Trata-se de uma vacina de vírus vivoses. Deve ser conservada entre 2°C e 8°C e deve ser utilizada até atenuado produzida com a cepa 17D-204, derivada da cepa 17Dquatro horas após a diluição. A vacina está disponível apenas em do vírus da febre amarela. Seu nome comercial é Stamaril (Sanofialguns postos de vacinação oficiais e não é comercializada pelas Pasteur). Deve ser mantida entre 2ºC e 8ºC, e o esquema é oclínicas particulares de imunização. O endereço eletrônico para mesmo da vacina produzida pelo laboratório BioManguinhos. 20 vAcINA coNtrA rAIvAHá dois tipos de vacina contra a raiva: vacinas produzidas ou lambedura de ferimentos em face, cabeça, mãos ou pés. Fe-em substratos isentos de tecido nervoso, que são obtidas a rimentos puntiformes e mordeduras múltiplas e/ou profundas epartir da inativação de vírus cultivados em culturas celulares; lambeduras de mucosas também são considerados graves.e vacina Fuenzalida-Palacios, que é obtida através de inativa- Ratos, cobaias, hamsters e coelhos são considerados de baixoção de vírus da raiva cultivados em cérebro de camundongos risco, e, normalmente, os ferimentos causados por estes animaisrecém-nascidos. não necessitam de profilaxia para a raiva, exceto se atacarem de forma incomum. Cavalos, ovelhas, bois, cabras e porcos são considerados deVacina de cultivo celular médio risco, e, nos ferimentos causados por estes animais, a profilaxia estará indicada.Descrição Cães e gatos de áreas de raiva não controlada são conside-Vacina de vírus inativado obtido através de cultivo celular, isen- rados de alto risco, assim como todas as espécies de morcegosto de tecido nervoso. e os outros mamíferos silvestres. Todos os ferimentos causados por morcego ou mamíferos silvestres merecerão profilaxia paraEficácia a raiva. Nos ferimentos por cão ou gato, a conduta também de-O nível sérico considerado protetor é de 0,5 UI/mL. pende da observação do animal. O esquema pode ser observado no Quadro 12.Persistência da imunidade Eventos adversosEm indivíduos expostos a risco de contaminação (veterinários,pessoal de laboratório etc.), os reforços devem ser feitos a cada Mais comuns são reações locais, como eritema e induração lo-seis meses para os profissionais que manipulam o vírus da raiva cal. Febre, cefaleia, mialgia, astenia, dor abdominal, artralgia,e anualmente para os outros profissionais. calafrio, tonturas e náuseas são raros. Foram descritos casos ra- ros de síndrome de Guillain-Barré, mas com incidência muitoProfilaxia pós-exposição menor do que com as vacinas cultivadas em cérebro de animal.É a principal indicação da vacina antirrábica. Inicialmente, Uso concomitante de vacinasé necessário que sejam identificados o tipo de acidente e oanimal agressor. O tipo de acidente pode ser dividido em leve Pode ser aplicada simultaneamente com outras vacinas do es-ou grave, e o animal agressor em de baixo risco, médio risco quema habitual, desde que em seringas e locais separados.ou alto risco. Considera-se acidente leve quando houve apenas arranha- Uso combinado de vacinasdura ou mordedura superficial no tronco e/ou membros. Con- Não é recomendado o uso combinado das vacinas contra raivasidera-se acidente grave quando houve mordedura, arranhadura com quaisquer outras vacinas. 51
  51. Centro de Imunizações do Hospital Israelita Albert EinsteinRecomendações para vacinação ContraindicaçõesA vacina é indicada basicamente em duas situações: Para a profilaxia pós-exposição não há contraindicações abso-• Prevenção da raiva em indivíduos expostos a lutas. Para a prevenção em indivíduos expostos, recomenda- risco de contaminação: veterinários, pessoal de se cautela naqueles que já tenham apresentado síndrome de laboratório, pessoal de abatedouro etc; Guillain-Barré.• Profilaxia pós-exposição (Quadro 12). Modo de aplicaçãoEsquema de imunização Para a profilaxia pós-exposição, utilizar a via intramuscular. NasPrevenção em indivíduos expostos: três doses – D0, D7, D28. crianças abaixo de dois anos, no vasto lateral da coxa, e, nasRecomenda-se controle sorológico e reforço se o nível de anti- crianças maiores e adultos, no deltoide. Em esquemas pré-expo-corpos for menor que 0,5 UI/mL. Geralmente, o reforço deve sição, pode-se utilizar a via subcutânea na face lateral do braçoser feito a cada seis meses para os profissionais que manipulam ovírus da raiva e a cada ano para os outros profissionais. ou na região glútea. Profilaxia pós-exposição: depende do tipo de acidente (vide Especificações e observaçõesQuadro 12). Observação: em indivíduos com vacinação preventiva com- Manter a vacina em geladeira entre 2°C e 8°C. Após aberto,pleta há menos de um ano, na profilaxia pós-exposição utiliza-se utilizar o frasco em no máximo oito horas.apenas uma dose. Para aqueles com vacinação preventiva há mais de um e me- Apresentação comercialnos de três anos, utilizam-se três doses. Nos indivíduos com vacinação preventiva há mais de três • Verorab Pasteur (Aventis Pasteur).anos, utiliza-se esquema completo com cinco doses. → Frasco contendo uma dose.Quadro 12. Conduta para profilaxia da raiva com a vacina de cultivo celularAnimal agressor Acidente CondutaCão ou gato sadio Leve Observar animal por 10 dias após exposição: se permanecer sadio – encerrar o caso se adoecer, morrer ou fugir – iniciar vacinação: 5 doses Grave Iniciar vacinação: 3 doses (D0, D3 e D7) Observar animal por 10 dias após exposição: • se permanecer sadio – encerrar o caso • se adoecer, morrer ou fugir – completar vacina para 5 doses (D14 e D28) + imunoglobulina¹Cão ou gato suspeito Leve Iniciar vacinação (5 doses) Interromper o tratamento se animal estiver sadio após 10 dias Grave Iniciar vacinação (5 doses) + imunoglobulina¹ Interromper o tratamento se animal estiver sadio após 10 diasOutros animais domesticados: Leve Vacinação (5 doses)cavalo, boi, cabra, porco Grave Vacinação (5 doses) + imunoglobulina¹Animais silvestres ou morcego Independe Vacinação (5 doses) + imunoglobulina¹1. A imunização passiva pode ser feita com o soro heterólogo de cavalo ou com imunoglobulina humana antirrábica hiperimune. No caso do soro heterólogo,a dose é de 40 UI/Kg de peso. No caso da imunoglobulina humana, a dose é de 20 UI/kg de peso. Em ambos os casos, a aplicação deve ser feita no localda lesão. Apenas se não houver possibilidade, uma parte deve ser aplicada por via intramuscular, em local separado da vacina. Caso a imunoglobulina nãotenha sido administrada no início do esquema e esteja indicada a sua administração, esta deve ser feita antes da 3ª. dose da vacina.O cérebro do animal morto deve ser encaminhado para exame de imunofluorescência para diagnóstico de raiva. Resultados negativos, fornecidos porlaboratório credenciado, permitem a dispensa ou suspensão do esquema vacinal. Entretanto, não se deve aguardar o resultado do exame mais do que 48horas após o acidente para iniciar vacinação, quando indicada.52
  52. MANUAL DE IMUNIZAÇÕESVacina Fuenzalida-Palacios deve aguardar o resultado do exame mais do que 48 horas após o acidente para iniciar vacinação, quando indicada.Definição Eventos adversosVacina produzida com vírus cultivados em cérebros de camundon-gos recém-nascidos. Os vírus são inativados por radiação ultraviole- Podem ocorrer manifestações locais, como dor, hiperemia eta ou por betapropiolactona e são adicionados fenol e timerosal. edema. Febre, mal-estar, cefaleia e dores musculares também ocorrem. O grande problema da vacina Fuenzalida-Palacios sãoEficácia as reações neurológicas potencialmente graves. Os quadros sãoQuando utilizada corretamente, é eficaz para a prevenção da raiva. tipo síndrome de Guillain-Barré, às vezes com evolução para óbito. Estima-se que a incidência dessas reações neurológicasPersistência da imunidade seja de um para cada 8.000 pacientes tratados. Por essa razão, sempre que for disponível, deve-se dar preferência para as vaci-A avaliação sorológica é obrigatória para os grupos de risco deexposição ao vírus da raiva. Títulos de anticorpos neutralizantes nas de culturas celulares.acima de 0,5 UI/mL são considerados protetores. Uso concomitante de vacinasProfilaxia pós-exposição Pode ser utilizada concomitantemente com qualquer outra va-É a principal indicação da vacina contra a raiva. O esquema está cina do calendário normal, desde que aplicadas em seringas eapresentado no Quadro 13. locais diferentes. O cérebro do animal morto deve ser encaminhado para exa- Uso combinado de vacinasme de imunofluorescência para diagnóstico de raiva. Resultados negativos, fornecidos por laboratório credenciado, permitem a Não está indicada a sua utilização combinada com qualquerdispensa ou suspensão do esquema vacinal. Entretanto, não se outra vacina.Quadro 13. Conduta para profilaxia da raiva com a vacina Fuenzalida-PaláciosAnimal agressor Acidente CondutaCão ou gato sadio Leve Observar o animal por 10 dias após a exposição: • se permanecer sadio – encerrar o caso • se adoecer, morrer ou fugir – iniciar vacinação Esquema 7 + 2 doses Grave Iniciar vacinação: 3 doses (D0, D2, D4) Observar o animal por 10 dias após a exposição: • se permanecer sadio – encerrar o caso • se adoecer, morrer ou fugir – completar vacina para 10 doses + 3 doses + imunoglobulina¹Cão ou gato suspeito Leve Iniciar vacinação (7 + 2 doses) Interromper tratamento se o animal estiver sadio após 10 dias Grave Iniciar vacinação (10 + 3 doses) + imunoglobulina¹ Interromper tratamento se o animal estiver sadio após 10 diasOutros animais domesticados: Leve Vacinação (7 + 2 doses)cavalo, boi, cabra, porco Grave Vacinação (10 + 3 doses) + imunoglobulina¹Animais silvestres ou morcego Independe Vacinação (10 + 3 doses) + imunoglobulina¹1. A imunização passiva pode ser feita com o soro heterólogo de cavalo ou com imunoglobulina humana antirrábica hiperimune. No caso do soro heterólogo, a doseé de 40 UI/Kg de peso. No caso da imunoglobulina humana, a dose é de 20 UI/kg de peso. Em ambos os casos, a aplicação deve ser feita no local da lesão. Apenasse não houver possibilidade, uma parte deve ser aplicada por via intramuscular em local separado da vacina. Caso a imunoglobulina não tenha sido administrada noinício do esquema e esteja indicada a sua administração, esta deve ser feita antes da 3ª. dose da vacina.Esquema 7 + 2 doses: Aplicar 1 mL intramuscular diariamente em sete dias consecutivos e duas doses de reforço, dez e 20 dias após a administração da sétima dose.Esquema 10 + 3 doses: Aplicar 1 mL intramuscular diariamente em dez dias consecutivos e três doses de reforço 10, 20 e 30 dias após a administração da décima dose. 53
