• Share
  • Email
  • Embed
  • Like
  • Save
  • Private Content

Loading…

Flash Player 9 (or above) is needed to view presentations.
We have detected that you do not have it on your computer. To install it, go here.

Like this document? Why not share!

NTvH 2008; 7: 283

on

  • 4,058 views

 

Statistics

Views

Total Views
4,058
Views on SlideShare
4,058
Embed Views
0

Actions

Likes
0
Downloads
0
Comments
0

0 Embeds 0

No embeds

Accessibility

Categories

Upload Details

Uploaded via as Adobe PDF

Usage Rights

© All Rights Reserved

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Processing…
Post Comment
Edit your comment

    NTvH 2008; 7: 283 NTvH 2008; 7: 283 Document Transcript

    • nederlands tijdschrift voor heelkunde jaargang 17 - nummer 7 - oktober 2008 in dit nummer 265 Hoofdredactioneel 266 Van de bestuurstafel 267 Snijden zonder grenzen 270 Zelfonderzoek borsten zinloos? 272 Neurogene shock na operatieve correctie van een aneurysma spurium bij een patiënt met obstruerend aorto-iliacaal vaatlijden 276 Romuald van Velde uitgeroepen tot beste jonge chirurg van Nederland 278 Screening en behandeling van hypercholesterolemie binnen de vaatchirurgische praktijk 283 Foto van de maand 284 Behandeling van de proximale tracheastenose 286 Endoveneuze laserbehandeling van varices 290 Het beleid bij een appendiculair infiltraat 294 Risicofactoren voor persisterende luchtlekkage na longresectie 297 Cartoon 298 Ingezonden 299 Personalia 300 Colofon 21901-3_NTVH 0708.indd I 01-10-2008 11:03:41
    • Osteoinductieve vervanger voor spongieus bot. DBX – Gedemineraliseerde Bot Matrix. Stimuleert de botvorming Uitstekende verwerking Zekerheid DBX is een resorbeerbare botver- DBX wordt kant-en-klaar steriel Hoge standaarden en veiligheids- vanger welke geleidelijk door eigen geleverd. Het is makkelijk vormbaar maatregelen verzekeren dat het bot vervangen wordt. DBX versterkt en lost niet op in bloed of onder ir- weefsel de strikte criteria van in- deze remodellering door middel rigatie. Het kan indien gewenst stanties zoals de FDA vervult. van osteoconductie alsook osteo- eenvoudig met botchips of been- De strenge donorselectie en uit- inductie. Demineralisatie van het merg gemengd worden. voerige tests op de donor alsook de donorbot maakt de in het bot aan- virale inactivering van het botweef- wezige humane BMP’s (Bone Mor- sel dragen bij aan die zekerheid. phogenic Proteins) vrij, welke de differentiatie van stamcellen en hier- mee botgroei initiëren. Marketed through Synthes B.V. Postbus 2130 3700 CC Zeist Tel. +31 30 69 34 150 www.synthes.com 21901-3_NTVH 0708.indd II 01-10-2008 11:03:55
    • hoofdredactioneel Elkaar de maat nemen met elastiek De gerechtvaardigde maatschappelijke roep om meer kankerweefsel is achtergebleven na een eerste lokale exci- transparantie van de uitkomsten van zorg in het sie van een maligne mammatumor (sic). Tellen patiënten algemeen en die van ons ‘chirurgische product’ in het bij wie na een excisiebiopsie (onverwacht) sprake blijkt bijzonder wordt bijna dagelijks gehoord. Het gebruik te zijn van een invasief mammacarcinoom wel of niet van zogenaamde indicatoren is daarbij een voor de hand mee? Telt een re-excisie zonder dat in dat re-excisie- liggend en beproefd middel. Dat de desbetreffende preparaat ook daadwerkelijk invasief carcinoom wordt wetenschappelijke vereniging het voortouw zal moe- teruggevonden nu wel of niet mee? Is DCIS kanker? ten nemen in de ontwikkeling van deze instrumenten Wie het weet, mag het zeggen. Ik kon en kan het ner- spreekt voor zich omdat zij bij uitstek weet wat relevant gens vinden. is om te meten. En weet of datgene vervolgens ook Nog verontrustender wordt het wanneer opinionlea- betrouwbaar en precies te meten is. ders en lijstaanvoerders deze ranglijst vervolgens niet Relevantie, betrouwbaarheid, meetbaarheid en misschien nuanceren maar met een gemengd gevoel van zelfge- nog wel het allerbelangrijkste, controleerbaarheid zijn noegzaamheid en bezorgdheid de pers te woord staan. daarbij dus van het allergrootste belang. Uiterst zorg- De Inspecteur voor Volksgezondheid kan vervolgens vuldig zal gedefinieerd moeten worden wat en hoe nu niet anders dan weer – en dit keer aan maar liefst de precies gemeten moet worden. helft van alle ziekenhuizen in Nederland – om een ver- Wie ervaring heeft met deze materie zal met mij moeten beterplan vragen. Uiteraard om geen afbreuk te doen concluderen dat het daar tot op heden helaas ernstig aan de beoogde zorgvuldigheid wel graag weer reageren aan heeft ontbroken. Gallekkage na een laparoscopische binnen 6 weken. Deze eis blijft zelfs van kracht als men cholecystectomie is dat wat anders dan tijdens een lapa- erop gewezen wordt dat de nota van het NABON die roscopische cholecystectomie, en is dat weer wat anders aan deze indicator ten grondslag ligt, in april 2008 juist dan een volledige choledochustranssectie waarbij geen op dat punt herzien is. gallekkage is opgetreden? Ongeplande reoperatie na darmchirurgie, is dat wat Wie is hier nu eigenlijk mee gebaat? anders dan een daags tevoren geplande reoperatie omdat De maatschappij mag van de Nederlandse chirurgen de patiënt op de vierde dag na een sigmoïdresectie hoge absolute topkwaliteit verwachten; Nederlandse chirur- koorts kreeg? Telt een ongeplande reoperatie waarbij gen zullen zich toetsbaar op moeten stellen en bereid geen enkele intra-abdominale afwijking wordt gevonden moeten zijn om hun kwaliteit steeds waar nodig en ook mee? mogelijk verder te verbeteren. Zorgvuldig definiëren wat precies gemeten moet worden Elkaar de maat nemen, akkoord. Maar alleen niet met en daar uitleg en instructie over geven, zijn absolute minimumeisen om tot een betrouwbare registratie te elastiek. « kunnen komen. Deze zomer werden we weer opgeschrikt door alarme- rende nieuwskoppen in de lekenpers over de kwaliteit van de chirurgische zorg van patiënten met mammacar- cinoom. Een blik op de ranglijst laat zien dat hier met Oplossing raadsel hoofdredactioneel name het gebrek aan accuratesse van het veronderstelde NTvH 2008 (6) meetinstrument gedemonstreerd werd. Wanneer sprake blijkt te zijn van een spreiding van maar liefst Kun je met de getallen 1, 3, 4 en 6 een som beden- dr. E.G.J.M. Pierik 0 tot 40% in ons verder zo netjes aangeharkte landje vol ken waar 24 uitkomt? hoofdredactie Nederlands Tijdschrift richtlijnen, protocollen, werkafspraken en kwaliteitscom- 6 = 6 = 24 voor Heelkunde missies, is niet zozeer de zorg in het geding maar het 1-3/4 1 /4 meetinstrument. Het gaat in dezen om patiënten bij wie 265 nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 17 - nummer 7 - oktober 2008 21901-3_NTVH 0708.indd 265 01-10-2008 11:03:56
    • van de bestuurstafel De chivo-opleiding: tijd voor verandering De chirurg-in-vervolgopleiding past niet meer binnen Geen plaats meer voor de algemeen chirurg? Een meer- het huidige opleidingsconcept en deze opleidingsvorm derheid concludeert dat er inderdaad geen plaats meer dient te worden afgebouwd om plaats te maken voor is voor de algemeen opgeleide chirurg. Toch is een goed een gedifferentieerde opleiding binnen zes jaar. Dit is de algemeen basisniveau beslist noodzakelijk en dit moet dan overall conclusie van een uitgebreide inventarisatie bij ook geborgd worden in de eerste vier jaar. Gedurende de de subverenigingen, het moderamen van het Concilium differentiatiejaren kan en moet deze basis worden besten- Chirurgicum en de VAGH. digd, zodat de dienstverplichtingen op verantwoorde wijze kunnen worden vervuld. Daarnaast zullen, zoals De chivo-opleiding kon in de tachtiger jaren ontstaan destijds al verwoord in het Strategisch Plan, regionale net- bij de gratie van een overschot aan algemeen chirurgen werken mede ondersteuning geven aan een goede en brede in die jaren. In de afgelopen twintig jaar werd het chivo- chirurgische zorg. schap gezien als een welkome aanvulling op de algemene opleiding. Er ontstond inmiddels namelijk ook behoefte Geen chivo-schap, maar nog wel fellowships. Er zal in aan meer gedifferentieerd opgeleide chirurgen. De oplei- de toekomst een zekere behoefte blijven bestaan aan chi- ding wordt hoog gewaardeerd en de laatste jaren willen rurgen die na hun gedifferentieerde opleiding zich verder veel aankomend chirurgen dan ook een chivo-opleiding specialiseren om bepaalde patiënten toch de noodzake- volgen. Op de arbeidsmarkt leidde dit tot een oververza- lijke goede zorg te kunnen verlenen. De binnen zes jaar diging van het aantal gastro-intestinaal en oncologisch opgeleide gedifferentieerde chirurg kan immers niet alles chirurgen; bovendien was er sprake van overkwalificatie. binnen zijn gebied beheersen. Fellowships na de opleiding Niet onbelangrijk is dat chirurgen nu pas laat in hun blijven noodzakelijk, maar zullen meer afgestemd zijn op carrière een vaste positie bemachtigen, hetgeen maat- de behoefte in de markt en korter duren dan het huidige schappelijk en persoonlijk gezien onwenselijk is. chivo-schap. « Al langere tijd is er discussie of de chivo-opleiding moet blijven voortbestaan. Met name binnen de NVvV en de NVT is men al langer van mening dat een gedifferen- tieerd chirurg prima binnen zes jaar kan worden opgeleid. Ook de andere verenigingen zijn inmiddels deze mening toegedaan, hoewel de NVvL nog in de richting van een 2-3-2-opleiding neigt. Belangrijk is dat de aankomende chirurgen nu ook duidelijk een voorkeur uitspreken voor een korter en meer gedifferentieerd opleidingstraject. Eigenlijk vallen op dit moment alle stukjes in elkaar: het prof. dr. D.A. Legemate, plan SCHERP, met daarin de mogelijkheid tot eerder voorzitter differentiëren binnen een modulaire opleiding, de wens Nederlandse van de overheid de opleidingsduur te beperken met de Vereniging voor daaraan gekoppelde zesjaarsfinanciering, de onmoge- Heelkunde lijkheid om de chirurgie nog in de volle breedte uit te oefenen, de wens van de aankomend chirurg om goed prof. dr. I.H.M. Borel Rinkes te zijn in een bepaald deelgebied en last but not least de voorzitter Concilium patiënt, die steeds meer vraagt om een gedifferentieerd en Chirurgicum goed opgeleide specialist. Het is dus duidelijk: tijd om nu te veranderen en niet te lang te wachten. 266 nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 17 - nummer 7 - oktober 2008 21901-3_NTVH 0708.indd 266 01-10-2008 11:03:57
    • snijden zonder grenzen Over water en wijn Als je ervoor kiest om te gaan werken in een land als Steriel of niet-steriel_ Steriliteit lijkt hier vaak Ghana, 6 graden boven de evenaar, dus met maximaal meer een streven naar vorm dan naar inhoud. Alle tropische omstandigheden en weinig industrialisatie, OK-kleding en afdekmateriaal zijn prachtig groen, maar dan kies je als traumachirurg voor een leven met lastige zijn ze ook steriel als ze van de sterilisatie komen? In afwegingen. Afrika worden de afdekmaterialen om kosten te besparen ook bijna altijd te krap gemaakt. En wie controleert of de Je poliklinische patiënten bestaan voor een groot deel autoclaaf werkt op de juiste graden en tijd? uit cripples, doordat eenvoudig te behandelen fracturen Alle ramen van de operatiekamer zijn voorzien van lou- medisch of traditioneel veelal mishandeld zijn. Die een- vres, een soort klapraampjes die nooit geheel afsluiten. Er voudige behandeling bestaat gedeeltelijk uit het opereren ligt dan ook in bepaalde seizoenen binnen overal een dun van die fracturen en als het even kan een beetje vers. laagje stof. Dat kunnen ze hier niet zo goed en jij kunt dat wel, dus Dat stof komt ook bij operaties de operatiekamer binnen dat wordt je bijdrage hier: voorkomen dat mensen onno- en ontziet niet speciaal de wond. dig invalide worden en dokters opleiden zodat ze dat ook Laminair-flow kun je niet verwachten van een soms wer- kunnen gaan doen. kende airco, maar wel ongebreideld opwaaiend stof. Maar de vraag is of dat hier wel gedaan kan worden in zo’n afgelegen tropisch ziekenhuisje, waar voor je komst Tweedehands implantaten_ Implantaten zijn voornamelijk hernia’s en sectio’s gedaan werden. vaak voor een tweede leven afgestaan door patiënten en Je hebt een Nederlands gevormd medisch geweten bij verzameld op een OK in Nederland door personeel met een Afrikaanse werkkring nietwaar, en ja, inderdaad is er een groot hart voor Afrika. Die schroeven, platen en nogal wat om je zorgen over te maken. pennen zijn hier natuurlijk goud waard. Ze gaan erin en eruit. Ze zijn dus zelden nieuw en er zitten vaak bescha- digingen op, maar hoe lang gaan ze nog mee? Er is geen boekhouding van hoe vaak en hoe lang een plaat hoeveel kilo gedragen heeft. Een enkele plaatbreuk roept je weer bij de les, maar dat zagen we in Holland ook wel ondanks gebruik van altijd nieuwe implantaten. Personeel en afdeling_ We hebben slechts één officieel opgeleide OK-verpleegkundige, de rest zijn midwives of door de wol geverfde ward-assistants. Sommigen zijn ontegenzeggelijk goed, maar er was een cultuuromslag nodig om ze te laten wennen aan strikte steriliteitsregels bij botoperaties, want bij sectio’s en hernia’s kwam dat niet zo nauw. De chirurgische afdeling is een vergaarbak van alle geopereerde botpatiënten, waaronder heupen en andere H.H.J. Wegdam, implantaten, maar ook osteomyelitiden. En dan nog niet chirurg te spreken over de onvermijdelijke peritonitisbuiken, door bijvoorbeeld tyfus, met drains aan alle kanten. Holy Family Hospital, Pogingen om grote ellende wat gescheiden te houden Techiman, Ghana van minder ellende, houden op bij de drang hier vrou- foto’s: wen en mannen ook nog te scheiden. Het lukt gewoon H.H.J. Wegdam Niet goed af te sluiten louvreramen niet infecties ordelijk te scheiden van redelijk schoon. » 267 nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 17 - nummer 7 - oktober 2008 21901-3_NTVH 0708.indd 267 01-10-2008 11:03:57
    • snijden zonder grenzen Middelen_ Dan de aangewende antibiotica en vac- cins. Waar komen ze vandaan? India, Nigeria en China hebben hier een twijfelachtige reputatie opgebouwd. Is de uiterste houdbaarheidsdatum niet verstreken en zit erin wat erop staat? Altijd gekoeld geweest of alleen gedurende het laatste stukje van de trip? Ten slotte de antistolling. Lang was het hier niet voor- handen en je wist dat je ernstige risico’s liep. Soms werd je weer herinnerd aan beelden van vóór de anti- stolling in Nederland: plotselinge dood of een naar lucht happende patiënt met een massale longembolie na operatie. We zagen het hier weer meer dan me lief was. Sinds kort hebben we de beschikking over warfarine en laag- moleculaire heparine. De introductie werd verzorgd door Nederlandse coassistenten en om het gebruik levendig te houden werd een groot bord aan de muur Spoedactie in de dienst op de chirurgische afdeling opgehangen. Het werkt wel als het allemaal klopt, maar het klopt niet altijd: INR-reagens op, warfarine niet meer te krijgen, de INR-uitslag komt pas na twee dagen of de patiënt kan het niet meer betalen. Eigenlijk een brug te ver in de organisatiegraad en mogelijkheden van een gemiddeld ziekenhuis in Ghana. Weten en meten_ We zijn natuurlijk toch vanaf het begin gewoon aan de slag gegaan met het opereren van allerlei botcondities na trauma. Eerst veel gebruik- gemaakt van externe fixateurs, toen kwamen de platen en wat later de pennen, de DHS, de gamma nail en de heupplastieken. Intussen zijn hier door die twaalf jaren heen zo’n 850 interne fixaties gedaan van allerlei soort en meestal met gebruikte implantaten. Het leek voorspoedig te gaan, maar wat als er eens iemand komt kijken naar de adequaatheid van ons een- Onderweg met residents naar een heupoperatie voudige optrekje voor deze ingrepen? Hoe kun je dan wat weten, zonder te hebben gemeten? Dus de vraag kwam weer terug: kan botchirurgie veilig in onze tro- pische setting hier of doen we te veel water bij wijn, die toch al geen topwijn genoemd mag worden? Bij trombose en preventie hebben wij – en wie niet? – problemen met meten. Maar vragen over steriliteit, operatiekamerfaciliteit, mate van adequate opleiding van technici en artsen, afdelingsproblemen, hergebruik van implantaten en effectiviteit van geneesmiddelen kunnen in belangrijke mate beantwoord worden door een onderzoek te doen naar infectiegraad bij onze chirurgie van de gesloten fractuur waarbij een implantaat werd ingebracht. Onderzoek in Ghana_ We boften wel tweemaal. Eerste bof was dat door Boxma et al. in 1996 een uit- gebreid onderzoek (Dutch Trauma Trial) was gedaan naar de effectiviteit van antibioticagebruik in een grote Poging om antistolling in te voeren groep patiënten met gesloten fracturen.1 » 268 nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 17 - nummer 7 - oktober 2008 21901-3_NTVH 0708.indd 268 01-10-2008 11:03:58
