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Dr. Franz A. Mosthaf: HIV und AIDS 2012
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Aus Anlasses des Welt-Aids-Tages 2012 haben wir uns in der Reihe "Karlsdialoge" mit Dr. Franz A. Mosthaf über die heutige Situation von HIV und AIDS unterhalten. Dazu hat er diese Präsentation …

Aus Anlasses des Welt-Aids-Tages 2012 haben wir uns in der Reihe "Karlsdialoge" mit Dr. Franz A. Mosthaf über die heutige Situation von HIV und AIDS unterhalten. Dazu hat er diese Präsentation vorbereitet.

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  • 1. HIV und Aids 2012 Karlshochschule 22.11.12 Dr. Franz A. Mosthaf Facharzt für Innere Medizin, Hämatologie und Onkologie, Infektiologie, Palliativmedizin Gemeinschaftspraxis für Hämatologie, Onkologie und Infektiologie Zentrum für ambulante Onkologie Kriegsstrasse 236 76135 Karlsruhe
  • 2. Inhalt des Vortrags Historie Epidemiologie Grundlagen Vermehrung und therapeutische Ansatzpunkte Therapieprinzipien; Resistenz HIV-Infektion als chronische Erkrankung 2
  • 3. Seit wann gibt es AIDS? Die älteste gesicherte HIV-Infektion stammt aus 1959 bei einem Mann aus Kinshasa, Kongo Genetische Analysen von klinischem Material eines norwegischen Fischers von 1971-76 zeigten, dass er das gleiche Virus wie bei dem ersten diagnostizierten AIDS-Fall in sich trug 1981 Berichte über eine Häufung, seltener und tödlich verlaufender Lungeninfektionen (PcP) bei zuvor gesunden homosexuellen jungen Männern. Ursache: Immunschwäche “gay related immune deficiency” (GRID) 3
  • 4. Seit wann…? Anfang 1982 erscheint in der Schwulenzeitschrift Sentinel eine Artikelserie, in der u.a. Bobbi Campbell über seine Situation und Erfahrungen als Kranker berichtete. 1983 isoliert Luc Montagnier ein Virus (LAV, lympadenopathy virus), das für die Immunschwäche verantwortlich gemacht wird. 4
  • 5. …gibt es AIDS? 1984 isoliert Robert Gallo ein Retrovirus aus den Lymphknoten eines an AIDS gestorbenen Patienten, er nennt es “human T cell lymphotropes virus III”, HTLV-III. 1985 wird klar, dass LAV und HTLV-III identisch sind, man einigt sich auf den Namen HIV (human immunodeficiency virus). Von der Immunschwäche sind vorwiegend homosexuelle Männer, Drogensüchtige und Empfänger von Bluttransfusionen betroffen 5
  • 6. Woher kommt`s ? BNN 11.01.01 6
  • 7. Rotkopf-Mangaben und Weißnasenaffen-> Schimpansen -> Mensch Gürtler in: Retrovirus Bulletin 4/2011 7
  • 8. Prävalenz weltweit 8
  • 9. HIV- undAids-Inzidenz in D 2011 9
  • 10. Epidemiologie Deutschland Karlsruhe 10
  • 11. Aktuelle Daten 11
  • 12. Eckdaten2011 12
  • 13. Altersverteilung 13
  • 14. Wer? hat HIV/Aids Mann, 41 Jahre, Feinmechaniker, feste Beziehung, MSM? Frau, 58 Jahre, Verwaltungsangestellte, feste Beziehung, infiziert durch früheren Ehemann Frau, 84 Jahre, Drogistin, geschieden, vielfache Afrika-Aufenthalte, GV? Mann, 47 Jahre, Redakteur, verheiratet, ein Sohn, früher i.v. Drogen? Mann 43 Jahre, Ingenieur, verheiratet, zwei Kinder, MSM? Frau, 46 Jahre, aus Kenia, Hotelfachfrau, drei Kinder, feste Beziehung, Hochprävalenzland Mann, 74 Jahre, Türke, Arbeiter, Ehefrau lebt in Türkei, MSM? Mann, 33 Jahre, Lehramts-Referendar, MSM …
  • 15. 15
