Your SlideShare is downloading. ×
Exame neuro infantil
Exame neuro infantil
Exame neuro infantil
Exame neuro infantil
Exame neuro infantil
Exame neuro infantil
Exame neuro infantil
Exame neuro infantil
Exame neuro infantil
Exame neuro infantil
Exame neuro infantil
Exame neuro infantil
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×

Thanks for flagging this SlideShare!

Oops! An error has occurred.

×
Saving this for later? Get the SlideShare app to save on your phone or tablet. Read anywhere, anytime – even offline.
Text the download link to your phone
Standard text messaging rates apply

Exame neuro infantil

3,372

Published on

0 Comments
2 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total Views
3,372
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
0
Actions
Shares
0
Downloads
85
Comments
0
Likes
2
Embeds 0
No embeds

Report content
Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
No notes for slide

Transcript

  • 1. Medicina, Ribeirão Preto, Simpósio: SEMIOLOGIA ESPECIALIZADA29: 32-43, jan./mar. 1996 Capítulo III EXAME NEUROLÓGICO EM CRIANÇAS NEUROLOGIC EXAMINATION IN CHILDREN Carolina A.R. FunayamaDocente do Departamento de Neurologia, Psiquiatria e Psicologia Médica da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Univer-sidade de São Paulo.CORRESPONDÊNCIA: Profa.Dra. Carolina A. R. Funayama - Departamento de Neurologia, Psiquiatria e Psicologia Médica da Faculdade deMedicina de Ribeirão Preto - CEP: 14048-900 - Ribeirão Preto - FAX (016) 633-0866. E. Mail - carfunay@fmrp.usp.br FUNAYAMA CAR. Exame neurológico em crianças. Medicina, Ribeirão Preto, 29: 32-43, jan./mar. 1996 RESUMO: Técnicas de exame neurológico em crianças, desde o período neonatal, são descritas, bem como modificações que ocorrem, no decorrer da maturação tono, reflexos, postura, coorde- nação, equilíbrio, linguagem, praxias e gnosias. Ao final, é apresentado um esquema que reúne dados da semiologia neurológica e do desenvolvimento até 7 anos. UNITERMOS: Desenvolvimento Infantil. Recém- Nascido. Exame Neurológico. Criança. Quanto mais avança a tecnologia para fins diag- Entretanto, após 1950 é que esta semiologia vem sen-nósticos em medicina, mais se deve aprofundar no co- do aprimorada e, hoje, está padronizada, por valio-nhecimento da semiologia clínica, para que a indica- sas contribuições como as de André Thomas eção dos exames seja precisa, o tempo para se estabe- Dargassies, 1952 4 na França; Illingworth, 19605 elecer o diagnóstico, mais curto, a prescrição terapêuti- Sheridan, 19686 na Inglaterra; Prechtl, 19647 na Holanda;ca mais rápida e que se torne menos onerosa para o Brandt, 19868 na Alemanha; Dubowitz, 19709 nos Es-paciente. A semiologia clínica neurológica na criança tados Unidos; Coriat, 196010 na Argentina, entre ou-é complexa, por suas modificações ao longo do desen- tros. No Brasil, destacaram-se os Profs. Antônio Bran-volvimento; busca sinais de lesões, localizatórios, ao mes- co Lefèvre, 195011 e Aron Diament, 196712, que,mo tempo em que é rica na identificação das aquisi- avaliando crianças da cidade de São Paulo, aperfei-ções sensitivas, motoras, sensoriais e cognitivas. Na çoaram técnicas antigas e propuseram novas. Alémliteratura, há publicações separadas de escalas de de- da padronização do exame neurológico no RN,senvolvimento e de exame neurológico nas diversas Lefèvre, 197213 descreveu o exame neurológico evo-faixas etárias. O nosso objetivo é unir em um só proto- lutivo do terceiro ao sétimo ano de vida. Mais re-colo dados destas avaliações, de modo a permitir ao centemente, o estudo da semiologia das funções corti-médico uma apreciação do perfil neurológico e outros cais superiores e suas conexões (praxias, gnosias,itens do desenvolvimento, ao mesmo tempo abrangente linguagem, atenção-memória-evocação) tem sido ume que possa ser concluída em uma única consulta. desafio no contexto dos processos maturativos. Há Elementos da semiologia neurológica normal do que se levar em conta aspectos da plasticidade funci-recém-nascido (RN) e lactente têm sido descritos desde onal ao longo da maturação e, ainda, o conhecimentoo início deste século, como os reflexos, por Magnus e dos estágios do desenvolvimento da aprendizagem.De Kleijn em 19121, Moro, 19182 e Landau, 19233. Em esforço conjunto de especialistas afins, testes para32
  • 2. Exame neurológico em crianças.avaliação das funções corticais para crianças têm sido NENÊ QUÉ BOLA) e, aos 3 anos introduz pronomes epropostos, no Brasil, a partir de 198914, 15. preposições nas frases. Aos 3 anos, introduz o prono- Para obtermos um exame satisfatório, é acon- me EU5, importante passo na distinção “eu-outro”. Aselhável que o ambiente esteja em temperatura ame- linguagem compreensiva precede a expressiva, e, nona, o bebê acordado e sem choro, em torno de uma e primeiro ano, desde os primeiros contactos com o meiomeia hora após a mamada 7 . Nem sempre, em situa- o bebê demonstra isto, quando reage, negativa ou po-ção de consulta isto é possível. Porém, podemos obter sitivamente, aos estímulos. Efetua tarefas simples pormelhores condições, examinando, primeiramente, a imitação sob comando, no final do primeiro ano19.cabeça e o que for possível, sem despir a criança. Ao Deve-se observar que o bebê não se mantémdespi-la, utilizar o princípio da manipulação mínima, estático, pelo contrário, mostra uma riqueza de movi-conforme orientação de Prechtl: efetuar todas as ma- mentos, com variações posturais espontâneas, propi-nobras possíveis de investigação primeiramente com ciando-nos excelente oportunidade de exame da qua-o bebê em decúbito dorsal, depois puxando-o para sen- lidade, quantidade e simetria dos movimentos.tar-se; em seguida, erguendo-o ereto com apoio plan-tar no plano de exame; segue-se efetuando a manobrada suspensão ventral e, por fim, examinando-o em 2. EXAME DO SEGUIMENTO CEFÁLICOdecúbito ventral7. A seguir, descrevemos a semiologia normal da (Ainda com o bebê vestido, no colo da mãe).criança, desde o período neonatal até 7 anos de idade. Inspeção e medidas do crânio: A medida do perímetroPara os dois primeiros anos de vida, no caso de avali- craniano se faz com uma fita métrica, passando-a peloação de crianças prematuras, deve ser considerada a occipício e eminência frontal. A avaliação do períme-idade concepcional. Para tanto, foi