Imagenologia cuba
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Imagenologia cuba Imagenologia cuba Document Transcript

  • IMAGENOLOGÍA 1
  • IMAGENOLOGÍALuis E. Pedroso MendozaBelkis S. Vázquez Ríos d La Habana, 2005 3
  • Datos CIP- Editorial Ciencias Médicas Pedroso Mendoza Luis E. Imagenología/ Luis E. Pedroso Mendoza, Belkis S. Vázquez Rios. La Habana: Editorial Ciencias Médicas; 2005. 212 p. Figs. Incluye una tabla de contenido. Incluye 10 capítu- los con sus bibliografías. Incluye 1 anexo de cuestionario ISBN 959-212-171-0 1.RADIOLOGIA/métodos 2.RADIOLOGIA/instrumentación 3.RADIOLOGIA/historia 4.RADIOGRAFIA/métodos I.Vázquez Rios Belkis S. WN18Edición: Dra. Nancy Cheping SánchezDiseño: Ac. Luciano O. Sánchez NúñezIlustración: Héctor Sanabria Horta y DI. Yasmila Valdés MuratteEmplane: Xiomara Segura Suárez© Luis E. Pedroso Mendoza y Belkis S. Vázquez Ríos, 2005© Sobre la presente edición: Editorial Ciencias Médicas, 2005Editorial Ciencias MédicasCentro Nacional de Información de Ciencias MédicasCalle I No. 202, esquina Línea, El Vedado,Ciudad de La Habana, 10400, CubaCorreo electrónico: ecimed@infomed.sld.cuTeléfonos: 55 3375 / 832 5338 4
  • AUTORES PRINCIPALESDr. Luis Eduardo Pedroso Mendoza. Especialista de II Gradoen Radiología. Profesor Titular y Consultante de Radiología. Hospital“Salvador Allende”.Dra. Belkis Sonia Vázquez Ríos. Doctora en Ciencias Médicas.Especialista de II Grado en Radiología. Profesora Titular y Consultantede Radiología. Hospital “William Soler”. AUTORESDr. Rolando Pereiras Costa. Doctor en Ciencias Médicas. Espe-cialista de II Grado en Radiología. Profesor Titular y Consultante deRadiología. Hospital “Manuel Fajardo”.Dr. Luis Llerena Rojas. Doctor en Ciencias Médicas. Especialistade II Grado en Radiología. Profesor Titular y Consultante de Radiolo-gía. Instituto de Cardiología.Dr. Francisco Conde Otero. Doctor en Ciencias Médicas. Espe-cialista de II Grado en Radiología. Profesor de Mérito del InstitutoSuperior de Ciencias Médicas de La Habana. Profesor Titular yConsultante de Radiología. Hospital “Miguel Enríquez”.Dr. José Abraham Blanco Molina.† Doctor en Ciencias Médicas.Especialista de II Grado en Radiología. Profesor Titular de Radiolo-gía. Hospital “Calixto García”.Dr. Jesús Rabaza Pérez. Especialista de II Grado en Radiología.Profesor Auxiliar de Radiología. Hospital “Julio Trigo”.Dra. Teresa Menéndez Ruiz. Especialista de II Grado en Radiología.Profesora Auxiliar de Radiología. Hospital Militar “Carlos J. Finlay”.Dr. Antonio Pita Rodríguez. Doctor en Ciencias Médicas. Espe-cialista de II Grado en Radiología. Profesor Titular y Consultante deRadiología. Hospital Clinicoquirúrgico“JoaquínAlbarrán”.Dr. Mario Hierro Fuerte. Especialista de II Grado en Radiología.Profesor de Mérito del Instituto Superior de Ciencias Médicas de LaHabana. Profesor Titular y Consultante de Radiología. Clínica de Se-guridad Personal.Prof. Orlando Valls Pérez. Doctor en Ciencias Médicas. ProfesorTitular de La Universidad de La Habana. 5
  • A la memoria del Profesor José Abraham Blanco Molina Un especial agradecimiento al doctor Isaac Cabrera Díaz, Asistente de laFacultad “Salvador Allende”, por su ayuda en la revisión de todos los capítulos del presente texto 7
  • PRÓLOGO Aprender a mirar es el más largo aprendizaje de todas las artes. De ConcourtLa encomienda de prologar Imagenología constituye un placer y un honor. Placer, porver culminada una obra tan necesaria para el estudiante y el médico, así como paralos especialistas. Honor, por el reconocimiento de mis colegas que siempre deviene com-promiso.Si bien es cierto que el clínico ha adquirido gran capacidad para diagnosticar y el ciru-jano está dotado de la mágica destreza de sus manos, también es una realidad que elimagenólogo le corresponde la facultad de mirar, pero con la profundidad y las dimen-siones requeridas para hacer de ese mirar un arte. Su punto culminante como en otrasartes reside en la interpretación.Este especialista trabaja entre “el blanco y el negro” con sus infinitos matices de grises.La tecnología moderna ha incorporado otros colores y también otras perspectivas, locual indica nuevos avances y mayores desafíos.Este libro es el resultado del esfuerzo conjunto de destacados profesores, que han actua-lizado cada tema, ofrecen una detallada información acerca del método de estudio delas imágenes de los distintos órganos y sistemas, así como transmiten a los estudiantessus experiencias en el cotidiano quehacer de la especialidad.La publicación de esta obra es un éxito para sus autores, que ven así realizados sussueños de contribución a la docencia de nuestra especialidad, tan necesitada de aportesque se correspondan con el elevado desarrollo alcanzado y su continuo progreso; peroprincipalmente es un éxito de la medicina cubana y una recompensa para todos noso-tros que recibimos una obra enriquecedora de nuestro “arsenal”docente.Tributo notable al gran esfuerzo de nuestra Revolución en la gran tarea de formarmédicos cada día más integrales, que contribuyan a mejorar la salud no solo en nuestropaís, sino en muchos pueblos de América y el mundo. Dr. Sc. Francisco Conde Otero 9
  • CONTENIDO1. Introducción a la ciencia de las imágenes diagnósticas médicas / 1 Historia clínica e imágenes diagnósticas / 1 Historia de los rayos X / 1 Rayos X o rayos Roentgen / 1 Propiedades de los rayos X / 2 Pasos para la obtención de una radiografía / 3 Bibliografía / 32. Estudio radiográfico de los huesos y las articulaciones / 4 Tejido óseo / 4 Estructura de los huesos (crecimiento y maduración) / 5 Maduración de los huesos / 5 Estructura de una articulación sinovial / 5 Articulación / 6 Lesiones óseas fundamentales / 6 Osteoporosis / 6 Osteólisis / 6 Osteosclerosis / 7 Osteonecrosis / 7 Fracturas y luxaciones / 7 Artritis y artrosis / 9 Osteomielitis y enfermedad de Paget / 11 Bibliografía / 123. Imágenes normales y semiológicas del sistema respiratorio / 19 Aparato respiratorio / 19 Exámenes que se utilizan / 19 Anatomía radiográfica del tórax normal / 20 Imágenes elementales del pulmón afectado / 23 Imágenes hipertransparentes anormales del sistema respiratorio. Semiología radiográfica / 24 Imágenes opacas anormales del sistema respiratorio / 26 Bibliografía / 284. Sistema circulatorio. Estudio del corazón y grandes vasos / 40 Exámenes que se utilizan / 40 Valvulopatía mitral / 42 Estenosis mitral / 43 Insuficiencia mitral / 43 Valvulopatía aórtica / 44 Estenosis aórtica / 44 Insuficiencia aórtica / 44 Insuficiencia cardíaca / 45 Insuficiencia ventricular izquierda crónica / 45 11
  • Insuficiencia ventricular izquierda aguda / 45 Imagenología del pericardio / 45 Derrame pericárdico / 45 Calcificaciones del pericardio / 45 Dilataciones de la aorta / 45 Aneurisma de la aorta / 45 Bibliografía / 465. Estudio de las imágenes del sistema digestivo y del abdomen / 56 Valor de la historia clínica / 56 Preparación del paciente para el estudio del aparato digestivo / 57 Abdomen agudo / 57 Imágenes normales del sistema digestivo y del abdomen / 58 Esquema de la semiología de las imágenes del sistema digestivo / 58 Afecciones del esófago (neoplasia, divertículos, várice, acalasia y estenosis) / 58 Semiología radiográfica de las afecciones gastroduodenales / 61 Afecciones del estómago (neoplasia, ulcus hernia y síndrome pilórico) / 61 Afecciones del duodeno: nicho ulceroso y divertículos / 65 Afecciones del abdomen superior: neumoperitoneo / 66 Afecciones del hígado, vías biliares y páncreas. Litiasis biliar, hepatomegalia, neoplasia del hígado y neoplasia de la cabeza del páncreas / 67 Afecciones del colon (neoplasias, divertículos, pólipos y colitis ulcerativa / 71 Bibliografía / 796. Imágenes normales y semiológicas del sistema hemolinfopoyético / 102 Tipo y variedad de examen / 102 Anemias / 102 Anemias hemolíticas / 103 Anemias mieloptísicas / 103 Leucemias / 104 Leucemias agudas en niños y jóvenes / 104 Leucemia mieloide crónica / 104 Mieloma múltiple / 104 Linfomas / 104 Neoplasias malignas / 105 Bibliografía / 1057. Sistema endocrinometábolico. Imágenes diagnósticas / 108 Glándula hipófisis / 108 Glándula tiroides / 109 Glándulas paratiroides / 110 Glándula pancreática / 110 Glándula suprarrenal / 111 Bibliografía / 1128. Imágenes normales y semiológicas del sistema nervioso central / 117 Exámenes más frecuentes / 117 Anatomía radiográfica del cráneo y de los vasos cerebrales. Sistemática de estu- dio del cráneo simple / 119 Afecciones frecuentes / 122 Síndrome de hipertensión endocraneana / 122 12
  • Tumores intracraneales / 122 Afecciones vasculares cerebrales / 123 Traumatismos craneoencefálicos y hematomas / 124 Infecciones del sistema nervioso central / 125 Bibliografía / 1259. Sistema urogenital / 130 Subsistema renal y de las vías urinarias / 130 Exámenes que se realizan / 132 Otros métodos diagnósticos / 132 Semiología ultrasonográfica de las lesiones más frecuentes. Diagnóstico diferencial / 132 Semiología radiográfica de las lesiones más frecuentes. Diagnóstico diferencial / 134 Subsistema genital / 134 Genital femenino / 134 Genital masculino / 134 Resumen / 134 Bibliografía / 13510. Avances en Imagenología / 142 Radiología / 142 Radiología digital / 142 Mamografía / 143 Ecografía / 143 Tomografía axial computarizada / 143 Resonancia magnética nuclear / 144 Tomografía por emisión de positrones / 144 Angiografía por sustracción digital / 144 Bibliografía / 145Cuestionario/ 151 13
  • CAPÍTULO 1 Introducción a la ciencia de las imágenes diagnósticas médicas Concepto. La ciencia de las imágenes diagnósticas clínico del paciente, conocer la anatomía normal de la re-médicas o imagenología -anteriormente radiología- es un gión y la lesión anatómica producida, para poder valorar lacampo que experimenta hoy día una extraordinaria expan- imagen como resultado.sión, como resultado del desarrollo acelerado de la revolu-ción científico-técnica, por lo que adquiere importancia as- Historia de los rayos Xcendente en el área de la salud del pueblo. Fueron descubiertos por un alemán, profesor de física, No hay especialización, ni estructura u órgano humano W. Conrad Roentgen, el 8 de noviembre de 1895, cuandoque permanezca alejada de su exploración, y por tanto de trabajaba con un tubo de rayos catódicos se dio cuenta quesus beneficios. estos chocaban con una superficie metálica y dura Se define la imagenología como la ciencia de las imá- (anticátodo), lo cual producía una radiación que parecíagenes médicas que se ocupa de todas las imágenes norma- rayos:les y anormales de nuestras estructuras, tejidos y órganos 1. En forma de ondas, con longitud de ondas.internos. 2. En forma de pequeños corpúsculos o partículas que se La humanidad recibió muchos beneficios debido al uso desprendían del anticátodo en todas direcciones, invisi-diagnóstico de los rayos X, por lo cual los investigadores se bles, inodoras, que no se tocan, pero existen en la natu-estimularon para introducir otras energías y otros métodos raleza.menos agresivos, en su afán por explorar los más aparta-dos y escondidos rincones del organismo. De esta manera Rayos X o rayos Roentgenfueron sustituidas las peligrosas radiaciones ionizantes, asísurgen las imágenes diagnósticas obtenidas mediante el Se definen como radiaciones ionizantes, de corta lon-ultrasonido, los isótopos radiactivos, la termografía, los ra- gitud de onda, invisibles al ojo humano, que se transmitenyos infrarrojos, la resonancia magnética nuclear; además en línea recta. Además, tienen propiedades particulares quede revolucionar en la década de los 70 los métodos para se utilizan en medicina para obtener imágenes en el interiorlograr imágenes anatómicas con mucha más información, del cuerpo humano.al utilizar los rayos X en una nueva dimensión: hacerlos Producción de los rayos X. Para que estos se pro-rotar 360o alrededor del cuerpo humano para registrar un duzcan, es necesario tener un equipo que conste de 3 ele-plano anatómico transversal, corte o sección, que hoy se mentos fundamentales:denomina tomografía axial computarizada o TAC. 1. Tubo de rayos X. Como estos nuevos métodos para extraer imágenes se 2. Transformadores de alto y bajo voltajes.complementan entre sí, es necesario estudiarlos en nuestra 3. Control de mandos.disciplina, para saber qué se puede esperar de cada uno deellos. El tubo de rayos X es de cristal al vacío, contiene 2 elementos eléctricos: el cátodo (-) y el ánodo (+), todoHistoria clínica e imágenes diagnósticas esto recubierto por una capa de aceite. En la producción de los rayos X intervienen 2 transformadores eléctricos, Es fundamental que siempre se vean las imágenes en uno de alta y otro de baja intensidad; el transformador deel cuadro clínico integral del paciente, no como elementoestático inanimado, ajeno al ser humano que nos consulta, alta actúa cuando pone encandescente un alambrito deel cual expresa sus problemas por medio de síntomas y tungsteno en forma de espiral, que ocupa el cátodo, estosignos independientes del sustractum anatómico particular constituye el miliamperaje. Al aplicar el transformador deque aparece representado en la lámina que estudiamos y baja intensidad, que es el kilovoltaje, se desprenden losque puede ser la base de la lesión buscada. Se trata de un electrodos del cátodo para chocar con el ánodo, que alverdadero trinomio: paciente-lesión orgánica-imagen; ver- reflejarse constituyen los rayos X. Para realizar una radio-dadera integración anatómico-clínico-imagenológica. De ahí grafía se incluye el tiempo de exposición, miliamperaje yque para entender las imágenes haya que partir del cuadro kilovoltaje. 1
  • Propiedades de los rayos X 1. La parte de la célula que ha sido dañada puede tratarse de efectos genéticos o efectos funcionales. La degra-1. Física: dación de los genes entraña mutaciones irreversibles. -Penetración. Las radiaciones repetidas tienen efecto acumulativo. -Fluorescencia. 2. Asimismo, después de muchos años se ha llamado la -Difusión. atención acerca del peligro de los rayos ionizantes para -Ionización. las gónadas y acerca de las modificaciones genéticas2. Química. que pueden ocasionar los exámenes radiográficos re-3. Biológicas. petidos. En general estas modificaciones tienen un ca- rácter recesivo aunque no existe riesgo de exteriorizar- Propiedades físicas: se hasta después de varias generaciones. Penetración. Poder de penetración de los rayos X (hay 3. Naturaleza y cantidad de los rayos absorbidos. Existeabsorción de los rayos X al atravesar los objetos). una relación segura entre la cantidad de los rayos ab- Naturaleza del objeto: sorbidos y los efectos nocivos, incluso, pequeñas canti-1. Número atómico (tabla de los elementos periódicos de dades de radiaciones, como las que se emplean en Mendeleiev). radiodiagnóstico, pueden ejercer a largo plazo un efecto2. Espesor del objeto. nocivo si se repiten con frecuencia. Desde hace tiempo3. Longitud de onda de los rayos X. se conocen las lesiones de la piel en los radiólogos, así como la pérdida de dedos de las manos y otras enfer- Difusión. Al atravesar un objeto un haz de rayos X medades como leucemia, cáncer, etc.pierde parte de su energía, no solo por la absorción sino 4. La distribución, tiempo y espacio de la energía absorbi-también por la difusión, a lo cual llamamos radiación se- da. Los efectos dependen de la forma en que la irradia-cundaria. Los rayos duros son menos absorbidos que los ción ha sido realizada. Una dosis importante de radia-blandos, pero su difusión es mayor. Esta radiación secun- ción, administrada en una sola sesión, puede provocardaria desempeña un importante papel en el radiodiagnóstico, intensas lesiones en la piel; esta misma dosis fracciona-porque disminuye la nitidez de las imágenes. da o administrada en un lapso de tiempo bastante largo Fluorescencia. Bajo la influencia de los rayos parece no tener efectos biológicos. Sucede como si en-Roentgen, algunas sustancias como los cristales platino, tre las sesiones, los tejidos se recuperasen. La accióncianuro de bario, sulfuro de zinc y tungsteno de calcio emi- de una radiación nunca se observa de forma inmediata:ten una radiación visible. Estas sustancias se utilizan para existe un período de latencia, por lo que después defabricar las pantallas intensificadoras. varios días o incluso de varias semanas aparecen modi- Ionización. Los rayos X arrancan un electrón perifé- ficaciones titulares, aun después de una intensa irradia-rico a cada átomo, el cual se ioniza. ción. Propiedades químicas. Los rayos X actúan sobre laemulsión fotográfica, en la misma forma que la luz reduce Cada miembro de la población mundial recibe una do-las sales de plata, por lo que se obtiene un ennegrecimiento sis que ha podido ser estimada aproximadamente, la cualde la película después de rebelaba y fijada. es debida a las irradiaciones naturales (rayos cósmicos, Propiedades biológicas. Las radiaciones ionizantes radioactividad solar, del aire). Estas dosis son aumentadas(rayos X, radiación del radium, radioisótopos), absorbidas por el empleo de radiaciones ionizantes en medicina.por nuestro organismo, actúan sobre sus tejidos principal- Sin duda, cuando se reflexiona acerca del hecho demente en aquellos de gran actividad celular o aquellos cu- que en algunas regiones del globo esta dosis de radiacionesyas células están poco diferenciadas, los que presentan naturales es muy elevada como causa de la intensa activi-mayor sensibilidad: la médula ósea, el tejido linfoide, lascélulas gonadales y la piel. dad solar, sin que el número de anomalías congénitas, de Todas las células vivas sufren modificaciones (gene- leucemias o cánceres sea más frecuente, se está tentado aralmente nocivas) cuando son sometidas a una irradiación. creer que el peligro de las pequeñas dosis de rayos X qui-Las modificaciones elementales, ocasionadas por la absor- zás haya sido exagerado.ción de los rayos X, son de orden químico y físico; se pro- El empleo de los rayos X se difunde cada vez más, elducen en las células al nivel de los átomos y moléculas. número de equipos radiológicos crece día a día y excede a Se puede decir que toda radiación energética absorbi- veces el número de personas suficientemente competen-da, por mínima que sea, produce modificaciones en las es- tes para realizar un uso juicioso.tructuras celulares; no obstante, los efectos nocivos sobre Numerosos países se han visto en la necesidad de pu-el organismo, que pueden resultar de estas alteraciones blicar normas al respecto, para tomar las medidas de pro-elementales, dependerán de varios factores: tección de los rayos X. 2
  • Las dosis genéricamente significativas (DGS) son una Para proteger al paciente y al personal de radiología,dosis per cápita que debe estimarse como un valor prome- de las radiaciones ionizantes, se deben cumplir las normasdio de dosis recibida en los gametos y que pueden interve- establecida:nir en la reproducción. 1. En los locales deben existir barras de protección prima- rias y secundarias (plomo o baritina).Pasos para la obtención 2. Condiciones técnicas óptimas y calibración adecuadade una radiografía de los equipos.1. Equipo-tubo-distancia-naturaleza-propiedades. Riesgo mayor cuando la exploración radiológica se rea-2. Paciente. liza en un paciente más joven:3. Chasis. 1. El tubo debe estar revestido de una coraza protectora,4. Pantallas intensificadoras. que impide dispersión, poner láminas de aluminio (filtro5. Películas. en la ventana). No dejar pasar los rayos de ondas gran-6. Cuarto oscuro: revelador, fijador, secado, radiografía (ne- des o blandos. gativo): opacidad, transparencia. 2. Diafragma colimador y conos. Limita el área que reci- ben los rayos X al órgano que se debe examinar Cuando los rayos X chocan contra cristales de bromuro selectivamente.de plata, se forma una imagen latente. Esta imagen no es 3. Proteger las gónadas del paciente con láminas de plo-visible a simple vista, pero cuando se revela la película al mo, que actúan como blindaje.hacerla pasar por el revelador o por la reveladora automá- 4. Evitar exámenes innecesarios.tica; las zonas sensibilizadas por los rayos aparecen enne- 5. Reducir al mínimo, el número de radiografías en los ni-grecidas, lo cual es más intenso cuanto mayor es la canti- ños.dad de rayos X recibida. Esta cantidad depende de la cuantíade los rayos X (Ma), de la duración de las exposiciones Protección para el trabajador (radiólogos, técnicos en(seg), pero también de la penetrabilidad del haz de rayos X rayos X, isotopistas, técnicos de las centrales nucleares y(kV). laboratorios de investigación con isótopos). Para proteger De la misma manera que en una radiografía, el hueso es necesario:aparece en blanco, una opacidad es blanca; una zona 1. Delantal y guantes de caucho plomado.radiotransparente es negra (distintos matices de gris: esca- 2. Parabán de plomo o cabina emplomada.la de Hounsfield de densidades radiológicas). 3. Uso del dosímetro (compuesto por una película fotográ- Una radiografía es la suma de múltiples matices que fica sensible a las radiaciones, para vigilar la cantidadvan del blanco al negro: en un extremo el blanco, la máxi- de radiaciones que recibe).ma opacidad que produce el hueso del hombre con 20 años, 4. Controles hematológicos, de la piel (periódicamente) yy en el otro, el negro que representa el aire de la atmósfe- examen clínico.ra, oxígeno y nitrógeno. 5. La dosis permisible anual es de 1 a 2 mFV. Protección radiográfica. Es la disciplina encargadade elaborar los criterios para evaluar las radiaciones Bibliografíaionizantes, como factor perjudicial al hombre y su medio, yen consecuencia, establecer las medidas que pueden ase- Cordera A. Metodología para la planificación integral de departamentos de radiodiagnósticos. Publicación Científica No. 370 (OPS), 1978.gurar que las exposiciones a dichas radiaciones se man- Curso. Las radiaciones y la vida. Universidad para Todos, 2005.tengan dentro de los límites aceptables. Garantía de la calidad en radiodiagnóstico. OPS, 1984. En 1928 se crea la Comisión Latinoamericana de Pro- Medical irradiation 34. Session of United Nation Scientifics Committee of the effects of automatic radiation. Viena, 1985.tección Radiológica, con sede en las Naciones Unidas, es Palmer PES. La Radiología y la Atención Médica Primaria. Publicaciónla encargada de implantar las medidas más generales que Científica No. 357, 1978.rigen las normas internacionales de protección. En Cuba Protección contra las radiaciones ionizantes de fuentes externas utiliza- das en medicina. OPS. Cuaderno Técnico No. 15, 1988.existen regulaciones para la protección radiológica desde Protección del paciente en radiodiagnóstico. OPS. Cuaderno Técnico1974. En 1981 se pone en vigor la Norma Cubana (NC 69- No. 3, 1987.01-81). Protección radiológica. Parte II. Radiodiagnóstico. Ministerio de Salud Según la OMS, las radiaciones ionizantes no deben ser y Consumo. España, 1988. Reglas Básicas de Seguridad. Normas Cubanas de Protección Radiológicautilizadas cuando el diagnóstico de las enfermedades pue- (NC-69-01-81). Edición del Comité Estatal de Normalización. Ciu-da realizarse mediante otros medios diagnósticos. dad de La Habana, 1981. 3
  • CAPÍTULO 2 Estudio radiográfico de los huesos y las articulaciones En los últimos años se ha producido un desarrollo tec- Los estudios vasculares tienen valor en el diagnóstico dife-nológico impetuoso en el diagnóstico por imágenes, en los rencial entre un tumor óseo benigno y maligno; la RNM secuales se destacan el ultrasonido (US), la tomografía axial utiliza para definir las lesiones articulares, su elevado cos-computarizada (TAC), la resonancia magnética nuclear to, el reducido número de equipos existentes en el país y la(RMN), la sustracción digitálica (SD), la gammagrafía y duración del examen limitan su realización para aquellosotros. Sin embargo, la radiología convencional continúa sien- casos que se originen de una discusión y análisis profundo;do el método de diagnóstico por imágenes que más valor la gammagrafía es de gran utilidad en el diagnóstico tem-tiene en el estudio de las enfermedades del esqueleto. prano de las metástasis óseas, las que se logran detectar Para la interpretación correcta de una imagen antes que por los estudios radiográficos; el US no tieneradiográfica es fundamental poseer conocimiento profun- utilidad en las enfermedades del esqueleto; la TAC tienedo de los antecedentes y la confección de una buena histo- indicaciones limitadas, que serán estudiadas en otro capí-ria clínica, que incluya la confiabilidad de un examen físico tulo.bien realizado en cada caso. Es importante el conocimien-to de la anatomía radiográfica normal y patológica del es- Tejido óseoqueleto, si se tiene presente que casi nunca las imágenes El tejido óseo como el resto del tejido conjuntivo, estáson patognomónicas, ya que muchas veces una de ellas compuesto por células y una sustancia intercelular integra-puede corresponder con distintas afecciones; esta realidad da por fibras colágenas, así como por una materia amorfafavorece la discusión en la enseñanza problémica, lo cual abundante en mucopolisacáridos. La célula del tejido óseopromueve la actividad mental del estudiante, que le permi- recibe el nombre de osteocito; la sustancia intercelular estáte relacionar los hallazgos radiográficos con los datos re- compuesta en una gran porción por fosfato cálcico en for-cogidos en la historia clínica. ma de cristales de hidroxiapatita. Las enfermedades de los huesos y las articulaciones La formación del tejido óseo está asegurada a partirpueden ser originadas en el esqueleto o en otra parte del de células especiales llamadas osteoblastos. Laorganismo. De acuerdo con su extensión son localizadas,generalizadas o difusas. Se deduce que para detectar la mineralización del tejido óseo al inicio es rápida, luego seexistencia de una lesión orgánica de los huesos y las arti- completa de forma más lenta. La reabsorción del hueso seculaciones se comienza por los estudios radiográficos con- produce también por acción de unas células especiales lla-vencionales, es decir, por la placa simple. A partir de los madas osteoclastos. De acuerdo con lo referido, se com-hallazgos radiográficos o resultados obtenidos de los estu- prende que el tejido óseo cambia constantemente, sin ce-dios simples, se plantea un problema de diagnóstico que en sar se reabsorbe al nivel de zonas determinadas y se repo-muchas ocasiones requiere de otros exámenes por imáge- ne en otras.nes, que son necesarios para tratar de llegar a un diagnós- La formación y reabsorción ósea dependen de la edad,tico más preciso. Estas indicaciones de nuevos exámenes la primera sucede en las edades tempranas de la vida. Haydeben ser bien razonadas, según una secuencia lógica, con autores que sostienen el criterio de que el mayor predomi-una sistemática de estudios que impidan la liberalidad, abu- nio de la formación de tejido óseo se prolonga hasta losso o uso indebido de otros métodos más sofisticados, más 20 años, se equilibra entre los 20 y 35 años; a partir de estainvasivos, más costosos y que no brindarán más datos que edad comienzan a ocurrir los fenómenos de reabsorción,los ya aportados. con mayor frecuencia después de los 50 años, en la mujer También tienen valor en el diagnóstico de las afeccio- posmenopáusica son más evidentes y manifiestos. Aunquenes del esqueleto otros exámenes como la tomografía li- este rango de edades no es absoluto, con respecto a laneal, que es útil en las imágenes localizadas, como el se- formación y reabsorción ósea, sí es bastante representativo.cuestro óseo en la necrosis, en las esclerosis, la definición Numerosos factores inciden sobre el tiempo de vidade las características y extensión de un tumor óseo, etc. del tejido óseo; la hormona paratiroidea y posiblemente la 4
  • tiroidea intervienen en la modificación ósea, sobre todo en cartílagos de conjunción al nivel de la línea de crecimientosu reabsorción; los andrógenos y estrógenos moderan la provisional del hueso, tanto los proximales como los distales.reabsorción ósea; los corticoides enlentecen la Existen muchas referencias sobre este aspecto del cre-osteoformación; la hormona somatotropa estimula la for- cimiento y maduración de los huesos, que se muestran enmación de tejido óseo y la vitamina D influye sobre el me- tablas según las edades, algunos artículos de autores cuba-tabolismo del fósforo y el calcio. Otros factores que se nos.deben señalar es la carencia de calcio en los alimentos y la Debemos señalar que la mayor parte de los núcleos dehipofosfatemia; la disminución de la vascularización dismi- osificación aparecen en los primeros años de vida, y lasnuye la formación de tejido óseo. La actividad mecánica soldaduras diafoepifisarias se producen o muestran sues necesaria para la integridad ósea. mayor grado de fusión después de los 13 años de edad. Para determinar la “edad ósea” nos guiamos por losEstructura de los huesos estudios radiográficos de las manos y las muñecas, así como(crecimiento y maduración) por tablas confeccionadas al efecto por los autores Grenlich El hueso está formado principalmente por un tejido y Pyle.compacto, cuya distribución defiere entre un hueso largo, Estructura de una articulación sinovialcorto o plano. Las partes que constituyen un hueso largoes el objetivo esencial de este epígrafe. Está constituida por dos extremidades óseas revesti- En el hueso largo se distinguen tres partes: diáfisis, das con cartílago y una membrana cápsulosinovial; en oca-metáfisis y epífisis. La diáfisis por lo general tiene forma siones, las estructuras óseas que forman la articulación estáncilíndrica, está rodeada de tejido óseo compacto, su por- separadas por uno o dos meniscos.ción central está rellena de médula, por lo que recibe el Las extremidades óseas, que ayudan a formar estenombre de cavidad medular, rodeada por la cavidad cortical tipo de articulación, están formadas por tejido óseo espon-y más afuera por el periostio. La metáfisis está situada joso y separadas del cartílago articular por una capa óseaentre la diáfisis y la epífisis; a este nivel, el tejido medular subcondral; los meniscos, constituidos por fibrocartílago,se ensancha y disminuye la cavidad cortical. En los niños, facilitan la adaptación de los extremos óseos entre sí, aldurante todo el período de crecimiento, la epífisis está se- situarse entre ambos. La membrana capsular rodea (cu-parada de la metáfisis por un cartílago de crecimiento de bre) la articulación y se inserta en las estructuras óseasconjunción que se traduce en las placas radiográficas como vecinas. El líquido sinovial está contenido en la articula-una banda transparente y que separa dichas porciones en ción, desempeña una importante función sobre el poderesta etapa de la vida. La mayoría de los autores conside- deslizante de los cartílagos y las estructuras óseas.ran que la etapa de crecimiento termina después de los 15 Aspectos radiográficos del hueso normal. La ima-o 16 años, pero la línea desaparece más temprano. gen radiográfica del hueso muestra la estructura ósea cál- El hueso cuando crece lo hace en longitud y espesor. cica del esqueleto; el cartílago normal no se visualiza en lasEl crecimiento longitudinal ocurre principalmente a partir placas radiográficas, solo se observa cuando presenta de-de un núcleo de osificación central (diafisiario), crece ha- pósito de calcio o elementos de osificación. Es importantecia los extremos de la diáfisis, es el denominado crecimien- destacar que el periostio tampoco se observa cuando estáto encondral; también existe un núcleo de osificación normal.epifisario, su nivel de desarrollo es menor. El crecimiento En los estudios radiográficos de los huesos largos sonen espesor del hueso se produce a expensas de la activi- visibles a los rayos X las estructuras siguientes:dad osteoblástica del periostio. 1. La corteza se dispone hacia la periferia alrededor de la metáfisis, se observa como una línea opaca que dismi-Maduración de los huesos nuye de grosor en la medida que avanza hacia las ex- El crecimiento de un hueso es un aumento en longitud tremidades, que en el caso de los niños desaparece aly espesor; la maduración es la transformación del tejido nivel de la línea del cartílago de crecimiento provisional,óseo cartilaginosos en hueso, y de las membranas que tam- en los límites con la epífisis.bién intervienen en este proceso. De esta forma, para de- 2. La corteza, como una estructura más compacta, se ob-terminar el grado de maduración de un hueso o lo que se serva en la periferia alrededor de la diáfisis, banda opa-conoce en la terminología médica como “edad ósea” nos ca, con mayor espesor en su porción medial, continúaguiamos por su estado (aparición, forma tamaño y densi- hacia sus extremos con la cortical más afinada.dad) en un momento determinado, los núcleos de osifica- 3. Las trabéculas óseas, estructuras de sostén, se extien-ción primitivos (huesos del tarso y del carpo) y los secun- den de la superficie al interior y a lo largo del hueso, sedarios (núcleos epifisarios), también por el estado de los observa en las radiografías como opacidades lineales 5
  • muy ténues, mucho menos opacas en la periferia del matriz, se reabsorbe en proporciones anormales y también hueso, por dentro de la cortical. se elimina por la orina.4. La médula ósea ocupa la porción central del hueso y su La osteoporosis, de acuerdo con su grado de exten- longitud, esta se representa en las placas por una som- sión, puede ser localizada y generalizada. bra con densidad de las partes blandas, con tonalidad Las causas de osteoporosis son diversas y las más fre- hacia la transparencia y cruzada por el trabeculado óseo. cuentes son: idiopática, seniles, provocada por procesos5. Las epífisis presentan casi siempre una opacidad uni- endocrinos, enfermedades crónicas del aparato digestivo, forme, con límites bien definidos y una superficie arti- en la etapa posmenopáusica y enfermedades inmovilizantes cular. (por desuso). Signos radiográficos. El más frecuente en la osteo-Articulación porosis es el aumento de la radiotransparencia del hueso, El espacio articular está limitado por las estructuras que en ocasiones es tan severo, que solo es visible el dibujoóseas, las cuales hacen prominencia hacia el espacio y pre- del trabeculado óseo, sin depósito de calcio. En la columnasenta una opacidad homogénea, con límites suaves bien vertebral, los cuerpos se aplastan con la presencia de frac- turas y deformidades principalmente en la columnadefinido sin irregularidades y uniforme. dorsolumbar. El espacio que separa estas estructuras óseas, es de- La corteza está adelgazada en los huesos afectados,cir, la llamada “hendidura articular”, junto con el cartílago y con pérdida de su opacidad normal; en los huesos largos lael líquido sinovial se observan en los estudios radiográficos, porción medular se ensancha, sobre todo en los procesoscon una tonalidad o con densidad de las partes blandas. de larga evolución, y se observa con frecuencia fracturas En los niños y durante el crecimiento es necesario di- patológicas.ferenciar lo que corresponde con la hendidura articular y Osteoporosis postraumática aguda o enfermedadcon la línea de crecimiento provisional del hueso. de Südeck. Esta sucede casi siempre después de una frac- Para poder visualizar los meniscos, la cápsula y otras tura o luxación; muchos autores consideran que es provo-estructuras blandas que forman la articulación es necesa- cada por la reducción o inmovilización de los huesos. Serio realizar estudios especiales en los cuales se inyecta una trata de un síndrome distrófico doloroso, ocasionado porsolución contraste (aire o yodo) dentro de la articulación, una perturbación neurovegetativa, lo que provoca comoestudio que se conoce con el nombre de artrografía. resultado trastornos vasomotores. Nos referimos como ejemplo a la que se produce en las manos y las muñecas.Lesiones óseas fundamentales Signos radiográficos. Las radiografías muestran una En el estudio de las enfermedades del esqueleto, las disminución acentuada de calcio, que se manifiesta por unaimágenes radiográficas van a estar representadas por au- osteoporosis difusa, la cual afecta los dedos de las manos,mento de la transparencia, de la opacidad o por lesiones las muñecas y la extremidad distal del antebrazo, ademásmixtas, que se corresponden con las conocidas como lesio- presenta una transparencia severa de aparición rápida, connes elementales de los huesos. Esos términos médicos se- un aspecto especial en forma de moteado y poca toma derán utilizados en la descripción, informes y definición de las la porción medular que dura meses y a veces años.imágenes radiográficas, los cuales son: Osteólisis1. Osteoporosis.2. Osteólisis. Es una lesión caracterizada por la pérdida de estructu-3. Osteosclerosis. ra y forma del tejido óseo, o sea, destrucción o desapari-4. Osteonecrosis (o imagen mixta). ción del hueso, con pérdida ósea que modifica la forma externa y/o interna; se diferencia de la osteoporosis y hayOsteoporosis pérdida de tejido óseo calcificado, con conservación de la forma total del hueso. La osteólisis se observa en procesos Es una lesión ósea que se caracteriza por presentar inflamatorios, tumores primarios y metastásicos, enferme-adelgazamiento, rarefacción y disminución del trabeculado dades endocrinas, como el hiperparatiroidismo, enferme-óseo. En el mayor por ciento de los casos se origina por un dades reumáticas y en algunas enfermedadesdéficit de la actividad osteoblástica. En el menor número hematopoyéticas.de los casos sucede por un aumento de la reabsorción ósea. Signos radiográficos. Pueden ser localizadas y gene-En ocasiones se presenta por la incapacidad del calcio para ralizadas, en las placas radiográficas se observan en formafijarse en la matriz de los huesos (este se elimina por la de transparencia total sin estructuras óseas, con límites deorina), en otras oportunidades el calcio, una vez fijado en la aspectos muy disímiles, aunque con frecuencia irregulares 6
  • y difusos, tamaño y número variables según el proceso que Para el estudio y análisis de una fractura, una vez de-las ocasiona. Con frecuencia se observan fracturas pato- tectada y con su correcta definición radiográfica, debemoslógicas. En ocasiones presentan bordes escleróticos que tener en cuenta una serie de factores, en función de unahacen pensar en lesiones crónicas benignas. descripción sistemática, como son: cuál es el hueso afecta- do, el sitio o los sitios de localización de la fractura, la dis-Osteosclerosis posición de los fragmentos (importante en los huesos lar- Se produce por un aumento de la matriz del hueso, por gos), características de la lesión de acuerdo con su forma,la formación osteoblástica o por una falla de la reabsorción si presenta más de un fragmento óseo libre (con minuta,de calcio o el intercambio del tejido óseo. presencia de esquirlas óseas), si interesa la superficie arti- Se puede observar en afecciones inflamatorias cular y si existe alguna lesión ósea vecina o en el foco de la(osteomielitis), tumores primarios (formadores de huesos), fractura.metástasis, sobre todo en los carcinomas de próstata, Signos radiográficos. Después de realizado el diagnós-displasias óseas e infartos óseos. En algunos procesos la tico de la fractura, se precisará cuál o cuáles son los hue-esclerosis del hueso es una reacción al elemento agresor, sos afectados y especificar si corresponde con el lado de-por ejemplo, fracturas, infartos óseos y afecciones recho o izquierdo.inflamatorias de otra localización. Como sistemática de descripción o informe se debe Signos radiográficos. En los estudios radiográficos se señalar cuál es la región del hueso afectado y su extensión,observa una o varias opacidades de distribución difusa, por de esta forma, si la fractura es de un hueso largo se definelo que pueden ser localizadas o generalizadas. Se puede si es epifisaria, metafisaria o diafisaria; si el hueso lesiona-observar engrosamiento del hueso con borramiento de la do es una costilla se localizará en el arco posterior axilar oporción medular por la opacidad. En las metástasis se ob- anterior; si se localiza en una clavícula se refiere en suservan imágenes opacas redondeadas en forma de motea- extremo interno, externo o tercio medio, esto justifica lado que confluyen o se mantienen aisladas. necesidad de los conocimientos de la anatomía del esque- En algunos procesos el periostio reacciona con forma- leto.ción de esclerosis, por lo que resulta visible en los estudios Como consecuencia lógica se describe la posición enradiográficos, y toma un aspecto en forma de aposiciones que han quedado los fragmentos que resultaron de la frac-que recuerdan las láminas de una cebolla, otras veces se tura, los que pueden ser en un hueso largo desde dos hastaobserva separado del hueso o formando ángulos. múltiples y de diversos tamaños. Según las posiciones de estos fragmentos se definenOsteonecrosis como: Se produce por la muerte de las células del tejido óseo. 1. Afrontados. Al nivel de la fractura, los fragmentos es-Puede ser de naturaleza microbiana o aséptica, esta última tán unidos y alineados.se deriva casi siempre de una obliteración vascular. 2. Mal afrontados. Hay separación al nivel del foco de Se observa con más frecuencia la osteonecrosis en las fractura en cualquier sentido.osteomielitis, provocada por cualquier causa, necrosis 3. Angulados. A partir del sitio de la fractura, los fragmen-aséptica epifisiaria (más frecuente en la cabeza femoral) tos presentan cualquier grado de angulación.también puede verse en la sicklemia y el lupus. 4. Enclavamiento o penetrados. El sitio radiográfico al ni- Signos radiográficos. Su localización más frecuente es vel presenta aspecto de que un fragmento ha penetradoen la epífisis, y menos, en la metáfisis y diáfisis. en el otro. La osteonecrosis es una lesión opaco-libre, recibe el 5. Cabalgamiento. A la altura de la fractura, los límitesnombre de “secuestro”; presenta mayor opacidad que las fragmentarios se cruzan en sentido de su longitud.estructuras vecinas; se define mejor en la radiografía con 6. Diastasis. Al nivel de una línea de fractura existe unatomografía lineal, por lo tanto este examen posee mayor separación muy evidente de los límites de los fragmen-valor en el diagnóstico de una osteonecrosis. tos.Fracturas y luxaciones En las fracturas del esqueleto describiremos cuatro, La fractura se define como la pérdida de la continui- que por su frecuencia el alumno debe conocer:dad de una estructura ósea determinada, se produce casi 1. Fracturas patológicas o espontáneas.siempre por efecto de un traumatismo o por la existencia 2. Fracturas de Colles.de una afección ósea previa, esta última recibe el nombre 3. Fractura “en tallo verde”.de fractura patológica. 4. Fracturas de la cadera. 7
  • Fractura patológica o espontánea. Es aquella que continuidad en el otro lado. El hecho real es que ambassucede sin antecedente traumático, o su severidad no justi- superficies corticales están casi siempre rotas. También esfica la fractura. Para que ocurra es necesario la existencia necesario insistir en la indicación de estudios radiográficosde una lesión ósea previa, que explique la fractura. Se ob- comparativos, en los que casi siempre se observa una pe-serva en aquellas enfermedades que producen osteoporosis queña curva del lado afectado.y/o osteólisis, las cuales se visualizan en los estudios Fracturas de cadera. Se producen con frecuencia enradiográficos que se practiquen, y cuyos signos fueron ex- las proximidades del cuello femoral, más del 80 % en pa-plicados en las lesiones elementales de los huesos. Tam- cientes mayores de 60 años. Como signo radiográfico im-bién pueden ocurrir en las osteosclerosis, sobre todo difu- portante se observa una línea de fractura completa, por losas o generalizadas, en que el hueso pierde su elasticidad general transversal al cuello del fémur en dirección algonormal. oblicua, que puede o no estar bien afrontada, con presen- Los procesos en los que con más frecuencia se obser- cia de una osteoporosis vecina, factor posible de la fractu-van estas fracturas son las osteoporosis generalizadas de ra, y la osteoporosis aumentan con la edad.causas diversas, sin dejar de mencionar la senil en las me- Otra fractura de la porción proximal del fémur (regióntástasis óseas por tumores de mama en las mujeres, en el de la cadera) se localiza en las placas radiográficas, comomieloma múltiple o tumor de células plasmáticas, en el una banda transparente continua que se extiende de unhiperparatiroidismo con lesiones óseas severas, en la en- trocánter a otro, a lo largo de la línea intertrocantérea, y enfermedad de Paget; no dejaremos de mencionar dos en- ocasiones se asocia con arrancamiento de uno de los dosfermedades en las cuales predomina la lesión esclerótica: trocánteres. Cualquiera de estas fracturas puede serla enfermedad marmórea de los huesos, llamada también conminuta.osteopetrosis y en las metástasis de los carcinomas de la Tiene valor cuando se describen los estudiospróstata. radiográficos, al clasificarlos de acuerdo con su localiza- Fractura de Colles. Este tipo de fractura fue descri- ción en: pretrocantérea, intertrocantérea y subtrocantérea.to por Abraham Colles de Dublín, en el año 1814. Casi La mayoría de las fracturas del cuello femoral debensiempre sucede como consecuencia de una caída sobre la considerarse como patológicas, ya que la osteoporosis se-mano extendida; la fractura es completa, se localiza en la nil es una secuela normal del envejecimiento. Se debe in-porción distal del radio y se acompaña de un desplaza- sistir en el análisis de estas fracturas, en la presencia o nomiento posterior y lateral del fragmento distal del radio, lo de “arrancamiento” de los trocánteres.que da lugar a una deformidad “en dorso de tenedor”; con Luxación. Se define como la pérdida de la relaciónfrecuencia se asocia con arrancamiento de la estiloides del normal en las estructuras óseas que forman una articula-cúbito. Esta fractura sucede en pacientes que ya ha termi- ción, casi siempre sucede debido a traumatismos, aunquenado el crecimiento óseo, debido a esto, es necesario ha- existen luxaciones que se producen espontáneamente porcer el diagnóstico diferencial de una lesión traumática que alteraciones de las estructuras blandas que forman la arti-se observa en los niños, principalmente con pocos años de culación o ayudan a formarla, en estos casos las más fre-vida, es la llamada epifisiólisis, que consiste en un desliza- cuentes son las que se presentan en los hombros, en lamiento de la epífisis distal del radio al nivel del cartílago de articulación témporomandibular (ATM), y más rara en elcrecimiento. En estos casos, siempre se estudiará por ra- codo.diografías simples comparativas de las regiones homólogas, Las placas radiográficas demuestran que en la luxa-en placas frontales y laterales. En las radiografías se ob- ción del hombro, casi siempre la cabeza del húmero seservará el deslizamiento con la separación de la epífisis del desplaza hacia delante y hacia adentro, la cavidad glenoidearesto del hueso, lo cual puede ocurrir en sentidoanteroposterior y/o lateral. mira hacia delante y afuera. La luxación posterior de la La epifisiólisis puede observarse en otros núcleos, prin- cabeza del húmero es rara.cipalmente de los huesos largos. Esta no es una fractura, En las placas radiográficas también se detectan, enaunque puede estar asociada. ocasiones, fracturas en las estructuras óseas vecinas, prin- Fractura “en tallo verde”. Esta es una lesión ósea cipalmente “arrancamiento” con separación del troquiter.traumática que se produce en el hueso cuando está cre- La luxación en el codo aparece en los estudiosciendo, sobre todo en niños de pocos años. Las radiogra- radiográficos, con la extremidad proximal del cúbito des-fías, con frecuencia parecen que son normales o incomple- plazada hacia atrás en relación con el húmero. La luxacióntas, muestran solo un ligero abombamiento al nivel del sitio de la cabeza del radio es poco frecuente, se debe descar-de la fractura, así como un pequeño escalón óseo de la tar por estudios en distintas posiciones, la asociación decortical, mientras que de forma aparente se mantiene su fracturas. 8
  • Para la detección de las luxaciones de la ATM se re- anatomía patológica, sintomatología y manifestacionescurre en ocasiones a la tomografía lineal, en la cual se radiográficas.observa que el cuello del cóndilo permanece siempre fuera de En el diagnóstico de estas afecciones, la radiologíala cavidad articular, tanto con la boca abierta como cerrada. convencional es de gran valor, ya que permite definir las En general como consecuencia de traumatismos, pue- alteraciones articulares y óseas con bastante confiabilidadden ocurrir luxaciones en cualquier otra articulación, sobre y precisión.todo en los miembros, pero son menos frecuentes. Artritis. Es un proceso inflamatorio y exudativo que Como norma debe buscarse siempre la existencia de afecta desde sus inicios a la cápsula articular, la sinovial yalguna fractura y anotar a qué región anatómica corres- los ligamentos articulares. En muchas de ellas, durante suponde. evolución, el proceso se extiende al cartílago y a las es- Indicaciones radiográficas principales. Cuando se tructuras óseas que forman articulación.sospecha por el examen clínico la presencia de una fractu- Las causas de las artritis son múltiples, pueden tenerra en un hueso largo, deben indicarse estudios radiográficos un origen infeccioso, metabólico, endocrino, neurogénico,frontales y laterales, que incluyan en la misma placa las circulatorio, alérgico y algunas de ellas desconocidas.articulaciones correspondientes. Cuando el paciente es un Artritis-reumatoide (AR). Dentro del programa deniño, se deben practicar estudios comparativos del o de los estudio del alumno de medicina se ha incluido la AR, porhuesos correspondientes; en ocasiones es necesario la rea- ser una enfermedad frecuente, de evolución crónica,lización de placas en varias posiciones de la región invalidante y que le impide al paciente integrarse en oca-traumatizada. Ante la sospecha de fractura en los dedos siones a una vida socialmente útil.de las manos y los pies, las placas deben incluir, además de La AR es una enfermedad inflamatoria, crónica y pro-las frontales y laterales, las vistas oblicuas que son de gran gresiva del tejido conjuntivo, que evoluciona por brotes,valor diagnóstico. produce alteraciones principalmente en las pequeñas arti- Al paciente con fractura de cadera se debe colocar en culaciones, al nivel de las manos, muñecas, tarso y pies.decúbito supino para realizar las placas frontales, se reali- Afecta a las grandes articulaciones, por lo general despuészarán vistas laterales y oblicuas sin movilizar al paciente, de varios años de su comienzo. Se observa con más fre-por lo que las maniobras se deben hacer con el tubo de cuencia en pacientes del sexo femenino, en relación derayos X. Hay autores que prefieren hacer placas frontales 4:1.de toda la pelvis, con el rayo X en ángulo hacia arriba hasta Sus causas están en discusión, se invocan varias: des-45 grados, lo que permite visualizar mejor los huesos de la conocida, infecciosa, inmunológica, endocrino-sexual, fac-pelvis superior. tores genéticos, nutricionales, metabólicas, psicógenas y Cuando se sospecha la existencia de fractura de la otras.columna vertebral, esta se estudiará por segmentos, con el Para realizar el diagnóstico de AR, se determina por los resultados que aportan numerosos exámenes, uno depaciente en decúbito supino; se toman las placas de las ellos considerado como importante, es el hallazgo de losposiciones posteroanterior, lateral y ambas oblicuas, estas estudios radiográficos representado por “lesionesúltimas, con el propósito de visualizar mejor los pedículos radiológicas típicas”, en especial las que se observan enóseos. las manos y las muñecas. Las luxaciones además de las vistas convencionales Signos radiográficos. Son múltiples las imágenes(frontales y laterales) existen articulaciones que necesitan radiográficas que se observan en las manos y las muñecasplacas para definir la hendidura articular o la posición de en esta enfermedad, por esta razón se describen como re-los fragmentos; así sucede en la luxación del hombro, en presentativas.que la vista lateral se hace mediante la superposición de la De acuerdo con su aparición y desarrollo se dividencaja torácica. La ATM se estudia mediante la tomografía por períodos, etapas o fases (período de comienzo, de es-lineal, el paciente con la boca abierta y cerrada, estas dos tado y tardío).posiciones han sido tomadas como ejemplos. El alumno Es frecuente que las manifestaciones radiográficasdebe insistir en los cuidados que se deben observar en la sean bilaterales y simétricas, aunque esta no es la regla.práctica de los estudios radiográficos, cuando se moviliza a Período de comienzo. Se observará mediante técnicasun paciente con una región traumatizada. de partes blandas un aumento de dichas partes blandasArtritis y artrosis periarticulares o difusas, principalmente en las articulacio- nes metacarpofalángicas (AMCF) y en las interfalángicas Son dos procesos distintos que pueden confundirse, no proximales (AIFP), producido por la inflamación, edema eobstante, presentan diferencias en su causa, patogenia, incremento del líquido sinovial. La osteoporosis aparece en 9
  • esta fase y no abandona la enfermedad durante toda su nes osteolíticas, escleróticas o mixtas, pero se van a dife-evolución, por lo que se observa en todos los períodos. renciar especialmente por las imágenes radiográficas; porComienzan a observarse discretos estrechamientos de los lo cual debemos señalar que los tumores M producen au-espacios articulares, de difícil diagnóstico. mento de las partes blandas vecinas con infiltración de es- Período de estado. En esta etapa aumenta la tas, la cortical es invadida por el tumor con destrucción,osteoporosis y el estrechamientos de los espacios articula- osteólisis y fracturas en ocasiones. La neoformación delres, aparecen áreas de erosión ósea marginales y tumor ocasiona opacidad hacia las partes blandas, por for-periarticulares con aumento de la transparencia casi siem- mación osteoblástica, la cual puede tomar un aspecto ypre marginales, rodeados de un rodete opaco, estos son los distribución irregular o semejar los rayos del sol. En losllamados “quistes subcondriales”, los cuales son causados tumores M hay infiltración del periostio con engrosamientopor la compresión crónica de mamelones o prominencias opaco, lo cual da el aspecto de láminas superpuestas ogranulomatosas de la sinovial, llamado pannus, que se in- toma la forma de un ángulo que se hace perfectamentesinúa entre los cartílagos, que comprimen de forma cróni- visible en las placas radiográficas. Los tumores M tienenca las extremidades óseas. También en esta fase se obser- un crecimiento rápido y hacen metástasis a distancia, prin-van subluxaciones de las AMFC y las AIFP, con discreta cipalmente en los pulmones.desviación cubital de la mano. En el carpo, los huesos se Estos signos radiográficos no se observan en los tumo-van uniendo por anquilosis fibrosa. res B. Período tardío. En esta fase todos los signos Metástasis ósea (tumores secundarios de los hue-radiográficos descritos se acentúan, con desaparición del sos). Se observa con frecuencia en el cáncer de mama enespacio articular, que dan una imagen que recuerda un hueso la mujer, próstata, riñones, pulmones y tiroides. Otras loca-penetrando en otro, y se conoce con el nombre de lizaciones tumorales raramente pueden hacer metástasis.“telescopamiento”; las luxaciones se hacen manifiestas con Signos radiográficos. Se observan en las radiografíasdesviación cubital, que le dan a la mano un aspecto “en imágenes únicas o múltiples, osteolíticas, escleróticas, pue-ráfaga”; la anquilosis ósea y los fenómenos destructivos den también encontrarse asociadas.con osteólisis se destacan en esta fase. Las metástasis osteolíticas se presentan casi siempre Estos signos radiográficos también se observan en múltiples, con mayor frecuencia habitualmente múltiples.aquellas articulaciones que están afectadas por la enfer- Se observan en las placas imágenes transparentes sin es-medad en menor o mayor grado. Las grandes articulacio- tructuras óseas, mal limitadas en la mayoría de los casos,nes se afectan tardíamente. que originan en ocasiones fracturas patológicas y La indicación principal de estudios radiográficos es para aplastamientos vertebrales. Se observan con frecuencialas manos y las muñecas, lo cual aportan datos de valor en el cáncer de mama en la mujer, en la cual es necesariocomo criterios diagnósticos. Se pueden indicar otros estu- hacer el diagnóstico diferencial con el mieloma múltiple.dios radiográficos después de realizado un examen clínico Las metástasis osteoblásticas o esclerosantes se com-de cada una de las articulaciones afectadas, como valor prueban casi siempre en los adenocarcinomas de próstata,pronóstico y conducta para tratamiento medicamentoso, y se localiza preferentemente en la columna vertebral y lafisioterapia, quirúrgico o asociado. pelvis. El diagnóstico diferencial es obligado con la enfer- Las fracturas son frecuentes y en ocasiones se aso- medad de Paget.cian con tumores óseos malignos, considerados por la ma- La RMN es importante para evaluar el estudio de layoría de los autores como una evolución maligna de la en- enfermedad y precisar en detalle las afecciones orgánicasfermedad, que aparece en corto período en las placas y funcionales de las partes blandas.radiográficas, con evidente aumento de la esclerosis. Artrosis. Es también llamada osteoartritis. Es un pro- Tumores óseos. Los tumores de los huesos pueden ceso degenerativo, por lo general asociado a la vejez, aun-ser benignos (B), malignos (M), primitivos del tejido óseo, que se puede observar en pacientes jóvenes; afecta princi-secundarios o metastásicos. palmente a las partes duras de la articulación, es decir, las Los tumores benignos pueden tener su origen en el estructuras óseas y el cartílago articular. Durante su evo-tejido conjuntivo formador de hueso y el indiferenciado, el lución, tardíamente afecta por extensión a otras regiones.tejido cartilaginoso y en los elementos vasculares. Las causas son diversas, pero las principales son: se- Los tumores malignos en general poseen también este nil, traumática, metabólica, estática y constitucional.origen, además, pueden tener su causa en células reticulares Signos radiográficos. La artrosis se localiza en cual-de la notocorda, tejido graso y del mesénquima. quier articulación, de forma aislada, en varias de ellas o Signos radiográficos. Tanto los tumores B como M se generalizadas, puede ser invalidante o limitante. Afectapresentan en los estudios radiográficos en forma de lesio- principalmente a las grandes articulaciones, es más fre- 10
  • cuente en aquellas que soportan peso (rodillas, caderas), tro). La tomografía lineal es el estudio indicado para definirotras de los miembros inferiores, en las de las extremida- esta lesión y la reacción perióstica.des superiores, interfalángicas distales de los dedos de las Cuando el proceso se hace crónico o va hacia la cura-manos y columna vertebral. ción, después de una larga evolución predomina la esclero- En las placas simples frontales, laterales y oblicuas se sis, que puede extenderse hasta cubrir toda la metástasis.puede observar un estrechamiento del espacio articular, El secuestro óseo puede ser de tamaño variable, desdecon pinzamiento hacia las regiones marginales, provocada una pequeña espícula hasta cubrir todo el hueso.por la destrucción cartilaginosa. Un signo radiográfico que Enfermedad de Paget. Se caracteriza por una alte-tiene importancia en el diagnóstico de la artrosis es la pre- ración excesiva de las estructuras óseas, que se disponensencia del llamado osteofito marginal, que son prominen- de forma anárquica, se acompañan de una fibrosis medularcias óseas subperiósticas en forma de pico o de gancho, y se presenta una evidente desorganización de tejido óseo.con opacidad ósea y que en ocasiones se fusionan para Se puede considerar como una osteopatía diseminada.formar puentes. Los huesos que con mayor frecuencia se afectan son En la superficie de contacto del tejido óseo se definen la pelvis, la columna vertebral, el cráneo, la tibia y el fé-áreas opacas, lo cual representa una osteosclerosis. En las mur.extremidades óseas se observan áreas transparentes que Signos radiográficos. Ante la sospecha de enferme-pueden estar rodeadas por un halo opaco, en número va-riable que se hacen confluentes y de tamaño apreciable en dad de Paget, debe indicarse un estudio completo del es-las grandes articulaciones. queleto. Las manifestaciones radiográficas de la enferme- dad pueden ser localizadas en una parte de un hueso, enOsteomielitis y enfermedad de Paget todo el hueso o generalizadas en distintas partes del es- queleto. Osteomielitis. Es la invasión del hueso en todas sus Los huesos, principalmente los largos, aumentan enpartes por agentes piógenos. calibre con un ensanchamiento de la cortical, opacidad, La infección afecta los espacios que ocupa la médulaósea, la cortical, el periostio y las partes blandas vecinas. estrechamiento de la médula y alargamiento e incurvación El tejido óseo es destruido por la acción de fermentos de estos, se observa sobre todo en la tibia, por lo que en lasproteolíticos, se produce necrosis por oclusión vascular, radiografías se ve una imagen que ha sido descrita comoreabsorción del calcio por la acción de los osteoclastos. “tibia en sable”. La osteomielitis es más frecuente en las metáfisis de La arquitectura ósea presenta un trabeculado opaco,los huesos largos, casi siempre existen antecedentes de dispuesto en forma irregular o entrecruzado en forma detraumatismos. Los agentes que la ocasionan con mayor madeja, es más ancha, pero menos numerosas que en elfrecuencia son el estafilococo hemolítico y el aureo. hueso normal. Signos radiográficos. Se localiza con más frecuencia La esclerosis se mezcla con áreas transparentes prin-en los huesos largos de las extremidades, en la tibia, fémur cipalmente cuando hay predominio de la absorción.y húmero. En el cráneo y la pelvis se comprueban imágenes re- Por lo general, en las dos o tres primeras semanas de dondeadas, opacas y de contornos borrosos que dan as-iniciado el proceso se observa en los estudios radiográficos pecto algodonoso. Es necesario hacer el diagnóstico dife-un aumento de las partes blandas en la región afectada. rencial con las metástasis de los adenocarcinomas de laMás tarde, se visualiza en las radiografías una osteoporosis próstata.localizada, después aparecen áreas de osteólisis casi siem- La bóveda craneana se hace opaca con ensancha-pre pequeñas, redondeadas y múltiples. Como norma se miento hacia la periferia.observa una reacción del periostio que se hace fácilmente Las vértebras con opacidad difusa en forma cuadra-visible en las radiografías simples, ya que es una reacción da, se aplastan con frecuencia.esclerótica y está separada de la cortical, se dispone fre- Metástasis ósea (tumores secundarios de los hue-cuentemente en forma de láminas. Es obligatorio hacer el sos). Se observan con frecuencia en el cáncer de mamadiagnóstico diferencial con algunos tumores óseos malig-nos; el cuadro clínico es importante y la biopsia se impone. en la mujer, próstata, riñones, pulmones, tiroides y rara-Con posterioridad o de manera simultánea se puede ver un mente en otras localizaciones tumorales pueden hacerlo.área de opacidad manifiesta, rodeada de tejido Signos radiográficos. Se observan en las placas comoosteoporótico que contrasta mejor con el área cálcica, lo imágenes únicas o múltiples, esteolíticas (esclerosas), tam-que hace sospechar la presencia de una necrosis (secues- bién pueden encontrarse asociadas. 11
  • Las metástasis osteolíticas se presentan con más fre- vis. El diagnóstico diferencial es obligado hacerlo con lacuencia, habitualmente múltiple. Se observan en las pla- enfermedad de Paget.cas como imágenes transparentes sin estructuras óseas, Bibliografíamal limitadas en la mayoría de los casos, se produce en Friedman G, Buchelev E, Tharn P. Tomografía Computarizada del Cuer-ocasiones fracturas patológicas y aplastamientos vertebra- po Humano. Salvat Editores SA, 1986.les. Se observan con frecuencia en el cáncer de la mama Garland JJ. Fundamentals of Orthopaedics. Saunders Company WB, 1965.en la mujer, en la que es necesario hacer el diagnóstico Meschan I. Röentgen Sign in Clinical Diagnosis. Saunders Companydiferencial con el mieloma múltiple. WB, 1959. La metástasis osteoblásticas o esclerosantes se obser- Murria RO, Jacobson HG. Radiología de los trastornos esqueléticos. Edición Revolucionaria, 1982.van casi siempre en los adenocarcinoma de la próstata, se Paul LW, Jahl JH. Essentials of Röentgen Interpretation. Hoeber Medicallocalizan preferentemente en la columna vertebral y la pel- Division, 1965. Fig. 2.1. Desarrollo del hueso. Fig. 2.3. Osteólisis. Fig. 2.2. Osteoporosis. Fig. 2.4. Esclerosis de la cadera izquierda. 12
  • Fig. 2.6. Tipos de fracturas. A. Fractura diafisariaFig. 2.5. Tipos de fracturas. A y B. Fracturas oblicua. B. Fractura transversa. C.Luxacióndiafisiarias oblicuas. C. Tallo verde. tibioastragalina. 13
  • Fig. 2.8. A. Subluxación cervical de C5. B. Dislocación del hombro.Fig. 2.7. A. Fractura cervical de C5. B. Fractura deColles. C. Fractura de la rótula. 14
  • Fig. 2.9. A. Artritis crónica infecciosa de la rodilla. B. Artritis de la caderaizquierda. Fig. 2.10. A y B. Artritis reumatoide de la mano. 15
  • Fig. 2.11. Espondilitis rizomiélica. Columna cer- vical y dorsal.Fig. 2.12. A. Tumor óseo benigno del fémur. Osteocondroma. B. Tumor benigno. Osteoma osteoide delhúmero y radio. C. Sarcoma osteogénico. D. Tumor de células gigantes de la tibia. 16
  • Fig. 2.13. Metástasis esclerótica de la columna dorsolumbar con zonas de osteólisis.Fig. 2.14. Artrosis cervical. Fig. 2.15. A. Osteomielitis crónica del radio y fémur con secuestro óseo. B. Osteomielitis de la columna dorsal. 17
  • Fig. 2.16. A. Mieloma múltiple. B. Mieloma Fig. 2.17. Enfermedad de Paget.múltiple. Lesiones en el fémur. 18
  • CAPÍTULO 3 Imágenes normales y semiológicas del sistema respiratorio Objetivos. El estudiante cuando alcanza el nivel (miliamperaje, tiempo y kilovoltaje). Existen tablas que se-reproductivo debe explicar los conceptos básicos de: ñalan los factores radiográficos que se deben utilizar. Se1. La variedad y nomenclatura de los exámenes considera la radiografía de tórax penetrada, en la cual se imagenológicos del sistema respiratorio. usa un elevado kilovoltaje que permite reducción en los2. Las imágenes normales del sistema respiratorio y su contrastes blanco y negro, lo que proporciona una mayor sistemática de lectura. escala de grises y suministra más información o diferen-3. Las afecciones que ocasionan imágenes de ciación de las estructuras retrocardíacas y mediastinales. hipertransparencias anormales del tórax: neumotórax, Independientemente de la vista frontal del tórax (PA), se hidroneumotórax, absceso de pulmón, infiltrado tuber- utilizan en la práctica diaria las vistas laterales derecha e culoso cavitado, enfisema pulmonar, quiste solitario de izquierda y las oblicuoanterior derecha, apoyando el pulmón, bronquiectasia. También debe identificar los sig- hemitórax derecho al chassis, en un ángulo de 45o entre nos imagenológicos, describirlos y ofrecer la impresión este y el lado izquierdo del otro hemitórax (OAD) y la vista diagnóstica. oblicuoanterior izquierda que sería en posición inversa, uti- lizando un ángulo de 60o.Aparato respiratorio Otras vistas son también de uso muy frecuente, como las vértices, en las que se logra estudiar con más detalles El valor de la imagenología de tórax es de indiscutible los vértices pulmonares, desplazando las estructuras óseas;importancia, ya que puede descubrir lesiones imposibles de se obtiene con el paciente acostado en decúbito supino so-observar por ningún otro medio diagnóstico, además, mani- bre la mesa de radiografía y el ángulo del tubo radiográficofiesta alteraciones sin que existan indicios clínicos y, en en sentido caudocraneal. Esto también puede lograrse conotras, corrobora la sospecha clínica. Puede seguir la evolu- el enfermo en posición vertical de frente al tubo de rayosción de un proceso inflamatorio desde el principio hasta el X, pero en posición lordótica. De suma importancia es lafinal. vista denominada de Pancoast, empleada fundamentalmente En las lesiones tumorales primitivas, la imagenología para estudiar desplazamientos líquidos, en la cual se colocapuede demostrar la existencia de metástasis a distancia, en al paciente en decúbito lateral izquierdo o derecho, de ma-un proceso preoperatorio que no debe ser omitido ante la nera que el rayo central incida de forma horizontal sobre elaplicación de anestesia general. Su uso posoperatorio en paciente y el chassis.un paciente febril, descarta o demuestra la presencia de La tomografía lineal o radiografía por seccionesuna neumonía. Su valor general se irá demostrando en la (planigrafías, laminografías) es un método radiográfico pormedida que se estudien los signos radiográficos de nume- el que se hace posible examinar un estrato aislado de teji-rosas enfermedades respiratorias, muy frecuentes en la do, borrando las estructuras que se encuentran en otrosactualidad y en nuestro medio. niveles del mismo; esto se logra con movimientos simultá-Exámenes que se utilizan neos del tubo y del chassis en direcciones opuestas. El lugar del corte es elegido por el médico o el técnico en las El examen de rutina de tórax es una toma radiográfica instalaciones adecuadas para estos fines.en posición posteroanterior (PA), con el paciente de pie, el La tomografía lineal constituye, como veremos mástubo radiográfico se coloca a unos seis pies del chassis adelante, un arma radiográfica de gran valor para la aten-que contiene la película radiográfica, enfocando el rayo ción de múltiples afecciones torácicas.central a la altura de las primeras vértebras dorsales del En el campo de las opacificaciones nos referimos a laspaciente, en posición de espalda. A este nivel se minimiza broncografías y las opacificaciones vasculares.la magnificación y distancia de las estructuras intratorácicas, Broncografía. Es el estudio del árbol bronquial, con lacomo el área cardíaca. introducción de un material opaco en su interior, general- Los factores radiográficos que se emplean son varia- mente bajo control fluoroscópico, por lo que la radioscopiables, con diferentes equipos y según sus capacidades es el método por el cual se pueden estudiar las estructuras 19
  • torácicas en movimiento, a través de la pantalla Anatomía radiográfica del tórax normalfluoroscópica o la televisión. Hasta ahora, en los exámenes estudiados no se reque- El tórax debe explorarse en distintas posiciones:ría preparación previa del paciente, con la broncografía es posteroanterior, lateral y oblicuas; la posición más demos-necesario practicar ayunos, premedicación o a partir de trativa para la visualización del aparato respiratorio es laseconal o nembutal con codeína unas horas antes, además, posteroanterior.el paciente no puede ingerir líquidos o comidas hasta cua- Debe emplearse una sistemática en el estudio de latro horas después de la broncografía, debido a que para radiografía frontal (PA) del tórax, ya que los camposrealizar la prueba, el anestesiólogo introduce una sonda o pulmonares están cruzados por sombras extrapulmonares,catéter endrotraqueal, para administrar anestésicos tópi- que dependen de la caja torácica (primordialmente ósea),cos hasta el bronquio del pulmón o lóbulo deseado, guiado pero también se proyectan sobre estos, sombras de la pa-por la visión fluoroscópica. Una vez logrado esto, se prosi- red no ósea, debidas a las partes blandas representadasgue con la inyección de contraste yodado adecuado, que por el tejido celular subcutáneo, músculos, mamas, etc.rellena las ramificaciones bronquiales elegidas, después se Las cuatro densidades radiográficas básicas son dehacen las tomas radiográficas de distintas posiciones. La menor a mayor: gas, grasa, agua y metal; en el tórax laalergia al yodo sería una contraindicación formal a este densidad del gas es el parénquima pulmonar, cuyo elemen-examen. to predominante es el aire; la densidad grasa puede verse alrededor de los músculos, a su vez es la propia del cora- Opacificaciones vasculares. Estas requerirán que zón, vasos, hígado, músculos y todos los procesosel paciente esté en ayuno, ya que la alergia al yodo consti- condensantes del pulmón y la densidad metal es propia detuye una contraindicación. los huesos, las lesiones calcificadas, las sustancias de con- En la actualidad, con el advenimiento de otras técni- trastes y cuerpos extraños metálicos.cas, se ha reducido su uso, aún se emplean las Con estos conocimientos que consideramos fundamen-opacificaciones del corazón, los grandes vasos y las ramas tales para interpretar la radiografía posteroanterior del tó-intraparenquimatosas de las arterias pulmonares. Se reali- rax, debemos comenzar de la periferia hacia el centro, eszan con la ayuda de contrastes yodados adecuados, por vía decir, por las partes blandas marginales. La piel es causaintravenosa o intraarterial, ya sea por dirección o mediante del pliegue cutáneo supraclavicular que se aprecia por en-técnicas percutáneas (método de Seldinger). cima de la clavícula y recorre su borde superior, de unos El uso de las llamadas bombas inyectoras permite in- milímetros de alto; este que se continúa con la sombra delyectar gran cantidad de medios de contrastes en unidades músculo esternocleidomastoideo, el cual se hace visible enmuy pequeñas de tiempo, auxiliadas por equipos forma de línea vertical que cruza el vértice pulmonar y seseriográficos que facilitan la toma de muchas radiografías prolonga hacia arriba por encima del vértice, y abajo termi-en corto tiempo, principios que son fundamentales para estas na la clavícula. Las inserciones musculares del pectoralexploraciones. mayor producen una opacidad en la parte externa del cam- Se han desarrollado técnicas de caracterizaciones se- po pulmonar medio, así como el músculo dorsal ancho algolectivas y superselectivas para fines terapéuticos, que lo- por encima. Las mamas dan lugar a sombras de extensióngran estudiar las arterias mamarias internas, bronquiales, variable, según su tamaño y grosor; en ocasiones, dificul-intercostales y otras, así como aplicar en ellas medicamen- tan la exploración de las bases pulmonares. El pezón setos (citostáticos, vasopresores, anticoagulantes, etc.) y muestra como sombras redondeadas que pueden confun-émbolos (Gelfoam, Ivalón, etc.) en presencia de afeccio- dirse con lesiones parenquimatosas, aunque su localizaciónnes tumorales, tromboembólicas y sangrantes. y bilateralidad nos hacen pensar en ellos. Desde el punto Nuevas técnicas. Hacemos referencia a la tomografía de vista óseo, vemos en la radiografía PA de tórax, la co-axial computarizada, la resonancia magnética nuclear y el lumna dorsal, las costillas, las clavículas, los omóplatos y elultrasonido diagnóstico, fundamentalmente la ecografía, esternón.constituyen diferentes medios radiográficos más En la radiografía, con técnica convencional adecuada,sofisticados, que han proporcionado imágenes de un eleva- solo deben verse las primeras vértebras dorsales, las costi-do valor diagnóstico; en muchas ocasiones, ponen en evi- llas -sin embargo- forman un enrejado que cubre los cam-dencia alteraciones que se escapan a los medios conven- pos pulmonares desde el vértice hasta la base y se distin-cionales, los cuales son insustituibles de tal manera que, gue su arco anterior que sigue un trayecto oblicuo de fuerajunto con ellos y utilizados de forma racional, constituyen hacia dentro y de arriba hacia abajo, separadas del ester-un fuerte baluarte diagnóstico en las pesquisas de muchas nón por los cartílagos costales, que en condiciones fisioló-enfermedades respiratorias. gicas no dan imagen radiográfica. 20
