Tdah dcumento

1. Introducción y definiciones
2. Definición del TDAH
3. Clasificación fenotípica del TDAH
3.1. Sluggish Cognitive Tempo
(subtipo del TDAH-DA)
3.2. TDAH asociado a trastorno oposicional desafiante
(subtipo del TDAH-C)
3.3. TDAH asociado a síntomas internalizantes (ansiedad)
4. Descripción de los síntomas nucleares: el espectro clínico TDAH
4.1. Semiología detallada del TDAH
4.1.1. Distrabilidad externa auditiva
4.1.2. Distrabilidad externa visual
4.1.3. Distrabilidad interna
4.1.4. Hiperactividad
4.1.5. Impulsividad y problemas relacionados
5. Epidemiología del TDAH
5.1. Población de riesgo
5.2. Datos de prevalencia general
6. Neurobiología: herencia, etiopatogenia y familia
6.1. Herencia
6.2. Etiopatogenia
6.3. Estudios de imagen del sistema nervioso central
6.4. Escenario familia
6.5. Evolución de los síntomas a lo largo de la vida
6.6. Glosario de términos neurobiológicos (II)
7. Bibliografía
1. Introducción y definiciones
En 1902 George Still describe los síntomas que ahora identificamos como propios del
trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH). En 1966 Clements
define como “disfunción cerebral mínima” al síndrome que afectaba a niños con una
desviación en el desarrollo, inmadurez motora o trastornos de la conducta y del
aprendizaje. Los “signos neurológicos leves o menores” observados durante la
exploración no tendrían una correlación neurológica estructural definida, sino una
traducción disfuncional. Estaba describiendo a un grupo de niños, ahora bien definido
por la escuela escandinava, que se caracterizan por déficit de atención, torpeza y
dificultades del aprendizaje y de la percepción visual-espacial. A ese síndrome se le
conoce en la actualidad como trastorno DAMP. En 1987 se acuña el término attention
deficit hyperactivity disorder (DSM-III-R) y en 1994 el DSM-IV plantea los criterios
actuales para el diagnóstico y la definición del TDAH, tal y como lo conocemos en la
actualidad.
Barkley define en su compleja teoría al TDAH, como la incapacidad para "poner
freno" a las distracciones mientras se realiza una tarea "no fascinante", es decir, la
incapacidad para no distraerse ante una tarea que encontramos aburrida, y la
deficiencia en la capacidad del individuo para inhibir "respuestas prepotentes"
motoras, mentales o verbales. Sobre este último punto nos parece interesante
apuntar, como se verá más adelante, la importancia del compromiso
psicolingüístico de estos chicos y su implicación en el desarrollo del trastorno que
se discute, la necesidad de analizar el lenguaje, siempre durante el procedimiento
diagnóstico y en las consideraciones terapéuticas.
Glosario de términos neurobiológicos (I)

La denominación trastorno por déficit de atención con hiperactividad está
universalmente consensuada, aunque posiblemente no sea la más acertada; además,
induce a errores simples de concepto. El síndrome no es tanto de "déficit de atención"
como de "atención imperfecta". Muchas de las personas que lo padecen pueden
hiperconcentrarse o son tremendamente creativas. La hiperactividad puede no estar
presente y algunos escolares son tranquilos.
El concepto de atención hace referencia al hecho de ser plenamente consciente de la
ejecución de una tarea o del comportamiento y consecuencias de una conducta
determinada. La complejidad del proceso atencional implica ser capaz de inhibir las
interferencias y de planificar la tarea, de procesar la información, comprender y aprender;
de manejar la memoria de trabajo y de desarrollar autocontrol y pensamiento racional,
tolerar las frustraciones y controlar emocionalmente la situación. Este bucle permitirá
desarrollar la motivación necesaria para mantener alerta voluntariamente nuestro sistema
atencional (Tabla 1.1).
Tabla 1.1
Sistema atencional: los tipos de atención
a) Arousal (vigilancia): capacidad de estar despierto y mantener la alerta
b) Atención focal: habilidad para dirigir la atención a un estímulo concreto
c) Atención selectiva: capacidad para seleccionar la información relevante
inhibiendo la atención de otros estímulos
d) Atención sostenida: capacidad de mantener la respuesta de forma
consistente durante un período prolongado de tiempo
e) Atención dividida: capacidad para atender a dos estímulos al mismo tiempo
f) Atención alternante: permite cambiar el foco de atención de forma sucesiva
(shifting)
El concepto hiperactividad es confundido habitualmente con el de hipercinesia.
Define un estilo de comportamiento cognitivo acelerado, la necesidad de iniciar
nuevos proyectos o la invasión súbita y asaltante de pensamientos asombrosos que
nos distraen de otras actividades, así como la capacidad para dividir la atención en
dos o en tres universos absorbentes al mismo tiempo. La hipercinesia, por el
contrario, solo define al comportamiento motor activado. Muchos niños hiperactivos
por tanto, pueden no ser hipercinéticos.
La impulsividad es la incapacidad para demorar reforzadores. Define también cierta
intolerancia a la frustración, y una escasa resistencia a la tentación. El individuo
carece de la consideración reflexiva necesaria, lo que da lugar a precipitación e
incapacidad de previsión de las consecuencias de sus actos. Son bien conocidas la
impulsividad motora y social, pero mucho menos la que podríamos definir como la
impulsividad del procesamiento de la información (cognitiva), que está ligada al
afrontamiento y a la capacidad del individuo para la resolución de los problemas. Es
el proceso cognitivo que determina el binomio cognitivo reflexividad-impulsividad.
2. Definición del TDAH
Síndrome determinado por la tríada sintomática que viene constituida de manera
variable por la distractibilidad (déficit de atención), la hiperactividad y la
impulsividad (Tabla 1.2). La incapacidad para organizarse es, también para muchos
autores, una parte esencial de la estructura nuclear del TDAH –especialmente en el

