Enfoque de la paciente con amenorrea
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Enfoque de la paciente con amenorrea Enfoque de la paciente con amenorrea Presentation Transcript

  • ARIANA HURTADO GARCIA Medicina-USC
    • Ciclo de + de 90 dias - “Falta de la menstruación”
    • PRIMARIA: ausencia de la menstruación después de los 16 años, es el síntoma de un sin número de estados patológicos, pueden comprometer la fertilidad y la vida de la paciente.
  •  
    • El proceso de maduración sexual ocurre únicamente en mujeres con desarrollo genético, anatómico y funcional normal.
    • Su incidendencia es menor de 0.1%.
    • Los criterios para estudiar una paciente con trastornos de la pubertad se basan en los parámetros establecidos por Marshall y Tanner.
    • El estudio de la paciente amenorreica se inicia cuando los parámetros de crecimiento y desarrollo están por debajo del perc. 25 o 2 desv. Stand x debajo de la media.
    • El medico puede hacer un Dx oportuno teniendo en cuenta las sgtes circunstancias:
    • Ausencia de la iniciación de los caract. Sexuales secun. A los 13 años.
    • Desarrollo sexual incompleto o retardado a los 15 años.
    • Ausencia de la menarca a los 16 años.
    • Según el origen: gonadal y extragonadal
    • Según localización del org. Implicado: central (hipotálamo-hipófisis), y periférica (ovario, útero y vagina).
    • Según la producción hormonal y específicamente las gonadotropinas: hiper, hipo y normogonadotropa.
    • Según la presencia y ausencia de glándula mamaria y útero.
    • Según su etiología: genética anatómica y endocrina .
    • Amenorrea primaria sin desarrollo mamario y útero presente: a la evaluación clínica se agrega la hormonal e incluye:
      • Secreción inadecuada de GnRH
      • Falla hipofisiaria
      • Trast. En el desarrollo gonadal anatómico o debidos a problemas disgeneticos.
      • Disfunción de las glándulas tiroides y supra.
    • 1. falla hipotalamica 2ºria a secreción inadecuada de GnRH:
    • Secreción insuficiente por trastornos de los neurotransmisores.
    • Síntesis inadecuada de GnRH
    • Defecto anatómico congénito. Ausencia del piso de la silla turca
    • Encefalocele. Estenosis del Acue. De Silvio o hidrocefalia
    • 2. falla hipofisiaria:
    • Insuficiencia aislada de gonadotropinas
    • Adenoma cromofobo
    • Encefalitis
    • Kernicterus
    • Hipotiroidismo prepuberal.
    • 3. falla gonadal:
    • 45,X (Sx de turner)
    • 46, X anormalidades del cromosoma X (deleciones o isocromia de brazos largos o cortos).
    • 46Xxqi y 46XXpi
    • Mosaicismos (45X/ 46XX, 45X/46XX/47XXX).
    • Disgenesia gonadal pura 46, XX o 46XY
    • 46,XX – deficiencia de 17 – a hidroxilasa.
    • 1. Sx. De insensibilidad androgenica (feminización testicular).
    • 2. agenesia útero – vaginal (Rokitansky)
    • 3. agenesia uterina
    • 4. agenesia vaginal
    • 5. septum vaginal transverso
    • 6. himen imperforado
    • 1. deficiencia de la enzima 17,20- desmolasa
    • 2. agonadismo
    • 3. 46,XY – deficiencia de 17 alfa-hidroxilasa
    • 4. 46XY por deficiencia de 5 alfa reductasa.
    • 1. disfunción hipotalamica
    • 2. disfunción hipofisiaria
    • 3. disfunción ovárica
    • 4. disfunción tiroidea (hipo-hiper)
    • 5. disfunción suprarrenal (hiperplasia congénita adquirida)
    • 6. desnutrición
  •  
    • El hipogonadismo hipogonadotropico hipotalamico también puede estar asociado con anosmia x agenesia o alteraciones en el desarrollo del rinencefalo (Sx de kallman)- atrofia del bulbo olfatorio – displasia olfato genital. Deficiencia selectiva de gonadotropinas
    • Toda pcte con amenorrea 1ª y gonadotropinas bajas debe someterse a pruebas olfatorias.