    • vergelijkbaar met die van de Dutch Trauma Trial. Van de patiënten kon 73% worden gevolgd met controle op wondinfectie na een week, een maand en vier maanden. Er zijn vele banale redenen waarom patiënten niet terug- komen en de niet-betaalde rekening is er één van. We kwamen uit op een infectiepercentage van 3,3% tegen- over 3,6% bij deze categorie patiënten in de Dutch Trauma Trial. Een infectiegraad dus die vergelijkbaar is met de Nederlandse situatie, maar we beseffen terdege dat een ver- gelijking met deze fraaie Dutch Trial hier en daar mank gaat. Maar onze score is toch niet slecht. Terwijl hier toch maar weinig zaken ons echt meezitten en wat hebben we alle- maal niet tegen? Is het dan toch waar dat de Afrikaanse patiënt beter al die contaminaties – die hij ontegenzegge- lijk oploopt – kan verwerken dan de westerse patiënt? Lage impactfactor, maar grotere impact_ We hebben onze resultaten bewust gepubliceerd in Tropical Begin artikeltje Tropical Doctor Doctor, een tijdschrift dat weliswaar geen top rating heeft, maar wel veel gelezen wordt in Afrika. Dat bood ons een voorbeeld voor een opzet van eigen Ja, alweer wat water bij de wijn: niet gaan voor een onderzoek en tevens een betrouwbaar referentiekader. gerenommeerd tijdschrift dat hier niet gelezen wordt, In Afrika is geen behoorlijk onderzoek gedaan naar een maar voor een praktische Afrikaanse evenknie, geredi- vergelijkbaar onderwerp. Overigens maakte Boxma in geerd in Groot-Brittannië. Eindelijk ligt er nu eens iets zijn proefschrift dezelfde opmerking over het westen… vast over dit onderwerp door een onderzoek van eigen Tweede meevaller was dat we altijd twee coassisten- Ghanese bodem. Intussen zouden we de patiëntenaantal- ten uit Nijmegen hebben, die hier via het Nijmeegs len al kunnen verdubbelen, waardoor de resultaten nog Institute of International Health drie maanden voor betrouwbaarder kunnen worden. een tropenstage komen. Dit bood de mogelijkheid over een paar jaar pros- Verantwoorde risico’s_ We namen risico’s, maar het pectief materiaal te verzamelen en te bewerken. Hun was het waard, want we weten daardoor nu dat we hier in Ghanese collega’s zien in de regel niets in onderzoek, onze setting wat de infectiegraad betreft, gewoon verant- want dat brengt niets op. Dus het is echt een meer- woord botoperaties kunnen doen. waarde van de Nederlandse co’s, dat ze ons altijd De tromboseprofylaxe is nog niet goed opgelost. Dat is helpen zicht te krijgen op ons eigen materiaal. een volgende uitdaging, maar de problemen die daarmee samenhangen, wegen niet op tegen het voordeel voor al die Prospectief onderzoek werd verricht in Holy Family jonge mensen die nu een ongeval kunnen krijgen zonder Hospital naar 194 patiënten die voor hun gesloten frac- turen met 215 implantaten werden behandeld door één direct voor de rest van hun leven invalide te worden. « chirurg in ruim vier jaar tijd.2 De onderzoeksopzet was Wordt vervolgd. 466 Literatuur 1 Boxma H, Broekhuizen T, Patka P, Oosting H. Randomised controlled trial of single-dose antibiotic prophylaxis in surgical treatment of closed fractures: the Dutch Trauma trial. Lancet 1996;347:1133-7. 2 Saris CG, Bastianen CA, Swieten M van, Wegdam HH. Infection rate in closed fractures after internal fixations in a municipal hospital in Ghana. Tropical Doctor 2006;36:233-5. 269 nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 17 - nummer 7 - oktober 2008 21901-3_NTVH 0708.indd 269 01-10-2008 11:03:59
    • cochrane-review in perspectief Zelfonderzoek borsten zinloos? Een herziening uit oktober 2007 van een reeds in beeldvormende technieken in St. Petersburg. Wat 2003 verschenen Cochrane-review1 heeft deze zomer betreft de morbiditeit werden bijna tweemaal zo veel aanleiding gegeven tot veel opschudding in de profes- biopsieën met benigne resultaat gedaan in de interven- sionele en publieke media. Het gaat om de waarde tiegroep (3406) als in de controlegroep (1856). Over van borstzelfonderzoek bij de reductie van sterfte aan de behandeling worden alleen in het Chinese onder- borstkanker. zoek gegevens verstrekt. Er was geen verschil, waarbij overigens in beide groepen het hoge percentage mastec- Het doel van de (herziening van de) systematische tomieën opvalt (94,4% versus 95,8%). Blijkbaar was de review was om te bepalen of regelmatig borstzelfonder- borstsparende behandeling nog niet goed beschikbaar. zoek invloed heeft op de mortaliteit en morbiditeit van borstkanker. Daartoe werd in de Cochrane Library en Commentaar_ Uit deze review wordt duidelijk dat PubMed gezocht naar gerandomiseerde trials over dit borstzelfonderzoek geen gunstige invloed heeft op de onderwerp. Drie trials werden gevonden die voldeden sterfte aan borstkanker en bovendien zelfs schadelijk aan de criteria: uit Rusland (St. Petersburg)2, China kan zijn door het sterk toenemende aantal diagnosti- (Shanghai)3 en de Philippijnen (Manilla)4. De gegevens sche procedures. De gegevens zijn echter verkregen in van de laatste trial werden overigens uiteindelijk toch een tijd en op een plaats waar moderne diagnostische niet meegenomen in de analyse omdat de trial voortijdig en therapeutische mogelijkheden niet optimaal beschik- gestaakt wegens slechte compliance. Daarmee verande- baar waren. Met de huidige beeldvormende technieken ren de conclusies niet ten opzichte van die in 2003. Er zou het aantal invasieve procedures wel eens kleiner loopt nog een vergelijkbare trial bij 120.000 vrouwen in kunnen zijn (maar ook nóg groter). India (Kerala). De Nederlandse Kankerbestrijding heeft in deze update In de trials uit Rusland en China werd gebruikgemaakt aanleiding gezien haar beleid in dezen te herzien. Op van zogenaamde clusterrandomisatie: medewerksters de homepage van hun website www.kankerbestrijding. van bedrijven werden (per bedrijf ) door randomisatie nl wordt daar melding van gemaakt en de folder over toegewezen aan een controlegroep (geen borstzelf- borstzelfonderzoek is niet meer beschikbaar. Op de onderzoek) of een interventiegroep (maandelijks site van de Borstkanker Vereniging Nederland (www. borstzelfonderzoek). In totaal hebben 388.535 vrouwen borstkanker.nl) wordt nog wel borstzelfonderzoek aan- deelgenomen aan de onderzoeken. Inclusie vond plaats geraden en uitgelegd. in de jaren 1985 tot 1995 en de vrouwen werden 10 jaar Uit deze review kan echter geen conclusie getrokken gevolgd. De interventiegroepen kregen een duidelijke worden over de effecten op mogelijk borstsparende instructie over de systematiek van het borstzelfonder- behandeling door (vroege) detectie door middel van zoek en een kalender als reminder. Bij de Chinese trial borstzelfonderzoek. Borstsparende behandeling was was de instructie uitgebreider en de compliance waar- namelijk geen eindpunt van de onderzoeken en was schijnlijk daardoor ook beter. In beide onderzoeken blijkbaar ook niet voldoende beschikbaar. Verder is in bleek na enkele jaren de compliance te verminderen, deze populaties geen risicostratificatie gedaan en zijn hetgeen verbeterde door een opfriscursus. de aanbevelingen dus slechts geldig voor de algemene populatie. Voor vrouwen met een verhoogd risico zijn Belangrijkste conclusie van deze review is dat er geen overigens de adviezen met betrekking tot de frequentie dr J. de Vries, verschil in borstkankersterfte was in beide groepen van lichamelijk onderzoek ook recent naar beneden toe chirurg-oncoloog (RR 1,05, 95%-BI 0,90-1,24). bijgesteld. Afdeling Heelkunde, De meeste Nederlandse media hebben uitgebreid aan- Universitair Medisch Alleen in de Russische trial werden meer tumoren dacht besteed aan deze bevindingen en veelal op een Centrum Groningen gevonden in de interventiegroep, maar dat komt correcte wijze, hoewel het moeilijk blijkt uit te leggen waarschijnlijk door de betere beschikbaarheid van waarom deze vorm van vroege opsporing niet zinvol is. » 270 nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 17 - nummer 7 - oktober 2008 21901-3_NTVH 0708.indd 270 01-10-2008 11:04:00
    • Bron: Kösters JP, Gøtzsche PC. Regular self-examination or clinical examination of breast cancer. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 3. Bij vrouwen gaan de conclusies in tegen hun intuïtie Mijn advies aan de Nederlandse chirurg is borstzelf- en de algemene opvatting dat kanker het beste in een onderzoek niet te propageren, maar vrouwen te blijven vroeg stadium opgespoord kan worden. De journalist attenderen op signalen van borstkanker. Daarnaast van de Telegraaf maakt het overigens op 22 juli wel erg blijft het belangrijk vrouwen te wijzen op deelname aan bont door te stellen dat het immoreel en gevaarlijk is het bevolkingsonderzoek borstkanker. Vrouwen met zo’n hoogst nuttige methode ter discussie te stellen. een verhoogd risico moeten worden gescreend volgens Ondanks mijn verzoek heeft hij deze stellingname nog de richtlijnen van de STOET (Stichting Opsporing niet kunnen verdedigen. Erfelijke Tumoren); zie www.stoet.nl. « 466 Literatuur 1 Kösters JP, Gøtzsche PC. Regular self-examination or clinical examination for early detection of breast cancer. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 2. Art. No.: CD003373. Nu gepubliceerd in The Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 3. 2 Semiglazov VF, Manikhas AG, Moiseenko VM, Protsenko SA, Kharikova RS, Seleznev IK, et al. Results of a prospective randomized investigation [Russia (St.Petersburg)/WHO] to evaluate the significance of self-examination for the early detection of breast cancer [Article in Russian]. Voprosy Onkologii 2003;49:434-41. 3 Gao DL, Hu YW, Wang WW, Chen FL, Pan LD, Yuan Y, et al. Evaluation on the effect of intervention regarding breast self-examination for decre- asing breast cancer mortality [Article in Chinese]. Zhonghua Liu Xing Bing Xue Za Zhi 2006;27:985-90. 4 Pisani P, Parkin DM, Ngelangel C, Esteban D, Gibson L, Munson M, et al. Outcome of screening by clinical examination of the breast in a trial in the Philippines. Int J Cancer 2006;118:149-54. 271 nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 17 - nummer 7 - oktober 2008 21901-3_NTVH 0708.indd 271 01-10-2008 11:04:00
    • casus Neurogene shock na operatieve correctie van een aneurysma spurium bij een patiënt met obstruerend aorto-iliacaal vaatlijden Samenvatting veranderingen in het getraumatiseerde, oedemateuze of ischemische ruggenmerg een rol spelen.3 Dit artikel Deze casus beschrijft de ziektegeschiedenis van een beschrijft het uitzonderlijke ziektebeloop van een patiënt 77-jarige man die op de spoedeisende hulp (SEH) die een perifere vaatreconstructie onderging – vijf jaar na kwam na een collaps en acuut ontstane buikpijn. De abdominale aortachirurgie – met als complicatie neuro- patiënt had vijf jaar daarvoor een aortobifemorale gene shock. Niet alleen de educatieve ziektegeschiedenis, bypassoperatie ondergaan in verband met aorto- maar ook de anatomie die aan de shock ten grondslag ligt, iliacaal obstruerend vaatlijden en één maand geleden zullen wij bespreken. T.M. van Ginhoven, was een aneurysma spurium bij de anastomose in de arts-onderzoeker rechterlies operatief hersteld. De patiënt vertoonde Casus_ Een 77-jarige man met hypertensie, nefros- bij binnenkomst op de SEH tekenen van shock. Een clerose, artriumfibrilleren, mitraalklepinsufficiëntie en Afdeling Heelkunde, intra-abdominale bloeding kon niet worden uitgeslo- obstruerend vaatlijden in de voorgeschiedenis kwam in Erasmus Medisch shock op de spoedeisende hulp. De patient had het alarm- Centrum, Rotterdam ten, waarop een exploratie op de operatiekamer volgde nummer gebeld en melding gemaakt van acuut ontstane waar echter geen bloedingsfocus werd gevonden. De buikpijn en neiging tot collaps; ambulancepersoneel trof C.M. Moues, patiënt is overgeplaatst naar de intensive-care unit, aios hem vervolgens thuis niet aanspreekbaar aan. De patiënt alwaar bij vervolgonderzoek aan een neurogene shock had 5 jaar eerder een end-to-side aortobifemorale bypass werd gedacht. Een bilaterale pneumonie werd de Afdeling Plastische gekregen in verband met fors obstructief vaatlijden, waar- chirurgie, Erasmus patiënt uiteindelijk fataal. Obductie bevestigde de bij er sprake was van een opvallend matig kaliber van de Medisch Centrum, diagnose neurogene shock. Mogelijk heeft de laatste arteria iliaca communis, arteria iliaca interna en externa Rotterdam operatie de kritische collaterale circulatie naar het rug- beiderzijds. De proximale anastomose was end-to-side genmerg onderbroken en gezorgd voor een gemaakt, met de gedachte dat de circulatie via het eigen L. Dawson, verminderde doorbloeding van het ruggenmerg. iliacale systeem nog kon functioneren. Rechts is de pro- intensivist-internist these side-to-side geanastomoseerd op de arteria femoralis Afdeling Intensive communis (AFC) en doorgetrokken naar de proximale care, Reinier de Graaf poplitea alwaar een end-to-side anastomose vervaardigd Gasthuis, Delft Inleiding_ Ischemie van het ruggenmerg is een zeld- is. De linker poot was end-to-end geanastomoseerd op zame complicatie bij de chirurgische behandeling van de lange profundaplastiek die in dezelfde setting was ver- K.M. Han, radioloog het aneurysma van de abdominale aorta (0,25%).1 Het richt. Tevens was een bypassprothese van de linkerlies Afdeling Radiologie, presenteert zich als een acuut medullair syndroom met naar de supragenuale arteria poplitea geplaatst. Hierna Reinier de Graaf sensibiliteitsuitval onder een bepaald niveau, paraplegie of bestond een goede arteriële circulatie van de benen. Gasthuis, Delft paraparese en disfunctie van organen al dan niet gecombi- neerd met pijn. Daarbij komt een autonome disregulatie Vier jaar na deze operatie ontstond een aneurysma spu- dr. J. Koning, die zich uit in hypotensie, hyperemie van de huid en rium ter plaatse van de side-to-side anastomose aan de vaatchirurg bradycardie als gevolg van sympathische uitval bij persis- rechterzijde. Deze was operatief gecorrigeerd waarbij een Afdeling Heelkunde, terende parasympathische functie.2 dacron interponaat werd gebruikt om de prothesedelen Reinier de Graaf Het exacte mechanisme van neurogene shock is ondui- met elkaar te verbinden. De connectie met de AFC werd Gasthuis, Delft delijk. Wellicht dat tijdelijke lokale effecten op de hiermee verbroken (figuur 1). Bij deze operatie bleek impulsgeleiding door elektrolyten of neurotransmitter de prothesepoot in het geheel niet ingegroeid in het 272 nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 17 - nummer 7 - oktober 2008 21901-3_NTVH 0708.indd 272 01-10-2008 11:04:01
    • bradycardieën door waarvoor hij medicamenteus behan- deld werd met atropine en dopamine. Bloedkweken afgenomen ten tijde van het SEH-bezoek bleven negatief. Ook waren er geen aanwijzingen voor bloedverlies in de tractus digestivus. Zijn enige familielid vermeldde dat patiënt klaagde over pijn in zijn rechterbovenbeen en spierzwakte in de beide benen na de correctie van het aneurysma spurium. Het lopen verslechterde zodanig door afnemende spierkracht in de beide benen dat een rolstoel noodzakelijk werd. Tijdens het vervolgonderzoek vonden wij een goede spierkracht in het bovenlichaam, maar een vermin- Figuur 1: De anatomie na de eerste (met side-to-side derde spierkracht aan de onderste extremiteiten met anastomose van de prothese op de arteria femoralis afwezige kniepees- en achillespeesreflexen. Onder communis rechts). De arteria iliaca externa is beiderzijds het niveau van T10 was de sensibiliteit verminderd. geoccludeerd, de arteria iliaca communis en interna zijn Differentiaaldiagnostisch werd gedacht aan neurogene beiderzijds sterk vernauwd. shock op basis van ischemie van het ruggenmerg. Hierop werd een MRI-scan vervaardigd (figuur 2). Deze liet omgevende bindweefsel. Dit wijst sterk of is zelfs bewij- een oedemateus ruggenmerg zien met een subtiele hoge zend voor een een laaggradige infectie. intensiteit op de T1- en T2-afbeeldingen, indicatief voor Zesentwintig dagen na deze laatste procedure kwam de ischemie met bloeding. patiënt op de SEH in verband met collaps, acuut ont- stane lage rugpijn en een pijnlijke buik. We zagen een Twee weken na opname op de intensive care kon de koude, klamme, onvoldoende gecirculeerde man met een patiënt worden gedetubeerd. Patiënt werd vervolgens bloeddruk van 60/20 mmHg, een pols van 40 slagen respiratoir insufficiënt door sputumretentie bij slecht per minuut en een oortemperatuur van 37,2 °C. Patient ophoesten ten gevolge van een verminderde spierkracht gebruikte naast Marcoumar® Coaprovel® in een eenmaal- secundair aan inactiviteitsatrofie en critical illness neuropa- daagse dosis van een tablet van 300/12,5 mg. Onderzoek thie. Twee dagen later overleed hij onder een abstinerend van het abdomen leverde geen bijzonderheden op. In palliatief beleid. de rechterlies zagen wij een oppervlakkige wondinfectie en een rood/blauw gemarmerd bovenbeen. De perifere Bij obductie werden forse arteriosclerose en een aorto- pulsaties aan de benen waren beiderzijds zwak. Het bifemorale prothese in situ gevonden zonder tekenen van laboratoriumonderzoek was als volgt: hemoglobine 4,9 infectie of lekkage. De spinale arteriën (rami spinalis) (8,4-10,9) mmol/l, MCV 94 fl, hematocriet 0,25 l/l, bevatten lichte arteriosclerose, maar geen obstructie of leukocyten 10,3 x 109/l (3,5-11), ureum 16,1 mmol/l trombose. Het ruggenmerg was totaal necrotisch vanaf de (2,5-7,0), creatinine 204 mmol/l (70-130), bezinking 83 mm/uur (1-15), CRP 136 mg/l (0-10), INR 5,3 (2,0-4,0), troponine-I 1,18 ng/ml (< 0,1) en lactaat 2,9 mmol/l (0,7-2,1). De overige parameters waren niet syringomyelie afwijkend. Differentiaaldiagnostisch werd gedacht aan verschijnselen van cardiogene shock, hypovolemische subtiele hoge intensiteitszones shock op basis van verbloeding of een septische shock. Bij aanvullend onderzoek werd door middel van een elektrocardiogram en echocardiografie een cardiale oor- zaak van shock uitgesloten. Omdat gedacht werd aan een ernstige intra-abdominale verbloedingsshock, bij oedemateuze een doorgeschoten INR ten gevolge van lekkage van de conus T1 T2 mogelijk geïnfecteerde prothese is de patiënt direct naar de operatiekamer gebracht. Er werd geen aneurysma of Figuur 2: Ischemie van het ruggenmerg. De sagittale coupe lekkage aangetroffen. Postoperatief is de patiënt aan de (T1 en T2 gewogen) van het thoracale en het lumbale beademing op de intensive care opgenomen voor hemo- ruggenmerg laat syringomyelie op thoracaal niveau zien en een oedemateuze conus met subtiele hoge intensiteitszones op alle dynamische ondersteuning. Ook op de intensieve care sequenties wat duidt op ischemie met een kleine bloedingsregio. maakte de patiënt perioden van extreme hypotensie en » 273 nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 17 - nummer 7 - oktober 2008 21901-3_NTVH 0708.indd 273 01-10-2008 11:04:02
