Kvalvik
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×
 

Like this? Share it with your network

Share

Kvalvik

on

  • 361 views

 

Statistics

Views

Total Views
361
Views on SlideShare
361
Embed Views
0

Actions

Likes
0
Downloads
0
Comments
0

0 Embeds 0

No embeds

Accessibility

Categories

Upload Details

Uploaded via as Microsoft PowerPoint

Usage Rights

© All Rights Reserved

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Processing…
Post Comment
Edit your comment
  • Jeg skal få snakke litt om Kvalitetsprogrammet –eller om Kvalitetssatsinga som vi pleier å si i Fagavdelingen. Jeg har bakgrunn som revmatolog, har arbeidet en kort stund på Kunnskapssenteret i enheten for Pasientsikkerhet og nå i halvannet år i Helse Vest. Jeg er blitt ganske godt kjent med IT verdenen gjennom arbeidet i Faglig styringsgruppe for LOP-prosjektet; Legemiddel og Pasientsikkerhet – og så er jeg regional leder av Pasientsikkerhetskampanjen. Den kommer til å prege de neste 2 årene og her kommer vi til å få mange treffpunkt. Pasientsikkerhetskampanjen blir en viktig del av mitt foredrag i dag.
  • Kvalitetssatsinga – programmet Pasientnær – kjerneprosesser – integrert – langsiktig 5 søyler. Hovedsatsing Kunnskap – Pas fokus – Pas sikkerhet – Resultatmåling Godt forankret i styrende dok Årlighøydepunkt er kvalitetskonferanse – som denne – med prisutdeling Kulturbygging – læring Felles regionale prosjekt - såkornprosjekt
  • De felles regionale prosjektene støttes med 1 – 2 mill. Hvilke prosjekt vi skal gå i gang med bestemmes etter innspill fra foretakene . Forslag bli lagt fem for og diskutert i Kvalitetsforum og anbefalt i Styringsgruppa. Prosjektene blir lyst ut og foretakene søker om å få pådriveransvar. Det er en forutsetning at minst ett av de andre foretakene er deltakere, Vi vil helst at alle er med. Vi tror at dette bidrar til å ”sy sammen” fagmiljøene i regionen- Prosjektene rapporterer til Kvalitetsforum og Styringsgruppen . Vi ser det som viktig at erfaringer kan legges frem for de ansatte i foretakene, slik som nå på Kvalitetskonferansen
  • . Ideen bak såkormmidlene er å stimulere arbeidet med kvalitetsutvikling i foretakene, Siden 2007 har over 100 prosjekt fått slik støtte, til sammen 12 mill. Hvert prosjekt får typisk mellom 100 og 200 000
  • Her er en liste over de felles regionale prosjektene. De er ordnet etter de fem søylene i ”Kvalitetstempelet” vårt. To av prosjektene blir nærmere omtalt i parallellsesjonen etter pause; det gjelder det om pasienterfaringer og så det store LOP-prosjektet Jeg skal meget kort omtale tre av prosjektene innenfor søylene for Kunnskap og Pasientfokus og så bruke litt mer tid på tre av prosjektene innenfor søylen for pasientsikkerhet
  • . Det er en ikke villet skade eller komplikasjon som skyldes helsetjenestens ytelser og ikke den underliggende sykdommen. Slik skade kan ha alle grader, fra beskjedne til fatale Søreide 2006: Pasienttryggleik All diagnostikk og behandling (inkludert pleie) inneber ein risiko for utilsikta hendingar (skader, komplikasjonar, biverknader). Dette er eit universelt fenomen som ikkje berre skjer i dei operative fagområda, men også ved medikamentell eller annan ikkje-kirurgisk behandling. Vi veit og at nokre pasientar vil døy som følgje av medisinsk behandling og pleie (behandlingsrelaterte dødsfall). Den internasjonale terminologien for slike fenomen er utilsikta hendingar (adverse events). Dette skil seg frå den juridiske terminologien som er skade, og den medisinske som er komplikasjonar og biverknader. Den mykje brukte internasjonale definisjonen på utilsikta hendingar er • Adverse events o caused by medical management o untoward, undesirable or detrimental o impact on patient o cause is a healthcare process (e.g. omission, commission) rather than natural process of disease
  • Dette er bakgrunnen for den norske kampanjen som har fått navnet ”I trygge hender”. En rekke studier har vist at det skjer uønskede hendelser i helsevesenet og at disse fører til at pasienter skades. Her to studier fra USA, en fra Australia og en fra Danmark
