2. REVASCULARIZACIÓN DEL TEJIDO PULPAR,
OPCIÓN DE TRATAMIENTO NO INVASIVO
•EL CONCEPTO DE LA REVASCULARIZACIÓN NO ES NUEVO, FUE INTRODUCIDO
POR OSTBY EN 1961, Y POSTERIORMENTE EN 1966, RULE Y WINTER
DOCUMENTARON EL DESARROLLO RADICULAR Y FORMACIÓN DE LA BARRERA
APICAL EN CASOS DE NECROSIS PULPAR DE NIÑOS
3. La revascularización de dientes no vitales, inmaduros consiste
en estimular la regeneración de los tejidos apicales para inducir
la apexogénesis
4. La revascularización se basa en la existencia de una matriz de tejido estéril a la cual se le
proporcionan nuevas células, las que pueden crecer y restablecer la vitalidad pulpa
En dientes inmaduros, infectados, no vitales, el control de la infección se logra con una
instrumentación mínima, dependiendo de una irrigación abundante con hipoclorito de sodio,
clorhexidina o yodopovidona
Algunos autores han sugirió el uso de pasta de ciprofloxacina y metronidazol o pasta de hidróxido
de calcio para controlar la infección
5. Shah et al. publicaron un estudio piloto, en el que presentó catorce casos de dientes necróticos inmaduros donde
observaron la eficacia de la revascularización, utilizando peróxido de hidrógeno 3%, hipoclorito de sodio 2,5%, como
medicación entre citas el formocresol durante 24 a 48 horas, posterior a estos procedimientos realizó el sangrado y
formación del coagulo intracanal y colocó un sellado coronal de ionomero de vidrio. Obteniendo en todos los casos
el incremento de la longitud radicular, aumento de grosor de las paredes del conducto y las lesiones apicales sanaron
6. Cotti et al. en el 2008 reportaron un caso en el cual utilizaron como protocolo de desinfección hipoclorito de
sodio 5,25% y una medicación intracanal de hidróxido de calcio pasta por un periodo de tiempo de una semana,
luego de la cual el diente estuvo asintomático y procedió a realizar la revascularización, manifestó que a los ocho
meses ya era evidente radiográficamente una barrera calcificada coronal, un mayor desarrollo y engrosamiento
de las paredes del conducto radicular.
7. Se basa en la preservación del potencial de las células madre pulpares y las células mesenquimáticas de la papila
apica
Se cree que estas células madre logran diferenciarse en odontoblastos que permiten la deposición de tejido
dentinario. La superviviencia de estas células se logra a partir de una abundante irrigación de la papila apical,
contribuyendo a la revascularización
La revascularización propiamente tal es un método que requiere de un sistema de conductos radiculares
desinfectado y la presencia de un material de andamiaje
que actúe como matriz para el atrapamiento de células capaces de iniciar la neoformación de tejido
8. ‐ Células madre que respondan a los factores de crecimiento.
‐ Matriz de andamiaje.
‐ Factores de crecimiento (señales de morfogénesis)
En la pulpa existe como máximo 1% de población de células madres.
PARA QUE EXISTA REVASCULARIZACIÓN SE
NECESITA DE:
9. ‐ Células autólogas: obtenidas del individuo mismo que será intervenido. (más prometedoras en endodoncia)
‐ Células alogénicas: obtenidas a partir de un individuo de la misma especie.
‐ Células xenogénicas: obtenidas de individuos de otra especie.
LAS CÉLULAS MADRES SE CLASIFICAN A
PARTIR DE SU ORIGEN EN
10. ‐ Células pulpares dentales de dientes permanentes (DPSC)(terceros molares, supernumerarios, extraídos por ortodoncia)
‐ Células pulpares de dientes temporales exfoliados humanos (SHED)
‐ Células del ligamento periodontal (PDLSC)
‐ Células de la papila apical (SCAP)
‐ Células del folículo dental ‐ Células de la pulpa dental natal (hNDP)
EN EL DIENTE Y SUS TEJIDOS VECINOS PODEMOS ENCONTRAR
CÉLULAS AUTÓLOGAS EN
11. las células madres SCAP son principalmente la fuente de odontoblastos responsables
de continuar el desarrollo radicular y debido a su cercanía con el suplemento
sanguíneo periodontal pueden sobrevivir frente a la necrosis pulpar, incluso si existe
infección.