  • Los arcos costales posteriores se visualizan como imá- Campos pulmonares periféricos. A partir del hilio,genes radiodensas oblicuas de dentro hacia afuera y de los campos pulmonares son más claros por estar más ai-arriba hacia abajo. reados, aportan un dibujo característico llamado trama, La presencia de anomalías costales es en realidad fre- debido a las divisiones y arborizaciones de las ramas de lacuente, y debemos conocerlas: arteria pulmonar, estas van disminuyendo de calibre hacia1. Costillas cervicales, pueden ser uni o bilaterales. la periferia.2. Anomalías de primera y segunda costillas pueden coin- Además de las arborizaciones vasculares de la densi- cidir con anomalías cervicodorsales, entre ellas, la dad de los campos pulmonares, intervienen el tejido hipoplasia, la costilla “en ojal” que simula una cavidad. pulmonar intersticial, la sangre contenida en los capilares Se describen anomalías costales asociadas a de la pared torácica y principalmente el aire en el interior dextrocardia. En los estudios adecuados las escápulas de los alvéolos, elementos que confirman en los pulmones deben proyectarse fuera de los campos pulmonares. la claridad radiográfica característica. Se comprende que cualquier variación en estos ele- mentos (aire, sangre y tejido) modificará la densidad Pueden existir deformidades esqueléticas importantes radiográfica del pulmón.como cifosis, escoliosis, tórax excavado en quilla, etc. En el anciano, la red pulmonar es más visible que en Estas alteraciones son capaces de modificar la morfo- los niños y jóvenes, ya que a la esclerosis senil del tejidología torácica, y dificultar la interpretación de las lesiones insterticial (tejido perivascular, peribronquial y perilobulillar)pulmonares. se añaden las imágenes puramente vasculares y le confie- En el análisis de los campos pulmonares es convenien- re a la trama del tórax unas características radiográficaste para su lectura dividirlos en varias partes: regiones hiliares propias.y periféricas (estas últimas en vértice pulmonar), región Vértice pulmonar. El vértice pulmonar radiográficoinfraclavicular, campo medio y base; esta división es es- es la parte del pulmón que está por encima de la clavícula,quemática y de límites no precisos. Estas regiones están es una región importante por ser lugar selectivo de locali-enmarcadas dentro por el mediastino, por fuera y arriba zación para diferentes procesos tuberculosos; tiene la difi-por la parrilla costal y por debajo por el diafragma. cultad de hallarse cubierto por numerosos elementos óseos Hilios pulmonares. De gran importancia radiográfica y blandos que entorpecen la exploración, en ocasiones eses la zona de proyección de los pedículos vasculares de necesario las vistas especiales del vértice.cada pulmón. Aparecen constituidos por bandas opacas Bases pulmonares. Son las regiones de los camposque se dividen y entrecruzan, además, se mezclan con espa- pulmonares situadas sobre las cápsulas diafragmáticas, lacios claros irregulares y manchas de distintas densidades. izquierda es más pequeña que la derecha por la presencia Las sombras hiliares normales son fundamentalmente del corazón. Debe considerarse el ángulo costodiafragmáticovasculares y arteriales; las ramas de la arteria pulmonar (diafragma y parrilla costal), así como el cardiofrénico (bor-son las bandas opacas que se dirigen hacia la periferia divi- de derecho del corazón y el diafragma). La trama vasculardiéndose en arborizaciones. Los bronquios normales no dan es gruesa y densa, especialmente en su parte interna don- de se ven las arborizaciones hiliobasales. En las explora-imágenes opacas, pues sus paredes son finas, en cambio, ciones de las bases pulmonares es necesario concedercontribuyen a la imagen hiliar con la claridad de su conteni- importancia a las modificaciones de las cúpulasdo aéreo. diafragmáticas, el hemidiafragma derecho generalmente Las venas pulmonares también contribuyen a la ima- un poco más elevado que el contralateral por la presenciagen del hilio, es más fácil su diferenciación con las arterias del hígado.en los lóbulos inferiores, ya que forman unos cordones en Tórax lateral. La radiografía lateral del tórax es im-dirección horizontal que cruzan las arterias verticalmente, prescindible en los procesos quirúrgicos, en las enferme-se dirigen hacia abajo, por lo que su densidad es algo me- dades del mediastino y del corazón, así como cuando inte-nor y de contornos menos nítidos, que aumenta su grosor resa explorar el árbol bronquial, las cisuras pleurales, y siem-en la medida que se aproximan al mediastino. pre que nos interese la localización de procesos en profun- En el ángulo que forman la tráquea y el bronquio tron- didad.co derecho puede verse una imagen densa, que se ha com- En la radiografía lateral se observa el esternón porparado con una coma invertida o nota musical, esta viene delante, la columna dorsal por detrás y el diafragma pordada por la gran vena ácigos. Existen diferencias anatómi- debajo en forma de doble cúpula. El espacio entre el bordecas entre ambos hilios, además, debe considerarse que en anterior de la silueta cardíaca y el esternón se denominael hilio del adulto hay elementos cicatriciales, adenopáticos retrosternal, y el espacio entre el borde posterior del áreay pleuropulmonares que modifican las imágenes típicas. cardíaca y la columna se denomina retrocardíaco. 21
  • En la atención de algunas enfermedades pulmonares y La terminología empleada para designar los segmen-cardiovasculares es necesario recurrir a las vistas oblicuas tos pulmonares no es la misma en las distintas escuelas,anterior derecha e izquierda, así como la posición de aquí se utiliza la más empleada.Pancoast, ya señaladas, al referirnos a los distintos exáme- 1. Pulmón derechones que se utilizan. - Lóbulo superior: Lóbulos y segmentos pulmonares. Los pulmones · Apical.están divididos por lóbulos y estos en segmentos que cons- · Anterior.tituyen verdaderas unidades anatómicas y funcionales. · Posterior. En la radiografía de tórax de un individuo normal, no se - Lóbulo medio:observa la separación entre los lóbulos y segmentos. Sin · Lateral o externo.embargo, en condiciones anormales, es necesario en mu- · Medial o interno.chas ocasiones hacer el diagnóstico topográfico, es decir, - Lóbulo inferior:saber qué lóbulo y segmento están afectados, por ello, es Apical del lóbulo inferior.indispensable conocer la anatomía pulmonar y su segmen- · Basal anterior.tación radiográfica. · Basal lateral o externo. El pulmón derecho se divide en tres lóbulos (superior, · Basal posterior.medio e inferior). El pulmón izquierdo solo en dos (superior · Paracardíaco o basal interno.e inferior), los límites de los lóbulos se forman por las cisu- 2. Pulmón izquierdo:ras pleurales. - Lóbulo superior: El pulmón derecho tiene dos cisuras: la gran cisura y la · Apicoposteriorpequeña o cisura media. La gran cisura comienza en la · Anterior.parte posterosuperior del pulmón, al nivel de la tercera vér- · Lingular superior.tebra dorsal, se dirige hacia abajo y afuera hasta alcanzar · Lingular inferior.la línea axilar, luego hacia abajo y adelante para terminar - Lóbulo inferior:en el borde inferior del pulmón, al nivel de la sexta costilla · Apical del lóbulo inferior.con su unión con el cartílago. · Basal anterointerno. La pequeña cisura comienza en la gran cisura, un poco · Basal lateral o externo.por detrás de la línea, se dirige hacia adelante y hacia adentro · Basal posterior.hasta alcanzar el borde anterior del pulmón al nivel del ter-cer espacio intercostal aproximadamente. Estas cisuras Todos estos segmentos pueden ser representados porlogran la división del pulmón derecho en sus tres lóbulos: sus ramas bronquiales, con el uso de la broncografía.superior, medio e inferior. Lóbulos accesorios o supernumerarios. Con rela- En el pulmón izquierdo existe una sola cisura, que se tiva frecuencia aparecen en el pulmón lóbulos accesorios ocorresponde con la gran cisura del pulmón derecho, la cual supernumerarios como manifestación de una anomalía ana-divide a este en dos lóbulos: superior e inferior. tómica. Los lóbulos pulmonares se dividen en segmentos o zo- Desde el punto de vista radiográfico, los lóbulos acce-nas. Los segmentos son territorios pulmonares ventilados sorios más importantes son: el lóbulo cardíaco y el ácigos,por bronquios segmentarios, que son ramas de los bron- el lóbulo cardíaco y el posterior de Deve o vértice de Fowler.quios lobares; estos tienen “personalidad” anatómica, El lóbulo cardíaco y el posterior representan la individuali-anatomicopatológica y quirúrgica; son regiones con bron- zación de un segmento pulmonar, con zonas o segmentosquios y vasos propios, que están separados de las zonas pulmonares que se transforman en lóbulos con su cisuravecinas mediante tabiques de tejido conjuntivo, que en oca- propia.siones, algunas enfermedades torácicas quedan limitadas Lóbulos ácigos. Es consecuencia de una posición anó-a segmentos; en la cirugía torácica hoy día es habitual la mala de la vena ácigos.práctica de segmentectomías. La vena ácigos asciende por el tórax a la derecha de la La representación radiográfica de estos segmentos es columna y al nivel de la tercera o cuarta vértebra dorsal, sedifícil, ya que por su forma y situación se proyectan super- inclina hacia delante formando un cayado, y va a desem-poniéndose unos a otros, por lo tanto es necesario para su bocar en la vena cava superior. La anomalía de posiciónlocalización y clasificación conocer la anatomía radiográfica consiste en que la vena ácigos, en vez de estar situada ende los segmentos, y lo más importante aún, realizar dife- el mediastino, tiene una posición más externa, y “cabalga”rentes vistas del tórax principalmente la vista lateral. sobre el lóbulo pulmonar superior derecho, que al desarro- 22
  • llarse este y crecer hacia arriba, la vena queda atravesan- Variaciones normales del tórax en relación con lado dicho lóbulo y con un meso o cisura pleural propia con edad. En el recién nacido, el tórax es mayor en su diáme-sus dos hojas parietal y visceral. Esta cisura es la que se- tro anteroposterior, comparado con su diámetro lateral y elpara un fragmento superointerno del lóbulo superior, que diafragma es más elevado, lo cual hace que el diámetroes el pseudolóbulo de la vena ácigos. Esta cisura se expre- vertical torácico sea menor que en el adulto. Con el creci-sa en la radiografía como una fina línea curva, convexa miento disminuye el espesor torácico en su diámetrohacia afuera y termina en una dilatación ampulosa muy anteroposterior y aumenta en el vertical y lateral.próxima al mediastino, como una “gota que pende”. Las costillas, que al principio son prácticamente hori- Lóbulo cardíaco. Viene expresado radiográficamente zontales, de manera progresiva van formando ángulo hastacomo una fina línea capilar que nace en la cúpula alcanzar la posición oblicua, que se observa en el adulto.diafragmática y se dirige hacia arriba y adentro hasta des- La calcificación del esternón es incompleta en el nacimientoaparecer en este las sombras vasculares del polo inferior y progresivamente se produce la unión de dichos centrosdel hilio, generalmente en el pulmón derecho. primarios, que se pueden observar en la radiografía como Lóbulo posterior de Deve. Se corresponde con el densidades redondeadas, que en las vistas oblicuas osegmento apical del lóbulo inferior independizado, en for- semioblicuas pueden ser interpretadas, si se desconoce esto,ma de lóbulo con su cisura propia. Diferente a los dos an- como afecciones parenquimatosas pulmonares. La glán-teriores, no se identifica en las radiografías, salvo que exis- dula tímica es de gran tamaño al nacimiento y en el reciéntan alteraciones en él. nacido, en edades tempranas produce un ensanchamiento Es necesario señalar que los lóbulos accesorios con del mediastino superior.frecuencia son asiento de lesiones neumónicas, abscesos, El aspecto del corazón en el recién nacido es globulosocabernas tuberculosas, etc. en sus contornos y relativamente grande en comparación Mediastino. Es el espacio de localización central, com- con el diámetro torácico, distinto al tórax del adulto. Elprendida entre ambas cavidades pleurales. Se extiende ventrículo izquierdo se hace más prominente con el au-desde la parte posterior del esternón hacia la superficie de mento de la edad, debido a un desplazamiento de la puntalas vértebras dorsales, y contiene todas las vísceras torácicas aproximadamente hacia abajo, lo cual hace disminuir gra-excepto el pulmón. dualmente las dimensiones del área cardíaca. Está dividido en cuatro partes: superior, anterior, media La transparencia pulmonar está ligeramente aumenta-y posterior. El mediastino superior podría ser representado por el da en el adulto joven y el infante, debido a la menor promi-espacio que existe a partir de una línea que une el manu- nencia del tejido intersticial en estos, aunque en el aspectobrio del esternón y la cuarta vértebra dorsal hasta la región vascular es semejante.del vértice, contiene el arco aórtico, los troncos venosos Se ha señalado que en edad muy temprana ambosbranquiocefálicos, la mitad superior de la cava, la tráquea, hemidiafragmas eran elevados al establecer la compara-el esófago, el conducto torácico, el timo, los ganglios ción, aunque se debe agregar que el izquierdo es ligera-linfáticos y varios nervios. mente más elevado que el derecho, debido a que con fre- El mediastino anterior está enmarcado entre el cuencia, la cámara gaseosa gástrica distendida lo eleva.mediastino superior por arriba, lateralmente por las pleuras, En el análisis e interpretación de la radiografía torácicael esternón por la parte anterior y el pericardio por la pos- deben tenerse en cuenta elementos de su realización, comoterior. serían: la adecuada colocación del paciente (rotación), tiem- Contiene algunos ganglios y vasos linfáticos que as- po respiratorio (inspiración y espiración) en el que la inspi-cienden de la superficie convexa del hígado. El mediastino ración es de suma importancia en radiología pulmonarmedio contiene el corazón y el pericardio, la porción as- pediátrica, mal centraje del tubo radiográfico, así comocendente de la aorta, la mitad inferior de la vena cava su- posibles artefactos dados por manchas del chasis, del fija-perior, la vena ácigos, el tronco y las ramas de la arteria dor en el procesamiento final de la radiografía, estudiospulmonar y los ganglios linfáticos bronquiales, sus límites movidos y respirados, etc., hechos en muchas ocasionesvienen dados por el mediastino anterior y el mediastino fáciles de detectar según la experiencia del observador.posterior, éste último ocupa el espacio comprendido entreel corazón y el pericardio, por detrás por la columna dorsal Imágenes elementales del pulmónentre el cuarto y el décimo segundo cuerpo vertebral. afectado El mediastino posterior contiene la porción torácica dela aorta descendente, el esófago, el conducto torácico, la Para la correcta interpretación de la radiografía de tó-vena ácigos, la ácigo menor, ganglios linfáticos y numero- rax es fundamental el conocimiento de las alteracionessos nervios. radiográficas básicas elementales, que aparecen en los pro- 23
  • cesos broncopulmonares; estas lesiones se dividen en: La asociación de líquido de cualquier naturaleza en laopacidades y transparencias. cavidad pleural constituye el hidroneumotórax, en las ra- Las opacidades anormales pueden ser de dos clases: diografías tomadas con el paciente de pie o en posición de1. Opacidades redondeadas o nódulos. Según su tamaño, Pancoast se observa un nivel hidroaéreo, es decir, una lí- los nódulos se clasifican en miliares, de pequeño y me- nea horizontal que separa el líquido del aire, esta depende diano tamaño, y nódulos de gran tamaño. de la cuantía y localización del proceso.2. Opacidades no redondeadas: El neumotórax y el hidroneumotórax quedan comprendi- - Opacidades extensas bien delimitadas. dos entre las transparencias difusas, el primero; el - Opacidades extensas mal delimitadas. segundo es mixta, ya que el modo radiográfico de expre- - Opacidades lineales. sarse, el líquido viene dado por una opacidad patológica dentro del hemitórax. Las transparencias anormales pueden ser: Absceso pulmonar. Muy diversas pueden ser las1. Difusas. causas que determinen la existencia de un absceso2. Circunscritas. pulmonar; por ejemplo, las hematógenas o broncogénicas, debido a la presencia de estafilococo o estreptococo, como En las circunscritas se incluyen todas las cavidades complicación de una neumonía por el bacilo de Friedlanderpulmonares, aunque muchas de ellas son imágenes mixtas adquirido al aspirar materiales extraños en las operacionesde opacidad e hipertransparencia. dentales, etc. Las manifestaciones radiográficas iniciales vienen da-Imágenes hipertransparentes anormales das por consolidación (opacidad), casi siempre localizadadel sistema respiratorio. Semiología en un segmento; de manera característica la lesión presen-radiográfica ta un centro más denso con los bordes bien definidos y aspecto circular; cuando se establece la comunicación bron- Dentro de este gran grupo, nos interesa estudiar algu- quial, el líquido contenido en la cavidad es reemplazado pornas alteraciones pulmonares como: neumotórax, aire, la cual aparece de manera nítida. El drenaje del abs-hidroneumotórax, absceso del pulmón, infiltrado precoz tu- ceso varía, contiene en determinados momentos mayor oberculoso, enfisema difuso generalizado bilateral y enfise- menor cantidad de líquido; en las radiografías con el tóraxma pulmonar obstructivo por cuerpo extraño en el niño. en posición vertical se observa el nivel hidroaéreo e Neumotórax. La presencia de aire o gas en la cavi- intracavitario.dad pleural se denomina neumotórax. La localización más frecuente de los abscesos es el La cavidad pleural en condiciones normales es virtual, segmento apical del lóbulo inferior, no obstante, puedesu presión es menor que la presión atmosférica, por dife- presentarse en cualquier segmento o lóbulo pulmonar.rentes razones puede penetrar el aire en dicha cavidad: Los síntomas clínicos suelen ser similares a los de cual-traumatismos, de manera espontánea y por fístula quier proceso inflamatorio agudo del pulmón (malestar,broncopleural. Los signos radiográficos serían: aumento anorexia, fiebre, dolor torácico); los signos de exploraciónmarcado de la transparencia pulmonar hacia su periferia, son los de una pequeña área de condensación neumónica,lo cual depende del porcentaje del pulmón colapsado; en cuando se perfora en un bronquio aparece la llamadaesta hipertransparencia podemos comprobar la ausencia vómica, que es la expulsión de una gran cantidad de esputode retículo parenquimatoso, a su vez una fina línea que purulento y fétido.contornea el pulmón retraído, constituida por la línea de El diagnóstico diferencial radiográfico debe estable-pleura visceral. cerse con: Puede observarse desplazamiento del mediastino ha- 1. El absceso pulmonar, que puede aparecer durante lacia el lado opuesto y descenso del hemidiafragma en los evolución del carcinoma broncogénico.neumotórax a tensión. El principal diagnóstico diferencial 2. Cavidades tuberculosas.son las bullas enfisematosas, en las cuales no se aprecia la 3. Cavidades micóticas.línea de pleura visceral y puede observarse algo del retícu- 4. Quiste aéreo infectado.lo pulmonar en el interior de estas. 5. Bronquiectasias. El signo clínico más frecuente que acompaña esta afec-ción es el dolor torácico súbito con disnea progresiva, en la El cuadro clínico es de gran valor en estas diferencia-auscultación de ese hemitórax existe ausencia de las vi- ciones, así como el esputo citológico.braciones vocales, y en la percusión se acentúa el La tomografía lineal aporta datos también importan-timpanismo. tes; las cavidades neoplásicas muestran paredes gruesas e 24
  • irregulares, a diferencia del absceso simple que son más ria de una parte del mismo pulmón o el pulmóndelgadas y regulares. contralateral. Las cavidades tuberculosas con síntomas clínicos como - Enfisema senil. En este caso la dilatación alveolar sefiebres vespertinas, pérdida de peso, anorexia y localiza- debe a las alteraciones en el tamaño de la caja torácica.ción muy frecuente infraclaviclar, proporciona elementos Existen deformidades torácicas en las que aumenta eldiferenciales importantes. diámetro anteroposterior torácico, lo cual determina un La broncografía puede a su vez suministrar datos dife- aumento de volumen del tejido pulmonar.renciales. Infiltrado precoz tuberculoso cavitado. Cuando el Las manifestaciones radiográficas del enfermo estánbacilo tuberculoso ataca el tejido pulmonar se crea un exu- dadas por un aumento en el tamaño y la aeración del pul-dado alveolar que determina por radiografía la llamada neu- món afectado, ya sea su totalidad (en lóbulo e incluso enmonía tuberculosa. La enfermedad avanza rápido, crean- segmento); los cambios intersticiales se crean cuando apa-do una radiopacidad de mediano tamaño y densidad. Si el recen alteraciones vasculares propias de la hipertensiónproceso se resuelve con el uso de antibióticos, antes que la pulmonar. El aumento de la aeración pulmonar se mani-necrosis caseosa hística ocurra, llega a desaparecer de fiesta en una mayor transparencia de la zona afectada,manera total esta imagen; cuando esto no ocurre, la lesión esta puede ser asimétrica. Según el mayor o menor gradoavanza, se produce la necrosis y su liquefacción, por lo que de repercusión parenquimatosa, pueden aparecer áreases expulsada por la vía bronquial y se crea la cavidad donde exista ruptura de múltiples alvéolos que se unen ytuberculosa o caverna con múltiples variaciones en sus di- dan lugar a la formación de las llamadas bullas. El aumentomensiones. de tamaño del pulmón o lóbulo en el enfisema generalizado En el infiltrado tuberculoso precoz, el lóbulo superior crea modificaciones diafragmáticas ocasionadas por eles el sitio de localización más frecuente para la infestación, descenso de ambos hemidiafragmas; existe aumento detoma los segmentos apical y posterior, por lo cual el pulmón tamaño y transparencia del espacio mediastínico anteriorderecho es el más afectado. La enfermedad es asintomática en la vista lateral. Las costillas se hacen más horizontales,en los primeros estadios, y la radiografía muestra la lesión el área cardíaca debido al marcado descenso de losantes que aparezcan los síntomas subjetivos. Por esta ra- hemidiafragmas rota sobre su eje vertical, aparece en me-zón las pesquisas masivas en la población efectuadas con nores dimensiones, lo cual constituye el llamado corazónradiografías de microfilm, son capaces de descubrir pa- "en gota".cientes asintomáticos. Esta lesión se presenta como una El diámetro anteroposterior del tórax está aumentado.opacidad difusa, de extensión variable en la región Los cambios vasculares e intersticiales, por dilatación delinfraclavicular. Ya se ha estudiado esta lesión más avanza- alvéolo, consisten en una disminución del número de vasosda, asociada con la típica caverna tuberculosa y la disemi- por unidad de área parenquimatosa y un aumento en elnación broncógena hacia el otro pulmón o al lóbulo inferior tejido intersticial. Cuando se desarrolla hipertensióndel mismo pulmón. En la pared de las cavernas, que se pulmonar, el tamaño de la arteria pulmonar y su tracto deencuentran alojadas durante largo tiempo, pueden apare- salida aumentan, con lo que se comprueba mediante el elec-cer dilataciones vasculares (aneurismas de Ramüssen), que trocardiograma el crecimiento de cámaras derechas.a veces ocasionan grandes hemoptisis. Bronquiectasias. Se refiere a la dilatación del bron- Enfisema pulmonar. Este término es utilizado para quio, que varía en amplitud y extensión. Esta dilatación esdesignar de manera general un cúmulo anormal de aire, el resultado de la destrucción de los tejidos elásticos y mus-esto puede tomar el pulmón y otros tejidos. culares de la pared bronquial; pueden ser cilíndricas, El enfisema pulmonar se clasifica en dos tipos o cate- tubulares, fusiformes, saculares e incluso quísticas. La cau-gorías principales, de acuerdo con su causa obstructiva o sa de este proceso es generalmente la obstrucción e infec-no: ción bronquial, pero es probable un factor congénito, de1. El enfisema obstructivo presenta tres tipos: esta manera se presenta conjuntamente con dextrocardia, - Obstructivo agudo. Generalmente debido a cuerpos sinusitis, constituyendo el llamado síndrome o tríada de extraños intrabronquiales, muy frecuente en el niño. Kartagener´s. Los síntomas de la bronquiectasia son tos - Crónico. El más común del tipo obstructivo. productiva crónica con episodios de neumonitis aguda y - Enfisema bulloso. hemoptisis.2. El enfisema no obstructivo está dividido en dos formas En la placa simple de tórax puede hacerse el diagnós- generales: tico presuntivo de dilataciones bronquiales, pero si esta es - Enfisema compensatorio. En el que la dilatación alveolar negativa, no descarta su existencia. El hallazgo radiográfico es condicionada por la pérdida de la función respirato- que nos hace sospechar, está dado por una acentuación de 25
  • la trama en esta zona pulmonar, donde también se obser- Bronconeumonía. La bronconeumonía clásica es unavan densidades lineales o circulares radiotransparentes. infección pulmonar aguda bacteriana, que ocurre como En ocasiones, es posible observar la pared gruesa del complicación de variadas enfermedades “energizantes” enbronquio dilatado en su trayecto hacia la periferia, cuando etapas avanzadas de la vida, además, se encuentra en pa-es importante la inflamación peribronquial; incluso, en las cientes muy jóvenes y muy viejos, afectados con otras en-bronquiectasias saculares pueden verse niveles hidroaéreos. fermedades. También se utiliza la broncografía, examen que tiene Los signos radiográficos son variados, en ocasionesgran valor cuando se plantea el tratamiento quirúrgico. son localizados en un solo lóbulo o segmento y en otra, La existencia de bronquiectasias junto con la tubercu- compromete todos los lóbulos. La consolidación neumónicalosis pulmonar es de apariencia algo distinta, ya que las crea densidades “en parches” de variadas dimensiones ybronquiectasias simples son casi siempre periféricas y en pobre definición. La localización más frecuente son lasestos pacientes, las porciones periféricas de los bronquios bases pulmonares, pero pueden asentar en cualquier sitiotomados están obstruidas; por lo que se observan las dila- de los campos pulmonares.taciones bronquiales de localización más proximales, más Derrame pleural. Puede ser de causa inflamatoria,cerca de los hilios pulmonares. En la tuberculosis fibrosa tumoral (primaria o secundaria) y traumática.del lóbulo superior las bronquiectasias son secas y provo- La pleuritis aguda es consecuencia de una infeccióncan hemoptisis alarmantes (Bezancon y Azulay). de la pleura, que produce una reacción serofibrinosa con engrosamiento y edema; esto es acompañado con dolorImágenes opacas anormales del sistema considerable. Su expresión radiográfica está dada por opa-respiratorio cidad que compromete un hemitórax, y primero oblitera al ángulo costofrénico y asciende de manera progresiva por Entre las imágenes anormales opacas del sistema el margen del hemitórax. Estos derrames, independiente-respiratorio, se estudiarán las inflamatorias, neumonía y mente de su causa, pueden ser de pequeña, mediana y debronconeumonía, las opacidades pleurales, la atelectasia, gran cuantía; la radiografía frontal en los de pequeño ylas opacidades por neoformación (cáncer pulmonar). mediano tamaño puede observarse el límite superior del Neumonía. La neumonía lobar es una infección mismo, cóncavo hacia arriba y adentro, con diferentes den-pulmonar, casi siempre causada por el neumococo, ocurre sidades desde su porción basal a su límite superior. En losen individuos de buena salud y muy frecuente en los ado- derrames de gran cuantía que son capaces de obliterar lalescentes; los síntomas clínicos son dolor “en punta de cos- totalidad de un hemitórax, podemos apreciar desplazamientotado”, fiebre, esputo con aspecto herrumbroso y dolor de del mediastino hacia el lado opuesto, descenso delcabeza, de inicio súbito; los cambios hísticos pulmonares hemidiafragma y una mayor abertura de los espaciosaparecen de 6 a 12 horas del comienzo de la enfermedad. intercostales; estas últimas manifestaciones se ven bien enDesde el punto de vista radiográfico, la consolidación el adulto joven, ya que en el paciente de edad avanzada laparenquimatosa (opacidad) se presenta con densidad ho- fibrosis fisiológica del mediastino y la relativa rigidez de lamogénea y puede ocupar un segmento o un lóbulo que ge- jaula torácica impiden o desempeñan una función de fuer-neralmente respeta las cisuras interlobares. Todos estos za oponente al aumento de presión del hemitórax afectadoelementos hísticos se afectan en el sitio de asiento de la por el derrame.lesión, salvo los bronquios de mediano calibre, lo que pro- Existe una variedad de derrame pleural de localizaciónduce en ocasiones que sean identificados dentro del bloque infrapulmonar, que simula una elevación diafragmática;de condensación como trayectos lineales radiotransparentes cuando se sospecha, se indica la vista de Pancoast, apo-y constituyan el llamado broncograma aéreo. El volumen yando el hemitórax afectado, y puede descubrirse comodel lóbulo o segmento en cuestión no se modifica de mane- este se desplaza por el margen del hemitórax. Los derra-ra significativa, por lo tanto este elemento puede utilizarse mes pleurales pueden dejar como secuela un engrosamientocomo diagnóstico diferencial con la atelectasia, en la cual residual de la pleura, persistiendo la opacidad, la cual no sesí disminuye el volumen pulmonar, lo que puede crear mo- modifica aunque tomemos vistas en diferentes incidencias.dificaciones del mediastino, el cual es atraído hacia el sitio Como consecuencias a intervenciones quirúrgicas,de la lesión, así como elevación del hemidiafragma corres- neumotórax o hidroneumotórax con mala evolución, pun-pondiente. ciones pleurales diagnósticas, pleuresías serofibrinosas, La respiración es rápida, las densidades se hacen irre- pleuresías purulentas, etc., puede producirse elgulares y “en parches” durante la resolución en contraste enquistamiento del derrame, ya sea de gran cavidad encon el carácter homogéneo de los estadios iniciales. pleura diafragmática mediastínica e interlobar. Las pleure- 26
  • sías enquistadas suelen ser incluso causas primarias en Cáncer de pulmón. El cáncer broncopulmonar es unenfermos con sínfisis pleurales “antiguas”, las que al man- carcinoma desarrollado a expensas del epitelio bronquial.tenerse el derrame, quedan enquistadas. Estas en gran Otros tumores malignos menos frecuentes son: el carcino-cavidad pueden ser de localización axilar (las más frecuen- ma alveolar y algunos adenomas bronquiales.tes) y dorsal. Sus manifestaciones clínicas pueden ser variadas, in- Las axilares son de localización anterior o posterior, cluso asintomático durante mucho tiempo, sin embargo, encon prolongaciones interlobares y diafragmáticas; las dor- su período de estado, existen síntomas subjetivos y objeti-sales son de localización posterior y se identifican mejor en vos importantes que son: tos, expectoración, dolor torácicola vista lateral, en la que se ve opacidad fusiforme, adosada y hemoptisis. Se encuentran manifestaciones extrapulmonaresa la pared costal posterior, con prominencia hacia delante con metástasis demostrables y numerosas, las más impor-en la claridad pulmonar. Las pleuresías enquistadas apicales tantes que se deben destacar son la osteoartropatíason excepcionales, también pueden reconocerse las varie- neumónica hipertrófica, las neuropatías periféricas y ladades mediastínicas y subdiafragmáticas ya mencionadas. ginecomastia. Se presenta generalmente entre la quinta y Las formas purulentas tienen tendencia rápida al la sexta década de la vida, en el hombre es mucho másenquistamiento, con imágenes densas y niveles hidroaéreos, frecuente que en la mujer. En la actualidad se le da unconsecutivos a punciones evacuadoras o diagnósticas y otras papel preponderante al hábito de fumar como causa que lopor el desarrollo de gérmenes anaerobios o por perfora- produce.ción pleuropulmonar. Signos radiográficos: El principal diagnóstico diferencial de la pleuresía o Atelectasia. Es el signo más frecuente de esta enti-derrame de gran cuantía debe hacerse con la atelectasia, dad. Puede ser segmentaria, lobar o total del hemitórax, yen la cual al existir retracción del pulmón afectado, las a veces está asociada con la masa tumoral. Cuando asien-manifestaciones radiográficas acompañantes son diame- ta cerca de un plano cisural, principalmente hacia el lóbulotralmente opuestas a la del derrame. En ocasiones, puede manifestarse un gran derrame superior derecho, la atrae (cisura interlobar superior).pleural sin los desplazamientos reportados, y esto puede Enfisema local. En ocasiones, el proceso tumoral pro-ser debido a que concomitan los dos procesos, es decir, voca una obstrucción parcial del bronquio y actúa como unabundante líquido en la cavidad pleural y atelectasia masi- elemento de válvula, que impide la salida del aire, por lova, como puede verse en el carcinoma broncogénico. La que se crea un enfisema local. Esto constituye un signocausa más frecuente del derrame pleural serofibrinoso es precoz muy importante que nos obliga a utilizar otros pro-la tuberculosis pulmonar. El líquido libre en la cavidad pleural cederes radiográficos como la broncografía y la tomografía.puede verse de manera bilateral en la insuficiencia cardía- Ensanchamiento mediastinal. Cuando el mediastino estáca. La imagen radiográfica no puede establecer la natura- ensanchado como resultado de un carcinoma broncógeno,leza del líquido existente en la cavidad pleural. que es una característica del tipo anaplásico, el carcinoma Atelectasia. El síndrome radiográfico de la atelectasia asienta en un bronquio principal, que a veces no puedepulmonar es opacidad retráctil, ya que existe desaparición diferenciarse de un linfoma y puede ser inoperable en estedel contenido aéreo de los alvéolos pulmonares y estadio. Su presentación radiográfica es un engrosamientoplegamientos de estos, lo que sucede cuando se obstruye hiliar unilateral.un bronquio, no obstante, mediante diferentes mecanismos Opacidad apical con destrucción costal o sin ella. Esse confirma su presencia, sin que exista obstrucción bron- característica del tumor de Pancoast, y se manifiesta porquial. La causa más frecuente de obstrucción bronquial cuatro signos:viene dada por los cuerpos extraños y los tumores. El cua- 1. Tumor en el vértice pulmonar.dro clínico es el característico del proceso causal. 2. Destrucción de las costillas o vértebras próximas. Los signos radiográficos se manifiestan por la opaci- 3. Síndrome de Horner.dad homogénea que puede tomar todo el pulmón, un lóbulo 4. Dolor del hombro y brazo correspondientes. Se tratao incluso un segmento. del carcinoma ya avanzado, con invasión ósea. En las atelectasias extensas se puede recoger la re-tracción del mediastino hacia el lado afectado, la elevación Cavidad solitaria o absceso. Cuando una cavidad soli-diafragmática y el estrechamiento de los espacios taria es encontrada en pacientes de edad avanzada, conintercostales, signos opuestos a los señalados en los derra- pobres signos de infección, debe pensarse en el carcinomames. En ocasiones, en las atelectasias totales todo el broncogénico. Estas cavidades tienen las característicasmediastino se introduce en un hemitórax y aparece en la de estar constituidas por paredes muy gruesas e irregula-radiografía la columna dorsal descubierta, desnuda y un res, con verdaderos mamelones en su interior, que se po-hemitórax opaco. nen en evidencia por los cortes tomográficos, lo que cons- 27
  • tituye el llamado signo del peñón de Ceballos. La variedad 5. La presencia de lobulación o escotadura de un nódulohistológica que con más frecuencia aparece es el carcino- pulmonar es un signo de malignidad (Leo Rigler).ma epidermoide. Neumonitis rebelde. Se observa en un foco o proceso Signos radiográficos de metástasis o invasióninflamatorio de manera recidivante, en un mismo lóbulo o local:segmento, lo que nos puede hacer pensar que existe un Derrame pleural. La presencia de un derrame pleuralfactor broncógeno obstructivo que lo favorezca. Esta es generalmente hemático asociado con un carcinomauna forma de diagnóstico precoz del carcinoma bronquial. broncógeno es un signo de invasión local del proceso.En otras ocasiones se trata de un foco inflamatorio, rebel- Metástasis linfógenas y hematógenas. La disemina- ción linfógena es la más frecuente en el cáncer pulmonar.de al tratamiento, que va hacia la tumoración bronquial. Los vasos linfáticos pulmonares, excepto los muy Grandes masas parenquimatosas. El carcinoma periféricos, drenan hacia los hilios pulmonares; pueden abroncogénico puede presentarse como una gran masa su vez identificarse líneas o bandas finas, que se extiendenparenquimatosa, de 4, 10 a 12 cm, de localización periférica, de la periferia del tumor a los hilios, en relación con lalejos del hilio. En los cortes tomográficos se demuestran en invasión de los vasos linfáticos bronquiales.su interior zonas radiotransparentes cavitadas e irregu- Las metástasis hematógenas son menos frecuentes ylares. están representadas por masas redondeadas, ovales, de Nódulo solitario de pulmón. Constituye un verdadero diferentes tamaños, menores que la lesión primaria queproblema diagnóstico y terapéutico, ya que puede ser iden- asientan en el mismo pulmón, e incluso en el contralateral.tificado en los rayos X simple de tórax, en un paciente Puede ocurrir también propagación hemática costal yasintomático. con áreas osteolíticas de las mismas. Estos nódulos pueden ser de escasos milímetros o al- Elevación diafragmática. Elevación con evidencia degunos centímetros. Los mayores de 4 cm, sin contenido paresia o parálisis del hemidiafragma del pulmón afectado,cálcico, pueden ser un carcinoma broncogénico. es otro signo tardío que indica toma del nervio frénico. La Existen algunos hechos que se deben señalar ante un fluoroscopia se utiliza para demostrar la parálisisnódulo solitario pulmonar: diafragmática.1. Si no se encontraba en una radiografía anterior (de 1 a Bibliografía 2 años), en un paciente con más de 40 años y del sexo masculino, suele tratarse de un carcinoma bronquial que Armstrong P. Wilson AG, Dee P. Imaging of diseases of de Chest. 2da. debe ser intervenido quirúrgicamente. ed. St. Lowis: Mosby, 1995. Brewis RA Corrin B, Geddes AM Gibson. Respiratory Medicine. 2da.2. Si el nódulo en cuestión, al revisarse los estudios ante- ed. Londres. Saunders Company, 1995. riores de meses o años, ha crecido, debe tratarse de un Felson B. Radiología Torácica 2da. ed. Barcelona:Ed. Científico Médica, carcinoma bronquial. 1985. Fischman AP Neurología. 2da. Ed. Barcelona:Ediciones Doyma, 1991.3. Mediante la tomografía puede descubrirse en su inte- Fraber RS, Parc, Fraser RG, Pare PD. Sinopsis of Disease of the chest. rior la presencia de calcio, que es frecuente en las 2nd. Ed. Philadelphia:Saunders, 1994. tumoraciones benignas, pero si esta calcificación no es Sánchez Álvarez Pedrosa C. Casanova Gómez. R. Diagnóstico por ima- gen. Tratado de Radiología Clínica. 2da. Ed. Madrid:Mc.Graw Hill, central o en láminas concéntricas, propias de los proce- 1997. sos inflamatorios, no le damos valor excluyente de car- Si Di Rienzo. Exploración Radiológica del Bronquio, 1955. cinoma bronquial. Teschendorf W. Análisis de los Roentgeurgramas, 1960. Witte de F, Van de Veldi E. Radiodiagnóstico. Fundamentos, 1977.4. Si la lesión contiene calcio pero continúa creciendo, se Zimmer. Roentgenología. Límites entre lo normal y lo patológico en las impone la toracotomía y extracción de este. imágenes del esqueleto, 1959. 28
  • Fig. 3.1. Proyección de las cisuras interlobares Fig. 3.3. Radiografía lateral derecha (segmenta-(lóbulos pulmonares). Hemitórax derecho: 1. ción pulmonar). 1. Segmento anterior del lóbu- lo superior derecho 2. Segmento apical del ló-Lóbulo superior. 2. Lóbulo medio. 3. Lóbulo bulo superior derecho. 3. Segmento posteriorinferior. Hemitórax izquierdo: 1. Lóbulo supe- del lóbulo superior derecho. 4. Segmento lateralrior. 2. Lóbulo inferior. del lóbulo medio. 5. Segmento medial del lóbulo medio. 6. Segmento basal anterior del lóbulo inferior. 7. Segmento basal medial del lóbulo inferior. 8. Segmento basal lateral del lóbulo in- ferior. 9. Segmento basal posterior del lóbulo inferior. 10. Segmento superior o apical del ló- bulo inferior. A. Cisura mayor. Fig. 3.4. Mediastino. 1. Superior. 2. Anterior.Fig. 3.2. Radiografía lateral izquierda (segmen- 3. Medio. 4. Posterior.tación pulmonar). 1. Segmento anterior del ló-bulo superior izquierdo. 2. Segmentoapicoposterior del lóbulo superior izquierdo.3. Segmento superior de la língula. 4. Segmentoinferior de la língula. 5. Segmento anteromediobasal del lóbulo inferior. 6. Segmento lateralbasal del lóbulo inferior. 7. Segmento posteriorbasal del lóbulo inferior. 8. Segmento superioro apical del lóbulo inferior. A. Cisura mayor. Fig. 3.5. Vista especial del vértice normal. 29
  • Fig. 3.6. Tórax frontal normal de un niño con 6 años de edad. Fig. 3.9. Broncografía normal (vista oblicua iz- quierda).Fig. 3.7. Broncografía normal (vista frontal). Fig. 3.10. Tomografía lineal normal. Fig. 3.11. Arteriografía pulmonar (vista fron-Fig. 3.8. Broncografía normal (vista lateral). tal). 30
  • Fig. 3.12. Cavografía superior normal. Fig. 3.15. Cavidad gruesa abscedada del lóbulo infe- rior derecho con nivel hidroaéreo (vista frontal).Fig. 3.13. Neumotórax. 1. Camiseta pleural (pleuravisceral). Fig. 3.16. Cavidad gruesa abscedada del lóbulo infe- rior derecho con nivel hidroaéreo (vista lateral).Fig. 3.14. Formación quística pulmonar en la baseizquierda. 31
  • Fig. 3.17. Infiltrado precoz tuberculosos cavitado Fig. 3.19. Tórax normal.en la región infraclavicular izquierda.Fig. 3.18. Corte tomográfico lineal del caso anterior. Fig. 3.20. Acentuado enfisema pulmonar. CompararAspecto de la cavidad tuberculosa con reacción con el estudio anterior.inflamatoria circundante. 32
  • Fig. 3.21. Enfisema pulmonar (vista lateral). Fig. 3.23. Bronquietasias cilíndricas del hemitórax derecho (vista frontal).Fig. 3.22. Enfisema pulmonar acentuado. Presencia Fig. 3.24. Vista lateral del caso anterior.de bulas en ambos campos pulmonares con mayo-res dimensiones en el hemitórax izquierdo. No haycamiseta pleural. Se debe hacer diagnóstico diferen-cial con el neumotórax. 33
  • Fig. 3.28. Derrame pleural de mediana cuantía. Opa- cidad que ocupa los dos tercio inferiores del Fig. 3.25. Neumonía. Opa- hemotórax derecho con lí- cidad por condensación mite superior cóncavo ha- inflamatoria en la base cia arriba y adentro. pulmonar derecha.Fig. 3.26. Bronconeumonía. Densidadesmoteadas opacas diseminadas en ambos cam-pos pulmonares. Fig. 3.29. Derrame pleural infrapulmonar. 1. Falsa elevación diafragmática derecha. 2. Líquido intercisural. Fig. 3.27. Derrame pleural. Opacidad total del hemotórax derecho con desplazamiento contra lateral del mediastino. 1. Tráquea. Fig. 3.30. Derrame pleural infrapulmonar. 2. Bronquio izquierdo. 3. Área cardíaca. Vista lateral del caso anterior. 34
  • Fig. 3.31. Derrame pleural infrapulmonar. Vista de Pancoast. 1. Colección líquida desplazada por el margen del hemotórax. 2. Plano cisural. Fig. 3.32. Tomografía axial computarizada. Paciente en decúbito supino. 1. Topograma. 2 y 3. Cortes axiales que demuestran la presencia de abundante líquido en la cavidad pleural. 4. Plano posterior.Fig. 3.33. Signo de la columna desnuda. Acentuado Fig. 3.34. Atelectasia del lóbulo superior iz-signo de atelectasia del pulmón izquierdo. quierdo. 35
  • Fig. 3.37. Signos de alerta de cáncer de pulmón. 1. Enfisema localizado y obstructivo. 2. Atelectasia. 3. Engrosamiento hiliar unilateral. 4. Ensanchamiento policíclico mediastinal. 5. Nódulo pulmonar. 6. Masa de aspecto tumoral. 7. Imagen nodular absedada de gruesas pare- des. 8. Neumonitis rebelde. 9. Opacidad del vértice con erosión costal.Fig. 3.35. Atelectasia. Corte tomográfico delcaso anterior. Oclusión tumoral del bronquiodel lóbulo superior izquierdo. Fig. 3.38. Neoplasias pulmonares, signos de inva- sión o metastásicos. 1. Derrame pleural. 2. Linfangitis carcinomatosa. 3. Erosión costal. 4. Elevación diafragmática. 5. Diseminación hematógena. Fig. 3.36. Hidroneumotórax derecho. 1. Nivel líquido horizontal. 2. Pulmón colapsado. Fig. 3.39. Cáncer de pulmón. Atelectasia del lóbulo superior del pulmón derecho. 36
  • Fig. 3.40. Cáncer de pulmón. Engrosamiento Fig. 3.42. Cáncer de pulmón. Nódulo de la basehiliar unilateral. Hilio izquierdo. pulmonar derecha.Fig. 3.41. Cáncer de pulmón. Engrosamiento Fig. 3.43. Cáncer de pulmón. Nódulo pulmonarpolicíclico del contorno superior y derecho del de la región infraclavicular izquierda, que pre-mediastino. senta umbilicación en su margen inferior. 37
  • Fig. 3.44. Cáncer de pulmón. Gran masa tumoral Fig. 3.46. Cáncer de pulmón. Corte tomográficodel hemotórax izquierdo. lineal del caso anterior. Lesión cavitada con paredes gruesas irregulares. Signo “del peñón” de Leo Riglen.Fig. 3.45. Cáncer de pulmón. Imagen nodular Fig. 3.47. Cáncer de pulmón. Opacidad delcavitada en la región infraclavicular izquierda. vértice derecho. 1. Erosión costal.Se indica tomografía lineal. 38
  • Fig. 3.48. Cáncer de pulmón. Gran nódulo de laregión infraclavicular izquierda con osteólisis Fig. 3.49. Cáncer de pulmón. Caso anterior.costal. Cortes tomográficos lineales. Osteólisis del cuarto y quinto arcos costales posteriores. Fig. 3.50. Cáncer de pulmón. Extensas lesio- nes metastásicas nodulares de mediano y pe- queño tamaño en ambos campos pulmonares. 39
  • CAPÍTULO 4 Sistema circulatorio. Estudio del corazón y los grandes vasosExámenes que se utilizan ángulo de 45 grado con el chassis. Al realizar esta vista, el paciente debe ingerir una suspensión de sulfato de bario La imagenología del corazón y los grandes vasos in- para opacificar el esófago. No es necesario ordenar al pa-cluye las exploraciones siguientes: ciente que no respire, basta con realizar la exposición mien-1. Telecardiograma. tras él ingiere el bario.2. Fluoroscopia. También puede incluirse la posición lateral, preferible-3. Angiocardiograma. mente con el lado izquierdo más cerca de la película. Algu-4. Ecocardiograma. nos autores administran bario también en las proyecciones5. Otros estudios. frontal, lateral y OAI. Anatomía radiográfica. Su conocimiento es funda- Telecardiogramas. El objetivo de este estudio es la mental para precisar si existe agrandamiento de sus cáma-obtención de una imagen radiográfica del corazón y los ras cardíacas o grandes vasos o las mismas estángrandes vasos, que permita al médico conocer las estruc-turas anatómicas que forman su silueta, y determina si existe anormalmente dispuestas.aumento del corazón en su conjunto y/o de alguna cámara Debe identificarse la estructura anatómica que formao vaso en particular. Utiliza como fuente de energía los la silueta cardiovascular en cada proyección.rayos X. No necesita preparación previa. Proyección PA: Se trata de un estudio simple, que no requiere de sus- 1. Contorno derecho. Consta de dos arcos: el superiortancia de contraste excepto una de sus proyecciones (ver formado por la vena cava superior (VCS) y a vecesmás adelante). también por la aorta ascendente (AoA), esta última en Factores técnicos. El estudio se realiza con el pacien- adultos, generalmente mayores de 40 años. El arco in-te de pie, de espaldas al tubo de rayos X. Es fundamental ferior más prominente lo forma la aurícula derecha (AD).que la distancia del tubo de rayos X a la película radiográfica 2. El contorno izquierdo consta de tres arcos: el superiorsea de 1,80 m (su equivalente en otras unidades a 6 pies o es poco prominente, formado por la porción horizontal72 pulgadas). del cayado de la aorta (Ao), también llamado botón Debe realizarse con parrilla antidifusora (Bucky), para aórtico. Un arco medio al que contribuyen a formar eleliminar radiación secundaria y obtener mejores imágenes. tronco de la arteria pulmonar (TAP) y por debajo en Proyecciones fundamentales: una porción menos extensa, la orejuela de la aurícula1. Posteroanterior (PA). izquierda (AI). El arco inferior más prominente y exter-2. Oblicua anterior-izquierda (OAI). no, lo forma el ventrículo izquierdo (VI).3. Oblicua anterior-derecha (OAD).4. Lateral izquierda. Proyección OAI. Las proyecciones oblicuas tienen un Proyección PA. Similar a la radiografía de tórax. La contorno anterior y otro posterior. El primero está más cer-pared anterior del tórax debe estar lo más cerca posible del ca de la pared anterior y el posterior se acerca a la colum-chassis que contiene la película radiográfica. Las escápulas na vertebral.deben proyectarse fuera de los campos pulmonares. Du- El arco superior del contorno anterior lo forma la AD.rante la exposición, el paciente debe realizar una inspira- El arco inferior del contorno anterior lo forma la VD,ción y mantenerse inmóvil. por encima de la cual debemos identificar la bifurcación de Proyección OAI. La pared anterior derecha del tórax la tráquea y el bronquio izquierdo, que por contener airedebe estar más cerca de la película radiográfica. El pa- aparecen como estructuras cilíndricas radiotransparentes.ciente y el chassis deben formar un ángulo de 60o, también El arco inferior del contorno posterior lo forma el VI.durante la inspiración. Si la radiografía está hecha con una angulación correcta y Proyección OAD. La pared anterior derecha del tórax no hay asimetría torácica, el borde del VI no debe contac-debe permanecer más cerca de la película formando un tar con la columna vertebral. 40
  • Proyección OAD (es en la que habitualmente se utili- Posibles causas de error en la determinación del ICT:za bario). El contorno anterior consta de tres arcos: el su- 1. Confundir la punta del VI con un pequeño triángulo deperior, lo forma la aorta (Ao); el medio, el TAP y el VD. El tejido con grasa que es menos radiopaco que el cora-arco inferior también está constituido por el VD. Su borde zón.no debe contactar con la pared costal. Si la radiografía 2. Estudios realizados en espiración.está hecha en un ángulo menor que 45o, el arco inferior del 3. Pacientes “rotados”.contorno anterior corresponde al VI. 4. Colocación defectuosa del tubo de rayos X. En el contorno posterior, cuando se opacifica el esófa- 5. Distancia foco-película menor que 1,80 m.go, este aparece comprimido por la aorta. En su parte me-dia e inferior, el esófago está en íntimo contacto con la AI, El ICT no se puede determinar si existe deformidadla cámara cardíaca más posterior, que normalmente no del tórax o si hay derrame pleural, condensación pulmonarcomprime el esófago o lo hace de manera casi impercepti- o tumoración del mediastino, pues en estas circunstanciasble. Más abajo está la AD, pero en la práctica esto carece no podemos precisar los contornos del corazón y/o del tó-de importancia para determinar aumento de esta cámara, rax.pues cuando la AD crece lo hace hacia adelante y jamás Fluoroscopia. Es la observación directa del pacientecomprime el esófago. sometido a una fuente de rayos X, a través de una pantalla Tamaño global del corazón. Lo que interesa saber fluorescente o con la ayuda de un intensificador de ima-es si existe cardiomegalia o no, o sea, aumento de tamaño gen.del corazón. Permite observar los latidos del corazón y de los va- Existen varios procedimientos, el más generalizado es sos, los movimientos del diafragma, etc.; muy utilizada añosla determinación del índice cardiotorácico (ICT), que es el atrás con los mismos objetivos que el telecardiograma, fueresultado de la división del diámetro transverso cardíaco cayendo en desuso por la gran cantidad de radiaciones que(DTC) entre el diámetro transverso torácico (DTT). recibían tanto el médico como el paciente. Hoy contamos con equipos de intensificación de imá- DTC genes y monitores de televisión que han reducido el riesgo ICT: de las radiaciones. DTT En la actualidad este procedimiento se utiliza funda- mentalmente para precisar la existencia de calcificaciones Si el ICT es menor que 0,5, se dice que no hay de las válvulas cardíacas. Si estas se encuentrancardiomegalia. Si es igual o mayor que 0,5, hay calcificadas, se aprecian con relatividad facilidad gracias acardiomegalia. En el niño pequeño se acepta hasta 0,56 co- sus movimientos característicos.mo un ICT normal. Se debe tener presente que el corazón Angiocardiograma. Se trata de un estudiopuede estar seriamente afectado sin que exista radiográfico invasivo que requiere la introducción, en elcardiomegalia, es decir, un ICT normal no excluye una car- torrente sanguíneo, de una sustancia de contrastes (SC)diopatía. radiopaca que se mezcle con la sangre, de forma tal, que Determinación del ICT. Se utiliza la proyección PA; permita obtener imágenes radiográficas del corazón y losprimero se determina el DTC para lo cual se traza una vasos sanguíneos.vertical por la línea media del tórax, se toman como refe- En un estudio radiográfico simple como elrencia las apófisis espinosas de las últimas vértebras cervi- telecardiograma podemos distinguir las cavidades cardía-cales, visibles a través de la tráquea y los extremos inter- cas, ya que el músculo cardíaco o miocardio y la sangrenos de las clavículas, de las cuales la línea vertical que se tienen el mismo coeficiente de absorción de los rayos X ytraza debe equidistar. Después se identifica el punto más no es posible delimitar estas estructuras. Se hace necesa-prominente del contorno derecho de la silueta cardíaca, rio el estudio contrastado; la sustancia más utilizada en laque casi siempre corresponde con la AD, y se traza una actualidad es el mismo compuesto hidrosoluble empleadoperpendicular de este punto a la línea media. Se hace lo para el urograma descendente, que contiene elevada can-mismo desde el punto más prominente del contorno izquier- tidad de iodo, elemento de elevado número atómico que endo, que casi siempre corresponde con el VI. La suma de concentración adecuada absorbe radiaciones y se com-ambas líneas corresponde con el DTC. porta como radiopaco. Seguidamente, se buscan los puntos más prominentes Las SC pueden causar reacciones adversas que vandel tórax en ambos lados (por dentro de los arcos costales) desde manifestaciones banales como sensación de calor,y se unen mediante una línea, la cual representa al DTT. A rubicundez, rash cutáneo, hasta otras de mayor gravedadcontinuación se aplica la fórmula ya descrita. como broncospasmo, shock anafiláctico y muerte. Esta 41
  • última se presenta aproximadamente en un paciente de cada Los equipos modernos de ecocardiografía a color permi-40 000 estudios. ten combinar el modo M, el bidimensional y el efecto No existen pruebas que puedan predecir con certeza Doppler en un mismo paciente, con grandes ventajas parala ocurrencia de estas reacciones, aunque se conocen que el diagnóstico.son más frecuentes en pacientes asmáticos, alérgicos y Otros estudios. La angiografía por sustracción digitalcon antecedentes de reacciones adversas a estas sustan- que combina métodos radiográficos, electrónicos y de com-cias. A estos pacientes se les deben administrar putación, para lograr imágenes cardiovasculares con can-antihistamínicos y corticosteroides horas antes de la inves- tidades mínimas de SC sin la superposición de estructurastigación. anatómicas vecinas. Para este estudio es indispensable un seriógrafo que La tomografía lineal que se utiliza cuando se sospechacambie automáticamente las películas radiográficas, para tumoración del mediastino.poder observar el curso de la SC a través del corazón y los La tomografía axial computarizada que también utilizavasos. Actualmente los seriógrafos se han visto superados radiaciones Roentgen.por las cámaras de cine que pueden obtener 24, 48 imáge- La resonancia nuclear magnética que no utiliza radia-nes y aún más por segundo. ciones Roentgen. Se trata de una exploración durante la cual pueden La angiocardiografía nuclear que requiere la introduc-presentarse complicaciones, por lo que debe ser realizada ción en el organismo de sustancias radioactivas.con una serie de equipos, instrumental y medicamentos Estos procedimientos aisladamente o combinados en-adecuados, así como por un colectivo con experiencia. El tre sí y con otros estudios como el electrocardiograma,paciente debe estar en ayunas. permiten no solo la obtención de imágenes para conocer la Esta exploración está indicada solo en aquellos casos estructura cardiovascular, también conocer la función car-en los que no puede llegarse a un diagnóstico mediante díaca.procedimientos no invasivos, y siempre que su realización Por último, un nuevo horizonte se ha abierto en el cam-se derive de alguna conducta terapéutica que represente po de la imagenología cardiovascular, la llamada radiolo-un beneficio sustancial para el paciente. gía intervencionista que proporciona el tratamiento de El angiocardiograma puede ser periférico o selectivo. algunas afecciones por procedimientos que pueden apli-El primero se obtiene mediante inyección de SC por venas carse con la ayuda de un equipo de rayos X, o sea, que elperiféricas; es poco utilizado en la actualidad. El selectivo radiólogo o imagenólogo, no solo contribuye al diagnóstico,requiere la punción, o preferentemente, cateterización de también interviene en el tratamiento de algunas afeccionesla cavidad o vaso que se desea opacificar; es muy utilizado como la obstrucción del conducto arterioso persistente, laen la actualidad, pues permite la extracción de muestras de angioplastia transluminal percutánea de una arteriasangre para determinar su saturación de oxígeno, y con la periférica renal o de las coronarias, con colocación o sinayuda de un polígrafo obtener gráficas y mediciones direc- ella de prótesis endovasculares o stents, las embolizacionestas de la presión sanguínea de la cámara o vaso vasculares y la lisis de coágulos intravasculares.cateterizado. Se debe enfatizar, que a pesar de todos los procedi- Ecocardiograma. Permite la obtención de imágenes mientos señalados, lo principal para el diagnóstico de unamediante la emisión de un haz de sonidos, que se reflejan afección cardiovascular es el juicio clínico que se obtieneen las estructuras cardíacas en movimiento. mediante la confección de una buena historia clínica al pa- Se trata de un procedimiento de diagnóstico no invasivo ciente. Tanto la anamnesis como el examen físico, orientanque no utiliza rayos X y no requiere preparación del pa- la adecuada indicación de los estudios que conforman nues-ciente. tro “arsenal” diagnóstico y terapéutico, estos deben ir siem- Permite observar las paredes del corazón y los vasos pre desde los más sencillos e inocuos hasta los invasivos,sanguíneos, los tabiques y válvulas cardíacas que reflejan que pueden resultar riesgosos.el haz ultrasónico y forman imágenes con la sangre circu- Siempre que nos enfrentamos a un paciente con re-lante. querimientos de estudios, que puede ocasionarle molestias Los pulmones y los huesos representan un serio obstá- o poner en peligro su vida, se deben equilibrar los riesgosculo para la obtención de imágenes, por lo que el transductor del estudio con los beneficios esperados, para decidir o noque emite y recibe el haz ultrasónico reflejado debe colo- su realización.carse en ventanas acústicas que eviten estas estructuras. Valvulopatía mitral La colocación del transductor en diferentes posicionesy ángulos permite “dividir” el corazón en diferentes pro- Se estudiarán la estenosis mitral pura (EM), la insufi-yecciones y arribar a diagnósticos que en ocasiones pue- ciencia mitral pura (IM) y la enfermedad mitral o dobleden evitar la realización de un estudio invasivo. lesión mitral (DLM). 42
  • Estenosis mitral es poco prominente, puede confundirse con el TAP. El ICT es normal. La EM puede ser congénita o adquirida. Estudiaremos En la EM existe crecimiento de la AI y del VD, que sela adquirida que casi siempre es secuela de una valvulitis traduce en la vista PA, en su contorno izquierdo por promi-reumática con engrosamiento, rigidez y soldadura de las nencia del arco medio: TAP desplazada por el VD y lacomisuras de sus dos valvas. orejuela de la AI; puede existir una doble giba. En el borde Las cuerdas también suelen estar engrosadas y retraí- derecho observamos el signo de doble contorno. En la OAIdas. se aprecia opacidad por debajo del bronquio izquierdo, así La reducción del área de orificio mitral ocasiona una como desplazamiento y comprensión del mismo debido aldificultad para el vaciamiento de la AI, con aumento de la crecimiento de la AI. También se observa prominencia delpresión intraauricular que se transmite de manera retró-grada a las venas pulmonares, desprovistas de válvulas, y arco inferior del contorno anterior por crecimiento del VD.también a los capilares pulmonares. La hipertensión En la OAD hay desplazamiento circunscrito del esófa-venocapilar induce al aumento de la resistencia arterial go por la AI, y prominencia de los arcos medio e inferiorpulmonar, así como a la hipertrofia y dilatación del VD. del contorno anterior debido al crecimiento del VD. Fluoroscopia. Pueden detectarse, si existen, calcifi-MANIFESTACIONES RADIOGRÁFICAS caciones valvulares. Telecardiograma. Se altera la silueta cardiovascular Insuficiencia mitralpor crecimiento de la AI y, si la afección es algo avanzada,también del VD. La IM puede ser congénita o adquirida y de origen Signo de crecimiento de la AI: reumatismal, que es nuestro objeto de estudio; también Proyección PA. Prominencia de la porción inferior del puede deberse a la ruptura de una cuerda papilar y funcio-arco medio por abombamiento de la orejuela de la AI. Ima- nal por dilatación del anillo mitral. Se produce por lagen de doble contorno en el borde derecho de la silueta coaptación incompleta de las valvas durante la sístolecardíaca: un contorno externo dado por la AD, y otro inter- ventricular, con regurgitación de la sangre hacia la AI.no constituido por la AI, que al estar dilatada, contiene más MANIFESTACIONES RADIOGRÁFICASsangre de lo habitual y aparece con más densidad. Si la AIestá dilatada, lo cual es raro en la EM, puede sobrepasar el Telecardiograma. Se altera la silueta cardiovascularcontorno de la AD y se altera el doble contorno que ahora por crecimiento de la AI y del VI.se invierte: el externo lo forma la AI y el interno la AD. Signos de crecimiento de la AI. Ver estenosis mitral. Proyección OAI. Opacidad por debajo del bronquio Signos de crecimiento del VI:izquierdo. Si el agrandamiento es mayor, dicho bronquio Proyección PA. Aumento del arco inferior del contor-estará comprimido y desplazado hacia arriba con apertura no izquierdo. La punta del corazón se desplaza hacia abajodel ángulo traqueobronquial. y a veces se encuentra por debajo del hemidiafragma iz- Proyección OAD. Compresión y desplazamiento cir- quierdo; se debe buscarla a través de la cámara gástrica.cunscrito del esófago por la AI que crece hacia atrás. Proyección OAI. Prominencia del arco inferior del Signos de crecimiento del VD: contorno posterior que se superpone a la columna verte- Proyección PA. El VD no contribuye a formar ningún bral.contorno de la silueta cardiovascular en esta proyección, Proyección OAD. El VI puede desplazar al VD y ha-sin embargo, su aumento de volumen desplaza el TAP, porlo que se observa una prominencia del componente supe- cer prominente el arco inferior del contorno anterior.rior del arco medio. El TAP también puede estar dilatado En la IM, la AI suele estar más dilatada que en la EM,junto con el VD, si existe hipertensión arterial pulmonar. ya que a esta le llega la sangre de las venas pulmonares Si el VD es muy voluminoso, lo que no suele suceder más la que regurgita del VI, por lo que la compresión sobreen la EM, el VD desplaza y comprime el VI, y la punta del el esófago, a lo que también contribuye el VI dilatado, nocorazón se eleva. es circunscrita como en la EM, sino más amplia. Proyección OAI. Prominencia del arco inferior del En la IM hay aumento del ICT.contorno anterior. En la DLM se combinan la EM y la IM. Proyección OAD. Prominencia de los arcos medio e Encontraremos crecimiento de la AI, el VD y el VIinferior del contorno anterior. El VD puede llegar a con- (ver EM e IM).tactar con la pared costal. En casos avanzados puede existir además crecimiento La aorta y el VI se mantienen con tamaño normal o de la AD por insuficiencia tricuspídea funcional (dilataciónaun pueden estar disminuidos, por lo que el botón aórtico del anillo tricuspídeo por crecimiento del VD). 43
  • Signos de crecimiento de la AD. En la proyección sadas, retraídas, a veces calcificadas y las comisuras fu-PA del telecardiograma se aprecia prominencia del arco sionadas, lo que reduce el orificio valvular y crea un obstá-inferior del contorno derecho, a lo que también contribuye culo a la salida de la sangre del VI, el cual presenta unael desplazamiento de la AD por el VD. En la vista OAI se hipertrofia concéntrica y rara vez se dilata.observa prominencia del arco superior del contorno ante- MANIFESTACIONES RADIOGRÁFICASrior. La proyección OAD no aporta datos de importanciaen el crecimiento de la AD. Telecardiograma. Se altera la silueta cardiovascular por dilatación de la aorta ascendente y en menor grado porMANIFESTACIONES PLEUROPULMONARES DE LA EM la hipertrofia concéntrica del VI. De acuerdo con su grado de severidad y tiempo de La dilatación de la aorta ascendente se observa en laevolución se observa (en la vista PA del telecardiograma): proyección PA, debido a la prominencia del arco superior1. Dilatación de las venas pulmonares en ambos lóbulos del contorno derecho que sobrepasa el de la vena cava superiores (fenómeno llamado de redistribución. Nor- superior. malmente las venas pulmonares en los lóbulos inferio- Resulta muy importante la vista OAI en la que la aorta res son de mayor calibre). ascendente se detecta abombada en el sitio correspondiente2. Edema pulmonar intersticial que se traduce a la AD, es decir, se observa la prominencia del arco supe- radiográficamente por: rior del contorno anterior, pero no la AD, que es la respon- a) Opacidad parahiliar difusa. b) Líneas B de Kerley, llamadas así a unas opacidades sable de este en casos normales. lineales, de corta extensión en las bases pulmonares, La hipertrofia concéntrica del VI apenas aumenta esta sobre todo en el lado derecho debida al cúmulo de cámara, la punta puede verse algo redondeada, lo cual es líquido en los tabiques interalveolares. posible confundirse con un crecimiento del VD. c) Edema subpleural: Ligera opacidad marginal de los El ICT es normal o está ligeramente aumentado. senos costofrénicos. Ecocardiograma. Es útil, pues permite apreciar la di-3. Derrame pleural. Puede ser bilateral o unilateral, en este latación de la aorta, la disminución de la apertura valvular, caso es más frecuente en el lado derecho. el aumento de los ecos por las valvas engrosadas, el engro-4. Edema alveolar. Se presenta cuando la presión samiento del tabique interventricular y de las paredes del venocapilar supera la presión oncótica de las proteínas VI, su funcionamiento y, mediante el Doppler, se aprecia del plasma. Se traduce por un moteado parahiliar, casi turbulencia sistólica en la aorta ascendente principalmente siempre bilateral con extensión hacia los lóbulos supe- a través de la ventana suprasternal. riores y a las bases, dando una imagen que se asemeja en algunos casos a las alas de una mariposa. Si no co- Insuficiencia aórtica nocemos el cuadro clínico y el moteado no se asemeja a las alas de una mariposa, puede ser difícil de distinguir La IA se produce por la falta de coaptación de las de una bronconeumonía. valvas sigmoideas aórticas durante la diástole ventricular,5. Moteado micronodular difuso por hemosiderosis. Ima- lo que produce regurgitación de la sangre de la aorta hacia gen de una granulia pulmonar semejante a la que se el VI. Puede ser de causa reumatismal y luética. puede observar en la tuberculosis y en muchas entidades. En la IA existe dilatación de la aorta ascendente, el6. En raros casos se han descrito osificaciones intrapul- botón aórtico también suele estar dilatado y se aprecia di- monares. latación del VI por sobrecarga de volumen.7. En la EM no es raro el tromboembolismo pulmonar, por MANIFESTACIONES RADIOGRÁFICAS lo que pueden observarse sus imágenes o de sus se- cuelas. Telecardiograma. Se observa dilatación de la aorta ascendente (ver EA), generalmente más pronunciada, yValvulopatía aórtica crecimiento del VI (ver IM). En la IA la dilatación del VI también es más pronunciada. Estudiaremos la estenosis aórtica pura (EA), insufi- El ICT está aumentando.ciencia aórtica pura (IA) y la enfermedad aórtica o doble Electrocardiograma. Además de las dilataciones delesión aórtica (DLA). la aorta y del VI, así como de su funcionamiento, se obser-Estenosis aórtica va en el Doppler turbulencia diastólica en el VI. En la DLA se combinan la EA y la IA. En estos casos La EA puede ser congénita y adquirida, de causa el corazón puede alcanzar grandes dimensiones, por lo quereumatismal en la que las valvas sigmoideas están engro- se ha denominado corazón bovino. 44
  • Insuficiencia cardíaca los derrames pequeños y un aspecto característico en los grandes derrames, que se ha descrito como una imagen en La insuficiencia cardíaca es la incapacidad del cora- “copa invertida”. Los arcos descritos en el estudio normalzón para asegurar un gasto cardíaco adecuado. del telecardiograma se borran, y los contornos son lisos. Puede originarse por claudicación del ventrículo dere- En los grandes derrames, los hilios pulmonares quedan ocul-cho o del ventrículo izquierdo. En ambos casos se aloja en tos por la sombra cardíaca agrandada. Tienen mucho valorforma aguda o crónica. los estudios evolutivos que demuestran cambios súbitos en La insuficiencia ventricular derecha aguda sucede casi el tamaño de la sombra cardíaca, ya que ningunasiempre por un embolismo pulmonar, también se llama cor cardiomegalia aumenta o disminuye en forma considerablepulmonale agudo. La insuficiencia crónica por hipertensión durante cortos períodos.pulmonar, de establecimiento paulatino, es el llamado cor También tiene valor la vista en Trendelemburg conpulmonale crónico. modificaciones de la silueta. Estudiaremos la insuficiencia ventricular izquierda agu- Ecocardiograma. Tiene un gran valor, es superior ada y crónica que se presenta en las valvulopatías por insu- la radiografía, pues permite el diagnóstico en etapas másficiencias mitral, valvulopatías aórticas, hipertensión arterial, tempranas, al detectar la ausencia de ecos interpuesta en-cardiopatía isquémica, etc. tre las hojas del pericardio, primero en la pared posterior, y en los casos de grandes derrames, también en la paredInsuficiencia ventricular izquierda crónica anterior. En las manifestaciones radiográficas, generalmente el Calcificaciones del pericardioICT está aumentado, pero puede ser normal. En la etapa de descompensación sólo debe realizarse Casi siempre son debidas a la sínfisis pericárdica comola vista PA, y reservar las proyecciones oblicuas para la secuela de una pericarditis, la mayoría de las veces de causaetapa en que el paciente está compensado. tuberculosa, con impregnación de sales calcáreas en el Los signos radiográficos de la insuficiencia cardíaca pericardio, que ocasiona un cuadro clínico conocido comocrónica deben buscarse en el pulmón y la pleura. (ver ma- pericarditis constrictivas.nifestaciones pleuropulmonares de la EM; los signos 1,2,3y 4). Son los mismos que los señalados en la EM aunque su Puede detectarse en el telecardiograma; a veces sefisiolopatología es diferente. observa mejor en alguna de sus proyecciones. Son útiles La dilatación de las venas pulmonares y la presencia del las radiografías con técnica penetrada; en ocasiones seedema pulmonar intersticial son afecciones muy importantes, recurre a la tomografía lineal.pues aparecen en el estudio radiográfico antes de que seausculten los estertores crepitantes en las bases, ya que estos Dilataciones de la aortaúltimos traducen el edema alveolar que se observa en esta- La aorta puede estar dilatada de forma cilíndrica ydios más avanzados. conservar el paralelismo de sus paredes o perder este; cuan-Insuficiencia ventricular izquierda aguda do sucede este último caso, se le denomina aneurisma. La dilatación cilíndrica de la aorta torácica puede ser Es el llamado edema agudo del pulmón. Si el diagnóstico universal o de toda la aorta: ascendente, horizontal o des-clínico se hace correctamente y se aplican las medidas tera- cendente. A veces solo se circunscribe a uno de estos seg-péuticas adecuadas, no es necesario recurrir al estudio mentos, principalmente a la porción descendente.radiográfico, y si este se realiza, debe hacerse con un equipo El diagnóstico se realiza por el telecardiograma, seportátil para no movilizar al paciente. observa la dilatación y aumento en la densidad de la aorta, Las manifestaciones radiográficas son las mismas que casi siempre con impregnación de sales calcáreas. Si hayaparecen en el signo 4 de las manifestaciones dudas, se recurre a las tres vistas del telecardiograma. Elpleuropulmonares de la EM. esófago suele estar comprimido y desplazado; la vista late- ral también resulta de utilidad; a veces hay que recurrir a laImagenología del pericardio tomografía, y en raras ocasiones es necesario realizar Desde el punto de vista imagenológico tiene importancia aortografía.el derrame pericárdico y las calcificaciones. En los casos de dilatación de la aorta descendente no debe confundirse el contorno de la aorta con el de la siluetaDerrame pericárdico cardíaca.MANIFESTACIONES RADIOGRÁFICAS Aneurisma de la aorta En la proyección PA se observa el aumento de la sombra Puede estar localizado en el tórax o en el abdomen. Acardíaca en la base, que adopta un aspecto triangular en veces son toracoabdominales. 45
