Trauma Quirugico E Inmunosupresion

TRAUMA QUIRURGICO

La respuesta tisular al trauma, es una compleja interacción de eventos que actúan para prevenir la infección y mejorar la cicatrización del tejido lesionado. El estímulo doloroso, se sabe es motivo de hipersensibilidad periférica y de hipersensibilidad central en el SN, participando diferentes sustancias neuroactivas relacionadas con la lesión periférica. El estímulo central de activación del eje hipotálamo, hipofisiario, adrenocortical, así como la liberación de glucocorticoides y catecolaminas, se asocian a un efecto inmunosupresor. INTRODUCCIÓN

Toda herida (intervención) conlleva a:
Una pérdida local de sangre y de líquidos,
Dolor
Además hay una liberación de productos celulares a la circulación, el citoplasma de muchas células va a vertirse al torrente sanguíneo.
El organismo por lo tanto requiere mantener la HOMEOSTASIA

Lleva tener mecanismos adapatativos
Cambios Bioquímicos y Metabólicos
Pérdida de masa celular y corporal
Conservación del LEC
Cambios en la fuente energética
Regulación de la neutralidad

I.1 Pérdida de masa celular y corporal
Una lisis del protoplasma producto de la herida, esto hace que al medio interno se viertan compuestos nuevos, que son básicamente compuestos celulares, y estos se traducen en la presencia de glucosa que no es de las fuentes habituales
Hay lisis de proteínas, todo este nitrógeno disponible es secretado en la orina en forma de urea, y de esa manera el organismo mantiene el equilibrio.
El individuo cuando se ve afectado por una lesión, responde con una disminución de la anabolia , y un aumento de la catabolia , por lo tanto vamos a tener un balance nitrogenado negativo
Yluego restablecimiento de la anabolia___ para la fuerza muscular

I.2 Conservación del LEC
Es mas importante para el organismo mantener es el volumen antes que la composición .
Mecanismos de Conservación
Disminuye la eliminación de Sodio en los tejidos corporales. Los principales son la orina, sudor y saliva.
Aumenta la reabsorción de Sodio a nivel del intestino delgado.
Disminuye la pérdida de agua en todos los líquidos

I.3 Cambios en la fuente energética
Corresponden primero a una desnutrición aguda el paciente que se va a someter a una cirugía bajo anestesia general, se ve sometido a un ayuno de por lo menos 6 horas, de manera que la ingesta es cero, no hay fuente energética externa, incluso puede venir de antes producto de los nervios, ansiedad, etc. En el período postoperatorio también sigue el ayuno por varias horas.

I.4 Regulación de la neutralidad
Primeramente a través de una alcalosis inicial ya que hay retención de Sodio y eliminación de potasio e hidrógeno. Esto se evidencia porque el pH de la orina se hace más ácido.
Lo otro que se produce es una alcalosis metabólica y respiratoria, porque el paciente está con hiperventilación, normalmente producto del dolor que siente el paciente.

MECANISMOS DE DEFENSA
El término "inmunidad" se aplica a una serie de procesos moleculares y celulares implicados en la defensa de la integridad biológica del organismo, a través de la identificación de las sustancias propias y la detección de las extrañas y su destrucción.

Existen 2 tipos de inmunidad:
Inespecífica o innata:
1° línea de defensa. Controla la mayor parte de infecciones.
Específica o adaptativa:
Reacción mas elaborada.
MECANISMOS DE DEFENSA

BARRERAS FÍSICAS Y QUÍMICAS
Propiedades protectoras, como la integridad morfológica y funcional de la piel o las mucosas, la epiglotis o los esfínteres.
Procesos químicos (acidez gástrica, enzimas pancreáticas, ácidos grasos cutáneos o la lisozima), así como la eliminación física de microorganismos y el mismo antagonismo de una flora menos virulenta.

REACCIÓN INFLAMATORIA
degranulación de mastocitos, y
activación directa del sistema del complemento
liberación/activación de mediadores de la inflamación
aumento de permeabilidad capilar
facilitación de la emigración de células con capacidad fagocítica.
La propia agresión y los agentes infecciosos
Es una respuesta inespecífica.

MANIFESTACIONES SISTÉMICAS DE LA INFLAMACIÓN
La lesión se produce un ajuste en la composición de las proteínas plasmáticas
Regulan su transcripción. o la IL-6 como la IL-1 y el TNF.
Estos ajustes consisten en:
un aumento de la proteína C reactiva (PCR), la IL-2 macroglobulina y otras antiproteasas, el fibrinógeno.
b) una disminución de la albúmina y la transferrina. También se observa en sangre periférica una leucocitosis.

SISTEMA RETICULOENDOTELIAL
Los microorganismos circulantes son eliminados de la corriente sanguínea por los macrófagos.
La función microbicida de monocitos-macrófagos está influenciada por la IgG o el C3b.

