ULCERA PEPTICA: TRATAMIENTO QUIRURGICO DRA. ELOÍSA MORALES R. ASISTENTE DE CIRUGÍA HBT. DOCENTE UPAO.

Antecedentes UP fue la mayor indicación de Cirugía Gastroduodenal durante los años 50s a 70s Sin embargo por los 80s el número de operaciones empezó a disminuir sustancialmente Muchos investigadores muestran una reducción del 50-80% en operaciones de UP en US y Europa

UP fue la mayor indicación de Cirugía Gastroduodenal durante los años 50s a 70s

Sin embargo por los 80s el número de operaciones empezó a disminuir sustancialmente

Muchos investigadores muestran una reducción del 50-80% en operaciones de UP en US y Europa

Antecedentes De hecho durante los últimos 10 a 15 años ha habido una evidencia que el número de úlceras perforadas y sangrantes han aumentado. Estos cambios en la epidemiología de las UP complicadas tienen muchos factores.

De hecho durante los últimos 10 a 15 años ha habido una evidencia que el número de úlceras perforadas y sangrantes han aumentado.

Estos cambios en la epidemiología de las UP complicadas tienen muchos factores.

Antecedentes El desarrollo de medicación efectiva de reducción de acidez gástrica Inicialmente con los bloqueadores H2 (70s). IBP (80s)

El desarrollo de medicación efectiva de reducción de acidez gástrica

Inicialmente con los bloqueadores H2 (70s).

IBP (80s)

Antecedentes Otro desarrollo médico para disminuir la prevalencia de UP ha sido entender el rol de la infección por Helicobacter pylori en la patogénesis y recurrencia de UP.

Otro desarrollo médico para disminuir la prevalencia de UP ha sido entender el rol de la infección por Helicobacter pylori en la patogénesis y recurrencia de UP.

Antecedentes Los factores que contrarrestan la disminución general de complicaciones de UP Envejecimiento de la población. Incremento uso de AINES.

Los factores que contrarrestan la disminución general de complicaciones de UP

Envejecimiento de la población.

Incremento uso de AINES.

Indicaciones de cirugía en enfermedad ulcerosa péptica Cirugía electiva Fracaso de terapia médica. Obstrucción pilórica. Sospecha de neoplasia maligna. Cirugía de emergencia Hemorragia. Perforación.

Cirugía electiva

Fracaso de terapia médica.

Obstrucción pilórica.

Sospecha de neoplasia maligna.

Cirugía de emergencia

Hemorragia.

Perforación.

HEMORRAGIA DIGESTIVA POR ULCERA GASTRODUODENAL Papel de la endoscopía 1.Permite diferenciar con certeza las distintas causas de hemorragia. 2. Permite predecir la recurrencia 3. Endoscopia terapéutica: control de la hemorragia reduce la necesidad de cirugía.

Papel de la endoscopía

1.Permite diferenciar con

certeza las distintas causas

de hemorragia.

2. Permite predecir la recurrencia

3. Endoscopia terapéutica: control de la hemorragia reduce la necesidad de cirugía.

Incidencia - Se presenta en un 20% de los pacientes con úlcera duodenal. - Es una complicación 4 veces mas frecuente que la perforación. HEMORRAGIA DIGESTIVA POR ULCERA GASTRODUODENAL

Incidencia

- Se presenta en un 20% de los pacientes con úlcera duodenal.

- Es una complicación 4 veces mas frecuente que la perforación.

HEMORRAGIA DIGESTIVA POR ULCERA GASTRODUODENAL TRATAMIENTO ENDOSCOPICO. FRACASO* ÉXITO. RIESGO DE RESANGRADO** CIRUGIA . * El tratamiento endoscópico reiterado no ha demostrado ser superior a la cirugía en el tratamiento del episodio hemorrágico. **En los pacientes con úlceras grandes de cara posterior de duodeno, en las gástricas con vaso visible o con trastornos hemodinámicos, ofrece mejor resultado la cirugía temprana que esperar un nuevo episodio hemorrágico.

TRATAMIENTO ENDOSCOPICO.

FRACASO* ÉXITO.

RIESGO DE

RESANGRADO**

CIRUGIA .

* El tratamiento endoscópico reiterado no ha demostrado ser superior a la cirugía en el tratamiento del episodio hemorrágico.

**En los pacientes con úlceras grandes de cara posterior de duodeno, en las gástricas con vaso visible o con trastornos hemodinámicos, ofrece mejor resultado la cirugía temprana que esperar un nuevo episodio hemorrágico.

Úlcera gastroduodenal sangrante Con el tratamiento médico efectivo disponible, la Cirugía no debe ser la terapia de elección para prevenir: Recurrencia a largo plazo Complicaciones Si la cirugía se indica, el objetivo debería ser detener la hemorragia pero no curar la enfermedad ulcerosa mediante resecciones mayores

Con el tratamiento médico efectivo disponible, la Cirugía no debe ser la terapia de elección para prevenir:

Recurrencia a largo plazo

Complicaciones

Si la cirugía se indica, el objetivo debería ser detener la hemorragia pero no curar la enfermedad ulcerosa mediante resecciones mayores

Úlcera gastroduodenal sangrante: Cirugía electiva precoz. Alternativa al tratamiento endoscópico repetido en úlceras resangrantes: Ulceras en el bulbo duodenal posterior o altas en la curvatura menor. Hipotensión severa debida a resangrado. Úlceras grandes (>2 cm) Enfermedad asociada.

Alternativa al tratamiento endoscópico repetido en úlceras resangrantes:

Ulceras en el bulbo duodenal posterior o altas en la curvatura menor.

Hipotensión severa debida a resangrado.

Úlceras grandes (>2 cm)

Enfermedad asociada.

Úlcera gastroduodenal sangrante: Cirugía de emergencia Hemorragia severa que amenaza la vida y que no responde a los esfuerzos de reanimación. Sangrado masivo no controlado por terapia endoscópica debido a: - Hemostasia insuficiente. - Úlcera inaccesible a procedimientos endoscópicos. Una razón coexistente para cirugía: Perforación, obstrucción y cáncer. 15% requiere cirugía por sangrado persistente o recurrente. Mortalidad quirúrgica: 50%

Hemorragia severa que amenaza la vida y que no responde a los esfuerzos de reanimación.