    • casus Neurogene shock na operatieve correctie van een aneurysma spurium bij een patiënt met obstruerend aorto-iliacaal vaatlijden conus tot 16 cm craniaal hiervan en alleen centraal necro- Adamkiewicz. Deze vermindering in capaciteit wordt tisch van 16 tot 20 cm craniaal van de conus (figuur 2). nog verder beïnvloed door het lange verloop en de kleine De uiteindelijke doodsoorzaak was een uitgebreide bilate- diameter van deze vaten.1 Het grote vermogen van het rale pneumonie. proximale deel is voor de bloedvoorziening van het ter- minale deel van weinig waarde door de geringe capaciteit Discussie_ Ischemie van het ruggenmerg wordt meest- van het intermediaire deel. Het terminale systeem wordt al beschreven als complicatie van vasculaire chirurgie van gevormd door drie longitudinaal verlopende arteriën; de thoraco-abdominale aorta.2 De incidentie na abdomi- één anterieur en twee posterieur. De arteria spinalis ante- nale chirurgie varieert tussen de 0,2 en 1%.4-6 Oorzakelijke rior, een dunne en tortueus verlopende arterie, verzorgt factoren die in de literatuur genoemd worden in relatie meer dan 50% van de bloedvoorziening van het onder- met abdominale vaatchirurgie zijn: langdurig afklem- ste tweederde deel van het ruggenmerg. De arterie van men van de aorta, suprarenaal afklemmen en hypotensie Adamkiewicz (arteria radicularis magna) is de grootste tijdens de procedure.7 Andere beschreven mechanismen ramus spinalis (intermediaire systeem, segmentale arterie) zijn: hypoperfusie van een arteriosclerotisch vaatstelsel, die het ruggenmerg voedt door te anastomoseren met de athero-embolisatie en occlusie van de hypogastrische arteria spinalis anterior. In 70% van de gevallen is dit een circulatie.2,7 aftakking van de intercostale of lumbale arterie aan de linkerkant ter hoogte van T8-L1.8 De volwassen vasculaire anatomie van het ruggenmerg Als het proximale of intermediaire systeem gecompromit- verklaart grotendeels de plaats van het ontstaan en de teerd wordt, moet de bloedvoorziening via de arteria iliaca gevolgen van ischemie. De bloedvoorziening van het rug- interna (AII) naar het distale ruggenmerg gewaarborgd genmerg kan in drie arteriële divisies worden ingedeeld: worden. De pariëtale takken van de AII anastomoseren het proximale, het intermediaire en het terminale gedeelte met de lumbale en midsacrale arteriën proximaal en met (figuur 3). Het proximale arteriële systeem wordt gevormd de circumflexe takken van de arteria iliaca externa en door de aorta en heeft hiermee een grote capaciteit. Het de arteria femoralis communis distaal. Indien ook dit intermediaire deel vormt de verbinding tussen de aorta systeem faalt, zijn de collateralen via de arteria femoralis en de arteria spinalis anterior en posterior. In de vroege profunda van groot belang.9 embryologische situatie was elk segment van het ruggen- merg verbonden met de aorta via een eigen (segmentale) Bij obductie vonden we een totale necrose van de het arterie. Veel van deze takken atrofiëren en verdwijnen al distale ruggenmerg (figuur 4). Volgens Glovickzi et al.10 voor de geboorte, waardoor er meestal 1 of 2 cervicale, hoort dit tot type-1-ruggenmergletsel, dat geassocieerd is 2 of 3 thoracale en 1of 2 lumbale segmentale arteriën met globale ischemie vanaf de conus tot het distale gedeel- blijven bestaan. Een voorbeeld hiervan is de arterie van te van het ruggenmerg. Differentiaaldiagnostisch moet gedacht worden aan ischemie op basis van hypoperfusie en/of trombotische occlusie van de spinale arterie, of een van de andere voedende takken. Bij obductie is geen trom- bose gevonden. Verder liet het meest craniale deel van het aangetaste ruggenmerg alleen centrale necrose zien Figuur 3: De bloed- hetgeen beter past, alhoewel niet specifiek, bij ischemie op voorziening van het basis van hypoperfusie dan trombotische occlusie. ruggenmerg. Het proximale systeem wordt gevormd Bij onze patiënt was de circulatie via de AII zeer slecht door de aorta (grijs). In ontwikkeld hetgeen duidelijk zichtbaar was op het het rood geaccentueerd beeldvormend onderzoek. De bifurcatieprothese zorgde het intermediaire systeem gekenmerkt door de voor een goede circulatie van de arteria profunda die via lange arteriën met een collateralen verbinding maakte met het arteria-iliaca- kleine diameter. De internasysteem. De resectie van het aneurysma spurium lage dichtheid van deze leidde tot uitschakeling van de verbinding van de bifurca- vaten zorgt voor grote tieprothese met de arteria profunda aan de rechterzijde, waterscheidingsgebieden. waardoor de collaterale capaciteit naar de arteria iliaca In het midden bevindt zich de arterie van Adamkiewicz. interna (en ruggenmerg) is verminderd. De vascularisatie Het terminale systeem is van het ruggenmerg via de normale anatomie is bij de niet getekend in deze figuur. laatste ingreep ongewijzigd gebleven. Mede gezien het feit 274 nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 17 - nummer 7 - oktober 2008 21901-3_NTVH 0708.indd 274 01-10-2008 11:04:04
    • myocardischemie secundair aan de hypotensie en de anemie. Daarbij was er waarschijnlijk ook sprake van coronairsclerose. Transmurale ischemie werd met een ECG, en cardio- gene shock met een echo cor uitgesloten. Aan de mogelijkheid van een neurogene shock is niet gedacht, hoewel de brady- Figuur 4: Microscopische afbeeldingen van het ruggenmerg cardie in combinatie met de A: Coupe 18 centimeter craniaal van de conus laat centrale necrose van het ruggenmerg hypotensie hier wel een aan- zien. (H&E 20 x) wijzing voor was. B: Sterkere vergroting van de centrale necrose met macrofagen en necrotisch afval zonder aanwezigheid van vitaal weefsel. (H&E 60 x) Tot slot_ Deze casus demonstreert ons het karakter dat de patiënt orale antistolling gebruikte en er bij obduc- van de neurogene shock. Het onderstreept het belang tie geen trombose werd gevonden van de arteria spinalis van een goede (hetero)anamnese en een zorgvuldig licha- anterior, beschouwen wij de tweede ingreep en de vermin- melijk onderzoek, ook in acute situaties. Daarnaast leert derde collaterale capaciteit als oorzaak van de ischemie. het ons het belang van collateralen in het geval van aorto- iliacale atherosclerose en bypasschirurgie. Het illustreert Op basis van het lage hemoglobinegehalte, een INR van het belang van preoperatieve screening naar de pelviene 5,3, tekenen van shock en vermoeden van een geïnfecteerde circulatie bij patiënten met obstruerend lijden van de prothese, waarbij een naaddehiscentie of bloeding vaak distale aorta. Het waar mogelijk in de circulatie houden optreedt, werd een verbloedingsshock het meest waar- van de arteria iliaca interna en de arteria profunda femoris schijnlijk geacht. Macroscopisch was er geen aanwijzing zou het risico op ischemie van het ruggenmerg kunnen voor bloedverlies in de tractus digestivus. Ook was er in het verkleinen. Het optreden van paraplegie na infrarenale laboratoriumonderzoek geen ureum/creatininediscrepantie aortachirurgie is bekend en beschreven. Daarbij is het en passen het hoge serumureum en -creatinine bij de langer optreden van neurogene shock extreem zeldzaam. Aan bestaande nierfunctiestoornis, waarschijnlijk door nefro- deze mogelijkheid moet wellicht vaker worden gedacht bij sclerose. Het troponine I was slechts licht verhoogd door vaatpatiënten in shock. « 466 Literatuur 1 Szilagyi DE, Hageman JH, Smith RF, Elliott JP. Spinal cord damage in surgery of the abdominal aorta. Surgery 1978;83:38-56. 2 Rosenthal D. Spinal cord ischemia after abdominal aortic operation: is it preventable? J Vasc Surg 1999;30:391-7. 3 Meent H van de, Vos PE, Schreuder HW, Hoeven JG van der. Traumatisch ruggenmergletsel en cardiovasculaire complicaties door neurogene shock: een mogelijke bedreiging voor het functionele herstel Ned Tijdschr Geneeskd 2004;148:1103-6. 4 Moore AF, Klimach OE. Tetraplegia after elective abdominal aortic aneurysm repair. J Vasc Surg 2006;44:401-3. 5 Hands LJ, Collin J, Lamont P. Observed incidence of paraplegia after infrarenal aortic aneurysm repair. Br J Surg 1991;78:999-1000. 6 Mallick IH, Kumar S, Samy A. Paraplegia after elective repair of an infrarenal aortic aneurysm. J R Soc Med 2003;96:501-3. 7 Peppelenbosch N, Cuypers PW, Vahl AC, Vermassen F, Buth J. Emergency endovascular treatment for ruptured abdominal aortic aneurysm and the risk of spinal cord ischemia. J Vasc Surg. 2005;42:608-14. 8 Koshino T, Murakami G, Morishita K, Mawatari T, Abe T. Does the Adamkiewicz artery originate from the larger segmental arteries? J Thorac Cardiovasc Surg 1999;117:898-905. 9 Iliopoulos JI, Hermreck AS, Thomas JH, Pierce GE. Hemodynamics of the hypogastric arterial circulation. J Vasc Surg 1989;9:637-41; discussion 641-2. 10 Gloviczki P, Cross SA, Stanson AW, Carmichael SW, Bower TC, Pairolero PC, et al. Ischemic injury to the spinal cord or lumbosacral plexus after aorto-iliac reconstruction. Am J Surg 1991;162:131-6. 275 nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 17 - nummer 7 - oktober 2008 21901-3_NTVH 0708.indd 275 01-10-2008 11:04:04
    • mag ik licht? Romuald van Velde uitgeroepen tot beste jonge chirurg van Nederland Op 22 september 2008 kreeg de 34-jarige Romuald van Velde tot zijn verrassing de prijs van beste jonge Nederlandse chirurg uitgereikt in zijn ‘eigen’ kliniek, de Tergooiziekenhuizen in Blaricum, waar hij sinds 1 juli van dit jaar chef de clinique is. De prijs is een vakantie van een week in Canada voor 2 personen. Romuald deed mee aan een vergelijkend onderzoek naar de competenties van Nederlandse en Canadese jonge chirurgen binnen het project ‘Competence of surgeons at the start of their professional career: international comparisons’. Hoe kwam je ertoe om mee te doen? Waaruit bestond de test? Ik werd gebeld door dr. Schijven of ik mee wilde doen aan Ik moest net als de andere twintig jonge klaren een ken- een onderzoek waarin de competenties van Nederlandse nistoets afleggen, mijn vaardigheid in uiteenlopende jonge chirurgen werd vergeleken met die van Canadese chirurgische technieken laten zien in een skillslab en poli- jonge klaren. In Canada worden hun competenties getest, klinische consulten doen bij simulatiepatiënten. maar in Nederland nog niet. Het leek me wel aardig om hieraan mee te doen. Had je verwacht dat je het zo goed had gedaan? Het ging best wel goed, maar toch kwam het als een volkomen verrassing dat ik gewonnen had. Ik werd op Foto: Tergooiziekenhuizen 22 augustus naar de aula van het ziekenhuis gelokt waar een surpriseparty voor me was georganiseerd. Ik kreeg toen tot mijn verbazing de prijs uitgereikt door Marlies Schijven van het UMC Utrecht. Wanneer ga je naar Canada? Voorlopig niet omdat ik binnenkort vader hoop te wor- den, maar misschien dit najaar. Hoe brachten de Nederlandse jonge klare chirurgen het er vanaf in vergelijking met de Canadese? Dat is nog niet bekend, maar daarover wordt nog gepubliceerd. Je werkt sinds 1 juli in de Tergooiziekenhuizen in Blaricum met een contract voor 1 jaar. Dat gaat nu vast wel verlengd worden. (lachend) Zo had ik het nog niet bekeken, maar dat zou best wel eens kunnen! Wat zijn je ambities als chirurg? mw. drs. Ik zou het liefst in een opleidingsziekenhuis willen C.H.M. Kramer, werken en me dan met name bezighouden met traumato- eindredactrice NTvH logie; daar ligt mijn hart het meest. Winnaar Romuald van Velde 276 nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 17 - nummer 7 - oktober 2008 21901-3_NTVH 0708.indd 276 01-10-2008 11:04:06
    • Project ‘Competence of surgeons at the start of their professional career: interna- tional comparisons’ In Canada maken chirurgen in opleiding werk- werden gerekruteerd uit de opleidingsklinieken weken van circa 80 uur, terwijl hun Nederlandse verspreid over het hele land. collega’s met ongeveer 48 uur per week het een De eerste test was een kennistoets, een soort stuk rustiger aan kunnen doen. sudoku voor chirurgen waarin hun kennis van Dr. Marlies Schijven, chirurg en hoofd klinisch ziektebeelden wordt getest. In de tweede test vaardighedenonderwijs in het UMC Utrecht werden de chirurgische vaardigheden in de volle en prof. dr. Olle ten Cate, hoofd van het breedte van het vak getoetst in een skillslab. In Expertisecentrum aldaar, vroegen zich af of de laatste test werd een poliklinieksituatie nage- de stelselmatig op hun competenties geteste bootst met acteurs als patiënten. Het ging hier niet Canadese jonge chirurgen beter scoren dan hun alleen om het eerste consult, maar om het hele Nederlandse collega’s die in hun opleiding niet traject met diagnostiek, aanvullend onderzoek en een dergelijk toetsingstraject doorlopen. uiteindelijke behandeling. Zij besloten een project op te zetten om 21 jonge klare en bijna-klare chirurgen aan dezelfde testen te onderwerpen als de aiossen in het Canadese opleidingstraject. Deelnemers en examinatoren Jonge klare aan het werk in het skillslab 277 nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 17 - nummer 7 - oktober 2008 21901-3_NTVH 0708.indd 277 01-10-2008 11:04:10
    • onderzoek Screening en behandeling van hypercholesterolemie binnen de vaatchirurgische praktijk De CLEOPATRA-studie Samenvatting Achtergrond Roken, diabetes mellitus, hypertensie en hypercholesterolemie zijn belangrijke risicofac- G.M. Verduijn, toren voor perifeer vaatlijden. Beïnvloeding van deze risicofactoren kan de progressie van deze ziekte aios radiotherapie- oncologie stoppen en verlaagt de cardiovasculaire mortaliteit en morbiditeit. Doel In dit CLEOPATRA (CLinical Evaluation Of Peripheral Arterial pathology TReatment with Universitair Medisch Centrum, Utrecht Atorvastatin)-onderzoek werd de haalbaarheid van screening en behandeling van hypercholesterolemie bin- nen de vaatchirurgische praktijk geëvalueerd. dr. S.E. Kranendonk, Methoden In 6 vaatchirurgische klinieken werden in een periode van 3 maanden 630 patiënten met chirurg perifeer vaatlijden gezien. Bij patiënten (mannen 18-70 jaar, vrouwen 18-75 jaar) werd het totaalcholeste- Afdeling Heelkunde, Twee Steden rol (TC) bepaald, waarbij een TC > 5 mmol/l als afwijkend werd beschouwd. Patiënten met een TC van Ziekenhuis, Tilburg 5-7 mmol/l en een TC van 7-8 mmol/l werden behandeld met respectievelijk 10 en 20 mg atorvastatine (Lipitor®). Bij de follow-up werd afhankelijk van het TC de dosis verdubbeld. Bij elk controlebezoek werd J.G.J.M. van Iersel, chirurg de tijdsbelasting genoteerd. Afdeling Heelkunde, Resultaten Vierenveertig procent werd al behandeld waarvan 52% niet aan de streefwaarde voldeed. Slingeland Van de onbehandelde patiënten had 13% een TC < 5 mmol/l en 87% een afwijkend TC. Van de groep Ziekenhuis, die startte met 10 mg atorvastatine was na 4 weken bij 86% het TC < 5 mmol/l. Bij de overige 14% Doetinchem werd de dosis atorvastatine verdubbeld, waarna alsnog 69% de streefwaarde behaalde. Van de groep P. van der Sar, waarbij direct werd gestart met 20 mg atorvastatine was het TC na 4 weken bij 61% < 5 mmol/l. chirurg Uiteindelijk bleek bij het eerste controlebezoek 83% en bij het tweede 87% de streefwaarde bereikt te Afdeling Heelkunde, hebben. Streekziekenhuis Midden-Twente, Conclusie De screening en behandeling van hypercholesterolemie bij vaatpatiënten is de primaire ver- Hengelo antwoordelijkheid van de vaatchirurg. Deze analyse toont dat voor 87% van deze patiëntengroep een protocollaire aanpak tot een normalisatie van het TC leidt. dr. T.M. Smits, chirurg Afdeling Heelkunde, Ziekenhuis Bernhoven, Oss dr. G.H. Ho, chirurg Inleiding_ Atherosclerose is de belangrijkste oorzaak vaatziekten noodzakelijk is, in het bijzonder bij perifeer Afdeling Heelkunde, van perifeer vaatlijden bij patiënten van 40 jaar en ouder. vaatlijden. Amphia ziekenhuis, Van de mannen boven de 50 jaar lijdt 5% aan claudicatio Evenals bij patiënten met coronair en cerebraal vaatlij- Breda intermittens.1 den is de prevalentie van perifeer vaatlijden verhoogd bij dr. C.H.A. Wittens, Wanneer er sprake is van perifeer vaatlijden is de kans op mensen met hypertensie, hypercholesterolemie, diabetes chirurg een vasculair incident in een ander vaatbed 66% binnen mellitus en bij roken.3,4 Beïnvloeding van deze risicofacto- Afdeling Heelkunde, 10 jaar.2 Wanneer er sprake is geweest van een myo- ren kan de progressie van deze ziekte stoppen en verlaagt VU medisch centrum, cardinfarct of een cerebrovasculair accident is deze kans de cardiovasculaire mortaliteit en morbiditeit.5,6 Amsterdam achtereenvolgens 20% en 33% binnen 10 jaar.2 De CBO Consensus cholesterol stelt dat behandeling met Deze getallen tonen dat secundaire preventie bij hart- en cholesterolverlagende middelen moet worden overwogen 278 nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 17 - nummer 7 - oktober 2008 21901-3_NTVH 0708.indd 278 01-10-2008 11:04:11
