1. Universidade Federal de Ouro Preto
Escola de Farmácia - DECME
Curso de Medicina
APENDICITE
AGUDA
Disciplina de Clínica Cirúrgica II
Prof. Iure Kalinine
Setembro 2011

2. Anatomia

3. Histologia

4. INCIDÊNCIA
 Causa mais comum de abdômen agudo.
 Risco de 7% durante a vida inteira.
 Pico na 2ª década de vida –incidência e quantidade
de tecido linfóide
 Redução nas últimas décadas – mudança nos
hábitos dietéticos e na flora intestinal, melhora da
nutrição, maior ingesta de vitaminas, uso de
antibióticos,...

5. ETIOLOGIA E PATOGENIA
 Obstrução da luz do apêndice
 Hiperplasia do tecido linfóide apendicular
 Crianças – infecções virais ou bacterianas
 Fecalitos
 Adultos
 Corpos estranhos – sementes, fibras vegetais,
projétil de arma de fogo,...

6. ETIOLOGIA E PATOGENIA
 VERMES – Taenia sp., Enterobius vermicularis,
Ascaris lumbricoides
 NEOPLASIAS – APÊNDICE VERMIFORME,
CECO OU METASTÁTICA
 INFECÇÃO BACTERIANA PRIMÁRIA
DO APÊNDICE

7. ESTÁGIOS
 Apendicite aguda catarral
 Apendicite aguda supurativa
 Apendicite aguda gangrenosa
 Apendicite aguda perfurativa

8. APENDICITE AGUDA CATARRAL
Manutenção da secreção
Obstrução da luz do de muco pela mucosa
apêndice apendicular
Distensão do Pressão intraluminar
Apêndice
Obstrução linfática e
venosa
Edema PROLIFERAÇÃO
BACTÉRIAS
RESIDENTES
Ulcerações da mucosa

9. APENDICITE AGUDA
SUPURATIVA
 O processo inflamatório e a
proliferação bacteriana estendem-se da
parede do apêndice até a serosa

10. APENDICITE AGUDA
GANGRENOSA
 PRESSÃO INTRALUMINAR
 Trombose venosa – pressão arteriolar
 Isquemia do apêndice
 Porção antimesentérica – região menos
vascularizada
 Difusa
 Infarto do apêndice

11. APENDICITE AGUDA
PERFURATIVA
 Necrose tecidual + hipertensão intraluminar =
perfuração do apêndice e extravasamento de pus
 95% - abscesso periapendicular
 Bloqueio pelo epíplon e tecidos vizinhos
 5% - peritônio livre
 Crianças < 2 anos e idosos > 65 anos
 Borda antimesentérica
 Extravasamento de fezes – raro

12. QUADRO CLÍNICO
 Dor abdominal
 Contínua, inicialmente de intensidade
moderada, localizada na região peri-umbilical
ou epigástrica do abdome.
 Após 1h-12h: dor localiza-se no quadrante
inferior direito, geralmente no ou próximo ao
ponto de Mcburney

13. QUADRO CLÍNICO
 Dor visceral
 Distensão do apêndice – terminações nervosas
viscerais aferentes que tem a mesma origem das
do intestino delgado – epigástrio e região peri-
umbilical.
 Dor somática
 Apêndice inflamado – peritônio parietal –
terminações nervosas somáticas (capazes de
precisar o local da inflamação) – quadrante
inferior direito

14. QUADRO CLÍNICO
 Dor pode ser referida em outros locais
dependendo da localização da ponta do
apêndice inflamado
 2/3 retrocecal intraperitoneal
 ¼ Pélvico – dor suprapúbica e disúria
 5% retroperitoneal – dor lombar ou no flanco e
alterações urinárias.
 Raro – quadrante inferior esquerdo

16. QUADRO CLÍNICO
 Anorexia
 Crianças
 Náuseas – 90%
 Vômito – 50%
 1 ou 2 episódios
 Após o início da dor
 Diarréia
 Crianças de baixa idade
 Após o início da dor