  • Quality improvement is necesssary because, presently, health care isn’t safe enough . We were reminded about these sentinel events – such that should not have happended; Betsy Lehman, a wellknown journalist died after an overdose of chemotherapy Willie King had the wrong leg amputated Ben Kolb, 8, died due to wrong medication while he was having minor surgery Little Josie was dehydrated and her death could have been avoided – and this happended at one of the best hospitals in the US. We learned that deaths like these do happen, and actually more people die from the actions of healthcare, than from breast cancer, AIDS and motor vehicle accidents!
  • Betsy Lehman Kjent journalist i Boston Globe som døde etter overdose av kjemoterapi for en krefttilstand Willie King Fikk amputert feil legg Ben Kolb 8 år gammel gutt som døde etter feilmedisinering i forbindelse med et mindre inngrep Josie King Dehydrert barn død ved et av USAs beste sykehus; Johns Hopkins
  • Dette utsagnet er er fremmet av Kaveh Shojania som har skrevet mye om kunnskapsgrunnlaget for ”Safe practices”. Det er få av oss som går på jobb med ønske om å skade andre. For de fleste av oss er det en grusom opplevelse å påføre andre skade. Det hjelper heller ikke neste pasient om vi går etter syndebukker. Vi må forstå hvorfor skaden skjedde slik at vi kan planlegge for et annet utfall neste gang.
  • Bakgrunn
  • Kort om hvem du er og at du representerer kampanjen Fortelle at kampanjen ble lansert 27. januar, og et den er starten på et omfattende, nasjonalt forbedringsarbeid som vil vare lenger enn de tre årene kampanjen pågår. Nå er vi skikkelig i gang med første del!
  • LOP prosjektet er ikke et IKT-prosjekt Det er lagt stor vekt på å få en god legemiddelhistorie /anamnese. Hjelpeverktøy i form av sjekklister er utviklet. Denne delen mener vi er et godt utgangspunkt når vi skal ta fatt på Pasientsikkerhetskampanjen. Det er ikke ønskelig at denne anamnesen skal munne ut i en håndskrevet medikamentliste, men i en forordning direkte i elektronisk kurve. Farmasøytisk rådgiving tilbys allerede i våre foretak, men i varierende grad. Dette gjøres dels på system-nivå, men også overfor enkeltpasienter og som en støtte til helsepersonell ved ordinering og føring av kurver. LOP-prosjektet holder fram behovet for å supplere dagens kompetanse i sykehusene med farmasøytenes kunnskap om interaksjoner, formuleringer, løsbarheter etc. Dette vil bidra til å bedre forordningene. Disse skal også st skal støttes elektronisk av f. eks. SykehusFest. Det arbeides med utforming av medikamentdelen av elektronisk kurve og dessuten de delene av elektronisk kurve som ikke dreier seg om medikamentbruk. I vår region ønsker vi at medikamenter i størst mulig grad skal pakkes enkeltvis og merkes med medikamentnavn og –styrke. Dette bør også gjøres ved strekkode. Utdeling av medikament kan kontrolleres ved strekkodeleser av medikament, pasientidentifikasjon, elektronisk kurve og eventuelt også sykepleier. Elektroniske legemiddelkabinett kan begrense utdelingsmuligheter til det som faktisk er ordinert. Det primære målet med denne satsingen er å øke pasientsikkerheten. Vi regner med at det dessuten vil redusere utgiftene ved at kassasjon av medikament reduseres. Behovet for dobbeltkontroll vil reduseres, hvilket vil frigjøre sykepleierressurser. Vi mener at en slik satsing vil bedre trygghetsfølelsen også for de ansatte. LOP prosjektet skal være gjennomførbart også med en gammel bygningsmasse. Det skal la seg gjøre å implementere hele eller deler av den samlede innsatsen.
  • Journalundersøkelse regnes som en pålitelig men tidkrevende metode for å kartlegge forekomst av pasientskader. Det har vist seg at ved å strukturere journalundersøkelsen kan man redusere tidsbruken betydelig. Man strukturer journalundersøkelsen ved å lage et tilfeldig utvalg av journaler som man vil undersøke. Så bruker man en liste over standardiserte kriterier for å sile fram journalene som med høyest sannsynlighet dokumenterer en pasientskade. Det finnes flere metoder for dette.