  • Por su causa pueden clasificarse en arterioscleróticos El llamado aneurisma disecante merece un párrafoy luéticos, estos últimos casi siempre son torácicos. aparte; fue denominado así por Laennec, aunque no se Según su forma pueden ser saculares, cuando solo una trata de un verdadero aneurisma, ya que generalmente node las paredes está dilatada adoptando un aspecto redon- hay pérdida del paralelismo de sus paredes y no están inte-deado. Puede confundirse con un tumor del mediastino. resadas todas las capas de la aorta. Comienza por una El aneurisma fusiforme toma aspecto de huso; si es efracción de la íntima y puede extenderse a ramas de lamuy extenso se denomina cilindroideo o tubular. aorta. Casi siempre ocasiona un cuadro clínico grave; es En el telecardiograma se traduce como una opacidad frecuente en hipertensos y en pacientes con necrosisque a veces puede confundirse con un tumor mediastínico. medioquística de la aorta, que padecen la enfermedad deSi hay duda en el diagnóstico o se considera necesaria la Marfán.intervención quirúrgica, se recurre a las vistas oblicuas del Los estudios radiográficos simples y el ecocardiogramatelecardiograma -la lateral, el estudio fluoroscópico, la son útiles, pero casi siempre se recurre a la aortografíatomografía lineal, la tomografía axial computarizada y la para llegar al diagnóstico exacto y a su clasificación, conaortografía. En la actualidad resulta muy valiosa la vistas al tratamiento quirúrgico.angiografía por sustracción digital, que no requiere el La sustracción digital, la tomografía axial computarizadacateterismo arterial. Para esta exploración se realiza un y principalmente la resonancia magnética nuclear aportancateterismo venoso y se inyecta una sustancia de contras- datos de inestimable valor diagnóstico.te en la aurícula derecha o en su vecindad; puede hacerse Bibliografíaen forma ambulatoria y con menor cantidad de contrasteque la aortografía clásica. Cooley RN, Schreiber MH. Radiología del corazón y grandes vasos. 3ra. edición. La Habana:Editorial Científico-Técnica, 1980. El aneurisma de la aorta abdominal casi siempre es de De Witte F, Van E Aparato Circulatorio en Radiodiagnóstico fundamen-causa arteriosclerótica. Es importante saber antes de la tal. La Habana:Instituto Cubano del Libro, 1968:185.intervención quirúrgica si están comprometidas las arterias Steiner RM, Levin DC. Radiology of the heart. En Braunwald E. Heartrenales, para lo cual es útil el ultrasonido abdominal; si no disease. A textbook of Cardiovascular Medicine. 5ta. Edición. Philadelphia:Saunders WB, 1997:24.resulta concluyente y existe duda a la aortografía abdomi- Topol E, Nissen S. Cardiovascular Medicine. Enshaced Multimedianal percutánea, se recurre a la angiografía por sustracción CD-ROM. Lippincott-Ravert, 1998. Section III. Cardiovasculardigital. Imaging. . Fig. 4.2. Angiocardiograma periférico normal en pro- yección frontal en fase inicial. El contraste se inyec- ta por venas de ambos miembros superiores. Apa- recen opacificados los troncos venosos Fig. 4.1. Telecardiograma normal. Proyección braquiocefálicos, la vena cava superior y la aurícula posteroanterior. derecha. 46 46
  • Fig. 4.3. Angiocardiograma. El mismo paciente de la Fig. 4.5. Levocardiograma más tardío. Opacificación figura 4.2. Opacificación de AD, ventrículo derecho, de AI, VI y aorta. tronco de arteria pulmonar (TAP) y sus ramas.Fig. 4.4. Fase de levocardiograma inicial. Fig. 4.6. Telecardiograma normal en proyección obli-Opacificación de venas pulmonares, aurícula izquier- cua anterior izquierda (OAI).da, ventrículo izquierdo y aorta. 47
  • Fig. 4.7. Telecardiograma normal en proyección obli- Fig.4.9. Paciente con estenosis mitral. Ligera pro-cua anterior derecha (OAD) con opacificación del minencia del TAP y de la orejuela de AI.esófago.Fig. 4.8. Telecardiograma. Proyección lateral. Fig. 4.10. Ligera compresión del esófago por la AI. 48
  • Fig. 4.13. La dilatación de la AI es mayor que en la figura 4.12, por lo que el desplaza- miento del esófago es más acentuado.Fig. 4.11. Ligera elevación del bronquio izquierdopor la AI. Fig. 4.14. Vista selectiva de la base del hemitórax derecho. Pa- ciente con edema pulmonar intersticial. Presencia de líneas B de Kerley.Fig. 4.12. Gran desplazamiento del esófago por laAI dilatada. Fig. 4.15. Paciente con doble lesión mitral e insuficiencia tricuspíde.Gran cardiomegalia. Aumento de tamaño de todas las cavidades. 49
  • Fig. 4.16. Paciente con estenosis mitral. Edema pulmonarintersticial. Moteado micronodular por hemosiderosis. Fig. 4.19. Ventriculografía izquierda en proyec- ción PA. Fig. 4.17. Vista selectiva del caso anterior. Fig. 4.20. Ventriculografía izquierda en proyec- ción lateral. Estenosis mitral. Fig. 4.18. Vista selectiva. Nódulos pulmonares calcificados. 50
  • Fig. 4.21. Ventriculografía PA. Insuficiencia Fig. 4.23. Paciente con estenosis aórtica. Lige-mitral. Gran dilatación de la AI. ra dilatación de la aorta ascendente. Ligero aumento de tamaño del VI.Fig. 4.22. Aortografía torácica normal. Proyec- Fig. 4.24. Estenosis aórtica. Proyección late-ción lateral. ral. Aorta ascendente dilatada. 51
  • Fig. 4.25. Doble lesión aórtica. Regurgitación Fig. 4.27. Aortografía en proyección frontalde contraste al VI. del caso anterior.Fig. 4.26. Doble lesión aórtica. Aorta ascenden- Fig. 4.28. Doble lesión aórtica. Proyección OAI.te y VI muy dilatados. Aorta ascendente dilatada. El VI aumentado de tamaño se superpone a la columna vertebral. 52
  • Fig. 4.31. Paciente con doble lesión mitral e insufi-Fig. 4.29. Gran cardiomegalia global. Signos de in- ciencia cardíaca.suficiencia cardíaca.Fig. 4.30. Insuficiencia cardíaca. Congestión hiliar. Fig. 4. 32. Redistribución vascular pulmonar. Pre-Dilatación de las venas pulmonares en ambos lóbu- sencia del lóbulo supernumerario de la ácigos (ha-los superiores por redistribución vascular pulmonar. llazgo normal). 53
  • Fig. 4. 35. Paciente con coartación de la aorta. Aorta ascendente dilata- da. Erosiones costales (signo de Roessler).Fig. 4.33. Edema alveolar bilateral. Fig. 4.36. Aortografía en proyección lateral del mismo caso de la figura 4.35. Se visualiza muy bien la coartación des- pués del origen de la ar- teria subclavia izquierda.Fig. 4.34. Paciente con estenosis mitral. Edema agu-do del pulmón. Opacidad pulmonar bilateral con as-pecto característico “en alas de mariposa”. Fig. 4.37. Angiocardiograma selectivo en VD normal. Proyección lateral inicial. Se visualiza el VD, el TAP y ambas ramas pulmonares superpuestas. 54
  • Fig. 4.38. El mismo caso de la figura 4.37. Fase de Fig. 4.40. Paciente con derrame pericárdico. Imagen levocardiograma. Opacificación de venas “en copa invertida”. Hilios pulmonares ocultos. pulmonares, AI, VI y aorta.Fig. 4.39. Paciente con hidroneumopericardio. Se Fig. 4.41. Tomografía lineal. Proyección frontal. Cal-visualiza el nivel hidroaéreo y la hoja parietal del cificaciones pericárdicas. Paciente con pericarditispericardio. crónica constrictiva. 55
  • CAPÍTULO 5 Estudio de las imágenes del sistema digestivo y del abdomen El diagnóstico radiográfico de las afecciones del siste- Cuadro clínico:ma digestivo constituye un capítulo muy interesante de la 1. Del tracto digestivo superior.Bario: tracto digestivo su-ciencia de las imágenes médicas. Sus vísceras huecas o perior con vaciamiento a las 2 y 4 horas (esófago, estó-tubo digestivo, que se extiende desde la boca hasta el rec- mago, duodeno y yeyuno-íleon).to, se estudian mediante la introducción de las sustancias 2. Del tracto digestivo inferior. Colon por enema quede contraste: el bario radiopaco, que en la radiografía es visualiza al íleon terminal.blanco, debido a su elevado número atómico que lo hace 3. De las vías biliares:absorber las radiaciones, y el aire radiotransparente, grisá- a) Ultrasonido diagnóstico (diafragma, abdomen, pelvis).ceo negruzco de bajo número atómico, que le impide la b) Colangiografía intravenosa, si no hay íctero o alergiaabsorción de los rayos X. Para realizar diagnósticos co- al iodo.rrectos de las afecciones de este tubo, se exige una técni- 4. Del páncreas y regiones subfrénicas:ca radiográfica depurada y el trabajo personal del médico a) Ultrasonido diagnóstico (diafragma, abdomen y pel-radiólogo, con lo cual se obtiene un elevado porcentaje de vis).eficiencia diagnóstica. b) Los demás exámenes contrastados (bario, yodo y aire).Valor de la historia clínica Igual que en otros aparatos y sistemas, en el digestivo Siempre debe añadirse una radiografía frontal de tó-los datos clínicos y de laboratorio, así como los exámenes rax, aunque no haya síntomas ni signos torácicos. Al con- cluir, si es posible, se debe valorar la utilización de la TAC,radiográficos anteriores adquieren importancia para inter- gammagrafía y RMN.pretar las imágenes que se obtienen en las distintas vistas Grupo 2. Personas que llegan a la consulta de urgenciafluoroscópicas y radiográficas (signos radiográficos). Los debido a un abdomen agudo o traumatismo abdominal:síntomas y signos que ofrece el paciente son muy 1. Abdomen simple (acostado: frontal y lateral) de pie oorientadores para la búsqueda y diagnóstico de la lesión en decúbito lateral-Pancoast.anatómica. Los médicos radiólogos acostumbran a realizar 2. Ultrasonido diagnóstico (diafragma, abdomen y pelvis).microhistorias a los pacientes, como complemento para la 3. Colon por enema, se visualiza el íleon terminal.información ofrecida por los clínicos de asistencia. En la preparación previa de los pacientes que debe- De acuerdo con el cuadro clínico se debe añadir vistasmos estudiar con urgencia, es decir, después que son vistos selectivas, estudio del esqueleto, uso de la TAC, RMN ypor el médico de asistencia, y que por su gravedad o por siempre el examen simple frontal de tórax.los riesgos a que se someten, si se toman medidas prepara- Grupo 3. Personas que llegan a la consulta con gran-torias, deben llevarse al examen radiográfico como se pre- des hemorragias digestivas y que en el hospital no existe elsentan o llegan ante el clínico, cirujano u obstetra (abdo- servicio inmediato de panendoscopia del tubo digestivo:men agudo, sangramiento digestivo masivo, traumatismo, 1. Si se sospecha tracto digestivo superior:etcétera). a) Tórax y abdomen simple, frontales. Nomenclatura de los exámenes convencionales b) Bario: tracto digestivo superior con vaciamiento ay especiales. Los pacientes que necesitan exámenes las 2 y 4 h, para yeyuno-íleon.radiográficos del tracto digestivo pueden ser clasificados c) Arteriografía selectiva para descartar angiodisplasia.en varios grupos. Se hace un esquema de lo que puede y 2. Si se sospecha tracto digestivo inferior:debe hacerse desde el punto de vista radiográfico, segúnlos criterios de la sistematización. a) Colon por enema, se visualiza el íleon terminal. Grupo 1. Personas con síntomas y signos evidentes de b) Bario: tracto digestivo superior con vaciamiento auna afección del tracto digestivo. Se estudia el segmento las 2 y 4 h para yeyuno-íleon.afectado con previa preparación del enfermo. c) Arteriografía selectiva para descartar angiodisplasia. 56
  • Grupo 4. Personas que tienen un tumor abdominal. grama de exámenes cuando se haya acumulado la sufi- Grupo 5. Personas con cuadro clínico dudoso de neo- ciente información para actuar en forma eficaz.plasia digestiva enmascarada o poco sintomática. 3. Evitar en lo posible la iatrogenia con el paciente y pre- Grupo 6. Personas con anemia, al parecer de origen ver situaciones que puedan poner en peligro su equili-digestivo. brio biológico, antes de haber decidido el tratamiento Grupo 7. Personas que están afectadas de enferme- que se debe seguir.dad sistémica y se quiere descartar afección de alguna 4. Obtener solo los exámenes necesarios.víscera digestiva. 5. Ahorrar tiempo. Grupo 8. Personas que deseen un chequeo preventivopor tener síntomas digestivos discretos y fugaces. Preparación del paciente para el estudio Con los grupos del 4 al 8 se puede desarrollar la se- del aparato digestivocuencia de exámenes siguientes:1. Primera etapa: Para el estudio del esófago, estómago y duodeno, el a) Tórax. paciente debe estar en ayunas. Tampoco debe fumar el día b) Abdomen simple. del examen. Este debe ingerir aproximadamente uno o dos c) Ultrasonido diagnóstico (diafragma, abdomen y pel- vasos de sulfato de bario (polvo coloidal de color blanco vis). que se diluye en agua) e inmediatamente se toman las ra- d) Esqueleto, si se sospecha afección sistémica. diografías seriadas de esófago, estómago y duodeno. Todos en la misma mañana, con preparación de colon Preparación del paciente (colon por enema). El por enema; importancia de la Roentgentelevisión; para órgano debe estar lo más limpio posible para eliminar todos obtener vista de todas las incidencias; para practicar los restos de materia fecal y de gases, que pueda enmas- lectura inmediata por el radiólogo que dirige los exá- carar los pequeños pólipos o cánceres. Se administra a los menes y corrige las técnicas (control de calidad). adultos 3 cucharadas de aceite ricino en la tarde anterior al2. Segunda etapa: bario por vía oral (a las 48 horas de los día del enema; está contraindicada en los casos con exámenes anteriores): inflamaciones agudas y recientes hemorragias digestivas; a) Tracto digestivo superior con vaciamiento a las 2 y 4 horas como sustituto se usa el bisacodyl. Para ayudar a limpiar el (esófago, estómago, duodeno y yeyuno-íleon). Im- colon se acostumbra ponerle al paciente dos o tres enemas portancia de la Roentgentelevisión; para obtener vis- de 2 L de agua con una cucharada de sal de cocina. tas de todas las incidencias, de pie y acostado; para En la colitis ulcerativa idiopática el enema debe ser practicar lectura inmediata por el radiólogo que diri- con agua tibia. El sulfato de bario se prepara bien batido, ge los exámenes y corrige las técnicas (control y con agua y un agente suspensor como la dextrana; el pa- calidad). ciente debe asistir en ayunas.3. Tercera etapa: otros estudios radiográficos a criterio del Exploraciones radiográficas. Con respecto a la radiólogo: exploración radiográfica contamos con los exámenes si- a) Un reexamen selectivo con Roentgentelevisión de guientes: un segmento dado del tubo digestivo (repetir ante la 1. Radiografía simple de abdomen. duda). Se puede usar bario y aire, también el ultraso- 2. Colon por enema con bario. nido, TAC y RMN. 3. Colon por ingestión. 4. Doble contraste de colon. Principios que se deben seguir al solicitar y ejecu- 5. Angiografía selectiva de las arterias mesentéricas su-tar los exámenes radiográficos en el sistema digestivos perior e inferior.después de la discusión clínica exhaustiva: 6. Ultrasonido diagnóstico.1. Trabajar en equipo. Establecer una buena coordinación 7. Tomografía axial computarizada. entre el clínico y el radiólogo; la interconsulta perma- 8. Tórax con un examen complementario. nente es fundamental para realizar una correcta estra- Abdomen agudo tegia en la búsqueda del diagnóstico.2. Mantener constantemente el propósito de no ser agre- Estudios radiográficos. Una vez conocido el cuadro sivo en la búsqueda diagnóstica o en la terapéutica. El clínico del paciente, se procede inmediatamente a su ex- uso indiscriminado del instrumental radiográfico puede ploración radiográfica, que debe consumir el menor tiempo causar daño; se debe comenzar por los exámenes más posible debido a las condiciones de gravedad del enfermo; inocuos, de manera gradual se debe ir de los más sim- además, esta exploración es sistematizada, o sea, se reali- ples a los más complejos, y no dudar de detener el pro- zan técnicas y posiciones (normadas) para pasar con ur- 57
  • gencia a la lectura e interpretación de las imágenes y sig- Imágenes normales del sistema digestivonos registrados en las investigaciones, siempre confronta- y del abdomendos con los datos clínicos. Contamos con los siguientestipos de exámenes: El análisis de estas imágenes supone un conocimiento1. Exámenes radiográficos simples: preciso de la topografía, forma y densidad de los elemen- a) Radiografía AP de abdomen, en decúbito supino. tos normales que constituyen el abdomen. b) Radiografía AP de abdomen, de pie o en posición Se deben estudiar: vertical. 1.El esqueleto (columna, las últimas costillas y la pelvis). c) Radiografía de abdomen, acostado el paciente en 2. Las paredes musculares. posición lateral. 3. El diafragma. d) Radiografía de abdomen, con el paciente acostado 4. El contenido del abdomen, junto con las vísceras sobre el lado izquierdo, con el rayo horizontal y el retroperitoneales (los riñones, cuyo eje mayor es pa- chassis colocado detrás del mismo (posición de ralelo al del psoas, los uréteres y la vejiga) y las Pancoast. intraperitoneales. El páncreas no es visible en condi- e) Radiografía de tórax. ciones normales, se extiende entre la segunda vértebra Debe exigirse que la posición de pie se tome rigurosa- lumbar y el hipocondrio izquierdo hacia el hilio del bazo. mente con el paciente vertical, no inclinado 45 grados, 5. El útero, cuya opacidad puede verse en la pelvis. como a veces se hace, pues, si el paciente no puede 6. Las vísceras intrabdominales como el hígado, que es pararse sobre sus pies, la vista en Pancoast es la que un órgano denso y habitualmente solo es visible su ló- resuelve esta dificultad. bulo derecho.2. Exámenes radiográficos contrastados: 7. El bazo, cuya opacidad puede ser observada mediante a) Con el bario o yodo por vía oral, estómago, duodeno la cámara de aire gástrica. y tránsito intestinal (estenosis pilórica, oclusiones me- 8. El estómago es un órgano hueco, solo visible debido al cánicas altas). aire que contiene, localizado en el fundus, en posición b) Con bario por vía rectal, colon por enema (oclusión de pie y en el antro pilórico, en decúbito dorsal. mecánica baja, invaginación intestinal, vólvulo, 9. El intestino delgado es poco visible en el adulto normal, megacolon congénito). porque solo contiene un poco de gas. c) Con yodo intravenoso o local (urograma, cistografía, 10.El colon, dispuesto en la periferia del intestino delgado, pielografía). contiene a la vez materia fecal y gas. d) Con yodo intraarterial (arteriografía Seldinger). Esquema de la semiología3. Examen dinámico por Rontgentelevisión (fluoroscopia).4. Las tecnologías más novedosas: de las imágenes del sistema digestivo a) Ultrasonido diagnóstico. Al aplicar el esquema de semiología radiográfica b) Tomografía axial computarizada. del órgano tubular o cavitario a las afecciones más fre-5. El valor del seguimiento radiográfico. En estos cuadros cuentes del sistema digestivo, se sigue la agrupación si- abdominales agudos tienen gran importancia los exá- guiente: menes radiográficos evolutivos, o sea, la repetición de 1. Imagen de adición de contorno o mancha suspendida estos cada 6 u 8 horas, para vigilar desde el punto de (divertículo y úlcera). vista clínico y radiográfico a los pacientes, principal- 2. Imagen de defecto de llenado (várices esofágicas y mente en los casos de comienzo dudoso. neoformación).6. En resumen, ante un paciente con sospecha de síndro- 3. Imagen de estenosis con dilatación proximal (acalasia, me abdominal agudo, se hace necesario proceder al espasmo y esofagitis). estudio sistemático de: 4. Otras imágenes (compresión extrínseca). a) Los pulmones y diafragmas. Afecciones del esófago (neoplasia, divertículos, b) Los espacios subfrénicos. c) Los órganos parenquimatosos. várices acalasia y estenosis) d) El tubo gastrointestinal completo. Los divertículos del tracto digestivo son estructuras e) Los vasos sanguíneos. anatómicas de forma sacular o de pera, que se originan en f) El peritoneo y la cavidad peritoneal. las paredes de los distintos segmentos de este sistema, y se g) Las paredes abdominales. observan con más frecuencia en colon, intestino delgado y 58
  • esófago. Los divertículos del esófago pueden ser de dos 1. Mediante la práctica de un estudio con bario en esófagotipos: de pulsión o de tracción. y estómago (capa delgada, doble contraste, acechos y Divertículo faringoesofágico o de Zenker. Se de- maniobra de Valsalva), con un índice de efectividadsarrolla en la unión de la faringe con el esófago, por debili- diagnóstica entre 75 y 80 %.dad anatómica de la pared muscular posterior (triángulo de 2. Hasta hace poco se realizaba la opacificación venosaLaimer). del sistema portal, que deriva en dirección a la vena Es de pulsión, pues la presión intraluminal provoca la cava superior, mediante una inyección con yodo, direc-formación y crecimiento del divertículo; retiene los alimen- tamente en el bazo (esplenoportografía) o la introduc-tos y la saliva, produce halitosis y disfagia alta por compre- ción de yodo a través de catéteres dentro del sistemasión extrínseca del esófago cervical, según va aumentando arterial (arteriografía selectiva del tronco celíaco de lade tamaño. aorta, bajo control del televisor y uso de seriógrafo) o Divertículo de la porción intratorácica del esófa- dentro del sistema venoso portal, que además de usarsego. La mayoría son de tracción, por adherencias fibrosas para opacificar las venas portales dilatadas (como lade estructuras vecinas (ganglios, aorta, pleura), que tiran coronarioestomáquica y el plexo del polo superior delde la pared del esófago, para formar el saliente o bolsa estómago), permite pasar a través de dicho catéter sus-diverticular. Son secuelas de infecciones mediastinales an- tancias embolizantes como el gelfoam, que pueden obs-tiguas. Generalmente no presentan síntomas. truir las várices y eliminar su sangramiento en pacien- Divertículo del extremo distal del esófago. Se ori- tes muy graves. Se debe recordar que el estudio com-ginan por encima del diafragma (epifrénicos). De pulsión o pleto del paciente incluye la práctica de la panendoscopia,de pulsión-tracción, y pueden asociarse con el fenómeno con instrumento flexible de fibra óptica para examinarde Curling. Si crece mucho y retiene alimentos puede oca- todo el tracto digestivo, comprobar la lesión y tambiénsionar síntomas como disfagia y halitosis. las afecciones asociadas. Descripción radiográfica. Se observa como una ima-gen de adición por fuera del contorno del órgano, en forma Descripción radiográfica. Al examen con bario porde saco, que comunica con la luz del esófago por un cuellomás o menos ancho; su tamaño será variable, puede alcan- vía oral: las várices provocan defectos de llenado, múlti-zar los de tipo Zenker (10 cm o más). Su contorno es níti- ples, redondeados u ovales, como cristales de perlas; o li-do, liso y redondeado. Los de gran tamaño, en las vistas de neales tortuosos, a lo largo del tercio inferior del esófago.pie, se observarán niveles hidroaéreos; pueden retener el Se acompañan cuando son numerosas de dilatación ebario muchas horas después de ingerido. En ocasiones son hipotonía del órgano, con enlentecimiento del tránsito deltan pequeños, y de cuello tan ancho, que pasan inadvertidos bario a través del segmento afectado. Se debe observara los rayos X. con cuidado el polo superior del estómago, donde se po- Várices esofágicas. El plexo venoso de la porción drán apreciar los pliegues mucosos y gruesos, que adoptaninferior del esófago se ingurgita y congestiona en aquellas en ocasiones la forma de masas vegetantes que cuelganafecciones que obstruyen el sistema venoso portal del ab- dentro de la cámara gaseosa gástrica, con el paciente dedomen, como consecuencia de la circulación colateral que pie o en decúbito prono; también pueden simular o confun-se establece a partir de dicho sistema en dirección de la dirse con el carcinoma de la región, que con frecuente oca-vena cava superior (cirrosis hepática, trombosis venosa). siona disfagia, anemia, dolor y pérdida de peso.Al aumentar el calibre de las venas del polo superior del Opacificaciones vasculares. Por cualquiera de las víasestómago y de los plexos periesofágicos y esofágicos, es- que se usan para introducir el yodo en la circulación venosatas se hacen tortuosas y varicosas. Las venas más cerca- portal, las venas dilatadas y opacificadas se verán en lasnas a la luz de dichos órganos se vuelven prominentes, vistas seriadas, en su transcurso de abajo hacia arriba, comolevantan la copa mucosa y se dejan ver como eminencias vasos dilatados y tortuosos, que rodean el fundus gástricode color violáceo, redondeadas u ovaladas, cuando inspec- y el esófago inferior, con algún parecido a un “paquete decionamos el interior del esófago o el tercio superior del grandes gusanos blancos”. Es útil saber que existen váricesestómago, mediante un endoscopio. Estas venas dilatadas en el fundus gástrico, cuando se aplica una sonda dey abultadas son conocidas como várices gastroesofágicas Sengstaken en el caso de sangramiento masivo de várices(en Cuba se denominan várices); pueden sangrar poco o esofagogástricas, sin otra lesión asociada.mucho y producir melena o hematemesis. En la autopsia, a Carcinoma del esófago. La neoplasia del esófagoveces se hace difícil ponerlas en evidencia, porque se va- más frecuente se origina en la capa mucosa, y es el carci-cían o colapsan. noma o cáncer esofágico. El paciente acude al médico por Desde el punto de vista radiográfico, se han utilizado síntomas de disfagia, que aparece generalmente cuando eldos métodos para comprobar su existencia: cáncer ha crecido mucho y se encuentra en estadios muy 59
  • avanzados, por lo que en estos casos puede hacerse muy po- sinuoso e irregular, por la parte central de una masaco. En países donde se observa mucho el cáncer radiopaca.gastroesófagico -Japón, por ejemplo- se descubre tempra- Cuando existe úlcera en la neoplasia, se observa elno, antes de dar síntomas, en personas supuestamente sa- defecto de llenado con una imagen de adición en su centronas que están sometidas a factores de riesgo. Para ello (nicho inscripto), parecido a un volcán con su cráter en laexisten programas de pesquisas o búsqueda de cánceres cima, visto desde lejos. En los cánceres originados en eldigestivos asintomáticos, que descansan en los exámenes tercio superior, puede verse que el bario y los alimentosmasivos con Röentgentelevisión y estudios sucesivos con entran por la laringe y tráquea, por lo que provoca aspira-endoscopias y biopsias. Una resección quirúrgica rápida ción mantenida de los alimentos.puede ofrecer posibilidades de sobrevivencia de varios años. En las neoplasias avanzadas que penetran la tráquea, El examen radiográfico y endoscópico directo del esó- se producen trayectos fistulosos con el consiguiente pasofago permite descubrir la neoplasia, la cual puede presen- de alimentos y bario.tarse como una masa vegetante y llegar a ulcerarse; al Raras veces, el cáncer del extremo distal adopta unmismo tiempo que se extiende alrededor del órgano, lo in- crecimiento que penetra en la circunferencia esofágica,filtra y estrecha su luz, como si fuera un anillo constrictor. provocando un estrechamiento “en embudo”, fusiforme,También puede extenderse hacia fuera, e invadir las es- que puede confundirse con los procesos benignos (esofagitistructuras mediastinales vecinas (pleura, pulmón y tráquea). por ingestión de cáusticos o por reflujo gástrico o acalasia); En ocasiones, las radiografías de tórax simple frontal y la clínica del paciente y la endoscopia ayudarán al diag-lateral de pie podrán mostrar una opacidad mediastinal por nóstico.detrás de la tráquea o del corazón, con nivel hidroaéreo Las masas tumorales de la unión esofagogástrica oca-horizontal, cuando el tumor adquiere determinadas dimen- sionan una disfagia progresiva, severa e irreversible. Sesiones y hay disfagia severa. discute el origen de estos carcinomas, si nacen del esófago Desde el punto de vista radiográfico se pueden em- e invaden el estómago, o comienzan en la mucosa gástricaplear procedimientos como: el examen con bario por vía y después penetran el esófago; esto último, es lo más fre-oral, el tórax simple en doble vista, la tomografía axial cuente. Son neoplasias del polo superior del estómago quecomputarizada y, en ocasiones, la broncografía si se produ- tuvieron un período silencioso y terminan englobando elce la invasión al aparato respiratorio. esófago. Descripción radiográfica. Al examen con bario por El paso del bario a través del tumor del cardias se vevía oral, en la fase incipiente, antes de aparecer la disfagia, en la Röentgentelevisión de pie, como una columna opacalas vistas “en acecho” durante la Röentgentelevisión y el irregular, bifurcada o trifurcada, y no como el salto homo-doble contraste con glucagón, muestran una rigidez géneo, constante y uniforme que se observa en la personasegmentaria muy limitada de un borde de la pared: a veces, normal. En estos pacientes, la radiografía frontal simple deun pequeño defecto de llenado de contornos irregulares. tórax, de pie, mostrará en el interior de la cámara gaseosa Al crecer y extenderse la neoplasia, y aparecer la dis- del estómago una masa opaca prominente que evidencia lafagia, se observará como traducción de su morfología una existencia del tumor, en 50 % de los casos (signo deimagen de defecto de llenado, de bordes irregulares (au- Kirklin).sencia de pliegues mucosos), de algunos centímetros de Los demás exámenes radiográficos anunciados (tóraxlongitud, en cualquier nivel del esófago, con un trayecto simple penetrado, tomografía convencional y la axialanfractuoso del bario central o excéntrico y con sus extre- computarizada, cavografía superior bilateral, resonanciamos superior e inferior cortados de manera brusca (signo magnética nuclear y el ultrasonido abdominal), permitendel escalón: paso súbito del borde normal al patológico, en estudiar la extensión y el tamaño del tumor, más allá delángulo de 90 grados), así como ligera dilatación del órgano esófago.por encima de la lesión. Acalasia del esófago. La acalasia del esófago es un Al continuar su crecimiento, la neoplasia terminará por trastorno crónico de la motilidad, que origina obstrucción alcerrar la luz del esófago e impedir el paso del bario hacia el nivel del cardias, el cual deja de relajarse normalmente alestómago. Se verá el esófago dilatado, con bordes irregu- producirse la deglución. El peristaltismo no progresa delares en su porción distal, confundiéndose con la acalasia si manera normal a lo largo de los dos tercios inferiores della neoplasia asienta en su extremo inferior. La neoplasia órgano (aperistaltismo).también presentará bordes irregulares, terminando por en- La lesión fundamental en el aperistaltismo es la dege-cima del diafragma, por lo que el esófago no se abrirá con neración de las células ganglionares del plexo mientéricolos fármacos, además de los síntomas y signos clínicos. Si de Auerbach o de los núcleos motores del vago. Desde elaún puede pasar poca cantidad de bario, será de trayecto punto de vista histológico puede llegar a la atrofia comple- 60
  • ta, o no existir lesión estructural de los ganglios. Al no 3. Imagen de estenosis con dilatación proximal: síndromerelajarse el vestíbulo con la deglución, se acumulan los ali- pilórico.mentos en el esófago, hasta que la presión hidrostática, 4. Otras imágenes: compresión extrínseca.favorecida por la gravedad, vence la resistencia del cardiasy el alimento pasa al estómago. El esófago tiende a dila- Afecciones del estómago (neoplasia, ulcus, herniatarse y alargarse, con tendencia al engrosamiento de su y síndrome pilórico)pared. Cuando la retención de alimentos se mantienen du- Neoplasia gástrica. En el estómago se pueden desa-rante varios días, estos pasan por aspiración a los pulmo- rrollar varios tipos de procesos neoformativos, benignos ynes, lo cual ocasiona neumonía aguda o crónica. Los prin- malignos, a partir de las distintas capas y estructuras que locipales síntomas son la disfagia (que puede aliviarse con la integran. Existen tumores benignos como los adenomas,administración de líquidos), dolor retrosternal después de que nacen de la mucosa; los leiomiomas, que se originancomer, pérdida de peso y neumonía aspirativa. en la capa de fibra muscular lisa y los lipomas, que surgen Descripción radiográfica. Cuando se realiza exa- de las células adiposas. Hay otras afecciones que no sonmen simple de tórax, de pie, frontal y lateral se observa, neoformativas, como el páncreas aberrantes, que se estu-con el esófago dilatado, una radiopacidad no muy homogé- dian en el mismo epígrafe. Desde el punto de vistanea (restos de alimentos), que rebasa el borde derecho de radiográfico se comportan como defectos de llenado, pue-la sombra mediana del tórax frontal, de contornos muy den ulcerarse o no, sangrar y provocar anemia, ya quenítidos, terminada por arriba por un nivel más o menos mediante el examen histológico se clasifican. Insistimoshorizontal. En la vista lateral esta opacidad ocupa todo el que cualquier tumor gástrico con características benignas,mediastino posterior, que rechaza hacia delante la tráquea. como el pólipo adenomatoso de la mucosa, debe serPor encima del nivel se comprobará la radiotransparencia estirpado mediante tratamiento quirúrgico, dada su poten-del aire intraesofágico. En caso de neumonía aspirativa o cialidad maligna.absceso, se debe confirmar en los campos pulmonares las La neoplasia maligna del estómago puede originarseopacidades características. en la mucosa. Los carcinomas o adenocarcinomas y los En el examen con Röentgentelevisión se observará un leiomiosarcomas surgen de la fibra muscular lisa, así comodefecto de la onda peristáltica primaria, si aún existe poca otros procesos malignos de origen sistémico que hacen lo-dilatación del esófago, con el enfermo acostado, así como calizaciones gástricas y por tanto, penetran en el estómagodificultad al paso del bario por el cardias. (linfomas, leucosis). Estudiaremos detalladamente el car- En las grandes dilataciones se comprobará un órgano cinoma del estómago.de gran calibre, alargado y con trayecto tortuoso, que re- El carcinoma del estómago se localiza con mayor fre-cuerda al colon, por encima del diafragma y hacia el cuencia (70 %) en el antro pilórico, menos del 20 % en lahemitórax derecho; se forma un ángulo en su extremo distal, porción vertical o cuerpo gástrico y muy poco (10 %) en elal descansar sobre el diafragma derecho; la porción distal polo superior del estómago. Esta última localización, ade-termina por debajo del diafragma izquierdo, se estrecha en más de poco frecuente, favorece que pase inadvertido paraforma de embudo progresivamente; de contornos lisos, el radiólogo y el endoscopista, salvo que piense en ella, yhasta finalizar en “punta de lápiz” al nivel del cardias o haga una exploración sistemática.unión esofagogástrica. Diagnóstico temprano. Como vimos en el esófago, Durante el examen pasa muy poco bario, por lo que se en los países como Japón, donde la ocurrencia de cáncerretendrá por horas o días dentro del esófago dilatado. Se gástrico es más elevada, el personal médico se especializadebe diferenciar del cáncer del cardias (masa tumoral por e identifica la neoplasia cuando aún tiene un tamaño pe-encima del diafragma, no se altera con fármacos, valor de queño. Lo buscan en las personas que pertenecen a losla endoscopia y cuadro clínico distinto). grupos de mayor riesgo, sin síntomas clínicos, sometiéndo- las a estudios combinados sistemáticos (Röntgentelevisión,Semiología radiográfica endoscopia, biopsia y citología). Con toda la informaciónde las afecciones gastroduodenales recogida, se procede rápido a la resección quirúrgica del Al aplicar el esquema de semiología radiográfica estómago y al examen exhaustivo de la pieza (mapeando),del órgano tubular o cavitario a las afecciones más fre- así como realizar docenas de cortes histológicos. El exa-cuentes del estómago y duodeno, para su clasificación y men radiográfico con bario lo realizan mediante la ayudaestudio, seguiremos la agrupación siguiente: de fármacos relajantes de la fibra muscular lisa y con la1. Imagen de adición del contorno o mancha suspendida: técnica de doble contraste (bario y aire), con polvos efer- úlcera péptica y gastroduodenal. vescentes que liberan burburjas gaseosas, se toman vistas2. Imagen de defecto de llenado: neoplasia gástrica. del órgano en variadas incidencias. De esta manera se 61
  • detectan alteraciones de algunos milímetros que resultan bario pasarán rápidamente del esófago al duodeno, puescánceres incipientes (ulceraciones, pliegues engrosados, el cardias y el píloro están abiertos. Otras veces se vepequeñas zonas rígidas). limitado en la región prepilórica, ofreciendo una imagen Clasificación anatomorradiográfica del carcinoma del de estrechez anular que pronto provocará la obstruc-estómago; se mencionan cuatro formas: ción del órgano.1. Vegetante. 2. El carcinoma de extensión superficial es una infiltración2. Infiltrante. que se “ulcera”, no crece hacia la luz del órgano y le da3. Ulcerada. gran rigidez a la pared, sin engrosarla.4. Mixta. Forma ulcerada. La ulceración o pérdida de sustancia Signos radiográficos comunes a todas las formas. Cuan- está presente en cualquier variedad de carcinoma. Puededo el carcinoma presenta síntomas clínicos, ya ha alcanza- tratarse de la forma vegetante, donde el nicho ulceroso sedo un tamaño moderado, al examen con bario se compro- observa dentro del defecto de llenado (nicho inscripto), porbará: dentro del contorno normal del estómago, cuando se ve de1. Rigidez de la pared donde asienta. perfil, aparecerá en forma de menisco y rodeado de un2. Pérdida de la flexibilidad cuando se palpa con la mano halo grueso nodular. Se trata de la forma infiltrante cuan- enguantada, durante la Röntgentelevisión. do el cráter de la úlcera, al no existir masa vegetante3. No existe desplazamiento de las ondas peristálticas so- intraluminal, se proyecta por fuera del contorno normal del bre el área de la lesión (signo de la “balsa en alta mar estómago, con lo que se comprueba rigidez de la pared cuando pasan las olas”). donde se desarrolla la úlcera y destrucción de los pliegues4. Destrucción o alteración manifiesta de los pliegues mucosos en la zona infiltrada. mucosos normales que pasan sobre la superficie de la Forma mixta. Cualquier carcinoma gástrico puede pre- lesión. sentar una combinación de las formas anteriormente des- critas: vegetante, infiltrante y ulcerada, principalmente en Forma vegetante, mamelonante o “en coliflor”. Este los cánceres avanzados.carcinoma crece fundamentalmente hacia la luz del estó- Síndrome de obstrucción pilórica. La obstrucción de salida del contenido gástrico puede presentarse con fre-mago, como una masa prominente, se infiltra y pone rígida cuencia durante la evolución de una úlcera duodenal, aun-su base, así como estrecha el diámetro transversal del ór- que también en la úlcera gástrica prepilórica y en el carci-gano. Desde el punto de vista radiográfico ocurre un de- noma vecino al píloro. Desde el punto de vista radiográfico,fecto de llenado, de bordes irregulares, de algunos centí- cuando se establece el síndrome de obstrucción pilórica,metros de longitud, con trayecto anfractuoso del bario y se observará aumento de la peristalsis gástrica, en lasigno del escalón (paso brusco, en ángulo recto, del contor- Röntgentelevisión. En la medida que aumenta la obstruc-no normal al patológico). Este defecto es constante y se ción, aparece retardo en la evacuación gástrica; el esfín-repite en todas las vistas tomadas en el examen. En su ter pilórico demora en abrirse; según pasan los días secrecimiento puede alcanzar toda la circunsferencia del ór- establece y progresa la hipotonía de la musculatura gástrica,gano, cerrando la luz, hasta llegar a la obstrucción comple- por último, aparece la atonía del estómago y, finalmente,ta. Puede cerrar e infiltrar el cardias (dilatación del esófa- se cierra el canal pilórico. El estómago se transforma engo) o el canal pilórico (síndrome pilórico). una “palangana”, cuando se examina de pie al paciente, Forma infiltrante. El carcinoma puede extenderse y con nivel hidroaéreo. La actividad muscular cesa y el es-penetrar la pared del estómago, sin hacer prominencia ha- tómago se sitúa en la pelvis. El estómago aumenta de ta-cia la luz. Hay varios tipos de carcinoma infiltrante: maño con gran retención de líquidos, secreciones en ayu-1. El escirro carcinoma. Presenta gran respuesta fibrosa nas y restos de alimentos. Si se somete al paciente a lava- (estroma), en medio de la cual se observan aisladas las dos gástricos repetidos y aspiración del contenido estoma- células neoplásicas; la pared se encuentra muy engro- cal, mejorará en pocos días el cuadro clínico y radiográfico, sada y rígida, aperistáltica, así como los pliegues de la por lo que se reduce el tamaño del estómago y se podrá mucosa se obliteran. Si se desarrolla en la mitad supe- realizar estudios con bario en el canal pilórico y el bulbo rior del estómago, debido a que no produce un defecto duodenal; se aclaran la lesión causal (nicho ulceroso, neo- de llenado vegetante ni el signo del escalón, se hace plasia), el lugar exacto de obstrucción (estómago, duode- difícil descubrirlo en sus estadios iniciales. Si comienza no) y la magnitud de la estenosis. Generalmente la neopla- en la región prepilórica y se extiende a todo lo largo del sia no produce grandes dilataciones del estómago. estómago, este se acorta, estrecha y se pone rígido como Úlcera péptica del estómago. La mayoría de las una “bota de vino” o linitis plástica. El alimento o el úlceras se presentan en el tercio medio de la curvatura 62
  • menor del estómago, aunque suelen encontrarse en cual- identificar si está situada en una curvatura. Si se locali-quier otro lugar de la pared gástrica. Este tipo de úlcera es za en una cara, anterior o posterior, el nicho puede pa-cinco veces menos frecuente que la úlcera duodenal; su sar inadvertido cuando el estómago se rellena muchotamaño varía desde pocos milímetros hasta 8 o 10 cm de de bario. Se debe recurrir a la técnica de acechos condiámetro; su profundidad va desde la más superficiales o compresión o mucosografía en decúbito prono y supino.exulceraciones, muy sangrantes y múltiples (gastritis Se verá el nicho de frente como una “mancha suspendi-erosiva), hasta la úlcera crónica y profunda, que atraviesa da” en capa delgada de bario, pues el bario se mete enla submucosa, la capa muscular y la serosa, por lo que el cráter y queda retenido allí, permitiendo reconocerlo.puede penetrar en un órgano o estructura vecina (páncreas, Visto el nicho ulceroso de perfil se comprueba en suhígado, transcavidad de los epiplones). Las más pequeñas extremo más interno, en relación con la luz del estóma-y superficiales casi nunca pueden verse mediante los ra- go, un halo radiotransparente y grisáceo producido poryos X, pues el bario no se deposita en el interior del cráter, los bordes inflamados; más hacia fuera se estrecha li-excepto que se usen técnicas muy refinadas de doble con- geramente, para formar el cuello, por último, se ensan-traste. Estas ulceraciones pequeñas o superficiales se diag- cha por fuera en la base o fondo del nicho que aparecenostican fácilmente por endoscopia. redondeado o plano. El cráter con el tiempo va profun- El nicho radiográfico en el estómago se muestra como dizando desde la capa interna o mucosa hasta la serosa,una imagen-lesión, que siempre debe poner en “alerta” al para atravesar las estructuras o niveles existentesradiólogo y al médico de asistencia, debido a la posibilidad (mucosa, submucosa, músculo liso y serosa).de que esta corresponda a un cáncer gástrico; no así en el Si el nicho ulceroso se estudia de frente, se observaránesófago o en el duodeno, donde casi siempre es de natura- los pliegues de la mucosa que convergen hacia él, paraleza inflamatoria. Se recomienda enfocar de manera inte- formar una imagen conocida como “la estrella radiadagral la conducta que se debe seguir con esta entidad; el de Eisler” (radios de una rueda).clínico, el radiólogo, el endoscopista y el cirujano deben Si el nicho es muy pequeño y sus bordes están muypensar que existe un rango de 5 a 10 % de posibilidades inflamados y edematosos, que impiden la entrada depara que el nicho sea maligno, cualquiera que sea su tama- bario en la cavidad, aparecerá en las radiografías comoño. Si se decide aplicar un tratamiento médico, hay que un defecto de llenado, difícil de diferenciar de una neo-hacer un seguimiento radiográfico a los 20 días de comen-zado, y proceder al examen endoscópico con una biopsia plasia. Será la endoscopia o el tratamiento durante va-de la lesión y ante la duda, repetir esta. Además de lo seña- rios días, los que identifiquen un nicho ulceroso.lado, en relación con su posible naturaleza neoplásica, las Anteriormente describimos la posibilidad de que un ni-úlceras pueden perforarse en la cavidad peritoneal o en la cho ulceroso crónico se extienda a un órgano vecinotranscavidad de los epiplones; suelen extenderse hacia fuera como el páncreas (nicho penetrante) con distintos nive-del órgano, erosionando y penetrando en una estructura les horizontales en las vistas tomadas con el paciente deanatómica vecina, como el páncreas o el hígado; pueden pie.sangrar poco o mucho, produciendo “sangre oculta”, ane- 2. La incisura permanente. La capa muscular puede con-mia o abundante hemorragia, si se afecta un vaso de regu- traerse de forma continua a la altura o frente al sitiolar calibre; pueden provocar estenosis y obstrucción donde se encuentra un nicho ulceroso, debido a un es-completa del tubo digestivo, principalmente si asienta en pasmo de esta. Cuando se observa de frente el estóma-segmentos de pequeño calibre o en la vecindad de los ori- go repleto de bario, se verá en la curvatura mayor unaficios comunicantes (cardias, tercio medio del estómago, entrada muy pronunciada, como una onda peristálticapíloro y vértice del bulbo duodenal). profunda, proyectada en la dirección del sitio donde está Descripción radiográfica: el nicho ulceroso, señalando hacia él, lo que se conoce1. Nicho ulceroso. Es la imagen radiográfica que se pro- como signo del “dedo que apunta”. Este espasmo, man- duce cuando se llena de bario el cráter, excavación o tenido durante meses y años, acaba por organizarse y cavidad que constituye la úlcera péptica. Es el único fijarse por la fibrosis que sobreviene, aun si la úlcera se signo radiográfico que permite afirmar la existencia de cura, podrá persistir siempre como un anillo fibroso que la enfermedad, por lo cual se considera un signo direc- deforma el estómago, lo que le dará el aspecto de “B” to. La imagen es conocida desde hace muchos años labial o de un “reloj de arena” (estómago biloculado que como el nicho de Haudek. Cuando se ve de perfil, se requiere intervención quirúrgica). presenta como una imagen de adición de contorno, sa- 3. Espasmo tubular del antro pilórico. Además de la inci- liente, por fuera del borde normal del órgano y fácil de sura descrita, la musculatura del estómago puede reac- 63
  • cionar, irritarse frente a la úlcera que lo molesta y con- f) En relación con su respuesta al tratamiento médico traerse al nivel de la región prepilórica. Si persiste mu- antiulceroso se puede señalar lo siguiente: si no se cho tiempo, se hipertrofiarán estas fibras musculares, realiza endoscopia y biopsia, es obligado practicar hay engrosamiento del esfínter pilórico y prolapso en la un nuevo examen con bario, con Röntgentelevisión y base del bulbo duodenal. acechos con compresión, a los 20 días de un trata- Se comprobará el estrechamiento de la región con los miento completo. Si se comprueba disminución del pliegues mucosos, conservados en su interior; se puede tamaño del nicho y de la rigidez de su alrededor, se confundir con una neoplasia gástrica que bajo la acción debe hacer seguimiento radiográfico con igual técni- de los fármacos relajantes no sufre modificaciones como ca cada 5 o 6 semanas, hasta comprobar la desapa- el espasmo, y además, no son normales los pliegues rición total de la imagen patológica. Estará curada la mucosos. úlcera si vemos reestablecimiento de las ondas4. Cambio en los pliegues mucosos. Se ha referido la dis- peristálticas y buena distensibilidad de las paredes posición en forma de “estrella radiada”, que converge gástricas al distender con gas el interior del órgano. hacia el cráter, y que adoptan los pliegues mucosos de Si el proceso no regresa o disminuye muy poco se la vecindad del nicho. A su vez se comprobará que es- debe contemplar la vía quirúrgica, pues se impone el tos pliegues mucosos se hacen más gruesos, debido a estudio hístico seriado de la lesión, ante la posibilidad su inflamación. de neoplasia.5. Retención gástrica. En algunos pacientes, la úlcera Un cráter canceroso puede disminuir porque mejore péptica del estómago puede ocasionar determinado grado el componente inflamatorio perilesional o se oblitere de retención del contenido gástrico, que será mayor si la cavidad por un coágulo de sangre, alimentos o te- el nicho se encuentra situado en el canal pilórico o cer- jido neoplásico. Recordar que el 5 o 10 % de estos ca de él; si está ubicado lejos del píloro, podrá verse un nichos pueden ocultar un cáncer gástrico; y que una espasmo reflejo de su musculatura u ondas peristálticas cirugía a tiempo probablemente prolongue la vida del irregulares. Esta obstrucción pilórica a veces no se pre- paciente, senta. 7. Otras características que inclinan a favor de cáncer.6. Ulcus péptico y carcinoma gástrico. El nicho gástrico Que los pliegues mucosos no irradien convergentes des- de el borde del cráter, o se interrumpan a distancia del siempre crea incertidumbre en el médico que debe indi- mismo; que no haya incisura permanente, ni espasmo car el tratamiento, debido a la posibilidad de que se trate pilórico, ni retracción de la curvatura mayor. de un cáncer. Mucho se ha discutido sobre este tópico, por lo que existen diversas posiciones en el enfoque del Hernia hiatal. Las aberturas anormales en el diafragma problema. que son consecuencia de defectos congénitos, relajación Una neoplasia vegetante de crecimiento hacia la luz del de los tejidos de sostén o traumatismo, pueden facilitar que estómago (radiográficamente: un defecto de llenado) el estómago, colon u otros órganos abdominales penetren puede ulcerarse, produciendo la imagen de un nicho ins- en el tórax y ocasionen lo que se denomina hernia crito dentro de un defecto de llenado; desde su origen diafragmática. Lo más importante y frecuente es la hernia siempre ha sido una neoplasia, pero el resto de los ni- a través del hiato esofágico, que es una abertura en forma chos gástricos plantean dudas acerca de su naturaleza, de hendidura, rodeada por haces musculares del pilar del aunque podemos ofrecer algunas características que diafragma, donde se localiza el vestíbulo del esófago, unido orienten su diagnóstico radiográfico presuntivo. a su vez a la superficie inferior del diafragma por el liga- Puede ser maligno: mento frenoesofágico. Con frecuencia en los pacientes a) Un nicho de bordes irregulares en cuanto a forma y ancianos se observa ligero grado de protrusión del fundus profundidad. gástrico a través del hiato esofágico, lo que algunos consi- b) Un nicho que no sobresale el contorno normal del deran un hecho normal para la edad y lo denominan “insu- órgano, visto de perfil (nicho inscrito). ficiencia hiatal”. c) Un nicho que de perfil tiene un halo ancho y nodular. Las hernias hiatales se demuestran bien cuando se d) Un nicho que presenta de perfil “el signo del menis- examina al paciente en decúbito supino o lateral derecha, o co de Carman”, que es la combinación de los dos poniendo la cabeza más baja que los pies (Trendelemburg) últimos caracteres (el halo que rodea el cráter, más y al practicar la maniobra de Valsalva, después que se ha el cráter lleno de bario, visto de perfil, da un aspecto ingerido suficiente cantidad de bario. que recuerda un lente en media luna. En las personas que tienen hernias moderadas o gran- e) En cualesquiera localización y tamaño puede haber des, fijas en el mediastino posterior e inferior, el examen un nicho neoplásico. simple de tórax, frontal y lateral de pie permitirá descubrir- 64
  • las, aun en fase asintomática, como una opacidad la endoscopia ante la duda. En la vista de perfil se muestraretrocardíaca a veces con nivel hidroaéreo horizontal. como una imagen de adición de contorno, generalmente Se acostumbra a clasificar la hernia hiatal en: más pequeña que el nicho del estómago. En la vista de1. Hernia por deslizamiento. Es la más frecuente; se ob- frente o cara (acechas con compresión y posición de serva el polo superior del estómago situado dentro del Hampton) aparece como una mancha suspendida con plie- tórax, con la unión esofagogástrica por encima del hiato gues mucosos convergentes (estrella radiada). Su tamaño diafragmático. El esófago se aprecia flexuoso y el es variable, por lo general menor que 1 cm de diámetro, cardias lateral al fundus gástrico; el hiato se agranda (3 aunque puede llegar a 3 cm; aparece como una gran man- o 4 cm); puede llegar a quedarse fijo en el tórax. Es cha suspendida, que por error se piensa en un bulbo común comprobar en estos pacientes el reflujo del con- duodenal. Si el bulbo se deforma por el espasmo y la fibrosis tenido gástrico, y su asociación con la esofagitis, el ulcus acompañante, el nicho se pierde y pasa inadvertido en los péptico o las estenosis esofágicas. exámenes habituales sin Röntgentelevisión (compresión y2. Hernia paraesofágica. Es mucho menos frecuente que acechos). la hernia por deslizamiento; con el cardias por debajo En su estadio inicial, en fase de inflamación aguda, del diafragma; el fundus se hernia a través del hiato, y puede ser tan pequeño y superficial que no haya todavía a su lado el esófago que lo rodea. El esófago no sufre deformidad apreciable del bulbo, aunque sí existe alguna alteraciones, se comprueba reflujo gástrico hacia el esó- irritabilidad; también puede observarse el nicho, si se hace fago. compresión o se acecha en la OAI, donde se verá de perfil3. Esófago corto. Se parece a la hernia por deslizamiento, la cara anterior y posterior. pero el esófago está acortado e implantado en el vértice Por último, existe la posibilidad de que la úlcera pene- superior del fundus gástrico herniado. De este tipo de tre en el páncreas, hígado y transcavidad de los epiplones. hernias, algunas son congénitas, pero otras son el resul- Pueden presentarse dos nichos en el bulbo duodenal, tado de una hernia por deslizamiento con esofagitis, es- uno frente al otro, lo que ha hecho que se llamen “úlceras pasmo y fibrosis. que se besan”.4. Estómago torácico. A veces el estómago o parte de él Deformidad del bulbo duodenal. Debido al menor cali- está situado por encima del diafragma, adoptando di- bre que tiene el duodeno, si se compara con el estómago, la versas formas para acomodarse. úlcera del mismo tiende con más rapidez a producir defor-5. Insuficiencia hiatal. Es un ligero deslizamiento del fundus midad (irritabilidad, incisura, espasmo). El bulbo enseguida o de su mucosa a través del hiato. Los pliegues mucosos pierde la forma triangular que lo identifica. y el cardias aparecen por debajo del diafragma; el A las pocas semanas se inicia la fibrosis perilesional ámpula frénica del extremo distal del esófago suele con- que organiza el proceso: se pierden los contornos normales fundirse con la insuficiencia hiatal, pero sus pliegues y aparece una imagen que es irreversible. Esta deformidad son paralelos y no se rellenan a partir del estómago. puede adoptar una imagen que recuerda la hoja de trébol o Complicaciones de la hernia del hiato. Puede ocurrir aletas de hélices, se ven tres aletas que convergen en un sangramiento por ulcus péptico de la hernia, por punto central donde se localiza el nicho ulceroso; una de hiperemia y gastritis erosiva. También puede presentar- estas aletas -la inferior- puede dilatarse y adoptar la forma se obstrucción en el vólvulo o torsión del estómago. de una bolsa que pende hacia abajo, de paredes gruesasAfecciones del duodeno: nicho ulceroso por la fibrosis y que se conoce como el divertículoy divertículos preestenótico. Al progresar la fibrosis se estrechará más el conducto central y aparecerá el síndrome pilórico u obs- La úlcera duodenal es la lesión más frecuente del tracto trucción total.digestivo superior; casi todas asientan en el tubo duodenal, Peristalsis. En la úlcera duodenal es muy frecuenteen la cara posterior o curvatura menor, por lo que la técni- comprobar aumento de las ondas peristálticas por meca-ca de Hampton (decúbito supino, en oblicua derecha) po- nismos reflejos.see mucho valor desde el punto de vista radiográfico. Pue- Úlcera posbulbar. El nicho puede asentar en el bordeden originarse en raras ocasiones más allá del bulbo, al pancreático de la primera porción del duodeno, más alláfinal de la primera porción del duodeno o al inicio de la del bulbo o en el tercio superior de la segunda. Se acompa-segunda. ña casi siempre de una incisura enfrente, al principio por Descripción radiográfica: espasmo, que termina por hacerse fija y permanente, debi- Nicho ulceroso. Es el único signo evidente de que hay do a la fibrosis que se sobreañade.una úlcera. El radiólogo debe agotar los recursos de la téc- Otros signos radiográficos indirectos:nica radiográfica para demostrar su existencia; recurre a 1. Deformidad “en hoja de trébol” (tres lóbulos). 65
  • 2. Espasmo mantenido del bulbo. mentan el espacio retrogástrico. Se debe aplicar la téc- 3. Excentricidad del canal pilórico. nica de Poppel con el paciente en decúbito supino y el 4. Incisura persistente que atraviesa el bulbo. rayo horizontal. Placa lateral estricta. 5. Desaparición del receso superior o inferior del bulbo. 3. Cambios en el patrón mucoso del duodeno. Este signo 6. Distorsión y engrosamiento de los pliegues mucosos, es mucho más valioso que los anteriores. También se a veces en forma radiada. Es útil señalar que una neo- observan los pliegues gruesos y rígidos en un sector plasia maligna del páncreas en ocasiones se extiende determinado, sobre el borde interno del “marco”, veci- al duodeno y lo deforma, así como confunde al radió- no al páncreas. Puede existir infiltración de la pared logo con una úlcera péptica duodenal. abdominal por el proceso neoplásico, con formación de 7. Sangramiento: es una de las causas más frecuentes pequeñas irregularidades de tipo nodular. En los casos avanzados puede aparecer estenosis con dilatación de la úlcera duodenal; puede sangrar poco, producir proximal. Se debe revisar todo el “marco” duodenal y el sangre oculta en heces fecales, anemia y melena o ángulo duodeno-yeyunal, así como en algunas ocasio- enterorragia, según el calibre del vaso erosionado. nes, las primeras asas yeyunales (neoplasia del cuerpo 8. La úlcera del duodeno es la causa más frecuente del del páncreas). síndrome pilórico, y provoca una obstrucción. 4. Signo del “tres invertido” de Frostberg. Se observa en 9. Perforación: produce un neumoperitoneo o gas libre el borde interno de la segunda porción del duodeno. Suele en la cavidad peritoneal o en la transcavidad de los presentarse en las inflamaciones y neoplasias. epiplones. 5. Dilatación del colédoco. Debido a la interrelación entre10. Curación de la úlcera duodenal: se recomienda el se- el colédoco y la porción superior del duodeno, la dilata- guimiento radiográfico cada 6 u 8 semanas, bajo trata- ción del colédoco causará una compresión extrínseca miento intensivo e integral de la úlcera duodenal. Cuan- del duodeno. Se observa en la radiografía lateral dere- do esta cura, desaparece el nicho, aunque persiste la cha estricta. Se comprueban obstrucciones del colédoco deformidad fibrosa de los bordes (deformidad distal (cálculos, odditis, pancreatitis crónica, ampulomas cicatrizal). y neoplasia de la cabeza). 6. Signo de la almohadilla. Es una compresión extrínseca Divertículos duodenales. Son congénitos, se locali- del borde inferior del antro pilórico, que recuerda la quezan con mayor frecuencia en la segunda y tercera porción se produce por la palpación manual fluorocópica; endel duodeno; su tamaño varía desde uno hasta 10 cm, si- ocasiones, se ve en el borde superior del bulbo duodenaltuados preferentemente hacia la parte interna del duodeno. (signo de Pad). Pueden ocasionar complicaciones tales como hemo- Afecciones del abdomen superior: neumoperitoneorragia por ulceración, retención de restos de alimentos,perforación (rara) y degeneración carcinomatosa. Técnica. El examen de abdomen debe incluir al A los rayos X se observan como imágenes de adición diafragma por arriba y los canales femorales por debajo.del contorno del órgano, en forma de saco, se comunica Se analizarán las áreas renales, la línea de los psoas y loscon la luz del duodeno por un cuello más o menos ancho. planos de las paredes abdominales laterales.Su contorno es nítido, liso y redondeado. Muchas veces Es necesario realizar radiografías con el paciente enestas imágenes diverticulares se superponen al estómago, posición de pie; cuando las condiciones del enfermo no lopor lo que pueden confundirse con imágenes de nicho permiten, se hará en posición de decúbito lateral con elulceroso. rayo horizontal. Agrandamiento de la cabeza del páncreas. Se pre- Signos radiográficos:senta por inflamación o neoplasia. En algunas ocasiones es 1. Aire peritoneal libre. Se observa mejor como sombradifícil definir su causa. En los exámenes de esófago, estó- aérea del diafragma con el paciente en posición de pie.mago y duodeno podemos observar: También en la radiografía en decúbito supino, con rayo1. Agrandamiento del “marco” duodenal. Debido a la interrelación de la cabeza del páncreas con el duodeno, horizontal aparecerá como sombra de aire debajo de la el “marco” puede abrirse en los casos de agrandamien- pared abdominal anterior. to de la cabeza. El “marco” duodenal se redondea. Los 2. Aire peritoneal tabicado: pequeños agrandamientos son difíciles de reconocer. En a) En el borde inferior del hígado, en ulcus duodenal personas sanas (obesos, pícnicos) se puede mal inter- perforado. pretar el “marco” duodenal como afección pancréatica b) En la transcavidad de los epiplones, doble burbuja que no existe. aérea, semejante a dos fundus gástricos.2. Desplazamiento anterior del estómago. Es difícil de eva- 3. Aire retroperitoneal. Múltiples transparencias pequeñas luar debido a las variantes normales. La ascitis, el colon que pueden estar asociadas con aire perirrenal, que ofre- distendido y los grandes quistes del ovario también au- 66
  • ce una imagen similar a la insuflación retroperitoneal 8. Otras posibilidades: el tamaño del hígado y los riñones. de aire. Se debe esclarecer que en ocasiones tiene valor agre-4. Aire en la cadera, especialmente el lado izquierdo; casi gar a la radiografía simple del cuadrante superior dere- siempre debido a perforación del colon sigmoides cho en decúbito, la vista frontal de pie y la lateral dere- (divertículos, carcinoma). cha en decúbito, sobre todo para situar la localización exacta de los cálculos (riñón, vesícula, vías biliares yAfecciones del hígado, vías biliares y páncreas. páncreas) o diferenciar la bilis cálcica de nivel horizon-Litiasis biliar, hepatomegalia, neoplasia del hígado tal en la vista de pie, de la vesícula “en porcelana”, quey neoplasia de la cabeza del páncreas no cambia. El estudio radiográfico de la vesícula y conductos biliaresexcretores es obligado, cuando estamos ante un enfermo Exámenes iodados del aparato biliar. Todos los ór-que presenta sintomatología digestiva sospechosa de ori- ganos que constituyen el aparato biliar, conducto y vesículagen hepatobiliar. biliar se hacen visibles a los rayos X, si la bilis que circula concentra y almacena en ellos se carga de sustancia iodada, El aparato biliar puede ser estudiado mediante la es lo que se denomina examen contrastado del árbol biliar;imagenología de seis formas muy distintas, que reunidas, el interior de los conductos y de la vesícula biliar se hacenbrindan notable información mediante: radiopacos en la radiografía.1. Los rayos X (radiografía simple del hipocondrio dere- De acuerdo con la vía que se usa para llevar el iodo al cho). aparato biliar, tenemos los siguientes exámenes2. Los contrastes iodados que permiten opacificar el inte- radiográficos: rior de la vesícula y los conductos biliares. 1. Procedimientos no invasivos o médicos: vía oral3. El ultrasonido diagnóstico abdominal. (colecistografía oral) y vía intravenosa (colecisto-4. Exámenes radiográficos convencionales de otras vís- colangiografía intravenosa). ceras vecinas, para completar las anteriores. 2. Procedimientos invasivos o quirúrgicos: vía laparoscópica5. Los rayos X en la nueva dimensión de la tomografía (colangiografía percutánea transhepática), vía operatoria axial computarizada. (colangiografía operatoria) y vía endoscópica6. La resonancia magnética nuclear con computadora (colangiopancreatografía retrógrada endoscópica). digital. Colecistografía oral. Es el examen radiográfico de Revisaremos los aspectos más importantes de estos la vesícula biliar, que se obtiene opacificando su estructuraprocedimientos de exploración, con el propósito de tener con un medio de contraste iodado por vía oral (tabletas oidea del alcance y utilidad de cada uno de ellos: granulados). Estos medios de contraste se excretan por el Estudio radiográfico simple del hipocondrio de- riñón o el hígado; los de mayor peso molecular se eliminanrecho. La región del hipocondrio derecho debe ser estu- por la bilis. Cuando llegan al intestino delgado, después dediada por medio de la radiografía simple, como paso previo ingeridas, el 60 % es absorbido por difusión pasiva a travésa cualquier otro examen, es una buena limpieza del colon de las mucosas, por ser liposolubles, ya en la sangre setransverso obtenida mediante enemas. El examen es de unen a la seroalbúmina.utilidad para diagnosticar: Las células hepáticas normales actúan sobre esta unión,1. Cálculos vesiculares. concentran el colorante y lo excretan por la bilis. A las 12 o2. Vesícula con paredes parcial o totalmente calcificadas, 15 horas de ingerido se concentrará en la vesícula biliar, la llamada “vesícula de porcelana”. con lo que se obtiene una imagen radiopaca del interior de3. Bilis vesicular por estasis o “bilis cálcica”; la bilis se esta estructura, que aparecerá en la radiografía como una zona circunscripta de color blanco, en forma de pera, junto encuentra cargada de carbonato de calcio, debido a que al borde inferior del hígado. Con 3 g de medio de contraste se estanca por un bloqueo con permanencia de largo (6 tabletas) como promedio, la mayoría de las vesículas tiempo. biliares se opacifican bastante bien, si se tiñe débilmente,4. Ganglios calcificados. se puede repetir el examen con doble dosis.5. Quistes calcificados. Preparación del paciente. La tarde anterior al examen6. En los casos de fístulas biliares internas, íleo biliar o se deben tomar las pastillas iodadas y no ingerir alimentos incompetencia del esfínter de Oddi pueden visualizarse que contengan grasa, después tomar las pastillas. Al acos- las vías biliares y la vesícula debido a la entrada de aire. tarse y al levantarse se debe practicar el enema con 2 L de7. Lo mismo sucede con los enfisemas vesiculares, las in- agua y sal común, en los adultos, con el fin de limpiar el fecciones anaerobias, con el aire en la vena porta. colon transverso de heces fecales y gases que puedan in- 67
  • terferir la visión correcta del área de los conductos biliares opacidad será débil. Cuando los síntomas son muy severosy de la vesícula biliar. se recomienda con urgencia la vía intravenosa y el USD. La colecistografía oral se indica cuando el médico sos- Las anomalías del aparato biliar son muy bien estudia-pecha la posibilidad de afección del árbol hepatobiliar. Es das mediante la colecistografía oral.importante no realizarla en los pacientes que tienen ante- Los escasos pacientes con colecistosis hiperplásticacedentes de alergia, ni los que padecen síndrome ictérico, se estudian bien por este método. Además, se muestran lasdado que la célula hepática es incapaz de procesar el paso vesículas con mucosa que tienen aspecto de fresa y losdel iodo hacia los conductos biliares y la vesícula. pequeños pólipos de la colesterolosis de la pared, que per- En relación con la técnica radiográfica, usualmente se manecen fijos en las distintas posiciones. También se po-practica con el paciente en posición de decúbito prono fron- nen de manifiesto los pequeños divertículos, que rodean eltal y oblicua, agregándole a este la posición de pie o en contorno perivesicular de los senos de Aschoff- Rokitansky;decúbito lateral derecho (Kirklin) con el rayo horizontal; la adenomatosis del fondo vesicular, que produce un de-algunos radiólogos toman vistas de acecho con compre- fecto irregular separado y la adenomiomatosis anular delsión. También es útil practicar radiografías en fase de va- centro de la vesícula biliar con deformidad “en reloj deciamiento; se acostumbra a tomar varias vistas de la vesí- arena”.cula de esta fase, además, sirve para aclarar imágenes Colecistocolangiografía intravenosa (CIV). El con-pequeñas de cálculos, contractilidad de la pared y otras traste se administra en la vena, de manera directa o poralteraciones, que incluye la bilis cálcica. medio de una venoclisis con suero glucosado, y a los pocos Con la llegada del ultrasonido diagnóstico a los depar- minutos se comienzan a tomar radiografías, que mostrarántamentos de radiología, la colecistografía oral ha perdido el contraste cuando baja con la bilis por los conductos he-parte de su vigencia; si se dispone del USD, se prefiere páticos, el hepático común y el colédoco. Durante la pri-comenzar por él para explorar el hígado y las vías biliares, mera hora se estudia el hepatocolédoco y sus ramas.de manera simultánea, con una radiografía simple del A las 3 horas se estudia la vesícula biliar completa-hipocondrio derecho, y el radiólogo solicitará la mente llena de constraste, como en la colecistografía oral.colecistografía oral o la colangiografía intravenosa, si las Vaciamiento. Este se puede realizar. El interior de lacree indispensables para esclarecer dudas. vesícula biliar se evalúa a las 3 horas, porque se homogeniza Litiasis biliar. Los cálculos opacos, o sea, con alto la opacidad de las bilis en ese momento, con lo que secontenido de calcio, se observan fácilmente en la radiogra- evitan los falsos diagnósticos de litiasis vesicular. Lafía simple de hipocondrio derecho; que del 10 al 15 % de tomografía del hepatocolédoco es muy valiosa. La CIVlos cálculos se ubica en esta categoría. La vista lateral nos tiene el inconveniente de que ante un ligero daño hepáticoesclarece que la imagen es de las vías biliares (posición subclínico se excreta por vía renal y nos ofrece un exce-anterior) o es del aparato urinario (posición posterior). Del lente urograma, con poca información del aparato biliar.85 al 90 % de los cálculos biliares son de colesterina, sin Indicaciones:calcio o muy poco, y solo pueden identificarse en medio de 1. Ha sido muy útil para el estudio de los pacientesuna bilis opacificada por el yodo, por lo que en esto consis- colecistectomizados, cuando presentan dolor sin ícterote el gran valor de la colecistografía. Los cálculos apare- (síndrome de poscolecistectomía), para buscar cálculoscen como defecto de llenado, grises, radiotransparentes y olvidados o neoformados en el hepatocolédoco, dilata-dentro de las estructuras opacificadas; su tamaño va des- ciones del muñón cístico, estenosis o acodadura y lade pocos milímetros hasta grandes piedras que ocupan toda fibrosis de Oddi; en esta última se verá una opacidadla vesícula. La forma puede ser esférica o irregular, perocuando son múltiples, se unen entre sí, adoptando formas uniforme mantenida por 2 o 3 horas del hepatocolédocotetragonales o exagonales (cálculos facetados). Los pe- con dilatación variable (más de 8 mm).queños cálculos de colesterina pueden pasar inadvertidos 2. En aquellos pacientes en los cuales la colecistografíao enmascarados por una bilis muy opaca; de ahí la impor- oral mostró una vesícula biliar excluida, con el fin detancia de practicar el vaciamiento posgrasa seriado y las estudiar el colédoco y el conducto cístico.posiciones de pie y lateral derecha en el paciente, para 3. En las urgencias inflamatorias (impacto del conductoverlos agrupados en estratos horizontales o franjas cístico, colecistitis aguda) para diferenciarla de laradiotransparentes, pues tienden a juntarse en un nivel de- pancreatitis aguda, pues nos permitirá ver rápidamenteterminado de acuerdo con su peso específico (nivel de flo- un hepatocolédoco normal, sin que se opacifique la ve-tación). sícula. En las inflamaciones de la vesícula biliar, si se trata de 4. En los pacientes con síndrome pilórico, cuando se nece-una colecistitis crónica que afecta mucho la mucosa, su site una información sobre las vías biliares y la vesícula. 68
  • Antes de realizar la CIV se debe pensar que no es un Ultrasonido diagnóstico abdominal. Indicaciones.método totalmente inocuo, ya que se han reportado algu- El USD se utiliza como primer examen exploratorio de lanas reacciones fatales. Se deben tener muy en cuenta los vesícula y conductos biliares, después, si fuera necesario,antecedentes alérgicos al yodo y los asmáticos. Tampoco se puede recurrir a la colecistografía oral. Este es el pro-se practicará en los casos de síndromes ictéricos. cedimiento de elección inicial en la exploración del aparato Colangiografía laparoscópica. Durante la realiza- hepatobiliar, en la mujer embarazada, los casos de síndromesción de una laparoscopia se pueden hacer estudios ictéricos, las personas alérgicas al iodo y en los que pade-radiográficos de las vías biliares, siempre que el paciente cen colecistitis aguda.conserve su vesícula biliar; es de valor en aquellos casos El examen se realizará con el paciente en ayunas, paracon ícteros provocados por tumor del conducto, litiasis que la vesícula biliar esté bien distendida y no se cometancoledociana, neoplasia del páncreas, pancreatitis crónica y errores al observar una estructura plegada que hace pen-en la fibrosis de Oddi. La radiografía mostrará opacificados sar en litiasis. Se hará con calma, y ante las dudas, repetirlos conductos biliares intrahepáticos y extrahepáticos, así el examen en otra oportunidad, para no emitir diagnósticoscomo el paso del iodo al duodeno de acuerdo con el nivel dudosos. La vesícula biliar se examinará con el pacientede la afección. en dos posiciones: decúbito supino y a veces en posición Colangiografía percutánea transhepática. En loscasos con ícteros obstructivos de causa no explicada se semisentada. Se practicarán cortes longitudinales, oblicuos,pueden estudiar las vías biliares, si se inyecta directamente coronal y sagital. Las imágenes dinámicas observadas enel contraste iodado en el interior del hígado. Recientemen- pantalla pueden registrarse para posterior estudio, comote, se utiliza el USD para orientar la punción hepática. vistas fijas, en fotografías o películas radiográficas. La ve- Colangiografía operatoria. Se realiza mediante una sícula biliar se observa como una estructura ecolúcida (deinyección de contraste iodado hidrosoluble diluido, directa- color negro), con paredes finas y de variadas formas, se-mente a través de aguja o catéter en los conductos biliares gún la vista o corte que se esté proyectando; su tamañoo vesícula, se toman inmediatamente dos o tres radiogra- varía desde 1,5 a 4 cm de ancho hasta 4 a 11 cm de largo.fías de la zona. Cuando el colédoco está normal es difícil de ver debi- La práctica de esta técnica ha contribuido a reducir el do a los gases. Su calibre oscila entre 2 y 5 mm. Los cana-síndrome de poscolecistectomía, además, ha sido de gran les intrahepáticos no se observan normalmente, solo resal-ayuda a los cirujanos, ya que informa acerca de la morfo- tan las venas portales como canales ecolúcidos dentro dellogía, calibre, permeabilidad, defecto de llenado, estenosis, hígado.dilataciones de los conductos biliares y de su relación con Se entiende por estructura ecolúcida, cuando: los me-las estructuras vecinas (páncreas, duodeno e hígado). dios homogéneos sin interfase, como la bilis contenida en Colangiografía posoperatoria. Siempre que se deje la vesícula biliar, son ecolúcidos (de color negro) y produ-una sonda en “T” comunicando las vías biliares con el ex- cen un “reforzamiento” de la transmisión posterior o infe-terior o se realice una colecistectomía, se impone la reali- rior del sonido (color blanco en la imagen sonográfica).zación de una colangiografía 10 o 12 días después. Cálculo biliar. Aparece como un área circunscripta Con radiografías de alta calidad se podrá hacer la eva- de ecos densos, con gran ecogenicidad dentro de la vesí-luación final antes de retirar la sonda de drenaje (no som- cula biliar o del hepatocolédoco, que se identifica bien, ybras de cálculos, buena definición de los conductos y buen donde se origina la llamada “sombra acústica homogénea”pase del contraste al duodeno). (de color negro), con bordes nítidos, que se proyecta como Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica tal: distal, posterior o vertical de arriba hacia abajo, a partir(CPRE). En los últimos años, con el desarrollo de los equi- del cálculo.pos endoscopios de fibra óptica, se está practicando este En los casos con ícteros, que presentan conductosexamen radiográfico que permite estudiar no solo los con- biliares intrahepáticos dilatados, estos se observarán comoductos excretores del páncreas, también se informa el es-tado de las vías biliares (hepatocolédoco). estructuras tubulares ecolúcidas en la vecindad de la cabe- Se le atribuye valor para diagnosticar las afecciones za del páncreas.del colédoco distal, vecino con el páncreas, que se mani- Cuando existe inflamación de la vesícula biliar yfiestan como obstrucción biliar extrahepática, pero está colecistitis aguda o crónica, al examen se observará muycontraindicado durante la evolución de algunas hepatitis y engrosada la pared de la vesícula, por lo que no se puedeen los gastrectomizados. También por esta vía se alivian o hacer una valoración correcta, aunque el paciente esté enresuelven determinados ícteros por litiasis coledociana que ayuna y la vesícula bien distendida. La vesícula estará au-no pueden intervenirse por las condiciones del paciente. mentada de tamaño, en ocasiones sin sombras acústicas, 69