  53. Centro de Imunizações do Hospital Israelita Albert EinsteinRecomendações para vacinação → Esquema 10 + 3 doses:A vacina está indicada basicamente em duas situações: Aplicar 1 mL intramuscular diariamente em dez• Prevenção da raiva em indivíduos expostos a dias consecutivos e três doses de reforço 10, 20 e risco de contaminação: veterinários, pessoal de 30 dias após a administração da décima dose. laboratório, pessoal de abatedouro etc;• Profilaxia pós-exposição (vide Quadro 13). Contraindicações Não há contraindicações absolutas para a profilaxia pós-exposição.Esquema de imunização Entretanto, nos pacientes com antecedentes de polirradiculoneuri-• Prevenção em indivíduos expostos: quatro doses – D0, te, se possível, dar preferência para as vacinas de cultivo celular. D2, D4 e D28. A dose é de 1,0 mL por via intramuscular. Recomendam-se controle sorológico e reforço se o Modo de aplicação nível de anticorpos for menor que 0,5 UI/mL. Deve ser aplicada por via intramuscular. Nas crianças abaixo• Profilaxia pós-exposição (Quadro 13): de dois anos, no vasto lateral da coxa, e, nas crianças maiores e adultos, no deltoide. A dose é de 1,0 mL independente do peso → Esquema de 3 doses e observação do animal: e da idade. Aplicar 1 mL intramuscular nos dias zero, dois e quatro. Especificações e observações → Esquema 7 + 2 doses: A vacina deve ser mantida entre 2°C e 8°C. Não congelar e usar Aplicar 1 mL intramuscular diariamente em sete imediatamente após a diluição. As vacinas usadas no Brasil são dias consecutivos e duas doses de reforço, dez e produzidas pelo Instituto Butantan e pelo Instituto Tecnológico 20 dias após a administração da sétima dose. do Paraná. 21 vAcINA coNtrA rotAvírUSDescrição Eventos adversosVacina de vírus vivo atenuado. Existem 2 vacinas aprovadas no Bra- Os efeitos colaterais mais comuns nos primeiros dias são: diar-sil: uma vacina monovalente, sorotipo G1P[8], que está disponível reia e vômitos.na rede pública, e uma vacina pentavalente, composta pelos seguin- Não houve aumento do risco de intussuscepção.tes sorotipos: G1P[5], G2P[5], G3P[5], G4P[5] e G6P[8].Eficácia Uso concomitante de vacinasA proteção para todas as diarreias por rotavírus é de aproxima- A vacina para rotavírus pode ser aplicada simultaneamente comdamente 70%; para as formas graves, é de 86% a 98%; e, para as outras vacinas do calendário, exceto com a vacina antime-hospitalização por diarreia por rotavírus, é de 80% a 95%. ningocócica conjugada tipo C, para a qual não há experiência suficiente para uma recomendação.Persistência da Imunidade Para a pólio oral, se não for utilizada no mesmo dia, deve-seNão há estudos sobre a persistência da imunidade. respeitar intervalo de 15 dias.Profilaxia pós-exposição Uso combinado de vacinasNão está indicada. Não indicado.54
  54. MANUAL DE IMUNIZAÇÕESRecomendações para imunização Modo de aplicaçãoA vacina para rotavírus está no calendário do Ministério da A vacina deve ser utilizada exclusivamente por via oral.Saúde, da Secretaria da Saúde do Estado de São Paulo e da Caso a criança regurgite ou vomite, nova dose não deve serSociedade Brasileira de Pediatria para todas as crianças, a partir aplicada.de 2 meses de idade (na rede pública, utiliza-se a vacina mono-valente G1P[8]). Especificações e observações Deve ser conservada em geladeira entre 2ºC e 8ºC.Esquema de imunizaçãoO esquema varia de acordo com a vacina: Apresentações comerciaisVacina monovalente – Rotarix (GSK) • Rotarix (Glaxo SimithKline), cepa A vacina deve ser aplicada em duas doses, aos 2 e 4 meses de RIX4415, sorotipo G1P[8].idade. O intervalo mínimo entre as doses é de 4 semanas. → Frasco com pó lifilizado contém 106 CCID50 da cepa Para esta vacina, também existem restrições de faixa etária vacinal, sacarose 9 mg, dextrana 18 mg, sorbitol 13,5 porque não há estudos que garantam a sua segurança fora das mg, aminoácidos 9 mg e meio Eagle modificado.faixas etárias estabelecidas. → Aplicador com diluente: carbonato de cálcio 80 mg, Primeira dose: a idade mínima é de 1 mês e meio e a idade goma de xantana 3,5 mg, água para injeção 1,3 mL.máxima é de 3 meses e 7 dias. Segunda dose: a idade mínima é de 3 meses e 7 dias ea se- • RotaTeq (Merck Sharp & Dohme), cepas gunda dose é de 5 meses e meio. G1P[5), G2P[5], G3P[5], G4P[5], G6P[8].Vacina pentavalente – RotaTeq (Merck) → Vacina apresentada em dose única, em tubos de plástico preenchidos com 2 mL, contém aproximadamente 2 xA vacina deve ser aplicada em 3 doses: aos 2, 4 e 6 meses de 106 unidades infecciosas de cada cepa viral. Cada doseidade. O intervalo mínimo entre as doses é de 4 semanas. da vacina contém sacarose, citrato de sódio, fosfato de Para esta vacina, também existem restrições de faixa etária sódio monobásico monidratado, hidróxido de sódio,porque não há estudos que garantam a sua segurança fora das polisorbato 80, meios de cultura e traços de soro fetalfaixas etárias estabelecidas. bovino. A solução não contém conservantes nem timerosal. Primeira dose: a idade mínima é de 1 mês e meio e a idademáxima é de 3 meses e 7 dias. Segunda dose: intervalo mínimo de 4 semanas e máximo de10 semanas. Terceira dose: idade máxima de 8 meses e 0 dias.ContraindicaçõesEsta vacina está contraindicada nas seguintes situações:• imunodeficiência congênita ou adquirida;• uso de corticosteroides em doses imunossupressoras;• uso de imunossupressores;• presença de doença gastrointestinal crônica;• malformação congênita do trato digestivo;• história prévia de intussuscepção. 55
  55. Centro de Imunizações do Hospital Israelita Albert Einstein 22 vAcINA coNtrA o PAPILoMAvírUS hUMANo (hPv)Descrição tantemente com a vacina para Hepatite B, desde que aplicadas em locais diferentes. Para a vacina bivalente para o HPV, não háVacina de proteína L1, na forma de partículas semelhantes ao estudos sobre aplicação simultânea de vacinas.vírus (vírus like particles – VLP), não infecciosas, produzidas por tecnologia de DNA recombinante. Existem duas apresen-tações: uma vacina para HPV 6, 11, 16 e 18 e uma vacina para Uso combinado de vacinasHPV 16 e 18. Não recomendado.Eficácia Recomendações para imunizaçãoHPV 16 e 18 causam aproximadamente 70% dos cânceres de A vacina para o HPV está no calendário de vacinação da Aca-colo do útero. HPV 6 e 11 causam aproximadamente 90% das demia Americana de Pediatria, da Sociedade Brasileira de Pe-verrugas genitais. A eficácia de ambas as vacinas é de 90 a 100% diatria e do Centro de Imunizações do Hospital Israelita Albertpara prevenção de infecções pelos tipos de HPV presentes nas Einstein.vacinas. A vacina quadrivalente protege contra sorotipos deHPV causadores de câncer de colo do útero e verrugas genitais.A vacina bivalente protege contra sorotipos de HPV causadores Esquema de imunizaçãode câncer de colo do útero. Vacina para uso exclusivo no sexo feminino. A idade ideal para vacinação é entre 11 a 12 anos, mas pode ser aplicada dos 9 aos 26 anos de idade, para a vacina quadrivalente, e dos 10 aos 25Persistência da imunidade anos de idade para a vacina bivalente. Por enquanto, ainda nãoNos estudos realizados até o momento, houve persistência da há liberação formal para sua utilização acima desta faixa etáriaimunidade após 5 anos. Por enquanto, não há estudos de longo ou no sexo masculino.prazo. O esquema é de 3 doses. Para a vacina quadrivalente, o es- quema é: a segunda dose 2 meses após a primeira e a terceira dose 6 meses após a primeira. Para a vacina bivalente, o esque-Profilaxia pós-exposição ma é o seguinte: a segunda dose 1 mês a 2 meses após a primeiraDe preferência, a vacina deve ser administrada antes do início e a terceira dose 6 meses após a primeira.da atividade sexual. Entretanto, mulheres sexualmente ativas Para ambas as vacinas, recomenda-se um intervalo mínimodevem ser vacinadas, mas a vacina é menos eficaz para mulheres de um mês entre a primeira e a segunda dose e de 3 meses entrepreviamente infectadas com um ou mais sorotipos do HPV. a segunda e a terceira dose. A vacina pode ser utilizada em mulheres com Papanicolaualterado ou verruga genital, mas não é eficaz para mulheres pre-viamente infectadas. Contraindicações A vacina está contraindicada na gestação e nos pacientes com hipersensibilidade aos componentes da vacina. A vacina podeEventos adversos ser aplicada em imunodeprimidos, mas a resposta pode não serAs reações mais comuns são febre e reações locais, como dor, adequada. A vacina bivalente não deve ser utilizada durante avermelhidão e inchaço. Mialgia e cefaleia também podem ocor- amamentação porque não há estudos a respeito. Os estudosrer. Mais raras são artralgia, cefaleia, urticária, gastroenterite e com a vacina quadrivalente durante a amamentação são escas-tontura. sos, mas não contraindicam a vacinação.Uso concomitante de vacinas Modo de aplicaçãoA vacina quadrivalente para o HPV pode ser usada concomi- Vacina para uso intramuscular. A dose é de 0,5 mL.56
  56. MANUAL DE IMUNIZAÇÕESEspecificações e observações • Vacina recombinante bivalente contra papilomavírus humano (tipos 16 e 18)A vacina deve ser bem agitada antes do uso. A vacina deve serconservada em geladeira entre 2ºC e 8ºC. Não congelar e man- → Cervarix (Glaxo Smith Kline)ter ao abrigo da luz Uma seringa preenchida com 0,5 mL. Cada dose de 0,5 mL contém aproximadamente 20 mcg de proteína L1 do HPV 16; 20 mcg de proteína L1 do HPV 18. OsApresentações comerciais outros componentes são: 3-00desacil-4 monofosforil• Vacina recombinante quadrivalente contra lipídio A (MPL), alumínio, cloreto de sódio, fosfato papilomavírus humano (tipos 6, 11, 16 e 18) de sódio monobásico didratado e água para injeção.→ Gardasil (Merck Sharp & Dohme) Cartuchos com uma seringa preenchida. Cada dose de 0,5 mL contém aproximadamente 20 mcg de proteína L1 do HPV 6; 40 mcg de proteína L1 do HPV 11; 40 mcg de proteína L1 do HPV 16 e 20 mcg de proteína L1 do HPV 18. Os outros componentes são: 225 mcg de sulfato de alumínio; 9,56 mg de cloreto de sódio; 0,78 mg de L-histidina; 50 mg de polissorbato 80; 35 cg de borato de sódio e água para injeção. 23 vAcINA coNtrA cóLErA E EtEcDescrição Eventos adversosVacina para uso oral composta de Vibrio cholerae inativado e Os mais comuns são dor abdominal, diarreia leve, febre, náu-subunidade da toxina da cólera recombinante. seas e vômitos.Eficácia Uso concomitante de vacinasPara a cólera, apresenta eficácia de 80% durante os 6 primeiros Não há dados a respeito.meses. Para Escherichia coli enterotoxigênica (ETEC), apresentaproteção de aproximadamente 60 a 65% nos primeiros 3 meses. Uso combinado de vacinasPersistência da Imunidade Não se aplica.Para a Escherichia coli enterotoxigênica (ETEC) a proteção éde curta duração. Para a cólera, a proteção tem duração maior, Recomendações para vacinaçãomas também cai. Após 2 anos, é de 60% em maiores de 6 anosde idade. Cólera Indicada para imunização de adultos e crianças acima de 2 anosProfilaxia pós-exposição de idade que viajarão para áreas endêmicas (vários países daNão recomendada. África e da Ásia). 57
