Hipotiroidismo en el Adulto Mayor

1. ipotiroidismo en el
Adulto Mayor
Tuesta Nole, Juan Rodrigo
MR3 Geriatría
HNGAI

2. Definición:
Estado clínico por respuesta inadecuada del Tejido Periférico a la
acción de la Hormona Tiroidea.
Disminución de la producción de Hormona Tiroidea por la
Glándula Tiroides.
Tallis R, Fillit H. Brocklehurtsts Geriatria. MARBAN. 2007
Dubbs, S, et al. Hypothyroidism. Emerg Med Clin N Am 32.2014:303–317

3. Epidemiologia:
• Encuesta Whickham (1977) → Cambios de niveles de TSH: Aumentó notablemente en Mujeres
>45 años.
• Encuesta de Salud y Nutrición Nacional (NHANES III) (2002) → Confirmaron aumento de TSH y
presencia de anticuerpos antitiroideos: Sexo: Femenino, Edad: Avanzada, Raza: Blanca.
• Estudio de Framingham (1985) → Prevalencia: 4,4%.
• Sexo: Mujeres (5,9%)/Hombres (2,3%).
• T4 no era una medida sensible de la deficiencia de la tiroides. TSH sérica elevada (marcador
sensible)
• Colegio Americano de Médicos (1998) → Prevalencia: Sexo: Mujeres ≥70 años (2%)/Hombres ≥60
años (0,1%).
Dubbs, S, et al. Hypothyroidism. Emerg Med Clin N Am 32.2014:303–317
Bensenor IM, et al. Hypothyroidism in the elderly: diagnosis and management. Clinical Interventions in Aging.2012;7:97–111

4. Epidemiologia:
Bensenor IM, et al. Hypothyroidism in the elderly: diagnosis and management. Clinical Interventions in Aging.2012;7:97–111

5. Etiología:
• Primario:
Déficit de Iodo.
Autoinmunidad:
Enf. de Hashimoto (57%)
Tiroiditis Autoinmune Atrofica
Fármacos
Iatrogenia:
Tratamiento : Tiroidectomia
Subtotal (16-27%), Post-ablación.
• Secundario:
Alt. en Adenohipofisis:
Adenoma hipofisario
Craneofaringioma
Lesión cerebral traumática
Síndrome de Sheehan
Sobrecarga de hierro
Sarcoidosis
Sífilis
Tuberculosis
• Terciario:
Daño hipotalámico.
Tallis R, Fillit H. Brocklehurtsts Geriatria. MARBAN. 2007
Dubbs, S, et al. Hypothyroidism. Emerg Med Clin N Am 32.2014:303–317

6. Efectos de Fármacos en la función tiroidea:
Disminución de la secreción de TSH:
Dopamina, Glucocorticoides, Octreotida, Metformina, Opiáceos
Disminución de la secreción de la hormona tiroidea:
Litio (10%), Iodo/Contraste Iodado, Amiodarona (20%)
Aumento del metabolismo de la hormona tiroidea:
Fenobarbital, Rifampicina, Fenitoína, Carbamazepina.
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7. Diagnostico:
• Clínica: Dificil/Inespecificos
Síntomas.
Signos.
• Laboratorio:
Paraclínicos no tiroideas.
Pruebas tiroideas.
• Diagnósticos Etiológicos:
Anticuerpos.
RMN
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8. Clínica:
Inicio: Insidioso.
• Neurológicos, Psiquiátricos y Conductuales:
 Fatiga/Cansancio* (68%)
 Debilidad (52%)
 Bradipsiquia (45%)
 Deterioros auditivos (32%)
 Trastornos psiquiátricos: Depresión**, Delirio
o Ideación paranoide (28%)
 Calambres, parestesias (20%)
 Mareos (14%)
 Desorientación (9%)
 Somnolencia.
 Deterioro cognitivo*
 Voz áspera con habla lenta y a veces
arrastrada.
• Cutáneo:
 Piel seca* (35%)
 Intolerancia al frio*
 Hipotermia*
 Sequedad de la piel.
 Pelo áspero y delgado.
 Caída del cabello.
 Uñas frágiles.
• Digestivos:
 Estreñimiento* (33%)
 Anorexia (27%)
 Ganancia de peso (24%)
 Macroglosia.
 Ascitis.Dubbs, S, et al. Hypothyroidism. Emerg Med Clin N Am 32.2014:303–317
Lowe, J.C.: T3 recovery from fibromyalgia by a hypothyroid patient Thyroid Science, 5(6):1-7, 2010
Tallis R, Fillit H. Brocklehurtsts Geriatria. MARBAN. 2007
Hornillos Calvo M, et al. Hipotiroidismo en el anciano. SEMERGEN 2002;28(3):137-44

