2. Objetivo de la quirúrgia
torácica oncológica
Resección completa de todo el tejido neoplásico:
-tumor original
-drenaje linfatico
-estructuras adyacentes afectadas
Tecnica:
-lobectomía
-neumonectomía
3. Quirúrgia curativa o completa
R0
-Todos límites de resección libres de enfermedad
microscópica.
-Resección mas amplia de todos los grupos ganglionares
mediastínicos.
-No debe existir extensión extracapsular.
-Nodulo linfático resecado más alejado negativo.
5. Clasificación R0-R1-R2
tiene significato pronóstico indipendiente de la
clasificación TNM ( tumor adenopatía metástasis )
Solo R0 logra la curación definitiva
con supervivencia prolongada.
6. Clasificación TNM
TUMOR (T) DESCRIPCIÓN DE ESTADO
T0 No evidencia de tumor primario
TX Tumor primario que no puede ser evaluado, o tumor certificado por la presencia de células malignas en
el esputo o lavado bronquial pero no visualizado por imágenes o broncoscopía
TIS Carcinoma in situ
T1 Tumor <3 cm en su diámetro mayor, rodeado por pulmón o pleura visceral, sin evidencia broncoscópica
de invasión más proximal del bronquio lobar (no en bronquio principal)
T2 Tumor con cualquiera de los siguientes: >3 cm en su diámetro mayor; compromiso de bronquio
principal, >2 cm distal de la carina; invasión de pleura visceral; asociado con atelectasia o neumonitis
obstructiva extendida al hilio pero que no compromete el pulmón entero
T3 Tumor de cualquier tamaño que invade directamente cualquiera de los siguientes: pared torácica
(incluyendo tumores del sulcus superior), diafragma, pleura mediastinal, pericardio parietal; o tumor en
bronquio principal <2 cm distal de la carina pero sin compromiso de esta; o atelectasia asociada o neumonitis
obstructiva del pulmón entero
T4 Tumor de cualquier tamaño que invade cualquiera de los siguientes: mediastino, corazón, grandes vasos,
traquea, esófago, cuerpos vertebrales, carina; o tumor con derrame pleural o pericárdico maligno a, o con
ganglio(s) tumoral satélite dentro del lóbulo tumoral primario ipsilateral del pulmón.
7. Clasificación TNM
GANGLIOS LINFÁTICOS (N)
NX Ganglios linfáticos regionales
que no pueden ser evaluados
N0 No metástasis en ganglios
linfáticos regionales
N1 Metástasis en ganglios linfáticos
peribronquial ipsilateral y/o hiliar
ipsilateral, y compromiso de ganglios
intrapulmonares por extensión directa
del tumor primario
N2 Metástasis de ganglio(s) linfáticos i
psilateral mediastinal y/o subcarinales
N3 Metástasis de ganglio(s) linfáticos
mediastinales contralaterales, hiliares
contralaterales, escalenos ipsilaterales
o contralaterales, o supraclaviculares
8. Clasificación TNM
METÁSTASIS A DISTANCIA (M)
• MX Presencia de metástasis a distancia no pueden ser evaluados
• M0 No metástasis a distancia
• M1 Metástasis a distancia presentes
11. Indicaciones del tratamiento quirúrgico
-la tumoración no debe ser un carcinoma microcítico;
-la tumoración está localizada, permitiendo la realización de
una resección oncológicamente curativa o completa (R0)
-el paciente puede afrontar con un razonable riesgo la
intervención propuesta.
12. Estadio I y II :
se benefician claramente de una resección
quirúrgica
Estadio IV:
la cirugía esta contraindicada.
13. Estadio III:
La indicación de la cirugía es controvertida; la
decisión final dependería de tres factores:
-magnitud del N2 (nódulos de más de 3 cm)
-capacidad funcional del paciente
-si son resecables o no
15. Definir si el tumor es resecable
Hay que llevar a cabo una correcta y precisa estadificación de
acuerdo con la clasificación TNM :
la broncoscopia
la TAC
la tomografía por emisión
de positrones (PET-TAC)
la mediastinoscopia
son las exploraciones recomendadas que nos permiten llevar a
cabo estadificación TNM.
