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Nitratos en la Cardiología
1. Dr. Juan Carlos Becerra Martínez
Centro de Investigación Cardiológica
Guadalajara, México
2. Fuente exógena de óxido nítrico
Su uso crónico produce tolerancia
Peroxinitrito es un metabolito dañino
Efectos vasodilatadores:
Dilatan coronarias
Dilatan arteriolas mayores de 100 micras no inducen robo
coronario (dipiridamol y calcioantagonistas)
Reducen precarga y poscarga
Opie, LH. Drugs for the Heart. 8th Ed. Elsevier Saunders.
3. Reducen demanda de oxígeno
Incrementan capacitancia venosa
Disminuye retorno venoso al corazón
Menor estrés de la pared miocárdica
Menor demanda de oxígeno
Opie, LH. Drugs for the Heart. 8th Ed. Elsevier Saunders.
5. Efectos en el endotelio
Formación de óxido nítrico
No requieren de un endotelio intacto (ACHO vasodilata con
endotelio sano, vasoconstriñe con endotelio dañado)
Tratamiento prologando se inhibe sin taza de ON
taquifilaxia
Provocan vasoconstricción adrenériga refleja (mejores
venodilatadores e inducen taquicardia refleja)
Efecto antiagregante ???
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6. Vasodilatación
No se libera calcio en el miocito
GMPc
Estimula guanilato ciclasa
Se convierte en ON
Entra a la pared del vaso
Opie, LH. Drugs for the Heart. 8th Ed. Elsevier Saunders.
8. Biodisponibilidad y vida media
Se absorben en las mucosas, piel y tracto gastrointestinal
NTG vida media de pocos minutos
Isosorbide necesita primer paso hepático para convertirse en
mononitrato (VM 4-6 h con excreción renal)
Mononitratos no necesitan metabolismo hepático
Idealmente 10 h libres de nitratos
Opie, LH. Drugs for the Heart. 8th Ed. Elsevier Saunders.
9. Interacción con inhibidores de la PDE-5
Sildenafil disminuye la TA 8/5 per se
Contraindicada la combinación por hipotensión seria o fatal
Iniciar nitrato 24 h después de la última dosis de sildenafil o
vardenafil y 48 h después de tadalafil
Interacción con heparina
NTG IV > 350 ug/min induce resistencia a la heparina
Interacción con hidralacina
Hidralacina disminuye producción de radicales libres mejora
taquifilaxia a nitratos (combinación aceptada por FDA)
Opie, LH. Drugs for the Heart. 8th Ed. Elsevier Saunders.
11. Nitratos de acción corta
Alivio de angina
Idealmente sentado (parado provoca síncope y acostado
aumenta poscarga)
0.3-0.6 mg c/5 min máximo 5 tabletas
Spray de NTG es una alternativa (pacientes con boca seca)
Dinitrato de isosorbide puede darse sublingual (5 mg) con
efectos de 1 h (inicio de acción 3.4 min porque requiere
conversión hepática)
NTG sublingual tiene inicio de acción en 1.9 min
Opie, LH. Drugs for the Heart. 8th Ed. Elsevier Saunders.
13. Nitratos de acción prolongada
Dinitrato de isosorbide: efecto antianginoso por 8 h con dosis
individuales y por 2 h con dosis múltiples al día
Mononitratos: misma dosis y efectos similares a los dinitratos
Aparentemente menor taquifilaxia
Imdur de acción prolongada disminuye taquifilaxia sólo a dosis
mayores de 120 mg /día
Parches de NTG transdérmico: sin mejoría en la capacidad al
ejercicio comparado con placebo
Opie, LH. Drugs for the Heart. 8th Ed. Elsevier Saunders.
14. Cefalea
•Más común, cede con tratamiento crónico
Hipotensión
•El más serio
Hipoxemia
•En personas con EPOC por vasodilatación pulmonar
Metahemoglobinemia
Opie, LH. Drugs for the Heart. 8th Ed. Elsevier Saunders.
15. NTG IV: No efectiva por más de 48 h
Dosis de 5-200 ug/min y hasta 1000 ug/min
No bajar PAM más del 10%
No usar parches ni gel de NTG
Opie, LH. Drugs for the Heart. 8th Ed. Elsevier Saunders.
17. No mejoran sobrevida
Indicaciones:
IAM con angina
residual
Insuficiencia
cardiaca
Hipertensión
severa
Opie, LH. Drugs for the Heart. 8th Ed. Elsevier Saunders.
18. Dosis:
5 ug/min con incrementos de 5-20 ug/min cada 5-10 min
Meta:
Disminuir PAM 10% en normotensos y 30% en hipertensos
Mantener infusión por 12 h y disminuir
progresivamente
Dosis > de 200 ug/min = resistencia a
nitratos = suspender infusión
Contraindicados en IAM del VD
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19. Mejoran síntomas en ICC
Disminuyen el edema pulmonar
Mejoran tolerancia al ejercicio
Isosorbide + hidralacina, aprobado por FDA
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22. 1.- Bioconversión alterada
• Por deficiencia de la enzima aldehído deshidrogenasa
2.- Radicales libres
• El exceso de nitratos produce peroxinitritos que inhiben la
guanilatociclasa (dar Vit C)
3.- Depleción del sulfidril vascular
• La síntesis de ON requiere de grupos sulfidril (dar N-acetilcisteína)
4.- Hipótesis neurohumoral
• La venodilatación induce vasoconstricción arterial refleja y
activación del SRAA (dar IECA´s concomitantes)
Opie, LH. Drugs for the Heart. 8th Ed. Elsevier Saunders.
25. 1. Dosis mañana y tarde
2. Tabletas de liberación extendida (120-240 mg)
3. Hidralacina concomitante
4. IECA concomitante
5. Acido fólico concomitante (mejora la ON sintasa)
6. Vitamina C
Opie, LH. Drugs for the Heart. 8th Ed. Elsevier Saunders.
26. 1. Betabloqueadores:
Disminuyen la taquicardia inducida por nitratos
2. Calcioantagonistas:
Mejoran la tolerancia al ejercicio. Se tolera más la combinación
con verapamil o diltiacem (con dihidropiridinas hay
hipotensión excesiva)
3. Triple terapia (máxima):
Puede provocar hipotensión excesiva
Opie, LH. Drugs for the Heart. 8th Ed. Elsevier Saunders.
27. Nicorandil
•Es un nitrato de nicotinamida. Activa canales de
potasio y donador de ON
Ranolazina y Trimetazidina
•Inhiben el metabolismo de ácidos grasos
consumidores de oxígeno
Ivabradina
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28. 1. Favorecen producción de radicales libres
2. Provocan disfunción endotelial
3. Taquicardia refleja
4. Activan al SRAA
5. Ensayos mostraron mortalidad con RR de 1.6 a 3.8
Combinar nitratos con aspirina, IECA’s y estatinas
Opie, LH. Drugs for the Heart. 8th Ed. Elsevier Saunders.