Kvalvik Presentation Transcript

  • 1. Helse er v IKT ig ”Bruk av IKT i klinisk verksemd” Kvalitetsprogram: Pågåande og planlagde prosjekt Anne Grimstvedt Kvalvik Seniorrådgiver, dr.med. Fagavdelingen, Helse Vest RHF Leiar av fagleg styringsgruppe for LOP4 Regional kampanjeleiar – Nasjonal Pasienttryggleikskampanje
  • 2. Kvalitetssatsinga i Helse Vest Mål Kulturbygging og læring Referansar / forankring Nasjonal helseplan Nasjonal strategi for kvalitetsforbetring Helse 2020 Styresak 117/05 Helse Vest Styresak 124/08 Helse Vest Styresak 55/09 Helse Vest Styresak 115/09 Helse Vest Styresak 126/10 Helse Vest
    • Ei god helseteneste kan bli betre
    • Understøtte dei pasientnære tenestene
    • Ein integrert del av den daglege verksemda
    • Langsiktig arbeid
    Kunnskap som grunnlag for fagleg verksemd Pasientfokus for å ivareta pasientane og deira behov på ein god måte Pasienttryggleik for å førebyggje og redusere risiko for utilsikta hendingar Måling av resultat som grunnlag for forbetring og for å vise måloppnåing Internkontroll gir rammer rundt arbeidet gjennom fokus på styring, risiko og kontroll Temaområde Felles regionale prosjekt Såkornmidlar Kulturbygging og læring Kvalitetskonferanse Kvalitetspris Tiltak Kunnskap Pasientfokus Pasienttryggleik Måle resultat Internkontroll
  • 3. Kvalitetssatsinga i Helse Vest
    • 10 mill. kr til oppfølging av prosjekt og tiltak innanfor dei fire hovudområda
    • 5 mill. kr i RHF-et
      • Såkornmidler
      • Kvalitetskonferanse
      • Kvalitetspris
      • … ..
    • Styringsgruppe for kvalitetssatsinga
      • Fagdirektører
      • + brukerrepresentant
      • + konserntillitsvalgt
      • + prosjektdirektør Helse Vest
    • Kvalitetsforum
      • Kvalitets- / FOU-avdelinger
      • ved alle foretak
      • + brukerrepresentant
      • +konserntillitsvalgt
      • + representant for Helse Vest IKT
  • 4. Felles regionale prosjekt
    • Koordinert satsing på felt tenesta sjølv gjer framlegg om
    • Eit føretak har pådrivaransvar,
      • minst eit føretak - helst alle - er deltakar(ar)
    • Rapportering til Styringsgruppa og Kvalitetsforum
    • Erfaringar presenterte på den regionale Kvalitetskonferansen
  • 5. Såkornprosjekt
    • lokale kvalitetsutviklingsprosjekt
    • skal stimulere arbeidet med kvalitetsforbetring
    • årleg utdeling etter søknad sidan 2007
    • i perioden 2007-2010:
      • 104 prosjekt - 12,2 mill. kr
    • 2011: 36 såkornprosjekt – kr. 4,5 mill
  • 6. Felles regionale prosjekt
    • Kunnskap
    • Mini-HTA
    • MedNytt
    • Faglege retningslinjer helsefag
    • Leiing av endring og kvalitetsforbetring
    • Pasientfokus
    • Pasienterfaringar
    • Pasientforløp
    • Feilernæring og rus som risikofaktorar for den medisinske behandlinga
    • Pasienttryggleik
    • Legemiddel og pasienttryggleik
    • Læring frå uønskte hendingar
    • Trygg kirurgi vernar liv
    • Implementering av smitteverntiltak
    • Hindre fall blant eldre i sjukehus
    • Kvalitetsmåling
    • Medisinske kvalitetsregister
    • Kvalitetsmåling
    • Internkontroll / Standardisering
    • Standardisering / kvalitetsforbetring av medisinske mikrobiologiske laboratorium
    • Faglege revisjonar
  • 7.  
  • 8. Terminologi
    • Adverse event
      • An unintended injury or complication
      • resulting in prolonged hospital stay, disability at the time of discharge or death and
      • caused by healthcare management rather than by the patient’s underlying disease process
    • Uønskte / utilsikta hendingar
      • Ikkje villa skade eller komplikasjon