adolescente y el adulto, cuya escasa capacidad para la planificación les conduce a
veces a importantes fallos en la dirección ejecutiva de sus comportamientos–. Los
síntomas deben estar presentes antes de los 7 años de edad y deben interferir al
menos en dos de los tres ámbitos siguientes: familiar, escolar y social.
En general, los niños con TDAH actúan antes de pensar y cambian constantemente de
actividad, no evalúan los acontecimientos y carecen de sentido del futuro. Su lenguaje
interno es pobre y mal organizado, no desglosan bien la información y desarrollan una
escolaridad a veces desastrosa. Suelen tener una pésima organización, no escuchan y
son impulsivos, por lo que no aprenden del pasado. A veces tienen explosiones de mal
genio y son emocionalmente poco estables (Figura 1.1).
Tabla 1.2
DSM-IV: listado de criterios TDAH
Síntomas que definen déficit de atención (distractibilidad)
1) No presta atención a los detalles o tiene muchos “descuidos” en el trabajo
escolar.
2) Dificultad para mantener atención en tareas o juegos.
3) Parece que no le escucha cuando le hablan.
4) No termina sus tareas u obligaciones.
5) Dificultad para organizar tareas, obligaciones.
6) Rechaza tareas que requieren un esfuerzo mental continuado.
7) Pierde frecuentemente juguetes, bolígrafos, libros, etc.
8) Se distrae fácilmente con estímulos externos.
9) Olvidadizo con las actividades diarias.
Síntomas que definen el binomio hiperactividad + impulsividad
1) No puede estar quieto con las manos, pies, sentado, etc.
2) Se levanta en clase, cuando esta comiendo, etc.
3) Corre, salta en situaciones inadecuadas, etc.
4) Dificultad para jugar tranquilamente.
5) A menudo “va como una moto”.
6) Habla excesivamente.
7) Responde antes de acabar las preguntas.
8) No guarda su turno en juegos o actividades en grupo.
9) Interfiere conversaciones, juegos de los demás, etc.
APA: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4.th
edition, Washington, DC:
American Psychiatric Association; 1994
Figura 1.1
¿Cuál es la imagen social del TDAH?
El SNC en esquema (Ilustración de Raúl Valverde-Palomares. En: Vaquerizo Madrid J,
¿Por qué es mi hijo hiperactivo?, 2006).