TRAUMA QUIRÚRGICO
El trauma y quemaduras de importancia y la cirugía mayor inducen una variable supresión de la respuesta inmunitaria.
Después del trauma aparece una profunda disfunción de los mecanismos de defensa del huésped junto a una parálisis de la inmunidad mediada por células, como consecuencia de una excesiva, no discriminante y sistémica respuesta inflamatoria.

LA INMUNOSUPRESIÓN que aparece tras la cirugía parece ser el resultado de dos mecanismos:
1. Una excesiva e indiscriminada respuesta inflamatoria.
2. Un fracaso de la inmunidad mediada por células.

DESVIACIÓN EN EL COCIENTE CD4+/CD8+ hacia valores por debajo de 1, cuando la relación normal es 2:1; esto se debe a la masiva disminución de CD4+ y a los altos valores de CD8+ o linfocitos T citotóxicos/supresores .
EL MANTENIMIENTO DE UN EQUILIBRIO en el balance de citocinas pro y antiinflamatorias. Su desviación, ya sea en plasma, orina, tracto gastrointestinal o respiratorio, se asociaría con patología en estos órganos

La anestesia epidural combinada con anestesia general previene la linfopenia y reduce la granulocitosis postoperatoria en un 40%.
La ventilación mecánica, por ejemplo, al aumentar la presión intratorácica, reduce el flujo del conducto torácico linfático, respecto a la ventilación espontánea.

TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA
Las cifras 10/30 de hemoglobina/hematócrito en cirugía electiva ya no son determinantes para realizar transfusión.
Riesgo De Transmisión De Agentes Infecciosos , en los que se destacan el agente del sida y el virus de hepatitis, entre otros.
Causa de aumento de la tasa de infecciones postoperatorias y, puede ejercer un Efecto depresor de la inmunidad celular

Inmunosupresión

INMUNOSUPRECIÓN El sistema inmunológico protege al organismo sustancias potencialmente dañinas (antigenos) - microorganismos, - las toxinas, - las células cancerígenas y - la sangre o los tejidos de otra persona.

La respuesta inmune consiste Fagocitosis “ linfocitos” timo, los ganglios linfáticos, las amígdalas, bazo y la médula ósea. producen antic (inmunidad humoral) que se adhieren al antígeno y hacen que los fagocitos y agentes químicos del cuerpo, como las proteínas del complemento, sean mucho más eficientes en la destrucción del antígeno. se convierten en los linfocitos sensibilizados que atacan directamente a los antígenos (inmunidad celular ) * Los linfocitos B * Los linfocitos T

Puede ser debida a la administración actual o crónica con corticoides, empleados en tratamiento de enfermedades autoinmunes o un tratamiento inmunosupresor para evitar el rechazo de un transplante. INMUNOSUPRESIÓN Supresión o disminución de las reacciones inmunitarias.

La inmunosupresión también se considera un efecto colateral común de la quimioterapia en el tratamiento de muchos tipos de cáncer, ya que este procedimiento reduce con frecuencia el número de glóbulos blancos disponibles para luchar contra la infección.

Trauma quirúrgico e inmunidad
Es conocido que la anestesia y la cirugía producen inmunodepresión, pero es difícil separar la importancia relativa de una u otra.
Llama la atención la escasez de estudios que consideren los dos aspectos del acto quirúrgico, en lo que se refiere a su repercusión sobre el sistema inmunitario.

Trauma quirúrgico e inmunidad
Después del trauma aparece una profunda disfunción de los mecanismos de defensa del huésped junto a una parálisis de la inmunidad mediada por células, como consecuencia de una excesiva, no discriminante y sistémica respuesta inflamatoria.
El trauma y quemaduras de importancia y la cirugía mayor inducen una variable supresión de la respuesta inmunitaria, aumentando la susceptibilidad a la infección.

Reducción la concentración de proteínas del complemento
Reducción de quimiotaxis /fagocitosis/destrucción intracelular de los neutrófilos
Reducción de la función de las células B
Disminución de la inmunidad mediada por células
Inmunosupresión en Traumatismo mayor:

Rechazo
El rechazo es la respuesta natural del organismo frente al órgano o tejido trasplantado.
El órgano trasplantado es inmediatamente considerado como ajeno.
Este fenómeno puede suceder en cualquier momento a partir del proceso quirúrgico del trasplante y mientras el injerto se mantenga.

Estos se transforman en células con capacidad citolítica que destruyen las células diana.
Básicamente, la respuesta inmunitaria desencadenada frente al aloantígeno consta de tres fases:
Reconocimiento del antígeno por parte del linfocito T a través de sus receptores CD3 y CD4.
Los linfocitos T colaboradores activados secretan linfocinas que estimulan la proliferación de linfocitos citotóxicos.

CORTICOESTEROIDES
Efecto inmunosupresor no es bien entendido.
Se unen a un recetor intracelular y penetran al núcleo.
Evitan la activación de las citocinas proinflamatorias.
El esteroide más usado es la prednisona o metil prednisolona. presenta efectos colaterales.