      • Fører til
        • Forlenga sjukehusopphald
        • Redusert funksjon ved utskriving
        • Død
      • Skuldast helsetenesta sine ytingar eller mangel på slike og ikkje den sjukdomen som ligg til grunn
  • 9. The Harvard Study:
    • Adverse events occurred in 3.7 % of the hospitalizations
    • (95 %CI, 3.2 to 4.2)
      • 13.6% led to death
      • 2.6 % caused permanently disabling injuries
      • 70.5 % of the adverse events gave rise to disability lasting less than six months
    • N Engl J Med. 1991 Feb 7;324(6):370-6.
  • 10. Leape LL, Brennan TA, Laird N, Lawthers AG, Localio AR, Barnes BA et al. The nature of adverse events in hospitalized patients. Results of the Harvard Medical Practice Study II. N Engl J Med 1991; 324(6):377-384.
    • Drug complications 19 %
    • Wound infections 14%
    • Nearly half (48%) the adverse events resulted from operations
    • Risk factors
    • The complexity if the disease or treatment
    • Patient age
    • Coexisting conditions
    • Location where care is provided ( emergency room)
    • Drug Class
    • Antibiotics 16,2%
    • Antitumor 15,5%
    • Anticoalgulant 11,2%
    • Cardiovascular 8,5%
    • Antiseizure 8,1%
    • Diabetic 5,5%
    • Antihypertensive 5,0%
  • 11.  
  • 12.  
  • 13.
    • Ved 10% av alle innleggingar blir pasienten skada pga helsetenesta sine ytingar
    • eller mangel på ytingar
    • Halvparten kan hindrast
  • 14.
    • Pasienter skades og dør i amerikanske sykehus.
    • Årlig:
      • 1 million skader
      • ~ 100 000 dødsfall
        • (44 - 98 000)
    • Årlige dødsfall pga:
      • Motorkjøretøy: 45 458
      • Brystkreft: 42 297
      • AIDS: 16 516
      • Yrkesulykker 6 000
  • 15. The Betsy Lehman story Dana Farber Cancer Institute, 1994
      • Kjent reporter i the Boston Globe , spesialfelt ”Helsestoff”, ,
      • Residiverende brystkreft
      • Ordinasjon:
        • ” cyclofosphamide 4 g/sq m over four days”
        • Intensjon:
          • totalt 4 gram per kvadratmeter overflate i løpet av 4 dager
      • Fikk:
        • 4 gram per kvadratmeter overflate daglig i 4 dager
      • not less than 12 individuals were involved in the administration of Ms. Lehman’s overdose; all expecting the others had made sure the dosage was correct
  • 16. Hovedkonklusjoner - To Err is Human
    • Pasientsikkerhets-problemet er stort
    • Feil og uhell skyldes vanligvis ikke den enkelte helsearbeider
    • De fleste skader som påføres pasienter skyldes systemsvikt
  • 17.
    • Decades of research, mostly from outside healthcare, has confirmed our medical experience: Most errors are made by good but fallible people working on dysfunctional systems , which means that maikng care safer depends om buttressing the system to prevent or catch the inevitable lapses of mortals
    • Kaveh Shojania
  • 18. Systemet skal hindre feil i å nå fram til pasienten ’ Sikkerhetsfilter’ bygges inn i systemet
  • 19. Rom Personell Kompetanse Tid Utstyr Medikament Orden / styring Avvikssystem
  • 20.   Reducing Harm, Improving Healthcare, Protecting Canadians www.patientsafetyfirst.nhs.uk
  • 21.
    • Hjort PF. Uheldige hendelser I helsetjenesten – forebygging og håndtering-prevention and management. Tidsskr Nor Laegeforen. 2000;120(26):3184-9 .
  • 22.  
  • 23. Hovedmål:
    • Færre pasientskader
    • Bygge varige systemer/strukturer for og kompetanse innenfor pasientsikkerhet
    • Forbedre pasientsikkerhetskultur
  • 24. Norsk nasjonal kampanje for pasientsikkerhet