3. Clasificación fenotípica del TDAH
El manual DSM-IV de la APA define un subtipo combinado (TDAH-C) cuando se
cumplen de manera conjunta los criterios para déficit de atención y para
hiperactividad-impulsividad, un subtipo "con predominio del déficit de atención"
(TDAH-DA) y un subtipo "hiperactivo-impulsivo" (TDAH-HI) cuando solo se
cumplen por separado los criterios completos para distrabilidad y para hiperactividad-
impulsividad respectivamente.
Tabla 1.3
Subtipos del TDAH (Clasificación TDAH del DSM-IV)
1) TDAH subtipo combinado: cumple criterios completos para DA (6 o
más de 6 puntos) y para HI (6 o más de 6 puntos)
2) TDAH subtipo con predominio del déficit de atención: solo cumple
criterios completos para DA (6 ó más de 6 puntos). Cumple 5 o menos de 5
puntos para HI
3) TDA/H subtipo hiperactivo impulsivo: solo cumple criterios completos
para HI (6 o más de 6 puntos). Cumple 5 o menos de 5 puntos para DA
4) Trastorno hipercinético sin especificar: cumple 5 o menos de 5
puntos para DA y para HI
APA: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4.th
edition,
Washington, DC: American Psychiatric Association; 1994
Para la mayoría de autores, el fenotipo TDAH-HI podría corresponder con una
variante del subtipo combinado, a veces con la etapa preescolar o escolar temprana
de este, y probablemente carecería de una verdadera entidad propia.
En la última edición de su libro, Barkley (2006) lanza una nueva propuesta de
interpretación de la clasificación del TDAH basada en la evidencia clínica, y define
algunas asociaciones sindrómicas cualitativamente independientes:
3.1. Sluggish cognitive tempo
(subtipo del TDAH-DA)
Podría traducirse como "niños con inteligencia perezosa" o "tempo cognitivo lento".
Se trata de un desorden cualitativamente distinto de la atención, de hecho, quienes lo
padecen están más predispuestos a sufrir problemas psiquiátricos internalizantes
como la ansiedad. Suelen ser escolares muy lentos en sus respuestas, que están
siempre en las nubes, embotados, adormilados o confundidos y habitualmente son
soñadores (Tabla 1.4). Son muy poco inquietos o incluso se describen como lentos o
hipoactivos. Cometen muchos errores en el procesamiento cognitivo de la
información, tienen una marcada pobreza en atención selectiva y focal, y fallos en
memoria a largo plazo. Además, suelen carecer de competencias sociales. La
incidencia de trastornos de ansiedad o de problemas del aprendizaje entre sus
familiares es más alta. Una particularidad interesante es que responden peor a los
psicoestimulantes que el resto de escolares con TDAH.
Tabla 1.4
Criterios de Christie Hartman para el diagnóstico del sluggish cognitive tempo

1. El escolar es muy lento en las respuestas
2. Siempre está en las nubes
3. Se encuentra muchas veces embotado o adormilado
4. Parece confundido
5. Sueña despierto
Institute for Behavioral Genetics UCB-University of Colorado (2004)
3.2. TDAH asociado a trastorno oposicional desafiante
Puede constituir un subtipo único de síntomas severos cuando estos debutan
precozmente. Los comportamientos disruptivos suelen ser evidentes y constantes,
con riesgo elevado de abuso de sustancias. Se trata de un buen predictor del
trastorno de la personalidad antisocial del adulto.
3.3. TDAH asociado a síntomas internalizantes (ansiedad)
Puede tratarse de otra forma clínica caracterizada por baja impulsividad, mayor grado
de distractibilidad y peor rendimiento en memoria de trabajo; suele coexistir una
historia familiar de ansiedad y de problemas del humor y, posiblemente, una peor
respuesta a la medicación estimulante, como ocurre con los escolares con sluggish
cognitive tempo.
4. Descripción de los síntomas nucleares: el espectro clínico
TDAH
El TDAH no podría definirse de forma adecuada interpretando sus síntomas
nucleares fuera del contexto de un espectro clínico más complejo. Más allá del
significado de los conceptos "distractibilidad", "hiperactividad" e "impulsividad", a las
familias les preocupan otros problemas, como la desobediencia, la incapacidad de
sus hijos para hacer amigos o las dificultades académicas.
4.1. Semiología detallada del TDAH
4.1.1. Distractibilidad externa auditiva: el niño con TDAH parece que es
capaz de escuchar todo lo que sucede a su alrededor. Parece oírlo todo por
pequeño o alejado que sea el sonido. Necesita estudiar y leer en una sala
cerrada y pequeña, alejada de ruidos. Le molesta el trabajo de otros colegas en
el pupitre de al lado.
4.1.2. Distractibilidad externa visual: cualquier estímulo visual es capaz de
distraerlo.
Asistimos muchas veces a un cierto fenómeno de "saturación de estímulos", por el
cual los lugares con mucha cantidad de estímulos visuales y auditivos –centros
comerciales, cumpleaños o fiestas– provocan en el niño una saturación de su
capacidad perceptiva y llegan incluso a producir irritabilidad en los más pequeños,
llanto o ansiedad. Lo que podría definirse, por el contrario, por un fenómeno de "bajo
umbral perceptivo" implica que el trabajo en lugares muy silenciosos aumente la
distractibilidad por una percepción exagerada de cualquier estímulo sonoro
intercurrente.