ENDODONTICAMENTE
12. Las células madre de la pulpa dental (DPSC) son clonogénicas y proliferan rápidamente.
Pueden diferenciarse en odontoblastos, por lo cual son las más prometedoras en cuanto
a la regeneración del complejo dentinopulpar. Debido a su migración desde la cresta
neural, se cree que también son responsables de la regeneración nerviosa
13. Actúa como guía para el crecimiento celular, diferenciación y organización en un sitio específico, además de permitir
la adherencia de las células.
Debe tener las siguientes características
‐ Ser porosa.
‐ Biocompatible.
‐ Biodegradable en forma gradual.
‐ Permitir transporte de nutrientes y desechos.
Pueden ser:
naturales (colágeno, dentina, fibrina, seda, alginato) o sintéticos (varios polímeros como PLA, PGA, otros)
MATRIZ DE ANDAMIAJE
14. Corresponden a proteínas que se unen a los receptores celulares con el fin de inducir proliferación y/o diferenciación.
Muchos de estos factores son capaces de estimular la división celular de numerosos tipos celulares, mientras otros
son célula-específico
FACTORES DE CRECIMIENTO
15. Los factores más relevantes en esta terapia son:
‐ Factor de transformación de crecimiento (TGF).
‐ Proteína morfogenética ósea (BMP).
Para la diferenciación odontoblástica son relevantes:
‐ TGF-β₁ y β₃ (diferenciación y secreción de dentina)
‐ BMP (formación mayor y más homogénea de dentina reparativa)
En relación a angiogénesis:
‐ Factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) ‐ Factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF)
‐ Factor de crecimiento endotelial (EGF)
16. DIAGNOSTICO
Edad y estado de salud general del paciente
La mayoría de los casos de revascularización se han realizado en pacientes entre 8 y 16 años. Existen estudios que
avalan la terapia en pacientes de más edad con diámetros apicales amplios.
No se han reportado casos de pacientes con enfermedades genéticas o condiciones médicas severas o compromiso
del sistema inmune, que podría ir en desmedro de la respuesta inmune, lo que podría influir negativamente.
No se debe aplicar en dientes temporales ya que podría provocar la retención del diente, interrumpiendo la
erupción normal del diente definitivo
18. IMAGENOLOGIA
Radiografía de diagnóstico o previa adecuada.
Tomografías computarizadas odontológicas (Cone beam o CBTC).
La interpretación radiográfica puede ser compleja. Por lo general, en los dientes inmaduros existe un área
radiolúcida a nivel del periápice debido a que se encuentra en proceso de formación, pudiendo ser
complejo diferenciarlo de una afección periapical.
La comparación con el diente contralateral puede ser de gran ayuda
19. AGENTE CAUSAL DE DETENCIÓN DEL
DESARROLLO
Los dos agentes causales más frecuentes son los traumatismos dentoalveolares (TDA) y las caries.
Si la detención se produce por TDA, un diámetro apical mayor a 1.1 mm y reimplantación dentro de los
primero 45 minutos, las posibilidades de revascularización aumentan en un 18%.
En caso de caries, las probabilidades de revascularización estarán determinadas al al tiempo transcurrido
y a las posibilidades de lograr desinfección del sistema de conductos
20. TAMAÑO DEL FORAMEN Y ESTADO DE
MADUREZ DENTARIA
En dientes inmaduros, se debe evaluar el tamaño del foramen. Un pequeño foramen limita la
irrigación e inervación. En estos casos, el éxito de la revascularización es poco provable.
Los dientes que presentan un diámetro apical igual o mayor a 1.1 mm son los mejores
candidatos a la terapia de revascularización o regenerativa. Esto permite la aposición de
células madre mesénquimaticas dentro del espacio del conducto radicular de dientes
inmaduros necróticos luego de efectuada la terapia
21. En el año 1958, Patterson y colaboradores crearon una clasificación de los dientes
permanentes según su desarrollo radicular y apical dividiéndolos en cinco grados
Grado 1. Desarrollo parcial de la raíz con lumen apical mayor que el diámetro del conducto. Desarrollo radicular hasta
la mitad de su longitud total. Ápice abierto en embudo. Transición al estadio 8 de Nolla (raíz en 2/3 de formación)
Grado 2. Desarrollo casi completo de la raíz. Con lumen apical mayor que el conducto. Desarrollo radicular de 2/3 de su
longitud y ápice de paredes divergentes. El conducto tiene forma de trabuco o trombón, también denominado
blunderbuss (Estadío 8 de Nolla)
22. Grado 3. Desarrollo completo radicular con lumen apical de igual diámetro que el del conducto. Desarrollo radicular
de ¾ de su longitud. Ápice de paredes paralelas. Transición hacia estadío Nollla 9.
