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  • INICIA CON O2
  • VAMOS A EVALUAR.. EXEMEN FISICO, PEF, SPO2, OTROS ESTUDIOS
  • -PEF 60-80% -Examen físico: síntomas moderados, uso de musculatura accesoria
    Tratamiento
    -oxigeno
    -2 agonista inhalada y anticolinérgico durante 60 minutos
    -glucocorticoides orales
    -continuar tratamiento por 1-3 horas
  • SE RECOMIENDA 7 DIAS MINIMO DE GLUCOCORTICOIDES EN ADULTOS Y EN NIÑOS 3-5. EL B2 AGONISTA SE SEGÚN SE NECESITE
  • ----- Notas de la reunión (17/08/11 09:17) -----
    SULFATO DE MAGNESIO VA DILUIDO LENTO EN SOLUCION GLUCOSADA SI SE PASA RAPIDO PUEDE CAUSAR HIPOTENSION DIFICULTAD REPIRATORIA, TENER PRECAUCIONEN PACIENTES CARDIOPATAS POR SUS ARRITMIAS.. TODOS LOS ANTIARRITMICOS SON PRO ARRITMICOS NO USAR EN PAC RENALES SE DEPURA POR VIA RENAL... SE LES PONE COMO UN GRAMO
    ADRENALINA SE USA EN CASOS DE ALERGIAS
    TENEMOS AMINOFILINA IV.. SI PAC TOMA TEOFILINA NO SE USA DOSIS DE IMPREGNACION.. SI NO SE DA DOSIS DE IMPREGNACION , AMINOFILINA DOSIS DE IMPREGNACION ES DE 5MG /KG DE MANTENIMIENTO ES DE 0.2-0.9 KG/HR SE DEJA EN INFUSION AMPULA VIEE 250 MG EN UNA HORA
  • Transcript

    • 1. CRISIS DE ASMA R3MF COTENNA
    • 2. Asma : Definición • Enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias, en cuya patogenia intervienen diversas células y mediadores de la inflamación, condicionada en parte por factores genéticos y que cursa con hiperrespuesta bronquial y una obstrucción variable al flujo aéreo, total o parcialmente reversible, ya sea por la acción medicamentosa o espontáneamente. GEMA 2009, GINA 2010
    • 3. Asma : Crisis / Exacerbación • Episodios caracterizados por un aumento progresivo de la dificultad para respirar, sensación de falta de aire, sibilancias, tos y opresión torácica, o una combinación de estos síntomas; asociados a una disminución en el flujo de aire espirado que puede ser documentada y cuantificada a través de la medida de la función pulmonar (volumen espiratorio máximo en el primer segundo [FEV1] o flujo espiratorio máximo [FEM]) Guía : ALERTA 2008, GUIA GINA 2010
    • 4. EXACERBACION ASMA PARAMETRO MEDIO MODERADO SEVERO ALIENTO CAMINANDO HABLANDO DESCANSANDO CONVERSACIONES ORACIONES FRASES PALABRAS ALERTA PUEDE AGITARSE GENERALMENTE AGITADO GENERALMENTE AGITADO FRECUENCIA RESPIRATORIA MAYOR MAYOR >30 MIN MUSC ACCESORIOS Y RETRACCION SUPRAESTERNAL POR LO GENERAL NO POR LO GENERAL POR LO GENERAL PARADOJICO MOVIMIENTO TORACO ABDOMINAL SIBILANCIA MODERADA A MENUDO SOLO ESPIRATORIA FUERTE POR LO GENERAL ALTA AUSENCIA DE SIBILANCIAS PULSO <100 100-120 >120 BRADICARDIA PULSO PARADOJICO AUSENTE < 10 MMHG PUEDE ESTAR PRESENTE 10-25 MMHG SIEMPRE PRESENTE > 25 MMHG ADUTOS 20-40 MMHG NIÑOS PaO2 USUALMENTE NO ES NECESARIO EL EXAMEN  60 mmhg < 60 MM HG POSIBLE CIANOSIS > 45 MMHG POSIBLE FALLA RESPIRATORIA PaCO2 < 45 MMHG < 45 mmhg ATAQUE RESPIRATORIO INMINENTE SOMNOLIENTO O CONFUNDIDO
    • 5. MANEJO EXACERBACION
