Tuberculosis pulmonar

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Tuberculosis pulmonar

  1. 1. Tuberculosis GARCIA VARELA JORGE
  2. 2. DEFINICION Enfermedad infecto- contagiosa causada por mycobacterium Puede causar incapacidad de por vida o la muerte.
  3. 3. Principales caracteristicas Causada por M. Forma gránulos en los Principalmente en tuberculosis y raramente tejidos pulmón por M. bovis Curso crónico y si no se trata hay muerte.
  4. 4. ETIOLOGIAMYCOBACTERIUM TUBERCULOSISEs el mas frecuente en el hombre (95 a 99%)mide 1 a 4 milimicras de longitud y .3 a .6milimicras de diámetro.Su pared celular esta constituida por lípidosac. grasos α-alquilicos y β-hidroxilicos.Se tiñe con ZN(carbolfucina).
  5. 5. Es aerobia, acido-alcoholresistente sin motilidad.No produce endoesporas,Son gram-positivos, noaceptan coloración gram.De crecimiento lento.
  6. 6. GANGLIOS REGIONALESGRANULOMA
  7. 7. VÍA LINFÁTICA,HEMATOGENA, BRONCOGENA VÍA HEMATOGENA GANGLIOS REGIONALES GRANULOMA
  8. 8. Foco de Ghon
  9. 9. Complejo Primario de Ranke o Ghon Invasión del torrente sanguíneo y linfáticos
  10. 10. Lesión de Simon
  11. 11. Licuefacción del caseumTuberculosis de Reactivación
  12. 12. Patogénesis de la tuberculosisTuberculosis Progresión Tuberculosis Primaria Limitada Post-Primaria o de Reactivación
  13. 13. Clínica de la tuberculosis Depende de la localización: • Pulmonar. • Pleural, linfática, urogenital, osteoarticular, meníngeas • Diseminada o miliar: Más frecuente en SIDA y otras inmunodeficiencias.
  14. 14. CLASIFICACION •Clase 0.- Sin •Clase I.- Exposición a •Clase II.- Infección exposición a la tuberculosis.- sin tuberculosa sin tuberculosis.-no señal de infección – enfermedad.- Estudios infectados – no PPD. bacteriológicos, no historia de exposición evidencia clínica ni PPD negativo. radiológica de tuberculosis negativos. PPD positivo. •Clase III.- Tuberculosis.-Infección con enfermedad. Evidencia clínica y radiológica. Estudios bacteriológicos positivos (BAAR y cultivo). PPD positivo.
  15. 15. CLASIFICACION • Clase IV: Enfermedad • Clase V: Sospecha de previa.-historia clínica de tuberculosis.-en estudio, haber padecido pendiente diagnostico; tuberculosis pulmonar o en esta clase no debe de hallazgos radiológicos estar mas de tres meses anormales, estudios sin diagnostico ni bacteriológicos tratamiento. negativos y PPD positivo.
  16. 16. A.- PRIMOINFECCIÓN TUBERCULOSA Se produce muchas veces sin dar signos o síntomas deenfermedad o en forma tan ligera que pasa inadvertida (sóloes presumible por la positividad de la reacción tuberculínica). Sin embargo, en una proporción variable de casos, se presentan las manifestaciones clinicorradiológicas de la infección primaria con su componente bipolar:PARENQUIMATOSO GANGLIONAR
  17. 17. El complejo primario se observa sobre todo en los niños. Se manifiesta como un síndrome infeccioso inespecífico, en general solapadoFIEBRE ANOREXIA ADELGAZAMIENTO SUDORACIÓN En ocasiones, la existencia de tos, disnea ligera o signos físicos de afectación pulmonar hacen sospechar el diagnóstico de neumonitis inespecífica
  18. 18. En el adulto y adolescente el complejo primario descrito se presenta pocas veces y, cuando lo hace,el componente ganglionar es menos pronunciado o incluso invisible radiológicamente, siendo por tanto difícil de distinguir de la TBC de reactivación. Una notable excepción la constituyen los pacientes VIH-positivos, en los que son frecuentes las adenopatías hiliares y mediastínicas.