  • debido a que la bilis está mezclada con fibrina y exudado La compresión del estómago, del ángulo hepático delpurulento. colon y la elevación del diafragma derecho se observarán En el cáncer de la vesícula biliar, este aparece como en una radiografía de abdomen simple. Se han utilizadoárea ecodensa sin sombra acústica, que puede infiltrar y diferentes métodos para la evaluación de los trastornosengrosar la pared o proyectarse hacia la luz del órgano. hepáticos.Casi siempre está asociado con cálculos biliares presentes El USD, la TAC y la gammagrafía son métodos quehace mucho tiempo. permiten estudiar el hígado como glándula. Exámenes radiográficos convencionales. Al reali- La TAC y el USD pueden utilizarse como procedi-zar estudios radiográficos a un paciente con supuesta afec- mientos que ayudan a precisar las características de lasción del aparato hepatobiliar, no deben olvidarse las vísce- anormalidades hepáticas encontradas en la gammagrafía.ras vecinas como: estómago, duodeno, colon transverso, La mayoría de los autores están de acuerdo en que estariñón derecho, base pulmonar derecha y diafragma. A ve- prueba ocupa el primer lugar en el estudio de las enferme-ces afecciones de unas se expresan con síntomas o signos dades hepática; no obstante, se señala un elevado porcen-de las otras, en ocasiones concomitan lesiones asociadas taje de falsos positivos con esta técnica, por lo que se hace necesario complementar los resultados de la gammagrafíaen dos o tres de ellas, por ejemplo, disfagias que se expli- hepática con los hallazgos del USD. La TAC, aunque muycan por litiasis biliar; hernias diafragmáticas con divertículos útil, requiere la utilización de medios de contrasteduodenales y yeyunoileales, con litiasis vesicular; neoplasias intravenoso, es costosa y se emplean radiaciones ionizantes.gástricas o del colon que indican signos de colecistopatías La angiografía hepática se usa para delimitar la anato-y viceversa. Para concluir un diagnóstico exacto es nece- mía vascular de los tumores y también en las embolizacionessario estar seguro de que los órganos vecinos son norma- terapéuticas.les. El USD facilita mucha información, pero no debemosolvidar el bario por vía oral y rectal, ni tampoco el examen AFECCIONES DEL PÁNCREASde tórax. El epigastrio y el hipocondrio derecho siguen siendo El páncreas no puede ser identificado en la placa sim-zonas de convergencia, en cuanto a síntomas y signos clí- ple de abdomen; sus bordes no se definen, por lo que pue-nicos, con los que más de una vez pueden sorprendernos den confundirse con las partes blandas de la pared poste-en relación con la etiología. Escuelas de gran prestigio rea- rior del abdomen.lizan al mismo tiempo los estudios vesiculares y Desde hace varios años han surgido diversas técnicasgastroduodenales, con resultados satisfactorios. para su exploración: Tomografía axial computarizada. Cuando otros mé- 1. Examen de estómago y duodeno.todos más fáciles y económicos fallan, esta pueden escla- 2. Gammagrafía.recer el diagnóstico de una colecistopatía y ofrecernos 3. Arteriografía.amplia información de los órganos vecinos. Para la realiza- 4. Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica.ción de este examen se utilizan radiaciones ionizantes, por 5. TAC.lo que es costoso y exige un equipo de elevada inversión 6. Ultrasonografía.económica; solo se debe realizar en algunos casos, en lo 7. RMN.que a vías biliares se refiere, principalmente en los síndromesictéricos y en enfermedades hepática. La gammagrafía es de gran utilidad. La interpretación de las imágenes en cuanto a su color La angiografía se utiliza en aquellos casos con sospe-(opacidad, transparencia), es igual que la radiografía sim- cha de cáncer de páncreas y cuando el resultado de lasple del hipocondrio derecho: el calcio es opaco y el gas y la demás exploraciones es negativo.grasa son transparentes. El densitómetro nos ayudará a La colangiopancreatografía es útil para el diagnósticodiferenciar algunos tumores primitivos o metastásicos del de las enfermedades pancreáticas, requiere experiencia portejido normal que los rodea. parte del personal técnico, ya que es una prueba invasiva y Resonancia magnética nuclear. Los primeros traba- no está exenta de riesgo.jos de RMN en hígado y aparato biliar son estimulantes. La TAC proporciona buenos resultados diagnósticos.Esperamos que esta técnica tomográfica aporte nuevos El USD es la primera exploración que se debe reali-signos al diagnóstico de las enfermedades hepatobiliares zar en todo enfermo con sospecha de pancreatopatía. En este se representa como un tejido sólido (igual ecogenicidad Hepatomegalia. El aumento de tamaño de la glándu- que el hígado o un poco mayor, menor que los tejidos quela hepática se determina mejor mediante la palpación, así rodean al páncreas), con aspecto “empedrado”, contornoscomo el examen imagenológico lo confirma. mal definidos y convexidad hacia el hígado. Se sitúa por 70
  • delante de la columna vertebral y los grandes vasos abdo- acompañadas con áreas de mayor densidad por calcifi-minales (aorta y vena cava inferior). caciones. El páncreas normal se visualiza entre el 70 y 80 % de 2. Aumento difuso del área pancreática con configuraciónlos casos, la cola y la cabeza son las zonas más difíciles de normal.explorar, debido a la interposición del estómago y duodeno, 3. Invasión de estructuras vecinas y planos grasos adya-respectivamente. centes (que lo hace inoperable). La cola se examina a través del riñón izquierdo, con el 4. Dilatación de la vesícula y vías biliares.paciente en decúbito prono y la cabeza en decúbito lateral 5. Metástasis hepáticas (zona de densidad atenuada.).izquierdo. 6. Adenopatías vecinas. Carcinoma del páncreas. Los signos radiográficos 7. Compromiso arterial (arteria mesentérica superior).en el examen del tracto digestivo superior son:1. Agrandamiento del páncreas. Ventajas de la TAC:2. Tumor de la región periampular. - Brinda imágenes muy uniformes. a) Signo del “3” invertido. - Ofrece elevada seguridad diagnóstica. b) Colédoco dilatado. - Proporciona bajos índice de errores. c) Invasión de la pared duodenal. Defecto de llenado irregular con destrucción de los pliegues mucosos Inconvenientes de la TAC: vecino. Puede llegar a producir obstrucción. - Los pacientes graves no soportan períodos de apnea d) Otros signos. prolongada. - Agrandamiento del marco duodenal. - Arroja imágenes difusas. - Rigidez de los pliegues mucosos del borde interno - Mientras más vistas se hagan, el paciente recibe más de la segunda porción del duodeno. radiaciones ionizantes. - Signo de la almohadilla. - No diferencia absceso de neoplasia (en caso de masa3. Otros signos radiográficos: sólida). a) Invasión directa del duodeno o del antro pilórico, lo - Elevado costo, si se usa indiscriminadamente. que puede causar errores de diagnóstico. Defecto de llenado irregular, distorsión de pliegues mucosos; Preparación del paciente. Para realizar los exámenes rigidez de las paredes invadidas y algunas veces ni- del tracto digestivo superior (esófago, estómago y duode- chos. En ocasiones, se produce una obstrucción com- no), así como el USD del hemiabdomen superior, el pa- pleta. ciente debe estar en ayunas. Si el enfermo es muy consti- b) La presencia de litiasis pancreática puede indicar pado, toma subcarbonato de bismuto o recientemente ingi- hacia un diagnóstico de pancreatitis crónica en caso rió bario, la preparación es similar a la de colon por enema. de agrandamiento del páncreas, pero muchas veces se inserta un carcinoma. Afecciones del colon (neoplasias, c) La abundancia de signos estará condicionada por la divertículos, pólipos y colitis ulcerativa) localización y el tiempo de evolución del cáncer. Carcinoma de colon. El cáncer de colon y recto cada USD. Permite explorar de manera directa el órgano, día adquiere más importancia debido a que su frecuenciapor lo que ofrece para el diagnóstico elevada positividad, ha aumentado, principalmente en los países de elevadocomo: desarrollo industrial, por ejemplo, en los Estados Unidos, el1. Se localiza una masa sólida circunscripta, que atenúa 15 % de las muertes por neoplasia del adulto son debidas a los ecos. En ocasiones es difícil delimitar la pared pos- esta entidad; sin embargo, en las naciones en vías de desa- terior del páncreas por los ecos escasos, debido a la rrollo no constituyen gran preocupación; aunque no se co- estructura celular muy densa. Si se necrosa: fuertes noce el origen, parece que algunos factores ambientales ecos.2. Imágenes irregulares con formaciones marginales como como la dieta deben influir en su aparición. En los países seudópodos (infiltración maligna del tejido vecino). subdesarrollados se ingiere gran cantidad de plantas fibrosas que producen materias fecales de mucho volu- TAC. Los signos indirectos en el carcinoma de páncreas men; lo contrario sucede en los países desarrollados, elson: poco contenido fibroso y los carbohidratos refinados de la1. Masa localizada con contorno irregular que posee zo- dieta proporcionan residuos escasos de tránsito muy lento nas de menor densidad (por necrosis y pseudoquistes), a través del colon, lo cual facilita que los bacteroides 71
  • anaerobios transformen los ácidos biliares en compuestos para descartar el cáncer. Se deben valorar atentamentecancerígenos, que actúan mucho tiempo sobre el epitelio las demás manifestaciones clínicas que presente el pa-del colon. ciente, como consejo práctico que ayudará a luchar con Existen otros factores hereditarios como la poliposis éxito contra esta neoformación.familiar y los adenomas polipoideos, en sus distintossíndromes, y algunas enfermedades predisponentes como A continuación se muestran algunas característicasla colitis ulcerativa idiopática, que también contribuye, en clínicas, que son peculiares del cáncer de colon y estánlos países desarrollados, al aumento de su frecuencia, que relacionadas con su localización en el órgano y su frecuen-hacen del cáncer de colon el primer problema neoplásico cia habitual; además para su mejor comprensión, se pue-maligno del tracto digestivo. den considerar cinco regiones del colon: Sin embargo, la práctica nos ha demostrado que el cán- 1. Cecoascendente.cer de colon, excepto el del segmento rectal, cuando se 2. Transverso.estirpa a tiempo debido a un diagnóstico temprano, no re- 3. Descendente.sulta tan agresivo como el de otras localizaciones, lo que 4. Sigmoides.permite ofrecer al paciente largos años de sobrevivencia. 5. Recto.Esto comporta gran responsabilidad para el médico quebasado en un examen radiográfico deficiente, al interpre- Cecoascendente. Se asientan el 15 % del total de lostarlo como normal, de esta forma priva a una persona que cánceres de colon. La neoplasia del ciego crece bastantetiene una pequeña neoplasia de colon, de vivir muchos años; sin que llegue a obstruir el tránsito y adopta una morfologíapor lo que no se aprovecha el buen diagnóstico de interve- vegetante, mamelonante y polipoidea. Al principio no senir a tiempo, para asistir meses o años más tarde un cáncer manifiesta su desarrollo, produciendo sangre oculta que pasainoperable que termina rápidamente con la vida del pacien- inadvertida para el paciente; se establece de manera pro-te. Decimos examen radiográfico porque es el medio diag- gresiva la anemia, que llega a ser intensa con los meses y anóstico más empleado -aunque no es el único- para descu- veces con los años, así como suele acompañarse de pérdi-brir a tiempo este cáncer. También se señala el examen da de peso. Estos síntomas deben alertar a los médicos dedeficiente, porque es mejor no practicarlo, si el médico ra- asistencia. Muchas veces se deja avanzar hasta producirdiólogo no garantiza la calidad técnica requerida para que metástasis hepáticas (ictericia dolor en hipocondrio dere-sea útil como herramienta de diagnóstico. Con este criterio cho que descubre el USD o la laparoscopia). La palpaciónmédico es posible luchar con relativo éxito frente al cáncer abdominal pone en evidencia tardíamente un tumor de grande colon, hasta tanto no se descubra la forma de prevenirlo. tamaño. Este tipo de cáncer puede manifestarse de muy varia- Transverso. El 10 % de los cánceres de colon se ori-das formas. Es posible que los primeros síntomas y signos ginan en este segmento. El enfermo se queja durante mu-pasen inadvertidos al paciente, o los atribuya a otras cau- cho tiempo de dispepsias no específicas, dolores, cólicossas, y no vaya al médico. También ocurre que el médico, al difusos, pérdida de peso y sangre oculta, que algunas ve-no pensar en este diagnóstico, crea en una supuesta dis- ces no despiertan la atención del médico.pepsia, y un año más tarde, el enfermo regrese con un Descendente. Es la localización menos frecuentes delíctero y hepatomegalia producidos por la metástasis del cáncer de colon (5 % del total).cáncer no descubierto a tiempo. Como regla general todas Sigmoides. El 25 % del total de los cánceres de colonlas anemias inexplicables deben obligarnos a pensar en esta se localizan en este segmento.entidad, por lo que se debe proceder de inmediato a: Recto. La mayoría de los cánceres de colon (45 %)1. La palpación abdominal. aparecen en la porción distal del órgano, además, son los2. El tacto rectal. que peor pronóstico presentan.3. La endoscopia rígida con biopsia. Estas tres últimas localizaciones agrupan la mayoría4. La inspección de la piel en busca de pigmentación de los cánceres de colon (3 de cada 4), tienen en común la mucocutánea. neoplasia, debido a que surge en una parte estrecha del5. La realización de los distintos exámenes radiográficos. órgano se extiende en forma circunsferencial y produce6. La endoscopia flexible con fibra óptica (colonoscopia casi siempre el cierre de la luz intestinal (obstrucción). El con biopsia). No se debe subvalorar cualquier paciente cambia los hábitos intestinales (defecaba normal, sangramiento rectal que se suponga sea debido a he- y últimamente se constipa, o tiene diarreas con frecuen- morroides, pues más de una vez esto ha engañado al cias), presenta dolores cólicos bajos y cuando se ulcera médico; si se trata de un paciente con más de 40 años, refiere heces fecales manchadas con sangre roja. Al cre- no vacilar en llegar a la endoscopia y a la radiografía cer se va obstruye la luz del colon, lo cual provoca estre- 72
  • ñimiento severo y resistente a los tratamientos habituales; forma de “anillo de servilleta” y con mayor o menor gradoel paciente presenta tenesmo, heces con sangre y escíbalos, de dilatación del segmento proximal del colon a la lesión.que termina por obstruir el tránsito intestinal, e implica ci- En el colon izquierdo es la causa más frecuente derugía de urgencia. oclusión intestinal mecánica baja por neoplasia, y casi siem- Se pueden considerar cinco tipos anatomopatológicos pre se descubre porque origina síntomas y signosde cáncer de colon: suboclusivos o definitivamente oclusivos.1. Infiltrativo local pequeño. Vegetante o polipoideo. La lesión inicial puede desa-2. Infiltrativo anular. rrollarse en forma vegetante, mamelonante o “en coliflor”3. Vegetante o polipoideo. hacia la luz del colon, haciendo prominencia como una masa4. Invaginante. que, además de infiltrar y poner rígida su base, crece mu-5. Obstructivo. cho y sobresale la superficie mucosa, para penetrar la ca- vidad tubular. La base del tumor en la pared es ancha, con Cáncer infiltrativo local pequeño. Es la forma más aspecto de pólipo sésil, sin pedúnculo; en la superficie de lapequeña y temprana del cáncer de colon. Algunas veces neoplasia vegetante se pierde el patrón mucoso.es un hallazgo de autopsia. O un segundo cáncer es una Estos casos llegan al médico muchas veces cuando elpieza resecada por otra neoplasia más grande, que fue la tumor tiene gran tamaño (de 10 a 15 cm), sobre todo elque produjo los síntomas y llevó a la intervención quirúrgi- cecoascendente, sin ocasionar obstrucciones, pero conca. Esta infiltración puede pasar por inadvertida; aparece antecedentes de sangramiento digestivo oculto o evidente,como una irregularidad en el contorno de los pliegues anemia no tratada, síndrome febril y pérdida de peso.mucosos, o imagen de “muelle en espiral” en la placa de En el colon por enema se comprueba un defecto devaciamiento (imágenes de alerta) por lo que se debe pro- llenado, de contornos irregulares (mamelonantes o “en co-ceder a: liflor”) implantado en una pared rígida de diámetro variable1. Repetir el examen con excelente preparación y técni- y con el signo del “escalón”; en ocasiones se necrosa o ca. ulcera, por lo que se observa una imagen de nicho inscripto,2. Realizar doble contraste de colon. no tan claro como el que ocurre en el estómago. Cuando3. Rectosigmoidoscopia o colonoscopia flexible con fibra este tipo de cáncer se estudia en etapa más temprana y óptica y biopsia. Si pasa inadvertido y sigue creciendo, con menor tamaño, se hace difícil con el bario diferenciarlo rodea y estrecha la luz intestinal, o puede crecer y ha- del pólipo adenomatoso benigno sésil, por lo que siempre cer prominencia en forma vegetante. Se hará manifies- se estirpa para realizar histología seriada correspondiente. to en la medida que aparezcan más síntomas clínicos, y Desde el punto de vista radiográfico se describe como masa mientras mayor sea su tamaño, serán más ostensibles “polipoidea” (semejante a pólipo), sin determinar su natu- los signos radiográficos. raleza benigna o maligna. Invaginante. Es un tumor de cualquier naturaleza (car- Infiltrativo anular. En esta fase, desde el punto de cinoma, lipoma, leiomioma o pólipo adenomatoso), que pue-vista clínico y radiográfico, la neoplasia se ha extendido y de arrastrar su base de implantación en dirección distal, eha infiltrado de forma circular todas las paredes del órga- impulsado por las ondas peristálticas, avanzar por dentrono; además, rodea y envuelve un segmento localizado del del segmento vecino y producir la invaginación del in-colon a partir de la lesión inicial. Generalmente se estudia testino.cuando llega a una longitud de 4 a 6 cm (constricción El tumor puede ser de base ancha (sésil) o pediculado.concéntrica); es un segmento rígido, estrecho, por el que la En el colon por enema se observará que el bario semateria semisólida pasa con dificultad, y la zona proximal detiene cuando toca la cabeza del segmento invaginado (elrealiza mayor trabajo con dilatación subsecuente. Esta neo- tumor) y trata de envolverlo, deslizándose entre dicha es-plasia llegará un momento en que cierra la luz, cuando se tructura y el colon que lo rodea por fuera. Aparece unasolidifica la materia fecal o el bario oral, y se produce en- imagen cóncava que rodea la cabeza invaginante (“en copa”tonces una obstrucción. El canal del segmento neoplásico o “en cáliz”), dibujando el bario deslizado una imagen lla-estrecho es de trayecto anfractuoso, irregular y con los mada “en muelle de espiral”, que rodea el segmentopliegues mucosos destruidos. invaginado y que es muy característica. Se puede ver en En el colon por enema se observa un defecto de llena- cualquier parte del intestino delgado o del colón, más fre-do concéntrico, con bordes irregulares, de variable longi- cuentemente en el lado derecho. Bajo la presión hidrostáticatud, con un canal estrecho de trayecto anfractuoso, pre- del bario que entra, la invaginación puede reducirse o reti-sencia del signo del “escalón” (paso brusco en ángulo rec- rarse retrógradamente hacia la derecha, pero si ya es cró-to de lo normal a lo patológico) que ofrece una imagen en nica, es difícil desinvaginarla. En los adultos, casi siempre 73
  • es producida por un tumor; en los niños se presenta ge- redundantes, el sigmoides, así como los ángulos hepáticosneralmente sin tumor; y el colon por enema llevado hasta y esplénicos (el ángulo de 25° grados a los pies y en decú-el íleon terminal es el recurso terapéutico de elección para bito prono para el sigmoides).su reducción. Colon por enema posoperatorio. Después de la re- La peristalsis del colon, al vaciar el contenido de bario, sección de una neoplasia de colon, con anastomosis térmi-hace que el segmento proximal, donde se implanta el tu- no-terminal (4 o 6 semanas), se debe realizar un examenmor, sea “tirado” distalmente, y se invagine, por lo que re- de colon por enema, con toma de vista selectiva del sitio desulta útil estudiar cuidadosamente estas placas. la anastomosis, con el fin de registrar la imagen Obstructivo. El carcinoma ha crecido tanto que la luz posoperatoria normal que se conservará para comparardel colon se estrecha notablemente y no permite el paso de con otro examen que se haga, en caso de sospecha dela columna de bario durante el examen radiográfico. Se recidiva de la neoplasia.observa la imagen de corte o terminación brusca (“stop”) Diagnósticos diferenciales:al nivel de la neoplasia. En ocasiones puede dibujarse un 1. Procesos inflamatorios del colon:trayecto filiforme que atraviesa el propio tumor (canal an- a) Diverticulitis con absceso de la pared o sin él.fractuoso, parcialmente opacificado). En el tumor b) Tuberculosis del ciego.cecoascendente se puede producir una interrupción súbita c) Ameboma.de la columna opaca, que le da un aspecto de “puño boxea- d) Colitis granulomatosa.dor”, cuando se observa todo el conjunto de transverso y e) Granuloma inflamatorio no específico.cecoascendente. 2. Tumores extrínsecos de colon. Desde el punto de vista A pesar de existir una obstrucción completa al paso radiográfico habrá compresión extrínseca, con bordesdel bario en sentido retrógrado, el paciente no presenta lisos que cambian en las distintas posiciones del pacien-síntomas manifiestos de oclusión intestinal, debido a que te, y la mucosa del colon permanecerá intacta. El USDlas materias líquidas y semisólidas pasan por el conducto y la TAC ayudarán a estudiar el tumor vecino.angosto que aún persiste en la neoplasia, bajo la acción de 3. Tumores parietales de colon. Dentro de estos tumoresla peristalsis del colon que la empuja hacia la parte distal se encuentran los originados en la fibra muscular lisadel recto, franqueando el obstáculo neoplásico. En la ra- (leiomiomas y leiomiosarcoma).diografía simple del abdomen se observarán signos impor- 4. El lipoma, si es grande, da una imagen radiotransparentetantes como: por su contenido graso.1. El colon retiene mucha materia fecal por encima de la 5. Esfínteres fisiológicos del colon. Se han descrito por lesión, a pesar de buena preparación previa (los enemas diversos autores formaciones anatomofisiológicas a lo de limpieza sólo han lavado el recto y el sigmoides). largo del colon, que se comportan como tabiques engro-2. Abundantes gases que distiende la porción del colon sados transitorios de naturaleza espástica, y que pare- próxima a la lesión. cen corresponderse con válvulas cólicas o verdaderos esfínteres; estos se acentúan en algunos procesos Resumen de los signos radiográficos: inflamatorios o dolorosos del abdomen, como la En líneas generales los principales signos radiográficos pancreatitis o colecistitis aguda, en el cólico nefrítico, yde la neoplasia de colon son: provocan que la columna de bario se detenga brusca-1. Defecto de llenado de contornos irregulares. mente a su nivel y confunda al radiólogo, lo que hace2. Rigidez de la pared donde asienta. pensar en el tipo obstructivo de la neoplasia de colon.3. Destrucción del patrón mucoso que cubre la neoplasia. 6. Pólipos del colon. Se acepta como pólipo una4. Estrechamiento de la luz intestinal, que lleva a la obs- neoformación de naturaleza benigna, que se origina en trucción total, sobre todo en el colon izquierdo. la capa mucosa de un órgano tubular cavitario, como es el caso del colon; sin embargo, la palabra “pólipo” más Comentarios adicionales bien significa forma y no histología ni naturaleza. Los Trayecto fistuloso. Algunas neoplasias de colon se pólipos pueden ser:extienden a los órganos vecinos, por lo que se establecen a) Inflamatorios.comunicaciones entre ellos, que inicialmente es difícil de- b) Neoformación benigna (adenoma).terminar el lugar de origen del cáncer. c) Neoformación maligna (carcinoma, linfoma), Cambios inflamatorios. En ocasiones se sobreañade adenoma velloso potencialmente maligno.un proceso inflamatorio tumoral, que implica la modifica-ción de la imagen radiográfica. El pólipo adenomatoso asienta con mayor frecuencia Valor de las radiografías en vistas oblicuas. Hay (70 %) en el rectosigmoides, puede existir uno solo, peroque enfatizar las proyecciones oblicuas para los trayectos comúnmente son múltiples, repartidos por todo el colon, el 74
  • intestino delgado, el duodeno o el estómago. El síntoma Existen entidades en las cuales los pólipos digestivosfundamental es el sangramiento rectal sin dolor. se asocian con otras lesiones y los factores hereditarios Pueden tener una base amplia (pólipo sésil) o están presentes:pediculado, lo que le permite gran movilidad. La mayoría 1. La poliposis familiar hereditaria.de los pólipos son benignos, pero como su verdadera natu- 2. El síndrome Gardner.raleza histológica solo puede ser determinada después de 3. El síndrome de Peutz-Jeghers.un estudio sistemático, por múltiples cortes de todas sus 4. El síndrome de Turcot.partes, se recomienda extirparlo, pues los caracteres 5. El síndrome de Cronkhite, Canadá.endoscópicos y radiográficos de benignidad o malignidadson muy discutidos en las distintas estadísticas. Desde el Las masas sólidas intraintestinales que son causadaspunto de vista radiográfico se considera: por neoplasias o inflamaciones (amebiasis o áscaris), tie-1. Preparación del paciente. nen forma arriñonada. Cuando se realiza USD, muestra2. El bario no debe estar muy concentrado, es decir, que pared engrosada y contornos irregulares, inflamados y mal no tenga elevada opacidad. definidos.3. Colon por enema. Se verá el pólipo como un defecto de La masa puede estar fija por tumor o infección. Tam- llenado, redondeado, con bordes lisos, fijo o movible si bién permite observar si existe metástasis hepáticas y tiene un pedículo; en ocasiones, presenta una muesca o adenopatías mesentéricas anecogénicas. entrante en el borde del colon en el lugar donde se im- Las masas extraintestinales múltiples, confluentes, planta el pedículo. hipoecogénicas hacen pensar en linfoma de Burkitt, que4. Doble contraste del colon como examen independiente obliga a examinar riñones y ovarios, para descartar tumo- en un segundo tiempo. Es la indicación principal para su res análogos. Difícil distinguir linfoma de adenitis estudio; se verán como arbustos pintados de blanco, tuberculosa. rodeados de aire grisáceo o transparente. Otras masas complejas son los abscesos (dolorosos a la presión, mal delimitados, febriles), absceso apendicular, Cuando se sospecha la presencia de pólipo, desde el divertículos del colon perforados, amebiasis con perfora-punto de vista endoscópico y radiográfico, se debe buscar ción, neoplasia perforada, absceso tuberculoso, leitis regio-en: nal, enfermedad de Crohn, colitis ulcerativa idiopática (CUI), 1. Los sangramientos digestivos. fiebre tifoidea, perforación por parásitos y hematomas. 2. Las anemias inexplicables. También se observan: masas rellenas de líquido; 3. El colon por enema con abundantes heces, cuando hay duplicaciones intestinales, quistes linfáticos (mesentéricos), antecedentes de expulsión de una “carnosidad”, se debe isquemias del intestino, quistes hidatídicos abdominales, del llevar a la consulta médica. hígado y del tórax. 4. Cuando se observa un pólipo en la rectosigmoidoscopia, Divertículos del colon. El divertículo de la pared del se debe sospechar que hay más. colon es una pequeña bolsa, cuyo fondo tiene de 3 a 25 mm 5. Las invaginaciones. de diámetro, situada por debajo de la serosa y unida por un 6. Las muescas marginales observadas en el colon. cuello estrecho a la luz del órgano. Su frecuencia aumenta 7. Familias con antecedentes de pólipos o cáncer de co- con la edad, y en algunos países llega a observarse en el lon, donde se sospechen factores genéticos y heredita- 20 % de las personas mayores de 50 años; sin embargo, en rios. poblaciones cuya dieta es abundante en contenido vegetal 8. Pacientes que refieren “masas” que asoman por el ano. fibroso, no se ven tantos divertículos del colon. Penetran 9. La rectosigmoidoscopia donde se vea mucosa rectal generalmente por los puntos débiles de la pared, por donde “en empedrado”. los vasos perforan la capa muscular del colon, y vacían10. La pigmentación mucocutánea peribucal y en los muy poco su contenido, se ven con más frecuencia agru- síndromes donde se asocian pólipos digestivos. pados en el asa sigmoidea, aunque también pueden locali-11. Cuando está el diagnóstico de cáncer de colon y antes zarse en el resto del marco cólico. de operarlo, debemos estar seguros que no existen otras El 20 % de los pacientes con diverticulosis del colon lesiones asociadas. pueden quejarse de algunos síntomas leves de inflamación, pero no presentan fiebre. Es la llamada enfermedad Se deben investigar los hermanos de los pacientes con diverticular del colon. Solo se desarrollan complicacionespoliposis familiar hereditaria de colon, que es autosómica inflamatorias severas en el 1 % de los pacientes.dominante, pues tienen el 50 % de probabilidades de estar La diverticulitis se define como un divertículo conafectados. microperforación o macroperforación. El paciente presen- 75
  • ta fiebre y dolor en la fosa ilíaca izquierda; dolor, además, man áreas de estenosis debido a la fibrosis. En el megacolonse puede acompañar de disuria, piuria y neumaturia, cuan- tóxico la necrosis inflamatoria se extiende, hay dilatacióndo el proceso se extiende al aparato urinario. Si se perfora del colon y las úlceras profundizan y atraviesan la paredel divertículo en cavidad se producirán signos de peritonitis hasta perforarla. En la CUI observamos la mucosa muyy neumoperitoneo, lo que se observará en la placa simple friable y múltiples úlceras profundas.de pie o en Pancoast. La inflamación selectiva de un Desde el punto de vista clínico, lo más llamativo sondivertículo del cecoascendente puede simular un proceso las diarreas y las hemorragias; en ocasiones, dolores inten-de apendicitis. sos del abdomen, fiebre alta y anorexia, que dependen de Descripción radiográfica. El divertículo se observa su forma y comienzo. El cuadro más expectacular y dra-como una imagen de adición de contorno, cuando se ve el mático es el megacolon tóxico, es una dilatación del colonmismo perfil y está lleno de bario, aunque la materia fecal grave y fulminante que tienen comienzo brusco, con fiebrepuede impedir la entrada de contraste. Se comprobará su alta, gran hemorragia, diarreas acuosas, dolores y postra-forma redondeada, de saco, con un cuello estrecho por ción.donde pasan dos o tres pliegues mucosos. Si se sitúa en Para el diagnóstico de la CUI se utiliza:una cara, hay que comprimirlo para verlo como mancha 1. La endoscopia, mediante la cual se ven la lesiones ana-suspendida. En el examen de doble contraste, los de cara tómicas ya descritas, permite la biopsia que confirmaráaparecen en forma de anillo. el diagnóstico histológico. Cuando pasan varios días de haber realizado un colon 2. El laboratorio comprueba leucocitosis alta y anemia porpor enema, o de haber tomado bario por vía oral, se ven los deficiencia de hierro.divertículos como manchas blancas y redondeadas de dis- 3. Los exámenes radiográficos (simple de abdomen y co-tintos tamaños, a lo largo del intestino delgado y del marco lon por enema).cólico, en caso de ser múltiples. Puede ocurrir que, aunqueno haya un cuadro clínico de diverticulitis, un sigmoides Descripción radiográfica. La radiografía diagnósticacon algunos divertículos (enfermedad diverticular del co- clásica puede ayudar al clínico en varios aspectos:lon), el paciente presente determinada irritabilidad y un perfil 1. Para determinar la extensión de la enfermedad, si no secon tendencia a la imagen “en diente de sierra”. dispone de un colonoscopio flexible. Colitis ulcerativa idiopática. La colitis ulcerativa esuna enfermedad inflamatoria de causa desconocida, que 2. Para estudiar en exámenes repetidos el progreso, re-afecta la mucosa del colon, principalmente el colon izquier- gresión y evolución de la enfermedad.do, y en algunos pacientes está limitada solo al recto, aun- 3. Para identificar la aparición de una complicación.que en otros puede extenderse hacia todo el intestino grueso. 4. Para alertar o descubrir la existencia de una afección, Es una entidad que en algunos países, con desarrollo en una forma clínica insidiosa.industrial elevado, tiene relativa frecuencia, como en los 5. Puede ser negativa en la radiografía, y existir pequeñasEstados Unidos de América, donde hay más de 300 mil lesiones endoscópicas.personas con CUI. Su comienzo puede ser agudo y fulminante, la evoluciòn Es necesario atender con cuidado estos pacientes, sicrónico, intermitente o continuo. Aunque puede resolverse sabemos que su mucosa es muy friable, principalmente ene involucionar, presenta con frecuencia recidivas. los casos graves. Se debe evitar la administración de pur- Anatomía patológica. Para poder entender los signos gantes fuertes, y recurrir a las dietas sin residuos y repeti-radiográficos, es necesario describir someramente algunas dos enemas tibios para la limpieza. La preparación psicoló-lesiones de esta afección. Comienza por presentar infiltra- gica para el examen adquiere gran importancia en estación de leucocitos en la base de las criptas de Lieberkühn, entidad; al practicar el enema de bario se extremarán losmás tarde aparecen los microabscesos de las criptas que cuidados. El vaciamiento se hará in sito, a través de laseparan la mucosa de la lámina propia, los cuales originan misma sonda rectal. Si se considera necesario inyectar aireúlceras en la superficie mucosa. Los abscesos y las úlce- para el doble contraste, este se realizará bajo la pantalla deras se extienden por la superficie del colon, forman “islotes televisión.de mucosa ” , que no se desprenden, se inflaman e Colon por enema. En los estadios iniciales se obser-hipertrofian; estos son los seudopólipos. De manera simul- vará marcada irritabilidad y espasmo del segmento afecta-tánea aparece la fibrosis, por lo que se originan nuevos do, el paciente se queja con la entrada del bario.abscesos y seudopólipos; de esta manera, el colon se acor- En las vistas de vaciamiento se comprueban dos o tresta, estrecha y se endurece, pierde sus haustras y se for- pliegues mucosos gruesos, paralelos a lo largo del colon 76
  • descendente, y desaparece la red de pliegues finos que mienda el seguimiento de esta distensión mediante exá-normalmente se ve. menes periódicos de abdomen simple cada 24 horas, En todas las radiografías se observará un borde afec- para seguir su evolución.tado, formado por espículas muy finas (“contorno de es- 2. Carcinoma injertado. Según pasan los años, el pacientetampilla o sello de correo”) que son las microúlceras llenas con CUI aumenta el riesgo de cáncer de colon; si tienede bario. Esta imagen puede verse normalmente, sin sínto- todo el órgano afectado y con una colitis de más de 25mas clínicos, debido a que existen en la mucosa del colon años, las posibilidades de contraer neoplasia de colon esunos pequeños surcos que también se manifiestan cuando del 40 %, su localización más frecuente es el rectoel órgano se rellena de bario, como pequeñas espículas que sigmoides, por lo que se recomienda a estos enfermos,simulan microúlceras, son los llamados surcos innominados, con más de 10 años de tener la afección, que se reali-que por error hacen que el médico no los conozca y diag- cen exámenes endoscópicos y radiográficos anuales,nostique una CUI. para buscar lesiones precancerosas. En el vaciamiento, las microúlceras llenas de bario dan 3. Fístulas o abscesos pericolónicos, hemorragias agudas,la imagen de una superficie granular (granos opacos). estenosis fibrosas manifiesta, artritis, espondilitis En estadio muy avanzado y crónico aparecen los fo- anquilosantes, sacroileitis y cálculos renales después decos de fibrosis submucosa, las haustras se borran, el colon la ileostomía. La periproctitis se manifiesta en la radio-adopta forma de cinta con bordes paralelos (colon acintado, grafía lateral del recto por aumento del espacio que hayimagen que también conduce a errores de interpretación entre el ámpula rectal y la cara anterior del sacro (ma-en el colon descendente, pues se puede ver normalmente yor que 1,5 cm); esta es una información valiosa paraen personas sanas). El marco cólico progresivamente se los cirujanos, cuando se plantea en los casos con CUIestrecha, acorta y se pone rígido (aspecto de “tubería de una intervención quirúrgica.plomo” que se llena de bario muy rápido), el recto tambiénse estrecha. El contorno del colon cuando está repleto de Obstrucción intestinal. Es la distensión más o me-contraste mostrará las pequeñas espículas ya descritas, por nos brusca del tránsito del contenido intestinal, como con-microúlceras; o salientes mayores, múltiples, que recuer- secuencia de una obstrucción mecánica o bloqueo, que pue-dan a los dientes de una sierra, pues las pequeñas úlceras de producirse en cualquier nivel, desde el estómago hastaconfluyen y se agrandan, haciéndose más ostensibles (con- el recto. Esta se caracteriza fundamentalmente por unatorno cerrado o doble contorno). También podrán obser- distensión intestinal provocada por aire o líquido cerca devarse en este aumento muchos defectos de llenado, redon- la lesión obstructiva y la vecindad o plegamiento del intes-deados u ovales, que se originan por los seudopólipos de la tino distal. Se acostumbra a medir las obstrucciones intes-mucosa. tinales mecánicas y agudas en dos grandes grupos: En el vaciamiento y en el doble contraste resaltan más 1. Las altas u obstrucciones del intestino delgado.los seudopólipos de la CUI, muy parecidos a la imagen que 2. Las bajas u obstrucciones del colon, según el nivel ana-dan los pólipos adenomatosos (aspecto de “empedrado”), tómico de las lesiones orgánicas que originan el cuadroademás el doble contorno puede estar presente. En esta obstructivo.etapa se comprueban:1. Algún segmento estrecho y rígido, de bordes lisos, don- de existe la posibilidad de un injerto de carcinoma en el Veamos a continuación las principales características colon. de las obstrucciones intestinales.2. Íleon terminal dilatado, rígido, con defectos de llenado Obstrucción alta del intestino delgado. Cuando se pequeños, debido a que la enfermedad se ha extendido examinan las radiografías de la oclusión mecánica alta, se al intestino delgado (ileitis de reflujo); en ocasiones pue- observan las imágenes siguientes: den ocurrir cambios bruscos de un segmento afectado 1. En la posición decúbito supino, las asas del intestino hacia otro vecino, aparentemente indemne (áreas pato- delgado están distendidas por gas, situadas en la parte lógicas salteadas o “skip áreas”). central del abdomen, que siguen el eje del hipocondrio Complicaciones de la CUI: izquierdo a la fosa ilíaca derecha, de esta manera se1. Megacolon tóxico agudo. El examen radiográfico de evidencian las válvulas conniventes paralelas, entre sí urgencia recomendado es el abdomen simple, se obser- transversales, como aros finos (pliegues circulares en va todo el colon transverso muy distendido por el gas, espiral), muy abundantes en el yeyuno y escasas en el de pared gruesa, con numerosas imágenes nodulares íleon. Dichas asas distendidas se pueden seguir en al- que salen de la pared y hacen prominencia en el colon gunos tramos, más o menos largos, por lo que se ven distendido (seudopólipos), además se comprueba la au- situarse horizontalmente unas sobre otras, adosadas sencia de haustras. Puede llegar a perforarse; se reco- entre sí. Si existe líquido entre las asas (peritonitis), au- 77
  • menta el espacio opaco que las separa o el engrosa- un órgano tubular, el colon muy aumentado de calibre, que miento de dicho tabique, en este caso las válvulas con- presenta en algunos trechos unas bandas opacas transver- niventes pueden también engrosarse por inflamación o sales que se identifican como haustras. edema valvular. El lado derecho tiene mayor calibre por corresponder2. En la posición de pie o en decúbito lateral (Pancoast), a la región ileocecal. Toda la distensión es proximal a la las asas del intestino delgado distendidas se verán en lesión que produce la obstrucción (colon descendente, forma de “horquilla cerrada” o letra “U invertida” (“tubo sigmoides y recto). Si la válvula ileocecal es competente, de órgano”). En esta posición, hacia abajo o porción el colon puede llegar a perforarse; si cede por incompeten- declive de la horquilla, se comprueba la opacidad del cia, el gas y el líquido penetran en el intestino delgado, lo líquido y encima el gas radiotransparente intraluminar, cual simula una obstrucción mecánica alta, si la lesión es que forma dos niveles hidroaéreos a distintas alturas, lo del cecoascendente. que indica peristalsis activa del asa. En la posición de pie o Pancoast se comprobarán va- rios niveles hidroáereos muy largos, que corresponden al En la placa de pie todos los niveles a distintas alturas colon y ocupan las áreas periféricas del abdomen. Si else disponen como los “de una escalera”. Como el líquido paciente tiene un sigmoides muy largo y distendido (vólvu-tiende a predominar sobre el gas, estos niveles van subien-do y el espacio del gas atrapado arriba, en la cúpula del asa lo o torsión) se verá en el centro del abdomen, subiendodistendida, se reduce. El gas atrapado entre las válvulas verticalmente desde la pelvis hacia arriba, una imagenconniventes se fracciona, formando unas burbujas grisáceas tubular doble que recuerda la cámara de un neumático do-dispuestas en fila (signo de “cuentas de rosario”). En los blada y adosada sobre sí, con doble nivel hidroáereo. Si elperíodos de lucha activa o hiperperistalsis, hay movilidad vólvulo es del ciego, no habrá gas en la fosa ilíaca derecha,de los niveles hidroaéreos (signo del “asa dinámica”), pues y el ciego como un gran balón gaseoso se observará en elel intestino lucha contra el obstáculo distal. Se observará hemiabdomen izquierdo con su nivel hidroaéreo.en la fluoroscopia un movimiento de ascenso y descenso. Para hacer el diagnóstico causal de la obstrucción baja,Debido a la fuerte peristalsis intestinal, el marco cólico apa- se indica el examen de colon por enema con urgencia, querece vacío de gases y materia fecal, por lo que se hace nos ofrece el nivel exacto de la lesión y muchas veces sudifícil distinguirlo en la periferia del abdomen. Si se ve mu- naturaleza. De acuerdo con la imagen que ofrece el bario,cho gas en el colon, se infiere que: podemos plantear lo siguiente: a) La obstrucción es reciente. 1. Neoplasia. Si se observa un defecto de llenado, de con- b) Sea incompleta. tornos irregulares o una obstrucción completa. c) Existan daños severos de tipo vascular en el intesti- 2. Vólvulo del sigmoides o ciego. Al ver la figura de una no delgado. El estómago puede aparecer vacío tam- “llama de vela” afinada hacia el lugar de la torsión. bién como causa de los vómitos. 3. Invaginación intestinal. Imagen en “muelle de espiral”, que puede desplazarse en los niños hasta franquear la Dentro de las causas más frecuentes de obstrucción válvula ileocecal (colon por enema diagnóstico y tera-mecánica del intestino delgado están: péutico).1. La adherencia fibrosa o brida posoperatoria. 4. Otras posibilidades. El defecto de llenado por fecaloma,2. La hernia inguinal o crural. cóncavo arriba, y los falsos defectos de llenado o stop3. Cuando se sospecha un tumor en la región que producen los esfínteres fisiológicos del colon, que a cecoascendente, se observa una masa opaca en la fosa veces se confunden con neoplasias estenosantes. ilíaca derecha; en los niños esto hará pensar en una invaginación ileocecal.4. En el hilio biliar se observará la distensión de las asas Otras entidades que simulan obstrucciones bajas son: intestinales delgadas, puede encontrarse aire en el árbol 1. El megacolon tóxico de la colitis ulcerativa idiopática. biliar, debido a la fístula enterobiliar por donde pasó el 2. El megacolon agangliónico, con su segmento de transi- cálculo de la vesícula al intestino, y a veces se puede ción. distinguir el cálculo radiopaco atascado en el íleon, pro- 3. La oclusión vascular segmentaria y la pancreatitis agu- vocando la obstrucción mecánica. da con el colon transverso distendido. Obstrucción baja o del colon. Desde el punto de Obstrucción intestinal por estrangulación o com-vista radiográfico, en la posición de decúbito supino se com- promiso vascular. Cuando se realiza el diagnóstico deprobará gran cúmulo de gases en la periferia del abdomen, oclusión mecánica aguda del intestino delgado o colon, secon predominio de los grises intensos arriba, a la izquierda debe determinar si hay compromiso de la irrigación vasculary sobre todo en la parte derecha del abdomen; se trata de de las asas intestinales, implicada en el proceso. 78
  • Signos radiográficos: las asas son lisas y aplanadas. Las asas distendidas por1. El seudotumor es una opacidad circunscripta, de con- el gas están íntimamente adosadas unas a otras y a las tornos mal definidos, de tamaño variable y rodeado de paredes del abdomen, estas últimas aparecen delgadas; asas intestinales dilatadas que pueden comprimir la opa- el punto de repliegue o superficie de adosamiento adop- cidad. ta la forma de un ángulo muy agudo.2. El “grano de café” es una radiotransparencia llamativa 4. El seguimiento o estudio radiográfico evolutivo debe ser que dibuja un asa intestinal muy distendido y se encurva cada 6 u 8 horas: los signos radiográficos descritos per- sobre sí en forma de “U”, con una banda opaca en su manecerán estáticos, sin cambios aparentes, o habrán centro entre los dos segmentos distendidos. regresado parcial o totalmente.3. La fijación del asa intestinal. Cuando hay compromiso vascular se observa que el asa afectada y distendida Íleo paralítico localizado. Es una distensión gaseosa permanece fija, o sea, no cambia de lugar; esto se ve al de un segmento del intestino delgado o colon, o de ambos, comparar las radiografías tomadas en distintas posicio- en una región localizada del abdomen, lo cual constituye la nes y diferentes tiempos. llamada “asa centinela”, debido a paresia muscular, como4. La lisura del asa intestinal. Cuando se pierden las vál- respuesta refleja a una inflamación local vecina. Podemos vulas conniventes por edema. observarlo en:5. Engrosamiento de la pared intestinal. 1. Pancreatitis aguda. 2. Apendicitis aguda. Íleo paralítico generalizado. Participan el estóma- 3. Colecistitis aguda.go, el intestino delgado y el grueso. Todas las asas sufren 4. Abscesos abdominales.una parálisis o inhibición de la actividad motora, en las cua- 5. Cólicos nefríticos y hepáticos, etc.les se acumulan cantidades anormales de gas en su inte-rior. Las causas son múltiples: neumonías, peritonitis, Bibliografíaposoperatorio, meningitis, infarto del miocardio, cólico bi- Atkins WS, Morson Cugick J. Long term risk of colorectal cancer afterliar y renal, hematoma retroperitoneal, lesiones de columna examen of rectosigmoide adenomas. N England J Med, 1992.vertebral, diarreas, sepsis graves, fiebre tifoidea, Bartran CL, Laufer E. Inflamatory bowel disease. Double Contrast Gastroenterology Radiology. 2nd Ed. Philadelphia WB, Saunders,traumatismos, fracturas costales, invaginación, absceso 1992.apendicular, gastroenteritis severa, etc. Berk RN. Radiology Gallblader. In: Margulis AR, Burhenne HJ. Descripción radiográfica. Cuando se examinan las Alimentary Tract Radiology. 3th Ed. St Louis: Mosby, 1983.radiografías de un paciente con íleo paralítico generaliza- Bouskela R. Aparato digestivo. Manual de Radiodiagnóstico. JP Monnier,do, se observa una serie de imágenes cuyas característi- 1979:275-318.cas son las siguientes: Conde OF. Colangiografía. Texto Clínico y Terapéutico-Quirúrgico. Tomo III, 1952:489-507.1. En cuanto a la extensión del proceso: hay distensión ————. El valor de la radiología de urgencia en los sangramientos gaseosa uniforme de las asas del intestino delgado y agudos del tracto digestivo superior. Texto Clínico y Terapéutico- grueso, que están desordenadas y difusas. Todos los Quirúrgico. Tomo II. 2da. Ed.,1959:509-528. segmentos intestinales, incluso el recto, principalmente ————. La exploración radiológica de las vías biliares. Texto Clínico en los niños, están implicados en el proceso. No se ob- y Terapéutico-Quirúrgico. Tomo II, 1959:335-359. serva la continuidad en largo trecho de un asa determi- Cooperberg PL, Burhenner HJ. Real time ultrasonography diagnostic nada, sino pequeños segmentos distendidos. technique of choice in calculvus gallbladder disease. N England Med2. En relación con la cantidad de líquido intraluminal, exis- 1980;202:1277. te predominio del gas y poco o ningún líquido dentro de Eisemberg RL, Heichen MW, et al. Evaluation of plain film radiographic la luz intestinal; en la posición de pie o Pancoast, no se in the diagnosis of abdominal pain. Ann Surg 1983;197:464-469. observan niveles hidroaéreos o estos son muy escasos. Eisemberg RL, Margulis AR, Movs AA. Giant duodenal ulcer. Dentro de las asas el líquido tiene poca altura, al com- Gastroenterol Radiol 1978;2:347-353. parar con el gas que se sitúa por encima y en grandes Jabson CD. Barium enema. Detection of colonic in a community cantidades. Los niveles tienen la misma altura dentro population. AJR 1996;167:39-44. de un asa y no hay movilidad que refleje lucha contra un Kauru M. Atlas of Early Carcinoma of the Stomack, 1966. obstáculo (ausencia de peristaltismo). Kirpatrich DM. Screening for colon of cancer. Ann Inter Med3. En cuanto al aspecto de las válvulas conniventes del 2003;138:353-358. Kressel HG, Levine MS. Peptic disease of the stomach and duodenal. yeyuno-ileon, no resaltan en el interior de las asas y hay In: Margulis AR, Burhanne HJ. Alimentary Tract Radiology. 4th Ed. un escaso dibujo de pliegues circulares. Las paredes de St Louis CV, Mosby, 1989. 79
  • Levine MS, et al. Adenocarcinoma of the esófago relation ship to barret Saa R, Mederos O, Barreras JC, Romen CA, Cantero A, Valdés J. Afeccio- mucosa. Radiology 1981;150:305. nes quirúrgicas del esófago y cardias. Estudio de una década. RevLevine MS, Kressel Laufer I, Thompson JI. Carcinoma of the gastric Cub Cir 2002;41(3):136-140. cardia in young people. Ann Journal Roengenol 1983;140(26):69-72. Sauerbrei EE, Khank T, Nguyen Robert LN. Abdominal sonography,Margulis and Berghenne’s. Alimentary Tract Radiology 1994;1. 1992. Torpy JM, Lynn C, Glass R. Colon Cancer Screening. JAMAPalmer PES. Manual de Diagnóstico Ultrasónico, 1994. 2003;289:1334.Panos ML, Wood MJ, Asquieth P. Toxic megacolon the knee elbow Tufy SA, Carison HC. The fluoroscopy barium enema in colonic polyp position relieve bowel distention 1993;34:1726-1727. detection. Ann Röentgenol 1983;(4):1279.Petter J, Feezko MD, Duane G et al. The alimentary tract. Radiology Valls O. Atlas de ultrasonido. La Habana:Ed. Científicotécnico, 1986. Clinic of North American, November, 1993. ————. Atlas comparativo entre ultrasonido diagnóstico y tomografíaRodríguez-Loeches F. Síndrome obstructivo. Características Clínicas y computarizada. La Habana:Ed. Cientificotécnico, 1988. Diagnóstico del Abdomen Agudo, 1979:89-161.Fig. 5.1. Esquema. Semiología de las imágenes del sistema di-gestivo. A. Vista de perfil en repleción (adición de contorno).B. Defecto de llenado de contornos irregulares. C. Vista deperfil. Sustracción adición. D. Imagen de estenosis (bordeslisos y regulares). Dilatación por encima. E. Estenosis (obs-trucción total). Dilatación por encima. 80
  • Fig. 5.2. Esófago normal en repleción (vista frontal). Fig. 5.4. Esófago normal (vista OAD).Fig. 5.3. Esófago. Ondas terciarias. Curling. Fig. 5.5. Esófago. Várices esofágicas. De- fecto de llenado, redondeado u ovalado en todo el esófago. 81
  • Fig.5.6. Esófago. Várices esofágicas (vista OAD). Fig. 5.8. Divertículo de Zenker. Imagen de adición de contorno, de forma sacular, de 5 cm de diámetro, con bordes nítidos, que desde la unión faringoesofágica se extiende hacia abajo comprimiendo el esófago, con un cuello estrecho. Fig. 5.9. Divertículo del esófago (por tracción). Imagen de adición de contorno en el tercio medio del esófago, de formaFig. 5.7. Estenosis cáustica. Estrechamiento de bordes lisos y regulares en la ovalada, de contornos regulares y definidos, de 2 cm de diáme-porción media y distal del esófago. tros y con un cuello que lo une al esófago. 82
  • Fig. 5.10. A. Tórax (vista frontal). Radioopacidad que rebasa el borde derecho de lasilueta cardíaca. B. Vista lateral del tórax. La radioopacidad ocupa el plano posterior,y rechaza la tráquea hacia delante. C. El esófago está dilatado, el bario se observamoteado por la presencia de secreciones residuales y alimentos, se afina en forma de“punta de lápiz” en la unión esofagogástrica (bordes lisos y regulares). 83
  • Fig. 5.13. Carcinoma del esófago. Fig. 5.11. Acalasia. Dilatación uniforme del Defecto de llenado, contornos irregu- esófago en toda su extensión, el que se es- lares en el tercio medio del esófago, trecha en forma de embudo o de “punta de de 6 cm de extensión, con cambio brus- lápiz” al llegar al cardias. co de normal a patológico (signo del escalón). El bario pasa sin dificultad al resto del órgano. Fig. 5.14. Carcinoma del tercio distal del esófago. Defecto de llenado, de contornos irregulares en la porción distal del esófago, que se extiende a la regiónFig. 5. 12. Neoplasia del tercio medio del esófago. del cardias. 84
  • Fig. 5.15. Carcinoma del esófago. Irre- Fig. 5.17. Estómago y duodeno. Técnica de Hampton gularidad de los pliegues mucosos en (vista OAD). Visualización del aire en el antro pilórico la parte media del esófago, con depó- y bulbo duodenal. sitos de contraste por ulceraciones.Fig. 5.16. Estómago y duodeno (vista frontal). Nor- Fig. 5.18. Estómago y duodeno normales. Los plie-males. gues mucosos del estómago se visualizan como imá- genes lineales, transparentes en el fundus gástrico. 85
  • Fig. 5.19. Estómago y duodeno. Hernia hiatal. Her- Fig. 5.21. Úlcera gástrica. Nicho ulceroso en la por-nia del polo superior del estómago a través del hia- ción media de la curvatura menor del estómago.to diafragmático.Fig. 5.20. Úlcera gástrica. Imagen por adición de con- Fig. 5.22. Úlcera gástrica. Nicho ulceroso en el terciotornos por fuera del borde normal del estómago de medio de la curvatura menor del estómago, con plie-medio centímetro de base por medio de profundidad, gues mucosos convergentes, y presencia de unapliegues mucosos convergentes. contractura o hendidura en el frente, en la curvatura mayor “dedo que apunta”. 86
  • Fig. 5.23. Estómago y duodeno. Nicho ulceroso en la curvatura menor. Incisura permanente en la curvatura mayor “dedo que apunta”.Fig. 5.24. Estómago y duodeno. Estómago en Fig. 5.26. Úlcera duodenal. Estómago normal.“bolsa de señora”. Deformidad ulcerosa del bulbo duodenal con nicho de cara.Fig. 5.25. Estómago y duodeno. Nicho ulcerosode la cara del bulbo duodenal. Mancha suspen-dida de bario en la parte media del bulbo, rodea- Fig. 5.27. Estómago y duodeno. Hiperperistalsisda por un halo transparente por engrosamiento gástrica. Nicho ulceroso en región posbulbarde la mucosa. del duodeno. 87
  • Fig. 5.28. Divertículo duodenal. Estómago y bulbo Fig. 5.30. Neoplasia gástrica. Defecto de llenado deduodenal normales. Imagen de adición de contornos contornos irregulares en la región del antro pilóricoal nivel del ángulo duodenoyeyunal, en forma sacular, de 4 cm de longitud.de 5 cm de diámetro, de contornos lisos y definidoscon un cuello. Fig. 5.29. Estómago y duodeno. Divertículos Fig. 5.31. Radiografía de tórax (vista frontal). No duodenales. Estómago normal. Se observan dos hay alteraciones pleuropulmonares. En el fundus imágenes saculares en la porción interna de la gástrico se observa una radioopacidad (signo de segunda parte del duodeno. Kirklin). Se realza el estómago y el duodeno. 88
  • Fig. 5.35.Estómago y duodeno. Carcinoma ul- cerado del estómago. Ima- gen de sustracción adi-Fig. 5.32. Neoplasia del polo ción en el tercio medio desuperior del estómago que la curvatura mayor delinfiltra al esófago. estómagoFig. 5.33. Carcinomainfiltrante del estómago.Linitis gástrica. Estómagopequeño. Infiltración del ór-gano en toda su extensión.Rigidez de sus paredes. Fig. 5.36. Neoplasia delPaso rápido del contraste antro pilórico (obstruc-hacia el duodeno. ción total).Fig. 5.34. Neoplasia ulcera- Fig. 5.37. Carcinoma gás-da del estómago. Defecto de trico. Se observa destruc-llenado en la región del an- ción delos plieguestro pilórico, de contornos mucosos en el antroirregulares, con una mancha pilórico. Estómago dila-suspendida de bario por tado. No pasa contrasteulceración. al duodeno. 89
  • Fig. 5.40. Divertículos del colon. Imagen de adición de contorno en todo el marco cólico. Signos inflamatorios de la mucosa en el sigmoides.Fig. 5.38. Estómago y duodeno. Síndromepilórico. Estómago dilatado con restos de ali-mentos y secreciones en su interior. No pasasustancia de contraste al duodeno. Fig. 5.41. Colon por enema (vaciamiento). Nu- Fig. 5.39. Síndrome pilórico. merosas imágenes de divertículos llenos de con- traste. 90
  • Fig. 5.45. Pólipo del co- lon (doble contraste). Posición de Pancoast so- bre el lado derecho. Se observa una opacidad re- dondeada de 2 cm de diá- metro en el ánguloFig. 5.42. Colon por ene- esplénico del colon.ma. Divertículos en elsigmoides.Fig. 5.43. Colon por ene- Fig. 5.46. Colon por ene-ma. Defecto de llenado, de ma. Poliposis múltiple.forma redondeada en el án-gulo esplénico del colon.Fig. 5.44. Colon por ene-ma (doble contraste). Sedefine la imagen de pólipo Fig. 5.47. Doble con-en la zona señalada (caso traste del colon. Pólipode la figura 5.43). en el sigmoides. 91
  • Fig. 5.48. Colon por enemade doble contraste.Poliposis múltiple. Fig. 5.51. Neoplasia del colon ascendente. De- fecto de llenado de 3 cm de longitud que obstru- ye la luz del colon.Fig. 5.49. Colon por enema(doble contraste). Imágenesde pólipos en el colon de-recho. Fig. 5.52. Colon por enema. Neoplasia del co- lon. Obstrucción total del colon en la vecindad del ángulo hepático del colon.Fig. 5.50.Colon por enema.Carcinoma delrectosigmoides. 92
  • Fig. 5.54. Colon por enema. Neoplasia del colon descendente. Estenosis en el colon descendente, se observa dificultad para el paso del contraste. Dilatación del sigmoides y recto.Fig. 5.53. A. Colon por enema. Carcinoma delrecto. B. Pieza anatómica que muestra la masa Fig. 5.55. Colon por enema. Carcinoma en eltumoral. colon transverso. 93
  • Fig. 5.56. Colon por enema. Obstrucción totaldel colon en la unión rectosigmoides por proce- Fig. 5.58. Colon sigmoides. Colitis ulcerativaso neoplásico. idiopática. Patrón punteado de la mucosa, contorno espiculado. Fig. 5.57. Colitis ulcerativa idiopática de larga evolución con seudopólipos. El colon se en- cuentra acortado, estrecho y rígido. Fig. 5.59. Colitis ulcerativa. Colon izquierdo. 94
  • Fig. 5.62. Acercamiento de un segmento del colon (colitis ulcerativa idiopática). Los seudopólipos se hacen más evidentes.Fig. 5.60. Colitis ulcerativa (abdomen simple).Megacolon tóxico agudo. Distensión gaseosa de todoel colon, es más evidente en el transverso. Lashaustras han desaparecido y los seudopólipos pue-den observarse como opacidades que se extiendendesde la pared del colon hacia la luz, llena de aire. Fig. 5.63. Colecistografía oral. Cálculo de colesterina en el interior de la vesícula biliar.Fig. 5.61. Colitis ulcerativa idiopática. Piezaanatómica. Se observa el acortamiento del co- Fig.5.64. Colangiografíalon y los seudopólipos. intravenosa. Varias imágenes radiotransparentes en el in- terior de la vesícula biliar. 95
  • Fig. 5.65. Colangiografía intravenosa. Cálculo mixto en la vesícula biliar. Hepatocolédoco normal.Fig. 5.66. Colangiografía intravenosa. Hepatocolédoco ligeramentedilatado, con cálculos en su interior.Fig. 5.67. Ultrasonido diagnóstico (corte sagital). Imagen ecogénicaen el interior de la vesícula biliar, con sombra acústica posterior. 96
  • Fig. 5.68. Ultrasonido diagnóstico. Ligera dilatación del colédoco con imagen ecogénica en su interior debido a litiasis. Fig. 5.71. Colangiografía transhepática. Carci-Fig. 5.69. Colangiografía posoperatoria. Sonda noma del colédoco. Dilatación de las víasde drenaje. Litiasis residual en el biliares. Fig. 5.72. Colangiografía transhepática.Fig. 5.70. Colangiografía posoperatoria. Adenocarcinoma en la unión del hepático co-Hepatocolédoco dilatado con cálculos. mún con el hepático izquierdo. Dilatación de vías biliares. 97
  • Fig. 5.73. Estómago y duodeno. Neoplasia de la cabeza del páncreas. Marco duodenal au- mentado de tamaño. Fig. 5.76. Tránsito intestinal. Masa tumoral que comprime e infiltra las asas yeyunales.Fig. 5.74. Estómago y duodeno. Carcinoma en lasegunda porción del duodeno. Fig. 5.77. Tránsito intestinal. Neoplasia en las asas yeyunales. Defecto de llenado en las asas yeyunales, con dilatación en la porción proximal.Fig. 5.75. Estómago y duodeno con tránsito intesti-nal. Aspecto normal. 98
  • Fig. 5.78. Tránsito intestinal. Signos de mala absorción. Fig. 5.81. Radiografía de tórax (vista frontal). Neumoperitoneo. Se observa gas libre por debajo de ambos hemidiafragmas. Fig. 5.79. Tránsito intestinal. Irregularidad de contorno en un segmento del íleon termi- nal, debido a proceso neoplásico. Fig. 5.82. Abdomen simple (posición en decú- bito supino). Oclusión mecánica alta. Dilata- ción de las asas delgadas en la parte central del abdomen.Fig. 5.80. Abdomen simple. Posición de Pancoast.Acostado sobre el lado izquierdo. Neumoperitoneo.Se observa gas libre en la cavidad peritoneal hacia elflanco derecho. 99
  • Fig. 5.83. Abdomen simple (posición en decú- Fig. 5.85. Abdomen simple (posición supina).bito supino). Oclusión mecánica alta. Asas del- Oclusión mecánica alta con compromisogadas distendidas, las que se sitúan desde el vascular.hipocondrio izquierdo a la fosa iliaca derecha.Válvulas conniventes acentuadas. Disposición“en escalera”. Fig. 5.86. Abdomen simple (posición supina). Fig. 5.84. Abdomen simple (posición de pie). Peritonitis. Asas delgadas dilatadas. Opacidad Oclusión mecánica. Dilatación de las asas del- entre las asas y en la porción inferior del abdo- gadas con niveles hidroaéreos en su interior. men. 100
  • Fig. 5.87. A. Abdomen simple (posición supina). Oclu- sión intestinal baja. Dilatación del marco cólico. B. Colon por enema de urgencia. Vólvulo del sigmoides. El enema de bario se detiene al nivel de la región rectosigmoidea, donde se visualiza una imagen afinada en forma de “llama de vela” (lugar de la torsión).Fig. 5.88. Colon por enema. Oclusión intes- Fig. 5.89. Colon por enema de urgencia. Oclu- Fig. 5.90. Abdomen simple (posición en de-tinal baja por invaginación. sión mecánica baja. Vólvulo del ciego. El con- cúbito supino). Íleo paralítico. Cúmulo de traste se detiene en el colon ascendente, se gas en el colon y asas delgadas. observa el ciego dilatado y situado en el cua- drante superior izquierdo. 101
  • CAPÍTULO 6 Imágenes normales y semiológicas del sistema hemolinfopoyético Las enfermedades del sistema hemolinfopoyético son inyecta en la dermis del primer espacio interdigital, en elmúltiples y variadas, se relacionan con los trastornos que dorso del pie y en la base de los dedos.afectan primariamente los glóbulos rojos, leucocitos, célu- El vaso linfático inyectado se visualiza bajo la piel: selas del sistema retículo endotelial, plaquetas, el mecanismo aborda, se diseca y cateteriza. Esta técnica se realiza dede la coagulación y órganos hematopoyéticos como la mé- forma simultánea en ambos pies. Con poca presión a cadadula ósea, el hígado, los vasos y ganglios linfáticos. lado se inyectan alrededor de 6 mL de un contraste Muchas de estas enfermedades pueden crear imáge- liposoluble (lipiodol ultrafluido); la inyección debe durar comones anormales al nivel del esqueleto y las vísceras, las cua- término medio 45 min.les son recogidas por los distintos equipos o exámenes Se practican radiografías de los miembros inferiores ymodernos con los que hoy contamos: del abdomen, el día de la inyección (la sustancia de con-1. Los rayos X. traste asciende por los vasos linfáticos en la fase inicial2. El ultrasonido (US) diagnóstico. linfográfica). Al segundo día, el contraste está retenido en3. La linfografía y la tomografía axial computarizada los ganglios, fase adenográfica. El contraste permanece (TAC). en los ganglios durante varios meses, lo que permite vigilar4. Resonancia nuclear magnética (RMN) y medicina nu- su evolución en placas sucesivas. clear (isótopos radioactivos). Indicaciones. Se indica principalmente en el estudio de la extensión de las enfermedades hematológicas malig- En este capítulo se estudiarán las principales imágenes nas (enfermedad de Hodgkin, sarcoma ganglionar) y can-anormales que ocasionan las anemias, las leucemias, el cerosas (extensión ganglionar de los cáncereslinfoma, el mieloma y de las neoplasias digestivas que cau- genitourinarios y pelvianos). Este estudio ha sido sustituidosan el síndrome anémico. Además, se expondrán técnicasespeciales que se utilizan en cada entidad, sus indicacio- por TAC y RMN.nes, contraindicaciones y limitaciones. AnemiasTipo y variedad de exámenes La anemia es el trastorno hematológico más frecuen- Estudios radiográficos simples: te, y se define como la disminución de la hemoglobina por1. Tórax. debajo de los niveles aceptados como normales para la2. Abdomen y US. edad y el sexo.3. Esqueleto (survey óseo). La comprobación de una anemia obliga a un completo examen clínico. Estudios contrastados: Junto con las anemias llamadas esenciales, existen con1. Tracto digestivo superior e inferior. mayor frecuencia las anemias sintomáticas de enfermeda-2. Urograma descendente o pielografía (contraste yodado des diversas; estas pueden ponerse en evidencia cuando e hidrosoluble). se descubren: adenopatías, esplenomegalia, púrpura o bien anemias causadas por trastornos extrahematopoyéticos Estudios especiales: como cánceres viscerales diversos de los que se sospecha1. Linfografía. por adelgazamiento, astenia y hemorragias digestivas. Otros2. US diagnóstico, que incluye la técnica Doppler. trastornos como la insuficiencia renal (que se acompaña3. Tomografía axial computarizada. muchas veces de hipertensión arterial), la insuficiencia he-4. Resonancia nuclear magnética. pática y desórdenes endocrinos, también pueden producir5. Gammagrafía (isótopos radioactivos). un síndrome anémico. De todas las anemias las que produces mayores tras- Linfoadenografía. Un colorante vital (azul patente V), tornos óseos y viscerales son: el grupo de las anemiasabsorbido de manera selectiva por el sistema linfático, se hemolíticas y el grupo de las anemias mieloptísicas. 102
  • Estas enfermedades pueden ponerse en evidencia por En la fase aguda de los infartos óseos se pueden verdiferentes técnicas de rayos X y US diagnóstico. áreas de osteólisis, rodeadas de esclerosis, y ya en fase de curación, osteosclerosis en toda su extensión.Anemias hemolíticas En los adultos pueden presentarse áreas de reacción Las anemias hemolíticas crónicas que están determi- del periostio en la tibia y el peroné, debido a úlceras vecinas.nadas genéticamente son: drepanocitosis, talasemia, En el cráneo se observa un ensanchamiento del diploeesferocitosis o enfermedad de Minkowski-Chauffar. En este con trabeculado grueso, en particular, hacia las regionestipo de anemia las lesiones óseas ocurren debido a una parietales y frontales; la tabla externa del diploe es fina yhiperplasia compensatoria de la médula ósea por una su contorno no está bien delimitado; la tabla interna no seeritropoyesis acelerada, isquemia e infartos óseos, que son modifica.frecuentes en la Sicklemia. Con frecuencia dentro del diploe se observan espículas verticales, que toman el aspecto semejante a las cerdas deDREPANOCITOSIS un cepillo “cráneo en cepillo”. Drepanocitosis o anemia de hematíes falciformes En las vértebras, la osteoporosis puede ser bastante(sickle cell, anemia o sicklemia). severa y ocasionar deformidades por comprensión. Hay Las lesiones más sobresalientes suceden en el esque- concavidad de las superficies articulares de los cuerposleto, principalmente cuando el hueso está creciendo. Esta vertebrales (vértebras en lente bicóncava). En los adultosenfermedad obedece a un trastorno hereditario de la he- con enfermedad de larga evolución, puede observarse es-moglobina en los sujetos de la raza negra. clerosis en los huesos, parecida a la mielofibrosis. Signos radiográficos. En el esqueleto ocurre El corazón toma un aspecto globuloso con agranda-desmineralizacion ósea (osteoporosis). Además, se presenta miento de todas sus cavidades e ingurgitación vascular, queensanchamiento de la diáfisis de los huesos largos, los da a los pulmones un aspecto pletòrico. Las complicacio-metatarsianos, metacarpianos y falanges, los cuales toman nes más frecuentes son: infarto y edema pulmonares, insu-un aspecto rectangular y pierden su concavidad normal; la ficiencia cardíaca congestiva y neumonía.cortical están adelgazadas por reabsorción endostal; los En el bazo se observa esplenomegalia, que desapare-canales medulares tienen un aspecto esponjoso y motea- ce alrededor de los 8 años de edad, debido a los infartosdo. El trabeculado es grosero. esplénicos repetidos, que llevan a la fibrosis. Asimismo, En ocasiones se observan bandas de densidad aumen- pueden verse depósitos puntiformes de calcio.tada, las llamadas líneas de crecimiento, que atraviesan las La colelitiasis es bastante frecuente. Puede versediáfisis. En casos severos hay retardo del crecimiento óseo. hepatomegalia y fibrosis del hígado.Los senos perinasales están poco desarrollados. Los Los riñones suelen ser normales, se señala que, segúninfartos óseos son comunes, debidos a isquemia y trom- avanza la enfermedad y se presenta el infarto y la necrosis,bosis. aparece la fibrosis, cambio en el tamaño y los contornos de Durante la infancia puede afectar los huesos peque- los riñones, lesiones de pielonefritis, así como deformida-ños de las manos y pies, provocan una dactilitis (síndrome des caliciales.mano-pie), que aparece como área de destrucción irregu- Los sicklémicos pueden presentar crisis vasooclusaleslar con calcificaciones periósticas suprayacentes, parecido en el sistema nervioso central, que a veces ocasionan laen algo a un proceso inflamatorio. La osteomielitis también es una complicación de la muerte, o dejan secuelas graves como la hemiplejía. Tam-sicklemia, puede desarrollarse en cualquier hueso. La más bién se observan hemorragia subaracnoidea y hematomafrecuente es por Salmonella, debido a infartos intestinales subdural.durante las crisis sicklémicas provocadas por este germen. Estas crisis en el abdomen suelen estar acompañadas En los niños mayores y en los adultos, el canal medular de vómitos y distensión abdominal, que deben diferenciar-se estrecha con engrosamiento de la corteza y formación se del abdomen agudo o de otra naturaleza.de hueso endostal. Los infartos óseos se ven en los adultos Anemias mieloptísicasy en la adolescencia; tienden a localizarse en los extremosde los huesos largos, en un segmento de la médula ósea. En este tipo de anemias, la función hematopoyéticaEn los niños todas las metáfisis se afectan, con severa re- está comprometida porque la médula ósea es sustituida,acción del periostio. desplazada o invadida por otros tipos de tejidos, como ocu- La zona de necrosis aséptica es cerca de una articula- rre en las metástasis neoplásicas, leucemias o mielomación, principalmente la cabeza del húmero y del fémur, que múltiple. Estas lesiones pueden ser osteolíticas (mieloma,se visualizan mediante radiografías de tórax y abdomen metástasis osteolíticas) u osteoscleróticas (neoplasia desimple; puede estar afectada cuando existe sicklemia. próstata, enfermedad marmórea, metástasis-osteoblásticas). 103