    • Perdida de uno de los cromosomas X, hay alteraciones somáticas y existencia de bandeleta fibrosa de tejido conectivo, en lugar del desarrollo ovárico normal.
    • Dx pate eutrófica, con amenorrea 1ª, talla corta 1.35 y 1.40 cm., infantilismo sexual, alteraciones somáticas Inter. y exter, útero, vagina y trompas atróficos
    • Estudios: FSH y LH elevados, E2 bajo, cromatina sex (-) y cariotipo 45X
    • Externas
    • Cabeza y cuello:
    • Doble implantación de pestañas
    • Estrabismo
    • Paladar ojival
    • Dentición anormal
    • Micrognatia
    • Otitis media recidivante
    • Hipoacusia
    • Braquicefalia
    • Implantación baja del cuello
    • Implantación baja y deformidad de las orejas
    • Cuello corto
    • Cuello palmeado
    • Tórax:
    • Tórax en quilla
    • Separación de areolas
    • Extremidades:
    • Acortamiento del metacarpiano y del metatarsiano cubitus valgus.
    • Internas
    • Cardiovasculares:
    • Coartación aortica (10 a 20%)
    • Hipertensión de causa desconocida (15%)
    • Renales:
    • Riñón en herradura
    • Ectopia renal cruzada
    • Aplasia renal unilateral
    • Doble pelvis renal
    • Estenosis uretero-pélvica (hidronefrosis)
    • Doble uréter
    • Alteraciones gonadales:
    • Ausencia de gónada reemplazada por una estría o bandeleta fibrosa.
    • Talla corta, infant. Sex., y algunas alteraciones somáticas leves y graves, cariotipo, 46,XX/45,X, la línea cromosomica que da origen a la gónada puede ser normal, permitiendo el desarrollo ovárico (mosaicos fértiles) – menopausia precoz.
  •  
    • Gonadotropinas elevadas
    • Congénitas: gonadal
    • agonadismo
    • disgenesia gonadal
    • turner mosai. Pura mixta
    • ovario refractario
    • Adquiridas:
    • Inflamatoria ooforitis viral e inmunológica
    • tumoral disgerminoma
    • Traumas torsión bilateral de ovario
    • Iatrogénica extirpación Qx, irradiación
    • Gonadotropinas bajas
    • SNC
    • Congénitas Sx de Kallman
    • Sx de Frohlich
    • Sx de prader-willi
    • Sx de laurance-moon-Biedl
    • Adquiridas inflamatoria (encefal. Tumoral)
    • granulomas – hamartomas idiopatica
    • nutricional: desnutrición
    • tumoral: pinealoma
    • craneofaringioma
    • hipotálamo
    • Inflamatorias encefalitis viral, TBC
    • granulomas, micosis, sarcoidosis
    • Iatrogénica POP, irradiación, hipófisis
    • Congénita Sx de silla turca vacía
    • aplasia, hipoplasia, deficiencia selectiva de gonadotropinas
    • Tumoral craneofaringioma
    • adenoma cromofobo histiocitosis X
    • carcinoma 1ºrio o metastático
    • Granulomas TBC, micosis, sarcoidosis
    • Iatrogénica irradiación, Qx.
    • Gonadotropinas normales:
    • Útero vagina
    • Congénitas:
    • Agenesia útero vaginal (Rokitansky)/agenesia uterina, agenesia vaginal/septum vaginal transverso/himen imperforado
    • Adquirida: TBC
  •  
    • Pctes con fenotipo femenino, testículos, cromatina (-), cariotipo 46XY, no hay vello axilar ni pubiano, desarrollo mamario normal, receso vaginal pequeño.
    • Según los grados de alteración en sus genitales y caract. Físicas se caracterizan así:
    • Sx de insensibilidad androgenica completa:
    • El defecto básico se debe a la falta de receptores androgenicos o aun defecto en el funcionamiento normal del citosol y en los núcleos de las células blanco. Ovarios y trompas ausentes x q los testículos secretan cantidades normales del factor inhibidor de los conductos de muller.
    • Estudio histológico: testículos con cel. De leydig, tubulos con células de sertoli y detención de la maduración de las células espermáticas
    • Secreción de T normal para hombre pero elevada para mujer
    • FSH y LH normales o ligeramente elevadas, desarrollo de mamas normal y de aspecto femenino.