  57. Centro de Imunizações do Hospital Israelita Albert EinsteinETEC O tratamento com imunossupressores pode reduzir a res-Indicada para imunização de adultos e crianças acima de 2 anos posta imune.que viajarão para áreas endêmicas (África, Oriente Médio e Ásia). Modo de aplicaçãoEsquema de Imunização Vacina para uso exclusivo por via oral. Deve-se dissolver o granulado efervescente em 150 mL deCólera água. Agitar o frasco da vacina. Adicionar o frasco da vacina à so-Crianças entre 2 e 6 anos de idade: 3 doses. Crianças acima de lução com o granulado. Mexer bem e administrar por via oral.6 anos de idade e adultos: 2 doses. Para crianças de 2 a 6 anos de idade, deve-se descartar meta- O intervalo entre as doses deve ser de uma a 6 semanas. de da quantidade da solução efervescente e misturar o restanteSe ocorrer um intervalo entre as doses superior a 6 semanas, o com a vacina.esquema deve ser reiniciado. Reforço: crianças de 2 a 6 anos de idade devem receber umadose de reforço após 6 meses se ainda continuarem expostas. Especificações e observaçõesAdultos devem receber uma dose de reforço após 2 anos se ain- Deve ser armazenada e transportada entre 2ºC e 8ºC. Não deveda continuarem expostos. ser congelada. Apresentação: um cartucho contendo um frasco com umaETEC dose 3 mL de suspensão e um sachê com 5,6 de granulado efer-O esquema primário para adultos e crianças acima de 2 anos vescente.de idade é de duas doses com intervalo de pelo menos umasemana. Se ocorrer intervalo acima de 6 semanas entre as doses, Apresentação Comercialo esquema deve ser reiniciado. • Vacina contra a cólera e diarreia causada por ETEC – Escherichia coli enterotoxigênica.Contraindicações → Dukoral (Sanofi Pasteur).Vacina não recomendada para crianças abaixo de 2 anos de ida-de. Não deve ser utilizada em mulheres grávidas ou que estejamamamentando. 24 vAcINA coNtrA fEbrE tIfoIDEDescrição Profilaxia pós-exposiçãoComposta pelo polissacarídeo capsular Vi purificado de Salmo- Não indicada.nella typhi (cepa Ty2). Eventos adversosEficácia A reação mais comum é dor e induração no local da aplicação em 8% dos pacientes.A eficácia varia de 55 a 75%. Cefaleia ocorre em 1,5% dos casos e febre em 0,25%.Persistência da imunidade Uso concomitante de vacinasApós 3 anos da vacinação, 90% dos pacientes apresentavam al- Pode ser utilizada concomitantemente com hepatite A, hepatitetos títulos de anticorpos. B, febre amarela, difteria, tétano e pólio.58
  58. MANUAL DE IMUNIZAÇÕESUso combinado de vacinas Modo de aplicaçãoNão indicado. A aplicação deve ser feita por via intramuscular ou subcutânea.Recomendações para vacinação Especificações e observaçõesIndicada para crianças acima de 2 anos de idade e adultos que A vacina deve ser mantida entre 2ºC e 8ºC. Não deve ser con-viajarão para áreas endêmicas de febre tifoide. gelada.Esquema de imunização Apresentações comerciaisVacina em dose única. Revacinação após 3 anos se o risco de • Vacina contra febre tifoide (Polissacarídica Capsular Vi)febre tifoide persistir. → Typhim Vi (Sanofi Pasteur).ContraindicaçõesCrianças abaixo de 2 anos de idade. Não se recomenda a vacina-ção durante a gravidez ou durante a amamentação. Hipersensi-blidade anterior a algum dos componentes da vacina. 25 vAcINAÇão Do PrEMAtUroOs recém-nascidos prematuros e aqueles pequenos para a ida- Para todas as outras vacinas do calendário, os recém-nascidosde gestacional, que tenham peso de nascimento maior ou igual com peso inferior a 2 kg devem ser imunizados na idade crono-a 2.000 gramas, e que não tenham contraindicações clínicas, lógica correspondente, desde que já tenham atingido 2 kg.devem receber as vacinas do calendário de imunizações nor- A dose das vacinas é a mesma e não deverá ser reduzida. Hámalmente, incluindo as vacinas aplicadas no período neonatal: poucos dados a respeito da resposta imune dos recém-nascidosBCG e hepatite B. com peso de nascimento inferior a 1.500 gramas. De qualquer O calendário deve ser seguido, e as doses subsequentes apli- forma, o que se recomenda é que sigam o calendário normal,cadas nas idades cronológicas correspondentes. As doses das va- com as vacinas sendo aplicadas na idade correspondente, desdecinas são as mesmas aplicadas nas outras crianças. que tenham atingido peso de 2 kg. As doses recomendadas são Os recém-nascidos prematuros e os pequenos para idade as mesmas e não se deve reduzi-las.gestacional, com peso de nascimento inferior a 2.000 gramas, Os prematuros que desenvolvem doença respiratória crônicanão devem receber a vacina contra a tuberculose (BCG) até que têm indicação de profilaxia para doença respiratória causada peloatinjam peso de 2 kg. vírus respiratório sincicial (VRS). A utilização de uma injeção men- Em relação à hepatite B, caso a mãe seja HbsAg positiva, o sal de anticorpo monoclonal específico para o VRS, durante a épocarecém-nascido deverá receber imunoglobulina hiperimune para epidêmica (março a setembro), reduz a incidência de hospitalizaçãohepatite B e a vacina em outro local (vide capítulo Uso de imu- por doença respiratória causada pelo VRS em 55%. A utilizaçãonoglobulinas nas doenças infecciosas). O esquema para hepatite desse anticorpo monoclonal (palivizumab) está indicada em:B, nesse caso, deverá ser acrescido de mais uma dose da seguinte • todos os recém-nascidos prematuros com forma: a segunda e a terceira com um mês de intervalo entre elas idade gestacional abaixo de 28 semanas deveme a quarta dose seis meses após a segunda. Se a mãe for HbsAg receber profilaxia até um ano de idade;negativa, pode-se aguardar que a criança atinja 2 kg ou iniciar • todos os recém-nascidos prematuros com a vacinação para hepatite B a partir de dois meses de idade, idade gestacional de 29 a 32 semanas devem juntamente com outras vacinas do calendário. receber profilaxia até seis meses de idade; 59
  59. Centro de Imunizações do Hospital Israelita Albert Einstein• todos os prematuros que tenham desenvolvido A dose é de 15 mg/kg. É utilizada por via intramuscular no vas- doença pulmonar crônica, com necessidade to lateral da coxa uma vez por mês. O seu limitante é o alto custo. de oxigênio nos seis meses anteriores ao período epidêmico (março a setembro), devem Apresentação comercial receber profilaxia até dois anos de idade. • Synagis (Abbott) – frasco com 100 mg. 26 vAcINAÇão Do EScoLAr E Do ADoLEScENtENo escolar e no adolescente, a vacinação frequentemente é ne- A concentração de toxoide diftérico na vacina dupla tipogligenciada. Além disso, para muitos profissionais de saúde, va- adulto é menor do que na dupla infantil (DT).cina é assunto exclusivo da criança pequena. Entretanto, o que É importante frisar que a vacina tríplice de células inteirasse verifica é que muitos escolares e adolescentes não estão ade- (difteria, coqueluche e tétano – DPT) não pode ser utilizada quadamente imunizados e apresentam incidência relativamente para crianças com idade acima de sete anos.elevada de várias doenças imunopreveníveis. A vacina tríplice acelular tipo adulto (dpaT) pode ser utili- Os escolares e os adolescentes frequentemente apresentam car- zada nas crianças e adolescentes acima de 10 anos de idade emteira de vacinação incompleta, com esquema básico de vacinação substituição à vacina dupla tipo adulto (dT) em uma das dosesinterrompido. Nesse caso, não é necessário reiniciar o esquema, e ou na dose de reforço.sim completá-lo. Outra situação comum é aquela em que não há Se o escolar ou adolescente nunca foi vacinado com a trípli-informação disponível sobre vacinação anterior. Se a informação ce (DPT ou DPaT) ou com a dupla ou a informação é muitofor muito duvidosa, recomenda-se considerar como não vacinado. duvidosa, deve-se iniciar esquema completo. O escolar e o adolescente devem receber praticamente todas Há dois esquemas possíveis:as vacinas do calendário básico. O calendário atual recomen- • três doses com intervalo de dois meses entre cada dose;dado pela Sociedade Brasileira de Pediatria para o adolescente • três doses com intervalo de dois meses entre a primeira(dos 9 aos 19 anos) está transcrita adiante (disponível em http:// e a segunda e seis meses entre a primeira e a terceira.www.sbp.com.br): Se o escolar ou o adolescente já recebeu alguma dose, o es- quema deve ser apenas completado. Os reforços devem ser apli-Principais vacinas utilizadas cados a cada dez anos. Frequentemente, os adolescentes sofremnos adolescentes ferimentos, e surge a dúvida a respeito da conduta para profila- xia do tétano, que está resumida no Quadro 6, capítulo 11.Vacina contra hepatite BEstá indicada a sua utilização rotineira em todos os escolares e Vacina tríplice viral (sarampo, caxumba e rubéola)adolescentes. Não é necessária sorologia prévia. O esquema com- Todo escolar ou adolescente que não tenha história clínicapleto é de três doses: a segunda um a dois meses após a primeira, e documentada de sarampo, ou que não tenha comprovação dea terceira seis meses após a primeira. Caso já tenha recebido algu- imunização com pelo menos duas doses de vacina após um anoma dose anteriormente, deve-se apenas completar o esquema. de idade, deve ser imunizado. Pode-se utilizar também a vacina combinada para hepatite Deve-se utilizar a vacina tríplice viral (sarampo, caxumba eA + hepatite B, caso seja feita opção por imunizar também para rubéola).hepatite A, e o paciente ainda não tenha sido imunizado contra Se o escolar ou adolescente nunca recebeu a vacina, deveráela. O esquema de imunização é o mesmo. receber duas doses com intervalo de pelo menos um mês. Se já recebeu uma dose anterior, deverá receber apenas uma dose.Vacina contra difteria e tétano (dupla tipo adulto – dT) É importante lembrar que, após a vacina, a gravidez deve serTrata-se de vacina com toxoide diftérico e toxoide tetânico. evitada por um mês.60