  • Leucemias La mayoría de los autores opinan que el tumor surge a partir de células plasmáticas de la médula, y es casi siem-Leucemias agudas en niños y jóvenes pre de origen multicéntrico. Se manifiesta por destrucción difusa del esqueleto, Ocurren lesiones al nivel del esqueleto donde se ob- acompañada de anemia, hipercalcemia, trastornos de laservan zonas transversas de densidad disminuida que atra- función renal y aumento de la sensibilidad a las infeccio-viesan las diáfisis de los huesos largos, vecinas a las nes.metáfisis, finas áreas de destrucción ósea, apolilladas, en Precedida por un período asintomático importante, pue-forma de parches en los huesos largos, de distribución si- de demostrarse su presencia por proteinuria de Bence-métrica, así como ligeras calcificaciones periósticas que a Jones y las proteínas en el suero sanguíneo aumentanmenudo están presentes de manera especial sobre áreas (gammaglobulina).de rarefacción ósea. No es usual encontrar calcificaciones En el período sistemático, los síntomas principales sonextensas. dolores óseos difusos, agudizados en alguna parte del es-Leucemia mieloide crónica queleto, por fractura patológica. El grupo etáreo más frecuente es entre los 40 y 60OSTEOPOROSIS NO ESPECÍFICA años, con predominio en el sexo masculino. Los huesos afectados por el mieloma son los mismos Aunque la osteoporosis ha sido descrita en esta enfer- comprometidos por las metástasis carcinomatosas (colum-medad, parece probable que la mayoría de los casos na vertebral, costillas, pelvis, cráneo y extremidadesdiagnosticados son, en realidad, ejemplos de mielofibrosis proximales de los húmeros y fémures).que terminan como cuadro hematológico leucemoide. La afección renal en pacientes con leucemia crónica Signos radiográficos. Las lesiones de mieloma sonpuede ocurrir de manera tardía. En los niños con leucemia típicas, múltiples áreas osteolíticas redondeadas, de bordesaguda la afección renal es más común que en la forma nítidos, como ponches y sin contornos escleróticos. En loscrónica. huesos largos pueden coalescer y provocar fracturas pato- En placa simple de abdomen, el infiltrado leucémico, lógicas, lo cual es frecuente en las costillas.que mayormente se localiza en la cortical del riñón, se ob- En ocasiones, una lesión mielomatosa puede causarserva agrandamiento renal bilateral. En el urograma des- expansión de la cortical, por lo que esta aparece trabeculadacendente se aprecia agrandamiento de la pelvis renal, o en forma de panal de abejas.elongación de los infundíbulos y cálices; todo esto sin sig- La extensión hacia las partes blandas vecinas es fre-nos de dilatación por obstrucción y también irregularidad cuente; y en las costillas, estas masas tumorales hacendel contorno renal. La leucemia puede infiltrar en forma protusión hacia el campo pulmonar, dando una sombra dedifusa el riñón y simular la enfermedad poliquística, algu- las partes blandas.nas veces suele haber infiltración y destrucción de cálices. Alrededor del 25 % en los casos con mieloma múltiple, Todos los trastornos señalados pueden ser causados las osteólisis típicas suelen estar ausentes durante la fasepor infiltración leucémica o por edema y hemorragias que temprana de la enfermedad. En algunos pacientes, los hue-provoca la enfermedad. sos son normales; en otros hay solo una decalcificación En los pulmones se observarán bandas densas que irra- generalizada, la cual en la columna vertebral, provocadian hacia afuera desde el hilio, en uno o ambos lados, aplastamientos vertebrales, similares a los que se observanacompañado usualmente de adenomegalia hiliar reconoci- en la osteoporosis senil.ble. Estos signos radiográficos no son características ydeben ser correlacionados con los datos clínicos y de labo- Con frecuencia, el mieloma ocurre de manera aparen-ratorio. te como una lesión solitaria durante años. En la mayoría de Las infecciones son comunes en la leucemia, casi siem- los casos, sin embargo, la lesión se disemina por todo elpre son responsable de la afección pulmonar, que puede esqueleto.acompañarse con derrame pleural. La esplenomegalia pue- Los sitios favoritos del mieloma solitario son la colum-de ser muy marcada. na vertebral, extremidad proximal del fémur, pelvis y parte proximal del húmero.Mieloma múltiple Linfomas Es un tumor que se origina en las células hemáticas dela médula ósea, se desarrolla ocasionalmente en lugares Son procesos que afectan de manera permanente losextraesqueléticos. ganglios linfáticos. 104
  • Neoplasias malignas lesión ulcerativa similar a una úlcera gástrica. A veces ex- tensas zonas de pared gástrica pueden estar infiltradas por Se manifiestan por tumoraciones sólidas que se origi- el tumor, lo que causa engrosamiento grosero de los plie-nan en los órganos del sistema linfoide (ganglios, timo, ani- gues mucosos, semejante a una gastritis hipertrófica o en-llo de Waldenyer, placas de Peyer y el bazo). En casos fermedad de Menetrier.muy raros son primarios de sitios distintos de ellos, como Intestino delgado. Al nivel del intestino delgado laslas gónadas, los huesos, la piel y otros órganos extralinfáticos. lesiones pueden presentar varios aspectos: Imagenología. En el estudio de los linfomas se utili- Defectos de llenado nodulares, principalmente en elzan las placas simples de Tórax Ap y lateral, la tomografía íleon; engrosamiento por infiltración de la submucosa conlineal y la TAC, si el linfoma está localizado al nivel del estenosis de la luz. Puede haber dilatación localizada en eltórax y mediastino. Si el linfoma se encuentra principal- íleon y, en ocasiones, la producción de fístulas. Tambiénmente en las vías digestivas, ganglios retroperitoneales y adoptan las características de un sprue (dilatación) de lariñones, estarán indicados los estudios contrastados del luz intestinal, hipersecreción y segmentación de la columnatracto digestivo superior y tránsito intestinal, así como la de bario. Además, hay invasión del mesenterio con gran-pielografía intravenosa (PIV), el ultrasonido diagnóstico y des masas extraluminales, que provocan compresión sobrela TAC, que pueden visualizar los ganglios periaórticos al las asas intestinales.nivel del área pancreática, el bazo y el hígado. Lesiones óseas. Pueden aparecer lesiones en cráneo, Signos radiográficos. En el mediastino se observan columna vertebral, pélvis y huesos proximales de las extre-masas de ganglios aumentados de tamaño, que dan una midades. Estas se clasifican en osteolíticas, escleróticas oimagen de ensanchamiento de la parte superior, en forma mixtas.unilateral o bilateral y de contorno nodular o policíclico. En Ultrasonido diagnóstico. Las adenopatías se hacenalgunos pacientes pueden individualizarse algunos de los muy evidentes a través del USD; se presentan como imá-ganglios en hilios pulmonares en vista PA. genes nodulares de baja ecogenicidad en la zona periaórtica En la vista lateral también se ve el ensanchamiento del al nivel del hipogastrio, ganglios celíacos e inguinales, cuandomediastino superior; cuando este es unilateral, puede ob- están aumentados.servarse desplazamiento de la tráquea, aunque no es co- El aumento de tamaño y el estado del parénquima demún (es más frecuente en el bocio retrosternal). las vísceras abdominales sólidas, como el hígado, bazo, Se pueden observar densidades lineales que se extien- páncreas y riñones también pueden ser evaluado por elden hacia el parénquima pulmonar, lo cual indica compro- USD. Cuando en un proceso linfomatoso se afectan lasmiso del pulmón, que da como resultados el borramiento de vísceras, las imágenes obtenidas suelen ser complejaslos contornos de los hilios y el ensanchamiento del (ecogénicas y ecolúcidas).mediastino. El diagnóstico diferencial debe hacerse con las metás- Bibliografíatasis ganglionares de neoplasia del pulmón. Hewett Bill V, Nice Charles M. Radiographic manifestation of sickle cell En los riñones puede ocurrir infiltración difusa que causa anemia. Radiol Clin North Amer 1964;2(2).aumento de estos, con distorsión, elongación y compresión Greeming RR, Sidney W. Further observation in lymfangiography.de los cálices. También la enfermedad puede manifestarse Radiolo Clin North Amer 1963;1(1). Damesked W, et al. La leukemia. Ed. Científico-Médica, 1967.por nódulos aislados o múltiples, o por masas perirrenales, Fish VJ, et al. ¿? and splenic irradiation in treatment of acute limphaticlo cual provoca distorsión o desplazamiento del riñón. leucemia. Ann J Roengenol 1966;97:989. Los nódulos tumorales solitarios se asemejan a masas Montero García JM, et al. Leucemia aguda del adolescente y del adulto:producidas por tumor renal primario y no puede diferen- datos de valor pronóstico. Sangre 1972;27(3). Blay JY, et al. ¿? Of pediatric non Hodgkin lymphoma. Study Group.ciarse basado en la radiografía solamente. Los nódulos Histopathology 1994;25:517-536.múltiples sugieren la presencia de linfoma maligno. Clayton FJ, Ayala L, et al. Non Hodgkin’s lymphoma in bone. Cancer Estómago. En ocasiones, el linfoma maligno afecta al 1987;60:2494-2501.estómago. Los signos radiográficos son extremadamente Jacobs P. Hodgkin’ disease and the malignant lymphoma. Dis Man 1993;39(4):213-97.variables; algunas lesiones en la radiografía semejan a Svarch E, Colombo B, Martínez G. Anemia drepanocítica. Estudio encarcinomas indiferenciado, en otros casos, se parece a una 110 pacientes. Rev Cub Pediatr 1984;56:37. 105
  • Fig.6.4. Rayos X frontal del fémur izquierdo. Se aprecia un área de osteomielitis hacia el tercio medio del fémur, en un paciente sicklémico. Fig. 6.1. Linfografía en fase linfática y adénica en un paciente con linfoma. Fig. 6.5. Rayos X frontal de la cadera. NecrosisFig. 6.2. Linfografía en fase adénica. 1. Ganglios aséptica de ambas cabezas femorales en unnormales. 2. Ganglios patológicos. paciente sicklémico. Fig. 6.6. Rayos X frontal de tórax. Paciente sicklémico hospitalizado en la sala de terapiaFig. 6.3. Cráneo “en cepillo” en un paciente intensiva. Presenta una cardiomegalia con in-sicklémico. Vista lateral del cráneo. farto pulmonar en la base derecha. 106
  • Fig. 6.10. Rayos X de tórax fron- tal. Ensanchamiento policíclico del hilio derecho por ganglio, en un paciente con linfoma. Fig. 6.7. Colecistografía oral. Vista obli- cua. Se observa la vesícula de tamaño normal, con múltiples imágenes de cál- culos radiotransparentes en su interior (sicklemia).Fig. 6.8. Vista lateral del cráneo. Imágenes Fig. 6.11. Tránsito intestinal, asasosteolíticas múltiples en un paciente con yeyunales normales. Paciente conmieloma múltiple. linfosarcoma intestinal. Fig. 6.12. Caso de la figura 6.11 donde se identifican las asasFig. 6.9. Tórax óseo (vista frontal). Imágenes ileales infiltradas y desplazadasosteolíticas múltiples costales y en los hue- por la presencia desos de la cintura escapular (mieloma múltiple). adenomegalias tumorales. 107
  • CAPÍTULO 7 Sistema endocrinometabólico. Imágenes diagnósticas Los trastornos funcionales de las glándulas endocrinas, Semiología radiográfica. Las características radio-ya sean por exceso, defecto o producción inadecuada, pro- gráficas se corresponden con las anormalidades clínicas yvocan trastornos o enfermedades en el organismo huma- en el esqueleto se relacionan con el cráneo, columna ver-no, que tienen sus categorías y afectan diferentes órganos, tebral, tórax y los huesos periféricos:ocasionando cambios funcionales y estructurales. Cuando 1. Acromegalia (exceso de hormonas de crecimiento enestos cambios son estudiados por medios radiográficos, adultos).arrojan una serie de imágenes características que contri- 2. Gigantismo (exceso de hormonas de crecimiento en ni-buyen con una de las funciones médico-sociales más im- ños).portantes, la del diagnóstico correcto. 3. Enanismo pituitario (defecto de hormonas de crecimien- to en niños y adolescentes). Las imágenes de las glándulas endocrinas son impor-tantes, principalmente cuando se piensa en el tratamiento Acromegalia/gigantismo:quirúrgico. La elevada sensibilidad y precisión de la 1. Aumento del grosor y densidad de la tabla interna detomografía axial computarizada (TAC) y la resonancia la bóveda craneal con hiperostosis frontal (signo in-magnética nuclear (RMN), permiten detectar tumores constante) o difusa.endocrinos incluso muy pequeños, como los de la hipófisis, 2. Gran desarrollo del volumen de senos paranasales (tresparatiroides y adenomas suprarrenales; las técnicas cuartas partes de los casos) con separación de lossonográficas también son útiles para obtener imágenes de dientes.la glándula tiroides, ovarios, testículos y páncreas; además, 3. Prognatismo del maxilar inferior (presente en pocoslas imágenes con radionúclidos son de gran interés. Se uti- casos).lizan isótopos radioactivos de yodo (I123, I131) o compues- 4. Protuberancia occipital externa voluminosa (signo in-tos que son concentrados por la glándula tiroides de mane- constante).ra similar al yodo, como 99 Tc (tecnesio), para valorar la 5. Aspecto festoneado de la cara posterior de los cuer-anatomía y deducir la función tiroidea. pos vertebrales (signo inconstante). 6. Aumento de volumen y alteración del contorno de laGlándula hipófisis silla turca con posible destrucción de las clinoides (sig- Modalidades diagnósticas: no constante en el 80 % de los casos).1. Radiografías convencionales o simples (RC): 7. Aumento excesivo de las partes blandas en volumen periarticular de manos y pies (signo constante). a) Cráneo AP (vista anteroposterior). 8. Aumento de espesor (mayor que 25 mm) “en almoha- b) Cráneo PA (vista posteroanterior). dillas del talón” (signo frecuente y útil). c) Cráneo lateral (derecho e izquierdo). 9. Hipertrofia cartilaginosa que ensancha los espacios d) Selectiva de silla turca. discales intervertebrales y articulares periféricos (sig- El examen del cráneo es de gran utilidad en la valora- no frecuente). ción de las calcificaciones intracraneales, la hipertensión 10. Aumento del diámetro AP y transverso de cuerpos endocraneana y los procesos expansivos intraselar, que vertebrales, sugerente de la platispondilia (signo fre- aumentan el volumen de la silla turca. cuente) de la región dorsal.2. TAC. Exámen de elección para el estudio de las enfer- 11. Incremento de la cifosis dorsal y lordosis lumbar (sig- medades de la silla turca (simple o contrastada con sus- no frecuente). tancia yodada). 12. Aumento del calibre de las falanges distales con for-3. Medicina nuclear, SPECT, PET. Exámenes de elección mas de lanceta (se observa en casos bien desarrollados). para el estudio y búsqueda de las metástasis. 13. Aumento del diámetro anteroposterior del tórax (“tó-4. RMN. Exámen de elección para el estudio de las lesio- rax tonel”). nes de la silla turca (simple o contrastada con gadolineo). 14. Deformidad en “penacho” de falanges distales. 108
  • 15. Agrandamiento de las cabezas de los metacarpianos y 4. Ensanchamiento bilateral del mediastino superior con metartasianos. bordes definidos, densidad homogénea, calcificado o16. Agrandamiento de los sesamoideos. no calcificado y con desplazamiento lateral de la trá-17. Es frecuente observar signos radiográficos del quea (tórax simple). agrandamiento de otros órganos, como el corazón, la 5. Opacidad retrosternal con densidad homogénea (tórax lengua y el aparato digestivo. lateral) y con desplazamiento posterior del esófago (esofagograma) en su tercio superior (imagen de com- Enanismo pituitario:retardo significativo de la madu- presión-desplazamiento).ración esquelética. 6. Ligero aumento de tamaño del área cardíaca, con el segmento de la arteria pulmonar principal prominenteGlándula tiroides y un ligero aumento del flujo pulmonar, que fácilmente Modalidades diagnósticas: pasan inadvertido (tórax simple).1. Radiografía convencional o simple: 7. Ausencia de los desplazamientos habituales de la trá- a) Tórax AP (anteroposterior). quea a la deglución (fluoroscopia y radioscopia). b) Tórax PA (posteroanterior). 8. Osteoporosis ligera u osteomalasia del sistema esque- c) Tórax lateral (derecha e izquierda). lético (óseo simple). El examen de tórax se indica en la evaluación inicial del 9. Acropaquía de los dedos de las manos y los pies (de- paciente cuando existe sospecha o evidencia de enfer- formidad de los dedos en “palillos de tambor”) (óseo medad del tiroides, para seguir su evolución o aparición simple). de metástasis. 10. Reacción perióstica espicular diafisaria e irregular en2. Fluoroscopia con intensificador de imágenes (F). Solo falanges y metacarpianos del 1ro al 5to dedo (óseo de utilidad en la evaluación de los movimientos de la simple). deglución. 11. Agrandamiento difuso del tiroides, de contornos defi-3. Ultrasonografía (US), ecografía general y ultrasonografía nidos y textura del tejido, no homogénea y de poca compleja (USC). Examen de elección para iniciar la movilidad (ultrasonido). evaluación de la enfermedad endocrinológica, impor- 12. Imagen isodensa o hiperdensa con determinadas uni- tante para definir la vascularización de las lesiones. dades Hounsfield, homogénea o heterogénea,4. TAC. Elección para la valoración de masas mediastinales, calcificada o no calcificada, que desplaza la tráquea al nódulos pulmonares, de las lesiones circundantes de la nivel del mediastino superior, subesternal (TAC). tráquea; como guía de los procederes intervencionista (BAAF); como complemento en la búsqueda de metás- Hipotiroidismo/mixedema/cretinismo: tasis en el soma, de elección para la búsqueda de me- 1. Aumento del área cardíaca de forma global, con flujo tástasis cerebrales. pulmonar normal (tórax simple) y derrame pleural oca-5. Esofagograma. Se emplea ante la sospecha de masas sional (tórax simple). intraluminales y extrínsecas. 2. Cifosis dorsal con aplanamiento de cuerpos vertebrales6. Medicina nuclear general, SPECT y PET. Elección para (lente bicóncava) y ensanchamiento de los espacios la valoración de diferentes lesiones tiroideas y metástasis. intervertebrales discales (tórax lateral).7. Angiografías (cavografía superior). Se emplea para de- 3. Cierre retardado de la fontanela, las suturas craneales finir los compromisos vasculares en los procesos (pediatría) y las líneas epifisarias pélvicas (adultos) (crá- tumorales. neo/pelvis ósea). Huesos wormianos. 4. Silla turca grande y redonda (lactante). Semiología radiográfica: 5. Retardo en la aparición de núcleos de osificación (pe- Hipertiroidismo/tirotoxicosis/bocio difuso: diatría) y de la dentición. 1. Aumento de volumen del cuello con densidad homogé- 6. Osificación epifisaria puntiforme e irregular retardada nea simétrica y bilateral extratorácica (tórax simple). (disgenesia epifisaria) de huesos largos (pediatría) (óseo 2. Aumento de volumen del cuello con similares caracte- simple). rísticas y con parte superior del tórax, con desplaza- 7. Mineralización irregular de la metáfisis ósea (adulto) de miento lateral (derecho e izquierdo) de la tráquea (tó- huesos largos y costillas. Engrosamiento cortical de los rax simple) y del esófago (esofagograma). huesos tubulares (pediatría) (óseo simple). 3. Ensanchamiento del mediastino superior al nivel de su 8. Aplanamiento de la epífisis proximal del fémur, con en- borde derecho (por compresión mecánica de la vena sanchamiento del cuello femoral (adultos) (óseo sim- cava superior y del sistema ácigos) (tórax simple). ple). 109
  • Adenomas solitarios/bocio multinodular: 2. Ortopantomografía. Es el examen de elección para va-1. Aumento de volumen del cuello con densidad homogé- lorar la mandíbula y el maxilar superior en los procesos nea, unilateral o bilateral asimétrico, que desplaza la trá- óseos y dentarios, que caracterizan las endocrinopatías. quea (tórax simple). 3. Ultrasonografía. Es el examen de elección para iniciar2. Agrandamiento nodular solitario o multinodular del la evaluación de las enfermedades pancreáticas, rela- tiroides, de textura hística heterogénea nodular bien de- cionadas con los procesos paratiroideos. Útil también finida, sólido (ecogénico), quístico (ecolúcido), en la valoración de las grandes y pequeñas articulacio- calcificado o no calcificado, o complejo (con áreas de nes, con buenos resultados. Con programa de imagen degeneración quística), predominantemente sólido o extendida pueden estudiarse los huesos y las articula- quístico, de bordes gruesos e irregulares (cáncer ciones en toda su extensión. tiroideo). Semiología radiográfica:Glándulas paratiroides Hiperparatiroidismo primario (adenoma paratiroi- Modalidades diagnósticas: deo). Exámenes simples óseos:1. Radiografías convencionales o simples: 1. Erosiones subperiósticas en la cara radial de las falan- · Cráneo AP (anteroposterior). ges medias del segundo y tercer dedos de las manos · Cráneo PA (posteroanterior). (característico). · Cráneo lateral (derecho e izquierdo). 2. Reabsorción ósea de las falanges distales de las manos. · Cráneo towne. Sesamoides de las manos y los pies anormalmente pe- Exámen de gran utilidad en la valoración de las calcifi- queños, con bordes poco nítidos. caciones intracraneales, así como de las alteraciones 3. Deformaciones óseas extensas de los huesos largos y de los huesos de la bóveda. planos. El tórax se indica en la evaluación inicial de cualquier 4. Deformidades estructurales de la pelvis, similares a las paciente con sospecha o evidencia de enfermedad de la de la osteomalacia. Deformidades del cartílago articu- paratiroides y para continuar su evolución. lar. En el sistema osteomioarticular es el que nos sirve para 5. Fracturas por compresión de los campos vertebrales. obtener la primera orientación diagnóstica de las altera- 6. Defectos radiotransparentes en el aspecto de la lesión ciones que producen las afecciones de la paratiroides. quística subcorticales de los huesos largos y de los ter- Las vistas que más se emplean son: cios proximales del IV metacarpiano derecho (caracte- · AP (anteroposterior) rístico), llamados “tumores pardos”. En ocasiones son · PA (posteroanterior) evidentes en los huesos planos, pelvis y tórax. · lateral (derecho e izquierdo) 7. Cuerpos vertebrales bicóncavos (vértebra “en pesca- · OB (Oblicuas) do”). Siempre es recomendable realizar dos vistas perpendi- 8. Borramiento de la lámina dura de los dientes (caracte- culares entre sí y de ser posible comparativas. En el rístico). soma, el examen simple del área de interés es siempre 9. Nefrocalcinosis y nefrolitiasis. el primero de los procedimientos que se deben realizar. Glándula pancreática Útiles para demostrar las imágenes que caracterizan las endocrinopatías. Modalidades diagnósticas: El examen de la columna vertebral es útil para el diag- 1. Radiografía convencional o simple. Es importante cono- nóstico de las endocrinopatías y las lesiones óseas que cer sus variedades de proyecciones que se deben em- se producen en: plear: El abdomen simple AP (anteroposterior) y LAT (lateral). a) Vista anteroposterior. Examen de gran utilidad en la valoración del abdomen b) Vista lateral. agudo, y en el estudio de las calcificaciones abdomina- En las afecciones del páncreas se utiliza el examen sim- les e íleo-paralítico. ple, como parte del estudio de las calcificaciones abdo- El tracto urinario simple se usa en la valoración de las minales o de abdomen agudo. También puede dar una enfermedades cálcicas renales (nefrocalcinosis, litiasis); idea en el diagnóstico y localización de procesos las vistas más empleadas son: expansivos intraabdominales, ascitis, etc. · AP (anteroposterior) La radiografía ordinaria del abdomen puede mostrar cal- · PA (posteroanterior) cificaciones pancreáticas en casos de pancreatitis o li- · laterales (derecho e izquierdo). tiasis crónica; sin embargo, no permite distinguir una de 110
  • otra. Se pueden ver cálculos en el sistema biliar. Una rente de un hueso (cuando concomitan la neuropatía, el pequeña asa persistente con el intestino delgado lleno traumatismo y la infección) en exámenes simples. de gas, en la parte superior del abdomen y situada por encima del páncreas, puede indicar pancreatitis (es un Glándula suprarrenal indicador útil pero no fiable para el diagnóstico). Una Modalidades diagnósticas: radiografía normal no descarta la posibilidad de enfer- 1. Radiografía simple o convencional. medad del páncreas. La radiografía simple del tórax 2. El tracto urinario simple es de gran utilidad en la eva- mostrará una efusión pleural del lado izquierdo en el luación de los procesos expansivos de las suprarrenales 30 % de los pacientes con pancreatitis aguda. La radio- y del tracto urinario en general. grafía normal de tórax no permite descartar la posibili- 3. En el sistema osteomioarticular el examen simple nos dad de pancreatitis. El examen del tracto gastrointestinal puede proporcionar lesiones típicas de endocrinopatías superior, aunque poco específico, demuestra la existen- o de metástasis. cia de pancreatomegalias. 4. El examen del cráneo es de gran utilidad para el estu-2. Ultrasonografía, ecografía general y ultrasonografía com- dio de metástasis. pleja. Es el examen de elección para iniciar la evalua- 5. Fluoroscopias con intensificador de imagen. Solo de ción de las afecciones del páncreas. También es de gran utilidad para guiar punciones diagnósticas (BAAF). Esta importancia en la evaluación de las lesiones vasculares puede combinarse con urograma descendente del páncreas utilizando el doppler color y el power (nefrotomografía) para la evaluación de las doppler. El US no siempre es satisfactorio, debido a la suprarrenales. presencia de gas en el intestino que oculta el páncreas. 6. Ultrasonografía, ecografía general y ultrasonografía Es un medio diagnóstico que puede emplearse para diag- compleja. En este sistema es el examen de elección nosticar quistes y pseudoquistes pancreáticos (sin posi- para iniciar la evaluación de las enfermedades bilidades de distinguirlos siempre), cálculos biliares re- endocrinológica de las suprarrenales; el doppler a co- lacionados con pancreatitis y dilatación de los conduc- lor nos permite evaluar la vascularización de los tumo- tos biliares. Raras veces es posible distinguir entre res. En el tracto urinario es de gran ayuda para el estu- pancreatitis y cáncer del páncreas.3. Tomografía axial computarizada. Se emplea fundamen- dio de las masas renales y suprarrenales. En el siste- talmente en las lesiones tumorales del páncreas y para ma osteomioarticular fundamentalmente se usan como definir su relación con estructuras vecinas, ya que es de complemento del examen simple de los huesos y las gran utilidad, incluso aventaja al USD para definir rela- partes blandas, en la búsqueda de metástasis. ción o invasión a estructuras vecinas. 7. Tracto urinario y urograma descendente. Se emplea4. Radiografías complejas. La colangiopancreatografía re- para el estudio de las suprarrenales, en el cual puede trógrada endoscópica (CPRE) se realiza junto al verse la imagen tumoral calcificada y los signos de endoscopista, para la valoración de las vías biliares y el compresión sobre el riñón. conducto pancreático; sobre todo si se sospecha que 8. Medicina nuclear, general, SPECT y PET. Exámenes existe alguna anomalía congénita. También en casos de de elección para la búsqueda de la lesión primitiva o pancreatitis crónica dolorosa y en algunos casos de ma- metástasis. lignidad, que otros procedimientos del diagnóstico por 9. Angiografías. imágenes han dado resultados no concluyentes. 10. Arteriografías en los procesos expansivos de las suprarrenales. Semiología radiográfica: 11. Procederes intervencionistas: Diabetes mellitus. Signos inespecíficos que represen- a) No vasculares: biopsia percutánea (lesiones tumoralestan complicaciones secundarias: primitivas o metastásicas).1. Calcificaciones pancreáticas ocasionales (pacientes con b) Vasculares: toma de muestras de venas renales para pancreatitis crónica) en exámenes simples. estudio de renina en pacientes hipertensos o con tu-2. Signos de osteomielitis de los huesos distales de los pies mores suprarrenales. (osteoporosis, reacción perióstica, áreas de rarefacción 12. Procedimientos terapéuticos: ósea, osteólisis pequeñas múltiples, cavidades óseas con a) No vasculares: punción y evacuación de lesiones fragmentos necróticos internos conocidos como secues- quísticas. tros) en exámenes simples. b) Vasculares:3. Defectos óseos yuxtaarticulares, cortical y endostio, -Cateterismo (administración de quimioterápicos por deformidades, fragmentación e incluso desaparición apa- tiempo prolongado). 111
  • - Embolizaciones (preoperatorios o paleativos, fístulas 3. Vascularidad aumentada en áreas suprarrenales AU en cualquier nivel). (angiografías) o de localización atípica. 4. Calcificaciones suprarrenales (raro), curvilínea o “en Semiología radiográfica: cáscara de huevo” (examen simple). Síndrome de Cushing: 5. Desplazamiento o rotación del riñón sin deformidad ni1. Osteoporosis, fracturas patológicas (raquis y costillas), invasión del sistema de colectores (pielografías) (solo necrosis aséptica (fémur y húmero), callos óseos exu- cuando la masa suprarrenal es voluminosa). berantes (costillas y pelvis principalmente) (exámenes Bibliografía simples).2. Bandas esclerosis horizontales, paralelas a las placas Barroso E. Radiología de la Silla Turca. La Habana: Ed. Científico Técni- ca, 1980: 56-171. terminales (examen simple). Behman R et al. Tratado de Pediatría de Nelson. 15a ed. Vol III. Ed.3. Ensanchamiento de los extremos costales anteriores Ciencias Medicas, 1998: 1951-2047. (rarefacciones por esfuerzo) (examen simple). Cecil L et al. Tratado de Medicina. Vol II. 20a ed. Ciencias Medicas,4. Ensanchamiento del mediastino con aumento de tama- 1996: 1353-1559. Cotran R, Robbins. Patología Estructural y Funcional: 6ta. ed. Ed Mc ño del área cardíaca (tórax simple). Graw-Hill-Interamericana, 2000:1165-1214.5. Calcificaciones suprarrenales, puntiformes (abdomen Grenier P. Imaging Torácico Nell adultos. Ed. Momento médico, simple). 1990:381-403. Murria RO et al. Radiología de los trastornos esqueléticos. T.1. Ed.6. Opacidad de densidad media, redondeada, que despla- Revolucionarias, 1982:651-728. za la sombra renal, unilateral o bilateral. (tracto urinario Colchen EJ et al. Diagnóstico Radiológico. Barcelona: Ed. Salvat, simple, pielograma). 1979:117-151.7. Vascularidad aumentada en áreas suprarrenales Reed M. Pediatric Skeletal Radiology. USA: Ed. Williams-Wilkins, 1992:63-84. (angiogramas). Sching HR et al. Tratado de Radiodiagnóstico. 6ta. ed. Barcelona: Ed.8. Masas ecodensas o complejas redondeadas, calcificadas Científico Médica, 1971. o no (US). Stein D et al. Interna Medicine. 4th. ed. Ed. Mosby Year Book, 1994:1293-1423. Taveras. Diagnóstico Neuroradiológico. La Habana: Ed. Científico Téc- Feocromocitomas: nica, 1981.1. Cierre prematuro de las epífisis de los huesos (examen Ugarte. Manual de Imagenología. T. II. 1ra ed. CIMEQ, 2001:52-59. simple). WallsPO et al. Altas de Ultrasonido Diagnóstico. La habana: Ed. Cientí- fico Técnico, 1982:25-683.2. Pequeñas zonas de lisis metafisarias de los huesos (si- Wihe F et al. Radiodiagnóstico Fundamental. Ed. Revolucionarias, mulan infartos óseos) (examen simple). 1968:55-61. Fig. 7.1. A. Silla turca normal. Fig. 7.2. Silla turca ensanchada. 112
  • Fig. 7.6. Rayos X frontal y oblicuos de la mano izquierda de un paciente acromegálico. Aumen- to de grosor de las falanges y de las partesFig. 7.3. Tomografía axial computarizada. Tumor de la blandas de la mano.hipófisis. Fig. 7.4. Perfilograma de un paciente acromegálico. Se realiza dibujando el perfil del paciente con contraste baritado. Se observa prognatismo, crecimiento del cartílago de la nariz e hiperplasia de los senos frontales. Fig. 7.7. Rayos X frontal de tórax de un pa- ciente hipotiroideo. Se observa cardiomegalia. Fig. 7.5. Rayos X frontal de cráneo en un paciente acromegálico. Se Fig. 7.8. Rayos X de cadera en posición de rana observa hiperplasia de los senos en un niño hipotiroideo. Disgenesia epifisaria frontales. de la cadera izquierda. 113
  • Fig. 7.12. Rayos X frontal del antebrazo izquierdo. Se observa la osteoporosis de los huesos del carpo.Fig. 7.9. Rayos X frontal de ambas manos de unpaciente pediátrico con hipotiroidismo congé-nito, en el que se aprecia retardo de la edadósea (edad cronológica: 16 años; edad ósea: 11años, aproximadamente). Fig. 7.13. Rayos X de ambas manos. Se aprecia la osteoporosis de las falanges distales en un paciente con hiperparatiroidismo. Fig. 7.10. Rayos X frontal del cráneo. Se observa osteoporosis granular de los huesos de la bóveda del cráneo en un paciente con hiperparatiroidismo. Fig. 7.14. Urograma descendente en fase eliminatoria. Se observan cálculos coraliformes y uretrales bilaterales, en un paciente con hiperparatiroidismo. Fig. 7.15. Rayos X frontal de tórax. Se observa aumento deFig. 7.11. Rayos X central del cráneo del pa- las partes blandas del cuellociente de la figura 7.10. debido al bocio. 114
  • Fig. 7.19. Tomografía lineal del tórax (vista frontal). Se observaFig. 7.16. rayos X frontal de gruesa cavidad hacia la regióntórax. Gruesa calcificación infraclavicular izquierda en unsemilunar del lóbulo derecho paciente diabético, con diagnós-del tiroides con crecimiento tico de tuberculosis pulmonarintratorácico. comprobada. Fig. 7.17. Arteriografía transfemoral renal (fase arterial). Se observa au- mento de volumen suprarrenal derecha de Fig. 7.20. Rayos X frontal del pie izquier- aspecto tumoral do. Se observa destrucción y afinamien- feocromocitoma. to de las falanges distales en un pacien- te diabético (neuropatía diabética). Fig. 7.18. Arteriografía transfemoral renal (fase Fig. 7.21. Rayos X frontal del pie derecho. Se nefrográfica). Hiperplasia observa enfisema subcutáneo del primer dedo de la glándula suprarrenal en un paciente diabético caseosa del diabéti- derecha. co). 115
  • Fig. 7.23. Rayos X frontal y oblicuo del ante- brazo derecho. Se observan signos deFig. 7.22. Rayos X frontal de ambos pies. Se osteomielitis de los dos tercios superiores delobserva la amputación del antejo en ambos cúbito derecho.pies, asociada a calcificaciones vascularesen un paciente diabético. 116
  • CAPÍTULO 8 Imágenes normales y semiológicas del sistema nervioso central La finalidad del médico es llegar al diagnóstico me- Arteriografía carotídea. Se trata de un examen con-diante análisis preciso de los datos clínicos, con la ayuda trastado de los vasos carotídeos derecho o izquierdo, pre-del menor número posible de procedimientos de laborato- viamente puncionados o cateterizados por diferentes víasrios. La historia clínica y el examen físico resultan sufi- o medios, con una sustancia de contraste yodadacientes para el diagnóstico en la inmensa mayoría de los hidrosoluble que opacifica los vasos cerebrales. Está indi-casos, sin embargo, cuando la naturaleza de la enfermedad cado en afecciones cerebrales vasculares (aneurismas,no pueda discernirse por la clínica o se requiera la certeza malformaciones arteriovenosas, oclusiones, etc.), en losdiagnóstica para imponer tratamiento, se recurre a los exá- procesos expansivos supratentoriales y en todas aquellasmenes complementarios. afecciones en que existen síntomas de localización en el Las afecciones del sistema nervioso son muy varia- cráneo o su contenido.bles y complejas en sus manifestaciones clínicas, algunas La contraindicación para efectuar esta prueba sería lade las cuales por frecuencia, importancia o valor de la manifiesta alergia al yodo y se pueden presentar complica-imagenología en su diagnóstico, serán tratadas en este ca- ciones como son: reacciones alérgicas, hematomas en elpítulo. sitio de la punción, espasmos y en algunos casos hasta la Las manifestaciones de estas afecciones pueden ex- muerte (del 0,5 al 2 % de los casos). Para realizar estepresarse en variadas modificaciones de la estructura ósea examen el paciente debe estar en ayunas. Arteriografía vertebrobasilar. Está indicada en lasdel cráneo en la radiografía simple, o pueden ser detecta- afecciones de localización infratentorial y es más riesgosadas mediante exámenes imagenológicos especiales, como que la carotídea.son: los exámenes vasculares contrastados, la Desde el advenimiento de la TAC y la RMN, el em-neumoventriculografía (NVG), la tomografía axial pleo de la arteriografía se ha limitado prácticamente al diag-computarizada (TAC), el ultrasonido diagnóstico (USD), la nóstico de aneurismas, malformaciones arteriovenosas yresonancia magnética nuclear (RMN), etc, por lo que se oclusiones vasculares. Desde hace algunos años se utilizahace imprescindible para el médico general, los recursos la arteriografía por sustracción digital (ASD), con la venta-como el conocimiento de los aspectos anatómicos, las téc- ja de poder visualizar los vasos cerebrales con cantidadesnicas más utilizadas, las indicaciones y contraindicaciones, relativamente pequeñas de contrastes, así como la utiliza-así como la semiología radiográfica de las enfermedades ción de catéteres más finos, y de forma más selectiva quemás frecuentes. en la arteriografía ordinaria. Más novedosa aún es laExámenes más frecuentes arteriografía por resonancia magnética nuclear (angio- RMN) y la angiografía por tomografía computarizada Cráneo simple. Se conoce con esta denominación el helicoidal (angio-TC), que permite estudiar los vasosestudio no contrastado del cráneo, que incluye dos proyec- intracraneales principales y la porción extracraneal de lasciones: frontal y lateral, que en la mayoría de los pacientes carótidas.se complementa con una vista semiaxial o posición de Ventriculografía. Comprende el neumoencefalogramaTowne. Para realizar este examen no se requiere ninguna (NEG), la NVG y la iodoventriculografía (IVG).preparación previa y se realiza con el paciente acostado El NEG es la opacificación por medio del aire o elsobre la mesa de rayos X. Está indicado prácticamente en oxígeno del sistema ventricular y subaracnoideo. Está indi-todas las afecciones del sistema nervioso central y es útil, cada en todas aquellas afecciones en que no haya una lo-en particular, para demostrar fracturas, cambios en el con- calización precisa del sitio de la lesión. Se contraindica entorno del cráneo, erosiones óseas (osteólisis) e hiperostosis los casos de hipertensiones endocraneanas.(osteosclerosis), calcificaciones endocraneales, cambios en La NVG es la inyección de aire mediante punciónlos agujeros de la base del cráneo, así como opacidades de ventricular y la IVG es el empleo de contraste yodado porlos senos perinasales o de las mastoides. punción ventricular. 117
  • En la actualidad, la TAC y la RMN han sustituido la roso cuyo resultado se somete al análisis de computadoras,ventriculografía por completo. a partir de la cual se elabora la imagen de las estructuras TAC. Ha cambiado de manera radical el diagnóstico del cráneo y su contenido, con mejor resolución que la TAC.de las enfermedades del cerebro si se considera no solo el Supera la visión de la TAC en las lesiones profundas deldiagnóstico precoz, sino también la sensibilidad y especifi- lóbulo temporal, fosa posterior y unión cráneo cervical. Concidad en el diagnóstico y en la disminución de otros proce- este método se manifiestan con mayor claridad las lesio-dimientos más invasivos, como la arteriografía y la nes desmielinizantes y los infartos cerebrales en etapasventriculografía, lo cual resulta además menos costo hos- incipientes.pitalario. No requiere preparación del paciente, aunque presen- La inmensa mayoría de los pacientes solo requiere TAC ta limitaciones como: requiere la colaboración del paciente,simple, es decir, sin ningún medio de contraste yodado y el tiempo de realización del estudio es prolongado, por lointravenoso, lo cual disminuye el riesgo. que su uso en niños pequeños, dementes o excitados es La TAC utiliza haces de rayos X para mostrar, a tra- limitado. Está contraindicado en pacientes con marcapasosvés de la pantalla de una computadora, las imágenes del cardíacos y en aquellos pacientes con clip metálicoscráneo y su contenido en cortes axiales, que permite medir intracraneales.las diferentes densidades del hueso, el líquido El equipamiento es muy costoso y por tanto, su dispo-cefalorraquídeo (LCR), la sangre, la sustancia gris y la sus- nibilidad es menor que la TAC.tancia blanca, por lo tanto nos deja ver: hemorragias Las ventajas de la RMN sobre la TAC son: no utilizaintracraneales, edema cerebral, tumores, abscesos, así como radiaciones ionizantes; las imágenes tienen mejor resolu-el tamaño, posición de los ventrículos y los elementos de la ción; reproduce fácilmente cualquier plano y es superiorlínea media; además, en el estuche óseo, las fracturas, las en la visualización de los tumores temporales profundos,osteólisis, las osteosclerosis, etc. Particularmente es el los de la fosa posterior y la base del cráneo, así como dis-método idóneo para ver con claridad las imágenes de la tingue mucho mejor el tumor del edema peritumoral.sangre desde el momento mismo en que se derrama. Otra USD. Se ha convertido en el principal método para elventaja es la óptima visualización del calcio; con esta téc- estudio del encéfalo fetal y del recién nacido. Como senica no solo se realizan cortes axiales, sino también pueden sabe, es un método idóneo por no ser invasivo, es inocuo,hacerse cortes coronales, y mediante un programa, hacer fácil de realizar al lado del enfermo, económico y disponi-reconstrucciones en las tres dimensiones del espacio. El ble, ya que tiene una amplia cobertura en todo el país.tiempo del examen es mínimo y su disponibilidad es ade- El dúplex extracraneal utiliza el modo B del ultrasonidocuada, ya que prácticamente existe un equipo o más en y se ha convertido en la manera más común de estudiar la bifurcación carotídea, por ser un método seguro, eficaz, nocada provincia. invasivo y de bajo costo. No requiere preparación del paciente, salvo que se uti- El doppler transcraneal es un método ultrasonográfico,lice contraste intravenoso, es decir, TAC contrastado, en para apreciar la vascularización intracraneal a través de lacuyo caso el paciente tiene que estar en ayunas. bóveda ósea del cráneo en determinadas áreas (ventanas Un método más novedoso aún es la tomografía de acústicas). Actualmente se utiliza el dúplex a coloremisión de positrones (TEP), que mide la concentración transcraneal, que permite un estudio anatómico ycerebral de trazadores radioactivos; mediante su uso se hemodinámico de los vasos cerebrales, sin riesgo de radia-puede medir el flujo sanguíneo cerebral, la captación de ción ni de medios de contraste. No necesita preparación yoxígeno y la utilización de glucosa; se emplea también para sus indicaciones son las afecciones de los vasos cerebra-establecer el grado de los tumores cerebrales primarios, les, evaluación de la circulación colateral y en el transcur-distinguir el tejido tumoral de la necrosis, localizar focos so del tratamiento quirúrgico o intervencionista del vasoepilépticos y distinguir tipos de enfermedades demenciales. afectado.Existen pocos centros que disponen de esta tecnología al Radiología intervencionista. Es el perfil terapéuti-nivel mundial. co de la imagenología que utiliza varios métodos, dentro de RMN. Abarca actualmente todas las áreas de la ima- los más frecuentes está la embolización, que permite me-gen, ofrece de un modo no cruento un excelente detalle de diante la arteriografía cerebral la supresión temporal o de-la anatomía humana (morfología) y de las modificaciones finitiva de la circulación sanguínea de una lesión, con loque se producen en algunos estados afectados; permite así cual logra contener una hemorragia. Sus indicaciones másmismo realizar exámenes dinámicos (flujos) y funcionales frecuentes son prequirúrgicas, en aquellos tumores muy(actividad cerebral). vascularizados, para evitar grandes sangramientos durante No emplea radiaciones ionizantes, se efectúa cuando el acto quirúrgico de tumores nasofaríngeos y meningiomas,se coloca al paciente dentro de un campo magnético pode- entre otros. 118
  • Otro método intervencionista es el utilizado en el trata- yores del esfenoides y la cara anterosuperior de los peñas-miento definitivo de las fístulas carótido-cavernosa, por cos.medio de un balón inflable que ocluye la fístula. Los Fosa posterior. Está formada en la línea media por elaneurismas gigantes de la carótida interna también son tra- clivus, que se extiende desde la sincondrosis esfenooccipitaltados por método intervencionista. al basión, el agujero occipital y la escama occipital, donde Esta técnica tiene los riesgos propios de una arterio- se fija la tienda del cerebelo. Aloja el tallo cerebral que segrafía con catéteres, más la posibilidad de embolizar regio- dispone detrás del clivus, formando la pared anterior delnes sanas, lo cual deja secuelas. cuarto ventrículo y por detrás de este, el cerebelo (vermis y hemisferios).Anatomía radiográfica del cráneo En la radiografía de cráneo frontal las tres fosas sey de los vasos cerebrales. Sistemática superponen. Se pueden identificar los techos orbitarios, lade estudio del cráneo simple cresta galli, y el yugum esfenoidal de la fosa anterior; así como las alas menores separadas de las alas mayores deANATOMÍA RADIOGRÁFICA DEL CRÁNEO la fosa media, por las hendiduras esfenoidales. La fosa posterior muestra los peñascos superpuestos Desde el punto de vista anatómico, el cráneo puede al macizo facial.dividirse para su estudio en dos regiones diferentes: la bó- En la radiografía lateral se identifican la fosa anterior,veda o calota craneana y la base del cráneo. Comenzare- los techos orbitarios y las clinoides anteriores superpues-mos por el estudio de la base del cráneo. tas, y más abajo el yugum esfenoidal. La fosa media mues- Base del cráneo. Se divide para su estudio en las tra como hemos señalado el contorno de la silla turca yáreas o compartimentos siguientes: fosa anterior, fosa me- debajo de esta, el seno esfenoidal. Por delante y debajodia y fosa posterior. están las alas mayores del esfenoides, que se continúa atrás Fosa anterior. Alberga los lóbulos frontales y en su con los peñascos. De la fosa posterior se identifica el clivus,superficie basal corren los bulbos olfatorios. Está constitui-da a cada lado por estructuras pares y simétricas: las lámi- las caras posteriores de los peñascos y el occipital hasta lanas horizontales del hueso frontal, que forman parte del protuberancia occipital interna.techo de las órbitas y que en su parte posterior se conti- En la radiografía semiaxial o posición de Towne senúan a través de una sincondrosis con las alas menores del observan los elementos de la fosa posterior: escamaesfenoides, delicadas estructuras laminares en forma de occipital, el agujero occipital donde se proyecta el dorso de“coma”, que en su extremo posterior e interno forman las la silla turca y la sutura lambdoidea, así como el contornoclinoides anteriores de la silla turca. En la línea media, la superior de los peñascos donde se distingue el conductofosa anterior está formada de delante hacia atrás por es- auditivo interno.tructuras únicas: la cresta galli, la lámina cribosa del Bóveda craneana. También llamada calota craneana,etmoides y el yunque o yugum esfenoidal, cuya prominen- está constituida por la unión de los huesos temporales,cia más distal, denominada tubérculo selar, marca el límite parietales, el occipital y el frontal. Los puntos en contactoentre el piso anterior y el medio de la base del cráneo. de estos huesos se llevan a cabo mediante superficies den- Fosa media. La fosa media en la línea media está tadas o festoneadas denominadas suturas. Las suturas sonconstituida por la silla turca, desde la sincondrosis las siguientes:frontoesfenoidal hasta la esfenooccipital. Se trata de una 1. Frontal, coronal o bregmática.estructura esfenoidal muy delicada, visible en la radiogra- 2. Sagital o interparietal.fía frontal y particularmente en la proyección lateral. Consta 3. Parietoccipital o lambdoidea.de una pared anterior, suelo, dorso, clinoides posteriores y 4. Temporoparietales.lámina cuadrilátera, que se continúa con el clivus a travésde la sincrondosis esfenooccipital. Las clinoides anteriores En el cráneo de los niños (hasta los dos años de edad)que como sabemos son el extremo distal de las alas meno- pueden observarse zonas de mayor amplitud de las suturasres del esfenoides en la vista lateral, parecen emerger del denominadas fontanelas, que se van cerrando progresiva-tubérculo selar y se dirigen hacia atrás y algo arriba. La mente en el proceso de osificación. La amplitud máximasilla turca mide como promedio 11 mm en sentido visible de una sutura en el adulto es de 0,5 mm, por lo queanteroposterior y 13 mm de profundidad. A cada lado la una mayor amplitud se considera como patológica.fosa media está representada por las también llamadas fo- La calota o bóveda permite reconocer dos láminas desas temporales, ya que se alojan los lóbulos temporales y hueso compacto, entre las cuales se encuentra una láminaestán constituidas de delante hacia atrás por las alas ma- de hueso esponjoso trabecular conocida como diploe. 119
  • Accidentes anatómicos de importancia en la bó- b) De los glomus en los plexos coroides.veda craneana: c) De la comisura habenular. Impresiones digitiformes. El cráneo crece y se desa-rrolla a expensas del estímulo de empuje que el encéfalo La glándula pineal suele calcificarse en condicionesen su crecimiento efectúa sobre el hueso, de suerte tal, que normales en un alto por ciento de los casos (50 % de losse producen huellas o señales de este empuje o estímulo en adultos), con la forma de un pequeño guisante, localizadola tabla interna del cráneo, denominadas digitiformes por el en la línea media y en proyección lateral por encima y de-parecido a las huellas de los dedos sobre una superficie trás de la silla turca.pulida o recién pintada. Estas impresiones digitiformes al- La hoz del cerebro y las paredes del seno longitudinalcanzan su máximo desarrollo hacia los 8 años de edad, superior son también calcificaciones de la línea media; ladespués de la cual comienzan a desaparecer de manera primera, de forma alargada visible en proyección frontal, yprogresiva hasta la pubertad, en la que casi no son aparen- la segunda, triangular en la parte alta frontal.tes, y en la adultez ya no existen. Su reaparición o un au- Las calcificaciones de los glomus en los plexos coroidesmento mayor de lo normal significa también un hecho pa- son pares y simétricas, granulosas, redondeadas a ambostológico. lados de la línea media. Surcos vasculares. Gran parte del drenaje venoso del La comisura habenular se encuentra por delante de laencéfalo se verifica hacia los senos de la duramadre y a pineal y su calcificación suele confundirse con la de esta;través de elementos venosos que comunican con el diploe. la diferencia es en cuanto a la forma de pequeña semilunaLas venas diploicas dejan su huella vermiforme en el diploe, abierta hacia delante.y se comunican con el pericráneo y los senos mediante Las calcificaciones fisiológicas tienen el valorvenas emisarias que dejan imágenes de orificios en el hue- semiológico de su posición constante, cuya modificaciónso. Las dilataciones saculares de las venas diploicas en el puede relacionarse con un proceso patológico intracraneano,hueso forman los lagos venosos; algunas de estas estruc- como es el caso de la pineal calcificada, cuyo desplaza-turas alcanzan un desarrollo mayor y un comportamiento miento plantea el diagnóstico de un proceso expansivoanatómico constante, como el seno esfenoparietal que si- contralateral.gue la dirección de la sutura coronal desde las inmediacio- Las calcificaciones patológicas pueden estar en rela-nes de la fosa temporal y de la silla turca. Las arterias que ción con:corren superficialmente en posición yuxtadural, también 1. Tumores: gliomas, meningiomas, osteomas ydejan una señal en la tabla interna, como es el caso de las craneofaringiomas.arterias meníngeas media y anterior, que son ramas de la 2. Vasculares: aneurismas y malformación arteriovenosa.carótida externa. 3. Hemáticas: hematoma subdural. En algunos casos son muy evidentes unas formacio- 4. Infecciosas: encefalitis, absceso cerebral y otros pro-nes redondeadas de bordes escleróticos muy pequeñas y cesos menos frecuentes.numerosas en la región parietal, estas son las impresionesóseas de los corpúsculos o granulaciones de Pacchioni, ANATOMÍA RADIOGRÁFICA DE LOS VASOS CEREBRALESestructura vascular que forma parte de las vellosidadessubaracnoideas, que al penetrar profundamente en el hue- Sistema carotídeo:so, realizan la reabsorción de líquido cefalorraquídeo. Troncos supraaórticos. La configuración habitual de Calcificaciones intracraneales. Los depósitos de un cayado aórtico con tres ramas principales (tronco arterialsales de calcio en las estructuras craneales (encefálicas) braqueocefálico, carótida primitiva izquierda y subclaviasuele ocurrir de forma normal o significar un hecho anor- izquierda) se encuentra aproximadamente entre el 60 y 70 %mal en otras circunstancias, por lo que se dividen en calci- de la población. Las configuraciones distintas a este patrónficaciones fisiológicas y calcificaciones patológicas. Estas “normal” son numerosas y variadas. El tronco arterialúltimas son complejas y numerosas, que responde a varia- braquiocefálico da dos ramas terminales: la carótida primi-dos mecanismos de producción. Las calcificaciones fisio- tiva derecha y la subclavia derecha.lógicas son: Las carótidas primitivas nacen directamente de la1. Calcificaciones durales: aorta, la izquierda y la derecha del tronco arterial a) De la hoz del cerebro. braquiocefálico. La bifurcación de las carótidas primitivas b) De las paredes del seno longitudinal superior. está situada generalmente al nivel del borde superior del c) Del diafragma de la silla turca. cartílago tiroides; es frecuente, sobre todo en los ancianos,2. Otras calcificaciones: que presenten en su extremo distal una dilatación, el bulbo a) De la glándula pineal o epífisis. o seno carotídeo. 120
  • Las carótidas externas son ramas de la carótida pri- a la altura de las clinoides anteriores para penetrar por elmitiva. Estos vasos tienen un especial interés angiográfico, agujero óptico. La comunicante posterior, rama posteriordebido a sus ramas colaterales y a sus ramas terminales de la carótida emerge en el mismo plano horizontal que lameníngeas, que constituyen una importante vía de circula- oftálmica; por su extremo posterior se une a la cerebralción colateral en los casos de oclusiones vasculares posterior; en las vistas laterales este vaso presenta unacarotídeas y vertebrales. Durante su trayecto la carótida suave curva cóncava hacia arriba. La arteria coroidea an-externa emite ramas, entre ellas la facial, cuyos vasos ter- terior se origina un poco por encima de la comunicanteminales al nivel del ángulo del ojo se anastomosan con la posterior; en la vista lateral se ve como un fino vaso que searteria nasal, rama terminal de la oftálmica; otra rama de dirige hacia atrás y arriba, en forma de una “S abierta”; enimportancia es la arteria occipital que se anastomosa con la vista frontal también presenta forma de “S” que cruza laramas de las arterias vertebrales, para formar sistemas cerebral posterior.importantes de circulación colateral en casos de oclusión. Las ramas terminales de la carótida interna son lasAl nivel del cóndilo del maxilar inferior la carótida externa arterias cerebrales anterior y media.se bifurca en sus ramas terminales: la temporal superficial La arteria cerebral anterior se dirige de manera hori-y la maxilar interna. La maxilar interna da 14 ramas cola- zontal hacia dentro, hasta alcanzar la cisura interhemisférica;terales y una rama terminal; de ellas nos interesa particu- en esta región normalmente se une con la cerebral anteriorlarmente la arteria meníngea media, cuyos vasos termina- del lado opuesto por medio de la comunicante anterior. Alles están destinados a la duramadre. llegar a la cisura interhemisférica cambia su trayecto diri- Las carótidas internas y sus ramas son ramas de la giéndose hacia arriba y adelante, sigue por la cara internacarótida primitiva e irrigan gran parte del cerebro, el globo del lóbulo frontal, rodea la rodilla del cuerpo calloso y se dirige hacia atrás. La porción ascendente de esta arteriaocular y sus anexos. Para su estudio, Taveras propone di- se denomina arteria pericallosa, la que es visible tanto en lavidirlas en cuatro segmentos: cervical, intrapetroso, vista frontal como en la lateral, mientras que la cerebralintracavernoso y supraclinoideo. El segmento cervical com- anterior solo se ve en las vistas frontales. En la angiografía,prende la porción extracraneal de la arteria, el cual no da las ramas visibles de la pericallosa son la frontopolar y lacolaterales. Cuando llega a la base del cráneo penetra por callosomarginal. Uniendo ambas cerebrales anteriores estáel agujero carotídeo y entra al conducto carotídeo, excavado la arteria comunicante anterior, que constituye la vía deen el espesor del peñasco (porción intrapetrosa). En la vis- comunicación más importante entre los dos sistemasta lateral de la arteriografía carotídea, esta porción del vaso carotídeos; no es visible en la angiografía, pero sabemosse ve relativamente mal, debido a que está proyectada so- de su existencia por que muchas veces se llenan ambasbre ambos peñascos. En la vista frontal este segmento se pericallosas a expensas de una sola de las carótidas.reconoce porque es horizontal; al entrar en la cavidad cra- La cerebral media es la otra rama terminal de laneal se desliza por el canal cavernoso (porción carótida interna, desde su origen se dirige horizontalmenteintracavernosa), siguiendo exactamente su doble curva en hacia fuera para insinuarse en la cisura de Silvio; aquí cam-forma de “S itálica”. En la vista lateral este segmento es bia su curso, hacia atrás y algo hacia arriba para seguir unhorizontal y se proyecta justamente sobre el piso de la silla trayecto ascendente en dicha cisura. El segmento proximalturca. En la vista frontal la porción intracavernosa se su- horizontal de la cerebral media solo se ve en las vistasperpone sobre sí misma y se ve como una imagen redon- frontales. En este segmento se origina un grupo de finasdeada. Para los fines prácticos, este segmento termina en ramas, las arterias lentículoestriadas que pueden no serlas clinoides anteriores. Después de su emergencia del seno visibles en la angiografía. Después aparecen las arteriascavernoso la carótida interna atraviesa la duramadre y pe- frontoparietales ascendentes con aspecto de “candelabro”.netra en el espacio subaracnoideo, para cambiar su direc- La arteria cerebral media a unos 3 cm de su origen en lación hacia atrás y arriba, y bifurcarse en sus ramas termi- cisura de Silvio se divide en sus tres ramas terminales quenales: la cerebral anterior y la cerebral media. La bifurca- se denominan: parietal posterior, arteria de la circunvolu-ción de la carótida interna se ve bien en las vistas frontales, ción angular y temporal posterior. Estas ramas terminalesno así en las laterales, debido a que en esa zona se proyec- de la cerebral media son denominadas como arterias deltan superpuestas las porciones horizontales de las arterias “grupo Silviano” y forman un verdadero “eje arterial delcerebrales anterior y media. La porción intracraneal de la cerebro”, cuya posición es constante y muy importante,carótida interna (intracavernosa y supraclinoidea) fue de- sobre todo en el análisis de las masas expansivasnominada por Egas Moniz como “sifón carotídeo”. intracraneales. En las radiografías, las ramas de la carótida interna Sistema vertebrobasilar:son todas visibles en la porción supraclinoidea. La arteria Arteria vertebral. Se origina en el cuello y es la pri-oftálmica es la única rama anterior de la carótida; emerge mera rama de la subclavia en cada lado. Desde su origen 121
  • se dirige hacia arriba y adentro, pasa por los agujeros que no se observen alteraciones, por lo que el examentransversos cervicales desde la sexta a la segunda vérte- radiográfico puede confirmar la impresión clínica, pero nobra, de ahí se dirige hacia fuera para entrar al foramen es capaz de negarla. En los niños, los signos de HEC sontransverso del atlas, y penetra en el foramen magno hacia muy evidentes y suelen desarrollarse de manera rápida.adentro y adelante para llegar a la superficie posterior del En el adulto pueden tardar entre 8 y 10 semanas.clivus, donde se une con la arteria del lado opuesto para Los signos más relevantes aparecen en las radiogra-formar la basilar. Las ramas colaterales más importantes fías simples del cráneo, ellos son:son las arterias cerebelosas posteroinferiores. 1. Ensanchamiento de las suturas. Se presentan en los ni- El tronco basilar está separado del clivus por una ños y adultos jóvenes, principalmente en los casos dedistancia de unos 3 mm; a la altura de las clinoides poste- tumores de la fosa posterior que obstruyen el acueduc-riores de la silla turca se bifurca en sus ramas terminales: to de Silvio o el cuarto ventrículo, y que ocasionalas arterias cerebrales posteriores. En las vistas frontales hidrocefalea obstructiva. El ensanchamiento es mayorasciende por el plano sagital y medio del clivus. El tronco que 0,5 mm en dependencia del grado de hipertensiónbasilar da varias colaterales antes de emitir sus ramas ter- existente.minales; la mayor parte de ellas no son visibles en la 2. Alteraciones de la silla turca. Las alteraciones ocurrenangiografía; las visibles son las arterias cerebelosas en la mayoría de los casos varios meses después delanteroinferiores y las arterias cerebelosas anterosuperiores. inicio de la enfermedad, aunque puede ser de un mes yEstas últimas se superponen a las cerebrales posteriores a veces antes. Comienzan por la pérdida de densidad yen la vista lateral. nitidez del dorso y de las clinoides posteriores de la silla Las arterias cerebrales posteriores aparecen en la turca, que llegarán a desaparecer, después aparece de-vista lateral con un tramo ligeramente ascendente hacia limitación del contorno del piso de la silla, más tarde seatrás; emiten ramas colaterales como son las coroideas afectan las clinoides anteriores y finalmente, la descal-posteriores y después da sus ramas terminales: la temporal cificación es casi completa. Las dimensiones de la sillaanterior, la temporal posterior, la occipital posterior y la turca casi nunca se modifican; este elemento es impor-calcarina. En la vista frontal se observa la unión de ambas tante para diferenciar las alteraciones secundarias quevertebrales para formar el tronco de la basilar, que ascien- se producen cuando existe hipertensión intracraneal, dede por la línea media hasta la altura de los pedúnculos ce- las lesiones expansivas intraselares.rebrales, donde se bifurca dando las cerebrales posterio- 3. Aumento de las impresiones digitiformes: El aumentores, estas últimas se dirigen hasta fuera, rodean los de estas impresiones constituye un signo tardío en lapedúnculos cerebrales y vuelven a aproximarse a la líneamedia emitiendo sus ramas terminales. hipertensión endocraneana, en ocasiones aparece has- El sistema arterial vertebrobasilar tiene una importan- ta ocho meses después de su comienzo y es difícil dete anastomosis con el sistema arterial carotídeo, a través evaluar porque normalmente existen en el niño.de las comunicantes posteriores. Tumores intracranealesSISTEMÁTICA DE LECTURA DEL CRÁNEO SIMPLE Los tumores intracraneales ocasionan, en un porcen- Cada médico hace con la práctica diaria su sistema taje de pacientes, alteraciones demostrables en la radio-para “leer” las radiografías, lo importante es utilizar siem- grafía simple de cráneo; los demás signos aparecen en lospre la sistemática asumida, que puede ser: estudios contrastados, como la NEG, la IVG, las arterio-1. Estructura de la calota y la base (diploe). grafías cerebrales (carotídea y vertebral) o por otros mé-2. Suturas, impresiones digitiformes, surcos vasculares, lí- todos de imágenes como la TAC y la RMN. neas y fontanelas. En las radiografías simples pueden encontrarse los3. Calcificaciones normales y patológicas. signos de hipertensión endocraneana, además, suele ob-4. Silla turca. servarse el desplazamiento de calcificaciones fisiológicas5. Orbitas, hendiduras esfenoidales, senos perinasales, como la calcificacion de la pineal, que indica la existencia peñascos, huesos faciales y partes blandas. de una masa expansiva en el hemisferio contralateral. Le- siones expansivas no neoplásicas como los hematomas ce-Afecciones frecuentes rebrales, los abscesos cerebrales y las atrofias modifican también la posición de la pineal. El desplazamiento de losSíndrome de hipertensión endocraneana (HEC) glomus calcificados en los plexos coroides tiene menor significación que la pineal. Los signos radiográficos se presentan progresivamen- Las calcificaciones tumorales ocurren en el 15 % dete en el transcurso de la enfermedad. Al inicio es posible los tumores intracraneales, su frecuencia difiere en los dis- 122
  • tintos tipos y son más frecuentes en los oligodendrogliomas, Oclusiones vasculares. Desde el punto de vistaastrocitomas, meningiomas, cráneo-faringiomas y epen- radiográfico su diagnóstico positivo se realiza mediante unadimomas. angiografía cerebral de la región supuestamente afectada, También se observan las modificaciones locales que donde se demuestre el sitio de la oclusión o estenosis delprovocan los tumores en los huesos vecinos por compre- vaso. Los sitios de mayor frecuencia de estas oclusionessión o infiltración, con lo que aparecen áreas de osteoporosis vasculares son el origen de la carótida interna en el cuellocircunscritas, lesiones osteolíticas u osteoscleróticas. El y en la cerebral media. El diagnóstico radiográfico se rea-aumento de la vascularidad se visualiza como un aumento liza por la detención brusca del contraste y la ausencia dedel diámetro y de la tortuosidad de los surcos vasculares, vasos en la zona irrigada por dicha arteria, o en el caso deasí como ensanchamiento de los orificios que son atrave- las estenosis por un defecto de llenado de la luz del vasosados por los vasos dilatados. afectado. En la arteriografía carotídea y vertebrobasilar se ob- En la actualidad la arteriografía se utiliza con más fre-servan los desplazamientos vasculares por la masa cuencia que en años anteriores, en aquellos pacientes queexpansiva y la irrigación del tumor: las arterias que irrigan presentan accidente vascular encefálico isquémico, gra-al tumor están algo dilatadas; se aprecian los vasos de cias al avance tecnológico de la imagenología y de laneoformación intratumorales, las comunicaciones anorma- microcirugía, lo cual permite mejor calidad y más años deles, las venas de drenaje y la opacificación del tumor du- vida.rante la fase capilar. En los últimos años la comprensión de los procesos En la TAC se observa un signo directo de tumor y dos fisiopatológicos que conducen a la isquemia cerebral haindirectos. Los signos indirectos son el efecto de masa y el avanzado mucho. La posibilidad quirúrgica o de unaedema peritumoral; el efecto de masa se manifiesta con fibrinólisis ha estimulado el desarrollo de nuevas técnicasdesplazamiento de las estructuras de la línea media y afec- diagnósticas no invasivas, que permiten estudiar no solo lataciones del sistema ventricular, lo que provoca su despla- morfología del vaso cerebral, sino también la hemodinamiazamiento y compresión. El edema peritumoral es hipodenso del flujo sanguíneo, lo cual proporciona la evaluaciónen relación con el tumor y el tejido cerebral normal, no se preoperatoria sin riesgo.modifica con la administración de contraste. El signo di- Un ejemplo de esto sería la siguiente evaluaciónrecto es la lesión con una densidad diferente al tejido cere- preoperatoria para una endarterectomía carotídea: el dúplexbral normal. Una lesión tumoral puede ser hipo, iso o carotídeo permite identificar la bifurcación distal carotídea,hiperdensa, en relación con el resto del parénquima cere- la extensión de la placa de ateroma con sus característicasbral; puede ser mixta o compleja si presenta diferentes y el curso tortuoso de la arteria, elementos necesarios paradensidades en la misma lesión. el cirujano; asimismo predice la presencia de lesiones en la Como regla general los tumores captan contraste para carótida primitiva. A continuación se utiliza conjuntamentereforzar su imagen. la angiorresonancia intracraneal y extracraneal, así como En la RMN se observa la lesión tumoral de forma más el doppler transcraneal para confirmar el grado de este-nítida, puede ser reproducida en cualquier plano y además nosis por el dúplex, y excluir la posibilidad de estenosisse define fácilmente el tejido tumoral del edema que lo intracraneal.rodea. En particular los tumores de la fosa posterior y de la El doppler transcraneal permite evaluar la presenciabase del cráneo se hacen más evidentes en la RMN que de estenosis intracraneales distales a la estenosisen la TAC. extracraneal, lo cual puede aumentar el riesgo quirúrgico. Cuando el dúplex muestra una oclusión carotídea, seAfecciones vasculares cerebrales procede a realizar la angiografía convencional para confir- Constituyen la tercera causa de muerte en todos los mar este hallazgo. Se espera que la angiografía porpaíses desarrollados y en nuestro país. De todas las enfer- tomografía helicoidal (angio-TC) pueda sustituir lamedades neurológicas del adulto ocupan el primer lugar en angiografía convencional.frecuencia e importancia. Los métodos no invasivos son particularmente útiles En estas afecciones están comprendidas las enferme- en el estudio de pacientes con estenosis carotídeasdades oclusivas de los vasos cerebrales, los aneurismas y asintomáticas. Sin embargo, la arteriografía por catéter eslas malformaciones arteriovenosas entre otras. también empleada como método terapéutico en la La máxima frecuencia en este grupo lo ocupan las angioplastia transluminal, así como en aquellos casos enenfermedades vasculares cerebrales oclusivas, con un cua- que se realiza la fibrinólisis del coágulo. Estos procedimientosdro clínico característico. forman parte de la radiografía intervencionista. 123
  • La TAC nos muestra el parénquima cerebral lesiona- pacientes se atienden con el clínico y solo el 20 % requieredo, ya que la lesión inicial es una anoxia del parénquima, tratamiento quirúrgico.que evolucionará hacia la necrosis. Los infartos pueden Fracturas. Las contusiones directas sobre la regiónser isquémicos o hemorrágicos en la mayoría de los casos, craneana, principalmente con objetos duros y cortantes,y la TAC constituye el mejor método diagnóstico para este afilados o metálicos, suelen provocar fracturas en los hue-último caso. sos de la bóveda, con relativa frecuencia en accidentes En la TAC se observan los primeros cambios que ocu- laborales, del tránsito y en tiempo de guerra (mucha fre-rren en el infarto isquémico, entre las 4 y 48 horas de pre- cuencia). Las fracturas se dividen en:sentarse el ictus, como una zona de hipodensidad que co- 1. Lineales.incide con la zona vascular afectada (vaso ocluido); algu- 2. Estrelladas.nos días después, sus bordes se hacen más nítidos y apare- 3. Deprimidas o hundidas.ce el efecto de masa expansiva debido al edema cerebral. 4. Continuas o fragmentadas.Este efecto de masa será máximo a las 72 horas y desapa- 5. Por decalotamiento.recerá a los 25 días aproximadamente. En la fase subaguda, después de la tercera o cuarta En general las fracturas de cráneo son lesiones gravessemana, la zona hipodensa inicial se hará isodensa y des- que pueden causar daños severos el encéfalo, sobre todoaparece el efecto de masa. En la fase crónica, después del las deprimidas y las de estallamiento traumático del crá-primer mes, habrá de nuevo una zona hipodensa; al final la neo.evolución se completa con la reabsorción del tejidonecrótico, por lo que deja una imagen hipodensa que suele En las radiografías simples de cráneo las fracturas li-retraer el ventrículo, el cual puede estar ligeramente dilatado. neales con frecuencia se confunden con los surcos Si el infarto es hemorrágico se observan signos simila- vasculares normales. Las fracturas son trazos rectilíneosres, pero con una zona hiperdensa característica de la pre- de límites precisos e irregulares en sus bordes, convergen-sencia de sangre extravasada, cosa que modifica de ma- tes y dirigidos hacia una de las suturas, mientras que losnera sustancial la terapéutica. surcos vasculares se dirigen hacia un seno venoso, de lími- Aneurismas. Los aneurismas son afecciones de los tes suaves, delicados y paralelos.vasos cerebrales que se diagnostican por angiografía con La fractura estrellada significa la convergencia de va-dilataciones o imágenes por adición, casi siempre sacular, rias líneas de fracturas en un punto.estas se localizan frecuentemente en la arteria comunican- Las deprimidas son fáciles de reconocer por el clásicote posterior, anterior y en el sifón carotídeo, por lo que es hundimiento focal del estuche óseo craneano, causado pornecesario estudiar el sistema carotídeo (ambas carótidas) la contusión contra un objeto de superficie dura, como uny el sistema vertebrobasilar, ya que el 10 % de la veces son martillo o tacón de zapato de mujer.múltiples. El decalotamiento son grandes fracturas de bordes La TAC identifica la presencia de sangre en el espacio separados por el mecanismo de las líneas expansivas, pro-subaracnoideo, dentro de los ventrículos o localizado don- yectil de arma de fuego o en graves accidentes con exten-de se encuentra el aneurisma. La RMN y la angiografía sas contusiones directas sobre el cráneo.por RMN pueden identificar la mayoría de los aneurismas. Hematomas y otras complicaciones. El hematoma Malformaciones arteriovenosas. Las malformacio- subdural (HSD) se produce por el sangramiento al espaciones arteriovenosas cerebrales son afecciones congénitas subdural que se origina como resultado de un traumatismopoco frecuentes, cuyo diagnóstico angiográfico se realiza craneal; la fractura puede estar presente o no. Los HSDpor la presencia de un ovillo vascular anómalo y al mismo agudos presentan los síntomas y signos clínicos ytiempo de vasos arteriales, venosos y capilares dilatados. radiográficos de una hipertensión intracraneal debido a una En el estudio de la TAC contrastada se pueden descu- lesión expansiva. En los HSD crónicos asociados con unabrir hasta el 95 % de las malformaciones arteriovenosas atrofia cerebral, la atrofia compensa el espacio ocupadocerebrales, aunque mejores resultados se obtienen con la por el hematoma.RMN. En dependencia de su localización se pueden ver los El doppler transcraneal diagnostica y evalúa las mal- desplazamientos vasculares en la arteriografía carotídea,formaciones arteriovenosas y aporta información fisiológi- la separación de las ramas dependientes de la cerebralca inaccesible mediante otros métodos. media de la tabla interna, y hacia el lado contralateral, laTraumatismos craneoencefálicos y hematomas arteria pericallosa. Los vasos Silvianos se desplazarán ale- jándose de la lesión hacia abajo cuando el HSD es parietal, Los traumatismos craneoencefálicos competen al clí- hacia arriba cuando es temporal o basal, hacia atrás cuan-nico y no solo al neurocirujano. Cerca del 80 % de los do es frontal, y hacia delante cuando es occipital. En los 124
  • casos que el HSD es bilateral es posible que no se modifi- y puede haber edema focal que ocasiona áreas deque la posición de la arteria pericallosa, ni tampoco de la hipodensidad localizada. La TAC tiene mucho valor en lapineal calcificada. detección precoz de las complicaciones de una infección La TAC es el mejor examen para hacer el diagnóstico en el sistema nervioso central, como pueden ser trombosisdel daño cerebral, así como se debe elegir el tratamiento, venosas o arteriales con infarto, las hidrocefalias, el em-seguir la evolución y diagnosticar a tiempo las posibles com- piema subdural y el absceso cerebral.plicaciones del paciente traumatizado craneoencefálico. El absceso cerebral en su primer estadio se presenta En la TAC, la imagen típica del HSD es hiperdensa, en como una zona de baja densidad con bordes mal definidos,forma de media luna que se sitúa entre la tabla interna del pero con efecto de masa expansiva; más tarde aparece lacráneo y la superficie externa del cerebro. Se acompaña necrosis y la liquefacción, que en la TAC contrastada sede un desplazamiento de la línea media. En la fase subaguda manifiesta como una imagen compleja, oval o circular quey crónica la imagen hiperdensa se hace isodensa y luego capta contraste con un contenido hipodenso en su interior.se hace hipodensa (aproximadamente tres semanas des- La pared del absceso es de un grosor uniforme aunquepués del traumatismo inicial). puede presentar irregularidades y engrosamientos, por lo El hematoma epidural (HEP) es una colección de san- que simula un tumor maligno.gre que se sitúa entre la tabla interna del cráneo y la Los abscesos en ocasiones son múltiples y de diferen-duramadre. En el 20 % de los casos se asocia con una tes tamaños, lo cual sugiere que la infección es por víafractura temporal que lesiona la arteria meníngea media. hematógena. Todo absceso mayor que un centímetro pue-La imagen es de forma biconvexa e hiperdensa con bordes de ser visto en la TAC o la RMN, si estos estudios sonmuy bien definidos. negativos, el diagnóstico es improbable. La hemorragia subaracnoidea, otra complicación deltraumatismo, es muy frecuente y ocurre cuando hay ruptu- Bibliografiara de los vasos corticales cerebrales. Cuando la lesión es Adams RD, Victor M, Rapper AH. Principios de Neurología. 6ta. Ed.en la base del cráneo y afecta vasos importantes, es in- México:McGraw Hill Interamericana, 1998.compatible con la vida. El diagnóstico se realiza mediante Adams WM, Laitt RD, Jackson A. The Role of MR Angiography in thela TAC, que muestra la sangre en el lugar, así como la Pretreatment Assessment of Intracraneal Aneurysms: A Comparative Study. Am J Neuroradiol 2000;21:1618-28.cisterna, la cisuras, etc., como imagen hiperdensa. Álvarez-Pedrosa S, Casanova R. Compendio de Radiología Clínica. Las lesiones del parénquima cerebral se acompañan 7ma.ed. Madrid:Interamericana, 1994.con edema, que se traduce en la TAC por imagen hipodensa Barnett H and Broderick JP. Carotid endarterectomy. 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Carotid Artery:lescentes y adultos son el meningococo y el neumococo. Elliptic Centric Contras-enhanced MR Angiography Compared withLas vías de entrada son la hematógena y por contigüidad o Conventional Angiography. Radiology 2001; 218:138-143.extensión de un foco como otitis media, mastoiditis, sinusi- Fortaleza AM, Romano JG, Latchow RE. Diagnóstico no invasivo de latis, osteomielitis o una fractura penetrante, ya que median- enfermedad vascular extra e intracraneal. Rev Neurol 1999;29:1321-te los estudios radiográficos simple de cráneo, senos 1329.perinasales, mastoides, etc., nos puede mostrar el origen Fortaleza AM, Koch S, Romano JG, Babikian VL. Detección de microémbolos con Doppler transcraneal. Rev Neurol 2000;31:1046-de la infección. La radiografía simple de tórax es obligada 1051.en estos casos, pues una neumonía o absceso pulmonar Fiorelli M, Toni D, Stefano B, Sachetti ML et al. Computed tomographysilente, por vía hematógena, puede causar una meningitis. findings in the first few hours of ischemic stroke : implications for La TAC es normal al inicio y se mantendrá, si la tera- the clinician. J Neurol Sci 2000;173:10-17.péutica es apropiada. Si la infección se extiende, se obser- Haynes M, Milne N. Color duplex sonographic findings in human ver- tebral arteries during cervical rotation. J Clin Ultrasound 2001;29:va un aumento de la densidad en las cisternas basales, la 14-24.cisura interhemisférica y los plexos coroides. Aparece el Huston J, Lewis BD, Wiebers DO, Meyer FB, Riederer SJ, Weaver AL.edema cerebral difuso comprimiendo el sistema ventricular, Carotid artery : prospective blinded comparison of two-dimensio- 125