  19. 19. Inicio de los síntomas Suele ser subclínica, o Primoinfección síntomas inespecíficos (tos, febrícula, etc.) Persistencia de síntomas respiratorios en el niño durante más de 15 días aconseja practicar Rx de tórax,especialmente si se acompaña de clínica extrapulmonar o sistémica (hiporexia, pérdida de peso, eritema).
  20. 20. B.- TUBERCULOSIS POSPRIMARIAS En sentido estricto, todas las formas clínicas de la TBC son posteriores a la primoinfecciónTUBERCULOSIS PULMONAR DE TIPO ADULTO La TBC pulmonar crónica de tipo adulto es la forma más prevalente de la enfermedad. Se debe a una reactivación de la forma hematógena producida en el período primario.
  21. 21. Los síntomas que llevan al paciente a consultar al médicopueden ser muy diversos, predominando los respiratorios TOS EXPECTORACIÓN HEMOPTISIS Muchas veces hay fiebre y síndrome tóxico, aunque ambos pueden estar ausentes
  22. 22. Inicio de los síntomas TB del adulto o postprimaria Frecuente inicio solapado (tos, expectoración mucopurulenta, sudoración nocturna, astenia, etc.)A veces inicio agudo (fiebre alta, expectoración hemoptoica o hemoptisis franca). Dx precoz. Forma especial de inicio: Neumonía TB (similar al síndrome clínico-Rx de neumonía bacteriana).
  23. 23. Frecuencia de la sintomatología
  24. 24. PLEURITIS TUBERCULOSA Es una complicación frecuente de la TBC primaria. Puede presentarse de con dolor en punta de costado intenso, disnea y fiebre, cuadro que recuerda el de una neumonía aguda. A veces tiene un comienzo más solapado, con un síndrome tóxico o febricular que predomina sobre los síntomas respiratorios, los cuales, como la disnea de esfuerzo, aparecen más tarde.
  25. 25. TB miliar. Si inicialmente no se aprecia el patrón miliar radiográfico.Diseminaciones pulmonares extensas (disnea e insuficiencia respiratoria, hasta distress respiratorio).
  26. 26. TUBERCULOSIS MILIAR Es una de las manifestaciones más graves de las diseminaciones hematógenas posprimarias, precoces o tardías. Es curioso que una invasión tan masiva puedaproducir un cuadro clínico tan variable. El síntoma frecuente es fiebre (TBC miliar debe tenerse siempre presente en el síndrome de “fiebre de origen desconocido”. Después de unos pródromos solapados y poco definidos, con fiebre, sudación, anorexia, palidez y astenia, el estado general del paciente se agrava y a menudo aparecen hipertermia, polipnea y, a veces, hepatomegalia y/o esplenomegalia.
  27. 27. Tipos de tuberculosis Tuberculosis Primaria Sin previo contacto Pulmones Foco Ghon (Subpleural,  2 semanas 1-1.5 cm) No evoluciona Bacilos libresganglios Foco Complejo linfáticos traqueo Granulomatoso Ghon = bronquial  Granulomas +  necrosis-Inactivación con fibrosis blanda-Osificación Calcificantes. gaseoso (central)-Cicatrización fibrosa depleural.
  28. 28. Tipos de tuberculosis Tuberculosis Primaria, Complejo primario de Gohn Tuberculosis Secundaria Imagen cavitada
  29. 29. MANIFESTACIONESRADIOLOGICAS Es una lesión de rarefacción que queda posterior a la expulsión delTUBERCULOSIS CAVITADA: material necrótico con paredes de espesor variable.TUBERCULOSIS MILIAR: Se manifiesta por el desarrollo de focos diseminados en ambos parénquimas pulmonares, distribuidos de manera amplia y uniforme. (micronodulos)
  30. 30. Exploración Física • Crepitantes en el espacio infraclavicular o en la zona interescápulo-vertebral por lesiones exudativas y cavitarias. Signos de valor • Estertores bronquiales uni o orientativo: bilaterales en las diseminaciones broncógenas. • Afectación pleural: matidez a la percusión.
