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Farmacología ocular

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  • 1. Dra. Karina Soto Ortíz Cirujana OftalmólogaCórnea y Cirugía Refractiva
  • 2.  Conceptos básicos Sistema autonómico Hipotensores oculares Aines Esteroides Inmunosupresores Antialérgicos Anestésicos Antiinfecciosos Misceláneos
  • 3. Vías de administración Gotas  Permiten actuar en el segmento anterior del ojo sin los efectos adversos sistémicos  De la cantidad instilada, sólo un 17-20% es absorbida ○ Esperar 5-10 minutos entre medicamentos ○ Ocluir conducto nasolagrimal ○ Cerrar los ojos 5 minutos después de la aplicación
  • 4. ¿Cómo instilar la gota? Lavarse las manos Cuidar que el frasco no toque el ojo ni las pestañas Jalar párpado inferior hacia abajo Mirada hacia arriba No sobre la córnea Ocluir el ojo, el saco lagrimal, limpiar exceso
  • 5. Farmacología ocular Entrada del medicamento  A través de las membranas celulares de la córnea (epitelio y endotelio)  A través de la conjuntiva: mayor área de absorción  Conjuntiva perilímbica: vía trans-escleral
  • 6. Uniones intercelulares de la córnea Zónula occludens Epitelio Uniones comunicantes Desmosomas Hemidesmosomas UnionesEstroma Comunicantes “Gap” Uniones comunicantesEndotelio Mácula occludens
  • 7. Conjuntiva Conjuntiva bulbar Conjuntiva tarsal
  • 8. Vías de administración Ungüentos  Aumenta el tiempo de contacto con la superficie ocular  Efectivo para sustancias liposolubles: ○ Cloranfenicol, tetraciclinas  Alcanzan mayor concentración en el humor acuoso, que en gotas.
  • 9. Vías de administración Inyecciones perioculares  Subconjuntivales  Subtenonianas  Retrobulbares ○ Permiten evitar las barreras conjuntivales y corneales y una mayor acción del medicamento por detrás del iris. ○ Ej: esteroides para edema macular quístico
  • 10. SubtenonianaSubconjuntival Retrobulbar
  • 11. Vías de administración Intraocular  Intracamerular  Intravítrea ○ Cantidades pequeñas de medicamento ○ Concentraciones bajas por riesgo de toxicidad ○ Indicaciones: endoftalmitis, edema macular diabético, membrana neovascular.
  • 12. Pars plana
  • 13. Vías de administración Sistémica  Barrera hematorretiniana ○ El endotelio vascular de la retina es no fenestrado y con uniones estrechas ○ El endotelio fenestrado de la coroides y cùerpo ciliar estàn unidos al epitelio pigmentario de la retina y al epitelio no pigmentado ciliar
  • 14. Barrera hematorretiniana
  • 15. Vías de administración Sistémica  La absorción es poca, y mejor en sustancias liposolubles  Sólo penetrarán las moléculas no- unidas a proteínas plasmáticas  La administración en bolo es mejor para la absorción intraocular
  • 16. Agentes colinérgicos Afectan la actividad de los receptores de acetilcolina en las sinapsis de  Placa neuromuscular (ms. extraoculares, m. elevador del párpado)  Ganglio cervical superior (simpático), ganglio ciliar y esfenopalatino (parasimpático)  Efectores parasimpáticos: esfinter del iris, m. ciliar, glándulas lagrimal principal y accesorias y de Meibomio
  • 17. Agentes colinérgicos Muscarínicos  Agonistas directos ○ Miosis ○ Contracción de fibras circulares del m. ciliar: relajación de zónula, cristalino más esférico y anterior ○ Contracción de fibras longitudinales del m. ciliar: abre la malla trabecular con aumento del drenaje del humor acuoso