    • Sx de insensibilidad androgenica tipo I:
    • casi las mismas características del sx clásico, algún grado de desarrollo de glándula mamaria, crecimiento del clítoris, vello pubico o axilar; déficit parcial del receptor.
    • Sx de insensibilidad androgenica tipo II:
    • Fenotipo femenino, ausencia de glándula mamaria, gent. Ext. Ambiguos con hipertrofia del clítoris y apariencia de un escroto, con palpación de uno o ambos testículos, que pueden estar en canal inguinal, vello pubico y axilar escaso.
    • (Sx de hipospadia perineo-escrotal pseudovaginal).
    • Agenesia útero- vaginal:
    • Sx de Mayer-Rokitansky-kuster-hauser. 2ª causa de amenorrea 1ª, presencia y desarrollo normal de ovarios, fenotipo normal, cariotipo 46XX, sistema hipotálamo-hipófisis-ovario normal.
    • Niveles de gonadotropinas normal, requieren neovagina para función sexual.
    • Hay ovulación normal pero no puede embarazarse por la ausencia de útero.
    • Criptomenorrea:
    • 2ªria a un obstáculo congénito localizado en cualquier lugar de la vía de drenaje, cuello vagina o vulva,: himen imperforado, septum vaginal transverso y agenesia cervical.
    • Pctes consultan por dolor intermitente, cíclico, tipo cólico intenso, gravativo a nivel del hipogastrio x la irritación peritoneal de la sangre regurgitada.
    • Sensación de cuerpo extraño en hipogastrio, masa que aumenta progresivamente por distensión de vagina (hematocolpos), útero( hematometra), trompas (hematosalpinx).
    • Tratamiento es quirúrgico mientras mas rápido se opere y se drene la sangre, menor será el daño anexial.
    • Agonadismo:
    • No tienen desarrollo mamario y presentan agenesia gonadal, no hay órganos sexuales en laparotomía, pueden tener genitales femeninos o ambiguos con ausencia de testículos.
    • Hubo testículos pero desaparecieron (Sx de desaparición testicular temprana).
    • Amenorrea primaria con desarrollo mamario y útero presente:
    • 3ª parte de pacientes con amenorrea 1ª, un 25% de ellas presenta galactorrea x Prl elevada y adenoma hipofisiario por TAC de silla turca.
    • Desarrollo mamario normal y utero normal.
    • Hay otras alteraciones como: SOP, desordenes de gland. Supra, del tiroides, enfermedades psicologicas, desnutricion, anorexia nerviosa
  •  
    • Tiroides: hipotiroidismo
    • cretinismo-hipertiroidismo
    • Suprarrenal : hiperplasia supra. Cong.
    • enfermedades obesidad, desnt. Diabe.
    • Sistémicas : cardiorrespiratorias, gastroin.
    • hepáticas, renales.
    • A. 1ªria de causa genética:
    • Es la ppal causa, las ppales expresiones son:
    • Disgenesia o ausencia gonadal
    • Sx de insensibilidad androgenica con gónada masculina: presentan gónada masculina con genitales externos femeninos o ambiguos y ausencia de útero y parcial de vagina.
    • Amenorrea 1ªria de causa anatómica:
    • Es la segunda causa, comprende dos alteraciones:
    • Sx de Mayer-Rokitanky-kuster-hauser
    • Compromiso de la cavidad uterina como consecuencia de una TBC, endometrial, foco inicial en las trompas, se propaga a toda cavidad uterina, altera endometrio-alteraciones menstruales:
    • Hipomenorrea: infección después de la menarquia.
    • Amenorrea 1ªria: si se presenta antes
    • El Dx, se sospecha clínicamente cuando se evalúa una paciente con caracteres sexuales sec. Normales, eutrofismo genital, moco filante en cuello y endometrio atrófico en la biopsia.
    • Esta lesión es residual, por lo que el bacilo no se encuentra en el cultivo.
    • Amenorrea primaria de causa endocrina: dos formas de presentación:
    • De origen central o periférico de acuerdo con el lugar de la lesión
    • Según el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios.
    • Existen varios métodos para llegar al diagnostico de una pcte con amenorrea 1ªria:
    • Terapéuticos
    • Inavasivos
    • Evolución clínica, complementada con exámenes de Lx
    • Esta orientado a producir una respuesta fisiológica con el empleo de hormonas especificas.