17. EXAME FÍSICO
 Temperatura>38°c = complicações ou outra doença
 Temperatura, respiração e pulso alteram-se pouco nas
não complicadas
 Dor a palpação abdominal
 Sinal de Blumberg
 Descompressão brusca dolorosa → irritação do peritônio
parietal
 Sinal de Dumphy
 Dor desencadeada pela percussão abdominal ou referida
quando solicita-se que o paciente tussa

18. EXAME FÍSICO
 Sinal de Rovsing
 Palpação do quadrante inferior esquerdo do
abdômen desencadeia dor no quadrante inferior
direito → deslocamento de ar → movimento do
apêndice inflamado
 Defesa voluntária ou rigidez involuntária
muscular
 Hiperestesia cutânea no quadrante inferior
direito

19. EXAME FÍSICO
 Sinais tardios:
 Sinal do psoas
 Sinal do obturador
 Toque retal e exame ginecológico
 Essenciais para excluir doenças pélvicas
 Apendicite pélvica

20. PERFURAÇÃO EM PERITÔNIO
LIVRE
 Distensão abdominal
 Íleo paralítico
 Dor em todo abdome
 Estado tóxico
 Febre elevada
 Abscesso hepático

21. DIAGNÓSTICO
 Difícil
 História + exame físico
 Exames complementares
 Exames laboratoriais
 Leucocitose moderada: 10.000-18.000
 Predomínio de neutrófilos
 Desvio nuclear a esquerda

22. DIAGNÓSTICO
 Exames de imagem
 Radiologia simples de abdomen
 Fase inicial
 Fecalito*
 Alça sentinela
 Fases avançadas
 Gás na luz do apêndice
 Massa extrínseca comprimindo o ceco
 Distensão das alças intestinais no quadrante inferior
direito ou ausência de gás nessa região e abundância
em outras
 Edema da parede abdominal
 Desaparecimento da sombra do psoas e da gordura
pré-peritoneal

23. DIAGNÓSTICO
 Exames de imagem
 Enema opaco – indicativos de apendicite
aguda:
 Ausência de enchimento do apêndice
 Efeito de massa nas bordas inferior e medial do
ceco
 Extravasamento de contraste

24. DIAGNÓSTICO
 Ultra-sonografia
 Apêndice distendido – diâmetro superior a 6mm
 Presença de fecalito no apêndice
 Interrupção da continuidade da submucosa
ecogênica
 Líquido ou massa periapendicular
 Dor à compressão pelo transdutor
 Laparoscopia
 Visualização do apêndice inflamado

25. DIAGNÓSTICO
 Tomografia computadorizada
 Método com melhor especificidade (95-97%) e
sensibilidade (90-100%)
 Dilatação do apêndice: > 6mm diâmetro
 Inflamação periapendicular: massa inflamatória,
coleção de líquido ou edema
 Espessamento do ápice do ceco
 Presença de fecalito no apêndice

26. APENDICITE NÃO
COMPLICADA
APENDICITE
COMPLICADA

27. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
 Crianças pré-escolares
 Intussuscepção
 Divertículo de Meckel
 Gastroenterite aguda
 Crianças em idade escolar
 Gastroenterite aguda
 Constipação
 Infarto omental

28. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
 Adolescentes e homens jovens
 Doença de Crohn
 Colite ulcerativa
 Epididimite
 Adolescentes e mulheres jovens
 DIP
 Cistos de ovário
 Infecções do trato urinário
 Idosos
 Neoplasias do trato gastrintestinal e do sistema
reprodutor
 Colecistite
 Úlceras perfuradas
 Diverticulite

29. TRATAMENTO
 Apendicectomia
 O mais breve possível
 Após estabilização quando houver queda
do estado geral
 Apendicite aguda com massa palpável na
FID
 Apendicectomia imediata?
 Tratamento inicial conservador (atb. de
largo espectro + drenagem percutânea) -
Apendicectomia após 2-3 meses.