  • 18. Agentes colinérgicos -muscarínicos Acetilcolina 1% (ILOC), Carbacol 0.01% (MIOSTAT)  Uso intracamerular durante la cirugía de catarata Pilocarpina 0.12% // 1%, 2%, 4% (PIL)  Para confirmar pupila de Adie (denervación)  Glaucoma crónico de ángulo estrecho, disminuye PIO, previene bloqueo angular*
  • 19. Agentes colinérgicos Muscarínicos  Antagonistas ○ Atropina (ATRO):  Parálisis del esfínter del iris (midriasis)  Reduce el contacto del iris con el cristalino (iritis: sinequias posteriores)  Parálisis del m. ciliar: inhibe la acomodación (refracción en niños), y alivia el dolor en iridociclitis.  *Puede causar bloqueo angular (aumento de PIO)
  • 20. Agentes adrenérgicos Agonista directo 1  Fenilefrina (NEFRIN) ○ Estimula el m. dilatador del iris (el m. esfinter es más fuerte) ○ Puede aumentar la presión arterial
  • 21. Ciclopléjicos / Midriáticos Duración EfectoAtropina (ATRO) 7 – 14 díasHomatropina (HOM) 3 días CicloplejiaCiclopentolato 2 días(REFRACTYL)Tropicamida 4 – 6 horas(MYRIACYL)Fenilefrina (NEFRIN) 3 – 5 horas MidriasisTropicamida + Fenilefrina 6- 8 horas(TP)
  • 22. Agentes adrenérgicos Agonista indirecto 2  Apraclonidina (IOPIDINE) ○ Disminuye la producción de humor acuoso y la presión venosa epiescleral y aumenta flujo trabecular. ○ Uso a corto plazo, en procedimientos quirúrgicos.
  • 23. Agentes adrenérgicos Agonista indirecto 2  Brimonidina (AGGLAD, ALPHAGAN, NORTENZ) ○ Disminuye la producción de humor acuoso y aumenta el flujo uveoescleral: disminuye PIO.
  • 24. Antagonistas -adrenérgicosBeta-bloqueadores Disminuyen la PIO al disminuir la producción de humor acuoso  Timolol (IMOT, SHEMOL)  Betaxolol (BTX-HA, BETOPTIC)
  • 25. Inhibidores de anhidrasacarbónica Disminuyen la producción de humor acuoso bloqueando la Na-K-ATPasa en los procesos ciliares: disminución PIO  Sistémica: Acetazolamida (ACETA-DIAZOL)  Tòpica: Dorzolamida (TRUSOPT, PIOBAJ) • Brinzolamida (AZOPT)
  • 26. Análogos deprostaglandinas Aumenta el flujo uveoescleral: disminuye PIO Primera línea de tratamiento glaucoma primario ángulo abierto  Latanoprost (XALATAN)  Travoprost (TRAVATAN)  Bimatoprost (LUMIGAN)
  • 27. Agentes osmóticos El aumento de la osmolaridad sérica disminuye el volumen vítreo Usados en el corto plazo, y previos a cirugía.  Manitol Uso intravenoso, produce diuresis osmótica, Precaución en pacientes cardiovasculares.
  • 28. Glucocorticoides Inhiben la liberación de ácido araquidónico, que se convertiría en prostaglandinas y otros mediadores de inflamación.  Tópicos ○ Dexametasona (DEXAFRIN) ○ Prednisolona (PREDNEFRIN, SOPHIPREN) ○ Fluorometolona (FLUMETOL) ○ Triamcinolona (SOFTRAM) ○ Loteprednol (LOTEREX)
  • 29. Glucocorticoides Subconjuntivales, perioculares, intravítreos  Dexametasona (ALIN)  Betametasona (CELESTONE)  Triamcinolona (KENALOG) Sistémico  Prednisona (METICORTEN)  Metilprednisolona (SOLU-MEDROL)
  • 30. Glucocorticoides Efectos adversos oculares  Hipertensión ocular / Glaucoma  Catarata  Exacerbación de virus, bacterias Efectos adversos sistémicos  Hiperglucemia / Diabetes  Supresión del eje adreno-pituitario  Insomnio  Euforia / Psicosis
  • 31. Glucocorticoides Hiperreactor a esteroides  4% de la población tiene aumento de PIO después del uso de esteroides, a corto o largo plazo (2 – 42 días)  Disminuyen el drenaje de humor acuoso por la malla trabecular.  La PIO puede volver a lo normal después de suspender el esteroide, a menos que se haya usado por un año o más.