    • 6. MANEJO DE EXACERBACION CASOS AGUDOS DE ASMA Manejo inicial Historia clínica, examen físico, (auscultación, uso de musculos accesorios, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, PEF o FEV1, saturación oxigeno, gasometría arterial pacientes graves) ‐ ‐ ‐ ‐ Tratamiento Inicial Oxigeno si la saturación ≥ 90% (95% niños) Inhalación rapdiada con B2 agonista continua por una hora Si no hay respuesta inmediata guclocorticoide sitemico, o si el paciente tomo via oral recientemente, glucocorticoide o si el episodio es severo esta contraindicada la sedación en tratamiento de exacerbación. Evaluar Después de una hora Examinación Física, PEF, saturación O2, otros estudios necesarios. C rite rio s para e pis o dio m o de rado C rite rio s para e pis o dio Se ve ro ‐ ‐ PEF 60‐80% predicted/personal best Examen físico: síntomas moderados, uso de musculatura accesoria Tratamiento ‐ ‐ ‐ ‐ oxigeno β agonista inhalada y anticolinérgico durante 60 2 minutos glucocorticoides orales continuar tratamiento por 1‐3 horas ‐ ‐ ‐ Historia de factor de riesgo asma fatal PEF < 60% Examen físico: síntomas severos en reposo, retracción torácica ‐ Pobre respuesta después de iniciar tratamiento Tratamiento ‐ ‐ ‐ ‐ Oxigeno β agonista inhalada y anticolinérgico 2 glucocorticoides orales magnesio iv Evaluar después 1‐2 horas Responde entre 1‐2 horas ‐ ‐ ‐ ‐ responde durante los 60 minutos después del ultimo tratamiento examen físico normal: no dificultad respiratoria PEF > 70% SpO2>90% (95% niños) Criterio para egreso domiciliario ‐PEF > 60% ‐Sostén con medicamento oral o inhalado Tratamiento en cas ‐continuar β agonista 2 ‐considerar glucocorticoides orales ‐considerar agregar inhalados ‐ educación al paciente: tomar medicina correctamente, revisar plan de acción, seguimiento medico, cercano. Respuesta incompleta entre 1‐2 horas ‐ ‐ ‐ ‐ factores de riesgo de asma fatal Examen físico: medio a moderado (signos) PEF<60% SpO2 (not improving) Admision caso agudo ‐ oxigeno ‐ β agonistas + anticolinérgico 2 inhalado ‐ glucocorticoide sistémico ‐ magnesio intravenoso ‐ monitorear PEF, SpO2, pulso Revalorar por intervalos MEJORA Respuesta pobre entre 1‐2 horas ‐ factores de riesgo de asma fatal ‐ Examen físico: severo ahogamiento, confusión ‐ PEF<30% ‐ SpO2 <60 mmhg ‐ PCO2 > 45 mmhg Admision caso agudo ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ oxigeno β agonistas + anticolinérgico 2 inhalado glucocorticoide iv considerar β agonista iv 2 considerar teofilina iv posible intubación y ventilación mecanica Pobre respuesta ‐Admitir terapia intensiva Respuesta incompleta en 6‐12 ‐ considerar admisión en terapia si no hay respuesta 6‐12 hrs
    • 7. MANEJO INICIAL HISTORIA CLINICA BASICA EXAMEN FISICO (auscultacion ,uso de muculos accesorios, FC,FR,PEF, SpO2, gasometria arterial
    • 8. TRATAMIENTO INICIAL - Inhalación rapida con B2 agonista continua por una hora Oxigeno si la saturación ≥ 90% (95% niños) - Si no hay respuesta inmediata guclocorticoide sitemico, o si el paciente tomo via oral recientemente, glucocorticoide o si el episodio es severo - esta contraindicada la sedación en tratamiento de exacerbación.