    • Las dificultades de este método son:
    • Respuesta tardía, estudio largo y costoso.
    • No se conoce el nivel hormonal previo de la paciente
    • Solo alcanza a reconocer el órgano alterado, pero no es posible hacer un dx etiológico.
    • El resultado, la menstruación, depende en gran parte de la dosis respuesta.
    • Determinaciones hormonales X RIA
    • Pruebas dinámicas
    • Se administra un fármaco con el fin de estimular una glándula especifica, en particular del eje hipotálamo-hipófisis-ovario. El CC como prueba de reserva hipotalamica, la GnRH como prueba de reserva hipofisiaria y HMG y B-hCG como prueba de función gonadal.
  •  
    • El estudio genético: el cariotipo y la cromatina sexual son estudios complementarios de gran ayuda diagnostica ppmente cuando la amenorrea es de causa genética.
    • Método endoscopico: ecografía y laparoscopia; permiten visualizar y evaluar la integridad de los órganos pélvicos
    • Tres métodos posibles de clasificación:
    • Deacuerdo con la presentación del útero y vagina en pacientes con características sexuales secundarias, se excluyen pacientes con infantilismo sex.
    • Deacuerdo con la presentación de útero y mamas
    • De acuerdo con la evaluación clínica, metodología basada en el análisis de un conjunto de rasgos clínicos, determinados por las alteraciones orgánicas y anatómicas + una buena anamnesis.
    • Se dividen de acuerdo a sus caracteres sexuales secun. En pacientes con:
    • Ausencia de caracteres sexuales secun. O infantilismo sex.
    • Con presencia y desarrollo normal de caracteres sexuales (feminización).
    • Con ausencia de caracteres sexuales secundarios o infantilismo sex.
    • Estas pacientes presentan constitución somática infantil, debido a la ausencia de Es q estimulen el desarrollo de los órganos blanco:
    • carecen de glándulas mamarias palpables y tienen atrofia de labios mayores y menores.
    • La glándula mamaria es la mas sensible a la acción estrogenica, su aparición es un buen indicador de la producción inicial de Es y la proliferación del endometrio en el índice de la producción optima.
    • Las pacientes con infantilismo sexual se clasifican de acuerdo con su estatura y se dividen en dos grupos:
    • De estatura baja
    • Estatura normal o elevada.
  •  
    • Menos 1.50m debajo del percentil 10 o 2 desv. stand del perc 50, puede ser de causa:
    • Endocrina: hipotiroidismo, diabetes juvenil y algunos Sx hipotalamicos.
    • Genética: Sx de turner, mosaicismo etc.
    • Las pacientes con estatura baja se clasifican a su vez de acuerdo con el peso en:
    • Eutróficas
    • Obesas.
    • Se dividen de acuerdo con la presencia o no de alteraciones somáticas:
    • Si existen alteraciones somáticas, tanto externas como internas, Dx síndrome de turner.
    • Sino se encuentra alteraciones somáticas o son discretas, debe diferenciarse entre un mosaicismo y una isocromia de brazos largos.
    • Paciente con infantilismo sexual, estatura corta, algún grado de clitoromegalia e indiferenciacion sexual. Debe descartarse una hiper. Supra, congénita virilizante.
    • Pctes obesas y de estatura baja, tienen en común el retardo mental que va desde leve a severo, con polidactilia, sindactilia y retinopatía pigmentaria, macroglosia y mixedema.
    • La obesidad en estos casos se debe a una alteración en el centro de la saciedad que produce aumento en la ingesta (bulimia)
    • Normal: 1.57 a 1.65 m elevada 1.70
    • Es importante considerar en la estatura normal la relación pubis-pie 8segmento inferior), pubis-cabeza (segmento superior), el cual debe ser 1/1 o tener una diferencia no mayor de 5cm entre las extremidades en relación con el tronco.
    • La comparten pctes que tienen disgenesia gonadal y causa central y solo se diferencia por la presencia de anosmia o por la evaluación endocrina, deacuerdo con la olfacion se divide en alterada y normal.
    • Si se ha descartado patología tumoral, con olfacion conservada y presenta gonadotropinas bajas y Prl normal, se Dx una deficiencia selectiva de gonadotropinas.