convencionado sub- tro deve levar em conta a estatura. Diz-se macroce-trair da idade cronológica o número de semanas cor- falia ou microcefalia quando o perímetro craniano serespondentes à diferença entre 40 semanas e a idade encontra acima ou abaixo de dois desvios padrões dagestacional ao nascimento16. (Por exemplo, um bebê média esperada para a estatura observada, respecti-nascido as 28 semanas de idade gestacional, aos seis vamente. Quanto ao formato, de acordo com Diament,meses de idade cronológica, deverá apresentar semi- a relação entre a distância biauricular (de uma inser-ologia neurológica correspondente aos 3 meses). ção superior da orelha à outra) e anteroposterior (glabela-occipício) é igual a um. Diz-se braquicéfalo, quando a medida biauricular é maior que a anterior e1. AVALIAÇÃO DO CONTACTO COM O dolicocéfalo ou escafocéfalo, quando a medida biauri-MEIO cular é menor do que a anteroposterior, dando ao crâ- nio um formato de quilha de navio. Estas formas po- A fixação do olhar na mãe, enquanto mama é dem ou não estar associadas ao fechamento preco-tão precoce no RN quanto a sua capacidade de suc- ce patológico de suturas (coronárias no caso de bra-ção efetiva, em torno de 32 semanas concepcionais quicefalia e sagital na escafocefalia). A trigonocefalia17 . A expectativa em relação ao exame, quantidade é sempre conseqüência de fechamento precoce pato-de movimento e reação emocional às manobras do exa- lógico da sutura metópica.minador devem ser observadas. O choro espontâneo A fontanela anterior, ou bregmática, em formadeve ser vinculado às necessidades fisiológicas e, du- de losango, tem em média ao nascimento dois cm, norante o exame, provocado por desconforto ou mano- sentido coronal e 3 cm, no sagital. Até os nove meses,bras, como aquelas para desencadear o reflexo de 50%, e, até um ano e meio 100% das crianças nãoMoro. Aos 2 meses, inicia-se o sorriso social, motivado mais a apresenta20. A fontanela posterior ou lombdoi-e, dos 3 aos 6 meses a lalação, expressa por sons gu- de, triangular, está presente em 40% dos bebês a ter-turais, inicialmente, e balbucio de vogais, com amplos mo ao nascimento, mas não ultrapassa um centímetromovimentos labiais, aos estímulos da mãe ou do exa- em sua maior extensão21, e o seu fechamento ocorreminador18. Até o final do primeiro ano, o bebê ela- no primeiro mês. As suturas cranianas podem estar,bora dissílabos com significado (MAMA, PAPA) e, até levemente, sobrepostas ou separadas, dependendo18 meses expressa palavras-frase (ÁGUA=DA ÁGUA). do estado de hidratação, no RN pré-termo. Dado aoAté 24 meses, constrói frases agramaticais (DÁ AGUA, fato de o crescimento craniano ser mais acentuado no 33
  • 3. C. A. R. Funayamapré-termo, no período entre 28 e 35 semanas, chegan- plo, por efeito de drogas simpatomiméticas, como ado a dois centímetros semanais17, as suturas podem cocaína, por excitação das vias simpáticas como emtambém estar separadas alguns milímetros, neste pe- hipóxia, ou por herniação do uncus, comprimindo aríodo. No RN a termo, acavalgamento de suturas pode porção parassimpática do III nervo; pupilas mióticasocorrer na primeira semana, pós-nascimento, em fun- (constricção), por efeito de drogas depressoras do sis-ção do amoldamento da cabeça no canal do parto. Após tema nervoso, como morfina, benzodiazepínicos e bar-este período, as suturas devem estar justapostas. bitúricos. R. fotomotor e consensual: Incidindo-se Os nervos cranianos, como os medulares, no a luz de uma lanterna, obliquamente, sobre uma pupi-período do termo, estão mielinizados. Entretanto, as la. Há constricção pupilar do mesmo lado estimuladovias que os conectam ao tronco e córtex cerebral ou (fotomotor) e, indiretamente, do outro (consensual).entre si estão, ainda, em fase variável de amadureci- R. de acomodação e convergência: A acomoda-mento22. Assim, por exemplo, o fascículo longitudinal ção só é possível observar com a ajuda da criança. Amedial, um dos responsáveis pelo movimento conjuga- fixação de um objeto distante (infinito) produz midríase,do ocular, bem como as vias ópticas completam sua e, fixação do objeto próximo, miose. A convergênciamielinização em torno do sexto mês, pós-termo. Isto pode ser pesquisada, desde que o bebê esteja fixandoimplica em que nos primeiros seis meses, ocasional- bem o objeto. A aproximação do objeto na linha média,mente, surpreende-se o bebê com movimentos des- forçando a convergência ocular, ocasiona miose bila-conjugados, mais comumente com desvio medial de teral.um dos olhos. III - Oculomotor, IV - Patético ou Troclear, As funções dos nervos cranianos podem ser VI - Abducente: Responsáveis pelos movimentos ocu-examinadas23: lares. III motor: Estando o globo ocular em posição I - Olfatório: Sabe-se que todas as funções de olhar para frente, este nervo é responsável pelasensoriais iniciam sua mielinização no período fetal e adução, movimento para cima e para baixo, e pela ele-estão amadurecidas no primeiro semestre, pós-natal. vação da pálpebra superior (inerva os músculos retosNa prática, é possível pesquisar o olfato, após o quarto mediais, superiores e inferiores, oblíquos inferiores eou quinto ano de idade, quando a criança pode forne- elevadores das pálpebras). IV: Estando o globo ocularcer informação fidedigna. Pesquisa-se em cada nari- aduzido, este nervo promove o movimento para baixo.na, isoladamente. Utilizam-se estímulos, como café e (inerva os músculos oblíquos superiores). VI: Estandopiche, não irritantes da mucosa nasal, pois os irritantes o globo ocular em posição olhando para frente, este éestimulam as terminações sensitivas do trigêmeo e não responsável pela lateralização do olho (inerva os mús-o olfatório. culos retos laterais). II - Óptico: Exame do fundo de olho com A pesquisa da motricidade extrínseca ocular deveoftalmoscópio: A papila ou disco óptico no RN é de ser realizada, primeiramente, à simples inspeção e, acoloração mais clara do que a do adulto. A distribuição seguir, enquanto se pesquisa a percepção visual, utili-e morfologia dos vasos, bem como a mácula e restan- zando-se como estímulo visual um foco luminoso lar-te da retina apresentam-se semelhantes aos do adulto. go, de luz fosca ou um cubo 4 x 4 cm de cor verme-Reflexo (R.) de piscamento: II nervo (Óptico) lha24, a fita métrica ou a face humana, do examina-aferente