Sangrado masivo no controlado por terapia endoscópica debido a:

- Hemostasia insuficiente.

- Úlcera inaccesible a procedimientos endoscópicos.

Una razón coexistente para cirugía: Perforación, obstrucción y cáncer.

15% requiere cirugía por sangrado persistente o recurrente.

Mortalidad quirúrgica: 50%

ULCERA DUODENAL SANGRANTE

Úlcera péptica sangrante Tratamiento endoscópico: Terapia de inyección o Termocoagulación HEMOSTASIA Endoscopista Experimentado Endoscopista No experimentado Sangrado persistente Forrest I o IIa Forrest IIb Re-endoscopia después 24 h o hay signos de sangrado Re-endoscopia después 24 h o hay signos de sangrado Seguimiento endoscópico H. pylori: Erradicación Uso de AINES a largo plazo inevitable (bloqueadores receptores H2 o inhibidores de bomba de H + ) U. Gástrica Resangrado Tratamiento endoscópico Hemostasia Sangrado persistente Cirugía de emergencia Cirugía electiva precoz Forrest III Resangrado Resangrado Edad >70 y >5 U sangre Hasta 3 ensayos de Tto. endoscópico Duodenal Pilórica Gástrica Sutura + Lig Sutura, Sutura o A. Gastroduodenal piloroplastía gastrectomía si es necesaria

Seguimiento endoscópico

H. pylori: Erradicación

Uso de AINES a largo plazo

inevitable (bloqueadores receptores

H2 o inhibidores de bomba de H + )

U. Gástrica

CLASIFICACIÓN DE FORREST Tipo de hemorragia Riesgos de resangrado Forrest I : Sangrado activo I.a . Sangrado en chorro 80 a 100 % I.b . Escurrimiento continuo Forrest II: Con estigmas de sangrado II.a . Vaso visible 50 a 80 % II.b . Coágulo pardo adherente 20 a 30 % II.c . Coágulo plano de base negra 5 a 10 % Forrest III: Sin estigmas de sangrado III. Lesión de lecho limpio. 1 a 2 %

CLASIFICACIÓN DE FORREST

Tipo de hemorragia Riesgos de resangrado

Forrest I : Sangrado activo

I.a . Sangrado en chorro 80 a 100 %

I.b . Escurrimiento continuo

Forrest II: Con estigmas de sangrado

II.a . Vaso visible 50 a 80 %

II.b . Coágulo pardo adherente 20 a 30 %

II.c . Coágulo plano de base negra 5 a 10 %

Forrest III: Sin estigmas de sangrado

III. Lesión de lecho limpio. 1 a 2 %

Tratamiento endoscópico El tratamiento endoscópico está indicado en el sangrado arterial activo y en el vaso visible no sangrante. Controversia en el coágulo adherente no sangrante.

El tratamiento endoscópico está indicado en el sangrado arterial activo y en el vaso visible no sangrante.

Controversia en el coágulo adherente no sangrante.

Modalidades de tratamiento endoscópico Métodos térmicos Sonda multipolar Plasma de Argón Sonda caliente Láser (Nd: YAG) Microondas Inyección Epinefrina Alcohol Etanolamina Polidocanol Trombina Fibrina Métodos mecánicos Hemoclips Suturas Ligadura con bandas Endoloop

Métodos térmicos Sonda multipolar Plasma de Argón Sonda caliente Láser (Nd: YAG) Microondas

Inyección Epinefrina Alcohol Etanolamina Polidocanol Trombina Fibrina

Métodos mecánicos Hemoclips Suturas Ligadura con bandas Endoloop

HEMORRAGIA DIGESTIVA POR ULCERA GASTRODUODENAL TRATAMIENTO ENDOSCOPICO . FRACASO ÉXITO RIESGO DE RESANGRADO CIRUGIA

Sangrado activo Sangrado activo Coagulo fresco Coágulo fresco Base limpia Base limpia Mancha pigmentada Mancha pigmentada Coágulo antiguo Coágulo antiguo

CLASIFICACIÓN DE FORREST Tipo de hemorragia Riesgos de resangrado Forrest I : Sangrado activo I.a . Sangrado en chorro 80 a 100 % I.b . Escurrimiento continuo Forrest II: Con estigmas de sangrado II.a . Vaso visible 50 a 80 % II.b . Coágulo pardo adherente 20 a 30 % II.c . Coágulo plano de base negra 5 a 10 % Forrest III: Sin estigmas de sangrado III. Lesión de lecho limpio. 1 a 2 %

CLASIFICACIÓN DE FORREST

Tipo de hemorragia Riesgos de resangrado

Forrest I : Sangrado activo

I.a . Sangrado en chorro 80 a 100 %

I.b . Escurrimiento continuo

Forrest II: Con estigmas de sangrado

II.a . Vaso visible 50 a 80 %

II.b . Coágulo pardo adherente 20 a 30 %

II.c . Coágulo plano de base negra 5 a 10 %

Forrest III: Sin estigmas de sangrado

III. Lesión de lecho limpio. 1 a 2 %

El tratamiento endoscópico reiterado no ha demostrado ser superior a la cirugía en el tratamiento del episodio hemorrágico. En los pacientes con úlceras grandes de cara posterior de duodeno, en las gástricas con vaso visible o con trastornos hemodinámicos, ofrece mejor resultado la cirugía temprana que esperar un nuevo episodio hemorrágico.

El tratamiento endoscópico reiterado no ha demostrado ser superior a la cirugía en el tratamiento del episodio hemorrágico.

En los pacientes con úlceras grandes de cara posterior de duodeno, en las gástricas con vaso visible o con trastornos hemodinámicos, ofrece mejor resultado la cirugía temprana que esperar un nuevo episodio hemorrágico.

Ulcera duodenal sangrante La endoscopía alta precoz sigue siendo el patrón oro para el diagnóstico y tratamiento inicial. Indicaciones de Cirugía: Intentos de controlar la hemorragia son infructuosos. Hemorragia activa refractaria o inaccesible al tratamiento Endoscópico.

La endoscopía alta precoz sigue siendo el patrón oro para el diagnóstico y tratamiento inicial.

Indicaciones de Cirugía:

Intentos de controlar la hemorragia son infructuosos.

Hemorragia activa refractaria o inaccesible al tratamiento Endoscópico.