4.1.3. Distrabilidad interna: muchos niños con TDAH son incapaces de
separar la intención de ejecutar una tarea de sus propios pensamientos.
Pueden tener varios pensamientos al mismo tiempo y saltar de uno en otro. No
necesitan, por tanto, estímulos externos para distraerse.
4.1.4. Hiperactividad: los niños con TDAH se pasan gran parte del tiempo
corriendo y saltando por su casa, en la calle o en el aula. Aunque, si no fuera
así, si se atiende detenidamente al comportamiento del escolar en el pupitre o
en la mesa, podremos reparar en pequeños detalles, que a veces pasan
inadvertidos: ¡Algo está siempre en movimiento!
Los dedos están continuamente tocando cosas, mueve el bolígrafo o el lápiz
infatigablemente, y "siempre le pica alguna parte del cuerpo", por lo que no para
de rascarse. Mueve las piernas en el asiento, habla sin parar (hiperactividad
verbal) y durante el sueño no para de moverse.
4.1.5. Impulsividad y problemas relacionados: el alumno con TDAH suele
interrumpir las clases o las conversaciones, se arrepiente constantemente de
sus actos y manifiesta comportamientos a veces arriesgados y peligrosos.
Las personas con TDAH son observadas por sus síntomas negativos, pero también
es necesario que atendamos a ciertos rasgos positivos de su personalidad. Su
hiperactividad puede estar unida a la creatividad, habilidad que muchos de ellos no
podrán desarrollar porque son expulsados o se meten en demasiados problemas.
Pueden ser muy ingeniosos, y a veces su hiperconcentración les permite desarrollar
habilidades extraordinarias. Suelen ser muy sensibles, inocentes e ingenuos,
intuitivos y con una especial habilidad para el arte. A su vez se les puede describir
como grandes emprendedores, vendedores o empresarios.
5. Epidemiología del TDAH
Aproximadamente el 50% de los escolares con TDAH no son identificados ni
tratados. El 50% de los niños escolarizados en instituciones de educación especial
están siendo tratados por TDAH, el 70% de los que son atendidos en unidades
hospitalarias especializadas y solo el 10% de los adultos.
Población de riesgo: mediante la aplicación de la escala EDAH (versión española
para profesores de la escala de Conners) se evidenció en un 12% el riesgo de
padecer TDAH entre los alumnos de 6 a 13 años. La proporción por sexos fue de 4
niños: 1 niña. Uno de cada 8 escolares, por tanto, podría presentar ese trastorno. La
distribución por subtipos fue del 46% para el TDAH-C, 30% para el TDAH-DA y 23%
para el TDAH-HI.
El curso de 3.º de primaria es la etapa educativa en la que mejor y con más intensidad se
expresan los síntomas del TDAH.
Datos de prevalencia general: oscilan entre el 3% y el 7% en la mayoría de
estudios. Nuestra experiencia personal ha evidenciado que aproximadamente el 7,5%
de los alumnos de las escuelas públicas cumplen criterios de alerta para el TDAH,
empleando también las escalas de Conners (EDAH). Existen amplias diferencias de
género, identificándose 3 niños por cada niña.
6. Neurobiología: herencia, etiopatogenia y familia

