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Nutrición enteral y parenteral

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  • 1. NUTRICIÓN ENTERAL Y PARENTERAL OTROS ABORDAJES TERAPÉUTICOS DE LA MALNUTRICIÓN Soledad Oteiza Garri NP 104571
  • 2. SNA: soporte nutricional artificial ● Puede ser enteral o parenteral ● Dependencias del tipo de soporte nutricional: o Grado de malnutrición previa. o Gravedad de la enfermedad aguda. o Tiempo estimado en recuperar la ingesta oral. o Candidatos a recibir SNA  Pacientes: o mono nutridos que no van a recibir alimentos durante 7 días o más. o con una pérdida del 10% de peso corporal en 3 meses, de causa desconocida. o con enfermedad aguda interrecurrente que impide la ingesta adecuada de las kcal/d necesarias durante 7 días o más. 2
  • 3. Requerimientos calóricos y proteicos ● Dependencias de estos requerimientos: o Superficie corporal. o Sexo o actividad o Edad. o Factor de stress relacionado con la patología subyacente. ● Métodos de cálculo: o Calorimetría indirecta. o Ecuación Harris-Benedict. ● Objetivos en el paciente hospitalizado: o NO debe ser la ganancia de peso. o Se debe mantener el equilibrio nitrogenado y la síntesis proteica. 3
  • 4. Ruta de soporte nutricional 4
  • 5. NUTRICIÓN ENTERAL (NE) ● Administrar por boca o por sonda nutrientes parcial o totalmente digeridos para conseguir una nutrición adecuada. ● Ventajas frente a la nutrición parenteral: o Es más fisiológica, barata y sencilla. o Tiene complicaciones menos graves. o Preserva la integridad de la mucosa intestinal y el efecto barrera de su propio sistema inmunológico. ● Indicaciones y contraindicaciones 5
  • 6. VÍAS DE ADMINISTRACIÓN Y TIPOS SONDA ● Si el paciente se encuentra estable, colaborador y conserva el reflejo deglutorio se utilizará la vía oral. ● En caso contrario la alimentación será por sonda. o Aspecto a tener en cuenta Riesgo de aspiración de contenido gástrico  Condiciona la ubicación gástrica de la sonda  Factores de riesgo de aspiración • • • • La alteración del nivel de conciencia. La disfunción deglutoria neurológica. La gastroparesia. La obstrucción al vaciado gástrico y el reflujo gastroesofágico intenso. 6
  • 7. o Sondaje sin técnica quirúrgica Sonda nasogástrica (SNG). Sonda nasoduodenal (SND). Sonda nasoyeyunal (SNY). o Sondaje con técnica quirúrgica Faringostomía. Esofagostomía. Gastrostomía.  Técnica: gastrostomía percutánea endoscópica (PEG). Yeyunostomía: Se usa cuando hay riesgo de aspiración.  Técnica: gastroyeyunostomía percutánea endoscópica (PEG-J) Duodenostomía: método alternativo a la yeyunostomía en caso de gastrectomía total. 7
  • 8. esofagostomía duodenostomía PEG Sonda nasoyeyunal 8
  • 9. ● Las sondas varían según: o Material: poliuretano o silicona Biocompatibles y flexibles No ocasionan reacciones alérgicas Provocan pocas erosiones Se mantienen de 4 a 8 semanas o Longitud o Diámetro o Estructura Lastradas Con guías internas rígidas Con orificios distales y laterales 9
  • 10. MÉTODOS DE ADMINISTRACIÓN ● Valoraciones previas: o o o o Comprobar colocación de la sonda Cuantificar reflujo gástrico Incorporar al paciente 30º- 45º Calcular necesidades calóricas diarias estimar gasto basal por fórmula Harris- Benedict medir el gasto energético por calorimetria o Decidir tipo de dieta o Técnica o Velocidad de infusión de la misma- es importante que se incremente de forma progresiva y 2-3d se cubran todas las necesidades nutricionales 10
  • 11. ● La administración de NE puede ser: o Intermitente- la más parecida a la nutrición habitual  En pacientes con tracto digestivo sano y vaciado gástrico normal. 1. Jerginga- NE domiciliaria por gravedad 2. Bomba- permite regular la vel. De infusión (pac. Graves y hospitalizados) o Contínua- a lo largo de 18-24 h sin interrupción  pacientes con alteración en la digestión o absorción  pacientes con sonda colocada en duodeno o yeyuno o Inicio de la NE dentro de las 36-48h, una vez conseguida la estabilidad hemodinámica 11
