2. Page 2
ANATOMIA QUIRURGICA
Estructura, recorrido y relaciones
25 a 28cm de largo
Desde C5-D12
Porción cervical 5-6cm
Porción torácica: 16-18
Porción abdominal: 3-4*
Cartílago cricoides a 13-
16cm
Bifurcación traqueal 23-
26cm
Cardias 38-44cm
*Ubiña Jorge Luis- Facultad de medicina de BA- Argentina
3. Page 3
División topográfica:
Superior: EES hasta cayado aórtico
Medio: cayado hasta punto medio
entre la vena pulmonar inf y el hiato
Inferior: desde aquí hasta el cardias
Relaciones
Ant: tráquea, Karina, bronquio izq.
Nervo laríngeo recurrente
Medio e inf: hilio pulmonar,
cayado vena ácigos y pericardio
9. Page 9
• Esfínter esofágico
superior
Se relaja sincrónicamente
ante la enérgica contracción
faríngea, producida por el
inicio de la deglución con
cierre de la faringe con la
lengua aplicada sobre el
paladar blando y este ultimo
sobre la pare red posterior
10. Page 10
• Esfínter esofágico
inferior
Se relaja totalmente frente a
una onda peristáltica
primaria, luego se cierra para
abrirse posterior frene a la
onda secundaria (de barrido),
hasta que el esófago distal
queda deshabitado.
11. Page 11
Mecanismo de la deglución
Contracción dela
faringe, la presión
aumenta a 100mmhg,
coincidiendo con la
relajación del EES
Onda peristáltica de
30mmhg a una
velocidad de 4-
5cm/seg
Relajación del EEI
Ondas peristálticas
12. Page 12
Mecanismos de contención del reflujo
gástrico
• EEI: mide de 3 a 5
cm de largo en
reposo su presión es
de 10mmHg
• Pinza diafragmática:
• Válvula de mucosa y
fibras oblicuas del
estomago:
• Angulo de Hiss:
• Membrana
frenoesofágica:
13. Page 13
DIVERTICULOS ESOFAGICOS
• Evaginaciones de la pared
esofágica a modo de bolsa
ciega que comunica con la
luz principal, infrecuente,
pero importante.
• 1964 Von Ludlow
• 1987 Zenkel
• Verdaderos
• Falsos
• Pseudodiverticulo
14. Page 14
Epidemiologia
• Prevalencia de 0.06 a 4%, basado en series
endoscópicas y radiológicas
• Mas frecuente entre las 6ta y 7ma década de vida
• Se a relacionado con ciertos factores predisponentes
como la existencia de una capa débil
• La acalasia y la esofagitis caustica se ha asociado a
divertículos
15. Page 15
Clasificación
A).- Su localización en:
1.- Divertículo esofágico proximal (faringo-esofágico de Zenker)
2.- Divertículo esofágico medio (epibronquial o parabronquial)
3.- Divertículo esofágico distal (epifrénico o de tercio distal esofágico)
16. Page 16
B).- Mecanismo de producción:
1.- Divertículos por pulsión.-secundarios a un
aumento sostenido de la presión intraluminal
esofágica, en relación a la existencia de zonas
débiles de la pared
2.- Divertículos por tracción.-tracción ejercida
por estructuras vecinas al esófago. Inflamación,
cicatrización y adherencias determinan la
tracción del esófago.
17. Page 17
C).- La constitución de su pared:
1.- Divertículos verdaderos, cuando todas las capas
de la pared esofágica
forman parte de la pared diverticular.
2.- Divertículos falsos, cuando su pared está formada
por mucosa o
submucosa.
D).- Su origen:
1.- Congénito
2.- Adquirido
18. Page 18
Mecanismos de producción
• Secundarios a fuerzas de tracción
• Adhesiones peri esofágicas de adenopatías bronquiales
– Pequeños
– Suspendidos
– Cónicos de base ancha
• Divertículos por propulsión
– Desordenes en la motilidad
– Obstrucción funcional o mecánica
– Debilidad focal
19. Page 19
DIVERTÍCULO DE ZENKER
• Es el mas frecuente 70%
• Posterior, justo por encima del
músculo cricofaríngeo a nivel del
triángulo de Killian
• Perdida de la sincronización del
proceso de deglución
• La hiperpresiòn faríngea se focaliza
en el punto de menor presión
20. Page 20
Manifestaciones Clínicas
• disfagia
• sialorrea
• halitosis
• deglución ruidosa
• regurgitación del contenido del divertículo a la
boca
• en ocasiones, síntomas relacionados con
micro aspiraciones como tos irritativa,
sibilancias, etc.
23. Page 23
DIVERTICULOS EPIBRONQUIALES
• Divertículo verdadero medio torácica
• Mecanismo de producción es la tracción como consecuencia
de un proceso inflamatorio local
Síntomas
• Hemorragia
• Fistulas
Exámenes complementarios
• Transito baritado
• Esofagoscopia
33. Page 33
RADIOGRAFÍA SIMPLE DE TÓRAX
Ensanchamiento mediastínico
Niveles hidroaéros
Ausencia de cámara gástrica
Imagen terminal en “pico de
pájaro”
34. Page 34
GRADO I GRADO II GRADO III GRADO IV
Esófago de
tamaño normal
Esófago
dilatado pero
recto
Mayor dilatación
con formación
de rodillas
Gran dilatación,
elongación y
megaesófago
Peristaltismo
disminuido
Peristaltismo
disminuido
Sin ondas
peristálticas
Ondas terciarias Ondas terciarias
CLASIFICACIÓN RADIOLÓGICA
RESANO Y MALENCHINI
35. Page 35
GRADO I GRADO II GRADO III
Diámetro < 4 cm Diámetro 4 – 6 cm Diámetro > 6 cm
CLASIFICACIÓN RADIOLÓGICA
HENDERSON
36. Page 36
TRÁNSITO BARITADO DE ESÓFAGO
Fases iniciales
Calibre normal, con escasa
evacuación al estómago y
ausencia de peristalsis.