e VII (Facial) eferente. Incidindo-se um dor17 , por exemplo. A orientação à luz está presente afoco luminoso nos olhos do bebê, desde o pré-termo partir das 34 semanas de idade gestacional8. A fixa-viável, estando os olhos abertos ou fechados, em sono ção no foco luminoso é breve no pré-termo. No perío-ou vigília, há fechamento imediato das pálpebras. Este do do termo, o bebê acompanha brevemente a luz noé um reflexo de defesa que não desaparece com a sentido horizontal. Até o 3º mês, segue no sentido ver-idade; entretanto, com a maturação e adaptação à luz, tical e em círculo23.a intensidade do estímulo luminoso deve ser maior para V - Trigêmeo: Pode ser testada a sensibilida-se obter o reflexo. Brazelton 24 o utiliza para pesquisar de da face, através de estímulo tátil, com algodão, oua reatividade do neonato. doloroso, com leve toque da ponta produzida em uma II e III - Parassimpático: Inspeção do tama- espátula de madeira (agulha não deve ser utilizadanho das pupilas, que devem ser iguais. Pupilas midriáti- porquê fere a pele do bebê). Observa-se a reatividadecas (dilatadas bilateralmente) podem ocorrer, por exem- do bebê. Alguns reflexos que podem ser examinados34
  • 4. Exame neurológico em crianças.na face (trigêmeo aferente e facial (VII) eferente): fica o movimento corporal, denunciando ter recebido oR. córneo-palpebral: Ao estimular uma das córneas som. Até o final do primeiro mês, 100% dos bebês secom um filete de algodão há resposta imediata com voltam em direção ao som. Até o sexto mês, localizafechamento das pálpebras bilateral e, simetricamente. o som à altura e abaixo dos ouvidos, estando sentados,Este reflexo não desaparece, assim como o glabelar. e até treze meses, acima da cabeça. Segundo NorthernReflexo glabelar: Percutindo-se com o dedo do exa- e Downs, 198925 dos 7 aos 9 meses a criança localizaminador (um leve toque) na glabela ocorre fechamen- fonte de 30 a 40 dB para o lado e, indiretamente, parato imediato das pálpebras, simétrica e bilateralmen- baixo. A porção vestibular é testada nas provas dete. R. orbicular dos lábios: Percutindo-se a porção equilíbrio. R. de “olhos de boneca”: Ao se desviarmédia do lábio superior, no filtrum, ocorre contração a cabeça para um dos lados, há desvio conjugado dosda musculatura orbicular dos lábios. Este não é obri- olhos para o lado oposto. Este é um reflexo normal nogatório no RN, e, se presente, costuma ser hipoativo. indivíduo, indicando integridade das vias vestibulo-ocu-O mesmo ocorre com o R. Mentoniano, que tem lares. Entretanto, estando o indivíduo em vigília, o mes-aferência e eferência pelo V nervo (trigêmeo, divisão mo é substituído ou inibido pelo sinergismo óculo-mandibular): R. mentoniano: Percutindo-se o mento, cefalógiro, isto é, ao se desviar a cabeça os olhos acom-estando a boca levemente aberta, ocorre movimento panham o movimento, fixando os objetos à sua frente.de contração reflexa do músculo masseteriano. A por- Diament12 o obteve até o final do segundo mês emção motora do V nervo craniano pode ser examinada, RN a termo.inspecionando-se e palpando-se a textura dos IX - Glossofaríngeo e X -Vago: Observando-masseteres, um dos responsáveis pelos movimentos se a deglutição, mobilidade do pálato e a voz, podemosmastigatórios. Deve-se observar a simetria à oclusão avaliar as funções motoras destes nervos, a gustação,dos maxilares, através da justaposição dos dentes in- reflexos do vômito e estornutatório, as funções auto-cisivos superiores e inferiores. Em lesão motora do nômicas. A elevação do palato posterior pode ser ava-trigêmeo, a boca mantém-se aberta e desviada para o liada, solicitando-se ao paciente para, com a cavidadelado lesado. oral bem aberta, emitir a vogal “A” ou se isto não for VII - Facial: Este nervo é responsável pela possível, observar o palato do bebê, quando este esti-motricidade facial gustação dos 2/3 anteriores da lín- ver chorando. Nas lesões do ramo laringeo superiorgua, salivação parotídea e lacrimação. Podemos ob- do vago ocorrem as alterações variáveis na tonalidadeservar a expressão facial do bebê quando este chora da voz. A gustação do 1/3 posterior da língua, somen-ou sorri, reforçando o sulco nasogeniano; quando acom- te, deve ser investigada quando a criança pode forne-panha um objeto com os olhos, elevando os supercílios cer informações confiáveis, por volta dos 5 anos. Oe, também, durante o piscamento. Observando-se o R. do vômito pode ser examinado com uma espátu-bebê dormindo, o fechamento incompleto das pálpe- la, estimulando-se a faringe posterior. O R. estornu-bras (uni ou bilateralmente) pode ser sinal de compro- tatório ( o V nervo é aferente e a eferência é com-metimento periférico do nervo facial. A função gusta- plexa, participando o X, V, VII, IX nervos torácicostiva pode ser avaliada com gotas de limão, sal ou açú- superiores e vias simpáticas) é obtido roçando-se umcar. Está presente, precocemente, no bebê. A função filete de algodão na mucosa nasal.lacrimal pode ser avaliada pelo teste do papel de filtro XI - Acessório: Responsável pela tonicidadecolocado sobre o conduto lacrimal. A lacrimação com dos músculos esternocleidomastoideo e trapézios, es-choro é observada até 10 dias após o nascimento a tes devem ser cuidadosamente inspecionados e palpa-termo. Nas lesões centrais do nervo facial, apenas o dos, observando-se simetria no trofismo e tono. Emandar inferior da face é acometido (apagamento do caso de lesão unilateral, há inclinação da cabeça e re-sulco nasogeniano). Nas lesões periféricas, as porções baixamento do nível do ombro (estando a criança sen-superiores, incluindo o olho, e inferior são comprome- tada) para o lado da lesão.tidas. XII - Hipoglosso: Responsável pela motricida- VIII - Acústico e Vestibular: A audição deve de da língua, esta deve ser examinada quanto aoser testada desde o dia do nascimento, pois é condição trofismo, motilidade, força muscular e centralização dapara o desenvolvimento da linguagem. Ao ouvir o som linha média. Em lesão unilateral, em repouso, dentrode uma campainha, ou de um gongo, ou chocalho da boca a língua está desviada para o lado oposto ao da(o instrumento-estímulo não está padronizado) o bebê lesão. Ao exteriorizá-la há desvio para o mesmo ladomodifica o padrão respiratório, fica “atento”, ou modi- da lesão. 35