  60. MANUAL DE IMUNIZAÇÕESCalendário de Imunização para Adolescentes (dos 9 aos 19 anos) – Sociedade Brasileira de Pediatria - 2008Vacinas Primovacinação ReforçoRecomendação GeralHepatite B1 Esquema completo com 3 doses: não é necessário repetir Esquema incompleto: somente completar esquema Não vacinado: 3 dosesdT ou dpaT2 Esquema completo com 3 doses: não é necessário repetir 1 dose a cada 10 anos Esquema incompleto: somente completar esquema Não vacinado: 3 dosesPoliomielite (IPV)3 3 dosesTríplice Viral4 1 dose 1 doseVaricela 5 2 dosesHepatite A 6 2 dosesMeningocócica C7 1 doseHPV8 3 doses (mulheres de 9 a 26 anos de idade)Pacientes com recomendações especiaisInfluenza9 1 dose anualHib10 1 dosePneumo 23 val 11 1 doseRecomendadas de acordo com a situação epidemiológicaFebre amarela12 1 dose 1 dose a cada 10 anosObservações:1. Vacina contra hepatite B: o esquema vacinal deve ser 0, 2 meses e 6 meses. O intervalo mínimo entre a segunda e a terceira dose é de 16 semanas.2. Vacina contra difteria, coqueluche e tétano: se a vacinação básica for completa, os reforços devem obedecer intervalo de 10 em 10 anos. Recomenda- se a aplicação de pelo menos um reforço com a vacina dpaT (tríplice bacteriana acelular tipo adulto). Se a vacinação básica for incompleta, deve-se completar o esquema, sendo apenas uma delas com dpaT. Se o adolescente nunca tiver sido vacinado ou desconhecer seu estado vacinal, um esquema de 3 doses deve ser iniciado, sendo a primeira delas com dpaT, seguida por duas doses com dT. O intervalo entre a primeira e a segunda dose deve ser de, no mínimo, quatro semanas e entre a segunda e a terceira, de 6 meses. É altamente recomendável que a vacina dpaT substitua uma dose das três nesta série.3. Vacina inativada contra poliomielite (IPV): adolescentes que receberam primovacinação adequada com OPV ou IPV não necessitam doses de reforço de rotina para esta vacina. Indivíduos com idade superior a sete anos não vacinados com a série primária de OPV podem ser vacinados com três doses de IPV, respeitando-se o intervalo de 4 semanas entre as doses.4. Vacina tríplice viral (Sarampo-caxumba-rubéola): os indivíduos que receberam apenas uma dose da vacina depois de um ano de idade devem receber uma segunda dose, completando o esquema inicial. Indivíduos não vacinados devem receber duas doses com intervalo mínimo de 30 dias.5. Vacina contra varicela: adolescentes suscetíveis com mais de 13 anos de idade devem receber duas doses com quatro semanas de intervalo.6. Vacina contra hepatite A: indivíduos suscetíveis devem receber duas doses da vacina com intervalo de 6 a 12 meses. Aqueles que receberam apenas uma dose devem completar o esquema vacinal.7. Vacina conjugada contra meningococo sorogrupo C: aplicada em dose única naqueles indivíduos não vacinados na série primária de vacinação.8. Vacina contra papilomavírus humano (HPV): indicada para meninas e mulheres de 9 até 26 anos de idade, em três doses: 0, 2 e 6 meses.9. Vacina contra influenza: é indicada em dose única anual para indivíduos que se constituem em grupo de risco para a infecção ou que convivem intimamente com pessoas que representam grupo de risco. A vacina deve ser aplica no início da estação de influenza.10. Vacina contra Haemophilus influenzae tipo B (Hib): deve ser aplicada em dose única nos grupos de risco (asplenia e imunodeprimidos).11. Vacina polissacarídica 23-valente contra pneumococos: aplicada em dose única nos grupos de risco.12. Vacina contra febre amarela: em dose única para todos que habitam áreas endêmicas ou para viajantes para áreas endêmicas recomendadas. Reforços a cada 10 anos. 61
  61. Centro de Imunizações do Hospital Israelita Albert EinsteinVacina contra hepatite A Nos adolescentes suscetíveis, o esquema é de duas doses comA vacina contra hepatite A está formalmente indicada para to- 3 meses de intervalo, sendo 30 dias o intervalo mínimo.dos os adolescentes e escolares suscetíveis. Está contraindicada nos imunodeprimidos e nas gestantes. Algumas pessoas apresentam risco aumentado e têm indica- Vacina conjugada contra o meningococo tipo Cção maior de receber a vacina:• portadores de doença hepática crônica; Todo adolescente que vive em área com predominância do me- ningococo tipo C e que não foi vacinado previamente deve rece-• pacientes com alterações dos fatores de coagulação. ber uma dose da vacina conjugada antimeningocócica tipo C. O esquema é de duas doses com intervalo de seis meses. Casoo paciente já tenha recebido uma dose prévia, apenas uma dose Vacina para o HPVdeverá ser aplicada (vide capítulo Vacina contra hepatite A). Pode-se utilizar também a vacina combinada: hepatite A + Vacina que protege contra infecção pelo papilomavírus huma-hepatite B. Neste caso, o esquema completo é de três doses: a no. Está indicada para meninas a partir de 9 anos de idade. O segunda um a dois meses após a primeira, e a terceira seis meses esquema é de 3 doses: a segunda um a dois meses após a pri-após a primeira. meira, e a terceira 6 meses após a primeira (vide capítulo Vacina contra o papilomavírus humano (HPV)).Vacina contra varicelaA vacina está indicada para todo escolar ou adolescente sem histó-ria prévia de varicela e que não tenha comprovação de vacinação. 27 vAcINAÇão Do ADULtoPara muitos profissionais da saúde, ainda é frequente o conceito ção para os adultos que adotamos no Centro de Imunizações dode que vacina é assunto exclusivo de criança. Entretanto, para Hospital Israelita Albert Einstein é exposto adiante.os adultos, e especialmente para os idosos, existem indicaçõesbem definidas de vacinação que, quando seguidas corretamen- Principais vacinas recomendadaste, apresentam significativo benefício em termos de redução demorbidade e/ou mortalidade. para os adultos Adultos que não tiveram algumas doenças, como sarampo,rubéola, varicela e hepatite A, ou que não receberam vacinação Vacina dupla adulto (difteria e tétano)adequada, continuam expostos a essas doenças, que frequente- A dupla adulto é recomendada a cada dez anos para todos osmente têm manifestações mais graves nessa faixa etária. adultos que tenham o esquema vacinal básico realizado com Um aspecto importante é que geralmente os adultos não três doses. Caso o adulto não tenha sido vacinado previamente,têm registros adequados das vacinas recebidas, o que muitas ve- o que se recomenda é a realização do esquema básico da seguin-zes dificulta um planejamento para imunização. Neste sentido, te forma: a primeira e a segunda doses devem ter intervalo deé fundamental que sejam orientados a manter a carteira de vaci- quatro a oito semanas e a terceira dose após seis a 12 meses danas atualizada e acessível. segunda dose. Para os adultos que receberam previamente ape- O calendário de vacinação para adultos leva em conta a faixa nas uma ou duas doses, não é necessário reiniciar o esquema,etária e parte do pressuposto que adultos de idades diferentes apenas completá-lo. Recomenda-se que uma das doses seja datêm riscos diferentes de não estarem imunes para determinadas vacina tríplice acelular tipo adulto (dpaT), que inclui proteçãodoenças. Além disso, deve-se lembrar que adultos com idade para coqueluche.acima de 64 anos têm risco maior de desenvolver formas graves Para a profilaxia do tétano após ferimentos, deve-se utilizar,de determinadas doenças. Dessa forma, o calendário de vacina- de preferência, a dupla.62
  62. MANUAL DE IMUNIZAÇÕESCalendário de Vacinação para o Adulto - 2008Centro de Imunizações do Hospital Israelita Albert EinsteinVacina Faixa etária 19 a 49 anos 50 a 64 anos > 64 anosDupla adulto (dT) 1 1 dose a cada 10 anos 1 dose a cada 10 anos 1 dose a cada 10 anosHPV 2 3 doses (mulheres até 26 anos)Tríplice viral 3 1 doseVaricela 4 2 dosesHepatite A 5 2 doses 2 doses 2 dosesHepatite B 6 3 doses 3 doses 3 dosesPneumocócica7 1 doseInfluenza8 Dose anual Dose anualMeningocócica C9 Dose única Dose única Dose únicaObservações1. Adultos previamente não vacinados devem receber uma série completa com a vacina para difteria e tétano. A série completa é de 3 doses: a segun- da um a dois meses após a primeira, e a terceira 6 a 12 meses após a primeira. Adultos com esquema incompleto devem apenas completar a série. Recomenda-se para todos os adultos que uma das doses seja substituída por tríplice acelular tipo adulto (dpaT) para proteção contra coqueluche.2. Vacina recomendada para todas as mulheres de 9 a 26 anos de idade. O esquema é de 3 doses: a segunda um a dois meses após a primeira (depen- dendo do produto utilizado) e a terceira 6 meses após a primeira. A vacina é contraindicada em mulheres grávidas.3. Tríplice viral (Sarampo-caxumba-rubéola): considera-se que os adultos com 50 anos ou mais estão imunes ao sarampo, à caxumba e à rubéola. Adultos com menos de 50 anos devem receber a vacina, a menos que tenham comprovação de vacinação anterior ou diagnóstico confirmado das doenças.4. Todos os adultos sem diagnóstico anterior confirmado ou sem vacinação anterior devem receber duas doses da vacina contra varicela. A segunda dose deve ser administrada um a dois meses após a primeira. A vacina está contraindicada nos imunodeprimidos e nas gestantes.5. Todos os adultos suscetíveis para hepatite A devem receber duas doses da vacina com intervalo de 6 meses.6. Todos os adultos suscetíveis para hepatite B devem receber três doses da vacina para hepatite B. A segunda dose um mês após a primeira e a tercei- ra dose 6 meses após a primeira. Adultos suscetíveis tanto para hepatite A quanto hepatite B podem receber vacina combinada hepatite A+hepatite B no esquema de 3 doses.7. Vacina antipneumocócica polissacarídica 23 valente. Indicada para todos os adultos acima de 64 anos de idade e para os adultos de qualquer idade com doenças crônicas (cardíacas, pulmonares, metabólicas etc).8. A vacina contra gripe é indicada para todos os adultos acima de 50 anos de idade. Adultos com idade inferior a 50 anos com doenças crônicas também devem receber a vacina. Adultos saudáveis com idade inferior a 50 anos podem receber a vacina para reduzir incidência de gripe. A época ideal para vacinação é o outono. A revacinação deve ser anual.9. Vacina antimeningocócica conjugada tipo C. Indicada para todos os adultos que vivem em áreas endêmicas para meningite meningocócica sorogru- po C.Vacina para o HPV Como regra geral, considera-se que os adultos com idadeVacina que protege contra infecção pelo vírus do HPV. Está indicada, abaixo de 50 anos não estejam imunes a essas doenças.até o momento, exclusivamente para o sexo feminino. O esquema é A vacina é aplicada em dose única nos adultos.de 3 doses: a segunda um a dois meses após a primeira, e a terceira 6 As contraindicações são:meses após a primeira (vide capítulo Vacina contra o papilomavírus • história de reação anafilática à neomicina;humano (HPV). A vacina é contraindicada em mulheres grávidas. • gravidez;Vacina contra sarampo, caxumba e rubéola (tríplice viral) • imunodepressão de qualquer natureza;Adultos sem história clínica prévia para sarampo ou que tenham • quimioterapia ou terapêutica imunodepressora.recebido apenas uma dose de vacina antes de um ano de idade A vacina deve ser postergada por pelo menos três meses apósdevem ser imunizados. transfusão de sangue ou hemoderivados. 63