    • Gonadotropinas elevadas se divide en 2 grupos:
    • Pacientes hipertensas: hiperp. Supra, congénita
    • Pacientes normotensas: alteración de la función gonadal.
    • Puede clasificarse a su vez según la feminización de los caracteres sexuales:
    • Feminización completa: genitales bien desarrollados, mamas tanner IV, V genitales eutróficos y distribución ginecoide de la grasa se divide en:
    • Feminización completa sin hirsutismo ni acne
    • Feminización completa con hirsutismo y acne
    • Feminización incompleta
  •  
  •  
    • Esta orientado a lograr los sgtes objetivos:
    • Desarrollar los caracteres sex sec. En las pacientes con infantilismo sexual.
    • Lograr que alcance una estructura adecuada acorde con su patología
    • Corregir la patología orgánica si tiene alguna posibilidad Qx
    • Producir ciclos menstruales regulares
    • Inducir la ovulación en pocos casos
    • Asesoria y orientación psicológica.
    • Antes de iniciar cualquier tratamiento medico debe corregirse la patología de base.
    • Clitoridectomia y corrección del seno urogenital, en las pacientes con indeferenciacion sexual; gonadectomia precoz en la disgenesia gonadal XY. Orquidectomia, neovagina en Rokitansky.
    • En pctes con infantilismo sexual debe empezarse la terapia en una época acorde con el inicio de la pubertad, valerato de E2 1 mg o Es naturales conjugados, 0.625 mg/d sin interrupción.
    • El tratamiento es hasta que se desarrollen los caracteres sexuales secundarios sin acelerar los focos de osificación, hasta que alcance estatura definitiva y tanner III o IV
    • Terapia cíclica: valerato de E2, 2 mg o Es naturales conjugados, 1.25 mg/d por tiempo indefinido; los últimos 14 días se agrega un Prog preferiblemente no androgenico, tal como AMP, 10 mg/d.
    • La hormonoterapia es importante para prevenir la osteoporosis y todos los efectos de una menopausia prematura.
    • Deben controlarse las medidas antropométricas por lo menos c/6 meses.
    • Regular el ejercicio físico y el tiempo de sueño.
    • En pacientes que presentan caracteres sexuales secundarios normales y que, estando en amenorrea, tienen buen influjo estrogenico y no desean embarazo AMP4 10 mg/d del 11 al 25 del ciclo.
    • Se debe evitar meno y metrorragias y cambios premalignos del endometrio.
    • Se trata sistemáticamente el hirsutismo y el acne (acetato de ciproterona y espinorolactona).
    • Causa orgánica: quirúrgicamente.
    • Trastorno disfuncional: hormonas tiroideas, drogas dopaminergicas (hiperprolactinemia), corticoides
    • Si se desea embarazo: inductores de ovulación. Clomifeno, ciclofenilo, gonadotropinas, bromoergocriptina, cabergolina, dexametasona.
    • Definición: es la ausencia de la menstruación durante un tiempo equivalente a por lo menos 3 periodos menstruales previos.
    • Clasificación: fisiológica: embarazo, puerperio, lactancia, menopausia
    • Grupo I. FALLA HIPOTALAMO HIPOFISIARIA SIN TUMOR:
    • SX de Sheehan
    • Cirugía hipotálamo hipofisiaria
    • Rayos X de hipotálamo e hipófisis
    • GRUPO II. DISFUNCION HIPOTALAMO HIPOFISIARIA CON PROLACTINA NORMAL:
    • A . OVARIO ANDROGENICO
    • Disfuncional
    • Hiperplasia suprarrenal del adulto
    • Obesidad
    • Estados de alarma
    • B. FACTORES ESTRINSECOS
    • Amenorrea Psicógena
    • Anorexia nerviosa
    • Pseudociesis
    • Enfermedades endocrinas extraovaricas:
    • Tiroidea, suprarrenales
    • Enfermedades concomitantes
    • Tumores funcionales del ovario.