  31. 31. Signos de localización extratorácicas: Eritemanodoso, adenopatías y fístulas cervicales ysubmaxilares, disfonía, fístulas anales, afectaciónosteoarticular.Si se sospecha diseminación hematógena,explorar SNC y Fondo de Ojo.
  32. 32. Historia clínica (sensible). •Antecedente de exposición.Diagnóstico •Antecedentes personales y familiares. •Examen clínico. Bacteriología (Especifica). Radiología (más sensible). Prueba de tuberculina (Poco sensible y poco especifica). Biopsia (solo en casos especiales).
  33. 33. Diagnóstico  Radiografia •Infilatracion multinodular en segmentos superiores de lobulos superiores e inferiores •Cicatrices calcificadas •Perdida de vol. de lobulos superiores •Cavitacion  Broncoscopia  Cultivo Especimen: Esputo Tres muestras(consecutivas)Lowensstein y Agar Middlebrook Incubado a 37C y 5%CO2Sensibilidad del 80%; Aislamiento selectivo de micobacteriasTiempo promedio: 3-6 semanas •Recomendable en pacientes no tan deterioradosCostoso
  34. 34. PORCENTAJE DE RECUPERACION DE MICOBACTERIAS TIPO DE LJ BACTEC BACTEC MUESTRAS 460 9000Especimenes 75.5% 93.3% 100%respiratoriosEspecimenes 52.9% 88.2% 82.3% NOrespiratorios TOTAL 69.3% 91.9% 95.1% DIAS + 27.3 10.0 10.3
  35. 35.  MicroscopiaTincion: Ziehl Neelsen yZinyounIdentificacion de bacilos acidorresistentes mediante microscopio optico •Sensibilidad del 95%; pacientes con evidencia radiologica de cavitacion
  36. 36. BACILOSCOPIA CON TINCIONES ACIDORRESISTENTESSe utilizan dos tipos de coloraciones para microorganismos acidorresistentes: Coloraciones con carbolfuscina: Ziehl-Neelsen Kinyoun Coloración con fluorocromo:Auramina O, con o sin un segundo fluorocromo, la Rodamina.
  37. 37. COLORACION DE ZIEHL- NEELSEN
  38. 38. COLORACIÓN AURAMINA- RODAMINA
  39. 39. Serologia •Elisa, Aglutinacion de Latex •Insensibles •Solo en casos donde no se puede recoger esputo(T. Extrapulmonar) Sondas de Acidos Nucleicos •PCR •Detecta secuencias de acidos nucleicos especificos de las micobacterias •Resultados en horas; muy costosa
  40. 40. Prueba de la tuberculina PPD (+) Ayuda PPD (-) Ayuda sólo en: sólo en: • Niños < 5-10 años. • Descartar TB en alta • Inmunodeficiencias sospecha con otros severas. posibles Dxs.
  41. 41. Prueba diagnóstica Test de Mantoux (PPD) PPD inyectado en antebrazo, y es examinado 2-3 días después. Ribete enrojecido alrededor de la inyección indica infección. Examinar historia médica, radiografía de Tórax y esputo. Escasa utilidad diagnóstica por extenso uso de BCG.
  42. 42. Diagnóstico y profilaxis Prueba cutanea(Intradermoreaccion) •Permite diferenciar entre individuos con o sin infeccion •Inyeccion de Antigeno Tuberculino(DPP) •Reactividad cutanea se mide 48 hrs despues de inyeccion intradermica de 5 unidades de Tuberculina •Reaccion positiva suele aparecer 3-4 semanas despues del contagioReactividad al DPP (mm Poblacionesde induración)> o igual a 5mm Personas con riesgo alto riesgo: pacientes con VIH, personas con radiografías de tórax anormal, contactos recientes de pacientes con tuberculosis.> o igual a 10mm Otras personas con muy alto riesgo: Inmigrantes, adictos a drogas intravenosas, VIH.> o igual a 15mm Todas las demás personas.