6.1. Herencia
La media de herencia de TDAH alcanza el 0,77 (0-1), más elevada que la relacionada
con la esquizofrenia (0,75), y ligeramente inferior a la de la talla familiar (0,95). Los
genes específicos asociados hasta la fecha con el TDAH están principalmente
relacionados con el transporte sináptico de la dopamina y están ubicados en el
cromosoma 5 (gen DAT1, del transportador de la dopamina) y en el cromosoma 11
(gen DRD4, del receptor de la dopamina). La disfunción de los receptores DRD4-
DRD5 postsinapsis da lugar a un estado hipodopaminérgico, debido al aumento de la
recaptación presináptica de la dopamina.
6.2. Etipatogenia
La corteza frontal de los mamíferos desarrollados ejerce una influencia inhibitoria
sobre los núcleos caudados, antecesores del neocórtex. Estos últimos desencadenan
los comportamientos y los lóbulos frontales, como un "gran supervisor de la
conducta", ejercen de filtro cognitivo. En este complejo sistema anatómico, por tanto,
residen el sistema de autocontrol y el conjunto de las funciones superiores del control
ejecutivo, las denominadas funciones ejecutivas (FE). Se ha demostrado en TDAH
hipofunción de las regiones cortico-subcorticales prefrontales que regulan la atención,
inhibición y los comportamientos motores intencionados, principalmente por un
exceso en la recaptación de las catecolaminas, dopamina y noradrenalina. Xavier
Castellanos ha demostrado además que las personas con TDAH tienen también un
menor volumen cerebral y cerebeloso.
Las funciones ejecutivas son necesarias durante la infancia para alcanzar cuatro
grandes retos del desarrollo, tal y como describe Thomas Brown: comportase bien,
colaborar con los adultos y los compañeros, comunicarse adecuadamente y aprender a
leer y a escribir. Si al principio el sistema de FE es externo, y dirigido por los padres,
hermanos y cuidadores, el niño debe ir adquiriendo poco a poco sus propias competencias
de autocontrol. Aunque las FE no tienen una definición consensuada, esta descripción que
hemos planteado aquí bien podría ser útil en el contexto del neurodesarrollo. Además
coincide plenamente con la definición del INS Dictionary of Neuropsychology (1999),
que las describe como las "‘habilidades cognitivas necesarias para llevar a cabo los
comportamientos dirigidos hacia objetivos complejos y para adaptarse a los cambios en el
ambiente y a las exigencias del entorno".
6.3. Estudios de imagen del sistema nervioso central
Confirman, como apuntábamos, que ciertas alteraciones de la compleja red neuronal
están implicadas en la fisiopatogenia del TDAH. Sin embargo, esas técnicas no son
todavía válidas para el diagnóstico, al no ofrecer resultados específicos ni sensibles.
La resonancia magnética funcional (fMRI) ha demostrado en uno de los estudios
recientes cómo el córtex cingulado anterior-dorsal no se activa adecuadamente
durante una tarea en los individuos con TDAH respecto a los casos control. Después
de tomar metilfenidato de liberación retardada, y tras unas 6 semanas de tratamiento,
se observó el incremento de dicha actividad hasta su normalización funcional
completa.
Se dispone en la actualidad de más de venticinco estudios de neuroimagen y TDAH
que demuestran anomalías en resonancia magnética craneal. El más importante,
como dijimos, es el que demostró las variaciones volumétricas evolutivas en jóvenes
TDAH de ambos sexos. Una reducción del volumen cifrada en el 3,2% en cerebro y
en el 3,5% en cerebelo. Las anomalías persisten con la edad, no hay diferencias de
sexo y los hallazgos se correlacionan con la gravedad del TDAH. Otras

investigaciones que se acaban de publicar identifican hallazgos similares en adultos
con TDAH. Demuestran entre otros aspectos una disminución simétrica del volumen
del córtex prefrontal dorsolateral y del gyrus cingulado anterior, con un aumento del
volumen de la sustancia blanca adyacente.
6.4. Escenario familiar
La teoría poligénica que apuntamos antes sería útil para definir un modelo de
espectro clínico TDAH familiar, por el cual la variabilidad fenotípica derivada de la
distinta expresividad genética sería la característica más destacable, incluso en el
contexto de una misma familia, como sucede con otros trastornos del
neurodesarrollo. Los genes investigados por el momento son pequeños, tienen una
escasa penetrancia clínica y son poco determinantes individualmente, lo que hace
necesaria la expresión de más de un gen con cierto impacto. La carga genética debe
combinarse además, con otros factores ambientales para dar lugar al definitivo
fenotipo infantil del TDAH. El escenario familiar resultante sería la combinación de los
síntomas probables o de riesgo en los padres, de su situación laboral, de la realidad
de la pareja y del fenotipo TDAH del escolar. Otros factores ambientales se han
correlacionado también. TDAH está presente en el 22% de los hijos de madres
fumadoras durante el embarazo, respecto al 8% de madres no fumadoras.
6.5. Evolución de los síntomas a lo largo de la vida
El 60% de los síntomas del TDAH infantil persiste cuando el individuo se hace adulto,
lo que da lugar a una prevalencia equivalente al 4-5%. A pesar de todo, la ausencia
de una rutina diagnóstica en el adulto supone un auténtico problema añadido para
conocer la realidad y la verdadera trascendencia de este problema después de la
adolescencia. Si el 50% de los niños que sufren TDAH no son identificados a tiempo,
tampoco serán diagnosticados cuando llegan a adultos, especialmente cuando
únicamente se ponen de manifiesto algunos de los síntomas nucleares o ciertas
características residuales propias del TDAH sin cumplir plenamente los criterios
DSM-IV completos, lo que ocurre con mucha frecuencia en los padres de algunos
escolares diagnosticados de TDAH. De hecho, según todas las estimaciones, solo
algo más del 10% de los adultos con TDAH recibiría tratamiento farmacológico
respecto al 72% de los niños con TDAH que lo están tomando ya. Estos datos
suponen añadir una morbilidad acumulada de índole laboral, interpersonal,
tabaquismo, abuso de sustancias y accidentes, pocas veces referida o entendida en
el contexto de esta patología. Para la planificación de nuestros objetivos de
intervención terapéutica también es imprescindible tener en cuenta la expresión
clínica de este modelo de espectro. Los comportamientos disruptivos de los niños
TDAH, reiteradamente negativos, provocadores y rebeldes en la convivencia diaria en
el hogar –a veces definidos como un auténtico trastorno oposicional desafiante–
están relacionados con ciertos comportamientos paternos disruptivos, que podrían
ser la consecuencia del TDAH del adulto. Si en la etapa diagnóstica es necesario
considerar a padres y hermanos, en la etapa terapéutica la clave inicial del
tratamiento familiar comienza con un adecuado programa de formación y
comprensión del problema, con el denominado parent training. La terapia
farmacológica y psicológica del escolar debe incluir en algunos casos el tratamiento
de los adultos (padre, madre y hermanos) por el mismo equipo.
Glosario de términos neurobiológicos