  • nal time-of-flight MR angiography with conventional angiography adults aged 65 years or older. Cardiovascular Health Study. Radiology and duplex US. Radiology 1993;186:339-344. 1998;208:649-654.Kadimi S, Terry JB, Gómez CD. Hyperechoic middle cerebral: acute Rodríguez LE, Rodríguez CY, Cardoso DP et al. Las características occlusion detected by transcraneal ultrasonography. J Neuroimaging clínico-imagenológicas clásicas de los meningiomas son imitadas por 2000;10:228-230. otras lesiones expansivas. Rev Neurol 2000;30:907-910.Limburg M, Hijdra A. The reliability of very early computerised Rovira A, Pedraza S, Molina C et al. Difusión por resonancia magnética tomography in ischaemic stroke. Cerebrovasc Dis 1998;2:206-208. en el diagnóstico de los infartos subcorticales agudos. Rev NeurolLansberg MG, Albers GW, Beaulieu Ch et al. Comparison of diffusion- 2000;30:914-919. weighted MRI and CT in acute stroke. Neurology 2000;54. Schriger D, Kalafut M, Starkman S et al. Cranial computed tomographyLimburg M, Hijdra A. The reliability of very early computerised interpretation in acute stroke. JAMA 1998;279:1293-1295. tomography in ischaemic stroke. Cerebrovasc Dis 1998;2:206-208. Taveras JM, Wood ED. Diagnóstico Neuro-Radiológico. Cuba:Ed. Cien-Preston DC, Shapiro BE. Pulmonary arteriovenous fistula and brain tífico-Tecnico, 1981. abscess. Neurology 2001;56:418-420. Wardlaw JM, Dorman PJ, Lewis SC, Sandercock PAG. Can strokePolak JF, Shemanski L, O Leary DH et al. Hypoechoic plaque at US of physicians and neuroradiologists identify signs of early cerebral the carotid artery: an independent risk factor for incident stroke in infarction on CT. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1999;67:651-653. Fig. 8.3. Radiografía de cráneo en vista semiaxial o posición de Towne. Ob- serve los elementos de la fosa poste- Fig. 8.1. Radiografía de cráneo en vista rior. frontal. Observe la superposición de las tres fosas. Fig. 8.4. Radiografía simple de cráneo en vista frontal. Observe una imagen de conden- sación (osteosclerosis) de forma más o menos redondeada con bordes nítidos, protectada en la Fig. 8.2. Radiografía de cráneo en vista lateral. región frontal a 1 cm de Se pueden identificar las tres fosas: anterior, la línea media. ID media y posterior. osteoma frontal. 126
  • Fig. 8.5. Radiografía de cráneo en vista lateral. Adulto mayor con un síndrome de HEC. En la radiografía se observa evidente afinamiento del dorso de la silla turca. ID h i p e r t e n s i ó n endocraneana. Fig. 8.8. Tomografía de cráneo simple. Imagen hiperdensa en la región frontoparietal derecha con un centro hipodenso que mide 3 cm de diámetro, rodeada de ede- ma cerebral, con efecto de masa expansiva y desplaza- miento de las estructuras de la línea media. ID tumor frontoparietal izquierdo. Fig. 8.6. Radiografía de cráneo en posición de Towne. Obsrve el des- plazamiento de la glán- dula pineal calcificada hacia la izquierda. ID masa expansiva del he- misferio derecho. Fig. 8.9. Resonancia magnética nuclear de cráneo conFig. 8.7. Radiografía de cráneo en vista lateral. cortes en T1 y T2 que muestra una lesión tumoralSe trata de un niño que presenta un cuadro cerebelosa izquierda. Note que al variar las técnicas declínico de HEC. En la radiografía se diastasis de imágenes, varían las características del tumor. ID tumorlas suturas, Evidente osteoporosis de la silla del hemisferio cerebeloso izquierdo.turca y proyectada en la fosa media, así comoencima de la silla turca una calcificación pato-lógica. ID hipertensión endocraneana porcraneofaringioma. 127
  • Fig. 8.12. Arteriografía carótida derecha en vista lateral. Se opacificó la carótida interna y sus ramas intracraneales. Al nivel de la emergencia de la arteria co- municante posterior se observa una imagen por adición sacular, bilobulada, con 1,5 cm de longitud por 0,5 cm de ancho, unida al vaso por un pequeño cuello corto. ID aneurisma en la región de la comunicante posterior.Fig. 8.10. Arteriografía carotídea derechaen vista lateral (fase arterial). Se opacificanla carótida primitiva y la carótida externa.Al nivel del origen de la carótida internase observa la detección brusca del con-traste en forma de pico y no hayopacificación de sus ramas intracraneales.ID oclusión total de la carótida derecha ensu origen. Fig. 8.13. Arteriografía de la carótida interna derecha en vista lateral. Se observa ovillo vascular anómalo en la región parietal derecha que reci- be ramas de la arteria pericallosa y del grupo silviano, con una vena gruesa de desagüe hacia el seno longitudinal superior. ID malforma- ción arteriovenosa parietal derecha. Fig. 8.14. Radiografía sim- ple de cráneo en posiciónFig. 8.11. Tomografía contrastada de cráneo. Extensa de Towne. Se observa unaimagen hipodensa de bordes bien delimitados, en la re- extensa línea de fractura engión de la cerebral media derecha. No hay desplazamien- la escama del occipital queto de las estructuras de la línea media. ID infarto cruza la sutura bregmática.izquémico. ID fractura occipital. 128
  • Fig. 8.15. Radiografía de cráneo en vista late- ral. Muestra una fractura deprimida en la re- gión frontal. Se observa aire en el espacio subaragnoideo y en el sistema ventricular. ID fractura frontal deprimida con neumoencefalograma traumático. Fig. 8.17. Arteriografía carotídea izquierda en vista frontal (fase arterial). Se observa el llenado de las ramas intracraneanas de la carótida izquierda, que evidencia una zona avascular semilunar el la región parietal izquierda donde los vasos silvianos no llegan a la tabla interna del cráneo. No existe desplazamiento de la pericallosa. ¿Masa expansiva del lado opuesto? ID hematoma subdural parietal izquierdo. ¿Hematoma contralateral?Fig. 8.16. Radiografía de cráneo en vista lateral. Fig. 8.18. Tomografía simple de cráneo. Se observa en laAdulto joven con un traumatismo craneal. Frac- región frontoparietal derecha una imagen semilunar contura lineal extensa en la región temporoparietal diferentes densidades, hiperdensidad hacia la parte eque se acompaña de signos de HEC, aumento hipodensa hacia la parte anterior, que separa la tablade las impresiones digitiformes, osteoporosis interna del cráneo del parénquima cerebral, y desplazadel dorso de la silla turca y diastasis de la sutu- al ventrículo lateral y las estructura de la línea mediara occipital. ID fractura lineal de cráneo con hacia la izquierda. ID hematoma subdural crónico parietalsigno de HEC. derecho en la fase resolutiva. 129
  • CAPÍTULO 9 Sistema urogenital El sistema urogenital está constituido por los riñones, En la pionefrosis y los tumores, las imágenes son com-las vías urinarias y los órganos genitales, debido a las rela- plejas con distintos grados de ecogenicidad y hastaciones embriológicas entre ellos. ecolucidez, cuando hay necrosis e hidronefrosis. No siem- Estudiaremos primeramente el riñón y las vías urina- pre es posible diferenciar en las estructuras complejas lasrias y después los órganos genitales masculinos y femeni- distintas alteraciones. Con frecuencia en los tumores senos, al final se hará el resumen con algunos consejos sobre ven imágenes de distintos grados de ecogenicidad que sela conducta que debe seguir el médico consultante, ya sea diferencian del tejido normal.un médico de la familia, especialista en Medicina General Cuando el obstáculo que causa la hidronefrosis está enIntegral o en cualquier otra rama cuyas relaciones con la el uréter, es posible, si se encuentra muy dilatado, seguirloImagenología deben ser íntimas y constantes. mediante el ultrasonido y localizar el sitio de la obstrucción. En la mayoría de los casos esto no es posible, debido aSubsistema renal y de las vías urinarias los gases superpuestos del abdomen, que reflejan las on- Las íntimas relaciones entre el riñón y las vías urina- das ultrasónicas y no dejan ver los órganos.rias hacen imposible su separación anatomopatológica, aun- Para realizar el ultrasonido de vejiga y de próstata, elque desde el punto de vista práctico existen exámenes que paciente debe venir con la vejiga distendida por la orina oparecen selectivos para cada uno, los que vamos a descri- en casos difíciles, con la vejiga llena de agua por sondaje.bir por separado. El contenido líquido permite ver las paredes vesicales, su grosor, su regularidad y la presencia de tumoraciones,Exámenes que se utilizan divertículos y cálculos. Al aumentar el volumen la próstata comprime la cara inferior de la vejiga y permite valorar su Ultrasonido diagnóstico. Se indica en el estudio de tamaño, grado de ecogenicidad, alteraciones localizadas delos riñones, vías urinarias superiores, vejiga y próstata; no su estructura y litiasis. Es necesario que el médico expli-requiere que el paciente esté en ayunas; para estudiar la que al paciente la importancia de venir con la vejiga bienvejiga y la próstata, el paciente debe venir con la vejiga llena de orina el día del examen.bien distendida por la orina. No tiene contraindicaciones ni Tracto urinario simple (TUS). Este examense usan sustancias de contraste. radiográfico puede hacerse sin preparación previa cuando En el examen del riñón se debe visualizar el seno renal se indica con urgencia, para buscar un cálculo radiopacodonde se hallan los cálices y la pelvis, además de los vasos en las vías urinarias, o en los traumatismos para hallar frac-y grasa del hilio renal. Las pirámides y la cortical rodean el tura de pelvis que haya producido ruptura vesical o uretral,seno. Las diferentes estructuras de los tejidos del riñón además de la ruptura renal que borre la línea del psoas.permiten diferenciar distintas ecogenicidades por las Si se realiza para seguir la evolución de un cálculo, elinterfases entre ellas, que dan como resultado una imagen paciente debe venir preparado: haber ingerido 30 mL deque se debe interpretar. El seno renal y la cápsula son los aceite ricino, la víspera del examen; un enema evacuantemás ecogénicos, le siguen la cortical y por último, las pirá- de 2 L de agua hervida con una cucharadita de sal esamides, de menor ecogenicidad. misma noche y repetirse el enema la mañana del exa- En la hidronefrosis, la ecogenicidad del seno puede dis- men. Esta preparación puede variar de acuerdo con laminuir hasta desaparecer, debido a la sustitución por institución.ecolucidez, provocada por la retención de orina en las ca- El TUS es también la primera radiografía del urograma,vidades pielocaliciales. En los quistes hay ecolucidez re- por tanto utiliza la misma preparación. No debe indicarsedondeada, que sustituye zonas de estructura renal normal. en embarazada o dudosa de estarlo, por lo cual es obligato- En la litiasis se observan imágenes muy ecogénicas rio que el médico interrogue a la paciente antes de indicarlo.debido a la densidad de los cálculos, con sombras acústi- En los niños debe indicarse con mesura, no abusar decas asociadas o no con la hidronefrosis. los medios diagnóstico que utilizan radiaciones ionizantes, 130
  • las cuales pueden lesionar la médula ósea y los genitales. vés de un catéter que se sitúa en la aorta entre L1 y L2, yTambién se debe procurar no emplearlo para seguimiento también en una de las arterias renales (arteriografía selec-y sustituirlo por el ultrasonido en los casos posibles. tiva). Este examen se realiza por punción de la arteria El TUS se emplea como único examen radiográfico en femoral, mediante el método de Seldinger e introducciónlos pacientes alérgicos al yodo, para visualizar los riñones y del catéter por vía ascendente bajo circuito de TV acopla-la litiasis radiopaca. do al equipo de rayos X, se lleva hasta el sitio de inyección Urograma descendente. También llamado urograma del contraste iodado. El examen requiere una preparaciónendovenoso (UEV), pielografía descendente (PD) o sim- previa igual que con el urograma, la intensidad de las radia-plemente urograma. Este examen radiográfico tiene como ciones es mayor que en los exámenes anteriores, por utili-finalidad estudiar las vías urinarias superiores (cálices, pel- zarse mayor número de placas en un tiempo corto y ade-vis, uréteres) y la vejiga. Además permite valorar más, está contraindicado en los casos de alergia al yodo.cualitativamente la función renal, el tamaño, la forma y la Con el uso de la imagenología digital se disminuye lasituación de los riñones, y de manera indirecta los procesos dosis de radiación y del contraste.expansivos intraparenquimatosos por la comprensión y des- En este examen se visualiza el árbol arterial del riñón,plazamiento de las cavidades. la fase nefrográfica (fase arteriolar, capilar y En el estudio de los cálices, pelvis y uréteres se cono- excretoratubular) y la fase venenosa; su utilidad es funda-cerán las hidronefrosis y sus causas, los cálculos radiopacos mentalmente en los procesos expansivos tumorales del ri-y los radiotransparentes, o los tumores intracavitario, así ñón, para su diagnóstico preciso y en la hipertensión arterialcomo los procesos inflamatorios y cicatriciales, además de nefrógena, buscando alteraciones vasculares. Tambiénlas alteraciones congénitas. pueden utilizarse los fármacos vasodilatadores y La preparación del paciente es la misma que para el vasoconstrictores que ayuden a un diagnóstico dudoso.TUS, del que casi siempre consta un negativo de 7 min Punción renal. Este método diagnóstico, apoyado pordespués de inyectado el contraste, otro de 15 min y otro el ultrasonido o los rayos X, se utiliza para el estudio ymás de 25 min, con compresión abdominal hasta los evacuación de los quistes renales; se descartan los tumo-15 min, para finalizar el estudio con la vejiga llena y vacía res pseudoquísticos, y se envía el líquido al laboratorio paradespués de la micción. realizar citología. También se emplea en la pionefrosis para El consultante, además del interrogatorio por el posible determinar el tipo de germen por microbiología, así comoembarazo, debe indagar con el paciente o sus familiares si en la hidronefrosis, para inyectar contraste y determinar elhay antecedentes alérgicos al yodo, pues es una contrain-dicación absoluta la reacción alérgica grave al yodo; las sitio y características del obstáculo. Se realiza mediante lademás manifestaciones son pequeñas y relativas, que pue- punción percutánea, con trocar largo, que bajo la supervi-den controlarse con el suministro de corticosteroides en los sión del ultrasonido en algunos casos y del circuito del TVdías previos al examen, lo que debe anotarse en la indica- en todos, puede llegarse al sitio de la lesión e introducirción del examen, además de los datos clínicos que justifi- contraste, aspirando previamente el contenido para lacan esta investigación no exenta de riesgos. citología. Tiene las mismas limitaciones de irradiación y de La indicación de un urograma casi siempre está pre- alergia cuando se utilizan los rayos X.cedida de un ultrasonido patológico que lo justifique. Embolización. Es la obstrucción de una o varias ra- Uretrocistografía retrógrada y miccional. La veji- mas arteriales del riñón con la finalidad de obstruir el flujoga, además de ser visible y estudiarse en el urograma, cuan- sanguíneo, lo cual provoca un infarto. Su objetivo es termi-do se quiere distender más para visualizar mejor sus pare- nar una hematuria importante mediante fístulades, se requiere visualizar la uretra y en los casos de aler- arteriovenosa, aneurisma fisurado o tumor; para lograrlo,gia al yodo que contraindique el urograma, se realiza la se introducen dentro de la zona que se debe infartar, me-uretrocistografía retrógrada; con la finalidad de estudiar diante cateterismo selectivo, elementos sólidos (gelfoam,mejor la función y alteraciones de la uretra, se realiza la coágulo de sangre o cuerpo metálico) o elemento líquido,fase miccional. Como la pared vesical no absorbe el con- como el alcohol absoluto; aun en manos expertas este mé-traste, no hay problemas de reacción alérgica, salvo que se todo implica riesgos que a veces son imprevisibles.lesione la uretra en la maniobra. Angioplastia. Es la dilatación de la arteria renal prin- Ureteropielografía ascendente. También llamada cipal o algunas de sus ramas segmentarias que se encon-pielografía ascendente, en este examen se introduce un traba estenosada por displasia arterial, placas de ateromacatéter en el uréter del lado que se debe estudiar, lo cual o fibrosis posquirúrgica. Se realiza con un catéter de balón,realiza el urólogo y en el salón de operaciones. previo cateterismo selectivo de la zona; aun en manos ex- Angiografía renal. Se conoce también como pertas tiene el riesgo de ruptura vascular, lo que es unaarteriografía renal, en ella se introduce el contraste a tra- urgencia quirúrgica. 131
  • Otros métodos diagnósticos ción de los cálices menores, constituyendo grupos superior, medio e inferior, aunque esto es muy variable. Existen otros métodos selectivos que están en varias La pelvis tiene forma triangular, aunque puede ser va-instalaciones hospitalarias y por lo tanto, su uso tiene las riable, puede adoptar una posición dentro del hilio renal olimitaciones naturales del volumen de trabajo que pueden ser extrarrenal.realizar. Estos métodos son: Tomografía axial computarizada (TAC). Este es un Semiología ultrasonográficamétodo que utilizan las radiaciones ionizantes procesadas de las lesiones más frecuentes.por computación. Su uso es de valor en el estudio de lasmasas ecogénicas o radiopacas, que se quieren precisar Diagnóstico diferencialsus límites, características, invasión de los tejidos vecinos y Litiasis renal. Se presenta como una imagenmetástasis a distancia. Pueden usarse contrastes iodados ecogénica visible cuando tiene más de 5 mm, con una som-en la mayoría de los casos o no en pacientes alérgicos, bra acústica por absorción posterior de la ondapero esto lo limita. Como usa las radiaciones ionizantes ultrasonográfica, que puede o no estar acompañada pordebe evitarse su uso frecuente y está prohibido en la mujer hidronefrosis, según el sitio de obstrucción. Los cálculosembarazada. no radiopacos son visibles al ultrasonido por su alta densi- Resonancia magnética nuclear (RMN). Este mé- dad. En el cólico nefrítico es posible, durante los primerostodo se basa en la energía captada y procesada mediante días, no visualizar la hidronefrosis asociada, aunque no locomputadoras, después de hacer vibrar los átomos de hi- descarta.drógeno previamente orientados en un campo magnético; Hidronefrosis. Se observa la dilatación del seno re-no produce radiaciones ionizantes; este sistema tiene mu- nal que se transforma de ecogénico en ecolúcido, conchas posibilidades que están aún por investigar, lo que cons- reforzamiento posterior del sonido, característico de las le-tituirá en el futuro un método de diagnóstico muy valorable siones ecolúcidas debido al líquido. Cuando la hidronefrosispor sus posibilidades bioquímicas. es evidente, el parénquima se adelgaza de manera consi- Radiofármacos diagnósticos. Su uso está limitado a derable y el riñón está aumentado de tamaño. No se debeinstituciones que tienen servicio de medicina nuclear, ade- confundir con un quiste parapiélico, que es de contornosmás, posee un gran valor diagnóstico, pero utiliza energía más redondeados, que a veces pueden ocasionar ligera oradiante corpuscular y yodo, aunque no siempre, ya que moderada hidronefrosis asociada; en caso de dudas, elemplea otros radiofármacos. urograma debe indicarse. Anatomía radiológica normal (urograma). Los ri- Pionefrosis. La infección hace compleja la imagenñones son ovalados y retroperitoneales, con la zona media del seno y se asocian elementos ecogénicos (pus) másdel borde interno cóncava (debido al hilio) y donde se ecolucidez debido al líquido.visualiza la pelvis opacificada por el contraste. Su eje ma- Tumores. El hipernefroma es una imagen ecogénicayor va desde arriba hacia abajo, desde dentro hacia fuera y de estructura irregular, en ocasiones con elementosdesde atrás hacia delante; se sitúa su polo superior al nivel concéntricos diferenciable del tejido normal del riñón. Ende D11 y el inferior en el L3, el derecho está unos 2 cm más algunos casos ha sido posible visualizar estenosis en la venabajo que el izquierdo. Su borde interno es paralelo al músculo cava debido a una trombosis metastásica, sobre todo delpsoas, por lo que su relación con este órgano es de gran lado derecho. Otros tumores como el lipoma y elvalor para los procesos expansivos y los traumatismos con liposarcoma son imágenes muy ecogénicas, este último conruptura renal. Los uréteres se sitúan en la región cercana a toma ganglionar.la columna vertebral lumbar, y paralelos a esta, forman un Quistes. Los quistes simples son imágenes ecolúcidasarco cóncavo hacia la columna sacrococcígea, antes de redondeadas que casi siempre están situados en uno de losentrar en la vejiga. polos del riñón, crecen hacia fuera y pueden ser únicos o La vejiga es ovalada o redondeada, de acuerdo con la múltiples; tienen reforzamiento posterior del sonido y secantidad de orina contrastada, y su polo inferior está de 5 a debe evitar confundir con la hidronefrosis, principalmente10 mm sobre la sínfisis del pubis. En la mujer, el útero pro- con los quistes parapiélicos.duce compresión normal de su polo superior o cúpula, cuan- Riñones poliquísticos. Son riñones grandes, sindo no está muy distendida. Normalmente la próstata no parénquima visible, que está sustituido por múltiples for-comprime su polo inferior o base. maciones quísticas de distinto tamaño, lo cual deforman el Los cálices son muy variables en tamaño, forma y nú- contorno del órgano.mero; están formados casi siempre por cálices mayores, Ectopia. Cuando el riñón no está visible en la fosaen grupos de tres en cada riñón, lo cual da lugar a la forma- lumbar, a pesar de situarse al paciente en varias posicio- 132
  • nes, queda el planteamiento de agenesia renal o ectopia; Hidronefrosis. Al igual que en la litiasis, el urogramaen esta última, en ocasiones, es posible localizar al riñón en localiza el sitio del obstáculo si el riñón es aún funcional yla excavación pelviana, previa distensión vesical. En los elimina el contraste, por lo cual se requiere en muchos ca-casos de dudas se debe indicar el urograma. sos las placas tardías de 12 y 24 horas. Alteraciones del tamaño. En los casos de Procesos sépticos agudos. No se utilizan normal-hipertensión arterial juvenil se indica el ultrasonido para mente los exámenes radiográficos, salvo que exista aso-buscar diferencias de tamaño entre ambos riñones; se valora ciación de litiasis o hidronefrosis.en un riñón pequeño la posible causa de hipertensión Procesos sépticos crónicos. La pionefrosis arrojanefrógena, la cual debe estudiarse también por otros medios. un “riñón silente” que no tiene diagnóstico mediante los En la diabetes juvenil el ultrasonido puede encontrar rayos X. La pielonefritis xantogranulomatosa produce unaaumento de tamaño de ambos riñones y alteraciones de la masa tumoral asociada con litiasis, que rechaza los gruposecogenicidad de la cortical en la nefropatía diabética. caliciales cercanos a ella. En la insuficiencia renal crónica ambos riñones pue- En los procesos sépticos crónicos con insuficienciaden estar uniformemente disminuidos de tamaño, con au- renal grado III-IV no es útil el urograma, porque la funciónmento de la ecogenicidad de la cortical y disminución de la renal está muy deteriorada y la eliminación es escasa oecogenicidad del seno, que desde el punto de vista cualita- nula; lo mismo sucede con la insuficiencia renal terminaltivo se pueden establecer grados, no siempre correspon- de otras afecciones.dientes. Tumores y quistes. Los procesos expansivos rena- Cuando está alterado el grosor de la cortical en los les originan compresión y desplazamiento de los cálices,riñones, con zonas muy estrechas e irregularidad, puede cuando son malignos pueden causar infiltración, que eshablarse de nefritis intersticial o de pielonefritis. secuencia lógica en los tumores malignos intracavitarios y Litiasis vesical. Dentro de la ecolucidez de la vejiga en el hipernefroma. También aumenta el volumen localiza-llena de agua u orina se observa la imagen ecogénica con do del órgano, por lo que debe completarse el examen consombra acústica debido al cálculo. ultrasonido si no se realizó previamente; en caso de des- Tumor vesical. Ofrece una imagen similar al cálculo cartarse el quiste debe valorarse la TAC. Los quistes quesin sombra acústica. compriman las cavidades pielocaliciales o molesten por su Divertículos vesicales. Son imágenes ecolúcidas de volumen al paciente, deben ser puncionados para su vacia-adición al contorno vesical. miento y citología. Alteraciones de la pared vesical. En la cistitis cró- Alteraciones del tamaño. Cuando se sospecha pornica existen alteraciones del grosor e irregularidad, que son ultrasonido que uno de los riñones es menor que lo normal,más evidentes en la vejiga “de lucha”. y el paciente es joven e hipertenso, debe descartarse una Próstata. El tamaño de la próstata puede valorarse hipertensión de causa renovascular.mediante el método, en el que se observan los aumentos Ectopia renal. El urograma permite localizar el sitioselectivos del lóbulo medio. Las alteraciones de su estruc- del riñón ectópico. Este examen debe constar para su bús-tura se pueden analizar por el método suprapúbico, en los queda, pues a veces puede pasar inadvertido si no se usanequipos lineales o sectoriales de uso frecuente en los hos- placas del tamaño adecuado.pitales. Para valorar bien las alteraciones de la próstata se Litiasis vesical. La radiopaca se visualiza en el TUSrequiere el uso del transductor transrectal, que permite el y debe confirmarse con el urograma.diagnóstico de las lesiones nodulares pequeñas. Tumor vesical. En el urograma o la cistografía retró-Semiología radiográfica de las lesiones grada de la vejiga puede valorarse muy bien la presencia de los defectos de llenado, debido a la tumoración.más frecuentes. Diagnóstico diferencial Divertículos vesicales. En el urograma o la Litiasis renal. Cuando el cálculo es radiopaco se cistografía, Se visualizan bien en la vejiga contrastada comovisualiza en el TUS, pero cualquier calcificación de la ex- imágenes por adición al contorno vesical.cavación pelviana, puede confundirse con un cálculo, por Alteraciones de la pared vesical. En la cistitis cró-lo que el TUS no es examen de elección en los casos de nica y en la vejiga de lucha pueden verse las irregularida-cólico nefrítico reciente, sino el ultrasonido en primer lugar des del contorno vesical.y después el urograma. El TUS sirve muy bien para seguir En los aumentos de volumen de la próstata, el bordela evolución de un cálculo diagnosticado. inferior de la vejiga se eleva y se hace convexo hacia la luz El urograma es útil para diagnosticar el sitio del vesical y en los casos de aumento de tamaño del útero,obstáculo y la dilatación del uréter, así como en los cálcu- este comprime el borde superior si la vejiga está bien llena,los radiotransparentes para determinar su localización. pues cuando tiene poca orina es normal esta compresión. 133
  • Subsistema genital En los casos de obstrucción tubárica el contraste no pasa a la cavidad abdominal. Las relaciones embriológicas y de contigüidad entre En las lesiones intracavitarias del útero se producenlas vías urinarias y los genitales hacen difícil su separación, defectos de llenado regulares en el fibroma e irregularessobre todo en el hombre. No obstante, haremos las dife- en los carcinomas.renciaciones lógicas. Mamas. El ultrasonido permite estudiar las lesionesGenital femenino quísticas y sólidas de las mamas, realizar una clasificación patológica inicial y puncionarlo para estudio citológico. Utrasonido diagnóstico. La aparición del ultrasoni- La mamografía, que debe realizarse normalmente endo diagnóstico ha incrementado las posibilidades mujeres de más de 45 años, es el método ideal para eldiagnósticas sin las grandes molestias que se le producían diagnóstico de la patología tumoral de la mama, pero usaantes a la paciente y sin el uso de las radiaciones ionizantes radiaciones ionizantes y no debe indicarse en mujeres jó-peligrosas para la salud. venes, salvo en las pacientes con antecedentes familiares En los casos en que la paciente tiene alteraciones de la de lesiones tumorales malignas.fórmula menstrual, hipermenorrea, polimenorrea, dolor enbajo vientre e infertilidad, el ultrasonido diagnóstico puede Genital masculinoaportar múltiples datos con solo estar llena la vejiga. Tam- Ultrasonido diagnóstico. El hidrocele de la vaginabién es muy útil en los casos de sospecha de embarazo en la mujer y las alteraciones de la estructura testicular encuando a la paciente no le interesa tener la criatura. el hombre, así como el engrosamiento del cordón espermático, El ultrasonido permite determinar el tamaño del útero, son lesiones que requieren el uso del ultrasonido.si hay aumento de volumen generalizado o por nódulos En el hidrocele se comprobará la presencia del líquidofibromatosos. rodeando al testículo. Permite valorar el aumento de volumen de las trompas Las alteraciones de la estructura testicular son posi-en el sactosalpinx y la presencia de masas quísticas de los bles de estudiar por este método, al mostrar que el tejido noovarios, así como tumoraciones complejas como el es uniforme, teniendo zonas con alteraciones de lacistoadenoma o cistoadenocarcinoma. En los casos muy ecogenicidad por procesos inflamatorios tumorales.frecuentes de dolores en el bajo vientre, el consultante debe El cordón espermático engrosado puede también estu-valorar si la paciente es constipada, si la fórmula leucocitaria diarse.se corresponde en los casos agudos con una posible Radiografía. Fundamentalmente se usa la uretrografíaapendicitis, y una vez descartadas estas y otras posibilida- retrógrada para valorar fístulas en la uretra posterior odes como son las infecciones ginecológicas, enviarlas al peneana y el estado de las glándulas prostáticas y las lesio-estudio ultrasonográfico, pues es frecuente la negatividad nes estenosantes de la uretra que dificulten la micción ede este examen cuando el consultante no valora íntegra- impidan la fertilización al pasar el semen retrógradamentemente la paciente, lo que crea angustia en esta al no tener a la vejiga.un examen patológico por el ultrasonido. En los casos deconstipación, la indicación de enemas evacuantes ha re- Resumensuelto muchos dolores hipogástricos. El imagenólogo, como será llamado el radiólogo, tiene En las mujeres embarazadas es muy útil para determi- actualmente medios diagnóstico de avanzada tecnología quenar entre las 16 y 20 semanas alteraciones fetales y la hace 10 años no se concebían en nuestro país.edad del feto, así como entre las 30 y 36 semanas determi- La introducción de los equipos de ultrasonido en 1979,nar la posición del feto, de la placenta, características del la TAC en 1980 y la RNM en 1986 permiten profundizarlíquido amiótico, la vitalidad y la edad fetal. en las patologías renales y de las vías urinarias que con la Hay un transductor transvaginal que tiene buena sen- radiología convencional eran difíciles de completar.sibilidad para estudiar las lesiones genitales. La radiografía, el ultrasonido, la TAC y la RNM han Radiografía. El examen radiográfico fundamental es completado el arsenal de equipos que hacen de lala ginecografía o histerosalpingografía, que permite valorar imagenología un método no solo diagnóstico, sino tambiénlas obstrucciones tubáricas en la infertilidad, y además las terapéutico, y hoy podemos dilatar vasos obstruidos y obs-lesiones intracavitarias del útero: fibromas y carcinomas. truir vasos patológicos, así como vaciar quistes que alteranEste examen hace uso de las radiaciones ionizantes y del la función renal y lograr mejorar o curar lesiones que antesconstraste iodado, por lo que debe descartarse el embara- requerían de la intervención quirúrgica. Hoy el radiólogo ozo y la alergia al yodo por el consultante. imagenólogo no solo diagnostica, también trata y alivia o 134
  • cura, dándole un campo de acción tan vasto, que ya dentro tífica y esto es en el estudio del sistema urogenital unade la propia especialidad tendremos ramas de dedicación constante que no se puede olvidar.selectiva y habrá imagenólogos especializados en ultraso-nido, en TAC, en RNM, en radiología invasiva, etc., pues el Bibliografíaarsenal de equipos sigue aumentando y en el futuro tendre- Bonilla-Musoles F, Pérez M. Ecografía Obstétrico-Ginecológica ymos la termografía y la tomografía por positrones, hacien- Mamaria. Edición Revolucionaria, 1987. Meschan I. Roentgen Signs in Clinical Practice. WB Saunders Company,do de estas ramas subespecialidades a escoger. 1966. Queremos señalar que el médico consultante debe co- Monnier JP. Manual de Radiodiagnóstico. Edición Revolucionaria, 1985.nocer correctamente las indicaciones de los distintos exá- Paul LW, Juhl JH. Essential of Roentgen Interpretation. 2nd ed. Hoebermenes que el solicita, para evitar el uso inadecuado de los Medical Division, 1965. Pita A. Conferencia sobre radiaciones a los alumnos de Medicina delmedios diagnósticos que pueden perjudicar al paciente o Hospital “Joaquín Albarrán”. Folleto, 1980.hacerle perder su tiempo. Esto forma parte obligatoria de Sauerbrei EE et al. Abdominal Sonography. New York:Raven Press,su cultura médica y de su calificación científico-técnica. 1992Una indicación correcta, bien llena en cada una de las par- Teplick JK et al. Roentgenologic Diagnosis. WB Saunders Company, 1967.tes, con datos clínicos orientadores, sabiendo qué es lo que Valls O, Parrilla M. Atlas de Ultrasonido Diagnóstico. Ed. Científico-quiere que se le diagnostique o excluya, hacen del médico Técnica, 1982.un profesional capaz, respetado con calidad humana y cien- Segura JM. Ultrasonografía abdominal. Edición Revolucionaria, 1984. Fig. 9.1. Riñón normal. Fig. 9.2. Riñón hidronefrótico. Fig. 9.3. A y B. Quistes renales. 135
  • Fig. 9.6. Riñón con tumor. Fig. 9.4. A. Riñón con litiasis. B. Riñón con litiasis e hidronefrosis. Fig. 9.7. Uréter dilatado por la obstrucción distal.Fig. 9.5. Riñón pionefrótico. Fig. 9.8. Vejiga normal. 136
  • Fig. 9.9. Vejiga con tumor. Fig. 9.12. Próstata aumentada de tamaño.Fig. 9.10. Vejiga con divertículos. Fig. 9.13. TUS con li- tiasis.Fig. 9.11. Vejiga con litiasis. Fig. 9.14. UD normal. 137
  • Fig. 9.17. Angiografía renal en fase arterial. Fig. 9.15. A y B. Uretrocistografía miccional normal en la mujer. Fig. 9.18. Angiografía renal selectiva en fase arterial.Fig. 9.16. Uretropielografía ascendentenormal. 138
  • Fig. 9.22. Tomografía axial computarizada con un corte al nivel del tercio medio de ambos riñones. Fig. 9.19. Angiografía renal con hipernefroma. Fig. 9.23. Resonancia magnética nuclear de ambos ri-Fig. 9.20. Angiografía renal con estenosis de la ñones.arteria principal derecha. Fig. 9.21. Quiste renal puncionado con un Fig. 9.24. Ectopia renal derecha y directa. trocar en su interior. La izquierda es cruzada. 139
  • Fig. 9.25. Ultrasonografía. Vejiga neurogénica en la in- Fig. 9.28. Embarazo uterino de 4 semanas.suficiencia renal. Fig. 9.29. Embarazo uterino de 8 a 10 semanas.Fig. 9.26. Embarazo con el útero fibromatoso.Fig. 9.27. Ultrasonografía. Cistoadenoma ovárico. Fig. 9.30. Embarazo gemelar. 140
  • Fig. 9.31. Ginecografía o histerosalpingografía. Fig. 9.34. Ultrasonografía del testículo derecho normal. Fig. 9.32. Ginecografía con tumor. Fig. 9.35. Uretrocistografía retrógrada en el hombreFig. 9.33. Ultrasonografía de mama derecha con quiste. 141
  • CAPÍTULO 10 Avances en imagenologíaRadiología cámaras láser para fotografías, así como se incorpora la angiografía por sustracción digital y radiografía digital de En 1885 W Conrad Roentgen, profesor de Física de la alta calidad y ahorro de películas.Universidad de Wurtzburg, descubrió una nueva gama de Se desarrolla la radiografía intervencionista, de granradiaciones que denominó rayos X. Casi siempre se piensa ayuda en los sistemas nerviosos, digestivo y circulatorio.que este descubrimiento fue fruto del azar, en realidad era Se perfeccionaron los contrastes radiográficos y seinminente. En esa época muchos físicos estudiaban el efecto ofrecen los no iónicos con gran seguridad para los pacien-del paso de una corriente de alta tensión a través de tubos tes que presentan alergia al yodo. Se puso en práctica elde vidrio, en los cuales se había conseguido el vacío en un uso del ozono como contraste radiográfico en los estudiosgrado más o menos elevado; así sucesivamente se conoció de la aorta abdominal y de los miembros inferiores, parael tubo de Geissler y la ampolla de Crookes. ser utilizado principalmente en pacientes alérgicos al yodo Roentgen sospechaba la existencia de una radiación y en los trasplantes renales (contraste descubierto en Cuba).desconocida, de la cual adquirió la certeza cuando obtuvo Aparecieron máquinas automáticas de revelar con granla imagen de una llave sobre una placa fotográfica. La calidad.tarde del 8 de noviembre de ese mismo año, al hacer fun- Todo esto ha ayudado en la actualidad a que la radiolo-cionar el tubo de Crookes, rodeado con papel negro, vio gía alcance un nivel muy superior, comparado con otrasiluminarse de manera brillante un frasco que contenía cris- especialidades que se apoyan en el trabajo que puede ofre-tales de platino -cianuro de bario. cer un servicio de radiología. Cuando puso el aparato fuera de la red del circuito, los El examen radiográfico convencional con el uso decristales dejaron de iluminarse, desde entonces Roentgen películas se ha considerado desde hace mucho tiempo uninició una serie de experiencias y el 22 de diciembre de ese arte superior, lo cual ha resuelto problemas diagnósticos,mismo año obtuvo la primera radiografia conocida: la mano así como la formación de personal especializado.de su esposa. Una placa de rayos X es simplemente un registro de Las experiencias de Roentgen marcaron el comienzo sombras; el contorno borroso de un hígado o de un riñón node una serie de investigaciones que condujeron al descu- revela más acerca de lo que ocurre dentro de los mismos,brimiento de la radioactividad natural por Becquerel, del y lo podemos comparar a la sombra que proyecta un edifi-radio por Pierre y Marie Curie, y más tarde el descubri- cio de apartamentos en igual sentido.miento de la radioactividad artificial. Visto desde el ángulo erróneo, un tumor puede no ver- Después de este gran descubrimiento comenzó una se detrás de una costilla, como un francotirador que seetapa de desarrollo y perfeccionamiento de nuevos tubos oculta detrás de un parapeto. Durante años los médicosde rayos X, generadores más potentes, mesas radiográficas han vivido con estas limitaciones, con el consuelo de pen-más versátiles y cambiadores de placas con varios formatos; sar en nuevos equipos que permitan definir mejor el estu-se acopla el intensificador de imágenes a la cámara de TV, dio interior de los órganos para realizar diagnósticos másque permite realizar estudios a la luz del día. Se instalan correctos y no tener que depender tanto de la cirugía, locámaras de cine de 16, 35, 70 y 100 mm que permiten cual va en favor del paciente.realizar imágenes a gran velocidad. Aparecen los seriógrafosy equipos de video-tape que facilitan almacenar imágenes Radiología digitalde un examen realizado. Se incorporan potentes equiposde telecomandos, angiógrafos, equipos para urología, Una vez que la computación se introdujo en los siste-gastroenterología y neurología, mamógrafos, equipos mó- mas de imágenes, la radiología pasó a ser otra especialidadviles con TV para salones de operaciones y salas de cuida- beneficiada por estas técnicas. En la actualidad se handos intensivos. desarrollado sistemas que han sido capaces de sustituir de Se perfeccionan las pantallas intensificadoras de con- manera impactante los resultados obtenidos con técnicassiderable calidad, chasis y películas de gran sensibilidad, convencionales, como la fluoroscopia y radiografía estándar. 142
  • La gran ventaja de los nuevos sistemas radica en el printer han revolucionado esta técnica, por lo que cada díaalto grado diagnóstico de las imágenes, su calidad, resolu- es más seguro en el diagnóstico. Esta técnica no invasivación y otros parámetros que pueden ser variados por el permite que el paciente evolucione sin ningún riesgo y conespecialista, así como la facilidad para documentar esta seguridad, y también examinarlos en las salas de ingreso,información, ya sea en soporte magnético, óptico o me- sin necesidad de trasladarlos al departamento de rayos X,diante redes de imágenes. Cobra gran importancia tam- cuando sus condiciones no lo permitan.bién la facilidad de medición de distancias, diámetros, án- Si el examen es de urgencia no necesita preparacióngulos, etc. Durante el análisis, con diferentes tipos de soft- previa y no hay contraindicaciones en la aplicación deware para cálculos específicos dentro de investigaciones estas.realizadas en distintas zonas del cuerpo humano, ha permi- Se puede utilizar contrastes especiales para realzar lostido a la vez reducir en gran medida, el tiempo de examen. tejidos y tener más calidad.Mamografía Tomografía axial computarizada Dentro del estudio radiográfico la obtención de imáge- En la década del 70 y con el énfasis centrado en técni-nes mamográficas ocupa un lugar especial; durante estos cas de investigación no invasivas, el examen de la TAC haexámenes se obtienen imágenes con gran densidad, a par- atraído la atención de la profesión médica.tir de radiaciones poco penetrantes, que ayudan no solo a Rondón, matemático australiano, inició en el año 1917localizar afecciones en las mamas, sino a realizar biopsias el rastreo que mostró matemáticamente que un objetoy tratamientos inherentes a estas. Se destacan en este sen- tridimensional podía ser reconstruido a partir del cálculotido el aditamento de estereotaxia, que a partir del cálculo infinito de todas sus proyecciones. ¿Qué hubiera sucedidode dos imágenes radiográficas, en películas tomadas en a los creadores de la tomografia lineal Bocage Ziedses,diferentes ángulos, nos proporcionan los parámetros espa- Desplantes y Vallebona si hubieran conocido el tratado deciales de un punto dentro de las mamas para aplicar estos Rondón, visto que tenían un problema en común?tratamientos. También pueden obtenerse imágenes A pesar de los trabajos de Clendor, Cormack, Jul ymamográficas con las ventajas ya expuestas. Edwards Gordon, Bender Herman y otros investigadores, dedicaron sus esfuerzos, pero ninguno consiguió el granEcografía descubrimiento. Fue Godfred N Hounsfield, ingeniero electrónico, de- Es un método diagnóstico-terapéutico, pero en radiolo- dicado a la investigación en la industria electromusical, quiengía solo se utiliza la fase diagnóstica, ya que por las carac- diseñó el primer equipo de TAC y la computación de unterísticas y tipo de onda mecánica empleada no está de- gran scan que duró 9 días debido a la baja intensidad delmostrado que cause daño íntimo, por lo que se considera haz de rayos X.un método diagnóstico no invasivo. El proceso computarizado necesitó dos horas y media También han ocurrido avances significativos en las for- y la alimentación con la cinta perforada duró mucho más, ymas más tradicionales de proyectar imágenes del interior se obtuvo una imagen reconocible.del cuerpo, como es el caso de la técnica basada en la En agosto de 1970 Hounsfield había diseñado el apa-lectura de los reflejos producidos por ondas sonoras de alta rato.frecuencia, que logrará mostrar imágenes en una pantalla En 1971 se instaló el equipo usando una computadoraal instante, es decir sin ninguna demora al procesamiento ICL1905 durante el proceso de 80 min, con una matriz dede la información. 160 x 160, más tarde se redujo el tiempo a 20 min con una Este método tiene una amplia utilización en exámenes matriz de 80 x 80.prenatales, especialmente en el estudio del feto y la placenta, La TAC es un método radiográfico capaz de objetivizar gráficamente tejidos blandos de diversas densidades, comopara poder tomar una muestra de líquido amniótico con tejidos óseos o cavidades llenas de aire o líquido, y propor-seguridad. ciona información sobre el grado de atenuación de los ra- También estudia el abdomen en general, corazón, ce- yos X en los tejidos atravesados.rebro y sistema osteomioarticular, así como para realizar El paciente es examinado sin riesgo y sin dolor. Laestudios endocavitarios de órganos ginecológicos, prósta- calidad de la información que se obtiene es excelente, ade-ta, ojos, cuello, y para la toma de las muestras que se rea- más es posible demostrar la anatomía normal, como losliza por las biopsias por aspiración con aguja fina. cambios patológicos en ella. También en el acto quirúrgico ayuda en el trabajo del Es un equipo que emite radiaciones ionizantes y loscirujano. La salida al mercado de equipos tridimensionales pacientes deben estar en ayunas si se van a utilizar con-volumétricos con doppler a color, video-recorder y trastes por vía oral o intravenosa. 143
  • El desarrollo actual de estos equipos, a los cuales se puestos radioactivos afines con la glucosa, este compuestoles ha incorporado hasta 16, 32 y 64 bits, presentan una emite positrones, los cuales interactúan con los electronesalta velocidad y calidad en su trabajo, lo que facilita reali- más cercanos y producen rayos gamma.zar los exámenes en un tiempo mínimo por debajo de 20 s, El explorador TEP es un conjunto de detectores dey se pueden usar en el estudio cardiovascular. rayos gamma conectados a una computadora, que analiza Tiene gran valor en la toma de muestras por la biopsia sus señales y muestra las áreas de alta concentración depor aspiración con aguja fina (BAAF), y en la técnica de glucosa en una pantalla a color.TAC multi-slice en colonografía y en la modalidad dual Los investigadores emplean los exploradores TEP paraasociada con TEP en la clínica oncológica. estudiar el metabolismo en órganos como el cerebro, páncreas, hígado, pulmones y especialmente el corazón, enResonancia magnética nuclear el que la información acerca de la actividad metabólica puede ayudar a responder las preguntas más importantes En el año 1946 Purcell, Torres y Ponard en la Univer- después de un ataque al corazón. ¿Cuánto tejido ha sidosidad de Harvard, así como Beoch Hanser y Pochard de la dañado?universidad de Stanford descubrieron la RMN. Los problemas mentales, pero las aplicaciones más Se ha dicho que la RMN es tan importante como el prometedoras de la aplicación TEP es el diagnóstico de losdescubrimiento original de los rayos X; eso puede ser una trastornos del cerebro, incluyendo las enfermedades men-exageración, pero no está muy lejos de la verdad. Algunos tales. Las alucinaciones y el delirio de la esquizofrenia pue-científicos son menos apasionados. den identificarse fácilmente por medio de una exploración La RMN trabaja con la ayuda de ondas de radio y TEP. Los pacientes que la sufren muestran una disminu-campos magnéticos controlados por computadoras muy ción de la concentración de la glucosa en la corteza frontal,potentes. De manera específica la máquina mide la distribución una parte del cerebro de la que se piensa que desempeñay vínculos químicos de los abundantes átomos de hidróge- una función fundamental en las emociones.no del cuerpo, o más preciso, los protones individuales en El más dramático de los problemas mentales, el ataquelos núcleos de hidrógeno. Estas mediciones se traducen en de epilepsia, se muestra de manera clara en esta técnica,imágenes tridimensionales de los tejidos en el cuerpo, ade- ya que la glucosa aumenta súbitamente, y sirve como com-más son superiores en calidad y detalle a las que propor- bustible para la frenética actividad neurológica. Es como sicionan las máquinas de rayos X y TAC. Los investigado- uno pudiera permanecer dentro del cerebro y observar lares señalan que en el campo magnético pueden producirse corteza en el momento en que explota y se pone en activi-destellos de leva llamados fosfenos magnéticos, y las per- dad.sonas con injertos de metal ferroso, en particular los Esta técnica tiene un importante valor en el diagnósti-marcapasos, se deben mantener lejos de los poderosos co de estas enfermedades, pero el costo para su adquisi-campos exploradores. ción es muy grande y pocos países en desarrollo tienen Con este equipo se pueden utilizar contraste como el posibilidades de adquirirlas, pues va asociada con un equi-gadolinio. po ciclotrón. El examen de difusión-perfusión ayuda a realizar una Angiografía por sustracción digitalevaluación de los vasos cerebrales sin la administración decontraste, técnica conocida como angiorresonancia, la cual Unos de los logros más importantes en los últimos añoses también de valor en el diagnóstico de malformaciones ha sido la técnica de computación, que aísla las arterias delvasculares cerebrales. cuerpo para ser estudiadas. Este método llamado ASD se basa en la comparación de dos imágenes de rayos X, to-Tomografía por emisión de positrones madas en la misma región antes y después de que el sujeto Otra técnica que después de haber sido aplicada en la reciba la inyección intravenosa de la sustancia de contras-investigación, se abrió paso en la práctica clínica y en la te. Se puede borrar o sustraer de la segunda imagen todoactualidad ocupa un lugar importante en el campo diagnós- el tejido extraño que aparezca en la primera, y deja unatico, por lo que muestra los cambios secuenciales de la imagen de la arteria sin ninguna superposición, muy impor-actividad metabólica de cualquier sección transversal de tante para realizar las angioplastias transluminal percutánea.nuestro organismo; es como si fuéramos capaces de reco- Es necesario que antes de la aplicación de estas im-rrer el cuerpo humano y examinar sus procesos químicos. portantes tecnologías descritas, el paciente sea examinado La exploración TEP se basa en una inyección de com- e interrogado, con una buena historia clínica y que al solici- tar un estudio radiográfico se aporten los datos clínicos 144
  • necesarios para realizar un diagnóstico correcto. Siempre Campbell JP, Wilson SR. Pancreatic neoplasm. How useful is evaluationse debe ir de lo sencillo a lo complejo y no solicitar estudios with ultrasound? Radiology 1988:167:341-344.de alta tecnología sin agotar los estudios convencionales, Del Maschiv A, Vauzulli A, Sironi S, et al. Pancreatic cancer versuspor ejemplo: un dolor abdominal se debe estudiar primero chronic pancreatitis: diagnosis with CA 19-9 assessment. US, CTcon rayos X, luego con ultrasonido y más tarde si es nece- and CT guided fine-needle biopsy. Radiology 1991;178:95-99.sario con TAC y RMN. Se debe recordar que los rayos X Enzmann DR, De La Paz RL. Tumor. In: Enzmann DR, De La Paz RL,mal utilizados pueden ocasionar lesiones en los tejidos, por Rubin JB, eds. Magnetic Resonante imaging of the spine. St Louis,eso están limitados en las mujeres embarazadas y en los MO: CV Mosby 1990:365-372.niños. Freeny PC. Double contrast gastrography of the fundus and cardias: normal land marks and their pathological changes. AJR 1979;133:481. Por todo lo antes dicho debemos recordar que hay que Hogan WJ et al. A prospective comparison of the accuracy ofutilizar las radiaciones ionizantes siempre que espere reci- colonoscopy US air-barium contrast exam for detection of colonicbir de ellas un beneficio. polipoid lesion abstract. Gastrointest Endose 1977;23:230. Para muchos estudiantes y especialistas médicos cons- Libshitz HI. Computed tomography in bronchogenic carcinoma. Semintituye una ficción el concierto de viejas y nuevas técnicas Roentgenol 1990;25:64-72.dedicadas al diagnóstico por imagen, así las radiaciones Machau L, Müller NL, Cooperberg PL. Sonographic diagnosis of klatskinionizantes que permiten obtener con precisión las vistas tumors AJR 1986;147:509-512.por cortes del cuerpo humano, las ondas sonoras que dibu- Primack SL, Lee KS, Logan PM, Miller RR, Müller NL, Broncogenicjan con sus ecos nuestros órganos, los isótopos radioacti- carcinoma: utility of CT in the evaluation of patients with suspectedvos y el espectro térmico del color, la copia xerox del selenio, lesion. Radiology 1994;193:795-800.la resonancia de ondas magnéticas y la tomografía por Rege SD, Hoh CK, Glaspy JA, et al. Imaging of pulmonary mass lesionsemisión de positrones, todas ellas con la bondad de sus with whole body positron emission tomography and fluorodioxgimágenes crean un estado de confusa, pero hermosa abun- glucose. Cancer 1990:365-372.dancia, que merecen el orden y aprovechamiento para el Simeone JF, Wittenberg J, Ferruci JT. Modern concept of imaging thebien de la humanidad. pancreas. Invest Radiol 1980;15:6-18. Webb WR, Jansen BC, Sollitto R, et al. Bronchogenic carcinoma: stanginBibliografía with CT and surgery. Radiology 1985;156:117-124. Zimmer WD, Berquist TH, Mc Leod RA, et al. Bone tumors, magneticBaron RL, Levitt RG, Sagel SS, et al. Computed tomography in the resonance imaging versus computed tomography. Radiology preoperative evaluation of bronchogenic carcinoma. Radiology 1985;155:709-718. 1982;145:727-732. Fig. 10.1. Ileitis de Crohn. Fig. 10.2. Colon doble contraste. 145
  • Fig. 10.6. Mucosografía del estómago.Fig. 10.3. Colon doble contraste. Fig. 10.7. Nódulos pulmonares.Fig. 10.4. Mucosografía del esófago. Fig. 10.8. Radiología digital. Senos perinasalesFig. 10.5. Estómago doble contraste. normales. 146
  • Fig. 11.11. Radiología digital. Fractura de un cuerpo vertebral.Fig. 10.9. Cavidad del LSD. Fig. 10.12. Radiología digital. Rodilla derecha. Fig. 10.10. Radiología digital. 147
  • Fig. 10.13. Mamografía. Fig. 10.17. Doppler. Páncreas. Fig. 10.18. TAC helicoidal volumétrico. Fig. 10.14. Ecografía abdominal.Fig. 10.15. Ecografía. Tumor de la próstata. Fig. 10.19. TAC helicoidal. Tumor de la cabeza del páncreas.Fig. 10.16. Doppler. Sistema porta. Fig. 10.20. TAC helicoidal. Tumor de la cola del páncreas. 148
  • Fig. 10.21. Estudio del abdomen con TAC helicoidal. Fig. 10.24. TAC helicoidal. Senos perinasales. SinusitisReconstrucción coronal. derecha. Fig. 10.25. TAC helicoidal. Peñascos y Fig. 10.22. TAC helicoidal. Cráneo. mastoides. Fig. 10.23. TAC helicoidal. Infarto. Fig. 10.26. Angiorresonancia de cráneo. 149
  • Fig. 10.27. Resonancia magnética craneocervical. Fig. 10.30. TAC helicoidal. Reconstrucción volumétrica. Estenosis de la arteria ilíaca dere- cha.Fig. 10.28. Combinación de TAC y TEP. Fig. 10.29. Combinación de TAP y TEP. 150
  • CUESTIONARIO1 Fundamentación. De las tareas encomendadas por X, y se conoce con el nombre genérico de chasis ola Revolución, una de las más difíciles ha sido la prepara- portapelículas. Estos chasis tienen una cubierta interna queción de un personal médico especializado para atender el se conoce como pantalla intensificadora o fluorescente, queequipamiento instalado en los centros de diagnóstico del absorbe los rayos X y emite una luz visible (azul o verde),hermano país de Venezuela. En este empeño se unía la la cual permite clasificar a estas pantallas con diferentesdocencia del alumno de medicina y del residente en Ra- velocidades; estas se utilizan para obtener imágenes másdiología, todo en un período muy corto de 8 semanas; por rápidas o con más detalles, que dependen del color (azul osupuesto, no existía ningún texto dedicado a esta especia- verde) que emitan las pantallas. Las películas hay que pro-lidad que abordara la temática, por lo que nos dimos a la cesarlas en una reveladora manual o automática.tarea de crear nuestro propio material docente, de ahí sur-gió, entre otros tópicos El cuestionario de preguntas y ¿Cómo funciona la combinación entre la pantallarespuestas, que abarca de una manera muy somera los intensificadora y la película radiográfica?principales aspectos de la imagenología actual. La película registra la imagen de luz visible que emiten Al consultarlo con otros profesores de Radiología que las pantallas intensificadoras, como respuesta a la irradia-trabajan para el Programa “Haciendo Futuro”, nos plan- ción de los rayos X. La función de las pantallas es intensi-tearon que este sería muy útil en la enseñanza para los ficar la energía producida por los rayos X. En la mayoríaalumnos de medicina y residentes en Radiología. de los casos se utilizan dos pantallas, excepto en los estu- De ahí su inclusión, como un capítulo adicional dentro dios de mamografía, en que es primordial un mayor gradodel esfuerzo que significa este nuevo texto para la asigna- de nitidez.tura de Radiología. ¿Existe algún otro sistema de almacenamiento Profesor Orlando Valls Pérez. de las imágenes con los rayos X? Jefe de Imagenología del HHA Sí. Se trata de la tecnología del fósforo almacenado para obtener imágenes digitales que pueden almacenarse Generalidades de la Radiología y procesarse en una computadora. En el mercado se cono- ce con las siglas CR.Principios de la formación Además de las pantallas intensificadoras y chasis ¿qué otros elementos se requieren para generar unade las radiografías radiografía diagnóstica de calidad? ¿Cómo se produce una radiografía? Técnica radiográfica apropiada. Los rayos X (radiación electromagnética) que ema- Control de la calidad.nan de una pequeña fuente (tubo de rayos X) atraviesan Control de la dispersión.una porción del organismo y llegan en forma de imagen aun detector (portapelículas), que registra los rayos X. ¿Qué hechos contribuyen a una técnica Se originan en el tubo de rayos X que contiene al ánodo radiológica apropiada?y al cátodo, el cual está rodeado por plomo y deja solo una Depende de que el técnico seleccione las variablespequeña puerta para la salida de las radiaciones. apropiadas Kilovoltaje (Kv), miliamperaje (Ma), tiempo (T), ¿Qué es un receptor de imágenes y cómo se re- tipo de pantalla, estado de los líquidos de la reveladora, etc.gistran las imágenes radiográficas? Existen equipos con control automático o semiautomático El receptor de imágenes es un dispositivo que se colo- de las exposiciones que manejan los factores anteriores deca detrás del paciente en el lado opuesto del tubo de rayos manera muy precisa.1 Nota: El material de este cuestionario fue obtenido parcialmente del libro Secretos de la Radiología de Douglas S, Katz y col. 151
  • ¿Cuáles son los componentes de un programa ¿Qué es la angiografía por sustracción digitaltécnico de calidad? (ASD)? Incluye: vigilancia continua de la estabilidad del Es el estudio contrastado de los vasos sanguíneos, y seprocesador de las películas (máquina reveladora), la valo- llama así porque las imágenes de un mismo segmento delración del rendimiento diario del equipo de rayos X y la cuerpo se adquieren en negativo y en positivo, al superpo- ner estas imágenes por métodos computarizados; con lovigilancia de la dosis de radiación a que se expone a los que se borran todas las estructuras de la región examinadapacientes y al personal profesional. Siempre debe incluir el y en ese momento se administra el contraste yodado, por loanálisis de la calidad de la radiografía por uno de los que solo se muestran los vasos examinados.radiólogos del servicio o licenciado especializado enimagenología, además, la realización del informe y la en- ¿Qué se conoce como contraste en la imagentrega de los resultados con una impresión diagnóstica. radiográfica? Es la diferencia de señales entre dos regiones de una ¿Cómo se puede controlar la dispersión? imagen en escala de grises. El alto contraste significa que Esto se logra con las rejillas (por lo general incorpora- dos objetos de diferente composición aparecen uno muydas en el bucky) que están compuestas por láminas de oscuro y otro muy claro.plomo fino y que funcionan absorbiendo las radiaciones no Hay que diferenciar el contraste del sujeto y el con-útiles (dispersas) y dejan pasar las radiaciones efectivas, traste de la película. El contraste del sujeto es la diferenciacon lo que se logra mejorar la calidad de la imagen. inherente a la señal entre dos objetos, mientras que el con- traste de la película es la capacidad que esta tiene para ¿Qué es la fluoroscopia? registrar el contraste del sujeto y poderlo ver en un negatoscopio. La fluoroscopia es una radiografía en tiempo real. Lossistemas modernos de fluoroscopia utilizan un equipo que Protección radiológicaintensifica la imagen de rayos X, el cual multiplica la ener- ¿Es dañina la radiación que se utiliza en la radio-gía y la convierte en luz visible, que se acopla óptimamente logía diagnóstica?a una cámara de televisión. La imagen que ha sido obteni- Potencialmente sí, aunque son bien raros los efectosda se observa en un monitor de TV, situado junto al enfer- adversos.mo o a distancia (telecomando). No requiere disminuciónde la iluminación del cuarto de fluoroscopia, y las radiacio- ¿Cómo se clasifican los posibles daños de la ra-nes que se emiten son inferiores a las que se producen con diación ionizante?los equipos de fluoroscopia convencional, fundamentalmente En dos grupos:cuando se emplea la técnica de telecomando. - Efectos estocásticos. Son los llamados efectos genéticos y carcinogénicos, en los cuales los efectos ¿Cuáles son los requisitos técnicos para obtener guardan relación con la dosis de radiación.una mamografía? - Efectos determinísticos. Están relacionados con una La necesidad de obtener detalles finos y disminuir la dosis de radiación por debajo de la cual no se observadosis de radiación obliga a la utilización de: un tubo de ra- ningún efecto y su gravedad aumenta con la dosis (eri-yos X de foco muy fino, el empleo de chasis con una sola tema, depilación, catarata, etc.).pantalla y a realizar compresión uniforme de la mama. ¿Cuántas radiografías torácicas se necesitan para alcanzar el umbral de dosis capaz de provocar un eri- ¿Qué es la tomografía computarizada (TC o tema?TAC)? Alrededor de 10 mil radiografías torácicas, o 100 estu- Es una técnica que permite obtener imágenes en cor- dios de TC o más de 30 min de fluoroscopia.tes transversales o axiales de las diferentes estructuras del Estos datos no deben ser extrapolados a los niños pe-organismo, con el uso de los rayos X. Para ello se requiere queños.un tubo de rayos X de alta potencia y gran capacidad, asícomo múltiples detectores que permiten conocer el grado ¿Qué significa la sigla ALARA?de absorción (densidad) de los tejidos, con programas avan- Es la traducción de utilizar una dosis de radiación lozados de reconstrucción y procesamiento de imágenes y más bajo que sea razonablemente posible, y se aplicacomputadoras de gran velocidad. tanto para los pacientes como para los trabajadores de la salud y público en general. 152
  • ¿Cuáles son los principios fundamentales en la ¿En que caso está contraindicado el bario y enprotección contra la radiación? cuál el contraste yodado hidrosoluble? Son tres: El bario está contraindicado en las perforaciones y - Tiempo. Disminuir al máximo el tiempo de exposición oclusiones, mientras que el contraste hidrosoluble lo está a las radiaciones. en los pacientes con alergia muy importante al yodo y en - Distancia. Alejarse lo más posible de la fuente de ra- aquellos pacientes con trastornos de la deglución, en los diación. que la aspiración de yodo puede originar un edema pulmonar. - Protección. Aprovechar los escudos protectores o uti- lizar prendas de plomo (delantales, protectores de ¿Por qué el paciente debe estar en ayunas cuan- tiroides, etc.). do se realiza un estudio del tracto gastrointestinal (TGI) superior? ¿Qué grado de protección brindan los delantales Para que el contenido del estómago no se mezcle conemplomados? el contraste, lo que dificulta la visualización de la mucosa o Reducen en el 95 % la exposición a las radiaciones. provoca falsas imágenes. Es aconsejable que el paciente concurra sin fumar, ya que se produce un aumento consi- ¿Cuáles son las consecuencias de la exposición derable del contenido líquido en el estómago.a la radiación para el embrión de una embarazada? Se pierde el embrión o no hay ningún efecto. Los ma- ¿Cuáles son las principales indicaciones de unayores problemas ocurren entre las 8 y 15 semanas después esofagografía o esofagograma?de la concepción, y siempre hay mayor riesgo cuando exis- Paciente con disfagia.te una gran exposición sobre todo en relación con la Búsqueda de reflujo gastroesófagico.leucemia y otros cánceres en el niño. Sospecha de estenosis, várices o tumores. ¿Qué pasos se deben tomar para limitar las ra- ¿Cuáles estructuras se examinan durante un es-diaciones en las pacientes embarazadas? Utilizar métodos de diagnóstico que no empleen radia- tudio del TGI superior o serie gastroduodenal?ciones (US o IRM). El esófago, el estómago y el duodeno. Si es necesario utilizar las radiaciones, debe limitarselo más posible la zona de examen y el número de vistas. ¿Cuáles son las principales indicaciones de una Recordar el principio de ALARA. serie gastroduodenal? Sospecha de úlcera gástrica o duodenal. Sospecha de un síndrome pilórico.Estudio de los medios de contraste Sospecha de un tumor gástrico. Pérdida de peso inexplicable o anorexia marcada.Medios de contraste por vía oral o rectal Sospecha de una hernia hiatal. ¿Cuáles son las indicaciones principales de un ¿Cuáles son los dos principales agentes de con- estudio del tránsito intestinal?traste que se utilizan para opacificar el intestino? Estudio de una diarrea de causa desconocida. El bario y el contraste yodado hidrosoluble Síndrome de malabsorción intestinal.(Gastrografin). Hemorragia o melena. Obstrucción parcial del intestino delgado. ¿Cuáles ventajas tiene cada uno de estos con-trastes? ¿Cuál medio de contraste se prefiere para reali- El bario puede prepararse de diferente manera, diluido zar un estudio de tránsito intestinal?o en pasta y es más visible que el contraste yodado Es preferible el bario sobre todo con la técnica dehidrosoluble. No obstante, el bario no puede utilizarse en enteroclisis o doble contrate, salvo cuando hay una oclu-determinadas condiciones: oclusión o perforación. sión avanzada del intestino delgado. ¿Qué significa un estudio de contraste simple y ¿Señale algunas de las principales indicacionesde doble contraste? del colon por enema? El primero se aplica cuando solo se utiliza un medio de Sospecha de cáncer, pólipo o diverticulitis.contraste (por lo general el bario), mientras que el segundo Valoración de una hemorragia intestinal baja.se realiza con aire y bario. Descartar una enteritis con participación del colon. 153
  • Sospecha de lesión obstructiva del colon. Reacciones no anafilactoides. Incluye el efecto direc- Cuando el examen endoscópico previo fue incom- to del contraste sobre un órgano y las reaccionespleto. vasovagales. Reacción local. Se produce cuando hay extravasación ¿Cuándo está contraindicado un colon por ene- del contraste (flebitis, necrosis).ma? Cuando hay signos de perforación o peritonitis. ¿Cómo se clasifican las reacciones a los medios de contraste y cómo se tratan? ¿Cómo se realiza un colon por enema en un pa- Leves (urticaria). No se tratan.ciente con una colostomía? Moderadas. Requieren tratamiento, pero no ponen en Este estudio se realiza por un radiólogo con experien- peligro la vida del paciente.cia y se deben estudiar ambos cabos de la colostomía bajo Graves. A veces son letales y requieren tratamientocontrol TV. El paciente debe ser preparado con enemas y inmediato.laxantes, igual que en los que no tienen colostomía. ¿Cuáles medicamentos deben utilizarse en algu- ¿En que circunstancia el colon por enema con na de estas reacciones y qué condiciones aumentanbario es diagnóstico y a la vez terapéutico? el riesgo de una reacción a estos? Los niños en los que se sospecha una invaginación, y Trastorno del ritmo cardíaco. Si hay taquicardia es pro-siempre debe ir precedido de una valoración clínica e bable que se trate de una reacción anafilactoide, mientrasimagenológica (placa simple de abdomen), para evitar com- que si hay bradicardia puede ser una reacción vasovagal.plicaciones. Actualmente se emplea el agua con el US o el Esta última se trata con atropina y dextrosa por víaaire con la fluoroscopia, para tratar de lograr la intravenosa.desinvaginación. Entre las condiciones que favorecen una reacción aOtros medios de contraste los contrastes están: antecedentes marcados de alergia, asma, reacción previa a medios de contraste, diabetes, in- ¿Por qué se inyecta contraste por vía endovenosa suficiencia renal, cardiopatía o neumopatía grave, lupus,para algunos exámenes radiográficos? mieloma, hipotiroidismo, etc. Por dos razones: - Los tejidos anormales se intensifican diferente a los ¿En qué casos deben utilizarse los medios de baja tejidos normales, lo que permite identificar y caracteri- osmolaridad (no iónicos)? zar a los primeros. En aquellos pacientes con altos factores de riesgo, so- - Los medios de contraste opacifican algunas estructu- bre todo con reacción adversa severa previa a los contras- ras hísticas, lo que permite detectar alteraciones en ellos. tes iónicos. ¿Cuáles son los dos tipos principales de medios ¿Tiene valor la premedicación con esteroides?de contraste yodado? No hay resultados concretos, pero se recomienda en Contraste iónico de gran osmolaridad (cinco veces aquellos pacientes que han tenido reacción a los contrastesmayor que la del suero). de alta osmolaridad y en los que se van a emplear medios Contraste no iónico o de baja osmolaridad (solo tienen de contraste de baja osmolaridad. Se aconseja administrarel doble de la osmolaridad del suero). 50 mg de prednisona por vía oral 12, 5 y 1 hora antes del examen, así como un antihistamínico (50 mg) una hora an- ¿Cuáles son las ventajas y desventajas de estos tes de administrarse el contraste.medios de contraste? Los medios de contraste de baja osmolaridad tienen ¿Qué tipo de contraste debe utilizarse para lamenos efectos secundarios y se pueden utilizar en pacien-tes con insuficiencia renal, pero tienen alto costo. mielografía? Solo los contrastes no iónicos (entre 5 y 10 mL). ¿Cuáles son las principales reacciones a los me-dios de contraste yodado? ¿Qué contraste se utiliza en la resonancia mag- Reacciones anafilactoides. Se desconoce el mecanis- nética?mo de las reacciones que incluyen urticaria, edema facial y El gadolinio, que es una tierra rara que produce muylaríngeo, broncospasmo e hipotensión. pocas reacciones y en una dosis de 0,1 mmol/kg por vía 154
  • intravenosa. Produce un aumento de intensidad de las se- ¿Cuáles son las ventajas y desventajas del US?ñales en las imágenes con técnica de T1 y no siempre es Ventajas. Es un método relativamente económico, estánecesario. disponible en la mayoría de las instituciones hospitalarias, no es invasivo, no utiliza radiaciones y tiene alta sensibili-Ultrasonido dad y especificidad. ¿Qué es el ultrasonido (US)? Desventajas. Es muy dependiente del operador, no Es un método para obtener imágenes del cuerpo que permite estudiar las estructuras con aire o hueso y se difi-utiliza ondas de sonido de alta frecuencia, más allá de la culta en los pacientes obesos.capacidad auditiva del ser humano. Los tejidos transmiten Tomografía axial computarizadael sonido de diferente manera: cuando una onda de sonidoencuentra un cambio en el tejido, una parte del sonido se ¿Qué es una TC?transmite y la otra se refleja al transductor y se convierte Es una tecnología que utiliza a los rayos X, capaz deen imagen. generar imágenes en el plano transversal (axial), con cor- tes muy finos y de cualquier parte del organismo humano. ¿Cómo se realiza un examen de US? Se coloca una capa delgada de gel en la piel, que sirve ¿Cómo se visualiza en la TC las estructuras concomo un medio acoplador y que permite transmitir las on- diferentes densidades?das de sonido, del transductor al paciente, sin la interferen- Las estructuras densas como el hueso se representancia del aire. de color blanco; las estructuras menos densas, con dife- rentes tonalidades de grises, mientras que las lesiones de ¿Cómo se representan las imágenes del US? muy baja densidad (gas o grasa) se representan en color Actualmente solo se emplea el modo B, con el cual las negro.estructuras que no tienen ecos internos aparecen de colornegro (anecoicas), mientras que las estructuras que tienen ¿Qué cosa es una unidad Hounsfield (UH)?ecos internos aparecen como una zona con tonos de grises Es una medida de la densidad relativa de una estructu-(ecogénicas o hipoecogénicas). Existen técnicas especiali- ra en la TC. Su descubridor definió al agua con una densi-zadas como son el Doppler duplex, Doppler color, dad cercana al 0; las densidades muy bajas (por debajo deAngiopoder, imágenes en 3D, armónicos, técnica extendi- 1 000) corresponden al aire, las densidades menores queda, etc. Además, el US se utiliza como guía para obtener 40 UH corresponden a la grasa, los órganos sólidos delmateriales de estudio citológico, bioquímico y realizar dre- abdomen y los tejidos blandos entre 40 y 80 UH (se inten-naje de colecciones. sifican en 20 UH con el contraste). Más de 400 UH son debidas al calcio y cuando tienen más de 1 000 UH corres- ¿De cuáles estructuras del cuerpo no es posible ponden con el metal.obtener imágenes con el US? Las ondas de US se propagan fácilmente por los líqui- ¿Qué se entiende por ventanas en la TC?dos y tejidos blandos, pero no se puede obtener imágenes La TC es capaz de originar diferentes contrastes dede los pulmones ni del hueso. grises en la imagen, pero el ojo humano solo puede apre- ciar un número limitado de porcentaje de grises. Para com- ¿Cuándo se dice que una lesión es quística en el pensar este problema se han creado ventanas que permi-US? ten visualizar las estructuras del cuerpo, con diferentes Se tratan de estructuras llenas de líquido que permiten densidades. Así, en el tórax, podemos utilizar una ventanauna transmisión completa del sonido, por lo que se logra que oscurece las estructuras esqueléticas y mediastínicas,ver la pared posterior de estas estructuras, y para ello se y permite visualizar solo el pulmón. También existe otrautiliza el término de anecoica. ventana que deja ver al mediastino y al esqueleto torácico, pero ennegrece al pulmón y no permite su visualización. ¿Qué es una sombra acústica? Estas diferentes ventanas se obtienen maniobrando un Es lo que ocurre cuando las ondas de sonido que cur- pequeño botón o el mouse de la computadora del equipo.san por una estructura con densidad líquida chocan conuna superficie calcificada, lo que evita que penetren las ¿Cuáles son las ventajas de la TC sobre la placaondas más allá de las calcificaciones (muy frecuente en simple?los cálculos). La falta de eco por detrás del cálculo se le La TC realiza cortes transversales del cuerpo con unaconoce como sombra acústica. información tridimensional, lo que aclara las imágenes com- 155