Grado 4. Desarrollo completo radicular con diámetro apical más pequeño que el del conducto Ápice abierto.
Conducto con forma cilíndrica. (Estadío 9 de Nolla)
Grado 5. Desarrollo completo radicular con tamaño microscópico apical. El conducto presenta la forma cónica de la
pieza adulta. Formación de unión cemento dentinaria 3 años tras erupción, permitiendo el cierre apical.
23. ESTADO PERIAPICAL
Es importante destacar que hoy en día la presencia de una lesión periapical en estos dientes no significa necesidad
de un tratamiento poco conservador. Ya que, la remanencia de células viables en la zona periapical pueden
permitirnos alcanzar el desarrollo apical aun frente a cuadros infecciosos. Pero si debemos considerar que a mayor
tiempo transcurrido la posibilidad de encontrar células viables es menor.
24. ANESTESIA
En la primera sesión se indica el uso de anestesia con vasoconstrictor, como
lidocaína al 2% con 1:100.000 de epinefrina.
En la segunda sesión se indica el uso de anestesia sin vasoconstrictor, como
mepivacaína al 3% con el fin de lograr el sangramiento de la zona apical y
posterior formación de coágulo que contiene alta cantidad de factores de
crecimiento.
En el caso de usar matriz de andamiaje con factores de crecimiento, como lo es
la fibrina rica en plaquetas, no es necesario el sangramiento apical por lo tanto,
no es relevante el tipo de anestesia utilizada.
25. DESINFECCIÓN
Dentro del sistema de conductos por lo general encontramos especies de tipo facultativas
y anaerobias estrictas que son capaces de sobrevivir y multiplicarse provocando
infecciones que estimulan la reabsorción ósea, por lo tanto la desinfección es un paso
clave para la terapia regenerativa.
26. IRRIGANTES
Se debe escoger un irrigante efectivo en su acción antimicrobiana pero a la vez
que permitir la sobrevivencia de células madres viables. El desinfectante e
irrigante más utilizado en endodoncia es el hipoclorito de sodio.
Este es un agente irritante y puede provocar daño de las células madres
pulpares remanentes evitando que éstas logren su adhesión en las superficies
del conducto radicular. Sin embargo, es un excelente antimicrobiano, por lo
cual, al aplicarse en las terapias regenerativas debe ser lavado con suero con el
fin de evitar prolongar su toxicidad dentro del conducto
27. Banchs y Trope, en el año 2004, proponen un protocolo de irrigación utilizando hipoclorito de sodio al
5.25% en combinación con Clorhexidina al 0.12% para la desinfección del sistema de conductos
radiculares, utilizando una solución salina para entre estos para evitar su interacción.
A pesar de realizar un lavado entre ambos irrigantes, se forma un compuesto tóxico llamado
paracloroanilina al mezclar ambos componentes, por lo que su utilización se encuentra en estudio
28. La clorhexidina es un irrigante efectivo contra los microorganismos persistentes. Se han documentado
casos exitosos de revascularización tras el uso de ésta al 0.12% o 2%. A pesar de su capacidad
antibacteriana, la mayoría de los estudios muestran que es muy dañina para las células de la zona
periapical por lo que es necesario removerla de los protocolos de revascularización. Por otra parte su
sustentabilidad puede interferir en la adhesión de las células madre a la matriz extracelular dentinaria.
29. MEDICACIÓN
Hidróxido de calcio
Ha sido utilizado como medicación intraconducto en la apexificación. Su efecto es el de crear un ambiente
conducente a la formación de una barrera de tejido duro a nivel apical.
El contacto directo de la pasta de hidróxido de calcio con cualquier tejido pupar vital remanente, produce
una capa de tejido calcificado que evitará la migración de tejido de regeneración dentro del espacio
pulpar. Otra preocupación del uso de este material es que debido a su elevado pH puede dañar las células
mesenquimáticas indiferenciadas totipotenciales existentes.
30. METRONIDAZOL, CIPROFLOXACINO Y
MINOCICLINA
Hoshino y colaboradores, demostraron que la eficiencia de una mezcla antibiótica (metronidazol, ciprofloxacino y
minociclina) era mucho mejor al de éstas utilizadas de forma independiente. La pasta contiene 200 mg de ciprofloxacino,
500 mg de metronidazol y 100 mg de minociclina que deben ser preparados por un farmacéutico. Otros estudios utilizan
una mezcla homogénea de 100 mg de cada medicamento en 0.5 ml de suero. Puede ser preparada en suero o en otros
vehículos como el propilenglicol o polietileno. El metronidazol y ciprofloxacino actúan como bactericidas, en cambio la
minocilcina actúa como bacteriostático. Éstos no producen daño a las células madres.