Ulcera duodenal sangrante Cuando el tratamiento endoscópico inicial fue exitoso y la hemorragia recurre, la cirugía de urgencia es una indicación secundaria. Una operación programada temprana puede estar indicada después de obtener el control endoscópico de la hemorragia en pacientes con hallazgos endoscópicos de alto riesgo.

Cuando el tratamiento endoscópico inicial fue exitoso y la hemorragia recurre, la cirugía de urgencia es una indicación secundaria.

Una operación programada temprana puede estar indicada después de obtener el control endoscópico de la hemorragia en pacientes con hallazgos endoscópicos de alto riesgo.

Ulcera duodenal sangrante La cirugía de Urgencia primaria está indicada Pacientes con shock persistente (a pesar de reposición adecuada). Pacientes con hemorragia persistente que requieran más de 6 unidades de sangre en 24 horas. Otros factores: edad mayor de 60 años, trastornos concurrente

La cirugía de Urgencia primaria está indicada

Pacientes con shock persistente (a pesar de reposición adecuada).

Pacientes con hemorragia persistente que requieran más de 6 unidades de sangre en 24 horas.

Otros factores: edad mayor de 60 años, trastornos concurrente

Ulcera duodenal sangrante El papel de las intervenciones endoscópicas repetidas en caso de hemorragia recurrente después de un control endoscópico exitoso es motivo de discusiones. En este caso se deben considerar los parámetros de reanimación establecidos y recurrir a la cirugía de emergencia secundaria, si la hemorragia recurrente requiere la transfusión de una cantidad excesiva de sangre.

El papel de las intervenciones endoscópicas repetidas en caso de hemorragia recurrente después de un control endoscópico exitoso es motivo de discusiones.

En este caso se deben considerar los parámetros de reanimación establecidos y recurrir a la cirugía de emergencia secundaria, si la hemorragia recurrente requiere la transfusión de una cantidad excesiva de sangre.

Ulcera duodenal sangrante Tipo de operación Al seleccionar el tipo de operación se deben considerar: Características del paciente (edad, presencia de shock, estado fisiológico). Consideraciones técnicas. Complicaciones del procedimiento.

Al seleccionar el tipo de operación se deben considerar:

Características del paciente (edad, presencia de shock, estado fisiológico).

Consideraciones técnicas.

Complicaciones del procedimiento.

Ulcera duodenal sangrante Tipo de operación La operación de emergencia tiene Por finalidad principal: Suprimir la hemorragia. Objetivo secundario: Prevenir Recurrencia temprana de la hemorragia Recurrencia de la úlcera. Sin aumentar la morbilidad ni la mortalidad.

La operación de emergencia tiene

Por finalidad principal: Suprimir la hemorragia.

Objetivo secundario: Prevenir

Recurrencia temprana de la hemorragia

Recurrencia de la úlcera.

Sin aumentar la morbilidad ni la mortalidad.

Ulcera duodenal sangrante Tipo de operación Vagotomía troncal y piloroplastía con ligadura de la úlcera. Vagotomía gástrica proximal (altamente selectiva) con duodenostomía y sutura de la úlcera. Vagotomía troncal y antrectomía con resección o sutura de la úlcera.

Vagotomía troncal y piloroplastía con ligadura de la úlcera.

Vagotomía gástrica proximal (altamente selectiva) con duodenostomía y sutura de la úlcera.

Vagotomía troncal y antrectomía con resección o sutura de la úlcera.

ÚLCERA DUODENAL SANGRANTE VAGOTOMÍA TRONCAL Y PILOROPLASTíA CON LIGADURA DE LA ÚLCERA SANGRANTE Ampliamente usada por su rapidez y fácil ejecución. En pacientes ancianos con choque y hemorragia que amenaza la vida. La VT tiene marcados efectos en la función motora gástrica distal requiriendo piloroplastía para disminuir la resistencia al flujo del estómago. Técnica de ligadura de 3 puntos ( arteria gastroduodenal )

Ampliamente usada por su rapidez y fácil ejecución.

En pacientes ancianos con choque y hemorragia que amenaza la vida.

La VT tiene marcados efectos en la función motora gástrica distal requiriendo piloroplastía para disminuir la resistencia al flujo del estómago.

Técnica de ligadura de 3 puntos ( arteria gastroduodenal )

Vagotomía Tronca,l,Ligadura de vaso y Píloroplastía

Piloroplastía : Heinecke - Mikulicz

Piloroplastía: Heinecke - Mikulicz

Piloroplastía : Heinecke - Mikulicz

Piloroplastía: Jaboulay

Piloroplastía : Jaboulay

ÚLCERA DUODENAL SANGRANTE: VAGOTOMÍA GÁSTRICA PROXIMAL Reservada para gente joven, de bajo riesgo sin hemorragia exanguinante Una duodenotomía o piloroduodenotomía sangrante es seguida por cierre anatómico del esfínter pilórico Se realiza luego de la vagotomía gástrica proximal Requiere tiempo adicional y experiencia Mortalidad operatoria < 5% Tasa de resangrado < 3% Tasa de úlcera recurrente < 10% a los 3.5 años

Reservada para gente joven, de bajo riesgo sin hemorragia exanguinante

Una duodenotomía o piloroduodenotomía sangrante es seguida por cierre anatómico del esfínter pilórico

Se realiza luego de la vagotomía gástrica proximal

Requiere tiempo adicional y experiencia

Mortalidad operatoria < 5%

Tasa de resangrado < 3%

Tasa de úlcera recurrente < 10% a los 3.5 años

Piloroplastía: Jaboulay

Tipos de Vagotomía Troncal Selectiva Supraselectiva a

ENFERMEDAD ULCEROSA PEPTICA: VAGOTOMIA + ANTRECTOMÍA Tiene una menor tasa de resangrado Es una operación más compleja Reservada para pacientes: En quienes una cirugía más conservadora ha fracasado.

Tiene una menor tasa de resangrado

Es una operación más compleja

Reservada para pacientes:

En quienes una cirugía más conservadora ha fracasado.