    • C. FACTORES INTRÍNSECOS
    • Trauma craneano
    • Cirugía SNC
    • postirradiacion
    • GRUPO III. FALLA OVARICA
    • A. CONGENITA
    • Disgenesia gonadal (mosaicismo)
    • Ovario refractario
    • B. ADQUIRIDA
    • Enfermedad autoinmune
    • Postquimioterapia
    • Postirradiacion
    • Postinfeccion (parotiditis)
    • Tóxicos (tabaquismo)
    • Ovario refractario
    • Postoperatoria de cavidad uterina
    • GRUPO IV. ALTERACIÓN ADQUIRIDA DE UTERO Y VAGINA
    • A. SINEQUIAS INTRAUTERINAS
    • Postinfeccion, postcuretaje, postaborto, posparto
    • Postmiomectomia, postcesarea, endometritis tuberculosa
    • B. histerectomía
    • C. irradiación
    • GRUPO V. HIPERPROLACTINEMIA CON TUMOR
    • prolactinoma
    • GRUPO VI. HIPERPROLACTINEMIA SIN TUMOR
    • A. INHIBICION DE LA ACTIVIDAD DE LA DOPAMINA
    • Inducida por drogas
    • Enfermedad del SNC
    • B. INHIBICION DEL TRANSPORTE DE LA DOPAMINA
    • C. HIPERPLASIA DE LOS LACTOTROPOS
    • Hipotiroidismo
    • Drogas (estrógenos)
    • D. ESTIMULACION NEURAL
    • GRUPO VII. TUMOR HIPOTALAMO HIPOFISIARIO CON PROLACTINA NORMAL
    • TUMORES VASCULARES
    • GRANULOMAS
    • Una buena historia clínica. Con correcto interrogatorio y examen físico completo. Si la amenorrea fue de aparición súbita o precedida por periodos o oligomenorrea cada vez mas prolongados.
    • Cambios bruscos de peso.
    • Trastornos emocionales severos
    • Choque hipovolemico en ult. Parto
    • Curetajes Sx. De Asherman
    • Tranquilizantes, hipotensores
    • Oleadas de calor y sudoración
    • Cefaleas frontales y trastornos visuales
    • Síntomas propios del embarazo.
  •  
    • Características de la piel como acne.
    • Hirsutismo
    • Ovario poliquistico
    • Examinar tiroides
    • Pulso hiper o hipo
    • Galactorrea
    • Moco cervical
    • Signos de embarazo. Pigmentación de areola y línea alba, mucosa vaginal violácea, etc.
    • Prueba de embarazo ante duda
    • Inicio de estudio con progesterona p4, o prog, si al suspender el medicamento no hay sangrado, la pacte esta hipoestrogenica o Sx de Asherman.
    • Si hay sangrado hipoestrogenismo.
    • Después de descartado el emb. Se puede hacer una Eco transv, que muestra características del endometrio, si es proliferativo o atrófico, o si los ovarios son normales, poliquisticos o atróficos
    • Tres grupos: normo, hiperestrogenismo o hipoestrogenismo.
    • Pacientes con anovulacion crónica (grupo II) causa principal de amenorrea Sec. Cerca del 50% de los casos.
    • FALLA HIPOTALAMO HIPOFISIARIA.
    • Sustitución hormonal deacuerdo con las insuficiencias que se vayan presentando: inicialmente, estro, y prog, si es necesario luego horm. Tiroideas y suprarrenales.
    • Si se desea embarazo, estimular directamente el ovario con gonadotropinas.
    • EMBARAZO SE INDUCE EL OVARIO CON CC 50 mg primeros 5 días del ciclo, si no hay ovulación se aumen. A 100 mg y 150 si no responde se usan gonadotropinas.
    • Si no hirsutismo Progs, AMP 10 mg del día 21 al 25 del ciclo.
    • La anorexia nerviosa requiere intervención psiquiatrica.
    • En caso de enfermedad de base como tiroides esta debe ser tratada primero
    • Menopausia precoz el tratamiento es con ES y Prog.
    • Alteración adquirida de útero y vagina
    • Liberación de sinequias con histeroscopio, o curetaje se deja un DIU, dar 2 a 3 ciclos de Ex y hacer descamar con prog.
    • TBC endometrial requiere tratamiento especifico y es de mal pronostico
  •  
    • TUMOR HIPOTALAMO-HIPOFISIARIO CON PROLACTINA NORMAL:
    • Su tratamiento generalmente es quirúrgico, aunque algunas veces puede ser medico por radioterapia.
  •