Se aplica después de la eliminación del tejido necrótico, durante un mes previo a la revascularización.
Los primeros en usarla fueron Banchs y Trope en el año 2004, obteniendo buenos resultados en comparación a la
aplicación de hidróxido de calcio y formocresol
31. PREPARACIÓN BIOMECÁNICA
No se recomienda, en la mayoría de los estudios instrumentar los conductos ya que se pueden debilitar
aún más las paredes dentinarias y se puede formar barro dentinario que podría perpetuar algunas formas
bacterianas, provocando la persistencia de la infección.
Sin embargo, en otros estudios, se sugiere una instrumentación mínima para eliminar los tejidos de mayor
calibre infectados ayudando a la desinfección. En el estudio de Nosrat y cols, incluso se sugiere el uso de
fresas gates glidden en la entrada de los conductos radiculares más finos, como los de los molares, con el
fin de contar con mayor visualización durante el procedimiento.
32. SELLADO
Se debe realizar un correcto sellado para evitar la infiltración bacteriana coronal, antes de que la
revascularización ocurra.
Este material debe ser biocompatible, no se recomienda materiales como amalgama, resina compuesta
o ionómero de vidrio en contacto directo con el tejido pulpar, coágulo de sangre o tejidos regenerados.
Solo se deben usar una vez que estos tejidos sean cubiertos con un material biocompatible como MTA.
33. El ion calcio liberado por el MTA reacciona con el fósforo del ambiente. La reacción
lleva a la formación de cristales de hidroxiapatita en la superficie del MTA y en la
interfase con la dentina.
Se considera que esta reacción es la responsable de la capacidad de sellado y
biocompatibilidad del MTA.
Existe un estudio realizado por Shah y colaboradores en el año 2008 que utilizó como
medio de sellado el cemento ionómero de vidrio, obteniendo resultados positivos
34. TIEMPO ENTRE SESIONES
La mayoría de los estudios preconizan esperar entre 14 a 30 días previos a la realización de
la segunda sesión de la terapia de revascularización, para dar tiempo a la resolución
completa del cuadro infeccioso.
35. MATRIZ DE ANDAMIAJE
La tendencia hacia los últimos reportes de casos es la utilización de matriz de andamiaje.El fundamento del
uso de esta tiene su justificación en la obtención de un microambiente físico-químico y biológico
tridimensional.
Un andamiaje ideal debe permitir la unión, proliferación y diferenciación de las células madre
mesenquimáticas, entregar factores de crecimiento y degradarse en el tiempo. También debe permitir la
regeneración de la pulpa a partir de la revascularización e inervación del tejido pulpar.
Debido a la tridimensionalidad de los tejidos, el conducto vacío no permite el soporte del crecimiento de un
nuevo tejido desde la zona periapical
36. SEGUIMIENTO
Nosrat y cols, 1012 sugiere que se efectúen seguimientos por lo menos hasta los primeros 16 meses
posteriores a la terapia para observar resultados más precisos en cuanto al engrosamiento de las
paredes y la posible revascularización y reinervación de tejido de tipo pulpar dentro del diente tratado
37. RESULTADOS OBTENIDOS
Según Ding y cols, 2009, los criterios que
se deben evaluar en este tratamiento son:
‐ Ausencia de síntomas o signos de
inflamación o infección
‐ Evidencia radiográfica de desarrollo
radicular en longitud y en amplitud
38. En relación a los conceptos anteriormente expuestos y a patrones repetidos en los diferentes reportes de
casos, se pueden numerar las siguientes recomendaciones:
1. El diagnóstico es una etapa clave en el tratamiento. Los dientes con pulpa necrótica y traumatizados son
los de mejor pronóstico.
2. El diente debe ser permanente y encontrarse en etapa de inmadurez radicular y con ápice abierto , ojalá
mayor a 1.5mm de diámetro y paredes dentinarias delgadas.
3. Generalmente este tratamiento se realiza en pacientes 7 y 16 años de edad, aunque pueden existir
excepciones. Contar con buena salud general y con tutores que comprendan el procedimiento y acepten
asistir a los controles que sean necesarios.
4. Se debe advertir a los padres o tutores que la terapia endodóntica regenerativa está en etapa
experimental y no existen protocolos estandarizados a la fecha.