    • 9. UNA HORA DESPUES EVALUAREMOS……………
    • 10. CRITERIOS DE EPISODIO MODERADO oxigeno PEF 60-80% Criterios para episodio moderado ‐PEF 60‐80% predicted/personal best ‐Examen físico: síntomas moderados, uso de musculatura accesoria Tratamiento ‐oxigeno ‐β2 agonista inhalada y anticolinérgico durante 60 minutos ‐glucocorticoides orales ‐continuar tratamiento por 1‐3 horas GINA 2010
    • 11. Criterios para episodio Severo TRATAMIENTO oxigeno PEF < 60-% ‐Historia de factor de riesgo asma fatal ‐PEF < 60% ‐Examen físico: síntomas severos en reposo, retracción torácica ‐Pobre respuesta después de iniciar tratamiento Tratamiento ‐Oxigeno ‐β2 agonista inhalada y anticolinérgico ‐glucocorticoides orales ‐magnesio iv Sulfato magnesio 1-2 gr iv du
    • 12. Y Evaluamos 1-2 horas después
    • 13. Responde entre 1‐2 horas PEF > 70-% ‐responde durante los 60 minutos después del ultimo tratamiento ‐examen físico normal: no dificultad respiratoria ‐PEF > 70% ‐SpO2>90% (95% niños) SpO2 >90%
    • 14. Respuesta incompleta entre 1‐2 horas oxigeno PEF < 60-% ‐factores de riesgo de asma fatal ‐Examen físico: medio a moderado (signos) ‐PEF<60% ‐SpO2 (not improving) Admision caso agudo ‐oxigeno ‐β2 agonistas + anticolinérgico inhalado ‐glucocorticoide sistémico ‐magnesio intravenoso ‐monitorear PEF, SpO2, pulso Sulfato magnesio 1-2 gr iv du
    • 15. Respuesta pobre entre 1-2 horas oxigeno <30 <60 > 45 considerar β2 agonista iv -considerar teofilina iv -posible intubación y ventilación mecanica -factores de riesgo de asma fatal -Examen físico: severo ahogamiento, confusión -PEF<30% -SpO2 <60 mmhg -PCO2 > 45 mmhg Admision caso agudo -oxigeno -β2 agonistas + anticolinérgico inhalado -glucocorticoide iv -
    • 16. Criterio para egreso domiciliario PEF > 60% -PEF > 60% -Sostén con medicamento oral o inhalado Tratamiento en casA -continuar β2 agonista -considerar glucocorticoides orales -considerar agregar inhalados - educación al paciente: tomar medicina correctamente, revisar plan de acción, seguimiento medico, cercano.
    • 17. Ape ndice B. Glos ario de Me dicame nto s de As ma Re s cate / Aliviadore s Nombre y también conocido como B2 Agonistas de acción corta B- estimulantes Simpaticomiméticos Albuterol/salbutamol Fenoterol Levalbuterol Metoproterenol Pirbuterol terbutalina Anticolinergicos Bromuro de ipatropio (IB) Bromuro de oxitropio Teofilina de acción corta Aminofilina Inyeccion de epinefrina/adrenalina Dosis usual Efectos Adversos Comentario Diferencias en potencias existen pero todos los productos son esencialmente comparables en una base de una inhalación. Para uso sintomático PRN y el pretratamiento antes del ejercicio 2 inhalaciones MDI o una inhalación DP. Para los ataques de asma 4-8 inhalaciones cada 2-4 hrs pueden administrarse cada 20 min por 3 con supervisión medica o el equivalente a 5mg salbutamol nebulizado Inhalados: taquicardia, tremor musculo esquelético, cefalea e irritabilidad. En altas dosis hiperglucemia, hipokalemia La administración sistémica de tabletas o jarabe aumenta el riesgo de efectos secundarios IB-MDI 4-6 puff cada 6 horas o cada 20 minutos. En el servicio de emergencia nebulizador 500 µ cada 20 minx3 g luego cada 2 o 4 hrs para adolescentes y 250-500 µ para niños g 7 mg/kg de dosis de carga por 20 minutos seguido de 0.4 mg/kg/hr en infusión continua La sequedad en la boca es minima o mal sabor 1:1000 solucion (1mg/ml) 0.1 mg/KG hasta 0.3-0.5 mg puede darse cada 20 min x 3 Similares a los B2 agonistas pero con efecto mas significativos en adicion: hipertensión, fiebre vomitos en niños y alucinaciones Es la droga de elección para el bronco espasmo agudo. La ruta inhalada tiene una acción mas rápida y es mas efectiva que las tabletas o el jarabe. El incremento en su uso, falta de efecto esperado o el uso de mas 1 inhalador al mes indica pobre control del asma; debe ajustar el tto a largo plazo de acuerdo a la respuesta. El uso de 2 inhaladores al mes se ha asociado con un aumento en el riesgo de asma severa y ataque de asma amenazante para la vida. Pueden proporcionar efectos aditivos a los agonistas B2 pero tienen una acción mas lenta son una alternativa para los pacientes con intolerancia a los agonistas B2 Puede requerir monitoreo de los niveles de teofilina en plasma deben obtenerse los niveles a las 12-24 hrs de la infusión mantenerse entre 1015µ /ml g En general no se recomienda para tratar ataques de asma si los B2 agonistas están disponibles Nauseas vomitos, cefaleas, con concentraciones séricas mas altas convulsiones taquicardia y arritmia
    • 18. CONTINUAMOS …………..
    • 19. EPOC
    • 20. La iniciativa GOLD (Global Iniciative for Chronic Obstructive Lung Disease) ha definido EPOC como "una enfermedad prevenible y tratable, con afectación sistémica extrapulmonar que puede contribuir a la gravedad en algunos pacientes.