  • 5. C. A. R. Funayama Ainda examinando a face, através dos reflexos desde 32 semanas gestacionais e, em 100%, dos RN apróprios do RN, podemos verificar alguns dos nervos termo17. A adução pode faltar. O R. de Moro2 vai secranianos: fragmentando e desaparecendo até o sexto mês. R. de sucção - Nervos V, VII, XII: A suc- R. Preensão palmar - Aferência e eferênciação pode ser testada com o dedo mínimo enluvado, do raízes C6, C7, C8: O estímulo pode ser o dedoexaminador, ou utilizando-se o dorso da mão do pró- mínimo do examinador. O bebê com 28 semanas con-prio bebê. A resposta está presente, reflexa, até 7 me- cepcionais apenas flete os dedos, progressivamenteses 12 no RN ocorrem, normalmente, 12 sucções em transmite a força muscular ao longo da mão, punho10 segundos7. (32 semanas), antebraço e bíceps braquial (a termo)17. R. da voracidade ou pontos cardeais - V afe- No sexto mês, 100% dos lactentes passam da fase derente e VII eferente: Estimulando-se com um ro- preensão palmar reflexa para voluntária12.çar do dedo do examinador a comissura labial e por- R. Tônico-cervical de Magnus e de Kleijnção média perilabial superior (3º tempo) e inferior (4º ou Tônico-cervical Assimétrico ( RTCMK outempo) há desvio dos lábios para o lado estimulado4. RTCA, postural): Rodando a cabeça para um dosOcorre em 100% dos RN a termo e desaparece do 3º lados, ocorre abdução e flexão do membro superior doao 6º mês17. As respostas às estimulações laterais es- lado occipital e abdução e extensão do membro supe-tão presentes desde 28 semanas. rior do lado facial (Posição do esgrimista). O RTCMK R. de endireitamento (R. de integração ves- ou RTCA pode estar ausente ou se apresentar incom-tibular - tônico - postural): Estando o bebê em de- pleto, fragmentado desde as 28 semanas concepcionaiscúbito dorsal, ao lateralizar, passiva ou ativamente, a até o terceiro mês pós-termo8,12,17. Resposta fragmen-cabeça ocorre lateralização do tronco e pelve para o tada em membros inferiores, acompanhando o movi-mesmo lado. Este reflexo não é obrigatório no RN. mento dos superiores, também, pode ocorrer.Entretanto, segundo Mcgraw26,27, a mudança de de- R. de Preensão plantar - Aferência e efe-cúbito dorsal para lateral observada a partir do quarto rência em S1: Interpondo-se o dedo mínimo do exa-mês é inicialmente reflexa, com as mesmas bases do minador na base dos artelhos, estes se fletem. Obser-controle tônico da cabeça sobre os seguimentos cor- vado precocemente, nas 25 semanas gestacionais17,porais. sempre presente no RN a termo, este reflexo não mais é obtido no final do primeiro ano12. R. Cutâneo-Plantar - S1 aferente e L43. BEBÊ EM DECÚBITO DORSAL - DESPIDO eferente: No sentido artelhos-calcâneo (para que não se desencadeie a preensão plantar), na porção lateral Reflexos Fásicos Apendiculares - Todos do pé do bebê, a estimulação tátil pode ser realizada,os reflexos devem ser obtidos, são exaltados em de- utilizando-se a ponta (unha) do dedo mínimo do exa-corrência da imaturidade da via piramidal, e tornam- minador. Observa-se extensão do hálux em 100% dosse normoativos até o final do segundo ano. Neste pe- RN, desde o mais precoce período8,17. Pode ocorrerríodo, a presença de clono de pés esgotável é normal, ou não a abertura dos artelhos em leque. A inversãodesde que simétrico. do reflexo, isto é, a resposta em flexão do hálux ocor- R. de Moro - Aferência proprioceptiva cer- rerá em 80% dos lactentes, por volta dos doze me-vical, acústica ou vestibular e eferência principal ses12, podendo em alguns casos chegar à metade doem C5-C6: Pode ser desencadeado por um som súbi- segundo ano, sendo bilateral e simétrico, sem clono deto, ou puxando-se o bebê pelos punhos, a partir da po- pés.sição em decúbito dorsal e, em seguida, soltando-o, ou Exame do tono: O tono muscular deve sercom a manobra mais sensível, segundo André Thomas4: examinado em cada segmento, movimentando-se pas-Toma-se no colo o bebê, como se fosse para acalantá- sivamente as articulações, registrando a resistência àlo, porém distanciando-o para que seus membros su- flexão e extensão dos membros e medindo-se os ân-periores fiquem livres para abduzirem. Com a mão gulos de flexão ou extensão, conforme descritos pelaesquerda, o examinador apóia-lhe o dorso e, com a escola francesa28. A movimentação passiva dos mem-direita, o occipício. Em seguida, solta-se o apoio do bros e a palpação muscular são a melhor forma deoccipício, deixando a cabeça cair alguns centímetros, verificação do tono, embora subjetiva. Aprende-se,apoiando-a novamente. Há abdução dos membros através da prática, a reconhecer a hipertonia fisiológi-superiores e abertura das mãos que estão presentes ca dos membros nos primeiros meses, a hipotonia fi-36
  • 6. Exame neurológico em crianças.siológica global que se instala a partir do quarto mês e Galant refere-se ao encurvamento lateral do tronco,se estende até o final do segundo ano. A medida de provocado pelo estímulo tátil aplicado no sentido verti-ângulos, além de nos fornecer informações sobre o cal, paravertebral17.tono, é útil para verificação da idade gestacional9.Particularmente úteis são as medidas dos ângulos, de 5. ERGUENDO-SE A CRIANÇA NA VERTI-acordo com Amiel-Tison: O ângulo poplíteo no RN a CAL (EM PÉ)termo varia de 90 a 120 graus e, no sexto mês, chegaa 180 graus. O dos adutores das coxas, no RN a Reflexos próprios do RN: R. de sustenta-termo, mede de 70 a 120 graus, e chega a 150-170 no ção dos membros inferiores e global (R. postural).sexto mês. O punho-mão, medido na face ulnar, no Com apoio plantar no plano da mesa de exame, o bebêRN a termo, varia de 0 a 30 graus e, no decorrer do realiza extensão que pode se limitar aos membros inferi-primeiro ano, vai se ampliando até 70 graus. O punho- ores ou se estender ao tronco e região cervical. Preco-ombro, de flexão do antebraço, mede zero graus no cemente presente no pré-termo, pode, entretanto, fal-RN e vai ampliando até 40 graus no final do primeiro tar, sem significado patológico4. Por outro lado, embo-ano. O pé-perna, de flexão do pé, varia de zero a 10 ra haja referências sobre o seu desaparecimento aos qua-graus, no RN a termo, e amplia-se até 60 graus aos 12 tro meses, sua persistência pode ocorrer em criançasmeses. O tono do tronco deve ser examinado, através normais confundindo-se com a fase do erguer-se comda flexão (decúbito