Técnica de Pauchet (Reconstrucción Billroth I) Gastrectomía de Billroth I Reconstrucción Billroth II Procedimiento de Kelling-Madlener

Úlcera duodenal sangrante: reducción de la acidez gástrica Omeprazol a altas dosis: Menores tasas de resangrado (Fallah, 2000) sin afectar la sobrevida Diagnóstico de infección por H. pylori es importante en el manejo de UP sangrante que requiere cirugía. Puede ayudar a guiar la decisión de escoger un procedimiento quirúrgico particular; p.e. , sutura simple antes que operación antiulcerosa Tasa de resangrado es baja en infección por H. pylori H. pylori (-): Cirugía de disminución de ácido Terapia médica a largo plazo

Omeprazol a altas dosis: Menores tasas de resangrado (Fallah, 2000) sin afectar la sobrevida

Diagnóstico de infección por H. pylori es importante en el manejo de UP sangrante que requiere cirugía.

Puede ayudar a guiar la decisión de escoger un procedimiento quirúrgico particular; p.e. , sutura simple antes que operación antiulcerosa

Tasa de resangrado es baja en infección por H. pylori

H. pylori (-): Cirugía de disminución de ácido

Terapia médica a largo plazo

Úlcera péptica sangrante Tratamiento endoscópico: Terapia de inyección o Termocoagulación HEMOSTASIA Endoscopista Experimentado Endoscopista No experimentado Sangrado persistente Forrest I o IIa Forrest IIb Re-endoscopia después 24 h o hay signos de sangrado Re-endoscopia después 24 h o hay signos de sangrado Seguimiento endoscópico H. pylori: Erradicación Uso de AINES a largo plazo inevitable (bloqueadores receptores H2 o inhibidores de bomba de H + ) U. Gástrica: 10 – 12 bp. Resangrado Tratamiento endoscópico Hemostasia Sangrado persistente Cirugía de emergencia Cirugía electiva precoz Forrest III Resangrado Resangrado Edad >70 y >5 U sangre Hasta 3 ensayos de Tto. endoscópico Duodenal Pilórica Gástrica Sutura + Lig Sutura, Sutura o A. Gastroduodenal piloroplastía gastrectomía si es necesaria

Seguimiento endoscópico

H. pylori: Erradicación

Uso de AINES a largo plazo

inevitable (bloqueadores receptores

H2 o inhibidores de bomba de H + )

U. Gástrica: 10 – 12 bp.

Adamopoulus AB, Efstathiori SP, Tsioulos DI, et al. Bleeding duodenal ulcer: comparison between Helicobacter pylori positive and Helicobacter pylori negative bleeders. Digestive and Liver Disease 2004;36:13-20 Parámetros(n=210) H. Pylori(-) (%) H. Pylori(+) (%) Valor P OR IC 95% Hb inicial (gr/dl) Inestabilidad hemodinámica Sangre fresca en SGN Unidades transfundidas Endoscopia urgente. Sangrado activo. Ingesta de AINES Hemostasia o estabilización Días de hospitalización Resangrado Cirugía Muerte 10.5 ± 2.6 20 (19.1) 13 (12.4) 2.2 ± 1.6 59 (56.2) 21 (20) 61 (58.1) 33 (31.4) 6.0 ± 1.6 14 (13.3) 5 (4.8) 4 (3.8) 8.2 ± 2.1 46 (43.8) 40 (38.1) 3.7 ± 2.2 80 (76.2) 42 (40) 85 (81) 58 (55.2) 11.6 ± 4.1 34 (32.4) 16 (15.2) 16 (15.2) <0.001 <0.001 <0.001 0.003 0.002 0.002 <0.001 <0.001 <0.001 0.001 0.011 0.005 2.3 ± 0.7 3.3 4.4 1.5 ± 0.9 2.5 2.7 3.1 2.7 5.6 ± 1.2 3.1 3.6 4.5 1.4, 3.0 1.8, 6.2 2.2, 8.8 1.1, 2.6 1.4, 4.5 1.4, 4.9 1.7, 5.7 1.5, 4.7 2.9, 7.9 1.6, 6.2 1.3, 10.2 1.5, 14.1

Ulcera gástrica sangrante

Operaciones para el manejo de úlcera gástrica sangrante Vagotomía troncal y piloroplastía con resección en cuña de la úlcera. Antrectomía con resección en cuña de la úlcera proximal. Gastrectomía distal que incluye la úlcera con/sin vagotomía troncal. Resección en cuña de la úlcera solamente depende de: Localización de la úlcera Estabilidad hemodinámica del pcte.

Vagotomía troncal y piloroplastía con resección en cuña de la úlcera.

Antrectomía con resección en cuña de la úlcera proximal.

Gastrectomía distal que incluye la úlcera con/sin vagotomía troncal.

Resección en cuña de la úlcera solamente

depende de: Localización de la úlcera

Estabilidad hemodinámica del pcte.

ULCERA PEPTICA PERFORADA

Incidencia : Afecta al 7% de los hospitalizados por esta enfermedad. “ Las úlceras anteriores se perforan y las posteriores sangran” PERFORACIÓN

Incidencia : Afecta al 7% de los hospitalizados por esta enfermedad.

“ Las úlceras anteriores se perforan y las posteriores sangran”

ULCERA PEPTICA PERFORADA 5% de todos los pacientes con UD crónica 35 - 60 años 50% de los pacientes, la perforación es obliterada por el epiplón o una víscera vecina UG se asocian a incidencia mayor de perforación recurrente

5% de todos los pacientes con UD crónica

35 - 60 años

50% de los pacientes, la perforación es obliterada por el epiplón o una víscera vecina

UG se asocian a incidencia mayor de perforación recurrente

Factores de riesgo 1. Firme asociación entre el uso de AINEs y la perforación de úlceras gástricas y duodenales. 2. La inmunosupresión sobretodo los pacientes tratados con corticoides. 3. Edad avanzada 4. EPOC 5. Grandes quemados. 6. Falla multiorgánica. PERFORACIÓN

Factores de riesgo

1. Firme asociación entre el uso de AINEs y la perforación de úlceras gástricas y duodenales.

2. La inmunosupresión sobretodo los pacientes tratados con corticoides.

3. Edad avanzada

4. EPOC

5. Grandes quemados.

6. Falla multiorgánica.

Presentación clínica Cuadro agudo de dolor epigástrico con irradiación hacia escápula. Examen físico : mal estado general, ansioso y diaforético, taquicardia, abdomen con rigidez “en tabla”, signos de irritación peritoneal con disminución de RHA. La presentación clásica se modifica en casos en que el jugo gástrico fluye por los espacios parietocólicos. PERFORACIÓN

Presentación clínica

Cuadro agudo de dolor epigástrico con irradiación hacia escápula.