    • bij alle patiënten met bekend coronair, cerebraal of perifeer vaatlijden. Hierbij moet er echter wel sprake Arteriële pathologie zijn van een totaalcholesterol groter dan 5,0 mmol/l en moet er een minimale levensverwachting zijn van 5 jaar. M < 70 jr + V < 75 jr M > 70 jr + V > 75 jr Behandeling wordt dan ook niet effectief geacht bij man- Statine + Statine - nen ouder dan 70 jaar en vrouwen ouder dan 75 jaar.7 Bovenstaande impliceert dat het merendeel van de TC < 5 TC > 5 TC < 5 TC 5-7 TC 7-8 TC > 8 patiënten die naar de vaatchirurg verwezen worden routinematig gescreend dient te worden op hun choles- Lipitor Lipitor TC < 5 terolwaarden. Uit onderzoek is echter gebleken dat deze 10 mg 20 mg TC > 5 screening en behandeling van vaatchirurgische patiënten TC < 5 TC > 5 onvoldoende plaatsvinden.8 Belangrijke motivatie hiervoor was de complexiteit van Lipitor adequate screening en behandeling en daarmee overeen- 20 mg stemmend de tijdsbelasting die het de behandelend arts TC < 5 TC > 5 zou opleveren. Eveneens bleek dat de vaatchirurgen ten onrechte aannamen dat deze risicofactor door anderen uit Figuur: Stroomdiagram: behandeling van hypercholesterolemie bij geobjectiveerde de eerste of tweede lijn behandeld werd. perifere arteriële pathologie Naar aanleiding van bovenstaande gegevens hebben wij in zes vaatchirurgische klinieken nagegaan hoeveel medicatie) werden opnieuw de lipidenwaarden en de procent van de patiënten met geobjectiveerde perifere leverenzymwaarden genoteerd. arteriële pathologie al cholesterolverlagende medicatie Indien de streefwaarde (TC < 5 mmol/l) werd bereikt, kreeg. Tevens onderzochten wij in hoeverre het voor de werd de behandeling gecontinueerd. Werd de streef- vaatchirurg haalbaar was om de patiënt zelf adequaat te waarde niet bereikt, dan werd de dosis atorvastatine behandelen en hoeveel tijd dit extra kostte. verdubbeld. Opnieuw werd de tijdsbesteding genoteerd. Bij het vierde en laatste polibezoek (8 weken na starten Patiënten en methoden_ Gedurende een periode van medicatie) werd weer gekeken of de streefwaarde was van drie maanden werden binnen zes vaatchirurgische kli- bereikt en werd de tijdsbesteding genoteerd. Die patiën- nieken alle patiënten met geobjectiveerde perifere arteriële ten bij wie de streefwaarde nog niet werd bereikt, werden pathologie gescreend op hypercholesterolemie (figuur). Bij verwezen. het eerste polibezoek werd de relevante medische voor- geschiedenis (tabel 1) genoteerd en werd gekeken of er Resultaten_ In de onderzoeksperiode werden 630 voldaan werd aan de inclusiecriteria (tabel 2). Tevens werd patiënten met geobjectiveerde perifere arteriële pathologie gekeken of er sprake was van een exclusiecriterium (tabel gezien. Van deze groep had 40% een positieve familie- 2). Wanneer de patiënt al een cholesterolverlagend middel anamnese voor hart- en vaatziekten. Tevens was er sprake gebruikte, werd het lipidenspectrum genoteerd en werd van diabetes mellitus bij 14%, hypertensie bij 42%, hyper- gekeken of de patiënt goed was ingesteld. Voldeed de cholesterolemie bij 56% en rookte 79% van de patiënten patiënt aan de inclusiecriteria, dan werden lipiden- (tabel 1). Van de totale populatie vielen 567 patiënten spectrum en leverenzymen geprikt en werd een vervolgafspraak gemaakt. Ten slotte werd de tijd geno- Tabel 1: Relevante medische voorgeschiedenis van de totale patiëntenpopulatie met teerd die werd besteed aan het onderzoek. geobjectiveerde perifere arteriële pathologie (n=630). Bij het tweede polibezoek werden de lipidenwaarden en Ja (%) Nee (%) Onbekend (%) de leverenzymwaarden genoteerd en werd gekeken of er Hypertensie 268 (42) 358 (57) 4 (1) nog steeds werd voldaan aan de inclusiecriteria. (> 160/95 mmHg) Vervolgens werd afhankelijk van het totaalcholesterol Hypercholesterolemie 354 (56) 173 (28) 103 (16) (TC) gestart met atorvastatine (Lipitor®). De patiënten (TC > 5,0 mmol/l) met een TC van 5-7 mmol/l werden behandeld met Diabetes mellitus 88 (14) 539 (85) 3 (1) Roken 495 (79) 129 (20) 6 (1) 10 mg atorvastatine (1 dd) en patiënten met een TC van Familiair belast* 250 (40) 299 (47) 81 (13) 7-8 mmol/l werden behandeld met 20 mg atorvastatine Coronaire hartziekten 179 (28) 446 (71) 5 (1) (1 dd). Patiënten met een TC < 5 mmol/l werden niet Hyperhomocystëinemie 4 (1) 220 (35) 406 (64) behandeld en patiënten met een TC > 8 mmol/l werden CVA 27 (4) 598 (95) 5 (1) verwezen naar een lipidenpolikliniek. Eveneens werd TIA 38 (6) 589 (93) 3 (1) bij het tweede polibezoek de tijd genoteerd die aan het Anders 4 (1) 626 (99) 0 onderzoek werd besteed. *atherosclerotische ziekte voor het zestigste levensjaar bij eerste- en/of tweedegraads Bij het derde polibezoek (4 weken na starten van familielid » 279 nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 17 - nummer 7 - oktober 2008 21901-3_NTVH 0708.indd 279 01-10-2008 11:04:11
    • onderzoek Screening en behandeling van hypercholesterolemie binnen de vaatchirurgische praktijk Tabel 2: Inclusie- en exclusiecriteria CLEOPATRA-studie Eén patiënt weigerde medicatie en bij 4 patiënten was Inclusiecriteria het exclusiecriterium onbekend. Van de 305 patiënten – geobjectiveerde arteriële pathologie hadden 41 patiënten (13%) een TC < 5 mmol/l en 264 – leeftijd: mannen 18-70 jaar, vrouwen 18-75 jaar patiënten (87%) een afwijkend totaalcholesterol: 222 – levensverwachting minimaal 5 jaar patiënten (73%) een TC van 5-7 mmol/l, 34 patiënten – geen gebruik lipidenverlagers ten minste 2 maanden (11%) een TC van 7-8 mmol/l en 8 patiënten (3%) een voor inclusie TC > 8 mmol/l. Van de 222 patiënten met een TC van – totaal cholesterolwaarde > 5 mmol/l 5-7 mmol/l werden uiteindelijk 209 patiënten behandeld met 10 mg atorvastatine. Zes patiënten weigerden medica- Exclusiecriteria tie, 3 patiënten werden alsnog geëxcludeerd en 2 patiënten – bekend met allergie voor statines waren lost to follow-up. Eén patiënt kreeg uiteindelijk sim- – zwangerschapswens, zwanger of lacterend vastatine in plaats van atorvastatine en een andere patiënt – verminderde linkerkamerfunctie weigerde verdere medewerking aan het onderzoek. – manifest hartfalen – andere ernstige ziekte (kanker, COPD, aids, etc.) Na 4 weken behandeling met 10 mg atorvastatine was – gebruik antiaritmica, digitalis, erytromycine of het TC bij 180 patiënten (86%) < 5 mmol/l. Desondanks tricyclische antidepressiva hadden 29 patiënten (14%) nog steeds een TC > 5 – patiënt gebruikt al cholesterolverlagende middelen mmol/l en bij 13 van deze patiënten werd de dosis – totaalcholesterolwaarde > 8 mmol/l verdubbeld naar 20 mg atorvastatine. De 10 mg-dosis werd bij 14 van de 29 patiënten gecontinueerd omdat (90%) binnen de gestelde leeftijdsgrenzen (mannen < 70 de streefwaarde van 5 mmol/l bijna was bereikt (sprei- jaar, n = 353; vrouwen < 75 jaar, n = 214). Drieënzestig ding 5,1-5,4). Eén patiënt kreeg 30 mg atorvastatine en patiënten (10%) vielen buiten de gestelde leeftijdsgrenzen een andere patiënt weigerde verder medicamenteuze en werden geëxcludeerd. Van deze 567 patiënten gebruik- behandeling. ten 250 patiënten (44%) al een cholesterolverlagend Na 4 weken behandeling met 20 mg atorvastatine werd middel. In deze groep bleek bij 119 patiënten (48%) het bij 9 patiënten (69%) alsnog een TC < 5 mmol/l bereikt. TC < 5 mmol/l, bij 110 patiënten (44%) > 5 mmol/l Bij de overige 4 patiënten (31%) bleef het TC verhoogd. en bij 21 patiënten (8%) bleek het TC onbekend te zijn. Van de 34 patiënten die bij het tweede polibezoek een TC Slechts 48% van de reeds behandelde patiënten voldeed van 7-8 mmol/l hadden, werden 23 patiënten behandeld dus aan de streefwaarde. Tabel 3 vermeldt door wie met 20 mg atorvastatine. Hiervan bereikten 14 patiënten bovengenoemde patiënten behandeld werden. (61%) na 4 weken een TC < 5 mmol/l. Van de 317 nog niet behandelde patiënten (56%) werden Elf patiënten werden ondanks de uitgangswaarde van uiteindelijk 305 patiënten geïncludeerd. Bij 5 patiënten TC 7-8 mmol/l toch behandeld met 10 mg atorvastatine. was er sprake van exclusiecriterium 6 (gebruik van antiarit- Drie van hen behaalden een TC < 5 mmol/l en 8 hadden mica, digitalis, erytromycine of tricyclische antidepressiva). nog steeds een afwijkend TC na 4 weken behandeling. Bij Eén patiënt werd geëxcludeerd op basis van exclusiecri- 4 van deze 8 patiënten werd alsnog de dosis atorvastatine terium 5 (andere ernstige ziekte, zoals kanker, COPD, verdubbeld naar 20 mg waardoor na 4 weken alsnog een aids). Bij één patiënt was er sprake van de exclusiecriteria TC < 5 mmol/l werd bereikt. 5, 6 en 7 (gebruik van cholesterolverlagende middelen). Wanneer naar de groep als geheel werd gekeken dan bleek Tabel 3: Patiënten die al behandeld werden wegens hypercholesterolemie (n=250) bij het eerste controlebezoek 83% en bij het tweede con- verdeeld naar totaalcholesterolwaarde (TC < 5 mmol/l en TC > 5 mmol/l) en trolebezoek 87% de streefwaarde bereikt te hebben. behandelaar (%) De tijdsbelasting voor de vaatchirurg voor het screenen en behandelen van hypercholesterolemie was gemiddeld TC < 5 mmol/l TC > 5 mmol/l 7 minuten per patiënt. Internist 15 (13) 17 (15) Cardioloog 23 (19) 27 (25) Discussie_ In dit onderzoek gingen wij na of Vaatchirurg 61 (51) 26 (23) screening en behandeling van hypercholesterolemie bij Neuroloog 1 (1) 4 (4) patiënten met perifeer arterieel vaatlijden mogelijk is bin- Huisarts 8 (7) 27 (25) nen de vaatchirurgische praktijk. Onbekend 11 (9) 9 (8) Uit de literatuur is bekend dat een verhoogd 280 nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 17 - nummer 7 - oktober 2008 21901-3_NTVH 0708.indd 280 01-10-2008 11:04:12
    • totaalcholesterol gerelateerd is met perifeer vaatlijden.3,4 behandeling van hypercholesterolemie bij patiënten met Beeldvormend onderzoek heeft aangetoond dat ver- perifeer arterieel vaatlijden mogelijk is binnen de vaatchi- laging van TC en LDL-C niet alleen progressie van rurgische praktijk. vaatlijden, maar tevens atherosclerotische afwijkingen De patiënten werden behandeld met atorvastatine vermindert.9,10 (Lipitor®), een HMG-CoA-reductaseremmer waarvan Zodoende neemt door middel van adequate medica- uit onderzoek bekend is dat het een veilig middel is dat menteuze behandeling van hypercholesterolemie de aan het totaalcholesterol evident verlaagt en veilig is in het atherosclerose gerelateerde morbiditeit en mortaliteit af.5 gebruik.13-15 Het doel van de behandeling van hypercholesterolemie Van de patiënten die al behandeld werden wegens hyper- bij perifeer arterieel vaatlijden is dan ook secundaire cholesterolemie (44%) bleek slechts 48% goed ingesteld preventie met als resultaat dat verdere progressie van te zijn. Van de patiënten die nog niet behandeld werden, atherosclerose wordt vertraagd en mogelijk regres- bleek 84% een totaalcholesterol van 5-8 mmol/l te heb- sie wordt bereikt. Inmiddels is gebleken uit de Heart ben en kwam zodoende in aanmerking voor behandeling. Protection Study dat het aantal vasculaire incidenten bij Uiteindelijk behaalde 83% van de totaal behandelde patiënten met perifeer arterieel vaatlijden met 25% gere- onderzoekspopulatie bij het eerste en 87% bij het tweede duceerd kan worden door behandeling met een statine controlebezoek de streefwaarde. ongeacht het cholesterolgehalte. Uit kosten-batenanalysen is gebleken dat de kostenef- Aan de hand van de resultaten van dit onderzoek menen fectiviteit acceptabel is bij verlaging van de risicofactoren wij te mogen stellen dat er nog te veel patiënten onbe- op hart- en vaatziekten hetgeen de behandeling van deze handeld zijn en dat screening op en behandeling van factoren ondersteunt.10 hypercholesterolemie binnen de vaatchirurgische praktijk Het blijkt echter dat atherosclerotische risicofactoren bij goed mogelijk is. perifeer vaatlijden minder intensief worden behandeld ten opzichte van coronair vaatlijden.11 De meeste vaat- Conclusie_ Atherosclerose is de belangrijkste oorzaak chirurgen screenen wel op hypercholesterolemie, maar de van perifeer arterieel vaatlijden. Hypercholesterolemie is grens voor het starten met medicamenteuze therapie of een van de risicofactoren voor het ontstaan hiervan en het verwijzen naar een internist blijkt bij hen te variëren moet volgens de CBO Consensus behandeld worden. van 5,5 tot 7,5 mmol/l. Slechts 26% van de vaatchirurgen Wij hebben met dit onderzoek aangetoond dat dit verwacht dat correctie van het lipidenspectrum progres- onvoldoende plaatsvindt en dat de follow-up kan worden sie van claudicatio intermittens voorkomt.8,12 verbeterd. De screening op en behandeling van hypercho- Tevens wordt uit onze analyse duidelijk dat de vaatpa- lesterolemie is goed mogelijk binnen de vaatchirurgische tiënt voor zijn hypercholesterolemie niet altijd adequaat praktijk en zou dan ook de verantwoordelijkheid van de wordt behandeld door zijn huisarts of andere specialist vaatchirurg moeten zijn. Het levert bovendien een rela- (tabel 3). De vaatchirurg dient dus zelf de verantwoordelijkheid te tief geringe tijdsbelasting op. « nemen voor een adequate behandeling van hypercholes- terolemie in het kader van de secundaire preventie. Dankbetuiging_ Met dank aan mw. E. H. C. Hazelzet voor In dit onderzoek zijn wij nagegaan of screening en de gegevensverwerking. 466 Literatuur 1 Girolami B. Antithrombotic drugs in the primary medical management of intermittent claudication; a meta-analysis. Thromb Haemost 1999;81:715-22. 2 Kannell WB. Overview of atherosclerosis. Clim Ther 1998;20(suppl B):B2-B17. 3 Newall RG, Bliss BP. Lipoproteins and the relative importance of plasma cholesterol and triglycerides in peripheral arterial disease. Angiology 1973;24:297-302. 4 Novo S, Avellone G, Di Garbo V, Abrignani MG, Liquori M, Panno AV, et al. Prevalence of risk factors in patients with peripheral arterial disease. A clinical and epidemiological evaluation. Int Angio 1992;11:218-29. 281 nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 17 - nummer 7 - oktober 2008 21901-3_NTVH 0708.indd 281 01-10-2008 11:04:12
    • onderzoek Screening en behandeling van hypercholesterolemie binnen de vaatchirurgische praktijk 5 Marks AD. Control of lipid disorders in patients with atherosclerotic vascular disease. Surg Clin North Am 1998;78:431-46. 6 Medical Research Council/ British Heart Foundation. MRC/ BHF Heart Protection Study. Annaheim congres of the American Heart Association, nov 2001. 7 Centraal begeleidingsorgaan voor de intercollegiale toetsing (CBO). Consensus Cholesterol, tweede herziening, april 1998. 8 Smits TM, Kranendonk SE, Iersel JG van, Wittens CHA, Stalenhoef AFH. Vaatchirurgie en secundaire preventie in Nederland. Ned Tijdschr Heelkd 2001;10:74-8. 9 Blankenhorn DH, Brooks SH, Selzer RH, Barndt R. The rate of atherosclerosis change during treatment of hyperlipoproteinemia. Circulation 1978;57:355-61. 10 Smilde TJ, Berkmortel FW van den, Wollersheim H, Langen H van, Kastelein JJ, Stalenhoef AF. The effect of cholesterol lowering on carotid and femoral artery wall stiffness and thickness in patients with familial hypercholesterolemia. Eur J Clin Invest 2000;30:473-80. 11 West JA. Cost-effective strategies for the management of vascular disease. Vasc Med 1997;2:25-9. 12. McDermott MM, Mehta S, Ahn H, Greenland P. Atherosclerotic risk factors are less intensively treated in patients with peripheral arterial disease than in patients with coronary artery disease. J Gen Intern Med 1997;12:209-15. 13 Wijesinghe LD, Gamage L, Berridge DC, Scott DJ. Measuring serum total cholesterol: do vascular surgeons know what they are doing? Ann R Coll Surg Engl 1999;81:32-6. 14. Gould AL, Rossouw JE, Santanello NC, Heyse JF, Furberg CD. Cholesterol reduction yields clinical benefit: impact of statin trials. Circulation 1998;97:946-52. 15 Olsson AG. Addressing the challenge. Eur Heart J 1998;19Suppl M:M29-35. 282 nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 17 - nummer 7 - oktober 2008 21901-3_NTVH 0708.indd 282 01-10-2008 11:04:12