dorsal), extensão (decúbito ven- apoio, voluntária. R. de colocação (placing) ou “datral) e lateralização passivas, testando-se assim a mus- escada” (integração córtico-cerebelar): Segurando-culatura abdominal e paravertebral. Observam-se a se a criança erguida, pelas axilas, ao roçar o dorso dosimetria de resposta e a amplitude do movimento17. A pé sob a borda de uma mesa, imediatamente a mesmaforça nos membros inferiores pode ser obtida, através coloca o pé sobre a mesa. Deve ser bilateral e estáda manobra de Branco-Lefèvre11, mantendo-os pen- presente em 100% dos bebês17. Não desaparece comdentes fora do leito, ou da mesa de exame, observan- a idade. R. de Marcha (R. postural): Presente dedo-se quantidade, qualidade e simetria de movimen- forma incompleta no RN pré-termo de 30 semanas 8,17,tos. atinge sua manifestação máxima nas 37 semanas e desaparece, em 100% dos casos, no terceiro mês, após4. PUXANDO-SE A CRIANÇA PARA A POSI- o termo12. ÇÃO SENTADA 6. SUSPENSÃO VENTRAL Exame do tono: A manobra de tração4 per-mite verificar o tono cervical. Puxando-se o bebê pe- Exame do tono: Erguendo-se o bebê em posi-los punhos, da posição em decúbito dorsal para senta- ção ventral, apoiado no tórax, pode se testar o tonoda, a cabeça pendente é sinal de hipotonia cervical extensor do tronco e cervical. Esta manobra é parti-anterior, que até o final do terceiro mês, no lactente cularmente útil no primeiro ano de vida e permite dife-nascido a termo, é fisiológica. Mantendo-se o bebê renciar, por exemplo, hipotonia patológica da hipotoniasentado com apoio nas axilas e deixando-se a cabeça fisiológica que se observa a partir do quarto mês12. Acair para frente, ocorre imediata extensão cervical, de- resposta extensora máxima do tronco, cervical e mem-monstrando tonicidade normal no grupo muscular bros constitui o R. de Landau, que ocorre a partir doposterior, extensor cervical. No final da primeira se- quarto mês. Este foi chamado R. Landau I por Diamentmana, 95% dos RN nascidos a termo apresenta a que, também, descreveu o Landau II em que, durantemusculatura cervical posterior normotônica17. a resposta à pesquisa do Landau I, forçando-se uma R. de encurvamento do tronco - Aferentes flexão da cabeça, há flexão reflexa do tronco e mem-e eferentes nervos intercostais: Um estímulo tátil bros. Estes são reflexos tônicos posturais e labirínticoshorizontal no trajeto de qualquer das raizes dorsais de- que não desaparecem com a maturação.sencadeia encurvamento do tronco, por contração damusculatura paravertebral. Este reflexo, com o estímulo 7. DECÚBITO VENTRALsuave, que se aplica no RN, desaparece em torno dooitavo mês, porém estímulo mais intenso e inespe- Reflexos próprios do RN: R. do Arrastrerado pode elicitá-lo em qualquer idade. Reação de (R. postural). Ao ser colocado em decúbito ventral, 37
  • 7. C. A. R. Funayamao RN imediatamente inicia movimentos de reptação retificada, indicando tono adequado no tronco. Outrareflexa, com duração de alguns segundos. Este refle- fase ocorre até o décimo segundo mês, quando o bebêxo não está presente em todos os RN. Não foi estuda- pode passar sozinho da posição em decúbito dorsaldo em pré-termos e se desconhece o período de de- para sentado29. Quanto à marcha sem apoio, ocorresaparecimento. Pode ser desencadeado pela manobra até os 12 meses, em 20% das crianças brasileiras nor-de Bauer, promovendo-se com a mão do examinador mais7. A aquisição da marcha sem apoio, de modo geralum apoio plantar com o bebê na mesma posição e exer- tem sido considerada até a idade de 18 meses29. En-cendo-se leve força, ocorre a propulsão. R de Pas- tretanto existem crianças, inclusive na mesma família,sagem do Braço17: Estendendo-se os membros su- que deambulam um pouco mais tarde, no final do se-periores do bebê em decúbito ventral, ao longo do cor- gundo ano, sem apresentarem patologia.po, e procedendo-se rotação de sua cabeça para um Para atingir a fase do sentar-se sem apoio édos lados, este, imediatamente, realiza abdução e flexão necessário, além de ter completado a maturação cer-do membro superior em direção à face. Faz-se a rota- vical, ter também completado a fase de mudança deção da cabeça para um lado e depois para o outro. decúbito. Até o final do quinto mês, os bebês mudam Exame do tono: Em decúbito ventral, o bebê de decúbito prono para supino e até o final do sétimopode ser examinado quanto ao tono cervical posterior, mês, de supino para prono29. A passagem de supino paraabdominal e paravertebral. A reação de fuga à asfixia, prono, com rotação do tronco e apoio lateral da mãodescrita por Illingworth, deve-se ao tono normal da fazem parte do movimento para o sentar sem apoio.musculatura cervical posterior, que permite a exten- Cerca de 12 a 20% dos bebês não engatinhamsão da cabeça. O tono abdominal e paravertebral po- e cerca de 3% exibem o engatinhar atípico30 , ou seja,dem ser examinados, através da extensão passiva da evoluem bem até o sentar sem apoio, engatinham decoluna vertebral, elevando os membros inferiores da nádega, ou de barriga, ou reptando para trás e demo-mesa de exame e observando-se a amplitude do movi- ram até 24 meses para andar sem apoio. Esta variaçãomento. no modo de engatinhar tem sido atribuída a assimetrias no tono global ou hipotonia, com dificuldade do bebê8. POSTURA E MARCHA para suportar o próprio peso. Não há estudos comple- tos, até o momento abordando esta hipótese. A seqüência no desenvolvimento postural obe- A prova do equilíbrio estático, através da capa-dece sempre à mesma ordem: Primeiro, o bebê firma cidade de manter-se em pé sem apoio, com os péso pescoço, e em seguida, sucessivamente com e sem unidos somente é possível a partir dos três anos deapoio, senta-se, ergue-se e anda. Variações culturais idade. Aos três anos, a criança atende ao comando dono manejo do bebê modificam o período das fases, examinador permanecendo em pé, de pés unidos, pormas não a sua seqüência. 