Examen físico : mal estado general, ansioso y diaforético, taquicardia, abdomen con rigidez “en tabla”, signos de irritación peritoneal con disminución de RHA.

La presentación clásica se modifica en casos en que el jugo gástrico fluye por los espacios parietocólicos.

Diagnóstico 1. Rx simple tórax: 70% de casos presentan neumoperitoneo. 2. Estudio seriado gastrointestinal. PERFORACIÓN

Diagnóstico

1. Rx simple tórax: 70% de casos presentan neumoperitoneo.

2. Estudio seriado gastrointestinal.

Ulcera péptica perforada: Manejo no operatorio Primer estudio: Wangensteen (1935) Berne (1989): Rx E-D con contraste hidrosoluble Manejo: Reanimación con fluidos EV Antibióticos Succión nasogástrica Farmacoterapia reducidora de ácido Tto. para H. pylori cuando hay tolerancia VO Mortalidad : 3% (vs 6.2% con manejo operatorio)

Primer estudio: Wangensteen (1935)

Berne (1989): Rx E-D con contraste hidrosoluble

Manejo:

Reanimación con fluidos EV

Antibióticos

Succión nasogástrica

Farmacoterapia reducidora de ácido

Tto. para H. pylori cuando hay tolerancia VO

Mortalidad : 3% (vs 6.2% con manejo operatorio)

Ulcera péptica perforada: Manejo no operatorio Crofts (1989): Laparotomía inmediata vs. manejo no operatorio (MNO) 73% respuesta favorable con MNO. Mayores de 70 años tienen menos respuesta con MNO Donovan (1998) Alta incidencia de H. pylori en úlcera duodenal perforada. No evaluación previa o tto. inadecuado para H. pylori: RxED : Perforación sellada  MNO Extravasación  Cierre simple Investigación de H. pylori en el postoperatorio: H. pylori (+): terapia médica combinada H. pylori (-): Operación definitiva

Crofts (1989): Laparotomía inmediata vs. manejo no operatorio (MNO)

73% respuesta favorable con MNO.

Mayores de 70 años tienen menos respuesta con MNO

Donovan (1998)

Alta incidencia de H. pylori en úlcera duodenal perforada.

No evaluación previa o tto. inadecuado para H. pylori:

RxED : Perforación sellada  MNO

Extravasación  Cierre simple

Investigación de H. pylori en el postoperatorio:

H. pylori (+): terapia médica combinada

H. pylori (-): Operación definitiva

Ulcera péptica perforada: Manejo operatorio Graham (1937): cierre simple de UDP Controversias: Cierre simple vs. cierre con un procedimiento curativo de la úlcera Tipo de procedimiento curativo de la úlcera Momento de realizar procedimiento curativo Cierre simple Graham (1937): Cierre simple de EUP Recurrencia: 37-58% Cierre simple y manejo expectante Cirugía definitiva: prolonga procedimiento de emergencia Terapia médica reduce recurrencias Cirugía definitiva: efectos colaterales

Graham (1937): cierre simple de UDP

Controversias:

Cierre simple vs. cierre con un procedimiento curativo de la úlcera

Tipo de procedimiento curativo de la úlcera

Momento de realizar procedimiento curativo

Cierre simple

Graham (1937): Cierre simple de EUP

Recurrencia: 37-58%

Cierre simple y manejo expectante

Cirugía definitiva: prolonga procedimiento de emergencia

Terapia médica reduce recurrencias

Cirugía definitiva: efectos colaterales

ULCERA PEPTICA PERFORADA UG perforadas tasa mayor de mortalidad (20%) frente a UD (6%) Mayor frecuencia de perforación recurrente Se aconseja resección de la porción de estómago que alberga la úlcera Mayor edad. >70 años. Riesgo 3 veces mayor Mayor deterioro clínico

UG perforadas tasa mayor de mortalidad (20%) frente a UD (6%)

Mayor frecuencia de perforación recurrente

Se aconseja resección de la porción de estómago que alberga la úlcera

Mayor edad. >70 años. Riesgo 3 veces mayor

Mayor deterioro clínico

ULCERA PEPTICA PERFORADA Es necesario operar a estos pacientes? Es suficiente colocar un parche de Graham o debe agregarse una operación definitiva para reducir la hiperacidez? Existen condiciones locales satisfactorias para realizar una operación definitiva? La condición del paciente permite este tipo de intervención? Si se decide efectuar una operación definitiva ¿cuál es el procedimiento óptimo en presencia de una perforación aguda?

Es necesario operar a estos pacientes?

Es suficiente colocar un parche de Graham o debe agregarse una operación definitiva para reducir la hiperacidez?

Existen condiciones locales satisfactorias para realizar una operación definitiva?

La condición del paciente permite este tipo de intervención?

Si se decide efectuar una operación definitiva ¿cuál es el procedimiento óptimo en presencia de una perforación aguda?

ULCERA PEPTICA PERFORADA Existe actualmente la tendencia a combinar el cierre de la úlcera con la abolición de la inervación vagal de la masa de las células parietales (VSuperS)

Existe actualmente la tendencia a combinar el cierre de la úlcera con la abolición de la inervación vagal de la masa de las células parietales (VSuperS)

ULCERA PEPTICA PERFORADA Requieren en forma habitual una operación antiulcerosa definitiva además del cierre: Úlcera gástrica perforada Coexistencia de úlcera gástrica y duodenal con perforación de alguna de ellas Perforación con síntomas ulcerosos crónicos preexistentes Coexistencia de obstrucción y perforación Coexistencia de hemorragia y perforación Antecedentes de operación por una úlcera duodenal perforada Pacientes jóvenes con úlcera duodenal perforada

Requieren en forma habitual una operación antiulcerosa definitiva además del cierre:

Úlcera gástrica perforada

Coexistencia de úlcera gástrica y duodenal con perforación de alguna de ellas

Perforación con síntomas ulcerosos crónicos preexistentes

Coexistencia de obstrucción y perforación

Coexistencia de hemorragia y perforación

Antecedentes de operación por una úlcera duodenal perforada

Pacientes jóvenes con úlcera duodenal perforada

ULCERA PEPTICA PERFORADA La operación definitiva preferida en la actualidad es la vagotomía de células parietales y la duodenorrafia con parche epiploico con úlcera duodenal. Cuya condición general permita un procedimiento relativamente prolongado Vagotomía selectiva o troncular con piloroplastía. Resección de úlcera

La operación definitiva preferida en la actualidad es la vagotomía de células parietales y la duodenorrafia con parche epiploico con úlcera duodenal.