  • 12. COMPLICACIONES  Gastrointestinales son las más frecuentes (30-50%)  Broncoaspiración la mas peligrosa ● Gastrointestinales o Elevado residuo gástrico (+ frecuente)  Vol. > 200ml en cada valoración del contenido gástrico o Diarrea- consecuencia del desequilibrio entre los mecanismos de secreción y reabsorción hídrica en el tubo digestivo.  Eliminación 2000ml/d de heces o 5 deposiciones líquidas al día  Gran cantidad de factores pueden condicionarla: dieta, técnica de administración, factores infecciosos Tratamiento:  Disminuir a la mitad el ritmo de perfusión  Administración continua- mejor tolerada  Cambiar tipo de fórmula para reducir osmolaridad  Dieta con fibra  Coprocultivos y suspender la dieta enteral- pasar a NP 12
  • 13. o Otras:  Estreñimiento- se favorece por:  Falta de fibra en dietas  Sedestación  Deshidratación  Distensión abdominal Conducen a la suspensión transitoria de NE  Vómitos hasta clarificar factor desencadenante  Regurgitación Tratamiento: procinéticos, y valorar el paso a NP si no se encuentra la causa ● Infecciosas o Broncoaspiración- complicación más peligrosa de la NE  Elevada mortalidad (40%- 100%)  Dependiendo de: vol. Aspirado y parénquima del pulmón afecto  Se comporta como síndrome de distrés respiratorio (SDRA)-se complica con sobreinfección 13
  • 14. ● Mecánicas  Guarda relación con:  Tipo de sonda  Posición que ocupa o Obstrucción de la sonda (más frecuente)  Provocada por - Por medicación - Características de la dieta  Prevención- lavados de la sonda con agua tras comidas o Desplazamiento de la sonda (inadvertido o involuntario) o Sinusitis o Lesiones mucosas de diferentes localizaciones (nasales, esofágicas, de pared abdominal) o Fístula traqueoesofágica por necrosis por presión (la de mayor gravedad) 14
  • 15. ● Metabólicas o Predominantemente a desequilibrios hidroelectrolíticos  Hipocalemia  Hiponatremia  Hipofosfatemia - En pacientes con EPOC el aporte excesivo de HC puede agravar la hipercapnia al aumentar el cociente respiratorio o Posible interacción entre la NE y los fármacos:  Por su forma de presentación  Lugar de absorción Puede condicionar  metabolismo - La disminución de sus niveles plasmáticos - Eficacia 15
  • 16. CLASIFICACIÓN DE LAS DIETAS ENTERALES ● Según composición global: o Estándar, poliméricos o completas: los nutrientes enteros ,el intestino delgado tiene que mantener su capacidad digestiva y absortiva. o Monoméricas o pre-digeridas: prot. e HC parcialmente hidrolizados y grasas como TG , el intestino delgado tiene que estar comprometido anatómica y funcionalmente. o Especiales: con alguna característica distintiva según la patología y necesidades nutricionales. o Suplementos y módulos nutricionales: en los que falta algún nutriente .  No deben usarse como dieta completa. 16
  • 17. ● Según contenido proteico o Normoproteicas- contenido proteico del 11%-18% del total energético. Son las mas utilizadas o Fórmulas hiperproteicas- contenido proteico > 18% del total energético. ● Según densidad calórica o Fórmulas concentradas de 1,5 o 2 kcal/ml (normal 1kcal/ml). Indicadas en patologías con restricción hídrica. ● Preparados especiales (nutrición específica) o Con fibra (variante de dietas poliméricas)  Insoluble- soja  Efecto positivo: capacidad para atrapar agua  Soluble- pectina, guar y goma arábica  Su fermentación por bacterias del colon, se transforma en Ac.Grasos de cadena corta- Energía fundamental. o Hepatopatía crónica- Son ricas en HC y restricción de electrolitos. 17
  • 18. ● Nefropatía crónica o aportan una limitada cantidad de proteínas. o Inconveniente- hoy en día se recomienda una nutrición con adecuado contenido proteico y uso de diálisis. o Ricas en HC y aportan poco electrolitos. ● EPOC o Ricas en grasas y pobres en HC- para o Actualmente en entredicho. producción de CO2 ● Hiperglucémicas- adaptadas al paciente con diabetes o hiperglucemia de estrés. ● Obesidad- ayuno modificado ● Inmunomodulación o estrés hipermetabólico:  Dietas hiperproteicas y con nutrientes especiales- actuando como nutrientes fundamentales para:  Las cels. Epiteliales de la mucosa intestinal  El tejido linfoide asociado. • Glutamina, nucleótidos, arginina y Omega3 18