    • ” En stor andel av feil og uønskede hendelser er knyttet til legemiddelhåndtering og sykehus / sykehjemsinfeksjoner. Det er derfor fra departementets side en forutsetning at disse områdene ivaretas når det skal besluttes innsatsområder”
  • 25. Innsatsområdene er vurdert i forhold til følgende kriterier:
    • 1. Områder med stort potensial for klinisk forbedring i Norge
    • 2.  Tiltak som er dokumentert effektive
    • 3.  Gode data og metoder for å evaluere effekt av tiltak
    • 4.  Støtte i norske fagmiljøer
  • 26.  
  • 27. Tidslinje for pasientsikkerhetskampanjen
  • 28. Kvalitetssatsinga i Helse Vest Felles regionale prosjekt Kulturbygging og læring Kunnskap Mini-HTA MedNytt Faglege retningslinjer helsefag Leiing av endring og kvalitetsforbetring Pasientfokus Pasienterfaringar Pasientforløp Feilernæring og rus som risikofaktorar Pasienttryggleik Legemiddel og pasienttryggleik (LOP) Læring frå uønskte hendingar Trygg kirurgi vernar liv Implementering av smitteverntiltak Hindre fall blant eldre i sjukehus Resultatmåling Medisinske kvalitetsregister Kvalitetsindikatorar - Kvalitetsportalen Standardisering / kvalitetsforbetring av medisinske mikrobiologiske laboratorium Faglege revisjonar
    • Såkornprosjekt:
      • Slag
      • Rus / psykisk helsevern
    Kunnskap Pasientfokus Pasienttryggleik Måle resultat Internkontroll
  • 29. Regional Kampanjeleiar Anne Grimstvedt Kvalvik Helse Førde HF Kampanjeleiar Kari Holvik Furevik Helse Bergen HF Kampanjeleiar Stig Harthug Helse Fonna HF Kampanjeleiar Tomas Jonson Helse Stavanger HF Kampanjeleiar Sølve Braut Haraldsplass HF Kampanjeleiar Trond Fagerli
  • 30. HF Kampanjeleiar Legemiddelfeltet Infeksjonar Slag Psykiatri Andre pasient- tryggleiks tiltak Global Trigger Tool målingar
  • 31.
    • Tiltak:
      • Fastlegen oppdaterer medisinlistene til sine pasienter
      • Pasienter oppfordres til å be fastlegen om oppdatert medisinliste som tas med til all kontakt med helsevesen.
      • Registrering av mottatt liste i sykehus gjøres i mottaket på sykehuset.
      • Utskrivende lege gir listen til pasient i utskrivingssamtale og sender til fastlege + sykehjem / annen omsorgsgiver
      • Registrering av oppdatert og medsendt liste gjøres ved utskriving.
      • Begge registreringer samles opp og legges inn i EXtranett av en fast medarbeider
    • I kampanjeperioden: bruk av manuell legemiddelliste og oppdaterings-
    • prosedyre.
    • Langsiktig mål: teknologisk løsning for en nasjonal prosedyre og standard for medisinliste
    Samstemming av medisinlister Nøyaktig sykehistorie med informasjon om legemiddelbruk ved innleggelse
  • 32.
    • Forbetra legemiddelanamnese
    • Farmasøytisk rådgiving
    • Elektronisk forordning av legemiddel
    • Elektronisk avgjerdsstøtte
    • Elektronisk kurve
    • Eindose
    • Strekkode ved administrering til pasient
    • Elektroniske legemiddelkabinett
    LOP Legemiddel og pasienttryggleik: Kliniske og teknologiske løysingar Objectives Foto: Monica Bjermeland/NFT
  • 33.  
  • 34.  
  • 35. Førebygging av postoperative infeksjoner