  63. Centro de Imunizações do Hospital Israelita Albert Einstein Todas as mulheres em idade fértil que não receberam a va- Vacina contra hepatite Bcina para rubéola ou que receberam apenas uma dose antes de Todos os adultos suscetíveis que não tenham história de vaci-um ano de idade devem ser imunizadas. A vacina é aplicada em nação prévia devem receber a vacina. O esquema é de 3 doses:dose única. Além das contraindicações descritas acima para a a segunda um mês após a primeira, e a terceira 6 meses após avacina contra o sarampo, as mulheres em idade fértil devem ser primeira.orientadas a evitar a gravidez por um mês. Algumas pessoas apresentam risco aumentado e têm indica- A vacina deve ser postergada por pelo menos três meses após ção maior de receber a vacina:transfusão de sangue ou hemoderivados. • pessoas com risco ocupacional de exposição a sangue ou outros fluidos corpóreos contaminados Vacina contra varicela com sangue, profissionais da saúde;Todos os adultos suscetíveis devem ser vacinados. • pacientes e equipe profissional de instituições Geralmente, considera-se que os adultos com idade acima para pessoas com deficiência mental;de 50 anos estão imunes. Algumas pessoas apresentam risco aumentado e têm indica- • pacientes em hemodiálise;ção maior de receber a vacina: • pacientes com alteração de coagulação, que • profissionais da saúde; recebem transfusões de fatores de coagulação;• contatos familiares de pacientes imunodeprimidos; • contatos familiares e parceiros sexuais de pacientes cronicamente infectados com o vírus da hepatite B;• pessoas que trabalham com crianças: professores do ensino fundamental ou profissionais que trabalham em creches. • pessoas que viajam para áreas endêmicas de hepatite O esquema é de duas doses: a segunda três meses após a B (vide capítulo Vacinação do viajante);primeira, sendo 30 dias o intervalo mínimo. • usuários de drogas injetáveis; A vacina está contraindicada na gestante; nos imunodepri- • homossexuais e bissexuais masculinos;midos; nos pacientes com história de anafilaxia à gelatina ou ne- • homens e mulheres com múltiplos parceiros sexuais.omicina e nos pacientes com tuberculose ativa. Após transfusão Nos pacientes imunodeprimidos, recomendam-se quatrode sangue ou hemoderivados, a vacina deve ser postergada por doses: as três primeiras com intervalo de um mês e a quarta seiscinco meses. O esquema para os adultos é de duas doses com meses após a primeira.intervalo de quatro a oito semanas. Nos pacientes com insuficiência renal crônica em hemodi-Vacina contra hepatite A álise, a dose utilizada é maior: 40 mcg (vide capítulo Vacina contra hepatite B). Nesses pacientes, está indicada avaliação Todos os adultos suscetíveis devem receber duas doses da sorológica após o término da série completa. Caso o título devacina, com 6 meses de intervalo. anticorpos seja inferior ao nível considerado protetor (maior ou Algumas pessoas apresentam risco aumentado e têm indica- igual a 10 UI/mL), nova série deverá ser feita. Se não houverção maior de receber a vacina viragem após a segunda série, não há indicação para doses adi-• pessoas que viajam para zonas endêmicas cionais. Outra recomendação nos pacientes em hemodiálise é (vide capítulo Vacinação do viajante); avaliação sorológica anual. Caso os títulos caiam abaixo do nível• portadores de doenças hepáticas crônicas; protetor, uma dose de reforço deverá ser aplicada.• pacientes com alterações dos fatores de coagulação; Para os adultos suscetíveis tanto para hepatite A quanto para hepatite B, pode-se utilizar vacina combinada hepatite• profissionais da área de manipulação de alimentos; A+hepatite B, em esquema de 3 doses: a segunda um mês após • profissionais da área de saúde; a primeira, e a terceira 6 meses após a primeira.• profissionais que trabalham em creches;• profissionais que trabalham em instituições Vacina contra pneumococo para deficientes mentais; A vacina polissacarídica 23-valente contra pneumococo está in-• adultos internados em instituições para deficientes mentais; dicada formalmente nos seguintes grupos:• profissionais que trabalham na rede de esgotos. • todas as pessoas com idade superior a 64 anos; Para os adultos suscetíveis tanto para hepatite A quanto • pacientes com doenças crônicas cardíacas, para hepatite B, pode-se utilizar vacina combinada hepatite pulmonares, renais ou metabólicas;A+hepatite B em esquema de 3 doses: a segunda um mês após a • pacientes com anemia falciforme ou primeira e a terceira 6 meses após a primeira. outras hemoglobinopatias;64
  64. MANUAL DE IMUNIZAÇÕES• pacientes com imunodeficiências congênitas; • pacientes infectados pelo vírus HIV assintomáticos ou • pacientes com doenças linfoproliferativas (de preferência com poucos sintomas e contagem adequada de CD4; antes do início da terapia imunossupressora); • gestantes que estarão no segundo ou no terceiro • pacientes com fístula liquórica; trimestre de gestação no período epidêmico;• pacientes com infecção pelo HIV; • profissionais da saúde que tenham contato com pacientes de risco;• alcoólatras; • outros profissionais que cuidem de pacientes de • pacientes esplenectomizados (se possível, a vacina deve ser risco, por exemplo, que trabalhem com idosos. feita pelo menos duas semanas antes da esplenectomia); Além das indicações formais, qualquer adulto pode receber• após transplante de órgãos ou medula óssea. a vacina com o objetivo de reduzir a incidência de gripe e o A revacinação deve ser realizada em alguns casos, de acordo absenteísmo ao trabalho.com o esquema do Quadro 9, capítulo 13. A vacina deve ser aplicada anualmente e, de preferência, no A revacinação precoce, assim como um maior número de início do outono: março ou abril (vide capítulo Vacina contradoses de reforço, não está indicada porque pacientes com altos influenza (gripe)).títulos de anticorpos apresentam maior incidência de reaçõeslocais ou sistêmicas. Vacina antimeningocócica conjugada tipo C Uma observação importante é que as novas vacinas conjugadas Indicada para todos os adultos que vivem em áreas endêmicasantipneumocócicas não devem ser utilizadas nos adultos porque para meningite meningocócica sorogrupo C.ainda não foram adequadamente estudadas nesse grupo etário.Vacina contra influenza (gripe) Vacina contra tuberculose (BCG) Algumas pessoas apresentam risco aumentado e têm indica- Não é recomendada rotineiramente em adultos. Entretanto, emção maior de receber a vacina: algumas situações especiais, poderá ser utilizada. São elas:• todas as pessoas com idade superior a 50 anos; • profissionais da saúde com reação de Mantoux • pacientes com doenças crônicas cardíacas, negativa e que estejam expostos a pacientes pulmonares, renais ou metabólicas; com tuberculose ativa e/ou com Aids;• pacientes com hemoglobinopatias; • contatos de casos de hanseníase. Neste caso, aplicar • pacientes imunodeprimidos; duas doses com intervalo de seis meses a um ano. 28 vAcINAÇão DA gEStANtEA imunização da gestante deve obedecer a algumas condições: Vacinas indicadas na gestante• quando a vacina tem remotas chances de causar danos, A vacina dupla tipo adulto (difteria e tétano) o risco de exposição à doença for alto e a infecção apresentar risco significativo para a mãe ou para o feto; A vacina dupla adulto, além de proteger a gestante, protege tam- bém o recém-nascido contra o tétano neonatal. A vacina dupla• sempre que possível, deve-se retardar a vacinação adulto pode ser utilizada para imunização primária, se a mulher até o segundo ou terceiro trimestre de gestação nunca foi vacinada, para completar esquema para gestantes com para reduzir o risco de teratogenicidade. vacinação incompleta ou para reforço. Na imunização primária, Na gestante, as vacinas podem ser divididas em três catego- um esquema alternativo para a gestante é o uso de três doses comrias: vacinas com indicação de uso; vacinas que podem ser utili- intervalo de dois meses entre cada dose, desde que a última dosezadas em situações especiais; vacinas que estão contraindicadas. seja aplicada pelo menos 20 dias antes da data esperada do parto. 65
  65. Centro de Imunizações do Hospital Israelita Albert Einstein Para as gestantes que receberam previamente esquemas in- imune às vacinas para os sorogrupos A e C. Em situações epi-completos, uma ou duas doses devem ser aplicadas para com- dêmicas, quando a vacina estiver indicada, as gestantes poderãopletar o esquema (vide capítulo Vacinação do adulto). Para as recebê-la. Por outro lado, não há estudos sobre o uso da vacinamulheres grávidas com vacinação completa e que não recebe- para o meningococo B em gestantes.ram reforço nos últimos dez anos, uma dose de reforço deve seraplicada e novos reforços aplicados a cada dez anos. O intervalo Vacina contra a febre amarelada dose de reforço deve ser antecipado para cinco anos se ocor- A vacina contra a febre amarela aumenta o risco de abortamen-rer nova gestação. to quando utilizada no primeiro trimestre de gestação. Entre- tanto, a vacina pode ser administrada após o primeiro trimestreA vacina da influenza (gripe) quando o risco de exposição à doença for considerado elevado A vacina contra influenza (gripe) está indicada para todas (vide capítulo Vacina contra febre amarela).as mulheres grávidas após a 14ª. semana de gestação, duranteo período epidêmico do vírus influenza (março a julho), por- Vacina contra hepatite A e hepatite Bque mulheres grávidas no segundo ou no terceiro trimestre de As vacinas contra hepatite A e/ou hepatite B podem ser uti-gestação ou no puerpério apresentam risco aumentado de com- lizadas na gestação porque se estima que o risco para o fetoplicações com a gripe, e porque a vacinação da gestante confere seja muito baixo, vacina de vírus inativado contra a polio-proteção para seu filho nos primeiros 6 meses de vida. mielite. As vacinas de vírus inativado contra poliomielite (tipo Salk)Vacinas que podem ser não oferecem risco para o feto e podem ser utilizadas se houverutilizadas na gestante indicação.Algumas vacinas podem ser utilizadas na gestante em situações Vacinas contraindicadas na gestaçãoespeciais. São elas: De maneira geral, todas as vacinas de vírus vivo atenuado ouVacina contra a raiva bactéria viva atenuada estão contraindicadas na gestação. Estão contraindicadas as seguintes vacinas:Sempre que uma gestante for exposta ao vírus da raiva, deverá • pólio oral,receber a vacina contra a raiva como profilaxia pós-exposição,da mesma forma que o indicado para outros adultos (vide capí- • sarampo, caxumba e rubéola;tulo Vacina contra raiva). • varicela; • BCG.Vacina antipneumocócica A vacina contra febre amarela, apesar de ser vacina de vírusAs gestantes de risco elevado para doença pneumocócica podem vivo atenuado, é uma exceção e pode ser utilizada em algumasreceber a vacina antipneumocócica polissacarídica, de preferên- situações (vide acima).cia após o primeiro trimestre de gestação (vide capítulo Vacina Esforços devem ser feitos para que as mulheres suscetíveis,contra pneumococo). em idade fértil, sejam vacinadas antes da gestação contra saram- po, caxumba, rubéola e varicela.Vacina antimeningocócica polissacarídica É importante lembrar que, de forma geral, após qualquerAs vacinas antimeningocócicas polissacarídicas não são vacinas vacina com vírus vivo, recomenda-se evitar a gravidez porde uso rotineiro. Entretanto, a gestante apresenta boa resposta um mês.66