  43. 43. TBC: Diagnóstico: PPDReacción ≥ 5mm Reacción ≥ 10 mm Reacción ≥ 15 mmde induración de induración de induraciónInfección por VIH Niños ≤ 5 años.Conductas riesgo VIH DM, IRC, silicosis,y Rechazo analítica de neoplasias, baja de peso,detección de VIH. Sd. Mala absorción.Tratamiento corticoides Inmigración reciente deo inmunosupresor países de alta prevalencia. Pacientes sin ningunoprolongado de los criteriosContacto reciente TBC Residentes y empleados anteriores.bacilífera. de centros de salud.Transplante de órgano Personal laboratoriosólido. microbacteriología
  44. 44. RadiologíaLocalizada en partes altas del pulmón.Infiltrados acino–nodosos.Nódulos pequeños localizados.Cavidades de paredes limpias.Fibrosis y retracciones localizadas.Calcificaciones.
  45. 45. Nunca se debe admitir El diagnóstico de TB Sólo en base a Técnicas de Imagen
  46. 46. TBC avanzada
  47. 47. Efusión pleural
  48. 48. Tuberculoma calcificado y bronquiectasias masivas
  49. 49. TBC miliar y tuberculoma
  50. 50. Caverna apical
  51. 51. TratamientoObjetivos:• Curar al paciente y evitar que muera de tuberculosis activa• Evitar las recaídas y bloquear la transmisión• Necesario supervisar personalmente la ingesta de las dosis prescritas
  52. 52. Tratamiento de la TBC Principios• Asociación de drogas bactericidas y bacteriostáticas.• Primera fase intensiva y diaria, con 3 ó 4 drogas.• Segunda fase diaria o intermitente con 2 drogas.• Tratamientos supervisados.• Tiempo de terapia suficiente.
  53. 53. TBC: Tratamiento: Drogas •Isoniazida. •Rifampicina. Bactericidas •Estreptomicina. •Destruyen de forma rápida las micobacterias en crecimiento activo y evitan el desarrollo de resistencias, en presencia de los tres fármacos.Bacteriostático •Etambutol.
  54. 54. TBC: Tratamiento: Drogas Esterilizante: Pirazinamida. Rifampicina. Isoniazida * Administrados durante un tiempo prolongadoeliminan los bacilos intracelulares persistentes y que están en lesiones caseosas. De esta acción dependerá el porcentaje de recaídas.
  55. 55. Fases del Tratamiento: Primera Fase, de inducción o Segunda Fase, de mantenimiento obactericida: reduce rápidamente la esterilizante, para eliminación depoblación bacilar de crecimiento y bacilos persistentes y evitar así las multiplicación rápida. recaídas. Fármacos:Primera Línea: Se utilizan en pacientes Segunda Línea: Se utilizan en nuevos, recaídas y abandonos. De pacientes con TBC resistentes a ATBs. buena tolerancia. Son de menor tolerancia.
  56. 56. TBC: Tratamiento (1º Línea) Fármaco Dosis Diaria Dosis Diaria Efectos Secundarios. Adulto Máxima (mg) (mg/Kg)Isoniazida 5 300 Neuritis periférica, hepatitis, hipersensibilidad.Rifampicina 10 600 Hepatitis, fiebre, púrpura, vómitos.Pirazinamida 15- 30 2.000 Hepatotoxicidad, hiperuricemia, artralgia, rash cutáneo, molestias G-I.Estreptomicina 10- 15 750- 1.000 Afectación VIII par, nefrotoxicidad.Etambutol 15- 25 2.500 Neuritis óptica, rash cutáneo, ceguera
  57. 57. Características clínico-farmacológicas de los medicamentos de primera línea FÁRMACO ACTIVIDAD ABSORCIÓN METABOLISMO EXCRECIÓN CONTRA TBRifampicina ( R ) Bactericida Absorción retardada Hepático Mayor parte en heces por alimentos 20-30% por riñónIsoniacida ( I ) Altamente bactericida Mayor absorción en Hepático Renal ayunasPirazinamida ( P ) Bactericida Efecto de alimentos Hepático 70% por riñón en biodisponibilidad es mínimoEtambutol ( E ) Bacteriostático Efecto de alimentos Renal y Hepático 80% por riñón en biodisponibilidad es mínimoEstreptomicina ( S ) Bactericida Parenteral Distribución amplia 50-60% por riñón y en tejidos y líquidos pequeña cantidad por corporales bilis
  58. 58. TBC: Tratamiento Fármacos 2ª Mayor Línea: toxicidad. Capreomicina. Kanamicina. Ácido- Etionamida. Aminosalicílico. Cicloserina.