16. Definir si el paciente es operable
Tenemos que hacer una valoración funcional
cardiopulmonar
17. Valoración del tipo de cirugía
Estadios precoces I –II:
Lobectomía asociada a una linfadenectomía sistemática
(procedimiento de elección)
18. Estadios precoces I –II:
Resección limitada sublobar en
pacientes con reserva cardiopulmonar
pobre, que no podían tolerar
resecciones más amplias.
Neumonectomía en tumores de
situación central que no pueden ser
abordados de otra forma.
19. Riesgos de la neumonectomía
La neumonectomía derecha conlleva una alta mortalidad. (22%
frente a un 5% de las izquierdas)
Las técnicas broncoplásticas permiten evitarla ( misma eficacia
oncológica con mejores resultados funcionales ).
20. Lobectomía toracoscópica
Por videotoracoscopia se puede realizar cualquier tipo de
resección ( neumonectomías, bilobectomías, lobectomías y
segmentectomías con linfadenectomía incluida ) a través de
2-3 trocares de entrada asociados a una minitoracotomía de
apoyo de 4-6 cm.
.
21. Lobectomía toracoscópica
Ventajas:
• morbilidad y mortalidad muy reducidas
• disminución del dolor postoperatorio y de las secuelas
• acortamiento de la convalecencia
• estancias hospitalarias medias de sólo 3 días
22. Tratamiento multimodal
Combina las tres terapias disponibles:
cirugía, quimioterapia y radioterapia,
para mejorar los resultados de la primera.
23. • Terapia adyuvante : aplicada después de la
cirugía; (quimioterapia adyuvante con
cisplatino); trata de controlar la enfermedad
microscópica residual.
• Terapia neoadyuvante : aplicada antes de
la cirugía; (quimioterapia de inducción);
quiere además aumentar la resecabilidad.
24. Terapia adyuvante y terapia neoadyuvante:
•Ambas quimioterapias han demostrado un beneficio
significativo (la quimioterapia adyuvante en estadios IB-IIIA ofrece
entre un 4,3- 15% de supervivencia adicional a los 5 años comparados
con la cirugía aislada).
•Por el contrario, la radioterapia adyuvante tras resecciones
curativas no aporta ninguna ventaja.
25. Terapia adyuvante y terapia neoadyuvante
• Donde la quimio-radioterapia sí se ha convertido en patrón
de referencia es en el tratamiento del tumor de Pancoast,
donde logra un 65% de remisiones con un índice de
resecciones del 90%.
• La neoadyuvancia que precede
la neumonectomía, sobre todo
derecha, puede asociarse a unos
índices de mortalidad operatoria
inaceptables.
26. Resultados
Dependen del estadio TNM posquirúrgico. La
supervivencia prolongada sólo se logra en los estadios
iniciales: I y II.
27. Diagnóstico precoz
El impacto de la cirugía en la
mortalidad global del cáncer de
pulmón es pequeño por un
diagnóstico tardío en estadios no
quirúrgicos.
(El 80% de los tumores cuando se
diagnostican están en un estadio de
diseminación sistémica o muy avanzado
localmente, que les impide verse
beneficiados de una resección
oncológicamente curativa).
28. Diagnóstico precoz
Para que el tratamiento quirúrgico tuviera un
impacto significativo en la mortalidad global,
necesitaríamos de un método de diagnóstico precoz
eficaz y eficiente.
29. TAC helicoidal de dosis baja:
nueva tecnología de imagen para la
detección precoz del cáncer de pulmón.
30. Proyecto ELCAP
diseñado para evaluar la eficacia de la TAC de dosis baja
Mostra que éste detecta:
-tres veces más tumores malignos que la radiografía
convencional
-6 veces más tumores en estadio I, la mayoría de ellos con un
tamaño menor de 10 mm, con un estadio I en el 85% de los
casos y una supervivencia superior al 90%.
Para saber si tendrá una repercusión real en la mortalidad y en
el manejo del cáncer de pulmón habrá que esperar todavía
algunos años.