Cuya condición general permita un procedimiento relativamente prolongado

Vagotomía selectiva o troncular con piloroplastía. Resección de úlcera

ULCERA PEPTICA PERFORADA Los pacientes en shock son candidatos para realizar la operación más sencilla: cierre con parche de Graham En el caso de pacientes mayores de 75 años se debe considerar la expectativa de vida antes de decidir la realizacíón de una operación antiulcerosa definitiva

Los pacientes en shock son candidatos para realizar la operación más sencilla: cierre con parche de Graham

En el caso de pacientes mayores de 75 años se debe considerar la expectativa de vida antes de decidir la realizacíón de una operación antiulcerosa definitiva

Vagotomía troncal con antrectomía Recurrencia 1% (5 a 10 años de la operación) Mortalidad operatoria: 1 – 2% Efectos colaterales: fístula anastomótica, estasis gástrica , dumping, diarrea y vómito bilioso Vagotomía troncal más drenaje: Piloroplastía o gastroyeyunostomía Recurrencia: 3 – 30% Mortalidad: 0.7% Vagotomía altamente selectiva Recurrencia: 3 - 12%, Mortalidad: 0 - 0.31% Efectos colaterales: extremadamente bajo Ulcera péptica perforada: Operación definitiva de la úlcera

Vagotomía troncal con antrectomía

Recurrencia 1% (5 a 10 años de la operación)

Mortalidad operatoria: 1 – 2%

Efectos colaterales: fístula anastomótica, estasis gástrica , dumping, diarrea y vómito bilioso

Vagotomía troncal más drenaje: Piloroplastía o gastroyeyunostomía

Recurrencia: 3 – 30%

Mortalidad: 0.7%

Vagotomía altamente selectiva

Recurrencia: 3 - 12%,

Mortalidad: 0 - 0.31%

Efectos colaterales: extremadamente bajo

ULCERA PEPTICA PERFORADA Rx: Neumoperitoneo Inicio de síntomas < 24h Pocas molestias Hemodinámicamente estable. No signos de sepsis Inicio de síntomas >24 h Abdomen agudo. Hemodinámicamente inestable. Signos de sepsis. Ensayo de tratamiento conservador: NPO SGN Antibióticos EV Inhibidor de bomba de protones EV. Profilaxis tromboembólica . Gastroduodenograma Paciente asintomático, operación necesaria. Ninguna mejoría en 12h Abdomen agudo. Hemodinámicamente inestable. Signos de sepsis. Medio de contraste fluye libremente en el abdomen. Cirugía de emergencia. Cierre simple / Parche de Graham(>90%). Gastrectomía(<10%). Úlcera gástrica: excisión para histología. Lavado de la cavidad abdominal. Drenaje abdominal(?) Peritonitis severa; lavado programado H. pylori: Erradicación Uso de AINES a largo plazo inevitable (antagonistas de receptores H2 o inhibidores de la bomba de protones) Úlcera Gástrica : 10 – 12 biopsias Zittel T, Jehle EC, Becker H. Surgical management of peptic ulcer disease today- indication, technique and outcome. Langenbeck’s Arch Surg 2000;385:84. NPO SNG Antibióticos EV Inh. BP EV

Inicio de síntomas < 24h

Pocas molestias

Hemodinámicamente estable.

No signos de sepsis

Inicio de síntomas >24 h

Abdomen agudo.

Hemodinámicamente inestable.

Signos de sepsis.

Ensayo de tratamiento conservador:

NPO

SGN

Antibióticos EV

Inhibidor de bomba de protones EV.

Profilaxis tromboembólica .

Gastroduodenograma

Ninguna mejoría en 12h

Abdomen agudo.

Hemodinámicamente inestable.

Signos de sepsis.

Medio de contraste fluye

libremente en el abdomen.

Cirugía de emergencia.

Cierre simple / Parche de

Graham(>90%).

Gastrectomía(<10%).

Úlcera gástrica: excisión

para histología.

Lavado de la cavidad

abdominal.

Drenaje abdominal(?)

H. pylori: Erradicación

Uso de AINES a largo plazo inevitable

(antagonistas de receptores H2 o

inhibidores de la bomba de protones)

Úlcera Gástrica : 10 – 12 biopsias

ALTERNATIVAS QUIRÚRGICAS

Factores de riesgo mortalidad en úlcera péptica perforada 5 3.5 – 6 9 6 – 16 2.5 – 10 3 2 – 4 >6h vs. <6h >12h vs. <12h >24h vs. <24h >50 vs. <50 >70 vs. <70 Gástrica vs. Duodenal Retardo de la laparotomía Edad (años) Enfermedad médica concurrente Localización de la úlcera RR mortalidad Factores

ULCERA PEPTICA PERFORADA Rx: Neumoperitoneo Inicio de síntomas < 24h Pocas molestias Hemodinámicamente estable. No signos de sepsis Inicio de síntomas >24 h Abdomen agudo. Hemodinámicamente inestable. Signos de sepsis. Ensayo de tratamiento conservador: NPO SGN Antibióticos EV Inhibidor de bomba de protones EV. Profilaxis tromboembólica . Gastroduodenograma Paciente asintomático, operación necesaria. Ninguna mejoría en 12h Abdomen agudo. Hemodinámicamente inestable. Signos de sepsis. Medio de contraste fluye libremente en el abdomen. Cirugía de emergencia. Cierre simple / Parche de Graham(>90%). Gastrectomía(<10%). Úlcera gástrica: excisión para histología. Lavado de la cavidad abdominal. Drenaje abdominal(?) Peritonitis severa; lavado programado H. pylori: Erradicación Uso de AINES a largo plazo inevitable (antagonistas de receptores H2 o inhibidores de la bomba de protones) Úlcera Gástrica : 10 – 12 biopsias NPO SNG Antibióticos EV Inh. BP EV

ULCERA PEPTICA PERFORADA

Rx: Neumoperitoneo

Inicio de síntomas < 24h

Pocas molestias

Hemodinámicamente estable.