    • foto van de maand Stof tot nadenken Echinokokkencyste blijkt textiloma Samenvatting Een veertigjarige man bekend met een inactieve echinokokkencyste, werd gezien wegens buikpijn en koorts. Gedacht werd aan een symptomatische echinokokkencyste, waarna een laparotomie werd verricht. Peroperatief werd echter een groot textiloma aangetroffen. Casus_ Een 40-jarige patiënt werd gezien in verband afwijkingen. Een echo van het abdomen liet een toename met buikpijn en koorts. Zijn voorgeschiedenis vermeldde in grootte zien van de bekende cysteuze structuur. Een een hemihepatectomie links in 1985 in Turkije in ver- CT-abdomen met intraveneus contrast toonde een band met een echinokokkencyste. In 2006 was patiënt dikwandige, cysteuze structuur met vloeibare inhoud, in een academisch ziekenhuis onderzocht vanwege een waarin verkalkte, guirlandevormige hyperdense struc- cysteuze afwijking bij de lever rechts. Gedacht werd aan turen. De totale afmetingen waren 11 x 17 x 23 cm een inactieve echinokokkencyste. Een multiloculaire (figuur 1). De cyste leek extrahepatisch gelegen te zijn. J. Keizer, anios echinokokkencyste in de onderpool van de linkernier Onderzoek leverde geen andere focus voor de koorts op. P.G. Juten, anios werd percutaan behandeld in hetzelfde academische Besloten werd gezien de pijnklachten en de gestegen ziekenhuis. infectieparameters de cyste te draineren. Microscopisch dr. J.B.C.M. Puylaert, Patiënt kwam op de spoedeisende hulp van ons zieken- onderzoek van het vocht toonde geen echinokokken of radioloog huis met een continue krampende pijn rechts bovenin amoeben aan. Besloten werd een totale cystectomie te de buik. Bij lichamelijk onderzoek was er sprake van verrichten. Pathologisch onderzoek van het preparaat Afdeling Heelkunde, Medisch Centrum drukpijn rechts bovenin de buik zonder tekenen van liet de resten van een groot, achtergebleven buikgaas zien Haaglanden, Den peritoneale prikkeling. De temperatuur was 38,8 °C. met reactief weefsel en ontstekingsinfiltraten (figuur 2). Haag Bloedonderzoek toonde behalve een leukocyten- Diagnose: Groot textiloma na hemihepatectomie links getal van 16,6 x109/l en een CRP van 36 mg/l geen in Turkije in 1985. « a. b. Figuur 1: Echogram van de rechter bovenbuik (links) en de corresponderende CT-scan Figuur 2: Bij operatie werd een aan de lever vastzittende, (rechts) tonen een dikwandige, cysteuze structuur met troebele, vloeibare inhoud, goed afgekapselde, dikwandige massa verwijderd. Bij waarin verkalkte, guirlandevormige, hyperdense structuren zichtbaar zijn. Gezien de openen kwam een lang gaas tevoorschijn. Pathologisch voorgeschiedenis van een behandelde echinokokkencyste, werden deze geïnterpreteerd onderzoek van de wand van de massa toonde fibrose met als oude echinokokkenmembranen. vreemdlichaamreactie. 283 nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 17 - nummer 7 - oktober 2008 21901-3_NTVH 0708.indd 283 01-10-2008 11:04:12
    • chirurgische techniek Behandeling van de proximale tracheastenose Inleiding_ Door littekenvorming na langdurige beade- oesofagus. Dexamethason wordt toegediend ter voor- ming of na een tracheostoma kan een hoge tracheastenose koming van postoperatieve zwelling. ontstaan. In het laatste geval lijkt het risico hoger na Er wordt een ruime kocherse halsincisie gemaakt, waarbij gebruik van een percutane dilatatietechniek.1 Stenoses de korte halsspieren in de lengterichting worden gekliefd. worden manifest als het trachealumen met 80% is afge- De anterieure zijde van de trachea wordt vrijgelegd, van nomen. Bij zwelling van het slijmvlies kan soms acuut een cricoïd tot aan het jugulum (figuur 2). Zo nodig wordt de levensbedreigende situatie ontstaan en patienten met een schildklier in de istmus gekliefd, zodat beide delen naar restlumen van slechts 3-4 mm zijn geen uitzondering. lateraal wegvallen. Indien de beademingstube de stenose Operatieve correctie geeft dan de beste resultaten.2,3 niet kon passeren, wordt de trachea in de lengte geopend Andere technieken zijn endoscopie met stentplaatsing of en de tube onder direct zicht voorbij de stenose gebracht. YAG-laser. Door de plaats van de stenose (net onder het Dit kan lastig zijn: de tracheawand kan meer dan 0,5 cm cricoïd) en de aard van de stenose (zeer vast, soms zelfs dik en soms verbeend zijn. Indien nodig kan er ook voor met verbening) is stentplaatsting vaak niet mogelijk. worden gekozen de trachea net onder de stenose dwars te openen en een nieuwe endotracheale tube in de distale Techniek_ Preoperatief wordt krijgen patiënten trachea te plaatsen (across the field intubation).4 Nadat de inhalatiecorticosteroïden toegediend. Met endoscopie kan beademing aldus geoptimaliseerd is, wordt het stenoti- de stenose worden aangetoond. De scoop kan de stenose sche segment vrijgeprepareerd (figuur 3). Als men daarbij meestal niet passeren en dit wordt ook vermeden om geen direct op de trachea prepareert, loopt de nervus recurrens slijmvlieszwelling te krijgen. Een CT-scan met dunne geen gevaar. Het losprepareren van de trachea van de coupes (3 mm) wordt gemaakt om het traject in beeld te achtergelegen oesofagus gebeurt deels stomp, deels scherp. brengen (figuur 1). Meestal is dit deel niet in de verlittekening betrokken. De distale trachea wordt gemobiliseerd tot bij de carina De patiënt wordt gepositioneerd als bij een schildklier- door de pretracheale fascie te openen en met de vinger operatie. Intubatie wordt verricht met een tube nr 5 of 6. stomp te prepareren. Sommigen gebruiken hiervoor de Indien de stenose niet te passeren is, wordt de tube net mediastinoscoop. Het losprepareren gebeurt eerst over de boven de stenose geplaatst. Tevens wordt een maagsonde voorzijde en gaat dan verder naar lateraal. De bloedvoor- ingebracht; dit vergemakkelijkt de identificatie van de ziening van de trachea, die beiderzijds via lateraal-achter J. de Jong, aios dr. J.W.A. Oosterhuis, longchirurg W.N. Welvaart, longchirurg dr. M.A. Paul, longchirurg Afdeling Longchirurie, Figuur 1: CT-scanning toont een sterke stenose. Figuur 2: De trachea wordt over een ruime lengte VUmc, Amsterdam vrijgelegd. tekeningen: J. de Jong 284 nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 17 - nummer 7 - oktober 2008 21901-3_NTVH 0708.indd 284 01-10-2008 11:04:14
    • komt, blijft dan intact. Hierna volgt resectie van het ste- waarbij een van de korte halsspieren proximaal wordt notische segment. Indien het cricoïd in de stenose is doorgenomen en over de anastomose gehecht. Hechten betrokken, mag het niet worden gereseceerd om stem- van de gekliefde schildklier is een alternatief. bandproblemen te voorkomen.5 In dat geval wordt de Na achterlating van een redondrain wordt de incisie distale trachea schuin afgeknipt, zodat een anterieure lip gesloten. Om extensie van de hals tijdens de slaap te voor- (een kraakbeenring) ontstaat die in het geïncideerde cri- komen plaatsen wij een mersileen hechting tussen kin en coïd kan worden gehecht (verwijdingsplastiek) (figuur 4). thoraxwand. De patiënt wordt op de operatiekamer gede- De gemobiliseerde distale trachea kan met behulp van een tubeerd en 24 uur op een intensivecare-unit bewaakt. aantal teugels naar craniaal worden gebracht. Anteflexie van de hals door een kussen onder het hoofd te leggen is Postoperatieve complicaties_ De ernstig- dan vaak voldoende om een spanningsloze anastomose te ste complicaties zijn dehiscentie van de anastomose, kunnen vervaardigen. Aan de dorsale zijde worden para- stembandparalyse en restenose. De mildere bestaan chuterende hechtingen PDS 3.0 gebruikt en in het uit tijdelijke stembandparese, wondinfecties en granu- kraakbenige gedeelte separate PDS-hechtingen. Mocht latieweefsel ter plaatse van de anastomose. Wij hebben ondanks anteflexie toch te veel spanning op de anastomo- dit in onze eigen praktijk echter nooit waargenomen. se bestaan, dan kunnen de spieren boven het hyoïd Wel werden twee patienten enkele uren na detuba- worden geïncideerd. De larynx komt dan ruim 1 cm naar tie gereïntubeerd en enkele dagen beademd wegens caudaal. Deze zogenaamde suprahyoidal release, die tijde- lijk wel wat slikklachten geeft, is echter zelden nodig. larynxoedeem. « De anastomose kan worden bedekt door een spierplastiek 466 Literatuur 1 Koitschev A, Simon C, Blumenstock G, Mach H, Graumuller S. Suprastomal tracheal stenosis after dilational and surgical tracheostomy in critically ill patients. Anaesthesia 2006;61:832-7. 2 Rea F, Callegaro D, Loy M, Zuin A, Narne S, Gobbi T, et al. Benign tracheal and laryngotracheal stenosis: surgical treatment and results. Eur J Cardiothorac Surg 2002;22:352-6. 3 Dándrilli A, Ciccone AM, Venuta F, Ibrahim M, Andreetti C, Massullo D, et al. Long-term results of laryngotracheal resection for benign stenosis. Eur J Cardiothorac Surg 2008;33:440-3. 4 Grillo HC. Surgical treatment of postintubation tracheal injuries. J Thorac Cardiovasc Surg 1979;78:860-75. 5 Pearson FG, Cooper JD, Nelems JM, Nostrand AWP van. Primary tracheal anastomosis after resection of the cricoid cartilage with preservation of recurrent laryngeal nerves. J Thorac Cardiovasc Surg 1975;70:806-16. Figuur 3: Resectie van het stenotische deel. De Figuur 4: Verwijdingsplastiek van het cricoïd. De anterieure beademingstube is voor de foto teruggetrokken. lip van het distale deel (een deel van een kraakbeenring) wordt in het defect gehecht. 285 nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 17 - nummer 7 - oktober 2008 21901-3_NTVH 0708.indd 285 01-10-2008 11:04:15
    • proefschrift Endoveneuze laserbehandeling van varices Inleiding_ Crossectomie met korte strip is de meest Hierdoor vriest de VSM vast aan de probe; de VSM toegepaste behandeling voor patiënten met varices van kan daarna, zonder een tweede incisie te maken, wor- de vena saphena magna (VSM). Sinds de introductie den losgetrokken en verwijderd. Deze procedure heeft van cryostripping wordt in het Mesos Medisch Centrum als voordeel dat er slechts één snee nodig is, de patiënt Utrecht in plaats van de gebruikelijke plastic stripper minder pijn ervaart, de operatietijd korter is en de uit- een cryoprobe gebruikt om de VSM te verwijderen. De komsten vergelijkbaar zijn met het traditionele strippen. metalen probe met flexibele tip wordt tot even voorbij de Ook al is cryostripping een verbetering ten opzichte van knie door de VSM opgevoerd, en de tip van de de traditionele behandeling, toch blijft strippen een voor cryoprobe wordt vervolgens tot -85 °C bevroren. de patiënt belastende ingreep met schade aan het weefsel dat de VSM omgeeft. Eind jaren negentig zijn nieuwe behandelmethodes voor varices ontwikkeld gebaseerd op minimaal inva- sieve technieken. Hierbij wordt gebruikgemaakt van katheters, voerdraden en andere instrumenten die op een bepaalde plaats in een bloedvat worden ingebracht om vasculaire afwijkingen te behandelen. Deze tech- nieken zijn minder belastend voor de patiënt, minder beschadigend voor het lichaam en kunnen veelal met plaatselijke verdoving en poliklinisch worden verricht. Tevens brengen deze procedures grote cosmetische voordelen met zich mee omdat er geen wonden gemaakt worden. Endoveneuze lasertherapie (EVLA) is een van deze relatief nieuwe behandelmethodes. Bij EVLA is geen operatiekamer nodig. Ook is regionale anesthesie of narcose niet nodig; de behandeling kan worden uit- gevoerd onder tumescent plaatselijke verdoving. Onder duplexgeleiding wordt de VSM aangeprikt, juist onder de knie, waarna een voerdraad wordt opgeschoven tot aan de lies (figuur 1). Over de voerdraad wordt een manteldraad geschoven en de voerdraad wordt uit- genomen. Door de manteldraad wordt vervolgens een glasvezeldraad ingebracht. De tip van de glasvezeldraad steekt daarbij 2 cm uit de manteldraad en wordt onder duplexgeleiding geplaatst op 1 centimeter voor de over- gang van de VSM in de vena femoralis. Dan wordt een tumescent verdovingsvloeistof, opnieuw onder duplex- geleiding, rondom de VSM aangebracht. Het doel van dr. B.C.V.M. deze vloeistofmantel is driedelig: het bewerkstelligen van Disselhoff, chirurg lokale verdoving, het verminderen van de diameter van Bergman kliniek de VSM en het beschermen van het omliggende weefsel. Bilthoven en Jan Ten slotte wordt de VSM van de lies tot voorbij de knie van Goyen kliniek met laserlicht van een 810 nm diodelaser ingebrand. Amsterdam Bij de EVLA-procedure wordt dus geen crossectomie Figuur 1: Endoveneuze laserbehandeling verricht. Na beide ingrepen wordt een elastische kous 286 nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 17 - nummer 7 - oktober 2008 21901-3_NTVH 0708.indd 286 01-10-2008 11:04:16
    • aangebracht die na een week verwijderd wordt. De pati- ent mag direct de dagelijkse activiteiten hervatten. In dit proefschrift1 komen onder meer aan de orde: het werkingsmechanisme van de EVLA; de effecten van het achterwege laten van een crossectomie bij EVLA en de resultaten en kosten van deze techniek vergeleken met de cryostripping in een prospectieve studie bij patiënten met varices van de VSM. Werkingsmechanisme_ Voor de experimenten over het werkingsmechanisme is een ex-vivo- en in-vitro- model ontwikkeld waarin het werkingsmechanisme van de laser is bestudeerd. Het laserlicht wordt geabsorbeerd door bloed wat leidt tot de vorming van een coagulum rond de tip van de laserdraad. Bij voortdurende laser- blootstelling vaporiseert het bloed. De stoombellen worden geïncorporeerd in het coagulum wat resulteert Figuur 2: Werkingsmechanisme van de laser: 4-fasenmodel in een isolerende laag rond de tip van de laserdraad. Het laserlicht wordt nu geabsorbeerd in het met stoombellen VSM’s volledig afgesloten en in de EVLA-groep met geïncorporeerde coagulum. Het bloed dissocieert en er crossectomie 42 (97,7%). De verschillen tussen beide ontstaan zwarte flarden in het coagulum en op de tip van methodes zijn niet significant. Bij duplexonderzoek was de laserdraad, kenmerkend voor carbonisatie. Efficiënt in de EVLA-groep zonder crossectomie het percentage worden stoombellen gegenereerd die zich verspreiden recidiefvarices vanuit de lies na twee jaar 9,3% en in de door het bloedvat, en de binnenkant van het vat voor EVLA-groep met crossectomie 11,6%. Een belangrijk enkele seconden tot 100 ºC verhitten. De intraluminale verschil is dat de recidieven in de EVLA-groep zonder thermokoppels registreren een aanzienlijke temperatuur- crossectomie het gevolg waren van hernieuwde terug- gradiënt van binnen naar buiten het vat: zeer lokale hoge stroom in de niet-afgebonden zijtakken in de lies en dat temperaturen (> 1200 0C) aan de tip van de laserdraad, de recidieven in de EVLA-groep met crossectomie het temperaturen rond 80 0C in het lumen van het vat, en gevolg waren van neovascularisatie ontstaan in de lies. Het vrijwel normale lichaamstemperaturen op 5 mm buiten cumulatieve percentage patiënten zonder recidiefvarices het vat. De temperatuurverhoging blijft gedurende enkele 2 jaar na behandeling was 83% in de EVLA-groep zonder seconden aanwezig alvorens geleidelijk te dalen tot de crossectomie en 87% in de EVLA-groep met crossecto- uitgangswaarde van de thermokoppels. Deze uitkomsten mie. Significante verbetering van klachten en symptomen, zijn bevestigd in het weefselmodel met gebruikmaking gemeten met de Venous Clinical Severity Score (VCSS) van thermische beeldvorming gebaseerd op de Schlieren- werd in beide behandeling bereikt maar er was geen technieken. Gebaseerd op deze bevindingen postuleren verschil tussen beide groepen benen. Het percentage we een 4-fasenmodel voor het mechanisme van EVLA: complicaties was klein en vergelijkbaar; 4 patiënten had- coagulatie, vaporisatie, carbonisatie en verhitting van de den een wondinfectie na crossectomie. Het achterwege vaatwand gekenmerkt door een temperatuurgradiënt van laten van een crossectomie lijkt de effectiviteit op de korte binnen naar buiten (figuur 2). termijn niet nadelig te beïnvloeden. Of de aanvullende crossectomie resulteert in een slechtere langetermijnuit- EVLA met en zonder crossectomie_ In komst wegens neovascularisatie moet worden onderzocht hoofdstuk 4 van het proefschrift worden de resultaten in onderzoeken met meer patiënten en langere follow-up. gepresenteerd in een prospectief gerandomiseerd onder- zoek na twee jaar EVLA van de VSM met en zonder EVLA versus cryostripping: resultaten crossectomie bij patiënten met een dubbelzijdige insuf- en kosten_ In hoofdstuk 5 worden de resultaten ficiëntie van de VSM. In totaal werden 43 patiënten gepresenteerd in een prospectief gerandomiseerd met ongecompliceerde dubbelzijdige varices geopereerd, onderzoek na twee jaar EVLA versus cryostripping. waarbij in één zitting beide benen werden behandeld Honderdtwintig patiënten met ongecompliceerde spat- met EVLA. In één van beide benen werd na randomi- aderen werden na randomisatie verdeeld in twee gelijke satie aanvullend een crossectomie verricht. De primaire groepen: 60 EVLA-procedures en 60 cryostrippingpro- uitkomst was: afwezigheid van varices in de lies met cedures. De primaire uitkomsten waren: afwezigheid duplexonderzoek. In de EVLA-groep zonder crossecto- van varices met duplexonderzoek, verbetering van mie waren na zes maanden 38 (84%) van de behandelde Venous Clinical Severity Score (VCSS) en Aberdeen » 287 nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 17 - nummer 7 - oktober 2008 21901-3_NTVH 0708.indd 287 01-10-2008 11:04:18