  • plejas. Además, es mucho más sensible a diferencias en - El paciente emite una señal.las densidades, lo que no se logra con los estudios simples. - La señal es analizada por una bobina o antena y laLa mayoría de los exámenes se obtienen con el paciente imagen se muestra en un televisor.en decúbito supino en cortes axiales, que permiten realizarreconstrucciones coronales, sagitales y oblicuas. Durante el examen se produce mucho ruido que obliga a utilizar tapones en los oídos o audífonos. ¿Qué significa la imagen de reconocimiento otopograma? ¿Qué significan imanes de RM de alto y bajo cam- po? Es la imagen digitálica que se obtiene al inicio del exa- La tesla (T) es la unidad de medición de fuerza de unmen, parecida a una placa simple y que permite al especia- campo magnético y los fabricantes producen imanes conlista seleccionar el nivel de los cortes. diferente fuerza, que depende en gran medida del material ¿Qué pasa con los medios de contraste y la TC? de construcción: los imanes resistivos y permanentes son Si el paciente se ha realizado un examen baritado pre- de baja fuerza y bajo campo (por debajo 1 T), mientras quevio del TGI, y tiene restos de contraste en el intestino, se los superconductivos casi siempre son mayores de 1 T yproducen artefactos y por tanto hay que esperar unos días por tanto de alto campo.antes de realizar la TC. ¿Qué quiere decir intensidad de señal y que sig- Los contrastes yodados o del tipo del Gastrografín se nifican los términos T1 y T2?utilizan en los estudios de TC del abdomen y pelvis para El paciente dentro del imán produce señales como res-reconocer las asas intestinales, y por lo general se combi- puesta a la aplicación de los pulsos de radiofrecuencia, cuyanan con el contraste intravenoso. Siempre es aconsejable intensidad se refiere a la brillantez generada por cada teji-en la mayoría de estos exámenes, excepto cuando hay una do: los tejidos más blancos o más brillantez se dicen quealergia marcada al yodo o insuficiencia renal. son hiperintensos, en tanto que los tejidos de señal baja u oscura son hipointensos. Los tejidos de intensidad media ¿Qué nuevas tecnologías se han empleado en la son isointensos en relación con el tejido vecino. En la IRMTC? se utiliza el término de intensidad y en la TC el de densi- TC espiral o helicoidal de múltiples canales (hasta 64). dad.Ellos permiten un estudio de alta velocidad con visualiza- En relación con los términos de T1 y T2 se refiere ación de los vasos y reconstrucciones en todos los planos las propiedades físicas de los tejidos dentro del imán, como(de alta calidad). una respuesta de sus núcleos de hidrógeno a los pulsos de TC combinada con otras técnicas de imágenes. En radiofrecuencia. Para explorar estas propiedades se ajus-especial con la tomografía de emisión de positrones (TEP), tan algunas variables de los equipos, especialmente el tiempolo que permite una información simultánea: anatómica y de repetición (TR) y el tiempo de eco (TE), que aparecenfuncional. en el extremos de las imágenes que muestra el televisorResonancia magnética (IRM) del equipo o en la película radiográfica obtenida, cuya in- terpretación correcta permite conocer el tipo de examen ¿Cuál es la diferencia entre las imágenes de la que se está realizando. Así tenemos que un examen con unresonancia magnética y las imágenes de la resonan- TR corto y con un TE corto obtiene una imagen en T1; uncia magnética nuclear? examen con TR largo y TE largo obtiene una imagen en No hay diferencia, es lo mismo. Se eliminó el término T2 y por último un estudio realizado con TR largo y un TEde nuclear por la posible preocupación del público. corto obtiene una imagen que no es, ni en T1 ni en T2, y que se conoce como de densidad protónica (DP). ¿Cómo se forma una imagen de resonancia mag- Los equipos modernos cuentan con diferentes técni-nética? cas, muchas de ellas muy especializadas, propias de las Consta de cinco pasos: compañías, que permiten obtener imágenes muy rápidas a - Se coloca al paciente dentro del imán (resistivo, veces con supresión de muchos tejidos (grasa), así como superconductivo o permanente). realizar estudios vasculares contrastados (utilizando el - Se selecciona el plano del corte con una bobina de gadolinio). gradiente. De una manera general y aplicada al cráneo, los - Se aplica una onda de radiofrecuencia. ventrículos aparecen negros con la técnica de T1 y blan- - Se suspende la onda de radiofrecuencia. cos con la técnica de T2. 156
  • ¿Cuáles son las ventajas, desventajas y contra- ¿Qué es la SPECT?indicaciones de la IRM? La tomografía computarizada por emisión de un solo Ventajas. No usa radiaciones, se pueden obtener imá- fotón o SPETC utiliza los radionúcleos que emiten un sologenes directas multiplanares, mejor detalle anatómico, ma- fotón, los cuales se transmiten a través del paciente hastayor sensibilidad para detectar alteraciones, capacidad de los detectores; está combinada con una computadora quecaracterizar algunos tejidos o líquidos y un mejor contraste genera cortes a través del cuerpo. Poder realizar cortesque la TC. transversales le permite al médico obtener información Desventajas. Ofrece menos información que la TC en detallada del cuerpo. Esta técnica casi siempre se indicalas lesiones calcificadas u osificadas, la TC es superior en previa consulta con el radiólogo.las lesiones del tórax y abdomen y es menos costosa. En laIRM el examen es más demorado y difícil de realizar en ¿Qué utilidad tiene la gammagrafía ósea?pacientes poco cooperativos, y está limitado en los casos Esta es la técnica de aplicación más frecuente en MNde claustrofobia. y revela zonas con aumento en el flujo sanguíneo del hue- Contraindicaciones. Pacientes con marcapasos cardía- so, en forma de “puntos calientes” o focos, es decir focoscos, implantes cocleares, algunas válvulas cardíacas de aumento en la captación del radiofármaco. Se usa mu-protésicas, clips o espirales en aneurismas cerebrales, frag- cho en las metástasis óseas, artritis, osteomielitis, trauma-mentos metálicos periorbitarios y algunas prótesis del pene. tismo y necrosis avascular. Es muy sensible pero poco es- ¿Qué es un equipo de IRM abierto? pecífica, no obstante, reconoce las lesiones óseas mucho Estos equipos tienen un imán abierto en forma de letra antes que la placa simple.“C” en lugar del túnel estrecho y cerrado de los equiposconvencionales, lo que facilita el examen de los pacientes ¿Cuáles son las indicaciones de una gammagrafíaobesos y de los niños, así como los pacientes con claustro- renal?fobia. Tienen como desventaja su bajo campo actual (por Valorar la función renal diferencial de cada riñón, dedebajo de 1 T), y parece que van a ser muy útiles para el gran valor en la insuficiencia renal.intervencionismo con IRM. Esclarecer en algunos pacientes la duda del grado de obstrucción renal.Imágenes nucleares Estudio de la hipertensión vasculorrenal. ¿Qué diferencia hay entre las imágenes nuclea- Estudio evolutivo de un riñón trasplantado.res y las obtenidas por el US, la TC y la IRM? La TC, el US y la IRM dan información anatómica y ¿Que ventajas tiene la gammagrafía pulmonar?estructural, mientas que la MN proporciona información Conocer la ventilación diferencial de cada pulmón,funcional. inhalando gas radioactivo o partículas radioactivas y cono- cer el grado de insuficiencia respiratoria. ¿Cómo se generan las imágenes nucleares? En el diagnóstico de la perfusión pulmonar, previa in- Las imágenes nucleares procedentes de los rayos yección intravenosa de partículas de albúminas radiactivas.gamma se originan en el interior del paciente, después deadministrarse un radiofármaco, el cual se utiliza para for- ¿Cuál es el valor de la ventriculografía cardíaca?mar imágenes en una cámara gamma. Se le conoce también como MUGA (multigated ¿Cómo funciona una cámara gamma? adquisition) y permite obtener imágenes del pase sanguí- La cámara gamma está integrada por un colimador neo intracardíaco durante el ciclo cardíaco, utilizandosituado en la porción central de la cámara, que elimina las eritrocitos marcados con sustancias radioactivas. Permiteemisiones radioactivas indeseables, así como por un cristal una valoración funcional del corazón y las imágenes sede yoduro de sodio que emite un pequeñísimo destello de pueden obtener durante el reposo y después de un esfuer-luz (centelleo), cuando recibe el impacto de un fotón (rayo zo físico.gamma) y de tubos fotomultiplicadores que se amplifican ¿Para qué se utiliza la gammagrafía con galio?con la exposición en una película radiográfica. La suma de El galio se utiliza para localizar zonas de infección ac-cientos de miles de estos centelleos crea una imagen que tiva o abscesos (actualmente suplantado por los leucocitosrepresenta la distribución de la radioactividad en un órgano radiomarcados) y para los estudios de los linfomas no HDG.o sistema. 157
  • ¿Para qué sirve la gammagrafía tiroidea? ¿Se pueden alterar las técnicas radiográficas para Sirve para revelar zonas hiperfuncionales, mejorar la utilidad diagnóstica de una radiografía dehipofuncionales o ambas a la vez, como nódulos o masas. tórax?Se han utilizado los términos de nódulos calientes o fríos Sí. Los neumotórax pequeños se visualizan mejor enen las lesiones palpables de la tiroides, considerando que una radiografía obtenida al final de la espiración. Del mis-los nódulos calientes casi siempre son benignos. Actual- mo modo las vistas apicales del tórax ponen al descubiertomente se ha visto sustituida por el ultrasonido y la biopsia lesiones ocultas por el esqueleto torácico, y las proyeccio-con aguja fina. nes en decúbito lateral permiten un mejor diagnóstico de los derrames pleurales pequeños. Si la dosis de radiación que recibe un paciente enun estudio de MN es inferior a la que recibe en los ¿Por qué son importantes las radiografíasestudios radiográficos, ¿por qué ella no predomina torácicas laterales?entre las imágenes médicas? Cerca del 10 % de las lesiones pulmonares solo se Hay tres razones: resolución espacial, resolución es- visualizan en esta vista.pacial y resolución espacial. Las lesiones pueden localizarse en las tres dimensio- nes. Permiten confirmar una lesión visualizada en la radio- Radiología torácica grafía frontal. ¿A qué se debe que existen lesiones pulmonaresPrincipios generales y reconocimiento de las cuales sólo se visualizan en la vista lateral?patrones Es debido a que en el tórax existen los llamados “pun- tos ciegos” especialmente por detrás del corazón y en los segmentos basales posteriores (por detrás del diafragma). ¿Cuáles factores técnicos deben verificarse enel momento de interpretar un rayo X de tórax fron- ¿Cuáles limitaciones tienen los rayos X portáti-tal? les de tórax? Son cuatro: Hay limitaciones técnicas y por parte de los pacientes, Que la radiografía se tome en inspiración, lo que se que dificultan la interpretación de los resultados.comprueba cuando se pueden contar en la placa entre 5 y6 arcos costales anteriores. Posición del paciente. Confirmar que se realizó en po- ¿Cuáles son las características radiográficas desición vertical, lo que es importante para reconocer el ta- la enfermedad intersticial y de la alveolar?maño y distribución de los vasos pulmonares y el tamaño La lesión intersticial se caracteriza por: engrosamientode la silueta cardíaca y para identificar la presencia de aire peribronquial, líneas de Kerley, engrosamiento de las cisu-o líquido en la cavidad pleural. ras interlobulillares y borramiento perihiliar. Penetración adecuada. Se dice que es adecuada cuando Las lesiones patológicas del alvéolo producen:se pueden identificar las estructuras broncovasculares a opacidades no homogéneas, asimétricas y mal delimitadastravés del corazón, y además los discos intervertebrales y por lo general se acompañan de broncograma aéreo (bron-hasta la porción media de la columna dorsal. quios llenos de aire rodeados por alvéolos radiopacos). Que no exista rotación del paciente, lo que se com-prueba al trazar una línea vertical que conecta las apófisis ¿Cuáles enfermedades se presentan con un pa-espinosas de las vértebras dorsales altas y que cursa per- trón alveolar y cuáles con un patrón intersticial?pendicular a una línea horizontal trazada al nivel de la ca-beza de las clavículas. Patrón alveolar: neumonía bacteriana, edema pulmonar (cardiogénico y no cardiogénico), broncoaspiración y he- ¿Qué ventajas tienen las radiografías de tórax PA morragia pulmonar.en comparación con las AP? Patrón intersticial: fibrosis pulmonar, sarcoidosis, En la vista PA, el corazón queda más cercano a la linfangitis carcinomatosa, neumonía aspirativa crónicapelícula de rayos X y por tanto la imagen sufre menor dis- (asbestosis y silicosis).torsión (tamaño más real). 158
  • ¿En que pacientes está indicada la realización de opacidades periféricas bilaterales y presencia deun rayo X de tórax inmediato? broncograma aéreo. Se corresponde con la fase exudativa. Pacientes con problemas cardiovasculares agudos o que A partir del sexto día ocurre una hiperplasia de losreciben respiración mecánica. neumocitos tipo II, con exudado de polimorfos nucleares y Pacientes con tubo endotraqueal. macrófagos que rodean los espacios aéreos, cubiertos por Pacientes en los que se acaba de realizar un cateterismo membrana hialina y asociados a fibroblastos. Con los ra-venoso central o la colocación de un catéter de Swanz- yos X de tórax puede haber una aparente mejoría en losGanz en la aorta. pacientes que presentan respiración asistida, pero después Pacientes en que se ha colocado un tubo nasogástrico predomina la fase proliferativa con fibrosis pulmonar yy hay sospecha de una intubación incorrecta. empeoramiento de las lesiones que son bilaterales. En los pacientes en que se ha colocado un catéter dedrenaje pleural. ¿Cuál es la mejor manera de diagnosticar un neumotórax en un traumatismo torácico? ¿Si una neumonía no regresa con el tratamiento, Con la TC helicoidal.a qué se debe? No se ha utilizado el antibiótico correcto. ¿Cuál es el mejor método para diagnosticar una El paciente no hace el tratamiento de acuerdo con la ruptura traumática de la aorta?indicación del médico. · La TC helicoidal por vía intravenosa. Hay alteraciones en el mecanismo de defensa del pa- Neumoníaciente. No se trata de una neumonía. ¿Cuándo estaría indicado una radiografía de tórax en un paciente con una enfermedad respiratoria aguda? ¿Qué hacer en estos casos? En las siguientes condiciones: edad mayor que 40 años Una TC que puede aclarar el diagnóstico. o demencia con hallazgos patológicos al examen físico, Una broncoscopia para descartar un cuerpo extraño hemoptisis, leucocitosis, hipoxemia, afección de lasaspirado o un tumor y tomar biopsia. coronarias, ICC o sospecha de neumonía. ¿Cuándo se debe sospechar la aspiración de un ¿Es posible el diagnóstico radiográfico específi-cuerpo extraño en un niño? co de las diferentes formas de neumonías? Cuando el cuadro clínico (sobre todo de tos persistente Si bien los datos radiográficos pueden sugerir un diag-y disnea) esté acompañado de la visualización de un cuerpo nóstico específico, siempre se requiere del examen micro-extraño radiopaco, de un enfisema obstructivo o de una biológico o inmunológico del esputo, del análisis de la san-atelectasia pulmonar mantenida. gre o de una muestra del tejido pulmonar. ¿Cuáles son los mejores métodos para estable- ¿Cuál es la diferencia entre neumonía ycer o descartar el diagnóstico de embolia pulmonar? neumonitis? MN. No hay diferencia. A veces se utiliza el término de Angiografía pulmonar con catéter. neumonitis cuando no se está seguro que se trata de una AngioTAC. infección. AngioRM. ¿Por qué es importante la presencia de ¿Cuándo se sospecha el diagnóstico de un DRA? neutropenia en la evolución radiográfica de una neu- En un paciente con antecedentes de una afección gra- monía?ve (quemaduras, traumas, broncoaspiración, pancreatitis Los pacientes con neutropenia pueden presentar unaguda, coagulación intravascular diseminada) con instala- cuadro clínico de neumonía sin manifestación radiográ-ción aguda de un DR severo. fica. ¿Es diferente la neumonía de los niños pequeños ¿Cuál es la evolución clinicorradiológica habitual de la de los adultos?de un DRA? Sí. En los niños pequeños casi siempre es de origen Entre las 12 y 24 horas de iniciada la disnea, la radio- viral, por lo que son muy raras las áreas de consolidacióngrafía del tórax se hace patológica con aparición de pulmonar. 159
  • ¿Hay algunas formas atípicas de neumonías? Derrame tabicado. Hay bandas fibrosas que dividen el Sí: espacio pleural en compartimentos que no se comunican. - La neumonía redondeada, por lo general debida a un Derrame subpulmonar. El líquido ocupa el espacio en- neumococo. tre la base del pulmón y el diafragma; se identifica en el - Los nódulos pulmonares múltiples, que acompañan a lado izquierdo por un aumento de la distancia entre la parte la neumonía por sarampión. superior de la burbuja gástrica y el pseudodiafragma; en el lado derecho, porque produce una aparente elevación del ¿Qué otras enfermedades simulan una neumonía? hemidiafragma. El cáncer pulmonar puede provocar una neumoníaobstructiva, mientras que el cáncer bronquioalveolar se ¿Qué es un pseudotumor pleural y cuáles son lasasemeja a una neumonía, debido a que las células causas más frecuentes?neoplásicas llenan los alvéolos. El linfoma pulmonar tam- El pseudotumor pleural es un derrame que se acumula en las cisuras; se acompaña con frecuencia por la insufi-bién puede producir un patrón de neumonía alveolar. ciencia cardíaca repetida con derrame pleural encapsulado. La masa pseudotumoral se modifica con las diferentes po- ¿Cuál es el aspecto radiográfico de la neumonía siciones del paciente.por Neumocisti carinii en el SIDA? Produce opacidades simétricas y bilaterales, aunque ¿Cuáles son los signos radiográficos de un de-puede provocar otros patrones: adenopatías hiliares o rrame pleural libre?mediastinales, derrame pleural, cavidades en los lóbulos Borramiento del seno costofrénico, que describe unsuperiores, etc. arco de concavidad superointerna. Pérdida de la definición del hemidiafragma. ¿Cuál es el aspecto de la tuberculosis en el SIDA? Aumento en la densidad del hemitórax. Predominan las opacidades del espacio aéreo y los Cuando el derrame es grande hay desplazamiento delganglios, es rara la cavitación, que es expresión de una mediastino.inmunidad celular relativamente intacta, la cual está perdi-da en estos pacientes. Neumotórax ¿En qué paciente con hemoptisis están indica- ¿Qué es el neumotórax espontáneo y cuáles enfermedades se acompañan de un neumotórax es-dos los estudios radiográficos? pontáneo secundario? Frente a una hemoptisis severa o aguda, principalmen- El neumotórax espontáneo se presenta sin una causate con factores de riesgo de malignidad (antecedentes de aparente. Puede ser primario cuando no hay ningún tras-fumador). torno pleuropulmonar subyacente o secundario, que acom-Derrame pleural paña con frecuencia a la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, a la fibrosis pulmonar y algunos tumores primarios ¿Cuáles variedades de derrame pleural existeny señale si es posible diferenciarlas por los rayos X? o secundarios. El derrame pleural puede originarse a partir del plas-ma, pus, sangre, quilo, orina, líquido ascítico o bilis. Todos ¿Con qué se ha implicado la patogénesis dellos líquidos pleurales tienen el mismo aspecto en los rayos neumotórax espontáneo primario?X y solo la TC ayuda a diferenciar la composición de un Acompaña con frecuencia a las bullas apicales y no esderrame pleural. raro su repetición. ¿Qué cantidad de líquido debe existir en el espa- ¿Qué es un neumotórax a tensión?cio pleural para que pueda identificarse en la radio- Es un neumotórax en que la presión intrapleural esgrafía del tórax y cómo es posible diagnosticar una mayor que la de la atmósfera, casi siempre es voluminoso,pequeña cantidad de líquido pleural? lo que obliga a evacuarlo. Ocurren con frecuencia en los Debe haber entre 150 y 300 mL y en caso de duda, se pacientes con ventilación mecánica a presión positiva.puede utilizar la técnica de Pancoast. ¿Se debe esperar para realizar una radiografía de ¿Cuál es la diferencia entre derrame libre, tabi- tórax frente a la sospecha clínica de un neumotórax acado y subpulmonar? tensión? Derrame libre. El líquido se modifica con los cambios No, porque debe realizarse una pleurotomía de urgen-de posición del paciente. cia con sonda de drenaje. 160
  • ¿Cómo se hace el diagnóstico de neumotórax? Cáncer pulmonar Se prefiere utilizar la técnica de espiración forzada, ¿Cuál es el concepto de nódulo pulmonar solitario?para tratar de visualizar la pleura visceral y el pulmón sub- Nódulo único, menor que 4 cm.yacente colapsado, que está asociado con la presencia de Rodeado por aire pulmonar en su mayor extensión.un área hipertransparente sin trama broncovascular. Puede tener cavitación o calcificación. La calcifica- ción orienta hacia la benignidad sobre todo si es difusa, ¿Cuándo deberá drenarse un neumotórax? central, en anillo o en palomitas de maíz, de bordes nítidos. Siempre que haya peligro para la vida del paciente. El nódulo benigno no se intensifica con el contraste y es deEmbolia pulmonar crecimiento lento. ¿Qué diferencia hay entre embolia e infarto ¿Existe correlación entre el aspectopulmonar? imagenológico y la variedad histológica de cáncer El infarto se produce cuando el émbolo se aloja en una pulmonar?rama de la arteria pulmonar y la obstruye, lo que causa Sí:necrosis del tejido pulmonar por una pobre irrigación san- La cavitación es frecuente en el tumor de célulasguínea. Solo el 10 % de las embolias pulmonares se acom- escamosas y muy rara en el de células pequeñas.pañan de un infarto y la mayoría de los émbolos se originan El carcinoma de células pequeñas se acompaña conen las venas profundas de la pelvis y las piernas. frecuencia de adenopatías mediastinales y pocas lesiones parenquimatosas. ¿Qué datos en la placa simple de tórax hacen sos- El tumor de Pancoast ocurre con mayor frecuencia enpechar un tromboembolismo pulmonar (TEP)? el carcinoma de células escamosas y en el adenocarcinoma. Cardiomegalia con predominio derecho. El carcinoma de células escamosas produce con fre- cuencia una masa central asociada con atelectasia o con Agrandamiento de las arterias pulmonares centrales. neumonía obstructiva y cavitación en el 30 % de los casos. Oligohemia localizada (signo de Westermark). El adenocarcinoma suele presentarse como un nódulo Atelectasias lineales en las bases con elevación del o masa en la periferia. Su variedad de célulashemidiafragma. bronquioalveolares suele presentarse como una Opacidad “en cuña”, de base periférica y vértice in- bronconeumonía que “no resuelve” con el tratamiento.terno truncado (signo de la giba de Hampton). El carcinoma de células pequeñas se presenta como una masa central con adenopatías mediastínicas y metás- ¿Qué valor tiene la gammagrafía nuclear de ven- tasis a distancia.tilación-perfusión en el diagnóstico de embolia El carcinoma de células grandes suele manifestarsepulmonar? como una masa periférica de gran tamaño. Esta técnica muestra fácilmente las zonas donde hay Las neoplasias neuroendocrinas constituyen cerca deldéficit de perfusión arterial pulmonar, así como las porcio- 85 % de los tumores pulmonares benignos y suelennes de los pulmones que tienen una ventilación inadecua- clasificarse en típicos o atípicos, de acuerdo con su aspec-da. to histológico. Insuficiencia cardíaca congestiva ¿Cuándo se puede descartar con una gammagrafía y edema pulmonarel diagnóstico de una embolia pulmonar? Cuando la gammagrafía de ventilación-perfusión es ¿Cómo se calcula el tamaño del corazón en unnormal. rayo X del tórax? Se puede hacer de manera subjetiva cuando hay gran ¿Cuáles son algunos de los factores de riesgo de experiencia, aunque la mejor manera es medir la distanciaun TEP? entre el extremo del borde cardíaco derecho y la línea media Aproximadamente entre el 80 y 90 % se asocian con y sumarla a la distancia entre el extremo del borde cardía-trombosis venosa profunda en los miembros inferiores. co izquierdo y la línea media; la suma no debe exceder la Es complicación frecuente de una cirugía mayor, in- mitad del diámetro torácico transverso mayor, lo que semovilización prolongada, cardiopatía, enfermedad pulmonar conoce como índice cardiotorácico. Se considera normalobstructiva, edema paraneoplásico, embarazo, puerperio, entre 25 y 50 %, indeterminado entre 50 y 60 % y anormalanticonceptivos orales, obesidad, edad avanzada, etc. cuando es mayor que el 60 %. 161
  • ¿Cuáles cavidades se alteran en las siguientes La gammagrafía con galio y tecnecio que dan infor-afecciones cardíacas? mación secundaria de la irrigación miocárdica. Estenosis mitral: AI y VI. La ecocardiografía de reposo y esfuerzo. Insuficiencia mitral: AI y VI. La angioTAC coronaria. Estenosis aórtica o insuficiencia aórtica: VI. Los estudios de perfusión miocárdica por IRM. ¿Es lo mismo ICC que edema pulmonar? ¿Cuáles son las causas más frecuentes de un de- No. El edema pulmonar es el aumento de líquido en el rrame pericárdico?espacio extravascular del pulmón, mientras que la ICC se Infecciones.refiere a una descompensación cardíaca, que se acompa- Reacciones inmunológicas.ña de edema periférico o pulmonar. Hemopericardio traumático. Tumores primitivos y metastásicos del pericardio. ¿Qué es un edema pulmonar atípico? ¿Cuáles son Pericarditis urémica o posradioterapia.sus causas más frecuentes? El edema pulmonar cardiogénico típico casi siempre ¿Qué estudios imagenológicos son útiles en elproduce opacidades simétricas y no homogéneas en el es- derrame pericárdico?pacio aéreo, por lo general dispuestas en “alas de maripo- Rayos X de tórax, que en los derrames grandes produ-sa”. En ocasiones es atípico, casi siempre unilateral, lo que ce modificación de la silueta cardíaca.depende de diferentes factores. Fluoroscopia cardíaca. Entre sus causas más frecuentes se citan: el cúmulo Ecocardiografía TT y TE (diagnóstica y terapéutica).posterior o francamente unilateral del edema pulmonar por TAC.posición en la cama; el edema pulmonar unilateral por una IRM.anomalía vascular (hipoplasia) o por una embolia; el ede-ma unilateral que acompaña a la evacuación rápida de un ¿Qué se entiende por taponamiento cardíaco?derrame pleural extenso y el que se asocia al enfisema Se trata de un derrame pericárdico a tensión que com-pulmonar. promete el llenado diastólico ventricular, por aumento de la presión intrapericárdica. La ecocardiografía confirma la ¿Cuáles son los signos radiográficos que diferen- sospecha clínica y facilita la evacuación del derrame.cian a un edema cardiogénico de uno no cardiogénico?¿Puede el tamaño del corazón hacer el diagnóstico ¿Qué datos aporta la TC helicoidal de múltiplesdiferencial? canales en las afecciones coronarias agudas? La prominencia de los vasos pulmonares en los lóbulos Permite identificar un dolor de origen extracardíaco.superiores y el ensanchamiento del mediastino superior Se puede realizar un estudio contrastado de laspermiten esta diferenciación. El edema pulmonar alveolar coronarias, con contraste por vía intravenosa.cardiogénico afecta de manera simétrica a los dos pulmo- Permite un estudio funcional del corazón.nes con predominio basal, no así el edema pulmonar no Puede identificar las calcificaciones coronarias en loscardiogénico. El tamaño del corazón no permite esta distinción en programas de detección precoz del infarto.todos los casos. ¿Cuál es el proceder imagenológico de un pa- ciente con un infarto miocárdico agudo? ¿A que se deben las llamadas líneas de Kerley Rayos X de tórax.de la ICC? Medicina nuclear (SPECT). Es la expresión de edema pulmonar en las estructuras TAC helicoidal de múltiples canales.intersticiales subpleural y periférica, y preceden a las ma- Ecocardiografíanifestaciones clásicas del edema agudo del pulmón (ima- Arteriografía coronaria.gen en “alas de mariposa”). ¿Cuál es la regla de oro en el diagnóstico de una ¿Cuáles técnicas permiten obtener información coronariopatía aguda?de una afección de las coronarias? La coronariografía con cateterismo arterial, que tiene La arteriografía coronaria, previo cateterismo cardía- finalidades diagnóstica y terapéutica. Hay que recordar queco, que debe mostrar un estrechamiento del 70 % o más en solo un tercio de los infartos del miocardio son provocadosel corte transversal de una arteria coronaria. por una estenosis significativa de una de las arterias 162
  • coronarias (más del 75 %) y que las placas no estenóticas ¿Cuáles lesiones tumorales son más frecuentescausan aproximadamente el 80 % de los infartos cardíacos. en el mediastino posterior? Las lesiones derivadas del tejido nervioso: neurofibroma, ¿Cuáles son las complicaciones más frecuentes ganglioneurofibroma, neuroblastoma torácico (calcificación),de un infarto del miocardio? algunas afecciones del esófago y de la columna y su con- Shock cardiogénico. Se asocia con hipotensión severa tenido.y edema agudo del pulmón. Ruptura del músculo cardíaco. Se asocia con derrame Aorta. Aneurisma. Disección y rupturapericárdico de rápida aparición. aórtica torácica Ruptura de un músculo papilar. Provoca insuficiencia ¿Qué es un aneurisma y qué es una diseccióncardíaca con aparición de un soplo. aórtica? Aneurisma y pseudoaneurisma del ventrículo. El aneurisma daña todas las capas de la aorta e intere- sa toda la circunferencia del segmento aórtico afectado.Alteraciones mediastínicas e hiliares La disección es un desgarro de la íntima, que permite ¿Cómo se reconocen en las radiografías torácicas que la sangre penetre hacia la capa media de la aorta, porlas alteraciones mediastínicas e hiliares? lo cual crea un segundo conducto para el flujo sanguíneo. Por los cambios en la forma, tamaño, densidad y posi-ción de las estructuras mediastínicas e hiliares normales y ¿Qué entidades se incluyen bajo el término depor el compartimiento en que se localizan. síndrome aórtico agudo (SAA)? Se refiere a un grupo de enfermedades que afectan la pared de la aorta y en cuyo cuadro clínico predomina el ¿En qué momento el timo alcanza su máximo ta- dolor torácico, con un riesgo elevado de muerte. Incluyemaño y peso? tres lesiones básicas: El timo puede verse desde el recién nacido hasta los - Disección aórtica.12 a 19 años de edad; a partir de esta edad empieza a - Hematoma intramural.disminuir, por lo que su visualización hasta antes de los 19 - Úlcera ateromatosa penetrante.años no constituye una patología. ¿Cuáles son los signos radiográficos que obligan ¿Qué tamaño debe tener un ganglio mediastinal a la cirugía urgente de un aneurisma o disección depara que se considere patológico? la aorta? Los que miden más de 2 cm de diámetro se consideran Aumento de tamaño evolutivo de la aorta.anormales. Aumento de tamaño evolutivo de la silueta cardíaca, ¿Cuál es el mejor método imagenológico para el por derrame pericárdico o dilatación de cavidades cardíacas.diagnóstico de un ganglio metastásico mediastinal? Ensanchamiento del mediastino por hemorragia La TEP. mediastinal. Aumento de un derrame pleural presente. ¿Cuál es el método imagenológico más útil parael diagnóstico de una adenomegalia mediastinal? ¿Cuáles métodos imagenológicos son útiles en La TC. Una adenomegalia puede ser producida tanto el diagnóstico de una disección aórtica?por un proceso infeccioso como tumoral. Cuando se iden- Placa simple del tórax evolutiva. Hay crecimiento pro-tifica una calcificación debe ser de naturaleza benigna. gresivo de la aorta y desplazamiento de la calcificación de la íntima. Aortografía. Es la regla de oro para el diagnóstico. ¿Cuáles tumoraciones son más frecuentes en el Angio-TAC y angio-IRM. Tienden a sustituir a lamediastino anterior? aortografía convencional. Las lesiones del timo, el bocio intratorácico, losteratomas (calcificados), los quistes del pericardio y la di- ¿En qué consiste la clasificación de Stanford delatación de la aorta ascendente. la disección aórtica? ¿Cuáles lesiones tumorales predominan en el Esta clasificación se basa en el sitio de ruptura de lamediastino medio? íntima y en la extensión del hematoma disecante: Las afecciones ganglionares inflamatorias o tumorales. Tipo A. Incluye todas las disecciones que se inician en la aorta ascendente, y el sitio de recanalización se localiza 163
  • en cualquier lugar del trayecto de la aorta; ocurre en el 60 % ¿Cuál es la anatomía ultrasonográfica lobular delde los casos y requiere tratamiento quirúrgico. Es de muy hígado?mal pronóstico. Una línea que pasa por el lecho vesicular y la vena Tipo B. La disección se inicia más allá de la arteria hepática media lo divide en lóbulo derecho e izquierdo. Elsubclavia izquierda; comprende el 40 % restante y requie- lóbulo hepático izquierdo está dividido en un segmentore de observación clínica,así como de control de la tensión medial y otro lateral (no relacionado con la línea media),arterial. por la cisura del ligamento redondo y la vena hepática iz- quierda. El lóbulo caudado se encuentra separado del lóbu- ¿Cómo se puede sospechar el diagnóstico lo hepático izquierdo por la cisura del ligamento venoso, yimagenológico de una ruptura traumática de la aor- para algunos constituye un lóbulo independiente.ta? ¿Cuáles porciones del páncreas pueden Placa simple de tórax. Buscar alteraciones del visualizarse en el US?mediastino superior, del contorno de la aorta, fracturas de Todas las porciones, aunque a veces es difícil ver lalas primeras costillas y lesión pulmonar traumática. cola. Se puede ayudar con la ingestión de agua. Ecocardiografía transesofágica. Requiere gran expe-riencia. Radiología del esófago TC helicoidal de múltiples canales. Buscar hemorragia Señale los estudios radiográficos que se usan paramediastinal, extravasación del contraste y visualización del visualizar el esófago.flap de la íntima disecada o ruptura de la aorta. Esofagograma con bario. AngioIRM. Pocas veces usada. TAC con contraste oral. Aortografía torácica. Es la regla de oro, que puede US endoscópico.tener también fines terapéuticos. ¿Qué ventaja tiene la endoscopia sobre los estu- dios radiográficos del esófago? Radiología del sistema Permite obtener de modo simultáneo una biopsia. gastrointestinal ¿Señale las causas más frecuentes de disfagia in- trínseca y extrínseca?Generalidades Disfagia intrínseca: estenosis, anillo de Schatzki, diafragma esofágico, tumores benignos y cáncer. Disfagia extrínseca: neoplasia mediastinal, ¿En qué se diferencian los pliegues transversa- adenomegalias, masas mediastinales benignas, anomalíasles o válvulas conniventes del yeyuno de las del íleon? vasculares y osteofitos de la columna cervical. Que son más prominentes en el yeyuno. ¿Cómo se hace el diagnóstico de una acalasia del ¿Qué son las haustras? esófago? Son los pliegues transversos del colon, que a diferen- Por la presencia de una estenosis apretada y simétri-cia de las válvulas conniventes del ID no son ca, “en pico de ave”, en la porción distal del esófago, concircunferenciales. dilatación por encima, durante un esofagograma. ¿Cuáles son las compresiones normales del esó- ¿Cuál es una de las infecciones más frecuentefago torácico? del esófago y señale si hay algún aspecto radiográfico Son dos: la del botón aórtico y la del bronquio tronco sugestivo?izquierdo. La Candida albicans, frecuente en los pacientes inmunodeprimidos (SIDA); la infección provoca un aspec- ¿Cuáles aspectos hay que identificar en un US to velloso, a menudo con ulceraciones.del hígado? Ecotextura del parénquima. ¿Cuál es el aspecto radiográfico de las várices Búsqueda de una masa. esofágicas? Visualización de las estructuras del hilio. En el esofagograma provoca defectos de llenado de la Análisis del eje esplenoportal. submucosa, en forma de serpentina, que disminuyen su 164
  • calibre cuando el esófago se distiende con el bario, lo que se proyecta más allá del lugar esperado en la pared gástrica,lo diferencia de la variedad varicosa del cáncer esofágico, reconocimiento de los signos de Carman y del complejo deen que el defecto es permanente. Kirklin. ¿Dónde se localiza con más frecuencia la úlcera ¿Cuál es el aspecto radiográfico del cáncer duodenal?esofágico? La mayoría, en la primera porción del duodeno. La Se trata de un cáncer de células escamosas que pro- deformidad crónica del bulbo duodenal debido a la cicatri-voca una masa intraluminal, irregular, sésil, polipoidea o zación puede provocar una imagen “en hoja de trébol”, queulcerosa. Otras veces es infiltrante y se puede confundir es permanente y no se modifica con el tratamiento.con una acalasia o un ulcus péptico estenosante. Enfermedad inflamatoria del intestino grueso ¿Qué es un divertículo de Zenker? Es un divertículo verdadero, situado al nivel del esfín- ¿Señale algunos signos de apendicitis en la placater esofágico superior que puede provocar una masa simple?mediastinal superior, con un nivel hidroaéreo en su interior. Presencia de un apendicolito (10 %). Íleo paralítico segmentario.Hemorragia gastrointestinal Masa en FID (plastrón o absceso). ¿Cuáles son las causas más frecuente de una he- ¿Cuáles son los métodos de imagen que se utili-morragia gastrointestinal? zan para el diagnóstico de apendicitis? Úlcera péptica. En el niño y en los adultos delgados tiene gran valor el Gastritis hemorrágica aguda. US, en el que se puede ver un apéndice de diámetro trans- Várices esofágicas. versal mayor que 6mm, que no se deja comprimir con el Esofagitis. transductor. Se puede visualizar la sombra del cálculo den- Neoplasias. tro del apéndice. La TC es de mayor valor en los adultos obesos y pue- ¿Qué es la diverticulosis del esófago? de mostrar un apéndice engrosado, con más de 6mm de Se trata de un trastorno adquirido en el que se produce diámetro en un corte transversal, que se intensifica con eluna herniación de la mucosa y la submucosa en las capas contraste y se asocia con cambios inflamatorios en la gra-musculares, para formar un sáculo o divertículo. Sus com- sa vecina; es la técnica ideal para el diagnóstico de susplicaciones más frecuentes son: la hemorragia y las infec- complicaciones (perforación y absceso).ciones.Úlcera péptica ¿Cuál es la diferencia entre diverticulitis y diverticulosis? ¿Cuáles son las causas más frecuentes de un en- Solo del 10 al 20 % de los pacientes con unagrosamiento de los pliegues gástricos? diverticulosis conocida, desarrollan una diverticulitis, y los Gastritis. mejores métodos para su estudio son: el colon por enema y Linfoma. la TAC, que pueden mostrar los divertículos, estrechamiento Adenocarcinoma. de la luz del colon por espasmo, signos de compresión ex- Várices. trínseca por engrosamiento de la pared o absceso, fijación Enfermedad de Menetrier. del colon y presencia de trayectos fistulosos (diverticulitis). Hay que diferenciar la diverticulitis de un carcinoma, sobre ¿Cómo diferenciar entre úlcera gástrica benigna todo cuando este último ha sufrido una perforación.y maligna? Úlcera benigna. Proyección del nicho por fuera del Obstrucción intestinalsitio esperado en la pared gástrica, presencia de una línea Será estudiado en el acápite de urgenciasdelgada y bien delimitada con bordes rectos en la base delnicho (línea de Hampton) y un anillo lúcido que separa al Enfermedades pancreáticasnicho de la mucosa gástrica. ¿Cuáles son los mejores estudios no invasivos Úlcera maligna. Los pliegues gástricos no llegan a la para determinar el estadío de un cáncer pancreático?base de la úlcera, son irregulares o amputados; el nicho no La TC por vía intravenosa y el US endoscópico. 165
  • ¿Cuáles son los signos que hacen sospechar que ¿Cómo se manifiesta en los rayos X el linfomaun tumor pancreático es irresecable? gástrico? Tamaño mayor que 3 cm. Engrosamiento e infiltración de los pliegues gástricos Englobamiento tumoral de las arterias y venas mayo- de forma focal o difusa.res vecinas. Masas polipoideas nodulares o ulceradas. Invasión de órganos vecinos (que excluye al duodeno). Nódulos múltiples. Presencia de metástasis a otros órganos.Enfermedades hepáticas ¿Cuál es el tumor primario del intestino delgado que produce rubor y diarrea? ¿Qué significado tiene en el US el llamado “cielo El carcinoide, que predomina en la porción distal delestrellado” del hígado? íleon. Es lo que ocurre en algunos pacientes con hepatitisaguda, lo que es provocado por disminución de la ¿Cuál es el aspecto del linfoma del intestino del-ecogenicidad del hígado por el edema y donde la tríada gado?portal resalta de modo brillante. Predomina en el íleon terminal. ¿Señale los signos US en las hepatitis? Provoca borramiento de la mucosa con Puede ser normal. estrechamientos segmentarios. Engrosamiento de la pared vesicular y dilatación de la Masa con cúmulo amorfo de bario, que comunica convesícula. la luz de un asa delgada anormal. Evolutivamente puede progresar hacia una cirrosis. Dilatación “aneurismática” del intestino. ¿Qué aspecto tiene el cáncer hepatocelular en ¿Cuál es la lesión precursora más frecuente dellos estudios con imágenes? cáncer del colon? Aparece como una masa focal que invade las venas Los adenomas que pueden ser tubulares (75 %), túbulo-vecinas. vellosos (15 %) y vellosos (10 %) son los más malignos. Puede ser multifocal o difuso. En la TC o IRM el tumor se intensifica con el contras- ¿Cuáles son las formas radiográficas más frecuen-te, sobre todo en la fase venosa. tes del cáncer de colon? Estrechamiento circunferencial, “en mordida de man- ¿Cuáles son las lesiones hepáticas benignas más zana”.frecuentes? Lesiones planas. Hemangioma. Forma de infiltración difusa (linitis plástica). Adenoma. Hiperplasia nodular focal. Enfermedades de la vesícula y vías Quistes. biliares ¿Cuáles tumores producen con más frecuencia ¿Cuál es el mejor método para estudiar los cál-metástasis hepáticas? culos de la vesícula y vías biliares? Los del TGI, mama y pulmón. El ultrasonido.Tumores del estómago, intestino delgado ¿Qué entidades pueden provocar un engrosa-y colon miento de la pared vesicular? ¿Qué factores predisponen al cáncer gástrico? Colecistitis, cirrosis, ascitis, hipoproteinemia, hepatitis, Pólipos. adenomiomatosis y el cáncer de la vesícula. Enfermedad de Menetrier. Gastritis atrófica. ¿Cuál es el mejor método para visualizar los con- ductos biliares dilatados y cuáles son los diagnósti- ¿Cómo se manifiestan en los rayos X un cáncer cos diferenciales?gástrico? El US es el mejor método. Masa polipoidea con ulceración o sin ella. Diagnóstico diferencial: estenosis biliar, tumores Cáncer superficial y difuso. pancreáticos y tumores biliares primitivos y metastásicos. Carcinoma escirrótico (linitis plástica). 166
  • Además del US ¿Qué otros métodos se pueden ¿Cuáles son las causas más frecuentes de unautilizar para diagnosticar una obstrucción de las vías calcificación en la GSR?biliares? Hematoma antiguo. La TAC. Infecciones. La colangiografía con IRM. Tumores malignos. La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica. La colangiografía percutánea o laparoscópica. Si el US es la técnica habitual para el diagnóstico de una colecistitis aguda ¿en qué casos se hace ne-Enfermedades inflamatorias del intestino cesario utilizar la TC? Colecistitis alitiásica con un cuadro clínico no bien de- ¿Cuáles son las manifestaciones de los rayos X finido.en la enfermedad de Crohn? En algunas de las complicaciones principales de la Predomina en el íleon terminal. colecistitis aguda: colecistitis gangrenosa, perforación Lesiones segmentarias con inflamación difusa vesicular, colecistitis enfisematosa, colangiitis ascendente.intramural del intestino, separado por segmentos norma- En los pacientes obesos con un íleo paralítico aso-les. ciado. Úlceras longitudinales y transversales con aspecto “enempedrado”. Rigidez y fibrosis con estenosis (signo de la “cuerda”) Radiología del sistemay formación de fístulas. genitourinario ¿Qué es el megacolon tóxico y a qué se debe? Es una marcada distensión gaseosa del colon, que pue- Generalidades. Sistema urinariode progresar a la perforación y muchas veces es la mani-festación inicial de una colitis ulcerativa. ¿Con qué frecuencia se visualizan los cálculosCalcificaciones abdominales radiopacos del tracto urinario en el TUS? ¿Qué porcentaje de los cálculos biliares son Aproximadamente el 80 % de los pacientes y se acon-radiotransparentes? seja complementarlo con la ecografía. Alrededor del 80 %. ¿Qué valor tiene el urograma descendente (UD) ¿Qué se conoce como vesícula “en porcelana”? en un paciente que presenta cólico nefrítico? Es una calcificación de la pared vesicular “en cáscara El UD aún conserva su valor para demostrar los cál-de huevo” y se asocia con frecuencia al cáncer de la vesí- culos en el interior del sistema excretor, tanto radiopacoscula. como radiotransparentes y puede mostrar dilatación por encima, o ausencia de eliminación precoz con nefrograma ¿Qué porcentaje de los cálculos urinarios es vi- mantenido.sible en un TUS? Alrededor del 80 %. ¿Qué valor tiene hoy día la TC helicoidal en el control diagnóstico de un cólico nefrítico? ¿Cuáles son las causas más frecuentes de una Es capaz de identificar cualquier tipo de cálculo, inde-calcificación en el hígado? pendiente de su tamaño y densidad. Permite diferenciarlo Infecciones granulomatosa o parasitarias. de un flebolito, así como mostrar las alteraciones Hematoma antiguo. perirrenales y periureterales que acompañan al período in- Algunas variedades de metástasis. mediato después de la expulsión del cálculo. Algunos tumores benignos y malignos del hígado. ¿Cuándo una hematuria requiere un examen ¿Cuáles son las causas más frecuentes de una imagenológico?calcificación esplénica? Los exámenes imagenológicos están indicados en las Infecciones. hematurias asociadas con traumas, litiasis o tumor. Hematoma traumático antiguo. Las hematurias aisladas, frecuentes en mujeres jóve- Tumores primitivos o metastásicos. nes con antecedentes de sepsis urinaria baja o en pacien- 167
  • tes con una afección médica renal, casi nunca requieren contraste yodado en la uretra bajo control fluoroscópico.un estudio imagenológico. En el hombre debe estudiarse la uretra en la fase retrógra- da y también miccional. Sus principales indicaciones son el ¿Qué examen imagenológico deben indicarse en estudio de los traumas de la vejiga y la incontinencia urina-una mujer con cistitis recidivante? ria en la mujer. El US, la uretrocistografía miccional y en casos ex-cepcionales la TC o la IRM ¿Cuál es el valor del US escrotal? Es el mejor método diagnóstico de la afección del es- ¿Cuáles son las ventajas del US renal? croto, principalmente cuando se utiliza la técnica de Doppler Es una técnica económica, segura y permite fácil iden- color.tificación del riñón. Se pueden diferenciar entre quiste y masa sólida. ¿Cuáles son las causas más frecuentes de un es- Permite el diagnóstico de hidronefrosis. croto aumentado de volumen y doloroso? La técnica Doppler facilita el estudio de la Epididimitis aguda.vascularización renal (de especial valor en la hipertensión Orquiepididimitis.arterial y trasplante renal). Torsión del testículo. Torsión de los apéndices del testículo o epidídimo. ¿Cómo se realiza una pielografía intravenosa? Trauma. Se inicia con la placa simple (TUS), se inyecta el con- Hidrocele.traste yodado y se obtienen vistas en diferentes tiempos, lo Varicocele.que depende de los hallazgos encontrados. Se aconseja Espermatocele.realizarlo con compresión en el hipogastrio, para obtenermejor visualización del sistema excretor, excepto en los ¿Cómo se clasifican los grados de insuficienciapacientes con aneurisma abdominal, obstrucción de las vías renal aguda (IRA) de acuerdo con el volumen de ori-urinarias o cirugía abdominal reciente, en que no se debe na?realizar la compresión. La IRA es un síndrome secundario a una pérdida o disminución brusca de la función renal. El 66 % de los El hallazgo de un solo riñón en el US o en la TC casos evolucionan con oliguria (gasto diario menor que 500¿qué nos obliga a pensar? mL) o de anuria cuando es menor que 50 mL. De ahí la Riñón único congénito. clasificación en IRA oligúrica y no oligúrica. Extirpación previa de un riñón. Riñón ectópico. ¿En qué casos se requieren los métodos Hipoplasia o atrofia renal. imagenológicos para establecer una diferenciación entre fallo renal agudo y la insuficiencia renal cróni- ¿Qué es un riñón “en herradura”? ca? Es una anomalía de fusión en que los riñones aparecen En la mayoría de los casos es suficiente el cuadro clí-unidos por sus polos inferiores, y que se complica con fre- nico pero a veces resulta difícil identificar una IRC agudizadacuencia con hidronefrosis o litiasis. sobre todo con riñones normales o incluso agrandados. Es en estos casos donde tienen gran valor los métodos ¿Qué otras anomalías son frecuentes en los riñones? imagenológicos especialmente la ecografía Doppler. Riñón “en dromedario”. Producido por una impresiónen la porción externa y superior del riñón por el bazo. ¿Cuáles son los métodos imagenológicos para Duplicación del sistema excretor. Puede tratarse de la visualizar el útero y los ovarios?duplicación de una parte o todo el sistema excretor con un Tanto el US transabdominal como el transvaginal es eluréter único o doble, y llegar a la vejiga. método fundamental para la obtención de imágenes del sis- Ureterocele. Es una estenosis con dilatación de la por-ción terminal del uréter, que puede ser uni o bilateral y con tema reproductor en la mujer.frecuencia acompaña al sistema excretor superior de un La histerosalpingografía que requiere colocar una cá-doble sistema pielocalicial. nula en el orificio cervical para inyectar el contraste yodado en el útero y las trompas, es el método ideal para el estudio ¿Qué es la cistografía y para qué sirve? de la infertilidad. Es el estudio contrastado de la vejiga, que se puede La TC y la RM son las técnicas ideales para el estudioobtener al final de una pielografía o cuando se inyecta de las lesiones tumorales. 168
  • La angiografía tiene en la actualidad un valor en el ¿Cuál es el mejor método imagenológico para eltratamiento de algunas afecciones vasculares y en los estudio de la función renal individual?fibromas complicados que no tienen opción quirúrgica. La gammagrafía renal con el uso del tecnecio 99m.Litiasis de las vías urinarias ¿Cuál es el mejor método para el control de una ¿Cuál es el estudio imagenológico inicial para biopsia renal y cuáles son las complicaciones más fre-detectar cálculos en las vías urinarias? cuentes? Placa simple (TUS). El US permite seleccionar el sitio de la biopsia, casi En la actualidad se prefiere la TC helicoidal y el US, siempre en el polo inferior.para identificar el cálculo y conocer el estado funcional del Las complicaciones son raras: hematoma perirrenal yriñón. la fístula arteriovenosa, ambas fácilmente detectadas con el US evolutivo a las 24 h. ¿Cómo sospechar la presencia de un cálculoureteral en una pielografía intravenosa? ¿Cómo estudiar un paciente con insuficiencia re- Visualización de un cálculo radiopaco en el trayecto nal mediante los métodos imagenológicos?del tracto urinario. Utilizar el US, la TC, la IRM y en contadas ocasiones Dilatación del sistema excretor hasta el sitio donde se la angiografía. En el caso de la IRM se puede combinarlocaliza el cálculo. con el gadolinio intravenoso, que no está contraindicado en Otras veces se ve un nefrograma obstructivo con una la insuficiencia renal.imagen calcificada en el trayecto del uréter. Todos estos datos se pueden confirmar mejor con la Hipertensión renovascularrealización de una TC helicoidal, luego de la inyección del ¿Qué es la hipertensión renovascular?contraste intravenoso. Es la hipertensión que resulta de una alteración vascular en el sistema arterial renal, que se acompaña de un trastor- ¿Qué es un cálculo coraliforme? no en la perfusión del riñón. Su frecuencia en los hipertensos Es un cálculo, por lo general de gran tamaño, que dibu- se ha estimado del 5 %.ja gran parte del sistema excretor y casi nunca se acompa-ña de su dilatación. ¿En qué pacientes hipertensos se debe investi- gar su causa renovascular? ¿Cuáles pacientes desarrollan con frecuencia Paciente con un soplo en el área renal. cálculos vesicales? Hipertensión acelerada o incontrolable. Paciente con obstrucción del cuello vesical. Hallazgo de un riñón pequeño. Paciente cuadripléjico con obstrucción funcional. Hipertensión en niños o adultos jóvenes.Hidronefrosis ¿Cuáles son los estudios diagnósticos que hacen ¿Qué debemos hacer cuando en el US se diag- sospechar una hipertensión renovascular?nostica una hidronefrosis? Algunos hallazgos específicos con los métodos Tratar de identificar la causa, lo que se logra con una imagenológicos.pielografía, TC o IRM. Alteraciones de la renina en el plasma o en la vena renal. ¿El hallazgo de un US renal normal descarta unaobstrucción? ¿Cuáles son los métodos imagenológicos que No. En las obstrucciones muy tempranas no hay tiem- permiten estudiar una hipertensión reno-vascular?po para que se produzca la dilatación, y también hay lesio- Doppler duplex y color (requiere de gran experiencia).nes como la tuberculosis que causan fibrosis del uréter con TC e IRM. La angioTC y la angioIRM permitenobstrucción y sin dilatación. visualizar las arterias renales. Centellografía renal.Insuficiencia renal Arteriografía renal. En la insuficiencia renal de causa obstructiva ¿Cuál esel mejor método imagenológico de diagnóstico? ¿Cuál es el papel de la angiografía cuando hay Menos del 10 % de los casos de insuficiencia renal se sospecha de una hipertensión vasculorrenal?deben a obstrucción de las vías urinarias, por lo que es Permite establecer la causa.importante su identificación y el US, el mejor método. Permite realizar el tratamiento (angioplastia y stent). 169
  • Infección de las vías urinarias ¿Cuál es el tumor maligno del riñón más frecuente en el niño? ¿Con qué frecuencia se demuestran alteraciones Es el tumor de Wilms, muchas veces es difícil diferen-radiográficas en los pacientes con infección urinaria? ciarlo de un neuroblastoma, cuando este último se origina Con poca frecuencia y casi siempre se deben a absce- en la glándula suprarrenal.sos, sobretodo en aquellos pacientes con factores de ries-go (diabetes) y anomalías estructurales. Estudio radiográfico de las glándulas suprarrenales ¿Cuál es el aspecto imagenológico de un absce-so renal? ¿Cuáles son las indicaciones principales de un En el US como en la TC y la angiografía, se comporta estudio imagenológico de la GSR?como una lesión expansiva. Valoración de enfermos cuyos datos sugieren una masa productora de hormonas.Tumores de las vías urinarias Detección de metástasis a la GSR en pacientes con neoplasia primitiva conocida (en especial en el cáncer de ¿Cuál es la masa renal más frecuente y cómo se pulmón).diagnóstica de modo más seguro? Diagnóstico causal de una masa suprarrenal como ha- El quiste renal simple. llazgo accidental. El US en que aparece como una masa redondeada uoval de paredes finas, sin ecos en su interior. ¿Cuál es el método imagenológico inicial para valorar una afección de la GSR? ¿Cuándo debe realizarse una TC frente a un quis- La TC (seguida del US en los niños) y la IRM. Puedete renal diagnosticado por US? complementarse con los estudios de medicina nuclear y la Quiste tabicado. arteriografía. Quiste con alta densidad en su interior. Quiste en un hipertenso. ¿Qué estructuras vecinas pueden simular una Calcificaciones en el quiste. lesión de la GSR? Quiste con una masa sólida en su interior. En el lado izquierdo: un vaso esplénico tortuoso, tumo- Quiste con hematuria. res de la cola del páncreas, o un asa intestinal llena de líquido. En el lado derecho: vasos renales tortuosos y las ¿Cómo se manifiesta en los estudios imagenoló- neoplasias renales o hepáticas.gicos el hipernefroma? ¿Cuáles son las causas más frecuentes y menos Masa renal sólida que deforma el contorno renal y com- comunes de un síndrome de Cushing?prime o amputa los cálices con calcificaciones frecuentes. Causa más frecuente: en el 80 % se trata de una Masa renal compleja (necrosis) vascularizada. hiperplasia suprarrenal bilateral por un adenoma hipofisiario Masa quística (excepcional). (enfermedad de Cushing). Causas menos comunes: adenoma benigno (15 %) o ¿Dónde producen con mayor frecuencia metás- un cáncer de pulmón de células pequeñas.tasis los tumores renales? Ganglios del hilio renal. ¿Qué es el síndrome de Conn y cuáles son sus Extensión a la suprarrenal. principales causas? Metástasis hacia los pulmones y huesos. Es un síndrome que consiste en un hiperaldosteronismo Metástasis al riñón contralateral. primario con hipercalcemia, hipertensión, elevación de la ¿Cómo se manifiesta en los estudios imagenoló- aldosterona y baja concentración de renina.gicos un cáncer de células transicionales (tumor de Su forma primaria se debe a un adenoma de lalas cavidades renales)? suprarrenal y solo el 20 % es provocado por una hiperplasia Si no hay dilatación asociada del sistema excretor, el de la suprarrenal.diagnóstico es muy difícil. Si se produce hidronefrosis, se puede ver una masa ¿Dónde se origina el carcinoma y dónde elpolipoidea muchas veces con calcificaciones, que puede feocromocitoma en la GSR? ¿Qué cuadro clínico pro-extenderse al parénquima renal vecino o a través del uréter vocan?y la vejiga, en ocasiones es difícil diferenciar del coágulo. El carcinoma de la GSR se origina de la porción cortical y provoca un síndrome de Cushing, virilización o 170
  • feminización. Casi siempre el tumor es grande con necrosis teratomas, coriocarcinoma, etc, entre los más malignos estácentral y calcificaciones frecuentes. el carcinoma de células embrionarias, bien diagnosticable El feocromocitoma se origina de la porción medular de con el US y la IRM.la suprarrenal y produce hipertensión, sudación y palpita-ción paroxística. Ellos cumplen la llamada regla del 10: son ¿Cuál es el papel de la imagenología en el trau-bilaterales, extraadrenales, malignos y familiares en el 10 %. matismo escrotal? Es el reconocimiento de un hematoma que puede estar ¿Cuál es el aspecto imagenológico de un localizado en la túnica vaginalis (hematocele), en el tes-neuroblastoma abdominal? tículo o en el epidídimo. Si hay rotura testicular, se debe Por lo general es un tumor grande de bordes irregula-res con calcificaciones frecuentes y que crece en la línea operar. El US y la IRM son los métodos de elección.media o expensas de la GSR. Estudio radiográfico de la próstata ¿Cuáles neoplasias primarias provocan con ma- ¿Cuál es la clasificación moderna de las zonas ana-yor frecuencia metástasis a la GSR? tómicas de la próstata y cuáles son las técnicas Pulmón, mama, tiroides, colon y melanoma. imagenológicas de elección para su estudio? Son tres: zona periférica, central y transicional. Se ex-Imagenología del escroto cluyen los términos de lóbulos prostáticos medio y latera- ¿Cuáles son los métodos imagenológicos más uti- les. En los hombres jóvenes la zona periférica es la mayorlizados en la afección escrotal? (70 %), la zona central ocupa el 25 % y la transicional El US (DD y DC), la medicina nuclear y la IRM. el 5 %.Estos porcentajes se modifican con la edad. Estas zonas anatómicas de la próstata sólo se pueden ¿Cuáles son las indicaciones principales para rea- identificar con el US transrectal o la IRM con una bobinalizar un estudio imagenológico del escroto? rectal. Dolor agudo. Aumento de volumen. Masa palpable. ¿Cuál es la causa más común de calcificación en Traumatismo. la próstata? Torsión. Se debe al depósito de calcio en los cuerpos amiláceos Metástasis de un tumor desconocido. y carece de significado patológico. ¿En qué zona de la próstata se origina con mayor ¿Cuáles son los signos imagenológicos de una frecuencia la hiperplasia prostática benigna y en cuáltorsión aguda del testículo? el cáncer? El Doppler color permite un diagnóstico precoz de las La hiperplasia se origina casi siempre (95 %) en laalteraciones del flujo. zona transicional. En la medicina nuclear se ve disminución del flujo. El cáncer predomina en la zona periférica (70 %) se- guido de la zona transicional (20 %) y por último en la zona ¿Cuáles son las causas más frecuentes de un au- central (10 %).mento de volumen del escroto? Hidrocele, fácilmente diagnosticado con el US. ¿Cómo se vigila mejor la recidiva de un cáncer Hematocele o linfocele, casi siempre traumático. Hernia inguinal. de la próstata? Tumor del testículo. Con la determinación seriada del antígeno prostático específico, que también puede estar elevado en la prostatitis ¿Qué es un varicocele? y en la hiperplasia benigna. Por lo general se debe a una dilatación de las venassituadas por detrás o dentro del testículo y se asocia con ¿Cuáles son los sitios más frecuentes de metás-frecuencia a infertilidad. tasis del cáncer de la próstata y cuáles son los méto- dos imagenológicos de elección? ¿Cuáles tumores primarios se encuentran con Las metástasis hacia la pelvis y la columna.mayor frecuencia en los testículos? Son mejor detectados con lamedicina nuclear, la TC, la Los tumores de las células germinales son los más fre- IRM y menos sensibles en la placa simple.cuentes: seminomas, tumores de células embrionarias, 171
  • ¿Qué valor tiene el US transabdominal para de- ¿Qué se entiende por el retardo en el crecimien-tectar un cáncer prostático? to intraútero, cómo se clasifica y cuáles son los ries- Tiene muy poco valor. Se recomienda el US transrectal gos?que además facilita la toma de biopsia. El retardo de crecimiento intraútero conocido como CIUR se aplica cuando un feto se considera como peque- ño para su edad gestacional (por debajo del 10 percentil), y comprende tantos a los fetos constitucionalmente peque-Estudio radiográfico en ginecología y ños (simétricos) como a los fetos con verdadero retardo enobstetricia el crecimiento. Se asocia con un elevado riesgo de morbi- mortalidad perinatal, y en los que sobreviven hay elevada ¿Cómo se evalúa con los métodos imagenológicos morbilidad.las pacientes con un sangramiento vaginal? En las mujeres premenopáusicas raras veces se usan, ¿Qué hacer en presencia de sospecha de unya que se relacionan mucho con trastornos hormonales o CIUR?el embarazo. En la mujer peri o posmenopáusica hay que Hay que descartar que se trate de un cálculo erróneodescartar una lesión orgánica: atrofia del endometrio, en la fecha del embarazo, o que sea debido a una insufi-hiperplasia endometrial, pólipo endometrial, endometritis y ciencia útero-placentaria. La presencia de un feto peque-carcinoma endometrial o del cuello. ño y simétrico para la edad, obliga a descartar la posibili- En la mayoría de estas afecciones el US transvaginal dad de trastorno genético.es la técnica de elección. Estos casos se consideran como verdaderas urgencias y se aconseja observación continuada del embarazo con el ¿Cuáles son las causas más frecuentes de US para valorar el bienestar fetal, lo que incluye la medi-sangramiento vaginal durante el primer trimestre del ción de diferentes parámetros del crecimiento (DBP, CA,embarazo? etc.), valoración del volumen del líquido amniótico, la reali- La mayoría carecen de importancia y ocurren durante zación de tests biofísicos y el estudio con DC del cordónla implantación del embrión. Otras veces obedecen a un umbilical.hecho patológico: aborto espontáneo, amenaza de aborto,aborto incompleto o retenido, embarazo anembriónico,embarazo ectópico, hemorragia subcoriónica y la enfer-medad trofoblástica gestacional. El US transvaginal es la Imagenología del sistematécnica de elección en estos casos, complementado en oca- osteomioarticularsiones por el US transabdominal. ¿Cuáles son las causas principales de Traumatismossangramiento vaginal durante el segundo y tercer ¿Cuáles características radiográficas de las frac-trimestre del embarazo y cómo se estudian? turas deben valorarse de forma sistemática? Placenta previa, desprendimiento placentario, Trazo de la fractura: completas e incompletas. Lascorioangioma e incompetencia cervical. completas se subdividen en transversas, oblicuas o espira- El US, TA o TV son las técnicas ideales de estudio, les, y las incompletas (propias de los niños) en: “tallo ver-sobre todo utilizando el DC. de” (la fractura atraviesa una de las corticales), elevada (una cortical está abombada) y arqueadas (no hay línea de ¿Cómo se clasifican y cuál es el pronóstico del fractura, pero el hueso está abombado).embarazo gemelar? Grado de desplazamiento. Embarazo gemelar dicoriónico-diamniótico. Solo im- Angulación.plica el 10 % de riesgo de uno o ambos fetos para no lograr Única o múltiple (conminuta).su supervivencia. Embarazo monocoriónico-diamniótico, con una sola ¿Qué normas generales deben tenerse en cuen-placenta. El riesgo aumenta en el 25 %. ta en el análisis de una fractura? Embarazo gemelar monocoriónico- monoamniótico. El Tener siempre un alto índice de sospecha e incluso,riesgo aumenta hasta el 50 %. realizar un examen físico del paciente. 172
  • Realizar por lo menos dos vistas con 90º de angulación. ¿Qué es la fractura de Galeazzi?En los jóvenes y en los niños, hacer examen comparativo Es la fractura de la unión del tercio medio con el terciocontralateral. distal del radio, asociada con luxación o subluxación dorsal Cuando se identifique una fractura debe examinarse el de la articulación radiocubital distal.resto de la radiografía en busca de una lesión no sospechada. ¿Qué es la fractura de Essex-Lopresti? ¿Cómo se pueden clasificar las fracturas? Es una fractura conminuta y desplazada de la cabeza - De acuerdo con su extensión se clasifican en: comple- del radio con una luxación del cúbito. tas e incompletas. - Según su causa en: traumáticas agudas, fracturas por estrés y fracturas patológicas. ¿Cuáles son las fracturas más frecuentes en el húmero? ¿Qué dificultades tiene la identificación de las frac- - La fractura del cuello, que predomina en las ancianasturas en los niños? con osteoporosis. Las líneas epifisiarias de crecimiento pueden confun- - La fractura del tercio medio de la diáfisis, transversaldirse con una fractura. u oblicua. Son frecuentes las fracturas incompletas, completas“en tallo verde”, las fracturas epifisiarias y las fracturas ¿Qué dificultades entraña la identificación de laspor avulsión, todas difíciles de identificar. fracturas del codo? - En los niños, los diferentes centros de osificación de ¿Qué es una fractura oculta? esta región, presentes hasta los 12 años de edad, crean Son aquellas que no son visibles en los rayos X y son dificultades diagnósticas.más frecuentes en la muñeca, sacro y cuello del fémur. En - Algunas veces el diagnóstico se sospecha por las alte-estos casos es aconsejable repetir el examen dentro de los raciones que produce el cúmulo de sangre, que despla-10 días siguientes. za al paquete graso posterior. - La fractura de la cabeza radial, frecuente en el adulto ¿Es suficiente una sola vista cuando se sospecha joven, es por lo general “en tallo verde”, difícil de iden-de fractura incipiente? tificar en las vistas convencionales. No. Son indispensables por lo menos dos proyecciones - La fractura del olécranon puede provocar un despla-en ángulo recto. zamiento por la acción del tríceps, que es mejor visible en el US. ¿Qué es el hueso trigonal? Es un huesecillo accesorio localizado en la parte pos- ¿Qué es la fractura de Monteggia?terior del astrágalo, mejor visualizado en la vista lateral. No Es una fractura del tercio proximal del cúbito, asocia-produce síntomas excepto en las bailarinas de ballet. da con una luxación anterior (80 %) o posterior (20 %) de la cabeza del radio. ¿Cuál es el mejor estudio imagenológico para elanálisis de una fractura pélvica compleja? La TC. ¿Qué es la fractura de Colles? Es una fractura completa de la porción distal del radio ¿Qué dificultad tiene la identificación de la frac- con desplazamiento del fragmento distal, asociada con fre-tura de la clavícula y con qué se asocia? cuencia con una fractura “en tallo verde” de la porción Lo frecuente que ocurre en los niños pequeños e inclu- distal del cúbito.so en el recién nacido. Se asocia con ruptura de los liga- ¿Cuál es el hueso del carpo que se fractura conmentos vecinos. más frecuencia y cuáles son sus complicaciones? El escafoides, de difícil diagnóstico en la placa simple, ¿Cómo se estudia radiográficamente una fractu- por lo que en casos de dudas se deben utilizar otros méto-ra de la escápula? dos imagenológicos o repetir un nuevo examen dentro de Con una proyección tangencial que desplaza la escápula los 10 días siguientes. Sus complicaciones son la falta defuera de la pared torácica. unión y la necrosis avascular. 173
  • ¿Cuáles son los huesos del carpo que se fractu- ¿Cuáles huesos del tarso se fracturan con mayorran con mayor frecuencia? frecuencia? - El escafoides en su porción media. El calcáneo y el astrágalo. - El piramidal. - El semilunar. ¿Cómo se distingue una luxación de una subluxación? ¿Qué es la fractura y pseudofractura de Bennett? En la luxación hay una pérdida completa de la alinea- Es una fractura de la base del primer metacarpiano, ción de las superficies articulares, mientras que laque cuando es transversal oblicua y no interesa la articula- subluxación implica un contacto parcial al nivel de la misma.ción se dice que es estable (pseudofractura de Bennett) ycuando el trazo es oblicuo y se extiende a la superficie ¿Cuál es la articulación que se luxa con más fre-articular se conoce como fractura de Bennett; esta última cuencia?requiere tratamiento quirúrgico. La articulación del hombro, casi siempre en dirección anterior y con frecuencia se acompaña de fractura del ¿Qué es la fractura de Rolando? troquíter. Es una fractura intraarticular, conminuta, de la basedel primer metacarpiano. ¿Cómo se estudian mejor las luxaciones de la ar- ticulación esternoclavicular y acromioclavicular? ¿Cómo se clasifican las fracturas de la pelvis? - La luxación de la articulación esternoclavicular se ve - Fractura tipo I. Afecta a un solo hueso de la pelvis y mejor en la vista AP del hombro con angulación cra- se mantiene la continuidad del reborde pelviano. neal de 40º. - Fractura tipo II. Se trata de fracturas estables del ani- - La luxación de la articulación acromioclavicular requie- llo pelviano y no existe desplazamiento de los frag- re la realización de una serie de mediciones o de la mentos. Si afecta a las dos ramas del pubis del mismo práctica de una ecografía. lado es frecuente que se lesione la articulación sacroilíaca ipsilateral, y se asocia con frecuencia a trau- ¿Cómo se clasifican las luxaciones del hombro? ma vesical. Si la fractura es cercana a la articulación En anterior (95 %) y posterior (4 %). No es raro que sacroilíaca no debe haber desplazamiento. se asocie con fractura del trocánter mayor o de la porción - Fractura tipo III. Son lesiones graves e inestables con anterior de la glenoides. En el 40 % la luxación es recidivante. rotura doble del anillo pelviano. Cuando hay fractura- luxación de una hemipelvis se conoce como fractura En los traumas de rodilla ¿Qué vistas se requie- de Malgaigne. re para el análisis de las lesiones de la rótula y plati- - Fractura tipo IV. Son las que afectan al acetábulo. llos tibiales? Una vista axial de la rodilla. ¿Cuáles son las fracturas-luxaciones más frecuen-tes en la cadera? ¿Qué es la fractura de Segond? - Fractura de la extremidad proximal del fémur (intra o Es una pequeña fractura vertical en la porción externa extracapsular), la diafoepifisiólisis proximal y las frac- y superior de la tibia, por debajo del platillo tibial externo, turas por avulsión. que se asocia con frecuencia a lesión del LCA y del me- - Las fracturas-luxaciones se clasifican en: luxación nisco lateral. posterior, fractura central con luxación y luxación an- ¿Qué es la seudosubluxación inferior de la cabe- terior. za del húmero? ¿Cuál es la clasificación más usada de las fractu- Es una complicación de las fracturas agudas delras de tobillo? húmero, que sufren una subluxación transitoria de la arti- Es la propuesta por Weber, que consiste en la localiza- culación del hombro por hemartrosis y pérdida del tonoción de la fractura peronea durante la evolución de unafractura bimaleolar. muscular, la cual desaparece después de algunos meses. ¿Qué es la fractura trimaleolar del tobillo? ¿Qué es una fractura por esfuerzo? Es una fractura-luxación del tobillo que interesa am- Incluye la fractura por fatiga, debido a realizar unabos maléolos laterales asociada con una fractura del maléolo fuerza anormal en un hueso normal, y la fractura por in-posterior. 174