  66. MANUAL DE IMUNIZAÇÕES 29 vAcINAÇão Do IMUNoDEPrIMIDoO grupo de pacientes imunodeprimidos é heterogêneo. O ris- aumento dos riscos. Os esplenectomizados e os pacientes comco da vacinação e a resposta imune obtida variam conforme o asplenia funcional devem ser imunizados rotineiramente contragrupo estudado. Como regra geral, os imunodeprimidos não pneumococo e influenza.devem ser vacinados com vírus vivo atenuado ou bactéria vivaatenuada, pelo risco de desenvolverem a doença. As principais vacinas de vírus vivo atenuado são: pólio oral Imunodeficiências secundárias(Sabin), sarampo, caxumba, rubéola, varicela, febre amarela e Vários fatores devem ser considerados quando se analisa a imu-rotavírus. A principal vacina de bactéria viva atenuada é a vacina nização neste grupo de pacientes: a doença de base, o tratamen-BCG. to utilizado, o momento do tratamento e o histórico anterior As vacinas de vírus ou bactérias inativadas, com frações de de imunizações.bactérias ou com toxoides, podem ser utilizadas. Entretanto, a De maneira geral, as vacinas com vírus vivos atenuados eresposta imune a estas vacinas pode ser inadequada. bactérias vivas atenuadas estão contraindicadas, pelo risco au- Em relação à imunização, os principais grupos de imunode- mentado dos eventos adversos. Por outro lado, as crianças comprimidos podem ser classificados em: leucemia em remissão há pelo menos um ano podem ser benefi-• imunodeficiências primárias; ciadas com a utilização da vacina contra a varicela nas seguintes• imunodeficiências secundárias; condições: contagem de linfócitos acima de 700 mm3 e plaque-• infecção pelo HIV; tas acima de 100.000/mm3. Devem-se utilizar duas doses com intervalos de oito semanas.• pacientes em uso de corticosteroides; No paciente sob quimioterapia, a utilização de vacinas com• após transplante de medula óssea. vírus vivo atenuado ou bactéria viva atenuada deve ser posterga- Outro aspecto importante é a vacinação dos contatos domi- da até três meses após o término da quimioterapia, uma vez queciliares dos pacientes imunodeprimidos. É importante lembrar a resposta imune costuma se normalizar após este período.que a vacina contra a poliomielite oral (tipo Sabin) é contrain-dicada para todos os contatos domiciliares de pacientes imuno-deprimidos porque o vírus vacinal pode ser transmitido para o Infecção pelo vírus HIVimunodeprimido. Os dados sobre imunização de crianças portadoras do vírus HIV são limitados, mas os eventos adversos mais graves ocorre-Imunodeficiências primárias ram com as vacinas BCG e sarampo. No entanto, pela gravidade do sarampo nas crianças comVacinas de vírus vivos atenuados ou bactérias vivas atenuadas Aids, com taxas de mortalidade de 40%, a vacina contra o sa-são contraindicadas em todos os pacientes com distúrbios doslinfócitos B e em todos os pacientes com distúrbios mediados rampo deve ser considerada na criança com infecção pelo HIVpor linfócitos T. A exceção é o grupo de pacientes com deficiên- assintomática ou com poucos sintomas e contagem de linfócitoscia de IgA, que podem ser vacinados. As outras vacinas (vírus ou T e CD4 não muito deprimidas.bactérias inativadas, frações de bactérias ou toxoides) podem ser A vacina BCG está indicada nas crianças com infecção peloutilizadas, mas nem sempre apresentarão uma resposta imune HIV que estão assintomáticas.adequada, e, se possível, a resposta imune deverá ser verificada A vacina contra a varicela também está indicada se a conta-após a vacinação. gem de CD4 for superior a 25%. Os pacientes com deficiência da função de fagócitos, como As vacinas tríplice (difteria, coqueluche e tétano), contradoença granulomatosa crônica, não devem receber vacinas de hepatite A, hepatite B e Haemophilus influenzae podem ser uti-bactérias vivas atenuadas, como a vacina BCG. As outras vacinas lizadas normalmente.podem ser utilizadas, inclusive aquelas de vírus vivo atenuado. Para a poliomielite, deve-se utilizar a vacina de vírus inati-Os pacientes com deficiência de complemento podem receber vado (tipo Salk), não somente para o paciente, como tambémtodas as vacinas, inclusive as vacinas de vírus vivo atenuado, sem para os contatos domiciliares. 67
  67. Centro de Imunizações do Hospital Israelita Albert EinsteinUso de corticosteroides Após transplante de medula ósseaCrianças que estejam recebendo corticosteroides podem estar imu- Inúmeros fatores afetam a resposta imune à vacinação em pa-nodeprimidas, dependendo da dose e do tempo de utilização. cientes que estejam se recuperando de um transplante de medu-• Doses acima de 2 mg/kg por dia de prednisona ou la óssea bem-sucedido. equivalente, para crianças, e acima de 20 mg/dia, Eles incluem: imunidade do doador, tipo de transplante para crianças maiores e adultos, por tempo superior a (autólogo ou alogênico), tipo de célula utilizada no resgate, in- 14 dias, devem ser consideradas imunossupressoras. tervalo pós-transplante, uso de medicamentos imunossupresso- Estes pacientes não devem receber vacinas de vírus res e presença de doença enxerto versus hospedeiro. vivo atenuado ou bactéria viva atenuada. Embora o paciente receptor adquira imunidade do doador,• Crianças recebendo corticosteroides em dias alternados, alguns não apresentam evidências sorológicas dessa imunidade. em doses inferiores a 2 mg/kg/dia de prednisona ou A retenção de memória imunológica pode ser facilitada se o equivalente, ou a 20 mg/dia, para crianças maiores doador receber um estímulo antigênico pré-doação. ou adultos, não são consideradas imunodeprimidas Como regra geral, os pacientes pós-transplante de medula e podem receber todas as vacinas normalmente. Da óssea devem ser revacinados com todo o esquema vacinal algum mesma forma, pacientes com uso inalatório ou tópico de tempo depois do transplante de medula óssea. O tempo pós- corticosteroides, ou com dose de manutenção fisiológica, transplante de medula óssea é o fator mais importante para a também podem receber as vacinas normalmente. resposta imune às vacinas.• No caso de pacientes recebendo doses elevadas de O calendário que utilizamos pós-transplante de medula corticoide (acima de 2 mg/kg/dia de prednisona, para óssea no Centro de Imunizações do Hospital Israelita Albert crianças, ou 20 mg/dia para adultos), por período Einstein está exposto abaixo. inferior a 14 dias, as vacinas de vírus vivo atenuado ou Decorridos 12 meses após o transplante de medula óssea, bactéria viva atenuada podem ser utilizadas, porém é os pacientes podem receber as vacinas de bactérias inativadas, preferível esperar duas semanas para utilizar vacinas vírus inativados, frações de bactérias ou toxoides. Dessa forma, de vírus vivo atenuado ou bactéria viva atenuada. as vacinas indicadas são: tríplice (difteria, coqueluche e téta-Calendário de Vacinação Pós-Transplante de Medula Óssea – Hospital Israelita Albert Einstein Tempo após TMO Vacina 12 meses 14 meses 24 meses 36 meses DPT ou dT1 DPT ou dT DPT ou dT DPT ou dT Pólio (IPV) IPV IPV IPV Hib Hib Hib Hib Hepatite B Hepatite B Hepatite B Hepatite B Hepatite A Hepatite A Hepatite A Hepatite A Pneumococo2 PP23 ou PC7 PC7 PP23 Meningocócica tipo C 3 Meningococo tipo C Meningococo tipo C Influenza Vacinação anual para toda a vida Tríplice viral Tríplice viral Tríplice viral Observações: 1. DPT – Difteria-coqueluche-tétano; dT – Difteria-tétano. Para crianças abaixo de 7 anos, usar DPT. De preferência utilizar tríplice acelular (DPaT). Para crianças acima de 7 anos e adultos, utilizar a dupla: dT. 2. PP23 – Vacina antipneumocócica polissacarídica 23 valente. PC7 – vacina antipneumocócica conjugada 7-valente. A vacina PC7 deve ser utiliza- da nas crianças até 5 anos de idade. Neste caso, as crianças devem receber duas doses da vacina PC7 seguida de uma dose da vacina PP23. Os pacientes acima de 5 anos de idade devem receber duas doses da vacina PP23 com 12 meses de intervalo. 3. Vacina antimeningocócica conjugada tipo C. Está indicada para pacientes que vivem em áreas onde há predominância do meningococo tipo C como agente etiológico da meningite meningocócica.68
  68. MANUAL DE IMUNIZAÇÕESno), nas crianças menores de sete anos; e dupla (difteria e téta- o estado imunológico se mostrar competente. A vacina trípliceno), hepatite B, hepatite A, anti-Haemophilus, pólio inativada, viral (sarampo, caxumba e rubéola) deve ser administrada empneumocócica e meningocócica naquelas maiores de sete anos. duas doses, com intervalo mínimo de 6 a 12 meses.As vacinas devem ser aplicadas segundo o calendário acima. A A vacina contra varicela é contraindicada.imunidade para hepatite B deve ser testada após a 3ª. dose, e, A vacina contra influenza pode ser utilizada 12 meses apóscaso a resposta não tenha sido adequada (títulos inferiores a 10 o transplante de medula óssea, mas, se o outono ocorrer antesUI/mL), nova série deverá ser aplicada. desse período, poderá ser antecipada, desde que decorridos pelo Decorridos 24 meses após o transplante de medula óssea, menos seis meses após o transplante.os pacientes podem receber as vacinas de vírus vivo atenuado se A vacina BCG não deve ser aplicada. 30 vAcINAÇão DoS ProfISSIoNAIS DA SAúDEOs profissionais da saúde estão constantemente em contato Vacina contra influenza (gripe)com pacientes e materiais potencialmente infectantes. Por este Todos os profissionais da saúde que têm contato direto commotivo, estão sob risco de se contaminar com doenças que po- pacientes, especialmente aqueles que têm contato com pacien-dem ser evitadas através da imunização. tes de risco: adultos acima de 60 anos de idade; pacientes com A manutenção de imunidade adequada dos profissionais de doenças crônicas cardíacas, renais, metabólicas ou pulmonares;saúde é um aspecto importante não só para protegê-los, mas gestantes e imunodeprimidos devem ser vacinados.também para reduzir o risco de transmissão de doenças para os A vacina deve ser aplicada anualmente, de preferência antespacientes que são atendidos por estes profissionais. da época epidêmica (março ou abril). Pode ser utilizada na ges- As orientações não se limitam aos profissionais que traba- tante após a 14ª semana de gestação.lham em ambiente hospitalar, mas devem ser aplicadas a todosaqueles que têm contato direto com pacientes. As principais vacinas recomendadas para os profissionais da Vacina tríplice viralsaúde são: hepatite B, influenza, tríplice viral (sarampo, caxum- Está indicada para todos os profissionais da saúde que sejamba, rubéola), varicela e BCG. suscetíveis ou que não tenham documentação garantindo a va- cinação. Os profissionais da saúde com risco aumentado de aquisiçãoVacina contra hepatite B de rubéola são aqueles que trabalham com crianças ou mulhe-Os profissionais da saúde que têm contato com sangue ou secre- res grávidas. Todos os profissionais da saúde que não tenhamções estão sob alto risco de exposição à hepatite B. De maneira comprovação de vacinação contra rubéola, com pelo menosgeral, não é necessária sorologia para hepatite B prévia à vacina- uma dose após um ano de idade, ou que não tenham sorologiação. Os profissionais de alto risco, como, por exemplo, os que comprovando imunidade devem ser vacinados. É importantetrabalham em hemodiálise, devem fazer teste sorológico um a lembrar que o diagnóstico clínico prévio de rubéola não é con-dois meses após a vacinação para confirmar a imunidade. siderado indicador de imunidade. O esquema para os profissionais que nunca receberam a A vacina é utilizada em dose única. Está contraindicada navacina é de três doses: a segunda um mês após a primeira, e a gravidez, imunodepressão ou história de hipersensibilidade àterceira seis meses após a primeira. Para aqueles com esquema neomicina ou gelatina.anterior incompleto, não é necessário reiniciar o esquema, ape- Nas mulheres em idade fértil, deve-se evitar a gravidez pornas completá-lo. um mês após a vacina. 69