No signos de sepsis

Inicio de síntomas >24 h

Abdomen agudo.

Hemodinámicamente inestable.

Signos de sepsis.

Ensayo de tratamiento conservador:

NPO

SGN

Antibióticos EV

Inhibidor de bomba de protones EV.

Profilaxis tromboembólica .

Gastroduodenograma

Paciente asintomático, operación

necesaria.

Ninguna mejoría en 12h

Abdomen agudo.

Hemodinámicamente inestable.

Signos de sepsis.

Medio de contraste fluye

libremente en el abdomen.

Cirugía de emergencia.

Cierre simple / Parche de

Graham(>90%).

Gastrectomía(<10%).

Úlcera gástrica: excisión

para histología.

Lavado de la cavidad

abdominal.

Drenaje abdominal(?)

Peritonitis severa; lavado

programado

H. pylori: Erradicación

Uso de AINES a largo plazo inevitable

(antagonistas de receptores H2 o

inhibidores de la bomba de protones)

Úlcera Gástrica : 10 – 12 biopsias

Obstrucción a la salida gástrica Incidencia: 2 – 4% de los pacientes portadores de úlcera duodenal crónica. Complicación menos frecuente que la hemorragia o la perforación Inflamación local, edema, piloroespasmo y fibrosis.

Incidencia:

2 – 4% de los pacientes portadores de úlcera duodenal crónica.

Complicación menos frecuente que la hemorragia o la perforación

Inflamación local, edema, piloroespasmo y fibrosis.

Clínica Estómago que “uno puede sentir, escuchar y ver” Vómito en proyectil de contenido alimentario Pérdida de peso, dolor epigástrico, saciedad precoz, anorexia Radiología: Rx abdomen simple Rx tránsito intestinal contrastada Esofagogastroduodenoscopía y biopsia Test de la sobrecarga salina : 750ml de SS tibia x 5 min. y oclusión durante 30 min. de SNG: Aspiración < 200ml : Normal 200 – 400ml : Obstrucción incompleta. > 400ml : Obstrucción completa. Obstrucción a la salida gástrica

Clínica

Estómago que “uno puede sentir, escuchar y ver”

Vómito en proyectil de contenido alimentario

Pérdida de peso, dolor epigástrico, saciedad precoz, anorexia

Radiología: Rx abdomen simple

Rx tránsito intestinal contrastada

Esofagogastroduodenoscopía y biopsia

Test de la sobrecarga salina : 750ml de SS tibia x 5 min. y oclusión durante 30 min. de SNG:

Aspiración < 200ml : Normal

200 – 400ml : Obstrucción incompleta.

> 400ml : Obstrucción completa.

Manejo no operatorio Manejo tradicional : Descompresión SNG, hidratación EV, antiácidos Después de MNO exitoso inicial, 75% requieren cirugía por re-obstrucción. Extensión de fibrosis determina resolución Dilatación endoscópica con balón : Disario (1994): 80% de éxito a los 15 meses Kuwada (1995): 16% de éxito a los 45 meses - Causas de fracaso: Estenosis tortuosas largas, fibrosis severa y distorsión anatómica. Riesgo de perforación: 0 – 7.4% Dilatación endoscópica inicial exitosa: 8 – 51% requieren cirugía

Manejo tradicional : Descompresión SNG, hidratación EV, antiácidos

Después de MNO exitoso inicial, 75% requieren cirugía por re-obstrucción.

Extensión de fibrosis determina resolución

Dilatación endoscópica con balón :

Disario (1994): 80% de éxito a los 15 meses

Kuwada (1995): 16% de éxito a los 45 meses

- Causas de fracaso: Estenosis tortuosas largas, fibrosis severa y distorsión anatómica.

Riesgo de perforación: 0 – 7.4%

Dilatación endoscópica inicial exitosa: 8 – 51% requieren cirugía

Enfermedad ulcerosa péptica: Obstrucción a la salida gástrica Dilatación neumática : Datos conflictivos Uso primario y repetido antes de considerar tratamiento quirúrgico. Produce: Pérdida de peso adicional Propicia Mayor cicatrización y complica un muñón Duodenal difícil. Eficaz en obstrucción con H. pylori(+) y tratamiento antimicrobiano.

Dilatación neumática : Datos conflictivos

Uso primario y repetido antes de considerar tratamiento quirúrgico.

Produce: Pérdida de peso adicional

Propicia Mayor cicatrización y complica un muñón Duodenal difícil.

Eficaz en obstrucción con H. pylori(+) y tratamiento antimicrobiano.

- Uso primario y repetido antes de considerar tratamiento quirúrgico. - Mayor cicatrización: muñón duodenal difícil Dilatación neumática

Incidencia - Se desconoce: la intervención quirúrgica revela que aprox. 20% de las úlceras refractarias atravesaron la pared del duodeno. Penetración y formación de fístulas

Incidencia

- Se desconoce: la intervención quirúrgica revela que aprox. 20% de las úlceras refractarias atravesaron la pared del duodeno.

Cuadro clínico : dolor en la parte media de la espalda y que cede después de la ingesta de antiácidos. Las fístulas gastroduodenobiliares no se asocia a síntomas característicos. La fístula gastrocólica se asocia a diarrea y halitosis. Penetración y formación de fístulas

Cuadro clínico : dolor en la parte media de la espalda y que cede después de la ingesta de antiácidos.

Las fístulas gastroduodenobiliares no se asocia a síntomas característicos.

La fístula gastrocólica se asocia a diarrea y halitosis.

Diagnóstico : endoscopía : sugiere penetración cuando el cráter es profundo. Estudios radiológicos baritados Penetración y formación de fístulas

Diagnóstico : endoscopía : sugiere penetración cuando el cráter es profundo.