    • proefschrift Endoveneuze laserbehandeling van varices De kosten van dagbehandeling zijn hoger door hogere De promotie vond plaats op 10 juli 2008 aan de Universiteit Utrecht. kosten van de operatiekamer en kosten van ziekenhuis- Promotor: prof. dr. F.L Moll verblijf. Echter, de kosten voor aanschaf van apparatuur Copromotoren: dr. D.J. der Kinderen, dr. ir. R.M.Verdaasdonk voor EVLA zijn hoger dan voor cryostripping wegens de aanschaf van een laserapparaat en een duplexappa- Stellingen raat terwijl voor cryostripping alleen een cryoapparaat − Hoe ‘heter hoe beter’ is niet van toepassing voor EVLA. nodig is. De kosten van de EVLA-kit zijn significant − Continueren van beleid betekent niet dat je maar moet blijven hoger dan de kosten van het gebruik van de cryoprobe. doormodderen. Patiënten in de cryostrippinggroep hervatten hun werk- zaamheden na gemiddeld 2,2 (0-14) dagen en patiënten in de EVLA-groep na 1,3 (spreiding 0-6) dagen. De Varicose Vein Severity Score (AVVSS), een maat voor kosten wegens productiviteitsverlies waren € 17.812 levenskwaliteit, 6, 12 en 24 maanden na behandeling. in de cryostrippinggroep en € 10.262 in de EVLA- EVLA was significant gunstiger dan cryostripping groep.. EVLA is geassocieerd met € 132 extra kosten met betrekking tot operatietijd (17 versus 24 min), per patiënt (€ 2783 versus € 2651) en 1,60 Quality postoperatieve pijn, niet alleen in het aantal pijnvrije Adjusted Life Year’s (QALY’s) in vergelijking met 1,59 patiënten: 45 versus 15 patiënten, maar ook in maat: na cryostripping. Specifieke bootstrapanalyse gericht op VAS-score: 2,9 versus 4,4. Daarnaast scoorde EVLA de (on)zekerheid van onze resultaten toont dat wij met gunstiger dan cryostripping wat betreft beperking in 53% zekerheid kunnen stellen dat EVLA resulteert in dagelijkse activiteit (patiënten met 100%-activiteitscore: een betere uitkomst in termen van kwaliteit van leven, 75 versus 45) en patiënttevredenheid (zeer tevreden maar tegen hogere kosten. Wanneer we een poliklinische zijn: 64,3% versus 32,7%). Complicaties en recidieven cryostripping vergelijken met een poliklinische EVLA- kwamen minder voor in de EVLA-groep (recidiefvrij procedure en een 50%-verlaging in de kostprijs van de 77,4% versus 66,0%), maar dit verschil bereikte geen laserkit, dan resteert er nog maar een minimaal verschil statische significantie. De scores voor VCSS en AVVSS in de kosteneffectiviteitratio van € 46/QALY (€ 1681/ waren in beide groepen na behandeling beduidend ver- QALY versus € 1623 /QALY). beterd in vergelijking met vóór de behandeling zonder onderlinge significante verschillen. Uit de resultaten van Conclusie_ Dit onderzoek heeft duidelijk aangetoond dit onderzoek blijkt dat beide behandelmethoden even dat endoveneuze laserbehandeling en cryostripping even effectief zijn, maar dat EVLA beduidend betere resul- effectief zijn in de behandeling van patiënten met vari- taten levert met betrekking tot cosmetiek, postoperatief ces. Vanuit het perspectief van de patiënt heeft EVLA welbevinden, beperking in dagelijks activiteit, patiëntte- de voorkeur wegens betere cosmetische resultaten, een vredenheid en kleinere recidiefkans tot 2 jaar. beter postoperatief welbevinden en een geringere beper- king in de dagelijkse activiteiten na behandeling. Vanuit In hoofdstuk 6 worden de resultaten besproken van het perspectief van de dokter heeft EVLA de voorkeur een prospectieve gerandomiseerde vergelijking tus- wegens een kortere operatietijd, minder postoperatieve sen SF-6d-uitkomsten, kosten en kosteneffectiviteit complicaties en minder recidieven tot 2 jaar na behande- van cryostripping versus EVLA 2 jaar na behandeling. ling. Vanuit het perspectief van het CVZ dient EVLA de SF-6d is een kwaliteit-van-levenvragenlijst voor eco- voorkeur te hebben omdat de procedure poliklinisch en nomische evaluaties. De scores voor SF-6D waren in met plaatselijke verdoving kan worden verricht, geassoci- beide groepen na behandeling marginaal verbeterd in eerd is met een grotere patiënttevredenheid en met lagere vergelijking met de situatie voor de behandeling. Deze kosten van verloren productiviteit door een sneller herstel verschillen tussen beide groepen waren niet significant. na de ingreep in vergelijking met cryostripping. « 466 Literatuur 1 Disselhoff BCVM. Endovenous laser therapy for varicose veins [proefschrift]. Universiteit Utrecht, 2008. 288 nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 17 - nummer 7 - oktober 2008 21901-3_NTVH 0708.indd 288 01-10-2008 11:04:18
    • Na drainage van een hematothorax onderging de patiënt een bronchoscopie wegens een pneumomediastinum. Later optredende hemodynamische instabiliteit maakten een laparotomie en splenectomie noodzakelijk, terwijl zijn stollingsstoornis werd bestreden met de intraveneuze toediening van plasma en thrombocytensuspensie. Oftewel… over een maand toert hij weer met zijn motor. Kennis maakt ons beter. In ons vak kunnen we niet om abstracte vaktermen heen. Dat hoort er in een universitair medisch centrum bij. Maar onze patiënten en de zorg die zij nodig hebben, staan centraal. Onze opleidingen en ons onderzoek zorgen voor de kennis die daarvoor nodig is. Dat patiënten dit waarderen, blijkt uit de tevredenheidsonderzoeken waarin VUmc goed scoort. Maar VU medisch centrum doet méér. We hanteren een academische aanpak in de patiëntenzorg, het onderzoek, het onderwijs aan studenten geneeskunde en in onze vervolgopleidingen. Op bijzonder hoog niveau zelfs. Niet voor niets staat ons medisch-wetenschappelijk onderzoek in de top 3 van de UMC’s. Al die kennis en het toepassen ervan is altijd gericht op beter maken en beter worden. Zo dragen we bij aan de medische kennis van morgen. Vaatchirurg Op de afdeling Heelkunde participeert u op stimulerende wijze in wetenschappelijk onderzoek en onderwijs/opleiding van studenten, arts-assistenten en chirurgen. Door uw talent, enthousiasme en samenwerkingsbereidheid draagt u bij aan het op een hoger plan brengen van de vaatchirurgie binnen onze afdeling waar de dynamiek onder meer bepaald wordt door de ontwikkeling van innovatieve, minimaal invasieve behandelingstechnieken. Wij zoeken een gepromoveerd arts met een afgeronde vervolgopleiding vaatchirurgie en bij voorkeur ervaring met transplantatiechirurgie. Vacaturenummer: D4.2008.00062. Voor meer informatie: prof. dr. W. Wisselink, w.wisselink@vumc.nl, en prof. dr. J.A. Rauwerda, ja.rauwerda@vumc.nl. Reacties kunnen gemaild worden naar mevrouw C. Hoogenes, c.hoogenes@vumc.nl, medewerker personeelsadministratie clusterbureau IV, 6X 207, Postbus 7057, 1007 MB Amsterdam. Heeft u interesse in een andere baan bij VU medisch centrum, ga dan naar vumc.nl/werken. Kennis maakt ons beter. 21901-3_NTVH 0708.indd 289 01-10-2008 11:04:19
    • casus Het beleid bij een appendiculair infiltraat Samenvatting Over het beleid bij een appendiculair infiltraat bestaat nog steeds geen consensus. In deze casus bespreken wij drie verschillende behandelingen van een appendiculair infiltraat met de voor- en nadelen hiervan. Allereerst komt de acute appendectomie, ofwel de appendectomie à chaud aan de orde. Ten tweede beschrijven wij een conservatief beleid, gevolgd door een appendectomie à froid enkele weken tot maanden later. Wij besluiten met een bespreking van een geheel conservatief beleid, alleen gevolgd door een appendectomie à froid in het geval van een recidief appendicitis. Onze conclusie is dat een appendectomie in het acute stadium van een appendiculair infiltraat niet geïndiceerd is. De appendectomie à froid is wellicht in een groot deel van de gevallen overbodig, aangezien de kans op een recidief appendicitis gering is. Een conservatief beleid zonder appendectomie is een veilige benadering en lijkt op te wegen tegen de kans op complicaties bij een chirurgische ingreep. Dit geldt voor zowel kinderen als volwassenen. De kans op een foutieve diagnose, bijvoorbeeld het missen van een maligniteit, is groter bij de conservatieve behandeling. Daarom moet bij deze groep patiënten, indien zij ouder zijn dan 40 jaar, follow-up plaatsvinden om andere pathologie uit te sluiten. Inleiding_ Appendicitis acuta, de meest voorkomende Casus_ Patiënt A, een 45-jarige man, presenteerde oorzaak van een acute buik, leidt in 1-13% van de geval- zich op de spoedeisende hulp met sinds enkele dagen len tot een appendiculair infiltraat.1-5 Een appendiculair vage buikklachten. Deze klachten waren sinds een dag infiltraat wordt veroorzaakt door progressie van het sterk progressief en de pijn zat nu duidelijk in de rech- inflammatoire proces tijdens appendicitis of een ‘afgedekte’ ter onderbuik, met daarbij anorexie, braken en diarree. perforatie en is gelokaliseerd tussen oedemateus, omlig- Bij lichamelijk onderzoek had patiënt een temperatuur gend omentum en dunne darmlissen.2,6 van 37,8 °C, een soepele buik, normale peristaltiek en drukpijn in de rechter onderbuik met actief spierverzet De hedendaagse therapie van een appendiculair infiltraat en défense musculaire, zonder palpabele weerstand. bij zowel kinderen als volwassenen is meestal conservatief Laboratoriumdiagnostiek toonde een leukocytenaantal en bestaat uit bedrust, toediening van vocht en eventueel van 14,1 x 109/l, BSE van 44 en een CRP van 121 mg/l antibiotica. Vaak volgt na enkele weken tot maanden een (referentiewaarden: leukocyten: 4,0-10,0; BSE: < 15; M.M. van Dijk, anios appendectomie, de appendectomie à froid.5,7,8 Wanneer CRP: < 10). Omdat het klinisch beeld erg suggestief Afdeling Heelkunde, een abces ontstaat, vindt (indien mogelijk) percutane was voor een appendicitis acuta werd direct besloten tot Jeroen Bosch drainage plaats. In het zeldzame geval van zeer uitgebreide een appendectomie. Echter, toen de patiënt onder geheel Ziekenhuis, en gecompliceerde abcessen is een operatieve ingreep anesthesie geen actief spierverzet meer had, werd een ’s-Hertogenbosch noodzakelijk. infiltraat in de rechter onderbuik gepalpeerd. Een echo Deze therapie geeft echter nogal eens reden tot discussie. dan wel CT-scan van het abdomen had deze diagnose J.C. Reurings, aios Heeft een conservatief beleid gevolgd door een appen- eerder kunnen bevestigen. Er werd besloten om niet te Afdeling Heelkunde, dectomie à froid voordelen ten opzichte van een geheel opereren en conservatief te behandelen, waarna de St Elisabeth conservatief beleid? Of moet een appendectomie à chaud patiënt langzaam opknapte. Echter, vijf dagen na opname Ziekenhuis, Tilburg plaatsvinden indien zich een appendiculair infiltraat namen de klachten weer toe. Laboratoriumonderzoek voordoet? toonde een leukocytenaantal van 21,7 x 109/l, BSE dr. E.C.J. Consten, van 96 en een CRP van 324 mg/l. Een CT-scan van chirurg In dit artikel beschrijven wij de voor- en nadelen van het abdomen toonde vocht rond de milt en lever en Afdeling Heelkunde, de verschillende mogelijkheden ter behandeling van een vochtcollectie in het cavum Douglasi. Transanale Meander Medisch het appendiculaire infiltraat aan de hand van een casus. drainage vond plaats waarbij een douglasabces werd Centrum, Amersfoort Tevens presenteren we een praktische beslisboom over gedraineerd. het beleid bij een appendiculair infiltraat. Enkele dagen later keerde patiënt in goede conditie 290 nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 17 - nummer 7 - oktober 2008 21901-3_NTVH 0708.indd 290 01-10-2008 11:04:19
    • huiswaarts en acht weken na ontslag werden bij colo- Appendectomie à chaud_ De appendectomie scopie geen afwijkingen gevonden. Tot op heden is à chaud heeft als voordeel dat er geen tweede opname patiënt klachtenvrij en heeft hij geen appendectomie hoeft plaats te vinden.5,7,10 Bovendien wordt de kans op ondergaan. een recidief uitgesloten en zal pathologisch-anatomisch onderzoek uitwijzen of er geen andere onderliggende Discussie_ Diagnostiek van een appendiculair infil- oorzaak van de klachten is – coecumcarcinomen, abces- traat bestaat uit anamnese, lichamelijk onderzoek en sen, cystadenomen van de appendix en ovariumtumoren aanvullende diagnostiek. Anamnestisch zijn er vaak worden beschreven.2,5,9 Een groot nadeel van de appen- pijn rechts in de onderbuik, anorexie, misselijkheid, dectomie à chaud is de hoge kans op complicaties braken en langer dan 48-72 uur bestaande klachten. (26,3-36%).1,2,7,10,11 Tijdens het manipuleren van de Bij lichamelijk onderzoek vindt men een drukpijn- ontstoken appendix bestaat het risico van perforatie en lijke rechter onderbuik, met bij ongeveer 47% van de daardoor contaminatie van de buikholte.12 patiënten een palpabele massa in de rechter onderbuik.6 Laboratoriumonderzoek toont meestal een verhoogd Appendectomie à froid_ De appendectomie à BSE, CRP en leukocytenaantal.9 Als aanvullend onder- froid is tegenwoordig de gebruikelijkste therapie bij een zoek kan een echo of een CT-scan vervaardigd worden. appendiculair infiltraat.9 Nadat het infiltraat conservatief is behandeld wordt enkele weken tot maanden later de Er bestaan verschillende behandelingsmogelijkheden appendix alsnog verwijderd. Het ontstoken gebied is dan voor een appendiculair infiltraat (figuur). Allereerst de tot rust gekomen en oedeemvorming is afgenomen waar- appendectomie à chaud, waarbij de appendix in het door de kans op complicaties aanzienlijk minder is dan acute stadium wordt verwijderd. bij een appendectomie à chaud.7 Andere voordelen van de Een andere mogelijkheid is om het infiltraat te laten appendectomie à froid zijn het uitsluiten van een recidief ‘afkoelen’ door middel van een conservatief beleid (bed- appendicitis acuta en de mogelijkheid om andere oorzaken rust, toediening van vocht en elektrolyten en eventueel van de klachten uit te sluiten.9,10 Het nadeel is het com- antibiotica) om later de appendix alsnog te verwijderen: plicatierisico (5-18%) van de operatie.1,6,7,10 Daarbij komt de appendectomie à froid. dat in verschillende studies bij 23-70% van de patiënten Ten slotte kan een appendiculair infiltraat geheel conser- die een appendectomie à froid ondergingen, geen patholo- vatief behandeld worden; er wordt alleen dan voor een gisch-anatomische afwijkingen werden gevonden.6,8,9 Deze appendectomie gekozen in geval van recidief appendici- patiënten ondergingen mogelijk een onnodige operatie, tis acuta of persisterende buikklachten. gezien de geringe kans op een recidief appendicitis acuta » Aanwijzingen voor een appendiculair infiltraat echo abces geen abces conservatief beleid lokaal abces gecompliceerd abces geen klachten persisterende recidief klachten klachten percutane drainage operatieve ingreep ontslag appendectomie acute à chaud appendectomie > 40 jaar < 40 jaar coloscopie geen controle Figuur: Beslisboom bij het appendiculair infiltraat 291 nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 17 - nummer 7 - oktober 2008 21901-3_NTVH 0708.indd 291 01-10-2008 11:04:20