39. 5. Desinfección del sistema de conductos radiculares mediante el uso de pastas antibióticas adicional al hipoclorito de
sodio, advirtiendo al paciente de los posibles cambios de coloración coronaria.
6. Idealmente utilizar anestesia sin vasoconstrictor con el fin de lograr el sangramiento apical cuando es requerido.
7. Utilización de una matriz en la cual pueda desarrollarse el nuevo tejido.
8. Instrumentación mínima del conducto radicular.
9. Se debe aplicar de preferencia una fina capa de MTA, sobre el coágulo de sangre o matriz de andamiaje.
10. No deben utilizarse cementos endodónticos pues no son biocompatibles.
11. El diente tratado debe ser obturado coronariamente con un material que evite la microinfiltración. Se recomienda
ionómero modificado con resina de base y sobre este, aplicar una capa de resina compuesta, o bien, confeccionar una
corona completa, dependiendo del daño del diente en tratamiento
12. Se sugiere uso de láser de flujometría doppler para evaluar la revascularización real de los tejidos intraconducto,
sobretodo para casos en estudio.
40. Paciente masculino de siete años de edad que acudió a la clínica al área de odontopediatría por presentar fractura
coronal de los incisivos centrales superiores, debido a una caída producida cuatro días antes ensu casa mientras jugaba.
El área de odontopediatría realiza una interconsulta al área de endodoncia donde se diagnosticó pulpitis irreversible en las
piezas 11 y 21 se recomendó apicoformación y tratamiento de conducto para ambas piezas.
Se transfiere al paciente al área de endodoncia para tratamiento. Quince días después se inicia el tratamiento.
REPORTE DE CASO
41. Al examen general, paciente receptivo, en aparente buen estado general,
aparente buen estado de nutrición, lúcido orientado en tiempo, espacio,
facies no características, mesofacial, con simetría facial y perfil antero
posterior convexo y perfil vertical normodivergente.
Al examen clínico radiográfico, paciente en fase de dentición mixta y arcos
dentarios de forma ovoides, presentó encía marginal y papilar eritematosa
en el sector antero superior.
Las piezas 11 y 21 presentaban dolor espontaneo, respuesta alteradas a las
pruebas de vitalidad, fractura coronaria complicada, exposición pulpar en
ambas piezas y radiográficamente se evidencia que ambas piezas no habían
completado su desarrollo radicular, encontrándose en un estadio 8 de Nolla
42. Se procedió a realizar el aislamiento absoluto con dique de goma el
cual fue adherido con cemento de policarboxilato a las piezas
dentarias debido a que el paciente presentaba dolor intenso en
dichas piezas; se realizó la apertura cameral, conductometría
(longitud de trabajo 17 mm ambas piezas)
el debridamiento y la desinfección químico mecánica utilizando limas
K de forma suave para no debilitar las paredes del conducto
radicular, la irrigación se realizó con hipoclorito de sodio 2,5%
utilizando el sistema de irrigación a presión negativa EndoVac (Discus
Dental) ( Figura 2 y figura 3
43. se colocó hidróxido de calcio como medicación
intracanal entre sesiones, se citó al paciente en cinco
días. En la segunda cita, 15 días después, el paciente
manifestó que el dolor persistía por lo que se continuó
con la desinfección del canal utilizando hipoclorito de
sodio al 2.5% y el sistema de irrigación EndoVac; En
una tercera cita el 03-11-09, el paciente no reveló
sintomatología y se procedió a retirar la obturación
provisional se irrigó el conducto con hipoclorito de
sodio al 2,5% se secó el canal radicular y después de la
desinfección del canal radicular, se indujo el sangrado
del tejido periodontal circundante, dejando que el
tejido sanguíneo ocupe el espacio del conducto (
Figura 4y figura 5),
44. formando un coagulo ( Figura 6) y
posterior colocación del agregado de
trióxido mineral (MTA Angelus) ( Figura
7) a la altura de la conjunción cemento
esmalte en el tercio cervical del
conducto radicular.
45. Se realizaron controles periódicos hasta el año y tres meses ( Figura 8, figura 9, figura 10 y figura 11), en
donde se puede observar que las piezas han aumentado su longitud radicular y han engrosado las paredes
del canal radicular, siendo esto más evidente en la pieza 21. Se han realizado nuevas pruebas de vitalidad
y los dientes han empezado a responder débilmente pero de manera positiva. Así mismo se han derivado
al área de odontología restauradora para la restauración definitiva.