Función ejecutiva: dirección consciente e inteligente de los comportamientos que
permiten al ser humano alcanzar un objetivo concreto; se la ha denominado dirección
ejecutiva o función ejecutiva (FE). Conjunto de habilidades cognitivas que permiten la
anticipación y establecimiento de metas, el diseño de planes y programas; el inicio de las
actividades y de las operaciones mentales, la autorregulación y el control de tareas; la
selección precisa de los comportamientos y las conductas y la flexibilidad en el trabajo
cognitivo y su organización en el tiempo y el espacio. Se trata en realidad más que de una
función, de un grupo de funciones o procesos cognitivos responsables de guiar, dirigir y
manejar el procesamiento cerebral superior (cognitivo, emocional y conductual) durante la
resolución de problemas o como respuesta a situaciones novedosas. La función ejecutiva
está determinada y explicada a través de ocho funciones o aspectos clínicos: inhibición,
shifting, control emocional, iniciativa, memoria de trabajo, planificación, organización de
materiales y contol. La organización neuroanatómica de las FE se sitúa en el área
prefrontal cerebral y en su red de conexiones con otras áreas corticales y subcorticales,
como el área límbica (motivacional), el sistema reticular activador (arousal), el córtex
asociativo posterior (percepción, cognición), y otras regiones motoras del córtex prefrontal.
Córtex prefrontal: es la región cerebral con un desarrollo filogenético más reciente.
Constituye el 30% de toda la corteza cerebral. En ella asientan las funciones cognitivas
más específicamente humanas: inteligencia, conciencia, personalidad, juicio ético, toma de
decisiones y creatividad. Todas las regiones corticales están representadas en los lóbulos
frontales. La atención, por ejemplo, que proporciona la capacidad para seleccionar solo la
información que nos resulta útil de entre todas las fuentes de estimulación que tenemos a
nuestro alrededor, implica el aumento de la actividad cerebral en un área particular
involucrada en el procesamiento de un estímulo (p.ej., su color: corteza visual primaria)
(atención) y la disminución de la actividad en otras áreas cerebrales (p.ej., corteza auditiva
primaria) (distrabilidad) (Figura 1.2).
Figura 1.2
El SNC en esquema (Ilustración de Raúl Valverde-Palomares. En: Vaquerizo Madrid J,
¿Por qué es mi hijo hiperactivo?, 2006).
El córtex prefrontal ventromedial es el responsable de la integración de la información
sensorial, mnésica y emocional cuando se toman decisiones. La amígdala procesa y
codifica la señal emocional y la asocia con los estímulos contextuales. Es responsable del
sistema que nos informa e indica placer o dolor como resultado inmediato de las posibles
opciones. El cortex cingulado se encarga del control o vigilancia del proceso y de la
inhibición de las respuestas en situaciones de incertidumbre. Esto supone la organización
de un auténtico sistema reflexivo, sensible a las futuras consecuencias puestas en marcha
tras la decisión que tomemos finalmente. El cortex prefrontal dorsolateral activa la
memoria de trabajo, en especial cuando la tarea es compleja.
Figura A Figura B1 Figura B2 Figura C Figura D

7. Bibliografía
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Specialty Press, Inc.; 1995
Russell A. Barkley, Ph.D. Internationally Recognized ADHD Authority