9. Clínica:
• Endocrino-metabólicos:
 Edema facial, periorbitario y periférico
 Bocio
 Hipoglicemia
• Respiratorios:
 Disnea (35%)
 Derrame pleural
• GU:
 Menstruación y / o la menorragia irregulares
 Disfunción sexual
 Alteraciones en la fertilidad
• Cardiovasculares:
 Bradicardia (12%)
 Derrame pericárdico.
 Insuficiencia cardiaca
 Hipertensión diastólica.
 Disminución de la presión del pulso.
 Reducción del gasto cardiaco.
• Musculo-esqueléticos:
 Miopatias, mialgias, fatigabilidad.
 Artritis, artralgias, rigidez articular.
Lowe, J.C.: T3 recovery from fibromyalgia by a hypothyroid patient Thyroid Science, 5(6):1-7, 2010
Hornillos Calvo M, et al. Hipotiroidismo en el anciano. SEMERGEN 2002;28(3):137-44
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10. Clínica:
Bensenor IM, et al. Hypothyroidism in the elderly: diagnosis and management. Clinical Interventions in Aging.2012;7:97–111

11. Paraclínicos No Tiroideos:
• EKG:
Bradicardia, bajo voltaje del complejo
QRS, aplanamiento o inversión de las
Ondas T y arritmias ventriculares.
• Ionograma:
Hiponatremia.
Tendencia a Hipocalcemia.
• P. Hormonal:
Discreta elevación de PTH y 1-25
Hidroxivitamina D.
• Hemograma:
Anemia normocitico o macrocitico**.
Hierro sérico bajo.
Acido fólico y vitamina B12
normales.
• Creatinina:
Posible aumento.
• Perfil lipídico:
 Hipercolesterolemia.
 Hipertrigliceridemia.
Lowe, J.C.: T3 recovery from fibromyalgia by a hypothyroid patient Thyroid Science, 5(6):1-7, 2010
Tallis R, Fillit H. Brocklehurtsts Geriatria. MARBAN. 2007
Dubbs, S, et al. Hypothyroidism. Emerg Med Clin N Am 32.2014:303–317

12. Pruebas Tiroideas:
• TSH ↑(TSH >2,5 con T4L ↓ o TSH> 10
independientemente del nivel de T4):
Sirve como prueba de tamizaje.
Si se considera Hipotiroidismo
secundario no es útil.
• T4 Total:
Fácilmente alterable: Unión a
proteínas, fármacos.
• T4 Libre ↓:
 Mas confiable.
• T3:
Poco útil.
Poco valor diagnostico.
Normal en 1/3 de pacientes.
Tallis R, Fillit H. Brocklehurtsts Geriatria. MARBAN. 2007
REV. MULT. GERONTOL. 2005; 15(4): 251-254

13. Interpretación:
TSH y T4 Libre
TSH Normal TSH AltaTHS Baja
T4L Normal T4L Alta T4L Baja T4L Normal T4L BajaT4L Normal
Fármacos
Hiper subclínico
Eutiroideo Enfermo
Hipertiroidismo
Tirotoxicosis
Hipotiroidismo
Secundario/Central
Sano
Hipotiroidismo
Subclínico
Hipotiroidismo
Primario
Observacion
Tallis R, Fillit H. Brocklehurtsts Geriatria. MARBAN. 2007
REV. MULT. GERONTOL. 2005; 15(4): 251-254