Estudios radiológicos baritados

Tratamiento quirúrgico de úlceras gastroduodenales Donahue PE. Parietal cell vagotomy versus vagotomy-antrectomy: Ulcer surgery in the modern era. World J Surg 2000;24:264 Complicación Paciente comprometido Candidato quirúrgico ideal Úlcera perforada Úlcera obstructiva Parche de epiplon Excisión de la úlcera con parche VAS + P y P / Gastroyeyunostomía VT / VS + P y P VT / VS + Billroth I / II Parche de epiplon sólo Excisión de la úlcera con parche. VT / VS + P y P. VASE con / sin P y P VT / VS + Billroth I / II VASE + P y P / Gastroyeyunostomía (abierta o laparoscópica) VT / VS + PyP (abierta o laparoscóp) VT / VS + Billroth I / II

Tratamiento quirúrgico de úlceras gastroduodenales Dinahue PE. Parietal cell vagotomy versus vagatomy-antrectomy: Ulcer surgery in the modern era. World J. Surg 2000;24:264 Complicación Paciente Comprometido Candidato quirúrgico ideal U. Duodenal sangrante U. Gástrica sangrante U. Marginal después VT- P y P o AVT VT / VS + P y P VT / VS + Billroth I / II Sutura / Excisión de punto sangrante VT/VS + P y P + sutura / excisión punto sangrante VT/VS + Billroth I / II Repetir VT (abdominal o tranforacíca) VASE + P y P (Sutura de úlcera) VT / VS + P y P (Sutura de úlcera) VT / VS + Billroth I/II VASE + P y P (Sutura de úlcera) VT / VS + P y P (Sutura de úlcera) VT / VS + Billroth I / II

ÚLCERA RECURRENTE Y SÍNDROMES POSTGASTRECTOMÍA DESPUES DE OPERACIONES PARA EUP Tipo de operación Recurrencia % Síndrome post-gastrectomía % Mortalidad % Vagotomía gástrica proximal 10 5 0.1 Vagotomía troncal y drenaje 7 20-30 < 1 Vagotomia troncal y antrectomía Billroth I o Billroth II 1 30-50 0-5 Vagotomía troncal y antrectomía en Y de Roux 5 - 10 50-60 0-5

RESULTADOS DE LOS PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS EN ULCERA PEPTICA CLASIFICACIÓN DE VISICK: I.- Excelente: paciente operado asintomático. II.- Muy bien: paciente está perfectamente, pero con síntomas leves y ocasionales III.- Satisfactorio: Síntomas leves o moderados, controlados que no interfieren en vida laboral. IV.- No satisfactorio: Síntomas moderados a graves que interfieren actividad laboral (recidiva de úlcera y secuelas)

COMPLICACIONES QUIRURGICAS INMEDIATAS Riesgo de perforación esofágica; hemorragia periesofágica ( < 0.1%) en vagotomía troncular. Ruptura esplénica . Dehiscencia de muñón duodenal: peritonitis fístula (nutrición parenteral + somatostatina y drenaje del contenido duodenal exterior hasta conseguir cierre).

Riesgo de perforación esofágica; hemorragia periesofágica ( < 0.1%) en vagotomía troncular.

Ruptura esplénica .

Dehiscencia de muñón duodenal: peritonitis fístula (nutrición parenteral + somatostatina y drenaje del contenido duodenal exterior hasta conseguir cierre).

SECUELAS DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO 10 - 20% de pacientes presentan molestias como: - Pesadez gástrica - Diarrea (post vagotomía troncular) - Dumping - Anemia megaloblástica - Esteatorrea (post gastrectomía Billroth II) - Alteraciones metabólicas Sólo 5% presentan alteraciones importantes que requieren seguimiento estrecho.

10 - 20% de pacientes presentan molestias como:

- Pesadez gástrica

- Diarrea (post vagotomía troncular)

- Dumping

- Anemia megaloblástica

- Esteatorrea (post gastrectomía Billroth II)

- Alteraciones metabólicas

Sólo 5% presentan alteraciones importantes que requieren seguimiento estrecho.

SÍNDROME DE DUMPING Presente en < 5% de gastrectomizados. Después de la ingesta hay: palpitaciones, sudoración, laxitud, diarrea o náusea. La causa es la hiperosmolaridad provocada por: a) Vaciamiento gástrico rápido distensión intestinal y liberación de serotonina y quinina. b) Hipersecreción intestinal con de peristaltismo e hipovolemia transitoria Mejora con dieta fraccionada y pobre en hidratos de carbono.

Presente en < 5% de gastrectomizados.

Después de la ingesta hay: palpitaciones, sudoración, laxitud, diarrea o náusea.

La causa es la hiperosmolaridad provocada por:

a) Vaciamiento gástrico rápido distensión intestinal y liberación de serotonina y quinina.

b) Hipersecreción intestinal con de peristaltismo e hipovolemia transitoria

Mejora con dieta fraccionada y pobre en hidratos de carbono.

COMPLICACIONES QUIRÚRGICAS DE CIRUGÍA GASTRICA SINDROMES POST OPERATORIOS Recidiva persistente Síndrome Asa Aferente Estenosis Reflujo Gastritis Técnica insuficiente Técnica inadecuada Inevitables

Recidiva persistente

Síndrome Asa Aferente

Estenosis

Reflujo

Gastritis

ÚLCERA RECURRENTE Y SÍNDROMES POSTGASTRECTOMÍA DESPUES DE OPERACIONES PARA EUP 0-5 50-60 5 - 10 Vagotomía troncal y antrectomía en Y de Roux 0-5 30-50 1 Vagotomia troncal y antrectomía Billroth I o Billroth II < 1 20-30 7 Vagotomía troncal y drenaje 0.1 5 10 Vagotomía gástrica proximal Mortalidad % Síndrome post-gastrectomía % Recurrencia % Tipo de operación

Conclusiones Los mejores enfoques farmacológicos y endoscópicos han disminuido progresivamente el uso del tratamiento quirúrgico de la EUP. La cirugía electiva es ahora raramente indicada y las operaciones de emergencia son mucho menos comunes. Este cambio de paradigmas implica nuevos desafíos de entrenamiento y sugiere diferentes abordajes en la práctica. Un abordaje en equipo con gastroenterólogos y cirujanos experimentados mejoraría el resultado.

Los mejores enfoques farmacológicos y endoscópicos han disminuido progresivamente el uso del tratamiento quirúrgico de la EUP.

La cirugía electiva es ahora raramente indicada y las operaciones de emergencia son mucho menos comunes.

Este cambio de paradigmas implica nuevos desafíos de entrenamiento y sugiere diferentes abordajes en la práctica.

Un abordaje en equipo con gastroenterólogos y cirujanos experimentados mejoraría el resultado.