    • 21. El componente pulmonar se caracteriza por una limitación al flujo de aire que no es completamente reversible y la limitación al flujo de aire es por lo general progresiva y se asocia con una respuesta inflamatoria pulmonar anómala a partículas o gases nocivos
    • 22. En la EPOC se produce un proceso inflamatorio crónico que afecta a las vías aéreas, el parénquima pulmonar y las arterias pulmonares. El infiltrado inflamatorio característico de la EPOC está constituido principalmente por macrófagos, neutrófilos y linfocitos T citotóxicos (CD8+) y se acompaña de cambios estructurales que producen estrechamiento de la luz en las vías aéreas y las arterias y enfisema en el parénquima pulmonar
    • 23. La EPOC se caracteriza por poder tener otros trastornos asociados. Los trastornos mas frecuentemente asociados son la inflamación sistémica, perdida de peso, miopatía, patología cardiovascular, osteoporosis, cáncer de pulmón, diabetes y depresión.
    • 24. En España, la prevalencia de la EPOC es del 9,1%, en edades comprendidas entre los 40 y los 70 años. En Latinoamerica oscila entre el 7,8% en Ciudad de México al 19,7% en Montevideo. A nivel mundial, la EPOC representa la cuarta causa de mortalidad y su pronostico esta relacionado con múltiples factores ligados a la gravedad de la enfermedad
    • 25. Factores de Riesgo Tabaquismo. Factor genético (deficiencia de alfa 1 antitripsina) Factores ambientales.
    • 26. Tabaquismo Está demostrado que el humo del cigarrillo activa macrófagos y células epiteliales de la vía aérea desencadenando una cascada en la que participan factores quimiotácticos de los neutrófilos, que finalmente activan proteasas, dando lugar a un desbalance proteasas antiproteasas, que conduce al daño tisular.
    • 27. Diagnostico hay que considerar Paciente que presenta disnea, tos o producción crónica de esputo y antecedentes de exposición a factores de riesgo de la enfermedad.
    • 28. Disnea  Es progresiva.  Empeora con el esfuerzo.  Persistente
    • 29. Tos crónica: puede ser intermitente y no productiva. Cualquier patrón crónico de producción de esputo.
    • 30. Espirometria y diagnostico  Capacidad vital forzada (CVF) Volumen Espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) Los resultados de la espirometria se expresan como porcentaje del valor de referencia utilizando los valores normales para edad sexo y talla.  Para el diagnostico y evolución de la enfermedad se recomienda determinación FEV1 posbroncodilatador.
    • 31. La exploración de la función pulmonar en la EPOC permite: 1) establecer el diagnostico de la enfermedad, 2) cuantificar su gravedad, 3) estimar el pronostico, 4) monitorizar la evolución de la función pulmonar y la respuesta al tratamiento, y 5) valorar la gravedad de los episodios de exacerbación y la respuesta al tratamiento.
    • 32. GOLD clasifica la severidad de los pacientes de acuerdo a la alteración del volumen espirado del primer segundo (VEF1
    • 33. Estadio I: Tos y producción crónica de esputo. El paciente puede ignorar una función pulmonar anormal. Estadio II: Disnea que generalmente aparece con el esfuerzo.
    • 34. Estadio III: Aumenta la disnea, disminuye la capacidad para realizar ejercicio, exacerbaciones repetidas y disminuye la calidad de vida. Estadio IV: Calidad de vida deteriorada y pone en peligro la vida.
    • 35. Tratamiento Valoración y supervisión de la enfermedad Reducción de factores de riesgo. Tratamiento de la EPOC estable Tratamiento de las exacerbaciones.
    • 36. Valoración y supervisión de la enfermedad  EPOC estadio II o mas :  Rx de torax.  Gasometria arterial.  Alfa 1 antitripsina
    • 37. Reducción de factores de riesgo.  Prevención del tabaquismo.  Exposiciones ocupacionales.  Contaminación ambiental.
    • 38. Tratamiento
    • 39. En pacientes con síntomas ocasionales, el tratamiento con broncodilatadores de acción corta reduce los síntomas y mejora la tolerancia al esfuerzo. En pacientes con síntomas permanentes, los broncodilatadores de acción prolongada permiten un mayor control de los síntomas y mejoran tanto la calidad de vida como la función pulmonar. Además, pueden reducir el número de exacerbaciones.