  • 16. HIV wird übertragen durch: Ungeschützten GV Blut oder Blutderivate Transplantation infizierter Organe Schwangerschaft, Geburt und Stillen Gemeinsamen Gebrauch kontaminierter Nadeln und Spritzen Nadelstichverletzungen, offene Hautwunden u. Schleimhautkontakte 16
  • 17. HIV wird nicht übertragen durch: Toilettensitze, etc. Berühren und Umarmen von Infizierten Geschirr, Bettwäsche oder sonstige von infizierten benutzte Gegenstände Nahrungsmitteln, die von HIV-Infizierten zubereitet wurden Mücken oder andere Insekten 17
  • 18. Testverfahren in der HIV-Diagnostik Verdacht auf/Ausschluß von HIV-Infektion: HIV-Suchtest als Basistest (Immunoassay; die neuesten Teste erfassen sowohl HIV-Antikörper als auch HIV-p24-Antigen) Westernblot als Bestätigungstest bei wiederholt reaktivem Suchtest (bei negativem Westernblot ggf. auch p24-Antigentest oder HIV-PCR) Bei positivem Bestätigungstest zusätzliche Untersuchung einer zweiten Probe zum Ausschluß einer Probenverwechslung wenn HIV-Infektion vorher unbekannt HIV-Antikörper bleiben lebenslang nachweisbar; Antikörperverlaufskontrollen sind ohne klinische Relevanz Verdacht auf eine sehr frische HIV-Infektion: Bei negativem Antikörpertest zusätzlich HIV-PCR 18
  • 19. Zeitlicher Verlauf der HIV-Serokonversion„Kleine diagnostische Lücke“: ab 15 Tage nach erfolgtem Risikokontakt möglich p24- Infektion HIV-RNA Antigen Serokonversion ca. -12 ca. -5 0 Tage 3-6 Wochen Früheste denkbare Testreaktionen 19
  • 20. 20
  • 21. Das Virus, Subtypen Subtyp Ausbreitung HIV-1 (GruppeM) A Zentral- und Ost-Afrika, selten Nordamerika, Europa B Zentral-Afrika, Nordamerika, Südamerika, hauptsächlich Europa, Indien, Indochina C Zentral- und Süd-Afrika, Europa, Indien, Indochina D Zentral-Afrika, Europa E Zentral-, Ost- und Süd-Afrika, Europa, Indien, Indochina F Zentral-Afrika, Südamerika, Europa G Zentral- und West-Afrika, Europa H Zentral-Afrika, Europa I Nahost HIV-1 (Gruppe O) O West-Afrika (Kamerun) vereinzelt Europa, USA HIV-2 A Weltweit B West-Afrika, Europa, Indien C, D, E West-Afrika HIV und AIDS – Ein Leitfaden, Internetversion 21
  • 22. Zielzellen von HIV HIV und AIDS – Ein Leitfaden, Internetversion 22
  • 23. Adsorption 23
  • 24. HIV Entry Primary receptor: CD4, Co-receptor: CXCR4 or CCR5 24
  • 25. HIV Attachment CD4 Co-receptor Virus-Cell Binding Binding Fusion Fusion CD4 CCR5 inhibitors binding gp41 antagonistsinhibitors gp120 V3 loop CD4 Adapted from Moore JP, et al. Proc Natl Acad Sci U S A. 2003;100:10598-10602. Cell Membrane CCR5/CXCR4 (R5/X4) 25
  • 26. Laborverlauf ohne Therapie HIV und AIDS – Ein Leitfaden, Internetversion 26
  • 27. Helferzellzahl und Viruslast 27
  • 28. Klinischer Verlauf ohne Therapie HIV und AIDS – Ein Leitfaden, Internetversion 28
  • 29. Viruslast und Prognose HIV-RNA Kopien/ml Mediane Zeit bis AIDS oder Tod (Jahre) < 500 > 10 500 - 3.000 > 10 3.000 - 10. 000 8,3 10.000 - 30. 000 5,5 > 30.000 2,8 Nach Mellors et al. XI. Int. Conf. on Aids, 1996. 29
  • 30. 30
  • 31. CDC-Klassifikation 1993Die Laborkategorien 1 bis 3:1: ≥ 500/µl CD4-Lymphozyten2: 200 - 499/µl CD4-Lymphozyten3: < 200/µl CD4-Lymphozyten 31