    • casus Het beleid bij een appendiculair infiltraat (6,6-17%).2,11 Verder wordt in geval van een appendecto- ouder dan 40 jaar, vanwege de toenemende kans op malig- mie à froid een langere totale opnameduur beschreven dan niteiten vanaf deze leeftijd.6 bij de appendectomie à chaud.4 Conclusie_ Bij een appendiculair infiltraat is een con- Volledig conservatief beleid_ Een geheel con- servatief beleid een veilig benadering, eventueel gevolgd servatief beleid is de derde behandelingsmogelijkheid. door een appendectomie à froid bij persisterende of Dit houdt in het klinisch laten afkoelen van het infiltraat, recidiverende klachten. Dit geldt zowel voor kinderen als slechts gevolgd door een appendectomie à froid indien voor volwassenen. De kans op een recidief appendicitis de klachten persisteren of recidiveren.9 Deze benadering acuta na een conservatief beleid is gering en weegt naar leidt tot de kortste totale opnameduur in vergelijking met onze mening niet op tegen de kans op complicaties van de overige twee behandelingsmethoden.1,2,7,13,14 Tevens een chirurgische ingreep. Een appendectomie à chaud is is er bij deze therapie geen sprake van complicatierisico’s niet geïndiceerd, gezien de hoge kans op complicaties. Wel van een operatie.1,2,6,7,10,11 Het nadeel van dit conservatieve bestaat bij een conservatieve behandeling de kans dat een beleid is de kans op een recidief appendicitis en de moge- alternatieve diagnose, zoals een maligniteit, gemist wordt. lijkheid van een gemiste maligniteit. Om deze reden dient Follow-up dient daarom plaats te vinden. Deze door ons follow-up met een hemocculttest en een coloscopie over- aanbevolen conservatieve behandeling wordt onder ande- wogen te worden.2,9 Geadviseerd wordt dit te doen nadat re ondersteund door een recent verschenen meta-analyse het infiltraat is verdwenen, en in ieder geval bij patiënten van Andersson et al.10 « 466 Literatuur 1 Gibeily GJ, Ross MN. Late presenting appendicitis. Surg Endosc 2003;17:725-9. 2 Tingstedt B, Bexe-Lindskog E, Ekelund M, Andersson R. Management of appendiceal masses. Eur J Surg 2002;168:579-82. 3 Goh BKP, Chui CH, Yap TL, Low Y. Is early laparoscopic appendectomy feasible in children with acute appendicitis presenting with an appendiceal mass? A prospective study. J Ped Surg 2005;40:1134-7. 4 Gillick J, Velayudham M, Puri P. Consevative management of appendix mass in children. Br J Surg 2001;88:1539-42. 5 Senapathi PSP, Bhattacharya D, Ammori BJ. Early laparoscopic appendectomy for appendicular mass. Surg Endosc 2002;16:1783-5. 6 Willemsen PJ, Hoorntje LE. The need for interval appendectomy after resolution of an appendiceal mass questioned. Dig Surg 2002;19:216-2. 7 Kumar S, Jain S. Treatment of appendiceal mass: prospective, randomized clinical trial. Indian J Gastro 2004;23:165-7. 8 Karaca I, Altintoprak Z. The management of appendiceal mass in children; Is interval appendectomy necessary? Surg Today 2001;31:675-7. 9 Devilee RJJ, Kootstra G. Appendectomie à froid; een overbodige operatie? Ned Tijdschr Geneeskd 1990;134:851-4. 10 Andersson RE, Petzold MD. Nonsurgical treatment of appendiceal abscess or phlegmon: a systematic review and meta-analysis. Ann Surg 2007;246:741-8. 11 Erdogan D, Karaman I, Narc A. Comparison of two methods for the management of appendicular mass in children. Ped Surg Int 2004;21:81-3. 12 Befeler D. Recurrent appendicitis. Arch Surg 1964;89:666-8. 13 Samuel M, Hosie G, Holmes K. Prospective evaluation of nonsurgical versus surgical management of appendiceal mass. Journ of Ped Surg 2002;37:882-6. 14 Gahukamble DB, Gahukamble LD. Surgical and pathological basis for interval appendectomy after resolution of appendicular mass in children. J Ped Surg 2000;35:424-7. 15 Bessems M, Gouma DJ. Appendectomie a froid als routine-ingreep of op indicatie: de controverse blijft bestaan. Ned Tijdschr Geneeskd 2007;151;739-41. 16 Stevens CT, Vries JE de. Appendectomie à froid op indicatie in plaats van als routine-ingreep: minder operaties en minder opnamedagen Ned Tijdschr Geneeskd 2007;151;759-63. 17 Rosendahl K, Aukland SM, Fosse K. Imaging strategies in children with suspected appendicitis. Eur Radiol 2004;14:138-45. 18 Terasawa T, Blackmore CC, Bent S, Kohlwes RJ. Systematic review: computed tomography and ultrasonography to detect acute appendicitis in adults and adolescents. Ann Intern Med 2004;141:537-46. 292 nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 17 - nummer 7 - oktober 2008 21901-3_NTVH 0708.indd 292 01-10-2008 11:04:20
    • Exchange-fellowship NVGIC-themajaar ‘Battles in GI surgery’ In het kader van het themajaar 2009 van de NVGIC ‘Battles in GI surgery’ zal de congresorganisatie samen met de Nederlandse Vereniging voor GastroIntestinale Chirurgie acht exchange-fellowships beschikbaar stellen. Doel hiervan is de uitwisseling met een expertisecentrum in het buitenland op het gebied van de gastro-intestinale chirurgie te stimuleren. Het is de bedoeling dat deelnemers aan deze uitwisseling een stage van 1 tot 2 weken lopen in een buitenlands centrum. Congresbezoek valt hier dus niet onder. Voor dit uitwisselingsprogramma komen alle chivo’s en fellows in aanmerking die zich specialiseren in de gastro-intestinale chirurgie. Per opleidingsregio wordt één beurs verstrekt en kan er dus één deelnemer naar het buitenland. De congresorganisatie subsidieert hiervoor de reis- en verblijfkosten tot een maximum van € 2500 per persoon. Tijdens het afsluitende congres in december 2009 wordt in een speciale sessie een overzicht gegeven van de verschillende stages van de chivo’s en fellows. De deelnemers van het uitwisselingsprogramma zullen daar niet alleen een presentatie verzorgen, maar ook zal een deskundig panel de mogelijkheden voor implementatie van de tijdens deze stages onderzochte technieken in Nederland beoordelen. Aanvragen voor dit exchange-fellowship kunnen worden ingediend door uiterlijk 15 februari 2009 een stagevoorstel met doelstelling op een half A4-tje vergezeld van het curriculum vitae van de aanvrager te sturen naar het secretariaat van de NVGIC, t.a.v. mw. M. van de Hoef, Postbus 20061, 3502 LB Utrecht. Op de eerste themadag in maart 2009 zullen de uitverkorenen bekend worden gemaakt. Namens de organisatie van het Themajaar 2009 en het NVGIC-bestuur, Dr. M.I. van Berge Henegouwen 293 nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 17 - nummer 7 - oktober 2008 21901-3_NTVH 0708.indd 293 01-10-2008 11:04:21
    • onderzoek Risicofactoren voor persisterende luchtlekkage na longresectie Samenvatting Inleiding Ter voorbereiding op een verandering van het thoraxdrainbeleid in het Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis voerden wij een retrospectieve analyse uit om risicofactoren te identificeren die geassocieerd zijn met persisterende luchtlekkage na longchirurgie. Persisterende luchtlekkage wordt gedefinieerd als parenchym- lekkage die langer dan zeven dagen duurt. Dit gaat gepaard met een langere opnameduur en daardoor hogere zorgkosten. Methode De gegevens van patiënten die in de periode van januari 1999 tot januari 2004 zijn geopereerd vanwege primair longcarcinoom of longmetastasen werden retrospectief geanalyseerd. Resultaten In totaal werden 120 patiënten geanalyseerd. Persisterende luchtlekkage trad op bij 21 patiënten (17,5%). In deze groep kwamen de volgende factoren significant vaker voor: queteletindex ≤ 22, resectie van een bovenkwab en stapelen van de longfissuur. Persisterende luchtlekkage leidde tot langer durende zieken- huisopnames. Conclusie Genoemde risicofactoren kunnen een verhoogde kans op persisterende luchtlekkage geven, maar zijn moeilijk te beïnvloeden. Het is mogelijk dat wijziging van het thoraxdrainbeleid een gunstige invloed kan hebben op deze twee parameters. Inleiding_ Persisterende luchtlekkage wordt gedefi- geanalyseerd. Patiënten die een pneumonectomie of nieerd als lekkage van lucht uit het longparenchym bij proefthoracotomie ondergingen, werden niet geïnclu- patiënten na longchirurgie, die na zeven dagen nog persi- deerd. In totaal werden de gegevens van 158 patiënten J.W.M. Bertholet, steert.1 Vanwege de luchtlekkage moet de thoraxdrain in in een database opgenomen. De volgende preoperatieve aios situ blijven; deze veroorzaakt pijnklachten en immobili- data werden geregistreerd: geslacht, leeftijd, quetelet- teit. Zo ontstaat een situatie met een verhoogde kans op index, cardiale voorgeschiedenis, longfunctie, COPD, dr. M.E. Keemers- de ontwikkeling van een pneumonie en thoraxempyeem.2 diabetes mellitus, nicotine-abusus, corticosteroïdgebruik Gels, chirurg Om deze reden leidt persisterende luchtlekkage tot lang- (inhalaties en tabletten), neoadjuvante chemotherapie en dr. F.J.H. van den durige ziekenhuisopnames en daarmee tot hoge kosten.3-6 operatie-indicatie. Peroperatieve data waren: chirurgi- Wildenberg, chirurg In het Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis werd in 2007 sche benaderingswijze, resectietype, mate van adhesies, besloten op grond van de literatuur die op dat moment stapelen van de longfissuren en operatieduur. Als post- dr. W.B. Barendregt, beschikbaar was om het thoraxdrainbeleid aan te passen. operatieve data legden we vast: duur luchtlekkage, duur chirurg Ter voorbereiding hierop werd een retrospectieve studie thoraxdrainage, drainmanagement (zuigdrainage of water- verricht. slot), complicaties en opnameduur. Afdeling Heelkunde, Canisius-Wilhelmina Door het (h)erkennen van preoperatieve en peroperatieve Vanwege de diversiteit in de groep van patiënten met Ziekenhuis, Nijmegen risicofactoren kan de behandelend chirurg maatregelen longmetastasen en het feit dat in de groep patiënten met nemen om bovengenoemde complicaties te voorkomen. longmetastasen geen persisterende luchtlekkage optrad, O.A. van Meer, aios Het doel van deze studie was factoren te identificeren die werd besloten om voor de analyse alleen de gegevens van radiotherapie verband houden met persisterende luchtlekkage. de patiënten met primair longcarcinoom te gebruiken. Antoni van Leeuwenhoek Patiënten en methode_ De gegevens van alle Statistische analyse_ In een univariabele analyse Ziekenhuis, patiënten die longchirurgie hadden ondergaan voor werden verschillen in nominale data in de twee subgroe- Amsterdam primair longcarcinoom of longmetastasen in de periode pen (patiënten mét en zonder persisterende luchtlekkage) van januari 1999 tot januari 2004 werden retrospectief berekend met de chikwadraat- en de fisher-exacttest. Voor 294 nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 17 - nummer 7 - oktober 2008 21901-3_NTVH 0708.indd 294 01-10-2008 11:04:21
    • de continue data werd de mann-whitney-u-test gebruikt. Tabel 1: Preoperatieve, peroperatieve en postoperatieve factoren die significant vaker Het relatieve risico (RR) met 95%- betrouwbaarheidsin- voorkwamen in de groep patiënten met persisterende luchtlekkage. De weergegeven terval werd bepaald voor de variabelen die als significant waarden zijn de aantallen patiënten met percentages, tenzij anders weergegeven in de uit de univariabele analyse kwamen. eerste kolom PLL (n = 21) geen PLL (n = 99) p Resultaten_ In totaal ondergingen 158 patiënten n (%) n (%) een longchirurgische resectie; de operatie-indicatie Preoperatieve factoren was bij 120 patiënten primair longcarcinoom en bij 38 – queteletindex ≤ 22 11 (55% 77 (81% 0,02 † patiënten longmetastasen. De analyse werd uitsluitend van 20)a van 95)* op de gegevens van de patiënten met primair longcarci- noom uitgevoerd. Deze groep bestond uit 82 mannen Peroperatieve factoren en 38 vrouwen met een mediane leeftijd van 66 jaar – bovenkwabresectie 18 (85,7) 57 (57,6) 0,02 ‡ (spreiding 38-86 jaar). Er waren 44 patiënten (36,7%) – resectie rechterbovenkwab 16 (76,2) 30 (30,3) < 0,001‡ met COPD, 15 (12,5%) met diabetes mellitus en 38 – stapelen van de fissuur 16 (76,2) 48 (48,5) 0,02 ‡ (31,7%) met hart- en vaatziekten in de voorgeschiede- – mediane operatieduur 206,5 173 0,04 ‡ nis. Nicotine-abusus kwam voor in 95% van de gevallen (minuten) en 40 patiënten (33,3%) gebruikten corticosteroïden. In totaal ondergingen 12 patiënten neoadjuvante Postoperatieve gevolgen chemotherapie. – mediane duur thorax 16 5 < 0,001# Chirurgische benadering was veelal een posterolaterale drainage, in dagen thoracotomie (98%), 2 patiënten ondergingen een thora- – mediane opnameduur, in 21 10 < 0,001# coscopische procedure (VATS). Bij 110 patiënten werd dagen een lobectomie uitgevoerd en bij 10 een wigresectie. * Van 5 patiënten was de queteletindex niet te achterhalen. Minimale adhesies werden gezien bij 27% van de opera- † fisher-exacttest; ‡ chikwadraattest; # mann-whitney-u-test ties; uitgebreide adhesiolyse moest worden verricht bij 6 PLL = persisterende luchtlekkage patiënten (5%). Het stapelen van de longfissuur kwam voor bij 64 patiënten (53,8%). In tabel 2 zijn de relatieve risico’s van de significante De postoperatieve complicaties waren: hemothorax bij risicofactoren met hun 95%-betrouwbaarheidsinterval 5 patiënten, atelectase bij 20 patiënten, empyeem bij 3 opgenomen. patiënten, cardiale complicaties bij 17 patiënten en ove- rige complicaties als pneumonie of wondinfectie bij 22 Discussie_ Het doel van deze studie was factoren patiënten. Bij patiënten met een hemothorax werd een te identificeren die luchtlekkage veroorzaken en/of thoraxdrain geplaatst, een rethoracotomie was in geen onderhouden. Deze zogenoemde persisterende lucht- van de gevallen noodzakelijk. De mediane opnameduur lekkage is het gevolg van beschadigd longparenchym. was 12 dagen (spreiding 2-64 dagen). Idealiter ontplooit de geopereerde long zich direct De mediane duur van luchtlekkage was 3 dagen (sprei- zodat deze contact maakt met de pleura parietalis om ding 0-30 dagen) en de mediane duur van thoraxdrainage eventuele lekkage te dichten. Het gaan aanliggen van 5 dagen (spreiding 1-31 dagen). Persisterende luchtlek- de long wordt verder bevorderd door ontspanning van kage trad op bij 21 patiënten (17,5%). het hemidiafragma, verschuiving van het mediastinum Tabel 1 geeft de factoren weer die significant vaker voor- naar de geopereerde zijde en contractie van de inter- kwamen in de groep met persisterende luchtlekkage. Een costaalmusculatuur om het volume in de thoraxhelft lage queteletindex was een risicofactor voor langdurige te verkleinen. Factoren die een effect hebben op long- luchtlekkage. Uitgebreide adhesiolyse kwam vaker voor in de groep met persisterende luchtlekkage, maar dit was compliantie, bovengenoemde compensatiemechanismen » niet significant (p = 0,07). COPD, preoperatieve long- Tabel 2: Relatief risico’s van factoren die significant functie en het gebruik van corticosteroïden bleken geen verschillend waren in de groepen patiënten met en zonder invloed te hebben op het ontwikkelen van persisterende persisterende luchtlekkage luchtlekkage (p = 0,10, p = 0,35 en p = 0,12 respec- RR 95%-BI tievelijk). Eveneens bleek preoperatieve chemotherapie Preoperatieve factoren geen risicofactor te zijn (p = 0,93). Het stapelen van de – queteletindex ≤ 22 2,7 1,2-5,7 fissuur kwam wel als significante risicofactor naar voren (p = 0,02). Er werden geen verschillen geobserveerd in Peroperatieve factoren postoperatieve complicaties in beide patiëntengroepen. De – bovenkwabresectie 3,6 1,1-11,5 opnameduur van patiënten met persisterende luchtlek- – stapelen van de fissuur 2,8 1,1-7,0 kage was significant langer (p = 0,001). RR = relatief risico; BI = betrouwbaarheidsinterval 295 nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 17 - nummer 7 - oktober 2008 21901-3_NTVH 0708.indd 295 01-10-2008 11:04:21
    • onderzoek Risicofactoren voor persisterende luchtlekkage na longresectie en wondgenezing beïnvloeden het ontstaan van waterslot in plaats van zuigdrainage minder luchtlek- luchtlekkage. kage tot gevolg heeft.14-17 De gevolgen van het gewijzigde drainbeleid zijn onderzocht in onze kliniek, waarbij Bij analyse van verscheidene factoren viel op dat er alleen gebruik is gemaakt van andere (recentere) patiëntgegevens. persisterende luchtlekkage optrad bij patiënten die waren De resultaten van deze studie zullen separaat worden geopereerd voor primair longcarcinoom. Verschil in gepubliceerd. Het nieuwe beleid blijkt een gunstige invloed de wijze van resectie kan hieraan ten grondslag liggen. te hebben op de duur van luchtlekkage alsmede het aantal Longmetastasen werden voornamelijk behandeld met patiënten met persisterende luchtlekkage. wigresecties terwijl bij primair longcarcinoom een lobec- tomie de meest voorkomende operatie was. Het is in de Bij patiënten met persisterende luchtlekkage moet de literatuur bekend dat een lobectomie, en met name een thoraxdrain in situ blijven zolang er nog luchtlekkage aan- bovenkwabresectie, gepaard gaat met een verhoogde kans wezig is; dit verklaart dan ook het significante verschil in op persisterende luchtlekkage.5-8 Ook in deze analyse kwam opnameduur bij de twee patiëntengroepen. Een alternatief dit duidelijk naar voren. Waarschijnlijk wordt dit veroor- is om een heimlichklep te bevestigen aan de drain en de zaakt doordat bij een bovenkwabresectie een grote apicale patiënt uit het ziekenhuis te ontslaan. De drain kan dan ruimte ontstaat waardoor de restlong moeilijk contact kan poliklinisch verwijderd worden zodra de luchtlekkage is maken met de pleura parietalis.9 gestopt. Van de onderzochte preoperatieve factoren bleek alleen de Conclusie_ In deze analyse was er bij 17,5% van de queteletindex een risicofactor te zijn, en wel bij een afkap- patiënten die waren geopereerd voor primair longcarci- punt van 22. Dat is weliswaar niet de ondergrens (21) die noom sprake van persisterende luchtlekkage. Risicofactoren normaliter wordt gehanteerd, maar het is een aanwijzing die werden geïdentificeerd waren: queteletindex ≤ 22, dat ondergewicht dan wel slechte voedingstoestand een resectie van een bovenkwab en het stapelen van de long- aandachtspunt moet zijn in de preoperatieve fase. Een fissuur. Een gevolg van persisterende luchtlekkage is dat slechte voedingstoestand heeft immers een negatieve patiënten noodgedwongen langer opgenomen zijn en dat invloed op de wondgenezing.10 veroorzaakt hogere zorgkosten. Maatregelen om het risico Een slechte longfunctie en COPD worden vaak beschre- op langdurige luchtlekkage te verminderen dienen gericht ven als risicofactoren voor persisterende luchtlekkage,4-6,11 te zijn op de gevonden risicofactoren. Het lijkt van belang maar dat volgde niet uit deze analyse. Uit de studie blijkt om de voedingstoestand van patiënten preoperatief te opti- dat het stapelen van de fissuur het risico op langdurige maliseren. Uit deze studie blijkt dat stapelen van de fissuur luchtlekkage vergroot. Dit is vaker beschreven en er wordt het risico op persisterende luchtlekkage vergroot. Andere geopperd om steunhechtingen te plaatsen bij het gebruik auteurs hebben gesteld dat het plaatsen van steunhechtin- van een stapler.11-13 gen bij het gebruik van een stapler dat risico zou kunnen In de genoemde onderzoeksperiode werd veelal zuigdrai- verkleinen.11-13 Mogelijk kan een wijziging van het tho- nage toegepast na longchirurgie. Dit beleid is inmiddels raxdrainbeleid leiden tot een vermindering van het aantal gewijzigd aangezien er sterke aanwijzingen zijn dat patiënten met persisterende luchtlekkage. « 466 Literatuur 1 Rice TW, Kirby TJ. Prolonged air leak. Chest Surg Clin N Am 1992;2:803-11. 2 Belboul A, Dernevik L, Aljassim O, Skrbic B, Radberg G, Roberts D. The effect of autologous fibrin sealant (Vivostat) on morbidity after pulmo- nary lobectomy: a prospective randomised, blinded study. Eur J Cardiothorac Surg 2004;26:1187-91. 3 Bardell T, Petsikas D. What keeps postpulmonary resection patients in hospital? Can Respir J 2003;10:86-9. 4 Abolhoda A, Liu D, Brooks A, Burt M. Prolonged air leak following radical upper lobectomy: an analysis of incidence and possible risk factors. Chest 1998;113:1507-10. 5 Brunelli A, Monteverde M, Borri A, Salati M, Marasco RD, Fianchini A. Predictors of prolonged air leak after pulmonary lobectomy. Ann Thorac Surg 2004:77:1205-10. 296 nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 17 - nummer 7 - oktober 2008 21901-3_NTVH 0708.indd 296 01-10-2008 11:04:22