  69. Centro de Imunizações do Hospital Israelita Albert EinsteinVacina contra a varicela Vacina contra a tuberculose (BCG)Todos os profissionais da saúde que não tenham história con- Para os profissionais da saúde sem vacinação prévia e com testefiável de varicela ou não tenham comprovação sorológica de de tuberculina negativo que trabalham com pacientes com tu-imunidade devem ser vacinados. A vacina está contraindicada berculose ativa ou pacientes com Aids, especialmente se houverna gravidez, imunodepressão, história de hipersensibilidade à alta prevalência de Mycobacterium tuberculosis resistentes a mui-neomicina ou gelatina. tas drogas, está indicada a vacinação. Outra orientação importante é a de se evitar o uso de ácido A vacina está contraindicada na gravidez e se houver imu-acetilsalicílico por oito semanas após a vacinação. nodepressão. A vacina deve ser aplicada em duas doses com intervalo dequatro a oito semanas entre elas. 31 vAcINAÇão Do vIAjANtEA preocupação com vacinação que ocorre antes de algumas via- • vacina para sarampo, caxumba e rubéola: gens é uma excelente oportunidade para atualização do calendá- aplicar uma dose se o adulto for suscetívelrio normal de vacinação. Além disso, as viagens requerem consi- (contraindicada em gestantes, imunodeprimidosderação sobre algumas vacinas adicionais para prevenir hepatite e história de anafilaxia a ovo);A, hepatite B, cólera, febre amarela, doença meningocócica, • vacina para varicela deve ser aplicada no adulto sem febre tifoide, raiva e encefalite japonesa. Na orientação para o história prévia de varicela ou sem comprovação deviajante, devem ser destacadas a avaliação da história clínica e a vacinação se a viagem envolver atividades com crianças.avaliação do roteiro da viagem. Para as crianças, a carteira de vacinas deve ser avaliada e completar o que estiver em atraso de acordo com o calendárioAvaliação da história clínica de imunizações (vide capítulo Calendários de vacinação).Na avaliação da história clínica, são fundamentais: a históriaprévia de imunizações para difteria, tétano, hepatites A e B, ru- Avaliação do roteiro de viagembéola e caxumba e história clínica ou comprovação de imuni-zação para sarampo e varicela. É importante também qualquer A avaliação do roteiro de viagem é muito importante. Exis-história de imunodeficiência ou de anafilaxia. Para as mulheres tem vários endereços eletrônicos na Internet com orientaçõesem idade fértil, saber sobre gravidez. e atualizações muito úteis para a vacinação do viajante. Esses As recomendações gerais para a vacinação do adulto viajante endereços são os seguintes: http://cdc.gov/travel/blusheet, quesão as seguintes: é o site do Center for Disease Control dos EUA; http://csih.org/• atualização da vacinação para difteria e tétano se o trav-inf.htmL, que é o site da Canadian Society for Internatio- adulto não recebeu reforço nos últimos dez anos; nal Health; http://intmed.mcw.edu/travel.htmL, que é o site se ainda não é vacinado, deve-se iniciar a série de do Medical College of Wisconsin. imunização (vide capítulo Vacinação do adulto); As orientações para a vacinação dos adultos, de acordo com• vacina para influenza em qualquer idade para o roteiro da viagem, são as seguintes: viagens em época epidêmica (contraindicada • vacina para hepatite B se houver permanência em história de anafilaxia a ovo); maior que seis meses em: sudeste da Ásia, África,• vacina para influenza em qualquer época do ano Ilhas do Pacífico ou região amazônica; para os adultos com idade acima de 50 anos; • vacina para hepatite A em qualquer viagem, • vacina polissacarídica antipneumocócica para exceto para Japão, Nova Zelândia, Europa e os adultos com idade acima de 64 anos; América do Norte (exceto o México);70
  70. MANUAL DE IMUNIZAÇÕES• vacina contra febre amarela em viagens para África, • vacina antimeningocócica para viagens para a África América do Sul e estados brasileiros. Na África, subsaariana na estação seca (dezembro a junho). A a vacinação é obrigatória para: Angola, Benin, vacina indicada é a polissacarídica quadrivalente para Burkina, Camarões, Congo, Gabão, Gâmbia, os meningococos A/C/Y/W135. Caso não esteja Gana, Guiné, Libéria, Nigéria, Serra Leoa e Sudão. disponível, pode-se utilizar a vacina conjugada A/C; Na América do Sul, para: Bolívia, Colômbia, • vacina para cólera: indicada para crianças acima Equador, Guiana Francesa, Peru e Venezuela. No de 2 anos de idade e adultos que viajam para Brasil, a vacina é obrigatória em viagens para: áreas endêmicas (países da África e Ásia); Acre, Mato Grosso, Amazonas, Mato Grosso do • vacina para febre tifoide: indicada para crianças Sul, Amapá, Pará, Distrito Federal, Rondônia, acima de 2 anos de idade e adultos que viajam Goiás e Roraima. É importante lembrar que para áreas endêmicas (países da Ásia). são necessários pelo menos dez dias para que se A vacina contra encefalite japonesa, que está indicada em desenvolvam anticorpos protetores após a vacinação; algumas circunstâncias, não está disponível no Brasil. 32 USo DE IMUNogLobULINAS NAS DoENÇAS INfEccIoSASA imunização passiva é a administração de anticorpos previa- Imunoglobulina normal paramente formados para um receptor, visando prevenir, amenizar uso intramuscularou tratar os sintomas de doenças infecciosas. O conceito de É obtida a partir de pool de doadores, e, de maneira geral, asimunização passiva contrapõe-se ao de imunização ativa, uma concentrações de anticorpos refletem as doenças mais prevalen-vez que, na imunização passiva, são introduzidos anticorpos tes do meio em que vivem. Após injeção intramuscular, o picopré-formados, e, na imunização ativa, estimula-se a produção de da concentração sérica é atingido em 48 a 72 horas, e a meia-anticorpos mediante a administração de antígenos. A diferença vida é de três a quatro semanas.fundamental é que na imunização passiva a proteção acontece A imunoglobulina para uso intramuscular não pode sermais rápido, porém com duração menor. utilizada por via endovenosa, mas, excepcionalmente, poderá Os anticorpos que são administrados podem ter origem ser utilizada por via subcutânea. Está indicada basicamente nahumana – as imunoglobulinas – ou origem animal – os anti- profilaxia do sarampo e da hepatite A.corpos heterólogos ou soros. Mais recentemente, foram desen-volvidos anticorpos monoclonais de origem animal, mas queforam “humanizados”. Imunoglobulina normal para uso Existem basicamente dois tipos de imunoglobulinas de ori- IM na profilaxia do sarampogem humana: a imunoglobulina normal e as imunoglobulinas Quando administrada até seis dias após a exposição, pode pre-hiperimunes ou específicas. A imunoglobulina humana nor- venir ou atenuar o sarampo em pessoas suscetíveis. Está indica-mal divide-se em dois tipos de preparações: a imunoglobulina da nos comunicantes domiciliares de sarampo, principalmentehumana normal para uso intramuscular e a imunoglobulina imunodeprimidos e gestantes suscetíveis. Também pode serhumana para uso endovenoso, dependendo do procedimento utilizada nas crianças menores de um ano de idade. A dose nosutilizado para sua preparação. Ambas são obtidas de um con- pacientes imunocompetentes é de 0,25 mL/kg, e nos imunode-junto de pelo menos 1.000 plasmas de doadores diferentes. Os primidos, 0,5 mL/kg. A dose máxima é de 15 mL. Nas crianças,anticorpos presentes na imunoglobulina normal são principal- não mais do que 3 mL devem ser aplicados no mesmo músculomente da classe IgG. e, nos adultos, não mais do que 5 mL. 71
  71. Centro de Imunizações do Hospital Israelita Albert Einstein Até 72 horas após a exposição, deve-se dar preferência para a Imunoglobulina hiperimunevacina, exceto para os imunodeprimidos e as gestantes. para hepatite B (HBIG) Estudos realizados com a imunoglobulina hiperimune para he-Imunoglobulina normal para uso patite B (HBIG) mostraram uma redução significativa da inci-IM na profilaxia da hepatite A dência e da gravidade da hepatite B nas pessoas expostas. Para melhorar a sua eficácia, quando indicada, a imunoglo-A eficácia da imunoglobulina normal para a profilaxia da he- bulina hiperimune para hepatite B deverá ser aplicada imedia-patite A varia de 80% a 95%, quando administrada até 15 dias tamente após a exposição. No caso da exposição perinatal, atéapós a exposição. Está indicada para: 12 horas após o parto. As indicações para utilização da HBIG• as pessoas suscetíveis com contato domiciliar ou sexual; podem ser observadas nos Quadros 4 e 5 (capítulo 10).• em creches ou escolas em classes de crianças pequenas, sem controle esfincteriano, e quando exista relato de Apresentação comercial pelo menos um caso secundário com contato íntimo; Gama anti-hepatite B: solução contendo 600 UI de imunoglo-• viajantes para áreas endêmicas. bulina humana anti-hepatite B (Instituto Grifols). A dose recomendada é de 0,02 mL/kg. Nos pacientes nãovacinados, acima de um ano de idade, pode-se aplicar concomi- Imunoglobulina hiperimune para o tétanotantemente a vacina, desde que em outro local, uma vez que autilização concomitante da imunoglobulina não reduz a respos- A imunoglobulina hiperimune para o tétano pode ser utiliza-ta imune à vacina. da para profilaxia pós-exposição ou para tratamento do tétano. Sempre que possível, deve-se dar preferência à imunoglobuli- na hiperimune para o tétano de origem humana no lugar doImunoglobulina normal para soro antitetânico, que tem origem do soro de cavalo e apresentauso endovenoso maior quantidade e gravidade de eventos adversos. A maioria das indicações da imunoglobulina normal para Para o tratamento do tétano, a dose de imunoglobulinauso endovenoso não é para doenças comprovadamente in- hiperimune para o tétano é de 3.000 a 6.000 UI. No tétanofecciosas, como imunodeficiências primárias, leucemia linfo- neonatal, a dose é de 500 UI. Uma parte deve ser aplicada aocítica crônica de célula B, trombocitopenia imunomediada, redor do ferimento, e o restante por via intramuscular. Para atransplante de medula óssea recente em adultos, doença de profilaxia do tétano, a dose é de 250 UI por via intramuscular.Kawasaki e polineuropatia desmielinizante inflamatória crô- A conduta para profilaxia do tétano pode ser observada no Qua-nica. A única indicação para doença infecciosa é para infecção dro 6 (capítulo 11).por HIV nas crianças. A imunoglobulina hiperimune para o tétano deve ser man- Na criança com infecção pelo vírus HIV, a imunoglobulina tida entre 2°C e 8°C.normal para uso endovenoso está indicada em:• infecções bacterianas significativas recorrentes; Apresentação comercial• ausência de resposta imune à vacinação para sarampo; • Tetanogama (Aventis)• trombocitopenia refratária apesar de terapia antirretroviral; → Tetanogama: solução injetável com 250 UI (Centeon). A imunoglobulina hiperimune para o tétano deve ser man-• bronquiectasia pulmonar crônica. tida entre 2ºC e 8ºC. A dose recomendada é de 400 mg/kg, administrada a cadaquatro semanas. Imunoglobulina hiperimune para raiva A imunoglobulina hiperimune para raiva é utilizada paraImunoglobulinas hiperimunes profilaxia pós-exposição e, quando utilizada adequadamen-No preparo das imunoglobulinas hiperimunes, são seleciona- te, é eficaz na prevenção da doença (vide capítulo Vacinados doadores com altos títulos de anticorpos específicos. Neste contra raiva).grupo, estão incluídas as imunoglobulinas hiperimunes para De preferência, sempre que possível, deve-se utilizar a imu-hepatite B, tétano, raiva, varicela-zóster e citomegalovírus. Os noglobulina humana hiperimune para raiva em vez do soro an-eventos adversos com as imunoglobulinas hiperimunes são se- tirrábico, que também é eficaz, mas apresenta maior frequênciamelhantes aos das imunoglobulinas normais. e gravidade de eventos adversos.72