31. ANTIBIOTICOPROFILAXIA
 Amplo espectro
 Não complicada: dose única ou por 24h
 Cefoxitina
 Complicada (gangrenosa ou perfurativa): 48h sem
febre (mínimo de 5 dias)
 C3 + metronidazol
 Ampicilina e/ou AG + metronidazol /
clindamicina

32. APENDICECTOMIA
 Laparoscópica ou aberta

33. APENDICECTOMIA ABERTA
 Incisão na FID:
McBurney (oblíqua)
Rockey-Davis
(transversa)
 Paramediana direita ou
mediana: dúvida!

34. APENDICECTOMIA ABERTA
 Separação das
aponeuroses e dos
músculos na
direção de suas
fibras
 Incisão do peritônio

35. APENDICECTOMIA ABERTA
 Identificação
do apêndice:
taenia
anterior

36. APENDICECTOMIA ABERTA
 Ligadura e
secção do
mesoapêndice

37. APENDICECTOMIA ABERTA
 Apêndice:
ligadura e excisão
na base e/ou
invaginação do
coto no ceco

38. APENDICECTOMIA ABERTA
 Tumor carcinóide ou mucocele simples:
apendicectomia simples com 2 cm de margem de
segurança
 Tumor carcinóide com mais de 2cm ou
adenocarcinoma: hemicolectomia direita
 Apêndice normal: apendicectomia + explorar o
abdome

39. APENDICECTOMIA ABERTA
 Coleção purulenta localizada: dreno de Penrose
 Peritonite difusa ou apendicite sem coleção
purulenta: não utilizar dreno
 Pus na cavidade
 Fechamento primário
 Fechamento primário retardado: pele e tecido
subcutâneo são deixados abertos com fio de
mononáilon passado na pele. Se não ocorrer infecção
em até 72h, aproximar os pontos.

40. APENDIC. LAPAROSCÓPICA
 Recuperação mais rápida, menor cicatriz,
menor dor
 Menor custo indireto
 Menos infecção (apendicite complicada?)
 Pneumoperitônio é seguro
 Dúvida diagnóstica

41. APENDIC. LAPAROSCÓPICA

42. APENDIC. LAPAROSCÓPICA

43. Cx. LAPAROSCÓPICA

44. Cx. LAPAROSCÓPICA

45. COMPLICAÇÕES
 Mortalidade
- Crianças e idosos
- Infecção incontrolável (peritonite,
abscesso, septicemia) FMOS
- 0.1 % nas apendicites não complicadas
- 0.5 % nas gangrenosas
- 3 a 5 % nas perfuradas

46. COMPLICAÇÕES
 Morbidade: 10 %
- Infecção da parede abdominal
- Abscesso abdominal
- Pileflebite
- Abscessos hepáticos
- Fístula fecal

47. APENDICITE NA CRIANÇA
 Incomum em crianças com menos de 2 anos de
idade
 Crianças com menos de 1 mês: associada a doença
de Hirschsprung
 Clínica: dor abdominal e distensão abdominal,
vômito, irritabilidade, febre, flexão da coxa direita,
diarréia.
 Maior morbi-mortalidade por diagnóstico tardio e
maior incidência de complicações (perfuração e
peritonite difusa)

48. APENDICITE NA GESTANTE
 Causa freqüente de dor abdominal
 > 5º mês: apêndice desloca-se superior e
lateralmente
 Dor abdominal, náuseas, vômitos,
leucocitose são comuns na gestação.
 Operação precoce
 Apendicectomia laparoscópica

49. APENDICITE NO IDOSO
 Incidência crescente
 Maior morbi-mortalidade
 Dificuldade de diagnóstico precoce (sintomas
menos acentuados)
 Insuf. vascular com predisposição a perfuração
 Comorbidades