AGENTES CITOSTATICOS
Azatioprina:
Análogo de la 6-mercaptopurina
Inhibe el metabolismo de las purinas.
Toxicidad primaria hacia el higado medula osea , e intestino .
Ciclosfosforina .- Actua a nivel de linfocitos Es nefrotoxica .

Preparaciones antilinfocito
Globulina antilinfocito : Contra celulas T y B. (IgG). Trombocitopenia cruzada.Se obtienen por inoculacion de linfocitos humanos .
OKT3 ( Ortoclona ) anticuerpos monoclonales . Actua sobre los linf.T.
-Las células T son opsonizadas y eliminadas de la circulación por el SRE

Inhibidor de la transcripción de IL2
Inhibe la sintesis de IL2 en los linfocitos T

clasificación
- Rechazo Hiperagudo
- Rechazo Agudo o Celular
- Rechazo Agudo Humoral
- Rechazo Crónico

Supone la pérdida inmediata del injerto y está mediado por la inmunidad celular y humoral.
Sucede en el mismo acto quirúrgico.
Se produce una tumefacción progresiva del órgano trasplantado con imposibilidad total de la función contráctil.
Rechazo Hiperagudo

Es la forma de rechazo más frecuente, y que más a menudo se detecta por biopsia.
Se trata de una reacción inmunológica en la que los efectores finales son linfocitos citotóxicos, por lo que también recibe el nombre de rechazo celular.
Rechazo Agudo O Celular:

Se presenta con menor frecuencia
Suele aparecer en el postoperatorio inmediato (primeras semanas postrasplante/antes del décimo día).
Es mediado por inmunoglobulinas o anticuerpos preformados frente al sistema HLA
Es una forma de rechazo grave y requiere tratamiento agresivo con plasmaféresis.
Rechazo agudo humoral

Actualmente se denomina vasculopat ía del injerto o enfermedad vascular del injerto (EVI).
La etiopatogenia no es aún bien conocida, pero se cree que se debe a mecanismos inmunológicos ya que sólo se afectan los vasos del injerto.
Rechazo Crónico

COMPLICACIONES
Causadas de forma característica por organismos oportunistas.
Infex bacterianas Infx. Virales:
* Más frecuente en la 4 a 6 semana después de la inmunosupresión para el rechazo y afecta al hígado, pulmones o tubo digestivo.
* Signos y síntomas: Fiebre, escalofríos, malestar, anorexia, nauseas, vómitos, , tos, dolor abd., hipoxia, leucocitopenia y elevación de las transaminasas.
1. CMV:

La neumonía por Pneumocistis carinii : es potencialmente letal; se produce en el 5 a 10% de los pacientes transplantados renales que no reciben tratamiento profiláctico.
Los pacientes refieren: fiebre, disnea, tos no productiva, hipoxia e infiltrados pulmonares.
Infecciones por Hongos:
Varían desde una colonización asintomática hasta infecciones letales.
Otras infecciones oportunistas:

Carcinoma de células escamosas.
Carcinoma de células basales.
Sarcoma de Kaposi.
Linfomas.
Carcinoma hepatobiliar.
Carcinoma cervical.
Tumores:

Profilaxis y Tratamiento de las infecciones en los pacientes inmunodeprimidos
Virus del Herpes Simple:
Profilaxis:
Aciclovir, 200 mg v.o. Dos veces al día durante 3 meses..
Tratamiento:
Disminuir la inmunosupresión.
Aciclovir, 5 mg - 10 mg i.v., cada 8 horas durante 7 a 10 días.

Citomegalovirus (CMV):
Profilaxis:
Para los donantes CMV-positivos o en tratamiento con agentes antilinfocíticos.
Ganciclovir, 1,000 mg v.o., tres veces al día durante 3 a 6 meses.
Tratamiento:
Ganciclovir, 5 mg/kg i.v. Cada 12 horas durante 3 semanas.

Virus de Epstein Barr:
Profilaxis:
Aciclovir, 200 mg v.o. 2 veces al día durante el resto de la vida.
Tratamiento:
Considerar la reducción o la retirada de la inmunosupresión.
Considerar el ganciclovir, 5 mg/kg i.v. Cada 12 horas durante 3 semanas.
Considerar la quimioterapia en pacientes con trastornos linfoproliferativos.

Cándida:
Profilaxis de la candidiasis oral:
Nistatina, 500, 000 unidades v.o. 4 veces al día durante 3 semanas.
Tabletas de miconazol, v.o. 4 veces al día.
Tratamiento de la candidiasis esofágica:
Fluconazol, 100 mg v.o. Dos veces al día.
Considerar un ciclo corto de anfotericina B i.v.
Neumonía por Pneumocistis carinii:
Profilaxis
Bactrim, una tableta doble si la creatinina es de < 3mg/dl
Bactrim, una tableta simple si la creatinina es de > 3mg/dl
Pantamidina y, aerosol 300 mg cada mes en caso de alergia a las sulfamidas
Dapsona, 50 mg v.o. al día.

Gracias

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by junior alcalde

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