  • 32. CDC-Klassifikation 1993Die klinischen Kategorien A bis CKategorie AAsymptomatische HIV-Infektionpersistierende generalisierte Lymphadenopathie (LAS)akute, symptomatische (primäre) HIV-Infektion (auch in der Anamnese)Kategorie B: (Krankheitssymptome oder Erkrankungen, die nicht in die AIDS-definierende Kategorie C fallen, dennoch aber der HIV-Infektion ursächlich zuzuordnen sind oder auf eine Störung der zellulären Immunabwehr hinweisen)Bazilläre AngiomatoseOropharyngeale Candida-InfektionVulvovaginale Candida-Infektionen, die entweder chronisch (länger als ein Monat) oder nur schlecht therapierbar sindZervikale Dysplasien oder Carcinoma in situKonstitutionelle Symptome wie Fieber über 38,5ø C oder länger als vier Wochen bestehende DiarrhöeOrale HaarleukoplakieHerpes Zoster bei Befall mehrerer Dermatome oder nach Rezidiven in einem DermatomIdiopathische Thrombozytopenische PurpuraListerioseEntzündungen des kleinen Beckens, besonders bei Komplikationen eines Tuben- oder OvarialabszessesPeriphere Neuropathie 32
  • 33. Laborkategorie Klinische Kategorie:CDC-Klassifikation 1993 (CD4- Lymphozyten) A B C 1: (>= 500/µl) Stadium Stadium Stadium I I III 2: (200 - 499/µl) Stadium Stadium Stadium I II III 3: (< 200/µl) Stadium Stadium Stadium II II IIIKategorie C (AIDS-definierende Erkrankungen) Pneumocystis carinii-Pneumonie Toxoplasma-Enzephalitis Ösophageale Candida-Infektion oder Befall von Bronchien, Trachea oder Lunge Chronische Herpes simplex-Ulcera oder Herpes-Bronchitis, -Pneumonie oder -Ösophagitis CMV-Retinitis generalisierte CMV-Infektion (nicht von Leber oder Milz) Rezidivierende Salmonellen-Septikämien Rezidivierende Pneumonien innerhalb eines Jahres Extrapulmonale Kryptokokken-Infektionen Chronische intestinale Kryptosporidien-Infektion Chronische intestinale Infektion mit Isospora belli Disseminierte oder extrapulmonale Histoplasmose Tuberkulose Infektionen mit Mykobakterium avium complex oder M. kansasii, disseminiert oder extrapulmonal Kaposi-Sarkom Maligne Lymphome (Burkitt´s, immunoblastisches oder primär zerebrales Lymphom) Invasives Zervix-Karzinom HIV-Enzephalopathie Progressiv multifokale Leukenzephalopathie Wasting-Syndrom 33
  • 34. Therapiebeginn Eine antiretrovirale Therapie ist empfohlen bei jeder symptomatischen HIV-Infektion bei jeder asymptomatischen HIV-Infektion unter 350/µl Helferzellen (kontrolliert) bei Patienten mit 350-500/µl Helferzellen und Koinfektion mit Hepatitis C behandlungsbedürftiger Hepatitis B HIV-assoziierter Nephropathie anderer spezifischer Organerkrankung 34
  • 35. Therapiebeginn 2Eine antiretrovirale Therapie sollte erwogen werden bei asymptomatischen Patienten mit Helferzellen von 350- 500/µl und einer Viruslast über 100 000 Viruskopien/ml bei asymptomatischen Patienten mit Helferzellen von 350- 500/µl und einer schnellen Helferzellzahlabnahme von 50-100/µl/Jahr Alter > 50 Jahre Schwangerschaft hohem kardivaskulärem Risiko HIV-assoziierten Malignomen 35
  • 36. Vor der Therapie... ... muss in einem Gespräch zwischen Arzt und Patienten besprochen werden: dass die Therapie komplex ist über einen sehr langen Zeitraum dauerhaft durchgeführt werden muss Nebenwirkungen haben kann 36
  • 37. Ansatzpunkte der antiretroviralen Substanzklassen Fusions-Inhibitoren/ CCR5-Antagonisten Reverse- Transkriptase- Inhibitoren Integrase- (NRTI, NNRTI) Inhibitoren Protease- InhibitorenCourtesy gilead 37
  • 38. Antiretrovirale Substanzen 38
  • 39. Medikation beimtherapienaiven Patienten 39