  59. 59. Características clínico-farmacológicas de los medicamentos de segunda líneaMEDICAMENTO ACTIVIDAD ABSORCION METABOLISMO EXCRECION CONTRA TBKanamicina (Kn) Bactericida Parenteral Distribución amplia Renal en tejidos y liq. corporalesCapreomicina (Cm) Bactericida Parenteral Distribución amplia Renal en tejidos y liq. corporalesEthionamida (Eth) Débilmente Absorción enteral Hepático Renal bactericidaCiprofloxacino (Cx) Bactericida Efecto de alimentos Hepático 80 % Renal en biodisponibilidad es mínimo. Lácteos reducen absorción.Moxifloxacino (Mx) Altamente bactericida Su absorción es casi Hepático Bilis y Renal total tras la administración oral, no se altera por ingesta de alimentosCicloserina ( Cs) Bacteriostática Oral Buena penetración en Renal SNCAcido Bacteriostática 60-85% absorción oral Hepático Renalparaminosalicilico (Pas)
  60. 60. Nomenclatura deun esquema 2 RHZE / 4 R2H2 Las letras (H,R,Z,E) corresponden a las siglas de los fármacos. Los números delante de las siglas de los fármacos indican los meses que durara el tratamiento con esos fármacos. La línea oblicua (/) nos indica el cambio de fase. El subíndice indica el número de veces por semana que recibirá dicho fármaco. Su ausencia indica que el tratamiento es diario.
  61. 61. Esquema UNO TRATAMIENTO ESQUEMA – UNO 2HREZ/4H2R2 Duración 6 meses (82 dosis) Fases Duración Frecuencia Medicamento y dosis Total por enfermo 1ra. 2 meses Diario, excepto Rifampicina x 300 mg. 2 (50 dosis) domingos y capsulas R x 300 mg. = 164 cap. feriados Isoniacida x 100 mg. 3 tabletas H x 100 mg. = 406 tab. Pirazinamida x 500 mg. 3 Z x 500 mg. = 150 tab. tabletas E x 400 mg. = 150 tab. Etambutol x 400 mg. 3 tabletas 2da 4 meses Dos veces por Rifampicina x 300 mg. 2 (32 dosis) semana capsulas Isoniacida x 100 mg. 8 tabletas
  62. 62. Indicaciones (esquema UNO) Todo paciente NUEVO con diagnóstico de tuberculosis pulmonar y/o extrapulmonar con BK positivo o BK negativo (incluyendo a aquellos con cultivo BK positivo o negativo). Todo paciente NUEVO con diagnóstico de tuberculosis pulmonar y/o extrapulmonar con BK positivo o BK negativo (incluyendo a aquellos con cultivo BK positivo o negativo) asociado a infección VIH/SIDA.
  63. 63. Esquema-DOS 2HREZS – 1HREZ/5H2R2E2 Duración 8 meses (115 dosis)Fases Duración Frecuencia Medicamento y dosis Total por enfermo1ra. 2 meses Diario, excepto Rifampicina x 300 mg. 2 R x 300 mg. = 230 cap. (50 dosis) domingos y capsulas H x 100 mg. = 545 tab. feriados Isoniacida x 100 mg. 3 tabletas Z x 500 mg. = 225 tab. Pirazinamida x 500 mg. 3 E x 400 mg. = 465 tab. tabletas S x 1g. = 50 amp. Etambutol x 400 mg. 3 tabletas Estreptomicina x 1 g. 1 mes Diario, excepto Rifampicina x 300 mg. 2 (25 dosis) domingos y capsulas feriados Isoniacida x 100 mg. 3 tabletas Pirazinamida x 500 mg. 3 tabletas Etambutol x 400 mg. 3 tabletas
  64. 64. Esquema-DOS 2da. 5 meses Dos veces por semana. Rifampicina x 300 mg. 2 capsulas (40 dosis) Isoniacida x 100 mg. 8 tabletas Etambutol x 400 mg. 6 tabletas
  65. 65. Indicaciones (esquema DOS) Todo paciente antes tratado con diagnóstico de tuberculosis pulmonar y/o extrapulmonar con Todo paciente antes BK positivo y BK negativo tratado con diagnóstico (incluyendo a aquellos de tuberculosis pulmonar con cultivo BK positivo o y/o extrapulmonar con negativo) asociado a BK positivo y BK negativo infección VIH/SIDA. (incluyendo a aquellos con cultivo BK positivo o negativo).