30 segundos, mas não obedece ao comando de fechar O controle cervical ocorre primeiro no grupo os olhos, o que somente realiza aos quatro anos18.posterior ou extensor e depois, até o final do terceiro Ao desenvolvimento das estruturas estatociné-mês, no grupo anterior. ticas se vincula o aparecimento dos reflexos de apoio O “sentar com apoio” deve ser observado, pelo lateral e de precipitação ou pára-quedas31. Ambosmenos em duas de suas fases: Uma fase ocorre em iniciam seu aparecimento em torno do oitavo mês,torno do sexto mês, quando, colocando-se o bebê sen- pós-nascimento a termo e estão sempre presentes aostado, este permanece por algum tempo sem cair para 12 meses. O R. de apoio lateral se obtém quando oos lados, apoiado nas próprias mãos (colocadas pelo lactente se senta sozinho. Estando sentado, mãos sobreexaminador) entre os membros inferiores29. Há cur- as coxas, ao ser empurrado para um dos lados, estende ovatura da coluna vertebral, com cifose lombar, em de- membro superior e apóia-se, lateralmente, com a mãocorrência da hipotonia do tronco. Outra fase ocorre espalmada na mesa de exame. Deve-se proceder dapor volta do nono mês, quando a criança senta por si mesma forma no outro lado e verificar simetria de res-mesma, agarrando-se a um suporte29. posta. O R. de precipitação é obtido elevando-se o O “sentar sem apoio”, também, deve ser obser- bebê em suspensão ventral e procedendo rápida inclina-vado pelo menos em duas fases: Uma, em torno do ção do polo cefálico, em direção à mesa de exame. Hánono mês, quando, colocando-se o bebê sentado, este anteposição e extensão dos membros superiores, si-permanece por algum tempo sem apoio das mãos, mas metricamente, buscando apoio das mãos sobre a mesapode desequilibrar-se para os lados. A coluna está de exame.38
  • 8. Exame neurológico em crianças. Quando a marcha se torna independente, inicial- dibular do trigêmeo, respectivamente. O R. de en-mente, no segundo ano, apresenta-se com base alargada curvamento do tronco, já descrito, pode ser provo-em decorrência da imaturidade cerebelar. Entretanto cado ao longo da região paravertebral, testando-senão é ebriosa. Logo a criança contorna bem obstácu- desde os segmentos T4 até L1. Os R. cutâneo-abdo-los e, no terceiro ano, consegue correr19. Provas para minais abrangem T 6 a T12 , o R. cremastérico,teste do equilíbrio dinâmico dos três aos sete anos de L1 e L2 e o R. anal superficial, S2 a S5. A sensibilida-idade foram descritas por Lefèvre, 197213 e são úteis de proprioceptiva inconsciente pode ser avaliada, empara verificação do grau de maturação ou sinais de parte, através da marcha espontânea, observando-secomprometimento das vias ligadas ao equilíbrio, coor- a forma como a criança apóia os pés no chão ao dardenação e sensibilidade. Estão descritas no esquema os passos. Funções perceptivas inconscientes, com-final deste resumo. plexas, que envolvem integração das várias modalida- des de sensibilidade, vão amadurecer ao longo da pri-9. COORDENAÇÃO MOTORA meira década de vida. Assim, por exemplo, a percep- ção da saliva e sua contenção dentro da cavidade oral, A preensão palmar passa a ser voluntária, em e a consciência de partes do seu próprio corpo, estão100% das crianças, aos 4 meses12. Inicialmente, a maduras em torno de 24 meses.preensão é predominantemente ulnar, em seguida medial A coordenação visuomotora é uma das fun-e, até o final do primeiro ano deve ser em pinça6. Apa- ções corticais superiores, que pode ser avaliada pre-nhar um objeto sem errar o alvo ( Eumetria) amadu- cocemente. No terceiro mês, o bebê olha para as pró-rece ao longo dos dois primeiros anos. Justificam-se prias mãos18. Logo, inicia movimentos de apanhar aas tentativas e erros ao tentar alcançar a colher e outra mão presente no campo visual, fazendo o mes-levá-la à boca. Não se observam, entretanto, tremo- mo com objetos colocados neste campo18. No quinto mês,res. A prova index-nariz é fidedigna a partir dos 4 passa a estender os membros superiores para buscar oanos13,32. Até o sétimo ano, é perfeita a eudiadococi- objeto próximo ao campo visual, voluntariamente, e onesia, ou seja, movimento alterno da mão estendida, passa de uma para outra mão. Do oitavo ao décimoem pronação-supinação do antebraço13,32. A prova cal- segundo mês, descobre um objeto que observa ser es-canhar-joelho não foi testada em crianças. Aos 7 anos, condido sob um lenço 19. A prova lenço-rosto pode serpode se verificar a prova de coordenação tronco-mem- utilizada no período neonatal, registrando-se o com-bros, em que, estando a criança em decúbito dorsal, portamento do bebê24 e, em torno do oitavo mês, obraços cruzados, senta-se sem apoio e sem elevar o lactente exibe movimento de retirada do lenço, colo-calcanhar13. cado pelo examinador sobre o seu rosto12. Enquanto observamos aspectos semiológicos10. SENSIBILIDADE E FUNÇÕES CORTI- motores e sensitivos bem definidos da fase sensório- CAIS SUPERIORES motora, neste período estão se desenvolvendo, tam- bém, as funções corticais superiores, como as praxias Observamos que, no RN a termo, há resposta à e gnosias, resultantes de integração das diversas áre-pesquisa de todos os reflexos fásicos, superficiais, e as corticais, e a tríade atenção-memória-evocação, quedos 12 pares de nervos cranianos. A sensibilidade su- envolve estruturas como córtex e formações reticularesperficial termalgésica e tátil grosseira, também, estão de tronco e tálamo. As interligações intracorticaisem adiantada fase de amadurecimento, podendo-se amadurecem além deste período, chegando a duas oupesquisá-las, entretanto, apenas qualitativamente, atra- três décadas de vida22. Praxia significa “fluência navés das reações motoras até os 5 anos de idade, quan- seqüência” de movimentos para uma finalidade, comodo a criança começa a fornecer informações mais fi- abotoar, amarrar sapatos, falar, assoprar uma vela,dedignas. O mesmo ocorre à investigação da sensibi- assoviar, escrever. Quanto a praxia de mãos, aos 4lidade proprioceptiva vibratória, artrocinética e noção anos a criança é capaz de abotoar e aos 7 anos darde posição seguimentar. Em relação à sensibilidade laço no sapato19. Aos 5 anos, em torno de 50% dastátil grosseira, entretanto, pode-se observar sua pre- crianças, realiza movimentos como abrir uma das mãossença ou ausência através dos reflexos cutâneos: Na e fechar a outra alternadamente, como também unir,face, os R. córneo-palpebral e o R. dos pontos seqüencialmente, o polegar aos demais dedos32. Ascardeais testam os ramos oftálmico, o maxilar e man- idades para os movimentos bucofonatórios, como 39