After serving in the United States Air Force Dr. Barkley obtained his Bachelor's Degree with Honors in
Psychology from the University of North Carolina at Chapel Hill in 1973. He then attended Bowling Green
State University in Ohio where he received his Masters Degree in 1975 and his Ph.D. in 1977 in Clinical
Psychology, receiving the Distinguished Dissertation Award for his research on the effects of medication
on children with ADHD. He then attended the Oregon Health Sciences University for internship training in
developmental, learning, and behavioral disorders of children. Thereafter, in 1977, he joined the
Department of Neurology at the Medical College of Wisconsin (MCOW) and Milwaukee Children's Hospital
where he worked in the Child Neurology Division and eventually founded the Neuropsychology Service at
MCOW. He served as its Chief and as Associate Professor of Neurology until 1985. Dr. Barkley then
relocated to the University of Massachusetts Medical School, where he served as the Director of
Psychology and as a Professor of Psychiatry and Neurology (1985-2002). While there, he established the
research clinics for both child and adult Attention Deficit Hyperactivity Disorders. In 2003, Dr. Barkley
relocated to the Charleston, SC area where he became a Professor in the Department of Psychiatry at the
Medical University of South Carolina. In 2005, he joined the faculty of the Department of Psychiatry at the
SUNY Upstate Medical University in Syracuse, NY.
Dr. Barkley has been awarded a Diplomate
El TDAH como trastorno de las funciones ejecutivas:
Aplicaciones para su manejo en el aula
Jueves 17 de Abril de 2008 | Cinteco, Área de la Infancia |
II CONGRESO NACIONAL DE TDAH 2008
Dr. Russell Barkley
” El TDAH COMO TRASTORNO DE LAS FUNCIONES EJECUTIVAS:
APLICACIONES PARA SU MANEJO EN EL AULA”
Compartiendo con Barckley el interés de profesionalizar al adulto que acompaña al niño
con TDAH recopilamos en este artículo parte de las instrucciones más relevantes con
las que nos instruyó en el congreso celebrado en MADRID el 26 de Enero de 2008.
El doctor Barckley retornó a los ya clásicos conceptos cuando hablamos de TDAH: de
Inhibición, Autocontrol y Sistema ejecutivo. Nos recordó las 4 capacidades ejecutivas
que en estos niños están dañadas:
Memoria de Trabajo No verbal: Son las imágenes visuales del pasado que utilizamos
en nuestra mente para guiarnos. Desarrollo entre los 3 meses y los 10 años. Es el mirar
hacia atrás. “El ojo de la mente”
Memoria de Trabajo Verbal: Hablarnos a nosotros mismos en la mente. “La voz de la
mente”
De 9 a 12 años, se inhibe el sistema periférico muscular, voz totalmente privada

Auto motivación: Manejo de las emociones ” El corazón de la mente`
Resolución de problemas: Desarrollo de posibles soluciones “El terreno de juego de la
mente”.
El desarrollo evolutivo de estas funciones está alterado, el desarrollo del niño con tdah
va encontrándo diferentes obstáculos: a los 3 años no se utilizan las imágenes, a los 5
años se desarrolla el sentido del tiempo y ellos no son capaces de controlarlo, con 7
años no pueden controlarse a sí mismos, con 9 no pueden auto motivarse y con 12 no
pueden planificar.
Pero el eje de su exposición fue la INTERVENCIÓN:
Por un lado, a modo general en el tratamiento de la “DISCAPACIDAD
EJECUTIVA”:
1. Memoria de Trabajo: no pueden retener en su mente las cosas, para ello hay que
hacerlo físico, crear listas, tarjetas, gráficas que les de una clave para recordar.
Se habla de externalizar la información ( que sea externa y física).
2. Hacer el tiempo físico: utilizar una grabadora, reloj de bolsillo que vibra.
3. Desglosar el futuro en pequeños pasos: Porque ellos no pueden verlo, por
ejemplo leer y tomar notas a la vez.
4. Externalizar la motivación: pequeños premios, sistema de puntos, tangibles,
siempre ha de haber unas consecuencias inmediatas.
5. Permitir la manipulación externa de la resolución de problemas, de la mente a
sus manos. Por ejemplo con las matemáticas, en lo verbal, conjunto de tarjetas
para cada idea.
Por otro lado en la intervención EN EL AULA otorgando a los maestros y adultos el
poder y la responsabilidad de la mejora de estos niños.
Recogemos aquí gran parte de sus aportaciones con el deseo que puedan seros de
utilidad:
INTERVENCIÓN EN LA ESCUELA Barkley 2008
• Profesor Especializado en Tdah con dos responsabilidades: 1.- Para hablar con
los padres de todos los niños tdah en la escuela. 2.- Para hacer recomendaciones
a los profesores.
• No hay que retenerlos, se manifiesta en contra de que estos niños repitan.
Quienes se apoyan en esto es porque se basan en el desarrollo inmaduro de estos
niños, pero no es así. Un estudio en Montreal donde fueron seguidos niños con
12 años, encuentra que no hay beneficios en repetir y sin embargo causa varios
daños: más agresivos, más depresiones y más retraídos, disminuye su círculo
social, baja la motivación por aprender, aumenta el problema de abandono de la
escuela.
• Los maestros han de centrarse en las dos primeras semanas de la escuela en la
GESTIÓN DE LA CONDUCTA. Si no se consigue, estarán apagando incendios
el resto del año. Para ello, más observación, establecer reglas y consecuencias.