    • 40. Los síntomas de la mayor parte de los pacientes con EPOC responden favorablemente al tratamiento con broncodilatadores. La mejoría de la disnea y/o la tolerancia al esfuerzo no siempre se correlacionan con los cambios espirométricos, pero sí parecen relacionarse mejor con la disminución del atrapamiento aéreo y la hiperinsuflación pulmonar.
    • 41. Los broncodilatadores de acción corta (bromuro de ipratropio y agonistas β 2 de acción corta) son fármacos eficaces en el control rápido de los síntomas. Se recomienda su empleo a demanda cuando de forma circunstancial se observe deterioro. El empleo de preparados que asocian bromuro de ipratropio y agonistas β 2 de acción corta produce mayor broncodilatación que cada uno de ellos por separado
    • 42.  Broncodilatadores inhalados de Acción Corta  Salbutamol  Bromuro de Ipratropio  Broncodilatadores inhalados de Acción Larga  Formoterol  Salmeterol  Bromuro de Tiotropio  Corticoides Inhalados  Budesonida  Fluticasona
    • 43. En pacientes con EPOC moderada-grave, el uso de corticoides inhalados reduce el número de exacerbaciones y mejora la calidad de vida. Los corticoides inhalados, asociados a los agonistas β 2 de acción prolongada, tienen un efecto clínico aún mayor sobre la función pulmonar, los síntomas y las exacerbaciones, además de un efecto favorable sobre la supervivencia .
    • 44. El tratamiento con glucocorticoides inhalados en la EPOC moderada y grave reduce el número de exacerbaciones, produce un leve incremento del FEV1 y mejora la calidad de vida. El uso crónico de glucocorticoides por vía sistémica no está indicado.
    • 45. La teofilina puede añadirse al tratamiento en los pacientes que permanecen sintomáticos con tratamiento óptimo o en aquellos en que sea necesario utilizar la vía oral.
    • 46. Las metilxantinas producen una leve mejoría clínica y espirométrica y deben incorporarse al tratamiento del paciente con EPOC sintomática como fármacos de segunda línea, siempre que con su introducción sea posible apreciar una mejoría clínica significativa sin la aparición de efectos secundarios destacables. La dosis deberá ajustarse en función de la respuesta y para conseguir una concentración pico en sangre de entre 5 y 15 μ g/ml
    • 47. La oxigenoterapia continua domiciliaria (OCD) aumenta la supervivencia de los pacientes con EPOC grave e insuficiencia respiratoria. Los criterios para indicar OCD exigen una presión arterial de oxígeno (PaO2) menor de 55 mmHg, o entre 55 y 60 mmHg cuando se acompaña de poliglobulia o de signos de insuficiencia cardíaca derecha, respirando aire ambiente a nivel del mar. El objetivo es mantener una PaO2 por encima de 60 mmHg o una SaO2 mayor del 90%.
    • 48. Exacerbaciones Una exacerbación de la EPOC es un cambio agudo en la situación clínica basal del paciente mas alla de la variabilidad diaria, que cursa con aumento de la disnea, de la expectoración, expectoración purulenta, o cualquier combinación de estos tres síntomas y que precisa un cambio terapéutico. La exacerbación de la EPOC leve-moderada puede ser tratada de manera ambulatoria como primera opción.
    • 49. Durante la exacerbacion se potenciara el tratamiento broncodilatador con bromuro de ipratropio y/o con un agonista beta-2 de accion corta, intentando alcanzar la dosis maxima optima. La corticoterapia sistemica es de eleccion en la exacerbacion de la EPOC grave. En la exacerbacion de una EPOC leve/moderada se recomienda su uso si existe hiperreactividad bronquial o cuando la evolucion inicial no es favorable.
    • 50. En un 50-75% de las exacerbaciones de la EPOC se aísla en el esputo un agente infeccioso, bacteriano en cerca de la mitad de los casos y vírico en un tercio. En el paciente con exacerbaciones frecuentes o con una exacerbación que requiere ventilación asistida, la infección puede estar causada por Pseudomonas aeruginosa.
    • 51. La antibioticoterapia es recomendable en las exacerbaciones que presenten, además de disnea, aumento del volumen de la expectoración habitual y/o purulencia. Los criterios de alta hospitalaria se basan en la estabilización clinico-gasometrica y la capacidad del paciente para poder controlar la enfermedad en su domicilio.
    • 52. El alta hospitalaria se considerara cuando se haya producido una mejoría clínica que permita alcanzar una situación próxima a la basal del paciente, haya estabilidad clínica y gasométrica, y el paciente sea capaz de poder controlar su enfermedad en el domicilio, aunque persistan la hipoxemia y/o la hipercapnia.

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