  • suficiencia, que ocurre cuando se aplican fuerzas norma- ¿Cuáles características radiográficas deben va-les en un hueso debilitado. Estas fracturas son frecuentes lorarse al clasificar una artropatía?en los ancianos, al nivel del sacro y la pelvis, estas predo- - Afección monoarticular o poliarticular. La afecciónminan en los miembros inferiores en los que aparece una monoarticular se relaciona con un proceso localizado ybanda de esclerosis o un engrosamiento localizado de la suele ser traumática, degenerativa o infecciosa, mien-cortical. tras que la afección poliarticular ocurre en enfermeda- des como la AR, psoriasis y gota. ¿Qué es la fractura de marcha? - Distribución de la afección articular. Algunas tienen Es una fractura transversal de bordes irregulares que predilección por las manos y pies, mientras que otraspredomina en el cuello del segundo o tercer metatarsiano. predominan en la columna y articulaciones proximales. - Simetría. La AR es por lo general bilateral y simétrica, ¿Cuáles son las principales complicaciones de las mientras que la artritis degenerativa es unilateral o bi- lateral y asimétrica.fracturas? - Erosiones. Favorece el proceso inflamatorio y no - Complicaciones intrínsecas. Demora en la consolida- degenerativo. ción, mala consolidación y acortamiento, necrosis - Estrechamiento del espacio articular. Es la expresión avascular, infección y trastornos degenerativos articu- de una pérdida del cartílago articular. En las artritis lares vecinos. inflamatorias se produce un estrechamiento difuso y - Complicaciones extrínsecas. Lesiones en los vasos, uniforme, mientras que en la degenerativa el estrecha- nervios y tendones vecinos, lesiones viscerales, embolia miento es localizado e irregular. grasa pulmonar y atrofia de Sudek. - Osteoporosis. La osteoporosis predomina en la AR y en la artritis séptica, y es rara en las artritis ¿Cuáles son los signos radiográficos de una degenerativas.seudoartrosis en las fracturas? - Alineación ósea. Es más frecuente que existan altera- - Ausencia de callo endostal. ciones en la AR y en la artropatía lúpica. - Presencia de abundante callo periostal. - Alteraciones de los tejidos blandos. Depende del tipo - Esclerosis y afinamiento de los bordes de la fractura. de afección: edema periarticular en la AR, cambios en - Formación de una seudoarticulación. la piel y en las uñas, y calcificaciones distales en la esclerodermia. ¿Qué es la osteocondritis disecante y cuáles sonlas localizaciones más frecuentes? ¿Cuál es la diferencia entre una artropatía - Es un tipo de fractura osteocondral que produce frag- degenerativa y una osteoartritis? mentación de la superficie articular del hueso afecta- No hay diferencia, es la misma identidad. do. - La rodilla, el astrágalo y el codo son los sitios predomi- ¿Cuáles son las características radiográficas de nantes. las enfermedades articulares degenerativas? ¿Qué es la miositis osificante postraumática? - Estrechamiento asimétrico del espacio articular. Se trata de una masa osificada o calcificada en los - Formación de osteofitos.tejidos blandos, frecuente en los grandes traumatismos - Esclerosis y quistes subcondrales.musculosqueléticos, de aparición tardía y que muchas ve- - No hay osteoporosis ni erosiones.ces simula un tumor maligno. - Presencia de cuerpos libres intraarticulares. Estudio radiográfico ¿Cuáles son las localizaciones más frecuentes en de las artropatías la osteoartritis? - En la rodilla. Se toma de modo preferencial el compar- timiento medial, la articulación patelofemoral y tardía- ¿Cuál es el mejor método para el diagnóstico y mente el compartimiento lateral.control de las artropatías? - En la cadera. El estrechamiento predomina en la por- - La radiografía simple. ción superolateral del espacio articular. - La IRM y la TC se prefieren para el estudio de sus - En las manos. Las alteraciones predominan en la pri- complicaciones. mera articulación carpometacarpiana, seguido de las 175
  • articulaciones interfalángicas distales, y por último de - Aparición brusca de un pie plano doloroso. Se debe las proximales. sospechar un desgarro del tendón del tibial posterior - Pies. Predominan en la articulación metatarsofalángica que se diagnostica mejor con el US o la IRM. del primer dedo. - Deformidad del hombro que permanece elevado. Se - Hombro. Las articulaciones glenohumerales y debe sospechar un desgarro crónico del manguito acromioclaviculares son las más afectadas. rotador, bien diagnosticado con la placa simple, el US o la IRM. ¿Dónde se localizan y a qué se deben los nódulos - Dolor intenso en la cadera al subir varios niveles deHeberden y los de Bouchard? escalones. Los primeros se localizan en las articulaciones - Fracturas por estrés del cuello femoral, mejor diag-interfalángicas distales de la mano, y los de Bouchard en nosticada por la IRM o la gammagrafía ósea.las articulaciones interfalángicas proximales. Se correspon-den con la formación de osteofitos y edema de los tejidos ¿Cuáles son las espondiloartropatías serone-blandos. gativas? Incluyen la artritis psoriásica, enfermedad de Reiter, ¿Cuáles son las características radiográficas de espondilitis anquilosante y la artritis enteropática. Todasuna AR? ellas se caracterizan por ser negativas para el factor - Estrechamiento uniforme del espacio articular. reumatoideo. - Distribución bilateral y simétrica. - Erosiones marginales. ¿Cuáles son las características principales de la - Osteoporosis yuxtaarticular. artritis psoriásica? - Subluxaciones. - Su poca frecuencia (5 %). - Edema periarticular. - Su aparición articular previa a las lesiones de la piel - Quistes sinoviales (Baker). (20 %). - Las deformidades “en punta de lapicero” en las ma- ¿Qué son las deformidades “en cuello de cisne” nos y los pies.y “en ojal”? Se tratan de deformidades en los dedos que ocurren ¿Cuáles características radiográficas distinguenen la AR. El “cuello de cisne” implica una hiperextensión a las artropatías seronegativas de la AR?de las articulaciones interfalángicas proximales, con flexión - Presencia de neoformación ósea en las artritisde las distales. En la deformidad “en ojal” hay deformidad seronegativas, principalmente en las inserciones de ten-en flexión de las articulaciones interfalángicas proximales dones y ligamentos, así como por la presencia dee hiperextensión de las articulaciones distales. osteofitos. - Los cambios erosivos y productivos en el hueso suelen ¿A qué nivel de la columna es más frecuente la presentarse al mismo tiempo en las articulaciones afec-lesión por AR? tadas. Predomina en la columna cervical, principalmente la - La proliferación ósea es más marcada y los cambiossubluxación entre el atlas y el axis, presente en el 25 % de erosivos menos evidentes en la espondiloartropatías ne-estos pacientes. gativas. - Es frecuente la participación de la columna y de las ¿Qué diferencia existe entre la AR juvenil y la articulaciones sacroilíacas en las artropatíasdel adulto? seronegativas. La AR juvenil suele ser monoarticular o afectar a po- - La osteoporosis es rara en las artropatías seronegativas.cas articulaciones, se resuelve de modo espontáneo en la - La AR es más frecuente en las mujeres y aumenta sumitad de los casos, suele estar limitada a las grandes arti- frecuencia con la edad.culaciones centrales y se acompaña de trastorno en el creci-miento óseo. Todo lo contrario ocurre en la AR del adulto. ¿Cuáles articulaciones están alteradas con alta frecuencia en la espondilitis anquilosante? ¿Cuáles complicaciones del SOMA se deben sos-pechar en un paciente con AR y cuál es el estudio - Las articulaciones sacroilíacas, por lo general bilateralimagenológico de preferencia? y simétricas. - Masa poplítea palpable. Se trata de un quiste poplíteo - La afección de la columna en dirección ascendente. fácilmente diagnosticado con el US. - Es raro que se afecten las manos y los pies. 176
  • ¿Qué es un sindesmofito y qué es una columna - Fracturas de la prótesis o del hueso vecino.“en caña de bambú”? - Formación de hueso heterotópico. - Los sindesmofitos son osificaciones verticales que unen - Luxación u osteólisis. los bordes de los cuerpos vertebrales vecinos. - La deformidad “en caña de bambú” ocurre en la ¿Cuáles ventajas tiene la IRM en el sistema espondilitis anquilosante avanzada; la vértebra adopta músculo-esquelético? un aspecto cuadrado, asociado con sindesmofitos fi- - Permite valorar las alteraciones de la médula ósea. nos y a veces con anquilosis de las facetas articulares. - Detecta fracturas ocultas y áreas de contusión ósea. También puede haber osificación de los ligamentos - Visualiza tendones, ligamentos y cartílagos longitudinal e interespinoso. - Ayuda a estadiar los tumores. ¿Cuáles son las características principales de la ¿Qué sensibilidad tiene la IRM en el diagnósticoartritis gotosa? de los desgarros del menisco y en la lesión de los - Se trata de un trastorno metabólico por depósito de ligamentos cruzados de la rodilla? Mayor que el 90 %. urato. - Es más frecuente en los hombres. ¿Dónde se insertan los tendones del manguito - El dedo gordo se afecta con mayor frecuencia. rotador y cuál es el que se lesiona con mayor fre- - Las alteraciones óseas aparecen tardíamente y con- cuencia? sisten en: tofos, erosiones bien definidas, ausencia de Por delante de la articulación está el tendón del osteoporosis y predominan en los pies, los tobillos, las subescapular, que se inserta en el trocánter menor, y por rodillas y las manos. detrás se sitúan el supraespinoso, infraespinoso y redondo menor, que se insertan en la tuberosidad mayor. ¿Qué es una articulación de Charcot? El tendón del supraespinoso es el que con mayor fre- Es artropatía neuropática (no dolorosa), frecuente en cuencia se lesiona.la sífilis y en la diabetes, produce destrucción, luxación,restos óseos, aumento de la densidad y gran desorganiza-ción de la articulación. ¿Señale los tres tendones flexores que se locali- zan en la superficie interna del tobillo, y cuál de los tendones flexores del tobillo se desgarra con más frecuencia? Radiología en las prótesis - Los tendones flexores de la superficie interna del tobi- llo se conocen con el término de: Tom, Dick y Harris ¿Señale tres procesos patológicos que con fre- (tibial posterior, flexor largo de los dedos y flexor largocuencia requieren una artroplastia articular? del dedo gordo). - Artritis grave. - El tendón del tibial posterior es el que cin mayor fre- - Fracturas complicadas (por lo general subcapital del cuencia se lesiona. fémur). - Tumores óseos. ¿Cuáles son los tres ligamentos de soporte late- ral del tobillo y cuál se desgarra primero? ¿Cuáles son los métodos más comunes de fija- Los ligamentos peroneoastragalino anterior,ción de las prótesis articulares? peroneoastragalino posterior y peroneocalcáneo. - Casi todos usan como base los derivados del cemento. El ligamento peroneoastragalino anterior es el que con - Hay otras prótesis modernas que utilizan una malla o más frecuencia se lesiona. rejilla que requieren una adaptación más firme, para permitir el depósito del hueso. ¿Cuál es el valor de la IRM para el diagnóstico ¿Cuáles son las causas más frecuentes de fracaso del síndrome del túnel carpiano? en una prótesis articular? - Este es un síndrome clínico y electromiográfico que - Las infecciones. raras veces requiere de la IRM. - El aflojamiento de los componentes y el desgaste del - Se puede ver el nervio mediano engrosado con altera- polietileno. ciones en sus señales. 177
  • Radiología en las lesiones óseas ¿Qué es un islote óseo? Es una porción de hueso cortical denso, situado en el tumorales tejido trabecular. Por lo general son hallazgos incidentales, miden menos de 1 cm y no tienen importancia clínica. ¿Cuáles características radiográficas sirven paradiferenciar entre tumor óseo benigno y maligno? ¿Cuál es el diagnóstico diferencial de una vérte- - Análisis de la zona de transición entre el hueso normal bra “en marfil”? y patológico. Las lesiones benignas tienen un límite ní- Metástasis, Paget, linfoma e infecciones crónicas. tido. - Destrucción de la cortical. Es sugestiva de maligni- ¿Qué huesos se afectan con mayor frecuencia en dad. las metástasis? - Borde esclerótico y bien definido. Es común en las Predominan en el esqueleto axial, y son bien raras por lesiones benignas. debajo de las rodillas y los codos. - Reacción perióstica. En las lesiones benignas la reac- ción del periostio es gruesa y uniforme, mientras que ¿Cuál método imagenológico detecta mejor las en las lesiones malignas las lesiones del periostio son metástasis óseas: los estudios simples o la amorfas, en láminas, “en piel de cebolla” o “en rayos gammagrafía? de sol”. - Los estudios simples requieren que la lesión afecte a - Masa en los tejidos blandos vecinos. Ocurre en las más del 50 % de la estructura ósea. lesiones malignas. - La gammagrafía es mucho más sensible, excepto en el mieloma múltiple. Además de las características radiográficas de unalesión ósea ¿Qué otros hechos son importantes? ¿Qué dos lesiones óseas presentan un aspecto - Edad y sexo del paciente. clínico e imagenológico bastante similar? - Hueso afectado (largo o plano). El sarcoma de Ewing y la osteomielitis en el niño. - Localización en el hueso (epífisis, diáfisis o metáfisis). - Su posición, central o excéntrica. ¿Cuál es la lesión ósea benigna más frecuente y como se puede sospechar su trasformación maligna? ¿Cuáles son los métodos de imagen más útiles El osteocondroma que es una lesión de crecimientopara diferenciar entre tumor óseo benigno y malig- lento, por lo que un crecimiento rápido y un aumento deno? grosor de su cartílago periférico deben hacer sospechar su - Placa simple. malignidad, mejor demostrado en la IRM o con el US. - TC e IRM. - Ecografía para el estudio de las alteraciones de las partes blandas, sobre todo con el Doppler color. - Arteriografía. Radiología de las infecciones del SOMA ¿Cuáles son los dos tumores óseos primarios queafectan con más frecuencia a las epífisis? El condroblastoma, que predomina antes del cierre del ¿Cuáles son los signos radiográficos máscrecimiento óseo y el tumor de células gigantes que predo- tempranos de la osteomielitis y qué tiempo tardanmina en el adulto, después de terminar el crecimiento óseo. en visualizarse en una placa simple? - El edema de los tejidos blandos y los signos de ¿Cuáles son los tumores óseos malignos más fre- periostitis.cuentes en el adulto? - Tardan entre 7 y 10 días. Las metástasis y el mieloma. ¿Cuál estudio de medicina nuclear permite el diag- ¿Cuáles tumores primarios producen con mayor nóstico precoz de la osteomielitis?frecuencia metástasis osteoblásticas? La gammagrafía ósea de tres fases, con el uso de El cáncer de la próstata en el hombre y el de la mama tecnecio 99 m.en la mujer (casi siempre son mixtas). 178
  • ¿Cuál de los cuerpos extraños localizados en los Radiología en la enfermedadtejidos blandos que se señalan a continuación sonradiopacos? Señale con una R de Paget - Las láminas de metal R - Algunos tipos de vidrios R ¿Cuáles son los signos radiográficos de la enfer- - Madera - medad de Paget? - Plástico - Engrosamiento de la cortical, trabéculas óseas grose- - Aluminio R ras y crecimiento del hueso afectado. Nota: algunos de ellos pueden visualizarse por el US. ¿Cuáles zonas esqueléticas se interesan con ma- ¿Cuáles articulaciones se afectan más en la artri- yor frecuencia en la enfermedad de Paget?tis séptica? - Columna lumbar. Produce la llamada “vértebra en La rodilla y la cadera. marfil”. - Cráneo. Se producen lesiones osteolíticas o de densi- ¿Qué es la enfermedad de Pott? dad aumentada. Es la espondilitis tuberculosa de la columna vertebral y - Pelvis. Hay engrosamiento de la línea iliopectínea.se presenta en el 60 % de los casos de tuberculosis - Tibia. Existe engrosamiento de la cortical, prominen-esquelética. cia de las trabéculas y aumento de la densidad ósea con incurvación del hueso (tibia “en sable”). Radiología de la osteonecrosis ¿Qué otras lesiones esqueléticas son sugestivas de una enfermedad de Paget? Lesiones osteolíticas de gran tamaño en el cráneo ¿Cuáles son los signos radiográficos de la (osteoporosis circunscrita).osteonecrosis? Fracturas diafisaria incompleta (en “banana”). - Aumento de la densidad ósea. - Colapso de la superficie articular. ¿Qué tumor se asocia con la enfermedad de - Fractura subcondral. Paget? - Signos degenerativos secundarios. El tumor de células gigantes y la transformación sarcomatosa (por lo general muy agresivo). ¿Cuál es el sitio más frecuente de la necrosisavascular y cuál es la localización más frecuente de lafractura causal? Radiología de la columna La cabeza del fémur por fractura subcapital en el an-ciano. vertebral ¿Cuáles son los métodos para el diagnóstico pre-coz de la necrosis avascular? Columna cervical - La IRM, que permite una información acerca de la ¿Qué son las articulaciones de Luschka? localización precisa y magnitud. Son las articulaciones uncusvertebrales y están limita- - La gammagrafía ósea que tiene gran sensibilidad, pero das de C3 a C7. Son frecuentes los osteofitos que pueden pobre especificidad. originar estrechamiento del foramen neural. ¿Cuál es el aspecto radiográfico de un infarto óseo ¿Qué es el espacio atlantoaxoideo? Es el espacio entre la superficie posterior del arco an-medular? terior de C1 y la superficie anterior de la apófisis odontoides. Es una lesión diafometafisaria en un hueso largo, que Debe medir menos de 3 mm en el adulto y hasta 5 mm enprovoca una calcificación irregular de trayecto serpiginoso los niños, y no se modifica con los movimientos de flexión yque envuelve al hueso medular infartado. extensión del cuello. 179
  • ¿Cuáles son las causas de una subluxación a este ciones o fragmentos óseos y por tanto es mejor para elnivel? análisis de las fracturas. AR, espondilitis anquilosante, artritis psoriásica, abs-cesos retrofaríngeos y síndrome de Down. Columna lumbar ¿Qué es una seudosubluxación y cómo se dife-rencia de una luxación verdadera? ¿Cuáles son los signos radiográficos de una La seudosubluxación anterior entre C2-C3 y C3-C4 es discopatía degenerativa?un hecho fisiológico en los niños menores de 8 años, y se Estrechamiento del espacio articular.debe a la laxitud de los ligamentos. Esclerosis de las superficies articulares. Para diferenciarlos de una luxación verdadera se debe Formación de osteofitos.trazar una línea que va desde la línea espinolaminar de C1 Fenómeno de vacum.hasta la espinolaminar de C3. La línea que pasa por C2 no ¿Cuáles son los segmentos de la columna lum-debe desplazarse más de 1mm. bar que se afectan con mayor frecuencia? Los espacios L4-L5, L5-S1 y L3-L4. ¿Que significado tiene el aumento de volumen ¿Qué es una vértebra en limbo y con qué se debede las partes blandas prevertebrales en una vista la- hacer un diagnóstico diferencial?teral de la columna cervical? Es una herniación discal en el ángulo anterosuperior El análisis de este espacio es muy importante y por lo del cuerpo vertebral donde produce una separación delgeneral nunca es mayor que 7 mm. Aumenta su espesor ángulo de la vértebra. Se puede confundir con una fractu-en la medida que se desciende en la columna cervical, por ra.lo que puede medir hasta 22 mm en los adultos y hasta14 mm en los niños. De manera general no debe exceder ¿Qué es una vértebra transicional y cuáles sínto-el 50 % del diámetro AP de un cuerpo vertebral al mismo mas puede producir?nivel. Algunos individuos tienen cuatro o seis vértebras Las alteraciones en los tejidos blandos prevertebrales lumbares, y se utilizan términos confusos, por lo que esson secundarias a una lesión ósea o ligamentosa en los aconsejable emplear el de vértebra de transición. En oca-elementos anteriores de la vértebra. siones puede producir síntomas. ¿Cuál es el significado de espondilosis cervical? ¿Tiene valor diagnóstico la placa simple en la Se trata de una discopatía degenerativa que se carac- hernia discal?teriza por: No, aunque con frecuencia se indica para descartar - Disminución del espacio discal. otra afección. - Osteofitos. - Esclerosis de las superficies intervertebrales. ¿Qué significado tienen los términos de - Fenómeno de vacum. protrusión de disco, extrusión de disco y secuestro de un disco? ¿Cuál estudio debe realizarse cuando se sospe- - Un disco prominente es una protrusión generalizada ycha una compresión cervical medular? uniforme que rebasa los bordes del cuerpo vertebral. La IRM. Si no es posible, debe realizarse mielografía - En una herniación del disco hay una porción del núcleocervical combinada con la TC, que permite definir el nivel pulposo que se extiende a través de un desgarro delde la compresión medular. anillo fibroso, y ocasiona una protusión focal en el bor- de del disco. ¿Dónde se localiza con mayor frecuencia la - Cuando el material del disco herniado se mantiene uni-discopatía cervical y cuál es el papel de la TC y de la do al disco principal se denomina extruido, y cuando seIRM? desprende o desplaza en el conducto raquídeo se co- Lo más frecuente es entre C5-C6, seguido de C6-C7 y noce como secuestrado.por último de C4-C5, lo que se relaciona con la mayormovilidad de estos segmentos. ¿Por qué la mayor parte de los discos tienden a La IRM es el método ideal, ya que permite valorar con herniarse hacia la parte posterior?exactitud el disco, conducto, forámenes, médula espinal y El núcleo pulposo tiene una localización excéntrica, másmédula ósea. La TC permite valorar mejor las calcifica- cercana a la superficie posterior del disco y además las 180
  • fibras del anillo fibroso son más delgadas y menos numero- ¿En qué consiste el ángulo de Cobb y para quésas en la parte posterior. sirve? El ángulo de Cobb se mide cuando se realiza un trazo ¿Qué es la mielografía? de una horizontal por la superficie vertebral superior de la Es una técnica que permite valorar el contenido del escoliosis y por la superficie vertebral inferior de la misma.conducto raquídeo y los discos, luego de la inyección de un Se trazan líneas tangentes y se mide el ángulo de intersec-contraste radioopaco reabsorbible en el espacio ción. Para facilitar la medición del ángulo se trazan líneassubaracnoideo. Solo se utiliza en los casos de dudas en un en ángulos rectos a las líneas trazadas por la superficieestudio previo con IRM. vertebral. Este ángulo sirve para valorar la evolución de la ¿Qué es la espóndilolistesis y cómo se diagnos- escoliosis.tica? Se define como la subluxación de un cuerpo vertebralsobre el vecino, casi siempre provocado por unaespondilólisis o por una enfermedad degenerativa de las Enfermedades neoplásicas de la columnafacetas articulares. Se diagnostica con las placas simples y ¿Cómo se clasifican radiográficamente las lesio-principalmente en la TC. nes ocupativas de la columna? - Intramedular. - Extramedular intradural.Escoliosis - Extramedular extradural (epidural). ¿Cómo se clasifican y cuál es la causa más fre- ¿Cuáles son las lesiones epidurales más comu-cuente de una escoliosis? nes? Se clasifican en idiopática o de causa conocida. Tam- Metástasis vertebrales, mieloma múltiple, linfoma, tu-bién se han clasificado en infantil, juvenil o del adolescen- mores primarios de la columna vertebral.te. Lesiones epidurales no tumorales: hematoma y absce- La escoliosis es idiopática en casi el 70 % de los ca- so epidural.sos. Otras veces obedece a causas congénitas o enferme-dad neuromuscular. ¿Cuáles tumores primarios producen con mayor frecuencia metástasis en las vértebras? ¿En qué consiste el sistema de clasificación engrados de la escoliosis según Risser y qué papel des- Cáncer de pulmón, próstata, mamas, tumores malig-empeña en el tratamiento de la escoliosis? nos del TGI, hipernefroma y melanoma. - El sistema de Risser para evaluar la progresión de la ¿Cuál es mejor estudio imagenológico para valo- escoliosis, clasifica el grado de osificación de la cresta rar una compresión medular? ilíaca en cuatro grados. Cuando es mayor que 75-100 La IRM, que identifica el nivel de compresión, así como % de osificación, existe poco progreso de la curva su grado. escoliótica. - Un grado 5 de la clasificación de Risser corresponde ¿Cuáles son los tumores intradurales extrame- con la madurez esquelética, y por tanto no hay progre- dulares más frecuentes? sión de la escoliosis. Meningioma, neurinoma, linfoma intradural y carcinomatosis leptomeníngea. ¿Cómo se estudia radiográficamente a un pacientecon sospecha de escoliosis? ¿Cuáles son los tumores intramedulares más fre- Con radiografías AP y lateral de toda la columna en cuentes?posición de pie, que incluya la cresta ilíaca, así como vistas - Ependimoma. Predomina en la columna lumbar.AP con inclinación lateral a cada lado, para determinar si - Astrocitoma. Más frecuente en la columna cervical.la curva es flexible o no y diferenciar las curvas estructu- - Hemangioblastoma.rales (deformidades fijas) de las no estructurales. - Metástasis hacia la médula. 181
  • Radiología del sistema nervioso ¿Cuál es el papel de la IRM en los pacientes con ictus? central La IRM es más sensible que la TC para detectar un infarto agudo, pero es poco sensible en la hemorragia agu- da.Enfermedad cerebrovascular ¿Qué son los infartos lacunares? ¿Cuáles son los diferentes tipos de lesión Se tratan de pequeños infartos profundos que afectancerebrovascular? las ramas perforantes largas y es una complicación fre- Infartos, hemorragia parenquimatosa y hemorragia cuente de la hipertensión. Hay que diferenciarlo de los es-subaracnoidea. pacios de Virchow que carecen de significado patológico. ¿Por qué la TC se prefiere para el estudio inicial ¿Cuáles son los sitios más frecuentes de una he-de un ictus? morragia en la hipertensión? Esta técnica permite reconocer de manera fácil la pre- Los núcleos basales, el tálamo, la protuberancia, elsencia de sangre, así como muchas veces detectar su cau- cerebelo y la sustancia blanca subcortical. En el 50 %, lasa. La IRM tiene mayor sensibilidad y por tanto permite un sangre penetra en el sistema ventricular, con un pronósticodiagnóstico más precoz, aunque es menos sensible en la desfavorable. En los ancianos son frecuentes las hemorra-hemorragia aguda. gias recurrentes con hematomas múltiples, que predomi- nan en la unión córtico-medular, sobre todo en la mitad ¿Por qué es importante diagnosticar una esteno- posterior de los hemisferios.sis de la carótida y qué métodos imagenológicos seprefieren? ¿Cuáles son las causas más frecuentes de una Se ha demostrado que la estenosis aterosclerótica de HSA? - Rotura de un aneurisma.la carótida es la causa principal de los trastornos - Traumatismo.tromboembólicos, que gran número de casos se benefician - Hipertensión.con el tratamiento cuando la estenosis es mayor que el - Trastorno de la coagulación.70 %. - MAV. Si bien la arteriografía carotídea es la regla de oro,existen otras técnicas menos invasivas como el doppler, la ¿Cuáles son las localizaciones más frecuentes deangioTAC y la angioRM, que cada día desempeñan mayor los aneurismas cerebrales?función en la detección y planificación del tratamiento. Al nivel de la bifurcación de los vasos, en el origen de la arteria cerebral media, comunicante anterior y posterior. ¿Cuándo es indispensable la arteriografíacarotídea? ¿Por qué es útil el estudio de una TC de control Cuando se requiere una documentación precisa en la valoración de los aneurismas rotos?preoperatoria de la placa de ateroma, para definir si hay Para el diagnóstico de sus complicaciones. El riesgoulceración, medir el grado de estenosis, detectar causas no de una hemorragia recurrente va desde el 20 al 50 %, y esarterioscleróticas de las estenosis, y valorar la existencia y mayor durante la primera semana. Otras complicacionesgrado de circulación colateral. son: la hidrocefalia y el vasospasmo. ¿Cuál es el papel de la TC en el diagnóstico de la ¿Qué diferencia existe entre un cuadro de ATI yHSA? un ictus establecido? Es muy sensible y sirve además para su diagnóstico El cuadro de ATI dura menos de 24 h, con recupera-causal. ción completa. El ictus dura más de 24 horas. Cuando hay recupera- ¿Cómo se hace el diagnóstico de un aneurisma ción completa por debajo del mes se conoce como ictusroto? menor. ¿Por qué se debe indicar la TC simple en la fase El mejor método es la angiografía, que permite ade- precoz de un ictus cerebral?más conocer su dirección, tamaño del cuello, característi- Para descartar una hemorragia cerebral u otros diag-cas de las paredes y complicaciones (hematomas). nósticos alternativos. 182
  • ¿Qué datos ofrece la TC que permiten sospe- La IRM con Gd. permite un diagnóstico precoz en lachar el diagnóstico precoz de ictus? fase de cerebritis. Se requiere un programa especial (TC de perfusión ¿Se requieren los estudios imagenológicos paraEV) que permite sospechar el diagnóstico dentro de las el diagnóstico de una meningitis?primeras 3 horas del ictus. Lo mismo se logra con la IRM No. Los métodos imagenológicos solo se utilizan parade perfusión. el estudio de sus complicaciones. ¿Cuál es el papel del DC en el diagnóstico de un ¿Qué valor tienen los métodos imagenológicosictus cerebral? para el diagnóstico de algunas encefalitis? Puede utilizarse como prueba única de imagen - En las infecciones virales la TC y la IRM permitenpreoperatoria, al demostrar una lesión causante del ictus confirmar el diagnóstico de una encefalitis herpética,en el sistema vascular del cuello. que predomina en los lóbulos temporales. Complementa otros estudios, al mostrar estenosis de - En las infecciones parasitarias por cisticercos, la TCla luz, turbulencia, alteración en la dirección del flujo, ca- permite ver las calcificaciones.racterísticas de las placas de ateroma y el análisis espec- - En el SIDA la infección puede deberse al propio virustral para cuantificar el porcentaje de estenosis. (60 %) o por infecciones oportunistas. La TC, sobre- todo la IRM, ofrecen gran información. ¿Cuáles son las causas más frecuentes de unaHSA? Más del 80 % se deben a la rotura de un aneurisma,principalmente en la porción anterior del polígono, y el por Neoplasias primarias y metastásicas delciento restante se debe al sangrado de una malformación. encéfaloTambién puede ocurrir por transformación hemorrágica deun infarto, de modo espontáneo o asociado con el trata- ¿Cuál es la clasificación radiológica habitual demiento con anticoagulante. los tumores cerebrales? Se clasifican en: originados dentro del parénquima ce- ¿Cuál es la diferencia entre el hematoma epidural rebral (intraaxiales) y fuera del parénquima cerebraly el subdural? (extraaxiales). El hematoma epidural es casi siempre de origen arterial,por ruptura de la arteria meníngea media, con predominio ¿Cuáles tumores cerebrales son más frecuentes:en la región parietotemporal. En la TC aparece como una los primarios o metastásicos?colección extracerebral hiperdensa, de aspecto lenticular y Para algunos los dos tercios de los tumorescon compresión del sistema ventricular vecino. intracraneales son primarios, para otros las metástasis son El hematoma subdural, casi siempre de origen venoso más frecuentes, principalmente en los hallazgos de autopsia.por ruptura de una vena de la cortical o de ramas arterialespenetrantes, aparece en la TC como una colección ¿Es siempre señal de afección la intensificaciónextracraneal, hiperdensa, en media luna, asociado con ede- con el Gd de cualquier estructura encefálica?ma, que presenta mayor efecto de masa sobre el sistema No. Hay estructuras normales que se intensifican conventricular. el contraste: plexos coroides, glándula pineal e hipófisis. ¿Cuál es el origen más frecuente de los absce- ¿Cuáles son los tumores gliales más frecuentessos cerebrales? y cómo se subdividen? - Por vía hematógena. Como complicación de una car- Los astrocitomas: que comprenden el 70 % de los tu- diopatía congénita o endocarditis bacteriana. mores gliales. Se han clasificado en: fibrilares (bien dife- - Por extensión local. A partir de un foco infeccioso del renciados), anaplásicos (de agresividad intermedia) y los hueso vecino o como complicación de un trauma (pre- muy agresivos (anaplásicos y glioblastoma multiforme). dominan en el lóbulo temporal y en el cerebelo). Existen algunas subvariedades: astrocitoma simple subependimario de células gigantes (asociado con esclero- ¿Qué datos aportan la TC y la IRM en el diag- sis tuberosa), astrocitoma pilocítico juvenil (asociado connóstico de un absceso cerebral? la neurofibromatosis), la gliomatosis cerebral difusa (con La TC EV ofrece información valiosa pero tardía, solo poco efecto de masa), el oligodendroglioma (de localiza-cuando ya se ha formado el absceso. ción superficial y con calcificaciones groseras), el 183
  • meduloblastoma (que predomina en la fosa posterior) y el ¿Cuáles tumores primarios del SNC suelen pro-ependimoma (que en los niños predomina en la fosa poste- ducir metástasis dentro del sistema nervioso?rior, e intraventricular en el adulto). Meduloblastoma, ependimoma, tumores neuroectodér- micos primitivos, tumores pineales y gliomas malignos. ¿Cuál es el tumor congénito no glial más frecuente? El tumor neuroectodérmico primario, de localización ¿Qué caracteriza a las lesiones encefálicas en lossupratentorial, por lo general de gran tamaño y asociado linfomas primarios del SNC?con hidrocefalia obstructiva. Son multifocales con extensión al hemisferio opuesto y casi siempre se trata de un linfoma no HDG, frecuente en Después de los gliomas ¿qué tumor le sigue en el SIDA.frecuencia? El meningioma asociado con frecuencia a la ¿Cuáles son los tumores extraaxiales más fre-neurofibromatosis. cuentes? Los originados en las meninges, pares craneales, ¿Cuáles tumores afectan con mayor frecuencia al hipófisis, glándula pineal y hueso vecino.V y VIII par craneal? Los neurofibromas y schwannomas. Pueden ser bila- ¿Cuáles tumores intraaxiales se localizan predo-terales durante la evolución de una neurofibromatosis. minantemente en la fosa posterior? En los niños, los gliomas y los hemangioblastomas, y ¿Cuáles son las masas selares y periselares más en los adultos las metástasis.frecuentes? - Adenoma hipofisiario. Se clasifican en microadenoma (menores de 1 cm) o macroadenomas (mayores de 10 mm). Radiología de las enfermedades infeccio- - Craneofaringeoma y quistes de la bolsa de Rathke. sas y desmielinizantes Producen alteraciones selares frecuentes y calcifica- ¿Cómo se clasifican las infecciones del encéfalo? ciones vecinas. - Cerebritis. Casi siempre por infección bacteriana. - Meningiomas y las metástasis. - Encefalitis. Por lo general debido a infección viral. - Absceso. ¿Cuál es el aspecto habitual de las metástasis ce- - Meningitisrebrales en la TC o en la IRM? - Múltiples en más del 80 %. ¿Cuáles son las infecciones intracraneales más - Predominan en la unión de la sustancia gris con la frecuentes en el SIDA? blanca. - Pueden ser sólidas o quísticas. - Encefalopatía por el virus del SIDA. - El edema es prominente. - Infecciones oportunistas: por hongos y la - Se intensifican con el contraste. leucoencefalopatía multifocal progresiva debido al vi- rus JC. ¿Dónde predominan las metástasis cerebrales? La mayoría (85 %) son supratentoriales, excepto las ¿Cuáles son las manifestaciones radiográficas deque ocurren en los hipernefromas. La mayoría son múlti- una meningitis?ples aunque el 30 % puede ser solitarias. En la mayoría de los casos la TC y la IRM no dan información. Se describen algunos signos en la IRM con ¿Cuáles tumores malignos primarios producen gadolinio.metástasis calcificadas y cuáles quísticas? - Metástasis calcificadas. Adenocarcinomas producto- ¿Cuál es la diferencia entre la desmielinización y res de mucina, sobre todo los originados en el tubo la dismielinización? digestivo, mama y ovario. La metástasis puede apare- Los trastornos desmielinizantes afectan la mielina nor- cer osificada en los osteosarcomas. mal (esclerosis múltiple), mientras que la dismielinización - Metástasis quísticas. Los adenocarcinomas del tubo se trata de un trastorno en la formación de mielina intestinal, páncreas, ovario y mama. (leucodistrofia). 184
  • Radiología en el traumatismo ción), mientras que en otros las lesiones asientan en lascráneo-facial estructuras blandas de las cavidades del peñasco o en el SNC (mejor estudiados con la IRM). ¿Cuándo debe realizarse la TC durante la evolu-ción de un traumatismo cráneo-facial? ¿Cuál es la diferencia entre proptosis y exoftalmo? Cuando los estudios simples sugieran una fractura fa- La proptosis es una protusión anormal del ojo y elcial compleja o complicada y sobre todo cuando se sospe- exoftalmo una prominencia del globo ocular.cha una lesión intracraneal complicante. ¿Qué hechos deben evaluarse ante a una convul- ¿Cómo se clasifican las fracturas de la zona me- sión aguda inicial?dia de la cara según el sistema propuesto por Le Fort? - Que se trate de una convulsión verdadera. - Le Fort I. Existe una fractura horizontal del proceso - Que se pueda diagnosticar el tipo de convulsión. alveolar del maxilar superior, que contiene los dientes en el fragmento desprendido. - Que el examen físico pueda sugerir el diagnóstico. - Le Fort II. Hay una fractura unilateral o bilateral del - Que existan posibles complicaciones que merezcan ser cuerpo del maxilar superior y en la cual el fragmento evaluadas. desprendido del maxilar toma un aspecto piramidal. La - Que se haga necesaria la utilización de algún medio fractura puede extenderse por el suelo de la orbita y imagenológico de diagnóstico. dentro del paladar duro, que interesa a veces la cavi- dad nasal. Radiología en las lesiones - Le Fort III. Todo el maxilar y uno o varios de los hue- sos de la cara están completamente desprendidos del traumáticas generales esqueleto cráneo-facial. ¿Por qué la TC es el método ideal para el estudio Traumatismo abdominal y pélvicode los traumatismos del cráneo? ¿Cuáles son los estudios imagenológicos que se La TC demuestra con rapidez y precisión las lesiones deben utilizar en un paciente con traumatismo abdo-que requieren una operación inmediata, por lo cual se acon- minal cerrado?seja empezar siempre con un estudio simple. - Si el paciente está inestable, se debe estabilizar y pa- sarlo al quirófano. ¿Qué casos de cefalea aguda justifican un estu- - Si el paciente está estable, se pueden obtener radio-dio imagenológico de TC o IRM? grafías simples y con preferencia la TC helicoidal. - Cefalea no migrañosa severa y súbita. - En los pacientes con traumatismo penetrante se puede - Cefalea de aparición tardía en pacientes mayores de intentar una ecografía junto al lecho del enfermo, que 50 años. es muy superior al lavado peritoneal. - Cefalea en un paciente con SIDA o que padece cán- cer. ¿Qué valor tienen los métodos imagenológicos en los traumatismos hepático y esplénico? Permiten posponer un tratamiento quirúrgico y muchas veces evitarlo.Radiología en otras entidades del SNC ¿Cuál es la diferencia entre mareo y vértigo? ¿Qué datos aportan los métodos imagenológicos El vértigo es una forma de mareo en el cuál hay una en el traumatismo renal?ilusión de movimiento, casi siempre debido a un trastorno - Permiten conocer la existencia de los dos riñones. - Algunas de las técnicas imagenológicas permiten va-del sistema vestibular, que puede ser periférico o central. lorar la función renal y otras constituyen verdaderas técnicas terapéuticas. ¿En cuál paciente que consulta por mareo o vér-tigo está indicado un estudio imagenológico? ¿Cómo se descarta una perforación de vejiga? Se trata de un pequeño grupo de pacientes con altera- Mediante una cistografía retrógrada o con una TC EVciones vestibulares que asientan en las estructuras óseas tardía y cistografía de excreción.del peñasco (mejor estudiados con la TC de alta resolu- 185
  • ¿Qué debe hacerse cuando se sospecha un trau- ferenciarlos de las lesiones degenerativas. La placamatismo uretral en el hombre? simple está indicada en los pacientes con anteceden- Debe realizarse una uretrografía retrógrada, preferen- tes de traumatismos recientes, de cáncer, drogadictos,temente bajo control fluoroscópico. uso prolongado de esteroides, antecedente de osteoporosis y en los mayores de 70 años. ¿Cómo debe estudiarse un traumatismo cerradodel escroto? ¿Qué datos adicionales aportan la TC y la IRM en Con el ultrasonido, preferentemente mediante la técni-ca de doppler. los pacientes con lumbalgia aguda? - Identifican las hernias discales.Radiología en el traumatismo craneal - Determinan el diámetro del canal. - Muestran alteraciones óseas intervertebrales, ¿Qué es un higroma subdural y cómo se diferen- traumáticas o posoperatorias.cia de un hematoma subdural crónico? El higroma es una acumulación de líquido extracerebralque tiene la misma densidad del LCR y tiene un aspecto Radiología en las lesionessimilar al hematoma subdural crónico. vasculares agudasRadiología en las fracturas de la columna de las extremidades ¿Cuáles son los métodos imagenológicos más uti-lizados en el diagnóstico de una fractura por estrés? ¿Qué debemos pensar ante un paciente que asis- De modo tradicional se han utilizado los rayos X con- te a consulta por una pierna fría y dolorosa y cuálvencionales y el Scan óseo, pero en los últimos años se ha debe ser nuestra conducta?utilizado el ultrasonido de alta resolución, principalmente la La causa más común es una obstrucción arterial agu-TC y la IRM, aunque con frecuencia el diagnóstico se hace da o raramente una obstrucción venosa severa o exposi-tardío, por lo que se confunde con una lesión inflamatoria o ción prolongada al frío.tumoral. En estos pacientes se debe tratar de definir la causa (trombótica o embólica) de la afección, la extensión de la ¿Con qué frecuencia ocurren las fracturas verte- obstrucción vascular y el grado de circulación colateral;brales en los traumatismos de columna y qué impor- para lo cual hay que definir la viabilidad de la extremidad y determinar el pulso en los miembros inferiores, seguido detancia tienen? el US doppler (arterial o venoso) y la arteriografía o Son lesiones frecuentes en los pacientes que acuden a flebografía, que permiten al radiólogo intervencionista es-los servicios de urgencia, y sus lesiones pueden compro- tablecer un tratamiento inmediato.meter la vida o provocar más tarde paraplejía o tetraplejía.El estudio de la columna cervical en los politraumatizados ¿Qué afecciones pueden provocar un aumentoes parte del examen sistemático de estos pacientes y en de volumen doloroso en los miembros superiores ylos cuales se utiliza el recurso nemotécnico de: A, I, C, P cómo podemos estudiarlos con los métodosque consisten en buscar las alteraciones en: imagenológicos? A. Anatomía y alineación. I. Integridad ósea. Es una forma de presentación habitual de trombosis C. Cartílago o espacio articular. venosa en las extremidades superiores, lo cual se debe di- P. Alteraciones de las partes blandas con desplaza- ferenciar de las obstrucciones linfáticas, compresiones demiento de la columna aérea laringotraqueal. las venas mediastinales por tumores, etc. La trombosis venosa profunda central es una complicación frecuente en ¿Cuándo está indicado el estudio simple de la co- los pacientes con cateterismo venoso prolongado, despuéslumna lumbosacra en un paciente con lumbalgia agu- de un trauma una trombosis de esfuerzo o de causada y cuáles son sus causas más frecuentes? idiopática. - Entre las causas de lumbalgia aguda están: hernia Para el diagnóstico de una obstrucción venosa se pue- discal, espondiloartrosis, fracturas, espondilólisis y de emplear el doppler, la TC EV, la angioIRM y la espondilolistesis y los procesos tumorales. flebografía, para poder realizar un tratamiento local espe- - Los estudios imagenológicos en estos pacientes tienen cífico. La linfografía puede ser útil en los pacientes trata- como finalidad identificar los casos más severos y di- dos con cirugía axilar previa o posradioterapia. 186
  • Estudio imagenológico ¿Cómo se trata a una paciente que tiene secre- ción por los pezones? de las mamas Por lo general se trata de una afección benigna, pero si es sanguinolenta debe realizarse un estudio citológico o una ¿Qué es una mamografía (Mx) de detección? galactografía, que consiste en inyectar contraste yodado Es la que se utiliza en las mujeres asintomáticas para por el pezón para opacificar los conductos y buscar defec-detectar un cáncer de mama clínicamente oculto. tos de llenado, estenosis o irregularidad de los conductos. ¿Cuántas vistas lleva una Mx convencional y cuán- ¿Qué método se aconseja para el estudio de unatas una de detección? paciente que tiene dolor en las mamas? El US. - La Mx de detección solo lleva vistas AP y oblicua de cada mama. ¿Cómo se puede estudiar a una mujer que asiste - La Mx convencional lleva además una vista medio la- a consulta por un trastorno mamario y tiene un im- teral. plante en la mama? Con el US o preferentemente con la IRM. ¿Cuándo se debe realizar una Mx de detección? Cuando existe coincidencia de varios factores de ries- ¿Cómo realizar una biopsia en una lesión mamariago: edad mayor que 50 años, menarquía temprana, meno- no palpable y qué se detecta en la Mx?pausia tardía, nuliparidad, antecedentes familiares o perso- Auxiliada del US o con el mamógrafo mediante la téc-nales de cáncer de mama, etc. nica de estereotaxia. ¿Cómo pueden los médicos de atención primariaincrementar el número de Mx de detección? Radiología de urgencia Con la educación continuada, explicándoles que el es-tudio no es doloroso, que es seguro, que no produce dañosy que puede evitar una operación radical. Traumatismo de tórax y mediastino ¿Tiene valor el US para la detección precoz del ¿Cuál es la función del radiólogo en la atencióncáncer de mama? imagenológica de los pacientes politraumatizados? No. Seleccionar de forma racional y económica los méto- dos imagenológicos y utilizarlos sin interferir con la aten- ¿Porqué a veces se requieren proyecciones adi- ción integral del paciente.cionales en un estudio de Mx? Para esclarecer algunas lesiones que solo se visualizan ¿Qué valor tienen la TC y la arteriografía en lasen una de las vistas, definir mejor una lesión muy pequeña lesiones traumáticas abiertas del cuello?o para caracterizar mejor las microcalcificaciones. Hay que clasificarlas en tres zonas anatómicas: ¿Cómo se debe estudiar a una mujer con una masa - Nivel I. Por debajo de la escotadura esternal.en la mama? - Nivel II. Entre la escotadura esternal y el ángulo de - Por debajo de los 30 años: con el US. la mandíbula. - Más de 35 años: con la Mx y luego el US (si es nece- - Nivel III. Por encima del ángulo de la mandíbula. El nivel II requiere observación y tratamiento sinto- sario). mático; el nivel I siempre requiere una TC helicoidal EV o - Entre 30 y 35 años: siempre con ambos métodos. arteriografía, mientras que en los pacientes con heridas al nivel de la zona III, la conducta es variable. ¿Qué pasa si la paciente tiene una masa en lamama y la Mx y el US son negativos? ¿Cómo se clasifican las lesiones traumáticas del Se aconseja repetir estos exámenes en breve tiempo o tórax?realizar una punción aspirativa con aguja fina para estudio En contusas y penetrantes.citológico. 187
  • ¿Qué debe hacerse cuando se analiza una radio- ¿Cuáles son las técnicas de diagnóstico más usa-grafía simple patológica en un traumatismo torácico? das en los pacientes con hematemesis aguda? En los pacientes inestables se debe consultar con ur- Endoscopia, angiografía y medicina nuclear. Los estu-gencia al cirujano. dios radiográficos contrastados con bario tienen menos valor En los pacientes estables deben utilizarse otros méto- en estos enfermos, y tanto la endoscopia como la angiografíados imagenológicos más especializados. pueden tener finalidades diagnósticas y terapéuticas. ¿Qué valor tiene la identificación de fracturas cos- ¿Cuáles son las complicaciones más frecuentestales en las radiografías de tórax en un traumatismo? del ulcus péptico? Por lo general tienen poco valor, excepto cuando se Las complicaciones más frecuentes son: penetraciónasocian con lesiones pulmonares, pleurales o mediastinales. en órganos vecinos, perforación y formación de un absce- so o bien un evidente cuadro de peritonitis por perforación ¿Qué importancia tiene en los traumatismos ce- libre.rrados del tórax las lesiones de la pared torácica? - Los hallazgos radiográficos deben dirigirse a identi ¿Qué métodos imagenológicos tienen valor en ficar lesiones en la clavícula, húmero, detección de el ulcus péptico complicado? cuerpos extraños, enfisema subcutáneo, etc. La placa simple de abdomen en posición de pie, para - Las fracturas costales aisladas son muy frecuentes buscar neumoperitoneo, la TC cuando el paciente no pue- y predominan en el ángulo posterior, desde la cuarta da ponerse de pie y en casos excepcionales la ecografía, hasta la novena costilla, por lo que se debe velar su para tratar de detectar aire por delante del hígado. posible desplazamiento. - Las fracturas del esternón se asocian con una ele El US es el método inicial de estudio de una vada tasa de mortalidad por lesión cardíaca. apendicitis aguda. ¿En qué casos se hace necesario realizar una TC? ¿Cuáles son las lesiones traumáticas pleurales - Pacientes obesos asociados con íleo paralítico.más frecuentes? - Presencia de un plastrón apendicular, muchas veces - Neumotórax. Ocurre entre el 15 y 50 % de los pa asociado con oclusión intestinal. cientes con traumatismo cerrado del tórax, asocia - Apéndices localizados en posición ectópica con un cua- do con fractura costal. Se clasifican en neumotórax dro inflamatorio agudo. simple, comunicante y a tensión. - Hemotórax. ¿Cuáles son los signos en el US y en la TC de - Neumomediastino. una pancreatitis aguda? En el US el páncreas está aumentado de tamaño e ¿Cuáles son las lesiones pulmonares más fre- hipoecoico, pero en ocasiones es completamente normal. En la TC el páncreas aparece engrosado y edematosocuentes en los traumatismos torácicos cerrados? con disminución de su densidad, aunque puede estar nor- La contusión y la laceración pulmonar. mal. ¿En qué se basa el diagnóstico de pancreatitis aguda y qué función desempeñan los métodosUrgencias del TGI y del TGU imagenológicos en su diagnóstico? El diagnóstico de pancreatitis se basa en criterios clíni- ¿Cuáles son las causas principales de disfagia cos y humorales y deben seguirse los criterios de Ranson,aguda y cuáles estudios imagenológicos son más úti- que se evalúan en el momento del ingreso y a las 48 horas.les? En los casos de dudas o cuando se sospechan compli- Con frecuencia en los niños y en los ancianos ocurren, caciones se emplean los métodos imagenológicos. La ma-debido a cuerpo extraño o el bolo alimenticio voluminoso. yoría de los autores prefieren la TC para el diagnóstico de El estudio simple del esófago y el esofagograma las diferentes variedades de pancreatitis, principalmentecérvico-torácico se deben realizar para descartar afección de sus complicaciones más frecuentes. El US tiene menossubyacente causante de la disfagia. valor, excepto para la punción y drenaje de los pseudoquistes 188
  • y abscesos del páncreas, así como para identificar los ¿Cuáles son las causas más frecuentes de unapseudoaneurisma de la arteria mesentérica, mediante la obstrucción del intestino delgado?técnica de DC. La obstrucción del intestino delgado constituye aproxi- madamente el 20 % de los ingresos quirúrgicos por un do- ¿Cuáles son las causas más frecuentes de un do- lor abdominal agudo, y el 80 % de todas las obstruccioneslor agudo en el CSD? del intestino. La mayoría (64-70 %) son debidas a adhe- - Colecistitis aguda. rencia posquirúrgicas, el 15-25 % a hernias atascadas. Como - Lesiones inflamatorias hepáticas (abscesos). causas más raras están: enteritis, hematomas y tumores - Algunos tumores hepáticos complicados. primarios del intestino delgado. ¿Cuáles son los signos ultrasonográficos de una ¿Cuáles son los exámenes imagenológicos máscolecistitis aguda? útiles para atender la obstrucción del intestino del- - Presencia de cálculo. gado? - Engrosamiento de la pared vesicular mayor que 3 mm. - Los estudios simples de tórax y abdomen (en posición - Signo ultrasonográfico de Murphy positivo (dolor a la de pie y acostado). compresión de la vesícula con el transductor). - La TC con contraste acuoso. - El colon por enema cuando existe duda del nivel de ¿Cómo se diagnostica la colecistitis alitiásica? obstrucción. Por el cuadro clínico y los hallazgos en el US. ¿Señale algunas de las complicaciones de la ¿Cuáles son los estudios imagenológicos inicia-colecistectomía laparoscópica? les ante la sospecha de obstrucción intestinal? - Lesión del colédoco. Incluye la radiografía del tórax PA y las de abdomen - Abscesos. en posición acostado y de pie. - Hematomas. - Infarto hepático (muy raro). Señale los signos de rayos X más frecuentes de la obstrucción del intestino delgado. ¿Cuándo se utilizan y qué métodos image- - Pobre visualización del colon.nológicos son útiles para el diagnóstico de una - Distensión asimétrica de asas delgadas, mayores dediverticulitis aguda? 3 cm, con las asas distales normales. Para responder a dos problemas clínicos principales: - Presencia de varios niveles hidroaéreos por encima deexiste una inflamación diverticular con perforación y abs- la obstrucción.ceso intramural, o el proceso se ha extendido a las áreas - Aspecto escalonado de las asas delgadas con nivelesvecinas del colon. hidroaéreos a diferentes alturas. De todos los métodos imagenológicos la TC con con- - Cúmulo de aire entre los pliegues dilatados de las asastraste es la de mayor valor diagnóstico en este proceso, intestinales delgadas llenas de líquido, que toman elsobretodo cuando hay antecedentes de una diverticulosis aspecto de un “collar de perlas”.previa, que permite diferenciarla de un tumor, de una coli- ¿Cuáles son algunas de las limitaciones de la pla-tis ulcerativa aguda, colitis pseudomembranosa y colitis ca simple del abdomen en el diagnóstico de una obs-isquémica. trucción simple? - En la obstrucción muy proximal, como ocurre en las ¿Cómo atender a un paciente sospechoso de abs- atresias del intestino delgado en el recién nacido, no seceso abdominal mediante los métodos image- logra ver bien la distensión proximal del intestino o es-nológicos? tómago debido a los vómitos. Cuando se duda de la localización intraperitoneal o - Basado en la placa simple es muy difícil precisar elretroperitoneal, el examen inicial debe de ser la scintigrafía sitio de obstrucción.con leucocitos marcados. - La presencia de una sonda nasogástrica previa dificul- En los abscesos intraperitoneales puede utilizarse el ta localizar el sitio de la obstrucción.US o la TC, mientras que en los abscesos retroperitonealesse prefiere la TC. 189
  • ¿Cuáles son las ventajas y desventajas cuando no y las causas más frecuentes son: el Ca de colon (50-60 %),se utiliza bario en vez de usar el gastrografín en la seguido de las metástasis pélvica, diverticulitis, vólvulos,obstrucción del intestino delgado? ¿Cuál es la ven- impacto fecal, etcétera.taja de la TC? La placa simple de abdomen en posición acostado y de El gastrografin avanza con rapidez por el intestino del- pie, así como la placa de tórax orientan hacia este diagnós-gado, pero limita la visualización de la porción distal, ade- tico, por lo que se muestra dilatación del colon desde elmás puede ocasionar calambres y vómitos, su ciego hasta la obstrucción, con ausencia distal de gas. Elbroncoaspiración es grave. El bario es inerte y por tanto, si colon por enema permite confirmar el diagnóstico de oclu-se produce broncoaspiración, es menos grave. sión y en la mayoría de los casos conocer su causa. La TC La TC con enteroclisis permite confirmar el diagnósti- con contraste hidrosoluble se puede utilizar en aquellos pa-co de obstrucción, determinar su nivel, establecer su causa cientes que no pueden retener el enema de bario.y diagnosticar complicaciones como estrangulación y per-foración. ¿Cómo se debe atender a los pacientes con un traumatismo abdominal? ¿Cuál es la patogenia de la estrangulación del in- - Pacientes estables que necesitan de laparotomía y quetestino delgado y qué datos radiográficos aporta la incluyen a los heridos por arma de fuego.placa simple? - Pacientes en estado de alerta sin otra lesión, con un Se produce por trastorno en la irrigación sanguínea del examen físico normal, que permite observarlos por va-intestino, al inicio provoca engrosamiento de las válvulas rias horas y darles el alta.conniventes y después borramiento de estas. - Pacientes con exploración dudosa o hallazgos equívo- cos, o pacientes que no cooperan y en quienes es muy ¿Cómo se realiza el colon por enema de urgencia importante la atención imagenológica.cuando se sospecha obstrucción del intestino grue-so? ¿Con qué frecuencia y cómo se atiende image- Se debe realizar colon por enema con contraste único nológicamente los traumatismos hepáticos penetran- tes y cerrados?(bario) y siempre bajo pantalla fluoroscópica. Este examen Los traumatismos penetrantes provocan lesiones he-está contraindicado cuando se sospecha perforación intes- páticas en el 37 % y ocurren entre el 35 y 45 % del total detinal o megacolon tóxico. los traumatismos abdominales cerrados. La clasificación de las rupturas hepáticas se prefiere ¿Cuándo se sospecha que existe oclusión del in- realizar mediante el US o la TC helicoidal EV, que los divi-testino con compromiso vascular? de en cinco grados; la mayoría llevan un tratamiento con- Hay una serie de signos identificables en la placa sim- servador y solo requieren tratamiento quirúrgico las lesio-ple, pero mejor vistos en la TC. nes extensas bilobares o aquellas en que hay gran compro- - Engrosamiento circunferencial de la pared intestinal miso vascular del hígado. mayor que 3 mm. Imagen de “tiro al blanco” por ede- ma de la pared. ¿Cuál es el mejor método de estudio image- - Ausencia de intensificación de la pared intestinal en la nológico en los traumatismos esplénicos? TC EV, con obliteración de los vasos mesentéricos e En primer lugar la TC, seguida del US, que orientan infiltración del mesenterio por líquido o hemorragia. hacia la conducta terapéutica que por lo general es conser- - En los casos de vólvulo del intestino delgado las asas vadora o con la radiología intervencionista (embolización). adoptan una disposición en forma de letra U o C. Pue- de identificarse el llamado signo del pico de pájaro por ¿Cuál es la frecuencia de la ruptura traumática afinamiento fusiforme del asa distendida, asociada con del diafragma y cuándo se puede sospechar en los edema del mesenterio y de la pared; en los niños pue- estudios imagenológicos? de identificarse la presencia de aire en la pared intesti- Ocurre en cerca del 8 % de los traumatismos abdomi- nal (neumatosis quística intestinal). nales cerrados, en el 15 % de las heridas por arma blanca y en el 46 % de las heridas por arma de fuego en la unión ¿Cuáles son las causas más frecuentes de una tóracoabdominal.obstrucción del intestino grueso y cómo se atiende La placa simple de tórax que muestra elevación delcon los métodos imagenológicos? hemidiafragma, derrame pleural y fracturas costales infe- Las obstrucciones del intestino grueso constituyen riores, la ecografía que permite estudiar la movilidad delaproximadamente el 20 % de las obstrucciones del intesti- diafragma, la TC helicoidal que puede mostrar mejor las 190
  • alteraciones reportadas en la placa simple y la presencia ¿Cuáles son las causas más frecuentes del ha-de asas intestinales en el hemitórax ipsilateral, son los mé- llazgo de una masa abdominal pulsátil?todos de elección. El aneurisma de la aorta abdominal, la dilatación difusa de la aorta y la palpación de una aorta eréctil, especial- ¿Cuáles estudios imagenológicos deben realizar- mente en los pacientes delgados.se en un paciente con traumatismo pélvico y sospe-cha de lesión vascular? ¿Cuáles son las causas más frecuentes de un - Placa simple de abdomen y pelvis para identificar aneurisma de la aorta abdominal?las fracturas. - Aneurisma aterosclerótico. Pueden ser saculares o - US abdominal especialmente con el DC para el es- fusiformes, tienden a crecer entre 2 y 4 mm por año ytudio de los vasos ilíacos. es frecuente su extensión hacia las arterias ilíacas. Se - TC EV que complementa a las anteriores. ha señalado una relación estrecha entre su tamaño y la - La angiografía con fines diagnóstico y terapéutico. frecuencia de la ruptura: los menores de 5 cm de diá- metro tienen una frecuencia de rotura de 0 a 5 %; ¿Cuán frecuente ocurren las lesiones vasculares aquellos entre 5 y 6 cm, de una ruptura entre 20 y 25 % yen los traumatismos cerrados de la pelvis? cuando son mayores que 7 cm la ruptura ocurre entre Son pocos frecuentes, pero con pronóstico sombrío y 40 y 80 %.han aumentado considerablemente en la última década, - Aneurisma inflamatorio. Representan el 10 % y pue-debido a la frecuencia de accidentes en vehículo de motor, den englobar a las estructuras vecinas.asociados con fracturas de la pelvis. - Aneurisma micótico. Por lo general son de crecimien- to rápido. ¿Cuál es la conducta general en los traumatismosrenales cerrados? ¿Cuál es el método inicial de estudio de un pa- - En los traumatismos leves: observación. ciente con sospecha de tumor abdominal pulsátil? - En los traumatismos con lesiones menores o de grave- El US preferentemente con la técnica de DC. dad intermedia debe tomarse una actitud expectante, Si se plantea tratamiento quirúrgico es recomendable según el cuadro clínico, los exámenes de laboratorio y la angioTC o la angioIRM. los hallazgos imagenológicos, en especial del US y la En los casos de rotura del aneurisma se requiere de una intervención quirúrgica de urgencia, o de una de las TAC. técnicas de la radiología intervencionista. - En las lesiones graves, casi siempre con el paciente en estado crítico, se requiere una actitud más agresiva. ¿Cuándo se sospecha de torsión testicular y qué importancia tiene el período de inicio del cuadro agu- ¿Cómo se debe estudiar un paciente con sospe- do. Cuáles son las técnicas ideales de estudio?cha de traumatismo ureteral? Es más frecuente en los niños y adolescentes, lo cual Casi siempre se trata de traumatismos quirúrgicos o es rara después de la pubertad.iatrogénicos y solo por excepción a traumatismos por ar- Cuando la torsión es total se requiere su correcciónmas de fuego. Los exámenes contrastados del sistema quirúrgica dentro de las 3 horas de iniciado el cuadro clíni-excretor anterógrados o retrógrados son los métodos idea- co, y si el diagnóstico se retrasa más de 12 horas solo seles y en ocasiones se requiere del radiólogo intervencionista. logra salvar el 20 % de los testículos. El US con técnica de doppler color y la scintigrafía con ¿Cómo se pueden clasificar los traumatismos tecnecio 99m son los métodos ideales para el diagnóstico.vesicales y cuáles son sus dos formas más frecuen-tes? Radiología en las urgencias del sistema Los traumatismos de la vejiga pueden ser de tipo: ce- nerviosorrado, penetrante o iatrogénico. ¿Cuándo debe realizarse la TC durante la evolu- Las rupturas vesicales más frecuentes son: la ruptura ción del traumatismo cráneo-facial?intraperitoneal, casi siempre con la vejiga llena, y la ruptura Cuando los estudios simples sugieran una fractura fa-extraperitoneal (75-80 %) que es más grave y se asocia cial compleja o complicada y cuando se sospecha una le-frecuentemente con fractura de la pelvis. sión intracraneal complicante. 191
  • ¿Cómo se clasifican las fracturas de la zona me- ¿Cómo proceder ante la sospecha clínica de unadia de la cara según el sistema propuesto por Le Fort? lesión compresiva de la médula espinal? - Le Fort I. Existe una fractura horizontal del proceso Debe realizarse una consulta inmediata con el alveolar del maxilar superior, que contiene los dientes neurorradiólogo que debe proceder de una forma rápida, en el fragmento desprendido. coordinada y eficiente y en la cual la TC y sobretodo la - Le Fort II. Hay una fractura unilateral o bilateral del IRM tienen un papel decisivo, lo que permite localizar el cuerpo del maxilar superior y en la cual el fragmento compartimiento de la lesión y en muchas ocasiones sugerir desprendido del maxilar toma un aspecto piramidal. La su causa. fractura puede extenderse por el piso de la órbita y dentro del paladar duro, que en ocasiones interesa la ¿Por qué la vista lateral es la más importante en cavidad nasal. los traumatismos de columna cervical? - Le Fort III. Todo el maxilar y uno o varios de los hue- Porque ella permite el análisis de las fracturas de los sos de la cara están completamente desprendidos del cuerpos vertebrales, de las luxaciones y de las lesiones de esqueleto cráneo-facial. los tejidos blandos. ¿Por qué la TC es el método ideal para el estudio ¿Qué significado tiene en los traumatismos delde los traumatismos del cráneo? cuello un ensanchamiento de los tejidos blandos La TC demuestra con rapidez y precisión las lesiones prevertebrales?que requieren una operación inmediata, por lo que se acon- Debe hacernos sospechar una fractura, aunque no seseja empezar siempre con un estudio simple. vea en la radiografía simple. ¿Cuál es el aspecto más frecuente del hematoma ¿Qué es el huesecillo odontoideo?subdural en la TC? Es una estructura normal originada por la falta de unión Cuando el hematoma es agudo se ve una masa congénita u osificación incompleta de la apófisis odontoides.hiperdensa, semilunar, con borde interno cóncavo y lateral Para otros, es resultado de un traumatismo previo no con-convexo, que evoluciona en los días siguientes, con la mo- solidado.dificación de su densidad. El hematoma epidural tiene lamisma densidad pero es biconvexo y casi siempre requiere ¿Qué posibilidad existe de que una fractura cer-tratamiento quirúrgico. vical ocurra en un paciente asintomático? ¿Si la ra- diografía es normal y hay signos neurológicos qué ¿Se debe emplear la IRM para valorar un paciente debemos hacer?por herida de arma de fuego en el cráneo? - Básicamente nula. No. - Una IRM. ¿Cuál es el valor de la TC en los traumatismos ¿Qué casos de cefalea aguda justifican un estu-de la columna y qué ventaja tiene la IRM? dio imagenológico de TC o IRM? La TC puede detectar los fragmentos de una fractura - Cefalea no migrañosa severa y súbita.desplazada y las fracturas de los arcos posteriores no - Cefalea de aparición tardía en pacientes mayores dedetectables en los estudios simples. 50 años. La IRM permite visualizar tanto las estructuras óseas - Cefalea en un paciente con SIDA o que presenta cán-como los tejidos blandos. cer. ¿Cuáles son las posibles causas de fallo en el tra- ¿Qué función desempeñan los métodos image-tamiento de las hernias? nológicos en el diagnóstico de una sordera aguda? - Infección. La TC de alta resolución y la IRM con Gd permiten - Hematoma. clasificar las sorderas en cocleares y retrococleares. - Fuga de líquido. - Aracnoiditis. ¿Cuáles son los métodos imagenológicos más - Fibrosis epidural. empleados en el estudio de una proptosis? - Inestabilidad mecánica. El US orbitario y en especial el US del globo ocular - Osteofitos. con transductores de 14 MHz o más. 192
  • La TC y la IRM que se prefieren para el estudio de las ¿Qué tumor encefálico en el niño produce altera-lesiones expansivas de esta región. ción de varios nervios craneales y pocos signos de hipertensión endocraneana? ¿Cuáles son las causas más frecuentes del coma? Los gliomas del tallo que crecen de modo infiltrativo. Si se excluyen a los provocados por un traumatismo ointoxicación por drogas, el 20 % se deben a lesiones del ¿Qué localización más frecuente tienen los tu-SNC, la mayoría por procesos corticales difusos de origen mores cerebrales en la infancia?metabólico o infeccioso. En general los tumores supratentoriales son más fre- cuentes durante los tres primeros años de vida, mientras ¿Cuál es el valor principal para realizar una TC que los infratentoriales predominan entre 4 y 11 años deen un paciente en coma? edad. Casi el 50 % de los tumores cerebrales en los niños La ausencia de lesión es confirmatoria de que no exis- son astrocitomas y el 60 % de ellos se localizan en la fosate una lesión neuropatológica responsable del coma. El posterior.reconocimiento de los hallazgos patológicos comprende laidentificación del desplazamiento de las estructuras de lalínea media, modificación en el volumen de los ventrículos, ¿Cuáles son los tumores de la fosa posterior máscompresión de las cisternas, hallazgo de masas y la pre- frecuentes en los niños?sencia de herniaciones del encéfalo. Astrocitoma, meduloblastoma, ependimoma y glioma del tallo. ¿Con qué frecuencia se requiere un estudioimagenológico en un paciente con dolor cérvico- ¿Cuáles tumores supratentoriales se localizan entorácico agudo? la línea media? El dolor cérvico-torácico agudo es consulta frecuente en Los tumores de la región pineal y los supraselares.los servicios de urgencia, y la causa habitual es un procesomecánico benigno que no necesita de estudios diagnósticos ¿Cuál es la afección cerebral más frecuente aso-complejos, que por lo general mejora a las pocas semanas de ciada con el mielomeningocele?tratamiento conservador. La hidrocefalia por estenosis del acueducto. En los casos complejos, por una posible enfermedad gra-ve, la TC y sobre todo la IRM constituyen las exploraciones ¿Cuál es el tumor específico que sufren los niñosde elección en la afección de la columna y la médula. en el cerebro cuando tienen esclerosis tuberosa? El astrocitoma de células gigantes que se relaciona con hamartomas periventriculares y crece bloqueando el agu- Pediatría jero de Monro. Radiología del tórax en el niñoRadiología del SNC en el niño ¿Cuándo estaría indicada la realización de una ¿Qué factores hay que tener en cuenta al valorar placa de tórax en un niño con fiebre de origen desco-la convulsión en un niño y qué métodos imageno- nocido?lógicos pueden emplearse? Sólo se justifica cuando presentan síntomas evidentes Hay que tener en cuenta el momento de su inicio, sus de un proceso respiratorio agudo y no de manera rutinaria.características, los factores precipitantes y realizar una va- La excepción lo constituyen los niños que presentanloración neurológica completa. Las convulsiones del pre- cáncer con neutropenia y los recién nacidos con sepsis.maturo casi siempre obedecen a una encefalopatía hipóxicapor isquemia o hemorragia intracraneal. Otras veces obe- ¿Qué parámetros imagenológicos se emplean endecen a infecciones o anomalías congénitas. el diagnóstico diferencial de un distrés respiratorio En los prematuros se puede utilizar el US agudo (DRA) en un niño pequeño?transfontanelar. La TC y la IRM son útiles en los niños En la placa simple de tórax hay que diferenciar losmayores y en las convulsiones refractarias. niños: 1. Que muestran un aumento de la aereación pulmonar, ¿Qué niños con convulsiones febriles requieren que se deben subdividir en tres patrones imagenológicos:los estudios imagenológicos? - Con aumento unilateral de la aereación (con hemitórax Cuando se sospecha de infección intracraneal. distendido o no). 193
  • - Con aumento localizado de la aereación. superficial de los alvéolos, que le da un aspecto granular a - Con aumento bilateral de la aereación. los pulmones y presencia de broncograma aéreo.2. Que muestran una disminución de la aereación pulmonar. Si se sospecha un cuerpo extraño y las radiogra- ¿Qué entidades se incluyen en el grupo de los fías iniciales no son concluyentes, ¿Qué otros estu-niños cuya placa de tórax muestra un aumento unila- dios imagenológicos se pueden realizar?teral de la aereación sin hemitórax distendido? - Fluoroscopia de tórax para demostrar un atrapamiento Hipoplasia pulmonar congénita, síndrome de la cimita- aéreo por el cuerpo extraño intrabronquial.rra y síndrome de Swyer-James. - Rayos X de tórax en espiración, que provoca un colap- so pulmonar asimétrico, con atrapamiento aéreo en el ¿Qué entidades se incluyen en el grupo de los área del cuerpo extraño.niños que muestran un aumento unilateral de laaereación con hemitórax distendido? Radiología del corazón en el niño Enfisema lobar congénito, aspiración de cuerpo extra-ño, tapón mucoso en el asma, lesión granulomatosa ¿Qué factores se tienen en cuenta para un diag-endobronquial y compresión extrínseca. nóstico orientador en una cardiopatía congénita? - Clínica. Presencia o no de cianosis. ¿Qué entidades se incluyen en el grupo de los - Rayos X de tórax. Tamaño del corazón y estado de laniños que muestran un aumento localizado de la circulación pulmonar.aereación? Neumatocele, quistes pulmonares congénitos, mal- ¿Cuáles cardiopatías congénitas no cianóticasformación quística adenomatoidea y hernia diafragmática evolucionan con el corazón de tamaño normal o lige-congénita. ramente agrandado y flujo pulmonar normal o ligera- mente aumentado? CIA, CIV, PCA, estenosis o coartación ligera de los ¿Qué entidades se incluyen en los niños que grandes vasos.muestran un aumento bilateral de la aereación? - Niños con obstrucción de las vías aéreas pequeñas (bronquitis, bronquiolitis, asma y fibrosis quística) ¿Cuáles cardiopatías congénitas no cianóticas se - Niños con obstrucción de la vía aérea central (cuerpo acompañan con el corazón de tamaño normal y flujo extraño en la tráquea, neoplasia, granuloma, masa pulmonar disminuido? mediastinal o anomalía vascular congénita). Estenosis valvular pulmonar. ¿Qué entidades se incluyen en los niños que ¿Cuáles cardiopatías no cianóticas se acompañanmuestran una disminución de la aereación pulmonar del corazón agrandado y flujo pulmonar prominente?en la radiografía simple de tórax? - Los defectos septales grandes (CIA, CIV y PCA). - Obstrucción respiratoria del recién nacido por exceso - Drenaje anómalo parcial de venas pulmonares (se aso- de líquido. cia con frecuencia a la CIA). - Aspiración de meconio. - Ostium primum. - Membrana hialina. - Ostium comunis. - Displasia broncopulmonar. - Linfangiectasia pulmonar. ¿Cuáles cardiopatías cianóticas se acompañan del - Hemorragia pulmonar idiopática. corazón aumentado de tamaño y flujo pulmonar au- mentado? ¿Qué es el distrés respiratorio transitorio del - Transposición completa de los grandes vasos.recién nacido? - Síndrome de hipoplasia del corazón izquierdo. Es un distrés respiratorio que se presenta en las prime- - Drenaje anómalo total de venas pulmonares.ras 6 horas del nacimiento, que desaparece a los 3 días yse cree debido a retención de líquido en los pulmones del - Tronco único y ventrículo común.feto, y en la placa de tórax hace recordar la membranahialina. ¿Cuáles cardiopatías cianóticas se acompañan de flujo pulmonar muy disminuido? ¿Qué es el síndrome de la membrana hialina? - Tetralogía de Fallot. Es un distrés respiratorio severo que muchas veces - Atresia tricuspídea.lleva a la muerte y en los que hay una reducción de la tensión - Tronco único (con pobre circulación pulmonar). 194
  • ¿Cuáles cardiopatías cianóticas suelen llegar a la Radiología de las afeccionesedad adulta? gastrointestinales en el niño Cualquiera de las cardiopatías severas que hayan reci-bido el beneficio de un tratamiento quirúrgico exitoso. ¿Cuáles son las causas más frecuentes de los El síndrome de Eisenmenger (se trata de cardiopatías vómitos biliosos en el recién nacido?con flujo de izquierda a derecha que se complican con Se debe descartar una obstrucción de naturaleza con-hipertensión pulmonar y flujo bidireccional). génita o raramente una infección. ¿Cuáles son las causas más frecuentes de vómi- tos intermitentes en los niños menores de 4 sema-Radiología de las masas abdominales en nas?el niño Reflujo gastroesófagico, estenosis pilórica hipertrófica, pílorospasmo, sobrealimentación y alergia a la leche. ¿Cómo atender a un niño en cual se descubreuna masa abdominal? ¿Cuáles afecciones provocan vómitos “en pro- Se considera una emergencia médica, aunque la ma- yectil” en niños que son normales hasta las 6 sema-yoría de las masas abdominales neonatales son benignas; nas?las masas renales representan la mayoría de las lesiones. Reflujo gastroesófagico, gastroenteritis, pílorospasmo y estenosis pilórica hipertrófica. ¿Qué ventajas ofrece el US como método inicialde estudio de una masa abdominal en un niño? ¿Cómo estudiar con los métodos imagenológicos El US permite diferenciar entre una masa quística y a los niños de los tres grupos anteriores?una sólida. Los estudios de abdomen simple acostado y de pie, así como el colon por enema se usan más en las afecciones ¿Cuáles son las masas abdominales neonatales graves (estenosis severa o atresia). En las obstruccionesrenales más frecuentes? parciales se puede utilizar el US y los estudios baritados - Hidronefrosis. del TGI superior. - Riñón multiquístico. - Enfermedad renal poliquística. ¿Cuáles son las causas más frecuentes de un pro- - Nefroma mesoblástico. ceso obstructivo del TGI superior? - Ectopia renal. - De causa esofágica: atresia esofágica y fístula - Trombosis de la vena renal. traqueoesofágica. - Tumor de Wilms. - De causa gástrica: estenosis pilórica hipertrófica, pílorospasmo, atresia gástrica, vólvulo gástrico y ulcus ¿Cuáles son las masas gastrointestinales más fre- péptico.cuentes en un neonato? - De causa obstructiva en el duodeno posbulbar: atresia - Duplicidad intestinal. duodenal, páncreas anular, malrotación del intestino del- - Quiste mesentérico. gado, diafragma duodenal y hematoma duodenal. - Tumor hepático. - Quiste hepático. - De causa obstructiva por debajo del duodeno: atresia - Quiste esplénico. yeyunal, atresia ileal e íleo meconial. - Hematoma esplénico. - De causa obstructiva al nivel del colon: síndrome del - Quiste del colédoco. hemicolon izquierdo pequeño, enfermedad de Hirschsprung, her