  • 32. AINE´S Inhiben la producción de PG´s por la vía de la ciclo-oxigenasa  Salicilatos: aspirina  Indoles: indometacina, sulindaco  Ácidos fenilalcanoicos: diclofenaco, naproxeno, ketorolaco, ibuprofeno  Pirazolonas: fenilbutazona
  • 33. AINE´S TÓPICOS Diclofenaco (VOLTAREN OFTA, 3-A) Ketorolaco (GODEK, ACULAREN) Nepafenaco (NEVANAC) Meloxicam (COXYLAN) Uso en escleritis, pterigión, conjuntivitis alérgica, edema macular quístico.
  • 34. ANTIALÉRGICOS Cromoglicato de sodio 2%, 4% (MAXICROM)  Estabilizador de mastocitos, su acción es profiláctica 4-8 semanas previas, qid. Olopatadina 0.1%, 0.2% (PATANOL)  Estabilizador de mastocitos, antihistaminico H1, bid, qd Ketotifeno (ZADITEN)  Estabilizador de mastocitos, antihistamínico H1, tid.
  • 35. ANTIALÉRGICOS Azelastina (AZ)  Antihistamínico H1, bid Epinastina (ELESTAT)  Antihistamínico H1, bid Ciclosporina tópica 1%, 2%  Inmunosupresor / Inmunomodulador, linfocitos T
  • 36. Antibióticos Penicilinas y Cefalosporinas Sulfonamidas Tetraciclinas Cloranfenicol Aminoglicósidos Fluoroquinolónas Misceláneos
  • 37. Penicilinas y cefalosporinas Las penicilinas y cefalosporinas penetran pobremente la barrera hematorretiniana. Penicilina G sódica I.V.  Sífilis ocular: Panuveitis, neuritis óptica, vasculitis retiniana, etc.
  • 38. Cefalosporinas Primera generación:  Cefalotina (KEFLIN), cefalexina (KEFLEX) ○ Gram positivos y gram negativos  Streptococcus pyogenes, viridans, pneumoniae  Staphilococcus aureus, epidermidis  Clostridium perfringens, Bacillus subtilis, Corynebacterium diphtheriae.  Proteus mirabilis, Salmonella, Shigella, Klebsiella, Escherichia Coli.
  • 39. Cefalosporinas Segunda generación  Cefuroxime (ZINNAT) ○ Gram negativos  H. influenzae, Enterobacter aerogenes, Neisseria sp Tercera generación  Cefotaxime. ○ Gram negativos  Penetra la barrera hematorretiniana
  • 40. Sulfonamidas Bacteriostáticos  Sulfacetamida 10 – 30% gotas o ungüento (SUL-10, BLEF- 10) ○ Buena penetración corneal ○ Gram negativos  S. pneumoniae, C. diphtheriae, H. influenzae, Actinomyces, C. trachomatis.
  • 41. Tetraciclinas Bacteriostáticas de amplio espectro  Gram positivos y gram negativos  Rickettsiae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydiae, ○ Blefaritis anterior y posterior ○ Rosácea ocular  Ungüento (TERRAMICINA) y sistémico (TERRAMICINA, MINOCIN, VIBRAMICINA)
  • 42. Cloranfenicol Bacteriostático de amplio espectro  H. influenzae, Neisseria meningitidis y gonorrhoeae, anaerobios  S. pneumoniae, S. aureus, Klebsiella pneumoniae, Serratia, P. mirabillis, P. aeruginosa. ○ Penetra bien el epitelio corneal. ○ CLORAMFENI OFTENO y UNGENA
  • 43. Aminoglucósidos Gentamicina*, tobramicina*, amikacina, kanamicina  P. mirabilis, P. aeruginosa, Klebsiella, Enterobacter, Serratia  S. aureus, epidermidis Neomicina  Enterobacter, Klebsiella, H. influenzae, N. meningitidis, C. diphtheriae, S. aureus.