  • 36. Mål Metode Kvalitetsprosjekt innan Smittevern Eit samarbeidsprosjekt blant smittevernpersonell i Helse Vest. Helse Førde, Helse Bergen, Helse Fonna, Helse Stavanger Del prosjekt 1 Handhygiene Samandrag Relasjon til andre prosjekt WHO tilrår at det vert gjennomført 200 observasjonar (høve) for kvar gruppe som kan samanliknast til dømes: (avdeling/klinikk/yrkesgruppe). Observasjonstida er 20 minutt. Standardisert observasjon i etterleving av handhygiene (Compliance), er i ferd med å bli ein kvalitetsindikator ved ei rekkje institusjonar verda over. For å kunne samanlikne resultat innan og mellom institusjonar, krevst det at observasjonsmetoden er standardisert og validert. WHO har utarbeidd måleinstrument for observasjon av etterleving, basert på modellen “My five moments for Handhygiene. (5 høve til å utføre handhygiene). Smittevernpersonell i Helse Vest er opplært i metoden og vil gjennomføre målingar i eigen institusjon komande år. Prosjektet har fleire fasar der den viktigaste er å vurdere om verktøyet kan brukast til å kartlegge effekt av ulike intervensjonar, for å auke helsepersonell si etterleving av handhygiene. 1. Vi ynskjer at verktøyet skal kunne brukast til å kartlegge effekt av ulike intervensjonar, for å auke helsepersonells etterleving av handhygiene. 2. Vi ynskjer å oppnå 60-80% compliance 3. Vi ynskjer å auke helsepersonell sin kunnskap om handhygieneadferd. 4. Vi vil vere ein bidragsytar i høve til å redusere førekomst av sjukehusinfeksjonar der handhygiene spelar ei vesentleg rolle. 1.I tryggare hender- Nasjonal tryggleikskampanje (2011-2012) 2. WHO sin globale handhygienekampanj, SAVE LIVES: Clean Your Hands` Prosjektansvarleg: Leif Steinar Alfsvåg e-post: leif.steinar.alfsvag@helse-fonna.no Replace With your logo Alcohol-based handrub at point of care A ccess to safe, continuous water supply, soap and towels 2. Training and Education 3. Observation and feedback 4. Reminders in the hospital 5. Hospital safety climate + + + + 1. System change 5 kjernekomponentane i WHO sin Handhygienestrategi Relasjon til andre prosjekt Utrekning av etterleving: Antall utført handhygiene høve (HH) x 100= % Compliance Antall observerte høve for HH
  • 37. The median rate of catheter-related bloodstream infection per 1000 catheter-days decreased from 2.7 infections at baseline to 0 at 3 months after implementation of the study intervention (P≤0.002), and the mean rate per 1000 catheter-days decreased from 7.7 at baseline to 1.4 at 16 to 18 months of follow-up (P<0.002).
  • 38. Reduksjon av blodbaneinfeksjoner i forbindelse med sentrale katetre
    • Tiltak:
    • God håndhygiene (WHO- prosjekt)
    • Maksimale smitteverntiltak (håndhygiene, hodeplagg, maske, steril frakk, hansker)
    • Klorhexidin-vask av hud
    • Optimal kateterplassering (v subclavia)
    • Daglig vurdering av behov for sentralt venekateter
    • Resultatmål:
    • Infeksjon per 1000 kateterdøgn
    • Prosessmål:
      • Dager siden siste infeksjon
    Hele pakken til alle pasienter!
  • 39.  
  • 40. Innsatsområdet Psykisk helse og rusomsorg
    • Dei første tiltaksområda som gruppa har anbefalt er:
      • Førebygging av sjølvmord
      • Tvang
      • Tidlig oppdaging og behandling av psykose
      • Førebygging av overdose innen rusfeltet
    • Nybrottsarbeid
      • Eit britisk prosjekt handla om førebygging av sjølvmord, ellers har ingen andre kampanjer innført tiltak innen psykisk helse / rus
    • Helse Vest:
      • Såkornprosjekt ved fleire føretak
  • 41. Global Trigger Tool
    • Strukturert journalundersøkelse
    • Et mål for pasientskade
      • Antall pasientskader per 1000 liggedøgn
      • Antall pasientskader per 100 sykehusopphold
      • Andelen utskrivelser med minst en pasientskade
    • 20 journaler per måned per HF
  • 42. Global Trigger Tool
    • Sykehusene følger sine egne resultater over tid ved hjelp av Statistisk ProsessKontroll
    • Gir overordnet, nasjonalt måletall for omfang av pasientskader før innsatsområdene implementeres i kampanjen.
  • 43.  
  • 44. Kvalitetsmåling
  • 45.