14. Diagnostico Etiológico:
• Anticuerpos:
Anti-Tiroperoxidasa (microsomales).
Positivos: 60-70% de los pacientes (TSH >10)
Positivos en el 18% de la población con TSH Normal.
• Bocio:
Generalmente ausente.
• Antecedente Quirúrgicos (Post-Ablativo).
• Antecedentes de medicamentos.
• RMN Silla turca en sospecha de Hipotiroidismo Central.
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15. Recomendaciones del Cribado:
Cribado de casos de hipotiroidismo en:
• Enfermedades autoinmunes: DM-1
• Anemia perniciosa
• Antecedente familiar de primer grado con enfermedad tiroidea autoinmune
• Antecedentes personales de Radiación del cuello a la glándula tiroides incluyendo la terapia de
yodo radiactivo para el hipertiroidismo y la radioterapia de haz externo para los tumores malignos
de cabeza y cuello
• Historia previa de cirugía tiroidea o disfunción
• Examen anormal de la tiroides: bocio, nódulos u otros cambios estructurales
• Trastornos psiquiátricos: Depresion
• Pacientes que toman amiodarona o litio
• Condiciones clínicas que requieren cribado tiroideo: Alteraciones de lípidos, insuficiencia
cardiaca, hipoacusia, deterioro cognitivo, arritmia cardiaca, disnea de causa no aclarada, derrame
pericárdico, anemias, depresion
Garber F, et al. CLINICAL PRACTICE GUIDELINES FOR HYPOTHYROIDISM IN ADULTS: COSPONSORED BY THE AMERICAN ASSOCIATION OF CLINICAL ENDOCRINOLOGISTS AND THE
AMERICAN THYROID ASSOCIATION. ATA/AACE Guidelines.2012;6:988-1028

16. Recomendaciones del Cribado:
Organización Recomendación del Cribado
American Thyroid Association Mujeres y hombres >35 años de edad deben ser
examinados cada 5 años.
American Association of Clinical Endocrinologists Personas mayores, especialmente las mujeres, deben
ser examinados.
American Academy of Family Physicians Pacientes ≥ 60 años de edad deben ser examinados.
American College of Physicians Mujeres ≥ 50 años de edad con un hallazgo incidental
sugestivo de enfermedad tiroidea sintomática deben
ser evaluados.
U.S. Preventive Services Task Force Evidencia insuficiente a favor o en contra del examen
Royal College of Physicians of London Cribado en población adulta sana injustificada
College of American Pathologists Mujeres ≥ 50 años deben ser evaluados “si solicitan
asistencia medica”; todos los pacientes geriátricos
serian evaluados al ingreso en hospital y al menos
cada 5 años.
Garber F, et al. CLINICAL PRACTICE GUIDELINES FOR HYPOTHYROIDISM IN ADULTS: COSPONSORED BY THE AMERICAN ASSOCIATION OF CLINICAL ENDOCRINOLOGISTS AND THE
AMERICAN THYROID ASSOCIATION. ATA/AACE Guidelines.2012;6:988-1028

17. Alimentos que ayudan a combatir el
Hipotiroidismo:
• Ajo.
• Algas Marinas.
• Pescados azules: Sardinas.
• Frutas secas: Nueces, pecanas,
avellanas.
• Coco.
• Canela.
• Clavo de olor.
• Quinua.
• Rábanos.
• Piña.
• Champiñones.
• Aguaje.
• Arroz integral.
• Especias: Comino, Azafran, etc.

18. Tratamiento:
• Objetivo:
Regresar estado eutiroideo.
Alivio de sintomatología.
Evitare progresión de la
enfermedad a mixedema.
• Levotiroxina Sódica:
Absorción: 80%
Vida Media: 7 días.
Dosis inicial:
1.6mg/kg (0.05 – 0.2mg)
c/24h.
Aumentar lentamente hasta
sustitución plena (hasta
normalización TSH sérica).
0.025mg/día a intervalos de 4
a 8 semanas.
Tallis R, Fillit H. Brocklehurtsts Geriatria. MARBAN. 2007
Dubbs, S, et al. Hypothyroidism. Emerg Med Clin N Am 32.2014:303–317
Bensenor IM, et al. Hypothyroidism in the elderly: diagnosis and management. Clinical Interventions in Aging.2012;7:97–111

19. Tratamiento:
• Levotiroxina Sódica:
Efectos adversos:
Dolor anginoso.
Infarto de miocardio.
Arritmias (FA).
Insuficiencia cardiaca
congestiva.
• Hipotiroidismo + Cardiopatía Isquémica:
Aumentar al máximo el régimen
antianginoso:
B-bloqueantes, Agentes
vasodilatadores y Antagonistas de
Calcio.
Si fracasara:
Angioplastia o Cirugía de
Derivación Coronaria.
• Hipotiroidismo + Hipoadrenalismo (↓
ACTH):
Glucocorticoides.
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Dubbs, S, et al. Hypothyroidism. Emerg Med Clin N Am 32.2014:303–317