  • 19. NUTRICIÓN PARENTERAL (NP) ● Administración de nutrientes por vía venosa en pacientes que «no pueda, no deba o no quiera» ingerir alimentos por vía digestiva tanto de forma oral como sonda. ● Finalidad- mantener un adecuado estado nutritivo o Ayudar a la resolución de la enfermedad o Permite el reposo digestivo ● Debe aportar todos los nutrientes o o o o Agua HC Grasas Proteínas o Sales minerales o Vitaminas o Oligoelementos ● A tener en cuenta: o Compatibilidad físico-química ● Se desaconseja el uso de fármacos en las bolsas de NP 19
  • 20. Términos o Nutrición parenteral total (NPT)- se administran todos los principios inmediatos por vía central o Nutrición parenteral periférica (NPP)- incompleta, suele faltar alguno de los principios inmediatos. o Nutrición parenteral hipocalórica (NPH)- cubre necesidades proteicas pero con un bajo aporte energético (max. 5- 7d) o Nutrición parenteral suplementaria (NPS)- se complementa la vía oral o enteral o Nutrición parenteral domiciliaria (NPD)- fuera del hospital, en el domicilio del paciente, precisando un entorno familiar y/ o social adecuado para su control. ● Dependiendo del aporte: NITROGENADO CALÓRICO Hiperproteica Hipercalórica Normoproteica Normocalórica Hipoproteica hipocalórica 20
  • 21. VÍAS DE ADMINISTRACIÓN Y CONTROLES BÁSICOS ● Vía de acceso venoso ● Vía periférica: se usará sólo cuando la osmolaridad de la solución lo permita - en pacientes con buen estado nutricional - tiempo max. 5 días o Cateterización en el brazo Limitan movilidad del paciente Técnica de inserción sencilla 21
  • 22. ● Vía central: (vía más frecuente) colocación de un catéter en una vena de gran calibre: - mantenimiento: con rigurosas normas de asepsia o Cateterización de la vena cava inferior: A través de la vena femoral Asociada a incidencia de infección y sepsis- debe desecharse o Cateterización de la vena cava superior: VENA BASÍLICA VENA CEFÁLICA YUGULAR INT/EXT SUBCLAVIA o Cateterización de la yugular interna Acceso fácil y con pocas complicaciones, pero limitan la movilidad. o Cateterización de la subclavia infraclavicular (+fc) Permite perfecta sujeción torácica y libertad de movimientos 22
  • 23. - Antes de la infusión hay que hacer un control radiológico para ver si está bien puesto el catéter. - La vía venosa se reserva para uso exclusivo de la nutrición parenteral- se suele poner catéter de 2 o 3 luces. - En ámbito hospitalario infusión constante las 24 h, evitando cambios bruscos en: volemia, osmolaridad y glucemia. - Se tiene que suministrar con bomba de perfusión y el inicio debe ser gradual durante los 2-3 primeros días. 23
  • 24. La NP se mezcla en una bolsa de material plástico etil-vinil- acetato (EVA),añadiendo: ● Lípidos «Sistema tres en uno» se conservan 5 ● Aminoácidos días ● Glucosa CONTROLES CLÍNICOS Y BIOQUÍMICOS 1- Controles clínicos habituales: pulso, PA, PVC y FR (4-6 v/d) 2- Balance diario de entradas y salidas de líquidos 3- Peso corporal y parámetros antropométricos 4- Glucemias, glucosuria y/o glucemia digital: 2-3 c/d 5- Ionograma: controles diarios de Na+, K+ y Cl – 6- Compartimento proteico: prealbúmina, transferrina y albúmina 7- Hemograma y coagulación: 2-3 v/s 8- Hígado y riñón:  Urea y creatinina, cada 3 dias.  Transaminasas, bilirrubina y fosfatasas alcalinas 1-2 v/d 9-Microbiología: revisión diaria de la zona del catéter. 24
  • 25. INDICACIONES ● En pacientes cuyo tracto gastrointestinal no es utilizable para la administración, digestión o absorción de nutrientes durante >7 días o si tiene que mantenerse el apto digestivo en reposo por razones terapeúticas ● Criterios para el inicio de la NP: 1. Ayuno absoluto durante max 7 días (preoperatorio,postoperatorio) 2. Ayuno absoluto ≥ 7 días sin otra patología sobreañadida(cirugía digestiva reglada, neoplasias no complicadas 3. Pacientes con sepsis, politraumatismo, gran quemado.. 4. Pacientes desnutridos neoplasias digestivas, enf. Conjuntivas, anorexia nerviosa 5. Pacientes con patología crónica y descompensación aguda 25