En estadios avanzados
Megaesófago
Retención de alimentos
Extremo distal en pico de
ave
Enfermedad evolucionada
Aumento de longitud
Esófago sigmoideo
37. Page 37
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA
•Cuerpo esofágico dilatado
con restos de alimentos.
•EEI cerrado que no se
abre con la insuflación
máxima, pero que puede
ser atravesado con presión
mínima.
•Detecta divertículos
epifrénicos y hernias
hiatales
38. Page 38
• Aperistalsis del
cuerpo esofágico
• Relajación
incompleta o
ausente del EEI
durante la
deglución
• Presión del EEI
en reposo normal
o aumentada
• Presión basal del
cuerpo esofágico
o >gástrica
MANOMETRÍA ESOFÁGICA
42. Page 42
DILATACIÓN FORZADA DEL CARDIAS
Rigiflex
Edad
Presión EEI
< 100mmHg
Factores para predecir su eficacia
200mmHg durante 1min
3dilatacionesde 300mmHg durante 3 min
44. Page 44
Miotomía de
Heller
Vía
laparoscópica
Toracotomía RGE severo
EEI
Pilares diafragmáticos
Lig. frenoesofágico
MIOTOMIA ENDOSCÓPICA
Se usan 5 trocares; el 1ro instalado luego
de alcanzar la presión intraabdominal
preestablecida y los otros puestos bajo
visión directa
El neumoperitoneo se obtuvo con aguja de
Ve ress, insuflando con CO2 hasta
alcanzar una presión intraabdominal de 15
mmHg.
Figura 1. Disposición de trocares en una
miotomía de Heller laparoscópica.
Luego de identificar la membrana
frenoesofágica, ésta se abrió con
coagulador, liberando la cara anterior del
esófago mediante disección roma,
extendiéndose unos centímetros en el
mediastino inferior.Se identifica el nervio vago anterior, el cual
se respeta. Con el gancho coagulador
mono-polar se abre una brecha en la
musculatura longitudinal del esófago, lo
que permite una buena visualización de las
fibras circulares
Figura 2. Zona de sección
esofagogástrica
45. Page 45
Figura 3. Sección de capa muscular y exposición
de la mucosa.
MIOTOMIA ENDOSCÓPICA
Estas se enganchan y seccionan con el
coagulador, alejándose de la mucosa con
el fin de evitar perforaciones de ésta,
secundarias a daño térmico. La miotomía
se extendió 5 a 6 cm por la cara anterior
del esófago distal y 1-2 cm en el estómago
48. Page 48
ENFERMEDAD POR
REFLUJO GASTROESOFÀGICO
Es el movimiento retrógrado
a través del esfínter
esofágico inferior del
contenido gástrico y/o
duodenal hacia el esófago,
ocasionando daño a la
mucosa, puede ser
fisiológica.
49. Page 49
REFLUJO GASTROESOFÀGICO
Fisiopatología
Función EEI → Prevención del reflujo del estómago hacia el
esófago.
EEI → Zona de alta presión → Sistema muscular.
Fibras oblicuas del
cardias.
Diafragma.
Presión cavidad abdominal.
REFLUJO GASTROESOFÀGICO → Zona de alta presión es
baja
51. Page 51
REFLUJO GASTROESOFÀGICO
FISIOPATOLOGÌA
Aclaramiento esofágico → Capacidad del esófago de
vaciar en forma rápida el contenido gástrico refluido.
Saliva.
Gravedad.
Actividad motora de esófago.
Resistencia de la mucosa del esófago
Factores pre epiteliales.
Epiteliales.
Postepiteliales.
59. Page 59
ENFERMEDAD POR REFLUJO
GASTROESOFAGICO
• TRATAMIENTO:
- Tratamiento medico:
Antiácidos
Inhibidores de la bomba de protones
Procinéticos
Antagonistas de los receptores H2
60. Page 60
REFLUJO
GASTROESOFÀGICO
TRATAMIENTO
Modificaciones del estilo de vida
Bajar de peso → obesidad.
Evitar el uso de ropa ajustada.
No acostarse después de las comidas.
Cambios dietéticas
Agentes irritantes.
Evitar alimentos disminuyen la presiòn EEI.
Evitar todo alimento → molestia.
61. Page 61
REFLUJO GASTRESOFÀGICO
TRATAMIENTO
FARMACOLÒGICO
3 GRUPOS DE FÀRMACOS.
Protector de mucosa Procinéticos B.H2 I.B.P.
Ácido algínico Metocloprami
da
Cimetidin
a
Omeprazo
l
Hidróxido de Al Domperidona Ranitidin
a
Lansopraz
ol
Hidróxido de Mg Cisaprida Famotidin
a
Pantopraz
ol
Combinado Al y Mg Nizatidina Rabepraz
ol
62. Page 62
ENFERMEDAD POR REFLUJO
GASTROESOFAGICO
• TRATAMIENTO:
- Tratamiento quirúrgico:
Fundoplicatura de 360 grados (abordaje de pilar
diafragmático izq.)
Fundoplicatura parcial (anterior y posterior)
66. Page 66
ENFERMEDAD POR REFLUJO
GASTROESOFAGICO
• RESULTADO:
Alivio de los síntomas
La mejora de la exposición al acido
Complicaciones: Posquirúrgicas