20. Recomendaciones:
• Toma de medicamento:
Ayunas.
Evitar comidas con grandes
cantidades de grasa.
Evitar tomar conjunta con otros
medicamentos.
• Evaluar concentración y Marca del
medicamento.
• Evitar sobretratamiento:
Somnolencia.
Apatía.
Síntomas similares a la depresión.
• Mejoría clínica: 2 semanas – meses.
• Control de ajuste dosis: 6 semanas.
• Control anual cuando normalización
de TSH y T4 Libre.
Dubbs, S, et al. Hypothyroidism. Emerg Med Clin N Am 32.2014:303–317

21. Interacciones Medicamentosas:
Disminuye su absorción y Efecto:
Colestiramina.
Sucralfato.
Hidroxido de aluminio.
Sulfato ferroso.
Lovastattina.
Sertralina.
Fenitoina.
Carbamazepina.
Altera el mecanismo de acción del
fármaco:
Anticoagulantes.
Hipoglicemiantes orales.
Insulina.
Rifampicina.
Carbonato de calcio.
Dubbs, S, et al. Hypothyroidism. Emerg Med Clin N Am 32.2014:303–317

22. Coma Mixedematoso:
• Consecuencia mas severa de
Hipotiroidismo no tratado.
• Emergencia medica.
• Complicación rara.
• Alta mortalidad: 20-40%
Desencadenado por:
Infecciones.
Estrés: Cirugías, Trauma, IMA,
Hemorragias Digestivas.
Intoxicaciones: alcohólica, uso de
narcóticos y sedantes.
Exposición fármacos: Litio o
Amiodarona.
Temperaturas muy bajas.
Clínica: Rápido
Estupor.
Coma.
Hipotermia.
Bradicardia.
Hipoventilación.
Shock cardiovascular.
Depresión del Sist. Nervioso.
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Dubbs, S, et al. Hypothyroidism. Emerg Med Clin N Am 32.2014:303–317

23. Coma Mixedematoso:
Diagnostico:
Hipotiroxinemia.
Hiponatremia.
Hipoglicemia.
Elevación CPK sérica.
Pruebas de Acidosis Respiratoria
con aumento PCO2.
Tratamiento: Unidad de Cuidados
Intensivos
Levotiroxina Sódica EV:
• 300-500mcg en bolo.
• 50-100mcg/día hasta tto. VO
Corticoides parenterales
(sospecha Insuficiencia
Suprarrenal).
Soporte ventilatorio.
Optimización de la temperatura
corporal.
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Dubbs, S, et al. Hypothyroidism. Emerg Med Clin N Am 32.2014:303–317

24. Hipotiroidismo Subclinico:
• TSH elevada (2.5-10) con T4 y T3 normales.
• Habitualmente secundario.
• Síntomas leves o asintomáticas.
Bocio, astenia y ↓ contractilidad
miocárdica.
• Alta prevalencia en ancianos (14-19%) y
mujeres.
• Tasa de conversión anual: 2.3%
• Cribado: >65 años → Determinación de TSH
cada 5 años.
• Probabilidad elevada: Mujeres con
Hipercolesterolemia.
• Aconsejable iniciar tto si:
• TSH >10 µU/mL
• Anticuerpos ATPO muy positivos
• Vigilar a intervalos de 6 a 12 meses.
• Dosis inicial: 25 µg/día, aumentará
progresivamente 25 µg/día cada 4 o 6
semanas hasta alcanzar el “estado
eutiroideo”.
Robles F, Sanz F, Beltrán M, López-Arrieta JM. Hipotiroidismo e hipertiroidismo subclínicos en el anciano. Rev Esp Geriatr
Gerontol 2003;38(2):110-115
Tallis R, Fillit H. Brocklehurtsts Geriatria. MARBAN. 2007
Dubbs, S, et al. Hypothyroidism. Emerg Med Clin N Am 32.2014:303–317
MAYO CLIN. PROC. JANUARY 2009; 84 (1): 65-71:55-68
INTERN. MED. 2006; 145 (8): 573-581

25. Robles F, Sanz F, Beltrán M, López-Arrieta JM. Hipotiroidismo e hipertiroidismo subclínicos en el anciano. Rev Esp Geriatr
Gerontol 2003;38(2):110-115