  66. 66. Caso de tuberculosisMultidrogo-resistente (TB MDR) Bacilos Es aquella tuberculosis multidrogorresistentes: ocasionada por son bacilos resistentes bacilos a por lo menos multidrogorresistentes. Isoniacida y Rifampicina.
  67. 67. ESQUEMA DE RETRATAMIENTO ESTANDARIZADO PARA TUBERCULOSIS MULTIDROGORESISTENTE 4KccEtEZ/14CxEtEZ Duración 18 meses (450 dosis)Fases Duración Frecuencia Medicamento y dosis Total por enfermo1ra. 4 meses Diario, excepto Kanamicina x 1 g. 2 ampolla (100 dosis) domingos y Ciprofloxacina x 500 mg. 2 feriados comprim Etionamida x 250 mg. 3 tabletas K x 1 g. = 100 amp. Etambutol x 400 mg. 3 tabletas Cx x 500 mg = 900 com Et x 250 mg. = 1350 tab. Z x 500 mg. = 1350 tab.2da 14 meses Diario, excepto Ciprofloxacina x 500 mg. 2 E x 400 mg. = 1350 tab. (350 dosis) domingos y comprim feriados Etionamida x 250 mg. 3 tabletas Pirazinamida x 500 mg. 3 tabletas Etambutol x 400 mg. 3 tabletas
  68. 68. ESQUEMA DE TRATAMIENTO PARA PACIENTES CON ASOCIACIÓN VIH/SIDA – TBC (NUEVOS) 2RHZE/7R2H2 Duración 9 meses (106 dosis)Fases Duración Frecuencia Medicamento y dosis Total por enfermo1ra. 2 meses Diario, excepto Etambutol x 400 mg. 3 tabletas (50 dosis) domingos Isoniacida x 100 mg. 3 tabletas Rifampicina x 300 mg. 2 E x 400 mg. = 150 tab. capsulas H x 100 mg. = 598 tab. Pirazinamida x 500 mg. 3 R x 300 mg. = 212 cap. tabletas Z x 500 mg. = 150 tab.2da 7 meses Dos veces por Isoniacida x 100 mg. 8 tabletas (56 dosis) semana Rifampicina x 300 mg. 2 capsulas
  69. 69. TBC Tratamiento ConceptosAbandono: inasistencia al tratamiento ≥ 1 mes. Al volver se le practica baciloscopía. Si BK(+), se reinicia el tratamiento desde 0 ; si BK (-), se continúa el tratamiento como estaba.Fracaso: Si BK(+) después del 4to mes. 2 meses sucesivos BK(+) después de haber negativizado por dos meses. Todos los fracasos deben confirmarse con un cultivo, ya que la eliminación puede ser de bacilos muertos.Recaída: después de terminar el tratamiento en cualquier control aparecen 2 BK(+) sucesivos. Debe confirmarse con cultivo. A todo paciente tratado por un mes se le debe pedir un cultivo con sensibilidad a drogas.
  70. 70. TRATAMIENTO PROFILACTICO Si se proporciona tratamiento profiláctico con isoniacida por 12 meses le confiere una protección de un 75% y por lo menos 20 años. Si se da tratamiento profiláctico por 6 meses le confiere protección por 5 años.
  71. 71. RIESGO El 10% de los lactantes En pacientes con infectados tienen AL ESTAR EN De infectarse es Del 1 al 5% de HIV tienen un un riesgo de CONTACTO de un 30% en enfermarse, del riesgo anual de contraer laESTRECHO CON termino de un 30% de los contraer la enfermedad en ENFERMOS. año. infectados. enfermedad de cualquier un 7%. momento de su vida.
  72. 72. GRACIAS!!!

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