  • 9. C. A. R. Funayamaassoprar, chupar no canudinho, bem como os mais praxia); uma caixa de lápis de cera (cores, noção decomplexos como exteriorizar a língua e colocá-la para quantidade, desenhos), passas secas (preensão em pin-cima, ou entre o lábio inferior e gengiva, não estão ça), uma bola de tênis (coordenação), cartões combem estabelecidas. A praxia de fala, ou seja, a capaci- desenhos para cópia: circulo, quadrado, triângulo,dade de seqüenciação das sílabas nas palavras, sem cruz, losango (coordenação visuomotora); um carri-hesitações, depende do amadurecimento da zona nho pequeno com fio de um metro (equilíbrio dinâmi-pre-motora da linguagem e suas conexões, o que ocorre co), dois fios de lã de tamanhos diferentes (noção deem torno dos 2 anos, quando a criança emite palavras tamanho); dado pequeno, bolinha de gude, moeda, al-e constrói frases agramaticais. Gagueira fisiológica godão (estereognosia); quadro temático simples (re-pode ocorrer em torno de três anos de idade. conhecimento de figuras e descrição). Gnosia significa “reconhecimento” e, portanto,está ligada às vias de recepção auditiva, visual ou tátildiscriminativa. A gnosia auditiva pode ser testada pelo EXAME NEUROLÓGICO E DO DESENVOL-reconhecimento de ritmos, sons e, no hemisfério do- VIMENTO DA CRIANÇA (Período de 0 a 7 anos)minante para a fala, a gnosia verbal, ou seja, o reco- Em qualquer idadenhecimento dos sons da fala. A gnosia visual pode ser • Devem estar presentes todos os reflexos miotáticostestada através de “discriminação” de formas como fásicos, esperados para o adulto, bem como a semi-bandeiras (colocam-se duas iguais entre outras para ologia completa dos 12 pares de nervos cranianos, eserem encontradas) para a idade de 5 anos, ou para sensibilidades, com a ressalva das particularidades,idade acima de 8 anos os testes propostos por Luria33. e às vezes impossibilidades técnicas para obtençãoGnosia tátil pode ser testada através do reconhecimen- dos mesmos, em cada idade.to de formas pelo tato (estereognosia), a partir dos 4anos13. Até um mês de idade Formas mais complexas de gnosias, que são re- • Olha para o rosto das pessoas que o observam.sultado de integração entre as acima citadas, nos for- • Segue na horizontal, com os olhos, a luz de umanecem importantes informações sobre as aquisições lanterna colocada a 30 cm dos olhos.corticais superiores, como a integração visuo-espacial • Ao ouvir uma voz chamando-o, reage de algum modo:e visuomotora que podem ser avaliadas, através do mudando o ritmo da respiração ou abrindo mais os olhos e demonstrando “atenção ou rodando a cabeçateste de Bender34. Todas as formas de gnosia e praxia para um dos lados como se quisesse localizar a fon-são importantes para a aquisição de leitura e escrita te do som”.espontânea ou sob ditado, havendo maturação de áre- • Colocado em DV, levanta a cabeça por alguns se-as específicas envolvidas com símbolos gráficos da gundos.língua, independentemente da maturação do reconhe- • Reflexos primitivos obrigatórios desde o nascimen-cimento e praxia para outros símbolos. to: Sucção, voracidade, preensão palmar, preensão No esquema abaixo, introduzimos itens de se- plantar, moro, colocação, encurvamento do tronco,miologia neurológica geral, evolutiva e outros parâme- cutâneo plantar em extensão. Reflexos primitivos nãotros do desenvolvimento. Os itens apresentados reú- obrigatórios: Marcha, RTCMK, sustentação, arrastre,nem propostas dos diversos autores já citados, incluin- endireitamento.do Gesell18 e dados da Escala de Denver19. Estesitens foram escolhidos a partir da informação de que Três meses • Sorri reativamente.pelo menos 95% das crianças nascidas a termo ou • Olha para as próprias mãos.com idade corrigida devem estar cumprindo estes itens, • Junta as mãos.nas idades consideradas. Assim se torna mais útil a • Ao ouvir uma voz, fica atento.aplicação da mesma nas avaliações onde se busca uma • Colocado em DV, apoia-se sobre os MMSS fletidosidade limite para a normalidade, a partir da qual se • Desaparece o R. de marcha e tônico-cervical assi-considera atraso. métrico. Na medida do possível, constatamos os dadosdurante o exame, sem interrogar a mãe sobre os mes- Quatro mesesmos. Além do material de exame neurológico clássico, • Sons guturais (“AN GU”)os seguintes materiais devem ser utilizados: 8 cubos • Colocado sentado, a cabeça fica firme.de 2,5 cm de lado (para provas de coordenação e • Início de preensão palmar voluntária.40
  • 10. Exame neurológico em crianças.Seis meses • Aponta para figuras em um livro.• Inicia sons vocálicos: “AAAAAA” • Faz rabiscos no papel.• Localiza som (molho de chaves), na altura dos ou- • Torre de quatro cubos. vidos. • Chuta um bola.• Em DV, estende os membros superiores e eleva o • Sobe e desce de uma cadeira. tórax.• Muda decúbito. Dois anos e meio• Sentado, o tronco ainda cai para a frente e para os • Nomeia figuras simples. lados. • Copia traços, sem direção.• Apanha o objeto e passa para outra mão. • Joga a bola de cima para baixo.• Reflexos primitivos ausentes, exceto o de preensão • Sobe escada, colocando os dois pés em cada degrau. plantar e cutâneo-plantar em extensão. • Corre.Oito meses Três anos• Alcança, olha, passa para a outra mão, e explora o • Frases gramaticais.( EU) objeto. • Diz o próprio nome completo. • Gagueira fisiológica.Nove meses • Brinca de faz-de-conta.• Lalação: “BAA BAA BAA” “TAA TA TA” MA-MA”. • Copia um círculo.• Localiza som ao lado e acima da cabeça (até 13 • Copia traço na vertical. meses).• Sentado, fica sozinho, tronco ereto, sem cair. • Torre de 8 cubos. Até 3a e 6m faz ponte.• Recusa aproximação de pessoas estranhas. • Anda para trás 3 metros, puxando um carrinho.• Descobre objeto que observa ser escondido ao seu • Equilíbrio estático com olhos abertos. alcance. • Pedala triciclos. • Coloca os sapatos, não faz laço.Doze meses• Lalação: “Mama” “Papa” “Dada” Quatro anos• Procura o objeto que cai ou rola de suas mãos. • Vai sozinho ao vaso sanitário.• Preensão usando os dedos polegar e indicador • Controle da enurese noturna. (Pinça). • Frases completas. Ainda troca letras: R por L, S• Põe-se em pé com apoio. por T; ou suprime as letras (sapato por pato).• Em DV, senta-se sem ajuda • Usa plural.• R. de apoio lateral e pára-quedas. • Senso de humor, noção de perigo.• R. de preensão plantar ausente. • Preensão do lápis igual adulto. • Copia cruz.Dezoito meses • Noção de “mais comprido”.• Primeiras palavras-frases: “Dá” • Lava as mãos e ajuda no banho.• Brinca imitando (telefone no ouvido, tenta rabiscar). • Agarra uma bola arremessada.• Aponta para o que quer. • Sobe escada alternando os pés.• Torre de 2 cubos. • Equilíbrio estático com olhos fechados.• Vence obstáculos, abre porta.• Anda sem ajuda. Quatro anos e meio• R. Cutâneo-plantar em flexão. • Compreende frio, cansaço, fome. • Compreende perto, longe, em cima, em baixo.Dois anos • Abotoa a roupa• Combina 2 palavras• Associa idéias: aperta o interruptor e olha para a lâm- Cinco anos pada. Aponta para a bolsa, por. ex., da mãe e diz “mamãe”. Seis anos • Copia um quadrado.• Imita trabalhos caseiros. • Desenha homem com 6 partes• Retira a roupa. • Anda para trás colocando um pé atrás do outro (pon-• Usa a colher. ta do pé-calcanhar), com olhos abertos, 2 metros.• Aponta para partes do corpo. • Estereognosia. 41