  • 40. Unerwünschte Wirkungen der Therapie • Diarrhoe (Lopinavir, Ritonavir) • Hyperlipidämie (Lopinavir, andere Proteasehemmer) • Hepatotox. (Nevirapin, Efavirenz, Proteasehemmer) •Nephrotox. (Tenofovir) 40
  • 41. Lipodystrophie 41
  • 42. Lipatrophie 42
  • 43. Lipodystrophie - buffalo hump 43
  • 44. 44
  • 45. Allgemeine Therapieprinzipien Eine Verminderung der Morbidität und Mortalität lässt sich bereits durch eine Senkung der Viruslast um ca. 1 - 2 log10 erzielen. Eine solche – unvollständige - Senkung der Viruslast unter Therapie führt zur Selektion resistenter Virusmutanten und damit zum Therapieversagen mit Rückkehr zum vorherigen Risiko der Progression. Eine langanhaltende Risikoreduktion lässt sich nur durch eine möglichst komplette Hemmung der Virusreplikation erreichen. 45
  • 46. Gründe für Therapieversagen Ein Teil der Patienten bricht die Therapie wegen Nebenwirkungen? ab bei ca. 8% ist eine mangelnde Adhärenz feststellbar Ein Teil der Patienten erscheint nach einer gewissen Zeit nicht mehr bei den behandelnden Ärzten (sog. "lost-to-follow up") rein virologisches Versagen: lediglich 1% bis 8% 46
  • 47. Resistenz Genotypische Resistenz: genetische Änderungen im Erbgut des HIV (Mutationen in den Nukleotid- bzw. Aminosäure-Sequenzen), die zu einer verminderten Empfindlichkeit des Virus auf eine Substanz führen. Phänotypische Resistenz: die durch Mutationen bedingte verminderte Empfindlichkeit des HIV auf bestimmte Substanzen. Angabe meist in x-facher Erhöhung der IC50 47
  • 48. NRTI-Resistenzen 48
  • 49. NNRTI-Resistenzen 49
  • 50. PI-Resistenzen 50
  • 51. Beispielergebnis für genotypischeResistenzbestimmung 51
  • 52. 52
  • 53. Herausforderungen 2012 Der ältere Patient Der schneller alternde Patient? Nephropathie KHK Malignome 53
  • 54. HIV und Krebs 54
  • 55. 55
  • 56. Unser Anliegen: Verhinderung neuer Infektionen Normaler Umgang mit den Betroffenen 56
  • 57. „Behandlung istPrävention“ 57
  • 58. Relativ niedrigeInzidenz in D ? 58
  • 59. 59
  • 60. 60
  • 61. Danke! Fächer, Karlsruhe61
  • 62. 62
  • 63. Asien 63/45
  • 64. Afrika 64/45
  • 65. Osteuropa, Russland 65/45
  • 66. AIDS-FallregisterBerichtete AIDS- bzw. HIV-TodesfallberichtePraxis Mosthaf, Procaccianti, Zutavern-Bechtold 12 10 8 Diagnoszierte Fälle davon verstorben 6 Sterbejahr Berichtsjahr 4 2 0 90 92 94 96 98 00 02 04 06 08 10 19 19 19 19 19 20 20 20 20 20 20 Jahr Quelle: RKI 03/11
  • 67. Historie 67
  • 68. 68
  • 69. 69
  • 70. Wirkverlust antiretroviraler Medikamente Die wichtigste Ursache für eine fehlende Replikationshemmung ist eine Resistenz des HIV gegen die entsprechenden Substanzen Punktmutationen in den Genabschnitten, die für die reverse Transkriptase oder die virale Protease kodieren, vermitteln eine solche Resistenz 70
  • 71. Resistenz 2 IC 50: Notwendige Konzentration einer Substanz, um 50%ige Hemmung der Virusreplikation zu erzielen. Maß für die Empfindlichkeit des Virus gegenüber einer Substanz Wirkverlust: das in der Praxis offensichtliche Auftreten eines Wirkverlustes antiretroviraler Medikamente, verursacht durch genotypische bzw. phänotypische Resistenz (z.B. Anstieg der Viruslast über einen längeren Zeitraum). Kreuzresistenz: Mutation, die sich auf die phänotypische Resistenz gegenüber mehreren Medikamenten gleichzeitig auswirkt. 71
  • 72. 72
  • 73. „Sexualhygiene“ 73

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