social, baja la motivación por aprender, aumenta el problema de abandono de la
escuela.
• Los maestros han de centrarse en las dos primeras semanas de la escuela en la
GESTIÓN DE LA CONDUCTA. Si no se consigue, estarán apagando incendios
el resto del año. Para ello, más observación, establecer reglas y consecuencias.
• Cambiar la demanda para el niños TDAH: Reduciendo la duración de la tarea
(dar menos) o desglosarlo ( dar lo mismo pero poco a poco, encajándolo en su
pauta de atención ). Establecer más pausas y más refuerzos.
• Algunos pupitres en la primera fila lo más cerca del profesor.
• Puntuar el trabajo realizado, no la exactitud. Mandar para casa si no se acaban
no es una solución, porque el punto de rendimiento está dentro de clase-no en
casa.
• En las tareas para casa: Mandar una lista a los padres con antelación para que
éstos puedan organizar la vida familiar. No nos sorprendan cada día.
• Los deberes no tiene ningún valor en primaria (según los estudios) por tanto
recortar el número de deberes. Son importantes al finalizar el colegio pero hay
que establecer un máximo de 1h. a 1´30 min. , cualquier tiempo mayor es
improductivo.
• Según la asociación de maestros, el primer año tendrían que ser 10 minutos, y se
irían aumentando a 10 minutos por año, abarcando la totalidad de la materia (1º
P. 10 min - 2º 20min, 3º 30 min.) Y así sucesivamente hasta el nivel
universitario.
• Dar a un niño el rol de “enseñante” y a otro el de “estudiante” y cambiar las
parejas cada semana.
• Permitir al niño mayor cantidad de movimiento siempre que trabaje.
• Dar más recreos.
• Cuadernos con etiquetas, colores, etc. Para ser lo más organizados posibles.
• Actitud adecuada frente a ellos, como ¿”qué me pueden aportar?”.
• Cuanto más participe y se pueda mover, más fácilmente aprende, si se queda
quieto le supone mucho más esfuerzo y ha de concentrar ahí todas sus fuerzas.
• En lugar de levantar la mano para contestar y tener que callar la respuesta hasta
que te lo indique el profesor, utilizar pizarras donde todos pongan la solución al
mismo tiempo, y se ponen las cartulinas en el aire, no se comprueban hasta que
no estén todas levantadas.
• Alternar los temas fáciles con los difíciles, agradables, etc.
• Hacer una clase más apasionada, más viva, emocional y entretenida.
• Usar el contacto físico, contacto visual y frases breves para llamar su atención y
transmitir mejor el mensaje.
• Poner las asignaturas más difíciles al principio del día.
• Dejarle que tome parte de la decisión de lo que tienen que hacer.
• Que practiquen y utilicen el ordenador.
• Mas consecuencias, compensaciones, sistema de fichas, (por ejemplo, nota a los
padres de recogida de juguetes viejos el último viernes del mes, y luego
utilizarlos en clase como premios).
• Para mejorar los periodos de Vigilancia Cognoscitiva: Poner timbres, de
programación variable (lo venden en su página web). Cuando suene el timbre
han de mirar si trabajan (sonará aleatoriamente). Se dan fichas o se apuntan los
puntos en una tarjeta, se cuentan al final del día. Cada semana se crea una ficha
nueva con menos campanas y más puntos. Se van diluyendo poco a poco las

campanadas o timbres. La compensación se le da de forma inmediata, no al final
de la semana.
• Los niños han de poder ganar la misma compensación en casa.
• Poner posters, paneles, tarjetas que recuerden la información de manera visual.
• Establecer un sistema de señales que describa visualmente y de forma
permanente la tarea. Por ejemplo: cartulinas que signifique diferentes cosas:
ROJO: lectura, azul: puede hablar; amarillo: trabajo en equipo; de tal modo que
se les señala el cambio de la situación en clase.
• El castigo no va a funcionar si no existe un nivel de compensación disponible
por las cosas que haga bien. (mirar a la pared a veces puede ser más interesante
que el profesor).
• Lo importante de los castigos es la velocidad a la que lo utilicemos, lo pronto
que lo administremos, no la intensidad. Ase trata de implantarlo de manera
inmediata, no se trata de un enfado de 20 minutos y luego la consecuencia.
• Versión de time out: para y realiza un trabajo, no es simplemente parar. Por
ejemplo, te vas al pupitre al final de la clase y tienes que hacer estas dos hojas,
cuando termines vienes, las dejas en mi mesa y se acaba el time out.
Estas y otras muchas aportaciones del congreso estarán pronto recopiladas en una
publicación que la organización ANSHDA publicará en breve.

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