  • 11. C. A. R. FunayamaSete anos atrás do outro (ponta de pé-calcanhar).• Noção de hora, dia, mês e ano. • Joga bola em uma altura 30 x 30 cm e 2 m, fazendo• Fornece o endereço completo. abdução do MS (joga por cima).• Descreve o que vê. • Anda colocando o calcanhar na ponta do outro pé,• Copia triângulo e inicia a cópia do losango. para frente 2 metros, com olhos abertos.• Amarra o cordão do sapato. • Conhece as cores primárias.• Reconhece direita e esquerda no próprio corpo. • Desenha de memória a figura humana.• Salta e bate duas palmas, antes de tocar os pés no • Fica longe da mãe sem protestar. chão. • Conta histórias, fala sem trocar letras.• Eudiadococinesia. • Escolhe amigos.• Fica parado em pé, por 10 segundos com um pé • Se veste sem ajuda. FUNAYAMA CAR. Neurologic examination in children. Medicina, Ribeirão Preto, 29: 32-43, jan./mar. 1996 ABSTRACT: The author details the current method of neurologic examination from neonatal period to seven years old, emphasizing maturative features and presenting a scheme that includes data from neurologic examination and developmental diagnosis. UNITERMS: Child Development. Infant; Newborn. Neurologic Examination. Child REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 10. CORIAT LF Evolution de las atitudes posturales del lactante. Arch Argent Pediatr 56: 17-27, 1960.1. MAGNUS, R & DE KLEIJN A Die Abhangigkeit des tonus der 11. LEFÈVRE AB Contribuição para a padronização do exa- extremitenmuskeln von der Kopfstellung Pfliigers. Arch Ger me neurológico do recém-nascido normal. Tese de Physiol 145: 455, 1912. Livre Docência, Faculdade de Medicina da USP, São Paulo, 1950.2. MORO E Das erste trimenon. Munch Med Wochenschr 65: 1147, 1918. 12. DIAMENT AJ Contribuição para a sistematização do exa- me neurológico de crianças normais no primeiro ano3. LANDAU A. Uber einen tonischen lagereflex beim alteren de vida. Tese de Livre Docência, Faculdade de Medicina da saugling. Klin Wochenschr 2: 1253, 1923. USP, São Paulo, 1967. 13. LEFÈVRE AB Exame neurológico evolutivo. Sarvier, São4. THOMAS A & DARGASSIES S Etudes neurologiques sur Paulo, 1972. le nouveauné et le jeune nourison. Masson, Paris, 1952. 14. LEFÈVRE BH Neuropsicologia infantil. Sarvier, São Pau-5. ILLINGHWORTH RS The development of the infant and lo, 1989. the young child normal and abnormal. E & S Livingstore, Edinburgh, London, 1960. 15. GUARDIOLA A; FERNANDEZ LL & ROTTA NT. Um modelo de avaliação das funções corticais. Arq Neuropsiquiatr6. SHERIDAN MD The development progress of infants 47: 159-164, 1989. and young children. HMSO, London, 1968. 16. SIEGEL LS. Correction for prematurity and its consequences7. PRECHTL H & BEINTEMA D The neurological examination for the assesment of the very low birth weight infant. Child of the full-term newborn infant. Heinemann Medical Dev 54: 1176-1188,1983 Books, London, 1964. 17. DARGASSIES S Desarrollo neurologico del recien nacido de termino y prematuro. Médica Panamericana,8. BRANDT I Patterns of early neurological development. In: Buenos Aires, 1977. FALKNER W & TANNER JM The human growth, 2th ed JM Plenum Press, London, v.3, Cap. 8, p. 469-518, 1986. 18. GESELL A & AMATRUDA CS. Development diagnosis. Paul C. Hoeber, New York, 1956.9. DUBOWITZ LMS; DUBOWITZ,V & GOLDBERG C Clinical assesment of gestacional age in the newborn infant. J 19. FRANKENBURG WK. Denver developmental screening test. Pediatr 77: 1, 1970. J Pediatr 71: 181-191, 1967.42
  • 12. Exame neurológico em crianças.20. POPICH G & SMITH DW. Fontanels: Range of normal size. J 29. ZDANSKA-BRINKEN M. & WOLLANSKI N A graphic method Pediatr 80: 749-752, 1972. for the evaluation of motor development in infants. Dev Med Child Neurol 11: 228-241, 1969.21. PAIXÃO AC. Dimensão linear das fontanelas em cri- anças nascidas de termo e pré-termo, do nascimento 30. ROBSON P. Shuffling, hitching or sliding: some observation aos 12 meses de vida. Tese de Doutoramento. Faculdade in 30 otherwise normal children. Dev Med Child Neurol de Medicina de Ribeirão Preto da USP, Ribeirão Preto, 1988. 12: 608-617, 1970.22. YAKOVLEV PI & LECOURS AR. Myelogenetic cycles. In 31. MILANI-COMPARETTI A & GIDONE EA. Routine develop-mental MINKOWSKI M. A regional development of the brain examination in normal and retarded children. Dev Med Child in early life. Blackwell Scientific Publications, Oxford, 1967. Neurol 9: 631-638, 1967.23. DeJONG, RN. The neurologic examination. 4th ed. Harper 32. BACHIEGA MCM. Exame neurológico evolutivo da cri- & Row Pubishers, New York, p.83-240, 1979. ança normal de 3 a 7 anos de idade. Contribuição para avaliação da fidedignidade das provas. Dissertação de24. BRAZELTON TB. Neonatal behavioral assessment Mestrado. Faculdade de Medicina da USP, São Paulo, 1979. scale. Lippincott, Philadelphia, 1973.25. NORTHERN JL & DOWNS MP. Audição em crianças. 3a ed. 33. LURIA AR. Higher cortical functions in man. Basic Books, Manole, São Paulo, p. 50, 1989. New York, 1966.26. MCGRAW MB. Neural maturation of the infant as exempli- 34. BENDER L. Test guestaltic visomotor. Paidós, Buenos fied in the right reflex, or rolling from a dorsal to a prone Aires, 1955. position. J Pediatr 18: 385-394,194127. McGRAW MB. The neuromuscular maturation of the Recebido para publicação em 04/03/96 human infant. Columbia University & Press, New York, 1943. Aprovado para publicação em 14/03/9628. AMIEL-TISON C. Standardizing the physical examination dur- ing the first year. Curr Probl Pediatr 7: p. 1-50, 1976. 43

×