  72. MANUAL DE IMUNIZAÇÕES A dose da imunoglobulina hiperimune para raiva é de 20 • recém-nascidos com idade gestacional de 29 a 32 UI/kg de peso. O volume total ou o máximo possível deve ser semanas devem receber profilaxia até seis meses de vida;aplicado próximo ao ferimento, e o restante por via intramus- • crianças com doença pulmonar crônica, que cular. A vacinação antirrábica é feita concomitantemente com necessitem de suporte com oxigênio nos seis mesesinjeção em outro local (vide capítulo Vacina contra raiva). anteriores à época epidêmica (março a setembro), devem receber profilaxia até dois anos de idade.Imunoglobulina hiperimune A dose é de 15 mg/kg por via intramuscular uma vez porpara varicela (VZIG) mês. O seu limitante é o alto custo.A imunoglobulina hiperimune para varicela (VZIG) deve serutilizada basicamente para pacientes suscetíveis pertencentes Nome do produtoaos seguintes grupos de risco: imunodeprimidos (portadores • Palivizumab de imunodeficiências primárias, infecção pelo HIV, processosneoplásicos, tratamento com medicação imunossupressora – in-cluindo corticosteroides), gestantes e recém-nascidos. Apresentação comercial As exposições consideradas de risco são: contato domiciliar, • Synagis (Abbott)contato face a face por pelo menos uma hora em ambientesfechados, contato hospitalar com leito contíguo no mesmo → Apresentação 1 mL = 100 mg da solução liofilizada.quarto. Para o recém-nascido, a exposição ocorre quando a mãeapresenta sintomas de varicela entre cinco dias antes até dois Soros e antitoxinas animaisdias após o parto. Os soros e antitoxinas animais geralmente são derivados dos A dose indicada é de 125 UI para cada 10 kg de peso. A dosemáxima é de 625 UI e a mínima é de 125 UI. Deve ser aplicada soros de cavalos. Atualmente, são disponíveis os seguintes: anti-por via intramuscular. Nos pacientes com trombocitopenia, ou toxina tetânica, antitoxina diftérica, antitoxina botulínica e soroquando a VZIG não estiver disponível, pode-se utilizar a imu- antirrábico.noglobulina humana normal para uso endovenoso na dose de Todos esses produtos, preparados com soro animal, apresen-200 a 300 mg/kg. tam risco elevado e só devem ser utilizados quando houver in- dicação precisa (antitoxina diftérica e antitoxina botulínica) ou quando as imunoglobulinas de origem humana não estiveremImunoglobulina hiperimune para disponíveis (antitoxina tetânica e soro antirrábico).citomegalovírus – uso endovenoso Antes da utilização, deve-se realizar história clínica cuida-A utilização da imunoglobulina humana hiperimune para cito- dosa, com ênfase nos antecedentes. Pacientes com história demegalovírus pode prevenir ou modificar o curso das infecções por asma, rinite, urticária, exposição anterior a soro heterólogo oucitomegalovírus em pacientes com imunodeficiências primárias sintomas após exposição a cavalos têm risco aumentado.ou secundárias, transplantados renais ou de medula óssea. Em todos os pacientes, os testes de hipersensibilidade de- A dose é de 100 a 150 mg/kg a cada três semanas por um vem ser realizados por pessoal experiente e em locais onde hajaperíodo variável, dependendo da imunodepressão. Nos pacien- disponibilidade de recursos materiais e humanos para atendi-tes que serão submetidos a transplante, o tratamento deve ser mento das reações anafiláticas (vide capítulo Eventos adversosiniciado no dia que antecede o transplante. relacionados à imunização). Inicia-se pelo teste da escarificação e segue-se pelo teste intradérmico. a. Teste da escarificação: é realizado com uma gota deAnticorpo monoclonal específico para soro diluído a 1/100 em solução fisiológica que deve servírus respiratório sincicial (VRS) escarificado na face ventral do antebraço. O controleTrata-se de anticorpo monoclonal composto de 95% de se- positivo é feito com histamina e o negativo com soroquência de aminoácidos humanos e 5% de aminoácidos murí- fisiológico. Após 15 minutos, a presença de um halo comnicos. Nas crianças de risco, a sua utilização reduz a incidência eritema pelo menos 3 mm maior que o controle com sorode hospitalização por doença do trato respiratório pelo VRS fisiológico é considerado positivo. Neste caso, deve-seem 55%. A sua principal indicação é a prevenção de doença realizar a dessensibilização (ver adiante). Caso o testepulmonar grave por VRS em crianças de risco. Está indicado seja negativo, deve-se passar para o teste intradérmico.nas seguintes situações: b. Teste intradérmico: inicia-se o teste com uma dose• recém-nascidos com idade gestacional abaixo de 28 de 0,02 mL do soro diluído a 1/1.000 em solução semanas devem receber profilaxia até um ano de idade; fisiológica. Controles positivos e negativos como descritos 73
  73. Centro de Imunizações do Hospital Israelita Albert Einstein acima devem ser feitos. A interpretação é a mesma do Antitoxina diftérica teste da escarificação. Se o teste for negativo, repeti-lo A antitoxina diftérica, ou soro antidiftérico, está indicada para com uma diluição de 1/100. Caso seja positivo, deve- o tratamento dos pacientes com difteria. As doses variam de se realizar a dessensibilização ao soro de animal. acordo com a gravidade da doença, da seguinte forma: Se os testes de hipersensibilidade forem negativos, o soro • doença laríngea ou faríngea: 20.000 a 40.000 Upor via intramuscular poderá ser utilizado, mas para o soro por • doença nasofaríngea: 40.000 a 60.000 Uvia endovenosa é necessário iniciar com 0,5 mL do soro diluí- • doenças extensas: 80.000 a 120.000 Udo em 10 mL de solução fisiológica em infusão lenta de cinco Muitas das imunoglobulinas hiperimunes ou soros heteró-minutos. Se após 30 minutos não houver problema, pode-se logos não são facilmente disponíveis, mas podem ser encontra-utilizar todo o volume. Recomenda-se que o soro seja diluído dos nos Centros de Referência para Imunobiológicos Especiaisna proporção de 1/20 com solução fisiológica e a velocidade de (CRIEs). Em São Paulo, há dois centros:infusão não ultrapasse 1 mL por minuto. • Hospital das Clínicas – USP – Prédio dos Ambulatórios Caso os testes sejam positivos e a indicação do soro seja pre- – piso térreo, sala 8 – Telefone: 3067-6392.cisa, deve-se realizar a dessensibilização ao soro de animal. • Hospital São Paulo – Unifesp – Rua Loefgreen, 1988 – Vila Clementino.Dessensibilização ao soro de animal Quadro 14. Dessensibilização de soro animalA desensibilização ao soro de animal somente deve ser realizadapor pessoal experiente e em ambiente com recursos humanos e Nº da Diluição do soro emmateriais adequados para atendimento das reações anafiláticas dose solução isotônica Volume EVgraves. Uma seringa preparada com adrenalina 1/1.000 deve 1 1/1.000 0,1 mLestar facilmente disponível. 2 1/1.000 0,3 mL A desensibilização consiste na administração de doses cres- 3 1/1.000 0,6 mLcentes do soro animal a cada 15 minutos, até que se consiga a 4 1/100 0,1 mLtolerância necessária para a infusão da dose preconizada. Segun- 5 1/100 0,3 mLdo o Comitê de Doenças Infecciosas da Academia Americanade Pediatria, o melhor esquema para dessensibilização é o ex- 6 1/100 0,6 mLposto no Quadro 14. 7 1/10 0,1 mL 8 1/10 0,3 mL 9 1/10 0,6 mLAntitoxina botulínica 10 sem diluição 0,1 mLExistem três tipos de soro heterólogo para as toxinas A, B e E do 11 sem diluição 0,3 mLClostridium botulinum. Nos adultos com botulismo, está indica- 12 sem diluição 0,6 mLdo o uso de um frasco de cada antitoxina por via intramuscular.Nas crianças, as antitoxinas botulínicas não estão indicadas. 13 sem diluição 1,0 mL74
  74. Centro de Imunizações do Hospital Israelita Albert Einstein MANUAL DE IMUNIZAÇÕES 33 bIbLIogrAfIA• American Academy of Pediatrics, Committee on Infectious • Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Diseases. 2006 Red Book: Report of the Committee on Infectious Practices (ACIP) and the American Academy of Family Disease. Pickerin LK, 27th ed. 2006; Elk Grove Village IL. Physicians (AAPF). MMWR 2002; 51(RR 02):1-36. • Centers for Disease Control and Prevention. Recommended• Bricks LF, Sato HK, Scaramuzzi DR, Resegue R, Dias MHP, immunization schedules for persons aged 0-18 years – Contin D. Imunizações I – Vacinas do calendário básico. In: United States, 2007. MMWR 2006; 55(51&52):Q1-Q4. Sucupira. ACL Pediatria em consultório. 2000: 83-103. • Centers for Disease Control and Prevention. Recommended• Bricks LF, Sato HK, Resegue R, et al. Imunizações II – Adult immunization schedule – United States, October Vacinas não incluídas no calendário básico. In: Sucupira. 2007- September 2008. MMWR 2007; 56:Q1-Q4. ACL Pediatria em consultório. 2000: 104-119. • Calendário Básico de Vacinação da Criança. Ministério• Farhat CK, Carvalho ES, Weckx LY et al. - Imunizações – da Saúde. Disponível em: http://portal.saude.gov. Fundamentos e prática. 5ª ed. São Paulo: Editora Atheneu, 2008. br. Acessado em: 08 /08/2008. • Sociedade Brasileira de Pediatria. Calendário• Governo do Estado de São Paulo. Secretaria de Estado Vacinal 2008. Disponível em: http://www.sbp. da Saúde. Coordenadoria de Controle de Doenças. com.br. Acessado em: 09/09/2008. Centro de Vigilância Epidemiológica “Prof. Alexandre • Calendário de Vacinação para o Estado de São Vranjac” – Norma Técnica do Programa de Imunização Paulo. Disponível em: http://www.cve.saude. / Brigina Kemps [et al.] – São Paulo: CVE, 2008. sp.gov.br. Atualizado em: 03/03/2006.• Tregnachi, MW. Manual de Vacinas da América • Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for Latina. Sociedade Latinoamericana de Infectologia Preventing Opportunistic Infections Among Hematopoietic Stem Pediátrica, 2005. Edição Brasil. Cell Transplant Recipients. MMWR 2000; 49 (RR-10):1-128. 75
  75. 2009
  76. MANUAL DEIMUNIZAÇÕESCentro de Imunizações Hospital Israelita Albert Einstein

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