  • 44. Aminoglucósidos ○ No penetran la barrera hematorretiniana ○ Gotas, ungüentos GARAMICINA gotas, OBRY gotas, ungûento, TRAZIL OFTENO y UNGENA, TOBREX gotas POLIXIN* OFTENO y UNGENA, MAXITROL*
  • 45. Fluoroquinolonas Gram negativos y gram positivos Ofloxacin (OCUFLOX), Ciprofloxacina (SOPHIXIN OFTENO y UNGENA, CILOXAN, Gatifloxacino (ZYMAR), Moxifloxacino (VIGAMOXI)  Menos tóxicas al epitelio corneal que los amiinoglucósidos  Buena penetración ocular
  • 46. Fluoroquinolonas Conjuntivitis y úlceras corneales por:  S. aureus, S. epiermidis, S. pneumoniae, S. aeruginosa, Serratia, Propionibacterium acnes, Enterobacter, H. influenzae, P. mirabilis,
  • 47. Misceláneos Vancomicina (VANCOCIN)  Gram positivos ○ Úlceras corneales, endoftalmitis  Preparaciones especiales Eritromicina (ILOSONE)  Gram positivos: S. pyogenes, S. pneumoniae, C. diphtheriae, listeria monocytogenes  Gram negativos: N. gonorrhoeae
  • 48. Misceláneos Polimixina B  Gram negativos ○ Enterobacter, Klebsiella, P. aeruginosa Bacitracina  Gram positivos ○ Neisseria, H. influenzae, Actinomyces  POLIXIN OFTENO y UNGENA(Polimixina, Bacitracina, Neomicina)
  • 49. Antifúngicos Polienos  Natamicina 5% suspensión tópica (MICONACINA)  Anfotericina B 0.25 – 0.50% preparación especial * (AMFOSTAT) Imidazoles  Itraconazol (ISOXX) oral  Ketoconazol (NIZORAL) oral o preparación tópica *  Voriconazol (VFEND) oral, I.V. o preparación tópica *
  • 50. Antivirales Aciclovir ungüento (ZOVIRAX, SOPHIVIR, OPHTHAVIR) o sistémico  Queratitis herpética epitelial – tópico  Queratitis herpética estromal o endotelial, Queratouveitis, Escleroqueratitis – sistémico  Herpes zóster oftálmico - sistémico
  • 51. Antivirales Foscarnet, Ganciclovir  Intravenoso, implantes perioculares, intravítreo ○ Necrosis retiniana por CMV ○ Necrosis retiniana aguda (NRA) y ○ Necrosis retiniana progresiva externa (PORN) – Varicella zoster
  • 52. Anestésicos Anestésicos locales  Bloquean los canales de Na en la membrana celular aumentando el umbral de excitabilidad eléctrica. Tópicos: Tetracaína (PONTI)  Córnea y conjuntiva Regional: Xylocaina, Bupivacaína  Bloqueo peribulbar, retrobulbar
  • 53. Anestésia regional  Peribulbar y regional ○ Primero bloquean las fibras no mielinizadas y las fibras parasimpáticas (dilatación pupilar) y simpáticas (vasodilatación) ○ Luego se bloquean las fibras sensoriales (dolor y temperatura) ○ Finalmente las fibras motoras mielinizadas (aquinesia)
  • 54. Anestésicos tópicos Rompen las uniones intercelulares del epitelio corneal  Aumentan la permeabilidad Interfieren con el metabolismo y reparación del epitelio corneal  TOXICIDAD
  • 55. Toxicidad corneal por anestésico tópico
  • 56. Misceláneos Lubricantes  Alcohol polivinílico (ACUAFIL, LUBRIK)  Metilcelulosa y derivados (ARTELAC, LACRIMA PLUS, REFRESH TEARS) ○ La preparación convencional tiene conservadores (ej. cloruro de benzalconio) ○ La preparación en monodosis no tiene conservadores.
  • 57. Misceláneos Geles lubricantes  Petrolato, lanolina, aceite mineral, metilparabeno, dexpantenol (CORNEREGEL), carbómero (LIPOLAC, VISCOTEARS)  Aplicación menos frecuente, visión borrosa inicial.
  • 58. Misceláneos Astringentes  Nafazolina (NAPHACEL)  Oximetazolina (GRIMAL)  Fenilefrina (NEFRIN) ○ Causan vasoconstricción temporal de la conjuntiva. ○ Efecto de rebote

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