  • 26. ● Indicación Absoluta: alteración funcional y/o anatómica parcial o completa del tubo digestivo ● Indicación Relativa: si el tracto intestinal permanece intacto (otros valores: grado catabolismo nitrogenado, vol. Necesitados, no es suficiente con la enteral) CONTRAINDICACIONES ● Contraindicación absoluta: paciente con vía digestiva normofuncionante y cubiertas sus necesidades nutricionales. 26
  • 27. COMPLICACIONES ● Tiene riesgos: o Mecánicos: Por la punción:  Neumotórax  Punción arterial  Rotura venosa y/o arterial  Por la colocación del catéter:  Malposición intravenosa  Trayectorias aberrantes (pleural, peritoneal, cardiaca)  Sección del catéter Trombosis venosas: alta incidencia cuando se utilizan vías periféricas 27
  • 28. o Metabólicas  Intolerancia a la glucosa e hiperglucemia- precisa Insulina en la perfusión  Hipoglucemia  Hipercolesterolemia  Enfermedad hepatobiliar:  Esteatosis y colestasis hepáticas  Barro y litiasis biliar  Complicaciones por el aporte proteico:  Hiperamoniemia Han de forma considerable  Azotemia por introducir aa distintos  Acidosis metabólica • Hipoproteinemia  Escaso aporte de proteínas (+ frecuente) • Desnutrición • Mala cicatrización  Fluidos, minerales, oligoelemntos y Vit.:  Sobrecarga hídrica  Disminución de: K+, P5+, Mg2+ , Fe2+, Zn2+  Hipovitaminosis: a expensas de Vit. hidrosolubles 28
  • 29. o Sépticas: son las más frecuentes y graves Catéter: puerta de entrada- línea vascular  Clínica: significativa, no se aprecia otro foco de infección.  Cultivos en sangre y catéter: para el mismo germen El origen puede situarse en cualquier punto de la cadena de infusión:      Contaminación de la mezcla Sistema de perfusión Conexiones Manipulación en condiciones no estériles Contaminación de la piel- hay que desinfectar cuidadosamente la zona de inserción del catéter  Contaminación del catéter • Primaria • Secundaria por diseminación hematógena de un foco a distancia 29
  • 30. NUTRIENTES ● Aporte calórico: HC + lípidos = aporte energético no nitrogenado o HC: glucosa y otros carbohidratos.  Aumenta el valor calórico utilizable  Disponibilidad del sustrato y metabolitos por todos sus tejidos  Aumentar la tasa de uso metabólico en sanos y enfermos  Sin efectos secundarios  Compatibles con otros nutrientes  Aumentar el dintel renal de eliminación  Sin capacidad para producir flebitis  Reaccionar con el cristal o los plásticos  Glucosa (más ventajas) o Utilizable como fuente de E por todos los tejidos o En situaciones normales- el mejor tolerado. o En estrés metabólico- déficit de uso de la glucosa30 sobreproducción endógena- no frenada por la hiperinsulinemia
  • 31.  Otros HC- los alternativos no son sustratos ideales  Fructosa  En diabéticos  Pacientes con estrés metabólico intenso- aislado no es un buen sustrato energético  El mejor sustrato glucosa+ xilitol  Xilitol  Sorbitol  Glicerol- derivado de la hidrólisis de lípidos o GRASAS (lípidos): nutrientes imprescindibles  Son las más usadas  Hay emulsiones lipídicas con triglicéridos de cadena media y larga, más usadas las largas.  Contraindicaciones- pocas, se limitan a las alteraciones del mecanismo del metabolismo lipídico y ocasionalmente a la coagulopatía grave 31
  • 32. ● Aporte proteico o Se realiza por soluciones de 18-20 aa. En forma levógira o Obligados los esenciales o Algunos especiales  Histidina- enf. Renales  Histidina y cisteína- en niños  Taurina y tirosina- neonatos y prematuros  Arginina y glutamina- estrés hipermetabólico o Agua y electrolitos: aportan 35-50 ml/kg/día en función del balance hídrico  K+, Na+ Ca2+ y Mg 2+ deben aportarse diariamente o Vitaminas y micronutrientes:  Implicadas en la utilización de sustratos energéticos y en la síntesis proteica, en el sistema inmune y en la cicatrización.  El aporte vitamínico deben aportarse desde el principio 32
  • 33. o Oligoelementos- aceleran la degradación de algunas vitaminas, añaden en días alternos vitaminas en días alternos  Zinc- con frecuentes las deficiencias  Cobre  Hierro- individualizarse según necesidades  Manganeso  Molibdeno  Cromo  Selenio  Iodo  Flúor Para el cálculo de todos los nutrientes se usan fórmulas protocolizadas 33
  • 34. Muchas gracias 34

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