    • 6 Cerfolio RJ, Bass CS, Pask AH, Katholi CR. Predictors and treatment of persistent air leaks. Ann Thorac Surg 2002;73:1727-30. 7 Rice TW, Okereke IC, Blackstone EH Persistent air-leak following pulmonary resection. Chest Surg Clin N Am 2002;12:529-39. 8 Brunelli A, Fianchini A. Prolonged air leak following upper lobectomy: in search of the key. Chest 1999;116:848. 9 Miller JI, Jr. Acute and delayed space problems following pulmonary resection. Chest Surg Clin N Am 1996;6:615-21. 10 McClave SA, Snider HL, Spain DA. Preoperative issues in clinical nutrition. Chest 1999; 115:64S-70S. 11 Stolz AJ, Schutzner J, Lischke R, Simonek J, Pafko P. Predictors of prolonged air leak following pulmonary lobectomy. Eur J Cardiothorac Surg 2005;27:334-6. 12 DeCamp M, Blackstone E, Naunheim K, Krasna M, Wood D, Meli Y, et al. Patient and surgical factors influencing air leak after lung volume reduction surgery: lessons learned from the national emphysema treatment trial. Ann Thorac Surg 2006;82:197-207. 13 Toloza E, Harpole D. Intraoperative techniques to prevent air leaks. Chest Surg Clin Am 2002;12:489-505. 14 Marshall M, Deeb M, Bleier J, Kucharczuk J, Friedberg J, Kaiser, et al. Suction vs water seal after pulmonary resection: a randomized prospective study. Chest 2002;121:831-5. 15 Okamoto J, Okamoto T, Fukuyama Y, Ushijima C, Yamaguchi M, Ichinose Y. The use of a water seal to manage air leaks after a pulmonary lobectomy: a retrospective study. Ann Thorac Cardiovasc Surg 2006;12:242-4. 16 Cerfolio TJ, Bass C, Katholi CR. Prospective randomized trial compares suction versus water seal for air leaks. Ann Thorac Surg 2001;71:1613-7. 17 Barendregt WB, Keemers-Gels ME, Janssen JP. Postoperatief drainbeleid na longoperaties, een systematisch literatuur- overzicht. Ned Tijdschr Heelkd 2007;6:506-9. 297 nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 17 - nummer 7 - oktober 2008 21901-3_NTVH 0708.indd 297 01-10-2008 11:04:22
    • ingezonden Occlusie van de arteria femoralis na angiografie Met interesse las ik de casuïstische mededeling van punctie van de arteria femoralis superficialis. Daarbij is Soesman en Knippenberg1 in het zesde nummer van het van belang dat men zich realiseert dat geenszins is dit tijdschrift over een ernstig ischemisch been na aangetoond dat grootschalig gebruik van percutaan vas- intraluminale plaatsing van een angioseal plug in het proximale segment van de arteria femoralis superficialis culair sluitingsmateriaal effectief en nuttig is.5 « aansluitend aan een geslaagde percutane rekanalisatie Literatuur van een afgesloten arteria poplitea en arteria peronea. 1 Soesman NMR, Knippenberg B. Occlusie van de Zij vermelden daarbij dat naar hun weten een dergelijke arteria femoralis na angiografie. Ned Tijdschr Heelkd casus nog niet beschreven was. Ik moet hen teleurstellen. 2008;17:242-4. Zo beschreven Kirchof et al. in 2002 in een prospectief 2 Kirchof C, Schickel S, Schmidt-Lucke C, Schmidt- geanalyseerde serie van 350 coronairangiografieën waar- Lucke JA. Local vascular complications after use of the bij standaard een plug werd geplaatst, vijf patiënten met hemostatic puncture closure device Angio-Seal. Vasa een ernstige stenose en twee met een afsluiting van de 2002;31:101-106. proximale arteria femoralis superficialis; drie 3 Dregelid E, Jensen G, Daryapeyma A. Complications patiënten hadden een klinisch niet belangrijke stenose associated with the Angio-Seal arterial puncture closing van de arteria femoralis communis.2 Zes patiënten device: intra-arterial deployment and occlusion by dissec- met een ernstig vernauwde dan wel afgesloten arteria ted plaque. J Vasc Surg 2006;44:1357-1359. femoralis superficialis werden met succes geopereerd en 4 Wisselink W. Complicatie na sluiting punctieplaats voor bij vier van hen bleek de plug intraluminaal geplaatst. het voetlicht. Ned Tijdschr Heelkd 2008;17:244. In 2007 beschreven Dregelid et al. vier patiënten, allen 5 Koreny M, Riedmüller E, Nikfardjam M, Siostrzonek P, van het vrouwelijk geslacht, bij wie in drie gevallen een Müller M. Arterial puncture closing devices compared angioseal plug intraluminaal geplaatst was.3 Ook hier with standard manual compression after cardiac cathe- bleken de plugs meestal in de arteria femoralis superfici- terization: systematic review and meta-analysis. JAMA alis geplaatst te zijn. In beide publicaties wordt dan ook 2004;291:350-357. aanprikking van de arteria femoralis superficialis als een contra-indicatie gesteld voor de toepassing van percu- taan aangebracht vaatsluitingsmateriaal zoals angioseal of StarClose. De auteurs vermelden in hun casuïstische mededeling niet welke arteria femoralis was aangeprikt, maar uit de feiten dat het popliteoperoneale segment percu- taan behandeld is en de trombus en de plug zich in de proximale arteria femoralis superficialis bevonden, leid ik af dat ook in dit geval de punctieopening in de arteria femoralis superficialis met een angioseal plug is afgesloten. De boodschap van deze casuïstische mededeling moet inderdaad niet zijn dat het een zeldzame complicatie betreft, zoals Wisselink ook stelt in zijn commentaar,4 dr. C.M.A. maar dat het gebruik van percutaan vasculair sluitings- Bruijninckx, materiaal met ernstige complicaties gepaard kan gaan chirurg, Rotterdam en mede daarom alleen op indicatie dient te geschieden, met eerbiediging van bekende contra-indicaties zoals 298 nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 17 - nummer 7 - oktober 2008 21901-3_NTVH 0708.indd 298 01-10-2008 11:04:24
    • personalia Overleden H.A. (Hugo) Verbeek werd geboren op 2 oktober 1926 te Scheveningen en overleed in Leiden op 12 augustus 2008. Nieuws uit vak- Aan het eind van de Tweede Wereldoorlog groepen en dook hij in Leiden onder voor de bezetter. Wel maatschappen hielp hij in die tijd een arts met laboratorium- bepalingen en ander werk voor patiënten. Dit dr. D.C. Aronson, hoofdredacteur van het leidde na de oorlog tot zijn keuze voor de studie Geneeskunde aan de Nederlands Tijdschrift voor Heelkunde, is per Rijksuniversiteit te Leiden. Hij vervulde zijn militaire dienstplicht als 1 oktober 2008 benoemd tot hoogleraar chi- arts bij de Koninklijke Marine. rurgie, in het bijzonder de kinderchirurgie aan De chirurgische opleiding volgde hij bij prof. dr. M. Vink in het de Faculteit der Medische Wetenschappen Academisch Ziekenhuis Leiden. Hij promoveerde in 1966 bij hem van de Radboud Universiteit Nijmegen. op Een onderzoek naar het resultaat der lumbale sympathectomie verricht mw. dr. I. Schipper is per 1 oktober 2008 wegens perifeer arteriëel oblitererend vaatlijden. benoemd tot hoogleraar chirurgie, in het bij- In 1966 vestigde hij zich als chirurg in het Zeeweg Ziekenhuis te zonder de ongevalschirurgie aan de Faculteit IJmuiden. der Geneeskunde van de Universiteit Leiden. In 1970 keerde hij terug naar de Leidse heelkundige kliniek, waar hij F.J.P. Beeres promoveerde op 14 mei 2008 niet alleen de chirurgie, maar ook onderwijskundige en organisatorische aan de Faculteit der Geneeskunde van de taken op zich nam. Hij was een van de eersten die computergestuurd Universiteit Leiden op ‘Imaging the scaphoid onderwijs introduceerden. Later stimuleerde hij als een van de oprich- problem. A diagnostic strategy for suspected ters van EuroTransMed didactisch en klinisch Europees chirurgisch scaphoid fractures’. Promotor was prof.dr. overleg via de satelliet. Hij gold als een pionier in de specifiek medische J.F. Hamming. Frank Beeres werkt aan het onderwijskunde in Nederland. Medisch Centrum Haaglanden te Den Haag. In 1986 werd hij benoemd tot hoogleraar met als leeropdracht mw. A.J. Ploeg is per 1 juni 2008 aange- ‘Methodiek van het (klinisch) computerondersteund onderwijs’. Ook na steld als chivo vaatchirurgie in de vakgroep zijn emeritaat in 1991 heeft hij zich actief beziggehouden met de orga- Heelkunde van het LUMC. nisatie en het geven van medisch chirurgisch onderwijs. prof. dr. C.J.H. van de Velde, hoogleraar In 1978 en 1979 was hij een markant voorzitter van het bestuur van heelkunde, in het bijzonder de heelkundige de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde. Zijn in het Jaarboek 1980 oncologie aan het LUMC, is per 1 september gepubliceerde afscheidsrede is nog steeds lezenswaardig Hij grondvestte 2008 benoemd tot president van de European de Basiscursus Heelkundige Specialismen. Society for Surgical Oncology (ESSO). Als dank en erkenning voor zijn chirurgisch onderwijskundige acti- viteiten werd hem in 1980 de zilveren legpenning van de Vereniging De sectie chirurgische oncologie van de toegekend. Hugo Verbeek was een aimabele, stijlvolle man en een afdeling Heelkunde van het LUMC heeft een enthousiast en begaafd didacticus. subsidie van 2 miljoen euro gekregen van het KWF voor onderzoek naar borsttumoren. Het L.J.M.J. (Leo) Sannen werd geboren op 6 maart 1937 in Tilburg en gaat hier om onderzoek naar behandeling op overleed in Tilburg op 28 juli 2008. maat van de oudere borstkankerpatiënt. Een Hij studeerde geneeskunde in Nijmegen, waarna hij de opleiding tot tweede subsidie van 2 miljoen euro is afkom- chirurg volgde bij dr. F.W. Mreijen in het Maria Ziekenhuis te Tilburg stig van de overheid in het kader van het (thans Twee Steden Ziekenhuis). Center for Translational Molecular Medicine Hij vestigde zich in 1973 als chirurg in het Liduina Ziekenhuis voor onderzoek naar tumoren van het colon- te Boxtel. Na de fusie met het Carolus Ziekenhuis in Den Bosch rectum. werkte hij daar tot 1994. Daarna heeft hij nog in enkele ziekenhuizen waargenomen. ZonMw heeft op 3 juni 2008 een Agiko- Zijn gezondheidstoestand beperkte zijn activiteiten. Reizen, een van stipendium toegekend aan M.A. Lijkwan, zijn hobby’s, kon hij niet meer volhouden; wel kon hij zich met plezier werkzaam als aios binnen de vakgroep wijden aan het onderhoud van zijn mooie tuin. Heelkunde van het LUMC voor zijn onder- Hij overleed korte tijd na een grote vasculaire operatie. zoek: ‘Embryonic stem cells in cardiovascular disease: answering basic questions of cellular behavior and survival’. 299 nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 17 - nummer 7 - oktober 2008 21901-3_NTVH 0708.indd 299 01-10-2008 11:04:24
    • personalia Ingeschreven als chirurg in het MSRC-register Naam Datum inschrijving Naam Datum inschrijving K.M. Hans 01-01-2007 L. van de Schoot 01-07-2008 W.E. Hueting 01-06-2008 O. Uludag 01-07-2008 G.J.D. van Acker 01-07-2008 R. van Velde 01-07-2008 F.M.H. van Dielen 01-07-2008 D.K Wasowicz 05-07-2008 V.H. Heemskerk 01-07-2008 Doorhalingen chirurgen in het MSRC-register Naam Datum doorhaling Naam Datum doorhaling H.R.A. van Paaschen 25-03-2008 R.A.E. Wirtz 17-06-2008 dr. C. van Driel 02-05-2008 Dr. C.D. van Duyn 02-07-2008 dr. C.K. Jongsma 02-05-2008 G. Ramsay 02-07-2008 H.A. van Dijk 17-06-2008 D. van Bekkum 22-07-2008 prof. dr. R.J.A. Goris 17-06-2008 H.W.O. Deleu 22-07-2008 N.J.M. Persijn 17-06-2008 Nieuwe leden Naam Plaats Lidmaatschap Naam Plaats Lidmaatschap dr. F.J.P. Beeres Leiden assistent J.R. Lansdaal Amsterdam buitengewoon lid J. Derikx Maastricht assistent L.E.M. Matthijssens Nijmegen buitengewoon lid J. Diks Amsterdam assistent M.H. Raber Enschede assistent mw. A.J.G. Gribnau Amsterdam buitengewoon lid mw. T. Tha-In Rotterdam buitengewoon lid A. Heijink Amstelveen buitengewoon lid mw. M.J. Witvliet Amsterdam assistent mw. A.S. Jewbali Amsterdam buitengewoon lid colofon Nederlands Tijdschrift voor Heelkunde Richtlijnen voor auteurs Redactiesecretariaat Contactorgaan van de NVvH www.heelkunde.nl Redactie Nederlands Tijdschrift voor Heelkunde Redactieraad Postbus 20061 mw. dr. N.D. Bouvy, Maastricht 3502 LB Utrecht dr. J.G.H. van de Brand, Alkmaar tel 030-2823851 of: 071-5142889 mw. dr. E.C.J. Consten, Amersfoort redactie@nvvh.knmg.nl en de Vereniging voor Assistent- dr. J.P. Eerenberg, Hilversum Geneeskundigen in de Heelkunde dr. M. van der Elst, Delft Uitgeverij mw. dr. A.B. Francken, Zwolle Reed Business Elsevier dr. D. van Geldere, Zwolle Uitgever: Paul Emons mw. dr. A.A.W. van Geloven, Hilversum prof. dr. J.C. Goslings, Amsterdam Hoofdredactie prof. dr. J.J. Jakimowicz, Eindhoven dr. E.G.J.M. Pierik, Zwolle (voorzitter) dr. J.M. Klaase, Enschede dr. D.C. Aronson, Amsterdam dr. J.H.G. Klinkenbijl, Arnhem dr. W. Wisselink, Amsterdam prof. dr. J.F. Lange, Rotterdam dr. D.L. van der Peet, Amsterdam Advertentie-exploitatie Illustrator/cartoonist dr. P.W. Plaisier, Dordrecht Retra PubliciteitsService B.V. J.F.M. Lange, Amsterdam dr. M.P. Simons, Amsterdam Tonny Handgraaf dr. H.B.A.C. Stockmann, Haarlem Postbus 333 Eindredactrice/bladmanager dr. J.A.W. Teijink, Heerlen 2040 AH Zandvoort mw. drs. C.H.M. Kramer dr. W.F. van Tets, Amsterdam tel 023-5718480 dr. G.W.M. Tetteroo, Capelle a/d IJssel fax 023-5716002 Redactiesecretaresse dr. M.H.W.A. Wijnen, Nijmegen tonny@retra.nl mw. G. Soós-Bouwman Aanlevering kopij redactie@nvvh.knmg.nl 300 nederlands tijdschrift voor heelkunde - jaargang 17 - nummer 7 - oktober 2008 21901-3_NTVH 0708.indd 300 01-10-2008 11:04:29
    • 21901-3_NTVH 0708.indd Sec1:III 01-10-2008 11:04:32
    • ’Boeken Het standaardwerk voor en over TRANSFUSIE GENEESKUNDE de kliniek van Een praktische handleiding bloedtransfusie Dr. J.T.M. de Wolf Drs. G.B. Eindhoven Deze titel is bedoeld als hulpmiddel bij het voorschrijven van bloed, bloedproducten en prohemostatica. Speciale aandacht wordt geschonken aan het (transfusie) beleid bij massaal bloedverlies, diffuse intravasale stolling, veiligheid van de patiënt, bloedtransfusie bij kinderen, bloe- dingsproblemen bij lever- en nierziekten en bij obstetrische patiënten. In Nederland, maar ook daarbuiten, is er nog niet eerder een Auteurs: dr. J.T.M. de Wolf, drs. G.B. Eindhoven standaardwerk verschenen voor en over de kliniek van bloed- ISBN: 9789035229655 transfusie. 1ste druk Prijs: € 60, - Pagina’s: 213 JA, ik bestel Naam M/V* Organisatie _____ Transfusiegeneeskunde Adres bedrijf/privé* (aantal) € 60,- | ISBN 97899035229655 | 030TX Postcode Woonplaats E-mail Telefoon Geboortedatum * doorhalen wat niet van toepassing is ■ Ik betaal per acceptgiro die mij wordt toegestuurd ■ Ik machtig Reed Business bv het bedrag af te schrijven van bank-/gironr.: ■ Ik meld mij aan voor de aanbiedingsmail Datum Handtekening en word op de hoogte gehouden van de laatste aanbiedingen! Stuur dit antwoordformulier in een envelop zonder postzegel naar: Elsevier Gezondheidszorg, t.a.v. Marketing, Antwoordnummer 2594, 3600 VB Maarssen. U kunt dit formulier ook faxen naar: 0346 - 57 79 50. Prijzen geldig tot 31-12-2008. Prijs incl. BTW en excl. verzendkosten. Prijswijzigingen voorbehouden. Statutair gevestigd te Amsterdam. Op alle aanbiedingen, offertes en overeenkomsten zijn van toepassing de algemene voorwaarden die zijn gedeponeerd bij de KvK in Amsterdam. Handelsregister Amsterdam 33.293.475. Reed Business bv legt gegevens vast voor de uitvoering van de overeenkomst. Deze gegevens kunnen worden gebruikt om u te informeren over gelijksoortige producten en diensten van Reed Business bv en haar groepsmaatschappijen. Indien u hiertegen bezwaar heeft, stuurt u een brief naar Reed Business bv, t.a.v. adresregistratie, Postbus 808, 7000 AV Doetinchem of een e-mail: adresregistratie@ reedbusiness.nl. Verzendkosten: € 1,95 (excl. BTW). Deze uitgave is ook bestellen op www.elseviergezondheidszorg.nl Elsevier G Gezondheidszorg is onderdeel van 21418-1_adv Boeken TransfSec1:IV 21901-3_NTVH 0708.indd 297x210.indd 1 01-10-2008 11:04:32 15-05-2008 08:38:36